Особенности применения лекарственных средств у кормящих матерей. Фармакокинетика лекарственных препаратов в период лактации Особенности применения лекарственных средств у кормящих

Алкоголь

Отправить свою хорошую работу в базу знаний просто. Используйте форму, расположенную ниже

Студенты, аспиранты, молодые ученые, использующие базу знаний в своей учебе и работе, будут вам очень благодарны.

Размещено на http://www.allbest.ru

Введение

Вопросы фармакотерапии при беременности и лактации весьма актуальны. Значительное число осложнений беременности, а также экстрагенитальные заболевания. встречающиеся во время нее, требуют медикаментозной терапии, нередко многокомпонентной. Это же относится и к периоду лактации.

В то же время многие врачи общей практики и врачи узких специальностей совершенно не осведомлены об опасности тех или иных препаратов для беременной женщины, её внутриутробного плода и ребёнка, находящегося на грудном вскармливании. Провизоры также часто отпускают лекарственные препараты, не учитывая вышеизложенное. Последствия таких необдуманных действий могут быть отрицательными. Должно стать непреложным правилом для врача любой специальности и провизоров (фармацевтов) перед назначением (продажей) любого лекарства женщине репродуктивного возраста обязательно уточнить наличие или отсутствие беременности или лактации. Беременность - специфическое состояние женщины, которое требует повышенной осторожности при назначении лекарственных препаратов. Соотношение степени риска с потенциальной пользой от назначения лекарства является основной проблемой фармакотерапии при беременности.

1. Применение лекарственных средств при беременности

Особенности связаны с тем, что лекарственные средства (далее ЛС) действуют: на плод, плаценту, женщину. Плацента имеет ограниченную проницаемость. В зависимости от этого лекарственные вещества могут быть разделены на три группы:

1) не проникающие через плаценту, поэтому не причиняющие непосредственного вреда плоду;

2) проникающие через плаценту, но не оказывающие вредного влияния на плод;

3) проникающие через плаценту и накапливающиеся в тканях плода, в связи с чем существует опасность повреждения последнего.

Большинство препаратов проникают в плаценту за счёт диффузии и (или) активного транспорта.

Скорость диффузии зависит от ряда факторов:

1) Молекулярная масса: меньше 500 Д легко проходят, более 1000Д не проникают через плацентарный барьер.

2) Скорость плацентарного кровотока: чем больше скорость кровоток, тем быстрее ЛС попадает в организм плода.

3) Связь с белками: чем больше процент связи с белком, тем меньше оно проникает через плаценту.

4) Состояние здоровья женщины: Проницаемость плаценты выше при гипоксии, токсикозах беременности, эндокринных расстройствах, стрессовых ситуациях.

5) Проницаемость повышается при курении, употреблении алкоголя. Могут проникать миорелаксанты, для которых она проницаема.

2. Принципы фармакотерапии у беременных

Широкое использование ЛС для лечения беременных стало объективной реальностью, определяемой как ухудшением здоровья женщин детородного возраста, так и увеличением возраста «первородящих». Выделяют следующие общие принципы фармакотерапии беременных:

2) Избегать назначения ЛС в первые 6-8 недель беременности.

3) Первые 3-4 месяца лекарственного лечения следует избегать или проводить с крайней осторожностью.

4) При медикаментозном лечении следует использовать препараты:

a) меньше проникающие через плаценту

b) меньше кумулирующие

c) не обладающие эмбрио-, терато-, фетотокисечким действием.

5) Потенциальная польза должна превышать возможный вред, который ЛС может нанести женщине или плоду

Риск патологических изменений зависит от:

1. Природы, свойств, дозировки ЛС

2. Возраста женщины

3. Сроков беременности

Выделяют несколько критических периодов, в которых отмечается наибольшая чувствительность эмбриона к ЛС.

Период имплантации (7-14 дней)- внедрения зародыша в стенку матки

Период плацентации (3-4 неделя)- образуется плацента

Период основного органогенеза(5-6 недели)-закладка органов и систем.

3. Понятие об эмбриотоксическом, тератогенном и фетотоксическом действии

1. Эмбриотоксическое действие лекарственных средств - отрицательное влияние вещества на зиготу и бластоцисту, находящихся в просвете фаллопиевых труб или в полости матки. Чаще всего результатом является формирование грубых пороков развития, что приводит к прерыванию беременности, часто возникает гипоксия плода, иногда - гибель, а у матери - токсикозы беременных (гестозы), самопроизвольный аборт.

Эмбриотоксическое воздействие характеризуют как внутриутробную гибель на ранних стадиях развития зародыша (первые недели). По принципу «все или ничего».

Эмбриотоксическое действие оказывают

· гормоны (например эстрагены),

· цитостатики (антиметаболиты - ингибируют определённые биохимические процессы, критически необходимые для размножения злокачественных опухолевых клеток, то есть для процесса деления, митоза, репликации ДНК, что затрагивает и делящиеся клетки зародыша),

· барбитураты,

· сульфаниламидные препараты,

· антибиотики (тормозят синтез белка),

· никотин.

· очень опасны гормональные противозачаточные средства. Прием их следует прекратить не менее чем за 6 месяцев до планируемой беременности.

2. Тератогенное действие - способность ЛС вызывать пороки развития плода. Происходит приблизительно с 2 до16 недели (в период наиболее интенсивной дифференцировки тканей).

Тератогенное действие зависит от ряда обстоятельств:

1. Срок беременности. Наиболее тяжелые пороки, несовместимые с жизнью, возникают от повреждающего воздействия на ранних этапах эмбриогенеза (первые 56 дней). Они заключаются в грубых нарушениях развития головного мозга, сердечно-сосудистой системы, желудочно-кишечного тракта. В конце данноготпериода тератогенное вещество может вызвать менее тяжелые пороки, часто совместимые с жизнью (пороки сердца, конечностей, половой сферы), но оно делают человека инвалидом. После 8 гестационных недель, когда в основном закончена дифференцировка органов и тканей, но продолжается развитие центральной нервной системы, репродуктивного тракта, не заращение верхней губы и нёба прием женщиной тератогенного вещества вызывает малые морфологические пороки, такие как незаращение верхнего нёба или губы, пороки пальцев рук и репродуктивного тракта.

2. Большое значение имеет величина дозы и длительность применения тератогена.

3. Тератогенезу способствуют нарушения функции элиминирующих органов (печени и почек).

Существует группа лекарственных веществ, тератогенность которых доказана и применение которых у беременных женщин недопустимо.

К ним относятся:

· высокие дозы витамина А-расщепление неба,

· дифенин - противосудорожное, антиаритмическое средство и мышечный релаксант (стабилизацией нейрональных мембран тела нервной клетки, аксонов и в области синапса) - умственная отсталость, микроцефалия, укороченные фаланги пальцев,

· андрогены,

· анорексические препараты,

· противоопухолевые,

· противоэпилептические,

· антиэстрогены (кломифенцитрат, тамокси-фен)- Синдром Дауна, пороки развития нервной системы

· противомалярийные,

· непрямые антикоагулянты,

· прогестагены,

· тетрациклин- тератогенное действие возможны уродства.

· антагонисты фолиевой кислоты-триметоприм, пиреметамин, их комбинированные препараты(бисептол, бактрим) -гидроцефалия

· цитостатики,

· алкоголь- 2% всех тератогенных воздействий (способствует возникновению алкогольного синдрома, дефицита роста, нарушений координации движений, гипотрофии плода.)

· подозреваются: сульфаниламиды, глюкокортикоиды. диазепам

3. Фетотоксическое действие - нарушение какой-либо функции плода в результате действия ЛС на плод. С4 месяца до конца беременности.

Оказывают:

· анаприлин-брадикардия плода

· морфин-угнетение дыхательного центра

· аминогликозиды(стрептомицин, гентамицин, амикацин- связ. с 30S-субъединицей бактериальных рибосом и нарушают биосинтез белков в рибосомах, вызывая разрыв потока генетической информации в клетке). Аминогликозиды проходят через плаценту и могут оказывать нефротоксическое действие на плод, ототоксичность. Имеются сообщения о развитии необратимой двухсторонней врожденной глухоты.

· тиреостатики (тиамазол, препараты йода)- врожденный зоб, гипотиреоз

· левомицетин - снижение количества лейкоцитов, анемия.

4. Классификация лекарственных препаратов по степени риска возникновения тератогенного эффекта

беременность тератогенный лекарственный фармакотерапия

На основании данных, полученных на людях и в большей степени на животных, ЛС классифицируют по степени риска для плода. Существует большое множество классификаций, я приведу основные.

Категория B: экспериментальные исследования не выявили тератогенного действия либо наблюдаемые у животных осложнения не обнаружены у детей, матери которых принимали лекарственные препараты, входящие в эту группу (инсулин, метронидазол);

Категория C: на животных выявлено тератогенное или эмбриотоксическое действие препарата, контролируемых испытаний не проводилось либо действие препарата не изучено (изониазид, фторхинолоны, гентамицин, противопаркинсонические препараты, антидепрессанты);

Категория X: доказано тератогенное действие препаратов этой группы, их прием противопоказан до и во время беременности (изотретиноин, карбамазепин, стрептомицин). Доказано, что ЛС категории X не дают достаточного терапевтического эффекта, а риск их применения превышает пользу.

Также ЛС классифицируют следующим образом:

1. Высокого риска (100%).

2. Значительного риска (до 10 недель) -вызывают аборт и/или пороки

3. Умеренного риска-редко, только при предрасполагающих ситуациях.

Условия риска:

1. Прием в 1 триместре беременности

2. Возраст <17 или >35 лет

3. Назначение высоких доз.

6. Основные клинические формы токсикозов беременных. Выбор препаратов для фармакотерапии.

Заболеания, возникающие во время беременности и прекращающиеся при ее окончании.

Окончательные причины, почему развивается токсикоз во время беременности, не установлены. Выдвигается несколько этиопатогенетических теорий, к которым относятся:

· нейрогенная (она связана с повышенными психоэмоциональными нагрузками, неустроенностью личной жизни и т.д.)

· гуморальная (согласно ей, ранний токсикоз рассматривается как отражение различного гормонального дисбаланса);

· рефлекторная (при патологии одного органа происходит раздражение его нервных путей, что приводит к патологической импульсации, сопровождающейся различными клиническими проявлениями).

Классификация:

1. ранние токсикозы-первые 20 недель

2. поздние токсикозы-после 30 недели

Токсикоз на ранних сроках беременности принято разделять на две большие группы - это часто встречающиеся и редко встречающиеся.

К первым относятся рвота беременных, слюнотечение, а ко вторым - дерматит, желтуха, бронхиальная астма и другие проявления.

Рвота беременных одна из самых частых клинических форм ранних токсикозов. Имеет эпизодический характер, не вызывает резкого нарушения самочувствия, лечения не требует.

У 10% симптомы нарастают: рвота ежедневная или по несколько раз в день. Основная гипотеза: нарушение нервной и эндокринной регуляции.

Растительные седативные - валериана и др.,

Транквилизаторы: диазепам-нормализует состояние ЦНС, улучшает сон и способствует устранению симптомов.

При тяжелых случаях добавляют противорвотные средства: этаперазин, дроперидол. Метоклопрамид противопоказан.

Используют при необходимости! Не пьют курсами!

Спленин-нормализует детоксикационную функцию печени.

Витамины группы В, аскорбиновую кислоту.

Коррекция водно-солевого обмена: растворы Рингера-Локка, натрия хлорида. 5% р-р глюкозы. При тяжелых токсикозах до 2,5-3 л.

Парентеральное питание: белковые препараты, жировые эмульсии. До прекращения рвоты.

Поздний токсикоз или ге стоз.

характеризуется появлением отеков, белка в моче, увеличесние веса более 300 граммов в неделю и артериальным давлением выше, чем 130/100. Чем сильнее симптомы, тем тяжелее состояние беременной женщины. Лечение гестоза проводят исходя из конкретной ситуации и степени его тяжести.

Клинические проявления :

1. Водянка беременных (отеки)- накопление жидкости вследствие нарушения водно-электролитного обмена. Признак: быстрое нарастание массы тела >300 г в неделю.

2. Нефропатия:

b) протеинурия.

c) гипертония.

Причины: генерализованный сосудистый ангиоспазм, что приводит к нарушению маточного кровообращения и гипоксии плода; снижению мозгового кровообращения, почесного кровотока.

3. Преэклампсия- стостояние обусловленное нарушением мозгового кровообращения(отек мозг, повышение внутричерепного давления)

Симптомы: головная боль, нарушение зрения.

4. Эклампсия-развитие судорог. Осложнения: Гибель плода. инсульт, печеночная или почечная недостаточность.

Лечение:

1. Ограничение объема потребляемой воды - не более 1л/сут.

2. Ограничение соли <5 г.

3. Гипертонический раствор глюкозы, вит. С, кокарбоксилаза.

4. ЛС укрепляющие сосудистую стенку-аскорутин, глюконат кальция.

5. При нефропатии диуретики: тиазиды-гипотиазид, фуросемид 25мг/сут 3-4 дня, перерыв+ KCl.

Лечение нефропатии однозначно проводится в стационаре:

1. Растительные седативные ЛС.

2. Транквилизаторы.

3. Магнезиальная терапия по Бровкину: магнезия 25% р-р 20мл + новокаин= каждые 4-6 часов(не более 24г/сут).

4. Сосудорасширяющие в/в: дибазол, эуфиллин, но-шпа.

5. При неэффективности: нифедипин, гидролазин инъекц.

6. Для длительной терапии: допегит, пиндолол(вискет), празозин, нифедипин НЕЛЬЗЯ ИАПФ, БРАТ-2

7. В тяжелых случаях - диуретики: лазикс, маннитол.

8. Препараты укрепляющие сосудистую стенку.

Лечение преэклампсии:

1. Госпитализация в интенсивную терпаию.

2. Транквилизаторы-диазепам.

3. Нейролептики-дроперидол.

4. Глюкоза 40%.

5. см. лечение нефропатии с пункта 3.

Лечение эклампсии:

1. см. пункты 1-3 выше.

2. оксибутират в/в для снятия судорог.

3. кратковременная ингаляция фоторотана+оксид азота1+ кислород.

4. гипотензивные: эуфиллин, дибазол, азометоний.

5. тжелая гипертония-> управляемая гипотония с помощью арфонада, гигрония.

6. коррекция метаболических растовров: глюкозо-новокаиновая смесь, витамины.

7. улучшение микроциркуляции-реополиглюкин.

8. диуретики-лазикс, маннитол, альбумины в/в.

9. гемодез.

7. Основные нарушения сократительной функции матки: виды и клиническое значение. Фармакотерапевтическая характеристика препаратов, применяемых для коррекции сократительной функции миометрия.

Размещено на Allbest.ru

Подобные документы

Главные особенности приема лекарственных средств при беременности. Формирование пороков развития в тератогенетический терминационный период. Препараты с высокой степенью вероятности развития отклонений. Применение антибиотиков во время беременности.

реферат , добавлен 16.06.2014

Особенности клинической фармакологии лекарственных средств, применяемых у беременных и у лактирующих женщин. Характеристика фармакокинетики в последнем триместре. Лекарства и кормление грудью. Анализ препаратов противопоказанных в период беременности.

презентация , добавлен 29.03.2015

Противогрибковые препараты, их роль в современной фармакотерапии и классификация. Анализ регионального рынка противогрибковых лекарственных препаратов. Характеристика фунгицидных, фунгистатических и противобактериальных лекарственных препаратов.

курсовая работа , добавлен 14.12.2014

Влияние эпилепсии и противосудорожных препаратов на плод. Врожденные пороки развития ребенка. Планирование беременности при эпилепсии. Припадки как факторы риска угрозы прерывания беременности и гипоксии плода. Послеродовый период женщин с эпилепсиями.

реферат , добавлен 25.11.2012

Государственное регулирование в сфере обращения лекарственных средств. Фальсификация лекарственных препаратов как важная проблем сегодняшнего фармацевтического рынка. Анализ состояния контроля качества лекарственных препаратов на современном этапе.

курсовая работа , добавлен 07.04.2016

История болезни, общее состояние и диагноз пациента. Схема фармакотерапии, фармакодинамическая и фармакокинетическая характеристика применяемых лекарственных средств, режим их применения. Клинико-лабораторные критерии оценки эффекта фармакотерапии.

история болезни , добавлен 11.03.2009

Цели и виды рациональной фармакотерапии. Основные принципы назначения лекарственных средств. Обоснованность и эффективность медицинской лекарственной терапии. Характеристика побочного действия терапевтических препаратов в комплексе мероприятий лечения.

презентация , добавлен 15.11.2015

Понятие и основные причины возникновения аутизма: генная мутация, сбой в развитии эмбриона в период с 20 по 40 день беременности. Понятие эмоциональной бедности. Знакомство со способами лечения аутизма: прием лекарственных и успокоительных препаратов.

презентация , добавлен 06.03.2013

Характеристика основных видов взаимодействия лекарственных средств: синергизм и антагонизм. Несовместимость лекарственных средств в инфузионных растворах. Взаимодействие лекарственных препаратов и пищи. Ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента.

презентация , добавлен 21.10.2013

Характеристика последствий неправильного назначения и использования противомикробных лекарств. Рациональное использование лекарственных средств - главный ключ выздоровления. Использование данных доказательной медицины для рациональной фармакотерапии.

ЛП, принимаемые матерью во время беременности, могут оказывать нежелательное действие на плод и новорожденного. Ни одно лекарство, в том числе и для местного применения, не может считаться абсолютно безопасным. По данным статистики, не менее 5% всех врожденных аномалий связано с приемом лекарств. Проникновение препаратов через плаценту зависит от их физико-химических свойств, состояния плаценты и плацентарного кровотока. При необходимости использования лекарств следует учитывать, что большинство из них проникают через плацентарный барьер, а скорость их инактивации и выведения у эмбриона и плода недостаточно высока, что повышает опасность неблагоприятного их влияния на плод.

Во внутриутробном развитии плода выделяют три критических периода, которые различаются чувствительностью к повреждающим экзо- и эндогенным факторам:

- 1-я неделя беременности – стадия предимплантационного развития. В это время токсическое действие лекарственных факторов проявляется, чаще всего, гибелью зародыша.

- Стадия органогенеза , которая продолжается около 8 недель. Особенно высокий риск поражения плода в первые 3-6 недель после зачатия. Используемый в это время при лечении беременной женщины лекарственный препарат может:

Не оказать видимого воздействия на плод;

Вызвать самопроизвольный выкидыш;

Вызвать грубую сублетальную аномалию развития того органа, который наиболее интенсивно развивался в момент приема матерью лекарства (истинный тератогенный эффект);

Стать причиной не столь значительного, но необратимого обменного или функционального нарушения (скрытая эмбриопатия), которое может проявиться в дальнейшем в течение жизни.

- 18-22 недели беременности , когда у плода быстро меняется биоэлектрическая активность головного мозга, активно формируется кроветворная, эндокринная системы

Лекарственные препараты, назначаемые беременной непосредственно перед родами, могут повлиять на их течение и вызвать различные нарушения у младенцев, особенно недоношенных, в первые часы и дни жизни. Среди действий ЛС у беременной выделяют эмбриотоксическое, эмбриолетальное, тератогенное и фетотоксическое.

В зависимости от возможного риска развития неблагоприятного действия лекарственные препараты подразделяются на группы высокой, значительной и умеренной степени риска (табл. 5.1).

Таблица 5.1. Деление лекарственных препаратов в зависимости от степени риска развития нежелательных действий на плод.

Лекарственные препараты высокой степени риска	Лекарственные препараты средней степени риска	Лекарственные препараты умеренной степени риска
Цитостатики Противогрибковые антибиотики Противоопухолевые антибиотики Иммунодепрессанты Половые гормоны (андрогены, диэтилстильбестрол)	Антибиотики Противопротозойные препараты (производные аминохинолина) Противосудорожные препараты (фенитоин, карбамазепин) Проивопаркинсонические препараты Соли лития Глюкокортикостероиды (системного действия) НПВП Гипогликемические пероральные средства Нейролептики Этиловый спирт Антикоагулянты непрямого действия Антитиреоидные препараты (мерказолил, йодиды) Бупивакаин Мепивакаин	Сульфаниламиды Метронидазол Транквилизаторы Половые гормоны (эстрогены) Артикаин Лидокаин Пропранолол Диуретики

Во многих странах используют деление лекарственных препаратов на категории в зависимости от возможного риска неблагоприятного действия на плод, утвержденные Управлением по контролю качества пищевых продуктов и медикаментов США - FDA (Food and Drug Administration).

Категория лекарственных препаратов	Действие на плод
А	в результате адекватных и строго контролируемых исследований не выявлено риска неблагоприятного действия на плод в первый триместр беременности и отсутствуют данные о подобном риске в последующие триместры
В	изучение репродукции на животных не выявило риска неблагоприятного действия на плод, а адекватных и строго контролируемых исследований у беременных женщин не проведено
С	изучение репродукции на животных выявило неблагоприятное действие на плод, а адекватных и строго контролируемых исследований у беременных женщин не проведено, однако потенциальная польза, связанная с применением ЛС у беременных, может оправдывать его использование, несмотря на возможный риск
Д	имеются доказательства риска неблагоприятного действия ЛС на плод человека, полученные при проведении исследований или на практике, однако потенциальная польза, связанная с применением ЛС у беременных, может оправдывать его использование, несмотря на возможный риск.
Х	Испытания на животных или клинические испытания выявили нарушения развития плода и/или имеются доказательства риска неблагоприятного действия ЛС на плод человека, полученные при проведении исследований или на практике; риск, связанный с применением ЛС у беременных, превышает потенциальную пользу.

Механизмы неблагоприятного влияния на плод лекарственных препаратов, полученных от матери во время беременности:

Непосредственное воздействие на эмбрион, вызывающее летальный, токсический или тератогенный эффекты;

Изменение функциональной активности плаценты (сужение сосудов) с нарушением газообмена и обмена питательными веществами между матерью и плодом;

Нарушение динамики биохимических процессов в материнском организме, влияющее косвенно на физиологическое состояние плода;

Нарушение гормонального, витаминного, углеводного и минерального балансов в организме беременной женщины, негативно влияющее на плод.

При назначении ЛС при беременности следует учитывать следующие моменты:

Влияние ЛС на протекание беременности;

Влияние, оказываемое беременностью на действие препарата.

Большая часть лекарств способна проникать через плаценту. Количество поступившего в плод вещества пропорционально его концентрации в крови матери и зависит от состояния плаценты. Проницаемость плаценты возрастает к концу 32-35 недели. Липофильные, с низким молекулярным весом лекарства лучше проникают через плаценту, быстро распределяются в ткани плода. Тератогенный эффект может быть обусловлен не только непосредственным влиянием попавшего в организм эмбриона лекарства, но и теми нарушениями метаболизма и кровоснабжения матки, которые оно вызвало в организме матери.

Некоторые ЛП метаболизируются при прохождении через плаценту, при этом могут образовываться токсичные продукты распада. Попадая в пупочную вену, они поступают в печень плода, где так же подвергаются метаболизму. Так как активность окислительных ферментов у плода снижена, то метаболизм лекарств осуществляется медленно.

При токсикозе беременных вследствие задержки жидкости во внеклеточном пространстве меняется распределение ЛП. Падает клубочковая фильтрация, нарушается печеночный метаболизм, удлиняется период их полувыведения, что ведет к повышению плазменной концентрации и возможному развитию токсических эффектов (табл. 5.3).

Таблица 5.3. Изменение фармакокинетики лекарственных препаратов при беременности.

Фармакокинетический параметр	Направленность изменения	Примечание
Абсорбция	Снижение на поздних сроках беременности в виду замедления скорости эвакуации из желудка в кишечник
Связь с белками	влияет на скорость и количество поступившего через плаценту лекарственного препарата (чем теснее связь с белками матери, тем меньшее количество поступает к плоду)	Для высоколипофильных лекарственных препаратов не имеет существенного значения
Объем распределения	Увеличение видимого объема распределения лекарственных препаратов вследствие увеличения ОЦК и общей массы тела	Не имеет клинического значения, т.к. одновременно увеличивается клиренс и снижается связанная фракция лекарственного препарата
Метаболизм	пониженная конъюгация и окисление увеличение сульфатизации Не меняется клиренс лекарственных препаратов с высоким коэффициентом печеночной экстракции
Выделение	возрастает клубочковая фильтрация и элиминация лекарственных препаратов, которые выделяются преимущественно почками. На поздних сроках беременности возможно замедление почечного кровотока и уменьшение выведения лекарственных препаратов	В поздние сроки беременности на выведения лекарственных препаратов влияет положение тела беременной

Факторы, предрасполагающие к риску развития нежелательных эффектов у матери, плода, новорожденного при стоматологическом лечении беременной или кормящей пациентки:

I триместр беременности;

Повторная беременность, особенно у многорожавшей женщины;

Возраст беременной женщины (старше 25 лет);

Отягощенный акушерско-гинекологический анамнез;

Анамнез, отягощенный соматической патологией, особенно заболеваниями органов элиминации (печень, почки, кишечник);

Беременность, протекающая с токсикозом;

Использование препаратов, проникающих через плаценту и в грудное молоко;

Значительная доза препарата;

Особенности нервно-психического статуса пациентки и негативное отношение пациентки к беременности и предстоящим родам.

В то же время многие врачи общей практики и врачи узких специальностей совершенно не осведомлены об опасности тех или иных препаратов для беременной женщины, её внутриутробного плода и ребёнка, находящегося на грудном вскармливании. Провизоры также часто отпускают лекарственные препараты, не учитывая вышеизложенное. Последствия таких необдуманных действий могут быть отрицательными. Должно стать непреложным правилом для врача любой специальности и провизоров (фармацевтов) перед назначением (продажей) любого лекарства женщине репродуктивного возраста обязательно уточнить наличие или отсутствие беременности или лактации. Беременность - специфическое состояние женщины, которое требует повышенной осторожности при назначении лекарственных препаратов. Соотношение степени риска с потенциальной пользой от назначения лекарства является основной проблемой фармакотерапии при беременности. Лекарственные вещества могут быть разделены на три группы (Карпов О.И., Зайцев А.А.,1998):
1) Не проникающие через плаценту, поэтому не причиняющие непосредственного вреда плоду;
2) Проникающие через плаценту, но не оказывающие вредного влияния на плод;
3) Проникающие через плаценту и накапливающиеся в тканях плода, в связи с чем существует опасность повреждения последнего.

Большинство препаратов проникают в плаценту за счёт диффузии и (или) активного транспорта. Эффективность проникновения зависит от ряда факторов (размер лекарственных частиц, растворимых в липидах, степень ионизации и связывания с белками, толщина плацентарной мембраны и скорость кровотока в плаценте). При увеличении срока беременности степень трансплацентарной диффузии лекарственных веществ в кровоток плода и амниотическую жидкость увеличивается. Эмбриотоксические свойства лекарств во многом зависят от срока внутриутробного развития плода и фармакологической активности и дозы препарата.

Введение лекарственных препаратов требует особого внимания и осторожности в первые недели беременности и в перинатальном периоде. Всегда необходимо оценивать соотношение между возможным риском осложнений и ожидаемым положительным действием лекарства. Кроме эмбриотоксического применение лекарственной терапии чревато проявлением тератогенного эффекта, который включает появление у новорождённого не только органических, но и функциональных аномалий. К развитию врождённых аномалий могут приводить генетические нарушения, аномалии матки, инфекции (особенно вирусные), травмы плода, дефицит гормонов или витаминов (особенно фолиевой кислоты), различные физические факторы (перегревание, чрезмерное ультрафиолетовое облучение, воздействие радиации), а также курение, употребление алкоголя и наркотиков.

Быстро растущие органы плода весьма уязвимы для токсических воздействий из-за множественного деления клеток. Ткани растут быстрее всего во время образования органов. В этой фазе повреждающие действие лекарств или вирусов может заключаться в разрушении клеточных сочленений, деформации клеток и прекращении их нормального роста. Лекарственные препараты могут вызывать задержку общего или психического развития, которое может проявляться на протяжении всего периода детства. После окончания же периода эмбриогенеза можно больше не опасаться возникновения пороков развития. Если препарат оказывает токсическое действие на ранней стадии развития эмбриона, то оно будет наиболее грозным по последствиям для будущего ребёнка.

Выделяют следующие критические периоды в жизни эмбриона, т.е. когда он наиболее чувствителен к повреждающему действию лекарств:
1) С момента зачатия до 11-ти дней после него.
2) С 11-го дня до 3-ей недели, когда у плода начинается органогенез. Тип порока зависит от срока гестации. После окончания формирования какого-либо органа или системы нарушений в их развитии не наблюдается.
3) Между 4-ой и 9-ой неделями, когда сохраняется опасность задержки развития плода, но тератогенное действие практически уже не проявляется.
4) Плодный период: с 9-ой недели до рождения ребёнка. В этот период роста структурные дефекты, как правило, не возникают, однако, возможно нарушение постнатальных функций и различные поведенческие аномалии.

Американская Федеральная Комиссия по пищевым продуктам и лекарственным препаратам (FDA) предлагает следующую классификацию всех препаратов:

Категория А - препараты совершенно безвредны для плода, т.е. отсутствуют какие-либо доказательства их влияния на частоту развития врождённых аномалий или повреждающего действия на плод (например, многие витамины);

Категория В - опыты на животных не выявили вредного влияния, но нет контрольных исследований на беременных. В эту категорию также входят лекарственные препараты, оказывающие повреждающие действие на животных, но не на человека (например, пенициллин, дигоксин, адреналин);

Категория С - исследования на животных показали тератогенное или эмбриотоксическое воздействие лекарственных средств на плод, но контролируемые исследования на людях не проводились.Имеются подозрения, что они могут вызвать обратимое повреждающее действие,обусловленное фармакологическими свойствами, но не вызывающее развитие врождённых аномалий.Эти лекарства можно применять только в тех сучаях, когда польза от их применения перевешивает потенциальный риск для плода(к ним относятся фуросемид, верапамил, бета-адреноблокаторы).

Категория D - лекарства, вызывающие или подозреваемые в том, что они могут вызывать врождённые аномалии или необратимые повреждения плода. Непременно следует соотносить риск для плода с потенциальной пользой от применения данного препарата, которая при определённых обстоятельствах может превышать риск.

Категория X - исследования на животных и людях выявили очевидную опасность для плода,связанную с высоким риском развития врождённых аномалий или стойких повреждений плода. Не следует применять во время, не рекомендуется женщинам, желающим забеременеть (так как возможен приём данного препарата в “сверхранние” сроки беременности, т.е. до того, как женщина узнает о наличии беременности)

Таким образом, желательно избегать назначения лекарств во время беременности, если не имеется абсолютных показаний к их применению.Справедливым является классическое утверждение: главное противопоказание - отсутствие показаний. Если женщина детородного возраста должна получать лекарственную терапию, необходима надёжная контрацепция.

Рациональное и эффективное применение лекарственных препаратов во время беременности, по мнению О.И.Карпова и А.А.Зайцева (1998), предполагает выполнение следующих условий:

Необходимо использовать лекарственные средства только с установленной безопасностью применения во время беременности, с известными путями метаболизма, дабы предусмотреть возможные побочные эффекты.
Необходимо учитывать срок беременности. Поскольку срок окончательного завершения эмбриогенеза установить невозможно,следует отложить применение лекарств до 5-го месяца беременности.
В процессе лечения необходим тщательный контроль за состоянием матери и плода.

Если лечение заболевания беременной представляет определённый риск для плода, врач должен подробно разъяснить пациентке все положительные и отрицательные аспекты такого лечения.

Применение лекарственных препаратов во время лактации также не лишено определённых проблем. Общеизвестно, что лекарства,применяемые кормящей женщиной, оказывают фармакологическое воздействие на ребёнка. В то время, как у взрослых существует тесная корреляция между дозой лекарства и массой тела,.а во многих случаях доза препарата одна и та же для любого возраста, у детей необходимо учитывать типичные особенности разных возрастных периодов детства. Так, например, период новорожденности характеризуется функциональной и морфологической незрелостью, ребёнок грудного возраста отличается быстрым нарастанием массы и длины, повышенным содержанием воды в организме, преходящим синдромом недостаточности антител и усиленным обменом веществ и т.д. Поэтому назначение лекарств кормящим женщинам непременно должно предусматривать полную безопасность для ребёнка, находящегося на грудном вскармливании.

В приведённых таблицах указаны официальные данные фирм-изготовителей тех или иных препаратов о возможности их применения во время беременности и во время лактации. Эти данные иногда могут не совпадать с другими источниками.

«ДА» - фирма разрешает применение препарата.
«НЕТ» - применение препарата противопоказано.
« С ОСТОРОЖНОСТЬЮ» - препарат применяется только по жизненным показаниям.

Таблица 1. ВОЗМОЖНОСТЬ ПРИМЕНЕНИЯ ЛЕКАРСТВЕННЫХ ПРЕПАРАТОВ ВО ВРЕМЯ БЕРЕМЕННОСТИ И ЛАКТАЦИИ

ФАРМАКОЛОГИЧЕСКАЯ ГРУППА И НАЗВАНИЕ ПРЕПАРАТА		БЕРЕМЕННОСТЬ		ЛАКТАЦИЯ
Антиаритмические средства
		С ОСТОРОЖНОСТЬЮ
Амиодарон (кордарон)

Калия препараты (хлорид калия, панангин, аспаркам)
Лидокаин		С ОСТОРОЖНОСТЬЮ		С ОСТОРОЖНОСТЬЮ

Новокаин-амид
Ритмонорм
Этацизин
Антиагреганты и антикоагулянты		С ОСТОРОЖНОСТЬЮ
Непрямые антикоагулянты (пелентан, фенилин)
Дипиридамол (курантил)		С ОСТОРОЖНОСТЬЮ
Пентоксифиллин (трентал, агапурин)		НЕТ (по некоторым литературным данным, допускается при наличии убедительных показаний)
Стрептокиназа и др.препараты для системного тромболизиса (авелизин, кабикиназа)
Фраксипарин		С ОСТОРОЖНОСТЬЮ		С ОСТОРОЖНОСТЬЮ

Антигипертензивные средства
Апрессин
Гуанетидин (октадин)
Диазоксид (гиперстат)
Клофелин (гемитон, катапрессан)		С ОСТОРОЖНОСТЬЮ		С ОСТОРОЖНОСТЬЮ
Метилдофа (альдомет, допегит)		С ОСТОРОЖНОСТЬЮ
Папаверин

Празозин (минипрес)
Алкалоиды раувольфии(резерпин, раунатин) и препараты, их содержащие (адельфан, бринердин, кристепин,синепрес, трирезид и др.)
Фентоламин (реджитин)		С ОСТОРОЖНОСТЬЮ		С ОСТОРОЖНОСТЬЮ
Бета-адреноблокаторы Атенолол		С ОСТОРОЖНОСТЬЮ		С ОСТОРОЖНОСТЬЮ
Лабетолол		С ОСТОРОЖНОСТЬЮ
Метопролол
Надолол (коргард)
Окспренол (тразикор)
Пиндолол (вискен)
Пропранолол (анаприлин, обзидан)		С ОСТОРОЖНОСТЬЮ		С ОСТОРОЖНОСТЬЮ
Блокаторы кальциевых каналов (антагонисты Са ) Верапамил (изоптин, финоптин, лекоптин, фаликард и др.)		С ОСТОРОЖНОСТЬЮ		С ОСТОРОЖНОСТЬЮ
Дилтиазем (кардил)
Исрадипин (ломир)		С ОСТОРОЖНОСТЬЮ
Нифедипин (адалат, коринфар, кордафен, фенигидин и др.)		С ОСТОРОЖНОСТЬЮ
Гиполипидемические препараты Атромид,ловастатин, мевакор, зокор и др.
Холестипол (холестид)
Холестирамин
Диуретики Амилорид		С ОСТОРОЖНОСТЬЮ
Ацетазоламид (диакарб, фонурит)		НЕТ - в 1-м триместре
Спиронолактон (альдактон,верошпирон)		НЕТ - в 3-м триместре
Триамтерен
Фуросемид (лазикс, урикс, дифурекс)
Хлоротиазид (гипотиазид)		НЕТ - в 1-м триместре
Хлорталидон(гигротон)		С ОСТОРОЖНОСТЬЮ		С ОСТОРОЖНОСТЬЮ
Этакриновая кислота (урегит)
Ингибиторы АПФ (каптоприл, капотен, эналаприл, энап и др.)
Нитраты Изосорбид динитрат (изокет, кардикет, нитросорбид)		С ОСТОРОЖНОСТЬЮ		С ОСТОРОЖНОСТЬЮ
Нитроглицерин
Нитропруссид натрия

Симпатомиметические средства Добутамин,добутрекс, допамин, дофамин		С ОСТОРОЖНОСТЬЮ		С ОСТОРОЖНОСТЬЮ
Изопротеренол (изадрин)
Норэпинефрин (норадреналин)
Фенилэфрин (мезатон;составная часть препаратов типа «колдрекс»
Эпинефрин (адреналин)		С ОСТОРОЖНОСТЬЮ

Средства,влияющие на мозговой кровоток и улучшающие метаболизм мозга Нимодипин (нимотоп)		С ОСТОРОЖНОСТЬЮ		С ОСТОРОЖНОСТЬЮ
Циннаризин (стугерон)
Аминалон, гаммалон
Инстенон		С ОСТОРОЖНОСТЬЮ		С ОСТОРОЖНОСТЬЮ
Глутаминовая кислота
Натрия оксибутират (ГОМК)
Пикамилон
Пирацетам (ноотропил)
Энцефабол(пиритинол)


Церебролизин
Сердечные гликозиды (строфантин, дигоксин, коргликон и проч.)				С ОСТОРОЖНОСТЬЮ
Прочие вазоактивные средства
Боярышник

Сульфокамфокаин
Солкосерил (актовегин)
Фосфокреатин (неотон)
Детралекс
Бронходилятаторы Эуфиллин		С ОСТОРОЖНОСТЬЮ		С ОСТОРОЖНОСТЬЮ
Орципреналин (алупент, астмопент)
Сальбутамол
Тербуталин (бриканил)
Фенотерол (беротек)
	Муколитические и отхаркивающие средства Амброксол (лазолван)		НЕТ - в 1-м триместре
	Аммония хлорид
	Ацетилцистеин (АЦЦ)
	Бромгексин		НЕТ - в 1-м триместре
	Противокашлевые средства		С ОСТОРОЖНОСТЬЮ	С ОСТОРОЖНОСТЬЮ
	Глауцин (глаувент)
	Окселадин (пакселадин, тусупрекс)
	Либексин
	Противоаллергические средства Астемизол (гисталонг)
	Дифенгидрамин (димедрол)
	Клемастин (тавегил)		С ОСТОРОЖНОСТЬЮ	С ОСТОРОЖНОСТЬЮ
	Лоратадин (кларитин)
	Прометазин (дипразин, пипольфен)
	Терфенадин (трексил)
	Хлоропирамин (супрастин)
	Кромолин натрий (интал)		ДА - ингаляционно;НЕТ - внутрь
	Ингаляционные кортикостероиды (беклометазон,бекотид и др.)
	Н-2 - гистаминоблокаторы Ранитидин (гистак)		С ОСТОРОЖНОСТЬЮ	С ОСТОРОЖНОСТЬЮ
	Фамотидин (квамател,ульфамид)
	Циметидин (гистодил)
	Блокатор «протонной помпы» омепразол (омез)
	М-холинолитики Атропина сульфат		С ОСТОРОЖНОСТЬЮ	С ОСТОРОЖНОСТЬЮ
	Гиосциамин (белладонны экстракт)		С ОСТОРОЖНОСТЬЮ	С ОСТОРОЖНОСТЬЮ
	Гиосцин-бутилбромид (бускопан)		С ОСТОРОЖНОСТЬЮ	С ОСТОРОЖНОСТЬЮ

	Пирензипин (гастрил,г астроцепин)		НЕТ - 1-й триместр
	Антацидные средства Де-нол (прояз)
	Сукральфтат (вентер) Антациды (альмагель, маалокс,гестид, фосфолюгель, ренни и др.)
	Прокинетики ЖКТ Домперидон (мотилиум)
	Метоклопрамид (церукал, реглан)			С ОСТОРОЖНОСТЬЮ
	Цизаприд
	Антидиаррейные средства Уголь активированный
	Аттапульгит (каопектат)
	Диосмектит (смекта)

	Хилак-форте
	Лоперамил (имодиум)		НЕТ - в 1-м триместре
	Салазопиридазин (сульфасалазин)
	Слабительные средства Бисакодил		С ОСТОРОЖНОСТЬЮ	С ОСТОРОЖНОСТЬЮ
	Касторовое масло
	Магния гидроокись

	Гутталакс
	Регулакс		С ОСТОРОЖНОСТЬЮ
	Противорвотные средства Доксиламин (донормин)
	Ондасетрон (зофран)		С ОСТОРОЖНОСТЬЮ	С ОСТОРОЖНОСТЬЮ
	Тропистерон (навобан)		С ОСТОРОЖНОСТЬЮ	С ОСТОРОЖНОСТЬЮ
	Доксиламин (донормил)
	Регуляторы кишечной микрофлоры (эубиотики) (Бификол,бифиформ, колибактерин, лактобактерин, линекс,бактисубтил, бифидумбактерин, флонивин)
	Желчегонные средства (аллохол, холензим).
	Полиферментные препараты (фестал, дигестал, мезим, трифермент и др.)
	Гепатопротекторы


			НЕТ - 1-й триместр

	Силибинин (силибор, карсил, легалон)

	Эссенциале, липостабил
	Антиферменты (гордокс, трасилол, контрикал и др.)		С ОСТОРОЖНОСТЬЮ	С ОСТОРОЖНОСТЬЮ
	Простагландины (мизопростол)
	Сахароснижающие препараты
	Пероральные сахароснижающие препараты
	Средства, регулирующие функции щитовидной железы Левотироксин (Л-тироксин)
	Трийодтиронин (тиреокомб)
	Мерказолил Калия йодид		С ОСТОРОЖНОСТЬЮ
	Антигонадотропные препараты Даназол (данон)
	Кломифен, клостильбегит
	Тамоксифен (зитазониум)
	Препараты половых гормонов Эстрогены и эстрогенсодержащие средства
	Дидрогестерон (дюфастон)
	Медроксипрогестерон (провера, депо-провера)
	Витамины (все)
	Препараты железа сульфата (актиферрин, тардиферон, ферроградумет и др.)
	Средства,влияющие на ЦНС Вальпроат натрия (депакин, конвулекс)
	Карбамазепин (тегретол,финлепсин)		С ОСТОРОЖНОСТЬЮ	С ОСТОРОЖНОСТЬЮ
	Магния сульфат
	Примидон (гексамидин)		С ОСТОРОЖНОСТЬЮ
	Триметин
	Фенитоин (дифенин)		С ОСТОРОЖНОСТЬЮ	С ОСТОРОЖНОСТЬЮ
	Этосуксимид (суксилеп)
	Антидепрессанты Амитриптиллин(триптизол,эливел)		С ОСТОРОЖНОСТЬЮ - 1-й триместр
	Десипрамин (петилил)		С ОСТОРОЖНОСТЬЮ
	Доксепин
	Имипрамин (имизин,мелипрамин)
	Кломипрамин (анафранил)

	Сертралин (золофт)		С ОСТОРОЖНОСТЬЮ	С ОСТОРОЖНОСТЬЮ
	Нортриптиллин		С ОСТОРОЖНОСТЬЮ
	Пиразидол
	Фторацизин
	Флуоксетин (прозак)
	Барбитураты Амобарбитал, пентобарбитал (этаминал-натрий)
	Фенобарбитал (и препараты,его содержащие:белласпон, валокордин, беллатаминал, седальгин и др.)		С ОСТОРОЖНОСТЬЮ
	Бензодиазепины Алпразолам (кассадан)
	Диазепам (реланиум,седуксен, сибазон, фаустан, реладорм)		С ОСТОРОЖНОСТЬЮ	С ОСТОРОЖНОСТЬЮ
	Клоназепам (антелепсин)
	Лоразепам		С ОСТОРОЖНОСТЬЮ	С ОСТОРОЖНОСТЬЮ
	Мидазолам (дормикум)		С ОСТОРОЖНОСТЬЮ	С ОСТОРОЖНОСТЬЮ
	Нитразепам (радедорм, эуноктин)		С ОСТОРОЖНОСТЬЮ
	Оксазепам (нозепам,тазепам)
	Темазепам (сигнопам)
	Триазолам
	Феназепам
	Флунитразепам (рогипнол)
	Транксен
	Хлордиазепоксид (элениум)

	Нейролептики Алимемезин (терален)
	Галоперидол (сенорм)
	Дроперидол
	Тизерцин
	Неулептил
	Этаперазин
	Пипортил
	Пропазин
	Метеразин		С ОСТОРОЖНОСТЬЮ	С ОСТОРОЖНОСТЬЮ
	Мажептил
	Тиоридазин (меллерил,ридазин, сонапакс)
	Трифтазин (стелазин)
	Флуфеназин (модитен)		С ОСТОРОЖНОСТЬЮ
	Хлорпромазин (аминазин)		С ОСТОРОЖНОСТЬЮ	С ОСТОРОЖНОСТЬЮ
	Противопаркинсоничес-кие средства Бромокриптин (парлодел)
	Леводопа (наком, синемет)

	Паркопан (циклодол)
	Седативные средства
	Валериана
	Мепробамат
	Стимуляторы ЦНС (кофеин)			С ОСТОРОЖНОСТЬЮ
	Аналгетики ненаркотические (антипиретики) Анальгин (и препараты,его содержащие:темпальгин, торальгин,ренальган и др.)
	Парацетамол
	Фенацетин		С ОСТОРОЖНОСТЬЮ	С ОСТОРОЖНОСТЬЮ
	Кеторолак (кетанов)
	Наркотические анальгетики и их антагонисты Бупренорфин (но-пэн, норфин)		ДА; НЕТ - если длительно	С ОСТОРОЖНОСТЬЮ
	Буторфанол (морадол)		НЕТ; применяется только для подготовки к родам
			ДА; НЕТ - если длительно	С ОСТОРОЖНОСТЬЮ
	Налоксон		С ОСТОРОЖНОСТЬЮ
	Пентазоцин (фортрал)		НЕТ - в 1-м триместре
	Трамадол (трамал)		С ОСТОРОЖНОСТЬЮ
	Промедол		ДА; НЕТ - если длительно	С ОСТОРОЖНОСТЬЮ
	Фентанил		С ОСТОРОЖНОСТЬЮ	С ОСТОРОЖНОСТЬЮ
	Глюкокортикостероиды Бетаметазон
	Гидрокортизон
	Дексаметазон		С ОСТОРОЖНОСТЬЮ	С ОСТОРОЖНОСТЬЮ
	Кортизон		С ОСТОРОЖНОСТЬЮ	С ОСТОРОЖНОСТЬЮ
	Преднизолон,преднизон, метилпреднизолон		С ОСТОРОЖНОСТЬЮ	С ОСТОРОЖНОСТЬЮ
	Триамцинолон (кенакорт, берликорт, кеналог, полькортолон)		С ОСТОРОЖНОСТЬЮ	С ОСТОРОЖНОСТЬЮ
	Нестероидные противовоспалительные средства (НПВС)
	Ацетилсалициловая кислота (аспирин)		НЕТ - 1-й и 3-й триместры	С ОСТОРОЖНОСТЬЮ
	Диклофенак (ортофен, реводина, вольтарен)		С ОСТОРОЖНОСТЬЮ	С ОСТОРОЖНОСТЬЮ
	Ибупрофен (бруфен)
	Индометацин (метиндол)		С ОСТОРОЖНОСТЬЮ	С ОСТОРОЖНОСТЬЮ
	Кетопрофен (кетонал)		НЕТ - 1-й и 3-й триместры
	Мелоксикам (мовалис)
	Напроксин (напроксен)		С ОСТОРОЖНОСТЬЮ	С ОСТОРОЖНОСТЬЮ
	Пироксикам		НЕТ - в 3-м триместре
			НЕТ - в 1-м и 3-м триместре
	Фенилбутазон (бутадион)
	Противоподагрические средства Аллопуринол (милурит)
	Пробеницид (бенемид)
	Антимикробные средства Антибиотики Азлоциллин		С ОСТОРОЖНОСТЬЮ	С ОСТОРОЖНОСТЬЮ
	Амоксициллин (оспамокс, флемоксин, хиконцил)		С ОСТОРОЖНОСТЬЮ	С ОСТОРОЖНОСТЬЮ
	Амоксициллин + клавулановая кислота (амоксиклав,аугментин)		С ОСТОРОЖНОСТЬЮ	С ОСТОРОЖНОСТЬЮ
	Ампициллин
	Бензилпенициллин
	Ретарпен (экстенциллин)
	Карбенициллин
	Клоксациллин
	Оксациллин
	Пиперациллин
	Тикарциллин		С ОСТОРОЖНОСТЬЮ	С ОСТОРОЖНОСТЬЮ
	Цефадроксил (дурацеф)
	Цефазолин (кефзол,рефлин, цефамезин)
	Цефалексин
	Цефалотин (кефлин)
	Цефапирин (цефатрексил)
	Цефрадин
	Цефаклор (верцеф)
	Цефамандол (мандол)
	Цефокситин
	Цефотетан
	Цефуроксим (зинацеф, зиннат, кетоцеф)
	Моксалактам
	Цефиксим
	Цефодизим
	Цефоперазон (цефобид)
	Цефотаксим (клафоран)
	Цефпирамид
	Цефтазидим (фортум)
	Цефтриаксон(лендацин, лонгацеф, роцефин)
	Цефепим (максипим)
	Цефпиром (кейтен)
	Имипинем (тиенам)
	Меропенем (меронем)		С ОСТОРОЖНОСТЬЮ
	Азтреонам (азактам)		С ОСТОРОЖНОСТЬЮ	С ОСТОРОЖНОСТЬЮ
	Амикацин
	Гентамицин			С ОСТОРОЖНОСТЬЮ
	Канамицин		С ОСТОРОЖНОСТЬЮ	С ОСТОРОЖНОСТЬЮ
	Неомицин		С ОСТОРОЖНОСТЬЮ
	Нетилмицин (нетромицин)		С ОСТОРОЖНОСТЬЮ	С ОСТОРОЖНОСТЬЮ
	Стрептомицин		С ОСТОРОЖНОСТЬЮ	С ОСТОРОЖНОСТЬЮ
	Тобрамицин (бруламицин)		С ОСТОРОЖНОСТЬЮ	С ОСТОРОЖНОСТЬЮ
	Доксициклин (вибрамицин, юнидокс)		НЕТ - во 2-м триместре	С ОСТОРОЖНОСТЬЮ
	Метациклин (рондомицин)			С ОСТОРОЖНОСТЬЮ
	Тетрациклин			С ОСТОРОЖНОСТЬЮ
	Азитромицин (сумамед)		С ОСТОРОЖНОСТЬЮ	С ОСТОРОЖНОСТЬЮ
	Джозамицин (вильпрафен)		С ОСТОРОЖНОСТЬЮ	С ОСТОРОЖНОСТЬЮ
	Кларитромицин (клацид)		С ОСТОРОЖНОСТЬЮ	С ОСТОРОЖНОСТЬЮ
	Мидекамицин (макропен)
	Олеандомицин		С ОСТОРОЖНОСТЬЮ
	Рокситромицин (рулид)
	Спирамицин (ровамицин)
	Эритромицин		С ОСТОРОЖНОСТЬЮ	С ОСТОРОЖНОСТЬЮ
	Рифамицин
	Рифампицин (бенемицин, рифадин)
	Клиндамицин (далацин Ц)
	Линкомицин
	Хлорамфеникол (левомицетин)
	Ванкомицин		С ОСТОРОЖНОСТЬЮ
	Спектиномицин (тробицин)
	Фосфомицин (фосфоцин)		С ОСТОРОЖНОСТЬЮ	С ОСТОРОЖНОСТЬЮ
	Мупироцин (бактробан)
	Фузафунгин (биопарокс)
	Сульфаниламиды монокомпонентные (сульгин, сульфадиметоксин, сульфадимезин, норсульфазол, этазол и др.)		С ОСТОРОЖНОСТЬЮ
	Ко-тримоксазол (триметоприм+метоксазол) Бактрим, берлоцид, бисептол, гросептол, ориприм, суметролим)
	Фторхинолоны (максавин, норфлоксацин, нолицин, норбактин, норилет, заноцин, офлоксацин, таривид,абактал, пефлоксацин,ципринол, ципробай,ципролет, ципрофлоксацин, цифран, эноксацин)
	Хинолины Оксолиновая кислота (грамурин)
	Нитроксолин (5-НОК)		НЕТ - в 3-м триместре
	Налидиксовая кислота (невиграмон, неграм)		НЕТ - в 1-м триместре
	Пипемидиновая кислота (палин, пимидель)		НЕТ - в!-м и 3-м триместре
	Нитрофураны Фурацилин
	Нитрофурантоин (фурадонин)
	Нифурател (макмирор)
	Фуразидин (фурагин)
	Фуразолидон
	Противотуберкулёзные средства Изониазид

	Пиразинамид
	Протионамид

	Фтивазид
	Этамбутол		С ОСТОРОЖНОСТЬЮ	С ОСТОРОЖНОСТЬЮ
	Этионамид
	Антипротозойные средства Плаквенил		НЕТ - в 3-м триместре	С ОСТОРОЖНОСТЬЮ
	Метронидазол (метрогил, нидазол, трихопол, флагил, клион Д)		НЕТ - в 1-м триместре
	Орнидазол (тиберал)		С ОСТОРОЖНОСТЬЮ
	Тенонитразол (атрикан-250)
	Тинидазол (фазижин)		НЕТ - в 1-м триместре
	Хлорохин (делагил)
	Противогрибковые средства Амфотерицин В
	Гризеофульвин
	Итраконазол (орунгал)		С ОСТОРОЖНОСТЬЮ	С ОСТОРОЖНОСТЬЮ
	Кетоконазол (низорал)
	Клотримазол (канестен)		НЕТ - в 1-м триместре
	Миконазол (дактарин)		С ОСТОРОЖНОСТЬЮ	С ОСТОРОЖНОСТЬЮ
	Натамицин (пимафуцин)
	Нафтифин (экзодерил)
	Нистатин			С ОСТОРОЖНОСТЬЮ
	Тербинафин (ламизил)		С ОСТОРОЖНОСТЬЮ
	Флуконазол (дифлюкан)
	Антивирусные средства Ацикловир (виролекс,зовиракс, герпевир)		С ОСТОРОЖНОСТЬЮ	С ОСТОРОЖНОСТЬЮ
	Ремантадин		С ОСТОРОЖНОСТЬЮ
	Рибавирин (виразол)
	Зидовудин (цидовудин), ретровир

ЛИТЕРАТУРА

«Акушерство и гинекология», ред. В.Бек, 3 изд.,пер. с англ. М. 1997, 743 с.
Бобев Д.Иванова И. «Болезни новорожденного», 3 изд, пер. с болг. София,1982, 296 с.
Братанов Б. «Клиническая педиатрия», том 2 .пер. с болг. София,1983, 523 с.
Джевесон П.Дж.,Чау А.В. «Фармакокинетика антимикробных препаратов во время беременности» в кн.»Репродуктивное здоровье»,том 2, с.232-354,пер. с англ..1988.
Карпов О.И. ,Зайцев А.А. «Риск применения лекарств при беременности и лактации», С.-Петербург,1998, 352 с.
Кьюмерле Х.П. (ред.) «Клиническая фармакология при беременности» в 2-х томах, М. 1987.
Машковский М.Д. «Лекарственные средства» в 2-х томах, изд. 13,Харьков,1997, 1152 с.
Серов В.Н., Стрижаков А.Н. Маркин С.А.«Практическое акушерство»М.1989. 512 с.
Тараховский М.Л., Михайленко Е.Т. (ред.) «Фармакотерапия в акушерстве и гинекологии» , Киев,1985, 216 с.

Секрецию молока в физиологических условиях контролирует гормон передней доли гипофиза - пролактин. Скорость его вы- работки регулируют нейросекреторные структуры гипоталамуса, которые синтезируют специальные вещества, стимулирующие (пролактолиберин) или тормозящие (пролактостатин) высвобождение пролактина.

На молокообразование существенное влияние оказывает кровоснабжение молочных желёз, которое в определённой мере регулируют такие гормоны, как соматотропин, адренокортикотропин, инсулин и др. Объёмный кровоток в молочной железе в 400-500 раз превышает объём продуцируемого ею молока и очень чувствителен к концентрации катехоламинов (адреналин, норадреналин) в плазме крови. Увеличение их содержания приводит к снижению объёмной скорости кровотока в молочной железе и, следовательно, к угнетению секреции молока. Отделение последнего происходит при помощи расположенных вдоль молочных ходов миоэпителиальных клеток, активность которых регулирует гормон задней доли гипофиза окситоцин.

Естественно, что ЛС, влияющие на функцию желёз внутренней секреции, трофику и кровоснабжение молочной железы, могут стимулировать или угнетать её молокообразующую функцию.

Гиполактия (пониженное молокообразование) может быть первичной (вызвана недостаточной выработкой гормонов, регулирующих секреторную функцию молочных желёз) и вторичной (развивается на фоне какого-либо заболевания).

Для лечения первичной гиполактии обычно применяют синтетические гормоны, стимулирующие секреторную функцию молочной железы (лактин ♠ , демокситоцин и др.), или ЛС, стимулирующие секрецию пролактина (метоклопрамид, амисульприд и др.).

Лечение вторичной гиполактии, как правило, комплексное и направлено на основное заболевание и восстановление лактации.

Необходимо отметить, что, помимо приёма ЛС, при лечении гиполактии кормящая мать обязательно должна соблюдать режим сна и отдыха, рационально и полноценно питаться, обязательно ежедневно употреблять не менее 1 л молока или кисломолочных продуктов, комбинируя их приём с витаминотерапией (витамины С, РР, Е, В 1 , В 2 , В 6) и др.

В тех случаях, когда необходимо подавление лактации, применяют такие ЛС, как бромокриптин, лизурид p , оральные гормональные контрацептивы и др.

Не менее важной медицинской проблемой считают вопрос о применении кормящими матерями ЛС для лечения соматических или психических заболеваний. В настоящее время постоянно растёт количество женщин, страдающих хроническими заболеваниями и нуждающихся в постоянном приёме одного или нескольких препаратов во время беременности и всего периода кор- мления ребёнка грудью. Сложность этой проблемы обусловлена тем, что большинство ЛС, применяемых кормящими матерями, выделяются с молоком и могут оказать повреждающее действие на организм ребёнка (в том числе существенно повлиять на его психический статус).

Кроме того, некоторые лекарственные препараты могут влиять на кровоснабжение молочных желёз, секрецию пролактина, окситоцина и других гормонов, что может уменьшить или полностью подавить лактацию. К таким препаратам относят средства, содержащие эстрогены и прогестерон, эпинефрин и норэпинефрин, симпатомиметик эфедрин, петлевой диуретик фуросемид, препарат для лечения паркинсонизма леводопу и др.

Лекарственные препараты проникают в молоко только в тех случаях, когда они не связаны с белками плазмы крови, т.е. присутствуют в ней в свободном активном состоянии. Как правило, их относительная молекулярная масса не превышает 200. В большинстве случаев экскреция ЛС в молоко осуществляется посредством пассивной диффузии. Способностью к ней обладают лишь неионизированные малополярные липофильные молекулы ЛС. Вследствие того, что рН молока (6,8) меньше, чем рН плазмы крови (7,4), препараты, молекулы которых являются слабыми основаниями, в большей степени способны накапливаться в молоке, чем ЛС, молекулы которых являются слабыми кислотами. Незначительное количество препаратов может экскретироваться в молоко посредством активного транспорта и пиноцитоза. Вследствие того, что молоко - жировая эмульсия, некоторые ЛС могут накапливаться в его липидной фракции в более высокой концентрации, чем в плазме крови.

Как правило, ребёнку с молоком поступает 1-2% дозы лекарственного препарата, принятого матерью, но этого количества ЛС достаточно, чтобы оказать повреждающее действие на его организм. Помимо концентрации препарата в молоке матери, существенное значение имеет функциональное состояние ЖКТ ребёнка. ЛС, присутствующие в грудном молоке в высоких концентрациях (например, аминогликозиды), при нормальном состоянии слизистой оболочки кишечника ребёнка практически не всасываются. При её воспалительных изменениях такие препараты активно абсорбируются в кишечнике и оказывают на организм ребёнка повреждающее действие.

Необходимо чётко понимать, что существует множество индивидуальных особенностей функционирования организма матери и ребёнка и слишком большое количество неизвестных или непредсказуемых факторов, способных влиять на экскрецию ЛС в молоко и их абсорбцию ЖКТ ребёнка. Именно поэтому, назначая лекарственные препараты кормящим матерям, медицинский работник должен придерживаться следующего правила: по возможности попытаться заменить ЛС, хорошо проникающее в молоко, на препарат аналогичного действия, плохо или вообще не проникающий в него и не оказывающий повреждающего влияния на организм ребёнка. Если такого препарата не существует, проводить ФТ следует только в тех ситуациях, когда ухудшение состояния здоровья матери может нанести больший вред ребёнку, чем назначенное ей ЛС.

В тех случаях, когда назначение ЛС необходимо, для максимального уменьшения повреждающего действия на ребёнка приём следует производить во время кормления или сразу же после него, так как при этом максимально снижается концентрация ЛС в молоке матери. В случае приёма один раз в сутки препарат рационально принимать вечером, а ночное кормление грудью заменить молоком, сцеженным перед приёмом ЛС.

В клинической практике семейного врача нередко возникают ситуации, когда в назначении медикаментозной терапии нуждается кормящая мать, что зачастую приводит к дилемме: есть ли возможность продолжить грудное вскармливание (ГВ) принимая назначенные препараты, существует ли риск для младенца и для лактации при применении лекарственных средств, или, все же, следует отказаться от грудного вскармливания? Долгое время считалось, что

при использовании большинства медикаментов кормящая мать должна, как минимум на время, прервать грудное кормление. Подобный подход был обусловлен недостатком информации в отношении фармакокинетики препаратов, в частности, о степени их накопления в грудном молоке, а также отсутствием сведений о воздействии большинства лекарств на организм грудного ребенка.

Учитывая несомненные преимущества грудного вскармливания как для ребенка, так и для матери, данному вопросу всегда уделялось большое внимание. Так, в 1983 году Американская академия педиатрии впервые опубликовала информацию о применении медикаментозных средств при ГВ с учетом их воздействия на мать, младенца и сам процесс лактации. Эта информация постоянно дополняется и обновляется и, на сегодняшний день, к счастью, многие пробелы восполнены. Одним из наиболее авторитетных онлайн-ресурсов, на которых можно найти исчерпывающую информацию по данному вопросу является база данных LactMed , которым пользуются врачи со всего мира, к чему призываем и отечественных коллег.

Кстати, следует отметить, что в украинских и русских инструкциях к препаратам информация может кардинально отличаться от международных рекомендаций и, зачастую, содержит запрет на применение при лактации, в то время, как в мире накоплен большой положительный опыт использования этих средств у кормящих. Это, чаще всего, обусловлено тем, что производителю или дистрибьютору экономически невыгодно проходить все процедуры по получению разрешения к применению препарата во время лактации.

В августе 2013 года вышла обновленная публикация от Американской академии педиатрии, в которой подчеркивается, что в большинстве случаев грудное вскармливание должно быть продолжено на фоне лекарственной терапии и прекращение кормления может быть оправдано лишь в отдельных ситуациях: при приеме антидепрессантов, анксиолитиков, антипсихотических средств, опиодных анальгетиков, цитостатиков, радиопрепаратов (например, I 131), средств для лечения наркотической зависимости. Не рекомендуется при кормлении грудью прием лекарственных трав, учитывая, что часто в фитопрепаратах обнаруживают недопустимые концентрации пестицидов, солей тяжелых металлов, кроме того, их действие на организм ребенка трудно спрогнозировать, учитывая сложный состав. Описаны случаи летальных исходов при применении травы йохимбе и некоторых других.

В целом же признается, что врачи советуют прекратить грудное вскармливание неоправданно часто, в то время, как использования большей части лекарств (в том числе антибиотиков, и даже вакцин, за исключением вакцины от оспы и желтой лихорадки) является приемлемым и безопасным.

Врач общей практики Сергей Макаров