Большие симптомы в гастроэнтерологии. Болевой синдром в практике гастроэнтеролога в гастроэнтерологии, неотложная помощь
Основные симптомы и синдромы в гастроэнтерологии Кафедра пропедевтики внутренних болезней и терапии Доцент Филимонова Людмила Анатольевна Красноярск 2015
Цель лекции Познакомить студентов с основными клиническими синдромами при заболеваниях желудочно-кишечного тракта Систематизировать полученные знания по разделу гастроэнтерология
План лекции Основные синдромы при заболеваниях верхних отделов пищеварительного тракта Основные синдромы при заболеваниях печени Основные синдромы при заболеваниях Тонкой и толстой кишки
Синдром дисфагии расстройство глотания в результате функционального или органического препятствия, которое не дает комку жидкой либо твердой пищи продвигаться в желудок. появляется при заболеваниях глотки, пищевода или нервной системы.
Дисфагия 25% больных имеет функциональный характер, у 75% пациентов ее причиной становится органическое заболевание глотки, пищевода и кардии. Каждый 10 -й случай требующими хирургического вмешательства. Наиболее частые причины инородные тела в пищеводе (рыбные кости, большие комки пищи, мелкие детали игрушек и т. д.) химические ожоги; болезни пищевода; грыжа пищеводного отверстия диафрагмы; эзофагиты и ГЭРБ
Причины дисфагии заболевания и травмы глотки (дисфагия возможна, например, при остром тонзиллите, паратонзиллярном абсцессе, аллергическом отеке тканей глотки, поражения нервной системы и мышц, участвующих в акте глотания (при бульбарных параличах, бешенстве, ботулизме, тетании, невритах подъязычного нерва, дерматомиозите и др.) функциональные расстройства регуляции глотания при неврозах сдавление пищевода объемными патологическими образованиями в средостении (опухоли, значительное увеличение лимфатических узлов) в связи с медиастинитом, различные заболевания и поражения пищевода (травмы, ожоги, опухолевые, воспалительные и дистрофические процессы).
Диагностические критерии функциональной дисфагии ощущение «застревания» или затруднения движения твердой или жидкой пищи по пищеводу; отсутствие эзофагеальных моторных расстройств, вызванных структурными и органическими изменениями. Функциональная дисфагия часто проявляется задержкой жидкой пищи, а прохождение плотной пищи при этом нарушено в меньшей степени, что создает картину так называемой парадоксальной дисфагии. Разновидностью психогенной дисфагии является globus hystericus - истерический комок в горле (неврогенная анорексия).
функциональная дисфагия возникает периодиченски и связывается с проглатыванием не столько плотной, сколько раздражающей, (горячей или холодной пищи) невротическая дисфагия может наблюдаться при проглатывании жидкой пищи и даже воды, но отсутствовать при глотании плотной пищевой массы). Для дисфагии органической природы характерны отсутствие ремиссий и зависимость от плотности принимаемой пищи. Запивание пищи водой обычно приносит облегчение.
Синдром желудочной диспепсии Расстройства аппетита Анорексия повышением, выраженным иногда в резкой степени (булимия); Извращение аппетита (мел, известь) отрыжка, изжога тошнота рвота
Отрыжка – это непроизвольное, внезапное выделение газов через рот из желудка или пищевода Отрыжка воздухом без запаха возникает привычном заглатывании воздуха. В случае застоя и разложения желудочного содержимого, газы приобретают неприятный запах.
Виды отрыжки Кислая отрыжка наблюдается при повышенной кислотности, горькая - при забросе желчи в желудок. Гнилостная отрыжка - при застое и брожении в желудке (стеноз привратника). Отрыжка тухлым свидетельствует либо о застое и гнилостном брожении в желудке пищи, либо о неспособности желудка ее переварить: при хроническом гастрите с пониженной секрецией, ахлоргидрии, при тотальной секреторной недостаточности - ахилии, при отсутствии соляной кислоты и пищеварительных ферментов - пепсин.
изжога Изжога – это приступ жжения за грудиной или в области пищевода, возникающий вследствие раздражения желудочным соком стенок пищевода или самого желудка. Причина - рефлюкс желудочного сока в пищевод, ослабления сфинктера, разделяющего пищевод и желудок, курение, различные заболевания желудочнокишечного тракта, переедания, употребление алкоголя, прием агрессивных лекарств и беременность.
Симптомы изжоги жжение за грудиной, боль в шее, нередко тошнота и последующая рвота, Усиливается слюноотделение (иногда слюна становится вязкой), - Последствия изжоги Хроническая изжога способна провоцировать появление язв, рубцевания тканей и эрозий. доказана зависимость между раком пищевода и длительной изжогой, зависимость между кариесом и изжогой. -
Тошнота - тягостное ощущение в подложечной области, в груди и полости рта, нередко предшествующее рвоте и часто сопровождающееся общей слабостью, бледностью кожи, потливостью, саливацией, похолоданием конечностей, понижением артериального давления. В основе тошноты лежит возбуждение рвотного центра, которое по своей степени еще не достаточно для возникновения рвоты, однако вызывает антиперистальтические движения желудка.
Причины тошноты не связанные заболеванием: Переедание, употребление в пищу жирных продуктов Побочное действие лекарственных препаратов и токсических веществ; Психогенные реакции: страх и тревога, Кинетоз (морская болезнь), «укачивание» ; Беременность Воздействие дыма, токсичных испарений и различных вредных веществ; Солнечный удар, гипертермия.
Причины тошноты острые хирургические заболевания: перитонит, аппендицит, острый панкреатит, острая кишечная непроходимость, желудочно-кишечные кровотечения, острый холецистит; хронические заболевания: гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ) и грыжа пищеводного отверстия диафрагмы, гастрит, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, энтероколит, дуоденит, желчнокаменная болезнь, воспалительные заболевания кишечника (болезнь Крона, язвенный колит), синдром раздражённого кишечника, хронический панкреатит; пороки развития органов ЖКТ: сужение привратника (стеноз), заращение участка желудочно-кишечного тракта (атрезия), дефекты развития поджелудочной железы; инфекции желудочно-кишечного тракта: вирусный гастроэнтерит, пищевые токсикоинфекции, гельминтозы; функциональные расстройства с нарушением двигательной функции желудка и кишечника; заболевания печени (гепатит, цирроз печени); непереносимость продуктов или пищевые аллергии.
Причины тошноты 1. Заболевания центральной нервной системы: опухоли и травмы головного мозга, инфекции мозга (энцефалит, менингит), повышенное внутричерепное давление. 2. Болезни сердечно-сосудистой системы: гипертоническая болезнь, сердечная недостаточность, инфаркт миокарда. 3. Болезни внутреннего уха: болезнь Меньера, лабиринтит. 4. Болезни эндокринной системы: при сахарном диабете – кетоацидоз; тиреотоксикоз, недостаточность функции надпочечников, фенилкетонурия. 5. Заболевания почек (мочекаменная болезнь, почечная недостаточность); химиотерапия и лучевая терапия дисбаланс электролитов крови, мигрень. При неотложных состояниях как отравление, диабетический кетоацидоз, обструкция кишечника, кровоизлияние в мозг, острая сердечно-сосудистая патология, почечная недостаточность, печёночная недостаточность, сепсис.
Рвота - сложно-рефлекторный акт, обусловленный возбуждением рвотного центра, приводящий к извержению наружу содержимого желудка через рот. происходит спазм привратника, антиперистальтика желудка и открытие кардиального сфинктера. Рвота часто связана определенным образом с приемом пищи. Кровавая рвота - является симптомом острого кровотечения из верхних отделов пищеварительного тракта (пищевода, желудка, двенадцатиперстной кишки). Если кровь, попавшая в желудок, имела с соляной кислотой контакт, рвотные массы приобретают цвет и вид кофейной гущи.
ПРИЧИНЫ Болезни пищеварительной системы острые хирургические заболевания: перитонит, аппендицит, острый панкреатит, острая кишечная непроходимость, кровотечения в желудочнокишечном тракте, острый холецистит; хронические заболевания: гастрит, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, энтероколит, дуоденит, желчекаменная болезнь; аномалии развития органов ЖКТ: сужение привратника (стеноз), заращение участка желудочно-кишечного тракта (атрезия), дефекты развития поджелудочной железы; инфекции желудочно-кишечного тракта: вирусные поражения, пищевые токсикоинфекции, гельминтозы, функциональные расстройства, которые сопровождаются нарушением двигательной функции кишечника, желудка.
Рвота при инфекционных заболеваниях При кишечных инфекциях, рвоте сопутствуют симптомы интоксикации: слабость, лихорадка, боль в суставах и мышцах, сочетается с диареей (пищевая токсикоинфекция, сальмонеллез, холера, иерсиниоз) При нейроинфекционных при поражении оболочек головного мозга к признакам общей интоксикации добавляется выраженная рвота, сильнейшая головная боль, может наблюдаться спутанность сознания, судороги. Отличительной чертой такой рвоты можно назвать то, что ей не предшествует тошнота, а после нее больной не чувствует облегчения.
причины 2. Заболевания ЦНС: опухоли и травмы головного мозга, инфекции мозга (энцефалит, менингит), повышенное внутричерепное давление. 3. Болезни сердечно-сосудистой системы: гипертоническая болезнь, сердечная недостаточность, инфаркт миокарда. 4. Болезни внутреннего уха: болезнь Меньера, лабиринтит. 5. Болезни эндокринной системы: при сахарном диабете – кетоацидоз, тиреотоксикоз, недостаточность функции надпочечников, фенилкетонурия. 6. Побочное действие лекарственных препаратов и токсических веществ. 7. Психогенные реакции: страх и тревога, истерика, в качестве выражения некоторых эмоций – привычная рвота. 8. Рвота и тошнота могут являться результатом «укачивания» . 9. токсикоз беременных (гестоза).
Болевой синдром Боли в животе часто являются ведущим симптомом при заболеваниях пищеварительного тракта. При заболеваниях желудка и двенадцатиперстной кишки они локализуются в эпигастральной области, чаще всего ноющие, давящие, режущие, имеющие четкую связь с приемом пищи. Особое значение имеет выяснение связи болей с приемом пищи. для язвы тела желудка характерны боли, появляющиеся через 30 минут после еды. При язве двенадцатиперстной кишки встречаются поздние боли, возникающие через 2 часа после еды, а также, так называемые, голодные и ночные боли, на некоторое время исчезающие под влиянием приема небольшого количества пищи.
Болевой синдром При заболеваниях печени и желчного пузыря боли локализуются в правом подреберье, нередко иррадиируют в правую лопатку и плечо, усиливаются после приема жирной, острой и жареной пищи. При поражении поджелудочной железы они носят опоясывающий характер, возникают в эпигастрии и иррадиируют в левое и правое подреберье и спину.
Симптомы ” тревоги” при болях в животе: Затруднение или боль при проглатывании пищи (дисфагия); Рвота с кровью; Черный дегтеобразный стул (мелена); Алая кровь в кале; Лихорадка; Немотивированное похудание; Лейкоцитоз, анемия, повышение СОЭ; Возникновение первых диспептических жалоб в возрасте старше 45 лет. наличие“симптомов тревоги” требует тщательного обследования
Синдромы при заболеваниях печени ПЕЧЕНОЧНОЙ (билиарной) ДИСПЕПСИИ - ГЕПАТОМЕГАЛИЯ - ГЕПАТОЛИЕНАЛЬНЫЙ. - ЦИТОЛИЗА - ХОЛЕСТАЗА (холемический) - ПЕЧЕНОЧНО-КЛЕТОЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ - ПОРТАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ
Синдром печеночной (билиарной) диспепсии понижение аппетита, чувство полноты и тяжести в области правого подреберья, после погрешностей в диете, горький вкус во рту, отрыжка, тошнота, рвота, вздутие и урчание в животе, неустойчивый стул запоры или поносы. Симптомокомплекс связан с нарушением: - моторики ЖВП и ЖП - поступления желчи в кишечник, недостатком - или избытком (билиарный рефлюкс) - физико-химических свойств желчи
Болезни накопления Гемохроматоз Жировой гепатоз гепатолентикулярная дегенерация; амилоидоз. Сердечно-сосудистые заболевания патология сердечно-сосудистой системы, приводящая к развитию застойной сердечной недостаточности может вызывать увеличенную печень.
гепатоспленомегалия при заболеваниях печени, гепатитах, циррозах заболеваниях селезенки: инфаркты, абсцессы, кисты, желтуха, лихорадка, септические состояния, инфекционный эндокардит инфекционных болезнях -бруцеллез, лейшманиоз, инфекционный мононуклеоз, малярия, сифилис Гематологические заболевания: лимфогранулематоз, анемии (серповидноклеточная, гемолитическая) лейкозах Болезни обмена: гемохроматоз, амилоидоз ГИПЕРСПЛЕНИЗМ - проявляется лейкопенией, эритроцитопенией, тромбоцитопенией вследствие усиленного распада форменных элементов крови в селезенке.
СИНДРОМ ЦИТОЛИЗА гиперферментемия вследствие нарушения проницаемости клеточной мембраны. Некроза гепатоцитов повышастся уровень аминотрансфераз - Ас. АТ, Ал. АТ, ЛДГ, ГГГП.
СИНДРОМ ХОЛЕСТАЗА - желтухи Желтушное окрашивание кожи и слизистых, кожный зуд, снижение интенсивности окраски кала, потемнение мочи, Внутрипеченочный холестаз Внепеченочный (обтурационный)
Синдром холестаза Внутрипеченочный холестаз складывается из следующих факторов: избыточное поступление компонентов желчи в кровь; повреждением гепатоцитов и желчных капилляров, воздействие компонентов желчи на печеночные клетки и некроз гепатоцитов нарушением метаболизма, транспорта и захвата билирубина уменьшение или отсутствие желчи в кишечнике;
Причины внутриклеточного холестаза приобретенные заболевания печени: острые и хронические вирусные гепатиты, алкогольные, токсические гепатиты Аутоиммунный гепатит нарушением обмена меди, железа (болезнь лекарственные поражения (изониазид, рифампицин, Вильсона-Коновалова, гемахроматоз) стероидные, гормоны, анаболики, андрогены, ГКС, метотрексат, метилдопа, салицилаты, циметидин, левомицетин, парацетамол, амиодорон, хлортиазид, кетоконазол, ампициллин) Холестаз беременных Первичный билиарный цирроз печени Первичный склерозирующий холангит.
Внепеченочный холестаз Причиной является нарушение оттока желчи по внепеченочным желчным протокам, связанным с нарушением проходимости общего желчного протока (холедоха). камни протоков, злокачественные новообразования, сдавление протоков извне (опухолевой и неопухолевой природы).
Клинические особенности внепеченочного холестаза Желтуха развивается медленно. Кожный зуд, часто предшествует желтухе, бывает невсегда, Светлый (непигментированный) кал. Темно-коричневая моча. Желтушный глянец ногтей. Ксантелазмы (отложение холестерина на веках). Ксантомы (отложение холестерина на ладонных складках и сухожилиях). Гепатомегалия. Пальпируемый желчный пузырь (симптом Курвуазье). Боль в правом подреберье. Лихорадка (связана с присоединением холангита)
КЛИНИКО – ЛАБОРАТОРНЫЕ ПРИЗНАКИ СИНДРОМА ХОЛЕСТАЗА. билирубин повышен общий за счет прямой фракции (норма до 19, 0 мкмоль/л); щелочная фосфатаза ЩФ повышена (норма до 270 ЕД); гамма-глутаминтранспептидаза (ГГТП) повышена (норма 11 -49 и/е мужчины, 7 -32 и/е женщины); холестерин повышен (норма до 5, 2 ммоль/л).
Синдром печеночно-клеточной недостаточности Печеночно-клеточная недостаточность возникает при некрозе паренхимы печени (гепатоцитов и печеночной дольки), когда нарушаются ее гомеостатическая и барьерная функции. нарушение белковосинтетической и дезинтоксикационной функции печени, проявляющиеся снижением массы тела, гипоальбуминемией, снижением концентрации протромбина и фибриногена, гормональными сдвигами, энцефалопатией, геморрагическим синдромом, отеками.
КЛИНИКО – ЛАБОРАТОРНЫЕ ПРИЗНАКИ СИНДРОМА ПЕЧЕНОЧНО-КЛЕТОЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ. билирубин повышен (норма до 19, 0 мкмоль/л); желтуха альбумины и общий белок снижены (норма 5462%) (общий белок норма 66 -88 г/л); фибриноген снижен (норма 1, 6 - 4, 5 г/л); протромбиновый индекс снижен (норма 80 – 100 %); Холестерин снижен (норма 5, 2 ммоль/л) печеночная энцефалопатия вплоть до комы;
Синдром портальной гипертензии Повышение давление в системе воротной вены, в результате фиброзирования портальных трактов или нарушения оттока по ним. расширение порто-кавальных анастомозов, с варикозным расширением вен пищевода, кардиального отдела желудка, вен передней брюшной стенки, «голова медузы» , асцитом, увеличением селезенки. при морфологическом исследовании обнаруживаются признаки мостовидных некрозов, нарушение нормальной структуры печени с формированием соединительнотканных узлов регенерации.
СИНДРОМ ПОРТАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ асцитом, периферическими отеками, спленомегалией, расширением геморроидальных вен, вен нижней трети пищевода и верхней трети желудка, "голова медузы" и кровотечением из них
Основные синдромы при заболеваниях кишечника Кишечной диспепсии Мальдигестии Мальабсорбции Нарушение моторной функции тонкой и толстой кишки Копрологический синдром дисбактериоза
Синдром мальдигестии- нарушение переваривания (расщепления) пищевых полимеров (белки, жиры, углеводы) до необходимых для всасывания составных частей (моноглицеридов, жирных кислот, аминокислот, моносахаридов и др.), (амилорея, стеаторея и др.). У больных с мальдигестией могут наблюдаться признаки дисбактериоза и стул с жирным блеском, плохо смывающийся с унитаза. Синдром мальабсорбции - нарушение всасывания из тонкой кишки пищевых веществ, приводящее к выраженному расстройству питания, гиповитаминозу, анемии, гипопротеинемии, дистрофии, отёкам.
Синдром нарушения моторной функции тонкой и толстой кишки - обусловлен гипер- или гипомоторными расстройствами, основными клиническими признаками которых являются характерные боли в животе спастического или паралитического характера, поносы, запоры Копрологический синдром - изменения, выявленные при копрологическом исследовании - нейтральные жиры, непереваренные мышечные волокна, клетчатка, зерна крахмала, эритроциты, лейкоциты и т. д.
Диарея – это патологическое состояние, характеризующееся учащением дефекации (опорожнение прямой кишки), изменением консистенции, цвета и запаха стула. Острая диарея Хроническая диарея
Симптомы диареи Частый жидкий стул, кашицеобразный жидким или водянистым. Может содержать полупереваренные остатки пищи. Изменение окраски стула. Зловонный запах. Кровь или слизь в стуле.
Внекишечные проявления Постоянная или периодическая тошнота. Резкие или тупые, тянущие боли в животе. Повышение температуры тела до 40 о. С. Симптомы обезвоживания организма (при обильной неукротимой диарее): ◦ общая слабость; ◦ Головокружение ◦ учащенное сердцебиение; ◦ Обмороки ◦ мелькание « мушек» перед глазами; ◦ сухость во рту; ◦ падение артериального давления ниже 100 мм рт. ст. В особо тяжелых случаях – снижение массы тела
Гиперсекреторная диарея (повышенное выделение воды и солей в кишечник) – стул обильный, водянистый; Бактериальная инфекция: ◦ ◦ Дизентерия Холера Сальмонелез Синдром избыточного бактериального роста Глистные заболевания: ◦ ◦ Аскаридоз Энтеробиоз Лямблиоз Описторхоз пищевое отравление. Прием слабительных препаратов.
Гиперосмолярная диарея -снижено всасывание воды и солей в кишечнике, стул очень обильный (полифекалия), жирный (стеаторея), с непереваренными остатками пищи; Ферментопатии (наследственные) заболевания, с недостатком или отсутствием пищеварительных ферментов – веществ (целиакия) глютеновая болезь Недостаток желчи или ферментов поджелудочной железы (возникает при нарушениях оттока желчи) Состояние после резекции кишечника. Хронический панкреатит Холецистит Хронический атрофический гастрит Наличие кишечных свищей
Гиперкинетическая диарея - увеличена скорость продвижения кишечного содержимого по кишечнику, стул жидкий или кашицеобразный, необильный; Синдром раздраженного кишечника СРК Поражение кишечника при сахарном диабете Препараты, усиливающие моторику кишечника (антихолинэстеразные препараты, прокинетики). Гипокинетическая диарея - снижена скорость продвижения кишечного содержимого по кишечнику, стул жидкий или кашицеобразный, необильный, может быть застойным (темным, зловонным); после больших операций на органах брюшной полости (атония кишечника), после удаления части кишечника при острой кишечной непроходимости ДЗСТ (СКВ, склеродермия, дерматомиозит)
Гиперэкссудативная диарея - происходит « выпот» (просачивание) жидкости в просвет кишки, обычно воспалительного характера, стул необильный, водянистый, с примесью слизи или крови. Воспалительные заболевания кишечника: ◦ ◦ колит (воспаление толстого кишечника); энтерит (воспаление тонкого кишечника); Болезнь Крона Язвенный колит Ишемия кишечника (нарушение кровоснабжения части кишки – чаще тонкой).
Запор – это синдром задержки опорожнения кишечника более 48 часов, сопровождающийся затруднением дефекации, чувством неполного опорожнения с отхождением малого количества (менее 40 г) кала, а также затрудненное или систематически недостаточное его опорожнение с повышением плотности и изменением состава кала.
выделяют: 1. Острый запор. 2. Хронический запор. - функциональный; - органический. В зависимости от состояния моторной функции кишки: 1. Гипотонические запоры. 2. Спастические запоры.
Острый запор. Отсутствие дефекаций в течение нескольких суток Причины острого запора: непроходимость кишечника – механическая (опухоли и др.) динамическая (воспалительные процессы в брюшной полости) результат побочного действия лекарств, при черепно-мозговых травмах, при длительном постельном режиме. Первым признаком кишечной непроходимости становится резкая боль внизу живота, нарастающая, тошнота, рвота. ухудшается общее состояние больного, снижается артериальное давление, развивается тахикардия, наблюдается чрезмерная сухость языка. В 95% случаев требуется срочное хирургическое вмешательство.
О наличии хронического запора можно судить при наличии двух из названных признаков в течение последних 3 месяцев (Римские критерии III, 2006 год): - три и менее акта дефекации в неделю; - отхождение малого количества кала (менее 40 г), - натуживание, занимающее более трети времени дефекации; - плотная консистенция кала (овечий кал); - травмирование твердым калом заднепроходного отверстия; - чувство блокирования содержимого в прямой кишке при натуживании; - чувство неполного опорожнения кишечника; - необходимость ручного вспоможения для эвакуации кала.
Функциональная природа хронического запора (СРК, гипотоническая или спастическая дискинезия толстой кишки, психологический фактор) – диагноз ставиться после исключения органической патологии!!! органическую (дивертикулярная болезнь, ахалазия прямой кишки, трещины и язвы анального отверстия, геморрой, опухоли, болезнь Гиршпрунга (врожденная аномалия толстой кишки клинические проявления которой зависят от протяженности аганглионарного сегмента толстой кишки)
Основные методы исследования при заболеваниях кишечника пальцевое исследование прямой кишки, сигмоскопию, RRS Колоноскопия Рентгеноскопия желудочно-кишечного тракта с бариевой взвесью позволяет оценить время транзита содержимого. Ультразвуковое исследование кишечника Видеоэндоскопия - видеокапсульная эндоскопия
Копрологический анализ кала Консистенция Плотный, оформленный - кроме нормы бывает при недостаточности желудочного пищеварения. Мазевидный - характерен для нарушения секреции поджелудочной железы и отсутствия поступления желчи. Жидкий - при недостаточном переваривании в тонкой кишке (энтерит, ускоренная эвакуация) Кашицеобразный - при бродильной диспепсии, колите с поносом и ускоренной эвакуации из толстой кишки, хроническом энтерите. Пенистый - при бродильном колите. Овечий - при колите с запором. Цвет нормальных каловых, обусловлен наличием стеркобилина –коричневый. Черный или дегтеобразный - при желудочно-кишечных кровотечениях
р. Н (реакция) В норме у практически здоровых людей, находящихся на смешанной пище, реакция кала нейтральная или слабощелочная (р. Н 6, 8 -7, 6) Кислая реакция (р. Н 5, 5 -6, 7) отмечается при нарушении всасывания в тонкой кишке жирных кислот. Резкокислая (р. Н менее 5, 5) имеет место при бродильной диспепсии, при которой в результате активации бродильной флоры (нормальной и патологической) образуются углекислый газ и органические кислоты. Щелочная реакция (р. Н 8, 0 -8, 5) наблюдается при гниении белков пищи (не переваренных в желудке и тонкой кишке) и воспалительного экссудата в результате активации гнилостной флоры и образования аммиака и других щелочных компонентов в толстой кишке. Резкощелочная (р. Н более 8, 5) - при гнилостной диспепсии (колите).
Реакция на скрытую кровь Положительная реакция на кровь (гемоглобин) указывает на: Кровотечение из любого отдела пищеварительного тракта (десен, варикозных вен пищевода и прямой кишки, пораженных воспалительным процессом или злокачественным новообразованием слизистой желудка и кишечника); Геморрагическом диатезе; Язве; Полипозе; Геморрое. Слизь - это светлые желеобразные выделения, которые могут быть водянистыми или студенистыми. Заметное присутствие слизи в кале служит показателем наличия воспалительного процесса и требует медицинского вмешательства и обследования с использованием дополнительных методов обследования (колоноскопии, например).
микроскопическое исследование Лейкоциты. Макрофаги. Обнаруживаются при воспалении в толстой кишке дизентерия, туберкулёз, рак, язвенный колит и т. п.) Значительное выделение лейкоцитов (гноя) без слизи -прорыве в кишечник парапроктального абсцесса. Мышечные волокна с исчерченностью и без исчерченности Нейтральный жир Находят при нарушении секреции поджелудочной железы, недостаточном поступлении желчи,
Жирные кислоты при гнилостной и бродильной диспепсии, при отсутствии поступления желчи, недостаточности переваривания в тонкой кишке, ускоренной эвакуации из тонкой кишки, при недостаточной секреции ПЖЖ ускоренной эвакуации из прямой кишки. Мыла, Крахмал Определяется при нарушении секреции поджелудочной железы, недостаточности переваривания в тонкой кишке, бродильной диспепсии, ускоренной эвакуации из толстой кишки, недостаточности желудочного пищеварения, гнилостной диспепсии.
Переваренная и непереваренная клетчатка Выявляется при недостаточности желудочного пищеварения, гнилостной диспепсии, отсутствии поступления желчи, недостаточности переваривания в тонкой кишке, ускоренная эвакуация из тонкой кишки, бродильной диспепсии, при недостаточной секреции поджелудочной железы, колите с изъязвлениями. Йодофильная флора при гнилостной и бродильной диспепсии, недостаточности переваривания в тонкой кишке, ускоренной эвакуации из толстой кишки, недостаточности желудочного пищеварения, нарушении секреции поджелудочной железы.
Микроскопическое исследование Кровь (эритроциты) Выявляются при колите с изъязвлениями, геморрое, полипах, трещине прямой кишки. Кровь “скрытая” - при язвенной болезни желудка и 12 -перстной кишки, при злокачественных заболеваниях желудка и кишечника. Лейкоциты Обнаруживаются при колите с изъязвлениями. Кристаллы оксалата кальция Накапливаются при недостаточности желудочного пищеварения. Кристаллы Шарко-Лейдена При амебной дизентерии и попадании в кал эозинофильных гранулоцитов (аллергия, глистная инвазия). Кристаллы гемосидерина Яйца гельминтов, личинки, членики
Лекция 4
^ Методы обследования
больных с патологией органов пищеварения.
Диагностика основных клинических синдромов
в гастроэнтерологии, неотложная помощь
Цель: представить информацию о клинических и дополнительных методах исследования и их значении в гастроэнтерологии, диагностике основных клинических синдромов и неотложной помощи.
Учебно-целевые вопросы
1. Основные заболевания органов пищеварения.
2. Характерные жалобы больных, их семиотика.
3. Особенности анамнеза (morbi et vitae), факторы риска.
4. Клиническая топография живота.
5. Осмотр живота (правила, методика), результаты и их интерпретация.
6. Перкуссия живота (физическое обоснование, правила, методика), результаты и их интерпретация.
7. Пальпация живота (физическое обоснование, правила, методика), результаты и их интерпретация.
8. Аускультация живота (физическое обоснование, правила и техника), результаты и их интерпретация.
9. Значение дополнительных методов исследования, их градация.
9.1. Лабораторные методы: перечень, интерпретация.
9.2. Функциональные методы: перечень, значение результатов.
9.3. Рентгенологические методы: виды, интерпретация полученных данных.
9.4. Эндоскопические методы: виды, интерпретация результатов.
9.5. Ультразвуковые методы.
9.6. Агрессивные (инвазивные) методы.
9.7. Прочие методы (пункция брюшной полости).
10. План рационального обследования больного с наиболее распространенными заболеваниями органов пищеварения.
11. Основные клинические синдромы в гастроэнтерологии:
11.1. Острого живота.
11.2. Желудочно-кишечного кровотечения (геморрагический).
11.3. Нарушения эвакуации содержимого из желудка.
11.4. Гиперсекреторный.
11.5. Гипосекреторный.
11.6. Раздраженной кишки.
11.7. Мальабсорбции (нарушение пищеварения и всасывания).
1. Заболевания органов пищеварения изучаются в разделе внутренних болезней, который называется гастроэнтерологией. Основные и широко распространенные заболевания органов пищеварения – язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, гастриты и колиты.
2. К основным симптомам заболеваний органов пищеварения следует отнести боли в области живота и диспепсические проявления.
Боль (dolor ). Для лучшего понимания причины появления боли этот симптом необходимо разложить на ряд составляющих (признаков): локализация, характер, иррадиация, длительность, периодичность, связь с приемом пищи, чем купируется.
Прежде всего необходимо установить точную локализацию болей в животе, что позволяет предположить то или иное заболевание. Например, боли, обусловленные патологией пищевода, локализуются за грудиной или в межлопаточном пространстве и возникают во время глотания, нередко сопровождаясь дисфагией. Боли в правом подреберье характерны для заболеваний печени, желчного пузыря, головки поджелудочной железы, 12-перстной кишки (постбульбарного отдела), печеночного угла поперечноободочной кишки, правой почки, правого купола диафрагмы; боли в левом подреберье – для заболеваний желудка, хвоста поджелудочной железы, селезенки, селезеночного угла поперечной ободочной кишки, левой почки, левого купола диафрагмы; боли в эпигастральной области – для болезней пищевода, желудка, 12-перстной кишки, поджелудочной железы (особенно при поражении ее тела), грыжи белой линии живота, патологии диафрагмы; боли в пупочной области наблюдаются при пупочных грыжах, поражении тонкой кишки, брыжеечных лимфоузлов, брюшной аорты. Боли в правом боковом отделе живота (фланке) чаще связаны с болезнями восходящего отдела ободочной кишки, червеобразного отростка (при его высоком расположении), правой почки и мочеточника, желчного пузыря (при его низком расположении); боли в левом фланке – левой почки и мочеточника, нисходящего отдела ободочной кишки. Боли в области лобка отмечаются при патологии мочеполовой сферы (цистит, простатит); в правой паховой области – слепой кишки, терминального отдела подвздошной кишки, правого яичника, при аппендиците, паховой грыже; в левой паховой области – сигмовидной кишки, левого яичника, при паховой грыже. Боли при заболеваниях прямой кишки нередко локализуются в области промежности. При патологии поджелудочной железы, межреберной невралгии, нейросифилисе наблюдаются опоясывающие боли; при кишечной непроходимости, разрыве паренхиматозных органов, обширных спаечных процессах, метеоризме – разлитые. При болезнях пищевода и кардиального отдела желудка боли обычно локализуются в области мечевидного отростка.
Бесспорно, определенное диагностическое значение имеет характер боли. Ощущение жжения отмечается в случаях изменений слизистой оболочки (действие секретов, пищи, лекарств, воспаление, эрозии и др.); давление, распирание, колика, рези – при раздражении мышечных элементов полых органов; сверление (строго локализованная постоянная боль) – при распространении патологического процесса на серозную оболочку. Боли спастического генеза носят, как правило, схваткообразный характер, в то время как боли, обусловленные растяжением полых органов, чаще бывают тупыми, тянущими, ноющими. Интенсивные (резчайшие, «кинжальные») боли – следствие осложненной язвенной болезни (прободение), разрывов внутренних органов, метастазов рака и его прорастания в другие органы (невыносимые боли).
Выяснение иррадиации также имеет диагностическое значение. Так, боли при заболеваниях пищевода проводятся в межлопаточное пространство, область сердца, за грудину; при болезнях желудка может наблюдаться иррадиация болей в спину и нижнюю часть межлопаточного пространства (язва задней стенки желудка и 12-перстной кишки), в правое подреберье и лопатку (язвы антрума и 12-перстной кишки), в левую половину грудной клетки и за грудину (язвы кардиального отдела); при патологии левых отделов толстой кишки – в область крестца.
Длительность боли отражает в большей мере тип поражения, чем заболевание определенного органа (боль при спазме продолжается секунды или минуты; при прохождении камня – часы; при воспалении или язве – дни, месяцы). Оценивая ритмичность боли, т.е. возникновение и прекращение боли в течение дня, можно судить о функциональной активности того или иного органа:
боли с правильным ритмом – колика (желчная, почечная, кишечная); боль, зависящая от приема пищи: болезни пищевода (эзофагит, язва), желудка (язвенная болезнь), кишечника (энтериты, колиты);
боли с неправильным ритмом – характерны для функциональных нарушений (синдром раздраженной кишки).
пароксизмальная – приступы желчекаменной болезни, калькулезного панкреатита (несколько часов или дней);
болевая атака – повторные обострения хронического процесса в течение года продолжительностью несколько недель и более (рецидивирующий панкреатит, язвенный колит);
сезонная – рецидивы заболевания, связанные с определенным временем года (язвенная болезнь);
волнообразная – постепенное появление симптомов, интенсивность которых изменчива (функциональные расстройства);
постоянная – присуща злокачественным новообразованиям, хроническим воспалительным процессам (болевая форма хронического панкреатита);
ночная – при язвенной болезни 12-перстной кишки.
Возможна связь болей в животе и с другими факторами: положением тела (при гастроптозе боль усиливается в вертикальном положении, при ходьбе и физической нагрузке, уменьшается в положении лежа; при недостаточности кардии и грыже пищеводного отверстия диафрагмы боль усиливается при наклоне туловища вперед и в горизонтальном положении, а в вертикальном положении – уменьшается или проходит; при раке тела поджелудочной железы боль усиливается в горизонтальном положении и ослабевает при наклоне вперед и в коленно-локтевом положении); актом дефекации (боли при болезнях толстой кишки часто усиливаются перед актом дефекации и уменьшаются после опорожнения кишечника; при геморрое и трещинах в области заднего прохода боли, наоборот, возникают обычно во время акта дефекации, сопровождаясь тенезмами); резкими движениями (при развитии спаечного процесса, перигастрите и перихолецистите боли провоцируются сотрясением тела, движениями, подъемом тяжестей).
Определенное диагностическое значение имеет и то, чем купируются боли: при поражениях кишечника боли нередко исчезают или уменьшаются после акта дефекации и отхождения газов; прием лекарств, оказывающий влияние на боли, также имеет значение: спастические боли (печеночная, кишечная колика) проходят после использования холино- и спазмолитических средств; пептические (жгучие) боли у пациентов с язвенной болезнью и рефлюкс-эзофагитом снимаются антацидными препаратами. Следует помнить, что боли в животе могут быть связаны не только с заболеваниями органов пищеварения, но и с патологией других органов брюшной полости и забрюшинного пространства, а также органов дыхания (пневмонии, плеврит) и кровообращения (инфаркт миокарда), брюшной стенки (грыжи), периферической нервной системы и позвоночника (невриты, невралгии, остеохондроз), крови (порфирии, геморрагический васкулит), с диффузными заболеваниями соединительной ткани (узелковый периартериит), эндокринной (сахарный диабет) и мышечной систем (миозиты, миалгии), отравлениями тяжелыми металлами и т.д. Вышеперечисленное свидетельствует о необходимости тщательной детализации и анализа болевого синдрома с целью построения наиболее верной диагностической гипотезы уже на этапе расспроса.
Боли при гастроэнтерологических заболеваниях могут сопровождаться разнообразными диспепсическими проявлениями (дисфагией, изжогой, отрыжкой, тошнотой, рвотой, метеоризмом, нарушением аппетита, нарушением стула). Диспепсия – термин, включающий в себя большинство субъективных проявлений гастроэнтерологических заболеваний, обусловленных нарушениями процессов пищеварения.
Дисфагия. Органическое или функциональное сужение пищевода (дискинезия, эзофагиты, рак, рубцовый стеноз, сдавление извне аневризмой аорты, опухолью средостения) может сопровождаться нарушениями глотания. При ангине глотание становится болезненным, а в некоторых случаях (при нарушении мозгового кровообращения) – затрудненным или даже полностью невозможным. Дисфагия может быть постоянной или периодической; выясняют, какая пища плохо проходит по пищеводу (твердая, мягкая, жидкая). При раке пищевода, кардиального отдела желудка, рубцовых стриктурах пищевода наблюдается постоянная, обычно прогрессирующая дисфагия: вначале затруднено прохождение твердой пищи по пищеводу, затем мягкой и жидкой. Периодическая (функциональная или пароксизмальная) дисфагия характерна для пациентов с неврозами, дискинезиями пищевода, часто возникает при волнении; показательно, что жидкая пища проходит по пищеводу хуже, чем твердая.
Изжога (pyrosis ) связана с забрасыванием желудочного содержимого в нижний отдел пищевода при уменьшении тонуса нижнего пищеводного сфинктера (грыжа пищеводного отверстия диафрагмы, рефлюкс-эзофагит, гастрит, язвенная болезнь, опухоли пищевода, кардии и т.д.), а также с повышением внутрижелудочного давления (гипертонус привратника). Выясняется частота изжоги (несколько раз в день, эпизодически), связь с приемом определенной пищи (острой, грубой, кислой) или положением тела, продолжительность – и те лекарства, прием которых снимает изжогу (чаще антациды или прием пищи).
Отрыжка (eructatio ) – выделение (забрасывание) из полости желудка в ротовую полость газов или кусочков пищи. Вызывается сокращением мускулатуры желудка при открытом кардиальном отверстии (при грыжах пищеводного отверстия диафрагмы, рефлюкс-эзофагите, дискинетической недостаточности кардии). Отрыжка воздухом – следствие аэрофагии (при психоневрозах); отрыжка с запахом тухлых яиц наблюдается при стенозе привратника; кислая отрыжка может появиться во время приступов болей при язвенной болезни; горькая отрыжка бывает при забросе желчи в желудок из 12-перстной кишки.
Тошнота (nausea
) возникает при раздражении рвотного центра продолговатого мозга (центральная) или блуждающего нерва (рефлекторная тошнота), что и определяет многообразие ее причин (поражения центральной нервной системы, интоксикации, лекарства, рефлекторные влияния при заболеваниях желудка, желчных путей, печени и других органов пищеварения, мочевыделительной системы и т.д.). Желудочная тошнота (самый частый ее вариант) появляется после еды и нередко зависит от качества пищи (жиры, алкоголь и др.). При наличии тошноты фиксируют время её появления (натощак, после еды
и т.д.), продолжительность (кратковременная, постоянная), выраженность, какими препаратами купируется указанная жалоба.
Рвота (vomitus ) – диспепсическое проявление, акт непроизвольного выброса содержимого желудка или кишечника через пищевод и глотку в ротовую полость, носовые ходы. Причины такие же, как и у тошноты. К признакам, имеющим диагностическое значение, можно отнести:
время появления – натощак при заболеваниях с портальной гипертензией; сразу или вскоре после еды – при остром гастрите, язве и раке кардиального отдела; через 1-3 часа после еды – у больных хроническим гастритом типа В, с антральными и дуоденальными язвами; в конце дня – при нарушениях эвакуации из желудка (стеноз привратника);
запах рвотных масс – прогорклого масла (повышенное образование жирных кислот из-за брожения при гипо- и ахлоргидрии); тухлый, гнилостный – в случаях распадающейся опухоли или застоя пищи в желудке; аммиачный или напоминающий запах мочи – у больных хронической почечной недостаточностью; каловый – при желудочно-толстокишечных свищах и кишечной непроходимости;
примеси в рвотных массах – слизь (гастриты), гной (флегмона желудка), желчь вследствие дуоденогастрального рефлюкса при недостаточности привратника (язва, рак антрального отдела, хроническая дуоденальная непроходимость), прожилки крови – при сильных многократных рвотных движениях; обильная примесь и выделение чистой крови – при язве, раке и других поражениях желудка и пищевода. Кровавая рвота обычно сочетается с появлением дегтеобразного стула;
предшествующая тошнота – её зависимость от принятой пищи по времени и по характеру, продолжительность, частота, интенсивность, связь с болями.
Метеоризм, или вздутие живота, является следствием усиленного газообразования в кишечнике из-за дисбактериоза; ферментативной недостаточности; чрезмерного заглатывания газа и нарушения всасывания газа кишечной стенкой; толстокишечной непроходимости (локальный метеоризм, сопровождающийся затрудненным отхождением газов). Подсчитано, что даже при переваривании обеда образуется около 15 литров газа; большая часть этого газа в норме резорбируется кишечной стенкой, а около 2 литров выделяется наружу. При нарушении всасывания значительное количество газа скапливается в кишечнике, что ведет к метеоризму.
Нарушения аппетита – следствие не только гастроэнтерологических болезней, но и инфекционных, психических и эндокринных болезней, авитаминозов. Различают снижение аппетита (рак желудка, поджелудочной железы); citofobia – отказ от приема пищи из-за боязни спровоцировать боли при язвенной болезни желудка с кардиальной локализацией; анорексию – полное отсутствие аппетита с признаками отвращения к некоторым продуктам (например, мясным), наблюдается на ранних стадиях рака желудка; усиление аппетита (вплоть до степени «волчьего голода») – характерно для больных сахарным диабетом (полифагия), язвенной болезнью (при этом речь идет не столько об истинном повышении аппетита, а о потребности часто принимать пищу из-за наличия поздних и голодных болей). При беременности у больных с ахилическим гастритом выявляют извращение аппетита (желание принимать в пищу несъедобные вещества). Кроме этого, требует уточнения характер вкусовых ощущений. В частности, сухость или неприятный вкус во рту («металлический») нередко выявляют у пациентов с хроническим гастритом, горечь во рту – при забросе желчи в желудок, кислый вкус во рту – при гастроэзофагальном рефлюксе. Усиление слюнотечения наблюдают при рубцовых стриктурах пищевода, раке пищевода и кардиального отдела желудка. Необходимо объяснить, хорошо ли прожевывается пища и не испытывает ли пациент болей при жевании, – это имеет значение при ряде стоматологических заболеваний, отсутствии зубов, что может быть одной из причин болезней органов пищеварения.
Нарушения стула (поносы, запоры, неустойчивый стул). Ускоренное опорожнение кишечника с выделением жидких и кашицеобразных испражнений (понос, или диарея), как правило, связано с поражением тонкой (энтеральные) или толстой кишки (колитические). Энтеральные поносы отличаются невысокой частотой (2-3 раза в сутки); значительным объемом каловых масс; наличием признаков недостаточного переваривания и всасывания белков, жиров и углеводов.
При нарушении переваривания белков появляются испражнения темного цвета, щелочной реакции, с гнилостным запахом, содержащие кусочки непереваренной пищи (гнилостная диспепсия), а при нарушении переваривания и всасывания углеводов в кишечнике происходит активация бродильной микрофлоры, что обусловливает появление пенистых кашицеобразных испражнений кислой реакции (бродильная диспепсия). Колитические поносы характеризуются высокой частотой (до 10 и более раз в сутки), небольшим количеством каловых масс с примесью слизи и крови.
Запоры – задержка опорожнения кишечника до 48 и более часов, при этом перерывы между актами дефекации нередко составляют 5-7 дней; консистенция кала твердая, выделение его затруднено, нередко в виде мелких «орешков» (так называемый «овечий кал»). Они обусловлены замедлением перистальтики кишечника, механическими препятствиями в нем и алиментарными факторами. Различают спастические, атонические и органические запоры. Спастические запоры возникают из-за спазма гладкой мускулатуры стенки кишечника: колиты, синдром раздраженной толстой кишки; висцеро-висцеральные рефлексы при язвенной болезни, холециститах и др.; болезни прямой кишки – геморрой, трещины заднего прохода, проктиты; отравления ртутью, свинцом; психогенные факторы. Атонические – связаны с понижением тонуса мускулатуры кишечника: скудное питание, сухоедение, прием легкоусвояемой, бедной растительной клетчаткой пищи, неправильный ритм питания – алиментарные запоры; снижение тонуса стенки толстой кишки у пожилых людей и ослабленных больных, малоподвижных лиц; нарушения нервной регуляции моторной функции кишечника и акта дефекации у больных с органическими заболеваниями центральной нервной системы – инсульты, опухоли и травмы головного мозга, менингиты; злоупотребление слабительными средствами, антацидами, седативными веществами, транквилизаторами, холинолитиками и др. Органические запоры обусловлены механическим препятствием для продвижения каловых масс по кишечнику: опухоли кишечника, рубцы, спайки, мегаколон, долихосигма и др., сопровождаются приступами болей спастического характера с конкретной локализацией.
Важно помнить, что поражения тонкого кишечника (энтериты) чаще всего сопровождаются поносами, а толстого кишечника (колиты) – запорами. Обнаружение примеси крови в испражнениях расценивается как тревожный симптом. Появление черного дегтеобразного стула указывает на локализацию кровотечения в тонкой кишке; неизмененная кровь, равномерно перемешанная с калом и слизью, обычно связана с поражением толстой кишки, особенно её левых отделов.
3. В анамнезе заболевания уточняют первые признаки заболевания, причину болезни (нарушение диеты, злоупотребление алкоголем, стресс и др.), характер течения заболевания (сезонность обострений весной и осенью у больных с язвенной болезнью, изменение характера боли при трансформации язвы в рак, кровотечении или пенетрации), динамику массы тела (похудание при панкреатите, злокачественных опухолях желудочно-кишечного тракта), предшествующие исследования и их результаты (анемия нередко является первым проявлением злокачественных опухолей), лечение и его эффективность.
В анамнезе жизни прежде всего следует поинтересоваться перенесенными заболеваниями желудочно-кишечного тракта и операциями на органах пищеварительной и гепатобилиарной систем, болезнями других органов, так как принимаемые медикаменты нередко оказывают неблагоприятное действие на слизистую желудочно-кишечного тракта (противовоспалительные, гормональные, болеутоляющие, антибактериальные, противотуберкулезные); психологической обстановкой на работе и дома (язвенная болезнь, синдром раздраженного кишечника); профессиональными вредностями (интоксикации промышленными ядами, пестицидами, гербицидами, нитратами); физической активностью (гипокинезия может быть причиной атонических запоров); питанием больного с раннего детства и по настоящее время (регулярность приема пищи, разнообразие и полноценность рациона, особенности кулинарной обработки пищи, пищевые пристрастия, характер пережевывания пищи); указаниями на наследственную предрасположенность к заболеваниям органов пищеварения, а также онкологические состояния; вредными привычками (злоупотребление алкоголем, курение); аллергическими реакциями, характером питания и переносимостью пищевых продуктов; группой крови – I (0) при язвенной болезни.
4. ^ Клиническая топография живота . Для локализации патологических изменений, в частности, болезненности, и проекции границ внутренних органов на переднюю брюшную стенку, фельдшер должен пользоваться едиными ориентирами и знать клиническую топографию живота. Топографические линии и образуемые ими области определяют по естественным опознавательным элементам человеческого тела. Этими опознавательными пунктами являются горизонтальные и вертикальные линии. Горизонтальные линии (двуреберная, или l . bicostalis , соединяющая нижние концы реберных дуг, и двуподвздошная l . biiliaca , соединяющая верхние передние ости подвздошных костей) делят переднюю брюшную стенку на 3 этажа: эпигастральный, мезогастральный, гипогастральный. Две вертикальные линии, проходящие по наружным краям прямых мышц живота, делят поверхность живота на 9 областей: эпигастральная – regio epigastrica – верхняя срединная часть передней брюшной поверхности, ограниченная сверху сходящимися к мечевидному отростку реберными дугами; подреберные области – regio hypocho n drica dex. et si n . – граничащие с эпигастральной справа и слева; мезогастральная, или пупочная – regio mesogastrica – расположенная в средней части живота, вокруг пупка; боковые области живота – regio abdomialis dex. et si n . – области живота справа и слева от пупочной области; надлобковая – regio suprapubica – нижняя средняя часть живота, ограниченная снизу лобковым сочленением; подвздошные области – regio iliaca dex. et si n . – справа и слева от надлобковой области.
5. ^ Объективное обследование органов пищеварения включает в себя осмотр полости рта, глотки, исследование органов брюшной полости: осмотр, перкуссию, пальпацию и аускультацию живота.
При общем осмотре больного с патологией желудочно-кишечного тракта можно обнаружить: нарушение сознания; особенности конституционального типа (у лиц с астеническим телосложением – язвенная болезнь); вынужденное положение (при прободной язве на спине с приведенными к животу ногами, на животе – при раке поджелудочной железы); характерное выражение лица, например, «лицо Гиппократа» – бледно-серое лицо с заостренными чертами, страдальческим выражением, каплями холодного пота – у больных с острыми тяжелыми заболеваниями органов брюшной полости, перитонитом; изменения со стороны кожных покровов, ногтей, волос – (бледность при кровотечениях, сухость, шелушение, трещины в углах рта, ломкость волос, ногтей – при нарушении всасывания витаминов и микроэлементов; похудание вплоть до кахексии – при запущенном стенозе привратника, новообразованиях; увеличение лимфоузлов («вирховская железа») – при раке желудка.
Осмотр полости рта включает в себя оценку запаха в выдыхаемом изо рта воздухе: неприятный запах изо рта может быть обусловлен различными заболеваниями зубов, десен, миндалин, слизистой оболочки рта; гнилостный запах изо рта может отмечаться при распаде злокачественной опухоли пищевода и желудка; состояния слизистой оболочки внутренней поверхности губ, щек, твердого и мягкого неба (цвет, влажность, наличие каких-либо высыпаний, афт, лейкоплакий); зубов (отсутствующие и кариозные зубы могут приводить к функциональным и воспалительным заболеваниям желудка и кишечника); состояния десен (кровоточивость, гингивит); языка (форма, величина, окраска, влажность, выраженность нитевидных и грибовидных сосочков, наличие отпечатков, трещин, изъязвлений, налетов): ярко-красный язык с гладкой блестящей поверхностью за счет атрофии вкусовых сосочков носит название «лакированного» и наблюдается при раке желудка, некоторых авитаминозах; сухость языка при перитоните; зева (окраска, сглаженность контуров, наличие налетов); миндалин (размер, поверхность, наличие гнойного содержимого); в норме у взрослых людей миндалины не выступают за небные дужки; задней стенки глотки (окраска, поверхность, влажность).
Осмотр живота, как правило, осуществляется в горизонтальном и вертикальном положениях, обращают внимание на форму живота, которая в определенной мере зависит от телосложения пациента; выпячивание живота может быть общим (симметричным) и местным (асимметричным), первое встречается при ожирении, метеоризме, асците, беременности, последнее наблюдается при увеличении некоторых органов брюшной полости (печени, селезенки), больших кистах (поджелудочной железы, яичника), опухолях, кишечной непроходимости; уменьшение (втяжение) живота, как патологическое явление, регистрируется реже, и большей частью оно сопровождает общее исхудание при различных тяжелых заболеваниях (злокачественных новообразованиях) и поносах (истощающих). У лиц со слабым развитием мышц брюшного пресса, особенно при спланхноптозе, живот становится отвислым. При асците, наряду с увеличением живота, часто наблюдается выпячивание пупка и расширение подкожных вен на брюшной стенке, характерно изменение формы живота при перемене положения больного: уплощение околопупочной области, выпячивание фланков в горизонтальном положении и свисание живота в вертикальном положении. Измеряют окружность живота на уровне пупка (в динамике позволяет оценить эффективность диуретической терапии у больных с асцитом); кожные покровы живота (окраска, наличие высыпаний, послеоперационных рубцов, стрий, состояние венозной сети); пурпурно-розовые полосы наблюдаются при синдроме Кушинга, расширение подкожных вен – при циррозе печени или обструкции нижней полой вены; видимую перистальтику, связанную с усиленной перистальтикой желудка – у больных со стенозом привратника, при кишечной непроходимости; пульсацию в эпигастральной области – при аневризме аорты или повышении пульсового давления; участие мышц брюшной стенки в акте дыхания (полное отсутствие дыхательной подвижности всего живота при перитоните).
6. ^ Перкуссия живота преследует две цели: 1) выявить зоны тупого перкуторного звука из-за наличия жидкости в брюшной полости, опухолей, скопления каловых масс и 2) определить границы желудка. Из-за преобладания газов в пищеварительном тракте на большей части поверхности брюшной стенки отмечается тимпанический звук, обычно более низкий над желудком и более высокий над кишечником. При метеоризме перкуторный звук становится более громким, а при скоплении в брюшной полости жидкости отмечается появление тупого звука. Причинами притупления перкуторного звука могут быть матка во время беременности, опухоль кишечника, яичника, переполненный мочевой пузырь, увеличенная печень, селезенка. Укорочение перкуторного звука в боковых отделах живота требует дальнейшего исследования на наличие асцита.
7. ^ Пальпация живота – наиболее информативный физикальный метод исследования, позволяющий изучить положение и физические свойства органов брюшной полости и передней брюшной стенки. Для эффективной пальпации необходимо соблюдать ряд правил. Во-первых, больной должен принять удобное положение – на спине с низким изголовьем и слегка согнутыми в коленях ногами, руки пациента должны быть вытянуты вдоль туловища или сложены на груди, дыхание ровное, неглубокое. Во-вторых, положение врача имеет важное значение: он должен располагаться справа от больного таким образом, чтобы сиденье стула находилось примерно на одном уровне с кроватью; руки врача обязательно должны быть теплыми. И, наконец, перед началом пальпации необходимо попросить больного указать локализацию боли, так как место болезненности пальпируют в последнюю очередь.
Различают две разновидности пальпации: поверхностную ориентировочную и методическую глубокую скользящую по Образцову–Стражеско. Поверхностная ориентировочная пальпация живота позволяет оценить наличие болезненности, напряжение мышц передней брюшной стенки, расхождение прямых мышц живота, грыжевых образований (белой линии и пупочного кольца, паховые, послеоперационные грыжи), определить значительное увеличение органов брюшной полости, поверхностно расположенные опухоли и кисты больших размеров. Глубокая скользящая пальпация органов брюшной полости по Образцову–Стражеско является самым важным способом исследования органов брюшной полости и физических свойств (локализация, положение, форма, величина, характер поверхности, болезненность, наличие патологических образований). Этот вид пальпации называется глубокой, поскольку при ее проведении рука проникает вглубь брюшной полости; скользящей – так как различные свойства пальпируемых органов оцениваются с помощью скольжения пальпирующих пальцев по их поверхности; и методической, поскольку она проводится по установленному плану и в определенной последовательности, которая отражает нарастающую трудность исследования. Чаще всего при этом применяют порядок, предложенный Н.Д. Стражеско: сигмовидная кишка (пальпируется у 90-95 % здоровых), слепая кишка (у 80-85 %) и червеобразный отросток, конечная часть подвздошной кишки (у 80-85 %), восходящий и нисходящий отделы ободочной кишки (у 70-80 %), поперечная ободочная кишка (у 60-70 %), большая кривизна желудка (у 50-60 %), привратник желудка (у 20-25 %), печень (у 88 %) и далее органы, которые обычно не пальпируются у здоровых людей – желчный пузырь, селезенка, поджелудочная железа и почки.
8. ^ Аускультация живота позволяет оценить двигательную функцию кишечника (отсутствие перистальтических шумов может быть признаком пареза кишечника при перитоните, резкое усиление перистальтики появляется при механической кишечной непроходимости, громкое урчание – при сужении кишечника, воспалительных процессах, диарее); выявить шум трения брюшины при перитоните; систолический шум при стенозе аорты, почечной артерии; определить нижнюю границу желудка.
9. ^ Дополнительные методы исследования больных с заболеваниями желудочно-кишечного тракта. Дополнительное обследование проводят в тех случаях, когда для постановки диагноза недостаточно данных расспроса и физикальных методов исследования. Дополнительное обследование всегда должно быть рациональным, комплексным и систематическим, отвечающим принципам: от простого к сложному, при минимуме затрат – максимум информации. При этом важно знать и помнить: риск дообследования не должен превышать риск самой болезни.
9.1. К лабораторным методам исследования в гастроэнтерологии относятся: копрологическое исследование, анализ кала на скрытую кровь, бактериологическое исследование кала (для выявления дисбактериоза кишечника). Химическое исследование кала существенно для выявления скрытого желудочного кровотечения. С этой целью используют пробы, основанные на пероксидазном действии гемоглобина: с бензидином (реакция Грегерсена), пирамидоном, гваяковой смолой (реакция Вебера). Самой чувствительной является бензидиновая проба (выявляет 0,2 % крови), а наименее чувствительной – реакция с гваяковой смолой (5 % крови). Проба Грегерсена столь чувствительна, что может быть положительной при употреблении в пищу мясных продуктов, рыбы, зеленых растений (особенно при пониженной секреторной функции желудка). Эти продукты должны быть исключены из рациона больного за три дня до исследования (а при запорах – за 7-8 дней). Кроме того, из рациона больного необходимо исключить продукты, содержащие железо, а также за 3 суток до исследования не проводить стоматологические вмешательства.
9.2. К функциональным методам исследования относятся исследование желудочной секреции, дуоденальное зондирование, баллонно-кимографический метод, электрогастрография. Исследование желудочной секреции имеет значение не столько для диагностики болезни, сколько для выявления функциональных нарушений желудка. Исследование желудочной секреции можно разделить на две группы: зондовые методы – одномоментный способ – извлечение желудочного содержимого толстым зондом; фракционный способ – извлечение желудочного содержимого тонким зондом; беззондовые – ионообменные методы, гастроацидотесты, метод радиотелеметрии, определение уропепсина.
Зондовые методы исследования. Одномоментный способ дает лишь ориентировочное представление о функциональном состоянии желудка и в настоящее время практически потерял свое значение. Фракционное исследование желудочного содержимого позволяет получать чистый желудочный сок и изучать желудочное пищеварение в динамике, оценивать функцию желудка натощак, секреторную, отчасти эвакуаторную, а также кислотообразующую функцию желудка. Беззондовые методы применяются в тех случаях, когда зондирование противопоказано или нежелательно (пороки сердца, АГ, ишемическая болезнь сердца, недостаточность кровообращения, циррозы печени с варикозным расширением вен пищевода, психические заболевания, детский и преклонный возраст пациентов). Оценка кислотообразующей функции желудка с помощью гастротеста, ацидотеста, гастроглазура и аналогичных препаратов основана на способности соляной кислоты отщеплять от принятого вещества находящуюся в нем краску, которая выделяется с мочой. Интенсивность окрашивания сравнивают с эталонной шкалой, используются также ионообменные смолы, соединенные с хинином или азуром II, которые замещаются водородными ионами и выделяются с мочой. Количество выделенного вещества коррелирует с уровнем кислотности желудочного сока. Точность беззондовых методов невелика. Они дают лишь ориентировочное (качественное) представление о кислотообразовании в желудке. Исследование желудочной секреции позволяет отличить функциональное ее угнетение от органической секреторной недостаточности, проявляющейся гипо- и ахлоргидрией. Функциональные расстройства секреции характеризуются временным торможением кислотообразования при сохранности железистого аппарата желудка (нервно-психическое перенапряжение, острые интоксикации и др.), а органические гипо- и ахлоргидрия обусловлены разной степенью атрофии желудочных желез (хронический гастрит типа А, рак желудка, атрофический гастрит при сахарном диабете, гипотиреозе). Исследование моторной функции желудка проводится баллонно-кимографическим методом и с помощью электрогастрографии. Состояние моторной функции характеризуется ритмом, амплитудой желудочных сокращений, количеством перистальтических волн в единицу времени и их группировкой на гастрокимограмме или частотой и амплитудой потенциалов электрогастрограммы.
9.3. ^
Рентгенологические методы
исследования позволяют наиболее полно изучить патологию желудочно-кишечного тракта. Рентгенологическое исследование желудка в настоящее время проводится в основном с использованием двух основных методик: стандартной и двойного контрастирования. Достоинства метода по сравнению с эндоскопией –
в лучшей диагностике осложнений язв желудка и двенадцатиперстной кишки (стеноза, пенетрации, перфорации), перипроцессов, заболеваний соседних органов, функционального состояния желудка (тонус, перистальтика, опорожнение). Рентгенологическое исследование становится главным в условиях, когда проведение гастроскопии невозможно (резкий стеноз, деформации пищевода и желудка, сопутствующие заболевания). Оно не имеет противопоказаний и дает точные сведения о взаимоотношении с соседними органами, анатомическом строении, состоянии тонуса и перистальтики. Для определения грыжи пищеводного отверстия диафрагмы, недостаточности кардии, пролапса слизистой желудка в пищевод, эзофагоспазма обязательно рентгенологическое исследование больного не только в вертикальном, но и в горизонтальном положении.
Компьютерная томография показана для определения формы и величины, структурных изменений поджелудочной железы. Имеет первостепенное значение для диагностики очаговых поражений железы (опухоли, кисты). Ангиографию в зависимости от способа введения контрастного вещества делят на целиакографию и мезентерикографию (селективное контрастирование ветвей чревной или верхней брыжеечной артерий). Достоинства данного метода – диагностика небольших по размерам кист, опухолей и гормонально активных новообразований, отличающихся гиперваскуляризацией (гастринома, випома).
Полную информацию о состоянии толстой кишки дает рентгенологический метод, называемый ирригографией, или ирригоскопией (от лат. irrigatio – орошение, промывание, греч. skoreo – рассматриваю), при котором взвесь бария вводят в толстый кишечник через заднепроходное отверстие при помощи клизмы (200 г бария и 10 г танина на 1 л воды). Метод позволяет обнаружить сегментарные и диффузные поражения толстой кишки: изменения моторики, контуров и рельефа слизистой оболочки – нарушения тонуса, гаустральной сегментации, выбухания кишечной стенки, дефекты наполнения.
9.4. ^ Эндоскопический метод исследования полых органов и полостей тела человека сегодня является одним из основных высокоинформативных методов диагностики. Наиболее широкое распространение эндоскопический метод получил в гастроэнтерологии. Он позволяет диагностировать различные заболевания органов пищеварения, проводить прицельную биопсию различных участков желудочно-кишечного тракта, выявлять источник кровавой рвоты, определять распространенность патологического процесса и степень его выраженности. Данный метод не ограничивается диагностическими возможностями, он позволяет проводить различные эндоскопические операции, такие, как полипэктомия, папиллотомия, удаление инородных тел, остановка кровотечений, склерозирование расширенных вен пищевода. Преимущества перед рентгенологическими методами исследования: диагностирование небольших по размерам и плоских, очаговых поражений; проведение прицельной и ступенчатой биопсий, различных эндоскопических операций (полипэктомия, папиллотомия, удаление инородных тел, остановка кровотечений, склерозирование расширенных вен пищевода и т.д.); возможность избежать рентгеновского облучения как больного, так и медицинского работника, участвующего в проведении исследования. Прицельная биопсия в сложных для диагностики случаях должна быть множественной (до 5-7 кусочков) и повторной. Фиброэзофагогастродуоденоскопия (ФЭГДС) – эндоскопический метод исследования верхних отделов пищеварительного тракта: пищевода, желудка, 12-перстной кишки. Абсолютные противопоказания: инсульт, инфаркт миокарда, аневризма аорты, декомпенсированные пороки сердца, бронхиальная астма, гемофилия, деформация шейного и грудного отделов позвоночника, психические заболевания. Относительные противопоказания: острые респираторные вирусные заболевания, трахеобронхиты, острые заболевания пищевода и желудка с резкими болями и частой рвотой; варикозное расширение вен пищевода исключает применение для эзофагоскопии приборов с боковой оптикой. Возможности эндоскопического метода исследования желудка не ограничиваются только визуальным осмотром его полости и взятием биопсий, существует целый ряд дополнительных методов, которые используются вместе с эндоскопией: хромогастроскопия, трансэндоскопическая рН-метрия. Хромогастроскопия – метод исследования структуры и функции желудка, основанный на введении в желудок различных красителей, способных окрашивать ту или иную ткань. Методику используют для выявления очагов кишечной метаплазии и раковых клеток, определения границ кислотообразующей зоны. С помощью трансэндоскопической рН-метрии можно устанавливать рН в различных участках слизистой оболочки желудка, что в ряде случаев позволяет избегать громоздкого метода фракционного исследования секреции желудка и получать вполне достаточную информацию о больном за одно исследование.
Ректороманоскопия – простой, доступный метод эндоскопической диагностики патологических изменений дистального отдела толстой кишки. С помощью ректороманоскопии можно обнаружить опухоли, воспалительные процессы, изъязвления, атрофию слизистой оболочки, геморрой, инородные тела, проводить прицельную биопсию с последующим гистологическим изучением биоптатов, выполнять лечебные манипуляции. Колоноскопия – эндоскопический метод исследования толстой кишки с использованием гибких эндоскопов с волоконной оптикой.
9.5. ^ Ультразвуковые методы исследования. УЗИ – современный метод, высокоинформативный, доступный, простой и безвредный, а потому практически не имеющий противопоказаний. Он уступает по информативности компьютерной томографии, но менее сложен, более доступен, необременителен и безвреден для больного. УЗИ позволяет визуализировать воспалительные и объемные образования брюшной полости.
9.6. ^ Морфологические методы исследования. Гистологическое изучение биоптатов слизистой желудочно-кишечного тракта необходимо для разграничения доброкачественных и злокачественных язв и опухолей, выявления предраковых изменений и раннего рака (опухоли в пределах слизистой), морфологического варианта новообразования, хронического гастрита, диагностики Нelicobacter pylori. Частота инфицирования Нelicobacter pylori больных язвой желудка составляет 50-70 %, а дуоденальной язвой – 80-100 %. Цитологическое исследование – эффективный способ диагностики опухолей пищевода (75-95 % положительных результатов). Материал для исследования получают посредством смыва (эксфолиативный метод) или соскоба (абразивный способ) с пораженного или подозрительного участка слизистой оболочки пищевода.
9.7. Абдоминальная пункция проводится с диагностической и лечебной целью.
10. План рационального обследования больного с наиболее распространенными заболеваниями органов пищеварения
Лабораторные методы: группа крови и резус-фактор, электролиты крови, железо сыворотки крови, протеинограмма, липидограмма, копрологическое исследование, исследования кала на дисбактериоз и скрытую кровь.
Функциональные методы: исследование желудочной секреции, баллонно-кимографическое исследование моторной функции желудка.
Рентгенологические методы: рентгенография желудка, ирригография.
Эндоскопические: ФЭГДС с прицельной биопсией, колоноскопия, ректороманоскопия, лапароскопия.
Ультразвуковые методы – УЗИ органов брюшной полости.
Прочие методы (пункция брюшной полости).
11. ^ Основные клинические синдромы в гастроэнтерологии – «острый живот», желудочно-кишечное кровотечение, гиперсекреторный, гипосекреторный синдромы, нарушения эвакуации содержимого из желудка, раздраженного кишечника, мальабсорбции.
11.1. ^ Синдром «острого живота» развивается вследствие острых заболеваний или повреждений органов брюшной полости, при которых требуется или может потребоваться неотложная хирургическая помощь. Выделяют 5 больших групп заболеваний, которые могут проявиться синдромом «острого живота»:
острые воспалительные заболевания органов брюшной полости и малого таза без перфорации полого органа: острый аппендицит, холецистит, панкреатит, холангит, инфаркт кишечника, острые сальпингоофориты и др.;
острые воспалительные заболевания органов брюшной полости с перфорацией полого органа: острый перфоративный аппендицит, холецистит, перфоративная гастродуоденальная язва, перфорация опухоли желудочно-кишечного тракта и др.;
заболевания органов брюшной полости, вызывающие непроходимость: спаечная и опухолевая кишечная непроходимость, ущемленные грыжи, инвагинация кишечника и др.;
внутренние кровотечения в просвет брюшной полости;
травмы живота.
Жалобы на боль в животе, тошноту, рвоту, метеоризм, задержку стула; в анамнезе необходимо уточнить возможную причину (заболевания желудочно-кишечной, гепатобилиарной, мочевыделительной систем, крови, гинекологические заболевания), обратить внимание на внезапность возникновения симптомов и скорость прогрессирования; при осмотре – «лицо Гиппократа», сухой язык, отсутствие или ограничение экскурсии брюшной стенки при дыхании; при перкуссии живота выявляется исчезновение печеночной тупости при перфорации полого органа и высокий тимпанит при непроходимости; при пальпации – напряжение мышц живота (defe n s musculaire ), положительный симптом Щеткина–Блюмберга; при аускультации – усиленные перистальтические шумы, шум плеска при кишечной непроходимости, отсутствие перистальтических шумов – при парезе кишечника в случае перитонита, тромбозе мезентериальных сосудов; пальцевом исследовании прямой кишки – возможно обнаружение сужений, инвагинатов, крови, гноя, слизи; воспалительные инфильтраты или опухоли, находящиеся в нижнем отделе брюшной полости.
Дополнительные методы исследования: лабораторные методы (определение уровней сахара, мочевины, амилазы и трипсина крови, диастазы мочи, электролитов, кислотно-щелочного состояния, объема циркулирующей крови и плазмы, свертываемости крови, гематокрита позволяет объективно оценить выраженность патологических сдвигов в организме и определить степень анемии, воспаления, метаболических и водно-электролитных нарушений); рентгенологические (выявляют наличие перфорации полого органа, жидкости при перитоните или кровотечении, уровни жидкости с пневматозом кишечника (чаши Клойбера) при кишечной непроходимости); по возможности используют компьютерную рентгеновскую томографию и магнитно-резонансную томографию; УЗИ позволет изучить структуры и их изменения в передней брюшной стенке, в брюшной полости, забрюшинном пространстве, выявить патологические образования (инфильтраты, гнойники, опухоли), признаки кишечной непроходимости, воспалительных изменений в органах панкреатобилиарной зоны, малого таза, в почках, патологию крупных сосудов; ФЭГДС используется в диагностике прикрытых прободений гастродуоденальных язв; ректороманоскопию и колоноскопию назначают для диагностики некоторых форм кишечной непроходимости.
Тактика фельдшера – пузырь со льдом на область живота, по возможности, без применения анальгетиков и наркотических препаратов; немедленная госпитализация в хирургический стационар, а в случае угрозы развития шокового состояния – купирование (уменьшение) болевого синдрома и госпитализация.
11.2. ^ Синдром желудочно-кишечного кровотечения – патологическое состояние, являющееся серьезным осложнением многих заболеваний, требующее неотложных диагностических и лечебных мероприятий.
Причинами являются язвенная болезнь, доброкачественные и злокачественные опухоли, острые эрозии и язвы пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки, в том числе вызванные приемом нестероидных противовоспалительных препаратов, варикозно расширенные вены пищевода и кардиального отдела желудка, синдром Маллори–Вейсса (узкие линейные надрывы слизистой оболочки желудка в области кардии), неспецифический язвенный колит, болезнь Крона, специфические поражения пищеварительного тракта (туберкулез, сифилис), поражения сосудов (ангиодисплазии), нарушения свертывающей системы крови (болезнь Верльгофа, истинная полицитемия, гемофилия и др.), повреждения пищеварительного тракта (ножевые и огнестрельные ранения, тупые травмы живота, попадание инородных тел).
Жалобы на рвоту с кровью (гематомезис), черный дегтеобразный стул (мелена), выделение с калом алой крови (гематохезия), общую слабость, головокружение, ощущение шума или звона в ушах, «мелькание мушек» перед глазами, бледность кожных покровов, одышку, сердцебиение, падение АД вплоть до коллапса, потерю сознания. Из анамнеза можно получить информацию о возможной причине, источнике и массивности кровотечения. Осмотр выявляет бледность кожных покровов; аускультация – тахикардию, гипотонию.
Дополнительные методы исследования позволяют судить о тяжести кровотечения в первые часы после его развития: дефицит объема циркулирующей крови определяют по величине шокового индекса, который вычисляют по методу Альговера с помощью деления частоты пульса на величину систолического давления. Значения шокового индекса, соответствующие 0,5, указывают на дефицит 15 % объема циркулирующей крови, 1,0 – 30 % объема циркулирующей крови, 2,0 –
70 % объема циркулирующей крови. Выделяют 3 степени тяжести острого желудочно-кишечного кровотечения:
I степень – с кровопотерей объемом 1-1,5 л и дефицитом объема циркулирующей крови до 20 %;
II степень – с кровопотерей объемом 1,5-2,5 л и дефицитом объема циркулирующей крови 20-40 %;
III степень – с кровопотерей объемом более 2,5 л и дефицитом объема циркулирующей крови 40-70 %.
Параллельно с контролем лабораторных показателей (общий анализ крови, коагулограмма, группа крови, кал на скрытую кровь, оккультные кровотечения), для уточнения источника предполагаемого кровотечения применяют эндоскопические методы исследования: ФЭГДС, ректороманоскопия, селективная ангиография и сцинтиграфия.
Неотложная помощь. Кровотечение – безусловное показание к госпитализации. При транспортировке на носилках оказывают первую помощь – холод на живот, введение гемостатических препаратов (кальция хлорид, викасол, аминокапроновая кислота, дицинон). Одна из первоочередных задач – быстрое восстановление объема циркулирующей крови (массивная инфузионная терапия, переливание эритроцитарной массы; при наличии нарушений свертываемости крови – трансфузия свежезамороженной плазмы и тромбоцитарной массы).
11.3. ^ Синдром нарушения эвакуации из желудка – патологический процесс, характеризующийся нарушением опорожнения желудка.
Задержку опорожнения желудка вызывают многие острые и хронические заболевания, метаболические расстройства (гипокалиемия, гипер- и гипокальциемия, острая гипергликемия) и лекарственные средства (трициклические антидепрессанты, наркотические анальгетики и антихолинергические препараты). Хроническое нарушение эвакуации часто обусловлено парезом желудка на фоне длительно текущего сахарного диабета I типа, склеродермии и после ваготомии. Кроме того, причинами этого синдрома могут быть безоары (конгломераты из непереваренных веществ, задерживаемые привратником), дивертикулы и завороты желудка. Из заболеваний желудочно-кишечного тракта синдром нарушения эвакуации из желудка чаще всего обусловлен механической обструкцией вследствие язвенной болезни 12-перстной кишки и стенозом привратника.
Жалобы на ощущение тяжести и распирания в эпигастральной области, возникающих сразу же после еды, быстрое насыщение, отрыжку тухлым, тошноту, рвоту во второй половине дня и вечером (в рвотных массах – остатки пищи, съеденной накануне), приносящую облегчение, снижение аппетита, прогрессивное похудание. Объективно при общем осмотре: дефицит массы тела, сухость кожи и слизистых, снижение тургора и эластичности кожи; при осмотре живота выявляется видимая судорожная перистальтика; перкуторно – «шум плеска» в эпигастрии натощак и спустя несколько часов после приема пищи. Пальпация малоинформативна, возможна болезненность в эпигастрии и пилородуоденальной зоне. Аускультивно можно обнаружить опущение желудка (большой кривизны).
Дополнительные методы исследования. Лабораторные анализы позволяют выявить сгущение крови, гипохлоремию, гипокальциемию, алкалоз, повышение содержания мочевины. Рентгенологически выявляют замедление опорожнения желудка, расширение его, большой секреторный слой натощак. Решающее значение в диагностике имеет ФЭГДС. При декомпенсированном стенозе эндоскопическая картина характеризуется резким угнетением моторной функции желудка, активным пангастритом, грубым рельефом слизистой оболочки, рубцово-язвенным стенозом привратника.
Принципы лечения и неотложной помощи. Диетотерапия (исключение жирной пищи и продуктов, богатых клетчаткой), медикаментозное лечение: прокинетики (координакс, мотилиум), в случае декомпенсированного стеноза – хирургическое лечение или эндоскопическая баллонная дилатация с предварительным проведением полноценного курса противоязвенной терапии.
11.4. ^ Гиперсекреторный синдром нарушения деятельности желудка – патологический процесс, в основе которого лежит повышение секреторной функции желудка, часто сочетающееся с повышением кислотности желудочного сока.
Наблюдается при гастритах с повышенной секреторной и моторной функциями, гастрите типа В, язвенной болезни 12-перстной кишки и иногда – при язвенной болезни желудка, опухолях поджелудочной железы.
Клиническая картина. Жалобы на боли в эпигастральной области различной интенсивности и периодичности, изжогу, отрыжку кислым, рвоту на высоте болей, приносящую облегчение, иногда «голодные» и ночные боли, склонность к запорам. Осмотр, перкуссия и аускультация, как правило, неинформативны. Пальпаторно выявляется локальная болезненность в пилородуоденальной зоне.
Дополнительные методы исследования. Функциональные исследования выявляют желудочную гиперсекрецию; рентгенологическое – гипертонический или рогообразный с грубым рельефом желудок, ускорение перистальтики, большое количество жидкости натощак; ФЭГДС – пятнистую гиперемию, отечность слизистой оболочки желудка, подслизистые кровоизлияния, единичные эрозии, язвы, спазм привратника, дуоденогастральный рефлюкс; гистологическое исследование биоптатов – различные варианты хронического гастрита, нередко Helicobacter pylori в антруме.
Принципы лечения и неотложной терапии. Исключение стрессовых влияний, применения лекарственных препаратов, раздражающих слизистую оболочку желудка, отказ от вредных привычек, соблюдение режима питания, диетотерапия, назначение медикаментозных средств, регулирующих функции желудка (антациды, антагонисты Н 2 -рецепторов гистамина, ингибиторы Н+, К+ – АТФазы, холинолитики и др.), антибактериальных препаратов (при инфицированности слизистой оболочки желудка Helicobacter pylori).
11.5. ^ Гипосекреторный синдром нарушения деятельности желудка – патологический процесс, в основе которого лежит снижение секреторной деятельности желудка функционального или органического генеза.
Причины и условия возникновения синдрома различны: интоксикации, гиповитаминозы, возможна врожденная несостоятельность секреторного аппарата желудка. Гипо- и анацидное состояние может наблюдаться у больных диффузным токсическим зобом, сахарным диабетом; оно также характерно для гастрита типа А (аутоиммунный).
Клиническая картина. Жалобы на ощущение тяжести, давления, переполнения в эпигастрии, тупые, малоинтенсивные боли, обычно разлитые, без четкой локализации и иррадиации, не стихающие, как правило, после приема спазмолитиков (дистензионные боли); диспепсические проявления: тошноту, отрыжку после еды, снижение аппетита, плохую переносимость некоторых видов пищи (молока), склонность к поносам. Осмотр, перкуссия и аускультация, как правило, неинформативны. Пальпаторно – разлитая болезненность в эпигастральной области.
Дополнительные методы. Исследование желудочной секреции выявляет гипоацидность вплоть до анацидности (ахлоргидрии); рентгенологическое – желудок в виде острого крючка с тонким, сглаженным рельефом, выраженную гипотонию, редкую перистальтику, ускоренную эвакуацию контраста; ФЭГДС – зияние привратника, редкую поверхностную перистальтику, признаки атрофии слизистой; гистологическое исследование биоптатов – атрофию железистого эпителия, кишечную метаплазию, минимальную активность воспаления.
Следует знать, что гипосекреция и ахлоргидрия расцениваются как предраковое состояние.
Принципы лечения и неотложной терапии предполагают исключение стрессовых влияний, отказ от вредных привычек, соблюдение режима питания, диетотерапию. Немедикаментозные методы сочетаются с назначением заместительной терапии (натуральный желудочный сок, ацидин-пепсин, пепсидил и др.), лекарств, стимулирующих секреторную функцию желудка (инсулин, препараты кальция) и влияющих на тканевой обмен, трофику и процессы регенерации (витамины, комбинированные ферменты).
11.6. ^ Синдром раздраженного кишечника (раздраженный толстый кишечник) – комплекс функциональных (не связанных с органическим поражением) расстройств толстой кишки длительностью более 3 месяцев.
Причины и механизмы развития синдрома раздраженного кишечника остаются неизвестными. Наиболее доказанными этиологическими факторами считаются следующие: нервно-психические факторы и психоэмоциональные стрессовые ситуации, нарушения привычного режима питания, недостаточное содержание балластных веществ, растительной клетчатки в рационе (способствует развитию варианта синдрома раздраженного кишечника, проявляющегося запорами), малоподвижный образ жизни, отсутствие надлежащего санитарно-гигиенического состояния туалета (способствует подавлению позывов на дефекацию и развитию запоров), гинекологические заболевания (вызывают рефлекторные нарушения моторной функции толстой кишки), эндокринные нарушения – климакс, дисменорея, предменструальный синдром, ожирение, гипотиреоз, сахарный диабет и др., перенесенные острые кишечные инфекции с последующим дисбактериозом.
В патогенезе ведущую роль играет расстройство нейрогуморальной регуляции функционального состояния кишечника и гастроинтестинальной эндокринной системы и дисбаланс в продукции гормонов, влияющих на моторную активность толстого кишечника. Выделяют три основных варианта синдрома раздраженного кишечника: а) протекающий с преобладанием диареи, б) протекающий с преобладанием запоров, в) протекающий с преобладанием болей в животе и метеоризмом.
Жалобы на боль или дискомфорт в животе, которые уменьшаются после дефекации или сопровождаются изменением частоты стула, или сопровождаются изменением консистенции стула в сочетании, как минимум, с двумя из следующих признаков: изменение частоты стула (> 3 раз в неделю), формы и пассажа стула (напряжение, императивные позывы, ощущение неполного опорожнения кишечника), выделение слизи, вздутие живота, невротические проявления (головная боль по типу мигрени), ощущение комка при глотании, неудовлетворенность вдохом (чувство нехватки воздуха), иногда учащенное болезненное мочеиспускание. Из анамнеза в пользу синдрома раздраженного кишечника – длительность болезни, изменчивый характер жалоб, отсутствие прогрессирования заболевания, связь ухудшения состояния с психоэмоциональными факторами и стрессовыми ситуациями, отсутствие патологических изменений в анализах крови (клиническом и биохимических), а также органических изменений при эндоскопических исследованиях, включая гистологическую картину биоптата слизистой оболочки толстой кишки. Осмотр, перкуссия и аускультация неинформативны. При пальпации болезненность разлитая или локальная, спастически сокращенные участки толстого кишечника (чаще сигмовидной кишки).
Дополнительные методы: а) лабораторные – общий анализ крови и мочи, биохимические анализы крови без существенных изменений; копрологический анализ – часто обнаруживается большое количество слизи; б) рентгенологические – исследование толстого кишечника выявляет признаки дискинезии, неравномерное заполнение и опорожнение, чередование спастически сокращенных и расширенных участков кишки; в) эндоскопические – колоноскопия и ректороманоскопия обычно не регистрируют характерных патологических симптомов, но часто фиксируют скопление слизи и склонность к спазмам кишечника.
Неотложная помощь, как правило, не требуется. Можно рекомендовать нормализацию образа жизни, питания, лечебную физкультуру, психотерапевтическое и информационное воздействие. При болях и метеоризме начинают с применения спазмолитиков – гиосцин бутилбромид по 2 таблетки 3 раза в день, при выраженном метеоризме – симетикон по 1 капсуле 3 раза в день или комбинированный препарат метеоспазмин (альверин+симетикон) по 1 капсуле 2-3 раза перед едой.
11.7. ^ Синдром нарушения пищеварения и всасывания ( или синдром мальабсорбции – это симптомокомплекс, обусловленный нарушением переваривания (мальдигестии) и собственно всасывания (мальабсорбции) в тонкой кишке одного или нескольких питательных веществ. Выделяют первичный и вторичный синдром мальабсорбции.
К причинам первичного синдрома мальабсорбции относят: врожденную или наследственно обусловленную недостаточность дисахаридаз и пептидаз щеточной каймы тонкой кишки, недостаточность энтерокиназы, непереносимость моносахаридов, нарушение всасывания аминокислот, витаминов, муковисцидоз. Причинами вторичного (приобретенного) синдрома мальабсорбции являются заболевания пищеварительной, гепатобилиарной, эндокринной систем, интоксикации и лекарственные воздействия (алкоголь, уремия, отравление солями тяжелых металлов, антибиотики, цитостатики и иммуносупрессоры, нестероидные противовоспалительные средства, туберкулостатики, хинидин, дигиталис, колхицин и др.), системные заболевания (склеродермия, амилоидоз, васкулиты). В патогенезе синдрома мальабсорбции в зависимости от причины выделяют нарушение полостного и мембранного пищеварения, процессов всасывания и транспорта нутриентов через кишечную стенку.
Жалобы на диарею, обильный «жирный» стул, метеоризм, прогрессирующее похудание; осмотр – дефицит массы тела, трофические нарушения кожи и слизистых оболочек, отечность нижних конечностей.
Дополнительные методы исследования. Необходимо провести копрологическое исследование с определением степени стеатореи (нейтральный жир), креатореи (мышечные волокна), амилореи (крахмал) фекалий; исследования микрофлоры фекалий и кала на простейшие, скрытую кровь, группы крови и резус-фактора, электролитов крови, железа сыворотки крови, протеинограммы, липидограммы, желудочной секреции, баллонно-кимографическое, рентгенографию желудка, ирригографию, ФЭГДС с прицельной биопсией, колоноскопию, ректороманоскопию, лапароскопию, УЗИ органов брюшной полости.
Лекция 5
Методы обследования больных с патологией
гепатобилиарной системы. Диагностика
основных клинических синдромов,
неотложная помощь
Цель: представить информацию о клинических и дополнительных методах исследования и их значении при патологии гепатобилиарной системы, диагностике основных клинических синдромов и неотложной помощи.
Поджелудочная железа представляет собой орган пищеварительной системы, расположенный в эпигастральной области. Болезненные ощущения, локализующиеся в этой зоне, могут свидетельствовать о развитии различных патологий, связанных как непосредственно с железой, так и с другими внутренними органами.
Классификация и характеристика синдромов в гастроэнтерологии
Поджелудочная железа выполняет в организме человека функцию расщепления белков, жиров и углеводов (посредством продуцирования соответствующих ферментов), а также участвует в углеводном обмене (путём выработки гормонов инсулина и глюкагона). При сбоях в работе органа и различных заболеваниях говорят о синдромах пищеварительной системы – совокупности симптомов патологии.
Все описанные далее синдромы ЖКТ характеризуются болью в эпигастральной области и сопутствующими признаками – в зависимости от происхождения. Такие состояния – сигнал организма о дисфункции органов пищеварительного тракта. Наиболее частой причиной болей в главной железе желудочно-кишечного тракта является панкреатит.
К патологиям поджелудочной железы могут приводить алкоголизм, неправильное питание с обилием жирной и острой пищи, наследственная предрасположенность, гиперактивность щитовидной железы и другие факторы.
Синдромы в гастроэнтерологии, характеризующиеся сходными признаками:
- недостаточность пищеварения;
- кровотечения желудочные или кишечные;
- внешнесекреторная недостаточность поджелудочной железы;
- голодный желудок;
- портальная гипертензия;
- энтеральный;
- постгастрэктомический;
- гиперацидный;
- гипоацидный;
- дискинезия кишечника;
- острый живот.
Панкреатит
Панкреатитом называют не конкретную болезнь, а совокупность симптомов, состояние, при котором наблюдается воспаление поджелудочной железы. В результате развития патологии продуцируемые органом ферменты остаются в нём и разрушают его изнутри. Основные признаки:
- боль в поджелудочной железе с распространением на спину;
- тошнота;
- рвота, не приносящая облегчения;
- диспепсия (тяжесть в животе, раннее насыщение, метеоризм).
Не вылеченная вовремя патология может привести к осложнениям. Для острой формы таковыми являются сепсис, абсцесс брюшной полости, внутренние кровотечения. Осложнениями хронической формы заболевания могут стать поражения других органов: холестаз, реактивный гепатит, экссудативный плеврит, хроническая дуоденальная непроходимость. Затяжная болезнь может приводить к раку поджелудочной железы. Доказано, что пациенты, страдающие воспалением органа более двадцати лет, подвержены повышенному риску развития онкологии.
Синдром недостаточности пищеварения и всасывания
Патологии, относящиеся к дисфункции пищеварения, – мальдигестия и мальабсорбция – чаще всего связаны с заболеваниями тонкой кишки, в которой происходит переваривание и всасывание пищи, однако могут также быть вызваны отклонениями в работе поджелудочной железы. Такие заболевания влияют и на функционирование толстой кишки, поскольку отделы кишечника связаны функционально. На фоне нарушений может возникать псевдообструкция.
Мальдигестия – нарушение расщепления веществ, развивающееся на фоне поражения поджелудочной железы, в результате чего орган не выделяет достаточного количества липазы, амилазы и протеазы.
Послеоперационные осложнения
К болевым ощущениям в районе желудка и поджелудочной железы могут приводить оперативные вмешательства. Одним из таких состояний является постгастрэктомический синдром – комплекс симптомов, связанных с полной резекцией главного органа пищеварения.
Кровотечения
Опаснейшим симптомом с высоким риском летального исхода в случае необращения за медицинской помощью являются внутренние кровоизлияния.
Синдром желудочно-кишечного кровотечения характеризуется кровавой рвотой, стулом угольно-чёрного цвета, болью в животе, побледнением кожных покровов, общей слабостью, потерей сознания.
Внешнесекреторная недостаточность
Недостаточность внешней секреции может проявляться в случае снижения продуцирования ферментов либо из-за нарушения отведения их через проток железы. Такое состояние наступает в результате обструкции протока по разным причинам, а также вследствие врождённых дефектов.
Длительное голодание
Одной из относительно неопасных причин появления болей в районе поджелудочной железы является синдром голодного желудка. Состояние развивается вследствие длительного отсутствия приёма пищи и характеризуется болевым синдромом, урчанием в животе, тошнотой. Лечения такое явление не требует, основная рекомендация – не пребывать голодным длительный срок.
Любые синдромы при заболеваниях ЖКТ, в том числе боли, связанные с поджелудочной железой, предполагают диету в качестве первейшего средства облегчения состояния. Допускаются:
- нежирные сорта рыбы и белое мясо;
- овощи в отварном виде;
- сухофрукты;
- нежирные кисломолочные продукты;
- крупы.
Необходимо исключить или максимально ограничить следующие продукты:
- копчёные, острые и пряные;
- консервацию;
- сдобу;
- шоколад;
- колбасы, сосиски, иные полуфабрикаты;
- концентрированные соки;
- молоко высокой жирности;
- яйца;
- алкоголь.
Лечение проводится по результатам обследований, назначаются препараты.
Симптом - это признак, т. е. проявление заболевания.
Под синдромом следует понимать совокупность симптомов той или иной болезни. Различают симптомы субъективного (жалобы) и объективного (признаки) характера. Симптомы и синдромы являются основой построения диагноза. Однако причинами большинства симптомов и синдромов могут быть не одно какое-либо заболевание, а самые разнообразные болезни. Поэтому во всех случаях необходима консультация врача, самолечение недопустимо.
БОЛЬ В ОБЛАСТИ ЖИВОТА
Боль в области живота - один из наиболее частых и важных симптомов, свидетельствующих о заболеваниях органов системы пищеварения. Различают соматическую и висцеральную боль. Соматическая боль вызывается раздражением поверхностных тканей, снабженных чувствительными нервами, т. е. кожи, подкожной клетчатки и брюшины. Как правило, она имеет острый характер со строгой локализацией в месте раздражения. Висцеральная (внутренностная) боль образуется при раздражении органов брюшной полости, обычно она тупая, без определенной локализации. Таким образом, в формировании болей участвует много факторов: поражение ткани органа, раздражение в них нервных окончаний, нервные проводники, спинной и головной мозг.
Причинами боли являются разнообразные заболевания органов брюшной полости: печеночная колика (желчнокаменная болезнь), язва желудка и двенадцатиперстной кишки, опухоли желудка, кишечника и поджелудочной железы, дискинезии желчевыводящих путей и кишечника, хронические воспаления печени, желчного пузыря, поджелудочной железы, кишечника, почек, мочевого пузыря, матки и ее придатков.
Источниками боли могут быть также заболевания собственно брюшной стенки (грыжи, раны, воспаление).
Особенно тревожными являются боли, причиной которых являются такие заболевания, как прободение язв желудка, двенадцатиперстной кишки, кишечная непроходимость, острый холецистит , острый панкреатит , острый аппендицит, воспаление брюшины - перитонит и др. Эти заболевания неслучайно объединены названием "острый живот", так как они требуют экстренной хирургической помощи. Следовательно, при появлении болей в области живота необходима срочная консультация врача. Острый живот - это термин собирательный и характеризует ситуацию катастрофы в брюшной полости при невыясненной причине. Симптоматика острого живота может возникнуть при любом хирургическом заболевании органов брюшной полости, а также при травме.
С диагностической точки зрения большое значение имеют следующие характеристики боли: локализация, характер, интенсивность, длительность болевого приступа и его развитие, периодичность, ритм болей, факторы, усиливающие и ослабляющие боли.
Локализация болевых ощущений в определенной степени позволяет судить о поражении того или иного органа. Боли в подложечной области отмечаются при заболеваниях диафрагмы, желудка, двенадцатиперстной кишки, поджелудочной железы, поперечной ободочной кишки, грыже белой линии живота. Боли в правом подреберье возникают при заболеваниях желчного пузыря и желчных протоков, печени, головки поджелудочной железы, двенадцатиперстной кишки, печеночной кривизны толстой кишки, правой почки. Боли в левом подреберье появляются при поражениях желудка, поджелудочной железы, селезенки, левой половины толстой кишки, левой почки, диафрагмы, левой доли печени.
Боли в верхней половине живота (опоясывающего характера) типичны для поражения поджелудочной железы, диафрагмы. В околопупочной области боли возникают при заболеваниях тонкой кишки, брыжеечных лимфатических узлов, сальника, грыжах брюшной стенки. Боли в правой подвздошной области характерны для воспаления червеобразного отростка (аппендицит) и слепой кишки. Боли в левой подвздошной области связаны с заболеваниями левой половины толстой кишки, левой почки, мочеточника и придатков матки.
Боли, локализующиеся в надлобковой области, обусловлены болезнями мочевого пузыря или паховыми грыжами. Разлитые боли, охватывающие всю область живота, могут быть при обширных воспалениях брюшины (перитонит), спаечном процессе (внутрибрюшинные сращения), кишечной непроходимости, нередко - при значительном скоплении воздуха или жидкости в брюшной полости.
Однако локализация болевых ощущений имеет относительное диагностическое значение, так как боли часто возникают не в области пораженного органа, а в местах иррадиации, т. е. проецируются в другие части живота. Более того, некоторые заболевания органов грудной полости (инфаркт миокарда, крупозная пневмония, плевриты) могут быть источником появления болей в верхней половине живота.
Определенное диагностическое значение имеет уточнение характера болей. Жжение указывает на раздражение слизистой оболочки пищевода, желудка или двенадцатиперстной кишки. Тупые, давящие боли свойственны увеличению печени, опухоли, кисте, опущению органов, накоплению воздуха или жидкости в брюшной полости. Сжимающие (коликообразные боли) ощущаются при повышенном тонусе гладкой мускулатуры органов брюшной полости. Различают желчную, почечную и кишечную колику. Причиной желчной колики чаще всего является прохождение камней по желчным путям. Боли при желчнокаменных кризах относятся к наиболее интенсивным из всех возможных болей. Как правило, приступ желчной колики возникает после погрешностей в диете, особенно после приема жирной, жареной пищи. Боли обычно локализуются в подложечной области и правом подреберье, иррадиируют в правое плечо, лопатку. Тошнота почти обязательно сопутствует желчной колике, нередко развивается желтуха. Почечная колика обычно возникает при мочекаменной болезни . Боли главным образом локализуются в области почек и живота, иррадиируют в спину и в низ живота, сопровождаются частым болезненным мочеиспусканием и появлением крови в моче. При кишечной колике боли распространяются по всему животу, возникают вздутие его, урчание, расстройства стула.
Пронизывающие ("кинжальные") боли наблюдаются при прободной язве желудка или двенадцатиперстной кишки, раке поджелудочной железы, острой кишечной непроходимости, перитоните, внематочной беременности и т. п.
Иррадиация боли имеет большую диагностическую ценность, чем просто ее локализация.
Приводим типичные направления иррадиации болей:
- вверх от подложечной области иррадиирует боль при процессах в нижней части пищевода или в верхнем отделе желудка;
- в правое подреберье иррадиирует боль при язве выходного отдела желудка, язве двенадцатиперстной кишки, при заболеваниях желчевыводящих путей и головки поджелудочной железы;
- под правую лопатку иррадиирует боль при заболевании желчного пузыря;
- в левое подреберье или под левую лопатку иррадиирует боль из тела и хвоста поджелудочной железы, при язве желудка, опухоли толстой кишки;
- в плечо может иррадиировать боль при заболеваниях диафрагмы, остром панкреатите, остром холецистите и желчнокаменной болезни;
- в крестец иррадиирует боль при гинекологических заболеваниях;
- в паховую область иррадиирует боль из почек и мочеточников.
Длительность боли является более характерной для типа заболевания, чем для органа. Боль, вызванная судорогой, длится секунды или минуты; боль при раздражении слизистой оболочки или при прохождении камней - часы; при воспалении - дни; при язве - недели.
Важным диагностическим признаком является периодичность болей. Нерегулярные приступообразные (колики) боли типичны для желчнокаменной и мочекаменной болезней. Колика - это боль, которая ритмически появляется и исчезает. Постоянные боли обычно возникают при таких заболеваниях, как спаечные процессы, опухоли и др. Определенное диагностическое значение имеет зависимость болей от приема и характера пищи. Так, при поражениях пищевода боли возникают во время еды, при заболеваниях желудка - через 15-30 мин, при заболеваниях двенадцатиперстной кишки - через 1-2 часа после приема пищи. Боли в ночное время, а также проходящие после приема пищи ("голодные боли") или щелочей, бывают при повышенной кислотности желудочного сока. Появление болей после приема жирной, жареной пищи характерно для болезней желчного пузыря, а острой пищи - для язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки.
Дефекация облегчает боли практически всегда при простом запоре, но часто и при спастическом запоре.
Наоборот, при раздраженной толстой кишке и при функциональном поносе дефекация может усилить боль.
Положение тела оказывает влияние при грыже диафрагмального отверстия пищевода: боль вызывается наклоном вперед, особенно в лежачем положении. Поэтому типично появление боли ночью и облегчение после выпрямления.
При камнях в почке боль провоцируется сотрясением при движении (езда в трамвае, автобусе и т. п.). Зависимость боли от положения тела характерна для поражения позвоночника. Если боль в подложечной области появляется при ходьбе, то имеется подозрение на стенокардию.
Частой ошибкой является представление, что боль в животе обусловливается лишь органом, расположенным в непосредственной близости под местом локализации боли. Такое совпадение бывает только частичным, так как возможны типы болей в области живота, которые вообще не имеют ничего общего с брюшными органами.
По своему характеру и происхождению различают следующие типы болей в области живота:
- корешковые боли, которые возникают вследствие сдавления чувствительных спинномозговых корешков (нервов) деформированными позвонками (спондилез);
- боли, вызванные заболеванием органов, не относящихся к пищеварительной системе, и общими заболеваниями (болезни селезенки, некоторые острые инфекционные болезни, заболевания сосудов брюшных органов, почечной лоханки и мочеточников, воспаление яичников и их придатков, воспаление легких и плевры, отравления свинцом, ртутью и мышьяком, стенокардия, инфаркт миокарда и др.). Эта группа заболеваний весьма обширна. Происхождение боли здесь различное. Обычно речь идет или об иррадиирующей боли из органов с аналогичной корешковой иннервацией (например, из органов грудной полости), или о вторичной висцеральной боли, возникающей рефлекторно в здоровом органе;
- боли в нервных сплетениях, особенно в солнечном сплетении брюшной полости;
- невропатические боли у невротиков и психопатов.
Следует знать, что реакция больного на боль зависит не только от вида и интенсивности поражения, но и от порога чувствительности и от интерпретации ощущения.
Чувствительность к восприятию боли индивидуальна как в отношении интенсивности, так и в отношении характера. Одни лица при одном и том же импульсе испытывают лишь незначительное неприятное ощущение, другие - чувство жжения, резания, тошноты, третьи - непереносимые боли. Болевая чувствительность усиливается при менструации, беременности , в климактерическом периоде, при повышенной нервной активности. Практически очень важно состояние высшей нервной деятельности. Некоторые лица характеризуются повышенной чувствительностью к боли, которая обычно "идет рядом" с повышенной эмоциональностью. Диагностическая значимость болей значительно возрастает при сопоставлении ее с другими клиническими и лабораторными данными.
ТОШНОТА
Тошнота - это неприятное ощущение в подложечной области, слабость, нередко сопровождаемая дурнотой, слюнотечением, бледностью кожных покровов, потоотделением, головокружением и даже полуобморочным состоянием. Пациент испытывает отвращение к еде, иногда чувствует онемение и ощущение ползания мурашек. Кровяное давление снижается, иногда наступает обморок. Тошнота часто предшествует рвоте.
Тошнота связана с проявлением функциональной недостаточности желудка (снижение его моторной деятельности, пониженное выделение желудочного сока). Механизм ее возникновения точно неизвестен.
Полагают, что большое значение имеет раздражение блуждающего и чревного нервов с последующим возбуждением "рвотного нервного центра" в головном мозгу.
Тошнота сопровождает многие заболевания органов пищеварения (хронический гастрит , рак желудка и др.).
Однако она часто не связана с поражением желудочно-кишечного тракта, а является одним из симптомов интоксикации, в том числе лекарственной, при беременности , заболеваний мочеполовой системы, неврозов и т. д. Таким образом, тошнота - весьма распространенный симптом многих заболеваний, и причина ее может быть установлена лишь после всестороннего обследования больного.
РВОТА
Рвота - это частичное или полное извержение желудочного (редко только пищеводного) содержимого через рот, а иногда и носовые ходы наружу. По сути, рвота - есть более выраженная стадия тошноты.
Рвота - сложный рефлекторный акт, связанный с возбуждением рвотного центра, расположенного в головном мозгу. В процесс формирования рвоты включаются следующие механизмы: сокращение выходного отдела желудка, сокращение диафрагмы и мышц брюшного пресса, повышение внутрибрюшного и внутрижелудочного давления, и в итоге - быстрый выброс содержимого желудка через пищевод в рот. Рвота обычно сопровождается бледностью, повышенным потоотделением, резкой слабостью, учащенным пульсом, снижением артериального давления.
Различают центральную и рефлекторную рвоту. Центральная рвота образуется вследствие раздражения "рвотного центра" непосредственно лекарственным, токсическим (почечная недостаточность), механическим (повышение внутричерепного давления) или психогенным путями. Рефлекторная рвота возникает вследствие раздражения "рвотного центра" нервными импульсами, идущими от пораженных внутренних органов.
Рвота является частым, но малоспецифичным симптомом многих заболеваний. Она нередко наблюдается при болезнях центральной нервной системы, вестибулярного аппарата, ряде инфекционных заболеваний и интоксикаций, лихорадке, беременности , болезнях внутренних органов и т. д. Иногда рвота может стать привычной рефлекторной реакцией в ответ на любой раздражитель, возникать при волнениях, эмоциях ("психогенная", или "привычная", рвота).
Другие одновременно встречающиеся симптомы могут помочь в распознавании причины рвоты: рвота при серьезных органических заболеваниях сопровождается похуданием; наоборот, при функциональной рвоте отмечают, что больные не худеют и имеют здоровый вид, контрастирующий с выраженной тошнотой. При заболеваниях органов брюшной полости рвота чаще наблюдается при сужении (стенозе) выходного отдела желудка, остром холецистите, хроническом панкреатите и желчной колике. При остро начавшейся рвоте прежде всего следует исключить синдром острого живота.
О причине рвоты можно судить по следующим показателям: вызывающий импульс, состояние перед рвотой, время и частота появления, характер, запах и цвет рвотных масс. При заболеваниях пищеварительных органов перед рвотой бывают тошнота, боль в животе. Наоборот, рвота без тошноты характерна для поражений головного мозга (травма, опухоль и др.).
Рвота во время еды или сразу после еды - обычно функционального характера. Поздние боли, через 1,5-3 часа после еды или ночью, характерны для язвы двенадцатиперстной кишки. Утренняя рвота, перед завтраком, чаще свидетельствует о токсической причине (алкоголь) и о беременности. При сужениях пищевода рвотные массы почти полностью состоят из непереваренной пищи. Для хронического гастрита типична рвота натощак, сочетающаяся с явлениями желудочного дискомфорта. При язвенной болезни рвота, как правило, возникает на фоне сильных болей в животе и облегчает их. Запах рвотных масс может свидетельствовать прежде всего о том, что они содержат кислый желудочный сок. При кишечной непроходимости рвотные массы имеют отвратительный запах. Рвота желчью, не приносящая облегчения и сопровождающаяся преходящей желтухой, нередко наступающая после приема жирной пищи, типична для заболеваний печени, желчных путей и поджелудочной железы. Примесь крови к рвотным массам сообщает им цвет от ярко-алого до темно-коричневого, почти черного (цвет "кофейной гущи"), что зависит от степени кровотечения из пищеварительных органов и продолжительности контакта крови с кислым содержимым желудка.
Следовательно, рвота - довольно серьезный симптом, своеобразный сигнал тревоги, требующий срочной консультации врача. Кроме того, рвота приводит также к серьезным последствиям, например потерям жидкости, важных солей, нарушению функции почек.
ЖЕЛТУХА
Желтухой называют окрашивание в желтый цвет кожи, склер глаз и слизистых оболочек вследствие отложения в тканях желчного пигмента (билирубина). Ранним признаком желтухи является желтизна склер глаз. Билирубин образуется из гемоглобина в процессе разрушения красных кровяных телец (эритроцитов) в селезенке и в специальной системе, именуемой ретикуло-эндотелиальной. Далее билирубин попадает в печень, где путем сложных биохимических превращений приобретает растворимую форму. Этот билирубин, образующийся в печени, выделяется желчью и вместе с ней поступает в кишечник. В кишечнике он частично всасывается, но в основном выделяется с калом. Таким образом, самые разнообразные органы и системы принимают участие в обмене билирубина (кровь, печень, кишечник). Большое значение имеют желчные пути, нормальная проходимость которых обеспечивает хороший отток желчи.
Желтуха - это серьезный синдром, свидетельствующий о наличии тяжелого заболевания.
Причины развития желтухи весьма разнообразны. Определение вида желтухи имеет решающее значение для установления диагноза и выбора лечения. В практике различные виды желтух объединяют в четыре группы: гемолитические, печеночные, механические и врожденные.
Краткая характеристика различных видов желтух.
- Гемолитическая (надпеченочная) желтуха. Она развивается вследствие усиленного образования билирубина при ускоренном распаде эритроцитов. Гемолитическая желтуха является болезнью не печени, а системы крови. Причины ее развития разнообразны, это главным образом различные интоксикации, в том числе профессиональные и лекарственные. От данной истинной желтухи необходимо отличать ложную, которая возникает при приеме внутрь ряда препаратов (акрихин, пикриновая кислота) и не является следствием отложения билирубина в ткани. Гемолитическая желтуха характеризуется сочетанием желтизны с бледностью слизистых оболочек вследствие развивающегося малокровия (анемии).
- Печеночная (паренхиматозная) желтуха. Эта желтуха развивается вследствие поражения печеночных клеток, неспособности их выделять билирубин. В результате последний откладывается в тканях, а количество билирубина в желчи и кале уменьшается. Зато его много в моче, которая становится темной, иногда напоминая цвет темного пива. Печеночная желтуха наблюдается при остром и хроническом гепатитах, токсических, лекарственных, алкогольных повреждениях печени, циррозах печени, некоторых инфекционных заболеваниях. Печеночная желтуха характеризуется увеличением печени и селезенки. Одновременно появляются общая слабость, апатия, раздражительность, нарушение сна, отсутствие аппетита, тошнота, рвота, расстройства функций кишечника, нарастают признаки недостаточности функций печени.
- Механическая (подпеченочная, обтурационная) желтуха. Она обусловлена препятствием току желчи из желчных выводных путей в двенадцатиперстную кишку. В результате желчь застаивается и билирубин проходит через печеночные клетки в кровь. Последствия такие же, как и при печеночной желтухе. Характерно появление зуда кожи, а при полной непроходимости желчных путей - обесцвеченного (светлого) кала. Препятствие току желчи создают камни (желчнокаменная болезнь), глисты, хронический панкреатит, опухоль головки поджелудочной железы и др.
- Семейные, врожденные желтухи. Они составляют группу состояний, для которых характерно поражение многих членов семьи и доброкачественность течения болезненного процесса.
Распознавание вида желтухи возможно лишь при тщательном анализе всех клинических данных и использовании лабораторных исследований. Поэтому при появлении желтухи необходима срочная консультация врача. Следует помнить, что от этого зависит судьба больного. Например, в ряде случаев при механической желтухе необходимо экстренное хирургическое вмешательство. Среди больных с печеночной желтухой могут быть больные с острым (вирусным) гепатитом, которые представляют опасность для окружающих (угроза заражения). В этих случаях необходима госпитализация в инфекционные больничные учреждения.
КРОВОТЕЧЕНИЯ ИЗ ОРГАНОВ ПИЩЕВАРЕНИЯ
Пищеварительная трубка предоставляет много возможностей для кровотечения: источником его могут быть не только органические заболевания, например язвы или опухоли, но и сама слизистая оболочка или вследствие местных, или общих причин. Опасность кровотечения из желудочно-кишечного тракта очевидна. Особый характер кровотечения заключается в следующем: во-первых, оно встречается часто, во-вторых, может быть большим, острым и угрожающим жизни и, в третьих, источник его нелегко определить, так как пищеварительная трубка имеет большую длину. В основном можно различать наружное кровотечение и скрытое кровотечение. При наружном кровотечении различают рвоту кровью, дефекацию переваренной кровью и дефекацию непереваренной кровью.
При рвоте кровью последняя накапливается в желудке или стекает сюда из пищевода, или попадает вследствие обратного забрасывания из двенадцатиперстной кишки. Под действием соляной кислоты желудочного сока кровь становится в рвотных массах коричневого цвета, наподобие кофейной гущи. Но если кровотечение бывает стремительным, то кровь с рвотой выделяется из желудка раньше, чем успеет смешаться с желудочным содержимым, и сохраняет свой натуральный вид.
Дефекация переваренной кровью указывает на более высоко расположенный источник кровотечения (желудок, верхние отделы кишечника). В этом случае кровь переваривается ферментами в кишечнике как белковая пища, продукты переваривания придают калу черную окраску и раздражают кишечник, вызывая ускоренное продвижение содержимого по нему. Следовательно, кал будет кашицеобразным, липким, черным, "как деготь", "как колесная мазь". При дефекации непереваренной кровью кал окрашен алой кровью, а источник кровотечения обычно расположен в нижних отделах кишечника, например вследствие геморроя .
Если общая потеря крови меньше 350 мл, то больной обычно ощущает позыв на дефекацию и выделяет дегтеобразный кал. Субъективных ощущений или вовсе не бывает, или они ограничиваются легкой преходящей тошнотой, ознобом, слабостью. При большой потере крови появляются тошнота, потливость, шум в ушах, рябь в глазах, слабость, обморочное состояние. Больной бывает бледным, в поту, пульс учащен, кровяное давление понижено, т. е., по сути, развивается картина острого малокровия (анемии).
Острые пищеводные кровотечения проявляются внезапно в виде наступающей кровавой рвоты, причем кровь в рвотных массах обычно бывает алой. Пищеводные кровотечения наблюдаются при многих заболеваниях пищевода (язвы, дивертикулы, распадающиеся опухоли, травмы, инородные тела и др.).
Острое желудочное кровотечение проявляется кровавой рвотой и дегтеобразным стулом. Клиническая картина неоднородна, так как связана с массивностью и продолжительностью кровотечения. Клинические проявления колеблются от легкого головокружения, внезапной слабости до потери сознания. Кровотечение может возникнуть в результате разрушения сосудистой стенки, острого воспаления с развитием эрозий. Причины, вызывающие появление желудочных кровотечений, разнообразны. К числу их можно отнести эрозивный гастрит, грыжу пищеводного отверстия диафрагмы, язвенную болезнь, рак, полипы и др.
Причинами кишечных кровотечений являются язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки, полипы, рак кишечника, неспецифический язвенный колит, дизентерия, геморрой, трещины заднего прохода и др.
Излишняя кровь выводится наружу через задний проход в виде дегтеобразного стула при локализации источника кровотечения в верхних отделах кишечника и алой крови - в нижних. Следует отметить и более редко встречающиеся причины рвоты кровью и дегтеобразного стула. Например, проглоченная кровь после носового кровотечения во время сна. Печеночная и механическая желтухи нередко сопровождаются повышенной кровоточивостью вследствие нарушения функции печени.
Наконец, причинами желудочно-кишечных кровотечений могут быть различные болезненные состояния, при которых отсутствуют заболевания органов пищеварения. Так, этому способствуют авитаминоз, болезни крови (гемофилия, полицитемия, болезнь Верльгофа), заболевания сосудов (повышенная проницаемость их стенки для выхода крови). Из лекарственных препаратов чаще всего вызывают кровотечение салицилаты и аспирин.
Появление кровавой рвоты или наличие крови в стуле (алый или черный цвет) - это серьезные симптомы, и поэтому при их наличии требуется срочная врачебная помощь.
АСЦИТ
Асцит - это скопление жидкости в брюшной полости, что проявляется тяжестью в животе, его вздутием и увеличением. Механизмы развития асцита различаются в зависимости от характера основного заболевания. Возможны следующие причины возникновения асцита: воспаление брюшины, венозный застой, затруднение лимфотока, раковые поражения брюшины, проникновение желчи или крови в брюшную полость. Механизмы развития асцита сложны и не до конца изучены. Выделяют нес
«ЮНИОН КЛИНИК» гарантирует полную конфиденциальность Вашего обращения.
Ведущими проявлениями заболевания являются:
НЕФРОТИЧЕСКИЙ СИНДРОМ– отеки нижних конечностей, асцит, двусторонний гидроторакс; протеинурия 4,6 г/л, гиперхолестеринемия 7,6 ммоль/л
МОЧЕВОЙ СИНДРОМ – лейкоциты 2-3- в п зр., эритроциты 10-15 в п зр., цилиндры зернистые 8-10 в п.зр., гиалиновые 6-8 в п зр.
СИНДРОМ ВОСПАЛИТЕЛЬНОЙ РЕАКЦИИ – СОЭ 53 мм/час, гиперфибринегенемия 4,8 ммоль/л
СИНДРОМ ИММУНОЛОГИЧЕСКОЙ НАПРЯЖЕННОСТИ – гипер-A2-глобулинемия
DS: Обострение хронического гломерулонефрита, нефротического варианта течения (морфологически мезангио-пролиферативный тип) без нарушения функции почек
План обследования
1) развернутый анализ крови;
2) биохимический анализ крови (общий белок и фракции, мочевина,
креатинин, мочевая кислота, АЛТ,АСТ, калий, кальций, хлор, фосфор,
билирубин, АЛТ, АСТ, СРБ, фибриноген, глюкоза);
3) общий анализ мочи;
6). Суточная протеинурия
7). Анализ мочи по Зимницкому
7) УЗИ почек
План лечения
1. Tab. Prednisoloni 60 mg (12 тб в день) по схеме: 5+4+3.
2. Пульс однократно:
Sol. Cyclophosfani 1000 mg
Sol. Natrii chloride 0,9% - 250 мл
3.S. Heparini 5 тыс. п/к живота 3 раза в день
4.Tab. Trentali 0,4 mg – 1 тб в день
5.Tab. Furosemidi 0,04 mg – 2 тб. утром
6.Tab. Omezi 20 mg 1 таб на ночь
Основные синдромы в гастроэнтерологии
СИНДРОМ ДИСФАГИИ - нарушение акта глотания и прохождение пищи по пищеводу.
СИНДРОМ ЖЕЛУДОЧНОЙ ДИСПЕПСИИ - тяжесть и боли в подложечной области, изжога, отрыжка, тошнота и рвота, приносящая облегчение.
СИНДРОМ КИШЕЧНОЙ ДИСПЕПСИИ - плеск, урчание и боли в животе, локализованные в средней и нижней его части, вздутие живота вследствие усиленного газообразования (метеоризм, поносы, запоры).
СИНДРОМ МАЛЬДИГЕСТИИ - нарушение переваривания (расщепления) пищевых полимеров (белки, жиры, углеводы) до необходимых для всасывания составных частей (моноглицеридов, жирных кислот, аминокислот, моносахаридов и др.), проявляющееся выявлением неперевареных пищевых полимеров в кале (амилорея, стеаторея и др.). У больных с мальдигестией могут наблюдаться признаки дисбактериоза и стул с жирным блеском, плохо смывающийся в унитазе.
СИНДРОМ МАЛЬАБСОРБЦИИ - нарушение всасывания из тонкой кишки пищевых веществ, приводящее к выраженному расстройству питания, гиповитаминозу, анемии, гипопротеинемии, дистрофии, отёкам.
СИНДРОМ ЯЗВЕННОГО ПОРАЖЕНИЯ ЖЕЛУДКА И (ИЛИ) ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКИ - характеризуется данными ФГДС и рентгеноскопии желудка и ДПК. Характерные боли при язве ДПК - возникают через 1-1,5 часа после приема пищи, локализуются в пилородуоденальной зоне. При язве желудка - боли локализуются в эпигастрии и возникают при высоком расположении язвы сразу после еды.
БОЛЕВОЙ СИНДРОМ - описывается локализация болей, их ритм, связь с приемом пищи, длительность, чем купируются и иррадиация.
СИНДРОМ НАРУШЕННОЙ МОТОРНОЙ ФУНКЦИИ ТОЛСТОЙ КИШКИ - обусловлен гипер- или гипомоторными расстройствами, основными клиническими признаками которых являются характерные боли в животе спастического или паралитического характера, поносы, запоры, нарушение акта дефекации (указывать характер стула).
ГАСТРОКАРДИАЛЬНЫЙ СИНДРОМ (синдром Ремхельда) сочетание сердцебиения, болей в области сердца, изменений сердечного ритма с повышением или понижением АД возникающее при переполнении желудка или метеоризме.
КОПРОЛОГИЧЕСКИЙ СИНДРОМ изменения, выявленные при копрологическом исследовании - нейтральные жиры, зерна крахмала, эритроциты, лейкоциты и т.д.
ХОЛЕЦИСТОКАРДИАЛЬНЫЙ СИНДРОМ - кардиалгия -длительные тупые боли в пресердечной области, возникающие после обильной еды, транзиторные нарушения ритма (экстрасистолии), уплощение или инверсия зубца Т на ЭКГ.
СИНДРОМ ПРАВОГО ПОДРЕБЕРЬЯ - возникновение болей в правом подреберье после погрешностей в диете, тошнота, горечь во рту. Положительные симптомы, свидетельствующие о воспалении желчного пузыря - Мерфи, Кера, Ортнера, Пекарского, Ионаша и др..
СИНДРОМЫ, СВЯЗАННЫЕ С ПОРАЖЕНИЕМ ПЕЧЕНИ
СИНДРОМ ПЕЧЕНОЧНОЙ ДИСПЕПСИИ - понижение аппетита, чувство распирания, полноты и тяжести в области правого подреберья, горький вкус во рту, отрыжка, тошнота, рвота, вздутие и урчание в животе, запоры или поносы.
ГЕПАТОМЕГАЛИЯ - увеличение размеров печени (поверхность, край, плотность, размеры по Курлову, чувствительность).
ГЕПАТОЛИЕНАЛЬНЫЙ СИНДРОМ - сочетанное увеличение печени и селезенки. Наблюдается при циррозах печени, инфекционных болезнях, лейкозах.
ГИПЕРСПЛЕНИЗМ - проявляется лейкопенией, эритроцитопенией, тромбоцитопенией вследствие усиленного распада форменных элементов крови в селезенке.
СИНДРОМ ГЕПАТОЦЕЛЛЮЛЯРНОЙ (ПЕЧЕНОЧНОКЛЕТОЧНОЙ) НЕДОСТАТОЧНОСТИ - нарушение белковосинтетической и дезинтоксикационной функции печени, проявляющиеся снижением массы тела, гипоальбуминемией, снижением концентрации протромбина и фибриногена, гормональными сдвигами, энцефалопатией, геморрагическим синдромом, отеками.
СИНДРОМ ЦИТОЛИЗА - гиперферментемия вследствие нарушения проницаемости клеточной мембраны. Повышается уровень аминотрансфераз - АсАТ, АлАТ, ЛДГ, ГТТП.
СИНДРОМ ХОЛЕСТАЗА (холемический) - желтушность кожи и. слизистых, кожный зуд, снижение интенсивности окраски кала, потемнение мочи, увеличение прямого билирубина в крови, повышение уровня щелочной фосфатазы и холестерина, желчных кислот, ГТТП.
МЕЗЕНХИМАЛЬНО-ВОСПАЛИТЕЛЬНЫЙ СИНДРОМ - проявляется повышением температуры, лейкоцитозом, изменением белково-осадочных проб, повышением уровня иммуноглобулина G и иммуноглобулина М в периферической крови, повышением СОЭ и ЦИК.
СИНДРОМ ПОРТАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ - проявляется асцитом, периферическими отеками, спленомегалией, расширением геморроидальных вен, вен нижней трети пищевода и верхней трети желудка, параумбиликальных вен ("голова медузы") и кровотечением из них вследствие повышения давления в системе воротной и селезеночной вен.
СИНДРОМ ГЕПАТАРГИИ ИЛИ ПОРТОСИСТЕМНОЙ ЭНЦЕФАЛОПАТИИ- проявляется эйфорией, раздражительностью, психозами, галлюцинациями, бредом, атаксией, мышечными подергиваниями (астериксис), нарастанием мышечного тонуса, инверсией сна, прекомой и комой.
СИНДРОМ ВИРЕМИИ - положительные маркеры вирусных гепатитов.
