Общее свойство антисекреторных средств - снижение интенсивности образования желудочного сока, и прежде всего соляной кислоты, однако этот эффект достигается за счет воздействия на разные рецепторные зоны, расположенные на поверхности обкладочных клеток.

Отдельные антисекреторные агенты различаются не только по механизму, но и по интенсивности воздействия на желудочное кислотовыделение. Так, блокатор М1-мускариновых рецепторов гастроцепин (пирензепин) существенно уступает другим антисекреторным средствам, однако при всей его более скромной клинической активности он в то же время обладает некоторыми полезными свойствами, о которых не следует забывать. Прежде всего гастроцепин не вызывает четких побочных эффектов со стороны ЦНС, т. к. относится не к липофильным веществам, а к гидрофильным, что не позволяет ему проникать через гематоэнцефалический барьер. Кроме того, гастроцепину присуща способность избирательно блокировать мускариновые рецепторы обкладочных клеток и интрамуральных ганглиев стенки желудка. В отличие от неселективных холинолитиков (атропина и его синтетических аналогов), он избирательно воздействует на рецепторы желудка, не влияя на соответствующие рецепторы других органов. При этом у больных не наблюдается сердцебиения, сухости во рту, нарушения аккомодации и мочеиспускания. Установлено, что гастроцепин имеет также, помимо антисекреторного, некоторые цитопротективные свойства: он расширяет кровеносные сосуды желудка, улучшает качественный состав слизи. Несомненным достоинством гастроцепина является значительная длительность его действия: период полураспада препарата составляет около 10 ч, что обеспечивает умеренное, но продолжительное подавление секреторной активности желудка. Гастроцепин довольно быстро купирует болевой синдром и диспептические расстройства. При этом частота рубцеваний при курсовом применении составляет 70-90%. Препарат обычно назначают по 50 мг за 30 мин до завтрака и ужина в течение 4-6 недель. Гастроцепин, как правило, хорошо переносится, хотя описаны единичные случаи появления небольшой сухости во рту и головокружения.

Следует тем не менее признать, что в последние годы гастроэнтерологи все реже прибегают к гастроцепину, учитывая его не слишком высокую терапевтическую эффективность (особенно при монотерапии).

В современной клинической практике наиболее широкое распространение приобрели Н2-гистаминрецепторные блокаторы. С момента их открытия (начало 70-х гг.) появилось уже несколько поколений гистаминоблокаторов, фармакология и клиническая эффективность которых достаточно полно изучены. По аналогии с холинолитиками, чья активность определяется при сравнении с таковой у атропина, Н2-гистаминрецепторные блокаторы принято сравнивать с их "золотым стандартом" - препаратом 1-го поколения циметидином, хотя сегодня он почти не используется при лечении пациентов с язвенной болезнью.

Наиболее широко используемые блокаторы Н2-рецепторов и протонной помпы

Группы препаратов	Эффективность по сравнению с циметидином
Антагонисты Н2-рецепторов
Циметидин
Ранитидин
Низатидин
Роксатидин
Фамотидин
Антагонисты мускариновых рецепторов
Пирензепин (гастроцепин)
Ингибиторы Н+/К+ АТФазы
Омепразол

Бесспорно, циметидин по своей активности заметно уступает последним представителям "семейства Н2-блокаторов". Эбротидин, проходящий широкие клинические испытания, помимо высокой антисекреторной активности, обладает способностью стимулировать слизеобразование в желудке, что несомненно повышает его клиническую ценность.

Как известно, Н2-рецепторы достаточно широко представлены в организме: помимо обкладочных клеток, они обнаружены в ЦНС, матке, сердце и сосудах, лейкоцитах, гладкомышечных элементах кишечника, слюнных железах, щитовидной железе. Поэтому их возможная блокада, с учетом неодинаковой чувствительности больных, может сопровождаться изменениями в функционировании этих органов, которые обычно принимаются за проявления побочного действия. В то же время, у ряда больных внутривенное введение одного из Н2-гистаминовых блокаторов способно вызвать гемостатический эффект, что иногда используется в ургентных ситуациях. В отдельных случаях при терапии циметидином наблюдались гематологические (агранулоцитоз, лейко- и тромбопения) и эндокринные (гинекомастия, галакторея, снижение либидо и потенции) сдвиги, а также нарушения со стороны ЦНС (дезориентация, психические - вплоть до острых расстройств), особенно у людей старше 40 лет и пожилых. Циметидин, кроме того, оказывает воздействие на систему цитохрома Р-450 в печени, а это может сказываться на метаболизме многих лекарственных средств, непредсказуемо изменяя их эффект.

При назначении ранитидина, фамотидина и их аналогов (ранисана, гистака и др., гастроседина, кваматела - соответственно) побочных действий почти не встречается. Имеются отдельные описания повышения уровня трансаминаз - при приеме ранитидина и изменений стула - при приеме фамотидина.

Н2-блокаторы проникают через плацентарный барьер и в материнское молоко, в связи с чем их не рекомендуется назначать при беременности и при кормлении грудью.

После отмены Н2-гистаминрецепторных блокаторов (особенно резкой) возможен "синдром рикошета" с кратковременным обострением заболевания, а при продолжительном назначении - синдром "уклонения рецепторов", сопровождающийся снижением антисекреторного действия. В последние годы появились работы, содержащие сведения о развитии дистрофических изменений в обкладочных клетках при длительном приеме Н2-блокаторов.

В свое время высказывались опасения, что длительное применение Н2-блокаторов, вследствие постоянного подавления желудочной секреции, может способствовать избыточной заселенности желудка нитрозобактериями. Данный процесс сопровождается, в свою очередь, усиленной продукцией нитрозоаминов, наделенных канцерогенными свойствами. В дальнейшем однако, эти серьезные опасения подтверждения не нашли.

При курсовом лечении Н2-гистаминрецепторные блокаторы назначают либо по схеме, либо в разовой дозе утром и на ночь (вариант - непосредственно после ужина). Разовые дозы указанных препаратов обычно составляют: циметидин - 400 мг; ранитидин - 150 мг; фамотидин - 20 мг; низатидин - 150 мг.

При той и другой методиках курсового приема лекарств частота заживления язв (вне зависимости от локализации) достигает 80-90%.

При дуоденальной язве более оправдан однократный прием на ночь, тогда как при медпогастральной - двукратный: утром и вечером. Принято считать, что именно ночная секреция соляной кислоты, не подвергающейся разведению, а также буферному действию пищи, оказывает наибольшее повреждающее воздействие на гастродуоденальную слизистую оболочку. Этот фактор имеет особое значение в развитии дуоденальной язвы, что и обосновывает стремление максимально подавить у язвенных больных именно ночную секрецию.

Терапия Н2-блокагорами требует гибкости: при тяжелых обострениях, высокой гиперхлоргидрии, сопровождающейся мучительными изжогами, допустимо в разумных пределах увеличение разовых доз и частоты приема; оправдано и добавление невсасывающихся антацидов.

Как уже отмечалось, все базисные препараты, включая производные коллоидного висмута, не обладают значительной противорецидивной активностью, и поэтому монотерапия даже самыми мощными Н2-гисташшрецепторными препаратами может использоваться при достаточно ограниченном перечне показаний:

1) курсовое и профилактическое лечение язв гастродуоденальной области, не ассоциированных с Helicobacter pylori. Это, конечно, в большей мере относится к медиогастральным язвам;

2) "долечивание" пациентов с язвенной болезнью после проведения одной из аитигеликобактерных схем лечения язв любой локализации, ассоциированных с Helicobacter pylori. В этом случае Н2-блокаторы конкурируют с антацидами, и вопросы выбора пока остаются нерешенными;

4) отсутствие у больных денежных средств для оплаты этого достаточно дорогостоящего вида лечения.

Специального обсуждения заслуживает вопрос о возможном включении Н2-гистаминрецепторных блокаторов в антигелико-бактерные схемы в качестве замены омепразолу. Дело в том (и это крайне важно), что по длительности и силе действия Н2-блокаторы заметно уступают блокаторам Н+/К+АТФазы. Продолжительность антисекреторного эффекта ранитидина не превышает 8-12 ч, фамотидина - 12 ч.

Думается, что простая замена одного агента (относительно дорогого) другим (сравнительно дешевым) даже в увеличенных суточных дозах все же не создает достаточно длительной оптимальной экспозиции для лечебного эффекта антибактериальных препаратов и вряд ли приведет к успеху. Возможно, что применение пилорида окажется более перспективным и удачным.

Самыми мощными антисекреторными агентами в настоящее время являются блокаторы Н+/К+-АТФазы омепразол, лансопразол и пантопразол, объединяемые в группу блокаторов протонной помпы. Все они подавляют конечный этап секреции соляной кислоты путем торможения активности фермента АТФазы, связанной с обменом ионов К+ на Н+, вне зависимости от вида стимулированных рецепторов - холинергических, гастриновых или гистаминовых.

Блокаторы протонной помпы относятся к суперселективным средствам, т. к. активируются только в чрезвычайно кислой среде желудка. Антисекреторный эффект у этих препаратов значительно выше, чем у Н2-гистаминрецепторных блокаторов всех поколений, и к тому же весьма длителен: он сохраняется в течение 2-3 суток. Подавление кислотообразования обратимо, желудочная секреция восстанавливается в течение нескольких дней, без "феномена рикошета". Обычная лечебная доза блокаторов протонной помпы (20 мг омепразола, 40 мг пантопразола, 15 мг лансопразола) назначается, как правило, однократно, утром, что связано с особенностями их фармакокинетики. Таблетку не следует разжевывать. При необходамости дозу препарата можно удвоить.

Существенно, что блокаторы протонной помпы лишь минимально подавляют систему цитохрома Р-450 в печени. Как проявления побочного действия изредка отмечаются диспептические жалобы, в основном преходящего характера.

В последние годы омепразол особенно широко применяется для лечения язвенной болезни. Многочисленными многотысячными многоцентровыми исследованиями (Wilde М. I., McTavigh D., 1994) установлено:

1. Омепразол оказывает более мощный язвозаживляющий эффект, чем Н2-рецепторные блокаторы. Частота заживления дуоденальных язв при его курсовом назначении приближается к 100%. W. Schepp и М. Classen (1995) подвели итог мультицентровых сравнительных исследований курсового (1 месяц) лечения двумя новейшими представителями "семейства" блокаторов протонной помпы - пантопразолом (40 мг в сутки) и ранитидином (300 мг на ночь). В 1-й группе к исходу 4-й недели заживление наступило в 96% случаев, а во 2-й - только в 85%. Было выявлено, что эти препараты хорошо переносятся больными и быстро купируют боли в животе.

2. Омепразолу и другим более современным блокаторам протонной помпы не присуще дозозависимое действие: доза в 20 мг не менее эффективна, чем вдвое большая (рис. 3.8).

3. При развитии рефрактерности к Н2-гистаминоблокаторам омепразол в дозе 40 мг в сутки является препаратом выбора, при применении которого зарубцовывается большинство язв.

4. Блокаторы протонной помпы умеренно подавляют рост Helicobacter pylori путем снижения активности уреазы, вырабатываемой Helicobacter pylori. В то же время омепразол может способствовать "переселению" Helicobacter pylori в тело желудка, а также образованию "кокковидных" форм Helicobacter pylori, крайне трудно поддающихся лекарственной терапии.

5. Блокаторы протонной помпы несомненно составляют важный элемент многокомпонентных лекарственных антигеликобактерных схем, ибо обеспечивают оптимальный уровень снижения секреции (рН > 3,0) и длительное сохранение достигнутого эффекта (более 18 ч). Эрадикация Helicobacter pylori - центральный момент предотвращения рецидивов заболевания.

Есть мнения, что омепразол нельзя принимать слишком долго. В экспериментах на крысах было установлено, что сверхвысокие дозы омепразола (никогда не применявшиеся у больных) индуцируют у животных возникновение карциноидных опухолей. Хотя у людей таковых не описано, осторожность не кажется излишней. Что касается лансопразола, в литературе есть данные о длительном его назначении с профилактической целью (до 3 лет).

Курс лечения антисекреторными средствами занимает от 4-6 до 8 недель. С учетом возможности развития "синдрома рикошета" при лечении Н2-гистаминрецепторными блокаторами целесообразно отменять их постепенно, снижая дозу на протяжении 1,5- 2 недель. J. Gustavsson и соавт. в обстоятельной коллективной монографии, посвященной болезням желудка, выделили группу "трудных" больных, не поддающихся 4-6-недельному лечению Н2-гистаминрецепторными блокаторами. Среди причин рефрактерности ими отмечены:

1) высокая максимальная желудочная секреция;

2) недостаточное лекарственное подавление желудочной секреции (особенно ночной);

3) определенные структурные особенности самой язвы (большие размеры, линейные формы, расположение вблизи пилорического канала);

4) принадлежность к мужскому полу (что особенно наглядно проявляется у лиц пожилого возраста с весьма длительным язвенным анамнезом);

5) курение, особенно злостное;

7) геликобактерная инфекция;

8) отсутствие желания и готовности лечиться.

Конечно, по прошествии 6 лет отдельные пункты этого перечня можно оценить по-новому, признавая, что самой трудной проблемой при язвенной болезни остается инфекция Helicobacter pylori, устранить которую не способен, к сожалению, ни один из антисекреторных препаратов. Другие причины "рефрактерности" нередко удавалось преодолеть либо увеличением дозы и длительности приема того же Н2-гистаминрецепторного блокатора, либо заменой его омепразолом (или аналогами).

Среди специфических причин "рефрактерности" отмечают синдром Золлингера-Эллисона, "непептические" язвы при болезни Крона, туберкулезные и злокачественные язвы (лимфома или рак желудка).

Сегодня на отечественном фармакологическом рынке из группы блокаторов протонной помпы пока представлен только омепразол, который выпускается швейцарской фирмой "Astra" под названием "Лосек" и индийской фирмой "Sun" - под названием "Зероцид". При монотерапии больной принимает 20 мг омепразола 1 раз в день в течение 4-6 недель. Попытки изменить схему и перейти на 3-дневный прием препарата вместо 7-дневного (4 дня свободны, схема week-end) или проводить прерывистое лечение оказались неудачными: эффективность в обоих случаях существенно снижалась.

Хочется еще раз подчеркнуть, что существует ограниченный круг показаний для курсового лечения антисекреторными средствами, которые отнюдь не должны использоваться лишь в качестве монотерапии. Самые активные представители этой группы с первых дней обострения необходимо включать в схемы антигеликобактерной терапии, а остальные использовать для "долечивания" пациентов с язвенной болезнью, чтобы достичь максимальной репарации слизистых гастродуоденальной области, что является залогом предотвращения развития рецидивов и осложнений. В случаях категорического отказа больного от антигеликобактерной терапии, либо при отсутствии у него материальных средств для ее проведения, либо несоблюдении им врачебных предписаний возникает необходимость в вынужденном назначении антисекреторной терапии.

Антисекреторные средства – это группа медикаментов, которые позволяют уменьшить выработку соляной кислоты, воздействуя на париетальные клетки и блокируя основные механизмы секреции. При повышении концентрации соляной кислоты наблюдается развитие различных желудочных болезней: язв, гастритов, изжоги, язвенного колита. Антисекреторные препараты позволяют ускорить процесс рубцевания поврежденных оболочек. Использования данной группы лекарств в качестве средства от изжоги возможно только при неэффективности и тяжелом течении болезни, вызывающей такой симптом.

Н2-гистаминоблокаторы

используют при кислотозависимых заболеваниях органов ЖКТ. Препарат блокирует гистаминовые рецепторы слизистой оболочки желудка, снижая выработку и попадание кислоты в желудочный просвет. Относятся к более устаревшим лекарствам, по сравнению с ингибиторами протонной помпы, если учитывать показатели продолжительности действия кислотоподавления, а также количество возможных побочных реакций.

Ингибиторы протонной помпы

Являются одной из наиболее эффективных групп препаратов, которую назначают пациентам с язвенной болезнью желудка, в том числе, спровоцированной . Изначально это пролекарство, однако после попадания в пищеварительный тракт и присоединения протонов водорода наблюдается преобразование в лекарственную форму. Активные вещества связываются с париетальными клетками (их ферментами) и тормозят синтез кислоты.

К ингибиторам протонной помы относят лекарственные препараты на основе следующих активных компонентов:

Для лечения желудочно-кишечных заболеваний, вызванных возбудителем Хеликобактер пилори, активные вещества ингибиторов протонной помпы находятся в комбинации с антибиотиками: кларитромицином, амоксициллином, левофлоксацином.

М-холиноблокаторы

– устаревшая группа лекарств, которую использовали при лечении язвенной болезни желудка. На данный момент предпочтение отдают более современным и эффективным препаратам. М-холиноблокаторы блокируют М-холинорецепторы, снижая базальную и стимулированную секрецию. М-холиноблокаторы бывают:

• неселективные: препараты на основе метоциния йодида, хлорозила.
• селективные: Гастроцепин.

Под действием лекарств данной группы наблюдается снижение тонуса, амплитуды, частоты перистальтических сокращений, расслабление сфинктеров.

Особенности применения антисекреторных препаратов при различных патологиях

Н2-гистаминоблокаторы используют по следующим показаниям:

Ингибиторы протонной помпы показаны пациентам с:

М-холиноблокаторы на основе пирензепина используют при лечении пациентов с язвенной болезнью желудка легкой и средней степени тяжести. В некоторых случаях врачи назначают комбинированное лечение с добавлением препаратов из группы Н2-гистаминоблокаторов.

Противопоказания

Группа препаратов	Абсолютные	Относительные
Н2-гистаминоблокаторы	реакции индивидуальной непереносимости; период беременности и грудного вскармливания.	развитие почечной/печеночной недостаточности; лечение пациентов детского возраста.
Ингибиторы протонной помпы	индивидуальная непереносимость; возраст до 14 лет; период беременности.	грудное вскармливание (при необходимости использования на время терапии стоит прекратить ГВ); болезни печени.
М-холиноблокаторы	глаукома; гипертрофия предстательной железы; неспецифический язвенный колит.	дисфункция сердечно-сосудистой системы.

Побочные эффекты

Н2-гистаминоблокаторов

Длительное использование медикамента	развитие синдрома отдачи. Препараты не следует отменять полностью, показано постепенное снижение суточной дозы; «ускользание» рецептора, которое требует увеличить дозу или заменить препарат.
Воздействие на органы ЖКТ	дозозависимый эффект: запоры, расстройства стула; на фоне использования ранитидина и циметидина у пациентов старше 55 лет может наблюдаться увеличение уровня печеночных трансаминаз.
Воздействие на половые гормоны	Чаще всего на фоне применения циметидина наблюдается развитие: обратимой гинекомастии; импотенции.
Воздействие гистаминовых рецепторов на другие органы	центральная нервная система: жалобы на развитие головокружения, головной боли, спутанности сознания; сердечно-сосудистая система: нарушен сердечный ритм, проводимость, снижены показатели АД; дыхательная система: бронхоспазм; иммунная система: развитие аутоиммунного интерстициального нефрита.

Ингибиторов протонной помпы

Желудочно-кишечный тракт	диарея; запоры; повышенное газообразование; диспепсические расстройства; изменение гистологической чистоты слизистых оболочек.
Опорно-двигательный аппарат	мышечная слабость; миалгия; артралгия.
Выделительная система	интерстициальный нефрит.
Центральная нервная система	головная боль; чувство слабости; головокружение; депрессия; нарушение сна; беспокойства, чрезмерное возбуждение.
Система крови	тромбоцитопения; лейкопения; панцитопения.
Другие реакции	Аллергические реакции: бронхоспазм; кожная сыпь; фотосенсибилизация.

М-холиноблокаторов

М-холиноблокаторы могут вызывать сухость во рту, уменьшение потоотделения, расширение зрачков. При максимальной выраженности побочных реакций затрудняется глотание и мочеиспускание, повышается температура тела.

Антисекреторные препараты занимают одно из основных мест в лечении язвенной болезни. К ним относятся периферические М-холинолитики, блокаторы Н2-рецепторов, ингибиторы протонной помпы.

Чтобы понять механизм действия антисекреторных препаратов, необходимо знать, как работает париетальная клетка.

Париетальная клетка представляет собой поляризованную структуру, на базо-латеральной мембране которой имеется целая группа рецепторов, обеспечивающая последующие метаболические изменения в клетке под влиянием молекулы ацетилхолина, гастрина, гистамина или за счет проникновения в клетку ионов кальция. Стимуляция рецепторных молекул базо-латеральной мембраны с помощью сигнальных внеклеточных молекул заканчивается, в конечном счете, продукцией иона водорода и окончательным функциональным ответом - секрецией соляной кислоты.

Внутри париетальной клетки события имеют несколько уровней: ацетилхолин и гастрин стимулируют образование целой группы вторичных сигнальных молекул (инозитол-3-фосфат, диацилглицерол, кальций), а гистамин действует через молекулу циклического аденозинмонофосфата. Продукция кислоты осуществляется протонной помпой - Н+, К+АТФазой. Это энергозависимый (АТФ-зависимый) ионный насос, который переносит ион водорода в просвет желудочной железы, а ион калия - в париетальную клетку. Молекулы Н+, К+-АТФазы в клетках, которые находятся в несекретирующем состоянии, диффузно распределены в цитоплазме. В процессе подготовки к секреции молекулы Н+-, К+-АТФазы перемещаются на поверхность секреторных канальцев, встраиваются в мембраны секреторных канальцев и начинают переносить ион водорода из клетки в просвет железы, а ион калия - во нутриклеточное пространство за счет энергии АТФ.

Периферические М-холинолитики при лечении язвенной болезни

Периферические М-холинолитики, как неселективные (атропина сульфат, метацин, платифиллина гидротартрат), так и селективные (пирензепин, гастроцепин), длительное время использовавшиеся для лечения кислотозависимых заболеваний, в последние годы отходят на задний план. Их антисекреторный эффект невелик, действие непродолжительно и нередко они, особенно неселективные холинолитики, вызывают побочные реакции (сухость во рту, тахикардию, запор, нарушения мочеиспускания, повышение внутриглазного давления и др.).

Блокаторы Н2-рецепторов при лечении язвенной болезни

Более мощным антисекреторным действием обладают блокаторы Н2-рецепторов. Их используют при лечении язвенной болезни свыше 20 лет, они достаточно хорошо изучены. Их применение существенно повлияло на течение язвенной болезни: увеличился процент рубцевания язв, сократились сроки лечения, уменьшилось число оперативных вмешательств по поводу язвенной болезни и ее осложнений. К настоящему времени предложено уже несколько поколений блокаторов Н2-рецепторов гистамина:

• циметидин,
• ранитидин,
• фамотидин,
• низатидин,
• роксатидин.

Блокатор Н2-рецепторов первого поколения циметидин обладает выраженным антисекреторным действием, но оно непродолжительно (4-5 ч), поэтому для поддержания терапевтической концентрации в крови требуются четырехкратный прием препарата и высокая суточная доза - 0,8-1 г. Наряду с этим циметидин часто вызывает побочные эффекты. Он обладает антиандрогенным действием за счет подавления выработки гонадотропина и повышения уровня пролактина, что приводит к гинекомастии и импотенции; может вызывать поражение печени, почек. Кроме того, блокируя систему цитохрома Р450 в печени, циметидин изменяет метаболизм многих лекарственных препаратов (теофиллина, b-адреноблокаторов, диазепама и др.), что затрудняет лечение сопутствующих заболеваний. Наблюдаются и другие побочные эффекты: аллергические реакции, диспепсические явления, поражение центральной нервной системы, цитопения и т. д. Большое количество побочных реакций циметидина и других препаратов этого ряда ограничивает их применение, и в настоящее время они практически не используются.

Блокаторы Н2-рецепторов последующих поколений (ранитидин, фамотидин ) отличаются от циметидина большей продолжительностью антисекреторного действия (до 12 ч) и значительно меньшей частотой побочных реакций. Они не обладают антиандрогенным и гепатотоксическим действием, не повышают уровень креатинина в плазме, не вступают во взаимодействие с системой цитохрома Р450 в печени. Ранитидин назначают однократно на ночь в суточной дозе 300 мг или по 150 мг 2 раза в день, фамотидин - однократно в дозе 40 мг на ночь или по 20 мг 2 раза в день.

Как показали исследования последних лет, блокаторы Н2-рецепто-ров обладают не только антисекреторным, но и цитопротекторным действием. Под их влиянием увеличивается слизеобразование и секреция бикарбонатов, улучшается микроциркуляция в слизистой оболочке желудка; увеличивается синтез ДНК в клетках, благодаря чему стимулируются репаративные процессы. Лечение блокаторами Н2-рецепторов должно быть достаточно продолжительным с постепенным снижением дозы препарата для исключения синдрома отмены, проявляющегося резким повышением желудочного кислотовыделения и ранним рецидивом язвенной болезни.

При неотложных состояниях (кровотечение из верхних отделов пищеварительного тракта, профилактика эрозивно-язвенных гастродуоденальных кровотечений после обширных оперативных вмешательств, тяжелых травм, ранений, ожогов) блокаторы Н2-рецепторов можно вводить парентерально. Фамотидин для парентерального введения, выпускаемый под названием квамател, при внутривенном введении 20 мг повышает интрагастральный рН до 7,0, т. е. достигается нейтральный уровень, необходимый для остановки кровотечения и профилактики повторных геморрагии. После остановки кровотечения можно продолжить прием кваматела в таблетках по 20 мг 2 раза в день.

Блокаторы Н2-рецепторов, синтезированные позже, - низатидин, роксатидин - больших преимуществ не имеют.

Ингибиторы протонной помпы при лечении язвенной болезни

Ингибиторы протонной помпы, представителями которых являются омепразол, ланзопразол, пантопразол, рабепразол и эзомепразол оказывают высокоселективное тормозящее влияние на кислотообразующую функцию желудка. Ингибиторы протонной помпы действуют не на рецепторный аппарат париетальной клетки, а на внутриклеточный фермент Н+-, К+-АТФазу, блокируя работу протонной помпы и, следовательно, продукцию соляной кислоты.

По антисекреторному эффекту ингибиторы протонной помпы превосходят блокаторы Н2-рецепторов. Дозировка наиболее широко используемого блокатора протонной помпы омепразола - по 20 мг 2 раза в сутки или 40 мг в вечерние часы. Омепразол способствует быстрому рубцеванию язвы: уже через 2 нед. лечения достигается рубцевание дуоденальных язв у 60% больных, через 4 нед. - у 93%; при язве желудка ее рубцевание через 4 нед. отмечено у 73% больных, через 8 нед. - у 91%. Побочные действия препарата при обычных сроках применения (3- 4 нед.) встречаются редко, могут появляться диспепсические расстройства, головная боль, аллергические реакции. В настоящее время в России появился омепразол (лосек) для парентерального введения, обеспечивающий быстрое снижение внутрижелудочной секреции, которое поддерживается в течение 24 часов.

Применение новых блокаторов протонного насоса (париет, нексиум ) позволяет добиваться более быстрого и стойкого антисекреторного эффекта по сравнению с омепразолом. Экспериментальные и клинические испытания установили, что в 1-й день лечения показатели внутрижелудочного рН и продолжительность времени, в течение которого рН в желудке удерживался выше 3,0 были достоверно выше, чем при приеме омепразола. Благодаря этому уже в первый день приема уменьшаются или полностью исчезают такие клинические проявления заболевания, как изжога, болевой синдром.

Блокаторы рецепторов гастрина при лечении язвенной болезни

Ведутся поиски блокаторов рецепторов гастрина. Предложенные препараты этой группы (проглумид, милид ) при клинических испытаниях оказались малоэффективными и не нашли широкого применения.

Блокаторы кальциевых каналов при лечении язвенной болезни

Блокаторы кальциевых каналов (верапамил, нифедипин) самостоятельного значения в лечении гастродуоденальных язв не имеют, но благодаря их умеренному антисекреторному действию могут быть использованы при сочетании язвенной болезни с ишемической болезнью сердца и /или гипертонической болезнью.

А.Kaлинин и пр.

"Антисекреторные препараты при лечении язвенной болезни" и другие статьи из раздела

а) Блокаторы Н 2 -гистаминовых рецепторов : циметидин, ранитидин, фамотидин, низатидин, роксатидин.

Механизм их действия связан с конкурентным ингибированием действия гистамина на Н 2 -рецепторы мембран париетальных клеток и последующим снижением секреции соляной кислоты и пепсина, уменьшением объема желудочной секреции, при этом тормозится базальная, ночная и индуцированная секреция соляной кислоты.

б) Блокаторы протонной помпы : омепразол (омез, лосек), лансопразол, рабепразол, эзомепразол.

Данные препараты тормозят поступление ионов Н + в полость желудка, не влияет на образование пепсина. Особенно эффективны при язве желудка и 12-перстной кишки, резистентной к Н 2 -гистаминовым блокаторам. Механизм действия связан с торможением активности Н + К + - АТФазы в париетальных клетках желудка и блокаде заключительной стадии секреции соляной кислоты. В результате на 24 часа и более снижается базальная и индуцируемая секреция, независимо от природы раздражителя.

в) Селективные М 1 -холинолитики – пирензепин (гастрозепин), телензепин.

Блокируют М 1 -холинорецепторы, расположенные на нейронах интрамуральных ганглиев, что приводит к снижению секреции соляной кислоты. Улучшают микроциркуляцию в слизистой оболочке желудка и 12-перстной кишки.

г) Блокаторы гастриновых рецепторов : проглумид (милид).

Препарат блокирует гастриновые рецепторы на базальной мембране, снижает секрецию соляной кислоты, повышает резистентность слизистой оболочки желудка и 12-перстной кишки

3. Антихеликобактерные средства : де-нол, амоксициллин, кларитромицин, метронидазол, тетрациклин.

H.рylori обнаруживается в желудке более чем у 90% пациентов с дуоденальной язвой, и несколько реже – гастральной язвой. Этот микроорганизм способен вызывать воспалительный процесс в стенке желудка, облегчая тем самым воздействие агрессивного содержимого на его слизистую оболочку. Эрадикация Н.р. у 90% больных приводит к излечению язвенной болезни. Метронидазол в качестве антихеликобактерного средства в Беларуси не рекомендован в связи с высоким уровнем резистентности микроорганизма.

Схемы эрадикационной терапии инфекции H. pylori (Маастрихтское соглашение-3, 2005)

Терапия первой линии (тройная терапия):

Терапия второй линии (квадротерапия):

В терапии 3-й линии ингибитор протонной помпы используется 2 раза в сутки, кларитромицин заменяется на левофлоксацин

Курс терапии не менее 14 дней; 7-дневные схемы могут быть применены, если качественными локальными исследованиями продемонстрированы ее эффективность и рентабельность.

Средства, активизирующие систему факторов защиты:

1. Гастропротекторы – сукральфат (вентер), висмута трикалия дицитрат (де-нол), мизопростол.

Сукральфат (вентер) – комбинация сульфата сахарозы и органической соли аммония. Оказывает местное защитное, пленкообразующее действие. В кислой среде желудка избирательно фиксируется в кратере язвы, связываясь с белками некротизированной ткани.

Мизопростол - синтетический аналог простагландина Е 1, заживляет язвы, оказывает протективный эффект при длительном лечении нестероидными противоспалительными средствами.

Де-нол (висмута трикалия субцитрат)– коллоидный субцитрат висмута, обладает бактерицидным (в отношении Нelicobacter руlоri) и цитопротекторным действием. Коллоидное состояние препарата способствует локальному образованию защитной нерастворимой пленки именно в месте изъязвления. Помимо этого де-нол стимулирует образование простагландина Е 2 и секрецию бикарбонатов.

Карбеноксолон Na (биогастрон) – препарат растительного происхождения из солодки. Усиливает секрецию слизи, повышает ее вязкость, ингибирует ферменты, участвующие в инактивации простагландинов.

2. Репаранты – ликвиритон, солкосерил, гастрофарм, облепиховое масло, анаболические стероиды, препараты витаминов А, U.

Ликвиритон – содержит сумму флавоноидов из корней и корневищ солодки. Улучшает заживление язвенного дефекта.

Солкосерил – активирует капиллярное кровообращение, усвоение кислорода и обменные процессы в патологически измененных тканях, ускоряет грануляцию и эпителизацию язвенного дефекта.

Гастрофарм – действие препарата обеспечивается наличием Lactobacillus bulgaris и биологически активных продуктов их жизнедеятельности (молочная и яблочная кислота, нуклеиновые кислоты, ряд альфа-аминокислот, полипептиды и полисахариды), а также высоким содержанием белков (25-30%), которые оказывают гастропротекторное действие. Стимулирует процессы регенерации в слизистой оболочке ЖКТ, нормализует функцию желудка и кишечника, регулирует равновесие кишечной микрофлоры.

Облепиховое масло – стимулирует регенерацию эпителиальных клеток слизистой оболочки, оказывая обволакивающее и противоспалительное действие

Анаболические стероиды – стимулируют синтез белка в организме и репаративные процессы.

Препараты витаминов А, U – стимулируют процесс регенерации.

Подразделяют на следующие группы:

Циметидин, ранитидин, фамотидин, низатидин, роксатидин

· Блокаторы Н + К + -АТФазы Омепразол (Омез, Лосек), лансопразол

· М-холиноблокаторы

а) неселективные М-холиноблокаторы
Атропин, метацин, платифиллин

б) селективные М-холиноблокаторы
Пирензепин (Гастроцепин)

Блокаторы гистамыновых Н 2 -рецепторов

Блокаторы гистаминовых Н 2 -рецепторов - одна из наиболее эффективных и часто применяемых групп противоязвенных средств. Они оказывают выражен­ное антисекреторное действие - снижают базальную (в покое, вне приема пищи) секрецию соляной кислоты, уменьшают выделение кислоты в ночное время, тор­мозят выработку пепсина.

Циметидин - блокатор гистаминовых Н 2 -рецепторовIпоколения. Эффек­тивен при язве двенадцатиперстной кишки и язве желудка с повышенной кис­лотностью; в период обострения 3 раза в день и на ночь (продолжительность ле­чения 4-8 нед), применяется редко.

Побочные эффекты: галакторея (у женщин), импотенция и гинекомастия (у мужчин), диарея, нарушения функции печени и почек. Циметидин - ингибитор микросомального окисления, угнетает активность цитохрома Р-450. Резкая от­мена препарата приводит к «синдрому отмены» - рецидиву язвенной болезни.

Ранитидин - блокатор гистаминовых Н 2 -рецепторовIIпоколения; как ан­тисекреторное средство эффективнее циметидина, действует более продолжитель­но (10-12 ч), поэтому принимается 2 раза в день. Практически не вызывает по­бочных эффектов (возможны головная боль, запор), не угнетает микросомальных ферментов печени.

Показания: язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки (в том числе обусловленная приемом НПВС), опухоль секретирующих клеток желудка (синдром Золлингера-Эллисона), гиперацидные состояния.

Противопоказания: гиперчувствительность, острая порфирия.

Фамотидин - блокатор гистаминовых Н 2 -рецепторовIIIпоколения. При обострении язвенной болезни может назначаться 1 раз в день перед сном в дозе 40 мг. Препарат хорошо переносится, реже вызывает побочные эффекты. Проти­вопоказан при беременности, лактации, в детском возрасте.

Низатидин - блокатор гистаминовых Н 2 -рецепторовIVпоколения и р о к -сатидин - Н 2 -гистаминоблокаторVпоколения, которые являются средства-

ми, практически лишенными побочных эффектов. Кроме того, они стимулируют выработку защитной слизи, нормализуют моторную функцию ЖКТ.

Блокаторы Н, К + -АТФазы

Н + /К + -АТФаза (протоновый насос) является основным ферментом, обеспе­чивающим секрецию соляной кислоты париетальными клетками желудка. Этот связанный с мембраной фермент обеспечивает обмен протонов на ионы калия. Активность протонового насоса в клетке через соответствующие рецепторы кон­тролируется некоторыми медиаторами - гистамином, гастрином, ацетилхолином (рис. ЗОЛ).

Блокада этого фермента приводит к эффективному угнетению синтеза соля­ной кислоты париетальными клетками. Используемые в настоящее время блока­торы протонового насоса ингибируют фермент необратимо, секреция кислоты восстанавливается лишь после синтеза фермента de novo. Эта группа препаратов угнетает секрецию соляной кислоты наиболее эффективно.

Омепразол - производное бензимидазола, эффективно подавляющее сек­рецию соляной кислоты за счет необратимой блокады Н + /К + -АТФазы париеталь­ных клеток желудка. Однократный прием препарата приводит к угнетению сек­реции более чем на 90% в течение 24 ч.

Побочные эффекты: тошнота, головная боль, активация цитохрома Р-450, воз­можность развития атрофии слизистой оболочки желудка.

Поскольку при ахлоргидрии на фоне назначения омепразола повышается секре­ция гастрина и может развиться гиперплазия энтерохромаффиноподобных клеток

желудка (у 10-20% больных), препарат назначают только при обострении язвен­ной болезни (не более 4-8 нед).

Лансопразол обладает сходными с омепразолом свойствами. Учитывая, что в возникновении язвы желудка существенное значение имеет инфицирова­ние Helicobacter pylori, блокаторы Н + /К + -АТФазы комбинируют с антибактери­альными средствами (амоксициллин, кларитромицин, метронидазол).

М-холиноблокаторы

М-холиноблокаторы уменьшают влияние парасимпатической системы на па­риетальные клетки слизистой оболочки желудка и энтерохромаффиноподобные клетки, регулирующие активность париетальных клеток. В связи с этим М-холи­ноблокаторы снижают секрецию соляной кислоты.

Неселективные М-холиноблокаторы в дозах, в которых угнетают секрецию НС1, вызывают сухость во рту, расширение зрачков, паралич аккомодации, тахикардию и поэтому в настоящее время при язвенной болезни применяются редко.

Пирензепин избирательно блокирует М,-холинорецепторы энтерохромаф-финоподобных клеток, расположенных в стенке желудка. Энтерохромаффино­подобные клетки выделяют гистамин, который стимулирует гистаминовые рецеп­торы париетальных клеток. Таким образом, блокада М,-рецепторов энтерохромаффиноподобных клеток приводит к угнетению секреции соляной кислоты. Пирензепин плохо проникает через гистагематические барьеры и прак­тически лишен побочных эффектов, типичных для холиноблокаторов (возможна сухость во рту).

61.ИНГИБИТОРЫПРОТОН. ПОМПЫ

нгибиторы протонной помпы (ИПП) – класс антисекреторных лекарственных препаратов, производных бензимидазола, образующих ковалентные связи с молекулой (H + , K +)-АТФазы париетальной клетки, что приводит к прекращению переноса ионов водорода в просвет желез желудка.
Ингибиторы протонной помпы (ИПП) обладают самым мощным эффектом среди всех антисекреторных ЛС. Применение этих препаратов значительно улучшает прогноз при заболеваниях, обусловленных избыточной продукцией кислоты в желудке (язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь, синдром Золлингера-Эллисона, НПВС-гастропатия, функциональная диспепсия). Все ИПП являются производными бензимидазола, отличающимися друг от друга структурой радикалов. Для них характерен одинаковый механизм действия. Различия относятся преимущественно к фармакокинетике.

Механизм действия

ИПП являются слабыми основаниями, которые накапливаются в кислой среде секреторных канальцев париетальной клетки в непосредственной близости от молекулы-мишени – протонной помпы, где происходит их протонирование и превращение в активную форму – тетрациклический сульфенамид. Для активации бензимидазолов необходимы кислые значения pH. Угнетение (H + ,K +)-АТФазы ИПП необратимо. Для того, чтобы париетальная клетка возобновила секрецию кислоты, необходимы вновь синтезированные протонные помпы, свободные от связи с ИПП.
Продолжительность антисекреторного эффекта обусловлена скоростью обновления протонных помп. Поскольку синтез (H + ,K +)-АТФазы происходит довольно медленно (половина молекул обновляется за 30-48 ч), продукция кислоты подавляется на длительное время. При первом приеме ИПП не удается достичь максимального антисекреторного эффекта, так как в этом случае ингибируются не все молекулы (H + ,K +)-АТФазы, а только находящиеся на секреторной мембране. Полностью антисекреторный эффект реализуется, когда поступающие из цитозоля париетальной клетки молекулы протонной помпы встраиваются в секреторную мембрану и вступают во взаимодействие с последующ

Антисекреторный эффект

Антисекреторная активность ИПП определяется:
1. количеством молекул активной (H + ,K +)-АТФазы, скоростью их обновления;
2. площадью под кривой зависимости концентрации в крови от времени (AUC – area under curve), которая в свою очередь зависит от биодоступности и дозы препарата.
При однократном приеме ИПП наблюдается дозозависимое угнетение желудочной секреции. При повторном приеме ИПП происходит нарастание антисекреторного эффекта в течение четырех дней со стабилизацией на пятый день. При этом наблюдается существенное повышение внутрижелудочного pH на протяжении суток.
ИПП превосходят по силе и продолжительности антисекре

Фармакокинетика

После приема внутрь ИПП всасываются в тонкой кишке и до поступления в общий кровоток подвергаются метаболизму в печени. Метаболиты выводятся с мочой и калом (примерно в пропорции 4:1).
ИПП распределяются главным образом внеклеточно и имеют небольшой объем распределения. ИПП избирательно накапливаются в кислой среде секреторных канальцев париетальной клетки, где концентрация активного вещества в 1000 раз выше, чем в крови.
Показатели фармакокинетики ИПП

§ Противопоказания и предостережения

1. Беременность
2. Гиперчувствительность к ИПП.
3. Кормление грудью.
4. Возраст до 14 лет.
До начала терапии следует исключить злокачественное новообразование, так как ИПП маскируют симптоматику рака желудка и затрудняют постановку диагноза.
Беременность. У ограниченного числа беременных женщин с тяжелым рефлюкс-эзофагитом поддерживающая терапия омепразолом не оказывала каких-либо отрицательных влияний на плод.
Гериатрия. Коррекции дозы не требуется.
Нарушение функции печени. Коррекция дозы не требуется, хотя при печеночной недостаточности замедляется метаболизм омепразола, лансопразола, пантопразола и рабепразола.
Нарушение функции почек. Коррекции дозы не требуется.

Побочные эффекты

Побочные эффекты ИПП развиваются редко и в большинстве случаев носят легкий и обратимый характер.
ИПП вызывают обратимую гипергастринемию.
Применение ИПП не сопряжено с повышенным риском атрофического гастрита, кишечной метаплазии и аденокарциномы желудка.

Редкие побочные эффекты, требующие внимания
Кожа:
1. токсический эпидермальный некролиз;
2. синдром Стивенса-Джонсона;
3. многоформная эритема;
4. ангионевротический отек;
5. крапивница.
Желудочно-кишечный тракт – синдром избыточного роста бактерий.
Кровь:
1. анемия;
2. агранулоцитоз;
3. гемолитическая анемия;
4. лейкоцитоз;
5. нейтропения;
6. панцитопения;
7. тромбоцитопения;
8. протеинурия.
ЦНС – депрессия.
Мочеполовая система:
1. гематурия;
2. протеинурия;
3. инфекции мочевыводящих путей.
Печень:
1. повышение уровня аминотрансфераз;
2. очень редко – лекарственный гепатит, печеночная недостаточность, печеночная энцефалопатия.
Другие:
1. боль в груди;
2. бронхоспазм;
3. нарушение зрения;
4. периферические отеки.
Побочные эффекты, требующие внимания, если они беспокоят больного или продолжаются в течение длительного времени
Кожа:
1.сыпь;
2. зуд.
Желудочно-кишечный тракт:
1. сухость во рту;
2. диарея;
3. запор;
4. боли в животе;
5. тошнота;
6. рвота;
7. метеоризм;
8. отрыжка.
ЦНС:
1. головная боль;
2. головокружение;
3. сонливость.
Другие:
-миалгия;
1. артралгия;

62. БЛОКАТОРЫ Н2 ГИСТАМИН. РЕЦЕПТОРОВ

эту группу входят препараты ранитидин (Гистак, Зантак, Ранисан, Ранитидин), фамотидин (Гастросидин, Квамател, Ульфамид,Фамотидин), циметидин.

§ Механизм действия

Препараты этой группы блокируют Н 2 -гистаминовые рецепторы париетальных клеток слизистой оболочки желудка и оказывают противоязвенное действие.

Стимуляция Н 2 -гистаминовых рецепторов сопровождается усилением секреции желудочного сока, что обусловлено повышением внутриклеточного цАМФ под влиянием гистамина.

На фоне применения блокаторов H 2 -гистаминовых рецепторов наблюдается снижение секреции желудочного сока.

Ранитидин подавляет базальную и стимулированную гистамином, гастрином и ацетилхолином (в меньшей степени) секрецию соляной кислоты. Способствует увеличению рН желудочного содержимого, снижает активность пепсина. Продолжительность действия препарата при однократном приеме - около 12 ч.

Фамотидин тормозит базальную и стимулированную продукцию соляной кислоты гистамином, гастрином, ацетилхолином. Снижает активность пепсина.

Циметидин ингибирует гистамин-опосредованную и базальную секрецию соляной кислоты и незначительно влияет на карбахолиновую продукцию. Тормозит секрецию пепсина. После приема внутрь терапевтическое действие развивается через 1 ч. и продолжается в течение 4-5 ч.

§ Фармакокинетика

Ранитидин после приема внутрь быстро всасывается из ЖКТ. Максимальная концентрация достигается через 2–3 ч после приема дозы 150 мг. Биодоступность препарата - около 50% из-за эффекта «первого прохождения» через печень. Прием пищи не влияет на степень абсорбции. Связывание с белками плазмы - 15%. Проходит через плацентарный барьер. Объем распределения препарата - около 1,4 л/кг. Период полувыведения - 2–3 ч.

Фамотидин хорошо абсорбируется в ЖКТ. Максимальный уровень препарата в плазме крови определяется через 2 ч. после перорального приема. Связывание с белками плазмы крови около 20%. Незначительное количество препарата метаболизируется в печени. Большая часть выделяется в неизмененном виде с мочой. Период полувыведения от 2,5 до 4 ч.

После приема внутрь циметидин быстро абсорбируется из ЖКТ. Биодоступность - около 60%. Период полувыведения препарата составляет около 2 ч. Связывание с белками плазмы - примерно 20-25%. В основном выводится с мочой в неизмененном виде (60-80%), частично метаболизируется в печени. Циметидин проходит через плацентарный барьер, проникает в грудное молоко.

§ Место в терапии

§ Профилактика и лечение язвенной болезни желудка и/или двенадцатиперстной кишки.

§ Синдром Золлингера-Эллисона.

§ Эрозивный рефлюкс-эзофагит.

§ Профилактика послеоперационных язв.

§ Язвенные поражения ЖКТ, связанные с применением нестероидных противовоспалительных средств.

§ Противопоказания

§ Гиперчувствительность.

§ Беременность.

§ Лактация.

С осторожностью препараты этой группы назначаются в следующих клинических ситуациях:

§ Печеночная недостаточность.

§ Почечная недостаточность.

§ Детский возраст.

§ Побочные эффекты

§ Со стороны ЦНС:

§ Головная боль.

§ Головокружение.

§ Чувство усталости.

§ Со стороны ЖКТ:

§ Сухость во рту.

§ Потеря аппетита.

§ Боли в животе.

§ Метеоризм.

§ Диарея.

§ Повышение активности печеночных трансаминаз.

§ Острый панкреатит.

§ Со стороны сердечно-сосудистой системы:

§ Брадикардия.

§ Снижение АД.

§ Атриовентрикулярная блокада.

§ Со стороны системы кроветворения:

§ Тромбоцитопения.

§ Лейкопения.

§ Панцитопения.

§ Аллергические реакции:

§ Кожная сыпь.

§ Ангионевротический отек.

§ Анафилактический шок.

§ Со стороны органов чувств:

§ Парез аккомодации.

§ Нечеткость зрительного восприятия.

§ Со стороны репродуктивной системы:

§ Гинекомастия.

§ Аменорея.

§ Снижение либидо.

§ Импотенция.

§ Прочие:

§ Алопеция.

§ Меры предосторожности

§ Взаимодействия

При одновременном применении блокаторов H 2 -гистаминовых рецепторов с другими лекарственными средствами возможны следующие реакции:

§ С антацидами – замедление абсорбции блокаторов H 2 -гистаминовых рецепторов.

§ С антикоагулянтами непрямого действия, трициклическими антидепрессантами – угнетение метаболизма эти препаратов.

§ С миелодепрессантами – повышение риска развития нейтропении.

§ С опиатными анальгетиками - угнетение их метаболизма, повышение плазменных концентраций этих препаратов.

§ С бензодиазепинами - угнетение их метаболизма и повышение плазменных концентраций этих препаратов.

§ С амиодароном, прокаинамидом, хинидином – повышение плазменных концентраций указанных препаратов.

§ С эритромицином - повышение плазменных концентраций этого препарата с увеличением риска его токсичности.

63. АНТАЦИДЫ

Антацидные средства (antacida; греч. anti- против + лат. acidumкислота) - лекарственные средства, снижающие кислотность желудочного содержимого путем нейтрализации или адсорбции соляной кислоты желудочного сока.

Механизм действия антацидных средств заключается главным образом в химической нейтрализации соляной кислоты, содержащейся в желудочном соке. В действии ряда антацидных средств (алюминия гидрат окиси, магния трисиликат) существенную роль играет адсорбция кислот.

Для наглядности и простоты предлагаем вашему вниманию небольшую табличку. Как она показывает, существует две группы «борцов с кислотой». Первая в настоящее время используется всё реже из-за избытка побочных негативных проявлений.

Наименование группы	Примеры	«За» и «против»
Всасывающиеся средства	«Магния оксид» (жжёная магнезия) «Натрия гидрокарбонат» «Кальция карбонат» Смеси Бурже, Ренни, Тамс	Дают стремительный эффект, но через некоторое время образовавшаяся углекислота может вызвать побочное воздействие - отрыжку, вздутие живота. Могут негативно влиять на кровеносную систему - повышать давление.
Невсасывающиеся средства	«Алюминия гидроокись» «Магния гидроксид» «Фосфалюгель» «Маалокс« «Топалкан»	Действуют несколько медленнее, но эффект сохраняется на относительно продолжительный период (до 1 - 1,5 часов) Побочная активность маловероятна. Исключение - запоры в ответ на приём производных алюминия. Нейтрализуют раздражающие вещества без эффекта «кислотного рикошета» - то есть, не вызывают обратного эффекта по окончанию действия.

В пользу невсасывающихся препаратов следует также сказать, что они имеют хорошие обволакивающие свойства, связывают не только HCl, но и желчные кислоты. Если вам нужно выбрать лекарство помощнее, из популярных средств подойдёт «Алмагель». В не слишком серьёзных случаях будет достаточно «Маалокса».

На начальных стадиях заболевания антациды могут использоваться как основная ударная сила. В комплексе со спазмолитиками перечисленные лекарства хорошо ослабляют боли в периоды обострений хронических заболеваний.

Перечислим основные показания к применению:

• различные виды гастритов с повышенной секрецией;
• рефлюксное воспаление;
• язвенная болезнь желудка и кишечника;
• функциональная диспепсия,
• хронические заболевания поджелудочной железы;
• синдром Золлингера-Эллисона.

Противопоказаний мало. Надо иметь в виду только то, что препараты с алюминием запрещены пациентам, страдающим почечной недостаточностью.

Препараты выпускаются, что очень удобно, в разных формах - таблетки, драже, суспензия, гели.

Правила приёма и дозировки определяются особенностями болезни. Обычно лекарства рекомендуется пить до еды или сразу после еды.

Побочное действие у разных А. с. проявляется неодинаково. натрия гидрокарбонат и магния карбонат основной могут вызывать алкалоз. Длительное применение больших доз карбоната кальция на фоне преимущественно молочной диеты может приводить (особенно у больных с частой рвотой) к развитию так называемого молочно-щелочного синдрома, характеризующегося гиперкальциемией, азотемией,нефрокальцинозом и алкалозом. при длительном применении алюминия гидроокиси,

могут отмечаться гипофосфатемия, гипофосфатурия и гиперкальциурия, а также остеомаляция и остеопороз; эти нарушения обмена фосфатов сопровождаются расстройствами аппетита вплоть до анорексии,появлением болей в костях, общей и мышечной слабостью.

Противопоказания к применению А. с.: алкалоз; для препаратов алюминия - почечная недостаточность.

формы выпуска и разовые дозы основных А. с. и их комбинированных препаратов приводятся ниже.

Аламаг (алмол) - суспензия для приема внутрь во флаконах, содержащая в 5 мл 225 мг альгельдрата (алюминия гидроокиси) и 200 мг магния гидроксида. Разовая доза для взрослых - 1 чайн. л. суспензии.

Алмагель - гель во флаконах по 170 мл , в 5 мл которого содержатся 4,75 мл альгельдрата и 0,1 г магния окиси с добавлением D-сорбита.препарат «алмагель-А» дополнительно в каждых 5 мл содержит 0,1 г анестезина. Разовая доза для взрослых составляет 1-2 чайн. л.; для детей от 10 до 15 лет - 1 / 2 , а в возрасте до 10 лет - 1 / 3 дозы взрослого.

Альгельдрат (алюминия гидроокись, алюминия гидроксид, рокжель) - таблетки по 0,5 г ; суспензия для приема внутрь в пакетиках по 8,08 г. Разовая доза для взрослых - 1 таблетка или 1 пакетик суспензии.

альфогель - гель алюминия фосфата для приема внутрь в пакетиках по 8,8 г. Разовая доза для взрослых 1 пакетик.

алюмаг - таблетки, содержащие альгельдрат (200 мг ) и магния гидроксид (200 мг ). Разовая доза для взрослых - 1 таблетка.

анацид - суспензия для приема внутрь в пакетиках по 5 мл , содержащих альгельдрат (250 мг ) и магния гидроксид (250 мг ). Разовая доза для взрослых 1-2 пакетика.

гастерин - гель для приема внутрь в пакетиках по 16 г, содержащих по 1,2 г коллоидного алюминия фосфата.

Разовая доза для взрослых 1-2 пакетика.

Кальция карбонат осажденный (мел осажденный) - порошок. Взрослым внутрь назначают в разовой дозе 0,25 -1 г.

маалокс - таблетки жевательные, содержащие по 400 мг альгельдрата и магния гидроксида; суспензия для приема внутрь во флаконах по 250 мл (содержащая в 100 мл 3,49 г альгельдрата и 3,99 г магния гидроксида) и в пакетиках по 15 мл (523,5 мг альгельдрата и 598,5 мг магния гидроксида). Разовая доза для взрослых 1-2 таблетки либо 1 стол. л. (15 мл ), или 1 пакетик суспензии.

Магния карбонат основной (магнезия белая) - порошок, таблетки, содержащие магния карбоната основного и натрия гидрокарбоната по 0,5 г. Разовая доза внутрь взрослым 1-3 г, детям до 1 года - 0,5 г, от 2 до 5 лет - 1-1,5 г, от 6 до 12 лет - 1-2 г. Входит в состав таблеток «Викалин» и «Викаир».

Магния окись (магнезия жженая) - порошок, таблетки по 0,5 г. Взрослым внутрь назначают по 0,25-1 г на прием.

Натрия гидрокарбонат - порошок, таблетки по 0,3 и 0,5 г. Взрослым внутрь назначают по 0,5-1 г на прием, детям в зависимости от возраста по 0,1-0,75 г на прием.

фосфалюгель - коллоидный гель для приема внутрь в пакетиках по 16 г, содержащих алюминия фосфат (около 23%), а также гели пектина и агар-агара, которые дополняют антисептический защитный слой в желудочно-кишечном тракте (адсорбция микробов и токсинов) и нормализуют пассаж по кишечнику. Применяют по 1-2 пакетика 2-3 раза в сутки: при гастрите, диспепсии - до еды; при язвенной болезни - через 1-2 ч после еды и немедленно при боли; при рефлюкс-эзофагите - сразу после еды и на ночь; при дисфункции толстого кишечника - утром натощак и на ночь.

64. ГАСТРОПРОТЕКТОРЫ