РАДИКАЛЬНЫЕ ОПЕРАЦИИ НА ЛЕГКИХ

Радикальные операции на легких производят преимущественно при злокачественных новообразованиях, бронхоэктатической болезни, туберкулезе легких

Операции на легких относятся к числу сложных хирургических вмешательств, требующих от врача высокого уровня общехирургической подготовки, хорошей организации работы операционной и большой осторожности на всех этапах операции, особенно при обработке элементов корня легкого. При определении объема оперативного вмешательства следует стремиться к сохранению возможно большей части здоровой легочной ткани и ограничиться удалением пораженного участка легкого. Однако установление границ распространения процесса в легком по данным клинических, рентгенологических и других методов исследования не всегда возможно, поэтому "экономные" операции (удаление сегмента, части доли легкого) имеют ограниченные показания, особенно при лечении опухолей легкого. При солитарных туберкулезных кавернах широко применяют сегментарные резекции легкого.

Для выполнения операции на легких, помимо общехирургического инструментария, необходимы окончатые зажимы для захватывания легкого, длинные изогнутые зажимы с зубцами и без зубцов: длинные изогнутые ножницы; диссекторы и зажимы Федорова для выделения легочных сосудов и проведения лигатур; палочки Виноградова; длинные иглодержатели; бронходержатели; зонд для выделения элементов корня легкого; крючок-лопатка для отведения средостения; бронхоушиватель; расширители ран грудной клетки; крючки для сближения ребер и вакуум-аппарат для отсасывания мокроты из бронхов.

Обезболивание. Операции на легких производят преимущественно под интратрахеальным наркозом с применением нейролептических веществ, релаксантов и управляемого дыхания. При этом в наибольшей степени подавляются болевые и нервно-рефлекторные реакции, а также обеспечивается достаточная вентиляция легких.

Несмотря на хороший ингаляционный наркоз, необходимо дополнительно инфильтрировать 0,5% раствором новокаина рефлексогенные зоны в области корня легкого и дуги аорты, а также блокировать межреберные нервы и в начале операции и по окончании ее, чтобы устранить послеоперационные боли. Хирургические вмешательства на легких можно производить и под местной инфильтрационной анестезией.

При радикальных операциях на легком грудную полость можно вскрыть передне-боковым или задне-боковым разрезом. Каждый из них имеет свои преимущества и недостатки. Основным требованием к выбору оперативного доступа является возможность осуществить через него основные этапы операции: удаление легкого или его доли, обработку крупных легочных сосудов и бронха. Следует учитывать также, помимо технических удобств при выполнении операции, положение больного на операционном столе, которое желательно придать в данном случае. Это имеет важное значение, например, при операциях по поводу гнойных заболеваний легких, когда имеются значительные скопления гноя в патологических полостях легкого и бронха. В таких случаях положение больного на здоровом боку нежелательно, так как в процессе выделения легкого из спаек гной может затечь в здоровое легкое. Поэтому при гнойных заболеваниях, (бронхоэктазии, множественные абсцессы) целесообразнее использовать задне-боковой разрез, при котором больного укладывают на живот.

Положение на спине (при передне-боковом доступе) минимально ограничивает объем дыхательных движений здорового легкого и деятельность сердца, тогда как при положении на боку органы средостения смещаются и резко ограничивается экскурсия здоровой половины грудной клетки.

Задне-боковой оперативный доступ по сравнению с передне-боковым более трав-

матичен, так как он связан с пересечением мышц спины. Однако задне-боковой доступ имеет и преимущества: позволяет легче подойти к корню легкого. Поэтому применение задне-бокового доступа особенно показано при удалении нижних долей легкого, а также при резекции сегментов, расположенных в задних отделах легкого.

Передне-боковой доступ. Больного укладывают на здоровый бок или на спину. Разрез кожи начинают на уровне III ребра, несколько отступя кнаружи от парастернальной линии. Отсюда разрез проводят вниз до уровня соска, огибают его снизу и продолжают линию разреза по верхнему краю IV ребра до средней или задней подмышечной линии. У женщин разрез проходит под молочной железой, на расстоянии 2 см от нижней складки. Молочную железу при этом отводят кверху. По рассечении кожи, фасции и большой грудной мышцы в заднем отделе раны перерезают переднюю зубчатую мышцу. Выступающий край широчайшей мышцы спины в задней части разреза оттягивают крючком кнаружи, при необходимости же расширить доступ прибегают к частичному пересечению этой мышцы. После этого рассекают мягкие ткани в третьем или четвертом межреберье и вскрывают плевральную полость. Выбор межреберья для вскрытия плевральной полости определяется характером предстоящего оперативного вмешательства. Для удаления верхней доли разрез производят по третьему межреберью, для удаления всего легкого или его нижней доли рассекают плевру по четвертому или пятому межреберью. Сначала рассекают плевру на небольшом протяжении скальпелем, а затем ножницами расширяют этот разрез. В медиальном углу раны следует избегать повреждения внутреннего грудного сосуда, который может вызвать обильное кровотечение. Если возникает необходимость расширить доступ, производят пересечение IV или V реберного хряща, отступя на 2-3 см от грудины, либо резецируют одно ребро на всем протяжении раны.

Задне - боковой доступ. Больного укладывают на здоровый бок или на живот. Разрез мягких тканей начинают на уровне остистого отростка IV грудного позвонка по паравертебральной линии и продолжают его до угла лопатки. Обогнув угол лопатки снизу, продолжают разрез по ходу VI ребра до передней подмышечной линии. По ходу разреза рассекают все ткани до ребер: нижние волокна трапециевидной и большой ромбовидной мышц, в горизонтальной части разреза - широкую мышцу спины и частично зубчатую мышцу. Резецируют VI или VII ребро.

В зависимости от локализации патологического процесса и характера оперативного вмешательства плевральную полость при задне-боковых доступах вскрывают на различных уровнях: для пневмонэктомии, например, избирают чаще VI ребро, при удалении верхней доли - III или IV ребро, а нижней доли - VII ребро. Вскрытие плевральной полости производят по ложу резецированного ребра. При необходимости расширить доступ пересекают дополнительно 1-2 ребра вблизи их позвоночного конца.

РАДИКАЛЬНЫЕ ОПЕРАЦИИ НА ЛЕГКИХ

Радикальные операции на легких производят преимущественно при злокачественных новообразованиях, бронхоэктатической болезни, туберкулезе легких

Операции на легких относятся к числу сложных хирургических вмешательств, требующих от врача высокого уровня общехирургической подготовки, хорошей организации работы операционной и большой осторожности на всœех этапах операции, особенно при обработке элементов корня легкого. При определœении объёма оперативного вмешательства следует стремиться к сохранению возможно большей части здоровой легочной ткани и ограничиться удалением пораженного участка легкого. При этом установление границ распространения процесса в легком по данным клинических, рентгенологических и других методов исследования не всœегда возможно, в связи с этим "экономные" операции (удаление сегмента͵ части доли легкого) имеют ограниченные показания, особенно при лечении опухолей легкого. При солитарных туберкулезных кавернах широко применяют сегментарные резекции легкого.

Для выполнения операции на легких, помимо общехирургического инструментария, необходимы окончатые зажимы для захватывания легкого, длинные изогнутые зажимы с зубцами и без зубцов: длинные изогнутые ножницы; диссекторы и зажимы Федорова для выделœения легочных сосудов и проведения лигатур; палочки Виноградова; длинные иглодержатели; бронходержатели; зонд для выделœения элементов корня легкого; крючок-лопатка для отведения средостения; бронхоушиватель; расширители ран грудной клетки; крючки для сближения ребер и вакуум-аппарат для отсасывания мокроты из бронхов.

Обезболивание. Операции на легких производят преимущественно под интратрахеальным наркозом с применением нейролептических веществ, релаксантов и управляемого дыхания. При этом в наибольшей степени подавляются болевые и нервно-рефлекторные реакции, а также обеспечивается достаточная вентиляция легких.

Несмотря на хороший ингаляционный наркоз, крайне важно дополнительно инфильтрировать 0,5% раствором новокаина рефлексогенные зоны в области корня легкого и дуги аорты, а также блокировать межреберные нервы и в начале операции и по окончании ее, чтобы устранить послеоперационные боли. Хирургические вмешательства на легких можно производить и под местной инфильтрационной анестезией.

При радикальных операциях на легком грудную полость можно вскрыть передне-боковым или задне-боковым разрезом. Каждый из них имеет свои преимущества и недостатки. Основным требованием к выбору оперативного доступа является возможность осуществить через него основные этапы операции: удаление легкого или его доли, обработку крупных легочных сосудов и бронха. Следует учитывать также, помимо технических удобств при выполнении операции, положение больного на операционном столе, ĸᴏᴛᴏᴩᴏᴇ желательно придать в данном случае. Это имеет важное значение, к примеру, при операциях по поводу гнойных заболеваний легких, когда имеются значительные скопления гноя в патологических полостях легкого и бронха. В таких случаях положение больного на здоровом боку нежелательно, так как в процессе выделœения легкого из спаек гной может затечь в здоровое легкое. По этой причине при гнойных заболеваниях, (бронхоэктазии, множественные абсцессы) целœесообразнее использовать задне-боковой разрез, при котором больного укладывают на живот.

Положение на спинœе (при передне-боковом доступе) минимально ограничивает объём дыхательных движений здорового легкого и деятельность сердца, тогда как при положении на боку органы средостения смещаются и резко ограничивается экскурсия здоровой половины грудной клетки.

Задне-боковой оперативный доступ по сравнению с передне-боковым более трав-

матичен, так как он связан с пересечением мышц спины. При этом задне-боковой доступ имеет и преимущества: позволяет легче подойти к корню легкого. По этой причине применение задне-бокового доступа особенно показано при удалении нижних долей легкого, а также при резекции сегментов, расположенных в задних отделах легкого.

Передне-боковой доступ. Больного укладывают на здоровый бок или на спину. Разрез кожи начинают на уровне III ребра, несколько отступя кнаружи от парастернальной линии. Отсюда разрез проводят вниз до уровня соска, огибают его снизу и продолжают линию разреза по верхнему краю IV ребра до средней или задней подмышечной линии. У женщин разрез проходит под молочной желœезой, на расстоянии 2 см от нижней складки. Молочную желœезу при этом отводят кверху. По рассечении кожи, фасции и большой грудной мышцы в заднем отделœе раны перерезают переднюю зубчатую мышцу. Выступающий край широчайшей мышцы спины в задней части разреза оттягивают крючком кнаружи, при крайне важно сти же расширить доступ прибегают к частичному пересечению этой мышцы. После этого рассекают мягкие ткани в третьем или четвертом межреберье и вскрывают плевральную полость. Выбор межреберья для вскрытия плевральной полости определяется характером предстоящего оперативного вмешательства. Для удаления верхней доли разрез производят по третьему межреберью, для удаления всœего легкого или его нижней доли рассекают плевру по четвертому или пятому межреберью. Сначала рассекают плевру на небольшом протяжении скальпелœем, а затем ножницами расширяют данный разрез. В медиальном углу раны следует избегать повреждения внутреннего грудного сосуда, который может вызвать обильное кровотечение. В случае если возникает крайне важно сть расширить доступ, производят пересечение IV или V реберного хряща, отступя на 2-3 см от грудины, либо резецируют одно ребро на всœем протяжении раны.

Задне - боковой доступ. Больного укладывают на здоровый бок или на живот. Разрез мягких тканей начинают на уровне остистого отростка IV грудного позвонка по паравертебральной линии и продолжают его до угла лопатки. Обогнув угол лопатки снизу, продолжают разрез по ходу VI ребра до передней подмышечной линии. По ходу разреза рассекают всœе ткани до ребер: нижние волокна трапециевидной и большой ромбовидной мышц, в горизонтальной части разреза - широкую мышцу спины и частично зубчатую мышцу. Резецируют VI или VII ребро.

Учитывая зависимость отлокализации патологического процесса и характера оперативного вмешательства плевральную полость при задне-боковых доступах вскрывают на различных уровнях: для пневмонэктомии, к примеру, избирают чаще VI ребро, при удалении верхней доли - III или IV ребро, а нижней доли - VII ребро. Вскрытие плевральной полости производят по ложу резецированного ребра. При крайне важно сти расширить доступ пересекают дополнительно 1-2 ребра вблизи их позвоночного конца.

Тема занятия: Топографическая анатомия и оперативная хирургия груди.

1. Понятия «грудная клетка», «грудная стенка», «грудная полость». Конституциональные и половые особенности.

2. Топография молочной железы, особенности лимфооттока.

3. Разрезы при маститах, радикальная мастэктомия.

4. Топография диафрагмы, «слабые места».

5. Ранения грудной стенки, виды пневмоторакса, «баллотирование» средостения, пункция плевральной полости.

6. Оперативные доступы к лёгким. Пневмонэктомия, лобэктомия, сегментэктомия.

7. Определение «средостения», современная классификация его отделов.

8. Топография органов, сосудов и нервов средостения.

9. Рефлексогенные зоны грудной полости.

10. Врождённые и приобретённые пороки сердца и крупных кровеносных сосудов.

11. Радикальные и паллиативные операции на сердце. АИК.

12. Оперативные доступы к сердцу, ушивание раны сердца, пункция перикарда.

13. Оперативные доступы к пищеводу, ушивание раны пищевода.

Цель занятия и ее мотивационная характеристика

Изучить топографию грудной стенки для обоснования выбора оперативных доступов к органам грудной полости. Разобрать технику операций на молочной железе. Ознакомиться с хирургической тактикой при проникающих и непроникающих ранениях грудной стенки, пневмотораксе. Обосновать механизм плевропульмонального шока. Изучить топографию плевры и лёгких, рассмотреть принципы радикальных операций на лёгких.

Форма грудной клетки находится в соответствии с формой и положением органов грудной полости. Индивидуальные различия формы груди, направление ребер, ширину межреберных промежутков нужно учитывать как при выборе оперативных доступов, так и при обследовании больных (перкуторное определение границ органов, оценка рентгенограмм, результатов ультразвукового исследования и др.).

Изучить топографическую анатомию средостения, используя современную классификацию его отделов. Дать топографоанатомическую характеристику органов, сосудов и нервов верхнего и нижнего (переднего, среднего, заднего) средостения. Топографоанатомические обоснования путей распространения и методов хирургического лечения гнойных процессов в средостении. Ознакомиться с общими принципами операций на сердце и пищеводе. Произвести пункцию перикарда и ушивание раны сердца на трупе.

В средостении расположено большое число жизненно важных органов. Часть из них переходят с шеи, располагаются продольно и уходят в брюшную полость (пищевод, симпатический ствол, блуждающие нервы); другие вступают в средостение из брюшной полости (грудной проток, нижняя полая вена); третьи – относятся только к груди (сердце, вилочковая железа).

Воспаление клетчатки средостения (передние и задние медиастиниты) могут быть первичными и вторичными. Вторичные медиастиниты наблюдаются чаще, обычно при флегмонах шеи, поскольку клетчатка средостения представляет собой одно целое с клетчаткой, окружающей органы шеи.

Формируемые компетенции (см. матрицу компетенций): ПК-1; ПК-5; ПК-7; ПК-16; ПК-19; ПК-20.

В результате работы на практическом занятии студент должен

знать:

Конституциональные формы грудной клетки;

Топографию грудной стенки;

Топографическую анатомию легких и плевры;

Общие принципы сегментэктомии, лобэктомии, пульмонэктомии;

Принципы ПХО ран грудной стенки;

Виды пневмоторакса;

Классификацию отделов средостения;

Топографию сосудов и нервов средостения;

Топографическую анатомию органов средостения;

Возможные пути распространения гноя в клетчатке средостения;

Классификацию врожденных пороков сердца и кровеносных сосудов;

Общие принципы радикальных и паллиативных операций при тетраде Фалло;

уметь:

Ориентироваться на биологическом материале в топографии межреберного промежутка и диафрагмы;

Выполнять схематические рисунки разрезов при маститах и оперативных доступов к легким;

Проводить на трупе пункцию грудины;

Выполнять пункцию плевральной полости при пневмотораксе и гидротораксе;

Ушивать рану при открытом пневмотораксе;

Выполнять на биологическом материале поднадкостничную резекцию ребра;

Ориентироваться в топографии сосудов и нервов различных отделов средостения на трупе;

Проводить пункцию перикарда по Ларрею и ушивать рану сердца;

Выполнять схематический рисунок аппарата искусственного кровообращения (АИК);

Решать ситуационные клинические задачи по теме занятия;

иметь представление:

О торакопластике;

О современных методах хирургического лечения хронической коронарной недостаточности;

О принципах восстановительных операций на пищеводе.

Оснащение занятия: бальзамированный труп, органокомплекс грудной полости и изолированный препарат лёгких; общий хирургический набор, наборы для пункции грудины и плевральной полости, шовный материал. Скелет, муляжи грудной полости, таблицы и слайды (топография и лимфоотток молочной железы, топография межреберного промежутка, строение диафрагмы, сегментарное строение лёгких, топография корней правого и левого лёгких, разрезы при маститах, радикальная мастэктомия, оперативные доступы к лёгким, сагиттальный разрез грудной полости, топография сердца с перикардом; топография крупных кровеносных сосудов и нервов средостения; поперечный распил грудной полости; сагиттальный разрез грудной полости; средостение; органы грудной полости, среднее средостение; схема одиночного и двойного аортокоронарного шунтирования; схема комбинированных пороков сердца и крупных кровеносных сосудов; схема внеплеврального проведения тонкой кишки для эзофагопластики).

Вопросы для самоподготовки :

1. Границы грудной клетки, вертикальные ориентировочные линии, конституциональные особенности формы.

2. Топография грудной стенки. Слои клетчатки, их топография и сообщения.

3. Строение межреберных промежутков, их содержимое.

4. Топография молочной железы, лимфоотток, практическое значение.

5. Топография диафрагмы, «слабые места».

6. Топография плевры, синусы, их практическое значение.

7. Топографоанатомическая характеристика лёгких: деление на доли, сегменты, их значение для клиники.

8. Классификация маститов. Разрезы при маститах (схема).

9. Общие принципы операций при опухолях молочной железы. Радикальная мастэктомия.

10. Техника пункции грудины для взятия костного мозга.

11. Техника первичной хирургической обработки непроникающих и проникающих ран грудной стенки.

12. Классификация видов пневмоторакса, «баллотирование» средостения, плевропульмональный шок.

13. Пункция плевральной полости, показания, техника проведения.

14. Оперативные доступы к лёгким (схема).

15. Понятие о сегментэктомии, лобэктомии и пульмонэктомии, техника обработки культи бронха.

16. Резекция ребра; понятие о торакопластике.

17. Понятие «средостения», современная классификация отделов средостения.

18. Топография сосудов и нервов переднего средостения.

19. Топография перикарда, синусы перикарда, их практическое значение.

20. Топография сердца, кровоснабжение, иннервация.

21. Топография крупных сосудов и нервов верхнего средостения.

22. Топография грудного отдела пищевода, сужения пищевода, их практическое значение.

23. Топография блуждающих и возвратных нервов слева и справа.

24. Топография сосудов и нервов заднего средостения.

25. Фасции и клетчаточные пространства средостения, их роль в распространении гнойных процессов.

26. Понятие о рефлексогенных зонах грудной полости.

27. Техника пункции перикарда.

28. Оперативные доступы к сердцу (схема). Техника ушивания раны сердца.

29. Врождённые пороки сердца и крупных кровеносных сосудов, их классификация. Признаки триады, тетрады, пентады Фалло.

30. Аппарат искусственного кровообращения (АИК), принцип действия (нарисовать схему).

31. Общие принципы радикальных и паллиативных операций при тетраде Фалло.

32. Общие принципы хирургического лечения приобретенных пороков сердца и операций при хронической коронарной недостаточности.

33. Общие принципы восстановительных операций на пищеводе.

Методика проведения практического занятия (на биологическом материале)

После проверки исходного уровня знаний (тестовый контроль), определяют границы груди на скелете, которые соответствуют границам грудной клетки. При рассмотрении топографоанатомических особенностей груди необходимо различать следующие понятия: грудная клетка, образованная ребрами, грудиной и грудными позвонками; грудная стенка, образованная костями грудной клетки, межреберными мышцами, мышцами плечевого пояса, верхними отделами мышц живота, фасциями и клетчаточными слоями; грудная полость – пространство, ограниченное грудной стенкой и диафрагмой, выстланное внутригрудной фасцией. Проводят условные вертикальные ориентировочные линии, по которым определяют проекцию органов грудной полости на грудную стенку, а также локализацию патологического процесса на груди.

Отмечают конституциональные особенности формы грудной клетки: для гиперстеников (брахиморфы) характерно преобладание поперечных размеров (эпигастральный угол тупой), у астеников (долихоморфы) преобладают продольные размеры (эпигастральный угол острый), у нормостеников (мезоморфы) - промежуточная форма. Следует учесть, что у женщин типичные формы грудной клетки выражены хуже, чем у мужчин. Форма груди, как правило, асимметрична (больше развита правая половина).

Далее, на муляжах, а затем на трупе изучают строение грудной стенки. Послойно препарируют грудную стенку: окончатым разрезом, проведенным по наружному краю грудины медиально, сверху - по нижнему краю ключицы, снизу - по шестому ребру. Рассматривают кожу с подкожной жировой клетчаткой, поверхностную фасцию. Обращают внимание на то, что поверхностная фасция грудной стенки образует капсулу для молочной железы. Утолщенные пучки фасции, идущие от ключицы к верхнему краю капсулы называются подвешивающей связкой молочной железы. Последняя имеет альвеолярно-трубчатое строение и расположена на большой грудной мышце, будучи отделена от нее слоем ретромаммарной жировой клетчатки и соединительной ткани. Обращают внимание, что от фасциальной капсулы вглубь железы отходят радиально расположенные перегородки, которые окружают отдельные дольки и располагаются по ходу выводных протоков. Кровоснабжение молочной железы осуществляется за счет внутренней грудной артерии, латеральной грудной артерии, межреберных артерий. Артерии сопровождаются одноименными венами. Иннервируют молочную железу и кожу над ней ветви межреберных нервов (от II до V), надключичных нервов (из шейного сплетения) и передних грудных нервов (из плечевого сплетения).

Лимфатические сосуды и регионарные лимфатические узлы молочной железы весьма важны в практическом плане, так как они представляют пути, по которым чаще, чем по кровеносным сосудам, распространяются метастазы при раке молочной железы и инфекция при гнойном воспалительном процессе в ней. Лимфатическая система молочной железы представлена поверхностными и глубокими лимфатическими сосудами. Глубокие сосуды, возникая внутри долек железы, анастомозируют с поверхностными кожными лимфатическими сосудами. Этим объясняется ранняя инфильтрация кожных сосудов при метастазировании злокачественных опухолей – «кожная дорожка» метастазов («втянутый» сосок, «лимонная корочка» на коже).

Основным путем оттока лимфы от молочной железы является подмышечный путь (в этом направлении дренируется около 4/5 лимфы, оттекающей от молочной железы). Отводящие лимфатические сосуды на этом пути часто прерываются в лимфатических узлах на уровне III ребра под краем большой грудной мышцы (узел Зоргиуса). Он один из первых увеличивается в размерах при метастазировании в подмышечные узлы и поэтому имеет важное значение для диагностики начальной стадии рака молочной железы.

Кроме главного пути оттока лимфы от молочной железы существуют дополнительные пути: в подключичные лимфатические узлы; в надключичные узлы; через межреберные промежутки в парастернальные лимфатические узлы, по ходу внутренних грудных артерий и вен; в подмышечные узлы противоположной стороны; по анастомозам с лимфатическими сосудами надчревной области – в лимфатическую сеть предбрюшинной клетчатки с последующими связями с лимфатическими сосудами других областей.

Пути метастазирования из молочной железы в определенной мере связаны с локализацией опухоли. Так, в парастернальных узлах, подмышечных узлах противоположной стороны и лимфатических узлах области живота чаще возникают метастазы при опухолях медиальных и нижних отделов молочной железы, а в подмышечных, подключичных и надключичных лимфатических узлах – при опухолях в верхних и наружных ее квадрантах.

Собственная фасция груди представлена довольно плотным листком; она покрывает мышцы грудной стенки и образует для них влагалища. Исследуют, что она состоит из поверхностного и глубокого листков, участвующих в образовании субпекторальных клетчаточных пространств (поверхностного и глубокого). Эти клетчаточные пространства являются местами расположения субпекторальных флегмон грудной стенки.

Затем переходят к изучению видов оперативных вмешательств на молочной железе. Рассматривают различные локализации маститов, их виды. Указывают, что хирургическое лечение маститов зависит от их локализации. Интрамаммарный мастит требует проведения радиальных разрезов, параллельно ходу молочных протоков. Вскрытую полость опорожняют от гноя, а затем дренируют. При ретромаммарных маститах нужно применять дугообразный разрез по нижней полуокружности железы.

Следует отметить, что при обнаружении доброкачественной опухоли применяют секторальную резекцию пораженной части железы.

Далее приступают к изучению хирургического лечения злокачественных опухолей молочной железы. Для этого на трупе йодной палочкой намечают два полуовальных разреза. Оба кожных разреза начинают от головки плечевой кости, обходят «опухоль» на 4 поперечных пальца с обеих сторон и заканчивают разрезы в реберно-ксифоидальном углу соответствующей половины грудной стенки. Затем подчеркивают, что удалению подлежит не только молочная железа, но и обе грудные мышцы, а также клетчатка и лимфатические узлы, расположенные по ходу подмышечных сосудов, предлопаточной щели и подмышечной впадины. Таким образом производится радикальное удаление подлежащих слоев, вплоть до наружных межреберных мышц. Дефект стенки, образующийся после удаления молочной железы, закрывают за счет сближения кожных краев, оставляя через контрапертуры два дренажа для оттока лимфы.

Указывают, что такую врачебную манипуляцию, как прокол грудины с целью извлечения костно-мозгового пунктата должен уметь выполнять каждый врач независимо от специализации. Для этого нужно использовать пункционную иглу Вира. Место для пункции определяют на границе средней и проксимальной трети тела грудины по передней срединной линии. На кадавере находят место предполагаемого прокола, послойно инфильтрируют (обезболивают) мягкие ткани, затем берут иглу Вира и располагают ее перпендикулярно к телу грудины. Для прохождения через наружную костную пластинку грудины требуется некоторое усилие, а затем игла попадает в губчатое вещество, богатое костным мозгом. Для диагностического исследования достаточно 0,3-0,5 мл пунктата. После удаления иглы со шприцем, место прокола обрабатывают йодом и заклеивают пластырем.

Далее рассматривают на таблицах, муляжах и кадаверном материале строение межреберного промежутка, который ограничен сверху нижним краем вышележащего ребра, спереди - наружной межреберной мышцей и одноименной мембраной, сзади - внутренней межреберной, подреберной и поперечной мышцами груди. Указывают, что межреберный сосудисто-нервный пучок проходит вдоль нижнего края вышележащего ребра. Это имеет большое значение при проведении пункции плевральной полости. Кроме того, надо учитывать, что по нижнему краю ребер проходит реберная борозда, выраженная на протяжении от головок ребер до средней подмышечной линии. В этой борозде и проходит сосудисто-нервный пучок. Кпереди от средней подмышечной линии межреберный сосудисто-нервный пучок залегает посередине промежутка и, следовательно, более подвержен ранениям.

Пространство, ограниченное грудной стенкой и диафрагмой, выстланное изнутри внутригрудной фасцией называется грудной полостью. К фасции прилежит небольшой слой предплевральной клетчатки и париетальная плевра.

Далее останавливаются на нижней стенке грудной полости - диафрагме. Рассматривают мышечные части диафрагмы (грудинную, реберную, поясничную) и сухожильный центр. Обращают внимание на «слабые» участки диафрагмы. На границе грудинной и реберной частей отсутствуют мышечные волокна, поэтому здесь соприкасаются две фасции: внутригрудная и внутрибрюшная (грудинно-реберный треугольник). Аналогичный участок находится на границе реберной и поясничной частей диафрагмы и называется пояснично-реберным треугольником.

Затем, после трансстернальной торакотомии, приступают к рассмотрению грудной полости, в которой располагаются три замкнутых мешка: два плевральных и один перикардиальный. Напоминают, что давление в плевральной полости отрицательное. Изучают скелетотопию и синтопию плевры и ее синусов. Указывают, что наиболее выраженным является реберно-диафрагмальный синус, максимальная глубина которого достигает 8см. Полость этого синуса не заполняется легким даже при форсированном вдохе. Кровоснабжение париетальной плевры осуществляется межреберными артериями. Иннервация плевры имеет особенность - нервные окончания симпатических и парасимпатических волокон располагаются, в основном, только на париетальной плевре; поэтому она является одной из мощных рефлексогенных (шокогенных) зон грудной полости.

Далее приступают к препаровке и изучению топографии элементов корней правого и левого легкого. Кровоснабжение легких имеет особенность, связанную с его дыхательной функцией: легочные артерии содержат венозную кровь, а легочные вены - артериальную. Поэтому кровоснабжение самих легких осуществляется бронхиальными артериями, отходящими от грудной части аорты. Иннервация осуществляется передними и задними легочными сплетениями, располагающимися непосредственно на корнях легких.

Переходят к рассмотрению ранений грудной стенки. Они делятся на проникающие и непроникающие в грудную полость. При повреждении целостности внутригрудной фасции (а не только париетальной плевры) ранения называются «проникающими». Проникающие ранения грудной стенки обычно сопровождаются развитием пневмоторакса, то есть попадания воздуха в плевральную полость. В зависимости от способа попадания воздуха в плевральную полость, различают три вида пневмоторакса: открытый, закрытый и клапанный. Подчеркивают, что наиболее благоприятным по течению является закрытый пневмоторакс. Поэтому тактика хирурга заключается в превращении остальных видов пневмоторакса именно в закрытый. На месте травмы первично врач должен наложить закрытую (окклюзионную) повязку, а в хирургическом отделении провести герметичное ушивание раны грудной стенки, которое достигается применением плевромышечных швов. Лечение закрытого пневмоторакса осуществляется проведением плевральной пункции.

Далее следует подробно разобрать клапанный или напряженный пневмоторакс, потому что он является самым опасным. Это объясняется тем, что при данном виде пневматоракса образовавшийся кожно-мышечный лоскут пропускает воздух только внутрь плевральной полости. Это приводит к быстрому накоплению воздуха в плевральной полости (вследствие учащенного дыхания) и ателектазу легкого. Ателектаз легкого с одной стороны приводит к компенсаторной эмфиземе другого легкого. Поскольку между легкими находятся органы средостения с крупными рефлексогенными зонами, то наблюдается «баллотирование» средостения с механическим раздражением этих шокогенных зон, что приводит к развитию плевропульмонального шока.

На трупе можно провести имитацию пункции плевральной полости при гемотораксе. Для этого следует создать элементарную замкнутую систему: использовать пункционную иглу, соединенную со шприцем резиновой трубкой или трехходовым краном. Местом прокола обычно является 7-8 межреберье по задней подмышечной или лопаточной линии. Игла должна проходить по верхнему краю нижележащего ребра. При наличии большого количества жидкости в плевральной полости важное значение имеет медленная скорость отсасывания жидкости, иначе возможно «баллотирование» средостения и шок.

Приступают к разбору показаний и техники пневмонэктомии, лобэктомии и сегментэктомии. При этом обращают внимание на то, что все эти радикальные операции объединяет основной принцип: перевязка и пересечение долевых, сегментарных и корневых легочных сосудов и бронхов.

При пульмонэктомии главный момент операции заключается в выделении легкого от спаек с последующим пересечением и ушиванием элементов корня легкого. При этом надо соблюдать следующую последовательность: сначала выделить и перевязать легочную артерию, затем легочные вены и в последнюю очередь перевязывается бронх. Легкое удаляют. После ушивания, оставшуюся культю бронха проверяют на герметичность под слоем жидкости, затем укрывают лоскутом из медиастинальной плевры (плевризация). Лобэктомия и сегментэктомия проводятся по аналогичному принципу. Технически лобэктомия более трудно выполнима, потому что можно ошибиться при выделении долевого бронха, приняв его за сегментарный. Для определения границы между долями следует пережать долевой бронх и раздуть легкое.

Большой практический интерес представляет знание особенностей ушивания ран легкого. Следует отметить, что хирурги, в зависимости от локализации, выделяют следующие виды ран легкого: поверхностные колото-резаные, краевые повреждения, глубокие повреждения паренхимы долей, прикорневые раны с повреждением бронхососудистых структур, наконец, сочетанные повреждения легких и соседних органов. Наиболее часты повреждения нижних долей легких. Тактика хирурга определяется особенностями и локализацией повреждений. Поверхностные и краевые раны зашивают двухрядным швом. Для имитации этого студенты должны взять легочный комплекс и нанести поверхностное повреждение, а затем приступить к наложению швов: первым рядом следует использовать П-образные швы через глубину раны; вторым рядом накладывают узловые швы, которые проводятся через П-образные. Существует также и другой метод ушивания этих ран: обшивание раны кисетным швом, а затем наложение П-образных швов (способ Тигеля).

В настоящее время торакальные хирурги стараются использовать ультразвуковую торакоскопическую герметизацию ран легкого. Для этого применяется биосовместимый цианалкрилатный клей, который вводится в рану легкого через торакоскоп с последующей обработкой ультразвуком до достижения герметичности легочной ткани вследствие диффузии и полимеризации клея. Преимуществом такого метода является хорошая и быстрая полимеризация в присутствии влаги, нетоксичность и способность рассасываться в организме. Рану легкого заполняют на всю глубину в момент выдоха под контролем зрения с помощью специального устройства, вводимого в плевральную полость через операционный троакар. Озвучивание клея проводится стандартным ультразвуковым хирургическим аппаратом.

Затем приступают к разбору топографии органов средостения. Под «средостением» понимают комплекс органов, крупных сосудов и нервных образований, расположенных между средостенными плеврами с боков, спереди ограниченный грудиной, сзади - грудным отделом позвоночника, снизу – диафрагмой.

Общепринятым является деление средостения на передний и задний отделы условной фронтальной плоскостью, проведенной через корень легких. Однако с практической точки зрения его делят также на 4 отдела: верхнее, среднее, переднее и заднее. На таблицах, муляжах, кадавере рассматривают органы, относящиеся к переднему средостению: сердце с перикардом, крупные кровеносные сосуды (верхняя полая вена, легочный ствол, восходящая часть и дуга аорты), трахея с бифуркацией, вилочковая железа, диафрагмальные нервы. Обращают внимание на синтопию перикарда, разбирают практическое значение его пазух: поперечной и косой.

Поперечный синус перикарда, расположенный в основании сердца между крупными сосудами (аортой и легочным стволом - спереди, верхней полой веной - сзади), имеет практическое значение при необходимости внеперикардиального доступа к этим сосудам.

Далее приступают к изучению скелетотопии и синтопии сердца. Рассматривают отделы сердца на таблицах, муляжах, препаратах. Разбирают особенности кровоснабжения сердца, дающие основание для выделения третьего круга кровообращения. При разборе синтопии сердца следует обратить внимание на тесное прилегание к его задней поверхности пищевода. При развитии у больного гипертрофии левых отделов сердца для дифференциальной диагностики можно использовать рентгеноконтрастные (бариевой взвесью) исследования пищевода. Если пищевод имеет небольшое отклонение от своего обычного положения, то можно диагностировать гипертрофию левого предсердия. При значительном отклонении его, возможен диагноз гипертрофии левого желудочка. При наличии доброкачественных или злокачественных опухолей в средней и нижней трети пищевода возможно распространение и метастазирование их в сердце.

Далее следует остановиться на топографии крупных кровеносных сосудов: верхней полой вены, восходящей части и дуги аорты, легочном стволе, используя при этом таблицы, муляжи, препараты, труп. Указать, что возможны врожденные и приобретенные заболевания этих сосудов (коарктация, аневризма, незаращение боталлова протока и др.). Кратко останавливаются на топографии вилочковой железы, отмечая ее возрастные особенности.

При разборе топографии диафрагмальных, блуждающих и возвратных нервов уместно остановиться на рефлексогенных (шокогенных) зонах грудной полости. Они представлены: поверхностным левым сердечно-легочным сплетением; глубоким правым сердечно-легочным сплетением; околопозвоночным; предпозвоночным сплетением. Коротко останавливаются на топографии грудного отдела трахеи и главных бронхов.

Затем приступают к разбору топографии органов заднего средостения: грудного отдела пищевода, грудного протока, непарной и полунепарной вен, нисходящей части аорты, грудного отдела симпатического ствола, блуждающих нервов.

После краткого изучения взаиморасположения вышеперечисленных элементов заднего средостения, основное внимание следует уделить топографии пищевода, как основного органа заднего средостения, часто являющегося объектом хирургических вмешательств. При изучении синтопии пищевода надо подчеркнуть тесное прилегание к его задней поверхности грудного лимфатического протока. Во время резекции пищевода можно случайно его повредить, что приводит к развитию хилоторакса и гибели больного. При скоплении жидкости в полости перикарда (экссудат, кровь) необходимо произвести пункцию перикарда. Студентам предлагают взять пункционную иглу и на трупе произвести имитацию этого прокола. Обращают внимание на то, что вкол иглы следует проводить в краниальном направлении под углом 45º к поверхности тела. Место прокола находится между мечевидным отростком и левой реберной дугой.

Для проведения хирургических операций на сердце и крупных кровеносных сосудах применяются следующие оперативные доступы: продольная стернотомия, продольно-поперечная стернотомия, поперечная торакотомия. По отношению к плевре эти доступы разделяются на экстра - и интраплевральные. В последнее время кардиохирурги предпочитают интраплевральные (трансплевральные) доступы передне-боковым разрезом по третьему или четвертому межреберью слева. Травматичность стернотомий обусловила поиск более совершенного хирургического инструментария, использованию ультразвуковых хирургических инструментов. Применение этих инструментов значительно ускоряет регенерацию и заживление грудины.

Далее рассматривают хирургическую анатомию врожденных пороков сердца и крупных сосудов. Пороки разделяют на три группы: изолированные пороки сердца (дефект межжелудочковой или межпредсердной перегородки и др.); изолированные пороки крупных сосудов (коарктация аорты, аневризма аорты, стеноз легочной артерии и др.); комбинированные пороки сердца и крупных кровеносных сосудов (триада, тетрада, пентада Фалло и др.) Триада Фалло характеризуется сужением легочного ствола, гипертрофией правого желудочка и дефектом межжелудочковой перегородки. При тетраде Фалло к этим трем признакам добавляется еще декстрапозиция аорты. При пентаде Фалло пятым признаком является наличие дефекта межпредсердной перегородки.

Хирургическое лечение комбинированных пороков разделяется на две группы: 1) радикальные операции (ушивание межжелудочковой или межпредсердной перегородок, иссечение суженого участка аорты или легочной артерии) и 2) паллиативные операции, направленные на создание анастомозов между сосудами большого и малого кругов кровообращения (между аортой и легочной артерией, между подключичной артерией и легочной артерией, между верхней полой веной и правой легочной артерией). Выбор метода лечения обычно зависит от общего состояния больного. При проведении радикальных операций на сердце необходимо использование аппарата искусственного кровообращения (АИК). Следует разобрать принцип действия АИК, нарисовав на доске его составные части: оксигенаторный насос и теплообменник. Указать, что в последнее время АИК сочетается с искусственной гипотермией до 26-27º.

Ушивание дефекта межжелудочковой перегородки производят чрезжелудочковым доступом: продольным или поперечным рассечением стенки правого желудочка. Предпочтительнее, однако, применение чрезпредсердного доступа с временным отсечением медиальной створки трехстворчатого клапана. Пластику дефекта производят с помощью синтетической заплаты.

Затем приступают к изучению паллиативных операций при сужении легочного ствола (пороки «синего» типа). Поскольку при таком пороке в малый круг кровообращения поступает недостаточное количество крови, то хирургическая коррекция состоит в создании искусственных анастомозов между сосудами большого и малого кругов кровообращения. Так, Блелок (1945) предложил анастомоз между левой подключичной и легочной артериями. Поттс (1946) разработал технику анастомоза между нисходящей аортой и левой легочной артерией. А.Н. Бакулев и Е.Н. Мешалкин предложили более физиологичный способ - анастомоз между верхней полой веной и правой легочной артерией.

К приобретенным порокам относятся стенозы атриовентикулярных отверстий, а также недостаточность клапанов. Обычно наиболее частой причиной их развития (в 95,5%) является ревматизм.

При стенозах митрального отверстия производят митральную комиссуротомию, т.е. рассечение спаек левого атриовентикулярного отверстия. При разборе этого оперативного вмешательства можно использовать слайды, муляжи сердца. Оперативный доступ осуществляют разрезом по четвертому межреберью слева от парастернальной до передней подмышечной линии. Рассечение перикарда производят кпереди от диафрагмального нерва. Нужно обратить внимание на то, что увеличенное левое предсердие имеет розовую окраску, а уменьшенный в объеме левый желудочек синего цвета (симптом Кудаса). Затем на ушко левого предсердия накладывают круговой кисетный шов. Верхушку его срезают ножницами. Тщательно промывают полость гепарином, удаляют сгустки. Хирург вводит указательный палец в полость предсердия, а в это время ассистент затягивает кисетный шов, пальцем разрываются образовавшиеся спайки в области левого атриовентрикулярного отверстия. Если спайки не поддаются разрыву пальцем, то хирург использует комиссуртом, который он надевает на указательный палец.

При наличии у больного недостаточности клапанов хирургическое лечение заключается в замене их искусственными протезами, которые бывают шаровидной, лепестковой и др. форм.

Далее, используя таблицы и муляжи, кратко останавливаются на топографии боталлова протока, который функционирует у плода, располагаясь между легочным стволом и дугой аорты. После рождения ребенка он должен облитерироваться в течение 6 месяцев и превратиться в артериальную связку. Если же он продолжает оставаться открытым более 1 года, то нужно прибегать к хирургическому способу лечения.

Существует следующие способы закрытия боталлова протока: 1) перевязка протока со стороны аорты и легочной артерии; 2) перевязка, пересечение, прошивание протока со стороны аорты и легочной артерии; 3) окклюзия боталлова протока с помощью катетера, введенного через левую подключичную артерию. Последний способ является наименее травматичным, так как не требует проведения торакотомии.

Затем следует остановиться на оперативном доступе к пищеводу, который осуществляется разрезом по 6-7 межреберью с одновременным вскрытием плевральной и брюшной полостей (торакоабдоминальный доступ). В зависимости от локализации патологического очага доступ осуществляют спереди, сзади или сбоку по этому межреберью.

Далее студенты приступают к практическому выполнению ряда операций на грудном органокомплексе. Группу делят на три операционных бригады в составе: хирурга, ассистента, операционной сестры. Первая бригада проводит пункцию перикарда на трупе. По способу Ларрея пункцию перикарда проводят в точке прикрепления хряща 7-го ребра к грудине. Пункционная игла проводится перпендикулярно поверхности тела до прекращения ощущения скольжения иглы по нижнему краю 7-го ребра. Затем кончик иглы поднимается вверх под углом 45° и продвигается до ощущения пульсации.

Вторая бригада производит ушивание раны сердца на грудном органокомплексе или изолированном сердце с перикардом. Для этого скальпелем наносится рана на сердце. Затем хирург производит рассечение перикарда и указательным пальцем быстро закрывает рану сердца. Для фиксации работающего сердца хирург должен приподнять края рассеченного перикарда, подтянуть кпереди. Обычно для этого используют кровоостанавливающие зажимы. Затем быстро приступают к зашиванию раны сердца П-образными швами, стараясь при этом не прошивать эндокард, чтобы нити не послужили причиной тромбообразования. При наложении швов на стенку сердца вблизи крупных ветвей венечных артерий нельзя допускать их прошивания, так как это может привести к инфаркту миокарда и даже к остановке сердца. После ушивания раны сердца приступают к удалению сгустков крови из полости перикарда. Разрез перикарда ушивают редкими узловыми швами.

Третья бригада приступает к ушиванию раны пищевода на грудном органокомплексе. Хирург наносит сквозную рану на пищевод. Затем начинают наложение двухрядных швов. При этом следует учесть, что для профилактики сужения пищевода надо накладывать швы перпендикулярно длиннику. Первым рядом накладывают внутренний непрерывный обвивной шов, а вторым - узловые мышечные шелковые швы.

Топография плевры. Плевра - тонкая серозная оболочку, которая покрывает каждое легкое, срастаясь с ним, и переходит на внутреннюю поверхность стенок грудной полости, а также отграничивает легкое от образований средостения. Между висцеральным и париетальным листками плевры образуется щелевидное капиллярное пространство -- полость плевры, в которой имеется небольшое количество серозной жидкости. Различают реберную, диафрагмальную и средостенную (медиастинальную) плевру. Справа передняя граница пересекает грудино-ключичное сочленение, направляется вниз и кнутри вдоль рукоятки грудины, проходит косо справа налево, пересекая срединную линию на уровне хряща II ребра. Затем граница проходит вертикально вниз до уровня прикрепления хряща VI ребра к грудине, откуда переходит в нижнюю границу плевральной полости. На уровне II--IV реберных хрящей правая и левая передние плевральные складки близко подходят друг к другу и частично фиксированы при помощи соединительнотканных тяжей. Выше и ниже этого уровня образуются верхний и нижний межплевральные промежутки. Нижние границы плевральных полостей проходят по среднеключичной линии -- по VII ребру, по средней подмышечной линии -- по X ребру, по лопаточной линии -- по XI ребру, по околопозвоночной линии -- по XII ребру. Задние границы плевральных полостей соответствуют реберно-позвоночным суставам. Купол плевры выступает над ключицей в область шеи и соответствует сзади уровню остистого отростка VII шейного позвонка, а спереди проецируется на 2--3 см выше ключицы. Плевральные синусы составляют часть плевральной полости и образуются в местах перехода одного отдела париетальной плевры в другой. Различают три плевральных синуса. Реберно-диафрагмальный синус -- самый большой. Он образуется между реберной и диафрагмальной плеврой и расположен на уровне прикрепления диафрагмы в виде полукруга от хряща VI ребра до позвоночника. Другие плевральные синусы -- средостенно-диафрагмальный, передний и задний реберно-средостенные -- значительно меньшей величины и целиком заполняются легкими при вдохе. По краям ворот легких висцеральная плевра переходит в париетальную, прилежащую к органам средостения, в результате чего на плевре и и легких образуются складки и вдавления.

Топография легких . Легкие -- парные органы, занимающие большую часть грудной полости. Расположены в плевральных полостях, Легкие отделены друг от друга средостением. В каждом легком различают верхушку и три поверхности: наружную, или реберную, которая прилежит к ребрам и межреберным промежуткам; нижнюю, или диафрагмальную, прилежащую к диафрагме, и внутреннюю, или средостенную, прилежащую к органам средостения. В каждом легком различают доли, разделенные глубокими щелями.

В левом легком имеются две доли (верхняя и нижняя), в правом -- три доли (верхняя, средняя и нижняя). Косая щель, fissura obliqua, в левом легком отделяет верхнюю долю от нижней, а в правом -- верхнюю и среднюю долю от нижней. В правом легком имеется дополнительная горизонтальная щель, fissura horizontails, отходящая от косой щели на наружной поверхности легкого и отделяющая среднюю долю от верхней.

Сегменты легкого . Каждая доля легкого состоит из сегментов -- участков легочной ткани, вентилируемых бронхом третьего порядка (сегментарный бронх) и отделенных от соседних сегментов соединительной тканью. По форме сегменты напоминают пирамиду, вершиной обращенную к воротам легкого, а основанием -- к его поверхности. На вершине сегмента находится его ножка, состоящая из сегментарного бронха, сегментарной артерии и центральной вены. Через центральные вены оттекает лишь небольшая часть крови из ткани сегмента, а основным сосудистым коллектором, собирающим кровь из прилежащих сегментов, являются межсегментарные вены. Каждое легкое состоит из 10 сегментов. Ворота легких, корни легких . На внутренней поверхности легкого расположены ворота легких, через которые проходят образования корней легких: бронхи, легочные и бронхиальные артерии и вены, лимфатические сосуды, нервные сплетения. Ворота легких представляют собой овальное или ромбовидное углубление, расположенное на внутренней (средостенной) поверхности легкого несколько выше и дорсальнее ее середины Корень легкого покрыт средостенной плеврой в месте перехода ее в висцеральную. Кнутри от средостенной плевры крупные сосуды корня легкого покрыты задним листком перикарда. Все элементы корня легкого подплеврально покрыты отрогами внутригрудной фасции, которая формирует для них фасциальные влагалища, отграничивая околососудистую клетчатку, в которой расположены сосуды и нервные сплетения. Эта клетчатка сообщается с клетчаткой средостения, что имеет значение при распространении инфекции. В корне правого легкого самое верхнее положение занимает главный бронх, а ниже и кпереди от него расположена легочная артерия, ниже артерии -- верхняя легочная вена. От правого главного бронха еще до вступления в ворота легких отходит верхнедолевой бронх, который делится на три сегментарных бронха -- I, II и III. Среднедолевой бронх распадается на два сегментарных бронха -- IV и V. Промежуточный бронх переходит в нижнедолевойгде распадается на 5 сегментарных бронхов -- VI, VII, VIII, IX и X. Правая легочная артерия делится на долевые и сегментарные артерии. Легочные вены (верхняя и нижняя) формируются из межсегментарных и центральных вен. В корне левого легкого наиболее верхнее положение занимает легочная артерия, ниже и кзади от нее располагается главный бронх. Верхняя и нижняя легочные вены прилежат к передней и нижней поверхностям главного бронха и артерии. Левый главный бронх в воротах легкого делится на долевые -- верхний и нижний -- бронхи. Верхнедолевой бронх распадается на два ствола -- верхний, который образует два сегментарных бронха -- I--II и III, и нижний, или язычковый, ствол, который делится на IV и V сегментарные бронхи. Нижнедолевой бронх начинается ниже места отхождения верхнедолевого бронха. По стенкам u1073 бронхов проходят и разветвляются питающие их бронхиальные артерии (от грудной аорты или ее ветвей) и сопровождающие их вены, лимфатические сосуды. На стенках бронхов и легочных сосудов располагаются ветви легочного сплетения. Корень правого легкого огибает в направлении сзади наперед непарная вена, корень левого легкого -- в направлении спереди назад дуга аорты. Лимфатическая система легких сложна, она складывается из поверхностных, связанных с висцеральной плеврой и глубоких органных сетей лимфатических капилляров и внутридольковых, междольковых и бронхиальных сплетений лимфатических сосудов, из которых формируются отводящие лимфатические сосуды. По этим сосудам лимфа оттекает частично в бронхолегочные лимфатические узлы, а также в верхние и нижние трахеобронхиальные, около-трахеальные, передние и задние средостенные узлы и по ходу легочной связки в верхние диафрагмальные узлы, связанные с узлами брюшной полости.

Оперативные доступы. Широкие межреберные разрезы и рассечение грудины -- стернотомия. Доступы при положении больного на спине называют передними, на животе -- задними, на боку -- боковыми. При переднем доступе больного укладывают на спину. Руку на стороне операции сгибают в локтевом суставе и фиксируют в приподнятом положении на специальной подставке или дуге операционного стола.

Разрез кожи начинают на уровне хряща III ребра от парастернальной линии. Окаймляют разрезом снизу у мужчин сосок, а у женщин -- молочную железу. Продолжают разрез вдоль четвертого межреберья до задней подмышечной линии. Послойно рассекают кожу, клетчатку, фасцию и части двух мышц -- большой грудной и передней зубчатой. Край широчайшей мышцы спины в задней части разреза тупым крючком оттягивают латерально. Далее в соответствующем межреберье рассекают межреберные мышцы, внутригрудную фасцию и париетальную плевру. Рану грудной стенки разводят одним или двумя расширителями.

При заднем доступе больного укладывают на живот. Голову поворачивают в сторону, противоположную операции. Разрез начинают по околопозвоночной линии на уровне остистых отростков III-- IV грудных позвонков, огибают угол лопатки и заканчивают соответственно средней или передней подмышечной линии на уровне VI-- VII ребра. В верхней половине разреза послойно рассекают подлежащие части трапециевидной и ромбовидных мышц, в нижней -- широчайшей мышцы спины и передней зубчатой мышцы. Плевральную полость вскрывают по межреберью или через ложе предварительно резецируемого ребра. В положении больного на здоровом боку с небольшим наклоном на спину разрез начинают от среднеключичной линии на уровне четвертого -- пятого межреберья и продолжают по ходу ребер до задней подмышечной линии. Рассекают прилежащие части большой грудной и передней зубчатой мышц. Край широчайшей мышцы спины и лопатку оттягивают назад. Межреберные мышцы, внутригрудную фасцию и плевру рассекают почти от края грудины до позвоночника, т. е. шире, чем кожу и поверхностные мышцы. Рану разводят двумя расширителями, которые располагают взаимно перпендикулярно.

При радикальных операциях на легком грудную полость можно вскрыть переднебоковым или заднебоковым разрезом. Каждый из них имеет свои преимущества и недостатки. Основным требованием к выбору оперативного доступа является возможность осуществить через него основные этапы операции: удаление легкого или его доли, обработку крупных легочных сосудов и бронха. Следует учитывать также помимо технических удобств при выполнении операции положение больного на операционном столе, которое желательно придать в данном случае. Это имеет важное значение, например, при операциях по поводу гнойных заболеваний легких, когда имеются значительные скопления гноя в патологических полостях легкого и бронха. В таких случаях положение больного на здоровом боку нежелательно, т.к. в процессе выделения легкого из спаек гной может затечь в здоровое легкое. Поэтому при гнойных заболеваниях (бронхоэктазии, множественные абсцессы) целесообразнее использовать заднебоковой разрез, при котором больного укладывают на живот.

Положение на спине (при переднебоковом доступе) минимально ограничивает объем дыхательных движений здорового легкого и деятельность сердца, тогда как при положении на боку органы средостения смещаются, и резко ограничивается экскурсия здоровой половины грудной клетки.

Заднебоковой оперативный доступ по сравнению с переднебоковым более травматичен, т.к. он связан с пересечением мышц спины. Однако заднебоковой доступ имеет и преимущества: позволяет легче подойти к корню легкого. Поэтому применение заднебокового доступа особенно показано при удалении нижних долей легкого, а также при резекции сегментов, расположенных в задних отделах легкого.

Переднебоковой доступ

Больного укладывают на здоровый бок или на спину. Разрез кожи начинают на уровне III ребра, несколько отступя кнаружи от парастернальной линии. Отсюда разрез проводят вниз до уровня соска, огибают его снизу и продолжают линию разреза по верхнему краю IV ребра до средней или задней подмышечной линии. У женщин разрез проходит под молочной железой, на расстоянии 2 см от нижней складки. Молочную железу при этом отводят кверху. По рассечении кожи, фасции и большой грудной мышцы в заднем отделе раны перерезают m. serratus anterior. Выступающий край m. latissimus dorsi в задней части разреза оттягивают крючком кнаружи, при необходимости же расширить доступ прибегают к частичному пересечению этой мышцы. После этого рассекают мягкие ткани в третьем или четвертом межреберье и вскрывают плевральную полость. Выбор межреберья для вскрытия плевральной полости определяется характером предстоящего оперативного вмешательства. Для удаления верхней доли разрез производят по третьему межреберью, для удаления всего легкого или его нижней доли рассекают плевру по четвертому или пятому межреберью. Сначала рассекают плевру на небольшом протяжении скальпелем, а затем ножницами расширяют этот разрез. В медиальном углу раны следует избегать повреждения vasa thoracica interna, которое может вызвать обильное кровотечение. Если возникает необходимость расширить доступ, производят пересечение IV или V реберного хряша, отступя на 2-3 см от грудины, либо резецируют одно ребро на всем протяжении раны.

Заднебоковой доступ

Больного укладывают на здоровый бок или на живот. Разрез мягких тканей начинают на уровне остистого отростка IV грудного позвонка по паравертебральной линии и продолжают его до угла лопатки. Обогнув угол лопатки снизу, продолжают разрез по ходу VI ребра до передней подмышечной линии. По ходу разреза рассекают все ткани до ребер: нижние волокна трапециевидной и большой ромбовидной мышц, в горизонтальной части разреза – широкую мышцу спины и частично зубчатую мышцу. Резецируют VI или VII ребро.

В зависимости от локализации патологического процесса и характера оперативного вмешательства плевральную полость при заднебоковых доступах вскрывают на различных уровнях: для пневмонэктомии, например, избирают чаще VI ребро, при удалении верхней доли – III или IV ребро, а нижней доли – VIIребро. Вскрытие плевральной полости производят по ложу резецированного ребра. При необходимости расширить доступ пересекают дополнительно 1-2 ребра вблизи их позвоночного конца.

Удаление легкого - пневмонэктомия (pneumonectomia)

Показания. Рак легкого, множественные абсцессы, распространенные бронхоэктазы, туберкулез легких.

Техника удаления правого легкого (по Куприянову)

Полость плевры вскрывают одним из доступов. Разводят края раны расширителем и осматривают полость плевры и легкое. При наличии спаек легкого с париетальной плеврой их разделяют тупым путем или же пересекают ножницами между двумя лигатурами. Затем марлевым шариком в зажиме Микулича разделяют спайки между висцеральной и медиастинальной плеврой и подходят к корню легкого. Рукой оттесняют легкое несколько в сторону и находят переднюю складку медиастинальной плевры, переходящую с перикарда на сосуды корня легкого. Осторожно надсекают скальпелем плевру ниже v.azygos от верхнего края корня до нижнего и раздвигают края плевры марлевыми шариками, после чего становятся заметными сосуды корня легкого. Эту манипуляцию лучше делать после инфильтрации 0,25% раствором новокаина передней поверхности корня легкого.

Опознавательным ориентиром правой легочной артерии является v.azygos: apтерия расположена в корне легкого вентрально и несколько ниже этой вены.

Медиастинальную плевру постепенно сдвигают марлевым шариком с передней поверхности легочной артерии, с передней, нижней и задней поверхностей легочных вен, чтобы обойти корень легкого сзади. Затем приступают к раздельному выделению и перевязке артерии и вен корня легкого. Осторожно отодвигают вниз верхнюю легочную вену, а верхнюю полую вену – медиально. Между двумя лигатурами пересекают v.azygos, затем обнажают главный ствол легочной артерии, подводят под нее изогнутый зажим Федорова или диссектор, концом которого захватывают и проводят сначала одну, а затем вторую шелковую лигатуру, при помощи которых перевязывают легочную артерию. Перевязывают сначала центральную, а затем периферическую часть легочной артерии. Далее сосуд приподнимают изогнутым зондом, прошивают и перевязывают на расстоянии 3-5 мм от проксимальной лигатуры. Для наложения прошивной лигатуры используют шелк № 3-4. После этого пересекают артерию ближе к дистальной лигатуре.

Целесообразность перевязки легочной артерии в первый этап обработки элементов корня легкого диктуется не только топографо-анатомическим положением этой артерии (наиболее кпереди в ране), но и необходимостью прекратить доступ крови к легкому, чтобы избежать опасное кровотечение во время последующих этапов операции. Вместо основного ствола легочной артерии приходится иногда раздельно перевязывать ее верхнюю и нижнюю ветви.

Далее приступают к выделению верхней легочной вены. После изолирования этой вены вблизи перикарда на нее накладывают провизорную лигатуру и приступают к выделению нижней легочной вены, расположенной в верхней части легочно-диафрагмальной связки и являющейся самым нижним и задним элементом корня легкого. Верхнюю и нижнюю легочные вены перевязывают и пересекают таким же способом, как и легочную артерию. Освобождают бронх как можно ближе к бифуркации трахеи, накладывают бронхофиксатор и на 1-2 см дистально от него – мощным зажимом Кохера. Пересекают бронх между зажимами и ушивают его культю. Культю бронха зашивают двухэтажным шелковым швом: сначала прошивают края культи через все слои 5-6 шелковыми швами, над ними накладывают еще несколько перибронхиальных швов. Бронхофиксатор снимают, проверяют швы на герметичность повышением интратрахеального давления с помощью дыхательного мешка наркозного аппарата. При недостаточной герметизации культи бронха в рану будет проходить воздух. После снятия бронхофиксатора необходимо найти культю a. bronchialis и перевязать ее. Рекомендуется прикрыть культю бронха свободным лоскутом плевры.

В настоящее время пользуются для ушивания культи бронха аппаратом УКБ-7 и сосудов корня легкого – УКЛ-60.

Закончив пересечение легочных сосудов и бронха, приступают к освобождению легкого от оставшихся неразделенными пристеночных и диафрагмальных сращений. После этого легкое остается фиксированным на медиастинальном листке плевры, покрывавшей корень легкого сзади; плевру пересекают между двумя лигатурами. Легкое удаляют. Листки мадиастинальной плевры сшивают узловыми шелковыми швами и этим закрывают культи сосудов и бронха (плевризация). После зашивания медиастинальной плевры в средостение вводят антибиотики. Перед зашиванием раны грудной клетки производят разрез в восьмом или девятом межреберье по средней подмышечной линии и через него корнцангом проводят дренаж в реберно-диафрагмальный синус. Дренаж оставляют в плевральной полости на 24-36 ч. Грудную клетку закрывают послойно. Ребра сближают при помощи кетгутовых швов, проводимых через межреберья.

Удаление доли легкого – лобэктомия (lobectomia)

Целью этой операции является удаление пораженной доли легкого в пределах анатомических границ с пересечением долевых сосудов и бронха. Удаление доли легкого представляет собой технически более трудную операцию, чем удаление всего легкого. Выполнение этой операции требует точной ориентировки в топографоанатомических взаимоотношениях долевых сосудов и бронха, что нередко бывает затруднено ввиду заращения междолевых щелей.

Показания. Хронические нагноительные процессы (абсцессы, бронхоэктазы) и опухоли в пределах одной доли, туберкулезные каверны.

Удаление любой доли правого и левого легкого можно произвести из передне-бокового или заднебокового доступа, применяемого для удаления всего легкого. Если локализация патологического процесса недостаточно определена до операции, к межреберному разрезу добавляют пересечение хряща III ребра, чтобы подойти к верхушке легкого, или пересечение V и VI ребер - для доступа к нижней доле. После вскрытия плевральной полости вводят ранорасширитель и определяют возможность удаления доли легкого. Спайки висцеральной и париетальной плевры пересекают ножницами между двумя лигатурами. При наличии инфильтрата в корне легкого и трудно разделимых междолевых сращений целесообразнее начать операцию с выделения основных сосудов корня легкого и подвести под них провизорные лигатуры, а затем разделять междолевые промежутки. Это уменьшает опасность кровотечения и воздушной эмболии. Для улучшения ориентации в границах долей легкого повышают давление в системе наркозного аппарата и приступают к разъединению их по междолевым щелям.

Техника удаления долей легкого в основном одинакова, но в то же время имеются некоторые особенности в обработке долевых сосудов и бронха.

Техника удаления верхней доли левого легкого

После вскрытия полости плевры обнажают корень легкого. Рассекают над ним медиастинальную плевру и выделяют основной ствол легочной артерии, под который подводят провизорную лигатуру. Приподнимая сосуд лигатурой, марлевым шариком, взятым в длинный зажин, оттесняют листок плевры и клетчатку в сторону ворот легкого и таким путем достигают места деления основного ствола легочной артерии на долевые ветви. Изолируют первую верхнедолевую ветвь артерии, которая обычно делится здесь на две сегментарные артерии (для верхушечного и переднего сегментов верхней доли). Артерию перевязывают и рассекают между лигатурами.

Затем изолируют вторую верхнедолевую ветвь легочной артерии (к заднему сегменту). Для этого рассекают плевру в междолевой щели и обнаруживают ветвь к заднему сегменту, которую пересекают между двумя лигатурами, а несколько ниже этой артерии отыскивают и перевязывают ветвь к язычковым сегментам. Закончив обработку артерий верхней доли, вновь возвращаются к корню легкого и перевязывают здесь верхнюю легочную вену. После рассечения этого сосуда разделяют перибронхиальную ткань и обнажают верхнедолевой бронх.

Далее верхнедолевой бронх пережимают бронхофиксатором, дистальнее от него накладывают зажим Кохера и пересекают между ними бронх. Обработку культи бронха проводят таким же способом, как и при пневмонэктомии. Долю легкого отсекают и удаляют. При пересечении верхнедолевого бронха необходимо помнить, что сзади к нему прилегает нисходящий ствол легочной артерии. Культю бронха тщательно ушивают листком медиастинальной плевры.

При удалении верхних долей применяют обычно две дренажные трубки: одну вводят в плевральную полость через небольшой разрез в восьмом межреберье по заднеаксиллярной линии, другую - спереди по второму межреберью. Можно дренировать одной длинной трубкой с большим количеством отверстий, проведенной через разрез в восьмом межреберье. Трубку фиксируют изнутри к грудной стенке одним кетгутовым швом. Рану грудной клетки зашивают послойно.

После зашивания раны грудной стенки для расправления легкого необходимо шприцем Жане или аспиратором отсосать воздух из плевральной полости.

Резекция сегмента легкого (segmentectomia)

Показания. Туберкулезная каверна, эхинококковые и бронхогенные кисты.

Техника операции. В зависимости от намеченного к удалению сегмента избирают соответствующий доступ. Так, верхушечный и передний сегменты удобнее удалять из переднебокового разреза, а задний и верхушечный – из заднебокового. Вскрывают плевральную полость по одному из межреберий, прилегающих ближе к проекции очага поражения на грудную стенку. При наличии спаек легкого с париетальной плеврой осторожно тупым путем производят отслоение легкого на небольшом участке. Затем раздвигают ребра, проникают пальцами между легким и грудной стенкой и продолжают рассечение межреберья вверх и вниз под контролем пальцев, чтобы не повредить легкое.

Освобождение легкого от спаек производят со всех сторон. Если плевральные сращения прочные, лучше прибегать к пересечению их острым путем. Этому помогает гидравлическая препаровка 0,25% раствором новокаина, которая способствует расслоению спаек (Л. К. Богуш).

Освободив легкое от сращений, анестезируют область корня легкого и приступают к выделению сосудисто-бронхиального пучка сегмента. Для этой цели рассекают складку плевры, переходящую с легкого на перикард. При этом не следует удаляться от корня легкого, т.к. деление долевых сосудов и бронхов на сегментарные происходит непосредственно у ворот легкого. Рассеченную складку медиастинальной плевры (у корня легкого) постепенно захватывают кровоостанавливающими зажимами Бильрота и отделяют маленькими тупферами до обнажения элементов корня легкого со всех сторон. Изолируют сосуды и бронх удаляемого сегмента, после чего накладывают отдельные лигатуры на сосуды и бронхи. При изолировании и перевязке сосудов легкого надо помнить, что вены имеют тонкие стенки и что грубые манипуляции инструментами могут повлечь за собой перфорацию с тяжелыми осложнениями (кровотечение, воздушная эмболия). Последовательность перевязки определяется топографо-анатомическим взаимоотношением элементов удаляемого сегмента, т.к. имеются различия в расположении сосудов и бронхов разных сегментов. После перевязки артерии, вены и бронха приступают к удалению пораженного сегмента. Выделение сегмента в пределах его границ производят тупым путем по направлению от корня сегмента к периферии. Производят гемостаз раны легкого, затем раздувают легкое с помощью наркозного аппарата, ушивают ложе удаленного сегмента узловыми швами. В некоторых случаях дефект легочной ткани укрывают путем подшивания медиастинальной плевры. Рану грудной клетки зашивают послойно.

Через дополнительный разрез по восьмому межреберью в плевральную по­лость вставляют дренажную трубку и налаживают активную аспирацию в течение 24-48 ч, что обеспечивает не только отсасывание содержимого, но и расправление легкого.

Теоретические вопросы к занятию:

1. Легкие: поверхности, долевое и сегментарное строение.

2. Границы легких, междолевых щелей.

3. Грудная часть трахеи, проекция, бифуркация, синтопия.

4. Понятие ворот и корня легкого.

5. Кровоснабжение и иннервация легких.

6. Международная клиническая классификация средостения.

7. Содержимое переднего средостения.

8. Содержимое заднего средостения.

9. Этапы оперативного вмешательства на легких (пульмонэктомия, лобэктомия, сегментэктомия).

Практическая часть занятия:

1. Определение границ легких, плевры, междолевых щелей.

2. Определение границ купола плевры и верхушки легкого.

3. Определение проекции реберно-диафрагмального синуса

Вопросы для самоконтроля знаний

1. Проекция долей легких на грудную клетку и сегментарное строение легких

2. Проекция синусов плевры на грудную стенку.

3. Что такое корень легкого?

4. Какие органы относятся к органам переднего средостения?

5. Какие сосуды отходят от дуги аорты?

6. Назовите органы заднего средостения?

7. Топографо-анатомические взаимоотношения пищевода и грудной части аорты?

8. Что такое плевральный синус?