Продолжительность: 23:03

Средостение в рентгеновском изображении.

Видеосеминар профессора И.Е. Тюрина о лучевой диагностике для терапевтов: «Средостение в рентгеновском изображении». Видео из программы " ".

Стенограмма

Стенограмма видеолекции профессора Игоря Евгеньевича Тюрина о средостении в рентгеновском изображении из цикла передач Лучевая диагностика для терапевтов .

Игорь Евгеньевич Тюрин, доктор медицинских наук, профессор:

– Добрый день! Доброго времени суток, уважаемые коллеги и те, кто нас слушает!

Мы с удовольствием начинаем сегодня новый проект, который заявлен как: «Лучевая диагностика для терапевтов». Для лечащих врачей, я бы так назвал эту тему.

Сегодня в студии кандидат медицинских наук Ирина Александровна Соколина. Руководитель отделения лучевой диагностики Клиники пропедевтики имени Василенко ПМГМУ.

Меня зовут Игорь Евгеньевич Тюрин. Я руковожу кафедрой лучевой диагностики Российской Академии последипломного образования.

Сегодня наш первый семинар, первое занятие, посвященное лучевой диагностике. Оно будет посвящено заболеваниям органов грудной полости, патологиям органов грудной полости.

Мы долго обсуждали, в каком формате и в каком виде начинать этот семинар, что можно вынести в качестве первой темы для обсуждения. Решили, что сочетание вопросов нормальной анатомии, вопросов интерпретации рентгеновских изображений с достаточно частой патологией – это оптимальный вариант для первоначальных занятий.

Сегодня мы говорим о патологии средостения. Причем будем говорить об этом и с точки зрения рентгеноанатомии, и с точки зрения патологии лимфатической системы грудной полости. В заключение – небольшой короткий обзор о новообразованиях средостения, коль скоро это одна из наиболее частых патологий этой области.

Начнем мы в следующем порядке. Сначала очень коротко я расскажу о нормальной рентгеноанатомии средостения, общих принципах интерпретации рентгеновских изображений. Это важно для всех врачей – не только рентгенологов, но и врачей всех специальностей. Мы сталкиваемся с рентгеновскими снимками грудной полости, наверное, каждый день.

Как я уже сказал, третья (заключительная) лекция будет посвящена новообразованиям средостения.

Давайте начнем. Начну я в таком случае: с вопросов нормальной анатомии и принципов интерпретации патологий средостения.

(Демонстрация слайда) .

Естественно, начинаем мы с того, что можем делать и каким образом можем исследовать средостение.

Понятно, что первоначальным исследованием в абсолютном большинстве случаев является рентгеновское исследование. Минимальный объем: передняя прямая проекция и правая боковая проекция. Если необходимо, выполняются дополнительные снимки, хотя сейчас это бывает достаточно редко. Но в некоторых случаях все-таки приходится это делать.

(Демонстрация слайда) .

Тем не менее, основным способом получения первичной информации, конечно, являются два стандартных рентгеновских снимка. На этих снимках мы видим изображение тени средостения (или серединной тени). По бокам от серединной тени – изображение корней легких. Оно, собственно, и является предметом сегодняшних наших рассуждений.

(Демонстрация слайда) .

Каким образом рентгенологи и лечащие врачи могут интерпретировать состояние средостения, выявлять там патологические изменения?

Два основных момента. Контуры серединной тени, которые образованы сосудистыми структурами и камерами сердца, прежде всего. Во-вторых, это структура серединной тени, которая позволяет выявлять патологические изменения в этой анатомической области.

Понятно, что основную массу серединной тени составляет сердце и крупные сосуды. Спереди – грудная стенка. Сзади – позвоночник, задние отрезки ребер, мягкие ткани. Это все суммируется на обзорной рентгенограмме. Но все-таки основная масса – это, конечно, изображение камер сердца.

Сердце располагается симметрично в грудной полости, как вы хорошо знаете. Оно составляет нижнюю, наиболее широкую, часть серединной тени. Выше располагаются крупные сосуды, которые исходят из камер сердца или приносят кровь в камеры сердца.

(Демонстрация слайда) .

Если говорить о том, чем образованы контуры средостения (контуры серединной тени), то обычно рентгенологи называют это дугами – по традиции, сформировавшейся в середине прошлого века в классических наших руководствах. Эти выпуклости или контуры серединной тени образованы различными сосудами и камерами сердца.

Если двигаться справа вниз и дальше слева (тоже сверху вниз), то самая верхняя часть серединной тени справа образована верхней полой веной. Мало интенсивная тень, параллельно идущая к грудному отделу позвоночника. Дальше правое предсердие. Между ними располагается правый атриовазальный угол, который в норме составляет, как вы видите, одну треть от высоты грудной клетки на рентгеновском снимке.

В самом низу иногда на обзорных рентгенограммах мы видим мало интенсивный контур нижней полой вены, которая впадает в правое предсердие.

Если говорить о левом контуре, то это левая подключичная артерия, исходящая из аорты. Ниже, собственно, дуга аорты. Еще ниже – легочная артерия. Контуры двух этих сосудов создают характерный типичный перекрест на обзорных рентгенограммах (хорошо видимый в норме).

Ниже двух этих линий вы хорошо видите светло-серую, достаточно четко очерченную воздушную полоску просвета левого главного бронха, который здесь отделяет сосуды от камер сердца.

Ниже располагается левое предсердие (ниже левого главного бронха).

Наконец, левый желудочек, который уходит за тень диафрагмы.

(Демонстрация слайда) .

Вот таким образом формируются в норме контуры тени средостения (серединной тени). Если изобразить это на схеме… Мы специально оставили это в качестве такого слайда, чтобы он остался и можно было потом в спокойной обстановке его изучить и посмотреть. Все так называемые дуги или контуры сердечной тени или серединной тени здесь изображены. Они формируют нормальную рентгенологическую картину.

(Демонстрация слайда) .

Но кроме этого существует еще и так называемая структура серединной тени. Это связано с тем, что сердце и крупные сосуды, которые образуют затенение в центре грудной полости – это не идеальный цилиндр округлой формы, а достаточно сложная в аксиальной плоскости структура. Она граничит с воздухсодержащей легочной тканью. Там, где та или иная анатомическая структура соприкасается с воздухом, заполняющим легочную ткань, мы видим контур этой структуры.

Здесь хорошо виден контур нисходящей части аорты, например. Или контур грудных позвонков.

Прилежащая к ним легочная ткань воздушна. Таким образом, поскольку воздух является естественным контрастным веществом, он создает своеобразную структуру серединной тени.

Естественно, в центре (в верхней части) вы видите воздушную полоску трахеи и двух главных бронхов, которые пересекают сверху вниз верхнюю часть серединной тени.

Мы сейчас посмотрим более целенаправленно те анатомические структуры, которые могут представлять интерес, когда мы говорим о патологии – границе нормы и патологии.

(Демонстрация слайда) .

Какие это линии?

Это могут быть линии, могут быть контуры, могут быть полоски. Они сформируются в зависимости от того, что именно граничит, как я уже сказал, с воздухсодержащей легочной тканью.

Это может быть соединение медиастинальной плевры. Это могут быть контуры нисходящей аорты, паравертебральные линии, контуры непарной вены. Это все можно будет показать сейчас на отдельных слайдах, чтобы это было понятно.

(Демонстрация слайда) .

Самый простой пример. Одна из типичных составляющих структуры средостения – конечно, правая паратрахеальная полоска. Она пересекает средостение сверху вниз (стрелками это показано).

Почему она возникает?

Внутри трахеи находится воздух как естественное контрастное вещество. В верхней части вы видите реформацию компьютерно-томографическую во фронтальной плоскости. Главные бронхи трахеи заполнены воздухом. Снаружи, если вы посмотрите на аксиальные срезы, правая стенка трахеи всегда в норме граничит с воздухсодержащей легочной тканью, которая располагается в верхней доле правого легкого.

Пока легочная ткань остается воздушной и располагается рядом с трахеей, мы видим стенку этой трахеи в естественном виде – в виде полоски, которая располагается сверху вниз в правой половине средостения.

Еще один пример из этой же области.

Почему это имеет принципиально важное значение?

(Демонстрация слайда) .

Там, где возникают патологические изменения, нормальная анатомическая структура меняется. Справа на слайде пациент, у которого имеется увеличение паратрахеальной группы лимфатических узлов. Это показано стрелочкой на аксиальном срезе.

Вы хорошо видите: расширение средостения вправо, естественно, приводит к исчезновению, замещению правой паратрахеальной полоски за счет того, что в этом месте к средостению, к правой стенке трахеи прилежит уже не воздух, а увеличенные лимфатические узлы.

(Демонстрация слайда) .

Другая анатомическая структура – это так называемая линия или полоска переднего медиастинального сочленения. На аксиальных срезах стрелочкой показано, как медиастинальная плевра к переду от дуги аорты соединяется в одну целую структуру и располагается перпендикулярно грудине и передней грудной стенке.

Отображением этой структуры на рентгеновских снимках является типичная совершенно линия, которая пересекает косо область бифуркации трахеи. Если она присутствует, мы почти наверняка можем сказать, что здесь нет патологических образований в средостении или каких-то изменений в этой области.

С другой стороны, помимо таких полосок или линий, которые есть в средостении, есть еще и контуры естественных анатомических структур. Самое понятное и самое простое в этом отношении – это контуры дуги нисходящей части аорты (здесь они показаны красными стрелками – вы видите на аксиальных томограммах).

Поскольку дуга в дистальной ее части и нисходящая часть аорты на всем протяжении граничат с воздухсодержащей легочной тканью преимущественно в нижней доле левого легкого, мы хорошо всегда видим левый контур нисходящей аорты на фоне сосудистых структур средостения, на фоне сердца.

С другой стороны, мы рядом с контуром нисходящей аорты всегда можем увидеть контуры грудных позвонков (так называемые паравертебральные линии). Здесь они обозначены розового цвета стрелочками. Поскольку грудные позвонки так же соприкасаются с воздухсодержащей легочной тканью, они тоже видны на рентгеновских снимках в норме очень хорошо.

С другой стороны, длинная, достаточно интенсивная вертикальная линия, которая пересекает позвоночный столб практически посередине – это линия, которая образована западением сердечного силуэта позади сердца. Там, где располагается непарная вена. Там где-то располагается пищевод. Отсюда название – (неразборчиво, 12:27)- эзофагеальный карман.

Легочная ткань здесь заходит за правое предсердие вглубь средостения и образует своеобразный заворот. Мы это хорошо видим на обзорной рентгенограмме в виде полосы. Многие по инерции воспринимают это как правую стенку аорты, надеясь в этом месте увидеть аневризму аорты или какие-то другие патологические изменения.

Но если вы посмотрите на аксиальные срезы, вы хорошо видите, что левая стенка нисходящей аорты граничит с легочной тканью, а правая стенка аорты располагается в толще средостения, гранича с жировой клетчаткой. Поэтому мы ее никаким образом увидеть на обзорной рентгенограмме, естественно, не можем.

Слева, по правому контуру серединной тени, вы видите контуры грудных позвонков. Такими же розовыми стрелками они обозначены. Тела позвонков справа точно так же граничат с легочной тканью.

(Демонстрация слайда) .

Какое это имеет практическое значение?

Перед вами молодой человек, у которого конфигурация средостения почти нормальная, сказали бы мы. Ничего особенного здесь, может быть, в плане ширины серединной тени или изображения дуг серединной тени нет. Тем не менее, мы видим ясный, совершенно четкий двойной контур справа над диафрагмой. Как будто там есть две камеры сердца.

Откуда взялся этот контур?

Очевидно, здесь есть какие-то дополнительные образования, помимо нормальных сосудистых структур. В боковой проекции мы видим, что эта дополнительная тень проецируется на ретрокардиальное пространство около позвоночника.

Если теперь мы посмотрим то же самое в аксиальных срезах на томографическом изображении, мы хорошо видим, что позади сердца (около позвоночника), в паравертебральной области, располагается большое кистозное образование – энтерогенная киста.

Сложение двух контуров – контура правого предсердия и контура кисты – формирует два контура на обзорном снимке. Мы можем хорошо и точно предположить сразу по обзорным рентгенограммам, что это дополнительное образование находится в задней части средостения – около позвоночника.

(Демонстрация слайда) .

Другой пример. Явное совершенно расширение средостения (серединной тени) вправо у женщины в возрасте 60 лет.

Может быть патология сердца?

Да, может быть. На рентгенограмме в боковой проекции вы видите, что эта мало интенсивная тень проецируется на переднюю часть – на область сердца, на тень сердца.

Сразу же обращает на себя внимание, что мы не видим контура сердца, отдельно контура правого предсердия так, как должны были бы видеть в норме. Изображение, которое вы видите в аксиальной плоскости на компьютерной томограмме: такая же киста. Такое же кистевидное образование. В данном случае это киста перикарда, но только располагающаяся в переднем средостении.

Поскольку оно соприкасается с камерами сердца, естественно, мы никаким образом контуры сердечных камер увидеть здесь уже не можем.

(Демонстрация слайда) .

Это обычный рентгенологический прием распознавания патологических изменений средостения. Легочные изменения тоже могут вносить своеобразные изменения в обычную структуру средостения. Вы видите здесь интенсивную, четкую, ясную линию, которая пересекает тень средостения практически от бифуркации и по направлению к диафрагме, к грудной стенке.

(Демонстрация слайда) .

На снимке в боковой проекции это все локализуется в задней части. Типичная картина ателектаза нижней доли правого легкого с соответствующими изменениями конфигурации и конфигурации структуры тени средостения.

(Демонстрация слайда) .

То же самое в виде реформации компьютерно-томографической. Мы видим спавшуюся, безвоздушную нижнюю долю правого легкого и патологическое образование, которое полностью перекрывает просвет промежуточного бронха у этого пациента.

(Демонстрация слайда) .

В боковой проекции серединная тень распадается на несколько составных элементов: аорту, сердце, элементы легочной артерии, корень легкого. Изображение средостения (серединной тени) здесь, конечно, совершенно другое.

Если начинать снизу и спереди и двигаться по окружности, то самую переднюю нижнюю часть контура средостения составляет правый желудочек. Чуть выше находится восходящая аорта. Еще дальше – дуга аорты. Еще дальше – нисходящая часть аорты.

В боковой проекции мы видим практически всю дугу аорты на всем протяжении.

Задний контур сердца образован в верхней части левым предсердием, а в нижней части – левым желудочком. По этой задней поверхности, вы помните хорошо, проходит пищевод, поэтому контрастирование пищевода во многих случаях использовалось раньше и сейчас до сих пор используется для косвенной оценки состояния левых камер сердца.

Наконец, в самой нижней части – контур нижней полой вены, которая впадает здесь в правое предсердие и пересекает контур левого желудочка.

(Демонстрация слайда) .

Таким образом выглядит в боковой проекции серединная тень. Несколько отделов серединной тени и средостения выделяют в рентгенологии.

Одно из них – аортопульмональное окно. Коль скоро мы заговорили о снимках в боковой проекции, оно хорошо видно на снимках в боковой проекции. Это пространство, которое располагается между дугой аорты и общим стволом легочной артерии, и заполнено воздухом.

Почему это важно?

Просветление между двумя крупными сосудами заполнено в средостении жировой клетчаткой. Она может быть хорошо обнаружена при томографическом исследовании между восходящей и нисходящей частью аорты и трахеи.

В этом месте возникают нередко патологические процессы, когда исчезает нормальное изображение аортопульмонального окна. Реформация хорошо показывает соотношение легочной артерии и дуги аорты, причину возникновения на рентгеновском снимке в боковой проекции такого окна.

(Демонстрация слайда) .

Патология.

• Увеличение лимфатических узлов.
• Новообразование бронха.
• Аневризма дуги аорты.
• Кисты перикарда.
• Расположенные здесь варианты расположения сосудов.

(Демонстрация слайда) .

Это все можно обнаружить уже на обычной рентгенограмме. Здесь хорошо видно, что в проекции аортопульмонального окна есть дополнительное образование. Воздухсодержащая легочная ткань здесь практически не видна. Это показание, чтобы сделать дополнительные исследования: в этом случае – компьютерную томографию.

(Демонстрация слайда) .

Вы видите, что между восходящей и нисходящей частью аорты располагается огромное патологическое образование, исходящее из бронха верхней доли левого легкого.

(Демонстрация слайда) .

Другие отделы, которые традиционно выделяются при рентгенологическом исследовании.

Обычно это ретростернальное пространство. Просветление, говорят рентгенологи. Часть, заполненная воздухом, позади грудины, которую обычно хорошо видно на обзорном снимке.

Это ретрокардиальное пространство. Такое же воздухсодержащий участок позади сердца.

Наконец, это ретротрахеальное пространство позади воздушного столба трахеи.

Все эти участки заполнены, так или иначе, воздушной легочной тканью. Если там возникают патологические образования…

(Демонстрация слайда) .

Например, рестростернальное пространство. Внутригрудной зоб или какие-то опухоли переднего средостения, аневризмы восходящей аорты и так дальше. В этом случае мы, естественно, видим патологические изменения на обзорной рентгенограмме.

(Демонстрация слайда) .

В этой ситуации ретрокардиальное пространство: мы видим на снимке в прямой проекции дополнительную тень, которая прилежит к нисходящей части аорты. В этом случае контур нисходящей части аорты исчезает. В боковой проекции это образование располагается на фоне тени позвонков в ретрокардиальном пространстве, сказали бы мы.

Естественно, это требует использования дополнительных методов исследования, чтобы выявить то самое образование, которое располагается слева от нисходящей части аорты и требует соответствующего лечения.

(Демонстрация слайда) .

Ретротрахеальное пространство. Хорошо виден воздушный столб воздуха в центре грудной полости. Передняя стенка трахеи и задняя стенка трахеи. Здесь же располагается изображение лопатки в боковой проекции. Но все, что располагается позади задней стенки трахеи (естественно, в норме это воздух, который просвечивает сквозь средостение) – здесь не должно быть никаких патологических изменений.

(Демонстрация слайда) .

Если мы видим такую картину, когда позади трахеи – она оттеснена к переду, изогнута – располагается такое образование, конечно, это патологические изменения, требующие использования дополнительных методов исследования.

В этом случае это внутригрудной зоб, который хорошо виден при томографическом исследовании.

(Демонстрация слайда) .

Конечно, правое паратрахеальное пространство, о котором мы уже говорили сегодня. Чаще всего это лимфатические узлы средостения, о которых сегодня речь впереди. Они увеличиваются и приводят к видоизменению этой области, к исчезновению паратрахеальной полоски, к расширению тени средостения вправо, как у этого пациента с саркоидозом и увеличенными паратрахеальными лимфатическими узлами.

Вот то, что касается нормальной анатомии, первоначального анализа состояния средостения, которое обычно проводят врачи-рентгенологи. Его очень полезно проводить всем специалистам, которые так или иначе занимаются патологией органов грудной полости.

Это связано с тем, что даже обзорный рентгеновский снимок (иногда даже в одной проекции, когда речь идет об обследованиях в реанимационных условиях в палате интенсивной терапии) во многих случаях позволяет очень точно, очень достоверно определить, во-первых, наличие или отсутствие патологии. Во-вторых, предположить, где она находится и что это может быть.

В наших условиях, конечно, принципиально важно решить, нужно делать что-то еще этому пациенту (какие-то дополнительные исследования). Если нужно, то какие.

На этом я хотел бы остановиться.

Средостением называют часть грудной полости, ограниченной снизу диафрагмой, спереди - грудиной, сзади - грудным отделом позвоночника и шейками ребер, с боков - плевральны­ми листками (правой и левой медиастинальной плеврой). Выше рукоятки грудины средостение переходит в клетчаточные пространства шеи. Условной верхней границей средостения являет­ся горизонтальная плоскость, проходящая по верхнему краю рукоятки грудины. Условная ли­ния, проведенная от места прикрепления рукоятки грудины к ее телу по направлению к IV грудному позвонку, делит средостение на верхнее и нижнее. Фронтальная плоскость, прове­денная по задней стенке трахеи, делит верхнее средостение на передний и задний отделы. Сер­дечная сумка делит нижнее средостение на передний, средний и нижний отделы (рис. 16.1).

В переднем отделе верхнего средостения располагаются проксимальные отделы трахеи, ви-лочковая железа, дуга аорты и отходящие от нее ветви, верхний отдел верхней полой вены и ее магистральные притоки. В заднем отделе располагается верхняя часть пищевода, симпатиче­ские стволы, блуждающие нервы, грудной лимфатический проток. В переднем средостении ме­жду перикардом и грудиной находятся дистальная часть вилочковой железы, жировая клетчат-

ка, лимфатические узлы. Среднее средостение содержит перикард, сердце, внутриперикарди-альные отделы крупных сосудов, бифуркацию трахеи и главные бронхи, бифуркационные лим­фатические узлы. В заднем средостении, ограниченном спереди бифуркацией трахеи и пери­кардом, а сзади нижнегрудным отделом позвоночника, расположены пищевод, нисходящий отдел грудной аорты, грудной лимфатический проток, симпатические и парасимпатические (блуждающие) нервы, лимфатические узлы.

Методы исследования

Для диагностики заболеваний средостения (опухолей, кист, острого и хронического медиа-стинита) используют те же инструментальные методы, которые применяют для диагностики поражений органов, расположенных в этом пространстве. Они описаны в соответствующих главах.

16.1. Повреждения средостения

Выделяют открытые и закрытые повреждения средостения и располо­женных в нем органов.

Клиническая картина и диагностика. Клинические проявления зависят от характера травмы и того, какой орган средостения поврежден, от интенсив­ности внутреннего или наружного кровотечения. При закрытой трав-м е практически всегда возникают кровоизлияния с формированием гема­томы, которая может приводить к сдавлению жизненно важных органов (прежде всего тонкостенных вен средостения). При разрыве пищевода, тра­хеи и главных бронхов развиваются медиастинальная эмфизема, медиасти-нит. Клинически эмфизема проявляется интенсивными болями за груди­ной, характерной крепитацией в подкожной клетчатке передней поверхно­сти шеи, лица, реже грудной стенки.

Диагноз основывается на дан­ных анамнеза (выяснение меха­низма травмы), последователь­ности развития симптомов и данных объективного обследова­ния, выявления симптомов, ха­рактерных для поврежденного органа. При рентгенологическом исследовании видно смещение средостения в ту или другую сто­рону, расширение его тени, обу­словленное кровоизлиянием. Значительное просветление тени средостения - рентгенологиче­ский симптом медиастинальной эмфиземы.

Открытые травмы

обычно сочетаются с поврежде­нием органов средостения (что сопровождается соответствую­щей симптоматикой), а также кровотечением, развитием пнев-

Рис. 16.1. Анатомия средостения (схематическое МОМедиастинума.

изображение). Лечение направлено прежде

1 - верхнее переднее средостение; 2 - заднее средосте- ВСеГО На НОрМЗ ЛИЗаЦИЮ фуНКЦИЙ

ние; 3 - переднее средостение; 4 - среднее средостение. ЖИЗНвННО ваЖНЫХ ОргаНОВ (СврД-

ца и легких). Проводят противошоковую терапию, при нарушении каркас­ной функции грудной клетки применяют искусственную вентиляцию лег­ких и различные методы фиксации. Показаниями к оперативному лечению являются сдавление жизненно важных органов с резким нарушением их функций, разрывы пищевода, трахеи, главных бронхов, крупных кровенос­ных сосудов с продолжающимся кровотечением.

При открытых повреждениях показано хирургическое лечение. Выбор метода операции зависит от характера повреждения того или иного органа, степени инфицирования раны и общего состояния больного.

16.2. Воспалительные заболевания

16.2.1. Нисходящий некротизирующий острый медиастинит

Острое гнойное воспаление клетчатки средостения протекает в большин­стве случаев в виде некротизирующей быстро прогрессирующей флегмоны.

Этиология и патогенез. Эта форма острого медиастинита, возникающая из острых гнойных очагов, расположенных на шее и голове, встречается наиболее часто. Средний возраст заболевших составляет 32-36 лет, мужчи­ны заболевают в 6 раз чаще, чем женщины. Причиной более чем в 50 % слу­чаев является одонтогенная смешанная аэробно-анаэробная инфекция, ре­же инфекция исходит из ретрофарингеальных абсцессов, ятрогенных повре­ждений глотки, лимфаденита шейных лимфатических узлов и острого ти-реоидита. Инфекция быстро спускается по фасциальным пространствам шеи (преимущественно по висцеральному - позадипищеводному) в средо­стение и вызывает тяжелое некротизирующее воспаление тканей последне­го. Быстрое распространение инфекции на средостение происходит в силу гравитации и градиента давления, возникающего вследствие присасываю­щего действия дыхательных движений.

Нисходящий некротизирующий медиастинит отличается от других форм острого медиастинита необычайно быстрым развитием воспалительного процесса и тяжелого сепсиса, который может закончиться летальным исхо­дом в течение 24-48 ч. Несмотря на агрессивное хирургическое вмешатель­ство и современную антибиотикотерапию, летальность достигает 30 %.

Перфорация пищевода (повреждение инородным телом или инструмен­том при диагностических и лечебных процедурах), несостоятельность швов после операций на пищеводе могут также стать источниками нисходящей инфекции средостения. Медиастинит, возникающий при этих обстоятель­ствах, следует отличать от некротизирующего нисходящего медиастинита, так как он составляет отдельную клиническую единицу и требует специаль­ного алгоритма лечения.

Клиническая картина и диагностика. Характерными признаками нисхо­дящего некротизирующего медиастинита являются высокая температура те­ла, озноб, боли, локализованные на шее и в ротоглотке, нарушение дыха­ния. Иногда наблюдаются покраснение и припухлость в подбородочной об­ласти или на шее. Появление признаков воспаления вне ротовой полости служит сигналом к началу немедленного хирургического лечения. Крепита­ция в этой области может быть связана с анаэробной инфекцией или эмфи­земой, обусловленной повреждением трахеи или пищевода. Затруднение дыхания является признаком угрозы отека гортани, обструкции дыхатель­ных путей.

При рентгенологическом исследовании отмечаются увеличение ретро-

висцерального (позадипищеводного) пространства, наличие жидкости или отека в этой области, смещение трахеи кпереди, эмфизема средостения, сглаживание лордоза в шейном отделе позвоночника. Для подтверждения диагноза следует немедленно произвести компьютерную томографию. Об­наружение отека тканей, скопления жидкости в средостении и в плевраль­ной полости, эмфиземы средостения и шеи позволяет установить диагноз и уточнить границы распространения инфекции.

Лечение. Быстрое распространение инфекции и возможность развития сепсиса с летальным исходом в течение 24-48 ч обязывают начинать лече­ние возможно раньше, даже при сомнениях в предположительном диагнозе. Необходимо поддерживать нормальное дыхание, применять массивную ан-тибиотикотерапию, показано раннее хирургическое вмешательство. При отеке гортани и голосовых связок проходимость дыхательных путей обеспе­чивают интубацией трахеи или трахеотомией. Для антибиотикотерапии эм­пирически выбирают препараты широкого спектра действия, способные эффективно подавлять развитие анаэробной и аэробной инфекции. После определения чувствительности инфекции к антибиотикам назначают соот­ветствующие препараты. Лечение рекомендуют начинать с пенициллина G (бензилпенициллин) - 12-20 млн ЕД внутривенно или внутримышечно в сочетани с клиндамицином (600-900 мг внутривенно со скоростью не более 30 мг в 1 мин) или метронидазолом. Хороший эффект наблюдается при со­четании цефалоспоринов, карбопенемов.

Наиболее важным компонентом лечения является хирургическое вмеша­тельство. Разрез производят по переднему краю m. sternocleidomastoideus. Он позволяет вскрыть все три фасциальных пространства шеи. В процессе операции иссекают нежизнеспособные ткани и дренируют полости. Из это­го разреза хирург не может получить доступ к инфицированным тканям сре­достения, поэтому рекомендуют во всех случаях дополнительно произво­дить торакотомию (поперечную стернотомию) для вскрытия и дренирова­ния гнойников. В последние годы для дренирования средостения использу­ют вмешательства с помощью видеотехники. Наряду с хирургическим вме­шательством применяют весь арсенал средств интенсивной терапии. Ле­тальность при интенсивном лечении составляет 20-30 %

Большая часть объемных образований верхнего средостения, обнаруживаемых при рентгенографии и компьютерной томографии средостения, происходит из ткани щитовидной железы и является зобами. Более 99,9% всех локализаций зоба – верхнее средостение, и только 0,1% составляют другие (атипичные) локализации. Могут также быть обнаружены: лимфомы, бронхогенные кисты и опухоли плевры (мезотелиома).

Классификация зобов по отношению к средостению при КТ следующая: выделяют внутригрудной зоб, который полностью располагается за грудиной (ретростернально), не пальпируется над incisura jugularis; загрудинный зоб, расположенный частично ретростернально, а частично – на шее; «ныряющий» зоб, полностью расположенный на шее, нижний край которого опускается ниже incisura jugularis только при совершении глотательного движения.

Схематичное деление верхнего средостения на отделы при компьютерной томографии. Так, условная линия, проведенная параллельно горизонтали на уровне рукояточного сустава грудины, отграничивает верхнее средостение снизу; верхней границей средостения условно считается верхняя апертура грудной клетки. Переднее верхнее средостение условно включает в себя ретростернальную область, заднее верхнее – позвоночный столб, паравертебральную клетчатку; среднее верхнее – ткани и органы между двумя данными отделами.

Условное деление верхнего средостения на рентгенограммах

Условное деление верхнего средостения на рентгенограммах.

Клиническая картина зоба

В большинстве случаев зобы являются коллоидными, гормонально неактивными, и не провоцируют развитие симптомов тиреотоксикоза. При значительных размерах зоба он может провоцировать возникновение дисфагии (нарушение глотания) вследствие сдавления пищевода, а также нарушения дыхания. Может также наблюдаться клиническая картина, характерная для воспаления (изменения в анализах крови), но чаще зобы протекают без каких-либо симптомов.

Признаки зоба на рентгенограммах средостения

Основной признак зоба на рентгенограмме – расширение тени средостения в одну либо в обе стороны. Зоб вызывает смещение просветления трахеи на рентгеновском снимке, а также его сужение. Вместе с трахеей отклоняется и пищевод (что можно обнаружить при рентгеноскопии средостения после перорального приема контраста – взвеси сульфата бария). В структуре тени при зобе могут быть обнаружены просветления (при некрозах и абсцедировании), а также плотные объекты (петрификаты). Обызвествления в структуре зоба могут быть признаком его озлокачествления.

При выявлении расширения тени верхнего средостения на рентгеновских снимках грудной клетки показано проведение рентгеноскопии и рентгеновской компьютерной томографии средостения. При рентгеноскопии средостения тень смещается при глотательных движениях – если этого не происходит, значит, искомое образование находится в легких либо в плевре (в грудной стенке), но не в средостении. Пульсация образования в средостении может быть характерна для зоба.

Методом визуализации функционально активной паренхимы щитовидной железы является сцинтиграфия. Радиоизотопное исследование позволяет визуализировать участки пониженного либо повышенного накопления радиофармпрепарата и дать наглядную картину зоба.

Дифференциальная диагностика образований верхнего средостения

Кроме зобов в верхнем средостении также могут быть обнаружены бронхогенные кисты (более половины всех бронхогенных кист локализуются в верхнем средостении), а также опухоли из нервной ткани (невриномы и нейросаркомы), опухоли плевры (мезотелиома) и опухоли лиматических узлов.

Так, плавный переход контура тени пристеночно расположенного образования вблизи тени позвоночника может быть характерен для нейрогенной опухоли. Если тень прилежит к внутренней поверхности грудной стенки, можно заподозрить мезотелиому, опухоль мягких тканей грудной стенки, или (реже) невриному из межреберных нервов.

КТ. Выявлено образование верхнего средостения, расположенное частично за рукояткой грудины, прилежащее к стенке трахеи спереди и сбоку, не имеющее признаков инвазивного роста. Видно, что образование не связано с щитовидной железой (располагается отдельно от нее и отделено «полоской» жировой ткани)

При компьютерной томографии средостения у пациента выявлено увеличение левой доли щитовидной железы за счет зобной трансформации (увеличенная доля отмечена стрелками на изображениях)

6515 0

Примером типичной ретгенологической картины при изолированном медиастинальном лимфогранулематозе может служить следующее наблюдение.

Больная У., 30 лет, поступила в клинику 25/IV 1962 г. с диагнозом: опухоль средостения.
При многоосевой рентгеноскопии и на рентгенограммах в двух стандартных проекциях в передне-верхнем средостении слева определяется крупная патологическая тень с удвоенным полициклическим контуром и увеличенными лимфоузлами в корне легкого, более четко вырисовывающимися на боковых и прямых томограммах.
Рентгенологическое заключение медиастинальной формы лимфогранулематоза было подтверждено гистологическим исследованием.

При ретикуло- и лимфосаркомах рентгенологически определяется расширение тени средостения. Парамедиастинальные тени при саркомах имеют неправильные очертания, зазубренность краев. При динамическом исследовании односторонний процесс вскоре становится двусторонним. Очень часто саркома проявляется экссудацией в плевру, прогрессирующим нарастанием синдрома сдавления верхней полой вены, шейным лимфостазом.

Больной К., 27 лет, поступил в клинику 11/VI 1966 г. с подозрением на левосторонний экссудативный плеврит.
Заболел остро 20/V 1966 г., когда на фоне полного благополучия поднялась высокая температура, появились боли в левой половине грудной клетки, сухой кашель, потеря аппетита, выраженная слабость. При рентгенологическом исследовании слева и справа, парамедиастинально определяется интенсивное, неоднородное затемнение без четких границ. Срединная тень неравномерно расширена. Легочный рисунок усилен, выражена фиброзная тяжистость. Тень сердца не дифференцируется из-за массивных изменений в корнях легких и медиастинальном пространстве. Вскоре развился верхний кавасиндром, сочетающийся с шейным лимфостазом и двусторонним хилотораксом. Спустя 5 месяцев от начала заболевания наступила смерть.
На секции выявлена обширная лимфосаркома переднего средостения с прорастанием в крупные сосуды средостения, легкие, перикард и грудную стенку.

Как при лимфогранулематозе, так и саркомах средостения на рентгенограммах в боковой проекции патологическая тень располагается кпереди от корня легкого, диффузно заполняя переднее средостение.

Медиастинальная форма рака легкого имеет отличительные особенности. Расширение тени средостения чаще имеет односторонний характер. Патологическая тень имеет форму полудиска, обращенного к средней части средостения с типичными лучистыми полициклическими контурами.

На томограммах определяются гомогенные тени, муфтообразно охватывающие трахею, бифуркацию, главные бронхи с переходом на противоположную сторону. Характерна деформация бронхов, сужение просвета без изменений слизистой, что хорошо видно при бронхоскопии. Эти данные совпадают с клинико-рентгенологическими исследованиями А. Е. Барановой (1959).

Больной М., 52 лет, поступил в клинику 4/VI 1966 г. с жалобами на кашель с отделением мокроты до 100 см3 в сутки, слабость, недомогание, периодическое повышение температуры до субфебрильных цифр, ноющие боли в поясничной области.
Считает себя больным с марта 1966 г. В течение последних 2 месяцев похудел на 14 кг. Общее состояние средней тяжести. Больной истощен, выраженная одышка в покое. Периферические лимфоузлы не увеличены. Рентгенологически легочные поля эмфизематозные, легочный рисунок усилен, деформирован. Справа в прикорневой зоне от I ребра до диафрагмы — интенсивное негомогенное затемнение без четких границ, сливается с срединной тенью. Правый корень легкого и правый контур сердца не дифференцируются.
На томограммах бронхов правый стволовой бронх неравномерно сужен, верхний его контур неровный, верхне-долевой бронх сужен. В правом корне — крупные лимфоузлы. Во время бронхоскопии слизистая правого стволового бронха отечная, гиперемирована, просвет бронха сужен, угол бифуркации трахеи тупой. Диагностирована медиастинальная форма рака легкого в иноперабельной стадии. 26/VI 1966 г. переведен в больницу по месту жительства.

Дифференциальная диагностика доброкачественных и злокачественных опухолей с помощью рентгенотерапии не нашла широкого применения, что связано с малой радиочувствительностью новообразований средостения (И. А. Переслегин, 1959).

Для распознавания злокачественных опухолей в последние годы нашло значительное распространение использование медиастиноскопии (Б. К. Осипов, В. Л. Маневич, 1965; Reynders, 1963; Fiynn с соавт., 1967, и др.).

Диагностика патоморфологической сущности представляет большие трудности. В зарубежной литературе этот вид диагностики известен под названием «этиопатогенетический диагноз» (Воrek, Teichmann, 1960). Распознаванию патоморфологии патологической тени придается большое значение (Б. Я. Лукьянченко, 1958; Б. К. Осипов, 1960; Е. А. Немиро, 1962, и мн. др.).

Наши данные, полученные при использовании диагностического пневмоторакса, со всей убедительностью показали значение последнего в дифференциальной диагностике нейрогенных опухолей с новообразованиями другой гистоморфологической структуры. Отсутствие изменений в положении и форме опухоли, обладающей четкими контурами и исходящей из заднего средостения, на фоне большого диагностического аневмоторакса, несомненно, свидетельствует о нейрогенной природе опухоли. Если патологическая тень смещается под влиянием диагностического пневмоторакса, то диагноз нейрогенной опухоли исключается.

Больной Р., 22 лет, поступил в клинику 24/1 1964 г. с диагнозом: опухоль заднего средостения. Жалобы на ноющие боли в грудной клетке, усиливающиеся после физической нагрузки, общую слабость.
Болеет около 8 лет. В 1956 г. рентгенологически выше корня левого легкого была обнаружена патологическая тень, трактовавшаяся как туберкулезный бронхоаденит. До 1963 г. систематически получал противотуберкулезное лечение, не оказавшее положительного эффекта, в связи с чем диагноз туберкулеза легких был исключен. Общее состояние больного хорошее. При рентгенологическом исследовании слева в области задне-среднего средостения определяется овальной формы интенсивное однородное образование размером 6x3 см, с четкими верхне-наружными контурами. Заподозрена нейрогенная опухоль средостения. С дифференциально-диагностической целью 23/1 1964 г. наложен большой (4000 см) диагностический левосторонний пневмоторакс. На пневмотораксграмме виден полный коллапс левого легкого. Сердечнососудистая тень смещена вправо. Патологическая тень, локализующаяся в задне-верхнем средостении, также заметно сместилась вправо, так что только левый край этого тенеобразования несколько выступал из-за левого края позвоночника. На основании того, что патологическая медиастинальная тень изменила свою форму и положение под влиянием максимального пневмоторакса, диагностирована тонкостенная киста задне-верхнего средостения.
На операции 10/IIП 1964 г. диагноз подтвержден; при гистологическом исследовании стенки кисты установлена зрелая тератома. Выздоровление.

Особенно сложно распознать патоморфологическую сущность редких опухолей средостения — фибромы, хондромы и др.

Диагноз целомических кист перикарда ряда больных можно установить (И. И. Неймарк, 1963; И. Д. Кузнецов с соавт., 1967), учитывая характерное расположение кист в перйкардио-диафрагмальном углу, наличие передаточной пульсации, изменение формы и положения при диагностическом пневмомедиастинуме или пневмотораксе. Накопление материалов по патоморфологической диагностике опухолей и кист средостения, особенно данных функциональной рентгенодиагностики, позволило более достоверно оценить полученные симптомы. Определенное значение придается чрескожной азигографии и флебографии системы верхней полой вены. В качестве примера приводим одно из наших наблюдений.

Больная Ж., 39 лет, поступила в клинику 13/1 1964 г. с диагнозом: опухоль заднего средостения.
Месяц назад появились боли в левой подлопаточной области, сухой кашель. Общее состояние больной удовлетворительное. Периферические лимфоузлы не увеличены. Рентгенологически слева в задне-верхнем средостении определяется интенсивное, четко очерченное тенеобразование, размером 12X8 см. На томограммах изменений в трахее и бронхах не выявлено, патологическая тень однородная. На пневмомедиастинограмме видна полоска газа по наружному контуру дополнительной тени. Для определения вовлечения в патологический процесс непарной и полунепарной вен произведена чрезреберная азиго-гемиазигография. На рентгенограмме видна контрастированная вена X ребра и равномерно выполненная контрастным веществом вена, впадающая в верхнюю полую вену на уровне IV грудного позвонка.
Слева заполнены контрастным веществом вены VIII—IX и X межреберных промежутков. Полунепарная вена конграстирована на протяжении от XI до VIII грудного позвонка. Кроме того, выявлен рефлюкс в поясничные вены. Заполнение контрастным веществом трех межреберных вен слева и рефлюкс в поясничные вены наводили на мысль о значительном сдавлении полунепарной вены опухолью. Во время операции выявлена больших размеров опухоль заднего средостения, прорастающая крупные венозные стволы и ткань легкого. Опухоль оказалась неоперабельной.
Гистологическое исследование удаленного кусочка опухоли позволило установить ганглионевробластому. После заживления раны больную выписали для химиотерапии.

Ценные данные для определения операбельности могут быть получены при контрастном исследовании системы верхней полой вены. К достоверным симптомам иноперабельности следует отнести следующие: 1) эктазия верхней полой и безымянных вен при наличии сужения ее устья; 2) наличие дефектов заполнения верхней полой вены; 3) развитие большой сети коллатеральных венозных стволов с наличием рефлюксов контрастного вещества в интрамаммарные и другие вены.

Больной Р., 59 лет, поступил в клинику 9/V 1964 г. с диагнозом: опухоль правого легкого.
Около 2 месяцев назад появились давящие боли в грудной клетке, одышка. Состояние прогрессивно ухудшалось, быстро нарастали явления кавасиндрома. Рентгенологически: легочные поля без патологических изменений. Справа от I до III ребра, примыкая к срединной тени, определяется интенсивное, гомогенное, с четкими овальными контурами образование, локализующееся в передне-верхнем средостении справа.
Для решения вопроса об операбельности медиастинальной опухоли 28/V 1964 г. произведена верхняя каваграфия. На каваграмме четко определяется дефект наполнения верхней полой вены, что свидетельствует о прорастании ее опухолью. Больной признан ияоперабельным. Назначена химиотерапия.

Одной из разновидностей каваграфических данных у больных со злокачественными медиастинальными опухолями является следующее наше наблюдение.

Больная Ш., 22 лет, поступила в клинику 10/VII 1965 г. с подозрением на загрудинный зоб.
Жалобы на давящие боли за грудиной, выраженную одышку даже при небольшом физическом напряжении, при ходьбе. Считала себя больной около 3 месяцев. Общее состояние удовлетворительное. Обращает внимание одутловатость лица, шеи, расширенная подкожная венозная сеть в области верхней половины тела. Кожные покровы и видимые слизистые цианотичны. При рентгенологическом исследовании определяется справа от купола плевры до III ребра интенсивное, гомогенное затемнение, тесно сливающееся со срединной тенью. Патологическая тень бугристая, оттесняет трахею и пищевод влево и кзади. На каваграмме видно резкое расширение луковицы правой подключичной вены с отходящими от нее в большом количестве коллатералями. Правая безымянная и верхняя полая вены значительно истончены, деформированы, слабо контрастируются. По наружному контуру тенеобразования прослеживается обходная сосудистая коллатераль, соединяющая луковицу подключичной вены с проксимальным отделом верхней полой вены. Слева четко видна хорошо контрастированная безымянная вена с ровными контурами, диаметром до 1 см. Диагноз: злокачественная опухоль передне-верхнего средостения, сдавливающая верхнюю полую вену.
На операции 16/VII 1965 г. выявлена больших размеров (18X14 см) опухоль, исходящая из верхних межреберно-позвоночных отделов, распространяющаяся на переднее средостение, резко сдавливая верхнюю полую вену. С некоторыми техническими трудностями медиастинальная опухоль удалена. Сразу же заполнилась кровью верхняя полая вена и заняла свое нормальное положение. Гистологически удаленная опухоль представляет собой нейросаркому.
Больная выписана с улучшением, однако спустя 7 месяцев после операции погибла от рецидива и метастазов опухоли.

Успешная клинико-рентгенологическая диагностика опухолей и кист средостения стала возможной благодаря внедрению дополнительных дифференциально-диагностических методов рентгенодиагностики.

К.Т. Овнатанян, В.М. Кравец

Флюорография (ФЛГ) — это профилактический метод исследования органов грудной клетки, проводимый с помощью рентгеновского излучения. Существует два вида флюорографии — пленочная и цифровая. Цифровая ФЛГ в последнее время постепенно заменяет пленочную, так как превосходит ее по ряду параметров: она позволяет снизить лучевую нагрузку на организм, а также упрощает работу с изображением.

Стандартная частота прохождения флюорографического исследования — 1 раз в год. Такая периодичность актуальна для подростков и взрослых людей, не имеющих каких-то специальных показаний. В то же время существует группы людей, которым рекомендуется делать флюорографию 2 раза в год. Среди них:

• работники туберкулезных диспансеров, санаториев, роддомов;
• пациенты с хроническими заболеваниями (астмой, диабетом, язвой и т.д.);
• работники сфер, в которых возможность заражения туберкулезом и его распространения повышена (воспитатели в детских садах).

Флюорография является массовым методом обследования для выявления скрыто протекающих заболеваний органов грудной полости: туберкулеза органов дыхания, пневмокониозов, неспецифических воспалительных заболеваний и опухолей легких и средостения, поражений плевры.

На основании флюорографических исследований отбирают лиц с подозрением на заболевания органов грудной полости. Пациентам, у которых обнаружены изменения в легких или сердце, проводят рентгенографию.

Корни уплотнены, расширены

Корень легкого формируют главный бронх, легочные артерия и вена, бронхиальные артерии, лимфатические сосуды и узлы. Это может происходить за счет отека крупных сосудов и бронхов, либо за счет увеличения лимфоузлов. Данный признак описывают и при наличии в легких очаговых изменений, полостей распада наряду с другими типичными признаками. В этих случаях уплотнение корней легких происходит преимущественно за счет увеличения локальных групп лимфоузлов. Данный признак наблюдается у курильщиков, когда наблюдается значительное утолщение стенки бронхов и уплотнение лимфоузлов, постоянно подвергающихся воздействию частиц дыма.

Корни тяжистые

Данный рентгенологический признак может выявляться при наличии как острого, так и хронического процесса в легких. Чаще всего тяжистость корней легких либо тяжистость легочного рисунка наблюдается при хронических бронхитах, особенно при бронхите курильщика. Этот признак наряду с уплотнением и расширением корней также типичен для хронического бронхита курильщиков. Также, этот признак в совокупности с другими, может наблюдаться при профессиональных заболеваниях легких, бронхоэктатической болезни, при онкологических заболеваниях.

Усиление легочного (сосудистого) рисунка

Легочный рисунок образован в большей мере тенями сосудов: артерий и вен легких. Именно поэтому некоторые используют термин сосудистый (а не легочный) рисунок. Усиление легочного рисунка наблюдается при остром воспалении любого происхождения, например, ОРВИ, бронхите, пневмонии. Усиление легочного рисунка наблюдается при врожденных пороках сердца с обогащением малого круга, сердечной недостаточности, митральном стенозе. Но вряд ли эти заболевания могут быть случайной находкой при отсутствии симптомов. Усиление легочного рисунка при воспалительных заболеваниях, как правило, исчезает в течение нескольких недель после перенесенного заболевания.

Фиброз

Признаки фиброза на снимке говорят о перенесенном заболевании легких. Часто это может быть проникающая травма, оперативное вмешательство, острый инфекционный процесс (пневмония, туберкулез). Фиброзная ткань является разновидностью соединительной и служит замещением свободного пространства в организме. В легких фиброз является в большей степени положительным явлением.

Очаговые тени (очаги)

Это разновидность затемнений легочного поля. Очаговыми тенями называют тени размерами до 1 см. Расположение таких теней в средних и нижних отделах легких чаще всего говорит о наличии очаговой пневмонии. Если такие тени обнаружены и в заключении добавлено «усиление легочного рисунка», «слияние теней» и «неровные края» — это верный признак активного воспалительного процесса. Если же очаги плотные и более ровные — происходит затихание воспаления. Расположение очаговых теней в верхних отделах легких типично для туберкулеза.

Кальцинаты

Кальцинаты — тени округлой формы, по плотности сравнимые с костной тканью. Чаще всего кальцинаты образуются в месте воспалительного процесса, вызванного микобактерией туберкулеза. Таким образом, бактерия оказывается «похоронена» под слоями солей кальция. Подобным образом может быть изолирован очаг при пневмонии, глистной инвазии, при попадании инородного тела. Если кальцинатов множество, то вероятно, что у человека был довольно близкий контакт с больным туберкулезом, но заболевание не развилось. Наличие кальцинатов в легких не должно вызвать опасений.

Спайки, плевроапикальные наслоения

Спайки являются соединительнотканными структурами, возникшими после воспаления. Спайки возникают с той же целью, что и кальцинаты (изолировать участок воспаления от здоровых тканей). Как правило, наличие спаек не требует никакого вмешательства и лечения. Лишь в некоторых случаях при спаечном процессе наблюдаются болевые ощущения. Плевроапикальные наслоения — это утолщения плевры верхушек легких, что свидетельствует о перенесенном воспалительном процессе (чаще туберкулезной инфекции) в плевре.

Синусы свободны или запаяны

Синусы плевры — это полости, образованные складками плевры. Как правило, при описании снимка указывается и состояние синусов. В норме они свободны. При некоторых состояниях может наблюдаться выпот (скопление жидкости в синусах). Запаянный синус чаще всего является следствием перенесенного плеврита, травмы.

Изменения со стороны диафрагмы

Еще одной часто встречающейся флюорографической находкой является аномалия диафрагмы (релаксация купола, высокое стояние купола, уплощение купола диафрагмы и т.д.). Ее причины: наследственная особенность строения диафрагмы, ожирение, деформация диафрагмы плевро-диафрагмальными спайками, перенесенное воспаление плевры (плеврит), заболевания печени, заболевания желудка и пищевода, в том числе диафрагмальная грыжа (если изменен левый купол диафрагмы), заболевания кишечника и других органов брюшной полости, болезни легких (в том числе рак легких).

Тень средостения расширена/смещена

Средостение — это пространство между легкими. К органам средостения относится сердце, аорта, трахея, пищевод, вилочковая железа, лимфатические узлы и сосуды. Расширение тени средостения, как правило, происходит за счет увеличения сердца. Это расширение чаще всего бывает односторонним, что определяется увеличением левых или правых отделов сердца. Положение сердца в норме может значительно колебаться, в зависимости от телосложения человека. Поэтому то, что кажется смещением сердца влево на флюорографии, может быть нормой для невысокого полного человека. И наоборот, вертикальное или даже «каплевидное» сердце — возможный вариант нормы для высокого худого человека. При наличии гипертонической болезни, в большинстве случаев, в описании флюорограммы будет звучать «расширение средостения влево», «расширение сердца влево» или просто «расширение». Реже наблюдается равномерное расширение средостения, это указывает на возможность наличия миокардита, сердечной недостаточности. Смещение средостения на флюорограмме наблюдается при увеличении давления с одной стороны. Чаще всего это наблюдается при асимметричном скоплении жидкости или воздуха в плевральной полости, при крупных новообразованиях в ткани легких с противоположной стороны.

Нормы

В норме структурной патологии в исследуемых органах не визуализируется.

Заболевания, при которых врач может назначить флюорографию

1. Бронхоэктатическая болезнь

   Трактовка флюорографического заключения «корни тяжистые» может указывать на наличие у пациента бронхоэктатической болезни.

2. Плеврит

   Наличие формулировки «запаянный синус», а также отметка об изменениях со стороны диафрагмы во флюорографическом заключении чаще всего говорят о перенесенном плеврите.

3. Рак легкого

   Трактовка «корни тяжистые», а также отметка об изменениях со стороны диафрагмы во флюорографическом заключении может указывать на наличие у пациента онкологического заболевания легкого.

4. Острый бронхит

   Трактовка флюорографического заключения «усиление легочного (сосудистого) рисунка» наблюдается при остром воспалении любого происхождения, в том числе и бронхите. Усиление легочного рисунка при воспалительных заболеваниях, как правило, исчезает в течение нескольких недель после перенесенного заболевания.

5. Туберкулез легких (милиарный)

6. Острая респираторная вирусная инфекция

   Трактовка флюорографического заключения «усиление легочного (сосудистого) рисунка» наблюдается при остром воспалении любого происхождения, в том числе и ОРВИ. Усиление легочного рисунка при воспалительных заболеваниях, как правило, исчезает в течение нескольких недель после перенесенного заболевания.

7. Туберкулез легких (очаговый и инфильтративный)

   Расположение очаговых теней (очагов) на снимке (теней размером до 1 см) в верхних отделах легких, наличие кальцинатов (теней округлой формы, по плотности сравнимых с костной тканью) типично для туберкулеза. Если кальцинатов множество, то вероятно, что у человека был довольно близкий контакт с больным туберкулезом, но заболевание не развилось. Признаки фиброза, плевроапикальные наслоения на снимке могут говорить о перенесенном туберкулезе.

8. Острый обструктивный бронхит

   Трактовка «усиление легочного (сосудистого) рисунка» во флюорографическом заключении может наблюдаться при остром воспалении любого происхождения, в том числе и бронхите. Усиление легочного рисунка при воспалительных заболеваниях, как правило, исчезает в течение нескольких недель после перенесенного заболевания.

9. Пневмония

   Трактовки «усиление легочного (сосудистого) рисунка», «очаговые тени (очаги)», «кальцинаты» могут свидетельствовать о налиии пневмонии. Усиление легочного рисунка, как правило, исчезает в течение нескольких недель после перенесенного заболевания. Признаки фиброза на снимке могут говорить о перенесенной пневмонии.