Череп плода состоит из двух лобных, двух теменных, двух височных, одной затылочной, клиновидной и решетчатой костей (рис. 3.15).

Наибольшее значение в акушерской практике имеют следующие швы:

▲ сагиттальный (стреловидный) шов соединяет правую и левую темен­ные кости; спереди шов переходит в передний (большой) родничок, сзади - в малый (задний);

▲ лобный шов находится между лобными костями (у новорожденного лобные кости еще не срослись между собой);

▲ венечный шов соединяет лобные кости с теменными и располагается перпендикулярно к стреловидному и лобному швам. Венечный шов соединяет лобные кости с теменными и проходит перпендикулярно к стреловидному и лобному швам;

▲ ламбдовидный (затылочный) шов соединяет затылочную кость с теменными.

В местах соединения швов располагаются роднички. Практическое зна­чение имеют передний и задний роднички.

Передний (большой) родничок располагается на месте соединения сагит­тального, лобного и венечного швов. Он имеет ромбовидную форму и от него отходят четыре шва: кпереди - лобный, кзади - сагиттальный, вправо и влево - венечные швы.

Задний (малый) родничок представляет собой небольшое углубление, в котором сходятся сагиттальный и ламбдовидный швы. Он имеет треуголь­ную форму. От заднего родничка отходят три шва: кпереди - сагиттальный, вправо и влево - соответствующие отделы ламбдовидного шва.

рис. 1 а – вид сбоку: 1 – прямой размер, 2 – большой косой размер, 3 – малый косой размер, 4 – вертикальный размер; б – вид сверху: 1 – большой поперечный размер, 2 – малый поперечный размер, 3 – задний (малый) родничок, 4 – передний (большой) родничок, 5 - ламбдовидный шов, 6 – венечный шов, 7 – сагиттальный шов.

Для практического акушерства также важно знать бугры, которые рас­полагаются на головке: затылочный, два теменных и два лобных.

Знание топографоанатомических особенностей костной головки плода очень важно для практического акушерства, так как на эти опознавательные пункты врач ориентируется при производстве вла­галищного исследования в родах.

Не меньшее значение, чем швы и роднички, имеют размеры головки зрелого и доношенного плода - каждому моменту механизма родов соот­ветствует определенный размер головки плода, при котором она проходит родовые пути.

Малый косой размер идет от подзатылочной ямки (эта ямка располагается под затылочным бугром) до переднего угла большого родничка и равен 9,5 см. Окружность головки, соответствующая этому размеру, наименьшая из всех окружностей головки - 32 см.

Средний косой размер - от подзатылочной ямки до передней границы волосистой части головы - равен 10,5 см, окружность головки по этому размеру 33 см.

Прямой размер - от переносья (glabella) до затылочного бугра - равен 12 см, окружность головки по прямому размеру 34 см.

Большой косой размер - от подбородка до наиболее выступающей части головки на затылке - равен 13-13,5 см, окружность головки по большому косому размеру 38-42 см.

Вертикальный размер - от верхушки темени (макушки) до подъязычной кости - равен 9,5 см. Окружность, соответствующая этому размеру, 32 см.

Большой поперечный размер - наибольшее расстояние между теменными буграми - равен 9,25 см.

Малый поперечный размер - расстояние между наиболее отдаленными точками венечного шва - равен 8 см.

Обычно после рождения ребенка наряду с размерами головки измеряют также размеры плечевого пояса. В среднем размер плечиков (поперечник плечевого пояса) равен 12 см, а их окружность составляет 35 см.

Сегменты головки. В акушерстве принято различать сегменты головки - большой и малый.

Большим сегментом головки называется та ее наибольшая окружность, которой она в процессе родов проходит через различные плоскости малого таза. Само понятие "большой сегмент" является условным и относитель­ным. Условность его обусловлена тем, что наибольшая окружность головки, строго говоря, является не сегментом, а окружностью плоскости, условно рассекающей головку на два сегмента (большой и малый). Относительность понятия состоит в том, что в зависимости от предлежания плода наибольшая окружность головки, проходящая через плоскости малого таза, различна. Так, при согнутом положении головки (затылочное предлежание) большим ее сегментом является окружность, проходящая в плоскости малого косого размера. При умеренном разгибании (переднеголовное предлежание) окруж­ность головки проходит в плоскости прямого размера, при максимальном разгибании (лицевое предлежание) - в плоскости вертикального размера.

Тазовая кость До 16 -18 лет состоит из трех костей: 1. Подвздошная 2. Седалищная 3. Лобковая

Сравнение мужского и женского таза Признак Женский таз Мужской таз Кости Более тонкие, гладкие Более массивные Форма плоскости входа Поперечно-овальная Карточное сердце Объем Шире и больше Более узкий Лобковый симфиз Более короткий Полость таза Цилиндрическая Воронкообразно сужается книзу Лобковый угол 90 -100° 70 -75° Копчик Сильнее выдается кпереди Седалищные кости Параллельны Сходятся

П

Плоскости малого таза Выделяют 2 системы плоскостей: Классические плоскости (4): входа, широкой части, узкой части, выхода Параллельные плоскости (4): терминальная, главная, спинальная, выхода

Классические плоскости Плоскость входа Границы: верхневнутренний край лонной дуги, безымянные линии и вершина мыса. Размеры (4): Прямой (истинная или акушерская конъюгата) – 11 см. Косые – 12, 0 -12, 5 см. Поперечный – 13, 0 -13, 5 см.

Плоскость широкой части Границы: спереди – середина внутренней поверхности симфиза, с боков – середина lamina acetabuli, сзади – сочленение 2 и 3 крестцовых позвонков. Размеры (2): Прямой – 12, 5 см. Поперечный – 12, 5 см.

Плоскость узкой части Границы: спереди – нижний край лонного сочленения, с боков – седалищные ости, сзади – крестцово-копчиковое сочленение. Размеры (2): Прямой – 11, 5 см. Поперечный – 10, 5 см.

Плоскость выхода Границы: нижний грай лонной дуги, внутренние поверхности седалищный бугров, верхушка копчика. Размеры (2): Прямой – 9, 5 (11, 0 -11, 5) см. Поперечный – 11, 0 см.

Акушерское обследование Наружное акушерское обследование 1. Осмотр беременной 2. Измерение таза 3. Измерение живота 4. Приемы Леопольда-Левицкого (пальпация живота) 5. Аускультация сердечных тонов плода

Измерение таза Distancia spinarum – 25 -26 см Distancia cristarum – 28 -29 см Distancia trochanterica – 31 -32 см

Измерение размеров выхода малого таза Поперечный размер = 11 см Прямой размер = 9, 5 см

Измерение живота 1. Окружность живота (на уровне пупка) = 90 -95 см Окружность > 100 см при многоводии, многоплодии, ожирении. 2. Высота стояния дна матки = 36 -37 см Индекс Рудакова (предполагаемый вес плода) = Высота стояния дна матки Полуокружность матки

Пальпация живота Основной метод наружного акушерского исследования 1. Оценка эластичности брюшной стенки, состояния прямых мышц живота, толщину подкожного жирового слоя, состояние послеоперационных рубцов. 2. Определение величины и тонуса матки. 3. Определение внутриутробного расположения плода (приемы Леопольда-Левицкого).

1 прием Определяем высоту стояния дна матки, часть плода, находящуюся в дне. Как выполняем: ладони рук на дне, концы пальцев направлены друг к другу

2 прием Определяем Положение, позицию, вид Как выполняем: Кисти на боковых поверхностях матки (до уровня пупка). Ладонями пальпируем боковые отделы матки

3 прием Определяем Предлежащую часть и ее отношение к входу в малый таз Как выполняем: Одной правой рукой. Большой палец максимально отводим от остальных, захватываем предлежащую часть

4 прием Определяем предлежащую часть и ее местоположение по отношению к плоскостям малого таза Как выполняем: Врач поворачивается лицом к ногам женщины. Кисти рук латерально от средней линии над горизонтальными ветвями лобковых костей. Постепенно продвигаем руки между предлежащей частью и плоскостью входа в малый таз

Способ Пискачека Определяем степень продвижения головки во время родов Как выполняем: 2 и 3 пальцы руки обернуть марлей. Кончики пальцев расположить по боковому краю правой большой половой губы и производить давление вглубь параллельно влагалищной трубке до встречи с головкой «Акушерство» , В. И. Бодяжина

Влагалищное исследование 1. Определение диагональной конъюгаты = 13 см (мыс не достигается) 2. В I триместре определяется величина, форма, консистенция матки 3. Во второй половине бер-ти и перед родами: оценка влагалищной части шейки матки, состояние нижнего сегмента матки, высоту стояния головки по отношению к плоскостям малого таза. 4. В родах: степень раскрытия наружного зева, состояние его краев.

Оценка влагалищной части шейки матки Определяется: 1. Консистенция 2. Степень укорочения 3. Степень проходимости шеечного канала 4. Расположение шейки в полости малого таза 5. Состояние нижнего сегмента матки 6. Изменение формы шеечного канала 7. Соотношение длины влагалищной части шейки матки и длины шеечного канала

Классификации степени зрелости шейки матки Классификация по Хечинашвили – Незрелая – Созревающая – Неполностью созревшая – Зрелая Классификация по Бишопу – Незрелая (0 -2 балла) – Недостаточно зрелая (3 -4 баллов) – Зрелая (5 -8 баллов)

Высота стояния головки Этапы прохождения головки плода по родовому каналу: 1. Прижата ко входу в малый таз 2. Фиксирована малым сегментом 3. Фиксирована большим сегментом 4. Головка в узкой части малого таза 5. В плоскости выхода из малого таза

Высота стояния головки Данные влагалищного исследования Подвижна (над входом) Полость таза вся свободна. Нижний полюс головки достигается с трудом Прижата ко входу Полость свободна. Нижний полюс головки пальпируется Фиксирована малым сегментом Легко достигается головка и малый родничок. Мыс и верхний край лобкового сочленения закрыты головкой. Безымянные линии частично заняты головкой. Фиксирована большим сегментом Верхняя часть крестцовой впадины выполнена головкой. Для пальпации доступны: последние крестцовые позвонки, крестцово-копчиковое сочленение, копчик, седалищные ости, нижний край лобка и его внутренняя поверхность до середины. Головка в узкой части Нельзя пропальпировать симфиз и седалищные ости Головка на тазовом дне С трудом пальпируется нижний край симфиза

Размеры головки плода (7) 1. Малый косой – 9, 5 см (32 см) 2. Средний косой – 10, 5 см (33 см) 3. Большой косой – 13, 5 см (39 -40 см) 4. Прямой размер – 12 см (34 см) 5. Вертикальный – 9, 5 см (32 -33 см) 6. Большой поперечный – 9, 5 см 7. Малый поперечный – 8 см

Биомеханизм родов Анатомо-статические факторы Формы и размеры таза Сыровидная смазка Количество околоплодных вод Форма и величина головки плода Анатомо-динамические факторы Сокращения матки Сокращение пристеночных мышц таза Наличие связок Совокупность всех движений, которые совершает плод при прохождении через родовые пути матери

4 момент – внутренний поворот головки Поворот обусловливается следующими факторами: 1)формой и размерами родового канала, имеющего вид усеченной пирамиды, суженной частью обращенной книзу, с преобладанием прямых размеров над поперечными в плокостях узкой части и выхода из малого таза; 2)формой головки, суживающейся в направлении лобных бугров и имеющей «выпуклые» поверхности-теменные бугры Поворот осуществляется вокруг продольной оси на 45° В конце: сагиттальный шов – в прямом размере пл. выхода из малого таза, затылок кпереди

5 момент – разгибание головки Точка фиксации: головка подходит под нижний край симфиза подзатылочной ямкой Степень разгибания =120 -130° Рождение головки наиболее благоприятным размером (малым косым)

6 момент Плечики совершают внутренний поворот: поперечный размер – косой – прямой размер плоскости выхода из малого таза При 1 позиции поворот головки затылком влево При 2 позиции поворот головки затылком вправо

7 момент Переднее плечико устанавливается под симфизом. Точка фиксации образуются ниже головки плечевой кости. Туловище плода сгибается в пояснично-грудном отделе. Первыми рождаются заднее плечико и задняя ручка. Из-под лобка рождаются переднее плечико и передняя ручка, затем выходит все тело плода.

Биомеханизм родов при заднем виде затылочного предлежания 1 момент – без особенностей 2 момент – без особенностей 3 момент – без особенностей 4 момент – внутренний поворот головки может осуществляться на 45° и на 135° (чаще всего) 5 момент – усиленное сгибание и разгибание головки: 2 точки фиксации, головка прорезывается средним косым размером 6 момент – без особенностей 7 момент – без особенностей

Костный таз, составляя основу родового канала, имеет большое значение для прохождения плода во время родов.

Таз взрослой женщины состоит из четырех костей: двух тазовых (или безымянных), крестца и копчика (рис. 5.1).

Рис. 5.1. Женский таз.А - вид сверху; Б - вид снизу; 1 - тазовые кости; 2 - крестец; 3 - копчик; 4 -прямой размер плоскости входа в малый таз (истинная конъюгата); 5 -поперечный размер плоскости входа в малый таз; 6 -косые размеры плоскости входа в малый таз

Тазовая кость (о s сохае ) состоит из трех костей, соединенных хрящами: подвздошной, лобковой и седалищной.

Подвздошная кость (о s ilium ) состоит из тела и крыла. Тело (короткая утолщенная часть кости) участвует в образовании вертлужной впадины. Крыло представляет собой широкую пластинку с вогнутой внутренней и выпуклой наружной поверхностью. Утолщенный свободный край крыла образует гребень подвздошной кости (crista ili аса ). Спереди гребень начинается верхней передней подвздошной остью (spina ili аса а nterior superior ), ниже располагается нижняя передняя ость (s р ina ili аса а nterior inferior ).

Сзади гребень подвздошной кости заканчивается верхней задней подвздошной остью (spina ili аса ро sterior superior ), ниже располагается нижняя задняя подвздошная ость (s р ina ili аса ро sterior inferior ). В области перехода крыла в тело на внутренней поверхности подвздошной кости располагается гребневый выступ, образующий дугообразную, или безымянную, линию (linea arcuata , s . innominata ), которая идет от крестца поперек всей подвздошной кости, спереди переходит на верхний край лонной кости.

Седалищная кость (о s ischii ) представлена телом, участвующим в образовании вертлужной впадины, и верхней и нижней ветвями. Верхняя ветвь, идущая от тела книзу, заканчивается седалищным бугром (tuber ischiadicum ). Нижняя ветвь направляется кпереди и кверху и соединяется с нижней ветвью лонной кости. На ее задней поверхности имеется выступ - седалищная ость (s р ina ischiadica ).

Лобковая кость (о s pubis ) образует переднюю стенку таза и состоит из тела и верхней (горизонтальной) и нижней (нисходящей) ветвей, которые спереди соединяются друг с другом посредством малоподвижного лобкового сочленения - симфиза (symphysis ). Нижние ветви лобковых костей образуют так называемую лобковую дугу.

Крестец (о s sacrum ) состоит из пяти сросшихся позвонков, величина которых уменьшается по направлению книзу, в связи с чем крестец приобретает форму усеченного конуса. Основание крестца (его широкая часть) обращено вверх, верхушка крестца (узкая часть) - вниз. Передняя вогнутая поверхность крестца образует крестцовую впадину. Основание крестца

(I крестцовый позвонок) сочленяется с V поясничным позвонком; в середине передней поверхности основания крестца образуется выступ - крестцовый мыс (р romontorium ).

Копчик (о s coccygis ) представляет собой небольшую кость, суживающуюся книзу, и состоит из 4-5 рудиментарных сросшихся позвонков.

Все кости таза соединены симфизом, крестцово-подвздошными и крестцово-копчиковыми сочленениями, в которых располагаются хрящевые прослойки.

Различают два отдела таза: большой и малый. Большой таз ограничен с боков крыльями подвздошных костей, а сзади - последними поясничными позвонками. Спереди большой таз не имеет костных стенок.

Хотя большой таз для прохождения плода существенного значения не имеет, по его размерам можно косвенно судить о форме и величине малого таза, который составляет костную основу родового канала.

Классическая система плоскостей малого таза, разработанная основоположниками отечественного акушерства, позволяет получить правильное представление о продвижении предлежащей части плода по родовому каналу.

Полость малого таза - пространство, заключенное между стенками таза и ограниченное сверху и снизу плоскостями входа и выхода таза. Передняя стенка малого таза представлена лобковыми костями с симфизом, заднюю стенку составляют крестец и копчик, боковые стенки -

Плоскость входа - граница между большим и малым тазом. Границамиплоскости входа в малый таз являются верхневнутренний край лонной дуги, безымянные линии, вершина крестцового мыса. Плоскость входа имеет поперечно-овальную форму. Различают следующие размеры плоскости входа.

Прямой размер - наименьшее расстояние между серединой верхневнутреннего края лонной дуги и наиболее выдающейся точкой мыса крестца. Этот размер называется истинной конъюгатой (conjugata vera ) и составляет 11 см. Анатомическая конъюгата, представляющая собой расстояние от середины верхнего края лонного сочленения до той же точки мыса, на 0,2-0,3 см длиннее истинной конъюгаты.

Поперечный размер - расстояние между наиболее отдаленными точками безымянных линий с обеих сторон - составляет 13,5 см. Пересечение поперечного размера и истинной конъюгаты расположено эксцентрично, ближе к мысу.

Различают также косые размеры - правый и левый. Правый косой размер проходит от правого крестцово-подвздошного сочленения до левого подвздошно-лонного бугорка, левый косой размер - от левого крестцово-подвздошного сочленения до правого подвздошно-лонного бугорка. Каждый из косых размеров равен 12 см.

Плоскость широкой части полости малого таза ограничена спереди серединой внутренней поверхности лонной дуги, с боков - серединой гладких пластинок, закрывающих вертлужные впадины, сзади - сочленением между II и III крестцовыми позвонками. Плоскость широкой части имеет форму круга.

Прямой размер широкой части полости малого таза представляет собой расстояние от середины внутренней поверхности лонной дуги до сочленения между II и III крестцовыми позвонками, он составляет 12,5 см.

Поперечный размер соединяет наиболее отдаленные точки вертлужных впадин противоположных сторон и также равен 12,5 см.

Плоскость узкой части полости малого таза проходит спереди через нижний край лонного сочленения, с боковых сторон - через седалищные ости, а сзади - через крестцово-копчиковое сочленение. Плоскость узкой части имеет продольно-овальную форму.

Различают следующие размеры плоскости узкой части малого таза.

Прямой размер - расстояние от нижнего края лонной дуги до крестцово-копчикового сочленения, равен 11,5 см.

Поперечный размер - расстояние между внутренними поверхностями седалищных остей, равен 10,5 см.

Плоскость выхода малого таза состоит из двух плоскостей, которые сходятся под углом по линии, соединяющей седалищные бугры. Эта плоскость проходит спереди через нижний край лонной дуги, с боковых сторон - через внутренние поверхности седалищных бугров, а сзади - через верхушку копчика.

Прямой размер плоскости выхода - расстояние от середины нижнего края лонного сочленения до верхушки копчика - равен 9,5 см. Вследствие подвижности копчика прямой размер выхода может увеличиваться в родах при прохождении головки плода на 1-2 см и достигать 11,5 см.

Поперечный размер плоскости выхода представляет собой расстояние между наиболее отдаленными друг от друга точками внутренних поверхностей седалищных бугров и равен 11 см.

Прямые размеры плоскостей малого таза сходятся в области лонного сочленения, а в области крестца расходятся. Линия, соединяющая середины прямых размеров плоскостей малого таза, называется проводной осью малого таза и представляет собой дугообразную линию, вогнутую спереди и выгнутую сзади (форма рыболовного крючка) (рис. 5.2). У женщины в положении стоя проводная ось таза во входе и в широкой части направлена косо кзади, в узкой части - вниз, в выходе таза - кпереди. Плод проходит по родовому каналу по проводной оси малого таза.

Рис. 5.2. Проводная ось малого таза.1 - симфиз; 2 - крестец; 3 - истинная конъюгата

Немаловажное значение для прохождения плода по родовому каналу имеет угол наклонения таза -пересечение плоскости входа в таз с плоскостью горизонта (рис. 5.3). В зависимости от телосложения беременной угол наклонения таза в положении стоя может колебаться от 45 до 50°. Угол наклонения таза уменьшается при положении женщины на спине с сильно притянутыми к животу бедрами или полусидя, а также на корточках. Угол наклонения таза можно увеличить, если подложить под поясницу валик, что приводит к отклонению лона вниз.

Рис. 5.3. Угол наклонения таза

Различают гинекоидную, андроидную, антропоидную, платипеллоидную формы женского таза (классификация Caldwell и Moloy, 1934) (рис. 5.4).

Рис. 5.4. Типы малого таза.А - гинекоидный; Б - андроидный; В - антропоидный; Г - платипеллоидный

При гинекоидной форме таза, которая встречается почти у 50% женщин, поперечный размер плоскости входа в малый таз равен прямому размеру либо незначительно его превышает. Вход в таз имеет поперечно-овальную или округлую форму. Стенки таза мало изогнуты, позвонки не выступают, лонный угол тупой. Поперечный размер плоскости узкой части полости малого таза равен 10 см и более. Крестцово-седалищная вырезка имеет четкую округлую форму.

При андроидной форме (встречается почти у 30% женщин) плоскость входа в малый таз имеет форму "сердца", полость таза воронкообразная, с суженной плоскостью выхода. При этой форме стенки таза "угловатые", ости седалищных костей значительно выступают, лонный угол острый. Кости утолщены, крестцово-седалищная вырезка суженная, овальная. Кривизна крестцовой впадины, как правило, мало выражена или отсутствует.

При антропоидной форме таза (около 20%) прямой размер плоскости входа значительно больше, чем поперечный. В результате форма плоскости входа в малый таз продольно-овальная, полость таза удлиненная, узкая. Крестцово-седалищная вырезка большая, ости подвздошных костей выступают, лонный угол острый.

Платипеллоидная форма таза встречается очень редко (менее 3% женщин). Платипеллоидный таз неглубокий (уплощен сверху вниз), имеет поперечно-овальную форму входа в малый таз с уменьшением прямых размеров и увеличением поперечных. Крестцовая впадина обычно сильно выражена, крестец отклонен кзади. Лонный угол тупой.

Помимо этих "чистых" форм женского таза, выделяют так называемые "смешанные" (промежуточные) формы, которые встречаются гораздо чаще.

ПЛОД КАК ОБЪЕКТ РОДОВ

Наряду с размерами плоскостей малого таза для правильного понимания механизма родов и соразмерности таза и плода необходимо знать размеры головки и туловища доношенного плода, а также топографические особенности головки плода. При влагалищном исследовании в родах врач должен ориентироваться на определенные опознавательные пункты (швы и роднички).

Череп плода состоит из двух лобных, двух теменных, двух височных костей, затылочной, клиновидной, решетчатой кости.

В акушерской практике имеют значение следующие швы:

Стреловидный (сагиттальный); соединяет правую и левую теменные кости, спереди переходит в большой (передний) родничок, сзади - в малый (задний);

Лобный шов; соединяет лобные кости (у плода и новорожденного лобные кости еще не сросшиеся между собой);

Венечный шов; соединяет лобные кости с теменными, располагаясь перпендикулярно к стреловидному и лобному швам;

Затылочный (ламбдовидный) шов; соединяет затылочную кость с теменными.

В месте соединения швов располагаются роднички, из которых практическое значение имеют большой и малый.

Большой (передний) родничок располагается в месте соединения сагиттального, лобного и венечного швов. Родничок имеет ромбовидную форму.

Малый (задний) родничок представляет небольшое углубление в месте соединения стреловидного и затылочного швов. Родничок имеет треугольную форму. В отличие от большого малый родничок закрыт фиброзной пластинкой, у зрелого плода он уже выполнен костью.

С акушерской точки зрения очень важно различать при пальпации большой (передний) и малый (задний) роднички. В большом родничке сходятся четыре шва, в малом родничке - три шва, причем стреловидный шов заканчивается в самом малом родничке.

Благодаря швам и родничкам кости черепа у плода могут смещаться и заходить друг за друга. Пластичность головки плода играет важную роль при различных пространственных затруднениях для продвижения в малом тазу.

Наибольшее значение в акушерской практике имеют размеры головки плода: каждому варианту предлежания и моменту механизма родов соответствует определенный размер головки плода, которым она проходит родовые пути (рис. 5.5).

Рис. 5.5. Череп новорожденного.1 - ламбдовидный шов; 2 - венечный шов; 3 - сагиттальный шов; 4 - больший родничок; 5 - малый родничок; 6 - прямой размер; 7 - большой косой размер;8 - малый косой размер; 9 - вертикальный размер; 10 - большой поперечный размер; 11 - малый поперечный размер

Малый косой размер - от подзатылочной ямки до переднего угла большого родничка; равен 9,5 см. Окружность головки, соответствующая этому размеру, наименьшая и составляет 32 см.

Средний косой размер - от подзатылочной ямки до волосистой части лба; равен 10,5 см. Окружность головки по этому размеру равна 33 см.

Большой косой размер - от подбородка до наиболее отдаленной точки затылка; равен 13,5 см. Окружность головки по большому косому размеру -

наибольшая из всех окружностей и составляет 40 см.

Прямой размер - от переносицы до затылочного бугра; равен 12 см. Окружность головки по прямому размеру - 34 см.

Вертикальный размер - от верхушки темени (макушка) до подъязычной кости; равен 9,5 см. Окружность, соответствующая этому размеру, составляет 32 см.

Большой поперечный размер - наибольшее расстояние между теменными буграми - 9,5 см.

Малый поперечный размер - расстояние между наиболее отдаленными точками венечного шва - 8 см.

В акушерстве также принято условное деление головки на большой и малый сегменты.

Большим сегментом головки плода называется ее наибольшая окружность, которой она проходит через плоскости малого таза. В зависимости от разновидности головного предлежания плода наибольшая окружность головки, которой плод проходит через плоскости малого таза, различная. При затылочном предлежании (согнутое положение головки) ее большим сегментом является окружность в плоскости малого косого размера; при передне-голов-ном предлежании (умеренное разгибание головки) - окружность в плоскости прямого размера; при лобном предлежании (выраженное разгибание головки) - в плоскости большого косого размера; при лицевом предлежании (максимальное разгибание головки) - в плоскости вертикального размера.

Малым сегментом головки называется любой диаметр, который меньше большого.

На туловище плода различают следующие размеры:

- поперечный размер плечиков; равен 12 см, по окружности 35 см;

- поперечный размер ягодиц; равен 9-9,5 см, по окружности 27-28 см.

Большое значение для практического акушерства имеет точное знание членорасположения, положения плода в матке, его позиции, вида, предлежания.

Членорасположение плода (habitus ) - отношение его конеч-ностей и головки к туловищу. При нормальном членорасположе-нии туловище согнуто, головка наклонена к грудной клетке, ножки согнуты в тазобедренных и коленных суставах и прижаты к животу, ручки скрещены на грудной клетке. Плод имеет форму овоида, длина которого при доношенной беременности составляет в среднем 25-26 см. Широкая часть овоида (тазовый конец плода) располагается в дне матки, узкая часть (затылок) обращена ко входу в малый таз. Движения плода приводят к кратковременному изменению положения конечностей, но не нарушают типичного членорасположения. Нарушение типичного членорасположения (разгибание головки) встречается в 1-2% родов и затрудняет их течение.

Положение плода (situs ) - отношение продольной оси плода к продольной оси (длиннику) матки.

Различают следующие положения плода:

Продольное (situs longitudinalis ; рис. 5.6) - продольная ось плода (линия, про-ходящая от затылка до ягодиц) и продольная ось матки совпадают;

Поперечное (situs transversus ; рис. 5.7, а) - продольная ось плода пере-секает продольную ось матки под углом, близким к прямому;

Косое (situs obliquus ) (рис. 5.7, б) - продольная ось плода образует с продольной осью матки острый угол.

Рис. 5.6. Продольное положение плода.А - продольное головное; Б - продольное тазовое

Рис. 5.7. Позиция плода. Поперечное и косое положение плода.А - поперечное положение плода, вторая позиция, передний вид; Б - косое положение плода, первая позиция, задний вид

Отличием косого положения от поперечного является местонахождение одной из крупных частей плода (таз или головка) по отношению к гребням подвздошных костей. При косом положении плода одна из его крупных частей располагается ниже гребня подвздошной кости.

Нормальное продольное положение плода наблюдается в 99,5% всех родов. Поперечное и косое положения считают патологическими, они встречаются в 0,5% родов.

Позиция плода (positio ) - отношение спинки плода к правой или левой стороне матки. Различают первую и вторую позиции. При первой позиции спинка плода обращена к левой стороне матки, при второй - к правой (рис. 5.8). Первая позиция встреча-ется чаще, чем вторая, что объяс-няется поворотом матки левой сто-роной кпереди. Спинка плода не только обращена вправо или влево, но и несколько повернута кпереди или кзади, в зависимости от чего разли-чают вид позиции.

Рис. 5.8. Позиция плода. А - первая позиция, передний вид; Б - первая позиция, задний вид

Вид позиции (visus ) - от-ношение спинки плода к передней или задней стенке матки. Если спинка обращена кпереди, гово-рят о переднем виде позиции, если кзади - о заднем виде (см. рис. 5.8).

Предлежание плода (р r а esentatio ) - отношение крупной части плода (головки или ягодиц) ко входу в малый таз. Если над входом в таз матери находится головка плода - предлежание головное (см. рис. 5.6, а), если тазовый конец, то предлежание тазовое (см. рис. 5.6, б).

При поперечном и косом положениях плода позиция определяется не по спинке, а по головке: головка слева - первая позиция, справа - вторая позиция.

Предлежащей частью (pars praevia ) называется наиболее низко расположенная часть плода, которая первой проходит через родовые пути.

Головное предлежание бывает затылочным, переднеголовным, лобным, лицевым. Типичным является затылочное пред-лежание (сгибательный тип). При переднеголовном, лобном и лицевом предлежаниях головка находится в разгибании различной степени.

В конце беременности (40 недель) плод в среднем имеет длину 50 см и весит 3000 г, а также обладает рядом признаков, характеризующих его зре­лость.

Понятие доношенности плода определяется сроком его пребывания в матке с момента зачатия до родов.

Понятие зрелости плода определяется рядом характерных признаков фи­зического развития, свойственных этому состоянию: определенная длина и вес, достаточное развитие подкожно-жирового слоя, розовый цвет кожи, опреде­ленная длина волос и форма ногтей, степень распространения пушка и сыро­видной смазки, громкий крик и активность и т.д. Таким образом, зрелость и доношенность понятия неравнозначные.

В отношении внутриутробного плода акушеры пользуются следующей специальной терминологией: положение, позиция, вид, предлежание и членорасположение плода.

Положение плода определяется отношением его длинника, т.е. длинной оси плода, к длиннику матки. Если эти длинные оси совпадают, то по­ложение плода продольное , и это положение - нормально. Если длинная ось плода и длинная ось матки расположены вза­имно перпендикулярно, т.е. пересекают друг друга под прямым углом, а плод при этом находится выше границы большого таза, то такое положение называ­ется поперечным . Если длинная ось плода и длинная ось мат­ки пересекают друг друга под острым углом и если при этом один из концов плода (головной или тазовый) расположен в одной из fossa iliaca большого таза, такое положение плода - косое .

Поперечные и косые положения плода - патологические.

Позиция плода определяется отношением его спинки к правой или левой стороне беременной, точнее ее таза. Если спинка обращена к левой стороне, такую позицию называют первой или левой. Если же спинка повернута к правой стороне таза, такая позиция но­сит название второй или правой. При поперечных и косых положениях позиция определяется расположением головки: если она расположена влево, это говорит о том, что плод находится в первой позиции, если вправо - значит позиция плода вторая.

Понятие вида определяется отношением спинки плода к передней или задней стороне беременной или ее таза. Если спинка обращена к передней сто­роне таза, имеется передний вид, если же спинка обращена к задней стороне таза, то задний вид; наконец, если спинка обращена к боковой стороне таза, име­ется средний вид.

Необходимо твердо придерживаться классического акушерского положе­ния, что виды плода определяются по направлению его спинки.

Под предлежанием понимается отношение к плоскости вхо­да в малый таз той части плода, которая в родах первой опускается в полость малого таза. Эта часть плода носит название предлежащей части.

Плод может предлежать любой частью тела, однако самым типичным и наиболее часто встречающимся предлежанием считается головное (96,5% слу­чаев). Поэтому изучение особенностей головки плода, ее формы и размеров имеет особенно важное значение.

Членорасположением плода в матке называется взаимоотноше­ние между мелкими частями плода и его головкой с одной стороны, и тулови­щем - с другой.

Физиологическим считается согнутое членорасположение плода.

Разогнутое членорасположение в одной части случаев относится к области патологии, в другой - стоит на границе с ней.

На головке плода различают следующие размеры:

а) малый косой размер, имеющий на­правление от центра большого родничка до подзатылочной ямки (или ligamentum nuchae что одно и то же). Размер этот равен в средней 9,5 см;

б) прямой размер, имеющий направление от той части лобной кости, которая носит название glabella, до затылочного бугра. Размер этот равен в среднем 12 см;

в) большой косой размер, который имеет на­правление от подбородка до противоположной выдающейся части затылка го­ловки - макушки (vertex capitis). Размер этот равен в среднем 13,5 см;

г) вертикальный или отвесный размер, имею­щий направление от подбородочной области, точнее от центра os hyoideum до центра большого родничка. Длина его, так же как и малого косого размера, равна 9,5 см;

д) кроме того, полагается знать направление двух поперечных размеров: большого поперечного и малого поперечного.

Большой поперечный размер - это расстояние ме­жду наиболее отдаленными точками теменных бугров. Оно равно 9,5 см;

Малый поперечный размер - это расстояние меж­ду наиболее отдаленными точками венечного шва, т. е. височными ямками, со­ставляющее 8 см.

Кроме того, на головке плода имеются швы и роднички , служащие важ­ными диагностическими ориентирами:

а) стреловидный шов, расположенный между двумя краями теменных костей. Этот шов самый длинный. Он идет спереди назад, за­нимая срединное положение, и расположен между двумя родничками большим и малым;

б) лобный шов, разделяющий лобные, кости, имеющий срединное направление как и стреловидный шов и служащий как бы его про­должением, исходя из большого родничка;

в) затылочный шов, расположенный на затылочной части черепа между задними краями теменных костей и затылочной костью. Соприкасаясь со стреловидным швом, он несколько напоминает греческую бу­кву ”λ” (lambda), откуда и происходит его анатомическое название;

г) венечный шов, имеющий поперечное направление. Он расположен между лобными и теменными костями.

Большой родничок представляет собой фиброзно-перепончатую пластин­ку, несколько напоминающую ромб и образующую пространство по средней линии головки, между лобными и теменными костями. Большой родничок - место соединения четырех швов: стреловидного, лобного, правого и левого ве­нечных.

Малый родничок. Этот родничок располо­жен на затылке черепа и является местом схождения трех швов: стреловидного, правого и левого отрезков затылочного шва.

5. Женский таз с акушерской точки зрения: строение, плоскости и размеры.

рассматривается в основном с учетом размеров головки.

Головка — самая объемная и плотная часть, испытывающая наибольшие трудности при продвижении по родо­вым путям. Она является ориентиром, по которому осуществляется оценка динамики и эффективности родовой деятельности.

Доношенный плод в среднем имеет массу 3000 — 3500 г, длину — 50 см. Мозговая часть черепа образуется 7 костями: двумя лобными, двумя височными, двумя теменными и одной затылочной. Отдельные кости черепа соединены швами и род­ничками. Головка плода обладает эластичностью и способна сжиматься в одном направлении и увеличиваться в другом.

Диагностическое значение в родах имеют швы и род­нички:

• лобный шов (sutura frontalis), разделяющий в сагиттальном направлении обе лобные кости;

• стреловидный (s.sagitahs) отделяет друг от друга теменные кости;

• венечный (s.coronaria) — лобную кость от теменных;

• лямбдовидный (s.lambdoidea) — теменные кости от затылочной;

• височный fs.temporalis) — височные кости от теменных.

Большой родничок, или передний (fonticulus magnus), имеет форм> ромба. В центре между четырьмя костями (двумя лоб­ными и двумя теменными) к нему сходятся четыре шва -лоб­ный, стреловидный и две ветви венечного)

Малый родничок (f.parvus), или задний, представляет собой небольшое углубление, в котором сходятся три шва — стрело­видный и обе ножки лямбдовидного.

Для понимания биомеханизма родов важно знать следующие размеры головки:

• малый косой размер – от подзатылочной ямки до переднего угла большого родничка (длина – 9,5 см; окружность – 32см)

• средний косой размер – от подзатылочной ямки до границы волосистой части головки (длина – 10см; видимо – 33см)

• прямой размер – от затылочного бугра до надперенисся (длина – 12см; обвод – 34см)

• большой косой размер – между затылочным бугром и подбородком (длина 13,5 см; окружность – 38-42см)

• вертикальный размер – от середины большого родничка к подъязычной кости (длина – 9,5 см; окружность – 32см).

Также на головке определяют два поперечных размеров – большой, измеряемый между наиболее удаленными точками теменных бугров (равно 9-9,5 см), и малый, который определяется между наиболее удаленными точками венечного шва (равно 8см).

Кроме размеров головки плода большое значение имеют размеры его тела (плечевого и тазового поясов). Размер плечиков новорожденного измеряется между плечевыми отростками лопаток (равно 12см; видимо – 35см) поперечный размер ягодиц – между крупными вертелугамы бедренных костей (длина 9-9,5 см, при предлежании ножек видимо составляет 28см, при чистом ягодичном предлежании – 32-34см; при смешанном ягодичном – 38-42см).

Положение плода

(situs) — отношение продольной оси плода к длиннику матки. Различают продольное, поперечное и косое положение плода.

Позиция плода

(positio) — отношение его спинки к правой или левой стороне тела матери (стенке матки). Если спинка по­вернута к левой половине тела матки, то это первая позиция, к правой — вторая позиция.

Вид позиции

(visus) — отношение спинки плода к передней и задней стенкам матки. Если спинка повернута кпереди — перед­ний вид, кзади — задний вид.

Предлежание плода

(praesentatio) — отношение крупной час­ти плода ко входу в таз. Различают головное и тазовое предле­жание или предлежание плечика при поперечном положении.

Членорасположение плода

(habitus) — взаимное положение различных частей плода по отношению к его туловищу и друг к другу.

Типичное членорасположение: головка согнута; подбо­родок соприкасается с грудкой; спинка согнута; ручки перекре­щены, согнуты и помещаются на груди; ножки согнуты в тазо­бедренных и коленных суставах; пуповина находится на живо­тике между конечностями. Если головка разогнута, то имеет ме­сто ее разгибательное предлежание (лобное, лицевое или переднетеменное).

Вставление головки

(inclinatio) — отношение стреловидного шва к входу в таз, т. е. к мысу и симфизу.