Мужчины заболевают раком пищевода в 3,5 раза чаще женщин (в России). Пик заболеваемости приходится на возраст 50-59 лет. В нашей стране ежегодно выявляют более 7 тыс. новых случаев рака пищевода.

Существует два основных типа злокачественных опухолей, они составляют более 95 % от всех новообразований пищевода:

Плоскоклеточная карцинома – это самая частая форма рака пищевода. Плоскоклеточный рак чаще встречается в верхнем и среднем отделах пищевода

Аденокарцинома – обычно развиваются в нижней части пищевода на границе с желудком и связана с забросом желудочного сока на слизистую оболочку нижней части пищевода (пищевод Барретта)

Остальные опухоли встречаются гораздо реже:

Саркома мягких тканей пищевода

Гастроинтестинальная стромальная опухоль (ГИСО, англ. GIST)

Причины и факторы риска рака пищевода

Среди основных причин развития рака пищевода отмечают длительно протекающую гастроэзофагеальную рефлюксную болезнь. Повреждение пищевода, вызванное кислотным рефлюксом (выбросом соляной кислоты из желудка в пищевод) может привести к такому серьезному осложнению, как пищевод Барретта, в таких случаях увеличивается риск развития рака пищевода, поэтому рекомендуется регулярное проведение диагностической эндоскопии.

К основным факторам риска рака пищевода относят:

курение табака;

злоупотребление крепкими спиртными напитками;

химический ожог пищевода (уксусная кислота, щелочи);

хронический заброс желудочного содержимого в пищевод (гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь).

Предраковые заболевания:

Пищевод Барретта - состояние, при котором клетки плоского эпителия слизистой оболочки пищевода замещаются клетками кишечного типа. Обычно это происходит в результате длительного заброса желудочного сока и желчи в пищевод (врожденный короткий пищевод, грыжа пищеводного отверстия диафрагмы, недостаточность мышечного клапана между пищеводом и желудком – нижнего пищеводного сфинктера).

Ахалазия пищевода – нервно-мышечное заболевание, при котором нарушается моторика стенок пищевода и способность нижнего пищеводного сфинктера расслабляться при глотании. В результате пища подолгу задерживается в расширенном пищеводе, не проходя в желудок.

Рубцовая стриктура – рубцовое сужение пищевода после перенесенного химического ожога или в результате хронического воспаления.

Симптомы рака пищевода

Среди наиболее вероятных симптомов рака пищевода можно отметить следующие:

Нарушение глотания (дисфагия) – ощущение, что пища застревает в горле

Рвота (тошнота)

Боль при глотании

Потеря веса

Боль или дискомфорт за грудиной или в спине

Несварение или изжога в течение длительного периода времени

Все вышеуказанные симптомы не специфичны, то есть могут быть связаны с другими заболеваниями, но если они беспокоят вас длительно, необходимо обратиться к врачу.

Диагностика рака пищевода

В диагностике рака пищевода применяются такие методы, как:

Эндоскопическое исследование верхних отделов желудочно-кишечного тракта (гастроскопия). Для повышения информативности метода так же выполняют хромоэндоскопия, эндоскопия в узко-спектральном пучке света, аутофлюоресценцию.

Эндосонография (Эндо-УЗИ) является наиболее информативным методом в оценке глубины инвазии опухоли в стенку пищевода, и позволяет оценить состояние регионарных лимфоузлов.

Для уточнения диагноза проводят следующие исследования:

Лечение рака пищевода

Выбор наилучшей тактики для каждого пациента осуществляется на врачебном консилиуме, в котором принимают участие гастроэнтеролог, онколог, хирург, лучевой терапевт и другие специалисты.

На ранней стадии рака пищевода, проводится операция по удалению опухоли или комбинированная химиолучевая терапия. В некоторых случаях может быть проведена эндоскопическая резекция слизистой оболочки пищевода.

Если локализация и размеры опухоли не позволяют провести хирургическое удаление, может быть сначала проведена химиолучевая терапия.

При прогрессирующих стадиях химиотерапия и лучевая терапия используются для контроля за заболеванием и улучшения качества жизни.

Для решения проблемы могут быть проведены следующие виды вмешательств:

Интубация или стентирование (введение в пищевод специальной трубки для восстановления проходимости)

Баллонная дилатация – растяжение пищевода с помощью специального баллона, раскрывающегося внутри просвета

Лазерное лечение или фотодинамическая терапия

Прогноз зависит от стадии заболевания на момент установления диагноза и от того, насколько своевременно и квалифицированно проведено лечение, поэтому важно вовремя обратиться в специализированную клинику, где пациенту и может быть оказан весь комплекс помощи по современным стандартам.

Выделяют несколько способов проведения диагностики:

• исследование рентгеновскими лучами;
• эзофагоскопия;
• лапароскопическая диагностика;
• исследование ультразвуком.

Рентгенография

Главным методом диагностики рака пищевода называют рентгеновское исследование. При его использовании, возможно, установить какой формы заболевание, и какова протяженность опухолевого образования. Также провести локализацию, определить появление осложнений.

При стандартном исследовании грудной клетки не видно пищевода, как отдельного органа, все сливается в одну массу. Чтобы решить эту задачу, стали использовать только исследование пищевода с помощью рентгена. Нашли специальный способ, при котором применяются растворы контрастного характера, не дающие проход посылаемым лучам.

Одним из них является сульфат бария. Больной пьет его, затем сразу делают рентгеном снимок, на котором четко прослеживаются очертания пищевода.

Если есть злокачественные образование, очертания будут изменены и это будет отчетливо показано. Следовательно, при предположении диагноза рак пищевода рентген читается эффективным методом диагностики.

Рентген пищевода с барием

Эндоскопия

При выявлении болезни рак пищевода диагностика проводится также методом эзофагоскопии. С помощью этого метода можно уточнить локализацию опухолевого образования, определить его размеры. Кроме этого можно узнать фоновое состояние слизистой пищевода, множественность поражений.

Во многих случаях в ходе проведения эндоскопии проверяется одновременно желудок, пищевод и двенадцатиперстная кишка. Больной, проходя эндоскопию, подвергается воздействию анестезии на местном уровне.

Затем помещается аппарат в горло больного, он попадает в пищевод, желудок, двенадцатиперстную кишку. Таким образом, появляется возможность проверить все органы человека изнутри. На одной стороне аппарата находится видеокамера с подсветкой. Изображение, которое получается при обследовании, выходит на монитор. Это дает возможность осмотреть каждый миллиметр пищевода.

Процедура эндоскопии пищевода

Эндоскоп также имеет приспособление, которым можно взять образец кожной ткани.

Сегодня именно эндоскопия считается достоверным способом обнаружить рак пищевода на начальном периоде.

Видео: Подготовка к эндоскопии. Диагностика рака

Позитронно эмиссионная томография

Этот способ диагностики позволяет увидеть строение ткани глубиной до двух миллиметров. При этом обследовании используют эндоскоп. Он оборудован излучателем, который отправляет лазерный луч, и оптическим специальным датчиком, принимающим отраженный сигнал и посылающим его на анализ.

Эндоскопическая томография по своему способу проведения напоминает УЗИ. Разница только в использовании волн. При эндоскопической томографии задействованы световые волны. Такое излучение абсолютно безопасно. Световые волны имеет такую длину, которая позволяет установить диагноз. Еще во время зарождения заболевания, возможно, распознать онкологию пищевода.

Позитронно эмиссионная томография пищевода

Онкомаркер на рак пищевода найден следующих видов: CYFRA 21-1, TPA, SCC. Уровень их показаний вырастает на последней стадии заболевания, однако, не у всех пациентов. Их рост сопровождается усилением остальных ярко выраженных симптомов.

Анализ на онкомаркеры

Ультразвуковое исследование

Врач назначает его для определения формы лимфатических узлов, увидеть или они увеличены. Чтобы оценить распространение опухоли, ее внутри стеночное состояние.

Лапароскопическая диагностика

Проводится это обследование с целью подтвердить или опровергнуть распространение метастаз на печень, брюшную полость.

Уточнение диагноза

После того, как диагностика завершилась, проводится еще целый ряд обследований, которые помогут определить стадию заболевания, границы распространения опухоли:

1. проверка состояния легких рентгенографией. Эта проверка покажет, есть ли там метастазы;
2. компьютерная томография определит границы поражения пищевода, покажет, врастают ли новообразования в другие органы, которые расположены по соседству;
3. бронхоскопию проводит врач с целью осмотреть дыхательные пути больного. Этот метод обследования покажет, распространилась ли патология на гортань и бронхи.

Анализы при раке пищевода

Чтобы определить правильный диагноз рак пищевода анализ крови сдают на проверку: узнать уровень СОЭ, проверить количество эозинофилов. Это проверяется в сдаче общего анализа крови. Он также покажет гипохромную анемию.

Анализ мочи показывает своей плотностью развитие олигурии.

Ставя предположительно диагноз: рак пищевода анализы берут со стенок пищевода, чтобы обнаружить онкологическое образование. Такой анализ называется гистологическим.

Видео: Рак пищевода - диагностика и методы лечения

Будьте здоровы!

onkolog-24.ru

Диагностика рака пищевода

Рак пищевода может быть обнаружен при эндоскопическом или контрастном рентгенологическом обследовании пищевода, но окончательный диагноз можно поставить только после гистологического исследования образцов опухоли.

Рентгенография

При стандартной рентгенографии грудной клетки пищевод сливается с окружающими его органами – на итоговом изображении он не виден. Для решения этой проблемы был разработан метод рентгенографии пищевода – для этой процедуры применяют контрастные растворы, которые не пропускают рентген-лучи. Чаще всего используют раствор сульфата бария – густую жидкость белого цвета.

Пациент выпивает раствор, одновременно с этим производят рентгеновский снимок. На полученном изображении отлично виден раствор бария, который повторяет контуры желудка и пищевода. В случае если имеет место онкологическое поражение пищевода, рельеф его контуров значительно изменяется, что видно на снимке.

Эндоскопия

Эндоскопическое обследование пищевода называется эзофагогастродуоденоскопия (ЭГДС). В большинстве случаев в ходе проведения данной процедуры исследуют одновременно пищевод, двенадцатиперстную кишку и желудок. Обследование производится под местной анестезией.

Врач через рот пациента вводит эндоскоп, проводит его в глотку, пищевод, желудок и двенадцатиперстную кишку, что позволяет осмотреть внутреннюю поверхность этих органов. Эндоскоп – это тонкий и гибкий шланг, на конце оснащённый видеокамерой и подсветкой. Получаемое изображение выводится на монитор, что позволяет детально обследовать каждый сантиметр пищевода.

Помимо этого эндоскоп оснащён приспособлением для взятия образцов ткани. На данный момент эндоскопическое исследование и последующая биопсия – это единственный метод, дающий возможность абсолютно достоверно определить рак пищевода на ранней, бессимптомной, стадии.

Эндоскопическая оптическая когерентная томография

Метод, позволяющий врачу видеть клеточную структуру тканей пациента на глубину до 2-х миллиметров. Для проведения обследования применяют эндоскоп, оснащённый специальным излучателем и оптическим датчиком. Излучатель посылает инфракрасный лазерный луч, а датчик принимает отражённый сигнал и передаёт информацию для анализа.

Принцип проведения исследования аналогичен УЗИ, но используются не звуковые, а световые волны. Инфракрасное излучение безвредно для тканей, а длина волны даёт возможность поставить диагноз, не прибегая к биопсии. Метод позволяет определять рак пищевода на доклинической стадии.

Определение уровня маркеров в крови

Данная методика основана на выявлении в крови пациента особых веществ, которые выделяет новообразование. Для рака пищевода выявлены маркеры CYFRA 21-1, TPA, SCC. Но, к сожалению, уровень указанных маркеров повышается только у 40% пациентов с раком пищевода и, как правило, такое повышение наблюдается только на поздних стадиях развития болезни, сопровождающихся большим количеством других – более явных симптомов.

Открытие маркеров, подходящих для выявления рака на доклинической стадии, является одним из предметов современных исследований.

Уточнение диагноза

После того, как рак пищевода диагностирован, врачи проводят ряд дополнительных обследований, необходимых для определения стадии патологического процесса и границ поражения пищевода:

• Рентгенография грудной клетки. Позволяет определить наличие отдалённых метастазов в лёгкие;
• Рентгенография пищевода. Даёт возможность определить размеры новообразования и поражённые заболеванием участки пищевода;
• Компьютерная томография (КТ). Позволяет определить границы поражения пищевода, обнаружить поражённые метастазами лимфатические узлы и органы, а также заподозрить врастание новообразования в соседние органы;
• УЗИ. При раке пищевода применяется для выявления метастазов в отдалённых лимфоузлах и в органах брюшной полости;
• Эндоскопическое УЗИ. Внутрь пищевода пациента вводят эндоскоп, оснащённый ультразвуковым датчиком. Это позволяет определить глубину врастания новообразования и определить поражённые лимфоузлы. Также под контролем ультразвука можно тонкой иглой пройти стенку пищевода и взять биопсию поражённого лимфатического узла;
• Бронхоскопия. При помощи эндоскопа врач осматривает дыхательные пути пациента. При этом применяют более тонкий эндоскоп, который могут вводить как через рот, так и через нос. Последовательно осматривают гортань, глотку, трахею, бронхи и голосовые складки. При раке пищевода данный метод даёт возможность определить распространение патологического процесса на бронхи или трахею;
• Позитронно-эмиссионная томография (ПЭТ). Исследование, позволяющее определить все имеющиеся в организме пациента злокачественные новообразования, имеющие размеры более чем 5-10мм. Значение применения ПЭТ в диагностике и лечении рака пищевода в данный момент является предметом ряда исследований.

« предыдущая страница | продолжение статьи »

Материал оказался полезным?

Abromed.ru

Методы диагностики рака пищевода на ранней стадии

Как любая онкология, рак пищевода относится к тяжелым недугам с серьезными последствиями. Благоприятный прогноз возможен только при обнаружении его на доклинической стадии. Поэтому крайне важна своевременная диагностика. Для этого существует ряд методов.

Онкология пищевода подтверждается на основе результатов нескольких методик обследования.

Диагностика ранней стадии рака пищевода

Своевременное обнаружение рака пищевода осложнено. Это объясняется бессимптомностью протекания процесса и небольшим количеством эффективных методик для диагностики доклинических стадий. Поэтому важно людям с высоким фактором риска проходить регулярные осмотры и обследования с целью своевременного обнаружения опухоли и ее дифференциации от других патологий.

Если ранее поставлен диагноз «пищевод Барретта», когда нормальный плоский эпителий стенок замещается цилиндрическим, больной должен раз в несколько лет проходить эндоскопию для забора биоптата с подозрительных участков слизистой органа, так как состояние относится к предраковым.

Раз в год нужно проходить обследование, если обнаружена дисплазия клеток (неправильное развитие тканей слизистой). Если состояние является выраженным, показано частичное удаление пищевода, что позволяет сократить риски малигнизации (трансформации в рак).

Диагностические методы

При обнаружении симптомов рака пищевода следует обратиться к семейному терапевту. После осмотра, взятия общих анализов, врач направит больного на консультацию к онкологу. Общие способы диагностики включают:

1. физикальный осмотр с пальпацией живота, лимфоузлов на шее в подмышечной области;
2. анализы на окномарекры;
3. обследование рентгеновскими лучами;
4. эндоскопические методы (эзофагоскопия и т. п.);
5. малоинвазивная диагностика (лапароскопия);

Рентген с барием

Рентген с контактным веществом применяют из-за сложности просмотра контуров пищевода.

Так как на общих рентгеновских снимках визуализация контуров пищевода затруднена, рекомендуется применение контрастного вещества в виде бариевой суспензии. Пациент должен выпить белую, мелоподобную жидкость. С первыми глотками будет произведен ряд снимков по мере заполнения пищевода суспензией. Барий окрасит контуры внутренней стороны стенок пищеварительной системы. Это позволит визуализировать внутренние края опухоли.

После исследования у пациента возможен запор и появление белого стула. Это явление считается нормальным и лечения не требует.

При обнаружении рака пищевода потребуется проведение других тестов с целью оценки степени распространения заболевания.

Часто метастазы обнаруживаются в печени, легких, желудке, лимфоузлах.

Эндоскопия

Суть техники:

1. в пищевод вводится тонкая трубка из гибкого материала - зонд;
2. производится осмотр внутренних стенок пищевода камерой, которая присоединена к концу эндоскопа;
3. при обнаружении подозрительного участка на слизистой производится забор ткани для дальнейшего проведения гистологического исследования;
4. при обнаружении патологического сужения производится расширение пищевода.

По мере проведения обследования врач решает, какую тактику лечения выбрать.

КТ и МРТ

Компьютерная томография относится к высокоэффективным методам диагностики, с ее помощью можно обнаружить опухоль величиной от 1 мм, и выявить метастазы. Суть техники: послойное исследование внутреннего строения пищевода.

Магнитно-резонансная томография предназначена для создания снимков мягких тканей посредством применения мощного магнитного поля. Позволяет получить более точное изображение, чем на снимках КТ.

ПЭТ

Позитронно-эмиссионная томография позволяет изучить строение тканей на глубине до 2 мм. Для этих целей используется эндоскоп с излучателем. Исследование производится лазерными лучами. Устройство оснащено мощной оптической системой, принимающей отраженный сигнал от стенок органа и посылающей его на анализ.

Суть техники эндоскопической томографии подобна исследованию ультразвуком с разницей в длине используемых волн. При ПЭТ применены световые волны лазера, которые безопасны для организма. Длина волны световых волн позволяет поставить точный диагноз на доклинических стадиях.

Эндосонография

Комплексная методика с применением эндоскопа и ультразвукового сканера. Зонд вводится к глотку пациента, а закрепленный на устройстве ультразвуковой датчик сканирует внутренние стенки пищевода. Метод позволяет оценить степень распространенности раковых клеток по поверхности слизистой органа.

Тест на онкомаркеры

Существует несколько видов антител на рак пищевода: CYFRA 21-1, TPA, SCC. Их концентрация растет по мере развития онкологии, но не у каждого больного. Обычно увеличение количества онкомаркеров по анализу крови сопровождается усилением остальных раковых признаков.

УЗИ

Ультразвуковое исследование применяется для оценки состояния лимфоузлов, которые при раке поражаются в первую очередь. Также производится оценка распространенности опухоли, ее состояние.

ЭОКТ

Эндоскопическая оптическая когерентная томография применяется для оценки состояния клеточной структуры тканей на глубине до 2 мм. Техника предоставляет возможности определить рак на доклинической стадии. Процедура проводится с помощью эндоскопа, оснащенного инфракрасным излучателем и оптическим сенсором. Суть методики подобна УЗИ-сканированию. Но примененное инфракрасное излучение безвредно для организма, а длина волны позволяет поставить диагноз без взятия биоптата.

Лапароскопия

Малоинвазивная методика проводится под общей анестезией. Для этого проводятся следующие манипуляции:

1. делается небольшой разрез в брюшной стенке;
2. через отверстие вводится гибкий зонд с камерой;
3. хирург осматривает внутренности на симптомы распространения рака;
4. после процедуры раны зашиваются.

Тест проводится при подозрении на рак в нижней части пищевода и при подозрении на метастазы в других внутренних органах.

Уточнение диагноза

Уточнение онкологии пищевода не редко требует исследования состояния других органов.

С цель определения точной стадии и степени тяжести рака проводятся следующие обследования:

• исследование состояния легких рентгеновскими лучами, что позволяет исключить метастазы;
• КТ, проводимая с целью определения четких границ поражения пищевода и оценки степени врастания опухоли в ближайшие органы и ткани;
• бронхоскопия, проводимая с целью осмотра дыхательных путей на предмет метастазирования рака в гортань и бронхи.

Лабораторные исследования

Дополнительно делаются общие тесты, такие как:

• исследование сыворотки крови на СОЭ, концентрацию эозинофилов, анемичные признаки;
• оценка состояния мочи, кала, взятые с целью определения общего состояния организма и оценки плотности развитие олигурии;
• гистологическое исследование тканей с внутренних стенок пищевода на предмет обнаружения раковых клеток, по состоянию которых определяется тип рака.

Дифференциация

Дифференциальная диагностика рака пищевода проводится между раком и доброкачественными опухолями, предраком, полипами, язвами, туберкулезом, сифилисом, папилломой, спазмами пищевода, ожогами, фибромой.

pishchevarenie.ru

Эндоскопическая диагностика рака пищевода

УДК 616.329-006.6-072.1

Б. К. Поддубный, Ю. П. Кувшинов, А. Н. Губин, Г. В. Унгиадзе,

О. А. Малихова, И. П. Фролова, С. С. Пирогов

ЭНДОСКОПИЧЕСКАЯ ДИАГНОСТИКА РАКА ПИЩЕВОДА

РОНЦ им. Н. Н. Блохина РАМН, Москва

Рак пищевода (РП) относится к распространенному виду злокачественных опухолей и имеет неблагоприятный прогноз, что в первую очередь обусловлено его поздней диагностикой. Несмотря на успехи хирургического, лучевого и лекарственного лечения, 5-летняя выживаемость при РП остается низкой. Подавляющее большинство пациентов обращаются за медицинской помощью по поводу дисфагии разной степени выраженности, что свидетельствует о значительной распространенности опухолевого процесса.

В настоящее время ведущим методом диагностики РП является эндоскопический, позволяющий визуально оценить характер процесса и его распространенность. Следует выделять два принципиально отличающиеся друг от друга раздела эндоскопической диагностики РП: первый - диагностика распространенного, имеющего клинические проявления РП, второй - выявление раннего бессимптомного РП.

Эндоскопическая диагностика распространенного РП в большинстве случаев не представляет трудностей, так как его семиотика хорошо известна. По современной классификации, предложенной Японским обществом по заболеваниям пищевода в 1992 г., выделяют 5 макроскопических типов РП: экзофитный, язвенный, язвенно-инфильтративный, диффузно-инфильтративный и смешанный (неклассифицируемый тип).

При эндоскопическом исследовании РП определяется в виде экзофитных разрастаний, блюдцеобразного очага или изъязвления с опухолевой инфильтрацией, стенозирующих просвет пищевода. Прицельная биопсия, по нашим данным, дает морфологическое подтверждение диагноза более чем в 90% наблюдений. Трудности дифференциальной диагностики могут возникать при диффузно-инфильтративном типе РП, когда опухоль распространяется в проксимальном направлении по подслизистому слою, приводя к стенозу просвета пищевода в отсутствие визуально определяемой опухоли. В таких случаях биопсия проксимальной границы стенозированного участка пищевода выявляет нормальный плоский эпителий. В этой ситуации необходимо выполнять биопсию более дистальных отделов пищевода, проводя щипцы в стенозированный участок вслепую. Это надо делать с осторожностью, поскольку информативный материал удается получить не всегда, а при наличии глубокого язвенного дефекта возможна перфорация пищевода. Если подтвердить диагноз методом «слепой» биопсии невозможно, просвет стенозированного участка пищевода расширяют с помощью лазерной, электро- или комбинированной деструкции, а затем проводят прицельную биопсию.

© Подцубный Б. К., Кувшинов Ю. П., Губин А. Н., Унгиадзе Г В., Малихова О. А., Фролова И. П., Пирогов С. С., 2003

Диагностика ранних форм РП представляет значительные трудности в связи с бессимптомным течением и минимальными изменениями слизистой оболочки пищевода. Последние не определяются при стандартном исследовании с помощью оптического эндоскопа или трактуются как воспалительные. По нашим данным, за последние 10 лет эндоскопический диагноз «ранний РП» на основании визуальных данных поставлен только 7 больным. При морфологическом исследовании он был подтвержден у 2 пациентов.

К раннему, или поверхностному, РП относят опухоли с инвазией не глубже подслизистого слоя. В соответствии с классификацией Японского общества по заболеваниям пищевода выделяют 6 степеней инвазии поверхностного РП (рис. 1).

Рис. 1. Глубина инвазии при поверхностном РП .

т 1 - опухоль в пределах эпителия; т2 - инвазия в пределах собственной пластинки слизистой оболочки; тЗ - опухоль достигает мышечной пластинки слизистой оболочки; эггИ - инвазия в пределах верхней трети подслизистого слоя; эт2 - инвазия в пределах средней трети подслизистого слоя; этЗ - опухоль занимает большую часть подслизистого слоя, но не достигает мышечного слоя.

По мнению большинства специалистов, значительного улучшения результатов эндоскопической диагностики раннего РП можно добиться только при соблюдении следующих условий:

1) тщательная визуальная оценка минимальных изменений слизистой оболочки пищевода с обязательной биопсией;

2) применение в процессе эндоскопического исследования витальных красителей (хромоэндоскопия) для уточнения характера и размеров поражения;

3) использование для оценки глубины инвазии опухоли и выявления метастазов в регионарных лимфатических узлах ультразвуковых эндоскопов;

4) применение методик «эндоскопической микроскопии» с помощью современных электронных эндоскопов, обеспечивающих многократное увеличение изображения;

5) разработка новых перспективных методик (оптическая когерентная томография, флюоресцентная эндоскопия и др.).

В соответствии с классификацией поверхностного РП, предложенной в 1992 г. Японским обществом по заболеваниям пищевода, выделяют 3 его макроскопических типа: возвышающийся, плоский и углубленный (рис. 2). Второй тип поверхностного РП делят на 3 подтипа:

Рис. 2. Макроскопические типы поверхностного РП.

I - возвышающийся; II - плоский; III - углубленный .

1) поверхностно-возвышающийся, когда имеется незначительное утолщение слизистой оболочки;

2) плоский, когда определяется лишь изменение структуры и цвета слизистой оболочки;

3) поверхностно-углубленный, когда выявляются изменения в виде плоской эрозии.

Обнаружение изменений, соответствующих I и III типам, позволяет с достаточной долей уверенности говорить о наличии поверхностного РП. Между тем при II, плоском, типе поверхностного РП обычно отмечаются значительные диагностические трудности. Зачастую врач-эндоскопист трактует выявленные изменения как воспалительные и не проводит прицельной биопсии.

В последние годы стали применяться различные методики, повышающие эффективность эндоскопической диагностики поверхностного РП. К наиболее распространенным и дешевым относится витальная окраска слизистой оболочки пищевода раствором Люголя. Метод основан на окрашивании клеток плоского эпителия, содержащих гликоген, в коричневый цвет. Участки, лишенные нормального эпителия вследствие рубцововоспалительных изменений или опухолевого роста, не окрашиваются. Раствор Люголя впервые применил в 1933 г. Shiller для диагностики рака шейки матки. Эта методика была использована в 1966 г. Voegeli, а в 1971 г об ее успешном применении для диагностики патологии пищевода сообщил G. Brodmerkel . Раствор Люголя содержит глицерин. Вязкость последнего затрудняет использование раствора для окрашивания слизистой оболочки пищевода. Раствор, аналогичный раствору Люголя, но не содержащий глицерина, был предложен для эндоскопии Yoshida в Японии, Lambert во Франции и Lightdale в США .

Методика исследования состоит в следующем. После очистки слизистой оболочки изотоническим раствором натрия хлорида или раствором соды ее окрашивают 1,5-3,0% водным раствором Люголя с помощью специального катетера с распылителем на дистальном конце. Сразу после обработки неизмененная слизистая пищевода окрашивается в темно-коричневый цвет, а измененные участки остаются неокрашенными. Таким образом, несмотря на неспецифичность, этот метод позволяет выявлять минимальные патологические изменения в пищеводе для последующего углубленного их исследования. Это значительно повышает возможности раннего выявления РП.

Оценка минимальных изменений слизистой оболочки пищевода методом хромоэзофагоскопии позволяет, по данным Б. Уоз1^а , радикально изменить сложившуюся ситуацию. При анализе результатов лечения РП с 1965 по 1994 г. отмечено, что параллельно с улучшением диагностики поверхностного РП увеличивается и 5-летняя выживаемость больных. За последние 5 анализируемых автором лет частота выявления поверхностного РП достигла 42%, а 5-летняя выживаемость при РП - 44%. Из 241 больного, у которого за последние 10 лет был диагностирован поверх- -ностный РП, у 102 опухоль располагалась интраэпители-ально или в пределах слизистой оболочки. Эти результаты стали возможными благодаря широкому применению окраски слизистой оболочки пищевода раствором Люголя при обнаружении неспецифичных на первый взгляд поверхностных изменений.

Использование специальных ультразвуковых эндоскопов или ультразвуковых зондов, проводимых через биопсийный канал эндоскопа, позволяет в зависимости от частоты ультразвука изучать тонкую структуру стенки пищевода, а также 1 периэзофагеальной области на глубину до 6-10 см. Сравнение высокочастотных (15-20 МГц) ультразвуковых зондов, проводимых через биопсийный канал, с обычными эхоэн-доскопами (7,5-12 МГц) показало, что первые предоставляют более ценную информацию о состоянии стенки пищевода, уступая вторым в оценке состояния лимфоузлов.

С помощью ультразвукового зонда можно выделить 11 слоев стенки пищевода . Точность диагностики составляет в целом 75%, а дифференциальной диагностики поражения слизистого и подслизистого слоев - 94%.

N. "Наящзяа. и соавт. , сравнивая результаты диагностики поверхностного РП с помощью ультразвуковых зондов и эндоскопов, показали, что достоверность определения с их помощью глубины инвазии составляет 92 и 76%:

86 и 71% при инвазии в пределах слизистой оболочки, 94 и, 78% при инвазии в пределах подслизистого слоя соответственно. При оценке состояния лимфоузлов точность диагностики равнялась 56 и 67% соответственно.

Н. УовЫкапе и соавт. , применяя ультразвуковую эндоскопию при раннем РП, показали, что при инвазии в пределах слизистой оболочки пищевода ни в одном случае не наблюдалось поражения лимфоузлов или инвазии сосудов, в то время как при инвазии в пределах подслизистого слоя метастазы в лимфоузлах выявляли у 71% больных, инвазию лимфатических и кровеносных сосудов - у 58 и 21% соответственно.

Перспективным направлением в диагностике раннего РП является применение эндоскопов с увеличением. Это приближает эндоскопическое исследование к прижизненной микроскопии и дает возможность определить характерные для раннего рака изменения, недоступные для изучения при использовании стандартных эндоскопов.

Н. 1поие и соавт. , комбинируя хромоскопию с применением эндоскопов фирмы 01утрш (Япония), обеспечивающих 80- 150-кратное увеличение, выявили характерные изменения капиллярного рисунка при эзофагите, дисплазии и раннем РП. При дисплазии и РП сосудистые изменения сочетались с отсутствием прокрашивания измененных

участков раствором Люгош, что, по данным авторов, является чувствительным и специфичным методом диагностики дисплазии и раннего РП (рис. 3).

Новым перспективным направлением является эндоскопическая оптическая когерентная томография, основанная на выявлении оптической неоднородности тканей при измерении обратного рассеивания низкоинтенсивного инфракрасного излучения в 2 плоскостях с последующей компьютерной обработкой и получением поперечных сечений слизистой оболочки с глубиной проникновения до 1 мм и разрешением до 10 мкм. Облучение поверхности и улавливание отраженного сигнала осуществляется с помощью датчика, вводимого в пищевод через биопсийный канал эндоскопа. Б. 1ак1е и соавт. , изучив с помощью эндоскопической оптической когерентной томографии нормальную структуру стенки пищевода, сообщили, что смогли идентифицировать все слои стенки пищевода вплоть до мышечного, а именно: эпителий, собственную и мышечную пластинки слизистой оболочки, подслизи-стый и мышечный слои. Картина, получаемая при этом исследовании, аналогична ультразвуковому изображению, но

Тип 1 (норма)

Нормальные внутрисосочковые капиллярные

петли на фоне окрашенной слизистой пищевода

Тип 2 (эзофагит)

Удлинение и расширение внутрисосочковых капиллярных петель на фоне окрашенной слизистой пищевода

Тип 3 (умеренная дисплазия)

Минимальные изменения внутрисосочковых капиллярных петель на фоне неокрашенной слизистой

Тип 4 (тяжелая дисплазия)

Выраженные изменения внутрисосочковых капиллярных петель (2-3 признака, характерных для изменений 5-го типа)на фоне неокрашенной слизистой

Тип 5 (рак)

Выраженные изменения внутрисосочковых капиллярных петель на фоне неокрашенной слизистой: расширение; извитой ход; неравномерная толщина разная форма

Рис. 3. Изменения внутрисосочковых капиллярных петель при эзофагите, дисплазии и раннем РП .

дает более детальную информацию вследствие большей разрешающей способности. Позже были получены изображения, характерные для эзофагита, дисплазии пищевода и РП. По мнению авторов , возможность анализа тонкой структуры стенки пищевода и выявления специфичных для предопухолевых состояний и опухолей изменений значительно повышает эффективность эндоскопического исследования и с высокой достоверностью определяет участки для прицельной биопсии. Данный метод, несомненно, является перспективным, однако требует дальнейшей отработки и накопления материала.

Многообещающий метод ранней диагностики РП - флюоресцентная эндоскопия. Это исследование основано на регистрации флюоресценции эндогенных флюорофоров или экзогенных фотосенсибилизаторов, вводимых в организм и накапливающихся преимущественно в опухолевой ткани. Флюоресценцию вызывает свет различной длины волны. Среди эндогенных флюорофоров следует отметить коллаген, НАД/НАДФ, флавины, триптофан, эластин, порфирины, липофусцин и др. Наибольшее клиническое значение имеет определение интенсивности свечения эндогенных порфиринов, концентрация которых в опухоли в 2-4 раза выше, чем в нормальных тканях. В зависимости от типа флюорофора длина волны возбуждающего света колеблется от 300 до 450 нм, при этом длина волны испускаемого излучения составляет 359-600 нм. При изучении флюоресценции эндогенных порфиринов возбуждающий свет находится в синем, а флюоресценция - в красном диапазоне. В качестве источника возбуждающего света используют в основном лазеры, позволяющие получить достаточно интенсивное излучение узкого спектра. Применение экзогенных фотосенсибилизаторов повышает чувствительность флюоресцентной диагностики. В качестве фотосенсибилизаторов чаще всего применяют производные гематопорфиринов и 5-аминолевулиновую кислоту . Спектральный анализ флюоресцентного излучения с помощью специальных зондов, проводимых через биопсийный канал эндоскопа, позволяет получить точные качественные и количественные характеристики этого излучения.

Данные литературы по флюоресцентной эндоскопической диагностике РП, дисплазии и аденокарциномы ранних стадий на фоне пищевода Барретта свидетельствуют о высокой чувствительности и специфичности этого метода. Отмечена высокая корреляция данных флюоресцентной диагностики РП и результатов морфологического исследования биопсийного материала .

Таким образом, современные методы эндоскопической диагностики открывают возможности значительного улучшения диагностики и предраковых изменений слизистой оболочки пищевода и РП, что является основным условием его радикального лечения. Ранняя диагностика РП создает предпосылки для проведения (при соблюдении определенных условий) органосохраняющих эндоскопических вмешательств, например эндоскопической резекции слизистой оболочки пищевода и фотодинамической терапии, которые завоевывают все более прочные позиции в клинической онкологии.

ЛИТЕРА ТУРА

1. Bourg-Heckly G., Blais J., Padilla J. et al. Endoscopic ultraviolet-induced autofluorescence spectroscopy of the esophagus: tissue characterization and potential for early cancer diagnosis // Endoscopy. - 2000. - \bl. 32, № 10. - P. 756-765.

2. Brodmerkel G. J. Schiller"s test, an aid in esophagoscopic diagnosis // Gastroenterology. - 1971. -Vol. 60. - P. 813-821.

3. Endo М., Takeshita K., Yoshida M. How can we diagnose the early stage of esophageal cancer? // Endoscopy. - 1986. -Vol. 18. - P. 11-18.

4. Hasegava N., Niwa Y., Arisawa T. et al. Preoperative staging of superficial esophageal carcinoma: comparison of an ultrasound probe and standard endoscopic ultrasonography // Gastroint. Endosc. - 1996. - \bl. 44. - P. 388-393.

5. Inoue H., Kumagai Y, Yoshida T. et al. High-magnification endoscopic diagnosis of the superficial esophageal cancer // Digest. Endosc. -

2000. - Vol. 12 (suppl.) - P. 32-35.

6. Jakle S., Gladkova N., Feldstein F. et al. In vivo endoscopic optical coherence tomography of the human gastrointestinal tract - toward optical biopsy // Endoscopy. - 2000. - Vol. 32, № 10. - P. 743-749.

7. Jakle S., Gladkova N., Feldstein F. et al. In vivo endoscopic optical coherence tomography of esophagitis, Barrett’s esophagus and adenocarcinoma of the esophagus // Endoscopy. - 2000. - Vol. 32, №10. - P. 750-755.

8. Murata Y, Suzuk S., Ohta M. et al. Small ultrasonic probes for determination of the depth of superficial esophageal cancer // Gastroint.

Endosc. - 1996. - Vol. 44. - P. 23-28.

9. Nagasako K., Fujimori T., Hoshihara Y et al. Atlas of gastroenterological endoscopy / Tokyo- New York, 1998.

10. Panjehpour M., Overholt B. F., Schmidhammer J. L. etal. Spectroscopic diagnosis of esophageal cancer: new classification model, improved measurement system // Gastroint. Endosc. - 1995. - Vol. 41. - P. 577-581.

11. Poneros J. M., Temey G. J. Diagnosis of dysplasia in Barrett’s esophagus using optical coherence tomography // Gastroint. Endosc. -

2001. - Vol. 53, №5. - P. 3420.

12. Stepp H., Sroka R., Baumgartner R. Fluorescence endoscopy of gastrointestinal diseases: basic principles, techniques, and clinical experience // Endoscopy. - 1998. - Vol. 30. - P. 379-386.

13. Vo-Dinh T., Panjehpour M., Overholt B. F. etal. In vivo cancer diagnosis of the esophagus using differential normalized fluorescence (DNF) indices // Laser Surg. Med. - 1995. - Vol. 16. -

14. Vo-Dinh T., Panjehpour M., Overholt B. F. Laser-induced fluorescence for esophageal cancer and dysplasia diagnosis //Ann. N. Y. Acad. Sci. - 1998. - Vol. 838. - P. 116-122.

15. Yoshida S. Endoscopic diagnosis and treatment of early cancer in the alimentary tract // World Congress of Gastroenterology, Vienna, 6-11 Sept, 1998. - P. 502-508.

16. Yoshikane H., Tsukamoto Y., Niwa Y. etal. Superficial esophageal carcinoma: evaluation by endoscopic ultrasonography // Am. J. Gastroenterol. - 1994. -Vol. 89. - P. 702-707.

Диагностическое обследование имеет две задачи: во-первых, подтвердить или опровергнуть факт наличия злокачественной опухоли, и во-вторых, если этот факт подтверждается, определить точное расположение и размер опухоли, из какого типа клеток она развилась и дала ли метастазы.

Содержание темы «Рак пищевода»:

Сбор анамнеза

В ходе консультации и составления истории болезни врач расспрашивает пациента о жалобах и сроках их появления, о ранее перенесенных и сопутствующих заболеваниях, а также о возможных факторах риска.

Необходимо сообщить врачу всю, даже кажущуюся несущественной информацию, так как она может оказаться важной для диагностики и составления плана лечения.

Лабораторные исследования

После консультации врача начинают тщательное обследование. Лабораторные методы диагностики включают различные анализы крови. С их помощью можно получить информацию об общем состоянии пациента, а также о функции различных органов. Для составления плана лечения эти данные очень важны, так как при оперативном лечении рака пищевода обычно необходимо очень обширное вмешательство, а оно возможно только в том случае, если пациент находится в хорошем общем состоянии.

Эзофагоскопия и биопсия

В ходе эндоскопического исследования пищевода (эзофагоскопии) пациент «глотает» гибкую трубку эндоскопа, на котором закреплена специальная камера с подсветкой. Изображение стенок органов выводится на экран монитора.

В ходе исследования врач может при помощи небольших щипцов взять пробу из подозрительных участков ткани, чтобы затем провести её гистологическое исследование.

Рентгенологические исследования

При подозрении на рак пищевода обычно проводят рентгенологическое обследование грудной клетки и верхних отделов брюшной полости с контрастом: это позволяет лучше визуализировать сужения пищевода. После проведения эндоскопического и рентгенологического исследований врач обычно имеет точное представление о расположении опухоли.

Ультразвуковое исследование

При подозрении на рак пищевода применяют разные виды ультразвуковых исследований.

В некоторых случаях показано эндоскопическое ультразвуковое исследование (эндо-УЗИ). В ходе этой процедуры в пищевод вводят ультразвуковой датчик. Его преимущество заключается в том, что стенки пищевода рассматривают напрямую и обзор не закрывают рёбра, лёгкие, брюшная стенка и петли кишки. В большинстве случаев это исследование позволяет определить, какие слои стенки пищевода проросла опухоль. При эндо-УЗИ также можно обнаружить увеличенные лимфатические узлы.

Иногда применяют и традиционное ультразвуковое исследование (УЗИ) брюшной полости, при котором визуализируется печень, почки, надпочечники, селезёнка и лимфатические узлы. Определённые изменения в этих органах могут указывать на опухоль. Например, увеличение лимфатических узлов может иметь воспалительное или онкологическое происхождение.
Преимущество УЗИ заключается в том, что его можно проводить как угодно часто, так как оно не связано с лучевой нагрузкой. Однако ультразвуковые волны не могут проходить через воздух, который скапливается в кишке, поэтому за день до обследования необходимо отказаться от газированных напитков и продуктов, усиливающих газообразование.

Компьютерная томография

Для более точной диагностики состояния пищевода назначают компьютерную томографию (КТ) грудной клетки — специальное рентгенологическое обследование с низкой лучевой нагрузкой, позволяющее визуализировать опухоль.

При КТ рентгеновская трубка вращается вокруг пациента, и рентгеновские лучи проникают внутрь тканей. Сигналы улавливаются при помощи датчиков, а затем после компьютерной обработки превращаются в изображение. В результате этого исследования врач получает томограммы, которые дают точную информацию о расположении и размере опухоли. КТ также позволяет выявить увеличенные лимфатические узлы и возможные метастазы. КТ даёт хирургу данные о том, можно ли удалить опухоль оперативным путём и насколько обширной должна быть операция.

При проведении КТ пациент лежит на подвижном столе, который «въезжает» в компьютерный томограф. Во время исследования требуется несколько раз на несколько секунд задержать дыхание. КТ часто называют тоннельным обследованием, хотя на сегодняшний день компьютерные томографы представляют собой скорее не тоннель, а тонкое кольцо. Таким образом, пациенты, страдающие клаустрофобией, также могут без проблем проходить это обследование. Компьютерная томография абсолютно безболезненна.

Позитронно-эмиссионная томография

На сегодняшний день позитронно-эмиссионная томография (ПЭТ) является дополнительным методом диагностики онкологических заболеваний. Данный метод позволяет оценивать интенсивность клеточного обмена веществ. Так как опухолевые клетки и метастазы характеризуются усиленным метаболизмом, использование ПЭТ для их диагностики целесообразно.

Для визуализации опухолевых клеток используют специальный индикатор — радиоактивную глюкозу (фтордезоксиглюкозу). Реакция организма на этот индикатор почти такая же, как и на обычный сахар. Специальная камера фиксирует обмен веществ разных клеток организма. Известно, что опухолевые клетки «потребляют» больше глюкозы, чем здоровые, поэтому их сразу видно на изображении.

Сцинтиграфия костей

Сцинтиграфия скелета позволяет сделать выводы о наличии метастазов в костях. Пациенту вводят слаборадиоактивное вещество, которое накапливается в костях особым образом. Полученные после этого снимки дают возможность определить, поражены ли кости метастазами. Этот факт может повлиять на дальнейшую тактику лечения: если злокачественный процесс распространился на костную систему, пациенту могут провести операцию или лучевую терапию, чтобы предотвратить перелом кости.

Доброкачественные опухоли пищевода чаще развивается в местах естественных сужений и нижней трети пищевода.

Выделяют два типа доброкачественных опухолей:

Эпителиальные:

• эпителиальные кисты;

Неэпителиальные;

Лейомиомы,

• невриномы,

  гемангиомы,

Полипы представляют собой:

опухолевидные образования, которые выглядят более красноватыми на фоне бледно-розовой слизистой,

имеют гладкое или дольчатое строение,

длинную ножку или широкое основание.

Верхушки полипов могут быть, эрозированы за счет поверхностного расположения сосудов,

контактная кровоточивость.

Полипы на ножке могут ущемляться в кардии или выпадать из пищевода в глотку.

При этом клинически:

явления дисфагии,

болевой синдром,

возможно кровотечение.

При эндоскопическом исследовании необходимо указать:

локализацию полипа,

• их количество,

  описать форму,

  взять биоптат.

Кисты - не являются истинными опухолями и возникают вследствие закупорки слизистых желез пищевода или при неправильном эмбриональном развитии. Выглядят как полиповидные образования мягкой консистенции.

Неэпителиальные опухоли располагаются в подслизистом слое.

Чаще других встречается лейомиома /исходит их гладкомьшечной ткани/. Растет в виде одного или нескольких узлов, раздвигая мышечный слой и выбухая в просвет пищевода. Слизистая не изменена.

При больших размерах опухоли - явления дисфагии.

1. Рак пищевода

Рак пищевода развивается из эпителиальных образований слизистой оболочки пищевода и подслизистого слоя.

Эндоскопическая классификация рака пищевода

ПО OMED /

Ранний рак пищевода:

Определение зависит от эволюции изменений в цвете; как белые, так и красные пятна могут быть первым проявлением начального рака. Различают следующие типы:

а) белый приподнятый

в) красный - эрозивный

с) смешанный эрозивный и приподнятый

д) скрытый - диагностируется только специальной окраской.

Прогрессирующий рак пищевода :

выступающий:

а) полипоподобный (малигнизированный полип) (2.8,7.2)

б) бородавчатый (2.8.7.2,1.)

в) грибовидный (2.8.7.4.1)

приподнятый:

а) изъязвленный (2,8.7.5)

б) язвенноподобный (малигнизированное изъязвление).

плоский:

а) инфильтративный (2.8.7.6.)

Прогрессирующий неклассифицируемый

В большинстве случаев является плоскоклеточным.

Нижняя треть пищевода может поражаться опухолью, переходящей с желудка. Следует учесть, что рак кардии чаще бывает железистым,а рак пищевода - плоскоклеточным.

Гораздо реже пищевод м.б. вовлечен в процесс за счет распространения опухоли легкого и Mts в стенку пищевода.

В эндоскопии пользуются классификацией Штерка, который выделяет 5 видов рака пищевода:

Очаговая инфильтрация стенки,

Изьязвившийся рак,

Пристеночная опухоль,

Циркулярная раковая стриктура,

Кардиоэзофагеальный рак.

1 - ранний рак пищевода.

Инвазия ограничена уровнем слизисто-подслизистого слоя.

На участке в 2-3 мм. отмечается перестройка рельефа слизистой.

Появляется мелкозернистость, тусклость.

Цвет м.б. как более тусклым, так и более ярким,

подчеркнутый сосудистый рисунок.

Просвет пищевода не изменяется.

При пальпации ригидность только в этом участке,

При биопсии контактная кровоточивость.

ЗАПОМНИ!!! Брать биопсию с дистального конца, так как кровоточивость закроет весь очаг.

2 - изьязвившийся рак. Описываем как:

язву на одной из стенок пищевода,

которая имеет плоские края.

неровное бугристое дно, покрытое грязно-серым налетом.

Нечеткие, неправильные, изъеденные контуры не суживают просвет пищевода.

При пальпации ригидность,

при биопсии - умеренная кровоточивость.

3 - пристеночная опухоль чаще:

встречается в виде бляшки, которая выступает в просвет пищевода.

Поверхность бляшки, не ровная, бугристая,

цвет серовато-красный.

Чем больше размеры, тем чаще на ее поверхности изъязвление.

М.Б. как мягкой, так и плотной консистенции.

4 - циркулярно-раковая стриктура захватывает:

все стенки пищевода и суживает ее просвет.

Дисфагия.

Просвет сужен, аппарат не проводится за стриктуру пищевода.

Цвет грязно-серый.

слизистая тусклая.

Поверхность мелкобугристая.

Выраженная плотность при пальпации.

Дифференциальный диагноз с послеожоговой рубцовой стриктурой пщевода.

5 - кардиоэзофагеальный рак.

Имеет инфильтративную форму роста, и поэтому часто пропускается.

При данной форме, прежде всего, страдает кардиальный жом.

Функция кардиального жома теряется, он неподвижен - либо зияет, либо спазмирован.

Z-линия слабо выражена или стерта.

Рефлюкс-эзофагит.

Слизистая оболочка в области кардиоэзофагеального перехода мелкозернистая, тусклая.

Контактная кровоточивость,

ригидность при инструментальной пальпации.

С введением рутинного использования эндоскопического обследования, рак пищевода и желудка, который ранее часто диагностировался только при появлении симптоматики - уже на запущенных стадиях, в настоящее время выявляется на ранних стадиях развития. Лечение ранних стадий рака желудочно-кишечного тракта в последнее время очень быстро развивается. Эндоскопическая техника применяется при ранних стадиях рака с целью избежать высокого уровня осложнений и смертности связанный с такими лечебными процедурами как резекция пищевода. Новые эндоскопические технологии включают резекцию слизистой, фотодинамическую терапию, электрокоагуляцию и лазеротерапию. Этот обзор посвящен новым поразительным возможностям эндоскопии в лечении раннего рака пищевода и желудка.

Определение раннего рака пищевода и желудка

При лечении раннего рака желудка и пищевода с использованием эндоскопических методов очень важно понимать, что скрывается под словом "ранний". Применяемая в настоящее время в США система стадирования рака пищевода и желудка TNM заостряет внимание на глубину инвазии опухоли (Т), вовлечение лимфатических узлов (N) и наличие метастазов (М). Уровень пятилетней выживаемости варьирует в зависимости стадии по ТNМ. Рак ограниченный слизистой чаще всего не имеет метастазов в лимфатические узлы, однако рак с вовлечением подслизистого слоя дает такие метастазы в 30 % случаев . Следовательно, опухоли ограниченные слизистой могут удаляться эндоскопически и служить альтернативой хирургической резекции.

Обсуждение методов ранней диагностики

Эндоскопическое УЗИ

Правильное установление стадии развития опухоли необходимо для выбора приемлемого метода лечения. С развитием эндоскопического УЗИ увеличилась его точность определения глубины инвазии опухоли (Т). Kelly с соавторами объединил результаты 27 статей посвященных эндоскопическому УЗИ в определении стадии рака пищевода и желудка по TNM и пришел к выводу, что эндоскопическое УЗИ имеет высокую степень точности в установлении стадии заболевания.

Caletti с коллегами сообщают, что точность эндоскопического УЗИ в установлении стадии достигает 80 % по Т и около 77 % по N. В последнем опубликованном обзоре точность установления стадии рака желудка варьировало от 67 % до 92 %. Согласно данных представленных Murata с коллегами чувствительность и специфичность определения инвазии с мышечную пластинку слизистой оболочки при использовании зонда с частотой 20-MHz была 97 % и 87 % соответственно. В дополнение к этому, по данным крупнейшего Американского исследования по резекции слизистой , наблюдается высокий уровень совпадения между данными полученными при высокочастотном ультразвуковом сканировании и морфологическими находками (96 %).

Хромоэндоскопия

Не менее важно определение границ распространения опухоли. Методы выявления и определения границ опухоли включают хромоэндоскопию и эндоскопическую флюоресценцию. Раствор Люголя используется для выявления плоскоклеточного рака пищевода . Он временно окрашивает нормальный эпителий в темно-коричневый цвет, за счет реакции с богатыми гликогеном клетками. Следовательно, патологические, бедные гликогеном клетки остаются неокрашенными и протяженность поражения становиться ясной. В Японских и Бразильских клиниках применяли окраску люголем у 60 пациентов с раком головы и шеи. У пятерых из них (8,3 %) был выявлен поверхностный рак пищевода (только один из них был виден эндоскопически) и еще у пятерых (8,3 %) - дисплазия эпителия. В настоящее время хромоэндоскопия используется для определения распространенности процесса, но данных для ее применения при рутинной эндоскопии недостаточно. В настоящее время отсутствует эффективное средство селективно окрашивающее аденокарциному пищевода и желудка. Данные по использованию метеленовой синьки для окрашивания пищевода Баррета и индигокармина для окраски желудка противоречивы .

Флюоресцентная эндоскопия

Количество литературы посвященной эндоскопической флюоресценции в диагностики дисплазии и злокачественных поражений пищевода продолжает расти. Mayinger с коллегами назначал в качестве фотосенсибилизатора 5-аминолевулиновую кислоту (5-ALA) перорально 22 пациентам с уже установленным злокачественным или предраковым поражением пищевода. У 6 пациентов был пищевод Баррета, у 6 - ранний плоскоклеточный рае или аденокарцинома пищевода (T1N0M0) и у одного была более далеко зашедшая аденокарцинома пищевода (T3N1). В дополнение к этому 9 пациентов после радикального лечения рака пищевода так же прошли фотодинамическую диагностику. При биопсии 85 % подозрительных участков выявленных при флуоресцентной эндоскопии демонстрировали предраковые и злокачественные изменения, в то время как для обычной эндоскопии эта цифра равнялась 25 %. Наблюдалось достаточно большое количество ложноположительных результатов в участках воспаления или регенерации слизистой. Та же группа исследователей сообщала о высокой степени чувствительности и специфичности при использовании светоиндуцируемой аутофлуоресцентной спектроскопии . Endlicher с коллегами использовал 5-ALA для выявления дисплазии у пациентов с пищеводом Баррета. Он обследовал 47 пациентов, у 10 из которых наличие дисплазии было уже известно. Было проведено 58 эндоскопических флуоресцентных исследований после введения различных концентраций 5-ALA (5, 10, 20, 30 мг/кг) или нанесения 5-ALA непосредственно на слизистую. Исследователи так же провели 243 биопсии флюоресцирующих и не флюоресцирующих областей. Чувствительность при системном введении 5-ALA (20-30 мг/кг) была 100 %. Однако специфичность (70 %) была выше при местном нанесении. Эта процедура дорога и требует специальной аппаратуры. Изученные группы малы и проведение дальнейших исследований кажется оправданным.

Эндоскопическая резекция слизистой (EMR)

Техника EMR была разработана Японскими ученными для лечения поверхностных видов рака. Ее большим преимуществом является возможность получения целого образования для последующего морфологического исследования. После определения зоны поражения с использованием эндоскопического УЗИ и хромоскопии/флюоресценции образование приподнимается путем подслизистого введения физиологического раствора с или без эпинефрина. Некоторые исследователи отстаивают использование для подслизистого введения мукополисахарида из-за его более медленной диффузии . В пищеводе достаточно введение 5 мл раствора, в желудке и толстой кишке обычно требуется больше . Отсечение на уровне подслизистого слоя проводится с помощью прозрачной насадки, эндоскопической трубки для резекции слизистой пищевода или двухканального эндоскопа . Цельный препарат затем извлекается для морфологического исследования. Осложнения включающие кровотечение, перфорацию и эмфизему встречаются в 3-13 % случаев и мультиполярную электрокоагуляцию) и лазеротерапию. Эффективность большинства этих методов для паллиативного лечения доказано, но увеличивается и их использование в лечении раннего рака верхних отделов ЖКТ.

Фотодинамическая терапия

Пациентам вводится фотосенсибилизирующий агент накапливающийся преимущественно в раковых клетках. Затем вводится световод лазера с определенной длинной волны, свет которого активирует веденное вещество, накопившееся в патологических клетках, и вызывает формирование в них свободных радикалов и их разрушение. Фотодинамическая терапия была применена для экспериментального лечения раннего плоскоклеточного рака пищевода и предраковых изменениях при пищеводе Баррета .

Первыми примененными фотосенсибилизаторами были производные гематопорфирина . Эндоскопия выполнялась через 2-3 дня после внутривенного введения, когда разница в концентрации вещества в опухолевых и нормальных клетках, как полагали, достигала пика. Только фотофрин, являющийся наиболее очищенной формой препарата, одобрен Администрацией по контролю пищевых и лекарственных продуктов США для использования в лечении поражений пищевода. Основным его недостатком является длительный период (60-90 дней) фотосенсибилизации кожи. Новым, испытываемым в настоящее время фотосенсибилизатором является 5-ALA. Она назначается перорально за 4-6 часов до выполнения эндоскопии и длительность кожной фотосенсибилизации при ее применении ограничивается двумя днями.

Radu с коллегами проанализировал результаты фотодинамического лечения 164 пациентов (из 11 исследований) с поверхностным плоскоклеточным раком пищевода. Полный ответ наблюдался у 50-100 % пациентов при сроках наблюдения 1-96 месяцев. Тяжелые осложнения как формирование свища, перфорация и стеноз наблюдались у 20 пациентов (12,2 %) из 164.

Ackroyd с коллегами в случайном порядке распределил 36 пациентов с пищеводом Баррета и дисплазией на получение 5-ALA или плацебо. В группе получавшей фотодинамическую терапию дисплазии в цилиндрическом эпителии при наблюдении через 6, 12 и 24 месяца выявлено не было. В группе плацебо у 12 из 18 пациентов продолжала наблюдаться дисплазия низкой степени. Overholt с коллегами использовал фотодинамическую терапию для лечения 100 пациентов с пищеводом Баррета и дисплазией высокой степени или поверхностным раком. Реэпителизация плоским эпителием произошла в 75-80 % случаев с полным исчезновением слизистой характерной для пищевода Баррета у 43 пациентов. Дисплазия была устранена у 78 пациентов, и рак был устранен у 10 из 13 пациентов. Overholt с коллегами так же провел другое исследования у больных с пищеводом Баррета и дисплазией высокой степени. Он в случайном порядке распределил их на получение омепразола (в дозе 20 мг 2 раза в день) в сочетании с фотодинамической терапией (138 человек) или только на омепразол (70 человек). Пациенты в группе фотодинамической терапии получали не более 3 курсов. При сроке наблюдения в 6 месяцев исчезновение дисплазии высокой степени наблюдалось значительно чаще в группе получавших фотодинамическую терапию, чем у пациентов принимавших только омепразол (80 % на 40 %). Более того, при осмотре через год среди пациентов первой группы наблюдалось меньше случаев прогрессирования заболевания. Gossner с коллегами сообщил об использовании фотодинамической терапии с использованием 5-ALA у 32 пациентов с дисплазией высокой степени или раке пищевода. Дисплазия была устранена у всех 10 пациентов и поверхностная карцинома была устранена у 17 (77 %) из 22 пациентов, при среднем сроке наблюдения в 10 месяцев.

Отсутствуют проспективные исследования, непосредственно сравнивающие различные фотосенсибилизаторы при раке пищевода. Maier с коллегами сообщал о более успешном уменьшении дисфагии, стеноза и улучшении общего самочувствия при использовании производных гематопорфирина по сравнению с 5-ALA. Существуют сообщения о возможной персистенции генетических нарушений, несмотря на фенотипическое улучшение дисплазии после фотодинамической терапии . Необходимы дополнительные исследования.

Электрокоагулиция: аргоновая плазменная коагуляция и мультиполярная электрокоагуляция

Данные по электрокоагуляции ограничены ее использованием при пищеводе Баррета. Исследования не рандомизированны и не поддаются сравнению. До одобрения использования электрокоагуляции необходимо ответить на несколько вопросов: может ли достигнута реэпителизация эпителия характерного для пищевода Баррета плоским эпителием; если да то устраняет ли это риск развития аденокарциномы в группе пролеченных пациентов; имеют ли эти вопросы такой же ответ у пациентов с дисплазией или карциномой in situ?

Аргоновый плазменный коагулятор это бесконтактное термическое устройство, недорогое и простое в использовании, которое иногда применяется при пищеводе Баррета. В одном исследовании включавшим 31 пациента , в 61 % случаев была достигнута полная гистологическая эрадикация после в среднем 2,4 сеанса APC. Однако, через год только 9 из 17 пациентов не имели метапластических тканей. В другом исследовании реэпителизация плоским эпителием была достигнута в 100 % случаев после в среднем 2,4 сеансов APC. Однако в 30 % случаев оставались участки лежащей под слоем плоского эпителия кишечной метаплазии. Mork с коллегами использовали APC у 15 пациентов с пищеводом Баррета, в среднем в количестве 3х сеансов. У 13 пациентов наблюдалось полное восстановление плоского эпителия, однако, у одного затем произошел рецидив пищевода Баррета. Grade с коллегами выполнили интересное исследование, в котором одна половина окружности занимаемой эпителием пищевода Баррета лечилась с использованием APC, а ее вторая часть использовалась как зона контроля. У 9 из 10 пациентов прошедших все стадии исследования в среднем требовалось 1,7 сеанса APC для достижения реэпителизации плоским эпителием областей подвергавшихся лечению. Однако у 2 из 9 (22,2 %) наблюдалась подлежащая кишечная метаплазия.

Остаточная подлежащая кишечная метаплазия связывается с ограниченной глубиной проникновения APC (3 мм). Для преодоления этой проблемы Pereira-Lima с коллегами использовали более мощное воздействие (от 65 до 70 W) APC у 33 пациентов с пищеводом Баррета, у 14 из которых была дисплазия низкой степени, а у одного дисплазия высокой степени. Полная реэпителизация плоским эпителием была достигнута в 100 % случаев после, в среднем, 1,96 сеанса. При средних сроках наблюдения в 10,6 месяца наблюдался только один случай рецидива пищевода Баррета. Однако количество осложнений было высоким и у 19 пациентов (57, 5 %) наблюдалась боль в груди средней/тяжелой интенсивности и одинофагия. У 5 из этих пациентов была лихорадка и небольшой плевральный выпот, у 3 развились стриктуры, а у одного пневмомедиастеум. Schultz с коллегами получили лучшие результаты. Из 70 пациентов получивших полный курс лечение APC (90 W) по поводу пищевода Баррета, у 69 (98, 6 %) достигнута полная регенерация плоского эпителия после, в среднем, 2 сеансов APC и средних сроках наблюдения в 12 месяцев.

Данных об успешном использовании APC в лечении рака возникшего из пищевода Баррета недостаточно. Есть данные о 3 случаях рака абляция которых была достигнута за 1-2 сеанса. В течении средних сроков наблюдения в 24,3 месяца наблюдался один рецидив, который был в последующим пролечен фотодинамической терапией. Достаточно недавно Van Laethem с коллегами обследовали 10 пациентов с дисплазией высокой степени или раком in situ подвергшихся в среднем 3,3 сеансам APC. У 8 из 10 при средних сроках наблюдения в 24 месяца рецидива не наблюдалось. У одного пациента с дисплазией высокой степени она сохранилась, у другого прогрессировала в инвазивный рак.

Мультиполярная электрокоагуляция

Sampliner коллегами использовали мультиполярную электрокоагуляцию у 10 пациентов для лечения половины окружности занятой пищеводом Баррета. На момент публикации их данных у всех 10 пациентов наблюдалась полная элиминация пищевода Баррета на участках подвергшихся лечению (в среднем 2,5 сеанса). Sharma коллегами пролечил мультиполярной коагуляцией 11 пациентов, причем потребовалось в среднем 9,5 сеансов для достижения полной реверсии слизистой пищевода Баррета. При средних сроках наблюдения в 24 месяца у 3 из 11 имелась кишечная метаплазия под вновь образовавшимся плоским эпителием. Наиболее крупное и новое мультицентровое исследование было проведено Sampliner коллегами . В нем 72 пациента были пролечены с использованием мультиполярной коагуляции. У 8 пациентов не было выявлено пищевода Баррета, еще у 8 реверсия не была достигнута через 6 сеансов терапии. У 54 (78 %) из оставшихся 58 достигнута полная реверсия пищевода Баррета после, в среднем, 3,5 сеансов. Существуют свидетельства указывающие, что уменьшение толщины стенки пищевода при эндоскопическом УЗИ у пациентов после мультиполярной электрокоагуляции ассоциированно с гистологическим отсутствием кишечной метаплазии .

Данные об использовании электрокоагуляции в качестве самостоятельного способа лечения рака отсутствуют. Sharma коллегами использовал комбинацию неодим: иптрий-алюминий-гранатового (Nd:YAG) лазера и мультиполярной электрокоагуляции у пациентов с очагом аденокарциномы в пищеводе Баррета, отказавшихся от операции или имеющих противопоказания. У одного пациента, постоянно получающего иммунносупрессивную терапию, развился рецидив после 36 месяцев наблюдения. У трех пациентов сохранялась кишечная метаплазия при средних сроках наблюдения в 3,4 года.

При отсутствии проспективных данных, что реэпителизация пищевода уменьшает частоту аденокарциномы и при высоком уровне остаточной кишечной метаплазии сохраняющейся несмотря на терапию эндоскопическое наблюдение остается необходимым. Дальнейшие исследования APC и мультиполярной электрокоагуляции при пищеводе Баррета являются оправданными.

Лазеры

Содово-титановый-фосфатный (KTP) лазер это Nd:YAG лазер с удвоенной частотой с длинной волны 532 нм. Его использование ограничено пищеводом Баррета. Barham коллегами использовали абляцию с помощью KTP лазера у 16 пациентов с пищеводом Баррета без дисплазии. Несмотря на то, что в среднем применялось три сеанса, у большинства пациентов (11 из 13) была обнаружена подлежащая кишечная метаплазия. Biddlestone коллегами получили сходные результаты при использовании KTP лазера у 10 пациентов. Из 24 биоптатов взятых с макроскопически выглядящей как покрытая плоским эпителием слизистой, имели признаки 11 остаточной слизистой пищевода Баррета. Gossner коллегами использовали абляцию с помощью KTP лазера (в среднем 2,4 сеанса) у 10 пациентов с пищеводом Баррета и дисплазией (у 8 из них) или аденокарциномой (2 человека). После наблюдения в среднем 10,6 месяца у 2 сохранялась резидуальная кишечная метаплазия, но дисплазия или рак выявлены не были.

Было опубликовано небольшое количество исследований посвященных использованию Nd:YAG лазера при пищеводе Баррета. Salo коллегами имели определенного успеха в достижении полной реэпителизации плоским эпителием у 11 пациентов подвергшихся абляции пищевода Баррета Nd:YAG лазером после антирефлюксной операции.

Криотерапия

Существуют ограниченные данные об использовании криотерапии на животных моделях. Pasricha коллегами создали катетер позволяющий бесконтактно доставить жидкий азот через эндоскоп. Используя в качестве модели собак, он применял криотерапию в пищеводе. Последующее гистологическое исследование демонстрировало полную реэпителизацию за 3 недели. Используя в качестве модели свиней было продемонстрирована возможность применения этого способа в дистальной части пищевода. Однако применение криотерапии к всех окружности пищевода привела к образованию стриктур в 3 из 11 случаев.

Выводы

Количество литературы по использованию эндоскопической терапии в лечении раннего рака ЖКТ растет. Точное установление стадии рака имеет наиважнейшее значение в правильном отборе кандидатов на эндоскопическое лечение. Из обсужденных способов терапии наибольше количество литературы повещено EMR, способу имеющему явное преимущество в предоставлении целого препарата для морфологического исследования. Более того, выполнение EMR не исключает дальнейшего использования другой терапии, если это оправдано. Исследования, оценивающие исход терапии, необходимы прежде чем эндоскопическое лечение ранних форм рака пищевода и желудка может быть рекомендовано как стандарт лечения. Эндоскопическая техника и устройства, существующие в настоящее время, это только начало нового века в эндоскопии - века эндохирургии, века новых рубежей .

Литература

1. Kelly S, Harris KM, Berry E, et al.: A systemic review of the staging performance of endoscopic ultrasound in gastro-oesophageal carcinoma. Gut 2001,49:534-539.
2. Caletti G, Fusaroli P, Bocus P: Endoscopic ultrasonography. Endoscopy 1998,30:198-221.
3. Messmann H, Schlottmann K: Role of endoscopy in the staging of esophageal and gastric cancer. Semin Surg Oncol 2001,20:78-81.
4. Murata Y, Suzuki S, Mitsunaga A, et al.: Endoscopic ultrasound in diagnosis and mucosal resection for early esophageal cancer. Endoscopy 1998,30:A44-A46.
5. Waxman I, Saitoh Y: Clinical outcome of endoscopic mucosal resection for superficial GI lesions and the role of high-frequency US probe sonography in an American population. Gastrointest Endosc 2000,52:322-327.
6. Kozarek R, Inoue H, Sakai P, et al.: Lugol chromoendoscopy for esophageal squamous cell cancer. Endoscopy 2001,33:75-79.
7. Fagundes RB, de Barros SG, Putten AC, et al.: Occult dysplasia is disclosed by Lugol chromoendoscopy in alcoholics at high risk for squamous cell carcinoma of the esophagus. Endoscopy 1999,31:281-285.
8. Tincani AJ, Brandalise N, Altemani A, et al.: Diagnosis of superficial esophageal cancer and dysplasia using endoscopic screening with a 2% Lugol dye solution in patients with head and neck cancer. Head Neck 2000,22:170-174.
9. Wong RK, Horwhat JD, Maydonovitch BS: Sky blue or murky waters: the diagnostic utility of methylene blue. Gastrointest Endosc 2001,54:409-413.
10. Canto MI: Methylene blue chromoendoscopy for Barrett"s esophagus: coming soon to your GI unit? Gastrointest Endosc 2001,54:403-409.
11. Kiesslich R, Hahn M, Herrmann G, et al.: Screening for specialized columnar epithelium with methylene blue: chromoendoscopy in patients with Barrett"s esophagus and a normal control group. Gastrointest Endosc 2001,53:47-52.
12. Sharma P, Topalovski M, Mayo MS, et al.: Methylene blue chromoendoscopy for detection of short-segment Barrett"s esophagus. Gastrointest Endosc 2001,54:289-293.
13. Mayinger B, Neidhardt MS, Holger R, et al.: Fluorescence induced with 5-aminolevulinic acid for the endoscopic detection and follow-up of esophageal lesions. Gastrointest Endosc 2001,54:572-578.
14. Mayinger B, Horner P, Jordan M, et al.: Light-induced autofluorescence spectroscopy for the endoscopic detection of esophageal cancer. Gastrointest Endosc 2001,54:195-201.
15. Endlicher E, Knuechel R, Hauser T, et al.: Endoscopic fluorescence detection of low and high grade dysplasia in Barrett"s esophagus using systemic or local 5-aminolaevulinic acid. Gut 2001,48:314-319.
16. Inoue H: Treatment of esophageal and gastric tumors. Endoscopy 2001,33:119-125.
17. Ponchon T: Endoscopic mucosal resection. J Clin Gastroenterol 2001,32:6-10.
18. Folli S, Morgagni P, Roviello F, et al.: Risk factors for lymph node metastases and their prognostic significance in early gastric cancer (EGC) for the Italian research group for gastric cancer. Jpn J Clin Oncol 2001,31:495-499.
19. Shimada S, Yagi Y, Shiomori K, et al.: Characterization of early gastric cancer and proposal of the optimal therapeutic strategy. Surgery 2001,129:714-719.
20. Lambert R: Treatment of esophagogastric tumors. Endoscopy 2000,32:322-330.
21. Ponchon T: Endoscopic mucosal resection. J Clin Gastroenterol 2001,32:6-10.
22. Malhi-Chowla N, Wolfsen HC, DeVault KR: Esophageal dysmotility in patients undergoing photodynamic therapy. Mayo Clin Proc 2001,76:987-989.
23. Fujita H, Sueyoshi S, Yamana H, et al.: Optimum treatment strategy for superficial esophageal cancer: endoscopic mucosal resection versus radical esophagectomy. World J Surg 2001,25:424-431.
24. Takeo Y, Yoshida T, Shigemitu T, et al.: Endoscopic mucosal resection for early esophageal cancer and esophageal dysplasia. Hepatogastroenterology 2001,48:453-457.
25. Buttar NS, Wang KK, Lutzke LS, et al.: Combined endoscopic mucosal resection and photodynamic therapy for esophageal neoplasia within Barrett"s esophagus. Gastrointest Endosc 2001,54:682-688.
26. Ono H, Kondo H, Gotoda T, et al.: Endoscopic mucosal resection for treatment of early gastric cancer. Gut 2001,48:225-229.
27. Yoshikane H, Sakakibara A, Hidano H, et al.: Piecemeal endoscopic aspiration mucosectomy for large superficial intramucosal tumors of the stomach. Endoscopy 2001,33:795-799.
28. Suzuki H, Ikeda K: Endoscopic mucosal resection and full thickness resection with complete defect closure for early gastrointestinal malignancies. Endoscopy 2001,33:437-439.
29. Waxman I, Saitoh Y, Gottumukkala S, et al.: High-frequency probe EUS-assisted endoscopic mucosal resection: a therapeutic strategy for submucosal tumors of the GI tract. Gastrointest Endosc 2002,55:44-49.
30. Wang KK, Sampliner RE: Mucosal ablation therapy of Barrett"s esophagus. Mayo Clin Proc 2001,76:433-437.
31. Radu A, Wagnieres G, van den Bergh H, et al.: Photodynamic therapy of early squamous cell cancers of the esophagus. Gastrointest Endosc Clin North Am 2000,10:439-460.
32. Ackroyd R, Brown NJ, Davis MF, et al.: Photodynamic therapy for dysplastic Barrett"s esophagus: a prospective, double blind, randomized, placebo controlled trial. Gut 2000,47:612-617.
33. Overholt BF, Panjehpour M, Haydek JM: Photodynamic therapy for Barrett"s esophagus: follow-up in 100 patients. Gastrointest Endosc 1999,49:1-7.
34. Overholt BF, Haggitt RC, Bronner MP, et al.: A multicenter, partially blinded, randomised study of the efficacy of photodynamic therapy (PDT) using porfimer sodium (POR) for the ablation of high-grade dysplasia (HGD) in Barrett"s esophagus (BE): results of 6-month follow-up (abstract). Gastroenterology 2001.
35. Gossner L, Stolte M, Sroka R, et al.: Photodynamic ablation of high-grade dysplasia and early cancer in Barrett"s esophagus by means of 5-aminolevulinic acid. Gastroenterology 1998,114:448-455.
36. Maier A, Tomaselli F, Matzi V, et al.: Photosensitization with hematoporphyrin derivative compared with 5-aminolaevulinic acid for photodynamic therapy of esophageal carcinoma. Ann Thorac Surg 2001,72:1136-1140.
37. Krishnadadath KK, Wang KK, Taniguchi K, et al.: Persistent genetic abnormalities in Barrett"s esophagus after photodynamic therapy. Gastroenterology 2000,119:624-630.
38. Van Laethem JL, Cremer M, Peny MO, et al.: Eradication of Barrett"s mucosa with argon plasma coagulation and acid suppression: immediate and mid term results. Gut 1998,43:7447-7451.
39. Byrne J, Armstrong G, Atwood S: Restoration of the normal squamous lining in Barrett"s esophagus by argon beam plasma coagulation. Am J Gastroenterol 1998,93:1810-1815.
40. Mork H, Barth T, Kreipe H, et al.: Reconstitution of squamous epithelium in Barrett"s esophagus with endoscopic argon plasma coagulation: a prospective study. Scand J Gastroenterol 1998,33:1130-1134.
41. Grade AJ, Shah IA, Medlin SM, et al.: The efficacy and safety of argon plasma coagulation therapy in Barrett"s esophagus. Gastrointest Endosc 1999,50:18-22.
42. Pereira-Lima JC, Busnello JV, Saul C, et al.: High power setting argon plasma coagulation for the eradication of Barrett"s esophagus. Am J Gastroenterol 2000,95:1661-1668.
43. Schulz H, Miehlke S, Antos D, et al.: Ablation of Barrett"s epithelium by endoscopic argon plasma coagulation in combination with high-dose omeprazole. Gastrointest Endosc 2000,51:659-663.
44. May A, Gossner L, Gunter E, et al.: Local treatment of early cancer in short Barrett"s esophagus by means if argon plasma coagulation: initial experience. Endoscopy 1999,31:497-500.
45. Van Laethem JL, Jagodzinski R, Peny MO, et al.: Argon plasma coagulation in the treatment of Barrett"s high-grade dysplasia and in situ adenocarcinoma. Endoscopy 2001,33:257-261.
46. Sampliner RE, Fennerty B, Garewal H: Reversal of Barrett"s esophagus with acid suppression and multipolar electrocoagulation: preliminary results. Gastrointest Endosc 1996,44:523-525.
47. Sharma P, Bhattacharyya A, Garewal H, et al.: Durability of new squamous epithelium after endoscopic reversal of Barrett"s esophagus. Gastrointest Endosc 1999,50:159-164.
48. Sampliner RE, Faigel D, Fennerty MB, et al.: Effective and safe endoscopic reversal of nondysplastic Barrett"s esophagus with thermal electrocoagulation combined with high-dose acid inhibition: a multicenter study. Gastrointest Endosc 2001,53:554-558.
49. Faigel DO, Lieberman DA, Weinstein WM, et al.: Effect of multipolar electrocoagulation on EUS findings in Barrett"s esophagus. Gastrointest Endosc 2002,55:23-26.
50. Sharma P, Jaffe PE, Bhattacharyya A, et al.: Laser and multipolar electrocoagulation ablation of early Barrett"s adenocarcinoma: long-term follow-up. Gastrointest Endosc 1999,49:442-446.
51. Barham CP, Jones RL, Biddlestone LR, et al.: Photothermal laser ablation of Barrett"s esophagus: endoscopic and histologic evidence of squamous re-epithelialisation. Gut 1997,41:281-284.
52. Biddlestone LR, Barham CP, Wilkinson SP, et al.: The histopathology of treated Barrett"s esophagus: squamous reepithelialization after acid suppression and laser and photodynamic therapy. Am J Surg Pathol 1998,22:239-245.
53. Gossner L, May A, Stolte M, et al.: KTP laser destruction of dysplasia and early cancer in columnar-lined Barrett"s esophagus. Gastrointest Endosc 1999,49:8-12.
54. Salo JA, Salminen JT, Kiviluoto TA, et al.: Advances in surgical technique. Ann Surg 1998,227:40-44.
55. Pasricha PJ, Hill S, Wadwa KS, et al.: Endoscopic cryotherapy: experimental results and first clinical use. Gastrointest Endosc 1999,49:131-143.
56. Johnson MH, Schoefeld P, Jagannatha V, et al.: Endoscopic spray cryotherapy: a new technique for mucosal ablation in the esophagus. Gastrointest Endosc 1999,50:86-92.
57. Akahoshi K, Chijiwa Y, Hamada S, et al.: Pretreatment staging of endoscopically early gastric cancer with a 15 MHz ultrasound catheter probe. Gastrointest Endosc 1998,48:470-476.