Как лечить артроз у пожилых людей. Способ лечения больных остеоартрозом в пожилом возрасте. Дополнительные и альтернативные методы лечения
Артроз тазобедренного сустава – прогрессирующее хроническое заболевание, развивающееся у пожилых людей после перенесения травм, инфекций, повреждения позвоночника. Большинство людей преклонного возраста подвергаются этому заболеванию. Практически 75% человек находят у себя признаки проявления артроза. Область поражения может коснуться левого, правого сустава. Современные средства останавливают разрушение сустава, вылечивают на ранних сроках болезни.
Лечение тазобедренного артроза у пожилых проводится несколькими способами (применение традиционной, нетрадиционной медицины). Чтобы вовремя обнаружить болезнь, не довести дело до операционного вмешательства, нужно установить верный диагноз. Лечение проводить под контролем врача, применяя комплекс мер по предотвращению болезни.
Способами диагностики являются магнитно-резонансная томография, компьютерная томография, рентген. В комплексе способы позволяют узнать состояние тканей, рассмотреть индивидуально протекающие симптомы. Задачей будет установление патологии в костных тканях, причины возникновения артроза у пожилых людей.
При лечении тазобедренного артроза у пожилых людей стоит определить мероприятия, способствующие повышению иммунной системы:
- Выполнение требований по поводу сбалансированного питания;
- Избавление от лишней массы тела;
- Массаж;
- Употребление препаратов;
- Терапия с помощью народных средств.
Стоит следить за правильным, здоровым питанием. Продукты должны содержать достаточное количество витаминов, макроэлементов. В организм будут поступать вещества, способные остановить дальнейшие разрушения хряща.
При избыточном весе в пожилом возрасте сложно бороться с . Лишний вес – главный враг для больных суставов, добавляет нагрузку на кости.
При употреблении лекарственных препаратов (хондропротекторов) не сразу виден результат.
Лечение с помощью массажа, физкультуры улучшает кровообращение организма, снимает болевые ощущения, отёки, что позволит хрящу получать необходимое количество питательных элементов. Упражнения позволят разминать суставы, не давая им закостенеть. Массаж проводить несколько раз в день. Виды массажа, упражнений назначаются врачом.
Лечение способствует решению задач:
- Снижение болевых ощущений;
- Восстановление нормального кровообращения;
- Укрепление мышц;
- Уменьшение нагрузки на больной сустав;
- Замедление разрушительного процесса в костных тканях, восстановительный процесс;
- Увеличение щели в суставе;
- Улучшение обменных процессов в мышцах;
- Улучшение состояния больного;
Лечение с помощью ортопедии является важной веткой в оказании помощи при артрозе у пожилых людей. Оно разнообразно, зависит от состояния тазобедренного сустава.
Помимо проводимых мероприятий по лечению заболевания назначаются исследования:
- Клинический анализ крови;
- Биохимический анализ;
- Общий клинический анализ мочи;
- Анализ тканей путём биопсии;
- Изучение хрящевой ткани;
- Ультразвуковое исследование.
Для определения причин, протекания болезни достаточно увидеть общие показатели клинических, рентгенологических данных.
Эффективным будет лечение заболевания на первой стадии. Применяются фиксирующие подвязки, удерживающие положение сустава. В последующих стадиях эффективность уменьшается. Третья стадия характеризуется полным разрушением хрящей, лекарственные препараты не действуют. Осложнениями в таких случаях являются:
- Полная обездвиженность больного при поражении тазобедренной части;
- Постоянная боль в области сустава;
- Развитие сопутствующих заболеваний (пневмония).
Тазобедренного сустава может происходить в домашних условиях. Операция – стресс для больного, особенно когда её делают в пожилом возрасте. Чтобы пациент быстрее выздоровел, его направляют на оздоровительные процедуры в санатории, дома отдыха.
Операция назначается, когда заболевание достигает 3 степени, разрушенный сустав можно восстановить только с помощью его замены на протез. Оперативное вмешательство может быть назначено на второй стадии заболевания для скорейшей реконструкции организма. В дальнейшем болезнь больше не будет беспокоить человека, что поможет вернуть его в повседневную среду.
Операция позволяет восстановить функциональные способности тазобедренного сустава, протезы служат в течение многих лет до последующей их замены. Следует выполнять рекомендации врача – нарушения, связанные с неправильным обращением имплантированного сустава, могут привести к травмам, повторной операции. Если операция прошла успешно, подвижность сустава возвращается в норму, исчезают постоянные боли.
Существуют способы устранения заболевания тазобедренного сустава путём хирургического вмешательства:
- Применение внутрисуставной хирургии;
- Операция вне суставов;
- Использование комбинированных методов;
После применения одного из способов у пациента устраняется боль, на некоторое время теряется подвижность. Это усложняет трудоспособность после выписки из больницы. При нагрузке на поясницу могут возникать боли в спине. Поэтому при первых подозрениях на артроз тазобедренного сустава стоит незамедлительно обращаться за помощью.
Лечение нетрадиционными способами
Для пожилых людей такой способ лечения близок. Народные способы лечения тазобедренного артроза разделяют на несколько категорий:
- Наружное применение – природные составляющие, помогающие снять боль (компрессы, оздоровительные ванны, растирания, мази из алоэ, эвкалипта, других растений). В состав входят лекарственные растения;
- Внутреннее применение – разнообразные настои, отвары.
Помощником в активизации восстановительных процессов выступает мёд. Содержит много витаминов, микроэлементов, необходимых для организма. Снимает боль в суставах.
Травы, отвары производят противовоспалительный эффект. Во время применения есть вероятность к противопоказаниям, ускорению разрушительных процессов в суставах, поэтому перед употреблением стоит узнать рекомендации врача. Эффективнее использовать нетрадиционные способы лечения вместе с фармацевтическими методами. Лечение с помощью комплексных мероприятий позволит избежать инвалидности, летального исхода.
Медикаменты при артрозе тазобедренного сустава
Курс медикаментов для лечения артроза у пожилых людей включает препараты:
- Глюкозамин;
- Румалон;
- Мидокалм;
- Сирдалуд.
Эта группа препаратов снимает боли в мышцах, восстанавливает кровоснабжение в поврежденных тканях. Способствует насыщению тканей микроэлементами.
Сложно советовать пожилым людям дорогие операции по замене больного сустава на имплант. Процедура тяжело переносима в таком возрасте. Стоит обратить внимание на укрепляющие меры, способные заморозить процесс разрушения тканей:
- Увеличить прогулки пешком при условии отсутствия обострений заболевания тазобедренного сустава. Помощь при артрозе сустава оказывают: плавание, катание на лыжах, велопрогулки.
- Во избежание перенапряжения опорно-двигательной системы использовать дополнительные средства – трость, палочку.
- Не увлекаться обезболивающими препаратами – на время снимают сильные боли, ускоряют процесс разрушения хрящевых тканей. Лекарственные средства негативно влияют на работу кишечника, их следует заменить на народные средства.
- Выполнять упражнения по улучшению состояния с осторожностью, каждое из них имеет специфическое воздействие (интенсивность выполнения должна зависеть от состояния больного), может усилить боль.
Новым достижением в лечении артроза является применение восточной медицины. Способствует улучшению метаболических процессов в организме, уравновешивает ток крови, приглушает боль. Не стоит лечиться только на основе народной медицины, чтобы снять болевые ощущения, устранить заболевание.
Лечение артроза с помощью правильного рациона
Правильно выбранная диета – ключ к восстановлению организма при распаде хрящевых тканей. Основная цель – наполнение организма белками, избавление от лишнего веса, ограничение в потреблении солёных продуктов. Диета позволяет снять нагрузку на суставы, устранить боль, дискомфорт, восстановить повреждённые участки сустава.
Во время диеты придерживаться такого рациона питания:
- Употреблять достаточное количество белковых продуктов (рыба, мясо);
- Использовать молочные продукты питания (творог, ряженка);
- Варить каши на воде;
- Есть овощи;
- Исключить алкогольные, крепкие напитки.
Артроз тазобедренного сустава – сложное, серьёзное заболевание. Чаще его развитием служит перенесение пациентом хронической болезни с патологией. Профилактика – верный путь, чтобы избежать болезни суставов. Её меры позволяют предотвратить травмы, подкорректировать питание, избежать больших физических нагрузок. Игнорируя артроз у пожилых пациентов, они могут стать инвалидами.
Владельцы патента RU 2344849:
Изобретение относится к медицине, а именно к физиотерапии и курортологии. Воздействие осуществляют низкоинтенсивным импульсным магнитным полем на область паравертебральных полей поясничного отдела позвоночника и мышцы, обеспечивающие движения в пораженных суставах нижних конечностей. Воздействие осуществляют с интенсивностью одиночных импульсов 135-200 мТ, длительностью импульсов 110±10 мкс, частотой следования импульсов 4-16 Гц. Длительность процедуры 9-12 минут. На курс 8-10 процедур, проводимых ежедневно. При этом через 60-90 минут после магнитотерапии проводят пелоидотерапию. Для этого проводят наложение аппликации торфа на пораженные суставы. За одну процедуру воздействуют не более, чем на 2-4 крупных сустава. Воздействие осуществляют температурой 23-25°С, длительностью 15-20 минут. На курс 8-10 процедур, проводимых ежедневно. Способ улучшает переносимость комплексного воздействия магнито- и пелоидотерапией у больных пожилого возраста. 4 табл.
Изобретение относится к медицине, а именно физиотерапии и курортологии, и может быть использовано для лечения больных остеоартрозом в пожилом возрасте.
Известен способ лечения больных остеоартрозом с множественным поражением суставов с явлениями синовита или периартрита гальванопелоидотерапией иловой сульфидной грязью, проводимой по сегментарно-локальной методике после предварительного магнитолазерного облучения, на фоне курсового лечения общими сероводородными ваннами . К недостаткам данного способа можно отнести отсутствие дифференциации параметров магнитолазерной терапии с учетом возраста больных, низкую эффективность при нарушениях липидного, углеводного и электролитного обменов, которые часто встречаются у больных остеоартрозом в пожилом возрасте. Предлагаемая продолжительность и мощность в импульсе магнитолазерной терапии не адаптированы к пожилому возрасту, так как столь длительное (около 20 минут) лазерное воздействие и максимальная мощность в импульсе могут способствовать развитию феномена «обострения» как остеоартроза, так и сопутствующих сердечно-сосудистых заболеваний, встречающихся в 44-87% случаев у пациентов старшей возрастной группы , из-за активизации процессов липопероксидации, повреждающего действия свободных радикалов на мембраны клеток и иммуносупрессии .
К недостаткам способа также можно отнести большое количество побочных эффектов и нагрузочность сероводородных ванн у больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями пожилого возраста за счет повышения нагрузки на сердце, тахикардии, резкого усиления сердечного выброса и возможного повышения АД и ухудшения коронарного кровотока во время и после процедур. Кроме того, использование иловых сульфидных и других щелочных грязей способствует повышению во время и после процедур активности гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системы, что может привести к усилению симпатикотонии и ухудшению состояния больных с сопутствующей кардиологической патологией из-за возникающих отрицательных изменений функционального состояния сердечно-сосудистой системы. Усиливаются процессы возбуждения в центральной нервной системе, что без проведения должной коррекции может привести к "срыву адаптации" и вегетативной регуляции, повышению уровня артериального давления и частоты сердечных сокращений у данной категории больных .
Наиболее близким к предлагаемому является способ лечения больных остеоартрозом, осложненным реактивным синовитом, осуществляемый путем одновременного воздействия на область пораженного и симметричного коленного сустава аппликациями сапропелевой грязи и постоянным магнитным полем по лабильной методике . Однако данный способ лечения не предполагает воздействие магнитным полем на нервно-мышечные структуры, обеспечивающие биомеханику позвоночника и конечностей, что ограничивает применение вышеуказанного способа лечения у больных остеоартрозом, имеющих ортопедические нарушения в виде деформаций позвоночника, изменений положения таза, нарушений баланса биомеханических систем конечностей и позвоночника, обусловленных гипотонией и гипотрофией мышц и тугоподвижностью суставов. Кроме того, постоянное магнитное поле, используемое в данном способе лечения, лишено нейростимулирующего и вазоактивного лечебных эффектов, необходимых для повышения лабильности нервно-мышечного аппарата и усиления локального кровотока, способствующих уменьшению венозного застоя, ишемии, отечности тканей, удалению из очага воспаления продуктов аутолиза клеток, а также стимуляции процессов репаративной регенерации поврежденных тканей суставов и значительному улучшению их трофики, реализующихся в итоге в увеличении объема движений в пораженных суставах и замедлении прогрессирования заболевания .
Новая техническая задача - улучшение переносимости и повышение эффективности восстановительного лечения больных остеоартрозом пожилого возраста за счет снижения активности воспаления, гармонизации состояния иммунной системы и системы перекисного окисления липидов и антиоксидантной защиты, повышения тонуса мышц, обеспечивающих движения в позвоночнике и пораженных суставах, оптимизации процессов циркуляции крови по капиллярному руслу, активизации процессов обмена в суставных и периартикулярных тканях, повышения адаптивных возможностей организма при снижении числа осложнений.
Для решения поставленной задачи в способе лечения больных остеоартрозом в пожилом возрасте, заключающемся в комплексном воздействии магнито- и пелоидотерапией, проводимыми ежедневно, воздействуют низкоинтенсивным импульсным магнитным полем на область паравертебральных полей поясничного отдела позвоночника и мышцы, обеспечивающие движения в пораженных суставах нижних конечностей, с интенсивностью одиночных импульсов 135-200 мТ, длительностью импульсов 110±10 мкс, частотой следования импульсов 4-16 Гц, длительностью процедуры 9-12 минут, ежедневно, на курс 8-10 процедур, при этом через 60-90 минут после магнитотерапии проводят аппликации торфа на пораженные суставы, но не более чем на 2-4 крупных сустава за одну процедуру, температурой 23-25°C, длительностью 15-20 минут, ежедневно, на курс 8-10 процедур.
Пример 1. Больная Ш., 74 лет, поступила на лечение с диагнозом: Первичный остеоартроз: полиостеартроз с преимущественным поражением тазобедренных, коленных, голеностопных суставов, Rg стадия III, недостаточность функции суставов I, осложненный сгибательной контрактурой левого коленного сустава.
При поступлении предъявляла жалобы на выраженные боли (3 балла) ломящего или ноющего характера в тазобедренных, коленных, голеностопных суставах, беспокоящие при движении и в покое, носящие «стартовый» характер, усиливающиеся после физических нагрузок, переохлаждения, а также к вечеру и в первую половину ночи, ограничение движений в левом тазобедренном и левом коленном суставах, хруст, боли (2 балла) в поясничном отделе позвоночника, усиливающиеся при долгом стоянии и после работы «внаклон».
Из анамнеза: считает себя больной с 2001 года, когда впервые появились боли в левом тазобедренном и левом коленном суставах. Проводилось обследование в условиях стационара, на основании данных которого диагностирован первичный остеоартроз, диагноз подтвержден рентгенологическим исследованием тазобедренных суставов, получала лечение нестероидными противовоспалительными препаратами, стероидными противовоспалительными препаратами, вводимыми в полость суставов, положительный эффект от которого сохранялся в течение 3-4 месяцев. В 2005 году получала санаторно-курортное лечение, после которого отмечала улучшение.
Из сопутствующей патологии у больной выявлены: поясничный остеохондроз, люмбалгия с нейродистрофическими проявлениями в стадии неполной ремиссии, гипертоническая болезнь, стадия II, степень артериальной гипертензии 2, риск осложнений 3, НК I, продольно-поперечное плоскостопие II степени.
Объективный статус: телосложение гиперстеническое, рост 152 см, вес 80 кг. Общее состояние удовлетворительное. Кожные покровы и слизистые чистые. Лимфатические узлы не увеличены, безболезненные, с окружающей соединительной тканью не спаяны. Тоны сердца ясные, ритм правильный, акцент II тона на легочной артерии. Артериальное давление 148/100 мм рт.ст. Пульс 76 ударов в минуту. Дыхание везикулярное, в нижних отделах ослабленное, хрипы не выслушиваются. Живот при пальпации мягкий, безболезненный. S-образный сколиоз позвоночника I степени. Поясничный гиперлордоз. Выраженный дефанс прямых мышц спины, больше слева, дефанс поясничных мышц, также больше выраженный слева. Компенсаторный перекос таза влево. Мнимое укорочение левой нижней конечности на 2 см. Гипотрофия мышц левой ягодицы, левого бедра (окружность правого бедра 57 см, левого - 54 см), левой голени (окружность правой голени 28 см, левой - 26 см). Сгибательная контрактура левого коленного сустава. При пальпации болезненность области проекции бугристости левой и правой бедренной костей, коленных и голеностопных суставов в проекции суставной щели. Движения в вышеуказанных суставах вызывают боль, хруст, больше выраженные слева. Ограничен объем движений в левом тазобедренном суставе за счет неполного отведения (25° при норме 45°), приведения (0° при норме 30°), внутренней ротации (15° при норме 45°), наружной ротации (10° при норме 45° сгибания (80° при норме 120°), разгибания (5° при норме 15°), в левом коленном суставе за счет сгибания (95° при норме 135-150°).
Рентгенологическое исследование тазобедренных суставов: суставные щели сужены, больше слева. Субхондральный остеосклероз замыкательных пластин головок бедренных костей и крыш вертлужных впадин. Уплощение головки левой бедренной кости. Небольшие краевые остеофиты замыкательных пластин крыш обеих вертлужных впадин. Заключение: остеоартроз правого тазобедренного сустава, II стадия, остеоартроз левого тазобедренного сустава, III стадия.
Биохимические показатели крови до лечения: каталаза - 34,6 мккатал/л (при норме 4,5-30,0 мккатал/л), сиаловые кислоты - 2,58 ммоль/л (при норме 1,9-2,5 ммоль/л), церулоплазмин - 418 мг/л (при норме 280-400 мг/л), малоновый диальдегид - 3,9 ммоль/л (при норме <3,8 ммоль/л).
Иммунологический анализ крови до лечения: Т-лимфоциты - 30% (при норме 40-69%), Т-хелперы - 13% (при норме 23-45%), Т-супрессоры - 17% (при норме 22-28%), иммуноглобулины А - 3,0 г/л (при норме 1,25-2,8 г/л), иммуноглобулины G - 18,1 г/л (при норме 8,4-17 г/л), лизоцим - 34% (при норме 28-32%), циркулирующие иммунные комплексы - 100 усл.ед. (при норме 45-90 усл.ед.).
Адаптационная реакция до лечения оценена как реакция спокойной активации низкого уровня реактивности (количество лимфоцитов 31% при норме 19-40%, количество эозинофилов 6% при норме 1-5%).
Результаты электронейромиографического исследования до лечения: амплитуда глобальной электромиограммы m. rectus femoris при максимальном произвольном напряжении справа - 152 мкВ, слева - 142 мкВ (при норме не менее 300 мкВ).
Результаты исследования микроциркуляции в проекции коленных суставов методом лазерной доплеровской флуометрии до лечения: среднее значение показателя микроциркуляции (ПМ) - 2,92 перф. ед. (норма 4,04±0,36 перф. ед.), коэффициент вариации - 8,24 перф. ед., индекс эффективности микроциркуляции - 0,83 перф. ед. (норма 1,9±0,4 перф. ед.), амплитуда низкочастотных колебаний - 8,5% от ПМ (норма 20-55%), высокочастотных - 7,1% (норма 20%) и пульсовых - 7,1% (5-7%), Δ ПМ при дыхательной пробе - 11% (при норме 15-20%).
Лечение проводилось в соответствии с заявляемым способом. С 1-го дня лечения в клинику больной назначена магнитотерапия, в качестве которой использовано низкоинтенсивное импульсное магнитное поле на область паравертебральных полей поясничного отдела позвоночника (1,2 поле), коленные суставы (3,4 поле) и мышцы передней поверхности бедер (5,6 поле) с интенсивностью одиночных импульсов 200 мТ, длительностью импульсов 110±10 мкс, частотой следования импульсов 4 Гц, длительностью процедуры 12 минут (6 минут на 1,2 поле, по 3 минуты на 3,4,5,6 поле при использовании двухиндукторной методики), ежедневно, на курс 10 процедур, через 60 минут после магнитотерапии проводилась пелоидотерапия, в качестве которой использовались аппликации торфа на тазобедренные и коленные суставы температурой 23-25°C, длительностью 20 минут, ежедневно, на курс 10 процедур.
Лечение больная переносила хорошо. Клинические проявления бальнеореакции не фиксировались. Резких колебаний вегетативных индексов, характеризующих состояние вегетативной регуляции кардиореспираторной системы, не выявлено. После окончания лечения по заявляемому способу боли в пораженных суставах при движении значительно уменьшились (1 балл), боли в покое и при пальпации купировались (0 баллов), увеличился объем движений в левом тазобедренном суставе (отведение с 25° до 35°, внутренняя ротация с 15° до 20°, наружная ротация с 10° до 20°, сгибание с 80° до 95°), левом коленном суставе (сгибание с 95° до 110°).
Отмечена нормализация исходно измененных биохимических и иммунологических показателей крови: каталаза - 13,3 мккатал/л, сиаловые кислоты - 2,5 ммоль/л, церулоплазмин - 400 мг/л, малоновый диальдегид - 2,4 ммоль/л, Т-лимфоциты - 40%, Т-хелперы - 23%, иммуноглобулины класса А - 1,7 г/л, иммуноглобулины класса G - 16,0 г/л, лизоцим - 28%, циркулирующие иммунные комплексы - 90 усл.ед.
Улучшились адаптационные возможности организма: реакция адаптации после лечения расценена как реакция повышенной активации высокого уровня реактивности (количество лимфоцитов 34% при норме 19-40%, количество эозинофилов 4% при норме 1-5%).
Выявлено увеличение амплитуды глобальной электромиограммы m. rectus femoris при максимальном произвольном напряжении справа со 152 мкВ до 425 мкВ, слева со 142 мкВ до 312 мкВ (при норме не менее 300 мкВ).
Зафиксировано увеличение среднего значения показателя микроциркуляции с 2,92 перф. ед. до 4,78 перф. ед., коэффициента вариации с 8,24 перф. ед. до 15,59 перф. ед., амплитуды низкочастотных колебаний с 8,5% до 22,5%, высокочастотных колебаний с 7,1% до 11,2% и Δ ПМ при дыхательной пробе с 11% до 19%, снижение амплитуды пульсовых колебаний с 7,1% до 6,7%,.
Контрольные исследования, проводимые пациентке через 3, 6 месяцев, выявили сохранение достигнутого терапевтического эффекта в течение всего периода наблюдения.
Пример 2. Больная К., 65 лет, поступила на лечение с диагнозом: Первичный остеоартроз: полиостеоартроз с преимущественным поражением межфаланговых и плюсне-фаланговых суставов стоп, коленных, голеностопных суставов, Rg стадия II, недостаточность функции суставов I, осложненный реактивным синовитом голеностопных суставов.
При поступлении предъявляла жалобы на умеренные боли (2 балла) ломящего или ноющего характера в межфаланговых суставах кистей и стоп, коленных, голеностопных суставах, беспокоящие при движении и в покое, носящие «стартовый» характер, усиливающиеся после физических нагрузок, переохлаждения, а также к вечеру и в первую половину ночи, припухание голеностопных суставов (2 балла), ограничение движений в коленных суставах, хруст, ноющие боли (2 балла) в мышцах голеней, пояснице, плохой сон (из-за боли в суставах).
Из анамнеза: ухудшение состояния отмечает с 1997 года, когда появились боли в суставах нижних конечностей. Проводилось амбулаторное обследование, на основании данных которого диагностирован первичный остеоартроз, получала лечение нестероидными противовоспалительными препаратами, хондропротекторами, фитопрепаратами, положительный эффект которого сохранялся в течение 2-3 месяцев.
Из сопутствующей патологии у больной выявлены: гипертоническая болезнь, стадия II, степень артериальной гипертензии 1, риск осложнений 3, НК I, остеохондроз поясничного отдела позвоночника, люмбалгия, подострая стадия, нарушение толерантности к углеводам, ожирение III степени.
Объективный статус: телосложение нормостеническое, рост 160 см, вес 96 кг. Общее состояние удовлетворительное. Кожные покровы и слизистые чистые. Лимфатические узлы не увеличены, безболезненные, с окружающей соединительной тканью не спаяны. Тоны сердца ясные, ритм правильный, акцент II тона на аорте. Артериальное давление 140/90 мм рт.ст. Пульс 74 удара в минуту. Дыхание везикулярное, хрипы не выслушиваются. Живот при пальпации мягкий, безболезненный. Вальгусная деформация I плюснефаланговых суставов стоп, варусная деформация голеней. Дефигурация голеностопных суставов, больше выражена слева (объем правого голеностопного сустава 23 см, левого 25 см). Проксимальные межфаланговые суставы стоп, коленные, голеностопные суставы, I плюснефаланговые суставы при пальпации болезненны. Движения в вышеуказанных суставах вызывают боль, хруст. Ограничен объем движений в левом коленном суставе из-за боли (сгибание 120° при норме 135-150°).
Рентгенологическое исследование коленных суставов: костно-деструктивных изменений не выявлено. Суставные щели сужены, больше слева. Остеосклероз замыкательных пластин большеберцовых костей. Заострение межмыщелковых возвышений. Краевые остеофиты обеих бедренных костей, надколенников. Заключение: остеоартроз, II стадия.
Биохимические показатели крови до лечения: глюкоза - 6,6 ммоль/л (при норме 3,5-5,7 ммоль/л), каталаза - 39,4 мккатал/л (при норме 4,5-30,0 мккатал/л), сиаловые кислоты - 2,96 ммоль/л (при норме 1,9-2,5 ммоль/л), церулоплазмин - 468 мг/л (при норме 280-400 мг/л), малоновый диальдегид - 4,2 ммоль/л (при норме <3,8 ммоль/л).
Иммунологический анализ крови до лечения: Т-лимфоциты - 39% (при норме 40-69%), Т-хелперы - 20% (при норме 23-45%), Т-супрессоры - 19% (при норме 22-28%), иммуноглобулины класса А - 5,4 г/л (при норме 1,25-2,8 г/л), иммуноглобулины класса G 21,6 г/л (при норме 8,4-17,0 г/л), лизоцим - 38% (при норме 28-32%), циркулирующие иммунные комплексы - 25 усл.ед. (при норме 45-90 усл.ед.).
Адаптационная реакция до лечения оценена как реакция тренировки низкого уровня реактивности (количество лимфоцитов 26% при норме 19-40%, количество сегментоядерных нейтрофилов 70% при норме - 45-68%).
Результаты электронейромиографического исследования до лечения: амплитуда глобальной электромиограммы m. rectus femoris при максимальном произвольном напряжении справа 172 мкВ, слева 198 мкВ (при норме не менее 300 мкВ).
Результаты исследования микроциркуляции в проекции коленных суставов методом лазерной доплеровской флуометрии до лечения: среднее значение показателя микроциркуляции (ПМ) - 2,09 перф. ед. (норма 4,04±0,36 перф. ед.), индекс эффективности микроциркуляции 0,83 перф. ед. (норма 1,9±0,4 перф. ед.), амплитуда низкочастотных колебаний 19,6% от ПМ (норма 20-55%), высокочастотных 52% (норма 20%) и пульсовых 6,6 (5-7%), Д ПМ при дыхательной пробе - 28% (при норме 15-20%).
Лечение проводилось в соответствии с заявляемым способом. Со дня поступления в клинику больной назначена магнитотерапия, в качестве которой использовано низкоинтенсивное импульсное магнитное поле на паравертебральные поля поясничного отдела позвоночника (1,2 поле) и голеностопные суставы (3,4,5,6 поле) с интенсивностью одиночных импульсов 135 мТ, длительностью импульсов 110±10 мкс, частотой следования импульсов 16 Гц, длительностью процедуры 9 минут (по 3 минуты на поле при применении двухиндукторной методики), ежедневно, на курс 8 процедур, через 60 минут после магнитотерапии проводилась пелоидотерапия, в качестве которой использовались аппликации торфа типа «высокие сапоги» температурой 23-25°C, длительностью 15 минут, ежедневно, на курс 8 процедур.
Лечение больная переносила хорошо. Клинические проявления бальнеореакции не фиксировались. Резких колебаний вегетативных индексов, характеризующих состояние вегетативной регуляции кардиореспираторной системы, не выявлено. После окончания лечения по заявляемому способу боли в пораженных суставах при движении значительно уменьшились (0,5 балла), боли в покое и при пальпации купировались (0 баллов), исчезли явления реактивного синовита (0 баллов - окружность правого коленного сустава - 22 см, левого - 22 см), увеличился объем движений в левом коленном суставе (сгибание со 120°С до 135°С).
Отмечена нормализация исходно измененных биохимических и иммунологических показателей крови: глюкоза - 5,6 ммоль/л, каталаза - 20,9 мккатал/л, сиаловые кислоты -2,41 ммоль/л, церулоплазмин - 399 мг/л, малоновый диальдегид - 3,7 ммоль/л, Т-лимфоциты - 49%, Т-хелперы - 27%, Т-супрессоры - 22%, иммуноглобулины класса А - 2,8 г/л, лизоцим - 32%, циркулирующие иммунные комплексы - 80 усл.ед.
Улучшились адаптационные возможности организма: реакция адаптации после лечения расценена как реакция спокойной активации высокого уровня реактивности (количество лимфоцитов 32% при норме 19-40%, количество сегментоядерных нейтрофилов 62% при норме до 68%).
Выявлено увеличение амплитуды глобальной электромиограммы m. rectus femoris при максимальном произвольном напряжении справа со 172 мкВ до 280 мкВ, прямой мышцы бедра слева со 198 мкВ до 290 мкВ.
Зафиксированы увеличение средних значений показателя микроциркуляции с 2,09 перф. ед. до 3,12 перф. ед. и индекса эффективности микроциркуляции с 0,83 перф. ед. до 2,21 перф. ед., нормализация амплитуды низкочастотных (до лечения 19,6%, после лечения 27,5%) и высокочастотных колебаний (до лечения 52%, после лечения 18,7%), Δ ПМ при дыхательной пробе (до лечения 28%, после лечения 15,3%).
Непосредственный результат лечения расценен как значительное улучшение.
Контрольные исследования, проводимые пациентке через 3, 6, 9 месяцев, выявили сохранение достигнутого терапевтического эффекта в течение всего периода наблюдения.
Импульсная магнитотерапия обладает выраженным нейростимулирующим, вазоактивным, трофическим, анальгетическим, противовоспалительным и дренирующе-дегидратирующим действием , что служит патогенетическим обоснованием ее применения при остеоартрозе, в том числе осложненным реактивным синовитом, особенно у больных пожилого возраста. Клиническая реализация вышеуказанных эффектов проявляется в улучшении функционирования нервно-мышечного аппарата, уменьшении отека пораженных суставов, явлений воспаления, болевых ощущений, что субъективно оценивается больными как улучшение самочувствия, повышение работоспособности и т.д. . Параметры назначения импульсной магнитотерапии (интенсивность магнитного поля, длительность импульса, частота следования импульсов, продолжительность процедуры) выбраны с учетом профилактики возможного усугубления явлений синовита и отека конечности за счет усиления мышечной деятельности, инициирующей интенсификацию притока крови к пораженной конечности при недостаточности его оттока у больных пожилого возраста. Зоны воздействия (паравертебральные рефлекторно-сегментарные зоны позвоночника и мышцы, обеспечивающие движения в пораженных суставах) определены с учетом необходимости проведения эффективного лечения миофасциального болевого синдрома при остеоартрозе, в генезе которого лежат нейромышечный, сосудистый, интерстициальный, артрогенный и статико-динамический факторы. Проведение магнитотерапии за 60-90 минут до пелоидотерапии обусловлено наличием гипокоагулирующего действия магнитного поля, позволяющего нивелировать гиперкоагуляционные состояния крови при проведении аппликационной пелоидотерапии больным дегенеративно-дистрофическими заболеваниями опорно-двигательного аппарата , особенно с сопутствующим атеросклерозом, за счет снижения продукции отдельных прокоагулянтов, повышения фибринолитической и антитромбиновой активности крови.
Включение пелоидотерапии в комплексное лечение больных остеоартрозом обусловлено выраженным противовоспалительным, трофическим, анальгетическим, иммуномодулирующим и антиоксидантным действием пелоидов при остеоартрозе . В заявляемом способе используются торфяные грязи, что имеет преимущества перед иловыми сульфидными именно для пациентов пожилого возраста, так как торфяные грязи способствуют торможению процессов секреции глюкокортикоидов и катехоламинов, в отличие от иловых грязей, стимулирующих эти процессы . Кроме того, пелоидотерапия торфяными грязями приводит к повышению тонуса парасимпатической нервной системы, в результате чего усиливается ее адаптационная и трофическая функции и формируется долговременная адаптация к различным факторам внешней среды.
Температура и экспозиция грязевых аппликаций выбраны в соответствии с тем диапазоном, который наиболее предпочтителен в лечебной физиотерапевтической практике у больных остеоартрозом в пожилом возрасте .
Продолжительность лечебного курса определена с учетом литературных данных и результатов клинических наблюдений, свидетельствующих о том, что улучшение клинической симптоматики при бальнео-пелоидотерапии наступает после 5-7 процедур. Поэтому нижний предел продолжительности курса лечения у данной категории больных составил 8 процедур. На 11-12 процедурах отмечается повышение симпато-адреналовой активности, рост частоты астено-вегетативных нарушений, что определило ограничение курса лечения 8-10 процедурами.
Предлагаемым способом пролечено 26 больных. Контрольную группу составили 14 больных, которые получали ежедневную низкоинтенсивную лазеротерапию на пораженные суставы от аппарата «Мустанг 2000» по контактной стабильной методике, излучатель располагали в проекции суставной щели, с частотой следования импульсов 1500 Гц с 1 по 5 процедуру, частотой следования импульсов 80 Гц с 6 по 8-10 процедуру, при импульсной мощности излучения 2-4 Вт, с экспозицией на поле 1-2 минуты, за одну процедуру до 5-6 полей, общей длительностью процедуры 10-12 минут, ежедневно, на курс до 8-10 процедур, через 60 минут после лазеротерапии проводилась пелоидотерапия, в качестве которой использовались аппликации торфа на пораженные суставы, не более чем на 2-4 крупных сустава за одну процедуру, температурой 36-37°С, длительностью 15-20 минут, ежедневно, на курс 8-10 процедур.
Полученные результаты убедительно доказывают, что проведение лечения по заявляемому способу позволяет достичь более значимой положительной динамики со стороны основных симптомов заболевания у больных остеоартрозом в пожилом возрасте (табл.1, где * - достоверность различия в группе р<0,05; *** - достоверность различия в группе р<0,001), средних значений некоторых исходно измененных биохимических и иммунологических показателей крови, характеризующих наличие и степень выраженности воспаления в суставных тканях, состояние системы перекисного окисления липидов и антиоксидантной защиты, иммунной системы (табл.2, где * - достоверность различия в группе р<0,05) по сравнению с группой контроля (II), повысить исходно сниженный тонус мышц нижних конечностей, в частности прямых мышц бедер, что является важным фактором коррекции осевых установок, соответствующих здоровым суставам, и как следствие, защиты патологически измененных суставов конечностей от прогрессирующей деструкции. После лечения заявляемым способом у пациентов с низкоамплитудными электромиограммами m.m. rectus femoris выявлено увеличение амплитуд интерференционной кривой максимального произвольного усилия (табл.3, где *** - достоверность различия в группе р<0,001). У пациентов контрольной группы достоверного улучшения функциональных параметров, характеризующих состояние нейромоторного аппарата нижних конечностей, не выявлено. Кроме того, предлагаемый способ лечения больных остеоартрозом в пожилом возрасте более значимо (по сравнению с группой контроля - II) нормализует расстройства капиллярного кровотока и сопряженных изменений в микрососудах артериолярного и венулярного звеньев микроциркуляторного русла за счет улучшения активных механизмов регуляции микроциркуляции (эндотелиального, нейрогенного, миогенного), а также оптимизации приспособительных механизмов пропускной способности микрососудистой сети путем использования резервных возможностей артериального отдела капилляров (шунтов) (табл.4, где * - достоверность различия в группе р<0,05, ∧ - достоверность различия между группами р<0,01), что приводит к повышению транспорта кислорода, увеличению доставки энергетических и пластических материалов, гормонов и микроэлементов к клеткам, а следовательно, улучшению трофики суставных тканей и замедлению прогрессии патологического процесса. Следует также отметить, что комплексное восстановительное лечение, проводимое по заявляемому способу, адекватно адаптационным возможностям организма больных остеоартрозом пожилого возраста. По окончании лечебного курса 80% пациентов основной группы (I) имели реакцию спокойной активации (РСА) (все случаи с высоким уровнем реактивности - ВУР), 20% - реакцию повышенной активации также высокого уровня реактивности, в то время как до лечения таковая не фиксировалась. Кроме того, после курса восстановительного лечения ни у одного из пациентов не была зафиксирована реакция переактивации, в группе контроля (II) она диагностирована у 18,1% больных. Вышеизложенное свидетельствует об уравновешенности расхода и накопления энергии, способствующей гармонизации деятельности систем организма, обеспечивающей восстановление его резервов. Более того, формирование реакций активации, особенно повышенной высокого уровня реактивности, создает условия для количественного роста живой массы и энергии, что, в свою очередь, способствует развитию структурной упорядоченности, замедлению темпов старения и течения индивидуального биологического времени, увеличению продолжительности жизни, т.е. развитию процессов самоорганизации .
О.Б.Ершова
Кафедра терапии ФПДО с курсом геронтологии Ярославской государственной медицинской академии
Остеоартроз – гетерогенная группа заболеваний разной этиологии, имеющих сходные биологические, морфологические и клинические исходы, в основе которых лежит поражение всех компонентов сустава (суставного хряща, субхондральной кости, связок, капсулы, синовиальной мембраны и периартикулярных мышц) . Остеоартроз является самым распространенным заболеванием опорно-двигательного аппарата. Он и одной из основных причин преждевременной потери трудоспособности и инвалидности. Важнейший фактор риска развития остеоартроза – возраст. Имеются исследования, свидетельствующие о том, что признаки заболевания выявляются у 90% людей старше 50 лет. Очевидно, что лица старшей возрастной группы, как правило, страдают не одним, а несколькими заболеваниями одновременно, в том числе гастроинтестинального и кардиального плана. Это затрудняет подбор адекватной терапии остеоартроза, так как возникает необходимость учитывать многочисленные побочные явления и особенности взаимодействия ряда препаратов.
Причины остеоартроза многообразны, нередко они сочетаются, при этом вклад многих факторов в становление болезни на этапах ее развития может быть различным. Здесь и механические воздействия, и биологические (генетические) особенности суставных структур, и воспаление. Патологический процесс при остеоартрозе характеризуется в первую очередь деградацией хряща. Гистологические изменения в хряще при этом касаются двух основных компонентов матрикса – коллагена и протеогликанов, и выявляются уже на ранних стадиях заболевания. Деградация хряща обусловлена изменением структуры протеогликанов, агрегированных протеогликанов и снижением агрегационных свойств мономеров. Поражение суставной ткани не ограничивается деструкцией хряща, сопровождается воспалением синовиальной оболочки, так как в результате повреждения матрикса хряща протеолитическими ферментами продукты его деградации в избытке поступают в синовиальную жидкость, вызывая воспалительную реакцию синовиальной мембраны, что в свою очередь приводит к синтезу цитокинов: интерлейкина-1, фактора некроза опухоли-a и др.
Наиболее яркими клиническими проявлениями и последствиями остеоартроза являются: боль и нарушение функции сустава, которые вынуждают больного сократить физическую активность.
Действие большинства лекарственных средств направлено в первую очередь на лечение симптомов болезни, хотя некоторые из них рассматривают в качестве препаратов, которые влияют на катаболические и анаболические процессы, происходящие при повреждении хряща. Эти лекарства классифицируются как препараты, модифицирующие симптомы болезни. Выбор препаратов, подбор комбинации различных методов лечения остаются строго индивидуальными. Знание механизмов действия, эффективности, противопоказаний при назначении препаратов, профиля безопасности лекарственных средств чрезвычайно важно.
Хондропротекторы являются в настоящее время одним из принципиальных назначений больным остеоартрозом. Однако доказана в многоцентровых рандомизированных исследованиях эффективность только определенных хондропротекторов (хондроитин сульфат и глюкозамин) и их применение при остеоартрозе имеет высокую (А1) степень доказательности . Чаще их относят к симптоматическим препаратам медленного действия (symptomatic slow acting drugs for osteoarthritis – SYSADOA).
Хондроитина сульфат – сульфатированный гликозаминогликан, который находится в экстрацеллюлярном матриксе суставного хряща, представляет собой полианионный глюкозаминогликан высокой степени, который является неотъемлемой частью аггрекановой молекулы хряща и ответствен за его ячеистые и физико-химические свойства. У больных с остеоартрозом концентрация хондроитина сульфата в синовиальной жидкости понижена по сравнению с нормой. Терапия хондроитином сульфатом является по сути заместительной. Результаты фармакокинетических исследований свидетельствуют о том, что при приеме внутрь он хорошо адсорбируется и обнаруживается в высоких концентрациях в синовиальной жидкости. В исследованиях in vitro получены доказательства того, что данный препарат обладает противовоспалительной активностью, направленной в основном на клеточный компонент воспаления, стимулирует синтез гиалуроновой кислоты и протеогликанов и ингибирует действие протеолитических ферментов. В экспериментальных исследованиях in vivo установлено, что введение хондроитина сульфата перорально или внутримышечно кроликам (с искусственной химической дегенерацией хряща), значительно повышало содержание протеогликанов хряща по сравнению с контрольными животными. Это свидетельствуют о том, что хондроитина сульфат защищает хрящ при повреждении и обладает способностью поддерживать ресинтез протеогликана матрикса.
Имеются данные о способности хондроитина сульфата подавлять образование супероксидных радикалов и синтез оксида азота, что позволяет объяснить анальгетический эффект, довольно быстро развивающийся на фоне лечения им. Другой механизм, который потенциально может лежать в основе его структурно-модифицирующего действия, связан с подавлением катаболических (цитокинзависимое разрушение хряща, инактивация матриксных металлопротеиназ) и стимуляцией анаболических (синтез протеогликана) процессов в хряще, а также с замедлением апоптоза хондроцитов .
Исследованию хондроитина сульфата и глюкозамина сульфата посвящен опубликованный метаанализ, охвативший исследования вплоть до 1999 г. . Авторы приходят к выводу, что хондроитин и глюкозамин оказывают умеренное или значительное воздействие на болевой синдром и функциональную подвижность суставов при ОА по сравнению с плацебо.
В рандомизированном контролируемом сравнительном исследовании хондроитина сульфата и диклофенака, проведенном с участием 146 пациентов, более быстрое уменьшение клинической симптоматики наблюдалось у больных, леченных нестероидными противовоспалительными препаратами (НПВП), однако возврат этой симптоматики отмечался сразу после отмены терапии. Хондроитина сульфат характеризовался более медленным началом терапевтического действия, которое сохранялось до 3 мес после окончания лечения .
Уровень доказательности эффективности оригинального глюкозамина сульфата был высоким (1А). В многостороннем комплексном механизме действия данного препарата противовоспалительный компонент представлен возможностью ингибировать фактор активации провоспалительных генов – NF-kb. Глюкозамина сульфат является компонентом суставного хряща. In vitro показано, что данное вещество, добавленное к культуре хондроцитов, стимулирует синтез протеогликанов . Результаты ранних краткосрочных исследований свидетельствуют об эффективности глюкозамина сульфата при пероральном приеме. Глюкозамина моносульфат является субстратом синтеза протеогликанов хондроцитами, участвует в синтезе глюкуроновой кислоты (вещества, обеспечивающего вязкость внутрисуставной жидкости), а также подавляет активность металлопротеиназ (коллагеназы, фосфолипазы). Считается, что глюкозамина моносульфат оказывает двойной эффект – противовоспалительный и хондропротективный. Согласно имеющимся данным, полученным в ходе рандомизированных мультицентровых исследований, 1500 мг/сут глюкозамина сульфата улучшали состояние пациентов при монотерапии. В случаях, когда заболевание протекало с невыраженным воспалительным компонентом, эффективность глюкозамина сульфата не уступала таковой НПВС. Дополнительно были получены данные, свидетельствующие о наличии аддитивного эффекта при совместном применении глюкозамина сульфата и НПВС .
Для всех хондропротекторов Е.Л.Насонов отмечает следующие общие черты :
- их противовоспалительный эффект сравним с таковым НПВС;
- они позволяют снизить дозу НПВС;
- эффект сохраняется после окончания лечения;
- они сочетаются с парацетамолом и НПВС;
- при их применении практически отсутствуют побочные эффекты,
- они замедляют прогрессирование остеоартроза (?).
И хотя последний пункт нуждается в подтверждении, в ряде работ показана возможность некоторых хондропротекторов замедлять структурные изменения в суставах. Что касается их реального анальгетического, противовоспалительного действия и уменьшения потребности в НПВС, то в этом исследовании практически единодушны, и мы, учитывая личный опыт и результаты клинических испытаний, также присоединяемся к этому мнению.
Существуют комбинированные препараты, содержащие хондроитина сульфат и глюкозамина сульфат). Длительность приема этих хондропротекторов обычно составляет до 3-4 мес; подобные курсы рекомендуются 2 раза в год. На рынке появляются новые хондропротекторы, состоящие из указанных компонентов. В нескольких клинических исследованиях оценивали эффективностиь комбинации глюкозамина и хондроитина (часто с другими компонентами) по сравнению с плацебо. Сравнительных этих комбинаций между собой, а также с монотерапией не проводили, поэтому невозможно сделать выводы о преимуществах или недостатках такого подхода . Появляются препараты других групп с хондропротективным эффектом, однако данных пока недостаточно и, соответственно, степень доказательности лечения данными препаратами ниже, чем у хондроитина сульфата и глюкозамина. В качестве примера приведем пиаскледин 300 – комплекс активных фитостиролей (g-токоферол и b-ситостирол) и насыщенных жирных кислот (фракция Н), полученных методом молекулярной дистилляции. В механизме его действия следует отметить три момента:
- стимуляцию синтеза коллагена через анаболическое действие посредством увеличения экспрессии транформирующего фактора роста TGF-b1;
- торможение коллагенолитической активности хондроцитов посредством увеличения синтеза ингибитора плазминогеновой активности, что ведет к уменьшению активности металлопротеиназ;
- уменьшение продукции провоспалительных цитокинов и ПГЕ.
Однако используемые методы лечения остеоартроза нельзя считать совершенными, поэтому продолжается поиск новых лекарственных препаратов, которые могли бы не только уменьшать болевой синдром, но и замедлять прогрессирование суставной деструкции, и тем самым предотвратить или отсрочить нарушение функции суставов и развитие инвалидности. Наряду с этим большое значение в терапии суставного синдрома при остеоартрозе придают локальной (местной) терапии, в том числе с применением мазей и гелей.
Напомним о существовании такого способа лечения, как внутрисуставное введение любрикантов, которое имеет свою историю (многие ревматологи помнят об использовании с этой целью поливинилпирилидона), однако это направление стало популярным лишь с конца прошлого века. В настоящее время в качестве "искусственной смазки" сустава используют препараты гиалуроновой кислоты. Вводятся они в коленный сустав обычно 1 раз в неделю, курс составляют 3-5 инъекций, продолжительность улучшения 4-6 мес. Следует учитывать, что более четкий эффект наблюдается лишь на ранних стадиях артроза. Отечественный препарат данной группы представляет собой синтетический полимер, аллергогенность которого из-за того, что он не содержит ингредиентов животного происхождения, ничтожна, его попадание в мягкие околосуставные ткани не вызывает реакций и, следовательно, есть возможность его вводить в разные суставы, не только коленный. Данный препарат также обладает определенными антибактериальными свойствами за счет содержащихся в нем ионов серебра и возможностью эффективно до 1-2 лет при любых стадиях артроза.
Из отечественных средств для локальной терапии в последнее время получил признание Хондроксид (мазь), действующим веществом которого является хондроитина сульфат, за счет которого благодаря чему он оказывает стимулирующее действие на регенерацию суставного хряща, что позволяет отнести данный препарата к замещающим восстановительным средствам, идентичным мукополисахаридам и гликозаминам . Рекомендуется для наружного применения путем нанесения 2-3 раза в день на кожу над очагом поражения и втирания в течение 2-3 мин до полного впитывания.
Диметилсульфоксид оказывает противовоспалительное, анальгетическое и фибринолитическое действие, способствует проникновению хондроитина через клеточные мембраны и его поступлению в периартикулярные ткани, мышцы и полость сустава . Активными веществами Хондроксида являются хондроитинсульфат и диметилсульфоксид.
Хондроитинсульфат – структурный модулятор, который не только синтезируется организмом, но также после введения интегрирует в структуры хрящевой ткани, стимулируя ее синтез и ингибируя деструкцию. Его своевременное назначение и регулярное использование обеспечивают торможение, стабилизацию и профилактику развития деструктивных процессов в суставе. Примененный местно, диметилсульфоксид вызывает также общий противовоспалительный эффект и способствует усилению направления других препаратов в воспаленные органы (ткани).
Благодаря своему уникальному составу мазь Хондроксид обладает быстрым и выраженным обезболивающим и противовоспалительным эффектом, оказывает хондропротективное и регенеративное действие.
При комплексном подходе к лечению пациентов с остеоартрозом широко используют физиотерапевтические методы, применение которых способствует улучшению микроциркуляции в субхондральной кости, синовиальной оболочке и околосуставных тканях, метаболизма, замедлению деструктивных процессов. Такие методики, как ультразвук, электрофорез с лекарственными препаратами, лазерная терапия, парафинотерапия, магнитотерапия и многие другие у пациентов с остеоартрозом приводят к уменьшению мышечного спазма, усилению лимфооттока, улучшению кровоснабжения тканей, уменьшению болей и увеличению функциональной активности суставов. Однако широкое использование многих методов лечения ограничено в связи с частым наличием у пациентов с данным заболеванием противопоказаний, обусловленных сопутствующей патологией, такой как сердечно-сосудистая, в том числе артериальная гипертония, ишемическая болезнь сердца, нарушения ритма, а также заболевания щитовидной железы, миома матки, мастопатия и др. Магнитотерапия, в том числе магнитофорез лекарственных препаратов, в отличие от других физиотерапевтических методов не оказывает побочных эффектов, что позволяет использовать его при разной сопутствующей патологии. Важным отличием магнитотерапии является возможность применения этого метода в любой фазе местного воспаления, в том числе и при наличии синовита . Для магнитофореза авторы использовали аппарат "Полюс-2" для низкочастотной магнитотерапии. Магнитофорез проводили в непрерывном режиме с частотой 50 ГУ (интенсивность ступенчатая, до 4, продолжительность одной процедуры – 15 мин).
По данным исследования, проведенного В.Н.Сороцкой и соавт. , применение магнитофореза с мазью Хондроксид при лечении пациентов с остеоартрозом крупных суставов (коленного, тазобедренного, плечевого) обеспечило выраженный обезболивающий эффект. При этом на фоне данной терапии отмечалось достоверное улучшение показателей функционального состояния суставов, а также более быстрое наступление положительного эффекта от лечения по сравнению с пациентами, получавшими только базовую терапию. Наряду с этим магнитофорез с мазью "Хондроксид" зарекомендовал себя как не только эффективный, но и безопасный метод лечения остеоартроза, в том числе у пациентов, которым противопоказан фонофорез.
По данным авторов из ЦИТО им. Н.Н.Приорова , для лечения артрогенных болей при остеоартрозе более эффективно применение хондроксида путем ультрафонофореза. За счет присутствия в составе препарата диметилсульфоксида повышается проницаемость кожи, а значит улучшается проникновение в организм хондроитинсульфата, действующего в обмене протеогликанов и обеспечивающего тем самым повышение синтеза компонентов хрящевого матрикса и торможение процессов деструкции хряща. Этим достигается противовоспалительный эффект при рецидивирующем синовите, являющемся одной из причин артрогенных болей при остеоартрозе. Курс лечения включает 8-10 ежедневных процедур. Фонофорез следует осуществлять следующим образом: 5% мазь хондроксида наносят по окружности пораженного сустава и втирают в течение 2-3 мин до полного впитывания (интенсивность ультразвука – 0,40,6 Вт/см 2 , методика – лабильная, режим – непрерывный, 3-5 мин на поле) . Фонофорез Хондроксида является безопасным, не вызывает побочных эффектов и может быть рекомендован для комплексной терапии остеоартроза.
В целом основное преимущество Хондроксида заключается в сочетании противовоспалительного, обезболивающего и хондропротективного действия, что позволяет, решая основную задачу лечения остеоартроза – применение болезнь модифицирующей терапии хондропротекторами, уменьшить использование нестероидных противовоспалительных и обезболивающих средств, вызывающих ряд серьезных побочных действий (гастроинтестинальных, кардиальных и др.)
Таким образом, лекарственные средства, применяемые при остеоартрозе, многочисленны и разнообразны. При этом правильный выбор вида терапии и схемы назначения с обязательным включением препаратов, обладающих хондропротективным действием, является крайне важным, так как в этом случае не только повышается эффективность лечения, но и улучшается качество жизни пациентов.
Литература
Для цитирования:
Светлова М.С. Подходы к лечению остеоартроза у пожилых больных. РМЖ. 2014;28:2044.
В настоящее время число пожилых людей на планете составляет 516 млн человек. К середине XXI в. оно увеличится до 1,53 млрд. Больше всего, почти в 5 раз, вырастет число людей старше 85 лет - с 40 млн в настоящее время до 219 млн через ближайшие 30 лет. Две трети престарелых, большая часть из которых приходится на развитые страны, составят женщины .
В пожилом возрасте анатомо-физиологические системы человека претерпевают более или менее значительные изменения. Старение организма сопряжено с дегенеративно-дистрофическими процессами, которые происходят в суставах и приводят к развитию остеоартроза (ОА) и прочих заболеваний опорно-двигательного аппарата. ОА - самое часто встречающееся заболевание суставов с ассоциированной с возрастом распространенностью: ОА составляет 40-60% дегенеративных заболеваний костно-мышечной системы, в целом им страдает 15% населения в мире, причем из этого числа приблизительно 65% пациентов - в возрасте 60 лет и более .
Именно у лиц пожилого и старческого возраста проблема ОА приобретает особое значение в связи с сопутствующими заболеваниями и инволютивными изменениями в организме. По мере старения увеличивается процент больных, страдающих 2-мя и более заболеваниями, совокупность которых во многом и предопределяет летальный исход. Отмечено, что наличие ОА у женщин сопровождается снижением продолжительности жизни на 8-10 лет, и чем больше число пораженных суставов, тем короче продолжительность жизни.
В общей практике физическая нетрудоспособность пациентов с ОА имеет тесную связь с коморбидностью - наличием 2-х или более заболеваний у одного и того же пациента, патогенетически взаимосвязанных между собой или совпадающих по времени. Клинический опыт и данные многочисленных рандомизированных исследований свидетельствуют о том, что ОА часто сочетается с другими скелетно-мышечными заболеваниями, в т. ч. с остеопорозом, а также с соматической патологией: артериальной гипертензией (АГ), ишемической болезнью сердца (ИБС), сердечной недостаточностью, ожирением, сахарным диабетом, заболеваниями легких и ЖКТ .
Наибольшее внимание исследователей привлекает распространенное сочетание ОА с сердечно-сосудистыми заболеваниями (ССЗ), что обусловлено как общими патогенетическими механизмами возникновения воспалительного процесса в перихондральных тканях и в эндотелиальной оболочке сосудов, так и ограничением физической активности, усугубляющим течение заболеваний данной группы. Кроме того, хронический болевой синдром у пациентов с заболеваниями суставов, вызывая нейроэндокринный ответ, нередко является причиной развития осложнений АГ и ИБС. Установлено, что уровень смертности больных ОА от ССЗ выше, чем у людей без него в аналогичных возрастных группах .
В связи с вышеизложенным проблема лечения пожилого больного ОА весьма актуальна. Тот факт, что у больного ОА, как правило, одновременно отмечают несколько соматических заболеваний, и в первую очередь ССЗ, обусловливает необходимость жесткой оценки предполагаемой пользы и возможного риска от применяемой противоартрозной терапии. На фоне коморбидности избыточное и нерациональное назначение лекарств без учета их взаимодействия приводит к резкому возрастанию вероятности развития нежелательных эффектов терапии и усугублению течения заболевания. Поэтому выбор должен быть в пользу максимально безопасной и эффективной терапии.
В настоящее время в медикаментозном лечении ОА применяются нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП), анальгетики, антидепрессанты, глюкокортикостероиды и препараты гиалуроновой кислоты локально в полость сустава, а также медленнодействующие противовоспалительные препараты, прежде всего хондроитина сульфат (ХС) и глюкозамин (ГА).
Практически каждый пациент с ОА принимает тот или иной НПВП. Безусловно, роль НПВП в лечении ОА трудно переоценить: они эффективно снимают боль, облегчая страдания и улучшая качество жизни пациента. Несомненными достоинствами НПВП являются доказанная эффективность, удобство использования и финансовая доступность. Однако данные препараты не только обладают позитивным лечебным действием, но и имеют довольно большой спектр нежелательных явлений, что определяется широкой фармакологической активностью. Прием НПВП может вызывать повреждение слизистой оболочки верхних отделов ЖКТ с развитием эрозий, язв и их осложнениями: кровотечениями, перфорациями и нарушением проходимости (НПВП-гастропатии), а также поражение тонкого и толстого кишечника.
Риск развития желудочно-кишечных кровотечений и перфорации язвы у больных, регулярно принимающих НПВП, в 4 раза выше, чем во всей популяции. Так, среди людей в возрасте 65 лет и старше от 20 до 30% всех госпитализаций и смертей в связи с язвенной болезнью обусловлены лечением НПВП. Кроме этого, их применение может приводить к дестабилизации АГ, прогрессированию сердечной недостаточности, а также ассоциироваться с повышением риска кардиоваскулярных катастроф (инфаркта миокарда, инсульта и внезапной коронарной смерти). Гипертензивный эффект НПВП, с одной стороны, связан с подавлением фильтрации и усилением проксимальной канальцевой реабсорбции натрия, увеличением внепочечной и внутрипочечной сосудистой резистентности за счет ингибиции синтеза простагландинов с вазодилататорной активностью. С другой стороны, его возникновение осуществляется за счет усиления высвобождения норадреналина из нервных окончаний и увеличения чувствительности сосудистой стенки к действию вазоконстрикторных субстанций, снижения почечного кровотока и клубочковой фильтрации с активацией ренин-ангиотензиновой и симпатической систем. По этой же причине использование НПВП ассоциировано с повышением риска развития и декомпенсации застойной сердечной недостаточности .
В этой связи применение НПВП для лечения ОА у больных пожилого возраста, имеющих, как правило, несколько сопутствующих заболеваний, далеко не безопасно.
Сегодня во врачебной практике применяется класс препаратов, способных оказать реальную помощь больным ОА, но при этом обладающих высокой безопасностью и хорошей переносимостью. Это медленнодействующие препараты с возможным структурно-модифицирующим эффектом - в первую очередь ХС и ГА. Они обладают выраженным обезболивающим эффектом, кроме того, их действие направлено на патофизиологические процессы, задействованные в развитии и прогрессировании ОА, что особенно важно для сохранения физической активности и высокого качества жизни пациентов.
ГА и ХС - естественные метаболиты хрящевой ткани. ГА является аминомоносахаридом, в организме используется хондроцитами как исходный материал для синтеза протеогликанов, глюкозаминогликанов и гиалуроновой кислоты. ХС образуется из ГА. Крупная полианионная молекула ХС является важной частью структуры хряща и определяет его физико-химические свойства, а также служит основой для синтеза гиалуроновой кислоты. ХС и ГА могут применяться в виде монотерапии и в комбинации. При одновременном приеме ХС и ГА происходит синергизм их действия. Применяя эти средства, мы можем снизить побочные эффекты, уменьшить дозы уже принимаемых НПВП. Эффект от применения анальгезирующих средств проявляется уже на 5-й день лечения, но длится не более 2 нед., затем выраженность эффекта снижается. ХС и ГА обладают совсем иным механизмом действия. Эффект наступает не ранее чем через 1 мес., однако этот эффект достаточно длительный, и со временем он увеличивается .
Обезболивающий, противовоспалительный эффект ХС, ГА и их комбинации был продемонстрирован в многочисленных крупных исследованиях. Интерес к данной группе лекарственных средств не снижается до настоящего времени.
Исследования последних лет были направлены на изучение симптоматического и возможного структурно-модифицирующего эффекта препаратов. Так, B. Zegels et al. оценили эффективность ХС в лечении ОА коленных суставов, а также сравнили влияние на выраженность боли в суставах при различных режимах назначения ХС (результаты представлены в 2012 г.). В исследование вошли 353 пациента с гонартрозом. Все больные были разделены на 3 группы: пациенты 1-й группы принимали ХС в течение 6 мес. по 1200 мг/сут однократно, 2-й - по 400 мг ХС 3 р./сут, контрольная группа получала плацебо. В динамике оценивали выраженность симптомов ОА по альго-функциональному индексу Лекена. Через 6 мес. наблюдения авторы сделали вывод о более высокой эффективности ХС по сравнению с плацебо (индекс Лекена снизился в 1-й и 2-й группах с 11,9 и 11,2 до 7,8 и 7,5 балла соответственно, р=0,0001; в контрольной группе - с 11,2 до 9,7 балла). Оба режима назначения ХС были одинаково эффективны .
Интересные данные были представлены в 2013 г. J. Martel-Pelletier et al. В проведенное ими исследование вошли 600 больных ОА коленных суставов. Пациенты были разделены на 2 группы. 300 больных 1-й группы получали либо только НПВП, либо НПВП в сочетании с ГА, или ХС, или комбинацией ХС и ГА. 2-я группа лечилась ХС, или ГА, или комбинацией ХС и ГА; часть больных 2-й группы не получала никакого лечения по поводу ОА. Исследователи оценили динамику симптомов ОА на протяжении 2-х лет наблюдения, а также рентгенологическое прогрессирование заболевания и объем суставного хряща с помощью магнитно-резонансной томографии (МРТ). В данном исследовании ХС, ГА, их комбинация не только не уступали НПВП по влиянию на боль, скованность, нарушение функции суставов, но и продемонстрировали структурно-модифицирущий эффект. Как через 1 год, так и через 2 года наблюдения авторы констатировали более медленные темпы уменьшения рентген-суставной щели (р=0,02 и р=0,06 через 1 год и 2 года соответственно) в группах, принимавших ХС, или ГА, или комбинацию ХС и ГА по сравнению с группой, принимавшей НПВП, и группой без лечения. Через 2 года наблюдения объем суставного хряща по данным МРТ был достоверно больше в группах ХС, ГА и комбинации ХС и ГА (р=0,06) .
Исследования последних лет продемонстрировали сопоставимую с эффектом НПВП и даже более выраженную противовоспалительную активность ГА и ХС. Изу-чены многочисленные патогенетические эффекты этих веществ при ОА. Показано, что ХС, а также комбинация ХС и ГА более активно снижают уровень сосудистого эндотелиального фактора роста, уменьшают продукцию синовиоцитами тромбоспондина-1, секрецию фосфолипазы-2, усиливают продукцию гиалуроновой кислоты, ингибируют синтез синовиоцитами и клетками субхондральной кости провоспалительных цитокинов, матриксных металлопротеиназ, которые играют важную роль в развитии и прогрессировании ОА .
Эффективность комбинации ХС и ГА в сравнении с эффективностью НПВП оценили M. Hochberg et al. Данные многоцентрового рандомизированного исследования были представлены на конгрессе Международного общества по изучению ОА (OARSI) в апреле 2014 г. в г. Париже (Франция). В исследовании приняли участие 42 европейских центра в Испании, Франции, Польше, Германии, рандомизированы 606 пациентов с симптомным ОА, сильной болью в коленных суставах. 1-я группа больных получала комбинацию ХС и ГА гидрохлорида (ГАГ) (1200 мг ХС и 1500 мг ГАГ 3 р./сут), 2-я - целекокосиб 200 мг/сут. За пациентами обеих групп наблюдали на протяжении 6 мес., оценивали выраженность боли в коленных суставах с помощью индекса WOMAC. Через 4 мес. был несколько более эффективным целекоксиб, однако через 6 мес. лечения различия в значениях индекса WOMAC отсутствовали в группах больных, получавших комбинацию ГАГ с ХС или целекоксиб. Авторы сделали вывод о равноценной эффективности вышеназванных лекарственных препаратов при ОА коленных суставов .
В нашем собственном исследовании мы сравнили эффективность Терафлекса (комбинация ГАГ с ХС) и диклофенака при ОА. В исследование вошли 56 больных со средним возрастом 67,7±5,7 года. Терафлекс пациенты принимали по 3 капсулы в сутки в течение 1 мес., а затем по 2 капсулы в сутки на протяжении 5 мес. Диклофенак назначался группе сравнения курсами в дозе 100 мг/сут при усилении болей в суставах. В динамике нами оценивались выраженность боли в суставах по визуально-аналоговой шкале (ВАШ) и индекс Лекена. Через 3 мес. наблюдения положительную динамику боли по ВАШ и индексу Лекена мы отметили в обеих группах, более выраженную - в группе диклофенака, однако через 6 мес. лечения вышеназванные показатели были достоверно лучше в группе Терафлекса (р=0,04, р=0,03 для боли по ВАШ и индексу Лекена соответственно). Различия между группами в выраженности боли по ВАШ в контрольные сроки наблюдения представлены на рисунке 1. Таким образом, в нашем исследовании влияние на выраженность боли в суставах длительного приема Терафлекса было не только сопоставимо, но и более эффективно, чем курсовой прием НПВП.
С целью достижения более быстрого анальгетического эффекта у пожилых больных, страдающих ОА, целесообразно применение в начале лечения (в течение 3 нед. по 2 капсулы 2 р./сут) препарата Терафлекс Адванс, в состав которого помимо ГАГ и ХС входит ибупрофен, с последующим переходом на Терафлекс. Ибупрофен является безопасным стандартом НПВП с коротким периодом полураспада (меньше 6 ч), который не кумулируется при нарушении метаболических процессов у данной категории больных и приводит к быстрому анальгетическому эффекту. В низких дозах ибупрофен (в состав капсулы Терафлекс Адванс входит 100 мг ибупрофена) не вызывает побочных эффектов со стороны ЖКТ, имеет низкий риск сердечно-сосудистых осложнений. Эффект комбинации ибупрофена с ГА признан синергическим, причем анальгезирующий эффект данной комбинации обеспечивает в 2,4 раза меньшая доза ибупрофена .
Таким образом, результаты проведенных исследований демонстрируют положительное влияние на боль, функцию суставов ХС, ГА, их комбинации при ОА, многочисленные патогенетические эффекты этих препаратов, а также равноценную эффективность комбинации ХС и ГА (при длительном приеме) и НПВП. В лечении пожилых пациентов с тяжелыми сопутствующими заболеваниями, высоким риском поражения ЖКТ ХС, ГА и их комбинация (препарат Терафлекс) могут выступать в качестве альтернативы небезопасным НПВП. Они значительно уменьшают боль, улучшают функцию суставов, при этом не вызывают побочных эффектов, хорошо переносятся пожилыми больными. Врачам-терапевтам первичного звена необходимо помнить об этом, назначая эффективное и безопасное лечение ОА больным пожилого возраста.
Литература
1. Лазебник Л.Б., Верткин А.Л., Конев Ю.В. Старение. М.: Эксмо, 2014.
2. Цурко В.В. Остеоартроз: гериартрическая проблема // РМЖ. 2005. Т. 13. № 24. C. 1627-1631.
3. Felson D.T. Epidemiology of hip and knee osteoarthritis // Epidemical. Rev. 1988. № 10. P. 1-28.
4. Дворецкий Л.И., Кузнецова О.П. Трудности диагностики у лиц пожилого возраста // Тер. архив. 1995. № 10. С. 35-39.
5. Лазебник Л.Б. Семиотика и диагностика в гериатрии // Клиническая геронтология. 1995. № 1. С. 44-47.
6. Sander G.E. High blood pressure in the geriatric population: treatment consideration // Am J Geriatr Cardiol. 2002. № 11 (3). Р. 223-232.
7. The Seventh Report of the Joint National Committee on Prevention, Detection and Evaluation and Treatment of High Blood Pressure // J.A.M.A., 2003.
8. Tresch D.D., Alla H.R. Diagnosis and management of myocardial ischemia (angina) in the elderly patient // Am J Geriatr Cardiol. 2001. Vol. 10 (6). P. 337-344.
9. Пахомова И.Г., Павлова Е.Ю. Нестероидные противовоспалительные препараты: фокус на безопасность // Consilium Medicum. 2014. № 1. С. 8-12.
10. Bruyere O., Pavelka K., Rovati L.C. et al. Glucosamine sulphate reduces osteoarhritis progression in postmenopausal with knee osteoarthritis: evidence from two 3-year studies // Menopause. 2004. Vol. 11. № 2. P. 138-143.
11. Clegg D.O. Reda D. J., Harris C.L. et al. Glucosamine, chondroitin sulfate and the two in combination for painful knee osteoarthritis // NEJM. 2006. № 354. P. 795-808.
12. Zegels B., Crozes P., Reginster J.Y. Equivalense of single dose (1200 mg) compared to a three-time a day dose (400 mg) of chondroitin sulfate in patients with knee osteoarthritis. Results of a randomized double-blind placebo controlled study // Osteoarthritis and cartilage. 2012. Vol. 21. Р. 22-27.
13. Martel-Pelletier J., Roubille C., Raynauld J.-P. The long-term effects of SYSADOA treatment on knee osteoarthritis symptoms and progression of structural changes: participants from the osteoarthritis initiative progression cohort // Osteoarthritis and cartilage. 2013. Vol. 21. Р. 63-312.
14. Martel-Pelletier J., Mineau F., Montell E. et al. Effect of chondroitin sulfate on the factors involved in synovial inflammation // Osteoarthritis and cartilage. 2012. Vol. 20. Р. 54-296.
15. Wu W., Pasierb M. Physiological concentrations of glucosamine sulfate and glucosamine HCL can downregulate IL-1, kinins and MMPs in human osteoarthritic chondrocytes // Osteoarthritis and cartilage. 2012. Vol. 20. Р. 54-296.
16. Hochberg M.C., Martel-Pelletier J., Monfort J. et al. Randomized, double-blind, multicenter, non inferiority clinical trial with combined glucosamine and chondroitin sulfate vs celecoxib for painful knee osteoarthritis // Osteoarthritis and cartilage. 2014. Vol. 22. Р. 7-56.
17. Tallarida R.J., Cowan A., Raffa R.B. Antinociceptive synergy, additivity, and subadditivity with combinations of oral glucosamine plus nonopioid analgesics in mice // J.Pharmacol Exp Ther. 2003. Nov. Vol. 307 (2). P. 699-704.
18. Насонов Е.Л. Нестероидные противовоспалительные препараты. М., 2000.
