Болезнь Штаргардта, или ювенильная макулярная дегенерация, начинается в пигментном эпителии и проявляется двусторонним снижением остроты зрения в возрасте от 10 до 20 лет. Это наследственная ретинальная дистрофия.

В зависимости от локализации патологического процесса выделяют четыре формы ювенильной макулярной дегенерации:

• в макулярной области;
• на средней части периферии;
• около центра;
• смешанная форма при локализации патологического процесса на периферии и в центре.

Этиология и патогенез

Как болезнь Штаргардта, так и желто-пятнистое являются фенотипическим проявлением одного и того же заболевания, которое имеет аутосомно-рецессивную или, более редко, аутосомно-доминантную форму наследования.

Основной локус гена АВСR, характерного для болезни Штаргардта, экспрессируется в фоторецепторах. Это определено позиционным клонированием. ABCR является членом суперсемейства АТФ-связывающего кассетного транспортера. Мутированные гены при аутосомно-доминантном типе наследования болезни Штаргардта локализуются на хромосомах 13q и 6q14.

В пигментном эпителии сетчатки интенсивно накапливается липофусцин. Под его воздействием ослабляется окислительная функция лизосом и увеличивается показатель pH клеток эпителия. По этой причине нарушается целостность мембран.

Признаки болезни Штаргардта

Симптомы болезни зависят от формы дистрофии Штаргардта. При центральной форме заболевания картина макулярной области по мере развития процесса меняется. Она может напоминать «битый металл», «бычий глаз», «кованую бронзу», вплоть до атрофии собственно глаза.

При наличии феномена «бычий глаз» во время офтальмологического осмотра виден темный центр, который окружен широким кольцом гипопигментации. За ним следует другое кольцо гиперпигментации. В этом случае не изменены сосуды сетчатки, диск зрительного нерва бледен с темпоральной стороны. Причиной этого является атрофия нервных волокон, расположенных в папилломакулярном пучке. Отсутствует фовеолярный рефлекс и макулярное возвышение.

Признаком желто-пятнистого дна являются желтовато-белые пятна различной величины, конфигурации и формы, расположенные в ретинальном пигментном эпителии заднего полюса глаза. Со временем размеры, цвет и форма этих пятен могут изменяться. Они первоначально могут иметь желтоватый цвет и четко очерченные края, а через несколько лет могут стать серого цвета с нечеткими границами или вовсе исчезнуть.

Диагностика болезни Штаргардта

Важную роль в постановке правильного диагноза может сыграть тот факт, что заболевание началось в детском или юношеском возрасте.

Для уточнения диагноза проводят гистологическое исследование. Под микроскопом в центральной зоне глазного дна видно увеличенное количество пигмента. Пигментный эпителий сетчатки на прилежащих участках атрофирован, может иметь место комбинация гипертрофии и атрофии пигментного эпителия. В желтых пятнах находится липофусциноподобный материал.

Для диагностики заболевания применяются инструментальные методы исследования:

• позволяет обнаружить у всех пациентов, страдающих болезнью Штаргардта, абсолютные или относительные центральные , имеющие разную величину в зависимости от сроков распространения процесса, начиная с раннего детского или же юношеского возраста. Если речь идет о желто-пятнистом глазном дне, то в макулярной области нет изменений, поле зрения также может быть не измененным.
• У большинства пациентов с центральным расположением патологического процесса отмечается цветоаномалия по типу красно-зеленой дисхромазии или дейтеранопии. У пациентов с желто-пятнистым глазным дном цветовое зрение может не изменяться. При дистрофии Штаргардта пространственная контрастная чувствительность изменена во всем диапазоне пространственных частот. Она значительно снижена в области средних частот и полностью отсутствует отсутствием в диапазоне высоких пространственных частот. - Контрастная чувствительность отсутствует в центральном участке сетчатки в пределах 6-10 градусов.
• Макулярная электрография снижена при центральной форме дистрофии Штаргардта в начальных стадиях заболевания. В развитых стадиях она отсутствует. При расположении патологического процесса на средней периферии вначале нормальная и электроокулография, и электрография. В более развитых стадиях отмечается снижение и компонентов электроретинографии. Она становится субнормальной. Такие же изменения отмечаются при электроокулографии. Эта форм заболевания протекает бессимптомно. Не нарушается ни острота зрения, ни цветовое зрение. В пределах нормы находится и поле зрения. Темновая адаптация нормальная или незначительно снижена.
• Флуоресцентная позволяет при типичном феномене «бычьего глаза» обнаружить на нормальном фоне зоны «отсутствия» - гипофлюоресценции. Видны хориокапилляры, «темная» или «молчащая» сосудистая оболочка. В зоне атрофии пигментного эпителия сетчатки участки с гипофлюоресценцией становятся гиперфлюоресцирующими.

Дифференциальная диагностика болезни Штаргардта проводится с такими заболеваниями:

• семейные друзы;
• пятна сетчатки Кандори;
• доминантная прогрессирующая фовеальная дистрофия;
• колбочковая, колбочко-палочковая и палочко-колбочковая дистрофия;
• ювенильный ;
• вителлиформная макулярная дистрофия;
• приобретенные лекарственные дистрофии.

Лечение ювенильной макулярной дегенерации

В настоящее время отсутствует патогенетически обоснованное лечение заболевания. Пациенты признаются инвалидами по зрению с детского возраста. Проводится мониторинг при помощи электроретинографии, электроокулографии и определения полей зрения.

Пациентам рекомендуют принимать витаминные комплексы и носить солнцезащитные очки. Прогноз пессимистичный: острота зрения снижается достаточно быстро, особенно быстро в детском и юношеском возрасте. Это зависит от того, насколько выражены изменения в макулярной области.

Клиники Москвы

Ниже приводим ведущие офтальмологические клиники Москвы, где можно пройти диагностику и лечение болезни Штаргардта.

(1 оценок, среднее: 5,00 из 5)

Характерные признаки и последствия абиотрофии сетчатки и её профилактика

Абиотрофия сетчатки — это редкая патология, проявляющаяся в дистрофии сетчатой оболочки глаза, которая может быть врожденной или приобретенной. Причина ее развития – многочисленные мутации, что обусловило разнообразие вариантов течения болезни. Из-за этого прогноз заболевания неопределенный: одни формы абиотрофии способствуют снижению резкости периферического зрения, другие провоцируют слепоту.

Под термином «абиотрофия» подразумевают скрытую аномалию отдельного органа или системы организма.

Абиотрофия сетчатки (ретины) – сложная генетическая дегенерация, которая относится к редким патологиям и характеризуется повреждением важнейших клеток фоторецепторов органа зрения – палочек и колбочек. Болезнь возникает в результате повреждения генов, которые отвечают за функционирование сетчатки и обеспечение процесса поступления к ней питательных веществ. При таких условиях происходит медленный, но необратимый дегенеративный процесс. Он распространяется на наружный слой сетчатки, где расположены палочки и колбочки, которые также являются составной частью фоторецепторов.

Первые из них расположены по всей поверхности сетчатки, но большая их часть отдалена от центра. Основная функция палочек – обеспечение развернутости зрительных полей и полноценного зрения в темное время суток.

Колбочки локализуются в центральной части сетчатого отдела глазного яблока. Их функция — восприятие цветового спектра и обеспечение качества центральной области зрения.

Первые попытки объяснить, что такое абиотрофия сетчатки, были сделаны во второй половине 19 века. Патологию назвали «пигментным ретинитом». В дальнейшем заболевание стали называть первичной тапеторетинальной или палочково-колбочковой дистрофией.

Обычно патологический процесс захватывает сразу оба органа зрения. Если у ребенка выявлена дегенерация сетчатки, то первые признаки заболевания обнаруживаются еще в раннем возрасте. Примерно к 20 годам это приводит к серьезным нарушениям: потере зрения, развитию глаукомы, помутнению хрусталика.

Еще одним опасным осложнением дистрофического поражения сетчатки глаза является перерождение пораженных клеток в злокачественные. В этом случае развивается меланома.

Обычно патологический процесс захватывает сразу оба органа зрения.

Поражение сетчатки возникает в результате генетических мутаций, которые происходят:

• аутосомно-доминантно (переходит от отца к сыну, при этом проявления патологии наблюдаются в первом поколении);
• аутосомно-рецессивно (от обоих родителей с проявлениями во втором либо третьем поколениях);
• путем сцепления по Х-хромосоме (патология передается мужчинам, которые являются друг другу родственниками по линии матери).

Приобретенная дистрофия сетчатки обычно диагностируется у пожилых людей. Такая разновидность патологии возникает при выраженных интоксикациях, гипертонии, патологиях щитовидной железы.

Чаще всего проявления абиотрофии ретины впервые возникают в детском возрасте. Гораздо реже это происходит в зрелом возрасте.

Разновидности патологии

Согласно общепринятой классификации, выделяют такие виды дистрофии ретины глаза:

• периферические дегенерации. Патология такого типа начинается с поражения палочек фоторецепторов. Нарушения распространяются либо на сетчатую и сосудистую оболочки, либо на стекловидное тело. К периферическим дегенерациям относят пигментную дистрофию, белоточечную абиотрофию, болезнь Гольдмана-Фавре и болезнь Вагнера. При периферической абиотрофии происходит нарушение периферического зрения, происходит сужение полей зрения. Заболевание может развиваться долгие годы или протекать быстро, становясь причиной снижения зрения и полной слепоты;
• центральные дегенерации. Происходит поражение клеток-колбочек. Нарушения происходят в области макулы, желтого пятна. При центральных дегенерациях происходит выраженное нарушение зрительной функции, нарушается способность к восприятию цветов. В поле зрения могут появиться слепые пятна. К макулодистрофиям сетчатки глаза относят синдром Штаргардта, болезнь Беста, возрастную абиотрофию;
• генерализованные (смешанные) дегенерации. При такой форме отклонения повреждаются все участки сетчатки. Это – пигментный ретинит, врожденная стационарная ночная слепота.

В зависимости от того, какая форма патологии диагностирована у пациента, преобладают определенные признаки.

Характеристика пигментной дистрофии

Пигментная абиотрофия сетчатки (первичная тапеторетинальная абиотрофия сетчатки) – болезнь внутренней оболочки глаза, при котором поражаются палочки сетчатки. Для этого заболевания характерны дегенерация фоторецепторов и пигментного эпителия, в результате чего прекращается передача сигнала от сетчатки к коре головного мозга.

Пигментная абиотрофия сетчатки имеет наследственный характер.

Тапеторетинальная абиотрофия имеет наследственный характер. Отличительная черта такой формы дегенерации ретины – длительное прогрессирующее течение с чередованием ухудшения зрения и ремиссий. Обычно, если пигментная дистрофия проявляется в подростковом возрасте, то к 20-25 годам больной теряет зрение, что приводит к инвалидности.

Распространенность патологии – 1 случай заболевания на 5000 человек.

Достоверно причины развития патологии не изучены, но большинство ученых склоняются к мнению о том, что она возникает в результате генетических мутаций. Другими возможными факторами, способствующими развитию ретинальной дистрофии, являются:

• тяжелое токсическое поражение организма;
• болезни эндокринной системы;
• авитаминоз.

Для этой формы отклонения характерны следующие проявления:

• нарушение ориентации в темное время суток, связанное с ухудшением зрения;
• образование пигмента на глазном дне;
• сужение границ периферического зрения;
• боль в голове;
• выраженная усталость глаз;
• световые вспышки в глазах;
• сложности в различии цветов.

Выявить тапеторетинальную абиотрофию можно с помощью следующих диагностических мероприятий:

• офтальмоскопия (исследование глазного дна);
• изучение зрительных функций;
• УЗИ внутренних структур органов зрения;
• измерение внутриглазного давления;
• ангиография.

Офтальмоскопия помогает выявить тапеторетинальную абиотрофию.

Лечение патологии предусматривает специфический подход. Требуется:

• применение препаратов для стимуляции питания и кровоснабжения сетчатки («Милдронат» в виде инъекций, капли «Тауфон»);
• проведение физиотерапевтических процедур (лечение озоном, электростимуляция);
• оперативное лечение. В целях стимуляции кровотока в области сетчатки производят операцию по пересадке глазных мышц.

Также в офтальмологии для лечения дегенераций сетчатки применяют отечественное средство Аллоплант. Это – биологическая ткань, которая укрепляют склеру. При абиотрофии средство используется для восстановления сосудистого кровоснабжения. Ткань характеризуется хорошей приживаемостью.

Белоточечная (беспигментная) дегенерация

Беспигментная абиотрофия так же, как и пигментная, развивается медленно, носит генетический характер. Главная особенность такой формы патологии – появление белых, небольшого размера очагов на периферии глазного дна. Это – разновидность тапеторетинальной дегенерации сетчатки.

Основной фактор, провоцирующий развитие патологии, – генные мутации.

Характерные проявления патологии заключаются в следующем:

• сужение поля зрения;
• прогрессивное ухудшение центрального зрения;
• появление белых точек по всей площади ретины.

При белоточечной абиотрофии сетчатки атрофируется зрительный нерв.

Беспигментная абиотрофия носит генетический характер.

Патология выявляется в ходе проведения таких манипуляций, как:

• УЗИ внутренних структур глаз;
• оптическая когерентная томография для послойного исследования структур глаза;
• обследование глазного дна;
• изучение состояния полей зрения.

При беспигментной дистрофии ретины больному назначают:

• прием антикоагулянтов, сосудорасширяющих средств, витамина В;
• внутрикожное введение гормона средней доли гипофиза для стимуляции активности еще сохранившихся колбочек и палочек;
• хирургическое лечение.

Эффект от терапевтических мероприятий обычно носит временный характер.

Болезнь Штаргардта

Желтопятнистая абиотрофия сетчатки — состояние, при котором ускоренными темпами ухудшается центральное зрение.

Основная причина развития патологии – генетические мутации. Дефекты гена создают дефицит энергии.

Дистрофия Штаргардта проявляется в следующих симптомах:

• невозможность пациента различать объекты со слабой цветовой гаммой;
• выпадение центрального зрения и снижение его остроты;
• появление желто-белых пятен в заднем полюсе глаз;
• трудности с ориентацией при недостаточном освещении.

В завершающей стадии заболевания зрительный нерв атрофируется, что вызывает слепоту.

Желтопятнистая абиотрофия сетчатки еще называется болезнью Штаргардта.

Для диагностики патологии проводят:

• сбор анамнеза;
• молекулярно-генетический анализ;
• гистологическое исследование в центральной зоне глазного дна.

Для лечения болезни Штаргардта проводят терапию с введением сосудорасширяющих средств, приемом витаминов. Показаны физиотерапевтические процедуры – лазерная стимуляция, ультразвуковая терапия.

При дистрофии Штаргардта применяется методика лечения стволовыми клетками. Вживленные в глаз стволовые клетки перемещаются в поврежденную зону и сливаются с пораженными тканями, после чего превращаются в здоровые клетки. Для фиксации трансплантата обычно используют простую линзу. Этот метод считается прорывом в современной офтальмологии.

Абиотрофия сетчатки Беста

Что это такое — абиотрофия сетчатки Беста? Подобная патология представляет собой двустороннюю дистрофию сетчатки в макулярной зоне. Развивается в результате генных мутаций.

Болезнь Беста развивается бессимптомно, поэтому обычно ее выявляют случайно.

В ходе диагностических мероприятий определяют такие симптомы патологии, как появление в макуле желтых пятен и развитие субретинальных кровоизлияний.

Главный диагностический метод – флюоресцентная ангиография.

При болезни Беста проводят поддерживающую терапию с применением средств «Милдронат», «Эмаксипин», «Мексмдол».

При необходимости проводят лазерную фотокоагуляцию.

Диагностировать абиотрофию сетчатки Беста помогает флюоресцентная ангиография.

Врожденная стационарная слепота

Такая форма патологии – это не прогрессирующее заболевание, при котором нарушается ночное зрение.

Болезнь получает развитие в результате генных мутаций.

Общая острота зрения не изменяется. В ходе обследования глазного дна обнаруживают множественные желто-белые точки.

Для диагностики патологии проводят исследование поля зрения, электроретинографию, электроокулографию.

Эффективного лечения при указанном заболевании не существует.

Вероятный исход

Прогноз прямо связан с разновидностью патологии. Формы заболевания (кроме врожденной стационарной слепоты) постоянно развиваются и в конце концов вызывают потерю зрения. Последствие этого — инвалидность пациента.

Цель проводимого лечения — облегчение симптомов патологии и замедление патологического процесса.

Профилактика

Поскольку дегенерации сетчатки глаза вызваны мутациями генов, эффективных мероприятий по предупреждению патологии нет.

• регулярно посещать офтальмолога;
• корректировать остроту зрения с помощью физиотерапевтических процедур и лекарственных средств;
• вести здоровый образ жизни;
• дозировать нагрузки, оказываемые на органы зрения;
• защищать глаза от прямого действия солнечных лучей;
• питаться рационально;
• выполнять комплексы упражнений, направленные на проработку глазных мышц и устранение усталости органов зрения;
• отказаться от вредных привычек.

Появление первых с ухудшения зрения требует срочного обращения к врачу. Не стоит полагаться на народные методы лечения: в случае абиотрофии сетчатки они только усугубят процесс и ускорят развитие слепоты.

Ноя 20, 2017 Анастасия Табалина

ДИСТРОФИЯ ШТАРГАРДТА: КЛИНИКА, ДИАГНОСТИКА, ЛЕЧЕНИЕ

И.В. Зольникова, Е.В. Рогатина

ФГУ Московский НИИ глазных болезней им. Гельмгольца Росмедтехнологий

Контакты: Инна Владимировна Зольникова [email protected]

Терапевтам хорошо знакомы офтальмологические проявления таких распространенных в популяции заболеваний, как артериальная гипертензия и сахарный диабет, - гипертоническая и диабетическая ретинопатии. В то же время на практике случается, когда изменения глазного дна вызывают затруднения в постановке диагноза даже у офтальмологов, специализирующихся в диагностике и лечении заболеваний сетчатки. Наследственные ретинопатии недостаточно знакомы клиницистам. Ниже представляются современные сведения о патогенезе, диагностике и клинике дистрофии Штаргардта, одного из хорошо изученных наследственных заболеваний сетчатки. Предлагаемые данные служат предпосылками для разработки новых обоснованных методов лечения с доказанной эффективностью.

Ключевые слова: дистрофия Штаргардта, желтопятнистое глазное дно, цветоощущение, электроретинография, генетическая диагностика, патогенез, лечение

STARGARDT’S DYSTROPHY: CLINICAL PICTURE, DIAGNOSIS, TREATMENT

I.V. Zolnikova, E.V. Rogatina

Hemholtz Moscow Research Institute of Eye Diseases, Russian Agency for Medical Technologies

Therapists are well familiar with the ophthalmologic presentations of common diseases, such as essential hypertension and diabetes mellitus, namely: hypertensive and diabetic retinopathy. At the same time in actual practice even ophthalmologists specializing in the diagnosis and treatment of retinal diseases run into the diagnostic problems associated with eye ground changes. Clinicians are inadequately familiar with inherited retinopathies. The paper gives an update on the pathogenesis, diagnosis, and clinical presentations of Stargardt’s dystrophy, one of the well studied inherited retinal diseases. The proposed data are prerequisites for the development of new justified treatment options with documented efficiency.

Key words: Stargardt’s dystrophy, fundus flavimaculatus, chromatic sensitivity, electroretinography, genetic diagnosis, pathogenesis, treatment

Дистрофия Штаргардта была впервые описана немецким офтальмологом К. Stargardt в 1909 г. как прогрессирующая макулярная дистрофия, наследуемая аутосомно-рецессивно . Термин fundus flavimaculatus - «желтопятнистое глазное дно» - был предложен в 1962 г. швейцарским офтальмологом A. Francescetti, описавшем особую форму этого заболевания, при котором желтые полиморфные очажки диффузно рассеяны по всему заднему полюсу глазного дна. Макулодистрофия выявляется только у 50% пациентов; в большинстве случаев заболевание проявляется в возрасте старше 25 лет . Дистрофия Штаргардта и fundus flavimaculatus сегодня рассматривают как 2 различных фенотипа в континууме заболевания, т.е. они являются одной нозологической единицей, что подтверждено молекулярногенетическими исследованиями. Распространенность заболевания, по данным некоторых авторов, составляет 1:10 000 . Дистрофия Штаргардта относится к болезням пигментного эпителия сетчатки и фоторецепторов .

Этиология

Открытия в области молекулярной генетики привели к идентификации этиологического гена (8ТЯ01, АВСА4, ранее - АВСЯ, локализованного на 1р21-р13), мутации в котором приводят к возникновению аутосомно-рецессивной формы дистрофии Штаргардта и желтопятнистого глазного дна . Редкая форма дистрофии с аутосомно-доминантным типом наследования обусловлена мутациями в гене ЕЮУА4 (6сеп^14) .

Патогенез

Белок АВСА4 относится к семейству АВС-переносчиков и представляет собой ретиноспецифический (специфический для сетчатки) мембранный белок, который экспрессируется в дисках наружных сегментов палочковых и колбочковых фоторецепторов .

В результате фототрансдукции - электрохимического процесса, вызывающего зрительное ощущение, - трансретиналь оказывается в свободном состоянии в фосфолипидном окружении фоторецепторной

мембраны и должен быстро удаляться из фоторецепторной мембраны диска. При отсутствующем или дефектном белке ABCA4 при дистрофии Штаргардта такого удаления не происходит, напротив, фототоксич-ные метаболиты ретиналя N-ret-PE и его производного A2E накапливаются во внутридисковом пространстве. Несмотря на то что белок ABCA4 является структурой и колбочковых, и палочковых фоторецепторов, наибольшие клинические и функциональные проявления заболевания характерны для центральной сетчатки, где расположены в основном колбочки, определяющие остроту зрения.

По мнению J. Sparrow, высказанному им в 2003 г., развитие дистрофии именно в макулярной области связано с высокой физиологической концентрацией ретиналя, которая отражает большую плотность колбочковых фоторецепторов в фовеоле . Большая функциональная нагрузка при дефектном белке ABCR может приводить к увеличению концентрации фото-токсичного производного ретиналя A2E в макулярной области. Предполагают, что тяжесть заболевания коррелирует с резидуальной активностью белка ABCR.

Известно более 400 мутаций гена ABCA4, большая часть из которых - миссенс-мутации в высококонсервативных последовательностях аминокислот.

Клиника дистрофии Штаргардта и желтопятнистого глазного дна

Дистрофия Штаргардта, как правило, диагностируется на первом или втором десятилетии жизни.

Офтальмоскопическая картина

Для дистрофии Штаргардта характерны в зависимости от фенотипа 2 основных признака: изменения в макулярной области (макулярная дистрофия) и желтые пятна, характер и локализация которых вариабельны.

Макулярная дистрофия. У всех больных с жалобами на снижение центрального зрения выявляются симметричные изменения макулы: от расширения макулярного рефлекса с нежной пигментной гранулярностью до выраженной атрофии макулярной области. На начальной стадии изменения в макуле могут отсутствовать или ограничиваться перераспределением пигмента. При прогрессировании дистрофических изменений возникает грубая диспигментация: скопление глыбок пигмента в одних зонах и очаговые дефекты (атрофия) ретинального пигментного эпителия (РПЭ) - в других, что может выглядеть как крапчатость макулярной области или как картина «бычьего глаза». В развитых стадиях заболевания в макулярной области офтальмоскопически можно наблюдать особый характер отражения света, создающий впечатление «кованой бронзы». Терминальные стадии заболевания (к 30 годам и позднее, в зависимости от возраста в момент возникновения) характеризуются атрофией РПЭ, хориокапиллярного слоя хориоидеи и нейросетчатки в макулярной обла-

сти. Височная деколорация зрительного нерва, часто описываемая офтальмологами при частичных атрофиях зрительного нерва, характерна для дистрофии Штаргардта и является вторичной. Калибр сосудов, как правило, сохраняется в норме; при обширных зонах периферической хориоретинальной атрофии возможно сужение ретинальных сосудов.

Желтые пятна. Особенностью глазного дна являются желтоватые пятна, которые могут быть расположены вокруг фовеа, ограничиваясь макулярной областью, или занимать весь задний полюс в пределах сосудистых аркад (см. рисунок), или распространяться вплоть до экватора. Размеры пятен варьируют от 100 до 200 мкм, границы имеют разную степень четкости. При прогрессировании заболевания пятна распространяются до экватора глазного яблока, их число увеличивается, они могут сливаться и исчезать, оставляя участки атрофии РПЭ и хориокапилляров.

Глазное дно при центральной форме дистрофии Штаргардта: а - дистрофические изменения в центре макулярной области, пигментация; бело-желтые пятна визуализируются в пределах макулярной области; б - дистрофические изменения макулярной области окружены обширной зоной бело-желтой пятнистости, которая распространяется вплоть до сосудистых аркад

Желтопятнистое глазное дно проявляется у взрослых при отсутствии изменений макулярной области, может протекать бессимптомно и быть случайной находкой, выявленной при офтальмологическом осмотре. Острота зрения и цветоощущение меняются только при изменениях макулярной области.

Первыми клиническими признаками являются двусторонние бело-желтые пятна с нечеткими грани -цами на уровне РПЭ в заднем полюсе и на средней периферии. Пятна, обнаруживаемые на ранней стадии, имеют четкие границы и расположены ближе к центру. Они бывают округлыми, овальными, линейными, полупрозрачными или в форме рыбьего хвоста. При прогрессировании появляются новые пятна, ближе к экватору глазного яблока, а старые приобретают более смазанные границы и сливной характер. В некоторых случаях развивается «географическая» атрофия. При прогрессирующем характере заболевания число периферических пятен увеличивается и появляются атрофические изменения макулярной области, которые становятся более обширными и четко ограниченными.

Классификация

Основная классификация предложена K. Noble и R.Carr , классификация по стадиям - T. Aaberg и G.Fishman . K. Noble и R. Carr (1979) выделяют 3 варианта офтальмоскопической картины дистрофии Штаргардта (макулярная дегенерация без желтопят-нистости, макулярная дегенерация с парафовеальной желтопятнистостью, макулярная дегенерация с диффузной желтопятнистостью) и диффузную желтопят-нистость без макулярной дегенерации (желтопятнистое глазное дно, или fundus flavimaculatus).

Функциональные симптомы

Острота зрения. Первый симптом дистрофии Штаргардта - это некорригируемое снижение остроты зрения, вначале постепенное до 0,5, а затем быстрое до 0,1-0,05. Низкая острота зрения может не соответствовать выраженности изменений на глазном дне настолько, что ребенка могут подозревать в симуляции .

Цветовое зрение. Нарушение цветового зрения возникает на начальных этапах развития дистрофии, на ранних стадиях заболевания. Несмотря на то что дети в возрасте 7-8 лет редко жалуются на нарушение цветового зрения, оно может выявляться раньше, чем снижение остроты зрения и нарушение контрастной чувствительности, что является важным критерием начальной диагностики . Восприятие красной и зеленой части спектра нарушено по типу красно-зеленой дисхромазии и выявляется с помощью полихроматических таблиц типа Рабкина для приобретенных нарушений, таблиц Ишихары, Юстовой и других методов исследования цветового зрения (например, 100-отте-ночный тест Фарнсворта). Исследование топографии нарушения цветовой чувствительности возможно с использованием компьютерной техники (цветовая кам-пиметрия), которая позволяет дать оценку различных участков центрального поля зрения .

Топография контрастной чувствительности исследуется с использованием ахроматических стимулов темнее и светлее фона - on-off-активности колбочко-вой системы (программа «Оффон», разработанная совместно с научно-медицинской фирмой МБН, РФ)

В начальной стадии контрастная чувствительность снижена в большей степени на стимул светлее фона с последующим снижением на стимул темнее фона, что свидетельствует о первичности поражения световых каналов колбочковой системы сетчатки. Топографически изменения проявляются в зоне 1° от центра, в меньшей степени в 5° от точки фиксации. В развитых стадиях заболевания при сочетании дистрофии в центральных отделах с периферической локализацией контрастная и цветовая чувствительность снижается в зонах 1, 5 и 10° .

Пространственная контрастная чувствительность (оценивается с помощью компьютерной программы «Зебра», «Астроинформ», РФ) при дистрофии Штаргардта снижена в области средних и высоких про-

странственных частот на ранних стадиях и отсутствует на этих частотах (при использовании ахроматических и цветовых - красных, зеленых и синих - решеток) в поздних стадиях заболевания; на низких частотах она сохраняется.

Периметрия. При исследовании поля зрения и световой чувствительности у пациентов с болезнью Штаргардта выявляют снижение световой чувствительности, относительные или абсолютные центральные скотомы разной величины в зависимости от распространения процесса в макулярной области . При fundus flavimaculatus поле зрения может быть не изменено, особенно в первые 2 декады жизни. Отсутствие функционирующих колбочек в фовеоле приводит к появлению новой предпочтительной зоны фиксации (preferred fixation locus), выявляемой с помощью микропериметрии с помощью сканирующего лазерного офтальмоскопа (СЛО).

Электроретинографические симптомы

Электроретинография (ЭРГ) позволяет объективно оценить функцию сетчатки и выявить различные варианты дистрофии/дисфункции - макулярную и генерализованную колбочковую. Для оценки функции макулярной области сетчатки рекомендуется проводить мультифокальную или макулярную локальную электроретинографию . Мультифокальная ЭРГ - новый высокотехнологичный метод оценки топографии биоэлектрической активности макулярной области, парамакулярных отделов сетчатки, пара-центральных зон сетчатки и ее средней периферии.

При регистрации макулярной ЭРГ (М-ЭРГ) биопотенциалы макулярной области субнормальны уже в начальной, I стадии дистрофии Штаргардта . Также в I - II стадиях болезни Штаргардта выявляют большую степень угнетения колбочковых компонентов ЭРГ по сравнению с палочковыми . По мере прогрессирования процесса показатели М-ЭРГ снижаются, вплоть до полного исчезновения.

При исследовании топографии биоэлектрической активности методом мультифокальной ЭРГ у больных с дистрофией Штаргардта выявлено снижение или полное отсутствие ответа в центральной области сетчатки при сохранности амплитуды и латентности биоэлектрических ответов в периферических кольцах. В далеко зашедшей стадии дистрофии Штаргардта регистрировались отсутствие ответа в макулярной области в пределах центральных 10° и снижение его в парацентральной отделах (17-30°), что сопровождалось удлинением латентности ответа N1- и Р1-компонентов в этих зонах . При использовании СЛО для контроля фиксации взора со стимулом с радиусом 12° при дистрофии Штаргардта были получены сходные данные .

В I-II стадиях заболевания общая ЭРГ нормальна . По мере прогрессирования амплитуда общей ЭРГ

снижается. Согласно исследованиям R. Itabashi и соавт.

Снижение различных компонентов ЭРГ происходит в соответствии со стадией заболевания.

Субнормальный палочковый ответ регистрируется при смешанной форме дистрофии Штаргардта/fundus flavimaculatus . На поздних стадиях снижается амплитуда как фотопической, так и скотопической ЭРГ . J.D. Armstrong и соавт. в ходе ретроспективного исследования обнаружили снижение колбочковой ЭРГ у 5,4% больных с центральной формой дистрофии Штаргардта и не выявили в этой группе больных снижения палочковой ЭРГ. У пациентов с желтопятнистым глазным дном снижение палочковой ЭРГ обнаружено у 21,1%, фотопической ЭРГ - у 32,4%, при этом степень снижения ЭРГ коррелировала с длительностью заболевания .

Патогистология

Основным патогистологическим признаком желтоточечного глазного дна является избыточное накопление в клетках РПЭ материала, который соответствует по своим характеристикам липофусцину . В РПЭ липофусцин представляет собой непереваренные производные деградации наружного сегмента фоторецепторов. Световая микроскопия РПЭ выявляет апикальное смещение гранул меланина, связанное с накоплением крупных внутриклеточных вакуолей, содержащих РАS-положительные гранулы.

Современный метод аутофлюоресценции нашел свое применение для оценки гипо- и гиперфлюоресценции и используется для подтверждения диагноза дистрофии Штаргардта, особенно распространенности изменений пигментного эпителия . Накопление липофусцина документально подтверждено у пациента с аутосомно-доминантной формой заболевания.

Флюоресцентная ангиография

При флюоресцентной ангиографии выявляется триада признаков: макулопатия в виде «бычьего глаза», желтопятнистые фокусы и «хориоидальное молчание» .

Молекулярно-генетическая диагностика дистрофии Штаргардта

Более 400 мутаций гена ABCR приводят к различным клиническим и функциональным проявлениям дистрофии Штаргардта.

Дифференциальный диагноз и прогноз дистрофии Штаргардта

Следует дифференцировать дистрофию Штаргард-та, заболевания макулярной области (колбочковая и колбочково-палочковая дистрофия, ювенильный ре-тиношизис, макулит, токсическая и вторичная (по-ствоспалительная) макулопатия, а также ахроматопсия и амблиопия) и заболевания группы «пятнистой сетчатки» (доминантные друзы, белоточечный ретинит,

белоточечное глазное дно, пятнистая сетчатка Кандо-ри, кристаллиновая дистрофия Биетти, оксалоз).

Острота зрения при центральной форме (дистрофии Штаргардта) у 90% больных снижается до 0,1 к 20 годам, до 0,05 к 40-50 годам, до 0,01-0,02 к 60-70 годам. Функции периферической сетчатки, как правило, сохраняются у большинства больных на протяжении всей жизни, несмотря на низкую остроту зрения. Прогноз желтопятнистого глазного дна относительно благоприятный. Симптомы могут не проявляться долгие годы, если пятна не появляются в фовеоле или не развивается «географическая» атрофия.

Эффективного метода лечения дистрофии Штар-гардта на сегодняшний день пока не существует, однако в этом направлении ведутся интенсивные научные исследования в эксперименте и клинике.

При дистрофии Штаргардта доказано фототокси-ческое действие производных ретиналя, накапливающихся в РПЭ и фоторецепторах. Поэтому установленная на экспериментальных моделях модифицирующая роль «правильного» освещения сетчатки естественным светом позволяет рекомендовать для больных особые светофильтры, препятствующие проникновению коротковолновых лучей видимой части спектра и ультрафиолета. Светофильтры увеличивают контрастность изображения и уменьшают светобоязнь - редко встречающийся симптом при дистрофии Штаргардта. Как светофильтры, так и оптические приборы и электронные устройства, системно применяющиеся при слабо-видении , могут существенно улучшить качество жизни многих пациентов.

Сведения об эффективности многих применяемых методов лечения весьма скудны. Предполагается, что антиоксиданты замедляют процессы перекисного окисления, составляющие патогенетическое звено дистрофии Штаргардта. Некоторые авторы рассчитывают на появление в ближайшем будущем фармакологических препаратов, приводящих к увеличению доступа кислорода во внутриклеточные структуры без усиления процессов синтеза свободных радикалов .

По мнению ряда исследователей, положительный терапевтический эффект у большинства больных с манифестирующими в ранние сроки дистрофиями сетчатки дает ретиналамин . Ретиналамин относится к группе пептидных биорегуляторов (цитомединов) и представляет собой комплекс полипептидов, выделенных из сетчатки крупного рогатого скота. Точный механизм действия ретиналамина неизвестен. Предполагают, что он вызывает стимуляцию функции клеточных элементов сетчатки, улучшение функционального взаимодействия РПЭ и наружных сегментов фоторецепторов и др.

Весьма перспективно применение докозагексае-новой кислоты (docosahexaenoic acid, DHA). Уста-

новлено, что белок ЕЬОУЬ4, мутации в гене которого обнаружены при доминатной форме дистрофии Штаргардта, сходен по строению с ферментом, участвующим в биосинтезе этой кислоты. БНЛ в организме человека синтезируется из предшественников в небольшом количестве, которого может быть недостаточно для нормального функционирования сетчатки. В этой связи предлагается использование БНА в форме биологической добавки для лечения дистрофии Штаргардта, о чем в литературе имеются пока единичные сообщения.

Некоторые авторы считают фенретинид перспективным препаратом в лечении дистрофии Штаргардта и желтоточечного глазного дна, действие которого направлено на снижение синтеза ретинилиден-фосфатидилэтаноламина и Л2Е, однако ограничение применения связано с его тератогенными свойствами.

Как многообещающий метод лечения дистрофии Штаргардта, который может быть введен в клиническую практику в ближайшее десятилетие, рассматривается генная терапия.

ЛИТЕРАТУРА

1. Stargardt K. Uber familiare, progressive Degeneration in der Makulagegend des Auges. Graefes Arch Ophthalmol 1909;71:534-50.

2. Franschetti A. Ueber tapeto-retinale degenerationen in kindesalter. In: von H.

Sautter, editor. Entwicklung und Fortschritt in der Augenheilkunde. Stuttgart: Ferdinand Enke Vrlag, 1963; p.170-220.

3. Blacharski PA Fundus Flavimaculatus. In: DA Newsome, editor. Retinal Dystrophies and Degenerations. New Ybrk: Raven Press, 1988; p.135-59.

4. Noble K.G., Carr R.E. Stargardt’s disease and fundus flavimaculatus. Arch Ophthalmol 1979;97:1281-5.

5. Birch D. Stargardt disease. In: J. Heckenlively, G. Arden, editors. Principles and practice of Clinical Electrophysiology of vision. 2nd ed. London: The MIT Press, 2006; р.727-34.

6. Allikmets R., Shroyer N., Singh N., et al. Mutation of the Stargardt disease gene (ABCR) in age-related macular degeneration. Science 1997;277:1805-7.

7. Stone E.M., Nichols B.E., Kimura A.E. et

al. Clinical features of a Stargardt-like dominant progressive macular dystrophy with genetic linkage to chromosome 6q . Arch Ophthalmol 1994;112:765-72.

8. Островский МА Молекулярные механизмы повреждающего действия света на структуры глаза. В кн.: Клиническая физиология зрения. 3-е изд. Под ред. А.М. Шамшино-вой. М.: MBN, 2006; с.109-21.

9. Sparrow J.R. Therapy for macular degeneration: insights from acne. Procl Nat Acad Vis Sci 2003;100:4353-4.

10. Aaberg T.M. Stargardt’s disease and fundus flacimaculatus: evaluation of morphologic progression and intrafamilial coexistence. Trans Am Ophthalmol Soc 1986; 84: 453-87.

11. Fishman GA Fundus flavimaculatus.

A clinical classification. Arch Ophthalmol 1976;94:2061-7.

12. Кански Д. Клиническая офтальмология: систематизированный подход. Пер. с англ. 2-е изд. Под ред. В.П. Еричева. Wroclaw: Elsevier Urban & Partner, 2009.

13. Зольникова И.В., Рогатина Е.В., Орловская Л.С. и др. Мультифокальная, макулярная и паттерн-ЭРГ при вителлиформной макулодистрофии Беста. Офтальмология 2006;(3):29-36.

14. Itabashi R., Katsumi O., Mehta M.C., et al. Stargardts disease/fundus flavimaculatus: psycophysical and electrophysiologic results. Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol 1993;231:555-62.

15. Deutman A.F. The Hereditary dystrophies of the posterior pole of the eye. Assen, the Netherlands: Van Gorcum, 1971.

16. Богословский А.И., Кацнельсон ЛА, Милявская Т.И. и др. Клиника, диагностика и лечение наследственных юношеских макулярных дистрофий. Новости медицины и медицинской техники. М., 1974; № 28, 26 с.

17. Зольникова И.В., Карлова И.З., Рогатина Е.В. Макулярная и мультифокальная ЭРГ в диагностике дистрофии Штаргардта. Вестник офтальмологии 2009;125:41-6.

18. Шамшинова А.М., Говардовский В.И., Голубцов К.В. Локальная электроретиногра-фия в клинике глазных болезней. Вестник офтальмологии 1989;105:47-9.

19. Щербатова О.И. Наследственные дистрофии макулярной области. В кн.: Наследственные и врожденные заболевания сетчатки и зрительного нерва. Под ред. А.М. Шамшиновой. М.: Медицина, 2001; c. 209-29.

20. Рудольф Г., Бехманн М., Бернингер Т. и др. Топографическое картирование функции сетчатки при использовании сканирующего лазерного офтальмоскопа и м-последовательности. Вестник офтальмологии 2001;114:32-5.

21. Kretschmann U., Seeliger M., Ruether

K. et al. Spatial cone distribution in diseases of the posterior pole, determined by multifocal electroretinography. Vision Res 1998;38:3817-28.

22. LaChapelle P., Little J. M., Roy M.S.

The electroretinogram in Stargardt’s disease and fundus flavimaculatus. Doc Ophthalmol 1990;73:395-404.

23. Armstrong J.D., Meyer D, Xu S, Elfervig JL. Long-term follow-up of Stargardt"s disease and fundus flavimaculatus. Ophthalmology 1998;105:448-57.

24. Eagle R.C. Jr., Lucier A.C., Вernandino V.B. Jr., Yanoff M. Retinal pigment epithelial abnormalities in fundus flavimaculatus. Ophthalmology 1980;87:1189-200.

25. Holz F.G. Autofluorescence imaging of the macula. Ophthalmology 2001;8:10-8.

26. Lenassi E., Jarc-Vidmar M., Glavac D., Hawlina M. Pattern electroretinography oflarger stimulus field size and spectral-domain optical coherence tomography in patients with Stargardt disease. Br J Ophthalmol 2009;93:1600-5.

27. Коскас Г., Коскас Ф., Зурдан A. Комплексная патология глазного дна. Цветной атлас. М.: Практическая медицина, 2007.

28. Егорова Т.С. Слабовидение у детей, методы и способы его коррекции. В кн.: Зрительные функции и их коррекция у детей. Под. ред. Э. Aветисова, Т. Кащенко, A. М. Шамшиновой. М.: Медицина, 2005; с.14-38.

29. Dufier J.L. Early therapeutic trials for retinitis pigmentosa. Bull Acad Natl Med 2003;187:1685-92.

30. Рациональная фармакотерапия в офтальмологии: Руководство для практикующих врачей. Под общ. ред. EA. Егорова. М.: Литтерра, 2004.

31. MacDonald I., Hebert M., Yau R. et al.

Effect of docosahexaenoic acid supplementation on retinal function in a patient with autosomal dominant Stargardt-like retinal dystrophy. Br J Ophthalmol 2004;88:305-6.