Обнажение подключичной артерии и плечевого сплетения. Ранения подклю­чичной артерии связаны со значитель­ной кровопотерей и образованием боль­шой гематомы. Поэтому необходим ши­рокий доступ, для чего производят пере­сечение ключицы или ее резекцию. Чаще всего применяют дугообразный разрез Джанелидзе или Т-образный Петров­ского (рис. 235).

Оперативный доступ Джанелидзе. Больной лежит на спине. Рука отведена в сторону и оттянута кверху. Разрез начинают на 2 см от грудино-ключичного сустава, проводят его кпереди от ключи­цы до клювовидного отростка лопатки, затем продолжают вниз по sulcus delto-ideopectoralis. Рассекают кожу, фасцию, частично большую грудную мышцу, над­костницу, обнажают при помощи распа­тора ключицу. Последнюю перепилива­ют проволочной пилой. Края ключицы разводят крючками. Рассекают далее задний листок надкостницы и подклю­чичную мышцу. В глубине раны находят крупную подключичную вену, проходя­щую в spatium antescalenum (кпереди от передней лестничной мышцы), затем ршсноложенную латеральнее и глуб­же подключичную артерию. Еще лате­ральнее располагается плечевое спле­тение.

Оперативный доступ Петровского. Разрез Т-образный. Горизонтальная часть разреза, протяженностью ТО- 12 см, проходит по передней поверхности ключицы, вертикальная опускается на 5-6 см вниз от середины горизонтальной части. Ключицу либо перепиливают (как

было указано выше), либо резецируют поднадкостнично ее грудинную часть. Если производят перевязку подключич­ной артерии, коллатеральное кровообра­щение развивается за счет анастомозов поперечной артерии шеи с артерией, оги­бающей лопатку, передней и задней ар­терий, огибающих плечевую кость с ар­терией, огибающей лопатку, а также внутренней грудной артерии с ветвями подмышечной артерии.

Аналогично совершают доступ к пле­чевому сплетению, которое, как указы­валось выше, располагается латеральнее и глубже подключичной артерии.

Обнажение подмышечной артерии и ветвей плечевого сплетения. Проекцион­ная линия разреза предложена Н. И. Пи-роговым и проходит по переднему краю волосяного покрова подмышечной ямки. Известны также проекционные линии Лисфранка (на границе передней и сред­ней третей ширины подмышечной ямки) и Лангенбека. Последняя является про­должением sulcus bicipitalis medialis в подмышечную ямку.

Оперативный доступ Пирогова. Боль­ной лежит на спине. Под пояс верхней конечности подкладывают валик, конеч­ность отводят под прямым утлом. Разрез проводят по выпуклости клювовидно-плечевой мышцы, т. е. кпереди от проек­ции подмышечной артерии на 1 см (окольный путь во избежание ранения медиально лежащей подмышечной ве­ны). Длина разреза составляет 6-8 см. Рассекают кожу, подкожную клетчатку, поверхностную фасцию. Разрезают соб­ственную фасцию, образующую влага­лище для клювовидно-плечевой мышцы и короткой головки двуглавой мышцы пле­ча. Мышцы отводят кпереди. По зонду

рассекают тонкую заднюю стенку влага­лища этих мышц (рис. 236).

При перевязке подмышечной артерии коллатеральное кровообращение восста­навливается за счет анастомозов попе­речной артерии шеи (из а. subclavia) с артерией, огибающей лопатку (из а. axillaris), и межреберных ветвей внут­ренней грудной артерии с латеральной грудной артерией.

Срединный нерв лежит кпереди от ар­терии. Для обнажения лучевого нерва необходимо поднять все компоненты со­судисто-нервного пучка и позади подмы­шечной артерии найти его ствол. По­следний находится на сухожилии широ­чайшей мышцы спины. Здесь же, на зад­ней стенке подмышечной ямки у четы­рехстороннего отверстия, расположен подмышечный нерв (п. axillaris). Локте­вой нерв обнаруживают кнутри от под­мышечной артерии.

Обнажение лучевого нерва в средней трети плеча (заднем мышечном ложе). Больной лежит на животе, рука отведе­на в сторону. Разрез кожи, подкожной клетчатки, поверхностной фасции дли­ной 10-12 см проводят по линии, соеди-

няющей середину заднего края дельто­видной мышцы с нижней третью наруж­ной борозды двуглавой мышцы плеча. Рассекают собственную фасцию и про­никают в щель между головками трех­главой мышцы плеча, а внизу разреза - между плечевой и плечелучевой мышца­ми. При разведении краев раны в неболь­шом слое клетчатки виден лежащий на кости лучевой нерв и глубокие сосуды плеча.

Обнажение плечевой артерии и сре­динного нерва в средней трети плеча. Проекционная линия сосудисто-нервного пучка проходит по sulcus bicipitalis me-dialis.

Оперативный доступ. К плечевой ар­терии подходят окольным путем, про­водя разрез на 1 см кнаружи от проек­ционной линии, т. е. по выпуклости брюшка двуглавой мышцы плеча. Рас­секают кожу, подкожную клетчатку, по­верхностную фасцию. По зонду вскры­вают переднюю стенку влагалища дву­главой мышцы. Мышцу оттягивают кна­ружи. Через тонкую заднюю стенку вла­галища виден срединный нерв, располо­женный на артерии (рис. 237). Средин-

ныи нерв осторожно отводят и выделяют плечевую артерию.

Обнажение плечевой артерии и сре­динного нерва в локтевой ямке. Проек­ционную линию разреза проводят от точ­ки, лежащей на 2 см выше медиального надмыщелка плечевой кости, через се­редину локтевого сгиба к наружной сто­роне предплечья.

Оперативный доступ. Разрез проводят по проекционной линии с таким расче­том, чтобы его середина соответствовала середине локтевого сгиба (рис. 238). Дли­на разреза - 5-7 см. Рассекают кожу, подкожную клетчатку, поверхностную и собственную фасции плеча. По зонду вскрывают aponeurosis m. bicipitis bra-chii, волокна которого располагаются по­перечно по отношению к линии кожного разреза. Плечевая артерия находится под сухожилием у внутреннего края m. biceps brachii, срединный нерв - кнутри от артерии. Коллатеральное кровообращение развивается через арте­риальную сеть локтевого сустава - ана­стомозы между коллатеральными и воз­вратными артериями. При перевязке плечевой артерии выше места отхожде­ния глубокой артерии плеча гангрена конечности отмечается в 3-6 % слу-

чаев. Поэтому необходимо стремиться к перевязке сосуда (по возможности) ниже отхождения а. profunda brachii. Пере­вязка плечевой артерии в локтевой ямке обычно не приводит к расстройствам кровообращения.

Обнажение локтевых артерии и нерва в средней трети предплечья. Проекцион­ная линия (линия Пирогова) сосудисто-нервного пучка проходит от медиального надмыщелка плечевой кости к горохо­видной.

Оперативный доступ. Разрез длиной 5-б см проводят по проекционной линии (рис. 239). Рассекают кожу, подкожную клетчатку, поверхностную фасцию. Соб­ственную фасцию разрезают по желобо­ватому зонду над поверхностным сгиба­телем пальцев и проникают в промежу­ток между ним и локтевым сгибателем. После рассечения глубокого листка соб­ственной фасции оттягивают кпереди и кнаружи поверхностный сгибатель паль­цев и обнажают локтевую артерию. Кол­латеральное кровообращение развивает­ся за счет лучевой артерии. Аналогично подходят к локтевому нерву, который расположен кнутри от артерии.

Обнажение локтевых артерии и нерва в нижней трети предплечья. Проекцион-

Нал линия сосудисто-нервного пучка проходит от медиального надмыщслка плечевой кости к гороховидной. Разрез длиной 5-6 см проводят по проекцион­ной линии (рис. 240). Разрезают кожу, подкожную клетчатку, поверхностную и собственную фасции. Тупым крючком оттягивают кпереди сухожилие локтево­го сгибателя запястья, обнажают локте­вую артерию. Локтевой нерв располага­ется кнутри от артерии.

Обнажение лучевой артерии и поверх­ностной ветви лучевого нерва в средней треТи предплечья. Проекционная линия (линия Пирогова) сосудисто-нервного пучка проходит от середины локтевого сгиба к шиловидному отростку лучевой кости, либо к пульсовой точке луче­вой артерии.

Оперативный доступ. Разрез длиной 5-7 см проводят по проекционной линии (рис. 241). Рассекают кожу, подкожную

клетчатку, поверхностную фасцию. Сдви­гают кожные нервы и латеральную под­кожную вену руки (v. cephalica). По зон­ду рассекают собственную фасцию и в лучевой борозде находят артерию. Кна­ружи от лучевой артерии расположена поверхностная ветвь лучевого нерва. Коллатеральное кровообращение разви­вается за счет локтевой артерии.

Обнажение лучевой артерии в нижней трети предплечья. Проекционная линия та же. Разрез длиной 5-7 см проводят по проекционной линии (рис. 242). Раз­резают кожу, подкожную клетчатку, по­верхностную и собственную фасции предплечья. В лучевой борозде находят артерию.

Обнажение поверхностной ладонной дуги по В. Н. Шевкуненко. Направление линии разреза проходит от гороховидной кости к л ад онно-пальцевой складке ука­зательного (II) пальца.

Оперативный доступ. Разрез длиной 3-5 см проводят по указанной линии, посредине ладони при резко разогнутой кисти. Рассекают кожу, подкожную клетчатку и по зонду -- ладонный апо­невроз. После рассечения апоневроза от­крывается ладонная дуга (рис. 243).

Варианты поверхностной ладонной дуги детально описаны В. Н. Шевку-

ненко. В 32 % случаев она может отсут­ствовать. Разнообразие строения арте­риальной дуги зависит от степени учас­тия в ней каждого из двух образующих ее сосудов.

3.1.1 Доступы к артериям
Рассмотрим доступы к артериям (сонные, подключичная, подмышечная, плечевая, подвздошные, бедренная, подколенная), которые наиболее часто подвержены травмам и ранениям - до 84% от всех ранений сосудов. Доступ к сонным артериям
Общая сонная артерия (а.carotis communis) справа берет начало от плечеголовного ствола (truncus brachiocephalicus), слева - от дуги аорты. Делится на внутреннюю сонную артерию (а.carotis interna), кровоснабжающую большие полушария головного мозга, гипофиз, глазное яблоко, мышцы глаза, мягкие ткани лба и носа; и наружную сонную артерию (а.carotis externa), кровоснабжающую область шеи, головы, лица, глотку, гортань, язык, щитовидную железу.
Положение больного: на спине с валиком, подложенным под плечи, голова повернута в сторону, противоположную стороне операции.
Хирургический доступ: разрез кожи по переднему краю грудинно-ключично-сосцевидной мышцы длиной 10 - 12 см. Мышцу смещают кзади и кнаружи. Наружную яремную вену, расположенную поверхностно, при необходимости перевязывают. Внутреннюю яремную вену смещают кзади. Глубже и медиальнее располагается общая сонная артерия. Блуждающий нерв лежит кзади от артерии (Рис. 9). При ранении общей сонной артерии всегда необходимо стремиться к реконструктивной операции, т.к. ее перевязка имеет "плохую репутацию" - смертность до 54%, у остальных пострадавших вероятна ишемия головного мозга с различными степенями неврологического дефицита. Тяжесть послеоперационных осложнений зависит от степени компенсации коллатерального кровообращения - при разомкнутых вариантах виллизиевого круга или гипоплазии ипсилатеральной позвоночной артерии прогноз, как правило, пессимистичный. "Сосудистый шов общей сонной артерии следует считать идеальной операцией" (А.А.Полянцев, 1948).

Рис. 10. Доступ к сонным артериям справа: лицевая вена при доступе к внутренней или наружной сонным артериям может быть перевязана

Подключичная артерия (a. subclavia) справа берет начало от плечеголовного ствола (tr. brachiocephalicus), слева от дуги аорты. Кровоснабжает мышцы и органы шеи, частично молочную железу (a. thoracica interna), верхнюю конечность, спинной и головной мозг (a. vertebralis).
Доступ связан с значительными техническими сложностями, обусловленными близостью плечевого сплетения, крупных неспадающихся вен, плевральной полости, расположением артерии между ключицей и первым ребром. Поэтому предложено более 20

хирургических доступов к подключичной артерии (по Ахутину, Джанелидзе, Добровольской, Петровскому, Лексеру, Рейху и др.).
Положение больного: при надключичном, подключичном и чресключичном доступах - на спине с валиком, подложенным под плечи; при торакотомии - на противоположном вмешательству боку.
Хирургический доступ: для обнажения первого отдела артерии лучше использовать задне-боковую торакотомию в III или IV межреберье. Для выделения второго и третьего отделов можно применить надключичный (рис. 11) и подключичный (рис. 12) доступы.
Надключичный доступ.
Кожный разрез проходит от грудинно-ключичного до акромиально-ключичного сочленения. Частично рассекают задний край грудинно-ключично-сосцевидной мышцы. Следует помнить, что подключичная вена лежит более поверхностно и медиально - в предлестничном пространстве, плечевое сплетение и подключичная артерия в межлестничном пространстве. Плечевое сплетение лежит глубже и выше артерии. Для выделения второго отдела артерии необходимо рассечь переднюю лестничную мышцу. NB! На этой мышце лежит диафрагмальный нерв, который берут на обтяжку и смещают при рассечении лестничной мышцы. При больших гематомах или аневризмах ключицу рассекают в средней трети, при необходимости резецируют грудинную часть ключицы (с последующей имплантацией).

Рис. 11. Надключичный доступ к подключичной артерии (А), топография подключичной артерии (Б), для доступа к артерии передняя лестничная и грудиноключично-сосцевидные мышцы могут быть пересечены NB !

1. Перевязка артерии крайне редко приводит к гангрене (1 - 2%),
   благодаря хорошо развитым анастомозам.
2. Вмешательства на подключичной артерии весьма
   травматичны, так как часто связаны с пересечением или
   вычленением ключицы, кровопотерей, и тяжело переносятся
   больными.

Доступ к подключичной артерии (продолжение)
Подключичный доступ.
Подключичная артерия проецируется на середину ключицы.
Положение больного: - на спине с валиком, подложенным под верхнюю часть туловища, плечи приподнимают, конечность на стороне разреза отводят.
Хирургический доступ: разрез длиной 8 - 10 см проводят параллельно ключице на 2 см ниже ее так, чтобы середина разреза соответствовала соответствовала проекции сосуда, т.е. находилась у середины ключицы (рис. 12). При необходимости разрез можно расширить латеральнее и вниз по sulcus deltoideopectoralis. Проводят послойный разрез, большую грудную мышцу рассекают поперек волокон, входят в субпекторальное пространство, задней стенкой которого глубокая фасция груди (f. clavipectoralis),

которую прободают v. cephalica, nn. thoracales anteriores, и a. thoracoacromialis. Фасцию рассекают, артерию и вену перевязывают. Более поверхностно по фасцией располагается подключичная вена, глубже и латеральнее - артерия, еще глубже кверху и латеральнее - плечевое сплетение. Таким образом, подключичная артерия располагается между плечевым сплетением (снаружи) и подключичной веной (снутри). Лигатуру под артерию лучше подводить со стороны вены. NB!
Перевязка подключичной артерии редко ведет к гангрене, но возможен синдром позвоночно-подключичного обкрадывания (при перевязке артерии проксимальнее отхождения позвоночной артерии).

Рис. 12. Подключичный доступ к правой подключичной артерии(А), топография подключичной артерии (Б, В, Г) Доступ к подмышечной артерии
Подмышечная артерия (a. axilaris) - продолжение подключичной артерии (a. subclavia), кровоснабжает мышцы груди и боковой области груди, мышцы плечевого пояса, частично молочную железу, плечевой сустав.
Положение больного:
Хирургический доступ: проекция подмышечной артерии проходит по границе между передней и средней третями подмышечной ямки (Лисфранк), что соответствует передней границе роста волос (Пирогов). Разрез кожи длиной 8 см производят по проекционной линии артерии. Наиболее поверхностно располагается подмышечная вена, затем срединный нерв (сформированный или в виде соединяющихся над артерией отдельных стволов), глубже - артерия (рис. 13). К артерии плотно прилежат крупные нервы (срединный, мышечно-кожный, локтевой, лучевой).
Внепроекционный доступ - от середины ключицы по sulcus deltoideopectoralis через fascia clavipectoralis - связан с частичным или полным пересечением большой и малой грудных мышц и является более травматичным, чем проекционный. NB!

1. Ранение подмышечной артерии часто сопровождается
   повреждением крупных нервных стволов (срединный нерв,
   локтевой нерв, лучевой нерв).
2. При повреждении нервных стволов могут наблюдаться - резкие
   боли и отсутствие активных движений, что иммитирует
   критическую ишемию верхней конечности, а в последующем
   возможна гангрена.
3. Следует тщательно производить ревизию нервов и при
   необходимости шов нерва.
4. Перевязка подмышечной артерии особенно опасна (развитие
   гангрены) в нижнем отделе подмышечной ямки - на границе с
   плечевой артерией.

Рис. 13. Доступ к подмышечной артерии справа(А); топография правой подмышечной артерии (Б)
Доступ к плечевой артерии
Плечевая артерия (a. brachialis) - продолжение подмышечной артерии (a. axilaris). Кровоснабжает мышцы плеча. Наиболее крупная ветвь - глубокая артерия плеча. В нижней трети плеча делится на локтевую и лучевую артерии.
Как правило, диагностика повреждений плечевой артерии не представляет затруднений.
Положение больного: на спине, рука отведена под прямым углом и ротирована кнаружи.
Хирургический доступ: проекция плечевой артерии - по внутреннему краю двуглавой мышцы. Более поверхностно лежит срединный нерв (рис. 14), чтобы избежать его попадания в рубец предложен доступ через футляр двуглавой мышцы, т.е. разрез кожи рекомендуется выполнять на 1 - 2 см кпереди от проекционной линии. Тщательно выделяют центральный и периферический концы сосуда, а затем решают вопрос о виде операции (реконструкция или перевязка). NB!

1. Плечевая артерия обладает повышенной склонностью к спазмам,
   что может вызвать серьезные расстройства кровообращения в
   верхней конечности.
2. При реконструктивных операциях на плечевой артерии
   рекомендуется местное применение раствора новокаина и
   раствора папаверина - обкладывание салфетками с растворами
   после выполнения основного этапа операции.
3. При необходимости перевязки артерии или повреждении
   артерии и вены, даже при успешной реконструктивной операции
   на артерии для предупреждения мионеврального дефицита
   рекомендована профилактическая декомпрессионная
   фасциотомия на предплечье.
4. Перевязка одной из артерий предплечья (локтевой, лучевой)
   крайне редко приводит к гангрене.

и проводят параллельно паховой связки до лобковой кости (рис. 15). При необходимости разрез может быть продолжен в поясничную область. По ходу разреза рассекают апоневроз наружной косой мышцы живота. Внутреннюю косую и поперечные мышцы смещают кверху. Рассекают поперечную фасцию живота и попадают в рыхлую предбрюшинную клетчатку, которую вместе с брюшиной смещают кверху. На передней поверхности m.iliopsoas находят наружную подвздошную артерию. Выделяют артерию кверху и обнажают общую подвздошную артерию . Одноименная (легкотравмируемая при выделении артерии) вена располагается кзади и кнутри от артерии. Ранения артерии часто заканчиваются смертельным кровотечением, т.к. забрюшинная клетчатка, как "губка" впитывает кровь(3 - 4 л), только у отдельных пострадавших наблюдается развитие посттравматических аневризм. Перевязка общей подвздошной артерии почти всегда приводит к гангрене конечности или смерти пострадавшего (до 73%). При ранении артерии абсолютно показано применение сосудистого шва.

Рис. 15. Внебрюшинный доступ к подвздошным артериям (А), топография подвздошных артерий (Б) Доступ к подвздошным артериям
(продолжение)
Внутренняя подвздошная артерия отходит от общей подвздошной артерии и кровоснабжает органы малого таза ("магистральная" артерия таза). Топографическая анатомия артерии сложная (рис. 16) - на уровне бифуркации общей подвздошной артерии спереди от внутренней подвздошной артерии лежит мочеточник, снаружи от артерии располагается наружная подвздошная вена, снутри внутренняя подвздошная вена. Наиболее часто артерию с одной или двух сторон приходится перевязывать при ранениях ягодичных артерий, повреждениях тазового венозного сплетения, атонических кровотечениях, вертикальных переломах таза. Клиническое наблюдение: больная Н., 21 года, получила ножевое ранение ягодичной артерии (от своего мужа). Возникло профузное наружное и внутреннее кровотечение с массивной кровопотерей до 2 литров. Наружный гемостаз безуспешен. Срединная лапаротомия. Обширная забрюшинная гематома. Перевязка внутренней подвздошной артерии на стороне ранения не привела к остановке кровотечения. Перевязка артерии и с другой стороны. Гемостаз достигнут. Выписана из клиники. Через 3 года перенесла беременность и в срок родила здорового ребенка. Выводы: 1. При безуспешности остановки кровотечения из сосудов таза показана двусторонняя перевязка внутренних подвздошных артерий, 2.

Возможности коллатерального кровообращения органов таза значительны (особенно у молодых людей).
Ранения наружной подвздошной артерии составляют 1 - 4% от всех ранений сосудов, чаще повреждаются вместе с веной. Смертность при перевязке артерии составляет около 50%, у всех этих больных развивается гангрена ноги, что требует высокой ампутации бедра. При ранении наружной подвздошной артерии методы выбора - сосудистый шов или реконструктивная операция. Артерия может быть обнажена из внебрюшинного доступа, если продолжить разрез в паховую область. Для доступа к большим аневризмам артерии, как правило, требуется пересечение паховой связки. Операцию следует отнести к категории сложных. Общая длина разреза около 20 - 22 см, большая часть его выше паховой связки, меньшая - ниже.

Рис. 16. Доступ к подвздошным артериям (А), топография левой внутренней подвздошной артерии (Б)
NB !
Выделение внутренней подвздошной артерии необходимо производить в "высшей степени аккуратно", так как кпереди от внутренней подвздошной артерии лежит мочеточник, кнаружи от артерии располагается наружная подвздошная вена, кнутри внутренняя подвздошная вена.
Доступ к бедренной артерии
Бедренная артерия (a. femoralis) - продолжение наружной подвздошной артерии (a. iliaca externa). Кровоснабжает переднюю стенку живота, мышцы бедра, бедренную кость, тазобедренный сустав, наружные половые органы.
Положение больного: на спине, нижняя конечность несколько ротирована кнаружи, под коленом небольшой валик.
Хирургический доступ: проекционная линия Кэна - от середины паховой складки до внутреннего мыщелка бедра. Для обнажения бедренной артерии в паховой области начинают разрез кожи на 2 см выше середины паховой складки и ведут по проекционной линии артерии. Длина разреза 8-10 см. Рассекают собственную фасцию бедра. Артерия располагается кнаружи от вены (рис. 17). При необходимости разрез может быть продолжен книзу и кверху - с поперечным пересечением паховой связки. После выполнения основного этапа операции паховая связка подлежит обязательному восстановлению. NB! К паховой связке у мужчин прилежит семенной канатик.
Для доступа к бедренной артерии в приводящем (гунтеровом) канале используют разрез длиной 10 - 12 см по проекционной линии в средней трети бедра. Вскрывают футляр портняжной мышцы и смещают ее кнутри, рассекают мощную фасцию lamina vastoadductoria. Более поверхностно располагается n.saphenus, затем бедренная артерия, глубже одноименная вена. NB!

1. Наиболее опасны (гангрена) повреждения бедренной артерии в
   приводящем (гунтеровом) канале и проксимальнее отхождения
   глубокой бедренной артерии.
2. Все раны в области паха вблизи от сосудисто-нервного пучка
   подлежат ревизии под общим обезболиванием для осмотра

артерии и восстановлении ее при необходимости. Применять активную тактику более правильно, чем оставлять без внимания рану такой локализации, а затем подвергать пациента сложной операции по поводу пульсирующей гематомы или аневризмы.



Рис. 17. Доступ к бедренной артерии (А): топография правой бедренной артерии (Б), вены пучка Дельбе перевязаны

Доступ к подколенной артерии
Подколенная артерия (a. poplitea) - продолжение бедренной артерии (a. femoralis). Кровоснабжает коленный сустав, мышцы нижней трети бедра и верхней трети голени. В нижней трети подколенной ямки делится на переднюю и заднюю большеберцовые артерии, от последней отходит малоберцовая артерия.
Положение больного: при заднем доступе - на животе, при доступе через надмыщелковую ямку (жоберову) - на спине с отведенной и ротированной кнаружи конечностью, под коленом небольшой валик.
Хирургический доступ: различают задний доступ (более употребим при ранениях подколенных сосудов) и доступ через надмыщелковую ямку (жоберову ямку). Последний доступ менее употребим при ранениях подколенной артерии, т.к. дает ограниченные возможности ревизии всего сосуда, особенно в дистальном отделе. Для заднего доступа применяют байонетобразные (штыкообразные) разрезы длиной 10 - 12 см (рис. 18), не рекомендуют прямые разрезы, пересекающие линию сгиба, т.к. могут образовываться грубые рубцы. После рассечения собственной фасции обнажают большеберцовый нерв, глубже и кнутри расположены одна или две подколенные вены, еще глубже подколенная артерия. Подколенная артерия и одноименные вены располагаются в совместном фасциальном футляре, выделение артерии должно быть бережным, чтобы не повредить вены. NB!
Перевязка артерий голени, как правило, не приводит к гангрене
конечности.
При необходимости перевязки артерий голени или повреждении
подколенных артерии и вены, даже при успешной
реконструктивной операции на артерии, для предупреждения
мионеврального дефицита рекомендована профилактическая
декомпрессионная фасциотомия на голени.

Рис. 18. Доступ к правой подколенной артерии: А - "штыкообразный" рарез; Б - поперечный срез на уровне колена; В - подколенная ямка

Перевязку подключичной артерии проводят выше и ниже ключицы.

Перевязка артерии выше ключицы .

Чтобы сделать здесь сосуд доступным, руку лежащего на спине больного, а следовательно, и ключицу сильно оттягивают книзу и проводят поперечный разрез через кожу и подкожную мышцу шеи (Platysma) на 1 см выше ключицы. Разрез должен быть такой величины, чтобы в переднем углу раны был обнажен боковой край грудино-ключично-сосцевидной мышцы (m. sternocleidomastoideus) и снаружи доходят до акромиального конца ключицы. В подкожно-жировом слое перевязывают в двух местах и перерезают между лигатурами наружную яремную вену (v. jugularis externa). Так как последняя лишь в области разреза уходит через шейную фасцию из подкожной жировой клетчатки в глубину, то ее находят часто лишь под этой фасцией. После рассечения фасции проникают через содержащую лимфатические узлы жировую клетчатку в надключичную ямку тупым путем. Вскрыв вторую фасцию шеи, обнажают нижний край тонкой лопаточно-подъязычной мышцы (m. omohyoideus) и тотчас же обнаруживают в глубине плечевое нервное сплетение (plexus brachialis).

На больном кончиком глубоко заведенного пальца без труда можно нащупать пульсирующую артерию и под его контролем обвести вокруг артерии иглу Дешана. Вследствие богатства всей этой области сосудами, главным образом легко рвущимися венами, следует очень бережно раздвигать соприкасающиеся мышцы и осторожно проводить иглу вокруг артерии. На левой стороне опасности повреждения подвергается еще грудной проток (ductus thoracicus) лежащий позади артерии.

Рис. 8. Обнажение подключичной артерии выше ключицы.

1-диафрагмальный нерв; 2- передняя лестничная мышца; 3- грудино-ключично-сосцевидная мышца; 4- подключичная вена; 5- ключица; 6- плечевое сплетение; 7- подключичная артерия; 8- лопаточно-подъязычная мышца

Перевязка артерии ниже ключицы.

При перевязке подключичной артерии ниже ключицы разрез делается на 2 см ниже и параллельно последней. Рассекается кожа, подкожная клетчатка и поверхностная фасция. Большая грудная мышца (m.pectoralis major) вместе с покрывающей ее фасцией разрезается от ключицы наискось книзу и кнаружи. Затем осторожно вскрывается грудино-ключичная фасция (f.clavipectoralis) и обнажается малая грудная мышца (m. pectoralis minor). По верхнему краю последней находят подключичную артерию, медиальнее которой лежит вена, а латеральнее – плечевое сплетение (рис. 9).

Рис 9. Обнажение подключичной артерии ниже ключицы. 1 - кожа с подкожно-жировой клетчаткой; 2 - большая грудная мышца; 3 - малая грудная мышца; 4 - подключичная вена; 5 - подключичная артерия; 6 - стволы плечевого сплетения

Коллатеральное кровообращение при перевязке подключичной артерии развивается через анастомозы a. transversae colli и a. transversae scapulae, c aa. circumflexae humeri anterior et posterior и a. circumflexa scapulae, а также анастомозы ветвей a. thoracica interna c a. thoracica lateralis и а. thoracica suprema.

Перевязка подмышечной артерии (a. Axillaris).

Перевязка подмышечной артерии производится в двух местах: по выходе из-под ключицы и в подмышечной ямке. Уровень перевязки артерии зависит от цели операции. Если перевязку производят по поводу ранения артерии, то для сохранения питания конечности нужно стремиться перевязать ее выше отхождения подлопаточной артерии (a. subscapularis), так как через систему анастомозов создается коллатеральный путь для наполнения плечевой артерии (a. brachialis).

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И МЕДИЦИНСКОЙ ПРОМЫШЛЕННОСТИ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

КАЗАНСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ

КАФЕДРА ОПЕРАТИВНОЙ ХИРУРГИИ

С ТОПОГРАФИЧЕСКОЙ АНАТОМИЕЙ

УДК6!1.1/.8:616.13-089

ТОПОГРАФОАНАТОМИЧЕСКОЕ

ОБОСНОВАНИЕ И ТЕХНИКА

ОКОНЧАТЕЛЬНОЙ ОСТАНОВКИ

АРТЕРИАЛЬНОГО КРОВОТЕЧЕНИЯ

КАЗАНЬ 1995 г.

УДК 611.1/.8:616.13-089

Печатается по решению Центрального координационного методического совета Казанского государственного медицинского университета.

Хирургия сосудов вообще, а неотложная хирургия сосудов в частности, является одной из актуальных проблем современной медицины. Несмотря на успехи в лечении больных с повреждениями крупных сосудов в специализированных центрах, врачи других звеньев здравоохранения, как правило не имеют достаточных знаний и опыта в оказании неотложной помощи таким больным.

В первой части подробно описываются доступы к крупным сосудам шеи, верхней и нижней конечностей. Даны топографо-анатомические особенности сосудисто-нервных пучков.

Во второй части четко и подробно описаны способы окончательной остановки артериального кровотечения путем лигирования сосудов, а также с современных позиций изложена техника и тактика восстановительных операций при повреждениях сосудов.

Рецензенты:

заведующий кафедрой хирургии № 2 КГМУ профессор

В.Н.Медведев

профессор кафедры хирургии и онкологии № 1 КГМУ

ИЛ.Салихов

ÓКАЗАНСКИЙГОСУДАРСТВЕННЫЙ

МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ

ВВЕДЕНИЕ

Созданные во многих регионах центры сосудистой хирургии, оказывающие экстренную и плановую помощь больным с патологией сосудов, успешно справляются с возложенными на них задачами. Однако анализ литературы показывает, что в последние двадцать лет летальность и инвалидность при повреждении магистральных сосудов существенно не изменились.

При детальном рассмотрении наибольший процент диагностических ошибок, тактических просчетов и технических погрешностей при оказании хирургической помощи приходится на травматологические пункты и центральные районные больницы. До 60%
неблагоприятных исходов при острой травме сосудов и эмболиях связывается либо с запозданием специализированной помощи, либо с дефектами в выборе и технике оперативного вмешательства. Очевидно, что врачебные кадры именно этих подразделений наименее подготовлены к оказанию помощи в первую очередь больным с повреждениями сосудов. Лечение больных выезжающим ангиохирургом не всегда возможно в срок от 6 до 12 часов, т.е. тогда, когда еще не не наступили необратимые изменения.

Предлагаемое методическое руководство посвящено лишь небольшому фрагменту в оказании неотложной помощи больным с повреждениями крупных сосудов - технике проведения основных оперативных вмешательств и их топографоанатомическому обоснованию.

Любое оперативное вмешательство складывается из следующих этапов:

1. Оперативный доступ;

2. Оперативный прием;

3. Ушивание операционной раны.

I. Доступы к крупным сосудам шеи и конечностей

1.1. Доступ к общей сонной артерии

Общие положения:

Положение больного на спине с валиком под лопатками, голова
повернута в противоположную от места операции сторону.

Оперативный доступ по проекционной линии:

слева

от середины расстояния между углом нижней челюсти и сосцевидным отростком к наружному краю грудинной ножки грудино-ключично-сосцевидной мышцы.

справа

от середины расстояния между углом нижней челюсти и сосцевидным отростком к грудино-ключичному суставу.

Ввиду достаточно большой протяженности общей сонной
артерии возможна ее обнажение в 3-х местах (доступы по Цанге,
Мальгеню и Куперу).

а. Доступ по Цанге (между ножками грудино-ключично-сосцевидной мышцы)

Разрез кожи по проекционной линии сверху вниз длиной 6 см.
Рассечение подкожной клетчатки и поверхностной фасции;

Собственная фасция шеи рассекается по желобоватому зонду. При
япгом хирург попадает в предлестничное пространство. Клетчатка
чпполняющая его раздвигается тупым путем, а освободившаяся при
тгом передняя яремная вена отодвигается к ключице;

По желобоватому зонду рассекается средняя фасция шеи и
обнажается главный сосудисто-нервный пучок шеи. Внутренняя
яремная вена освобождается от фасции и смещается кнаружи, а
грудинная ножка грудино-ключично-сосцевидной мышцы кнутри. При
этом становится видна общая сонная артерия.

б. Доступ по Мальгеню (в лопаточно-трахейном треугольнике)

разрез проводится по проекционной линии от нижнего края щитовидного хряща вниз длиной 6 см. Рассекаются кожа, подкожная клетчатка, поверхностная фасция вместе с подкожной мышцей;

по желобоватому зонду рассекается собственная фасция шеи над и под грудино-ключично-сосцевидной мышцей и последняя отводится кнаружи. Верхнее брюшко лопаточно-подъязычной мышцы (пересекает операционную рану сверху вниз и изнутри кнаружи) отводится в наружную сторону, и, если необходимо, доля щитовидной железы вместе с покрывающими ее мышцами отводится кнутри;

При выделении элементов главного сосудистонервного пучка шеи из окружающих тканей следует учесть, что снаружи к общей сонной артерии прилежит блуждающий нерв, а позади нижний гортанный нерв.

в. Доступ по Куперу (в сонном треугольнике)

Разрез кожи по проекционной линии от верхнего края щитовидного хряща сверху вниз длиной 6 см;

По желобоватому зонду рассекается собственная фасция шеи по переднему краю грудино-ключично-сосцевидной мышцы и отведение ее кнаружи;

Кнутри от просвечивающей через заднюю стенку влагалища
грудино-ключично-сосцевидной мышцы внутренней яремной вены
разрезом по желобоватому зонду обнажается общая сонная артерия;

При выделении артерии из окружающих тканей учитывать, что у
задне-наружного края артерии лежит блуждающий нерв, а у задне-
внутреннего (под предпозвоночной фасцией) - симпатический
ствол.

1.2. Доступ к наружной и внутренней сонным артериям

Разрез кожи и других тканей шеи по переднему краю грудино-ключично-сосцевидной мышцы от угла нижней челюсти вниз длиной 6 см;

Разрезом по желобоватому зонду обнажается бифуркация
сонных сосудов и по отличительным признакам опознается
разыскиваемый сосуд.

Отличительные признаки наружной и внутренней сонных артерий

1.3. Доступы к подключичной артерии

а. Доступ ко II отрезку подключичной артерии

Разрез кожи по Б.В.Петровскому (горизонтальный разрез длиной 10 см на 1 см выше ключицы и от середины горизонтального разреза Т-образно вниз на 5 см) или по Ю.Ю.Джанелидзе (горизонтальный разрез, отступя 1 см от грудино-ключичного сочленения, параллельно ключице и до ее середины, далее длиной 5 см по дельтовидно-грудной борозде);

Рассечение фасций, большой грудной, подключичной мышц, перепиливание ключицы и разведение ее концов в стороны;

После отведения подключичной вены вниз и диафрагмального нерва кнутри пересекается передняя лестничная мышца;

Подключичная артерия, лежащая между пучками плечевого сплетения и куполом плевры, осторожно выделяется из окружающих тканей.

б. Доступ к III отрезку подключичной артерии.

Разрез кожи, подкожной клетчатки по горизонтальной линии, проведенной параллельно ключице, и на 1 см выше ее от переднего края трапецевидной мышцы до заднего края грудино-ключично- сосцевидной мышцы;

Рассечение поверхностной фасции вместе с мышцей, напрягающей кожу шеи по всей длине кожного разреза;

По желобоватому зонду вскрывается собственная фасция шеи, затем между ключицей и нижним брюшком лопаточно-подъязычной мышцы рассекается средняя фасция шеи;

Спускаясь по передней лестничной мышце вниз на первом ребре находят по пульсации подключичную артерию и выделяют ее из тканей.

1.4. Доступы к подмышечной артерии

а. Доступ к I и II отрезкам подмышечной артерии

разрез кожи длиной 5-7 см на 1 см ниже и параллельно ключицы. Начало разреза должно соответствовать границе между внутренней и средней третями ключицы. Рассекаются подкожная клетчатка, поверхностная фасция, мышца, напрягающая кожу;

По желобоватому зонду рассекается передняя пластинка

собственной фасции груди, освобождается из фасции латеральная подкожная вена руки и отводится кнаружи. Большая грудная мышца рассекается параллельно ключице, края ее разводятся;

Разрезается задняя пластинка собственной фасции груди и ключично-грудная фасции после чего становится видна малая грудная мышца;

I отрезок подключичной артерии разыскивается меду I ребром и внутренним краем малой грудной мышцы (латерально лежат пучки плечевого сплетения, медиально - подключичная вена, между этими образованиями и кзади -подключичная артерия).

II отрезок подключичной артерии находят после рассечения параллельно ключице малой грудной мышцы.

б. Доступы к III отрезку подключичной артерии

Прямой доступ:

Разрез кожи по продолжению внутренней борозды плеча от нижнего края большой грудной мышцы до вершины подмышечной ямы;

Рассекаются подкожная клетчатка и поверхностная фасция. Плотная собственная подмышечная фасция, под которой лежит подмышечная вена, рассекается по желобоватому зонду. Подмышечная вена выделяется тупым путем и отводится в сторону, после чего становится видна подмышечная артерия.

Окольный доступ:

разрез кожи длиной 6-8 см от вершины подмышечной ямы до выпуклости, образованной медиальной головкой двуглавой мышцы плеча;

Рассечение подкожной клетчатки, поверхностной фасции и фасциального влагалища двуглавой мышцы плеча. Отодвинув кнаружи его внутреннюю головку, рассекают по желобоватому зонду заднюю стенку фасциального влагалища и, ориентируясь на срединный нерв, выделяют из тканей подмышечную артерию.

1.5. Доступы к плечевой артерии

а. На плече:

Во избежание сдавления срединного нерва послеоперационным рубцом, обнажать плечевую артерию желательно не разрезом по проекционной линии (внутренняя борозда плеча), а отступя на 1 см от нее в наружную сторону, т.е. через фасциальное влагалище двуглавой мышцы плеча.

Разрез кожи, подкожной клетчатки, поверхностной фасции длиной 6 см.;

Рассекается передняя стенка фасциального влагалища двуглавой мышцы плеча. Затем мышца отводится кнаружи. Потом по желобоватому зонду вскрывается задняя стенка фасциального влагалища двуглавой мышцы плеча, через которую просвечивает сопровождающий плечевую артерию срединный нерв.

Плечевая артерия выделяется из окружающих тканей. При этом

следует учитывать, что срединный нерв:

в верхней трети плеча - лежит снаружи от плечевой артерии;

в средней трети плеча - пересекает ее спереди;

в нижней трети плеча - лежит кнутри от плечевой артерии.

б. В локтевой ямке:

Разрез кожи от середины складки кожи локтевой ямки вверх до точки, находящейся на 4 см выше медиального мыщелка плечевой кости;

Осторожно выделяют подкожные вены и отводят их в стороны или пересекают между лигатурами;

Найдя нижний край апоневроза двуглавой мышцы плеча, пересекают его по желобоватому зонду. Плечевую артерию находят между срединным нервом (лежит медиальнее) и сухожилием двуглавой мышцы плеча (находится латеральнее).

1.6. Доступы к крупным сосудам предплечья

Проекционные линии крупных сосудов предплечья

Ладонная поверхность предплечья двумя вертикальными линиями делится на 3 равных по ширине как в верхних, так и в нижних отделах участка. Внутренняя линия соответствует ходу локтевой артерии, а наружная - лучевой артерии.

а. К локтевой артерии в верхней половине предплечья.

Разрез кожи по проекционной линии или по линии, проведенной от внутреннего надмыщелка к гороховидной кости (линия Пирогова);

Рассечение и разведение в стороны подкожной клетчатки и поверхностной фасции. Собственная фасция предплечья рассекается по желобоватому зонду между локтевым сгибателем кисти и внутренним краем поверхностного сгибателя пальцев;

Поверхностный сгибатель пальцев с помощью тупого крючка отводится кнаружи;

На показавшемся в глубине раны глубоком сгибателе пальцев, отступя на 1-3 см кнаружи от локтевого нерва, разыскивается локтевая артерия.

б.К локтевой артерии в нижней половине предплечья.

Разрез кожи, подкожной клетчатки и поверхностной фасции по
проекционной линии;

Собственная фасция предплечья рассекается по желобоватому зонду в промежутке между сухожилием локтевого сгибателя кисти и внутренним сухожилием поверхностного сгибателя пальцев.

Сухожилия названных мышц разводятся и в глубине раны находят окруженный фасцией сосудисто-нервный пучок, в котором локтевая артерия располагается латерально, а локтевой нерв - медиально.

в. К лучевой артерии в верхней половине предплечья.

Разрез кожи кожи и поверхностной фасции по проекционной линии длиной 7-8 см;

Собственная фасция предплечья рассекается по желобоватому зонду;

Плече-лучевая мышца, лежащая у наружного края операционной раны, отводится тупым крючком кнаружи. В освободившейся наружной борозде предплечья находят лежащую кнутри от поверхностной ветви лучевого нерва лучевую артерию.

г.К лучевой артерии в нижней половине предплечья.

Разрез кожи и поверхностной фасции по проекционной линии длиной 7-8 см;

Собственная фасция предплечья рассекается по желобоватому зонду между сухожилиями плече-лучевой мышцы и лучевого сгибателя кисти. Лучевая артерия лежит поверхностно сразу же вслед за собственной фасцией предплечья.

1.7. Доступы к бедренной артерии

Оперативный доступ к бедренной артерии может быть выполнен в любом участке ее проекционной линии (линии Кена), проведенной от середины паховой связки к месту прикрепления сухожилия большой приводящей мышцы к медиальному надмыщелку бедра. Линия Кена соответствует проекции бедренной артерии только

тогда, когда конечность согнута в тазобедреном и коленном суставах, ротирована и несколько отведена кнаружи.

1.7.1. Доступ к бедренной артерии в пределах бедренного

(Скарповского) треугольника

а. В основании бедренного треугольника

Разрез кожи по проекционной линии на 1 см выше паховой связки длиной 6-7 см;

Рассечение подкожной клетчатки и поверхностной фасции. По желобоватому зонду рассекается широкая фасция бедра. Встречающиеся лимфатические узлы отводятся в стороны;

При нахождении бедренной артерии следует ориентироваться на середину паховой связки, поскольку бедренный нерв (лежащий кнаружи) и бедренная вена (лежащая кнутри) не видны из-за выраженных собственных фасциальных влагалищ (В.В.Кованов, Т.ИАникина, 1985).

б. У вершины бедренного треугольника

Разрез кожи по линии Кена длиной 6-8 см от точки, расположенной по проекционной линии на 2-4 см ниже паховой связки до вершины бедренного треугольника;

Рассечение подкожной клетчатки. Осторожное (во избежание повреждения большой подкожной вены ноги) рассечение поверхностной фасции и разведение краев раны;

По желобоватому зонду разрезается фасциальное влагалище портняжной мышцы и последняя отводится тупым крючком кнаружи. Разрез задней стенки влагалища портняжной мышцы делается по желобоватому зонду над просвечивающей через нее бедренной артерией. При выделении бедренной артерии из паравазальных структур следует иметь ввиду, что бедренная вена находится позади артерии, а подкожный нерв - снаружи.

1.7.2. Доступ к бедренной артерии в пределах

переднего канала бедра

Разрез кожи по проекционной линии от вершины бедренного треугольника длиной 6-8 см. Остальные этапы как и в предыдущем
способе;

Бедренная артерия разыскивается в борозде между медиальной
широкой мышцей бедра и длинной приводящей мышцей бедра.

1.7.3. Доступ к бедренной артерии в пределах

приводящего (Гунтера) канала

Разрез кожи параллельно и на 1 см кзади от линии Кена так, чтобы середина разреза была на 10-12 см выше медиального мыщелка бедренной кости;

После рассечения подкожной клетчатки и поверхностной фасции вскрывается фасциальное влагалище портняжной мышцы, которая оттягивается кзади;

Под широко-приводящую мембрану, натянутую между медиальной широкой мышцей бедра (снаружи) и сухожилием большой приводящей мышцы (снутри), заводят желобоватый зонд, оттесняя подкожный нерв и нисходящую артерию коленного сустава. Широко-приводящая мембрана рассекается на всем протяжении;

При выделении бедренной артерии необходимо учитывать, что
подкожный нерв лежит спереди ее, а бедренная вена - сзади.

1.8. Доступы к подколенной артерии

а. Доступ через ямку Жобера

Разрез кожи по краю сухожилия большой приводящей мышцы бедра от медиального мыщелка бедренной кости вверх длиной 7-8 см;

Рассечение подкожной клетчатки, поверхностной фасции и фасциального влагалища портняжной мышцы. Тупыми крючками портняжная и большая приводящая мышцы оттягиваются кпереди, а полусухожильная, полуперепончатая и стройная мышцы - кзади;

В жировой клетчатке ближе к кости, ориентируясь на середину подколенной ямки, находят подколенную артерию, кнаружи от которой лежат подколенная вена и большеберцовый нерв.

б. Доступ через подколенную ямку

Вертикальный разрез кожи через середину подколенной ямки длиной 10-12 см;

Рассечение подкожной жировой клетчатки и поверхностной фасции. Подколенный апоневроз тщательно освобождается от жировой клетчатки. В нижнем углу разреза находят малую подкожную вену и сопровождающий ее внутренний кожный нерв голени, лежащие в фасциальном канале Пирогова. Как можно ближе к малой подкожной вене, но не повреждая сопровождающий ее нерв, рассекается подколенный апоневроз.

Разрыхляя жировую клетчатку, находят вблизи кости подколенную артерию. Одноименная вена и большеберцовый нерв находятся кнаружи от артерии.

1.9. Доступы к задней большеберцовой артерии

Проекционная линия задней большеберцовой артерии проводится от точки на 2 см кнутри от внутреннего края большеберцовой кости к середине расстояния между задним краем внутренней лодыжки и внутренним краем пяточного (Ахиллова) сухожилия.

а.Доступ в верхней трети голени

Разрез кожи по проекционной линии длиной 8 см;

Рассечение подкожной жировой клетчатки и поверхностной фасции. Собственную фасцию голени (апоневроз голени) разрезают по желобоватому зонду по внутреннему краю икроножной мышцы, которую затем оттягивают кнаружи. Показавшуюся в ране камбаловидную мышцу рассекают по проекционной линии так, чтобы брюшко скальпеля смотрело в сторону большеберцовой кости. Сухожильную пластинку камбаловидной мышцы рассекают по желобоватому зонду над виднеющимся через нее большеберцовым нервом;

б. Доступ в средней трети голени

Разрез кожи, подкожной клетчатки и поверхностной фасции по проекционной линии длиной 7-8 см;

Рассечение собственной фасции голени по желобоватому зонду и оттягивание краев икроножной и камбаловидной мышц тупым крючком кнаружи. Фасция рассекается по желобоватому зонду над просвечивающим большеберцовым нервом;

Разыскивают заднюю большеберцовую артерию кнутри от большеберцового нерва.

в.Доступ в нижней трети голени

Разрез кожи, подкожной клетчатки, поверхностной фасции на середине расстояния между внутренней лодыжкой и пяточным сухожилием;

Рассечение собственной фасции голени и особой связки -удерживатель сухожилий-сгибателей (Retinaculum musculorum flexorum);

Разыскивается задняя большеберцовая артерия, лежащая в 3 канале внутренней лодыжки:

1 канал (сразу же за медиальной лодыжкой) - сухожилие задней большеберцовой мышцы;

2 канал (кзади от 1 канала) - сухожилие длинного сгибателя пальцев;

3 канал (кзади от 2 канала) - задние большеберцовые сосуды и большеберцовый нерв лежащий кзади от них;

4 канал (кзади и кнаружи от 3 канала) - сухожилие длинного сгибателя большого пальца стопы.

1.10. Доступы к передней большеберцовой артерии

Проекционная линия передней большеберцовой артерии проводится от точки на середине расстояния между головкой малоберцовой кости и бугристостью большеберцовой кости к точке на середине расстояния между наружной и внутренней лодыжками.

а.Доступ в верхней половине голени

Разрез кожи по проекционной линии от бугристости большеберцовой кости вниз длиной 8-10 см;

Послойно рассекаются подкожная жировая клетчатка и поверхностная фасция. Тщательно осматривается собственная фасция голени для обнаружения

соединительнотканной прослойки между передней большеберцовой мышцей и длинным разгибателем пальцев. Мышцы разделяются и с помощью тупых крючков оттягиваются кпереди и в стороны;

Передняя большеберцовая артерия разыскивается на межкостной мембране, причем глубокий малоберцовый нерв лежит кнаружи от нее.

б.Доступ в нижней половине голени

Разрез кожи по проекционной линии длиной 6-7 см, нижний край которого связки должен оканчиваться на 1-2 см выше лодыжек;

После рассечения подкожной жировой клетчатки, поверхностной и собственной фасций голени крючками разводят сухожилия передней большеберцовой мышцы и длинного разгибателя большого пальца стопы;

Передняя большеберцовая артерия и лежащий кнутри от нее глубокий малоберцовый нерв отыскивается на передне-наружной поверхности большеберцовой кости.

П. ОСНОВНЫЕ ОПЕРАЦИИ

НА КРОВЕНОСНЫХ СОСУДАХ

Операции при повреждениях и заболеваниях сосудов принято делить на 4 группы (по Б.В.Петровскому):

1.Операции, ликвидирующие просвет сосудов.

2.Операции, восстанавливающие проходимость сосудов.

3.Паллиативные операции.

4.Операции на вегетативных нервах, иннервирующих сосуды.

2.1. Перевязка сосудов (общие положения)

Перевязка сосудов может применяться с целью временной или окончательной остановки кровотечения. Принимая во внимание широкое внедрение в центрах по оказанию медицинской помощи больным с патологией сосудов оперативных вмешательств по восстановлению проходимости сосудов, перевязка магистрального сосуда с целью окончательной остановки кровотечения может быть предпринята только в крайнем случае (тяжелая сочетанная травма, невозможность оказания квалифицированной ангиологической помощи при большом потоке пострадавших или отсутствии необходимого для проведения оперативного вмешательства

инструментария). Следует помнить, что при перевязке магистраль­ного сосуда всегда в той или иной степени развивается хроническая недостаточность кровотока, приводящая к развитию различным по степени выраженности функциональным нарушениям, или, в худшем случае, гангрене. При выполнении операции - перевязке сосуда - следует строго придерживаться ряда общих положений.

Оперативный доступ. Оперативный доступ должен обеспечить хороший осмотр не только поврежденного сосуда, но и других компонентов сосудисто-нервного пучка, при минимальной его травматичности. Лучше всего использовать типичные разрезы по проекционным линиям для доступа к магистральным сосудам. Если рана расположена в проекции сосудисто-нервного пучка, то доступ может быть осуществлен через нее. Выполняемая при этом хирургическая обработка раны сводится к иссечению загрязненных и нежизнеспособных тканей, а также к удалению поврежденных участков сосуда. После того, как сосудисто-нервный пучок вместе с окружающим его фасциальным чехлом обнажен на достаточном протяжении, необходимо выполнить «изолирование» поврежденного сосуда, т.е. отделение его от других компонентов сосудисто-нервного пучка. Этот этап оперативного доступа осуществляется следующим образом: захватив в анатомический пинцет фасцию, хирург легким поглаживанием желобоватым зондом вдоль сосуда освобождает его от окружающих тканей. Можно использовать и иной технический прием: зажим типа «москит» с сомкнутыми браншами устанавлива­ется как можно ближе к стенке сосуда. Осторожно (во избежание травмирования сосудистой стенки или разрыва сосуда) разводя бранши вдоль то одной, то другой стенки, сосуд освобождается от окружающей его фасции. Для успешного выполнения оперативного приема необходимо выделить сосуд на 1-1,5 см выше и ниже места повреждения.

Оперативный прием. При перевязке артерий крупного и среднего калибра следует накладывать 3 лигатуры из нерассасывающегося шовного материала (Рис. 2.1)

Рис. 2.1

1-ая лигатура - лигатура без прошивания. Шовная нить подводится под сосудом выше (по отношению к направлению кровотока) поврежденного участка. Для облегчения этой процедуры используются игла Дешана при поверхностно лежащем сосуде или игла Купера, если перевязываемый сосуд лежит глубоко.

Во избежании захватывания в лигатуру нерва или повреждения вены игла должна заводиться со стороны нерва (вены). Нить завязывается хирургическим узлом;

2-ая лигатура - лигатура с прошиванием. Накладывается ниже лигатуры без прошивания, но выше места повреждения. Колющей иглой примерно на середине своей толщины сосуд прокалывается насквозь и перевязывается с двух сторон. Эта лигатура будет препятствовать соскальзыванию вышележащей лигатуры без прошивания;

3-я лигатура - лигатура без прошивания. Накладывается ниже места повреждения сосуда с целью предотвращения кровотечения при поступлении крови в поврежденный сосуд по коллатералям.

После перевязки поврежденного сосуда для быстрейшего развития коллатерального кровотока рекомендуется выполнять пересечениеего между 2-ой и 3-ей лигатурами. Перевязка вены, сопровождающей магистральную артерию нецелесообразна, поскольку лишь ухудшит кровообращение дистальнее места перевязки.

Оперативный прием заканчивается тщательным осмотром остальных элементов сосудисто-нервного пучка с целью выявления возможно имеющихся повреждений.

Ушивание операционной раны. Если рана неглубокая и нет сомнений в качественном выполнении хирургической обработки, то она ушивается послойно наглухо. В противном случае рана ушивается редкими швами с оставлением дренажа из перчаточной резины.

2.2. Пути коллатерального кровотока

при перевязке крупных сосудов

2.2.1. Коллатеральный кровоток

при перевязке общей сонной артерии

Окольное кровообращение в кровоснабжаемом перевязанной артерией регионе осуществляется:

Через ветви наружной сонной артерии со здоровой стороны, анастомозирующими с ветвями наружной сонной артерии оперированной стороны;

По ветвям подключичной артерии (шито-шейный ствол - нижняя щитовидная артерия) с оперированной стороны, анастомозирующими с ветвями наружной сонной артерии (верхняя щитовидная артерия) также с оперированной стороны;

Через переднюю и заднюю соединительные артерии внутренней сонной артерии. Для оценки возможности окольного кровотока по указанным сосудам целесообразно определить черепной индекс
(ЧИ), поскольку у долихоцефалов (ЧИ меньше или равен 74,9) чаще,
чем у брахицефалов (ЧИ равен или больше 80,0) одна или обе
соединительные артерии отсутствуют:

ЧИ = Шх100/Д

где Ш - расстояние между теменными буграми, Д - расстояние между надпереносьем и наружным затылочным выступом.

Через ветви глазничной артерии оперированной стороны с конечными ветвями наружной сонной артерии (верхнечелюстная и поверхностная височная артерии).

2.2.2.

наружной сонной артерии

Пути развития коллатерального кровотока такие же, как при перевязке общей сонной артерии, кроме ветвей подключичной артерии со стороны операции. Для профилактики тромбоза внутренней сонной артерии, если имеется такая возможность, желательно перевязывать наружную сонную артерию в промежутке между отхождением верхней щитовидной и язычной артерий.

2.2.3. Коллатеральный кровоток при перевязке
подключичной и подмышечной артерии

Путей для развития окольного кровотока при перевязке подключичной артерии в ее 1-ом отрезке (до входа в межлестничное пространство) до отхождения поперечной артерии лопатки и внутренней грудной артерии практически нет. Единственно возможным путем поступления крови являются анастомозы между межреберными артериями и грудными ветвями подмышечной артерии (артерия, окружающая лопатку, и тыльная артерия грудной клетки). Перевязка во 2-ом отрезке подключичной артерии (в межлестничном пространстве) позволяет участвовать в окольном кровообращении по вышеописанному пути поперечной артерии лопатки и внутренней грудной артерии. Перевязка подключичной артерии

в 3-м отрезке (до края 1-го ребра) или перевязка подмышечной артерии в 1-ом или 2-ом отрезках (соответственно до малой грудной мышцы или под ней) добавляет к окольному кровотоку последний источник - глубокую ветвь поперечной артерии шеи. Перевязка подмышечной артерии в 3-м отрезке (от нижнего края малой грудной до нижнего края большой грудной мышц) ниже отхождения подлопаточной артерии не оставляет путей для окольного кровотока.

2.2.4. Коллатеральный кровоток при перевязке

плечевой артерии

Перевязка плечевой артерии выше отхождения глубокой артерии плеча неприемлема из-за отсутствия возможностей для развития окольного кровообращения.

При перевязке плечевой артерии ниже отхождения глубокой артерии плеча и верхней сообщающейся локтевой артерии, вплоть до ее деления на локтевую и плечевую артерии, кровообращение дистальнее места перевязки осуществляется по двум основным путям:

1. Глубокая артерия плеча → средняя коллатеральная артерия →
сеть локтевого сустава → лучевая возвратная артерия → лучевая
артерия;

2.Плечевая артерия (в зависимости от уровня перевязки) →
верхняя или нижняя коллатеральная локтевая артерия →
сеть локтевого сустава → передняя и задняя локтевая возвратная
артерия -» локтевая артерия.

2.2.5. Коллатеральный кровоток при перевязке

локтевой и лучевой артерий

Восстановление кровотока при перевязке лучевой или локтевой артерий осуществляется за счет поверхностной и глубокой ладонных дуг, а также большого количества мышечных ветвей.

2.2.6. Коллатеральный кровоток при перевязке

бедренной артерии

При перевязке бедренной артерии в основании бедренного треугольника выше места отхождения поверхностной надчревной артерии и поверхностной артерии, окружающей подвздошную кость, развитие окольного кровообращения возможно через названные сосуды, анастомозирующие соответственно с ветвями верхней надчревной артерии и прободающими ветвями поясничных артерий. Однако основной путь развития окольного кровотока будет связан с глубокой артерий бедра:

Внутренняя подвздошная артерия - запирательная артерия -
поверхностная ветвь медиальной артерии окружающей бедренную
кость - глубокая артерия бедра;

Внутренняя подвздошная артерия - верхняя и нижняя
ягодичная артерии - восходящая ветвь латеральной артерии
окружающей бедренную кость - глубокая артерия бедра.

При перевязке бедренной артерии в пределах бедренного треугольника ниже отхождения глубокой артерии бедра, в пределах переднего канала бедра, развитие окольного кровообращения будет связано с нисходящей ветвью наружной артерии, окружающей бедро и анастомозирующей с передней и задней возвратными большеберцовыми артериями, отходящими от передней большебер-цовой артерии.

При перевязке бедренной артерии в пределах приводящего канала ниже места отхождения нисходящей артерией колена, наряду с окольным кровообращением развивающимся по вышеописанному пути (при перевязке бедренной артерии ниже отхождения глубокой артерии бедра) коллатеральный кровоток осуществляется также по анастомозам между нисходящей артерией колена и передней большеберцовой возвратной артерией, отходящей от передней большеберцовой артерии.

2.2.7. Коллатеральный кровоток при перевязке подколенной артерии

Пути развития окольного кровообращения при перевязке подколенной артерии аналогичны путям при перевязке бедренной артерии в пределах приводящего канала ниже места отхождения нисходящей артерии колена.

2.2.8. Коллатеральный кровоток при перевязке передней и задней большеберцовых артерий

Восстановление кровотока при перевязке передней или задней большеберцовых артерий происходит за счет как мышечных ветвей, так и артерий, принимающих участие в формировании сосудистой сети наружной и внутренней лодыжек.

2.3. ОПЕРАЦИИ, ВОССТАНАВЛИВАЮЩИЕ ПРОХОДИМОСТЬ СОСУДОВ

2.3.1. Временное восстановление проходимости сосуда (временное наружное шунтирование)

Шунтирование сосуда - это восстановление кровотока в обход основного питающего сосуда. В основном шунтирование применяется для устранения ишемии органов или сегментов конечностей при значительном (более 80%) сужении или полной непроходимости магистрального сосуда, а также в целях сохранения кровоснабжения тканей при операциях на магистральном сосуде. Наружное шунтирование предусматривает возобновление кровотока минуя пораженный участок.

При ранении крупного сосуда и невозможности оказания квалифицированной ангиологической помощи в ближайший период, с целью временной остановки кровотечения и профилактики ишемического повреждения тканей (особенно в тех регионах, где нет или недостаточно представлены пути для окольного кровотока) возможно применение временного наружного шунтирования.

Этапы операции:

1. Оперативный доступ.

2. Оперативный прием:

а. Временное наружное шунтирование по В.А.Аркатову

Остановка кровотечения из поврежденного сосуда путем
наложения проксимальнее и дистальнее места повреждения лигатур
или турникетов;

Введение в первую очередь в проксимальный участок сосуда иглы шунта, затем, после заполнения шунта кровью, в проксимальный (Рис. 2.2).

Рис. 2.2

б. При повреждении сосуда крупного калибра целесообразно

для временного наружного шунтирования использовать

силиконизированную пластмассовую трубку:

Наложение турникетов проксимальное и дистальнее места повреждения;

Введение подходящей по диаметру сосуда трубки через дефект в стенке сосуда в проксимальном направлении и фиксация ее к сосудистой стенке лигатурой. Затем ослабляется турникет для заполнения трубки кровью. Теперь свободный конец трубки вводится в сосуд в дистальном направлении и фиксируется лигатурой (Рис. 2.3). Для визуального контроля за состоянием трубки и введения лекарственных препаратов часть трубки выводится на кожу.

В любом случае временного наружного шунтирования в ближайшие часы больному должна быть выполнена восстановительная операция на сосуде.

2.3.2. Окончательная остановка кровотечения

(восстановительные операции)

Оперативное вмешательство по восстановлению целостности сосуда состоит

1. Оперативный доступ.

2. Оперативный прием:

Рис. 2.3

Наложение турникетов выше и ниже места повреждения;

Тщательная ревизия сосудов, нервов, костей и мягких тканей для выявления характера и степени повреждения;

Для ликвидации ангиоспазма инфильтрация паравазальных тканей теплым 0,25% раствором новокаина, внутрисосудистое введение вазодилататоров;

Восстановление целостности сосуда путем наложения ручного или механического сосудистого шва.

3. Ушивание раны после ее санации (удаление сгустков крови, нежизнеспособных тканей и промывания антибиотиками).

Наиболее ответственным и сложным моментом оперативного приема является восстановление целостности сосуда, поскольку от хирурга требуется выбрать не только оптимальный тактический вариант закрытия дефекта в сосуде во избежание его сужения, но и применить наиболее подходящую из более 60 (Г.М.Соловьев, 1955) модификаций сосудистого шва.

2. 3.3. Техника и основные способы соединения

кровеносных сосудов

Этапы наложения сосудистого шва:

1. Мобилизация сосуда: изогнутым зажимом выделяют его переднюю, боковые поверхности и в последнюю очередь заднюю. Сосуд берут на держалку, перевязывают и пересекают отходящие от него ветви.

Мобилизацию заканчивают тогда, когда концы поврежденного сосуда возможно сблизить без значительного натяжения.

2. Сближение концов сосуда: концы сосуда захватываются сосудистыми зажимами накладываемыми в сагиттальной плоскости для облегчения их ротации, на расстоянии 1,5-2,0 см от краев. Степень сжатия стенок сосуда зажимами должна быть такой, чтобы сосуд не выскальзывал, но при этом не повреждалась интима.

3. Подготовка концов сосуда к наложению шва: сосуд промывается раствором антикоагулянта и иссекаются измененные или неровные края стенки, избыток адвентициальной оболочки.

4. Наложение сосудистого шва: применяется тот или иной способ наложения ручного или механического шва. Швы необходимо накладывать отступя 1-2 мм от края сосуда и соблюдать такое же расстояние между ними. Перед затягиванием последнего шва необходимо удалить воздух из просвета сосуда. Для этого снимают турникет (как правило с периферического участка) и заполняют сосуд кровью вытесняющей воздух или шприцом заполняют сосуд физиологическим раствором через щель незатянутого последнего шва.

5. Пуск крови по сосуду: сначала снимают дистальный и лишь после этого проксимальный турникеты.

Требования, предъявляемые к сосудистому шву:

Сосудистый шов должен быть герметичным;

Не должен вызывать сужения сшиваемых сосудов;

Сшиваемые участки должны соединяться внутренними оболочками (интимой);

С кровью проходящей по сосуду должно контактировать как можно меньше шовного материала.

Классификация сосудистого шва:

Сосудистый шов

Ручной Механический

Краевой

Инвагинационный

Узловой

Непрерывный

Наиболее часто применяемые сосудистые швы:

а. Краевой непрерывный шов Карреля:

Наложение швов-держалок: концы сосуда прокалываются через всю толщу стенок так, чтобы узел был со стороны адвентициальной оболочки. На равном расстоянии накладываются еще два шва-держалки. При растягивании швов-держалок стенка сосуда принимает форму треугольника, что исключает в дальнейшем прошивание противоположной стенки (Рис. 2.4 а);

Используя одну из нитей швов-держалок, накладывают непрерывный обвивной шов с шагом стежков 0,5-1,0 мм (Рис. 2.4 б). По окончании сшивании одной стороны треугольника нить, используемую для наложения шва, связывают с одной из нитей шва - держалки. Таким же образом сшивают остальные стороны треугольника, ротируя сосуд держалками.

Рис. 2.4.

б.Отдельный шов Бриана и Жабулея:

На переднюю и заднюю стенки сосуда накладывают П-образные швы-держалки, узелки которых лежат со стороны адвентициальной оболочки;

Ротируя сосуд за швы-держалки накладывают отдельные П-образные швы с шагом 1 мм по всему периметру анастомоза (Рис. 2.5).

Этот шов не препятствует росту сосуда, поэтому применение его желательно у детей.

Рис. 2.5

в. Инвагинационный шов с двойной манжеткой Соловьева:

Наложение 4 инвагинирующих швов-держалок на равном расстоянии друг от друга следующим способом: на центральном конце сосуда, отступя от его края на 1,5 части диаметра, дважды на небольшом участке прошивают его адвентициальную оболочку. Затем этой же нитью на расстоянии 1 мм от края сосуда прошивают его стенку через все слои. Периферический отрезок сосуда прошивают со стороны интимы через все слои (Рис. 2.6 а);

При завязывании швов-держалок интима центрального отрезка выворачивается наружу и инвагинируется в просвет периферического отрезка (Рис. 2.6 б).

Рис. 2.6

При недостаточной герметичности шва накладывают отдельные узловые швы в области манжетки.

г. Шов задней стенки, накладываемый при

невозможности ротации сосуда, Блелока:

Наложение непрерывного П-образного шва на заднюю стенку сосуда: иглу вкалывают со стороны адвентициальной оболочки, а выкалывают со стороны

интимы. На другом отрезке сосуда эту же иглу с нитью вкалывают со стороны интимы, а затем - через всю стенку снаружи внутрь (Рис. 2.7).

Рис. 2.7

Равномерно натягивая нити в противоположные стороны, шов затягивают до плотного соприкосновения внутренних оболочек сшиваемых отрезков сосуда;

Наложение швов на переднюю стенку непрерывного шва и связывание нитей от швов задней и передней стенок.

2.3.4. Тактические приемы восстановления целостности сосуда

1. При полном поперечном ранении сосуда после иссечения измененных концов формируют анастомоз «конец в конец». Это возможно при дефекте тканей сосуда до 3-4 см, но требует более обширной его мобилизации.

2. Если дефект тканей сосуда более 4 см, то проходимость артерии восстанавливают аутовеной, взятой из большой подкожной вены бедра или наружной вены плеча. Длина аутовенозного трансплантата должна быть на 3-4 см больше замещаемого дефекта. В связи с наличием клапанного аппарата дистальный конец аутовены вшивается в проксимальный (центральный) отрезок артерии и наоборот.

3. При значительных дефектах артериальных сосудов большого калибра в восстановительной операции целесообразно применять синтетические сосудистые протезы.

4. При поперечной ране стенки сосуда накладывается краевой шов.

5. Продольная рана сосуда во избежание его сужения ушивается с использованием аутовенозной заплаты (Рис. 2.8) или заплаты,

изготовленной из тефлона, орлона, полипропилена и других применяемых в сосудистой хирургии материалов.

6. Для соединения разных по калибру сосудов целесообразно использовать швы с манжеткой или меньший по диаметру сосуд пересекать в косом направлении для выравнивания периметров участков сосудистых стенок принимающих участие в формировании анастомоза.

Рис. 2.8.

СИТУАЦИОННЫЕ ЗАДАЧИ

Задача 1

Больной А., 30 лет, поступил в районную больницу 1.01.91 г, спустя 30 мин. после ножевого ранения шеи справа с признаками артериального кровотечения. Врачом скорой помощи выполнялась временная остановка кровотечения путем пальцевого прижатия общей сонной артерии.

При осмотре: общее состояние тяжелое. Кожные покровы бледные, частота сердечных сокращений - 100 уд/мин, АД 90/55. В правой передней области шеи кпереди от грудино-ключично-сосцевидной мышцы между углом нижней челюсти и верхним краем щитовидного хряща рана размером 0,5x1,5 см со сгустками крови. Пульсация лицевой артерии слева и справа не определяется.

Ваш предварительный диагноз и его обоснование?

Во время операции, выполненной под местной анестезией, хирург обнажил бифуркацию сонных сосудов. На артериальный сосуд имеющий поперечную рану, лежащий более кзади и кнаружи, сопровождаемый крупной веной и нервом, наложены лигатуры: ниже места повреждения - лигатура с прошиванием, выше поврежденного участка - лигатура с прошиванием и лигатура без прошивания. Т.к. с лигатуры с прошиванием, наложенной ниже места повреждения, отделялось небольшое количество крови (1-1,5 мл/мин), хирург установил дренаж из перчаточной резины и ушил операционную рану.

Поставьте окончательный диагноз. Проанализируйте действия хирурга, укажите на его ошибки.

Задача 2

Наложение лигатур при перевязке наружной сонной артерии у бифуркации сонных сосудов привело к опасному для жизни больного тромбозу внутренней сонной артерии.

Между началом каких ветвей наружной сонной артерии следует ее перевязывать, чтобы избежать этого осложнения или эмболии внутренней сонной артерии?

Задача 3

Б., 45 лет, поступил в клинику 2.02.92 г, спустя 48 ч после ножевого ранения правого плеча. Жалобы на боли в правой руке, слабость в ней, онемение и

"холод" правой кисти. 31.01.92 г получил ножевое ранение в область локтевой ямки. Спустя 3 ч. В районной больнице произведена первичная хирургическая обработка раны с перевязкой кровоточащих сосудов.

При осмотре: правая кисть бледная, движения пальцев ограничены, холодная на ощупь, пульса на лучевой артерии нет. Отсутствует кожная чувствительность возвышения большого пальца кисти, невозможно произвольное приведение большого пальца кисти. В локтевой ямке ушитая рана длиной 5 см.

Ваш диагноз?

Ответы к задаче 1

Поскольку рана находится вблизи бифуркации сонных артерий, то по всей вероятности имеется повреждение одной из сонных артерий;

Ранение внутренней сонной артерии (см. отличительные признаки);

Оперативные вмешательства при повреждении крупных сосудов предпочтительнее выполнять под общим обезболиванием;

Перевязана внутренняя сонная артерия, что является грубой тактической ошибкой. Следовало либо ушить дефект сосуда, либо выполнить временное шунтирование и вызвать сосудистого хирурга "на себя" или транспортировать больного в центр сосудистой хирургии;

Нарушено правило наложения лигатур на центральный и периферический концы артериального сосуда.

Ответ к задаче 2

наружную сонную артерию предпочтительнее перевязывать между местом отхождения верхней щитовидной и язычной артерий.

Ответ к задаче 3

Лигирование в связи с повреждением плечевой артерии в локтевой ямке. Повреждение или захватывание в лигатуру срединного нерва.

ЛИТЕРАТУРА

ОСНОВНАЯ:

1. Оперативная хирургия и топографическая анатомия. Под ред.
проф. В.В.Кованова. М., Медицина, 1985, 364 с.

2. Оперативная хирургия с топографической анатомией детского
возраста.. Под ред. проф. Ю.Ф.Исакова, проф. Ю.МЛопухина. М.,
Медицина, 1977, 620 с.

3. Фраучи В.Х.
груди и конечностей. Казань, издательство Казанского университета,
1968, 606 с.

4. Фраучи В.Х. Топографическая анатомия и оперативная хирургия
головы и шеи. Казань, издательство Казанского университета, 1967,
593с.

ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ:

1. Литтманн И. (ред.) Оперативная хирургия, Будапешт,
издательство академии наук Венгрии, 1981, 1174 с.

2. Матюшин И.Ф. Руководство по оперативной хирургии, Горький,
Волго-Вятское книжное издательство, 1982, 254 с.

3. Матюшин И.Ф. Операции на кровеносных сосудах (лекция по
оперативной хирургии и топографической анатомии для студентов,
субординаторов и врачей-хирургов), Горький, 1975, 38 с.

4. В.В.Кованов, Т.И.Аникина. Хирургическая анатомия пара-
вазальных соединительнотканных структур человека, М., Медицина,
1985, 254 с.

5. В.В.Кованов. А.А.Травин. Хирургическая анатомия конечностей
человека, М., Медицина, 1983, 495 с.

6. В.Н.Климов, В.Я.Васютков, Н.П.Макарова, ВЛ. Ермолаев.
Неотложная хирургия сосудов, Изд-во Красноярского университета,

7. Соединение тканей в хирургии. Б.О.Мильков (ред.), Черновцы,
Редакционно-издательский отдел Облполиграфиздата, 1992, 110 с.

8. В.Н.Медведев, Л.М.Миролюбов. Применение артеризованного
аутовенозного трансплантата для пластики артерий нижних
конечностей при атеросклерозе (методические рекомендации), Казань,1988, 9 с.

Введение................................................................................................................................. 3

I.. Доступы к крупным сосудам шеи и конечностей.................................................................. 4

1.1.Доступ к общей сонной артерии 4

а. Доступ по Цанге (между ножками грудино-ключично-сосцевидной мышцы).. 4

б.Доступ по Мальгеню (в лопаточно-трахейном треугольнике) 4

в.Доступ по Куперу (в сонном треугольнике).............................................................. 5

1.2. Доступ к наружной и внутренней сонным артериям................................................... 5

1.3. Доступы к подключичной артерии.............................................................................. 6

а.. Доступ ко II отрезку подключичной артерии.......................................................... 6

б.. Доступ к III отрезку подключичной артерии........................................................... 6

1.4... Доступы к подмышечной артерии............................................................................... 6

а.. Доступ к I и II отрезкам подмышечной артерии...................................................... 6

б.. Доступы к III отрезку подключичной артерии........................................................ 7

1.5... Доступы к плечевой артерии....................................................................................... 7

а.. На плече.................................................................................................................... 7

б.. В локтевой ямке......................................................................................................... 8

1.6... Доступы к крупным сосудам предплечья.................................................................... 8

а.. В верхней половине предплечья. К локтевой артерии............................................. 8

б.. В нижней половине предплечья. К локтевой артерии............................................. 9

в.. В верхней половине предплечья. К лучевой артерии.............................................. 9

г.. В нижней половине предплечья. К лучевой артерии............................................... 9

1.7.Доступы к бедренной артерии........................................................................................ 9

1.7.1.Доступ к бедренной артерии в пределах бедренного (Скарповского) треугольника 10

а.В основании бедренного треугольника.............................................................. 10

б.У вершины бедренного треугольника............................................................... 10

1.7.2.Доступ к бедренной артерии в пределах переднего канала бедра............. ........11

1.7.3.Доступ к бедренной артерии в пределах приводящего (Гунтера) канала...............................11

1.8.Доступы к подколенной артерии........................................................................... 11

а.Доступ через ямку Жобера................................................................................. 11

б.Доступ через подколенную ямку....................................................................... 12

1.9.Доступы к задней большеберцовой артерии......................................................... 12

а.Доступ в верхней трети голени............................................................................................................................. 12

б.Доступ в средней трети голени.............................................................................................................................. 13

в.Доступ в нижней трети голени....................................................................................................1.3

1.10.Доступы к передней большеберцовой артерии............................................. 13

а.Доступ в верхней половине голени............................................................. 13

б.Доступ в нижней половине голени.............................................................. 14

II.. Основные операции на кровеносных сосудах.................................................................... 14

2.1. Перевязка сосудов (общие положения) ....................................................................... 14

2.2. Пути коллатерального кровотока при перевязке крупных сосудов 16

2.2.1. Коллатеральный кровоток при перевязке общей сонной артерии 16

2.2.2. Коллатеральный кровоток при перевязке наружной сонной артерии..................................... 17

2.2.3. Коллатеральный кровоток при перевязке подключичной и подмышечной артерии...........17

2.2.4. Коллатеральный кровоток при перевязке плечевой артерии.......................... ........ 18

2.2.5. Коллатеральный кровоток при перевязке локтевой и лучевой артерий...................................... 18

2.2.6. Коллатеральный кровоток при перевязке бедренной артерии 19

2.2.7. Коллатеральный кровоток при перевязке подколенной артерии 19

2.2.8. Коллатеральный кровоток при перевязке передней и задней

болыпеберцовых артерий......................................................................................... 20

2.3. Операции, восстанавливающие проходимость сосудов............................................... ...20

2.3.1. Временное восстановление проходимости сосуда (временное наружное

шунтирование)....................................................................................................... 20

2.3.2. Окончательная остановка кровотечения (восстановительные операции) 21

2.3.3. Техника и основные способы соединения кровеносных сосудов 22

2.3.4. Тактические приемы восстановления целостности сосуда 26

Ситуационные задачи.............................................................................................................. 28

Литература............................................................................................................................... 30

Отпечатано на аппарате «Ризограф»

НТЦ АО Форт Диалог

БИЛЕТ 1

Границы спереди – верхний край глазницы, сзади – наружный затылочный бугор и верх. выйная линия, сбоку – верх. височная линия теменной кости. Слои:

1) Кожа, в затылочном отделе толще, чем в лобном; покрыта волосами; много сальных желез.

2) Подкожная клетчатка имеет вид отдельных жировых комочков (плотные фиброзные перемычки). Здесь: сосуды и нервы. Сосуды- над апоневрозом, их стенки плотно связаны с фиброзными перемычками. Лобный отдел: aa. supratrochlearis, supraorbitalis - конечные ветви глазничной артерии. Артерии идут в сопровождении вен и нервов. Нервы: лобный, надглазничный, веточки лицевого (к лобной мышце и круговой мышце глаза). Теменной отдел: конечные ветви a. temporalis superficialis, одноименные вены, n. auriculotemporalis (из 3 ветви тройничного нерва). Затылочный отдел: aa. auricularis posterior occipitalis (из наружной сонной), n. auricularis posterior, n. occipitalis major, n. occipitalis minor. Лимф. сосуды впадают в регион. узлы и обр. 3 гр.: 1 – поверхностные околоушные. 2 – заушные. 3 – затылочные. На своде черепа лимф. узлов нет.

3) Мышечно – апоневротический слой, состоящий из лобной мышцы спереди, затылочной – сзади и широкой сухожильной пластинки (сухожильный шлем). Сухожильный шлем с кожей связан прочно, а с надкостницей – рыхло, поэтому на своде черепа нередко наблюдаются скальпированные раны (когда покровные ткани отслаиваются от надкостницы).

4) Слой рыхлой клетчатки отделяет мышцы и шлем от надкостницы.

5) Надкостница соед-ся с костями черепа посредством рыхлой клетчатки, а вдоль линии швов прочно сращена с ними. Кости вода черепа состоят из нар-х и внутр-х пластинок между которыми находится губчатое в-во. Вены покровов и вены губчатого слоя сообщаются с пазухами твердой оболочки посредством венозных выпускников.

Благодаря наличию связей м/у внечерепной и внутричерепной венозными системами возможна передача инф-ции с покровов черепа на мозг. оболочки с последующим развитием менингита и др. заболев-ний.

Пункция, цистотомия, цистостомия.

Пункция. Показания. Задержка мочи при невозможности применить катетеризацию. Техника операции. Положение больного на спине, таз слегка приподнят. Обезболивание местное. Пункцию производят строго по средней линии на 2 см выше симфиза. Применяют иглу тонкого калибра (игла Бира). После смещения кожи над симфизом вкалывают иглу на глубину 6-8 см. Игла- строго перпендикулярно к пов-ти тела. После опорожнения пузыря иглу извлекают и место прокола смазывают йодом.

Цистотомия- вскрытие мочевого пузыря. Показания. Камни, опухоли мочевого пуз., доступ к простате, ранения моч.пуз., полипы моч.пуз. Положение больного на спине, таз приподнят. Местная инфильтрационная анестезия. Техника. Моч.пуз. опрожяют катетером или пункцией. Нижним срединным разрезом рассекают кожу, подкож.клетчатку и апоневроз белой линии. Раздвигают края прямых мышц, вскрывают поперечную фасцию. Тупо сдвигают предбрюшинную клетчатку и брюшину. Обнаженную переднюю стенку мч.пуз. прошивают ч/з мыш.слой 2-мя кетгутовыми нитками, кот. служат в кач-ве держалок. Между лигатурами скальпелем рассекают стенку продольно сверху вниз. После опер. вмеш-ва стенку зашивают кетгутовыми узлами ч/з мыш.слой. В предпузырное пр-во вводят резиновый дренаж, кот.выводят ч/з верх.угол раны. Брюшн.стенку закрывают послойно.

Цистостомия- наложение мочевого свища. Обнажение и вскрытие моч.пуз.- как при цистотомии. Во вскрытый моч.пуз. вводят дренажную трубку с кососрезанным концом и дополнительными боковыми отверстиями. Разрез стенки выше и ниже трубки сшивают кетгутовыми узловыми швами. Дренаж выводят наружу у верхнего угла раны, ушиваемой послойно.

Николай Иванович Пирогов- основоположник топографической анатомии. Впервые применил эксперимент на трупе. Он установил законы взаимоотношений кровеносных сосудов и фасций, создал обширный атлас распилов, предложил методы поперечн, сагитал, фронтальн распилов замороженных трупов. Он исследовал анатомо -функционально: т е делал распилы в различных положениях конечн. Перед замораживанием наполнял желудок, МП водой, кишечник воздухом, уточняя тем самым топографию вн.орг. Предложил кожно–пластические ампутации голени, что послужило началом развития костно-пластических операций на конечностях. Ввел в практику эксперимент на животных. Н.И.Пирогов в совершенстве владел хир.техникой. Описал положение артерий и окружающих их слоев. Труды: «Хир.анатомия артериальных стволов и фасций», «Полный курс прикладной анатомии человеческого тела, с рисунками (анатомия описательно-физиологическая и хирургическая)», «Иллюстрированная топографическая анатомия распилов, проведенных в 3 направлениях через замороженное человеческое тело» и др.

БИЛЕТ 3

^ ПОДМЫШEЧНАЯ ОБЛАСТЬ(REGIO AXILLARIS) Область содержит мягкие ткани, расположенные м/у плечевым суставом и грудной клеткой.Границы: передняя - нижний край большой грудной мышцы; задняя - нижний край широкой мышцы спины и большой круглой; внутренняя линия (условная), соединяющая края указанных мышц на грудной клетке; наружная - линия, соединяющая те же края на внутренней поверхности плеча. При отведенной конечности область имеет вид ямки (или впадины) fossa axillaris, которая по удалении кожи, фасций, клетчатки, сосудов и нервов превращается в полость (cavum, s. spatium axilare).

СЛОИ. Кожа содержит большое кол-во апокриновых и сальных желез.

^ Поверхностная ФасцияСобственная Фасция (fascia axillaris)

После снятия собственной фасции обнажаются мышцы, ограничивающие подмышечную полость. Последняя имеет форму усеченной четырехугольной пирамиды с основанием, обращенным книзу. Стенки подмышечной полости передняя - mm. pectoralis major и minor; задняя - mm.subscapularis,1atissimus dorsi и tеrеs mаjоr; внутренняя - латеральная часть грудной клетки (до"IV ребра включительно), покрытая m. serratus anterior; наружная - медиальная поверхность плечевой кости с покрывающими ее т. coracobrachialis и короткой головкой т. biceps.

В задней стенке подмышечной впадины между мышцами образуются два отверстия, через которые проходят сосуды и нервы.

Медиальное-трехстороннее (foramen trilaterum). Его ограничивают: сверху - mm. subscapularis и teres minor, снизу m.teres major, латерально длинная головка m. triceps. Через него проходят vasa circumflexa scapulae.

Латеральное-четырехстороннее (foramen quadrilaterum). Его ограничивают: сверху - mm.

Subscapularis и teres minor, снизу m. teres major, медиально длинная головка m. triceps, латерально - хирургическая шейка плечевой кости. Через него проходят n. axillaris и vasa circumf1exa humeri posteriora.

^ Содержимое подмышечной впадины составляют: 1) рыхлая жировая клетчатка; 2) лимфатические узлы; 3) а. axillaris c ее ветвями; 4) v. axil1aris с ее притоками; 5) plexus brachialis c отходящими от него нервами; 6) кожные ветви II и (нередко) ПI межреберного нерва, участвующие в образовании n. intercostobrachia1is, который соединяется с n. cutaneus brachii media1is.

^ Клетчатка подмышечной области сосредоточена:

1) в стенках и между стенками подмышечной полости;

2) под подмышечной фасцией, в подфасциальном пространстве;

3) во влагалише сосудисто-нервного пучка.

лимфатические узлы подмышечной области составляют пять связанных между собой групп.

1. Узлы, лежащие у латеральной стенки 2. Узлы, лежащие на медиальной стенке 3. Узлы, лежащие на задней стенке впадины4. Узлы, располагающиеся в центре жирового скопления подмышечной полости

5. Узлы, лежащие в trigonum c1avipectora1e, вблизи v. ахillаris, - верхушечные.Лимфатические узлы подмышечной области нередко являются источником образующихся здесь гнойников, когда инфекция при повреждениях и заболеваниях кисти и пальцев переносится по лимфатическим путям. Это ведет к образованию аденофлегмон.

^ Доступы к подмышечной артерии: в подмышечной впадине, проекционная линия- на границе между передней и средней третью ширины подмышечной впадины или же по передней линии роста волос.

^ Коллатеральное кровообращение: по анастомозам между ветвями подмышечной артерии (a. transversa coli, a. suprascapularis) и подключичной артерии (a. thoracodorsalis, a. circumflexa scapulae).

^ 2

ТОНКАЯ КИШКА Тощая кишка (Gejunum) и подвздошная кишка (ileum) занимают большую часть нижнего этажа брюшной полости. Петли тощей кишки лежат главным образом влево от срединной линии, петли подвздошной кишки - главным образом справа от срединной линии. Часть петель тонкой кишки помещается в тазу.От передней брюшной стенки тонкая кишка отделена большим сальником.

Сзади, лежат, органы которые располагаются на задн. брюшной стенке и отделены от тонкой кишки париетальной брюшиной: почки (частично),нижняя часть двенадцатиперстной кишки, крупные кровеносные сосуды (нижняя полая вена, брюшная аорта и их ветви). Сверху тонкая кишка соприкасается с поперечноободочной кишкой и ее брыжейкой. Снизу петли кишки, опускаясь в полости таза, лежат у мужчин м/у толстой кишкой (сигмовидной и прямой) сзади и мочевым пузырем спереди; у женщин кпереди от петель тонкой кишки находится матка. По бокам: тонкая кишка соприкасается со слепой и восходящей ободочной на правой стороне, с нисходящей и сигмовидной - на левой.

^ Тонкая кишка укреплена на брыжейке ; начиная от flexura duodenojejunalis до перехода в толстую кишку она покрыта брюшиной со всех сторон, эа исключением узкой полоски; где прикрепляются листки брыжейки. Благодаря наличию брыжейки подвижность, тонкой кишки весьма значительна, однако длина (высота) брыжейки на протяжении кишки различна, а потому и подвижность ее не везде одинакова. Наименее подвижна тонкая кишка в двух местах: вблизи начала тощей кишки, у flexura duodenojejunalis, и у конца подвздошной кишки, в области подвздошно-слепокишечного угла. Корень брыжейки тонкой кишки (radix mesenterii)имеет косое направление, идя сверху слева вниз и направо: от левой половины тела П поясничного позвонка к правому крестцово-подвздошному сочленению. Длина корня брыжейки 15-18см.

^ Кровоснабжение тонкой кишки осуществляется верхней брыжеечной артерией, которая дает многочисленные ветви к тонкой кишке, а также ряд ветвей к правой половине ободочной кишки. Нервы тонкой кишки сопровождают ветви верхней брыжеечной артерии; они являются ветвями верхнего брыжеечного сплетения.

Отводяшие лимФатические сосуды тощей и подвздошной кишок сходятся в корне их брыжейки, но по пути прерываются многочисленными брыжеечными лимфатическими узлами (nodi lymphatici mesenterici), количество которых достигает 180-200. Они располагаются, по Жданову, в 4 ряда . Центральными узлами, через которые проходит лимфа из всей тонкой кишки (за исключением ДПК), считаются 2-3 лимфатических узла, лежащие на стволах верхних брыжеечных сосудов в том месте, где они покрыты поджелудочной железой.

^ Отличия от толстой кишки: 1. на толстой кишке продольная мускулатура располагается не в виде сплошного слоя, как на тонкой, а в виде 3-х полос- teniae coli. 2. на толстой кишке имеются вздутия- haustra, на тонкой кишке- отсутствуют. 3. стенки толстой кишки снабжены жировыми привесками- appendices epiploicae, на тонкой кишке их нет. 4. в нормальном состоянии толстая кишка отличается серовато- голубым оттенком, а тонкая кишка имеет светло- розовый цвет.

Хир. опер. -называется механич.воздействие на ткани и органы больного, производимые врачом с целью лечения, диагностики или восст-ния функции орг-ма и выполняемое главным образом с помощью разрезов и различных способов соединения тканей. В большинстве хир.опер.принято различать два основных элемента – опер.доступ и опер.прием.

^ Оперативным доступом называют часть операции, обеспечивающую хирургу обнажение органа, на котором намечено выполнение того или иного хирур.вмешательства.

^ Оперативным приемом называют основную часть хирур.вмеш-ва па пораженном органе,избранный способом устранения патологического очага, особенности техники данной операции.

^ Опер.состоит из последовательных элементов:

подготовки больного к опер.,обезболивания и выполнения самого хирур.вмешательства.

Хир.вмешательство включает : 1) разрез тканей с целью обнажения пораженного органа; 2) производство операции на самом органе; 3) соединение тканей, нарушенных при операции.

По хар-ру и целям опер.хир. вмеш-ва можно раз- делить на 2группы: радик-ные и паллиативные .

радикальные наз-ся хир вмешaт-вa, при которых стремятся полностью устранить пат.очаг.

паллиативные наз-ся хир вмеш- ва, которые направлены на облегчение состояния больного (при невозможности удаления пораженного органа) и на устранение угрожающих жизни симптомов.

Операции могут быть одномоментными, двухмоментными или многомоментными .

Большинство операций осуществляют в один этап, в течение которого выполняют все необходимые мероприятия для устранения причины болезни, это одномоментные операции. Двухмоментные опер. производят в тех случаях, когда состояние здоровья больного или опасность осложнений не позволяет закончить хирургическое вмешательство в один этап. Если хир. вмеш-во производится неск-ко раз по поводу одного и того же заболевания, то такие операции называют повторными.

^ По срочности выполнения различают экстренные, срочные и плановые операции.

экстренные требуют немедленного выполнения. Например, остановка кровотечения, вскрытие дыхательного горла (трахеотомия), Срочными считаются, выполнение которых можно отложить на небольшой срок, необходимый для уточнения диагноза и подготовки больного к операции. Плановыми называют хир. вмеш-ва, выполняемые после систематич-го обследования больного и проведения подготовки к операции.

Все операции по их целевой направленности разделяют на 2 группы: лечебные и диагностические.

Лечебные имеют целью удаление очага заболевания или восстановление нарушенной функции органов.

^ К диагност . относятся биопсия, вазография, в некоторых случаях - пробная лапаротомия, торакотомия и др вмеш-ва, направленные для уточнения диагноза.

БИЛЕТ 5

Височная область . Границы. Отграничена от глазницы скуловым отростком лобной и лобным отростком скуловой кости, от боковой обл. лица- скуловой дугой. Верхняя граница определяется контуром верхнего края височной мышцы. Кожа, менее прочно сращена с поверхностной фасцией. Подкожная клетчатка: неразвитые мышцы ушной раковины, a.temporalis superficialis, одноименные вены, n.auriculotemporalis, ветви n.infraorbitalis, ветви лицевого нерва, поверхностные лимф.сосуды впадают в поверхностные околоушные и позадиушные узлы. Поверхностная фасция является продолжением сухожильного шлема. Височный апоневроз состоит из 2-х листков- пов-ого и глубокого. Между листками- 2-ой слой жировой клетчатки- межапоневротический. Височный апоневроз прочно связан с надкостницей у верхней височной линии (пат.скопления под ним→ в подвисочную ямку→ на лицо). Под глуб.листком- 3-ий слой клетчатки- подапоневротический. Непосредственно на надкостнице- височная мышца. В толще мышцы: vasa temporalia profunda, nn. temporales profundi. Глуб. лимф. сосуды впадают в nodi lymphatici parotidei profundi. Надкостница в нижнем отделе прочно сращена с костью, а в остальных отделах- рыхло. Чешуя височной кости очень тонка и легко подвергается перелому. Схема Кренлейна-Брюсовой.

Резекция тонкой кишки – Показания: опухоли, гангрена, ущемленные грыжи, тромбоз, огнестрельные ранения. Наркоз, местная анестезия. Техника: разрез по срединной линии живота, на 2-3 см от лобка, + выше пупка. Участок тонкой кишки выводят в рану и изолируют марлевыми салфетками. Намечают границы резекции в пределах здоровой ткани. Отделяют резецированный участок от брыжейки, перевязав сосуды. На оба конца удаляемой части кишки накладывают по раздав. зажиму, на концы остающейся части кишки- по эластическому жому, затем на одном конце отсекают кишку по раздав. жому и делают культю, ушив ее просвет сквозным непрерывным швом (скорняжный шов Шмидена). После удаления резецированной кишки формируют 2 –ю культю и приступают к наложению бокового анастомоза. На отрезки кишки накладывают эластические кишечные жомы. Стенки кишечных петель на протяжении 8 см соедин. др с др рядом узловых шелковых серозно-мышечных швов по Ламберу (чистый) на расстоянии 0,5 см. Отступя 0,75 см от линии швов рассекают стенку кишки ч/з все слои параллельно линии швов, удлиняют разрез в обе стороны. Так же вскрывают просвет 2 киш. петли. Приступают к сшиванию внутренних краев непрерывным обвивным кетгутовым швом (шов Жели), через все слои. Наружные губы соединяют этой же ниткой вворачивающимся швом Шмидена (2-й грязный шов). Т.о., просвет кишечных петель закрывается и заканчивается инфицированный этап операции. Накладывают ряд узловых серозно-мышечных швов (2-ой чистый шов),проколы делают отступя 0,75 см от грязного шва. Слепые концы культи во избежание их инвагинации фиксируют несколькими швами к стенке кишки. Узловыми швами закрывают отверстие в брыжейке, проверяют пальцами проходимость анастомоза, киш. петли вводят в брюшную полость, разрез брюшной стенки послойно зашивают. Концевой анастомоз. Отсечение участка тонкой кишки производят по косой линии. Киш. петли прикладывают др. к др. концами и соединяют, отступя 1 см от линии срезов, шелковыми серозно-мышечными швами-держалками. Накладывают 2-хрядный киш. шов на передние и задние губы анастомоза. Также сущ-т анастомоз «конец в бок».

^ 3

Основные хир инструменты : 1-инструменты для разъединения тканей (ножи, ножницы, пилы и др.); 2- инструменты кровоостанавливающие (различные зажимы, лигатурные иглы); 3- Вспомогательные инструменты (пинцеты, крючки и зеркала для расширения раны, зонды и пр.) 4- инструменты для соединения тканей (иглодержатели с иглами, скобки Мишеля и др.)

Правила пользования хирургическими инструментами:

Пользоваться только исправными инстр-ми

Использовать по назначению (скальпель нельзя на кости);

Держать инструменты легко и уверенно, чувствовать не рукоятку инструмента, а работающую его конечную часть;

Проводить манипуляции плавно, ритмично;

Внимательно относиться к живым тканям.

Скальпель – основной инструмент, остроконечные и брюшистые; держать – перо, столовый нож, смычок. Ножницы: прямые тупоконечные, изогнутые по плоскости(Купера),прямые остроконечные, изогнутые по оси (Рихтера). Применение: снятие швов, вскрытие абсцессов, рассечение полых органов, спаек, перемычек. Хир. иглы и иглодержатели. Иглы отличаются формой, величиной, сечением. Чаще исп-ся изогнутые с 3-хгранным поперечником, а также круглые в сечении- прямые и изогнутые. Иглодержатели: с изогнутыми ручками (Матье), иглодержатель Троянова, с прямыми кольцевыми ручками (Хегара). Пинцеты: анатомический, хирургический, лапчатый. Кровоостанавливающие зажимы: зажим с овальными губками (Пеана), зажим зубчатый (Кохера), зажим с длинными губками без зубцов (Бильрота), зажим типа «москит».

БИЛЕТ 6

Границы: верхняя- проходит по верхним краям грудины и ключицы, сзади по горизонтальной линии проведенной через остистый отросток 7 шейного позвонка, нижняя – проходит от мечевидного отростка грудины косо вниз по реберным дугам, сзади по прямой линии проведенной от дистального конца 12 ребра к остистому отростку12 грудного позвонка. Скелет грудной клетки состоит из груд. отдела позвоночника, 12 пар ребер и грудины. Нижнее отверстие груд. кл.- apertura thoracis inferior – закрыто диафрагмой. Верхнее отверстие- apertura thoracis superior – пропускает органы, идущие на шею и от шеи + ч/з него в обл.шеи вдаются верхушки легких. Пр-во, ограниченное грудной клеткой и диафрагмой, называется грудной полостью. В пределах грудной полости находятся 3 серозных мешка: 2 плевральных и перикардиальный. Слои. Кожа. Подкожные вены, образуют густую сеть. Кожные нервы, в верх. отделе- ветви надключичных, на остальном протяжении- прободающие ветви межреберных нервов. Поверхностная фасция, образует капсулу молочной железы. Собственная фасция покрывает мышцы: большую грудную, переднюю зубчатую и наружную косую мышцу живота. Мышцы: mm.pectoralis major et minor- спереди, m.serratus anterior-сбоку, m.latissimus dorsi- сзади, m.obliquus abdominis externus берет начало в нижнее-боковом отделе грудной клетки. Слой этих мышц покрывает ребра и межреберные мышцы. Сосуды и нервы: vasa thoracica lateralia, n.thoracicus longus, n.thoracodorsalis, vasa thoracodorsalia. Топография межреберных промежутков : заполнены межреберными мышцами, сосудами, нервами, лимф сос и узлами, кот. проходят в межмышечных щелях, м\реберных каналах. М\реберная щель ограничена сверху реберной бороздой, снаружи и внутри м\реберными мышцами, глубже наружных м\реберных мышц проходят сосудисто-нервные пучки. Нижние 6 м\реберных нервов иннервируют переднее-боковую блюшную стенку воспаление плевры и легких  боли в животе. М/реберные мышцы, ребра и реберные хрящи изнутри выстланы внутригрудной фасцией. Глубже- слой рыхлой клетчатки, кот. отделяет фасцию от париетальной плевры (параплевриты). Слои подключичной обл.

К ПЖ можно подойти 4 путями: 1) ч\з желудочно-ободочную связку, ее рассекают, поникают в малый сальник, отодвигают желудок вверх, а поперечную ободочную вниз. 2) путем отделения большого сальника от поперечной ободочной кишки. 3) ч\з брыжейку поперечной ободочной кишки (для дренирования кист ПЖ). 4) ч/з малый сальник путем рассечения печеночно-желудочной связки м/у нижним краем печени и малой кривизной желудка. Операция при остром панкреатите. Цели: 1)прекращение активации ферментов и дальнейшего разрушения железы путем создания хорошего оттока для секрета. 2) создание широкого канала для отхождения секвестровавшихся участков ПЖ. 3) ликвидация воспалительного процесса в ПЖ. Положение больного на спине. Местная анестезия или наркоз. Техника. Брюшную полость вскрывают верхним срединным разрезом, рассекают lig.gastrocolicum, проникают в сальниковую сумку, рассекают брюшину и капсулу железы вместе с пов-ым слоем в-ва железы. К разрезу железы подводят марлевые тампоны, концы кот. выводят ч/з верхний угол раны, на остальном протяжении брюшную рану закрывают послойно. Операция при большом абсцессе ПЖ. Для изоляции абсцесса от брюш.пол-ти производят подшивание участка капсулы абсцесса к краям кож.разреза, остальную часть брюш.раны закрывают послойно. Ч/з 2-3 дня абсцесс вскрывают ч\з подшитую стенку и дренируют полость обычным способом. Резекция. Операция при опухолях ПЖ. Включает: 1) мобилизация ДПК, головки ПЖ и дистальной части желудка по малой и большой кривизне; 2) пересечение общего желчного протока и ДПК; 3) удаление головки ПЖ, части желудка и начальной части ДПК; 4) наложение анастомоза м/у общим желчным протоком, культей железы и тощей кишкой, остающейся частью желудка и тощей кишкой; наложение межкишечного анастомоза.

^ 3

Разъединение тканей . Производят с помощью режущих инструментов- скальпеля и ножниц. Д.б. строго послойный разрез по ходу кровеносных сосудов и нервов. Рассечение кож.покровов- по линиям Лангера, кот. хар-т основное направление соед/тк волокон глубокого слоя кожи. Кожу фиксируют 2-мя пальцами лев.руки, кожу и п/к клетчатку рассекают 1-им движением, затем- собственную фасцию в том же направлении. Мышцы разъединяют либо расслаиванием при помощи тупого инструмента, либо их рассечением. Электротомия- сильное нагревание прилегающей ткани и сваривание ее, кровотечение отсутствует или бывает незначительным. Глубина коагуляции зав-т от силы и напряжения тока, а также от сопротивления тканей току. Соединение тканей. Производят либо кровавым способом (наложение швов), либо некровавым (липкий пластырь или металлич. скобки). Швы накладывают с помощью иглы и иглодержателя, материал- шолк, кетгут, капрон, полисорб и прочие. Швы: узловой, непрерывный и др. узловой состоит из отдельных стежков, нить завязывают сначала хир. узлом, а затем- простым. Наиболее прочен хир. узел. Возможно наложение одиночных швов с помощью металлических скобок Мишеля. Непрерывные швы: обычный непрерывный, скорняжный, шов Мультановского и др.

БИЛЕТ 7

Операции на почке. Показания : разрыв почки, размозжение, почечнокаменная болезнь. Положении на здоровом боку с подложенным под него валиком. Хир доступы при операциях на почке. Подразделяются на трансабдонинальные и вне брюшинный. К трансобдоменальным доступам относятся срединная и параректальная лапаротомия. Все вне брюшинные доступы делятся на вертикальные (разрез Симона), горизонтальные (разрез Пеана), и косые разрезы Федорова, Бергмана – Израэля. Наиболее оптимальным является доступ по Федорову. Нефрэктомия (стандартная). Одним из внебрюшинным доступов обнажают почку и рассекают задний листок ее наружной капсулы. Выделив почку из жировой капсулы со всех сторон, выводят ее в операционную рану. Последовательно обнажают элементы почечной ножки: вену, артерию, заднюю стенку лоханки, мочеточник. Накладывают 2 лигатуры на мочеточник и пересекаю его между ними на границе верхней и средней его трети. При помощи иглы Дешана подводят под каждый из сосудов по 2 шелковые лигатуры на расстоянии 1см одна от другой. Сосуды разрезают, почку удаляют, подводят дренаж, который выводят через задний угол раны (убирают ч\з 5 дней). Резекция: при туберкулезе, эхинококке, закрытой травме, огнестреле. Это органосохраняющая операция. Доступом по Федорову обнажают почку, ножку почки зажимают эластическим жомом. Ножом - клиновидные насечки в пределах здоровой ткани. Нефротомия : при инородном теле, слепые проникающие ранения, камни. Почку обнажают косым брюшинным разрезом и выводят наружу. Рассекают капсулу, разводят ткани, зажимом извлекают. Нефростомия: через отверстия в почке вводят в лоханку резиновый дренаж (если затруднен отток из мочеточника). Нефропексия : показания- блуждающая или опущенная почка с резкими функц-ми нар-ми. Много способов: подшивание краев рассеченной собственной капсулы почки к глубоким слоям операционной раны, подвешивание почки на 3 ребре с помощью вырезанных из ее капсулы полосок, ушивание фасции почки с созданием упора для нижнего полюса и др. необходимо, чтобы фиксированная почка сохранила свое нормальное анатомическое положение.

^ 2

Плечевой сустав. Образован: головкой плечевой кости и суставной впадиной лопатки. Величина суставной впадины вчетверо меньше головки плечевой кости. Суставная капсула прикрепляется к анатомической шейке плечевой кости. Конгруэнтность увеличивается за счет суставной губы, одновременно она является амортизатором. Связки: lig.coracohumerale, lig.glenohumerale superius, lig.glenohumerale medium, lig.glenohumerale inferius. Полость плечевого сустава расширена за счет 3-х заворотов: подмышечного (соотв-т переднее-нижнему отделу капсулы, в щели м/у подлопаточной мышцей и началом длинной головки 3-хглавой мышцы)-(нижнее-медиальные вывихи), подлопаточного (на ур-не переднее-верхнего отдела, предст-т собой синовиальную сумку подлопаточной мышцы) и межбугоркового (выпячивание синовиальной оболочки в межбугорковой борозде). Пути распространения восп-ого проц-са: подмышечный заворот→cavum axillare, bursa subscapularis→подлопаточное костно-фиброзное ложе, vagina synovialis intertubercularis→поддельтовидное пр-во. Вокруг сустава- 7 синовиальных сумок. Кровоснабжение: aa.circumflexae humeri posterior et anterior, a.thoracoacromialis. венозный отток- по сопровождающим венам. Лимфоотток от верхнемедиального отдела- в надключичные узлы, от задненижнего- в подмышечные. Иннервация - nn.axillaris et suprascapularis. Прокол плечевого сустава: можно проводить с передней и задней поверхности. – для того что бы сделать прокол сустава спереди прощупывают клювовидный отросток лопатки, и непосредственно под ним делают вкол, иглу продвигают кзади, между клювовидным отростком и головкой плечевой кости на глубину 3-4 см, - сзади проводят через точку расположенную ниже заднего края верхушки акромиального отростка, в ямке, образованной задним краем дельтовидной мышцы и нижним краем musc supraspinatus, иглу проводят кпереди по направлении к клювовидному отростку на глубину 4-5 см.

Основное направление науч.деят-ти Виктора Николаевича Шевкуненко и его последователей- создание ими типовой и возрастной вариационной анатомии человека. Согласно учению В.Н.Шевкуненко, строение и топография органов человека, с одной стороны, не являются постоянными и меняются с возрастом, с другой- индивидуальные и возрастные варианты поддаются систематизации, м.б. объединены в несколько типов и распознаны на основании внешних признаков. Рез-ом применения учения в клинич. практике явилась разработка им и его учениками ряда оперативных доступов к различным органам с учетом типовых и возрастных топографоанатомических особенностей больного. В.Н.Шевкуненко установил возм-ть 2-х типов ветвления крупных артериальных стволов- магистрального и рассыпного-, что имело большое практическое значение. В.Н.Шевкуненко создал школу топографоанатомов, представителями кот. явл-ся: А.В.Мельников, П.А.Куприянов, С.С.Михайлов и др.

БИЛЕТ 8

Гнойный мастит. Локализация гнойников: под кожей, внутри долек железы, между фасциальной капсулой железы и fascia pectoralis. Операционный прием: в зависимости от локализации. 1) Подкожные: вскрывают линейными разрезами направленными радиально по отношению к соску, вскрытую полость опорожняют от гноя, дренируют и тампонируют с антисептиками, раны не ушиваются. 2) При глубоких абсцессах и флегмонах делают радиальные разрезы от края пигмент. пятна вокруг соска на протяжении 5-6 см, глубокие. Но лучше дугообразный разрез по кожной складке под молочной железой или параллельно ей. 3) Ретромаммарные флегмоны (расположенные позади молочной железы – между ней и грудной фасцией) вскрывают таким же способом, см выше. Завершающий этап: вскрытые полости опорожняют от гноя и некротических масс, дренируют рыхлыми тампонами с раствором антисептика.

Границы: гориз-ые линии, проведенные на 4 см выше и ниже линии, соедин-ей надмыщелки плеча (линии локт-ого сгиба). 2-мя вертик-ми линиями, проведенными ч/з оба надмыщелка, область подразделяется на переднюю локтевую область и заднюю локтевую область (regio cubiti anterior, region cubiti posterior). Передняя локтевая область (локтевая ямка). Углубление, называемое локтевой ямкой, ограничивают 3 мышечных возвышения: латеральное, среднее и медиальное. Они разделены передними латеральной и медиальной локтевыми бороздами, являющимися продолжением соответствующих борозд плеча. Линия локтевого сгиба делит область на 2 части- верхнюю и нижнюю и всегда совпадает с поперечной кожной складкой. A. brachialis располагается у медиального края m.biceps brachii. На 1 поперечный палец ниже середины локтевого сгиба проецируется место ее деления на a.radialis и a.ulnaris. кожа тонкая, ч/з нее рпосвечивают поверхностные вены. П/к клетчатка имеет пластинчатое стр-ие. В ее глубоком слое в фасциальных футлярах нах-ся вены и кожные нервы. Кнаружи от sulcus cubitalis anterior lateralis располагается v.cephalica в сопровождении n.cutaneus antebrachii lateralis. На медиальном мышечном возвышении располагается v.basilica в сопровождении ветвей n.cutaneus antebrachii medialis. На уровне медиального надмыщелка нах-ся пов-ые лимф-ие узлы (м.б. аденофлегмоны). Фасция выражена неравномерно: в верхней части истончена, а над медиальной группой мышц имеет вид апоневроза (подкрепляется фасцией Пирогова- aponeurosis bicipitalis). Собственная фасция и 2 ее перегородки обр-т внутреннее и наружное фасциальные ложа. N.radialis в верхней половине области лежит м/у m.brachioradialis и m.brachialis, а на уровне epicondylus lateralis он расположен непосредственно на капсуле сустава. Здесь он делится на 2 ветви: поверхностную и глубокую. Срединный нерв сначала на небольшом протяжении прилежит к локтевой артерии, а затем переходит на середину предплечья, прободая m.pronator teres. От лучевой и локтевой артерий отходят возвратные и окольные артерии, которые анастомозируя м/у собой, образуют в передней и задней локтевых областях артериальную сеть. Самым глубоким слоем локтевой ямки является m.brachialis, прикрывающая локтевой сустав спереди. Задняя локтевая область. По обеим сторонам локтевого отростка локтевой кости расположены задние медиальная и латеральная локтевые борозды. По медиальной проецируется n.ulnaris. В середине латеральной пальпируется головка лучевой кости, а несколько выше- суставная щель локтевого сустава. Кожа толстая, подвижная. В п/к слое, над верхушкой локтевого отростка, находится синовиальная сумка. Фасция имеет вид апоневроза, прочно сращена с надмыщелками плеча и задним краем локтевой кости.