Владельцы патента RU 2348403:

Изобретение относится к медицине, а именно к хирургии и может быть использовано при лечении временного пареза возвратного гортанного нерва после обширных операций на щитовидной железе. Для этого в конце оперативного вмешательства под париетальный листок 4-й фасции шеи в зоне разветвления возвратного гортанного нерва устанавливают катетер. Затем через этот катетер последовательно вводят лекарственные препараты: 1 мл 0,05%-ного раствора прозерина, 1 мл (4 мг) раствора дексаметазона и 2 мл 1%-ного раствора дибазола. Введение продолжают и в послеоперационном периоде 1 раз в сутки в течение 3-5-ти дней. По окончании курса введения катетер удаляют. Способ позволяет повысить эффективность лечения временного пареза возвратного гортанного нерва за счет создания в необходимой зоне максимальной концентрации лекарственных препаратов, оказывающих действие на различные звенья патогенеза данной патологии.

Предлагаемое изобретение относится к области медицины, а именно к хирургии.

Известно, что операции на щитовидной железе стабильно сопровождаются высокой частотой временного пареза возвратного гортанного нерва, также известно развитие послеоперационных парезов и после интубации трахеи . Так, при удалении опытными хирургами всей щитовидной железы паралич возвратного нерва составляет 6 - 8%, а по некоторым данным - до 23% [Ширяев Е.А. Новое в хирургии щитовидной железы // http://www.gutaclinic.ru/news-detail_595.htm (17.01.2006)].

Известен способ лечения временного послеоперационного пареза возвратного гортанного нерва, включающий внутривенное введение, проводимое во время оперативного вмешательства, преднизолона в дозе 1 мг/кг .

При осуществлении этого способа отмечают достоверное сокращение сроков восстановления подвижности гортани, в то время как частота осложнений остается на прежних цифрах. Сроки восстановления подвижности гортани составляют от 3-х дней до 4-х месяцев, а по некоторым данным и до 4-х лет.

Кроме того, применение периферических миорелаксантов, к которым и относится преднизолон, снижает достоверность идентификации подвижности голосовых связок во время операции .

Наиболее близким по технической сущности к предлагаемому является способ лечения временного послеоперационного пареза возвратного гортанного нерва при операциях на щитовидной железе, включающий интра- и послеоперационное введение лекарственных препаратов (Хирургическая эндокринология: руководство / Под редакцией Калинина А.П. - СПб: Питер, 2004. - Стр.258-259).

Известный способ лечения включает:

1. Внутривенное введение кортикостероидного препарата (преднизолон 0,01 мг на 1 кг массы тела, 2 раза в сутки);

2. Введение антихолинэстеразного препарата (прозерин 0,05% раствор по 1 мл подкожно, 2 раза в сутки);

3. Витамины группы В, витамин Е;

4. Электростимуляция.

К недостаткам известного способа, как и аналогичного, следует отнести низкую его эффективность, так как системное введение лекарственных препаратов не позволяет создать максимальную их концентрацию в зоне расположения гортанных нервов.

Задачей заявляемого технического решения является разработка способа лечения временного послеоперационного пареза возвратного гортанного нерва при обширных операциях на щитовидной железе.

Техническим результатом предлагаемого способа является повышение его эффективности, за счет локального введения лекарственных препаратов, обладающих спазмолитическим, холинергическим и противовоспалительным действием.

Технический результат достигается тем, что при обширных операциях на щитовидной железе в интра- и послеоперационный период проводят введение лекарственных препаратов.

Отличие заявляемого способа заключается в том, что в конце оперативного вмешательства под париетальный листок 4-й фасции шеи в зоне разветвления возвратного гортанного нерва устанавливают катетер, через который последовательно вводят лекарственные препараты: 1 мл 0,05%-ного раствора прозерина, 1 мл (4 мг) раствора дексаметазона и 2 мл 1%-ного раствора дибазола.

К отличительным приемам заявляемого способа также относится и то, что указанное введение лекарственных препаратов продолжают проводить 1 раз в сутки в течение 3-5-ти дней послеоперационного периода, после чего катетер удаляют.

Сопоставительный анализ с прототипом показал, что предлагаемый способ отличается от известного указанными приемами и, следовательно, предлагаемое техническое решение соответствует критерию изобретения «новизна».

Сравнение заявляемого технического решения не только с прототипом, но и другими техническими решениями в хирургии, не позволило выявить в них признаки, отличающие заявленное решение от прототипа.

Отличительные приемы заявляемого способа позволяют улучшить результаты лечения временного послеоперационного пареза возвратного гортанного нерва.

Так, транскутанное введение катетера дает возможность вводить лекарственные препараты непосредственно в зону разветвления возвратного гортанного нерва.

Введение препаратов, лечебный эффект которых направлен на все этиопатеогенетические механизмы послеоперационного осложнения, позволяет в короткие сроки купировать воспалительный процесс в зоне операции и восстановить подвижность гортани.

Последовательное введение в терапевтических дозах препаратов: 0,05%-ного раствора прозерина, 1 мл раствора дексаметазона и 1%-ного раствора дибазола обеспечивает купирование отека и улучшение нервно-мышечной проводимости в зоне катетеризации.

Как показали клинические наблюдения авторов заявляемого способа, введение лекарственных препаратов в раннем послеоперационном периоде в вышеуказанных дозах 1 раз в сутки позволяет в короткие сроки купировать временный послеоперационный парез возвратного гортанного нерва. Эффективность способа составила 40%.

В доступных информационных источниках авторами предлагаемого технического решения не найдено сообщений о локальном введении лекарственных препаратов для профилактики временного послеоперационного пареза возвратного гортанного нерва и его лечения. Заявляемый способ обеспечивает достижение усматриваемого заявителем технического результата, а именно повышение эффективности способа, за счет локального введения лекарственных препаратов, обеспечивающих купирование отека и улучшение нервно-мышечной проводимости.

Эти отличия позволяют сделать вывод о соответствии заявляемого технического решения критерию «изобретательский уровень».

Способ, составляющий заявляемое изобретение, предназначен для использования в здравоохранении. Возможность его осуществления подтверждена описанными в заявке приемами и средствами, следовательно, предлагаемое техническое решение соответствует условию патентоспособности "промышленная применимость".

Предлагаемый способ осуществляют следующим образом. Перед ушиванием операционной раны после удаления щитовидной железы (или ее односторонней резекции) проводят введение лекарственных препаратов в зону разветвления возвратного гортанного нерва с двух сторон или на стороне операции - при односторонней резекции. Для этого из отдельного вкола транскутанно на стороне операции (на 3 см латеральное средней линии) по полому металлическому проводнику вводят эластический катетер диаметром 1 мм. Проксимальный конец катетера устанавливают под четвертую фасцию шеи в зоне разветвления возвратного гортанного нерва, дистальный - фиксируют лигатурой на коже. Лекарственные препараты: прозерин 0,05% - 1 мл, дексаметазон - 4 мг (1 мл), дибазол 1% - 2 мл вводят поочередно, один за другим в конце операции. В последующие дни послеоперационного периода (с 1 по 5-й день) продолжают вводить указанные препараты в указанной дозе один раз в сутки, после чего катетер удаляют.

Предложенный способ лечения временного послеоперационного пареза возвратного гортанного нерва поясняется примером конкретного выполнения.

Больная У., 10.12.1936 г.р., история болезни №10122, переведена из отделения эндокринологии, где находилась с 17.04.07 по 02.05.07 с диагнозом: смешанный токсический зоб, I ВОЗ. Тиреотоксикоз, осложненная форма, декомпенсация. Тиреотоксическое сердце. Непереносимость тиреостатиков (токсический гепатит). Сдавливание органов шеи (пищевод). Артериальная гипертензия III ст., риск 2, хроническая сердечная недостаточность (ХСН) 1, функциональный класс (ФК) 1.

Жалобы на слабость, раздражительность, влажность ладоней, периодически дрожь всего тела и приступы жара, сердцебиение, потерю в весе, першение при глотании.

Больной себя считает с 2003 года, когда впервые появились вышеперечисленные симптомы, обратилась к эндокринологу по месту жительства, выявлен тиреотоксикоз. По УЗИ объем щитовидной железы 20,3 см 3 . Был назначен тирозол 20 мг, а через 3 дня приема - токсический гепатит, препарат отменен. В дальнейшем лечения не получала. В марте 2007 года ухудшение состояния, дрожь во всем теле, значительное похудение, сердцебиение, одышка. Направлена на обследование в г. Иркутск.

При обследовании: УЗИ от 29.03.07 - объем щитовидной железы 27 см 3 , правая доля - 13,1 см 3 , левая - 13,9 см 3 , структура неоднородная, слева в нижней трети лоцируется кистозно-солидное образование 10·5,7 мм, в средней трети гиперэхогенное образование 6 мм, васкуляризация повышена, регионарные лимфоузлы не лоцируются. Гормональный статус от 29.03.07 Т4 38,57 (11,5-22), ТТГ<0,005 (0,27-4,2).

Рентгенологическое исследование пищевода - оттеснение пищевода в шейном отделе вправо (гипертрофированной щитовидной железой), гипотония пищевода. R-графия грудной клетки - рентгенологические признаки диссеминированного процесса в легких. Легочная гипертензия. Рентгеновская компьютерная томография от 23.04.07 - двухсторонний гидроторакс. Лимфаденопатия лимфоузлов средостения. ЭХО-КГ - умеренная дилатация всех отделов. Недостаточность митрального клапана, аортального клапана. Заключение кардиолога: тиреотоксикоз, тиреотоксическое сердце, нарушение возбудимости по типу желудочковой и а/в экстрасистолии, ХСН 1. Лор-патологии не выявлено. Спирография - легкое снижение по обструктивному типу (уровень средних бронхов). Са крови общ. - 2,7 ммоль/л, паратиреоидный гормон - 23,82 (15-65).

В качестве предоперационной подготовки получала препараты йода (раствор Люголя), глюкокортикостероиды, плазмаферез.

04.05.07. Операция: тиреоидэктомия.

После обработки операционного поля под эндотрахеальным наркозом - воротникообразный разрез на шее по Кохеру. Мобилизованы медиальные поверхности кивательных мышц. Доступ к щитовидной железе с пересечением грудинно-подъязычных мышц. После рассечения четвертой фасции шеи выделены правый и левый сосудисто-нервные пучки шеи, медиально от них выделены правая и левая доли щитовидной железы. Щитовидная железа небольших размеров 7·5·2 см, уплотнена, выраженный рубцовый процесс в области капсулы щитовидной железы, в левой доле - узел до 2 см в диаметре, в правой доле - множественные мелкие узлы до 1 см в диаметре. Лимфатические узлы по ходу общей сонной артерии и паратрахеальные не увеличены. После пересечения непарных и верхних щитовидных артерий и вен проведена экстрафасциальная мобилизация правой и левой долей щитовидной железы с перешейком и пирамидальной долей. Щитовидная железа удалена (в области трахеопищеводной борозды - субфасциально) без выделения возвратных нервов под визуальным контролем. С обеих сторон в параневральную клетчатку возвратного гортанного нерва под визуальным контролем введен катетер. Проксимальный конец катетера установлен под четвертую фасцию шеи в зоне разветвления возвратного гортанного нерва, дистальный конец зафиксирован лигатурой на коже. Интраоперационно введены лекарственные препараты: по 1 мл 0,05%-ного раствора прозерина и раствора дексаметазона (4 мг), и 2 мл 1%-ного раствора дибазола.

Контроль на гемостаз, послойные швы на рану до дренажа.

В послеоперационном периоде проводилась стандартная противовоспалительная терапия, а через установленный катетер продолжали 1 раз в сутки вводить 1 мл 0,05%-ного раствора прозерина, 1 мл раствора дексаметазона (4 мг) и 2 мл 1%-ного раствора дибазола.

Препарат: щитовидная железа небольших размеров 7·5·2 см, уплотнена, на разрезе диффузно неоднородна, в левой доле узел до 2 см в диаметре, в правой доле множественные мелкие узлы до 1 см в диаметре.

Гистологическое исследование операционного материала (№38306-38316): 1- железа 21 г, доли не маркированы, 1-я доля (ст.38306-10)-4/2,5/2 см, 2-я доля (ст. 38311-14)-4,5/2/2 см. На разрезе серо-розовые плотные с фокусами серого цвета в виде узлов; гистологическая картина соответствует диффузно-узловой гиперплазии смешанного типа строения с выраженной пролиферацией тиреоидного эпителия, в строме редкие лимфоидные инфильтраты. ЗАКЛЮЧЕНИЕ: Диффузно-узловой токсический зоб.

DS заключительный: смешанный токсический зоб, I ВОЗ. Тиреотоксикоз, осложненная форма, декомпенсация. Тиреотоксическое сердце. Непереносимость тиреостатиков (токсический гепатит). Сдавливание органов шеи (пищевод).

Сопутствующий: артериальная гипертензия III ст., риск 2, ХСН 1, ФК 1.

На 3 сутки после операции выполнена непрямая ларингоскопия - послеоперационный парез правой половины гортани с ограничением подвижности.

Непрямая ларингоскопия после операции на 5 сутки - восстановление подвижности голосовых связок. Катетеры удалены на 5 сутки.

Осмотрена через 21 день - подвижность гортани сохранена.

Для оценки эффективности предлагаемого способа лечения временного послеоперационного пареза возвратного гортанного нерва была проведена оценка течения раннего послеоперационного периода (до 3-х недель) у больных, которым были выполнены обширные двухсторонние операции на щитовидной железе.

Медиана возраста составила 51 (46-56) год, самому молодому больному было 17 лет, самому пожилому - 77. По данным ультразвукового исследования объем щитовидной железы составил 46 (29-67) см, самый маленький объем щитовидной железы был 4 см, самый большой - 169 см. Токсические формы зоба составили 81%, сдавливание органов шеи документировано рентгенологически у 35 (51%) больных.

Основную группу составили 26 больных, которым в раннем послеоперационном периоде проводили лечение временного послеоперационного пареза по предлагаемому способу.

Группу сравнения составили 43 пациента, в лечении которых не использовали заявляемый способ.

Сравниваемые группы не имели значимых различий по полу, возрасту, основным характеристикам заболевания (тиреотоксикоз, объем щитовидной железы, сдавливание органов шеи) и объему операции.

Всем больным была проведена непрямая ларингоскопия на 3 и 5-е сутки после операции. При ограничении подвижности гортани назначалось стандартное противовоспалительное лечение (прозерин 1,0 п/к, витамины B 1 , В 6 , В 12 , диадинамический ток на область шеи). Контрольную непрямую ларингоскопию выполняли на 7 и 21-е сутки после операции.

В основной группе нормальная подвижность документирована у 21-го пациента; одностороннее ограничение подвижности гортани выявлено у 5-ти из 26-ти больных. Полное восстановление подвижности гортани к 7-м суткам после операции документировано у 2, с ограничением подвижности выписаны 3.

В группе сравнения ограничение подвижности гортани выявлено у 8-ми из 43-х пациентов, в том числе с двух сторон - у 2-х. У всех больных группы сравнения на 7 и 21-е сутки после операции ограничение подвижности гортани сохранялось, в том числе с двух сторон - у 2-х больных.

Частота развития временного пареза гортани после обширных операций на щитовидной железе не имела различий в группах сравнения и составила соответственно 19,2% в основной группе и 18,6% в группе сравнения (р=0,99). При этом шанс сохранения пареза возвратного нерва на момент выписки больного из стационара составил в основной группе 3/49, в группе сравнения 5/38 (на каждый подверженный опасности возвратный гортанный нерв). Отношение шансов составило 0,46.

Эффективность заявляемого способа в лечении временного послеоперационного пареза возвратных гортанных нервов составила 40%, в то время как при лечении стандартным способом в раннем послеоперационном периоде эффекта от терапии не отмечено - эффективность равна 0.

Эффективность предлагаемого способа оказалась значимой по критерию «хи-квадрат» (р=0,032) в сравнении со стандартным способом лечения.

Таким образом, заявляемый способ позволяет достичь положительного результата - повысить эффективность лечения за счет обеспечения высокой концентрации лекарственных препаратов в зоне расположения возвратных гортанных нервов.

Способ лечения временного послеоперационного пареза возвратного гортанного нерва при обширных операциях на щитовидной железе, включающий интра- и послеоперационное введение лекарственных препаратов, отличающийся тем, что в конце оперативного вмешательства устанавливают катетер под париетальный листок 4-й фасции шеи в зоне разветвления возвратного гортанного нерва, через который последовательно вводят лекарственные препараты: 1 мл 0,05%-ного раствора прозерина, 1 мл (4 мг) раствора дексаметазона и 2 мл 1%-ного раствора дибазола, причем такое введение лекарственных препаратов продолжают проводить 1 раз в сутки в течение 3-5 дней послеоперационного периода, после чего катетер удаляют.

Возвратный нерв гортани, на латинском ─ n. laryngeus recurrens является одной из веток шейного отдела блуждающего нерва, где в основном его стволе отхождение с правой стороны наблюдается по уровню артерии, расположенной подключично (a. subclavia). С левого края ─ по уровню аортальной дуги. При огибании данных сосудов с передней стороны к задней, возвратный гортанный нерв направляется вверх в сторону борозды, расположенной между трахеи с пищеводом, концевые ветки при этом достигают гортанной области. На всей протяжённости гортанный нерв делится следующими ветвями:

• ветки трахеи, направляющиеся в переднюю трахейную поверхность, располагающиеся снизу. На своём пути они входят в состав соединений с симпатическими ветками, идут в трахею;
• ветки пищевода, которыми происходит его иннервация;
• нижний нерв гортани. Возвратный гортанный нерв является конечной веткой этого нерва. На своём пути нижний данный нерв разделён на ветвь, расположенной спереди и сзади:
• щито-, перстнечерпаловидная, щитонадгортанная, голосовая, черпалонадгортанная мышцы иннервируются передней ветвью;
• задняя состоит как из чувствительных, подходящих в гортанную слизистую пониже голосовой щели, так и из двигательных волокон. Последними иннервируются поперечная с черпаловидной, перстнечерпаловидной мышцами.

Как проявляется гортанная дисфункция?

Когда повреждается блуждающий нерв, его ветки с ядрами, то это приводит к парезу гортанного возвратного нерва. Этот парез наблюдается чаще, обусловлен патологическим процессом, возникающего в области гортани, поражением НС, груднополостной патологией. И если межреберная невралгия поддается лечению дома, то с гортанным нервом все несколько сложнее.

Причина

Парез гортанной зоны часто вызывается патологическим процессом с парезом левого возвратного нерва и правого. Большая протяжённость n. laryngeus recurrens, его вхождение в гортанную зону из полости к груди, контакт со многочисленными структурными составляющими в анатомии приводит к риску деструкции нервных тканей на разных его зонах. Левая часть возвратных нервных окончаний выполняет аортальное огибание дуги, аневризма способствует их сдавлению. А правая их часть идёт возле верхней доли справа располагающегося лёгкого, сможет быть передавленной спаечными процессами плевры в этом районе. Парез и другое повреждение этого нерва гортани происходит из-за следующих причин:

• травмирование гортанного района;
• плевральное воспаление, новообразования в плевре;
• воспаление перикарда;
• онкологическая патология;
• воспаления лимфатических узлов;
• кистозные новообразования в средостенной области;
• патология щитовидной железы, пищевода.

Гортанный парез возможен также при токсическом поражении, n. laryngeus recurrens воспаляется, повреждение этого нерва имеет токсическую природу при разных интоксикациях.

Ещё способен развиться из-за сахарного диабета, инфекционной патологии. Нейропатический гортанный парез возникает вследствие проведения хирургического вмешательства на щитовидной железе при её полном либо частичном удалении. Парез гортанной зоны ещё могут вызвать:

• синдром, поражающий черепные нервы;
• сифилисное, полиомиелитное поражение НС;
• клостридийные бактерии;
• образование полостей в спинном мозге;
• сосудистое атеросклерозирование мозга;
• инсульты;
• черепно-мозговые травмы.

Парез гортанного нерва обычно происходит с двух сторон из-за того, что проводящие нейропути перекрещиваются до вхождения в стволовую мозговую зону.

Симптоматика

Повреждение возвратного нерва приводит к разным симптомам. Голосовые связки становятся менее подвижными, также парез гортани нарушает образование голоса, функцию дыхания. Гортанный парез последовательно вовлекает внутренние мышечные волокна гортани в деструктивное состояние: сначала становится дисфункциональной перстнечерпаловидная мышца, расширяющая голосовую щель и отводящая голосовые складки, потом становятся слабыми и парализуются аддукторные миоволокна, сужающие larynx (гортань), сводящие связочный гортанный аппарат. Голосовая связка (ligamenta vocalia) на поражённой зоне располагается срединно, потом, когда аддукторы ослаблены, её расположение становится промежуточным. Сперва гортанный парез голосообразование не нарушает из-за прилегающей непоражённой голосовой складки к связке, которая располагается посередине поражённой области. Дыхательная функция пока не нарушена, она затрудняется при физических перегрузках. Потом гортанный парез переходит в стадию, при которой голосовая щель при образовании голоса полностью не смыкается, голос у человека становится охриплым. Спустя месяцы у больного, имеющего парез гортани, течение заболевания компенсаторное с образовавшейся гипераддуктивной голосовой складкой на нормальной зоне, с плотным её прилеганием к связке, у которой парез. Вследствие этого обычный голос восстанавливается, но петь человек не сможет. Когда парез происходит с двух сторон, то на первом этапе дыхание дисфункционально, может развиться асфиксия. Это происходит из-за срединной расположенности обеих голосовых связок, при смыкании которых воздух встречает на своём пути препятствие. Клиническая картина выражена нечастым процессом дыхания, шумом и втягиванием ямок, расположенных над ключицей, надчревного района и зон, расположенных между рёбрами при инспирации, а выпячиваются они с выдохом. Положение тела больного вынужденное, часто сидячее с упором рук к краю мебели, он сильно напуган, кожа с синюшней окраской. Минимальная физическая нагрузка приводит к ухудшению самочувствия. Спустя несколько дней ligamenta vocalia располагается промежуточно с щелевым образованием и нормализацией дыхания. Однако, при физической работе проявляется гипоксия.

Диагностирование

Цель диагностических мероприятий при нейропатическом гортанном парезе состоит как в постановке диагноза, так и причин его возникновения. Больному необходимы следующие консультации:

• отоларингологическая;
• неврологическая;
• нейрохирургическая;
• эндокринологическая;
• хирургическая.

Пациент с данной патологией обязан досконально обследоваться. Это осуществимо благодаря следующим исследовательским мероприятиям:

• проведение компьютерной томографии;
• рентгенографическое, микроларингоскопическое исследование гортанной зоны;
• диагностика функций голоса с стробоскопическим, электроглотографическим, фонетографическим исследованиями, а также с определением времени максимального голосообразования;
• электромиографическое обследование мышечных волокон гортани.

Чтобы исключить причину гортанной патологии при заболеваниях в грудной клетке, проводят рентгенографическое исследование грудной клетки, компьютерную томографию средостенной области, ультразвуковая сердечная диагностика, пищеводная рентгенография. Также надо сделать ультразвуковое обследование щитовидной железы. При ЧМТ необходима магниторезонансная томография головного мозга. Гортанный парез дифференцируется с миопатологическим и функциональным, ещё его следует различать от воспаления либо травмы черпалоперстневидного сустава, ложного, дифтерийного крупа, бронхоастматических приступов, врождённым сридором.

Как лечить?

Если у больного гортанный парез либо паралич, то лечебные мероприятия направлены на устранение основной патологии с причиной, вызвавшей эту проблему. Например, если парез произошёл из-за голосового переутомления, то в такой работе надо взять отпуск. При воспалительном процессе доктор назначит не стероидные противовоспалительные средства. Когда нервное волокно травмировано, рекомендовано применение тепловых процедур. Интоксикационная с инфекционной природой заболевания лечится, соответственно, дезинтоксикационной терапией с лечением инфекционной патологии. Для устранения психогенной причины заболевания рекомендовано назначение седативных средств, психотерапевтическая консультация.

Неплохой результат дают физиотерапевтические процедуры с использованием электрофореза, иглорефлексотерапии, голосовой с дыхательной гимнастикой.

В отдельных ситуациях, к примеру, когда гортанный паралич происходит с двух сторон, показана хирургическая трахеотомическая операция, при которой разрезается кожа, гортанная зона, вставляется специальная трубка, место разреза зашивается, трубка фиксируется к шейной области. При одностороннем гортанном параличе гортанная область реиннервируется, используют тиреопластический либо имплантный хирургический метод. Дыхательные упражнения включают:

• выдув и вдох медленного темпа;
• продув, используя губную гармошку;
• надуть щёки, воздух медленно выпускают через щель;
• гимнастика для формирования продолжительного вдоха и многие другие.

Полезны также будут гимнастические упражнения на шейные мышцы, голосовая гимнастика с контролем соответствующего специалиста, заключающаяся в корректировке словесных, слоговых звуковых произношений.

Пример с танистрофеусом привёл д.б.н. Юрий Викторович Чайковский в своей монографии "Наука о развитии жизни".
Он привел его в качестве иллюстрации:
1. Биологически нецелесообразного признака.
2. Возможности успешного выживания вида вопреки наличию у него биологически нецелесообразных признаков.

Речь идет об ископаемом ящере (танистрофеусе), останки которого датированы серединой триасового периода.
Танистрофеус - это животное с самой длинной шеей в истории Земли. И особенно примечательно здесь то, что эта огромная шея - плохо гнулась , поскольку в шее содержалось всего 9 (или 10) позвонков.
В результате, танистрофеус был эдаким "бревном на ножках" :

Для сравнения, например, у значительного числа водных плезиозавров тоже были длинные шеи. Но они и "сопровождались" - большим числом позвонков. Как минимум, тремя десятками. А у некоторых доходило и до 70 с лишним. Такое число позвонков обеспечивало шеям плезиозавров прекрасную гибкость (наверное).
Вот, например, скелет эласмозавра:


Именно у него - рекордное число позвонков (более 70).

В связи с этим возникает вопрос - чьим продуктом лучше считать танистрофеуса:
1. Продуктом эволюции в ходе естественного отбора ?
2. Или продуктом эволюции в ходе противо естественного отбора ?
3. Или же продуктом дизайна (в рамках концепции разнообразия дизайна разных биологических таксонов)?

Отметим, что сегодня на Земле существует некое современное подобие "танистрофеуса" - африканский жираф.
На мой взгляд, это одно из самых красивых млекопитающих Земли:

Несмотря на то, что шея жирафа (с семью шейными позвонками) существенно короче, чем у ископаемого танистрофеуса, жираф имеет серьезный комплекс специфических биологических проблем, порожденных именно длинной шеей. И специальные "инженерные решения", которые эти проблемы решают.

Например, проблема кровообращения (цитирую из википедии):
Высокий рост увеличивает нагрузку на систему кровообращения, особенно в отношении снабжения мозга. Поэтому сердце у жирафов особенно сильное. Оно пропускает 60 л крови в минуту, весит 12 кг и создаёт давление, которое в три раза выше, чем у человека. Тем не менее, оно не смогло бы вынести перегрузки при резком опускании и поднятии головы жирафа. Для того, чтобы такие движения не вызвали смерть животного, кровь жирафа более густая и имеет вдвое более высокую плотность кровяных телец, чем у человека. Помимо этого, у жирафа имеются особые запирающие клапаны в большой шейной вене, прерывающие поток крови таким образом, что сохраняется давление в главной артерии, снабжающей мозг.

А вот так жираф вынужден пить:)

P.s. Наверное, больше всего удивляются уникальному дизайну жирафа - креационисты (поскольку являются сторонниками разумного замысла в создании разных биологических таксонов). Они часто приводят жирафа в качестве свидетельства именно разумного дизайна, а не эволюции в ходе естественного (или противоестественного ?) отборов.
Для интересующихся - научно-популярные ссылки на эту тему.

Возвратный нерв (блуждающий), расположенный в области гортани, отвечает за работу голосового аппарата. Часть его волокон отходит к сердцу. При поражении возвратного нерва нарушаются речевые способности, в тяжелых случаях возможны затруднения дыхания, что объясняется снижением активности мышц в области гортани. Лечение патологии подбирается исходя из сложности случая.

Где расположен гортанный нерв и причины повреждения

Являясь продолжением черепно-мозговых волокон, верхний гортанный нерв разделяется на две части и пролегает с двух сторон шеи. Примечательно, что сначала он доходит до грудной клетки, образуя там некое подобие петли, а затем возвращается к гортани. Нижний гортанный нерв идет в поперечном направлении в сторону лопаток, ключицы и молочных желез и далее обхватывает несколько крупных артерий, включая сонную.

Ветвями, составляющими верхний отдел, осуществляется иннервация гортани, а нервами, которые входят в нижний – тканей оболочек пищевода, трахеи и сердца. Поэтому при параличе указанных волокон симптоматика бывает разнообразной.

В состав нерва гортани входят чувствительные и двигательные волокна. Из-за его подразделения на несколько ветвей разделяют одно- и двусторонние параличи, также различающиеся симптоматикой и требующие собственные подходы к лечению.

К поражению отдела ЦНС, отвечающего за иннервацию гортани приводят:

• заболевания ЦНС, затрагивающие нервы, которые пролегают от головного мозга;
• операция в связи с заболеваниями щитовидной железы;
• патологии щитовидной железы, вызывающие разрастание органа;
• ошибки при введении эндотрахеального наркоза;
• травмы шеи;
• метастазы в области шеи (в лимфоузлы);
• операции на глотке или пищеводе;
• раковое поражение пищевода;
• аневризма аорты;
• злокачественная опухоль в легком;
• туберкулез легких.

Наиболее распространенной причиной возникновения патологии считаются повреждения возвратного нерва при удалении щитовидной железы.

В ряде случаев к параличу приводят острая интоксикация организма или инфекционное заражение. Иногда причину развития патологии выяснить не удается. В подобных ситуациях голосовые функции пациента, как правило, восстанавливаются без стороннего вмешательства за 2-3 месяца.

Симптомы

При повреждении или воспалении гортанного нерва симптомы часто определяются локализацией патологического процесса. Характер клинической картины может меняться незначительно при одно- и двустороннем параличах. Различают следующие общие симптомы поражения возвратного нерва:

• осиплость и изменение тембра голоса (интенсивность симптома постепенно нарастает);
• затрудненное дыхание при проглатывании пищи (дисфагия);
• шумное, свистящее дыхание;
• утрата голоса;
• приступ удушья (характерен для двустороннего поражения);
• беспричинная одышка;
• снижение подвижности языка и чувствительности нёба;
• ощущение онемения тканей надгортанника;
• частое попадание пищи в гортань;
• высокое артериальное давление;
• активное сердцебиение;
• сухой кашель, сопровождающийся забрасыванием желудочного сока в рот;
• нарушения дыхания различного характера.

В случае частичного поражения нервного волокна гортани восстановление длится несколько недель (до полугода). За этот период речевые и другие функции нормализуются без стороннего вмешательства.

При двустороннем поражении отмечается побледнение кожных покровов, а конечности становятся холодными. Спустя несколько часов после возникновения указанных симптомов дыхание нормализуется. Однако, если человек начинает двигаться, эти явления возвращаются. Поэтому при двусторонней невропатии показано проведение трахеотомии, предусматривающей искусственное расширение дыхательных путей.

Методы диагностики

Невропатия возвратного нерва диагностируется на основании результатов сбора информации о состоянии пациента. Помимо анамнеза в определении заболевания патологии помогают:

• внешний осмотр гортани;
• рентген в различных проекциях;
• фонетография;
• ларингоскопия;
• электромиография мышц гортани.

С целью выявления причинного фактора применяются УЗИ, КТ и другие методы обследования щитовидной железы, головного мозга, сердца, легких, органов дыхательной системы. Дополнительно назначается биохимический анализ крови для выявления патогенного агента.

В случае двустороннего паралича гортани сначала проводят трахеотомию, а затем приступают к обследованию пациента. Объясняется это тем, что паралич такого вида несет прямую угрозу жизни больного.

Медикаментозное лечение

Лечение пареза возвратного гортанного нерва часто проводят с помощью медикаментов:

• витамины группы В;
• нейропротекторы;
• антибиотики;
• гормональные лекарства;
• антибактериальные средства.

Тип препаратов подбирается с учетом особенностей и причин возникновения заболевания. Если парез обусловлен патологиями щитовидной железы, рекомендован прием синтетических тиреоидных гормонов. В случаях, когда в области гортани образуется обширная гематома, рекомендуют принимать средства для рассасывания кровоподтека.

Другие методы лечения

При легкой форме повреждения возвратного нерва применяют рефлексотерапию, предусматривающую лечение воздействием на определенные точки в области гортани. Этот метод стимулирует восстановление поврежденных тканей. Также лечение предусматривает специальные упражнения, действие которых направлено на нормализацию голосовых функций. Такие занятия проводит врач-фониатор.

При двустороннем параличе возвратного нерва рекомендуют ларингопластику. Метод не применяется при злокачественных опухолях и некоторых других патологиях, а также на пациентах пожилого возраста.

При хирургическом вмешательстве доступ к проблемной зоне осуществляется через слизистую оболочку рта или шею и вводятся коллаген или тефлон, которые увеличивают объем нервных волокон.

При необходимости применяется метод хирургического вмешательства, предусматривающий иссечение некоторых тканей в области гортани, после чего отдельные волокна переносятся в новую зону. Этот подход используют при тяжелой асфиксии, когда дыхательные пути полностью закупорены.

Прогноз после хирургического вмешательства, проводимого по поводу пареза возвратного нерва, определяется в индивидуальном порядке. В неосложненных случаях удается частично либо полностью восстановить как дыхательные, так и голосовые функции.

Паралич возвратного нерва – это опасное состояние, из-за которого нарушается двигательная активность мышц в области горла. Подобные нарушения способны вызвать удушье, влекущее за собой смерть пациента.

Материал из Википедии - свободной энциклопедии

Возвратный гортанный нерв
Трахеобронхиальные лимфатические узлы, вид сзади. Возвратные нервы видны сверху.
Расположение языкоглоточного , блуждающего и добавочного нервов.
Латинское название	nervus laryngeus recurrens
Иннервация
Берёт начало
Каталоги

Возвратный гортанный нерв (лат. nervus laryngeus recurrens ) - ветвь блуждающего нерва (десятая пара черепных нервов), которая обеспечивает двигательную функцию и чувствительность структур гортани , в том числе голосовых складок . Этот нерв относится к 6-й жаберной дуге .

Расположение

Нерв называется «возвратным», потому что он иннервирует мышцы гортани, проходя по сложной возвратной траектории: отходит от блуждающего нерва , который спускается из черепа в грудную клетку , и поднимается обратно к гортани.

У человека левый гортанный нерв отходит от блуждающего нерва на уровне его пересечения с дугой аорты латеральнее артериальной связки. Он огибает дугу аорты сзади, и поднимается спереди от неё в борозде между трахеей и выступающим из-под неё пищеводом.

Правый гортанный нерв отходит от блуждающего нерва на уровне его пересечения с подключичной артерией , огибает её сзади и поднимается спереди от неё по боковой поверхности трахеи.

Далее оба нерва каждый со своей стороны пересекается с нижней щитовидной артерией и подступают к гортани как нижние гортанные нервы.

От гортанных нервов отходят следующие ветви: нижние шейные сердечные нервы; трахеальные ветви (иннервируют слизистую оболочку, железы и гладкие мышцы трахеи); пищеводные ветви (иннервируют слизистую оболочку, железы и поперечнополосатую мускулатуру верхнего отдела пищевода).

Свидетельство эволюции

Возвратный гортанный нерв присутствует у всех млекопитающих, и как у человека - отходит от идущего из мозга блуждающего нерва, огибает дугу аорты или иную крупную артерию и идёт обратно к гортани. Особенно ярко этот маршрут выражен у жирафа : общая длина возвратного нерва может достигать четырёх метров, так как он проходит через всю шею туда (в составе блуждающего нерва) и обратно (как самостоятельный возвратный нерв), при том что расстояние от мозга до гортани составляет всего несколько сантиметров.

Такая нецелесообразная траектория хорошо согласуется с синтетической теорией эволюции , и не объясняется альтернативными подходами, а потому рассматривается как одно из доказательств эволюции . Такое строение этого нерва млекопитающие унаследовали от рыб, у которых отсутствует шея, и гомологичная ветвь блуждающего нерва идёт по оптимальной траектории.

Напишите отзыв о статье "Возвратный гортанный нерв"

Примечания

Отрывок, характеризующий Возвратный гортанный нерв

– A propos, dites, donc, est ce vrai que toutes les femmes ont quitte Moscou? Une drole d"idee! Qu"avaient elles a craindre? [Кстати, скажите, пожалуйста, правда ли, что все женщины уехали из Москвы? Странная мысль, чего они боялись?]
– Est ce que les dames francaises ne quitteraient pas Paris si les Russes y entraient? [Разве французские дамы не уехали бы из Парижа, если бы русские вошли в него?] – сказал Пьер.
– Ah, ah, ah!.. – Француз весело, сангвинически расхохотался, трепля по плечу Пьера. – Ah! elle est forte celle la, – проговорил он. – Paris? Mais Paris Paris… [Ха, ха, ха!.. А вот сказал штуку. Париж?.. Но Париж… Париж…]
– Paris la capitale du monde… [Париж – столица мира…] – сказал Пьер, доканчивая его речь.
Капитан посмотрел на Пьера. Он имел привычку в середине разговора остановиться и поглядеть пристально смеющимися, ласковыми глазами.
– Eh bien, si vous ne m"aviez pas dit que vous etes Russe, j"aurai parie que vous etes Parisien. Vous avez ce je ne sais, quoi, ce… [Ну, если б вы мне не сказали, что вы русский, я бы побился об заклад, что вы парижанин. В вас что то есть, эта…] – и, сказав этот комплимент, он опять молча посмотрел.
– J"ai ete a Paris, j"y ai passe des annees, [Я был в Париже, я провел там целые годы,] – сказал Пьер.
– Oh ca se voit bien. Paris!.. Un homme qui ne connait pas Paris, est un sauvage. Un Parisien, ca se sent a deux lieux. Paris, s"est Talma, la Duschenois, Potier, la Sorbonne, les boulevards, – и заметив, что заключение слабее предыдущего, он поспешно прибавил: – Il n"y a qu"un Paris au monde. Vous avez ete a Paris et vous etes reste Busse. Eh bien, je ne vous en estime pas moins. [О, это видно. Париж!.. Человек, который не знает Парижа, – дикарь. Парижанина узнаешь за две мили. Париж – это Тальма, Дюшенуа, Потье, Сорбонна, бульвары… Во всем мире один Париж. Вы были в Париже и остались русским. Ну что же, я вас за то не менее уважаю.]
Под влиянием выпитого вина и после дней, проведенных в уединении с своими мрачными мыслями, Пьер испытывал невольное удовольствие в разговоре с этим веселым и добродушным человеком.
– Pour en revenir a vos dames, on les dit bien belles. Quelle fichue idee d"aller s"enterrer dans les steppes, quand l"armee francaise est a Moscou. Quelle chance elles ont manque celles la. Vos moujiks c"est autre chose, mais voua autres gens civilises vous devriez nous connaitre mieux que ca. Nous avons pris Vienne, Berlin, Madrid, Naples, Rome, Varsovie, toutes les capitales du monde… On nous craint, mais on nous aime. Nous sommes bons a connaitre. Et puis l"Empereur! [Но воротимся к вашим дамам: говорят, что они очень красивы. Что за дурацкая мысль поехать зарыться в степи, когда французская армия в Москве! Они пропустили чудесный случай. Ваши мужики, я понимаю, но вы – люди образованные – должны бы были знать нас лучше этого. Мы брали Вену, Берлин, Мадрид, Неаполь, Рим, Варшаву, все столицы мира. Нас боятся, но нас любят. Не вредно знать нас поближе. И потом император…] – начал он, но Пьер перебил его.
– L"Empereur, – повторил Пьер, и лицо его вдруг привяло грустное и сконфуженное выражение. – Est ce que l"Empereur?.. [Император… Что император?..]
– L"Empereur? C"est la generosite, la clemence, la justice, l"ordre, le genie, voila l"Empereur! C"est moi, Ram ball, qui vous le dit. Tel que vous me voyez, j"etais son ennemi il y a encore huit ans. Mon pere a ete comte emigre… Mais il m"a vaincu, cet homme. Il m"a empoigne. Je n"ai pas pu resister au spectacle de grandeur et de gloire dont il couvrait la France. Quand j"ai compris ce qu"il voulait, quand j"ai vu qu"il nous faisait une litiere de lauriers, voyez vous, je me suis dit: voila un souverain, et je me suis donne a lui. Eh voila! Oh, oui, mon cher, c"est le plus grand homme des siecles passes et a venir. [Император? Это великодушие, милосердие, справедливость, порядок, гений – вот что такое император! Это я, Рамбаль, говорю вам. Таким, каким вы меня видите, я был его врагом тому назад восемь лет. Мой отец был граф и эмигрант. Но он победил меня, этот человек. Он завладел мною. Я не мог устоять перед зрелищем величия и славы, которым он покрывал Францию. Когда я понял, чего он хотел, когда я увидал, что он готовит для нас ложе лавров, я сказал себе: вот государь, и я отдался ему. И вот! О да, мой милый, это самый великий человек прошедших и будущих веков.]