2014-11-01 15:53:56

Спрашивает Алёна :

Здравствуйте! Помогите пожалуйста.Мне недавно(3 недели) назад сделали операцию по удалению геморроя, трещины и полипа.До операции были серьёзные кровотечения поэтому обходиться без клизмы не получалось. А сейчас то ли всё узко ушилит то ли превыкание к клизме за 2 месяца произошло.Не ясно- врач говорит что сужения нет- делаю регулярно бужирование. Не разу это не принесло облегчения в плане похода в туалет- самостоятельно не могу сходить вообще.Только клизма.Но и слабительные не помогают.Крутят мне живот и всё.Врач говорит что ирригоскопию надо делать но пока рано и до неё ещё 1 месяц ждать.Что же это такое и почем у и как быть дальше? Я пробывала ставить тампоны но не в месте опреации как врач сказал а много выше как сама посчитала нужным- около18 см выше анального отверстия- тампон разбухал от масла и после вынимания его примерно через полчаса был стул.Выходили твёрдые небольшие каловые комочки.Помогите чем можете. Спасибо.

Отвечает Ткаченко Федот Геннадьевич :

Здравствуйте Алена. Очень похоже на привыкание к клизме. Если без клизмы не возникает позыв на опрожнение, то это может указывать на привыкание к постановке клизмы. То что вы делаете бужирование правильно и если палец свободно заходит и вы не ощущаете сужение анального канала, то о стриктуре анального канала не приходится говорить. Попробуйте сейчас попринимать следующие слабительные: "Мукофальк" по 1п 3 раза в день(пакетик растворить в 1/2 ст.воды, выпить и запить 1/2 стакана воды) + вазелиновое масло по 1ст.ложке 3 раза в день во время еды. Также постепенно уменьшайте обьем клизмы и ставьте ее только тогда, когда возникает позыв на опорожнение. Обязательно продолжайте наблюдаться у своего оперирующего хирурга. Уверен, что постепенно все должно нормализоваться. Также возможно будет целесообразна консультация квалифицированного гастроэнтеролога для подбора лечения для нормализации работы кишечника.

2014-06-18 20:50:44

Спрашивает Виталий :

Добрый день. После операции по удалению хронической глубокой трещины на четвертой неделе у меня случилась новая напасть – вылез геморрой. Чем лечить?

Отвечает Медицинский консультант портала «сайт» :

Здравствуйте, Виталий! Сейчас очень важно устранить факторы, предрасполагающие к развитию анальной трещины и геморроя - чаще всего это запор. Для этого проводится комплексное немедикаментозное лечение, включающее борьбу с малоподвижным образом жизни, соблюдение рекомендаций по организации режима дня, диетотерапию, регулярные занятия спортом. Рекомендуются упражнения с вовлечением мышц брюшного пресса, ягодиц и анального сфинктера. Рацион следует обогатить продуктами с большим содержанием клетчатки - фрукты, овощи, отруби пшеничные, каши, зерновой хлеб из муки грубого помола, зелень, салаты. Следует отказаться от курения и алкоголя. Если у Вас есть запоры - необходимо найти их причину и устранить. После дефекации надо обмывать область заднего прохода прохладной водой. Из препаратов для лечения геморроя показан курсовой прием флеботоников. При первых признаках обострения и воспаления геморроидальных узлов можно использовать местные противовоспалительные препараты в виде ректальных свечей, например, свечи Проктозол. Ректальные свечи Проктозол обладают противовоспалительным, обезболивающим, вяжущим и заживляющим эффектом. Характер лечения (медикаментозного и немедикаментозного) необходимо обсудить с лечащим врачом. Берегите здоровье!

2013-08-04 11:11:36

Спрашивает Юрий :

Добрый день
мне сделали операцию по удалению геморроя
но у меня появилась проблема
каждое утро после того как я сходил в туалет у меня появляется внутри болевой эффект (не сразу а со временем) вроде бы хочется в туалет, как бы давление какое но в туалет иду и не могу сходить вроде бы мышци сжатые и такая тупая ноющая боль держится до двух-трех часов дня патом постепенно проходит
обратился к своему лечащему врачу она только выписала ношпу и все
что можно сделать??????????

Отвечает Ткаченко Федот Геннадьевич :

Здравствуйте, Юрий. Попробуйте оправляться со встречной микроклизмой. При возникновении позыва на опрожнение вводите водно-жировую микроклизму (100мл подсолнечного масла + 100мл воды) + после опрожнения подмывайте промежность теплой водой и вводите мазь "Постеризан". Продолжайте наблюдаться у своего оперирующего хирурга.
С уважением Ткаченко Федот Геннадьевич.

2013-03-30 11:47:46

Спрашивает Юлия :

Здравствуйте! 28 дней назад перенесла операцию по удалению геморроя 3 стадии с тромбозом узла + анальной трещины + бахромки. Применялся малоинвазивный метод с коагуляцией. Восстановление протекает нормально. Стул 3 раза в день. Но не могу решиться позволить врачу осмотреть меня внутри, т.к. кромка анального отверстия еще болит. На последнем осмотре врач рекомендовал мне самой делать бужирование указательным пальцем с мазью, каждый день. Первый день после рекомендации я проделала эту процедуру довольно легко. На второй день появилось затруднение. На тертий день палец вошел только до половины. А на четвертый вообще не смогла ввести - не могу расслабиться, и все! При этом каждый раз ощущение, что я себе там что-то натираю - после процедуры во время стула появляется кровь. Если не делаю бужирование - крови нет. Каловый столбик около 1,5см. Стоит ли мне беспокоится, что что-то не так?

Отвечает Ткаченко Федот Геннадьевич :

Здравствуйте, Юлия. Будет более правильно если эти вопросы Вы зададите оперирующему хирургу. С моей стороны будет некорректно давать какие-то рекомендации не видя состояние анального канала в настоящее время.

2013-02-03 15:47:38

Спрашивает Иван :

Добрый день, Федот Геннадьевич, 1, 5 месяца назад мне была сделана операция по удалению геморроя. После операции возникла проблема со стулом (запор). В течении месяца принимал дюфалак и микро клизмы, если не помогал дюфалак. Сейчас отказался от лекарств и клизмы, но возникла новая проблема, позывы в туалет возникают через 40мин - 1,5 часа фактически в течении дня, но бывают перерывы по 6 -12 часов приблизительно раз в 2-3 дня. При этом стул сформированный, но выходит небольшими частями с болью, если перерыв большой то сначала идет выделение какой то слиси с кровью. Хотелось бы узнать Ваше мнение по этому поводу, возможные рекомендации, может быть на практике Вам ранее приходилось стыкаться со схожей проблемой. Заранее благодарен.

Отвечает Ткаченко Федот Геннадьевич :

Здравствуйте, Иван. Сложно сказать заочно в чем же причина Вашей проблемы. Предположительно можно думать о том, что у Вас или сформировался каловый камень прямой кишки или стриктура (сужение) анального канала. Вам необходимо посетить своего оперирующего хирурга для послеоперационного осмотра. Если это действительно каловый камень, то его нужно извлечь, а если стриктура - то провести бужирование(расширение) сужения анального канала. Однако возможно, что есть и какие-то другие причины Вашей проблемы. Это можно будет узнать только после осмотра.

2012-09-19 11:18:14

Спрашивает наталья :

Здравствуйте,мне сделали операцию по удалению геморроя бахромки и анальной трещины сургитроном 3 недели с ушиванием трещины и бахромки. применяю мази и ванночки.после операции вылез наружный узел со стороны бахромки удаленной и болит, мажу троксевазином,стул тонкий и жидковатый ощущение сужения канала и при более плотном кале кровит и дискомфорт целый день ощущаю и ощущение температуры небольшой.
1когда все заживет и что кровь выходит нормально?
2как бужировать дома и чем обезболить?
3как долго мази и ванночки делать?
4можно ли применять лидокаин 10% и гель троксевазин вместе для обезболивания во время бужирования (совет врача проктолога)
5как часто бужировать?
6когда возможен секс после операции
вопрос для ткаченко ф.г.

Отвечает Лукашевич Илона Викторовна :

Уважаемая Наталия, вот ответы на ваши вопросы от Лукашевич И.В.: Прежде всего для адекватной оценки ситуации необходим ОЧНЫЙ осмотр, тем более что речь идет о состоянии после операции.
1) обычно выделение крови в небольшом количестве наблюдается с 3 -4 суток до 21 - 24 суток и связано с небольшой травматизацией ран а затем с травматизацией грануляций, это нормально.
2+4+5) да, можно применять 5% или 10% гель лидокаина, бужирование пальцем в стандартном варианте послеоперационном течения, однако при наличии тромбоза я процедуру бужирования в домашних условиях не рекомендую.
3) после операции выполненной мною в стандартном случае на 3 неделе после операции ванночку нужно делать только после дефекации, а мазь лидокаина только при бужировании, Троксевазин или любой гепарин-содержащий гель или мазь показаны для лечения тромбоза и должны использоваться довольно часто - до 5-6 раз в сутки.
6)при наличии тромбоза с сексом имеет смысл подождать. И еще раз акцентирую ваше внимание на необходимости очного осмотра для адекватной оценки ситуации.

2012-07-31 13:31:49

Спрашивает Artur :

Артур. Возраст: 36

Доктор, здравствуйте!
5 недель назад мне сделали операцию по удалению геморроя и у меня несколько вопросов, помогите,пожалуйста!
1.мучают боли (конечно, не такие острые), после дефекации - жжение, боль и ощущение, что кишечник не опорожнился, ощущение какого-то «камушка» внутри
2.на осмотре у хирурга чуть не вою от боли, доктор говорит, что все хорошо, но мне как-то страшно; неужели после 5и недель должно болеть?
3.Сидеть сравнительно долго все еще не могу (использую подкладной круг) это нормально?
4. до сих пор принимаю слабительное (сенаде по 1 таблетке), не повредит ли это работе кишечника в будущем?
5. Иногда начинается жуткий зуд «внутри» , услиливается если сижу, что это может быть? (гигиену соблюдаю: душ, ванночки, постоянно меняю марлевую салфетку)
6.Все еще есть слизистые выделения (усиливаются после дефекации, иногда следы сукровицы), после 5и недель это нормально?

Доктор, я, наверное, задал слишком много вопросов, но, пожалуйста,
проконсультируйте!

Спасибо Вам!

Отвечает Ткаченко Федот Геннадьевич :

Здравствуйте Артур. Вопросов действительно много, но Я постараюсь на каждый из них ответить.
1) Через 5 недель после классической геморроидэктомии действительно могут наблюдаться болевые ощущения в анальном канале после дефекации, также нормально, что сидеть Вам дискомфортно.
2) Столь длительно принимать препараты сены Я бы не рекомендовал, посоветуйтесь со своим оперирующим хирургом в отношении смены слабительного.
3) Зуд в анальном канале наблюдается часто в период заживления послеоперационных ран, так что это можно считать также нормальным послеоперационным явлением.
4) Сукровичные и слизистые выделения могут наблюдаться до 4-6 месяцев после операции, правда со временем их частота должна уменьшаться.
С уважением Ткаченко Федот Геннадьевич.

2012-07-25 06:14:14

Спрашивает Ольга :

Здравствуйте! В конце мая мне была сделана операция по удалению геморроя и трещины сфинктера. После операции делали повязки с левомеколем и ванночки с марганцовкой. Спустя 5 недель возник неполный свищ. Была сделана операция по удалению свища. Стали появляться зеленоватые выделения. (с моей точки зрения похожие на гной). Врач сказал что это не гной, а просто выделение. Но провёл повторную ревизию. Сказал что всё чисто. Ничего не нашёл. В настоящее время я выписана из стационара. наблюдаюсь у оперирующего доктора и проктолога поликлиники. После ревизии прошло 2 недели. Выделения стали меньше, но они присутствуют.Делаю ванночки с марганцовкой, мазь Вишневского и биопин. Антибиотиков мне не назначали, так как температуры выше 37 не было. Я очень боюсь рецидива и повторных операций. Конкретного ответа по поводу выделений мне мой доктор не даёт. говорит будем лечить. Подскажите, что это за выделения и нормальны ли они. Как долго могут продолжаться болевые ощущения, необходим ли курс антибиотиков или может есть какие либо более радикальные способы лечения.

Отвечает Ткаченко Федот Геннадьевич :

Здравствуйте, Ольга. Такие выделения наблюдаются достаточно часто после оперативных вмешательств в анальном канале по поводу хронического геморроя, свищей прямой кишки и они еще не говорят о каких осложнениях послеоперационного периода. Тем более пока что рано говорить о возникновении рецидива свища прямой кишки. Так что Я бы хотел Вам порекомендовать не спешить с различными умозаключениями, не паниковать, а продолжать выполнять рекомендации своего оперирующего хирурга. Антибиотики принимать в настоящее время точно не надо, а если Вас интересует состояние послеоперационных ран анального канала, то Вы может узнать не заинтересованное "второе" мнение пройдя очный осмотр какого-то другого квалифицированного проктолога.

2011-10-08 09:04:13

Спрашивает Владимир :

В ноябре прошлого года перенес операцию по удалению геморроя-гемороидэктомию. После операции беспокоили выделения между ягодиц, через три месяца был на приеме у врача и он мне сказал, что это мои анатомические особенности организма и выделения потожировые. Прошло уже десять месяцев, а эти выделения мнея беспокоят и доставляют дискомфорт. Что делать и как мне быть?

Для диагностики врожденных стриктур применяются известные в проктологии методы исследования. Уровень и характер сужения могут быть определены с помощью зонда или другого инструмента - зажима Кохера, Пеана, при исследовании пальцем хирурга, а также с помощью анускопа, ректального зеркала, ректороманоскопа, рентгенологического исследования.

Начинать исследование нужно пальцем . При этом наилучшим образом определяется высота расположения стриктуры, ее плотность, растяжимость, иногда протяженность, состояние сфинктера и стенки кишки ниже стриктуры, а если удастся проникнуть выше сужения, то и состояние вышележащего отдела кишки.

Зонд и другие малого диаметра инструменты могут оказать некоторую помощь в диагностике характера сужения только при очень узком просвете его. Может быть установлена протяженность стриктуры. Более объемистые инструменты - детское ректальное зеркало, детский ректороманоскоп, анускоп, как правило, дают возможность осмотреть только нижний отдел кишки до места сужения и видеть просвет рубцового кольца.

Проникнуть этими инструментами выше сужения обычно не удается. С помощью рентгенографии можно получить точные данные о месте расположения стриктуры, ее протяженности, о состоянии вышерасположенных отделов толстой кишки.

-- картинку можно увеличить --

Методы лечения врожденных стриктур прямой кишки варьируют в зависимости от возраста пациента, высоты расположения, протяженности стриктуры и других данных, характеризующих это врожденное уродство.

Наиболее распространенным методом лечения врожденных стриктур в раннем детском возрасте является бужирование. Для этой цели применяются расширители Гегара, специальные дилятаторы Brown, Schoen, пальцы медицинского работника или матери ребенка. Лучше всего обучить мать и она будет в домашних условиях бужировать пальцем задний проход у своего ребенка систематически, с любовью и настойчивостью.

Для бужирования пальцем на руку надевают резиновую перчатку. Палец смазывают вазелином и постепенно вводят в задний проход больного. Вначале нужно использовать мизинец, затем - средние пальцы и под конец даже большой палец руки.

В зависимости от первичного диаметра просвета сужения , плотности и протяженности суживающего кольца бужирование приходится применять на протяжении недель, месяцев, а иногда, с перерывами, в течение нескольких лет.

При плотных, нерастяжимых, рубцовых стриктурах показано оперативное лечение. Оно может быть применено в виде следующих основных вмешательств:
1) рассечение стриктуры в одном или в двух направлениях с последующим систематическим бужированием до полного заживления получившейся на месте рассечения раны (ран);

2) продольное рассечение стриктуры в одном или двух направлениях с последующим зашиванием полученной раны (ран) в поперечном направлении;
3) иссечение со стороны просвета кишки всего суживающего кольца с последующим сшиванием выше- и нижележащих здоровых участков стенки прямой кишки; эта операция легко выполнима лишь при расположении суживающего кольца не выше как на 4 см от заднего прохода - операция Гартмана;
4) резекция всей толщи стенки кишки вместе со стенозирующим ее рубцом с последующим сшиванием конец в конец всех слоев кишки; эта операция выполняется через брюшную полость при, расположении суживающего; кольца более чем на 5-6 см от заднего прохода.

А.Н. Никифоров,
В.И.Аверин,
Ю.Г. Дегтярев,
А.А. Ахмед,
А.В. Дардынский,
Й.Ф. Абу-Варда,
С.Ю. Баранов

Белорусский государственный медицинский университет Изучены ближайшие и отдаленные результаты хирургического лечения 102 детей с низкими аноректальными пороками развития. Отдаленные результаты изучены у 86 (85%) оперированных. Хорошие результаты получены у 54 (62,8%), удовлетворительные - у 25 (29%) и неудовлетворительные – у 7 (8,2%). В ходе выполнения работы доказана необходимость проведения многоэтапных операций, включающих выведение колостомы, основной этап операции- проктопластику и закрытие стомы. Разработанная программа этапного реабилитационного лечения будет способствовать улучшению результатов и социальной адаптации детей с данной патологией.
Ключевые слова: аноректальная мальформация, операции, результат лечения, реабилитация.

Результаты лечения детей с низкими формами аноректальных пороков развития зависят от ряда факторов: вида порока, наличия нарушенных анатомических структур, своевременного и правильного выбора вида оперативного вмешательства.

Очень часто при низкой атрезии просвет прямой кишки сообщается с внешней средой через свищ , открывающийся в преддверие влагалища или на промежность. Клиническими, рентгенологическими и манометрическими исследованиями доказано, что это не свищ, а эктопированный анальный канал с функционирующим внутренним анальным сфинктером (1,2,3,4). Поэтому при проведении операции следует производить перемещение этого участка кишки в область наружного сфинктера .

Нами проведен анализ результатов лечения 102 детей с низкой аноректальной мальформацией и установлено, что у 58 девочек была атрезия анального отверстия с эктопией анального канала в преддверие влагалища, а у 21 мальчика и 23 девочек – промежностная эктопия. Все эти дети были оперированы.

На основании изучения ближайших и отдаленных результатов мы пришли к мнению, что процесс реабилитации должен начинаться с момента установления диагноза. Уже в самом раннем периоде должен быть решен вопрос, в каком возрасте будет производиться радикальная операция. Второй проблемой всегда является определение размера наружного отверстия эктопированного анального канала. Если имеющееся отверстие является недостаточным для нормального опорожнения кишечника, что сопровождается признаками кишечной непроходимости, то этому ребенку должна быть наложена колостома, с которой пациент будет жить до момента производства радикальной операции. В тех случаях, когда наружное отверстие эктопированного анального канала позволяет беспрепятственному опорожнению кишечника до момента выполнения радикальной операции, колостома должна быть наложена как первый этап многоэтапного оперативного вмешательства.

При атрезии прямой кишки с вестибулярной или промежностной эктопией анального канала всем детям необходимо производить многоэтапные операции. Первым этапом является наложение колостомы. Нами разработана методика накладывания двуконцевой сигмостомы, при которой попадания кала из приводящего в отводящее отверстие не происходит. Уход за такой стомой очень прост, так как возможно использование калоприемников . Что касается места наложения колостомы , то при низких атрезиях прямой кишки наиболее целесообразно использовать сигмовидную кишку, место пересечения которой должно быть на расстоянии 8 - 10 см над переходной складкой брюшины.

Следующим моментом, позволяющим рассчитывать на получение хорошего функционального результата, является выбор метода операции. Всегда хирург должен избрать наименее травматичное оперативное вмешательство. Учитывая то, что при низких атрезиях прямой кишки она почти всегда располагается в лобково-прямокишечной мышце, наиболее целесообразным является передне-сагиттальная проктопластика. При этом виде операции сохраняются мышцы наружного сфинктера, в центре которых проделывается тоннель для низведения эктопированного анального канала, а также лобково-прямокишечная мышца. Выделение дистальной части прямой кишки, открывающейся в преддверие влагалища, сопровождается минимальной травматизацией. Наряду с этим реимплантированный в мышцы наружного сфинктера анальный канал создает нормальный аноректальный угол. Все эти элементы операции способствуют формированию близкого к норме удерживающего аппарата.

Операция формирования анального отверстия из задней стенки эктопированного анального канала также может быть отнесена к менее травматичным вмешательствам. Однако при этой операции всегда образуется укорочение анального канала. Сохранение же мышц тазового дна, в том числе и лобково-прямокишечной мышцы, создает возможность для нормального удержания кишечного содержимого.

Применение заднего сагиттального доступа по Pena с рассечением всего сфинктерного комплекса при низких атрезиях прямой кишки является нецелесообразным из-за возможного повреждения нервов, иннервирующих мышцы тазового дна, пересечения лобково-прямокишечной мышцы и очень большой травматизации прямой кишки. Эти негативные элементы оперативной техники выявлены и у наших больных, оперированных данным способом.

Что касается брюшно-промежностной или сакробрюшно-промежностной проктопластики, то при низких атрезиях прямой кишки их применение также должно быть резко ограничено или полностью исключено. Использовать эти методы более целесообразно при проведении повторных оперативных вмешательств.

При промежностной эктопии анального канала операцией выбора должна быть методика низведения кишки по Стоуну. Она умеренно травматична, сохраняет структуру мышц тазового дна, формирует близкий к норме аноректальный угол, что в конечном итоге приводит к созданию хорошего удерживающего аппарата.

Следует отметить, что формирование хорошего аппарата удержания в большой степени зависит не только от вида операции, но и от способа образования анального отверстия. Мы считаем, что это является наиважнейшим элементом проктопластики при низких атрезиях прямой кишки .

Как отмечалось выше, любой вид проктопластики должен производиться после предварительно наложенной колостомы. Это позволяет формировать анальное отверстие небольшого диаметра. После приживления низведенной любым способом в центр наружного сфинктера прямой кишки (спустя 2,5-3 недели после операции) начинается постепенное бужирование вновь сформированного анального отверстия расширителями Гегара .

При таком способе формирования анального отверстия мышцы наружного сфинктера и тазового дна постепенно растягиваются, но не разрываются и даже не надрываются. После удаления бужа они снова принимают первоначальную форму. С того момента, когда анальное отверстие начинает пропускать ногтевую фалангу указательного пальца матери ребенка, проводится бужирование пальцем с постоянным стремлением введения его все глубже до проксимального конца основной фаланги. Такая тактика позволяет предотвратить развитие рубцового сужения отверстия. Наряду с этим происходит постепенное расширение анального канала, а также формирование рефлекса на акт дефекации.

Почти при всех видах проктопластики по поводу низкой аноректальной мальформации после формирования анального отверстия нужного размера производится закрытие колостомы. Лишь в тех случаях, где анальное отверстие формируется из задней стенки анального канала, следующим этапом осуществляется ушивание наружного отверстия эктопированного анального канала. Методом выбора для этого этапа операции является низведение передней стенки прямой кишки, мобилизованной от границы слизисто-кожного перехода вновь сформированного ануса до уровня выше имевшегося свищевого отверстия. Это дополнение, внесенное в технику операции, проверено у трех больных с многократно рецидивирующими свищами после пластики местными тканями. Получены хорошие результаты – рецидивов свищей не было. Закрытие колостомы у девочек, оперированных данным методом, производилось после ликвидации наружного отверстия эктопированного анального канала.

Как видно из выше изложенного, идея реабилитации детей с низкой аноректальной мальформацией проходит на протяжении всех этапов их обследования и хирургического лечения. Операция в свою очередь является лишь этапом в комплексном лечении детей с пороками развития аноректальной области. Правильные ее выбор и идеальное исполнение, отсутствие послеоперационных осложнений, безусловно, будут способствовать получению хороших функциональных результатов. Но конечный результат в большей степени будет определяться качеством реабилитационных мероприятий в ближайшем и отдаленном послеоперационном периоде. Реабилитационные мероприятия должны проводиться без перерыва до достижения вновь сформированной прямой кишкой нормальной функции.

Задачами реабилитации являются:

1. предупреждение развития рубцовой деформации анального отверстия и прямой кишки;
2. привитие ребенку навыка самостоятельного акта дефекации;
3. психомоторная стимуляция восстановления функции удержания.

Развитие рубцовой деформации анального отверстия предотвращается проведением постоянного бужирования с помощью расширителей Гегара или пальцевого бужирования. Если до закрытия колостомы бужирование проводится 2-3 раза в сутки по 3-5 минут, то после ликвидации ее – не менее 1 раза в сутки. Продолжительность бужирования зависит от состояния анального отверстия. В тех случаях, когда признаков его стенозирования нет, спустя 1-1,5 месяца можно делать контрольные бужирования 1 раз через 3-5 дней в течение такого же срока, а затем 3 раза в месяц в течение года. В дальнейшем вопрос решается индивидуально.

При наличии у ребенка признаков рубцевания анального отверстия ежедневное бужирование 2-3 раза проводится в течение 2-3 месяцев. После этого в течение 1-1,5 месяцев анальное отверстие бужируется ежедневно по 1 разу в день. Спустя 3-4,5 месяца с момента начала бужирования оно продолжается, но не чаще 1-2 раз в неделю на протяжении 2-3 месяцев. Одновременно с проведением бужирования анального отверстия ребенку назначается физиотерапевтическое лечение.

Одной из сложных задач реабилитации детей с аноректальной мальформацией является выработка у них навыка самостоятельного акта дефекации. Это очень сложный рефлекторный процесс в нормальных условиях при нормальной анатомической структуре костей таза, мышц тазового дна и самой прямой кишки с ее сфинктерным аппаратом. При атрезии анального отверстия и эктопии анального канала в преддверие влагалища или на промежность после реплантации анального канала в наружный сфинктер, естественно, имеют место не только анатомические отклонения от нормы, но и рефлекторно-функциональные. В этих условиях надо «научить» прямую кишку нормально функционировать, необходимо сформировать рефлекторные механизмы дефекации с регулярным опорожнением кишечника. С этой целью ребенку делаются тренировочные и очистительные клизмы. Для тренировочных клизм мы предлагаем использовать в теплом виде 1% раствор поваренной соли в объеме 150-200 мл в зависимости от возраста больного. Данная жидкость вводится в прямую кишку в таком объеме, который вызывает раздражение последней и чувство необходимости акта дефекации. После этого ребенок должен пытаться максимально удерживать введенную жидкость, а затем удалять ее, производя акт дефекации. Для выработки позыва на акт дефекации следует применять 5% раствор поваренной соли комнатной температуры. Введение в просвет прямой кишки такого раствора вызывает ее раздражение и позыв на акт дефекации. Клизмы необходимо делать 2 раза в сутки в течение 3-4 недель в одно и то же время: утром – тренировочная, вечером – очистительная гипертоническая. После каждой клизмы ребенок высаживается на горшок или унитаз. По окончании цикла клизм ребенок в то же время ежедневно продолжает высаживаться на горшок. При низких атрезиях после минимально травматичных операций данная методика выработки рефлекса на акт дефекации дает хороший эффект.

К сожалению, после низведения прямой кишки задне-сагиттальным методом, брюшно- или брюшно-сакропромежностным способом вследствие большой травматичности операции выработка рефлекса на акт дефекации является более сложной и не всегда успешной процедурой. Такие же сложности наблюдаются и у тех детей, которые имеют недоразвитие костей крестца и копчика . Этим больным приходится через 1-1,5 месяца повторно проводить курс тренировочных и очистительных клизм.

Выработка рефлекса на акт дефекации должна проводиться одновременно в едином блоке с тренировкой анального держания. С этой целью проводится физиотерапевтическое лечение в сочетании с различными комплексами лечебной физкультуры. Для того, чтобы она была успешной, ребенок должен психологически быть подготовленным. Он четко должен понимать неполноценность его прямой кишки и удерживающего аппарата, смысл тренировочных упражнений. Только в этой ситуации ребенок сможет правильно выполнять предлагаемые ему задания.

Ректальная гимнастика для выработки рефлекса держания может быть многогранной. Проводимое после формирования анального отверстия прямой кишки при низких аноректальных мальформациях бужирование является началом ректальной гимнастики. При бужировании пальцем ребенок должен научиться четко определять ощущение прохождения пальца в область лобково-прямокишечной мышцы и мышц наружного сфинктера, выполнять команды производящего бужирование: «зажать палец», «расслабиться».

Тренировка мышц сфинктерного аппарата может проводиться путем введения в прямую кишку резиновой трубки, которую ребенок должен удерживать, напрягая мышцы тазового дна. Во время проведения сеанса тренировочных сокращений и расслаблений мышц вокруг трубки необходимо контролировать правильность выполнения команд. Количество сокращений и расслаблений может достигать 30-40 в одном сеансе. Ребенка приучают удерживать трубку в прямой кишке не только в лежачем положении, но и в вертикальном.

Рефлекс удержания может вырабатываться и с помощью резинового баллона, который после введения в прямую кишку заполняется воздухом или жидкостью до чувства позыва на акт дефекации. После этого ребенок должен имитировать удержание содержимого прямой кишки, сокращая мышцы тазового дна. Одновременно с сокращением этих мышц выполняются специальные упражнения для мышц брюшного пресса и нижних конечностей.

Большая роль в развитии рефлексов позыва на акт дефекации и удержания отводится мероприятиям лечебно-воспитательного характера, в котором активное участие под контролем врача принимают родители. От взаимопонимания врачей и родителей во многом зависит результат лечения. Родители должны знать, что нормальная функция в полном объеме у детей, оперированных по поводу врожденной мальформации аноректальной области да еще с недоразвитием костных структур и мышц тазового дна, недостижима. Поэтому необходимо упорно и настойчиво делать все, чтобы ребенок смог быть социально адаптированным. В течение не менее 3-5 лет после операции все дети, оперированные по поводу пороков развития аноректальной области, должны находиться на диспансерном учете под наблюдением детских хирургов, которые контролируют и корригируют реабилитационные мероприятия. Это способствует раннему выявлению ряда осложнений, своевременное консервативное лечение которых предотвращает необходимость проведения повторных операций. Исходя из этого следует, что дети с аноректальными пороками развития должны концентрироваться в специализированных детских хирургических отделениях, в которых производится их обследование, выбор метода хирургического лечения, лечение в послеоперационном периоде, диспансерное наблюдение, назначение и проведение повторных курсов реабилитационных мероприятий.

Как видно из изучения отдаленных результатов хирургического лечения атрезии анального отверстия и прямой кишки с вестибулярной и промежностной эктопией анального канала у большинства наших больных (62,8%) получены хорошие анатомические и функциональные результаты. Но у 29% результат оценен как удовлетворительный и у 8,2% - неудовлетворительный, в абсолютных цифрах это выглядит так: хорошие результаты – у 54, удовлетворительные – у 25, неудовлетворительные - у 7. Среди детей с удовлетворительными результатами выделено 3 группы: у детей первой группы (13) имеются постоянные запоры, у детей второй (10) – каломазание, в третьей группе (2) – запоры и каломазание. Все эти дети нуждаются в постоянных реабилитационных мероприятиях, отличающихся по своему характеру.

Так, детям с постоянными запорами дается пища, содержащая большое количество клетчатки (фрукты, овощи, хлеб из муки грубого помола), внутрь ежедневно- вазелиновое масло в возрастной дозировке 3 раза в день, в одно и то же время делаются очистительные гипертонические клизмы, бужирование пальцем анального отверстия.

Запоры в сочетании с каломазанием имеются у 2 детей после операции Стоуна. Сужения анального отверстия и дистальной части прямой кишки у них нет. При рентгенологическом обследовании выявлен нормальный ректоанальный угол со спазмом лобково-прямокишечной мышцы. Нормального раскрытия анального канала не происходит. У обоих детей отсутствуют 3-5 копчиковые позвонки. Считаем, что причиной дисфункции удерживающего аппарата прямой кишки у них является недоразвитие костей таза и в связи с этим – нарушение иннервации. Детям данной группы назначена и проводится та же самая реабилитационная программа, что и предыдущей, с добавлением физиотерапевтических процедур (электрофорез, эндотон).

Наиболее сложной для реабилитации является третья группа больных, у которых имеется постоянное каломазание. Им производились следующие операции: заднесагиттальная проктопластика – 3, сакропромежностная проктопластика – 4, брюшнопромежностная проктопластика – 1, рассечение задней полуокружности анального отверстия при промежностной эктопии анального канала –1. У всех этих детей полного замыкания анального отверстия нет. Признаки рубцового стеноза дистальной части анального канала имеются у 6 обследованных, тупой ректоанальный угол – у 8 детей. Сила мышц наружного сфинктера снижена у всех. Недоразвитие копчика определяется у трех пациентов.

Консервативные реабилитационные мероприятия для данной группы больных включают диету, способствующую образованию сформированных каловых масс (мясо, рыба, сметана, яйца, белый хлеб, картофель, каши), пальцевое бужирование анального отверстия, электростимуляцию мышц наружного сфинктера, очистительные клизмы. Электростимуляция проводится с помощью аппарата «Electronic incontinence stimulation 5000».

Реконструктивные хирургические вмешательства для улучшения функции держания следует производить в возрасте старше 10 лет. К этому возрасту ребенок ясно понимает свой недуг и поэтому осознанно будет выполнять рекомендации хирурга по проведению реабилитационных мероприятий.

Детям с недержанием кала, обусловленным отсутствием функции лобково-прямокишечной мышцы и наличием поэтому тупого аноректального угла, показана сфинктеропластика лобково-копчиковыми мышцами. Тем детям, у которых имеется недоразвитие копчика с недоразвитием и лобково-копчиковых мышц, может быть произведена сфинктеропластика нежной мышцей бедра. Мы считаем, что этой операции должна предшествовать колостомия, что способствует нормальному заживлению ран, приживлению на новом месте нежной мышцы бедра, возможности ее тренировки. Лишь после этого закрывается колостома и восстанавливается непрерывность кишечного тракта.

Особого внимания заслуживают те дети с аноректальной мальформацией, у которых после проведенного лечения получены плохие функциональные результаты как в ближайшем, так и отдаленном периодах. Под нашим наблюдением находилось семь таких детей, из них 6 – после лечения вестибулярной эктопии и 1 – промежностной эктопии анального канала. Все они имеют постоянное каломазание. Проводившиеся им консервативные реабилитационные мероприятия эффекта не дали, поэтому им показаны реконструктивные операции. Двум девочкам, у которых имелась очень узкая перемычка между входом во влагалище и прямую кишку с постоянным забрасыванием кала во влагалище, произведена пластика промежности лоскутом на ножке, а затем – сфинктеропластика нежной мышцей бедра. Наличие у двух других девочек каломазания, связанного со слабостью мышц наружного сфинктера и коротким анальным каналом, явилась показанием к сфинктеропластике лобково-копчиковыми мышцами.

Двум девочкам, имеющим слабость мышц наружного сфинктера и незамкнутое анальное отверстие после задне-сагиттальной аноректопластики, произведена сфинктеропластика нежной мышцей бедра.

Иссечение избытка низведенной кишки и в последующем, возможно, сфинктеропластика нежной мышцей бедра показаны ребенку с промежностной эктопией анального канала, дважды оперированной по Стоуну. У него имеется избыток низведенной кишки и слабость мышц наружного сфинктера.

Таким образом, для хирургического лечения аноректальной мальформации, и даже низких форм, предложено значительное число операций, при которых, к сожалению, не всегда учитываются возможные варианты патологических нарушений. Поэтому некоторые из проводимых операций являются неадекватными, что вынуждает хирургов производить повторные вмешательства после безуспешности реабилитационной терапии. Однако к повторным и реконструктивным операциям следует относиться очень осторожно в связи с тем, что анальное удержание может значительно улучшиться с развитием и взрослением ребенка. Реабилитационные же мероприятия показаны всем детям на всех этапах лечения. Учитывая это, нами разработана программа реабилитации детей при низких аноректальных пороках с вестибулярной и промежностной эктопией анального канала.

Литература

1. Абу-Варда И.Ф., Никифоров А.Н. Тактика лечения детей с аноректальныит пороками развития //Мат. XI съезда белорусских хирургов. – Гродно, 1995. – 1. – с. 161-162.

2. Мишарев О.С., Левин М.Д., Никифоров А.Н. Теоретическое обоснование хирургической тактики при атрезии прямой кишки со свищами на промежность или в преддверие влагалища. //Вестн. хирургии. – 1983. № 4. – с.92-97.

3. Никифоров А.Н., Левин М.Д., Абу-Варда И.Ф. Диагностика и лечение эктопии анального канала. //Вестн. хирургии. –1990. - № 8. – с. 78-82.

4. Prokurat A., Chruper M., Kaminski W. The internal sphincter muscle in fistula – manometric studies of external visible fistula in girls with low and intermediate anorectal malformations // Surg. Child. Intern. – 1998. – Vol. 3. – P. 148-152.

Суть такой процедуры, как бужирование, заключается в расширении анального канала, который нередко сужается после проведения операции по удалению геморроя, а также в результате различных заболеваний, травм. Для расширения прямой кишки применяется методика пневмобужирования – расширение ануса при помощи раздуваемого баллона.

Сужение ануса может иметь как врожденный, так и приобретенный характер. Это происходит по ряду причин, среди которых:

Из-за сужения заднего прохода человек испытывает неудобства, особенно во время опорожнения кишечника. Кроме того, при стенозе наблюдаются следующие симптомы:

• кровотечения из заднего прохода;
• регулярная ;
• выделение стула тонкими полосками;
• ощущение тяжести в кишечнике после его опорожнения;
• после каждого приема пищи.

Для расширения диаметра анального канала назначают бужирование. Суть ее заключается во введении в прямую кишку бужа – инструмента в виде трубки, который оставляют на требуемой глубине от получаса до 40 минут. Благодаря этому можно сделать канал более широким и снизить риск рецидива.

Если сузился задний проход, то требуется несколько последовательных процедур бужирования, каждая из которых предполагает введение бужа все большего диаметра. Процедура проводится через каждые 2-3 недели, в зависимости от того, насколько выражено сужение.

Выделяют такие степени стеноза прямой кишки:

• слабая. В этом случае в анальный канал беспрепятственно вводится указательный палец при условии хорошей смазки;
• умеренный стеноз. Возникают сложности с введением мизинца, пальца с наименьшим диаметром;
• тяжелая степень сужения. Палец невозможно ввести в анальный канал даже при хорошей смазке.

Обычно от сужения заднего прохода страдают пожилые люди. У детей подобное явление чаще всего наблюдается в младенческом возрасте.

Обратите внимание! Обычно бужирование проводится при первой и второй стадии стеноза. Тяжелая степень сужения требует хирургического вмешательства – ампутации или резекции прямой кишки.

Правила подготовки

Бужирование прямой кишки после операции по удалению геморроя требует предварительной подготовки. Пациенту следует:

Противопоказания

Сужение заднего прохода после удаления геморроя не всегда может быть скорректировано с помощью процедуры введения бужа в анальный канал. Ряд состояний и болезней не позволяют проводить ее. К ним относятся:

• неудовлетворительное состояние здоровья пациента;
• нарушений функций почек;
• отклонения в деятельности сердечной мышцы;
• нарушения функций органов дыхания.

Все перечисленные факторы являются противопоказаниями к проведению бужирования под общим наркозом.

Обратите внимание! Если манипуляция проводится под каудальной анестезией (это – способ введения раствора местного анестетика в крестцовый канал), то противопоказаний к ее проведению нет.

Ход операции

Как лечить сужение заднего прохода? Бужирование прямой кишки проводится после того, как пациенту будет введен анестетик. Наркоз может быть общим, местным или каудальным, в зависимости от общего состояния больного. Последний способ является оптимальным выбором, так как он не имеет противопоказаний.

Бужирование проводится таким образом:

Обычно терапевтический курс состоит из 4-5 процедур, которые проводятся раз в 3-4 дня. По завершению основного курса бужирование проводят раз в неделю для того, чтобы стабилизировать полученный результат. Постепенно, при отсутствии стенозирования, интервал между процедурами достигает 1 месяца.

Реабилитационный период

Продолжительность восстановительного периода зависит от общего состояния пациента, его возраста, наличия сопутствующих заболеваний или осложнений после операции. Реабилитация не требует нахождения пациента в стационаре , но в течение первых нескольких часов после бужирования он должен оставаться под контролем специалиста.

Для справки. После проведения манипуляции по расширению ануса пациенту необходимо отказаться от пищи, которая раздражает кишечник (соленая, жирная, острая), тщательно соблюдать нормы личной гигиены.

Способы самостоятельного расширения ануса

Имея представлением о том, что такое бужирование прямой кишки, можно воспользоваться народными средствами, способствующими расширению ануса, без посещения медицинского учреждения. Следует учитывать, что самостоятельные попытки бужировать анальный канал могут привести к повреждению прямой кишки .

Не для всех операция по удалению геморроя забывается через полторы-две недели. Часто развиваются ситуации, когда даже после простой перевязки узлов через время (может пройти даже около месяца) акт дефекации становится очень болезненным, сам стул выглядит оформленным, но тонким. Обратившись к врачу, такой человек узнает, что ему показано бужирование прямой кишки и начинает очень переживать по этому поводу. Ниже мы опишем, кому, для чего и каким образом проводится это вмешательство, как его избежать.

Что такое бужирование?

Бужированием называют введение твердых инструментов трубчатой формы в полые органы, предпринимаемое с целью их расширения. Обычно это трубки из металла, резины или синтетического материала разной длины, которые вводятся в кишку на определенную глубину под местным или общим обезболиванием. Повтор процедуры с определенной периодичностью и использованием каждый раз бужа большего диаметра позволяет расширить анальный канал и не допустить его повторного сужения.

Конкретно для прямой кишки на сегодняшний момент эффективно выполняется пневмобужирование – расширение анального канала с помощью раздуваемого баллона. Выполняется такая процедура при высоком (то есть далеко от ануса) сужении кишки. Анестезия в этом случае – местная, сакральная (анестетик блокирует проведение импульсов от копчикового сплетения). Требуется повтор процедуры раз в 2-3 недели.

Показания для бужирования прямой кишки

Проведение данной манипуляции показано при сужении прямой кишки, обусловленном:

• ее травмами;
• воспалительными заболеваниями;
• опухолями;
• врожденными стриктурами;
• химическим повреждением промежности и/или прямой кишки;
• хирургическим вмешательством по поводу геморроя;
• болезнью Крона;
• парапроктитом;
• туберкулезом кишечника;
• актиномикозом прямой кишки;
• длительно существующей амебной дизентерией.

Развитие сужения анального канала после операции по удалению геморроидальных узлов обусловлено тем, что зачастую такое вмешательство производится под местной, а не под общей или сакральной анестезией, в результате кишка недостаточно расслабляется. Второй причиной развития является то, что хирург оставил недостаточный объем слизистой оболочки между удаляемыми узлами. Третьей причиной является особенность организма человека, в результате чего после операции анальный канал суживается.

Для эффективного лечения геморроя наши читатели советуют . Это натуральное средство, быстро устраняющее боль и зуд, способствует заживлению анальных трещин и геморроидальных узлов. В состав препарата входят только натуральные компоненты, обладающие максимальной эффективностью. Средство не имеет противопоказаний, эффективность и безопасность препарата доказана клиническими исследованиями в НИИ Проктологии.

Подготовка

Перед проведением данной манипуляции необходимо вечером очистить прямую кишку с помощью клизмы или приема слабительного (касторового масла или порошка сернокислой магнезии). Далее необходимо сделать так, чтобы с момента последнего приема пищи до манипуляции прошло 6 часов, пить можно за 3-4 часа до проведения бужирования.

Противопоказания

К проведению самого бужирования противопоказаний нет. Тяжелое общее состояние, наличие декомпенсированной степени сердечной, почечной или дыхательной недостаточности являются противопоказаниями для проведения данной манипуляции под общим наркозом. Выполнение бужирования под сакральной анестезией не имеет противопоказаний.

Методика проведения бужирования

Под общим или сакральным обезболиванием в анус вводится смазанный глицерином или вазелином палец в перчатке, по ощущениям которого определяется степень сужения канала и его анатомические особенности. Соответственно диаметру канала подбирается пневмобуж, который должен быть немного шире, чем канал. В буж подается воздух очень аккуратно и постепенно, до предельного размера инструмента но так, чтобы не допустить травмирования кишечника. Такой буж должен постоять в кишке около получаса, чтобы закрепить результат, затем он вынимается. При необходимости через 2-3 недели процедура повторяется. Количество процедур определяет врач.

Как можно справиться со стриктурой анального канала самостоятельно?

Процедуру бужирования самому себе человек выполнить может, но это очень неудобно. Поэтому лучше, чтобы это сделал его близкий родственник.

Человек ложится в горячую ванну, чтобы мышца-сфинктер расслабилась. Помощник надевает перчатку на правую руку и вводит в анус обильно смазанный вазелином или глицерином указательный палец и задерживает его там на время, которое больной способен вытерпеть. После этого больной еще какое-то время лежит в ванне, затем он накладывает на промежность мазевую повязку. Если в прямой кишке ощущается боль, можно поставить ректальную свечку с лидокаином.

Если после 3-5 таких манипуляций человеку не становится легче, необходимо обратиться к доктору.