Помощи должно опираться на предоставление медиками высокотехнологичной помощи, проведение профилактических мер, точной диагностики, добросовестного лечения с использованием современных технологий и продуктивную комфортную реабилитацию.

Общие компоненты и характеристики КМП

В литературе можно найти не одно определение этого понятия. Во многих странах придерживаются определения ВОЗ, которое гласит, что качество медицинской помощи - это оптимальная для здоровья пациента медицинская помощь в соответствии с имеющимся уровнем медицинской науки, диагнозом больного, его возрастом, реакцией на лечение. Важно, чтобы при этом были использованы минимальные средства, минимизирован риск травмирования и осложнений, пациент должен быть удовлетворен результатом оказания помощи.

Определение Центрального НИИ здравоохранения МЗ РФ является более простым и понятным. Оно гласит, что качество медицинской помощи - это общая совокупность всех характеристик, которые подтверждают соответствие действий оказания медицинской помощи необходимым потребностям населения, современным технологиям, медицинской науке, ожиданиям пациента.

Стандарт медпомощи — это документ, в котором содержится определенный перечень необходимых к выполнению манипуляций при проведении лечения определенного заболевания или состояния.

Характеристики медицинской помощи

К характеристикам КМП относят:

• Профессиональную компетенцию.
• Результативность.
• Доступность.
• Межличностные взаимоотношения пациента и врача.
• Непрерывность.
• Эффективность.
• Удобство.
• Безопасность.
• Удовлетворенность.

Под профессиональной компетенцией понимают наличие навыков и знаний медработников, а также вспомогательного состава, умение использовать их в работе, соответствуя стандартам, клиническому руководству, протоколам. Плохая профессиональная компетенция выражается не только в малых отклонениях от стандартов, но и в грубейших ошибках, которые способны снизить результативность лечения, что может поставить под угрозу здоровье и даже жизнь человека.

Под доступностью медицинской помощи понимают то, что она не должна никак зависеть от таких критериев, как социальный статус, культура, организация.

Качество оказания медицинской помощи будет зависеть от результативности и эффективности применяемых технологий в области медицины. Чтобы оценить результативность, нужно ответить на 2 вопроса:

1. Приведет ли назначенное врачом лечение к желаемому результату?
2. Будет ли результат наилучшим в конкретных условиях, если применить назначенную врачом терапию?

Под межличностными взаимоотношениями понимают взаимоотношения между медработником и пациентом, медперсоналом и руководством, в целом системы здравоохранения и народом.

Эффективность определяют как соотношение затраченных ресурсов к полученному результату. Она является всегда понятием относительным, поэтому ее применяют для сравнения альтернативных решений.

Под непрерывностью понимают то, что пациент может получить всю необходимую медпомощь без задержек, перерывов, необоснованных повторов.

Контроль качества медицинской помощи обеспечивает такая характеристика, как безопасность. Под ней понимают сведение всех возможных рисков от побочного эффекта к минимуму при лечении, при диагностике.

Под удобством подразумевается чистота, комфорт, конфиденциальность в медучреждениях. Понятие удовлетворенность пациента включает в себя то, что система здравоохранения обязана соответствовать требованиям медработников, потребностям, ожиданиям пациента.

Обзор законодательства

К нормативным актам, которые регламентируют стандарт качества медицинской помощи, относятся:

1. Федеральный закон, который называется «Об основах охраны граждан в РФ» №323.
2. под названием «Об обязательном медицинском страховании в РФ» №326.
3. Приказ Минздрава («Об утверждении критериев оценки») №520н.

Федеральный закон № 323 содержит характеристики своевременности оказания медпомощи, правильность в выборе необходимого метода лечения, итог достигнутого результата лечения. Также данный закон содержит информацию об экспертизе качества медицинской помощи.

Федеральный закон № 326 призван регулировать процесс контроля КМП в медучреждениях. Там прописаны четкие правила, формы, условия и сроки предоставления медпомощи. Закон распространяется только на государственные клиники, где пациент получает лечение в рамках программы ОМС. В клиниках частного типа в основе взаимоотношений учреждения и пациента становится заключенный между ними индивидуальный договор.

Приказ Минздрава представляет собой нормативный акт, определяющий стандарты и критерии, которые используются при оценке качества медицинской помощи.

Медпомощь: качество и оценка

Этот вопрос регулирует под названием «Об обязательном медицинском страховании в РФ» №326. Согласно ему для оценки КМП используют экспертизу, которая подразделяется на плановую и целевую.

Целевую экспертизу проводят в случаях:

• Жалобы от пациента.
• Осложнений течения болезни.
• Непрогнозируемого летального исхода.
• В отдельных индивидуальных случаях при повторном обращении больного с тем же диагнозом.

Что касается плановой экспертизы, то она проходит по ранее запланированному графику, который составляют заинтересованные организации - фонды ОМС. Данному виду оценки должны быть подвержены не менее 5% случаев предоставления медпомощи за весь отчетный период.

Экспертизу качества медицинской помощи обязаны проводить только фонды и страховые организации ОМС. Выступая от их лица, экспертизу осуществляют эксперты, отвечающие профессиональным требованиям, которые регламентируются законодательством:

• Стаж не менее 10 лет.
• Высшее образование.
• Аккредитация врача-эксперта.
• Должность врача в конкретной необходимой области.

Врач-эксперт оценивает грамотность оформления медицинской документации, ее соответствие требованиям законодательства и возможное влияние на состояние пациента. Им рассматривается правильность постановки диагноза, сроки проведения лечения и конечный результат.

Управление КМП

Чтобы грамотно наладить работу системы здравоохранения, существуют специальные организации, которые оказывают медпомощь на основе обеспечения необходимых потребностей пациентов. Эти организации существуют на основе государственной программы гарантии оказания бесплатной медпомощи всем гражданам РФ.

Система контроля качества медицинской помощи основывается на принципах:

• Непрерывность управления.
• Использование достижений доказательной базы медицины.
• Проведение экспертиз на основе разработанных медицинских стандартов.
• Единство в подходах при проведении экспертиз.
• Использование правовых и экономических методов.
• Мониторинг системы управления КМП.
• Анализ экономической эффективности, соотношение затрат с оптимальным уровнем КМП.
• Изучение мнения населения по вопросам качества медпомощи.

Уровни ответственности

Качество медицинской помощи - это безопасность медицинской деятельности и контроль. Сейчас имеется 3 уровня контроля деятельности медучреждений:

1. Государственный.
2. Внутренний (в самом медучреждении).
3. Ведомственный.

Такая система создана не для дублирования проверок, а для установления четких рамок ответственности за должное оказание медицинских услуг.

Государственный контроль направлен, главным образом, на лицензирование деятельности медицинских организаций и на проведение различных проверок соблюдения прав человека в сфере здравоохранения.

КМП в хирургии

Данный вопрос регулируется приказом Минздрава России № 922н. Конкретный порядок оказания медицинской помощи по профилю хирургия распространяется на все медицинские учреждения. Она оказывается в следующих видах:

1. Этап первичной медико-санитарной помощи.
2. Специализированный автомобиль скорой помощи.

Медпомощь оказывается амбулаторно (условия, которые не предусматривают лечение и наблюдение врачами круглосуточно), на дневном стационаре (лечение и наблюдение только в дневное время), в стационарных условиях (наблюдение и лечение медперсоналом круглосуточно).

При первичном медико-санитарном оказании помощи проводятся мероприятия в целях профилактики, диагностики, лечения хирургических заболеваний, а также медицинская реабилитация, формирование ЗОЖ. Она включает в себя:

• Доврачебную первичную помощь медико-санитарную.
• Врачебную помощь первичную медико-санитарную.
• Специализированную первичную медико-санитарную.

Первичная медико-санитарная помощь подразумевает такую форму оказания медицинских услуг, при которой специалисты лечат в дневном стационаре или в амбулаторных условиях. Обязанности доврачебной первичной помощи медико-санитарного характера выполняет медработник, образование которого должно быть не ниже среднего.

Что касается врачебной помощи медико-санитарной, то ее выполняют врачи-терапевты (участковые) или семейный врач. Если при осмотре этими специалистами выявились показания для обращения к врачу-хирургу, то они дают направление к нему.

При медико-санитарной первичной помощи специализированного характера врач-хирург проводит осмотр больного и выписывает лечение. Если этого недостаточно, то он направляет пациента в медицинскую организацию, которая специализируется по хирургическому профилю.

Автомобиль скорой помощи необходим, когда срочно требуется оперативное вмешательство. Он укомплектован фельдшерскими и врачебными бригадами на основании приказа Министерства здравоохранения и социального развития № 179 от 01.11.2004 г.

Если возникает необходимость эвакуации пациента при осмотре специалистами скорой помощи, то они выполняют ее в неотложной экстренной форме. Бригадой скорой помощи человек с угрожающим для жизни состоянием доставляется в круглосуточное отделение анестезиологии, реанимации или хирургии. После устранения угрожающих жизни пациента факторов его переводят в хирургическое отделение для дальнейшего оказания медпомощи. При необходимости врач-хирург привлекает других специалистов для проведения адекватного лечения.

По профилю хирургия должен опираться на проведение точной диагностики, добросовестное лечение с использованием передовых технологий и продуктивную комфортную реабилитацию.

Плановая помощь в хирургии

Такая медпомощь должна оказываться в случаях проведения профилактических мероприятий. Они осуществляются только при несложных заболеваниях, которые не требуют экстренной помощи на данный момент и не несут угрозу здоровью и жизни пациента.

Для повышения качества медицинской помощи больные, у которых наблюдается нетипичное течение болезни, отсутствует положительный результат при лечении, нет окончательного диагноза, направляются в более высокотехнологичные медицинские организации.

Также пациенты, которые имеют конкретные медицинские показания, направляются на реабилитацию в санаторно-курортные комплексы.

Защита прав пациента

В сфере здравоохранения, к сожалению, до сих пор встречаются случаи навязывания платных услуг, недобросовестных врачей, финансовых потерь или нанесения вреда здоровью. Здесь на сторону пациента становится закон "О защите прав потребителей медицинских услуг" №2300-1. В ст. 31 этого закона говорится, что на принятие мер по претензии отводится срок 10 дней, а отсчет начинается с даты поступления жалобы. В ст. 16 пишется, что положения договора, нарушающие права пациента, признаются утратившими силу.

Качество медицинской помощи - это адекватное предоставление добросовестных, удовлетворяющих население медицинских услуг. Пациент имеет право на:

• Получение медицинской качественной помощи в полном объеме и в оговоренные сроки.
• Ознакомление с полной информацией об исполнителе и предстоящих услугах.
• Предоставление ему исчерпывающей информации, влияющей на качество оказываемых медуслуг.

Важно отметить, что нет разницы, на какой основе (платной или бесплатной) предоставляются услуги. Защита прав потребителя подразумевает обслуживание качественное и в полном объеме. Государством ведется контроль качества медицинской помощи.

Права пациента в случае недобросовестного предоставления медицинских услуг

В случае неграмотного выполнения услуг, которые не соответствуют заключенному договору или государственным нормативным актам, потребитель в праве потребовать снижения стоимости лечения, устранить имеющиеся недостатки путем долечивания, возместить затраты, расторгнуть договор с покрытием убытков, а также получить повторно предоставленные услуги.

Человек, который получил медицинское лечение с нарушениями законодательства, может написать обращение в Росздравнадзор и Роспотребнадзор. Данные органы отвечают за соблюдение критериев качества медицинской помощи. Они обязаны провести в медучреждении, на которое поступила жалоба, проверку.

Ситдикова Л.Б., заведующая кафедрой гражданско-правовых дисциплин Московского института экономики, менеджмента и права.

В статье проводится анализ современных подходов авторов к критериям оценки качества медицинских услуг. Особое внимание уделяется вопросам объективных и субъективных критериев, исходя из общих и специфических характеристик медицинских услуг и правоотношений по их оказанию.

Ключевые слова: качество, медицинская услуга, объективные критерии качества, субъективные критерии качества.

Legal criteria of evaluation of quality of medical services

The article analyses contemporary approaches to criteria of evaluation of quality of medical services; the special attention is drawn to the issues of objective and subjective criteria coming from general and specific characteristics of medical services and legal relations of rendering thereof.

Key words: quality, medical service, objective criteria of quality, subjective criteria of quality.

В современных условиях особую значимость для правового регулирования медицинской деятельности представляют решение вопроса и установление в договоре оказания медицинских услуг требований о качестве. Общие нормативные требования к качеству содержатся в ст. 309 ГК РФ, которая предусматривает обязанность сторон по надлежащему исполнению обязательства в соответствии с его условиями и требованиями закона, иных правовых актов, а при отсутствии таких условий и требований - в соответствии с обычаями делового оборота или иными обычно предъявляемыми требованиями. Таким образом, ГК РФ не предъявляет никаких специальных требований к субъектам, оказывающим услуги, и это ведет к неясности в определении качества услуг и ответственности исполнителя за некачественно оказанные услуги. Следует признать, что ученые не оставляют попытку разработать те или иные критерии оценки качества услуг.

Существующие в экономической литературе определения качества оказываемой услуги в большей степени ориентированы на материальные услуги, оценка свойств которых во многом совпадает с оценкой вещей и результатов работ. Если в договоре подряда необходимо достижение овеществленного результата, то для услуг наличие результата по общему правилу является факультативным и необязательным условием для надлежащего исполнения. Поэтому в отличие от оценки качества работ оценка качества услуг, в том числе и медицинских, является довольно сложной задачей.

Нормативное определение понятия качества услуги можно найти в ГОСТ 30335-95/ГОСТ Р 50646-94, где под качеством услуги понимается "совокупность характеристик услуги, определяющих ее способность удовлетворять установленные или предполагаемые потребности потребителя" <1>. Таким образом, критериями оценки качества медицинской услуги должны выступать различные характеристики услуги, соответствующие определенным требованиям.

<1> Постановление Госстандарта РФ от 12 марта 1996 г. N 164 "Межгосударственный стандарт (ГОСТ 30335-95/ГОСТ Р 50646-94). "Услуги населению. Термины и определения".

Понятие "медицинская помощь надлежащего качества" раскрывается в нормативных документах Федерального фонда обязательного медицинского страхования (далее - ФФОМС). Так, например, в Методических рекомендациях, разработанных ФФОМС, дается следующее определение: "Медицинская помощь надлежащего качества (качественная медицинская помощь) - медицинская помощь, оказываемая медицинским работником, исключающая негативные последствия:

• затрудняющие стабилизацию или увеличивающие риск прогрессирования имеющегося у пациента заболевания, повышающие риск возникновения нового патологического процесса;
• приводящие к неоптимальному использованию ресурсов медицинского учреждения;
• вызывающие неудовлетворенность пациента от его взаимодействия с медицинским учреждением" <2>.

<2> Приказ ФФОМС от 6 сентября 2000 г. N 73 "Об утверждении методических рекомендаций" (в ред. Приказа ФФОМС от 11.11.2002 N 54) // СПС "КонсультантПлюс". URL: http://base.consultant.ru (дата обращения - 20.11.2009).

Следует заметить, что ФФОМС выделяет ряд факторов, влияющих на качество оказания медицинских услуг. Несмотря на то что эти факторы отражают качество в системе ОМС, основная часть актуальна и для всей системы оказания медицинских услуг.

Вопросы качества оказания медицинской услуги, выработки эффективных методик ее оценки также рассматриваются и иностранными учеными. Так, Дуглас Дж. Ланска, Артур Дж. Харц отмечают, что "традиционно качество медицинской помощи оценивалось по трем общим направлениям: структуре, процессу и исходам. Структура включает характеристики средств оказания помощи, в том числе материальных ресурсов (например, приспособлений и оборудования), персонала (например, его численности, профессиональной пригодности и квалификации), а также организационные характеристики (например, методы возвращения расходов, система оценки работы врачей другими врачами). Под процессом подразумеваются характеристики предоставляемой помощи, в том числе ее обоснованность, адекватность объема, проявление компетенции в проведении методик лечения, согласованность действий и преемственность. Исход описывает результат оказанной помощи в отношении состояния здоровья пациента, включая изменения в его сознании и поведении, удовлетворенность больного врачебным и медсестринским обслуживанием, биологические изменения заболевания, осложнения лечения, заболеваемость и смертность" <3>.

<3> Дуглас Дж. Ланска, Артур Дж. Харц. Оценка качества медицинского обслуживания // Международный медицинский журнал. 1999. URL: http://medi.ru/img (дата обращения - 20.11.2009).

• квалификацию врача и соблюдение им технологии диагностики и лечения;
• риск для пациента от медицинского вмешательства;
• наличие ресурсов и оптимальность их использования;
• удовлетворенность пациента <4>.

<4> Голышев А.Я., Рожков Н.Н. Качество медицинской услуги // Менеджер здравоохранения. 2008. N 7. С. 42.

По мнению Ю. Андреева, качество медицинских услуг зависит в первую очередь от мастерства и профессионализма врача-исполнителя, медицинского персонала, от их добросовестности и умения, от наличия соответствующих современных медико-технических средств, от адекватных научно обоснованных приемов консультирования и лечения, от соблюдения врачами и медицинским персоналом этических норм, включая клятву, "от степени закрепления вопросов качества, мер ответственности за его несоблюдение на законодательном и договорном уровне" <5>.

<5> Андреев Ю. Платные медицинские услуги. Правовое регулирование и судебная практика. М., 2007. С. 127.

Изучение вопросов качества медицинских услуг свидетельствует, что это комплексный показатель, складывающийся из целого ряда отдельных факторов. В свою очередь, каждый из указанных факторов характеризуется целым комплексом единичных показателей. Наивысший уровень качества услуги в целом возможен, только если он удовлетворяет всем предъявляемым требованиям рассматриваемых факторов.

Анализ различных факторов, влияющих на качество оказания медицинской услуги, позволяет объединить их в две группы. Первая группа объединяет показатели, характеризующие медицинское учреждение, его кадровые, материальные и иные ресурсы. Однако, несмотря на всю их важность, данные показатели должны использоваться при комплексной оценке качества медицинских услуг, и при оценке качества конкретной медицинской услуги они должны носить больше информационный характер, чем оценочный. В противном случае возможна подмена понятий: вместо качества оказываемой услуги оцениваться будет соответствие установленным нормативам медицинского учреждения, которое эту услугу должно оказывать. В силу этого показатели, относящиеся ко второй группе факторов, являются наиболее важными для решения вопроса о разработке требований о качестве и их установления в договоре оказания медицинских услуг. К этим показателям следует отнести характеристики самой медицинской услуги и непосредственно результат ее оказания. Следует заметить, что оценка качества оказания медицинской услуги на основе второй группы факторов будет содержать в себе как субъективную составляющую (восприятие процесса оказания и результата услуги самим пациентом), так и объективную (квалификацию врача и соблюдение им технологии диагностики и лечения, результат оказанной медицинской услуги в отношении состояния здоровья пациента и т.д.).

Административный регламент по контролю соблюдения стандартов качества медицинской помощи, разработанный Минздравсоцразвития РФ, предусматривает как контроль за соблюдением стандартов медицинской помощи <6>, так и использование показателей качества медицинской помощи. При этом показатели качества медицинской помощи представляют собой количественные показатели, отражающие структуру, процесс или результат оказания медицинской помощи <7>.

<6> Перечень стандартов медицинской помощи больным при различных заболеваниях, а также их содержание на основе действующих приказов Минздравсоцразвития РФ представлен в информационном банке данных ЗАО "Юнико-94" // СПС "КонсультантПлюс". URL: http://base.consultant.ru (дата обращения - 20.11.2009).
<7> Приказ Минздравсоцразвития РФ от 31 декабря 2006 г. N 905 "Об утверждении Административного регламента Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения и социального развития по исполнению государственных функций по осуществлению контроля за соблюдением стандартов качества медицинской помощи" // Российская газета. 2007. 23 марта. N 60.

Анализ различных подходов к критериям качества медицинской услуги позволяет выделить пять основных ее составляющих элементов:

1. информационные показатели медицинской услуги - получение в доступной для пациента форме имеющейся информации о состоянии его здоровья, сведения о результатах обследования, наличия заболевания, его диагноз и прогноз, методы лечения и связанные с ними риски, возможные варианты медицинского вмешательства, их последствия и результаты проведенного лечения <8>;

<8> Данный критерий предусматривает выполнение врачом - медицинским учреждением требований ст. 31 "Право граждан на информацию о состоянии здоровья" Основ законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан.

1. квалификационные требования к врачам - выполнение требований к профессиональной компетенции, объему знаний, практических умений и навыков врачей <9>;

<9> Данные требования конкретизированы в Приказе Минздрава СССР от 21 июля 1988 г. N 579 "Об утверждении квалификационных характеристик врачей-специалистов" (в ред. Приказа Минздрава РФ от 25.12.1997 N 380) // СПС "КонсультантПлюс". URL: http://base.consultant.ru (дата обращения - 20.11.2009); а также в Приказе Минздравсоцразвития РФ от 6 ноября 2009 г. N 869 "Об утверждении единого квалификационного справочника должностей руководителей, специалистов и служащих, раздел "Квалификационные характеристики должностей работников в сфере здравоохранения" // СПС "КонсультантПлюс". URL: http://base.consultant.ru (дата обращения - 20.12.2009).

1. профессиональные качества врача - проявление компетенции в проведении методик лечения, согласованность действий и преемственность;
2. профессиональность оказания медицинской услуги - обоснованность, адекватность определения объема лечения, соблюдение технологии диагностики и лечения, получение положительного (ожидаемого) результата оказанной медицинской помощи в отношении состояния здоровья пациента;
3. качественные показатели самого процесса оказания услуги - удовлетворенность больного врачебным и медсестринским обслуживанием.

В судебной практике положительный результат как критерий качества медицинской услуги пока не получил особого признания. Тем не менее судебные решения уже встречаются.

Так, мировым судом был рассмотрен спор между гражданином Д., страдающим глухотой, и индивидуальным предпринимателем П., обязавшейся в течение 10 дней восстановить Д. слух до нормального уровня с помощью оригинальной методики. Однако нетрадиционное лечение не помогло: клиническое обследование гр. Д. до и после проведения лечения по оригинальной методике показало, что слух остался на прежнем уровне. Д. потребовал вернуть уплаченную за услугу сумму, поскольку не был достигнут обещанный результат. Суд взыскал с исполнителя сумму оплаты услуг со ссылкой на следующие обстоятельства:

• по договору П. приняла на себя обязательство добиться определенного эффекта (одно из условий договора включало в себя указание на "ожидаемые результаты лечения, т.е. восстановление слуха до нормального");
• в соответствии с п. 3 ст. 4 Закона РФ "О защите прав потребителей" если исполнитель при заключении договора был поставлен в известность о конкретных целях оказания услуги, то он обязан оказать услугу, пригодную для этих целей. Гражданин Д. поставил предпринимателя П. в известность о том, что ему необходимо улучшить слух в связи с особым характером работы;
• в соответствии с положениями § 2 гл. 37 ГК РФ о бытовом подряде и ст. 10 Закона РФ "О защите прав потребителей" исполнитель обязан предоставить потребителю достаточную и достоверную информацию об услугах, обеспечивающую возможность их правильного выбора. В судебном же следствии установлено, что предприниматель П. не ознакомила заказчика с медицинскими документами, описывающими методику проводимого лечения, используемые лекарственные препараты и др.

Такая мотивировка позволила суду применить положение п. 2 ст. 732 ГК РФ и ст. 12 Закона РФ "О защите прав потребителей" о том, что заказчик вправе требовать расторжения заключенного договора, а также возмещения убытков в случаях, когда вследствие неполноты или недостоверности полученной информации от исполнителя был заключен договор о выполнении услуги, не обладающей свойствами, которые имел в виду заказчик <10>.

<10> Данный пример из судебной практики содержится в работе: Кратенко М.В. Оценка качества услуг (медицинских, риэлторских и туристских) в судебной практике. См.: Услуги: проблемы правового регулирования и судебной практики: Сб. науч.-практ. ст. М., 2007. С. 154 - 155.

Если проанализировать рассматриваемое дело, то следует обратить внимание на две стороны вопроса. С одной стороны, суд подчеркнул, что исполнитель взял на себя обязательство достигнуть определенного результата, за что получил оплату, но не исполнил его. С другой стороны, обоснованием положительного решения суда явилась мотивировка о том, что заказчику не была предоставлена вся необходимая информация об услуге. В данном случае вышеприведенная законодательная презумпция не защищает услугополучателя, так как качество медицинской услуги, которое требует учета множества факторов, было определено только по одному из них - информационному обеспечению.

Медицинское учреждение обычно гарантирует только то качество услуги, которое она в состоянии обеспечить. В то же время пациент, обращаясь в медицинское учреждение, желает получить медицинскую услугу максимально возможного уровня качества. В этом смысле уже изначально в договоре оказания медицинских услуг заложена конфликтная ситуация, в случае возникновения которой ее разрешению должно способствовать максимально прописанное в договоре ожидаемое сторонами качество медицинской услуги. В этом случае неудовлетворенность пациента качеством медицинской услуги приобретает юридическое значение только в случае невыполнения условий договора. Выполнение всех условий договора будет означать, что услуга оказана качественно, независимо от того, остался пациент удовлетворенным или нет.

Однако возможность прописывания в договоре всех особенностей показателей качества, особенно при оказании сложных по своему содержанию медицинских услуг, довольно проблематична. Кроме того, потребитель медицинской услуги - пациент, как правило, не разбирается в тонкостях диагностического и лечебного процесса, что не позволяет ему вести квалифицированные переговоры с медицинской организацией.

Данную проблему предлагается решать путем введения понятия "цель использования услуги". Подобная цель может быть легко сформулирована потребителем медицинской услуги и подчиняет себе большое число профессиональных требований. В этом случае при оценке качества медицинской услуги пациент исходит из того, достигнута ее цель или нет, оставляя без внимания уровень лечебно-диагностических технологий и их ресурсное обеспечение. Следовательно, цель услуги должна быть сформулирована достаточно широко, включая, например, не только "удаление аппендикса" и "осуществление восстановительного лечения", но и такие параметры, как "минимизация болевых ощущений", "незаметность следов операции на коже", "комфортное пребывание в стационаре", "отсутствие послеоперационных осложнений", "применение определенных (конкретно указать) методов лечения, реабилитации" и т.д. <11>".

<11> Александрова О.Ю. и др. Качество медицинской помощи: правовая оценка // ГлавВрач. 2009. N 9. С. 63 - 72.

Определенную помощь в оценке спорной ситуации, возникшей между пациентом и медицинским учреждением, может оказать разработанный ФФОМС классификатор наиболее часто встречающихся нарушений, которые могут послужить поводом для обращения в суд за защитой. Данный классификатор представлен в Приказе ФФОМС от 11 октября 2002 г. N 48 <12>. В отношении некачественной медицинской услуги, в Приказе выделены следующие нарушения:

<12> Приказ ФФОМС "Об утверждении методических рекомендаций" от 11 октября 2002 г. N 48 // СПС "КонсультантПлюс". URL: http://base.consultant.ru (дата обращения - 25.12.2009).

а) поздняя диагностика и неоправданно затянувшийся диагностический процесс, повлекшие позднее начало патогенетической терапии и, как следствие, запоздалое излечение больного, что оказалось связанным с удлинением сроков физического и нравственного страдания пациента;

б) неправильная диагностика заболевания, повлекшая неадекватное лечение, удлинение сроков лечения, развитие возможных осложнений и, как следствие, причинение дополнительных физических и нравственных страданий, смерть;

в) ошибочный выбор способа хирургического вмешательства, вида медицинской процедуры или лекарственной терапии, повлекший утяжеление состояния больного, развитие осложнений, удлинение сроков лечения, возможную инвалидизацию, смерть;

г) ошибки при выполнении хирургических операций, медицинских процедур и медикаментозной терапии, повлекшие утяжеление состояния больного, развитие осложнений, удлинение сроков лечения, возможную инвалидизацию, смерть;

д) поздняя госпитализация, сопровождающаяся утяжелением состояния больного или пострадавшего и повлекшая дополнительные физические и нравственные страдания, смерть;

е) нарушение правил транспортировки пострадавшего или больного, приведшее к развитию острых осложнений, критического состояния здоровья, смерти;

ж) нарушение преемственности в лечении, выражающееся в неполучении информации о лечебно-диагностических мероприятиях, выполнявшихся на предыдущих этапах диагностики и лечения, вследствие которого ухудшается состояние здоровья пациента;

з) неоправданно ранняя выписка больного из стационара; преждевременное прекращение амбулаторного или стационарного лечения;

и) ошибки или небрежность при ведении медицинской документации, приводящие к ошибочной или поздней диагностике, нарушению преемственности в лечении, ошибочному врачебно-экспертному решению и, как следствие, к причинению пациенту морального вреда;

к) ненадлежащие санитарно-гигиенические условия, приводящие к ухудшению физического состояния здоровья, смерти;

л) грубое, бестактное, неуважительное, негуманное отношение медицинского персонала к человеку, обратившемуся в лечебно-профилактическое учреждение за медицинской помощью; к пациенту, находящемуся в стационаре в беспомощном состоянии; к больному, которому проводятся медицинские процедуры в порядке лечения или реабилитации.

Следует заметить, что решение вопросов некачественного оказания медицинских услуг, его оценка являются прерогативой экспертов. Только индивидуальное рассмотрение специалистами конкретных лечебно-диагностических мероприятий с учетом особенностей состояния больного, течения его заболевания и других имевших место факторов может быть основанием для выявления недостатков медицинской услуги. Поэтому оценка действий медицинских работников при оказании медицинской услуги как качественной или некачественной является прерогативой экспертов.

С точки зрения гражданского законодательства оценка медицинской помощи экспертом является оценкой на соответствие услуги требованиям, предъявляемым к подобным услугам или целям их обычного использования, и является важнейшим критерием оценки качества медицинской услуги. Такой критерий используется достаточно широко, поскольку нормативные требования относительно качества ряда видов медицинских услуг попросту отсутствуют, а в большинстве случаев детальная проработка условий каждого договора не осуществляется.

Каждый человек, обращающийся в медицинское учреждение (особенно платное), желает получить полный спектр услуг, хорошее отношение и внимательное, продуманное лечение. При этом многие граждане, не имея даже основных медицинских знаний, полностью полагаются на мнение некомпетентных врачей, что иногда может приводить к возникновению еще больших проблем со здоровьем.

Так как же понять, что вас лечат неправильно и вам попался плохой доктор? Как оценить качество оказываемых услуг, проводимого лечения, результатов анализов? И какими методами привлечь к ответственности врачей, которые просто тянут деньги из пациента, не оказывая реальной помощи? С помощью независимой медицинской экспертизы качества оказываемой медицинской помощи, о которой мы подробно расскажем в нашей статье.

Виды

В настоящее время существует несколько видов медицинских экспертиз, изучающих разные направления и проводящихся по различным схемам. В их число входят:

• Экспертиза нетрудоспособности. В её задачи входит установить и обозначить временную нетрудоспособность, её сроки и иные важные сведения о причине, вызвавшей эту самую нетрудоспособность;
• Медико – социальная экспертиза. Проверяет услуги, оказываемые населению. Решает множество разнообразных задач, но в основном касается бесплатного лечения в медучреждении;
• Военно – врачебная экспертиза. С ней хорошо знаком каждый гражданин, который призывался на службу. Данная экспертиза направлена на сбор данных по военным и призывникам, а так же на оценку их состояния здоровья и пригодность к службе;
• Судебно – медицинская экспертиза. Проводится в рамках судопроизводства, основной задачей является изучение состояния правонарушителей. При этом изучается как физическое, так и психическое здоровье человека;
• Экспертиза профпригодности. Хорошо знакома каждому человеку, которому для работы требуется справка или медкнижка. Такая экспертиза устанавливает пригоден ли гражданин для той или иной работы;
• Экспертиза качества оказания медицинских услуг. В её задачи входит изучение уже оказанной медицинской помощи и анализ всех действий врача.

Информация

Как видите, практически каждая из перечисленных экспертиз узконаправленна и занимается только определенными вопросами. Но экспертиза качества оказания медицинских услуг наиболее разнообразна, изучает результат работы абсолютно любых врачей и при этом позволяет на этих самых врачей напрямую влиять.

Когда нужна

Проверка качества медицинских услуг может пригодиться в самых разных ситуациях. Как правило, граждане прибегают к ней в следующих ситуациях:

• Недовольство качеством медицинских услуг. В этом случае медицинская экспертиза оценит качество услуг, соблюдение норм их оказания и иные критерии, которые помогут установить, качественно ли вам была оказана помощь или нет;
• Сомнение в методах лечения. Если вам кажется, что вам лечат неправильно, методы борьбы с болезнью для вас сомнительны и вы не уверены что врач сможет вам помочь, то медицинская экспертиза подскажет вам верны ли ваши опасения или нет;
• Сомнение в выписанных препаратах и процедурах. Если вы считаете, что вам выписали неправильное или неэффективное лекарство и назначили опасные для организма процедуры, то экспертиза поможет выявить нарушение;
• Сомнение в диагнозе. Независимая экспертиза позволит проверить компетентность врача, поставившего диагноз, и решить, верное ли врач принял решение по лечению пациента;
• Подготовка документов при подаче в суд. Достаточно часто споры с медучреждением доходят до суда, и в таких случаях заключение медицинской экспертизы по качеству оказываемых услуг станет ключевым доказательством;
• Фиксация вреда здоровью, нанесенному лечением. Такую проверку часто проводят для того, чтобы зафиксировать вред от неправильного лечения для последующей подачи иска в суд или открытия дела о причинении вреда здоровью.

Информация

При этом не стоит думать, что медицинская экспертиза качества оказания услуг служит для того, чтобы решать каждую мелкую проблему со здоровьем. Она нужна для решения серьезных вопросов, проведения комплексных проверок и выявления значительных нарушений в сфере оказания медицинских услуг.

Кто проводит

Проводить медицинские проверки качества оказания услуг могут только специализированные медучреждения, которые имеют на такие экспертизы лицензии. При этом одной лицензии мало – у экспертов так же должно быть оборудование, а так же квалифицированные специалисты с разрешениями. При этом медучреждение должно быть признано независимым, для чего ему потребуется набрать определенный стаж работы и пройти ряд сложных проверок.

Как правило, даже в небольших городах таких учреждений достаточно много. Но какое выбрать – решать только вам. Мы же рекомендуем обращаться в профильные центры – там вы сможете более подробно изучить конкретно ваш случай и получить консультацию от нескольких врачей.

Как провести

Для того, чтобы провести проверку качества оказания медицинских услуг, вам потребуется:

1. Собрать максимум документов от вашего предыдущего медучреждения. Подойдет все, что угодно, но лучше всего предоставить выписку и записи из карточки или иного медицинского документа, фиксирующего работу врача;
2. Обратиться в интересующий вас независимый медицинский центр за консультацией. Узнайте, может ли он помочь вам с экспертизой, сколько будет стоить оценка и как её нужно будет проходить;
3. Составить договор. Этот документ обозначит основные положения будущей экспертизы, а так же права и обязанности сторон. Затем подпишите договор, внесите плату за оказанные услуги;
4. В назначенное время приступите к медицинскому осмотру, пройдите все необходимые процедуры, сдайте анализы. В общем сделайте все то, что вы делаете и в обычной больнице;
5. После прохождения всех врачей вам будет выдано заключение, содержащее подробный отчет и заключение ряда специалистов, заключение по качеству оказанных вам медицинских услуг.

Информация

На этом проверка заканчивается. Выданное вам заключение вы можете использовать так, как считаете нужным. В основном его используют для подачи претензий в больницу на возврат средств и возмещение вреда, для отправки в Министерство Здравоохранения и Роспотребнадзор, для подачи вместе с исковым заявлением в суд.

Данная публикация будет интересна слушателям курсов профессиональной переподготовки или повышения квалификации по специальности " "

Минздрав определил категории медицинских организаций, которое могут избежать процедуры независимой оценки качества услуг

Приказ Министерства здравоохранения РФ от 28 апреля 2018 г. N 197н "Об утверждении перечня видов медицинских организаций в соответствии с номенклатурой медицинских организаций, в отношении которых не проводится независимая оценка качества условий оказания ими услуг"

Регистрационный N 51200

В соответствии с пунктом 1 части 4 статьи 79.1 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" (Собрание законодательства Российской Федерации,2011, N 48, ст. 6724; 2014, N 30, ст. 4257; 2017, N 50, ст. 7563)приказываю:

Утвердить прилагаемый перечень видов медицинских организаций в соответствии с номенклатурой медицинских организаций, в отношении которых не проводится независимая оценка качества условий оказания ими услуг.

Министр В.И. Скворцова

УТВЕРЖДЕН

приказом Министерства

здравоохранения

Российской Федерации

Перечень видов медицинских организаций в соответствии с номенклатурой медицинских организаций, в отношении которых не проводится независимая оценка качества условий оказания ими услуг

1. Лечебно-профилактические медицинские организации:

1.1. Специализированные больницы (в том числе по профилю медицинской помощи), а также специализированные больницы государственной и муниципальной систем здравоохранения:

• психиатрическая (стационар) специализированного типа;
• психиатрическая (стационар) специализированного типа с интенсивным наблюдением.

1.2. Дом ребенка, в том числе специализированный.

1.3. Молочная кухня.

1.4. Центры (в том числе детские), а также специализированные центры государственной и муниципальной систем здравоохранения:

• вспомогательных репродуктивных технологий;
• медицинской и социальной реабилитации, в том числе с отделением постоянного проживания инвалидов и детей-инвалидов с тяжелыми формами детского церебрального паралича, самостоятельно не передвигающихся и себя не обслуживающих.

1.5. Медицинские организации скорой медицинской помощи и переливания крови:

• станция скорой медицинской помощи;
• станция переливания крови;
• центр крови.

2. Медицинские организации особого типа:

2.1. Центры:

• медицинской профилактики;
• медицины катастроф;
• медицинский мобилизационных резервов "Резерв";
• медицинский информационно-аналитический;
• медицинский биофизический;
• военно-врачебной экспертизы;

• медико-социальной экспертизы;
• медицинской статистики;
• патолого-анатомическое;
• судебно-медицинской экспертизы.

2.3. Лаборатории:

• клинико-диагностическая;
• бактериологическая, в том числе по диагностике туберкулеза.

2.4. Медицинский отряд, в том числе специального назначения (военного округа, флота).

3. Медицинские организации по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека:

3.1. Центры гигиены и эпидемиологии.

3.2. Противочумный центр (станция).

3.3. Дезинфекционный центр (станция).

3.4. Центр гигиенического образования населения.

3.5. Центр государственного санитарно-эпидемиологического надзора.

Напомним, что данная процедура соответствует положениям федерального закона "Об основах охраны здоровья граждан в РФ"

Независимая оценка качества оказания услуг медицинскими организациями

Она является формой общественного контроля деятельности медицинских организаций и предусматривает оценку условий оказания услуг медицинскими организациями по следующим общим критериям:

• открытость и доступность информации об организации;
• комфортность условий предоставления медицинских услуг и доступность их получения;
• время ожидания предоставления медицинской услуги;
• доброжелательность, вежливость, компетентность работников медицинской организации;
• удовлетворенность оказанными медицинскими услугами.

Какова цель проведения независимой оценки качества оказания услуг медицинскими организациями?

Обеспечение граждан информацией о деятельности медицинских организаций.

• Улучшение информированности потребителей медицинских услуг о деятельности медицинских организаций.
• Оценка отдельных показателей деятельности медицинских организаций и своевременное принятие мер, направленных на повышение эффективности или оптимизацию их деятельности.
• Своевременное выявление негативных факторов, влияющих на качество организации оказания медицинской помощи, и их устранение.
• Повышение качества организации оказания медицинской помощи.
• Развитие диалога и сотрудничества между медицинскими организациями и различными структурами гражданского общества.

Какие задачи призвана решить независимая оценка качества оказания услуг медицинскими организациями?

• Повышение информированности населения по вопросам организации оказания медицинской помощи.
• Получение сведений от граждан - получателей медицинских услуг о практике предоставления данных услуг медицинскими организациями.
• Установление соответствия представления информации о работе медицинской организации на ее официальном сайте в сети "Интернет" показателям полноты, актуальности, удобства для посетителей (пациентов) медицинских организаций и иных заинтересованных граждан.
• Разработка предложений по повышению качества работы медицинских организаций.
• Повышение качества работы медицинских организаций.

Что оценивается?

Соответствие информационного наполнения и технологических свойств официальных сайтов медицинских организаций в сети "Интернет", оценка информационного наполнения и доступности для восприятия информационных и справочных материалов, размещенных в медицинской организации, требованиям законодательства Российской Федерации.

• Наличие необходимой инфраструктуры и условий, характеризующих внешнее и внутреннее благоустройство и комфортность пребывания посетителей, в объеме, удовлетворяющем общественные ожидания, интересы и потребности пациентов (посетителей) медицинских организаций, в том числе лиц с ограничениями жизнедеятельности.
• Соответствие качества организации процесса приема пациентов (посетителей), включая процедуру записи на прием к врачу.
• Оценка общей удовлетворенности пациентов (посетителей) результатом предоставления медицинских услуг медицинской организацией.

Кто может участвовать в проведении независимой оценки качества оказания услуг медицинскими организациями?

• Медицинские организации.
• Общественные (попечительские, наблюдательные) советы медицинских организаций.
• Департамент здравоохранения
• Социально ориентированные некоммерческие организации в сфере здравоохранения, пациентское, профессиональное медицинское сообщество.
• Граждане - потребители медицинских услуг.

Ключевые слова

МЕДИЦИНСКАЯ УСЛУГА. / ОЦЕНКА КАЧЕСТВА МЕДИЦИНСКОЙ УСЛУГИ. / ПОКАЗАТЕЛИ КАЧЕСТВА МЕДИЦИНСКОЙ УСЛУГИ. / MEDICAL SERVICE. / ASSESSMENT OF QUALITY OF MEDICAL SERVICES. / INDEXES OF QUALITY OF MEDICAL SERVICES

Аннотация научной статьи по наукам о здоровье, автор научной работы - Рожкова Екатерина Владимировна

Во второй половине двадцатого столетия во всех развитых странах мира четко обозначились тенденции динамичного роста сферы услуг: увеличилась доля доходов от сферы услуг в ВВП и доля занятых в ней, возросло число сервисных организаций, расширилась международная торговля услугами. Одним из наиболее обширных секторов экономики сегодня является здравоохранение. Очевидная крайне высокая социальная значимость отрасли предопределяет необходимость тщательного обоснования всех принимаемых решений в управлении медицинскими учреждениями с учетом динамики внешней среды. Так, формирование рынка медицинских услуг, усиление конкуренции на нем обостряет проблему оценки качества медицинской услуги. Оценка качества медицинской помощи служит одним из критериев эффективности внедрения различных инноваций в деятельность медицинских учреждений. Целью исследования является разработка методологического подхода и методического инструментария к оценке качества медицинских услуг. В рамках системного подхода в работе используются методы сопоставления, логического анализа, структурного описания объектов, общенаучные приемы классифицирования и агрегирования. В результате сформирован перечень качественных характеристик медицинской услуги, которые автор подразделяет на субъективные и объективные. К субъективным предлагается отнести профессиональные, информационные, пространственные и претензионные характеристики. К объективным содержательные, нормативные, технико-экономические, комфортности. Показано, какие характеристики в рамках данной классификации определяются условиями оказания медицинской услуги, а какие качеством врачебного процесса. В статье определены приоритетные методы оценки единичных характеристик качества медицинской услуги, предложена методика оценки показателей качества медицинской услуги, приведен пример подобного расчета. Данный подход имеет практическое значение в рамках процесса формирования приоритетов в стратегическом и инновационном развитии организаций сферы медицинских услуг.

Похожие темы научных работ по наукам о здоровье, автор научной работы - Рожкова Екатерина Владимировна

• Оценка качества медицинских услуг: региональная специфика и проблематика

  2013 / Рожкова Екатерина Владимировна
• 2015 / Авдеева Марина Владимировна, Ващенков Владислав Владимирович, Лучкевич Владимир Станиславович, Баркаева Виктория Андреевна

• Удовлетворенность населения медицинскими услугами как индикатор качества системы здравоохранения

  2016 / Леонтьева Людмила Станиславовна, Халилова Татьяна Викторовна, Кургаева Жанна Юрьевна

• Проблематика инновационно-ориентированного развития сферы здравоохранения

  2014 / Рожкова Екатерина Владимировна

• Проблемы и тенденции развития медицинских услуг на потребительском рынке

  2019 / Оборин Матвей Сергеевич

• Зарубежный опыт выбора показателей качества медицинской помощи для построения рейтингов медицинских организаций: уроки для России

  2013 / Тарасенко Елена Анатольевна

• Оценка качества платных медицинских услуг в негосударственных медицинских учреждениях, как фактор повышения эффективности и результативности медицинской помощи

  2013 / Муслимов Муслим Ильясович

• Сравнительный анализ доступности и качества медицинских услуг в регионах центрального федерального округа

  2019 / Старых Наталья Петровна, Егорова Алина Викторовна

• Процессный подход к организации стационарозамещающих видов медицинской помощи

  2015 / Горохова Ирина Викторовна

• Моделирование процессно-ориентированной системы обеспечения качества медицинских услуг в Арктической зоне РФ

  2019 / Глазов Кирилл Николаевич

THE QUALITY OF MEDICAL SERVICES AND ITS ASSESSMENT

In the second half of the twentieth century the trends of dynamic growth of services were clearly denoted in all developed countries: GDP ratio of revenue from the services sector and the share of employment in it was increased, the number of service organizations was risen, international trade in services was expanded. Nowadays one of the most extensive sectors of economy is health care. An obvious very high social significance of the industry predetermines a careful study of all decisions in the management of medical institutions with allowance for dynamics of the environment. Thus, the formation of medical services market, increased competition exacerbates the problem of assessing the quality of medical services. Quality rating of medical aid is one of the effectiveness criteria of implementation of various innovations in the activity of medical institutions. The study aims to develop a methodological approach and methodological tools for assessing the quality of medical services. As part of systematic approach the methods of comparison, logical analysis, structural descriptions of objects, general scientific methods of classification and aggregation are used. As a result, the list of quality characteristics of medical services was formed and the author divides it into subjective and objective ones. Subjective characteristics include professional, informational, spatial and claim characteristics. Meaningful, regulatory, techno-economic and comfort characteristics refer to objective characteristics. It was shown what features as part of this classification are determined with the conditions of medical services and what features are determined with the quality of the medical process. The article identifies priority assessment methods of individual characteristics of quality of medical services, the method for assessing quality of medical services was proposed and the example of this calculation was given. This approach is of practical importance in the process of forming strategic priorities and innovation development organization of health care market.

Текст научной работы на тему «Качество медицинской услуги и его оценка»

- - ISSN 2071-5021

Электронный научный журнал Эл №ФС77-28654

«Социальные аспекты здоровья населения»

Е.В. Рожкова Качество медицинской услуги и его оценка

Ульяновский государственный университет

The quality of medical services and its assessment

Ulyanovsk State University

Резюме. Во второй половине двадцатого столетия во всех развитых странах мира четко обозначились тенденции динамичного роста сферы услуг: увеличилась доля доходов от сферы услуг в ВВП и доля занятых в ней, возросло число сервисных организаций, расширилась международная торговля услугами. Одним из наиболее обширных секторов экономики сегодня является здравоохранение. Очевидная крайне высокая социальная значимость отрасли предопределяет необходимость тщательного обоснования всех принимаемых решений в управлении медицинскими учреждениями с учетом динамики внешней среды.

Так, формирование рынка медицинских услуг, усиление конкуренции на нем обостряет проблему оценки качества медицинской услуги. Оценка качества медицинской помощи служит одним из критериев эффективности внедрения различных инноваций в деятельность медицинских учреждений. Целью исследования является разработка методологического подхода и методического инструментария к оценке качества медицинских услуг. В рамках системного подхода в работе используются методы сопоставления, логического анализа, структурного описания объектов, общенаучные приемы классифицирования и агрегирования. В результате сформирован перечень качественных характеристик медицинской услуги, которые автор подразделяет на субъективные и объективные. К субъективным предлагается отнести профессиональные, информационные, пространственные и претензионные характеристики. К объективным - содержательные, нормативные, технико-экономические, комфортности. Показано, какие характеристики в рамках данной классификации определяются условиями оказания медицинской услуги, а какие - качеством врачебного процесса.

В статье определены приоритетные методы оценки единичных характеристик качества медицинской услуги, предложена методика оценки показателей качества медицинской услуги, приведен пример подобного расчета. Данный подход имеет практическое значение в рамках процесса формирования приоритетов в стратегическом и инновационном развитии организаций сферы медицинских услуг.

Ключевые слова: Медицинская услуга, оценка качества медицинской услуги, показатели качества медицинской услуги

Summary. In the second half of the twentieth century the trends of dynamic growth of services were clearly denoted in all developed countries: GDP ratio of revenue from the services sector and the share of employment in it was increased, the number of service organizations was risen, international trade in services was expanded. Nowadays one of the most extensive sectors of economy is health care. An obvious very high social significance of the industry predetermines a

careful study of all decisions in the management of medical institutions with allowance for dynamics of the environment.

Thus, the formation of medical services market, increased competition exacerbates the problem of assessing the quality of medical services. Quality rating of medical aid is one of the effectiveness criteria of implementation of various innovations in the activity of medical institutions. The study aims to develop a methodological approach and methodological tools for assessing the quality of medical services. As part of systematic approach the methods of comparison, logical analysis, structural descriptions of objects, general scientific methods of classification and aggregation are used. As a result, the list of quality characteristics of medical services was formed and the author divides it into subjective and objective ones. Subjective characteristics include professional, informational, spatial and claim characteristics. Meaningful, regulatory, techno-economic and comfort characteristics refer to objective characteristics. It was shown what features as part of this classification are determined with the conditions of medical services and what features are determined with the quality of the medical process.

The article identifies priority assessment methods of individual characteristics of quality of medical services, the method for assessing quality of medical services was proposed and the example of this calculation was given. This approach is of practical importance in the process of forming strategic priorities and innovation development organization of health care market.

Keywords. Medical service, assessment of quality of medical services, indexes of quality of medical services.

Возникновение и усиление конкуренции на рынке медицинских услуг актуализирует проблему характеристики и оценки их качества. Как отмечают исследователи, конкуренция за государственный заказ, за инвестиции юридических лиц и личные средства граждан ставит перед многими учреждениями сложную для них задачу обеспечения и наращивания конкурентных преимуществ. При этом ключевым механизмом приобретения конкурентных преимуществ медицинских учреждений является внедрение в учреждении адаптированной к условиям здравоохранения системы непрерывного улучшения качества в соответствии с международными стандартами .

Более того, оценка качества оказываемой медицинской помощи служит одним из критериев эффективности внедрения различных инновационных процессов . Соответственно, необходима разработка четкой системы оценки качества медицинской помощи, что достаточно сложно .

Однако, несмотря на кажущуюся очевидность смыслового значения термина «качество медицинской услуги», в исследовательской литературе существуют определенные расхождения в его трактовке.

Нельзя не отметить, что в Федеральном законе Российской Федерации от 21.11.2011 №323-Ф3 «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» дано определение качества медицинской помощи как «совокупности характеристик, отражающих своевременность оказания медицинской помощи, правильность выбора методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации при оказании медицинской помощи, степень достижения запланированного результата» .

Но, на наш взгляд, данное определение относительно неконкретно, поскольку в нем не раскрыт перечень характеристик качества медицинской помощи, не пояснено, кем должен планироваться результат (имеются в виду ожидания пациента или прогноз врача) и пр. Соответственно, данное определение сложно использовать в системе контроля качества медицинской услуги. В этой связи обратимся к существующим исследованиям в области оценки качества медицинской помощи.

Так, достаточно развернутое определение дают А. Голышев и О. Носырева. По их мнению, качество медицинской помощи - это свойство процесса взаимодействия врача и пациента, обусловленное квалификацией профессионала, то есть его способностью выполнять медицинские технологии, снижать риск прогрессирования имеющегося у пациента заболевания и возникновения нового патологического процесса, оптимально использовать ресурсы медицины и обеспечивать удовлетворенность пациента от его взаимодействия с медицинской системой .

При данном подходе качество медицинской помощи (МП), как доказывают авторы, можно характеризовать и оценивать по трем направлениям:

По структуре (материально-технические возможности, кадровые ресурсы и пр., характеризуют условия оказания медицинской помощи, но не являются гарантией качества);

По результату (зависит как от качества процесса оказания медицинской помощи, так и от факторов, не связанных с работой врача, то есть тяжести больного, его возраста, особенности заболевания и т.п.);

По процессу оказания медицинской помощи, то есть по врачебному процессу (через влияние на процесс можно повлиять на результат).

Подобный подход весьма популярен и перекликается с позицией А. Донабедиана, изложенной в конце XX века . Автор, давно известный в области исследований вопросов качества медицинской помощи, выделял три ее аспекта: качество структуры, качество процесса и качество результата. По сути, исследователь показал возможность применять структурный, процессуальный и результативный подход при анализе качества медицинской помощи.

Отметим, что в данном подходе, на наш взгляд, в большей степени учтены все аспекты, характеризующие качество медицинской услуги.

Вместе с тем, второе направление (оценка качества МП по результату), скорее, является итоговым, комплексным по отношению к остальным. Действительно, качество МП определяется как условиями ее оказания (структурой, согласно позиции авторов), так и собственно процессом оказания (врачебным процессом, предполагающим реализацию наиболее рациональных методов профилактики, диагностики и лечения). Соответственно, общий результат и будет зависеть от данных характеристик качества МП. Конечно, очевидно, что результат не всегда напрямую определяется качеством МП, поскольку зависит от тяжести, особенностей заболевания, возраста больного и пр., то есть от объективных обстоятельств.

Исследователи справедливо отмечают: иногда влияние на исход лечения образа жизни, социальных, экономических факторов, условий окружающей среды и пр. гораздо сильнее, чем само качество лечения . В здравоохранении сегодня определено и количественное значение факторов риска для здоровья. Согласно разработкам, используемым ВОЗ, заболеваемость на популяционном уровне на 50-55% определяется образом жизни, до 20-25% зависит от состояния окружающей среды, до 15-20% - генетическими факторами и лишь на 10-15% определяется качеством работы системы здравоохранения .

Несомненно, что профессиональная медицинская деятельность изначально предполагает учет объективных особенностей пациента, что отражается как в условиях оказания МП, так и во врачебном процессе. Таким образом, позицию исследователей в отношении качества МП, зависящего от субъекта ее оказания, можно охарактеризовать как предложение оценки качества МП по условиям и по врачебному процессу.

С учетом данной поправки, подобное деление, по сути, во многом совпадает с предложенной нами ранее классификацией услуг . Однако наш подход представляется более конкретизированным.

Так, определенные характеристики медицинской услуги (информационные, пространственные, комфортности, технико-экономические) действительно определяются в первую очередь условиями оказания МП. Однако профессиональные, содержательные нормативные и претензионные характеристики медицинской услуги определяются не только условиями ее оказания, но и, в первую очередь, качеством врачебного процесса. Данные различия иллюстрирует таблица 1.

Таблица 1

Направления оценки характеристик качества медицинской услуги

Характеристики качества услуги Преимущественное направление оценки

По условиям По врачебному процессу

Субъективные

Профессиональные (отзывчивость, эмпатия, коммуникабельность, уверенность, обходительность, доверительность) + +

Информационные (информация о деятельности организации, информация о руководстве, информация об услугах) +

Пространственные (внешнее оформление, внутреннее оформление, информационное оформление) +

Претензионные (наличие претензий, регулярность претензий, характер претензий) + +

Объективные

Нормативные (безопасность, надежность, экологичность, патентно-правовая защищенность, стандартизированность и унифицированность) + +

Технико-экономические (технологичность, экономичность) +

Комфортности (доступность, эргономичность, эстетичность, удобство) +

Нельзя не отметить, что особую сложность представляет оценка нормативных характеристик качества медицинской услуги. Несомненно, величина полезного результата от оказания услуги, скорость достижения эффекта и ряд других характеристик МУ определяются, в первую очередь, логикой принятия и реализации решений врачом (и другими категориями медицинского персонала). Эта логика позволяет выделить ряд основных этапов врачебного процесса, что может служить основой для его стандартизации в определенных рамках . Однако, идея стандартизации нередко вызывает неприятие. Активное обсуждение данной идеи развернулось еще в конце XX века и продолжается до сих пор.

Так, нередко отмечалось, что высокая квалификация представителей профессионального медицинского сообщества в совокупности с этическими нормами уже сама по себе является гарантией качества их услуг (весьма полно представил содержание дискуссий по данному вопросу Т. Мак-Гвайер) .

А. Кудрявцев, обстоятельно исследовавший данный вопрос, подчеркивает, что аргументы противников стандартизации имеют под собой объективную основу, поэтому их нельзя игнорировать .

Действительно, невозможно представить ситуацию, когда последовательность лечебно-диагностических мероприятий изначально однозначно зафиксирована, а любые

отклонения от нее - в том числе и обусловленные спецификой течения болезни у конкретного пациента - запрещены. Но это лишь означает, что стандарты в медицине должны быть достаточно гибкими, например, за счет многоуровневости и многовариантности описания технологии диагностики, лечения и реабилитации больного. Подобное мнение разделяют и другие исследователи .

А. Кудрявцев также обращает внимание на наличие ряда факторов, обусловливающих гибкость медицинских стандартов:

1. Диффузия медицинских технологий, то есть наличие определенных технологических различий между медицинскими учреждениями (определяется ресурсным обеспечением, особенностями менеджмента, частотой и скоростью внедрения инноваций и т.п.)

2. Региональные различия медицинской практики, связанные с отличиями в структуре населения, объемах медицинских знания и пр.

3. Институциональные ограничения, обусловленные спецификой хозяйственного механизма, социальной и бюджетной политики, административной организацией системы здравоохранения.

В указанной работе автор проводит сравнительный анализ двух основных классов медико-экономических стандартов - клинико-статистических методик и систем, основанных на описании медицинской технологии и клинических протоколах. В результате автор определяет основные проблемы использования стандартов в медицине, к которым относит, в первую очередь, проблемы информационного обеспечения (в том числе - наличие достоверных баз данных по историям болезней), сложность подготовки медицинских стандартов и используемых методов анализа (что требует дополнительных компетенций у медицинских специалистов).

Согласимся с данным мнением и подчеркнем, что в дальнейших разделах нашего исследования вопросам коммуникаций и обучения персонала в медицинских организациях будет уделено особое внимание.

Как отмечалось нами ранее , выявление направлений изменения качества услуги должно предполагать присвоение характеристикам качества количественных значений. Количественная оценка указанных свойств медицинской услуги, по существу, означает формирование показателей ее качества. Присвоение количественных значений каждой характеристике качества МУ может осуществляться с помощью традиционных, экспертных или социологических методов.

Применительно к оценке качества услуг в целом нами были определены приоритетные методы оценки различных характеристик качества. На наш взгляд, подобный подход применим и к оценке характеристик качества медицинской услуги (табл. 2).

Таблица 2

Методы оценки единичных характеристик качества медицинской услуги

Характеристики качества услуги Традиционный Экспертный Социологический

Субъективные

Профессиональные отзывчивость +

эмпатия +

коммуникабельно сть +

уверенность + +

обходительность +

доверительность +

Информационные информация о деятельности организации + +

информация о руководстве + +

информация об услугах + +

внешнее оформление + +

Про странственные внутреннее оформление + +

информационное оформление + +

наличие претензий +

Претензионные регулярность претензий +

характер претензий + +

Объективные

назначение + +

скорость получения эффекта +

безопасность + +

Нормативные надежность + +

экологичность + +

патентно-правовая защищенность +

стандартизированность и унифицированность +

Технико-экономические технологичность +

экономичность +

доступность +

Комфортности эргономичность +

эстетичность + +

удобство +

(+) - приоритет использования метода

Как следует из таблицы, при оценке большинства характеристик медицинской услуги (за исключением претензионных, нормативных и технико-экономических) предпочтительна оценка потребителя. Часть показателей (наличие претензий, экономичность, стандартизированность, патентно-правовая защищенность и т.п.) может быть рассчитана сотрудниками организации. Привлечение экспертов в ряде случаев не имеет смысла в силу относительной простоты оценки показателя, либо ограничено самой спецификой медицинской услуги (неотделимость, несохраняемость, непостоянство) - некоторые характеристики качества невозможно оценить, не будучи потребителем услуги.

Поскольку при оценке качества любой услуги используются разноплановые показатели, многие из которых невозможно определить объективно, и в отношении медицинских услуг практикуется использование балльной системы оценки (максимальное количество баллов определяется экспертным путем). Тогда становится возможным рассчитать как абсолютное значение того или иного показателя качества услуги, так и уровень качества - сравнительную величину (за эталон в данном случае берется значение аналогичного показателя эталонной услуги).

Уровень качества отдельного показателя МУ определяется следующим образом (формула I):

К - относительный уровень качества единичного показателя 1,

Qi - величина показателя 1 в анализируемой медицинской услуге в баллах,

Qбi- величина показателя 1 в базовой (взятой для сравнения) медицинской услуге в баллах.

Однако при расчете претензионных показателей качества МУ формула будет выглядеть как обратное соотношение анализируемой и базовой характеристики (формула II):

Qnбi - величина претензионного показателя 1 в базовой (взятой для сравнения) медицинской услуге в баллах.

Qni- величина претензионного показателя 1 в анализируемой медицинской услуге в баллах.

Проиллюстрируем применение данных показателей на примере. Так, оснащение стоматологического кабинета новой моделью стоматологического кресла может привести к изменению таких характеристик соответствующей медицинской услуги как техникоэкономические, претензионные и комфортности. Если использовать десятибалльную систему оценки, и по ней оценить величину показателей, то уровень качества может быть рассчитан следующим образом (табл. 3).

Таблица 3

Пример расчета показателей уровня качества медицинской услуги

Характеристики качества услуги Величина показателя базовой услуги Величина показателя новой услуги Уровень качества по характеристике

Технико-экономические 10 8 8:10=0,8

Комфортности 5 8 8:5=1,6

Претензионные 4 2 4:2=2

В рамках данного примера мы можем сделать вывод, что по совокупности характеристик уровень качества услуги в среднем увеличился почти в полтора раза:

(0,8+1,6+2)/3=1,46.

Именно рост показателей качества медицинской услуги будет являться обоснованием целесообразности изменений, в том числе и стратегического, инновационного характера, в работе медицинских учреждений, без которых не обойтись в условиях быстроразвивающегося рынка медицинских услуг.

Список литературы

1. Голышев А.Я., Носырева О.М. Концепция создания системы управления качеством в лечебно-профилактических учреждениях» помощи //Медицинские конференции [Электронный журнал]. URL:

http://www.medico.ru/articles/management/article_001.htm (Дата обращения 10.06.2011).

2. Ермакова С.Е. Бизнес-процессы в медицинских организациях //Российское предпринимательство. 2009. №5. С. 131.

3. Кудрявцев А.А. Менеджмент в здравоохранении: Медико-экономические стандарты и методы их анализа. СПб.: Изд-во С.-Петерб. ун-та. 2004.

4. Лисицын Ю.П. Здравоохранение в XX веке. М.: Медицина. 2002. 216 с.

5. Рожкова Е.В. Разработка инновационных услуг: методология подхода. Ульяновск: УлГУ 2011. 184 с.

6. Сибурина Т.А. Современные технологии обеспечения конкурентного преимущества учреждения здравоохранения на рынке медицинских услуг //Социальные аспекты здоровья населения [Электронный научный журнал]. 2010, Том 15. №3. URL: http://vestnik.mednet.ru/content/view/209/30/ (Дата обращения 10.06.2011).

7. Федеральный Закон РФ №323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» //Российская газета. Федеральный выпуск, №5639, 23 ноября 2011 г.

8. Шеин А.Ф. Анализ эффективности инновационной деятельности в лечебнопрофилактических учреждениях услуг //Социальные аспекты здоровья населения [Электронный научный журнал]. 2011. Том 17. №1. URL:

http://vestnik.mednet.ru/content/view/274/30/lang,ru (Дата обращения 10.06.2011).

9. Щепин О.П., Стародубов В.И., Линденбратен А.Л., Галанова Г.И. Методологические основы и механизмы обеспечения качества медицинской помощи. М.: Медицина. 2002. 176 с.

10.Donabedian А. The criteria and standards of quality. Michigan: Health Administration Press; 1982. 504 p.

1. Golyshev A.Ya., Nosyreva O.M. Kontseptsiya sozdaniya sistemy upravleniya kachestvom v lechebno-profilakticheskikh uchrezhdeniyakh pomoshchi . Meditsinskiye konferentsii . ; Available from: http://www.medico.ru/articles/management/article_001.htm

2. Yermakova S.Ye. Biznes-protsessy v meditsinskikh organizatsiyakh . Rossiyskoyepredprinimatelstvo 2009;(5):131.

3. Kudryavtsev A.A. Menedzhment v zdravookhranenii: Mediko-ekonomicheskiye standarty i metody ikh analiza . SPb.: Izd-vo S.-Peterb. un-ta. 2004. 172 p.

4. Lisitsyn Yu.P. Zdravookhraneniye v XX veke . Moscow: Meditsina; 2002. 216 p.

5. Rozhkova Ye.V. Razrabotka innovatsionnykh uslug: metodologiya podkhoda . Ulyanovsk: UlGU;

6. Siburina T.A. Sovremennyye tekhnologii obespecheniya konkurentnogo preimushchestva uchrezhdeniya zdravookhraneniya na rynke meditsinskikh uslug . Sotsialnyye aspekty zdorovya naseleniya . 2010 ; 15(3). Available from: http://vestnik.mednet.ru/content/view/209/30/

7. Federalnyy Zakon RF №323-FZ «Ob osnovakh okhrany zdorovya grazhdan v Rossiyskoy Federatsii» [“On the basic regulations for health protection of the citizens of the Russian Federation” the Federal Law of the RF №323-FZ]. Rossiyskayagazeta. Federalnyy vypusk. №5639, 23 noyabrya 2011 g. . Available from: http://www.rg.ru/gazeta/rg/2011/11/23.html

8. Shein A.F. Analiz effektivnosti innovatsionnoy deyatelnosti v lechebno-profilakticheskikh uchrezhdeniyakh uslug . Sotsialnyye aspekty zdorovya naseleniya . 2011. ; 17(1). Available from: http://vestnik.mednet.ru/content/view/274/30/lang,ru

9. Shchepin O.P., Starodubov VI., Lindenbraten A.L., Galanova G.I. Metodologicheskiye osnovy i mekhanizmy obespecheniya kachestva meditsinskoy pomoshchi . Moscow: Meditsina. 2002. 176 p.

10.Donabedian A. The criteria and standards of quality. Michigan: Health Administration Press; 1982. 504 p.

11.McGuire Th.G. Physician Agency. Handbook of Health Economists. Vol.1A (Ed. by A.J. Culyer, J.P. Newhouse). Amsterdam: Elsevier Science; 2000. P. 461-536.