Средостение. Анатомия.

Средостение, mediastinum, - часть полости грудной клетки, отграниченная сверху верхним грудным отверстием, снизу – диафрагмой, спереди – грудиной, сзади позвоночным столбом, с боков – средостенной плеврой.

Средостение подразделяют на: переднее, среднее и заднее средостение.

Границей между передним и средним средостением служит фронтальная плоскость, проведенная по передней стенке трахеи; граница между средним и задним средостением проходит на уровне задней поверхности трахеи и корней легких в плоскости близкой к фронтальной.

В переднем и среднем средостении размещены: сердце и перикард, восходящая аорта и ее дуга с ветвями, легочной ствол и его ветви, верхняя полая и плечеголовные вены; трахея, бронхи с окружающими лимфоузлами; бронхиальные артерии и вены, легочные вены; грудная часть блуждающих нервов, лежащая выше уровня корней; диафргмальные нервы, лимфатические узлы; у детей вилочковая железа, а у взрослых – замещающая ее жировая ткань.

В заднем средостении расположены: пищевод, нисходящая аорта, нижняя полая вена, непарная и полунепарные вены, грудной лимфатический проток и лимфатические узлы; грудная часть блуждающих нервов, лежащая ниже корней легких; пограничный симпатический ствол вместе с чревными нервами, нервные сплетения.

Кроме того, условно проведенной горизонтальной плоскостью, проходящей на уровне раздвоения трахеи, средостение делят на верхнее и нижнее.

Рентгенанатомический анализ.

Прямая проекция.

При исследовании в прямой проекции органы средостения образуют интенсивную, так называемую срединную тень, представленную в основном сердцем и крупными сосудами, которые проекционно перекрывают остальные органы.

Наружные контуры тени средостения четко отграничены от легких, они более выпуклые на уровне краеобразующих контуров сердца и насколько выпрямлены в области сосудистого пучка особенносправа при краеобразующем расположении верхней полой вены.

Верхний отдел средостения выглядит менее интенсивным и однородным, так как срединно проецируются трахея, образующая продольно расположенную светлую полоску, шириной около 1,5 – 2 см.

Лимфатические узлы средостения в норме не дают дифференцированного изображения и видны лишь при увеличении, кальцинации или контрастировании.

Форма и размеры срединной тени вариабельны и зависят от возраста, конституции, фазы дыхания и положения исследуемого.

При дыхании срединная тень, изменяя свой поперечный размер, не совершает заметных боковых смещений. Боковые толчкообразные смещении срединной тени при быстром и глубоком вдохе – один из признаков нарушения бронхиальной проводимости.

Боковая проекция.

Переднее средостение в рентгеновском изображении проецируется между задней поверхностью грудины и вертикалью, проведенной по передней стенке трахеи. В верхнем отделе его у взрослых видна тень восходящей аорты, передний контур которой несколько выбухает кпереди, четко очерчен, направлен кверху и кзади переходит в тень дуги аорты. У детей кпереди от восходящей аотры расположена вилочковая железа. Участок просветления треугольной формы, отграниченный спереди грудиной, снизу сердцем, сзади – восходящей аортой, называют ретростернальным пространством. Высокую прозрачность ретростернального пространства следует учитывать при распознавании патологических процессов переднего средостения, так как даже массивные патологические образования (увеличенные преваскулярные лимфатические узлы, опухоли и кисты средостения) могут давать тени небольшой интенсивности в в результате «ослабляющего» эффекта проецируещейся воздушной легочной ткани.

Нижний отдел переднего средостения занят тенью сердца, на фоне которого проецируются сосуды средней доли и язычковых сегментов.

Среднее средостение в верхнем отделе имеет неоднородную структуру, вследствие четкого изображения воздушного столба трахеи, книзу от которой на средостение проецируются тени корней легких. Нижний отдел среднего средостения также занят сердцем. В заднем сердечно-диафрагмальном углу видна тень нижней полой вены.

Заднее средостение проецируется между задней стенкой трахеи и передней поверхностью тел грудных позвонков. В рентгеновском изображении оно имеет вид продольно расположенной полосы просветления, на фоне которой у лиц пожилого возраста видна вертикально расположенная тень нисходящей аорты шириной около 2,5 – 3 см. Верхний отдел заднего средостения перекрыт мышцами верхнего плечевого пояса и лопатками, в силу чего он имеет пониженную прозрачность. Нижний отдел заднего средостения, отграниченный сердцем, диафрагмой и позвонками, имеет большую прозрачность и носит название ретрокардиального пространства. На фоне него проецируются сосуды основных сегментов легких.

В норме прозрачность ретростернального и ретрокардиального пространств в нижнем его отделе почти одинакова.

Twining предложил еще более детальное делениесредостения на 9 частей. Границу между передним и средним средостением проводят по вертикальной линии, соединяющей грудинно-ключичный сустав и переднийотдел диафрагмы в месте его проекционного пересечения с плеврой косой щели. Заднее средостение отделяется тот среднего фронтальной плоскостью, проходящей несколько кзади от трахеи. Разграничительная линия между верхним и средним средостением проходит в горизонтальной плоскости на уровне тела V грудного позвонка, а между средним и нижним – по-горизонтали, проводимой на уровне тела VIII или IX грудного позвонка.

Сердце, перикард и крупные сосуды (аорта, легочной ствол, верхняя полая вена и нижняя полая веана) в рентгеновском изображении представляют собой единый комплекс, называемый сосудистым пучком.

Прямая передняя проекция. Сердце и крупные сосуды образуют интенсивную и однородную тень, которая расположена по отношению к срединной плоскости ассиметрично т.о. 2\3 ее находится слева, а 1\3 – справа. Различают правый и левый контур сердечно-сосудистой тени.

По правому контуру, как правило дифференцируются две дуги. Верхняя дуга образована верхней полой веной и частично восходящей аортой, нижняя – правым предсердием. Непарная вена проецируется несколько справа от срединной линии, обр. тень округлой или овальной формы. По левому контуру с.с. тени различают четыре краеобразующих дуги. Последовательно сверху вниз: дуга и нач. отдел нисходящей аорты,легочной ствол месте с нач. отделом левой легочной артерии обр. вторую дугу, левое ушко является краеобразующим в 30 % случаев, левый желудочек обр. четвертую дугу.

Заболевания которые сопровождаются поражением внутригрудных лимфатических узлов

Рентгенологическая картина при патологических состояниях внутригрудных лимфатических узлов суммарно отражает патоморфологические изменения в области корня легкого которые часто проявляются расширением корней и деконфигурацией срединной тени.

Методики исследования.

1.Полипозиционная рентгеноскопия и полипроекционная рентгенография.

2. Томография в прямой, боковой и косой проекциях. Компютерная томография.

3.Контрастирование пищевода.

4.Пневмомедиастинография.

5.Бронхография и бронхологическое исследование.

6.Биопсия периферических лимфоузлов.

7. Медиастиноскопия с биопсией.

Рентгенанатомия корня легкого.

Рентгеноолгически в корне легкого различают головку (дуга легочной артерии и сосуды отходящие от нее) и тело (ствол легочной артерии). Кнутри от него расположен промежуточный бронх, отделяющий артерию от срединной тени. В образовании этой части корня участвуют а также артериальные сосуды, отходящие от ствола, и венозные сосуды (верхняя, а иногда и нижняя легочная вена). Дистальнее тела располагается хвостовая часть корня (проксимальные отрезки конечных разветвлений легочных артерий, снабжающих кровью нижние зоны и нижние легочные вены). Поперечник корня на уровне тела не должен превышать 2,5 см. Он измеряется от края срединной тени до наружного контура легочной артерии. Наружный контур корня легкого в норме прямой или слегка вогнутый. В норме корень структурен. Описанные объективные критерии позволяют отличить нормальный корень легкого от патологически измененного.

Туберкулезный бронхаденит

Туберкулез внутригрудных лимфатических узлов корня легкого и средостения может быть составной частью первичного туберкулезного комплекса - первичным или вовлекаться в процесс вторично.

В первую очередь поражаются лиматические узлы трахео-бронхиальной группы; в 2/3 случаев справа. Следующей по частоте поражений является бронхо-пульмональная группа лимфатических узлов корня легких справа, реже в процесс вовлекаются лимфоузлы бифуркационной группы.

Рентгенологическая картина при этом достаточно демонстративна. На обзорной рентгенограмме тень пораженного лимфоузла создает картину одностороннего расширения срединной тени. На томограммах в прямой и боковых проекциях, произведенных в плоскости корня легкого, тень пораженных лимфоузлов накладывается на изображение воздушного столба трахеи или бронха. При изолированном поражении одиночного лимфатического узла выявляется одиночная овальная тень размером от 1х2 до 3х4 см. Наружные контуры тени более или менее четкие и ровные. Структура тени неотднородна за счет вкраплений извести, имеющих небольшие размеры и находящихся эксцентрично, ближе к капсуле. Обызвествление выявляемое на обычных и послойных рентгенограммах, служит наибоее характерным симптомом туберкулезного бронхаденита и встречается с частотой около 54% (Розенштраух Л.С., Виннер М.Г.). К типичному варианту рентгенологических проявлений туберкулезного бронхаденита относятся наблюдения, когда наряду с увеличением лимфатических узлов корня легкого определялись туберкулезные изменения и в легочной ткани в виде инфильтрата или туберкуломы. При этом туберкулезный инфильтрат или туберкулома у больных с типичными проявлениями располагаются на стороне пораженных туберкулезом лимфатических узлов и сопровождаются выраженными явлениями лимфангита в виде дорожки к корню. Такое сочетание изменений в легких соответствует классической форме первичного туберкулезного комплекса. Увеличенные лимфоузлы при этом не обызвествлены, поражается в основном бронхопульмональная группа.

(Курс лекций но оперативной хирургии и топографической анатомии Л.В.Цецохо, Л.К. Шаркова, Д.В. Маханьков).

Средостение (mediastinum) представляет собой часть грудной полости, расположенной между грудными позвонками, диафрагмой, средостенными плеврами, грудиной и частично реберными хрящами.

Сверху средостение отделено от фасциально-клетчаточных пространств шеи фасциальными тяжами и пластинками, расположенными между органами и сосудами. Фронтальной плоскостью, проводимой через заднюю поверхность корня легкого, средостение условно делится на переднее и заднее.

По международной классификации средостение условно разделено на четыре отдела:

Верхнее;

Переднее;

Среднее;

Заднее средостения.

Верхнее средостение включает все образования, расположенные выше условной горизонтальной плоскости, проходящей на уровне верхних краев корней легких.

Верхнее средостение содержит:

Вилочковую железу (у взрослых она замещена клетчаткой и соединительной тканью);

Плечеголовные вены (a. brachiocaphalicae);

Верхнюю часть верхней полой вены (v. cava superior);

Дугу аорты и отходящие от нее ветви (truncus brachiocephalicus, а. carotis communis sinistra et a. subclavia sinistra);

Пищевод;

Грудной лимфатический проток;

Симпатические стволы;

Блуждающие нервы;

Нервные сплетения органов и сосудов;

Фасции и клетчаточные пространства.

Ниже условной горизонтальной плоскости, между телом грудины и передней стенкой перикарда расположено переднее средостение. Оно содержит клетчатку отроги внутригрудной фасции, и расщеплении которой кнаружи от грудины лежат внутренние грудные сосуды, а также окологрудинные, предперикардиальные и передние средостенные лимфоузлы.

Среднее средостение содержит перикард с заключенным в нем сердцем и внутриперикардиальными отделами крупных сосудов, бифуркацию трахеи и главные бронхи, легочные артерии и вены, диафрагмальные нервы с сопровождающими их диафрагмально-перикардиальными сосудами, фасциально-клетчаточные образования и лимфоузлы.

Заднее средостение расположено между бифуркацией трахеи с задней стенкой перикарда спереди и телами VII – XII грудных позвонков сзади. Это средостение включает: нисходящую аорту, непарную и полунепарную вены (v. azygos et v. hemiazygos) симпатические стволы, внутренностные и блуждающие нервы, пищевод, грудной проток, лимфоузлы, клетчатку и фасции.

Заднее средостение и его органы являются труднодоступными для оперативных вмешательств. Сложность топографии и опасность осложнений при операциях на органах заднего средостения обуславливают неблагоприятные условия при выполнении хирургических доступов и оперативных приемов на этих органах.

Наиболее частыми оперативными вмешательствами на органах заднего средостения являются операции на пищеводе. Поэтому рассмотрим хирургическую анатомию этого органа.

Грудной отдел пищевода простирается от II до XI грудного позвонка. Спереди он проецируется на грудную клетку от яремной вырезки рукоятки грудины до пищеводного отверстия диафрагмы. Его длина колеблется от 15 до 18 см.

В грудном отделе выделяют 3 части пищевода:

Верхнюю (до дуги аорты);

Среднюю (соответствующую дуге аорты и бифуркации трахеи);

Нижнюю (от бифуркации трахеи до пищеводного отверстия диафрагмы).

Пищевод имеет изгибы в сагиттальной и фронтальной плоскостях. Сагиттальные изгибы обусловлены искривлениями позвоночника, а фронтальные – расположением прилежащих к пищеводу органов. До уровня IV грудного позвонка пищевод располагается ближе к левой стороне позвоночника и спереди примыкает к трахее.

Ниже бифуркации трахеи пищевод прилежит к задней стенке перикарда, отделяющего пищевод от левого предсердия. Тесное прилегание пищевода к перикарду может вызвать его сужение при скоплении в полости перикарда жидкости, а при бужировании пищевода может возникнуть опасность повреждения перикарда и стенки сердца.

На уровне I грудного позвонка орган делает перекрест с дугой аорты и уклоняется вправо до V грудного позвонка. На этом уровне пищевод примыкает к дуге аорты, левому бронху и к задней поверхности левого предсердия.

На уровне VIII грудного позвонка он вновь отклоняется влево и на уровне VIII IX грудных позвонков пищевод отходит от позвоночника кпереди и располагается перед грудной аортой.

От грудных позвонков пищевод отделен рыхлой клетчаткой, в которой заложен грудной проток, непарная вена, правые межреберные артерии и конечный отдел полунепарной вены. На уровне корня легкого или ниже его к пищеводу подходят блуждающие нервы. При этом левый блуждающий нерв идет по передней поверхности, а правый – по задней поверхности органа.

В нижней трети пищевода клетчатка окружает орган со всех сторон. По своему ходу пищевод фиксирован к окружающим органам соединительнотканными тяжами, содержащими мышечные волокна и сосуды. Различают левую пищеводно-бронхиальную, пищеводно-аортальную связки и связку Морозова-Саввина, фиксирующую нижний отдел пищевода к диафрагме и аорте. Благодаря наличию околопищеводной клетчатки, пищевод относительно подвижен и выделяется тупым путем, за исключением мест, фиксированных связками.

В грудной полости находится три физиологических сужения пищевода: на уровне перекреста с дугой аорты (аортальное), на уровне перекреста с левым бронхом (Т4–Т5) и в месте прохождения пищевода через отверстие диафрагмы (уровень 10 грудною позвонка).

Па уровне корня легких или ниже к пищеводу подходят блуждающие нервы. При этом левый н. идет по передней, а правый – по задней поверхности органа.

В области последнего (нижнего) физиологического сужения расположен нижний сфинктер пищевода, препятствующий забрасыванию кислого желудочного содержимого в пищевод.

Как и все полые органы, стенка пищевода состоит из 4 слоев:

Слизистой оболочки;

Подслизистого слоя;

Мышечной оболочки;

Адвентиции.

Только брюшной отдел пищевода покрыт брюшиной. Отсутствие брюшинного покрова является неблагоприятным фактором в хирургии пищевода и это необходимо учитывать при наложении швов.

Каждая часть пищевода получает свое артериальное кровоснабжение.

Верхняя часть получает артериальные ветви от нижних щитовидных и непостоянно – от подключичных и бронхиальных артерий.

Средняя треть пищевода кровоснабжается за счет бронхиальных и собственно пищеводных артерий, отходящих от дуги аорты.

Нижняя треть получает кровь от пищеводных артерий, отходящих от нисходящей аорты и ветвями межреберных артерий.

Брюшная часть пищевода снабжается левой желудочной, нижней диафрагмальной, а иногда – ветвями селезеночной и добавочной печеночной артериями.

Несмотря на обилие сосудов, кровоснабжение пищевода недостаточно, о чем свидетельствуют некрозы стенок пищевода после некоторых операций на нем.

Отток венозной крови осуществляется от пищевода через непарную и полунепарную вены в v. cava inferior, а через левую желудочную - в v. portae. Таким образом, в пищеводе образуются порто-кавальные анастомозы.

В иннервации пищевода принимают участие парасимпатические (блуждающие) нервы и симпатические волокна (от truncus sympaticus).

При операциях на пищеводе необходимо помнить об интимном взаиморасположении с ним грудного протока, что нередко приводит к ранениям последнего с последующим развитием хилоторакса, могущего привести к истощению больного и даже смерти.

Грудной отдел грудного лимфатического протока простирается от верхнего края аортального отверстия диафрагмы до уровня прикрепления I ребра к грудине. Ductus thoracicus образуется из соединения правого и левого поясничных стволов (truncus lymphaticus dexter et sinister) и непарного кишечного ствола (truncus intestinalis). Это соединение, начинаемое cysterna chyli, располагается забрюшинно на различном уровне: от XI грудного до II поясничною позвонка.

Проникая из брюшинной полости в грудную вместе с аортой через аортальное отверстие диафрагмы, грудной проток располагается в заднем средостении справа от аорты, между нею и v. azygos и позади пищевода, что может привести к травме протока при операциях на пищеводе. На уровне I или IV грудного позвонка ductus thoracicus смещается влево и проходит позади дуги аорты и пищевода. Поднимаясь на шею, он делает дугообразный изгиб и на уровне VII шейного позвонка, проходя над куполом правой плевры, впадает в левый венозный угол.

По ходу грудного отдела протока, особенно в нижнем отделе, лежат лимфатические узлы, к которым подходят сосуды от органов заднего средостения.

Грудной отдел, являясь продолжением дуги аорты, составляет часть нисходящей аорты. Аорта располагается в заднем средостении на уровне от IV до XII грудных позвонков вдоль их тел слева от срединной линии. На уровне V–VI грудных позвонков нисходящая аорта проходит кзади и влево от пищевода. При этом сначала аорта лежит на левой стороне тел позвонков, затем приближается к срединной линии, а затем (брюшная ее часть) снова уклоняется влево.

К передней поверхности аорты прилежит корень легкого и левый блуждающий нерв, сзади – полунепарная вена и левые межреберные вены. Слева грудная аорта тесно соприкасается с левым плевральным мешком, справа – с пищеводом (до уровня VIII или IX грудных позвонков) и стенкой грудного протока. В околоаортальной клетчатке расположено нервное сплетение.

Грудной отдел симпатического ствола (truncus symphaticus) образуют 11–12 (часто 9–10) грудные узлы с межганглионарными ветвями. Продолжаясь книзу, симпатический ствол проходит в диафрагме в щели между наружной и средней поясничными ножками диафрагмы.

Truncus symphaticus лежит в заднем средостении, в листках предпозвоночной фасции на передней поверхности головок ребер, проходя кпереди от межреберных сосудов, кнаружи от непарной (справа) и полунепарной (слева) вен. Ветви симпатического ствола образуют большой и малый внутренностные нервы (n. splanchnicus major (V–IХ грудные узлы), n. splanchnicus minor (от Х–ХII грудных узлов)). Вместе с блуждающими нервами ветви симпатического ствола участвуют в образовании нервных сплетений грудной полости и отдают соединительные веточки к межреберным нервам.

Средостение {mediastinum) - часть грудной полости, ограниченная внутригрудной фасцией, за которой спереди находятся грудина, сзади - грудной отдел позвоночника и шейки ребер; сбоку - средостенной частью париетальной плевры; снизу - диафрагмой, покрытой диафрагмально-плевральной фасцией (часть внутригрудной фасции); сверху - верхней апертурой грудной клетки.

Горизонтальная плоскость, соединяющая угол грудины с диском между IV и V грудным позвонками, отделяет верхнее средостение от нижнего. Нижнее средостение делится на переднюю, среднюю и нижнюю части (средостения).

Ключевой структурой верхнего средостения {mediastinum superius ) является дуга аорты - продолжение восходящей аорты. Она начинается на уровне второго правого грудино-реберного сустава, направляется спереди назад, справа налево и заканчивается на уровне тела IV грудного позвонка. От дуги аорты отходят три сосуда: плечеголовной ствол, левая общая сонная и левая подключичная артерии (рис. 11 ,а, цв. вкл.). Справа от начальной части дуги аорты располагается верхняя полая вена. Она формируется в результате соединения правой и левой плечеголовных вен. Перед вступлением в фиброзный перикард в нее впадает непарная вена. Вдоль латеральной стенки верхней полой вены лежит правый диафрагмальный нерв.

Спереди от дуги аорты находятся:

• передний край правого и левого легкого, покрытый плеврой;
• тимус (может заходить на шею или спускаться в переднее средостение);
• левый блуждающий нерв (при входе в верхнюю апертуру грудной клетки пересекается с левым диафрагмальным нервом);
• левый диафрагмальный нерв с перикардодиафрагмальными сосудами (находятся снаружи от блуждающего нерва).

Сзади от дуги аорты располагаются:

• трахея (смещена в правую сторону от средней линии);
• пищевод (лежит позади трахеи, спереди от позвоночного столба в прямом контакте с правой средостенной частью париетальной плевры);
• правый блуждающий нерв (лежит вдоль латеральной стенки трахеи);
• левый возвратный гортанный нерв (начинается от блуждающего нерва, огибает снизу дугу аорты и ложится в борозду между пищеводом и трахеей);
• грудной проток (на уровне IV-VI грудных позвонков пересекает среднюю линию с правой стороны в левую и направляется к верхней апертуре грудной клетки).

Снизу от дуги аорты локализуются:

• бифуркация легочного ствола;
• артериальный проток (боталлов проток (Botallo); соединяет легочной ствол с дугой аорты);
• левый возвратный гортанный нерв;
• левый главный бронх.

Переднее средостение (mediastinum anterius) находится между задней поверхностью грудины и перикардом. Оно содержит нижнюю часть тимуса, клетчатку, окологрудинные и предперикардиальные лимфатические узлы.

Среднее средостение {mediastinum medium) содержит перикард с сердцем, диафрагмальные нервы, перикардодиафрагмальные артерии и вены.

Перикард {pericardium ) окружает сердце и начальные отделы крупных сосудов (восходящей части аорты, нижней полой вены и легочного ствола). По отношению к сагиттальной плоскости он расположен асимметрично: около 2/3 находится слева от этой плоскости, 1/3 - справа. Скелетотопия и синто- пия перикарда соответствуют топографии сердца. Различают фиброзный и серозный перикард.

Фиброзный перикард - это наружный плотный слой соединительной ткани, продолжающийся в адвентицию аорты, легочного ствола, верхней и нижней полой вен, легочных вен. Фиброзный перикард срастается с сухожильным центром диафрагмы и связками соединяется с задней поверхностью грудины.

Серозный перикард состоит из париетальной пластинки, которая прилежит к внутренней поверхности фиброзного перикарда, и висцеральной пластинки (эпикарда), которая формирует наружную оболочку стенки сердца.

Между двумя пластинками серозного перикарда локализуется полость, содержащая небольшое количество жидкости (до 25 мл). В перикардиальной полости имеется две пазухи. Поперечная пазуха перикарда ограничена спереди восходящей аортой и легочным стволом, сзади - правым предсердием и верхней полой веной. В пазуху можно попасть позади восходящей аорты одновременно с двух сторон. Косая пазуха перикарда ограничена спереди левым предсердием, сзади - перикардом, слева - легочными венами, справа - нижней полой веной. В пазуху можно попасть только с левой стороны, сместив сердце вверх и вправо.

Кровоснабжение перикарда осуществляется перикардодиафрагмальными артериями (из системы внутренних грудных артерий) и перикардиальными ветвями грудной части аорты. Перикард иннервируют диафрагмальные нервы. Идущие в их составе чувствительные волокна обеспечивают проведение болевой чувствительности.

Сердце (сог ) - центральная структура сердечно-сосудистой системы. Оно представляет собой полый мышечный орган, расположенный в грудной клетке внутри перикарда. Спереди сердце прикрыто средостенными частями париетальной плевры и частично легкими. Сзади от него располагаются органы заднего средостения.

Сердце состоит из двух предсердий и двух желудочков, разделенных между собой межпредсердной и межжелудочковой перегородками. Верхушка сердца направлена вперед, вниз и влево. Верхушечный толчок в норме определяется в 5-м межреберье слева на 1 см кнутри от среднеключичной линии. Основание сердца и связанные с ним магистральные сосуды (легочный ствол, аорта, полые вены и четыре легочные вены) направлены назад, вверх и в правую сторону. При этом аорта, имеющая упругую стенку, лежит позади легочного ствола, а полые вены находятся справа от правых верхней и нижней легочных вен. Основание сердца (его верхняя граница) проецируется на переднюю поверхность грудной клетки по линии, соединяющей точку, лежащую по верхнему краю III ребра на расстоянии 1 см от правого края грудины, с точкой, расположенной по нижнему краю II ребра на расстоянии 2,5 см от левого края грудины.

Грудино-реберная {передняя) поверхность сердца выпуклая и обращена вперед в сторону грудины и ребер. Она сформирована преимущественно правым желудочком. Нижняя {диафрагмальная) поверхность образована, главным образом, левым желудочком. Границами между желудочками на передней и нижней поверхностях сердца служат передняя и задняя межжелудочковые борозды. Венечная борозда огибает сердце слева и проходит на границе между предсердиями и желудочками. Правый край сердца - острый, левый - закругленный. В норме правая граница сердца проецируется по линии, отстоящей на ширину одного пальца от правого края грудины на протяжении от хряща III ребра до 6-го реберно-грудинного сочленение. Левая граница сердца начинается в точке, расположенной на расстоянии 2,5 см от края грудины на уровне нижнего края хряща II ребра, и заканчивается в области верхушечного толчка.

Все сердечные отверстия проецируются на поверхность груди по линии, соединяющей хрящ III левого ребра по грудинной линии с местом сочленения VI правого ребра с грудиной:

• отверстие легочного ствола - у края грудины на уровне верхнего края 3-го левого грудино-реберного сустава. Клапан легочного ствола выслушивается во 2-м межреберье слева у края грудины;
• отверстие аорты - позади грудины ниже и медиальнее отверстия легочного ствола. Клапан аорты выслушивается во 2-м межреберье справа у края грудины;
• левое предсердно-желудочковое отверстие - вблизи средней линии на уровне прикрепления IV левого ребра к грудине. Двухстворчатый клапан, расположенный в левом предсердно- желудочковом отверстии, выслушивается на верхушке сердца;
• правое предсердно-желудочковое отверстие - на уровне 4-го межреберья ближе к правой стороне грудины. Трехстворчатый клапан, расположенный в правом предсердно-желудочковом отверстии, выслушивается у основания мечевидного отростка.

Сердце кровоснабжается правой и левой венечными артериями, которые начинаются от восходящей части аорты (правого и левого синусов аорты, синусов Вальсальвы (Valsalva)). Правая венечная артерия {a. coronaria dextra ) огибает правый край сердца. Ее задняя межжелудочковая ветвь в одноименной борозде направляется к верхушке сердца, где ана- стомозирует с передней межжелудочковой ветвью (из левой венечной артерии). Правая венечная артерия кровоснабжает: правое предсердие, большую часть правого желудочка (в том числе сосочковые мышцы), диафрагмальную поверхность левого желудочка (в том числе заднюю сосочковую мышцу), межпредсердную перегородку и заднюю 1/3 межжелудочковой перегородки, синусный узел (60 % случаев) и предсердно-желудочковый узел проводящей системы сердца.

Левая венечная артерия (a. coronaria sinistra ) проходит между левым ушком и легочным стволом и дает две ветви. Огибающая ветвь - это продолжение основного ствола; направляется на заднюю поверхность сердца, ложится в венечную борозду и анастомозирует с правой венечной артерией. Передняя межжелудочковая ветвь по одноименной борозде доходит до верхушки сердца . Левая венечная артерия кровоснабжает левое предсердие, стенки левого желудочка, переднюю стенку правого желудочка, передние 2/3 межжелудочковой перегородки, синусный узел (40 % случаев).

Сердце иннервируется из сердечного сплетения, которое лежит у его основания. Оно подразделяется на поверхностную часть, расположенную с вогнутой стороны дуги аорты, спереди от правой легочной артерии, и глубокую часть, находящуюся между дугой аорты и бифуркацией трахеи. В формировании сплетения принимают участие афферентные и парасимпатические волокна блуждающего нерва (идут в составе его шейных и грудных сердечных ветвей), симпатические и чувствительные волокна спинальной природы (содержатся в шейных сердечных нервах и грудных сердечных ветвях). Сердечное сплетение продолжается по ходу венечных артерий и переходит в сплетение, локализованное под эпикардом в стенках предсердий и желудочков. Сердечные нервы, берущие начало от блуждающего нерва, лежат на передней поверхности нижней трети трахеи и соприкасаются с находящимися здесь лимфатическими узлами. Поэтому при увеличении узлов, например при туберкулезе легких, они могут сдавливаться ими, что приводит к изменению ритма сокращения сердца. Раздражение парасимпатических волокон не только уменьшает частоту и силу сердечных сокращений, но и вызывает сужение венечных артерий. Активация симпатической нервной системы сопровождается противоположным эффектом. Для инфаркта миокарда характерна боль за грудиной с иррадиацией в плечо, лопатку и левую руку. Это связано с тем, что афферентные нервные волокна, идущие к сердцу, являются отростками нейронов четырех верхних грудных спинномозговых узлов. Из этих же узлов иннервируется кожа груди {межреберные нервы) и верхней конечности (межреберно-плечевые нервы).

Автономная нервная система регулирует частоту сердечных сокращений, однако ритм и последовательность сокращения камер сердца задается специализированными кардиомиоцитами, расположенными в синусно-предсердном узле. Этот узел находится в стенке правого предсердия рядом с отверстием верхней полой вены и является водителем ритма сердца (пейсмекером). Из синусно-предсердного узла возбуждение достигает предсердно-желудочкового узла и далее распространяется по предсердно-желудочковому пучку (пучок Гиса (His)), его правой и левой ножках, субэндокардиальным ветвям. Перечисленные структуры входят в состав проводящей системы сердца, поражение которой проявляется аритмией или блокадой сердца: гипертрофия стенки правого предсердия может вызывать приступы параксизмальной тахикардии в связи с механическим раздражением синусно-предсердного узла. После перенесенного инфаркта миокарда в бассейне левой венечной артерии нередко развивается поперечная блокада сердца (желудочки сокращаются независимо от предсердий с частотой 30-40 ударов в минуту). Это связано с образованием рубца в межжелудочковой перегородке и нарушением проведения возбуждения, генерируемого в синусно-предсердном узле, по пучку Гиса к миокарду желудочков.

Заднее средостение {mediastinumposterius) ограничено: сзади - грудными позвонками, спереди - перикардом, с боков - средостенной частью париетальной плевры, сверху - горизонтальной плоскостью, проведенной через угол грудины (рис. 12, цв. вкл.).

В состав заднего средостения входят:

нисходящая часть аорты {грудная аорта) - сначала лежит слева от позвоночного столба, затем смещается к средней линии. Имеет две группы ветвей:

© париетальные ветви (задние межреберные артерии, подреберная и верхняя диафрагмальные артерии);

° висцеральные ветви (медиастинальные, бронхиальные, перикардиальные и пищеводные);

• пищевод - на уровне IV грудного позвонка лежит справа от средней линии, а на уровне VIII-XIV грудных позвонков - впереди грудной аорты и позвоночника;
• непарная вена - справа от позвоночного столба поднимается до уровня IV грудного позвонка, образует дугу над корнем правого легкого и впадает в верхнюю полую вену. Притоки непарной вены - правые задние межреберные вены, правая верхняя межреберная вена, полунепарная вена, бронхиальные, пищеводные и медиастинальные вены;
• полунепарная вена - заходит в грудную полость, прободая левую ножку диафрагмы; на уровне VHI грудного позвонка смещается в правую сторону и впадает в непарную вену. Притоки полунепарной вены - 9-11-я левые задние межреберные вены и добавочная полунепарная вена;
• добавочная полунепарная вена - спускается вдоль левой стороны позвоночного столба, собирает кровь от 4-8-го межре- берий и впадает в полунепарную вену;
• грудной проток - попадает в грудную полость через аортальное отверстие, лежит между непарной веной и нисходящей частью аорты, доходит до уровня IV-VI грудного позвонка, где смещается влево, а затем через верхнюю апертуру покидает грудную полость;
• симпатический ствол - обычно располагается под внутри- грудной фасцией на уровне головок ребер (поэтому формально не входит в состав заднего средостения). Состоит из 12 узлов и межузловых связей. Ветви симпатического ствола - большой и малый внутренностные нервы, белые и серые соединительные ветви (спинномозговых нервов).

• Клиницистами чаще используются альтернативные названия артерийсердца - например, левая передняя нисходящая артерия (left anterior descendingartery, LAD), задняя нисходящая артерия (posterior descending artery, PDA),или ветвь тупого края (obtuse marginal branch, ОМ), вместо левая краеваяветвь огибающей ветви левой венечной артерии.

– группа разнородных в морфологическом плане новообразований, расположенных в медиастинальном пространстве грудной полости. Клиническая картина складывается из симптомов компрессии или прорастания опухоли средостения в соседние органы (болей, синдрома верхней полой вены, кашля, одышки, дисфагии) и общих проявлений (слабости, повышение температуры, потливости, похудания). Диагностика опухолей средостения включает рентгенологическое, томографическое, эндоскопическое обследование, трансторакальную пункционную или аспирационную биопсию. Лечение опухолей средостения – оперативное; при злокачественных новообразованиях дополняется лучевой и химиотерапией.

Общие сведения

Опухоли и кисты средостения составляют 3-7% в структуре всех опухолевых процессов. Из них в 60-80% случаев выявляются доброкачественные опухоли средостения, а в 20-40% - злокачественные (рак средостения). Опухоли средостения возникают с одинаковой частотой у мужчин и у женщин, преимущественно в возрасте 20-40 лет, т. е. у наиболее социально-активной части населения.

Опухоли медиастинальной локализации характеризуются морфологическим разнообразием, вероятностью первичной злокачественности или малигнизации , потенциальной угрозой инвазии или компрессии жизненно важных органов средостения (дыхательных путей, магистральных сосудов и нервных стволов, пищевода), техническими сложностями хирургического удаления. Все это делает опухоли средостения одной из актуальных и наиболее сложных проблем современной торакальной хирургии и пульмонологии .

Анатомия средостения

Анатомическое пространство средостения спереди ограничено грудиной, позадигрудинной фасцией и реберными хрящами; сзади - поверхностью грудного отдела позвоночника, предпозвоночной фасцией и шейками ребер; по бокам - листками медиастинальной плевры, снизу – диафрагмой, а сверху - условной плоскостью, проходящей по верхнему краю рукоятки грудины.

В границах средостения располагаются вилочковая железа, верхние отделы верхней полой вены, дуга аорты и ее ветви, плечеголовной ствол, сонные и подключичные артерии, грудной лимфатический проток, симпатические нервы и их сплетения, ветви блуждающего нерва, фасциальные и клетчаточные образования, лимфатические узлы, пищевод, перикард, бифуркация трахеи, легочные артерии и вены и др. В средостении выделяют 3 этажа (верхний, средний, нижний) и 3 отдела (передний, средний, задний). Этажам и отделам средостения соответствует локализация новообразований, исходящих из расположенных там структур.

Классификация

Все опухоли средостения делятся на первичные (изначально возникающие в медиастинальном пространстве) и вторичные (метастазы новообразований, расположенных вне средостения).

Первичные опухоли средостения образуются из разных тканей. В соответствии с генезом среди опухолей средостения выделяют:

• неврогенные новообразования (невриномы , неврофибромы, ганглионевромы , злокачественные невриномы, параганглиомы и др.)
• мезенхимальные новообразования (липомы , фибромы, лейомиомы, гемангиомы, лимфангиомы , липосаркомы , фибросаркомы, лейомиосаркомы, ангиосаркомы)
• лимфоидные новообразования (лимфогранулематоз , ретикулосаркомы, лимфосаркомы)
• дисэмбриогенетические новообразования (тератомы , внутригрудной зоб, семиномы , хорионэпителиомы)
• опухоли вилочковой железы (доброкачественные и злокачественные тимомы).

Также в средостении встречаются так называемые псевдоопухоли (увеличенные конгломераты лимфоузлов при туберкулезе и саркоидозе Бека , аневризмы крупных сосудов и др.) и истинные кисты (целомические кисты пе­рикарда , энтерогенные и бронхогенные кисты , эхинокок­ковые кисты).

В верхнем средостении чаще всего обнаруживаются тимомы, лимфомы и загрудинный зоб; в переднем средостении - мезенхимальные опухоли, тимомы, лимфомы, те­ратомы; в среднем средостении - бронхогенные и перикардиальные кисты, лимфомы; в заднем средостении - энтерогенные кисты и неврогенные опухоли.

Симптомы опухолей средостения

В клиническом течении опухолей средостения выделяют бессимптомный период и период выраженной симптоматики. Длительность бессимптомного течения определяется локализацией и размерами опухолей средостения, их характером (злокачественным, доброкачественным), скоростью роста, взаимоотношениями с другими органами. Бессимптомные опухоли средостения обычно становятся находкой при проведении профилактической флюорографии .

Общая симптоматика при опухолях средостения включает слабость, лихорадку, аритмии , бради - и тахикардию , похудание, артралгии , плеврит . Данные проявления в большей степени свойственны злокачественным опухолям средостения.

Болевой синдром

Наиболее ранними проявлениями как доброкачественных, так и злокачественных опухолей средостения, являются боли в грудной клетки, обусловленные сдавлением или прорастанием новообразования в нервные сплетения или нервные стволы. Боли обычно носят умеренно интенсивный характер, могут иррадиировать в шею, надплечье, межлопаточную область.

Опухоли средостения с левосторонней локализацией могут симулировать боли, напоминающие стенокардию . При сдавлении или инвазии опухолью средостения пограничного симпатического ствола нередко развивается симптом Горнера , включающий миоз, птоз верхнего века , энофтальм , ангидроз и гиперемию пораженной стороны лица. При болях в костях следует думать о наличии метастазов .

Компрессионный синдром

Компрессия венозных стволов, прежде всего, проявляется так называемым синдромом верхней полой вены (СВПВ), при котором нарушается отток венозной крови от головы и верхней половины туловища. Синдром ВПВ характеризуется тяжестью и шумом в голове, головной болью , болями в груди, одышкой, синюшностью и отечностью лица и грудной клетки, набуханием вен шеи, повышением центрального венозного давления. В случае сдавления трахеи и бронхов возникают кашель , одышка, стридорозное дыхание; возвратного гортанного нерва - дисфония ; пищевода – дисфагия .

Специфические проявления

При некоторых опухолях средостения развиваются специфические симптомы. Так, при злокачественных лимфомах отмечаются ночная потливость и кожный зуд. Фибросаркомы средостения могут сопровождаться спонтанным снижением уровня глюкозы в крови (гипогликемией). Ганглионевромы и нейробластомы средостения могут продуцировать норадреналин и адреналин, что приводит к приступам артериальной гипертензии . Иногда они секретируют вазоинтестинальный полипептид, вызывающий диарею. При внутригрудном тиреотоксическом зобе развиваются симптомы тиреотоксикоза . У 50 % пациентов с тимомой выявляется миастения .

Диагностика

Многообразие клинических проявлений не всегда позволяет пульмонологам и торакальным хирургам диагностировать опухоли средостения по данным анамнеза и объективного исследования. Поэтому ведущую роль в выявлении опухолей средостения играют инструментальные методы.

• Рентгеновская диагностика. Комплексное рентгенологическое обследование в большинстве случаев позволяет четко определить локализацию, форму и размеры опухоли средостения и распространенность процесса. Обязательными исследованиями при подозрении на опухоль средостения являются рентгеноскопия грудной клетки , полипозиционная рентгенография , рентгенография пищевода . Данные рентгенологического исследования уточняются с помощью костномозговая пункция с исследованием миелограммы.
• Хирургическая биопсия. Предпочтительными способами получения материала для морфологического исследования являются медиастиноскопия и диагностическая торакоскопия, позволяющие осуществить биопсию под контролем зрения. В некоторых случаях возникает необходимость в проведении парастернальной торакотомии (медиастинотомии) для ревизии и биопсии средостения. При наличии увеличенных лимфоузлов в надключичной области проводят прескаленную биопсию .

Лечение опухолей средостения

В целях профилактики малигнизации и развития компрессионного синдрома все опухоли средостения должны быть удалены как можно в более ранние сроки. Для радикального удаления опухолей средостения используются торакоскопический или открытый способы. При загрудинном и двустороннем расположении опухоли в качестве оперативного доступа преимущественно используется продольная стернотомия. При односторонней локализации опухоли средостения применяется передне-боковая или боковая торакотомия.

Пациентам с тяжелым общесоматическим фоном может быть осуществлена трансторакальная ультразвуковая аспирация новообразования средостения. При злокачественном процессе в средостении производится радикальное расширенное удаление опухоли либо паллиативное удаление опухоли в целях декомпрессии органов средостения.

Вопрос о применении лучевой и химиотерапии при злокачественных опухолях средостения решается, исходя из характера, распространенности и морфологических особенностей опухолевого процесса. Лучевое и химиотерапевтическое лечение применяется как самостоятельно, так и в комбинации с оперативным лечением.

Средостение представляет собой анатомическое пространство, срединную область грудной клетки. Спереди средостение ограничено грудиной, а сзади – позвоночником. По бокам от данного органа находятся плевральные полости.

Для различных целей (хирургического вмешательства, планирования лучевой терапии, описания локализации патологии) средостение, в соответствии со схемой, предложенной Твайнингом в 1938 году, разделяется на верхнее и нижнее, а также передний, задний и средний отделы.

Переднее, среднее, заднее средостение

Переднее средостение спереди ограничено грудиной, сзади – плечеголовными венами, перикардом и плечеголовным стволом. В данном пространстве находятся внутренние грудные вены, грудная артерия, лимфоузлы средостения и тимус – вилочковая железа.

Строение среднего средостения: сердце, полые вены, плечеголовные вены и плечеголовной ствол, дуга аорты, восходящая аорта, диафрагмальные вены, главные бронхи, трахея, легочные вены и артерии.

Заднее средостение ограничено трахеей и перикардом в передней части, в задней – позвоночником. В этой части органа располагаются пищевод, нисходящая аорта, грудной лимфатический проток, полунепарная и непарная вены, а также задние лимфоузлы средостения.

Верхнее и нижнее средостение

Верхнему средостению принадлежат все анатомические структуры, которые лежат выше верхнего края перикарда: его границами являются верхняя апертура грудины и линия, проведенная между углом грудной клетки и межпозвонковым диском Th4-Th5.

Нижнее средостение ограничивается верхними краями диафрагмы и перикарда и, в свою очередь, также делится на переднюю, среднюю и заднюю части.

Классификация новообразований средостения

Новообразованиями органа считаются не только истинные опухоли средостения, но и отличные по этиологии, локализации и протеканию болезни опухолевидные заболевания и кисты. Каждое из новообразований средостения происходит из тканей различного происхождения, объединяясь только анатомическими границами. Они подразделяются на:

Опухоли средостения выявляются преимущественно в молодом и среднем возрасте с одинаковой частотой, как у мужчин, так и у женщин. Несмотря на то, что заболевания средостения могут длительное время не проявлять себя и обнаруживаться только на профилактическом исследовании, выделяют несколько симптомов, которыми характеризуются нарушения данного анатомического пространства:

• Неинтенсивные боли, локализующиеся в месте новообразований и отдающие в шею, плечо, межлопаточную область;
• Расширение зрачка, опущение века, западение глазного яблока – могут возникать в случае произрастания опухоли в пограничный симпатический ствол;
• Осиплость голоса – берет свое начало вследствие поражения возвратного гортанного нерва;
• Тяжесть, шум в голове, одышка, боли в груди, синюшность и отечность лица, набухание вен грудной клетки и шеи;
• Нарушение прохождения пищи по пищеводу.

На поздних стадиях заболеваний средостения наблюдаются повышение температуры тела, общая слабость, артралгический синдром, нарушение сердечного ритма, отеки конечностей.

Лимфаденопатия средостения

Лимфаденопатия или увеличение лимфатических узлов данного органа наблюдаются при метастазах карциномы, лимфомах, а также некоторых неопухолевых заболеваниях (саркоидозе, туберкулезе и т.д.).

Основным симптомом заболевания является генерализованное или локализованное увеличение лимфатических узлов, однако, лимфаденопатия средостения может иметь такие дополнительные проявления как:

• Повышение температуры тела, потливость;
• Потеря массы тела;
• Частое инфицирование верхних дыхательных путей (тонзиллиты, фарингиты, ангины);
• Гепатомегалия и спленомегалия.

Поражение лимфатических узлов, характерное для лимфом может быть изолированным, так и сочетать собой прорастание опухолей в другие анатомические структуры (трахею, сосуды, бронхи, плевру, пищевод, легкие).