Антигистаминные средства

• Антигистаминные средства

• 1. АГС I поколения

• 2. АГС II поколения

• 3. Н1-блокаторы, обладающие мембраностабилизирующими свойствами

• 4. Другие препараты (гистамин + иммуноглобулин человека нормальный)

• Гистамин, стимулируя Н1-рецепторы, участвуют практически в возникновении всех симптомов аллергии. Поэтому АГС всегда применяют в качестве противоаллергических средств

• Н1-блокаторы делят на 2 основные группы:

• Н1-блокаторы I поколения с заметным седативным эффектом

• Н1-блокаторы II поколения, неседативные или оказывающие незначительное седативное действие

• блокада других рецепторов (м-холинорецепторов в виде сухости слизистой рта, носа, глотки, бронхов, редко расстройство мочеиспускания и ухудшение зрения)

• Местноанестезирующее действие

• Хинидиноподобное действие на сердечную мышцу

• Действие на ЦНС (седативное, нарушение координации, головокружение, вялость, снижение внимания)

• Повышение аппетита

• Расстройство деятельности ЖКТ

• очень высокая специфичность и высокое сродство к Н1-R

• Быстрое начало действия

• Достаточная продолжительность основного эффекта (до 24 ч)

• Отсутсвие блокады других типов рецепторов

• Непроходимость через ГЭБ в терапевтических дозах

• Отсутствие связи абсорбции с приемом пищи

• Отсутствие тахифилаксии

• В терапевтических дозах обладают хорошим профилем безопасности

• замедление метаболизма ферментами печени

• накопление исходных форм

• нарушение сердечного ритма (желудочковая

• тахикардия)

• терфенадин и астемизол(изъяты из продажи в РФ), лоратадин.

• Действие на ЦНС (действие чрезвычайно слабое)

• Нет сведений о тератогенности АГС

• не оказывает тератогенного действия клемастин, диметинден, дифенгидрамин, гидроксизин, мебгидролин, фенирамин

• При длительном лечении АГС вплоть до родов у НР выявлены симптомы отмены (тремор, диарея)

• рекомендуют избегать во время беременности применение лоратадина, гидроксизина, дизлоратадина, мизоластина, цетиризина, и АГС I поколения

• Значительное количество некоторых ЛС присутствует в грудном молоке. Хотя сведения о вредном влиянии цетиризина, ципрогептадина, дезлоратадина, гидроксизина и лоратадина отсутствуют (рекомендовано избегать применение)

• Кетотифен-исключить!

• Клемастин вызывает неблагоприятные эффекты у младенцев

Синонимы:

• Синонимы: Пипольфен, Аllеrgan, Аntiallersin, Аtosil,

• Fаrgan, Рhenеrgan, Рromazinamide, Рrоmethazine, Рrоthazin и др.

• фенотиазина .

• Клинический эффект проявляется через 20 мин после приема внутрь (в среднем 15-60 мин), через 2 мин после в/м введения или через 3-5 мин после в/в введения и обычно продолжается в течение 4-6 ч (иногда сохраняясь до 12 ч).

• Назначают внутрь, в/м и в/в.

• Максимальная суточная доза для взрослых составляет 150 мг.

• В/м по 25 мг 1 раз/ , при необходимости 12.5-25 мг каждые 4-6 ч.

• выраженная антигистаминная активность

• оказывает значительное влияние на ЦНС

• седативное

• снотворное

• противорвотное

• антипсихотическое

• гипотермическое действие

• Предупреждает и успокаивает икоту

• аллергические заболевания (в т.ч. крапивница, сывороточная болезнь, сенная лихорадка, аллергический ринит, аллергический конъюнктивит, ангионевротический отек, зуд);

• вспомогательная терапия анафилактических реакций (после купирования острых проявлений другими средствами, например, эпинефрином /адреналином);

• в качестве седативного средства в пред- и послеоперационном периоде;

• для предупреждения или купирования тошноты и рвоты, связанной с наркозом и/или появляющейся в послеоперационном периоде;

• послеоперационные боли (в сочетании с анальгетиками);

• кинетоз (для предупреждения и устранения головокружения и тошноты во время поездок на транспорте);

• в качестве компонента литических смесей, применяемых для потенцирования наркоза в хирургической практике (для парентерального применения)

• Блокатор гистаминовых H1-рецепторов, производное этилендиамина.

• Предупреждает развитие и облегчает течение аллергических реакций.

• Оказывает умеренное седативное и выраженное противозудное действие.

• Обладает:

• -противорвотным эффектом,

• -периферической антихолинергической активностью,

• -умеренными спазмолитическими свойствами.

• Терапевтический эффект развивается в течение 15-30 мин после приема внутрь, достигает максимума в течение первого часа после приема и длится минимум 3-6 ч.

• крапивница;

• ангионевротический отек (отек Квинке);

• сывороточная болезнь;

• сезонный и круглогодичный аллергический ринит;

• конъюнктивит;

• контактный дерматит;

• кожный зуд;

• острая и хроническая экзема;

• атопический дерматит;

• пищевая и лекарственная аллергия;

• аллергические реакции на укусы насекомых.

Назначают внутрь, в/м и в/в.

• Назначают внутрь, в/м и в/в.

• Внутрь взрослым назначают по 25 мг (1 таблетки) 3-4 (75-100 мг/).

• Дозу можно постепенно повышать при отсутствии побочных эффектов у пациента, но максимальная доза не должна превышать 2 мг/кг массы тела.

• Таблетки следует принимать внутрь во время еды, не разжевывая и запивая достаточным количеством воды.

• Парентерально препарат следует вводить в/м.

• В/в введение используют только в острых тяжелых случаях под контролем врача.

• Взрослым препарат вводят в/м по 20-40 мг (1-2 амп.)

Таблетки

• Таблетки

• 1 таб. клемастина гидрофумарат 1.34 мг, что соответствует содержанию клемастина 1 мг

• 1 мл 1 амп. клемастина гидрофумарат 1.34 мг 2.68 мг, что соответствует содержанию клемастина 1 мг 2 мг

Блокатор гистаминовых H1-рецепторов, производное этаноламина.

• Блокатор гистаминовых H1-рецепторов, производное этаноламина.

• Оказывает:

• - противоаллергическое

• -противозудное действие

• -снижает проницаемость сосудов

• -оказывает седативный

• -м-холиноблокирующий эффект

• -не обладает снотворной активностью

• Предупреждает развитие вазодилатации и сокращения гладких мышц, индуцируемых гистамином. Уменьшает проницаемость капилляров, тормозит экссудацию и формирование отека, уменьшает зуд.

• Антигистаминная активность препарата при приеме внутрь достигает максимума через 5-7 ч, сохраняется в течение 10-12 ч, а в некоторых случаях - до 24 ч.

• Лекарственное взаимодействие

• Тавегил ® потенцирует действие лекарственных средств, угнетающих ЦНС (снотворных, седативных, транквилизаторов), м-холиноблокаторов, а также этанола.

Для применения таблеток:

• Для применения таблеток:

• сенная лихорадка и другие аллергические ринопатии;

• крапивница различного генеза;

• зуд, зудящие дерматозы;

• острая и хроническая экзема, контактный дерматит;

• лекарственная аллергия;

• укусы и ужаления насекомых.

• Для применения раствора для инъекций:

• - анафилактический или анафилактоидный шок и ангионевротический отек (в качестве дополнительного средства);

• - профилактика или лечение аллергических и псевдоаллергических реакций (в т.ч. при введении контрастных веществ, переливании крови, диагностическом применении гистамина).

• Внутрь взрослым и детям старше 12 лет назначают по 1 таблетки (1 мг) утром и вечером. В случаях, трудно поддающихся лечению, суточная доза может составить до 6 таблетки (6 мг).

• Таблетки следует принимать до еды, запивая водой.

• В/м или в/в взрослым назначают по 2 мг (2 мл, т.е. содержимое одной ампулы).

С целью профилактики непосредственно перед возможным возникновением анафилактической реакции или реакции в ответ на применение гистамина препарат вводят в/в струйно в дозе 2 мг (2 мл). Раствор для инъекций в ампуле может быть дополнительно разведен изотоническим раствором натрия хлорида или 5% раствором глюкозы в соотношении 1:5. В/в инъекции Тавегила следует проводить медленно, в течение более 2-3 мин.

• Глаукома

• Аденома простаты

• Повышенная чувствительность к Тавегилу (Клемастин)

• Гипертиреоз и другие заболевания щитовидной железы (тиреоидит, опухоль щитовидной железы и др.)

• Артериальная гипертония

• Язвенная болезнь желудка

• При совместном применении Тавегила (Клемастин) с седативными и снотворными препаратами легко может возникнуть передозировка вплоть до нарушения координации (риск развития травм), потери сознания.

Раствор для в/в и в/м введения 1 мл

• Раствор для в/в и в/м введения 1 мл дифенгидрамин 10 мг 1 мл - ампулы

• Клинико-фармакологическая группа: Блокатор гистаминовых Н1-рецепторов 1 поколения. Противоаллергический препарат

• Действие на центральную нервную систему обусловлено блокадой H3-гистаминовых рецепторов мозга и угнетением центральных холинергических структур.

• -Снимает спазм гладкой мускулатуры

• -предупреждает и ослабляет аллергические реакции,

• -местноанестезирующие,

• - противорвотное,

• -седативный эффект,

• -умеренно блокирует холинорецепторы вегетативных ганглиев,

• -оказывает снотворное действие.

Антагонизм с гистамином проявляется в большей степени по отношению к местным сосудистым реакциям при воспалении и аллергии, чем к системным, т.е. снижению АД. Однако, при парентеральном введении пациентам с дефицитом объема циркулирующей крови возможно снижение АД и усиление имеющейся гипотонии, вследствие ганглиоблокирующего действия. У людей с локальными повреждениями мозга и эпилепсией активирует (даже в низких дозах) эпилептические разряды на электроэнцефалограмме и может провоцировать эпилептический приступ.

• Действие развивается в течение нескольких минут, длительность – до 12ч.

В/в или в/м.

• В/в или в/м.

• Для взрослых и детей старше 14 лет в/в или в/м 1-5 мл (10-50 мг) 1% раствора (10 мг/мл) 1-3 раза в день; максимальная суточная доза – 200 мг.

• Лекарственное взаимодействие

• Усиливает действие этанола и лекарственных средств (ЛС), угнетающих центральную нервную систему.

• Ингибиторы моноаминоксидазы (МАО) усиливают антихолинергическую активность дифенгидрамина.

• Антагонистическое взаимодействие отмечается при совместном назначении с психостимуляторами.

• Снижает эффективность апоморфина как рвотного ЛС при лечении отравления.

• Усиливает антихолинергические эффекты ЛС с м-холиноблокирующей активности

• Усиливает и продлевает действие опиатов. Вызывает более тяжелое к ним привыкание. Также усиливает действие депрессантов, таких как алкоголь, фенобарбитал и препараты бензодиазепинового ряда.

Торговые названия

• Торговые названия Алерприв®, Веро-Лоратадин, Клаллергин, Кларготил®, Кларидол, Кларисенс®, Кларитин®, Кларифарм, Кларифер®, Кларотадин®, Кларфаст, Ломилан®, ЛораГЕКСАЛ®, Лоратадин, Лоратадин-Верте, Лоратадин-Хемофарм, Лотарен, Эролин®

• Одобрен FDA в 1993 г.

• На 2001 год являлся наиболее назначаемым в мире противоаллергическим препаратом с 1994 года

• Блокатор Н1-рецепторов (длительного действия).

• Ингибирует высвобождение гистамина и лейкотриена из тучных клеток.

• Обладает:

• -противоаллергическим

• -противозудным

• -Противоэкссудативным

• -уменьшает проницаемость капилляров,

• -предупреждает развитие отека тканей

• -Снимает спазмы гладкой мускулатуры

• Противоаллергический эффект развивается в течение 30 мин, достигает максимума через 8-12 ч и длится 24 ч. Продолжительности действия значительно способствует активный метаболит дезлоратадин. Не влияет на ЦНС и не вызывает привыкания (т.к. не проникает через ГЭБ)

• Режим дозирования Внутрь. Шипучую таблетку предварительно растворяют в стакане воды (200 мл). Таблетки не следует глотать, жевать и сосать во рту.

• Лекарственное взаимодействие

• Эритромицин, циметидин, кетоконазол увеличивают концентрацию лоратадина в плазме крови, не вызывая клинических проявлений и не влияя на ЭКГ.

• Индукторы микросомального окисления (фенитоин, этанол, барбитураты, зиксорин, рифампицин, фенилбутазон, трициклические антидепрессанты) снижают эффективность лоратадина.

Одобрен FDA в 2007 году

• Одобрен FDA в 2007 году

• Торговые названия Алерза, Аллертек, Атаракс, Зинцет, Зиртек, Зодак, Летизен, Парлазин, Цетиринакс, Цетрин

• Не блокирует холинергические и серотониновые рецепторы.

• Оказывает противоаллергическое действие,.

• при применении в терапевтических дозах не проникает через ГЭБ, поэтому не вызывает сколько-нибудь значимого седативного эффекта.

• Цетиризин воздействует как на раннюю, так и на позднюю стадии аллергической реакции.

• Показания к применению препарата ЦЕТРИН®

• сезонном и хроническом аллергическом рините;

• аллергическом конъюнктивите;

• зуде различной этиологии;

• крапивнице (в т.ч. хронической идиопатической);

• При ангионевротическом отеке (отеке Квинке).

• Начало эффекта после разового приема 10 мг цетиризина - 20 мин (у 50 % пациентов) и через 60 мин (у 95 % пациентов), продолжается более 24 ч. На фоне курсового лечения толерантность к антигистаминному действию цетиризина не развивается. После прекращения лечения действие сохраняется до 3 сут.

• Для взрослых и детей старше 6 лет суточная доза составляет 10 мг, для взрослых - в 1 прием, запивают небольшим количеством воды.

• При нарушении функции почек требуется коррекция дозы препарата (как правило, дозу снижают в 2 раза).

• Лекарственное взаимодействие

• До настоящего времени не имеется данных о взаимодействии цетиризина с другими лекарственными средствами, тем не менее, следует соблюдать осторожность при одновременном назначении препарата с седативными средствами.

Слайд 2

Под термином“антигистаминные препараты”понимают средства, блокирующие Н1-гистаминовые рецепторы, а лекарства, воздействующие на Н2-гистаминовые рецепторы (циметидин, ранитидин, фамотидин и др.), называют Н2-гистаминоблокаторами. Первые используются для лечения аллергических заболеваний, вторые применяются в качестве антисекреторных средств.

Слайд 3

Гистамин

Гистамин, этот важнейший медиатор различных физиологических и патологических процессов в организме, был химически синтезирован в 1907 году. Впоследствии его выделили из тканей животных и человека (Windaus A., Vogt W.). Еще позднее были определены его функции: желудочная секреция, нейромедиаторная функция в ЦНС, аллергические реакции, воспаление и др. Спустя почти 20 лет, в 1936 году, были созданы первые вещества, обладающие антигистаминной активностью (Bovet D., Staub A.). И уже в 60-е годы доказана гетерогенность рецепторов в организме к гистамину и выделены три их подтипа: Н1, Н2 и Н3, различающиеся по строению, локализации и физиологическим эффектам, возникающим при их активации и блокаде.

Слайд 4

Слайд 5

Гистамин

Многочисленные исследования показали что гистамин, воздействуя на рецепторы респираторной системы, глаз и кожи, вызывает характерные симптомы аллергии, а антигистаминные препараты, селективно блокирующие Н1-тип рецепторов, способны их предотвращать и купировать.

Слайд 6

Согласно одной из наиболее популярных классификаций, антигистаминные препараты по времени создания подразделяют на препараты первого и второго поколения. Препараты первого поколения принято также называть седативными (по доминирующему побочному эффекту) в отличие от неседативных препаратов второй генерации. В настоящее время принято выделять и третье поколение: к нему относятся принципиально новые средства - активные метаболиты, обнаруживающие, помимо наивысшей антигистаминной активности, отсутствие седативного эффекта и характерного для препаратов второго поколения кардиотоксического действия.

Слайд 7

Классификация

Антигистаминные препараты 1-го поколения Дифенгидрамин (димедрол) Клемастин (тавегил) Хлоропирамин (супрастин) Мебгидролин (диазолин) Квифенадин (фенкарол) Прометазин (дипразин, пипольфен) Гидроксизин (атаракс) Ципрогептадин (перитол) Тримепразин (терален)

Слайд 8

Атигистамсинные препараты 2-го поколения Акривастин (семпрекс) Астемизол (гисманал) Диметинден (фенистил) Оксатомид (тинсет) Терфенадин (бронал, гистадин) Азеластин (аллергодил) Левокабастин (гистимет) Мизоластин Лоратадин (кларитин) Эпинастин (алезион) Эбастин (кестин) Бамипин (совентол

Слайд 9

Антигистаминные препараты 3-го поколения Цетиризин(зиртек) Фексофенадин (телфаст)

Слайд 10

Антигистаминные препараты первого поколения (седативные).

Все они хорошо растворяются в жирах и, помимо Н1-гистаминовых, блокируют также холинергические, мускариновые и серотониновые рецепторы. Являясь конкурентными блокаторами, они обратимо связываются с Н1-рецепторами, что обусловливает использование довольно высоких доз. Для них наиболее характерны следующие фармакологические свойства.

Слайд 11

Седативное действие,определяется тем, что большинство антигистаминных препаратов первой генерации, легко растворяясь в липидах, хорошо проникают через гематоэнцефалический барьер и связываются с Н1-рецепторами головного мозга. Возможно, их седативный эффект складывается из блокирования центральных серотониновых и ацетилхолиновых рецепторов. Некоторые из них используются как снотворные (доксиламин). Редко вместо седатации возникает психомоторное возбуждение (чаще в среднетерапевтических дозах у детей и в высоких токсических у взрослых). Из-за седативного эффекта большинство лекарств нельзя использовать в период выполнения работ, требующих внимания. Все препараты первого поколения потенцируют действие седативных и снотворных лекарств, наркотических и ненаркотических анальгетиков, алкоголя.

Слайд 12

Анксиолитическое действие,свойственное гидроксизину, может быть обусловлено подавлением активности в определенных участках подкорковой области ЦНС.

Слайд 13

Противорвотный и противоукачивающий эффекттакже, вероятно, связаны с центральным холинолитическим действием препаратов. Некоторые антигистаминные (дифенгидрамин, прометазин, циклизин, меклизин) средства уменьшают стимуляцию вестибулярных рецепторов и угнетают функцию лабиринта, в связи с чем могут использоваться при болезнях движения.

Слайд 14

Атропиноподобные реакции,связанные с антихолинергическими свойствами препаратов, наиболее характерны для этаноламинов и этилендиаминов. Проявляются сухостью во рту и носоглотке, задержкой мочи, запорами, тахикардией и нарушениями зрения. Эти свойства обеспечивают эффективность обсуждаемых средств при неаллергическом рините. В то же время они могут усилить обструкцию при бронхиальной астме (в связи с увеличением вязкости мокроты), вызвать обострение глаукомы и привести к инфравезикальной обструкции при аденоме предстательной железы и др.

Слайд 15

Ряд Н1-гистаминоблокаторов уменьшает симптомы паркинсонизма, что обусловлено центральным ингибированием эффектов ацетилхолина.

Слайд 16

Противокашлевое действиенаиболее характерно для дифенгидрамина, оно реализуется за счет непосредственного действия на кашлевой центр в продолговатом мозге.

Слайд 17

Антисеротониновый эффект,свойственный прежде всего ципрогептадину, обусловливает его применение при мигрени.

Слайд 18

α1-блокирующий эффектс периферической вазодилятацией, особенно присущий антигистаминным фенотиазинового ряда, может приводить к транзиторному снижению артериального давления у чувствительных лиц.

Слайд 19

Местноанестезирующее (кокаиноподобное) действиехарактерно для большинства антигистаминных средств (возникает вследствие снижения проницаемости мембран для ионов натрия). Дифенгидрамин и прометазин являются более сильными местными анестетиками, чем новокаин. Вместе с тем они обладают системными хинидиноподобными эффектами, проявляющимися удлинением рефрактерной фазы и развитием желудочковой тахикардии.

Слайд 20

Тахифилаксия:снижение антигистаминной активности при длительном приеме, подтверждающее необходимость чередования лекарственных средств каждые 2-3 недели. Следует отметить, что антигистаминные препараты первого поколения отличаются от второго поколения кратковременностью воздействия при относительно быстром наступлении клинического эффекта. Многие из них выпускаются в парентеральных формах. Все вышесказанное, а также низкая стоимость определяют широкое использование антигистаминных средств и в наши дни.

Слайд 21

Непрямое назначение антигистаминных препаратов 1-го поколения

Многие качества, о которых шла речь, позволили занять “старым” антигистаминным средствам свою нишу в области лечения некоторых патологий (мигрень, нарушения сна, экстрапирамидные расстройства, тревога, укачивание и др.), не связанных с аллергией. Немало антигистаминных препаратов первого поколения входит в состав комбинированных препаратов, применяющихся при простуде, как успокаивающие, снотворные и другие компоненты. Наиболее часто используются хлоропирамин, дифенгидрамин, клемастин, ципрогептадин, прометазин, фенкарол и гидроксизин.

Слайд 22

Слайд 23

Хлоропирамин

Хлоропирамин (супрастин) - один из самых широко применяемых седативных антигистаминных препаратов. Обладает значительной антигистаминной активностью, периферическим антихолинергическим и умеренным спазмолитическим действием. Эффективен в большинстве случаев для лечения сезонного и круглогодичного аллергического риноконъюнктивита, отека Квинке, крапивницы, атопического дерматита, экземы, зуда различной этиологии; в парентеральной форме - для лечения острых аллергических состояний, требующих неотложной помощи. Предусматривает широкий диапазон используемых терапевтических доз. Не накапливается в сыворотке крови, поэтому не вызывает передозировку при длительном применении.

Слайд 24

Для супрастина характерно быстрое наступление эффекта и кратковременность (в том числе и побочного) действия. При этом хлоропирамин может комбинироваться с неседативными Н1-блокаторами с целью увеличения продолжительности противоаллергического действия. Супрастин в настоящее время является одним из самых продаваемых антигистаминных препаратов в России. Это объективно связано с доказанной высокой эффективностью, управляемостью его клинического эффекта, наличием различных лекарственных форм, в том числе и инъекционных, и невысокой стоимостью.

Слайд 25

Клемастин (тавегил)

Клемастин (тавегил) - высокоэффективный антигистаминный препарат, сходный по действию с дифенгидрамином. Обладает высокой антихолинергической активностью, однако в меньшей степени проникает через гематоэнцефалический барьер. Также существует в инъекционной форме, которая может использоваться как дополнительное средство при анафилактическом шоке и ангионевротическом отеке, для профилактики и лечения аллергических и псевдоаллергических реакций. Однако известна гиперчувствительность к клемастину и другим антигистаминным средствам, обладающим сходной с ним химической структурой.

Слайд 26

Слайд 27

Дифенгидрамин

Дифенгидрамин, наиболее известный в нашей стране под названием димедрол, - один из первых синтезированных Н1-блокаторов. Он обладает достаточно высокой антигистаминной активностью и снижает выраженность аллергических и псевдоаллергических реакций. За счет существенного холинолитического эффекта имеет противокашлевое, противорвотное действие и в то же время вызывает сухость слизистых, задержку мочеиспускания. Вследствие липофильности димедрол дает выраженную седатацию и может использоваться как снотворное. Оказывает значительный местноанестезирующий эффект, вследствие чего иногда применяется как альтернатива при непереносимости новокаина и лидокаина.

Слайд 28

Ципрогептадин

Ципрогептадин (перитол) наряду с антигистаминным обладает значительным антисеротониновым действием. В связи с этим он в основном используется при некоторых формах мигрени, демпинг-синдроме, как средство, повышающее аппетит, при анорексии различного генеза. Является препаратом выбора при холодовой крапивнице.

Слайд 29

Прометазин

Прометазин (пипольфен) - выраженное воздействие на ЦНС определило его применение при синдроме Меньера, хорее, энцефалите, морской и воздушной болезни, как противорвотное средство. В анестезиологии прометазин используется как компонент литических смесей для потенцирования наркоза.

Слайд 30

Квифенадин

Квифенадин (фенкарол) - обладает меньшей антигистаминной активностью, чем дифенгидрамин, однако характеризуется и меньшим проникновением через гематоэнцефалический барьер, что определяет более низкую выраженность его седативных свойств. Кроме того, фенкарол не только блокирует гистаминовые Н1-рецепторы, но и снижает содержание гистамина в тканях. Может использоваться при развитии толерантности к другим седативным антигистаминным препаратам.

Слайд 31

Гидроксизин

Гидроксизин (атаракс) - несмотря на имеющуюся антигистаминную активность, как противоаллергическое средство не используется. Применяется как анксиолитическое, седативное, миорелаксирующее и противозудное средство.

Слайд 32

Слайд 33

Таким образом, антигистаминные средства первого поколения, влияющие как на Н1-, так и на другие рецепторы (серотониновые, центральные и периферические холинорецепторы, a-адренорецепторы), обладают различными эффектами, что определило их применение при множестве состояний. Но выраженность побочных действий не позволяет рассматривать их как препараты первого выбора при лечении аллергических заболеваний. Опыт, накопленный при их применении, позволил разработать препараты однонаправленного действия - второе поколение антигистаминных средств

Слайд 34

Антигистаминные препараты второго поколения (неседативные).

В отличие от предыдущего поколения они почти не обладают седативным и холинолитическим эффектами, а отличаются избирательностью действия на Н1-рецепторы. Однако для них в разной степени отмечен кардиотоксический эффект. Наиболее общими для них являются следующие свойства.

Слайд 35

Высокая специфичность и высокое сродство к Н1-рецепторам при отсутствии влияния на холиновые и серотониновые рецепторы. Быстрое наступление клинического эффекта и длительность действия. Пролонгация может достигаться за счет высокого связывания с белком, кумуляции препарата и его метаболитов в организме и замедленного выведения.

Слайд 36

Отсутствие тахифилаксии при длительном применении.

Слайд 37

Минимальный седативный эффект при использовании препаратов в терапевтических дозах. Он объясняется слабым прохождением гематоэнцефалического барьера вследствие особенностей структуры этих средств. У некоторых особенно чувствительных лиц может наблюдаться умеренная сонливость, которая редко бывает причиной отмены препарата.

Слайд 38

Способность блокировать калиевые каналы сердечной мышцы, что ассоциируется с удлинением интервала QT и нарушением ритма сердца. Риск возникновения данного побочного эффекта увеличивается при сочетании антигистаминных средств с противогрибковыми (кетоконазолом и интраконазолом), макролидами (эритромицином и кларитромицином), антидепрессантами (флуоксетином, сертралином и пароксетином), при употреблении грейпфрутового сока, а также у пациентов с выраженными нарушениями функции печени.

Слайд 39

Отсутствие парентеральных форм, однако некоторые из них (азеластин, левокабастин, бамипин) имеются в виде форм для местного применения.

Слайд 40

Терфенадин

Терфенадин - первый антигистаминный препарат, лишенный угнетающего действия на ЦНС. Его создание в 1977 году явилось результатом исследования как типов гистаминовых рецепторов, так и особенностей структуры и действия имеющихся Н1-блокаторов, и положило начало разработке новой генерации антигистаминных препаратов. В настоящее время терфенадин используется все реже, что связано с выявленной у него повышенной способностью вызвать фатальные аритмии, ассоциированные с удлинением интервала QT (torsade de pointes).

Слайд 41

Астемизол

Астемизол - один из самых длительно действующих препаратов группы (период полувыведения его активного метаболита до 20 суток). Ему свойственно необратимое связывание с Н1-рецепторами. Практически не оказывает седативного действия, не взаимодействует с алкоголем. Поскольку астемизол оказывает отсроченное воздействие на течение заболевания, при остром процессе его применение нецелесообразно, однако может быть оправданно при хронических аллергических заболеваниях. Так как препарат обладает свойством кумулироваться в организме, возрастает риск развития серьезных нарушений сердечного ритма, иногда фатальных. В связи с этими опасными побочными явлениями продажа астемизола в США и некоторых других странах приостановлена.

Слайд 42

Акривастин

Акривастин (семпрекс) - препарат с высокой антигистаминной активностью при минимально выраженном седативном и антихолинергическом действии. Особенностью его фармакокинетики является низкий уровень метаболизма и отсутствие кумуляции. Акривастин предпочтителен в тех случаях, когда нет необходимости постоянного противоаллергического лечения ввиду быстрого достижения эффекта и краткосрочного действия, что позволяет использовать гибкий режим дозирования.

Слайд 43

Диметенден

Диметенден (фенистил) - наиболее близок к антигистаминным препаратам первого поколения, однако отличается от них значительно меньшей выраженностью седативного и мускаринового эффекта, более высокой противоаллергической активностью и длительностью действия.

Слайд 44

Лоратадин

Лоратадин (кларитин) - один из самых покупаемых препаратов второго поколения, что вполне обьяснимо и логично. Его антигистаминная активность выше, чем у астемизола и терфенадина, вследствие большей прочности связывания с периферическими Н1-рецепторами. Препарат лишен седативного эффекта и не потенцирует действие алкоголя. Кроме того, лоратадин практически не взаимодействует с другими лекарственными средствами и не обладает кардиотоксическим действием. Нижеследующие антигистаминные средства относятся к препаратам местного действия и предназначены для купирования локальных проявлений аллергии.

Слайд 45

Слайд 46

Левокабастин

Левокабастин (гистимет) используется в виде глазных капель для лечения гистаминозависимого аллергического конъюнктивита или в виде спрея при аллергическом рините. При местном применении в системный кровоток попадает в незначительном количестве и не оказывает нежелательных воздействий на центральную нервную и сердечно-сосудистую системы.

Слайд 47

Азеластин

Азеластин (аллергодил) - высокоэффективное средство для лечения аллергического ринита и коньюнктивита. Применяемый в виде назального спрея и глазных капель, азеластин практически лишен системного действия. Другое топическое антигистаминное средство - бамипин (совентол) в виде геля предназначен для использования при аллергических поражениях кожи, сопровождающихся зудом, при укусах насекомых, ожогах медуз, обморожениях, солнечных ожогах, а также термических ожогах легкой степени.

Слайд 48

Антигистаминные препараты третьего поколения (метаболиты).

Их принципиальное отличие в том что они являются активными метаболитами антигистаминных препаратов предыдущего поколения. Их главной особенностью является неспособность влиять на интервал QT. В настоящее время представлены двумя препаратами - цетиризином и фексофенадином.

Слайд 49

Цетиризин

Цетиризин (зиртек) - высокоселективный антагонист периферических Н1-рецепторов. Является активным метаболитом гидроксизина, обладающим гораздо менее выраженным седативным действием. Цетиризин почти не метаболизируется в организме, и скорость его выведения зависит от функции почек. Характерной его особенностью является высокая способность проникновения в кожу и, соответственно, эффективность при кожных проявлениях аллергии. Цетиризин ни в эксперименте, ни в клиникене показал какого-либо аритмогенного влияния на сердце.

Слайд 50

Слайд 51

Фексофенадин

Фексофенадин (телфаст) представляет собой активный метаболит терфенадина. Фексофенадин не подвергается в организме превращениям и его кинетика не меняется при нарушении функции печени и почек. Он не вступает ни в какие лекарственные взаимодействия, не оказывает седативного действия и не влияет на психомоторную деятельность. В связи с этим препарат разрешен к применению лицам, деятельность которых требует повышенного внимания. Исследование влияния фексофенадина на величину QT показало как в эксперименте, так и в клинике полное отсутствие кардиотропного действия при использовании высоких доз и при длительном приеме. Наряду с максимальной безопасностью данное средство демонстрирует способность купировать симптомы при лечении сезонного аллергического ринита и хронической идиопатической крапивницы.

Слайд 52

Слайд 53

Итак, в арсенале врача имеется достаточное количество антигистаминных препаратов с различными свойствами. При этом необходимо помнить, что они обеспечивают лишь симптоматическое облегчение при аллергии. Кроме того, в зависимости от конкретной ситуации можно использовать как различные препараты, так и многообразные их формы. Для врача также важно помнить о безопасности антигистаминных средств.

Посмотреть все слайды

Аллергические реакции является следствием повышенной чувствительности (сенсибилизации) к различным веществам, имеющих антигенные свойства. В основном природа аллергена остается неопределенной, поэтому лечение больных с аллергическими реакциями проводят методом неспецифической гипосенсибилизации - то есть с помощью препаратов, влияющих на процессы аллергии независимо от природы антигена.

Различают 3 стадии развития аллергических реакций:

1) иммунологическую - образование антител

2) высвобождение медиаторов аллергии

3) реакция органов и систем на эти медиаторы.

Лекарственные препараты различных фармакологических групп влияют на все стадии развития аллергических реакций.

Классификация противоаллергических препаратов

Антигистаминные препараты (блокаторы рецепторов)	Анти мед Иаторни препараты и мембраностабилизаторы	Препараты, устраняющие проявления аллергических реакций
И поколения Димедрол (дифенингидрамин, кальмабен) Супрастин (су прагистим, хлоропирамин, Супростилин) тавегил (клемастин) Д иазол др (мебги дролин) Пипольфен (дипразин, прометазин) Хифенадия (фенкарол) II поколения Лоратадин (кларитин, ломиран, еролин, Агистам, Лорана, лоризан, лорфаст) Терфенадин (трексил) Астемизол (гисманал) Азеластин (алергодил) Фенистил Ббастин (кестин, Элерт) Прималан Цетиризин (зиртек, Аллертек, аналергин, зодак, цетрин) III поколения фексофенадин (телфаст, алтива, летизен, Фексофаст) Эриус (дезлоратадин)	Кромолин-натрий (интал) Кетотифен (задитен)	Адреномиметики Бронхолитики Препараты кальция

Антигистаминные препараты I поколения угнетающих ЦНС и проявляют седативное и снотворное действие.

Антигистаминные препараты II поколения мало влияют на ЦНС и поэтому отличаются незначительной седативным действием и значительно длиннее фармакологическим эффектом.

Антигистаминные средства III поколения являются активными метаболитами препаратов II поколения, обеспечивает их наибольшую избирательным действием на гистаминовые рецепторы (они наиболее активны).

Антимедиаторная препараты и мембраностабилизаторы препятствуют выделению медиаторов аллергии.

Препараты, устраняющие проявления аллергических реакций, - адреномиметики (адреналина гидрохлорид, эфедрина гидрохлорид), бронхолитики (см. Главу 5), препараты кальция (см. Главу 13), уменьшают проницаемость сосудов, сужают сосуды и повышают АД, проявляют бронхорасширяющего действие.

Антигистаминные препараты - средства, блокирующие гистаминовые рецепторы и предотвращают действия на них гистамина.

Димедрол (дифенингидрамин) - антигистаминный препарат, оказывает выраженное противоаллергическое, седативное, снотворное, против-рвотным, мисцевоанестезийну действие; усиливает действие средств, угнетающих ЦНС. Продолжительность действия - 4-6 ч.

Показания к применению: анафилактический шок, крапивница, аллергический дерматит, ринит, поллиноз (сенная лихорадка), для усиления действия снотворных, анальгетических и средств для наркоза и др.

Побочные эффекты: сухость во рту, нарушение координации, головокружение, головная боль, сонливость, снижение работоспособности.

Супрастин (хлоропирамин) - высокоактивный антигистаминный препарат, оказывает менее выраженное противоаллергическое действие, чем димедрол, в меньшей степени угнетает ЦНС. Предотвращает проявления аллергических реакций и облегчает их, оказывает противоаллергическое, успокаивающее и снотворное действия.

Продолжительность действия - 8-12 ч.

Показания к применению: анафилактический шок, отек Квинке, крапивница, зуд, кожные болезни (нейродермит, контактный дерматит и т.п.), аллергический дерматит, ринит, в составе комплексного лечения больных бронхиальной астмой и др.

Побочные эффекты: сонливость, головокружение, нарушение координации, сухость во рту, тошнота.

Диазолин (мебгидролин) - антигистаминный препарат для приема внутрь. Оказывает слабое противоаллергическое, спазмолитическое действие, не проявляет успокаивающего эффекта.

Показания к применению: при аллергии на лекарства, продукты (крапивница, зуд, аллергический дерматит).

Побочные эффекты: раздражение слизистой оболочки желудка, тошнота, рвота, сонливость, замедление реакции.

Противопоказания: язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, воспалительные заболевания желудочно-кишечного тракта.

Лоратадин (кларитин, кларотадин, ломиран, еролин) - антигистаминное средство II поколения, избирательно действует на периферические гистаминовые Н, рецепторы. Противоаллергическое действие начинается через 1-3 ч, максимум - через 8-12 ч, продолжительность действия составляет более 24 часов.

Выводится в виде метаболитов с мочой и калом в равных соотношениях.

Показания к применению: сезонный и круглогодичный ринит, кожные болезни аллергического происхождения, отек Квинке, аллергические реакции на укусы насекомых.

Побочные эффекты: сонливость, утомляемость, сухость во рту, тошнота.

Фексофенадин (телфаст, фексадин) - антигистаминное средство III поколения, является высокоактивным метаболитом терфенадина и проявляет высокую селективность (избирательность) до рецепторов. Препарат не угнетает ЦНС. Начало действия наблюдается через 1 ч, максимум действия - через 6 ч, продолжительность действия составляет 24 ч. Не метаболизируется в печени, выводится преимущественно с желчью.

Показания к применению: сезонный аллергический ринит, хроническая идиопатическая крапивница.

Побочные эффекты: проявляются очень редко.

Глюкокортикостероиды (см. Главу 12) - гормоны коры надпочечников, оказывают выраженное противоаллергическое действие, влияют на все стадии развития аллергических реакций. Препараты применяют при любых аллергических реакциях тяжкого и средней степени тяжести (анафилактический шок, отек Квинке, сывороточная болезнь), прогрессирующих тяжелых заболеваниях аллергической природы - бронхиальной астме, коллагенозах, полиартрите, ревматизме. При применении ГКС следует помнить об их выраженные побочные эффекты.

Кромолин-натрий (интал) - стабилизатор лаброциты, который предотвращает их разрушению и выделению медиаторов аллергии. Применяют ингаляционно с помощью специального турбоингалятора. Системное введение - профилактика приступов бронхиальной астмы. Во время нападения неэффективен.

Противопоказания: возраст до 5 лет; I триместр беременности.

Неотложная помощь при анафилактическом шоке Анафилактический шок - тяжелый проявление аллергии:

В дошоковий период необходимо вводить антигистаминные препараты - супрастин, дипразин (пипольфен), димедрол, тавегил;

При снижении АД и бронхоспазме назначить адреналина гидрохлорид (подкожно по 0,5 мл 0,1% раствора через каждые 5-10 мин, при отсутствии эффекта - внутривенно, разведя в 10 раз), эфедрина гидрохлорид. Эффективно внутривенное капельное (40-50 в 1 мин) введение противошоковой смеси - 5 мл 0,1% раствора адреналина гидрохлорида и 0,06 г преднизолона (2 ампулы), растворенных в 500 мл изотонического натрия хлорида

При бронхоспазме следует вводить и другие бронхолитики (см. Главу 6);

В случае угнетения дыхания - применять оксигенотерапию, вводить стимуляторы дыхания (аналептики - см. Главу 5);

При остром отеке легких - вводить мочегонные средства - фуросемид, маннит;

Коррекция гемодинамических расстройств (солевые растворы, плазмозаменители и т.д.).

Фармакобезпека: -антигистаминни препараты не совместимы с промедолом, стрептомицином, канамицином, неомицином, трициклическими антидепрессантами;

- Димедрол и дипразин (пипольфен) при подкожном введении вызывают раздражение, поэтому их следует вводить парентерально - внутримышечно или внутривенно;

- Димедрол не совместим с аскорбиновой кислотой, натрия бромидом, гентамицином;

- Все антигистаминные препараты, угнетающих ЦНС (димедрол, дипразин, супрастин, тавегил), не следует назначать больным, работа которых требует точной психической реакции (водителям, операторам и т.д.);

- Диазолин целесообразно назначать внутрь после еды

- Кромолин-натрий нельзя вводить ингаляционно вместе с бромгексином и амброксолом.

Cлайд 1

Неотложные состояния в аллергологии Лектор - профессор, д.мед.н. Недельская С.Н. ЗДМУ

Cлайд 2

Крапивница (urticaria) – заболевание, характеризующееся появлением на коже зудящих пятен, папул или пузырьков достаточно четко контурированных, размером от нескольких миллиметров до десяти и более сантиметров. Сыпь появляется быстро, элементы могут сливаться и распространяться на всю поверхность тела. Элементы сохраняются несколько часов, затем постепенно исчезают и повторно появляются в другом месте. Если уртикарные поражения удерживаются более 24 часов, необходимо рассмотреть диагноз уртикарного васкулита или замедленной крапивницы от давления.

Cлайд 3

Ангионевротический отек – остро развивающийся и относительно быстро проходящий отек кожи, подкожной клетчатки и/или слизистых оболочек МКБ-10: Т78.3 Ангионевротический отек Д84.1 Дефект системы комплемента

Cлайд 4

Этиологическими факторами развития крапивницы (К) и аллергического отека (АО) являются: Пищевые или инъекционные аллергены (лекарственные средства, пищевые продукты) латекс

Cлайд 5

вещества прямого действия на мастоциты – опиаты рентгенконтрастные вещества кураре, табакокурина хлорид вещества, нарушающие метаболизм арахидоновой кислоты аспирин НПВС Некоторые ингибиторы циклооксигеназы-2 физические стимулы тепло и холод вибрация контакт с водой давление солнечный свет, ультрафиолет физические упражнения (холинергическая)

Cлайд 6

идиопатическая Крапивница Другие: пищевые добавки Отдельно выделяют наследственный вариант Крапивницы.

Cлайд 7

Лечение Цель – купирование проявлений острой крапивницы и подбор адекватной терапии Показания к госпитализации – тяжелые формы ОК, АО области гортани с риском асфиксии, все случаи анафилактической реакции Немедикаментозное лечение: гипоаллергенная диета, ведение пищевого дневника, обучение пациента

Cлайд 8

Медикаментозное лечение Ангигистаминные препараты Н1- блокаторы гистамина 1-го, 2-го и 3-го поколений Глюкокортикоиды: преднизолон 2-3- 5мг/кг массы тела Сорбенты

Cлайд 9

Синдром Лайелла (токсико- аллергический булезный эпидермальный некролиз) Самая тяжелая форма ЛА Чаще всего к его развитию приводят антибиотики, барбитураты, анальгетики и НПВС Часто развитию предшествует острый инфекционный процесс, по поводу которого и назначался препарат, вызвавший синдром Л

Cлайд 10

Клиника Заболевание развивается через несколько часов-дней после приема препарата Продромальный период в виде лихорадки, слабости, головной боли и миалгии, гиперестезии кожи, зуда конъюнктивы Гипертермия до 39-40 С, появляется сыпь пятнистого и/или петехиального характера, могут быть уртикарии или пузыри Нередко первые высыпания возникают на слизистых оболочках рта, носа, гениталий, иногда – глаз. На протяжении нескольких дней развивается эритродермия, на фоне которой начинается отслойка эпидермиса с образованием эрозий

Cлайд 11

Положительный симптом Никольского Резко выражена боль в местах высыпаний и эрозий Состояние прогрессивно ухудшается, возникают симптомы обезвоживания Течение болезни напоминает ожоговую болезнь (симптом обожженной кожи) Поражение слизистых характерно в 90% (д) Прогноз зависит от распространенности некрозов Летальность достигает 30%

Cлайд 12

,

Cлайд 13

Лечение В реанимационном отделении Первоочередное задание – поддержка водно- электролитного и белкового баланса, обработка пораженных эрозивных поверхностей Антибиотики и глюкокортикостероиды 5- 15мг/кг Местно – кортикостероидные аэрозоли, антибактериальные примочки на мокнущие участки, мазь или крем солкосерила, пантенол

Cлайд 14

Синдром Стивенса- Джонсона Наиболее тяжелая форма буллезной полиморфной экссудативной эритемы, при которой наряду с поражением кожи наблюдается поражение слизистых, как минимум 2 органов Причина – пенициллины, НПВС, антиконвульсанты

Cлайд 15

Анафилактический шок Асфиксический Гемодинамический Абдоминальный Церебральный Смешанный По типу течения Острый доброкачественный Острый злокачественный Затяжной Рецидивирующий Абортивный

Cлайд 16

Неотложная помощь прекратить введение лекарственного препарата, вызвавшего аллергическую реакцию Положить больного, повернуть голову на бок, выдвинуть нижнюю челюсть, зафиксировать язык. Обеспечить доступ свежего воздуха или ингалировать увлажненный кислород Необходимо прекратить дальнейшее поступление аллергена в организм:

Cлайд 17

При парентеральном внедрении аллергена: обколоть накрест место инъекции (укуса) 0,1 % раствором адреналина 0,1 мл/год жизни в 5 мл физ. раствора и приложить к нему лед наложить жгут (если позволяет локализация) проксимальнее места внедрения аллергена на 30 мин, не сдавливая артерию если аллергическая реакция возникла на введение пенициллина – ввести 1 млн. ед. пенициллиназы в 2 мл. физ. р-ра в/м

Cлайд 18

При капельном введении аллергена в нос или глаза – промыть последние обильным количеством проточной воды; При пероральном введение аллергена – промыть больному желудок, если позволяет состояние Немедленно ввести в/м: 0,1% р-р адреналина в дозе 0,05-0,1 мл/год жизни (не больше 1 мл) и 3% р-р преднизолона в дозе 5 мг/кг в мышцы дна ротовой полости Антигистаминные препараты: 1% р-р димедрола 0,05 мл/кг 9не больше 0,5 мл – детям до 1 года и 1 мл – старше года) или 2% р-р супрастина 0,1-0,15 мл/год жизни) Применение пипольфена противопоказано в связи с его значительным гипотензивным эффектом! Обязательный контроль за состоянием пульса, дыхания и АД!

Cлайд 19

После завершения первоочередных мероприятий – обеспечить доступ к вене и ввести струйно 0,1% р-р адреналина в дозе 0,05-0,1 мл/год жизни в 10 мл физ. р-ра натрия хлорида Ввести в/в глюкокортикоиды: 3% р-р преднизолона 2-4 мг/кг (в 1 мл – 30 мг) или Гидрокортизон 4-8 мг/кг (в 1 мл суспензии – 25 мг) или 0,4% р-р дексаметазона 0,3-0,6 мг/кг (в 1 мл – 4 мг) Начинают проведение в/в инфузионной терапии с 0,9% р-ра натрия хлорида или р-ра Рингера из расчета 20 мл/кг на протяжении 20-30 мин. В дальнейшем при отсутствие стабилизации показателей гемодинамики – коллоидный р-р (реополиглюкин) в дозе 20 мл/кг. Объем и скорость инфузии определяется величиной АД, ЦВД и состоянием больного.

Cлайд 20

Если АД становится низким – вводят альфа- адреномиметики в/в каждые 10-15 мин до улучшения состояния 0,1%р-р адреналина 0,05-0,01 мл/год жизни (суммарная доза до 5 мг) или 0,2% р-р норадреналина – 0,1 мл/год жизни (не больше 1 мл) или 1% р-р мезатона 0,1 мл/год жизни (не больше 1 мл) При отсутствие эффекта – в/в титрованное введение дофамина в дозе 8-10 мкг/кг/мин под контролем АД и ЧСС При бронхоспазме и др. расстройствах дыхания: Проведение оксигенотерапии Ввести 2,4%р-р эуфиллина 0,5-1 мл\год жизни (не больше 10 мл) в/в струйно в 20 мл физ. р-ра Удалить накопившийся секрет из трахеи и ротовой полости При появлении стридорозного дыхания и отсутствие эффекта от комплексной терапии – немедленная интубация, а в некоторых случаях, по жизненным показаниям – коникотомия. Вопросы, которые должен задать доктор перед назначением любого ЛС Страдает ли сам больной или его родственники каким-либо аллергическим заболеванием? Получал ли ранее больной этот препарат, не было ли у него аллергических реакций на его применение? Какими препаратами больной лечился длительно и в больших дозах? Получал ли больной инъекции сывороток и вакцин? Имеется ли у больного микоз кожи и ногтей (эпидермофития, трихофития) Имеется ли у больного профессиональный контакт с медикаментам? Не вызывает ли обострения основного заболевания или появление аллергических симптомов контакт с животными? Профилактика лекарственной аллергии Перед назначением любого лекарственного препарата врач должен ответить на следующие вопросы: Действительно ли данное лекарство необходимо больному Что произойдет, если оно не будет назначено Чего я хочу добиться, назначая данный препарат Каковы его побочные действия?

Cлайд 25

Первичная профилактика предупреждение развития ЛА: Избегать полипрагмазии, дозы препаратов должны соответствовать возрасту и массе больного, строгое соблюдение инструкции по методике введения лекарств Вторичная профилактика предупреждение ЛА у лиц, страдающих аллергическими заболеваниями. Обучение пациентов – врач выдает больному памятку «Паспорт больного аллергическим заболеванием»

ОТКУДА БЕРЕТСЯ ГИСТАМИН? Гистамин - биогенный амин, занимающий одно из центральных мест в воспалительных реакциях, в аллергической реакции немедленного типа Гистамин в организме синтезируется из гистидина –аминокислоты, которая является составным компонентом белка Он обнаружен почти во всех органах, тканях, жидких средах и выделениях организма, но еще неизвестно, содержится ли он в костной и хрящевой ткани. Его концентрация наибольшая в органах, соприкасающихся с внешней средой: коже (главным образом в эпидермисе), желудочно-кишечном тракте, легких [Вайсфельд И. Л. , Кассиль Г. Н. , 1981] Одним из важных депо гистамина служат тучные клетки и базофилы, где он накапливается в гранулах Повреждение тучных клеток приводит к переходу гистамина в активную форму и выбросу в общий кровоток, где он оказывает свое физиологическое действие.

«ПИЩЕВОЙ» ГИСТАМИН (псевдоаллергия) алкогольные напитки (особенно красное вино, некоторые сорта пива и саке) сыр (с длительным сроком созревания) копченое мясо и колбасы рыба и морепродукты (особенно, если они консервированные или хранятся в рассоле) дрожжи кофе и какао соевые, бобы и тофу пшеничная мука маринованные овощи клубника, киви, а также бананы, цитрусовые, груши и ананасы длительно хранящиеся продукты при недостаточно низкой температуре пищевые продукты, стимулирующие выработку эндогенного (внутреннего) гистамина – яйца, земляника. продукты с большим количеством пищевых добавок, которые разрушают тучные клетки

ФАКТОРЫ, ВЕДУЩИЕ К АКТИВАЦИИ И ВЫСВОБОЖДЕНИЮ ГИСТАМИНА травмы ожоги стресс некоторые лекарственные вещества иммунные комплексы лучевая нагрузка аллергические реакции с повреждением тучных клеток комплексом антиген-антитело

БИОЛОГИЧЕСКОЕ ДЕЙСТВИЕ ГИСТАМИНА Спазм гладкой (непроизвольной) мускулатуры в бронхах и кишечнике (это проявляется, соответственно, болями в животе, диареей, нарушением дыхания). Выделение из надпочечников «стрессового» гормона адреналина, который повышает артериальное давление и учащает сердцебиение. Усиление выработки пищеварительных соков и секреции слизи в бронхах и носовой полости. Воздействие на сосуды проявляется сужением крупных и расширением мелких кровеносных путей, повышением проницаемости капиллярной сети. Следствие – отек слизистой дыхательных путей, гиперемия кожи, появление на ней папулезной (узелковой) сыпи, падение давления, головная боль. Гистамин в крови в больших количествах может вызвать анафилактический шок, при котором развиваются судороги, потеря сознания, рвота на фоне резкого падения давления.

ИСТОРИЧЕСКАЯ СПРАВКА 1907 – синтез гистамина 1920 – показана роль гистамина при аллергических реакциях 1942 – синтезирован первый антигистаминный препарат для человека 1966 – доказана гетерогенность гистаминовых рецепторов 1977 – синтезирован антигистаминный препарат 2 поколения

ГИСТАМИНОВЫЕ РЕЦЕПТОРЫ H 1 -рецепторы находятся в клетках гладкой (непроизвольной) мускулатуры, внутренней оболочки сосудов и в нервной системе. Их раздражение вызывает внешние проявления аллергии (бронхоспазм, отек, высыпания на коже, боли в животе и др.). Действие противоаллергических средств – антигистаминных препаратов состоит в блокировании H 1 -рецепторов и устранении влияния на них гистамина. H 2 -рецепторы содержатся в мембранах париетальных клеток желудка (тех, которые вырабатывают соляную кислоту). Препараты из группы H 2 -блокаторов используются в лечении язвенной болезни желудка, поскольку подавляют продукцию соляной кислоты. H 3 -рецепторы находятся в нервной системе, где принимают участие в проведении нервного импульса.

ИСТОРИЧЕСКИ СЛОЖИЛОСЬ ТАК Под термином «антигистаминные» препараты понимают средства, блокирующие Н 1 -гистаминовые рецепторы, (используются для лечения аллергических заболеваний) Лекарства, воздействующие на Н 2 -гистаминовые рецепторы (циметидин, ранитидин, фамотидин и др.), называют Н 2 -гистаминоблокаторами и применяют в качестве антисекреторных средств.

МЕДИАТОРЫ АЛЛЕРГИЧЕСКИХ РЕАКЦИЙ Биогенные амины (гистамин, серотонин) Лейкотриены Простагландины Кинины Хемотаксические факторы Катионические протеины и др. В последние годы синтезированы и апробированы новые препараты с антимедиаторными эффектами – антагонисты лейкотриеновых рецепторов (зафирлукаст, монтелукаст), ингибиторы 5 -липоксигеназы (зелиутон), антихемотаксические агенты. Однако наиболее широкое применение в клинической практике нашли препараты с антигистаминным действием.

МЕХАНИЗМ ДЕЙСТВИЯ АНТИГИСТАМИННЫХ ПРЕПАРАТОВ Антигистаминные препараты блокируют действие гистамина на Н 1 -рецепторы, но не способны вытеснить гистамин, связанный с рецептором. Н 1 -блокаторы наиболее эффективны для предупреждения аллергических реакций немедленного типа, а в случае развившейся реакции предупреждают выброс новых порций гистамина.

КЛАССИФИКАЦИЯ АНТИГИСТАМИННЫХ ПРЕПАРАТОВ Согласно одной из наиболее популярных классификаций антигистаминные препараты по времени создания подразделяют на препараты первого и второго поколения. Препараты первого поколения принято также называть седативными (по доминирующему побочному эффекту), в отличие от неседативных препаратов второй генерации. В настоящее время принято выделять и третье поколение: к нему относятся принципиально новые средства - активные метаболиты, обнаруживающие, помимо наивысшей антигистаминной активности, отсутствие седативного эффекта и характерного для препаратов второго поколения кардиотоксического действия

КЛАССИФИКАЦИЯ АНТИГИСТАМИННЫХ ПРЕПАРАТОВ Антигистаминные препараты первого поколения (седативные). Все они хорошо растворяются в жирах и, помимо Н 1 -гистаминовых, блокируют также холинергические, мускариновые и серотониновые рецепторы. Являясь конкурентными блокаторами, они обратимо связываются с Н 1 -рецепторами, что обусловливает использование довольно высоких доз.

АНТИГИСТАМИННЫЕ ПРЕПАРАТЫ 1 ПОКОЛЕНИЯ Хлоропирамина гидрохлорид (супрастин) Дифенгидрамин (димедрол) Прометазина гидрохлорид (пипольфен) Клемастина фумарат (тавегил) Диметиндена малеат (фенистил) Хифенадин (фенкарол)

ПОБОЧНЫЕ ЭФФЕКТЫ АНТИГИСТАМИННЫХ ПРЕПАРАТОВ 1 ПОКОЛЕНИЯ Седативное действие (связывание с Н 1 -рецепторами головного мозга и блокирование центральных серотониновых и ацетилхолиновых рецепторов - потенцируют действие седативных и снотворных лекарств, наркотических и ненаркотических анальгетиков, ингибиторов моноаминооксидазы и алкоголя) Анксиолитическое действие (подавление активности в определенных участках подкорковой области ЦНС) Атропиноподобные реакции (сухость слизистых, задержка мочи, запоры, тахикардия, нарушения зрения) Противорвотный и противоукачивающий эффект (центральное холинолитическое действие) Противокашлевое действие (непосредственное действие на кашлевой центр в продолговатом мозге) - дифенгидрамин Антисеротониновый эффект (при мигрени) - ципрогептадин

ПОБОЧНЫЕ ЭФФЕКТЫ АНТИГИСТАМИННЫХ ПРЕПАРАТОВ 1 ПОКОЛЕНИЯ Транзиторное снижение артериального давления у чувствительных лиц (периферическая вазодилятация) Местноанестезирующее (кокаиноподобное) действие (снижение проницаемости мембран для ионов натрия) Системный хинидиноподобный эффект (удлинение рефрактерной фазы и развитием желудочковой тахикардии) Тахифилаксия (снижение антигистаминной активности при длительном приеме, требующее смены лекарственных средств каждые 2– 3 недели)

ДОСТОИНСТВА АНТИГИСТАМИННЫХ ПРЕПАРАТОВ 1 ПОКОЛЕНИЯ Кратковременность воздействия Относительно быстрое наступление клинического эффекта Выпуск в парентеральных формах Низкая стоимость Ниша в лечении некоторых патологий (мигрень, нарушения сна, экстрапирамидные расстройства, тревога, укачивание и др.), не связанных с аллергией Немало антигистаминных препаратов первого поколения входит в состав комбинированных препаратов, применяющихся при простуде, как успокаивающие, снотворные и другие компоненты

При ОРВИ (препараты с антихолинергическим действием оказывают "подсушивающее" действие на слизистые оболочки): Фенирамин (Avil); + парацетамол + аскорбиновая кислота (Fervex). Прометазин (Pipolphen, Diprazin); + парацетамол + декстрометорфан (Coldrex Nite). Хлоропирамин (Suprastin). Хлорфенамин; + парацетамол + аскорбиновая кислота (Antigrippin); + парацетамол + псевдоэфедрин (Theraflu, Antiflu); + биклотимол + фенилэфрин (Hexapneumine); + фенилпропаноламин (CONTAC 400); + фенилпропаноламин + ацетилсалициловая кислота (HL-cold). Дифенгидрамин (Dimedrol).

Для подавления кашля: Дифенгидрамин (Dimedrol) Прометазин (Pipolphen, Diprazin) Для коррекции нарушений сна (улучшают засыпание, глубину и качество сна, однако эффект сохраняется не более 7 -8 дней): Дифенгидрамин (Dimedrol); + парацетамол (Efferalgan Nightcare). Для стимуляции аппетита: Ципрогептадин (Peritol); Астемизол (Hismanal). Для профилактики тошноты и головокружения, обусловленного лабиринтитом или болезнью Меньера, а также для уменьшения проявлений морской болезни: Дифенгидрамин (Dimedrol) Прометазин (Pipolphen, Diprazin)

Для лечения рвоты беременных: Дифенгидрамин (Dimedrol) Для потенциирования действия анальгетиков и местных анестетиков (премедикация, компонент литических смесей): Дифенгидрамин (Dimedrol) Прометазин (Pipolphen, Diprazin) Для лечения небольших порезов, ожогов, укусов насекомых (эффективность местного применения препаратов строго не доказана, не рекомендуется использовать > 3 недель изза увеличения риска местнораздражающего действия): Бамипин (Soventol).

АНТИГИСТАМИННЫЕ ПРЕПАРАТЫ ВТОРОГО ПОКОЛЕНИЯ (НЕСЕДАТИВНЫЕ) В отличие от предыдущего поколения они почти не обладают седативным и холинолитическим эффектами, а отличаются избирательностью действия на Н 1 -рецепторы Но для них в разной степени отмечен кардиотоксический эффект

СВОЙСТВА АНТИГИСТАМИННЫХ ПРЕПАРАТОВ II ПОКОЛЕНИЯ Высокая специфичность и высокое сродство к Н 1 -рецепторам при отсутствии влияния на холиновые и серотониновые рецепторы Быстрое наступление клинического эффекта и длительность действия Минимальный седативный эффект при использовании препаратов в терапевтических дозах Отсутствие тахифилаксии при длительном применении Отсутствие инактивации препарата пищей Способность блокировать калиевые каналы сердечной мышцы (удлинение интервала QT и нарушением ритма сердца). Риск возникновения данного побочного эффекта увеличивается при сочетании антигистаминных средств с противогрибковыми (кетоконазолом и интраконазолом) макролидами (эритромицином и кларитромицином) антидепрессантами (флуоксетином, сертралином и пароксетином) при употреблении грейпфрутового сока у пациентов с выраженными нарушениями функции печени

АКТИВНЫЕ КОНЕЧНЫЕ МЕТАБОЛИТЫ ПРЕПАРАТОВ II ПОКОЛЕНИЯ (III поколение) первым был цетиризин (аналергин, зиртек, зодак, летизен, цетрин) незначительно подвергается метаболизму не взаимодействует с препаратами, угнетающими систему цитохрома Р 450 не оказывает побочных действий на сердечно-сосудистую систему способен подавлять не только раннюю, но и позднюю фазы аллергического ответа (уменьшает заложенность носа) период полуэлиминации цетиризина у взрослых после однократного приема 10 мг препарата составляет 7– 11 ч следы метаболита цетиризина появляются в плазме через 10 ч. для цетиризина характерны низкий объем распределения и высокая способность проникновения в кожу при курсовом лечении постоянная концентрация в плазме достигается в течение 3 суток, а при дальнейшем применении не наступает аккумуляции препарата и не изменяется скорость элиминации

АЛЛЕРГИЧЕСКИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ у детей Частота составляет в России более 30% Бронхиальная астма - от 2% до 10% Аллергический ринит - более 14% Атопический дерматит у детей 10 -28% Крапивница 15, 3 -31%

Атопический марш – это последовательное развитие клинических симптомов атопической болезни, когда одни симптомы становятся более выраженными, а другие идут на убыль1 Атопический дерматит в раннем детском возрасте Аллергический ринит (у 15. 0%-45. 0% пациентов) Бронхиальная астма (у 40. 0% - 43. 0%) 1. J M. Spergel and AS Paller Atopic dermatitis and atopic march. J Allergy Clin Immunol, Dec 2003, 112; 6: 118 -126.

ОСНОВНЫЕ ПОКАЗАНИЯ ДЛЯ НАЗНАЧЕНИЯ АНТИГИСТАМИННЫХ ПРЕПАРАТОВ Аллергический ринит Поллиноз Атопический дерматит Хроническая крапивница Отек Квинке Профилактика осложнений при АСИТ Псевдоаллергия Бронхиальная астма? Острые респираторные заболевания?

АНТИГИСТАМИННЫЕ ПРЕПАРАТЫ И БРОНХИАЛЬНАЯ АСТМА Не являясь препаратом первой линии, антигистаминные препараты последнего поколения, показаны больным с бронхиальной астмой с сопутствующими аллергическими заболеваниями (аллергический ринит, атопический дерматит и др.) ARIA

Рекомендуется назначать антигистаминные препараты всем пациентам с ОРВИ при наличии у них аллергических заболеваний или при высоком риске их развития. . . Но использовать при этом антигистаминные препараты 1 поколения нежелательно Национальная научно-практическая программа «Острые респираторные заболевания у детей: лечение и профилактика» 2002 г.

АНТИГИСТАМИННЫЕ ПРЕПАРАТЫ У ДЕТЕЙ С АЛЛЕРГИЕЙ (ПОСЛЕДНЕЕ ПОКОЛЕНИЕ!) Цетиризин (зиртек, капли) – с 6 мес. Цетиризин (зодак, парлазин) - с 1 года Дезлоротадин (эриус, сироп) – с 1 года Левоцетиризин (ксизал, капли) – с 2 лет Лоротадин (кларитин, сироп) – с 2 лет Фексофенадин (тефаст, табл.) – с 6 лет

НЕДОСТАТКИ АНТИГИСТАМИННЫХ ПРЕПАРАТОВ 1 -ГО ПОКОЛЕНИЯ У ДЕТЕЙ Седативное действие – сонливость, нарушение циклов сна и бодрствования, повышается судорожный порог. Нарушение когнитивных функций – снижение способности к мышлению, запаздывание развития эмоциональной сферы, снижение памяти, сниженная способность к обучению: дети стали хуже учиться в школе и хуже усваивать знания; снижается индекс IQ. Кратковременность действия Тахифилаксия Связывание М-холинорецепторов. Сухость очень опасна при бронхиальной астме, при ОРЗ. Категорически не следует использовать эти препараты при ОРЗ. Кардиотоксичность и аритмогенность при передозировке из-за мускаринового действия. Было много публикаций о связи смертей от аритмий, особенно у детей из-за большей возможности передозировки при небольшой массе тела.

КОНСЕНСУС ПО РИСКАМ, СВЯЗАННЫМ С ПРИМЕНЕНИЕМ Н 1 -ГИСТАМИННЫХ ПРЕПАРАТОВ 1 -ГО ПОКОЛЕНИЯ не следует назначать младенцам до 6 -ти месяцев антигистамины детям до 6 -ти лет антигистамины 1 -го поколения FDA до 6 -ти месяцев любые Н 1 -гистаминоблокаторы не рекомендованы

Зодак - препарат от аллергии последнего поколения, который начинает действовать уже через 20 минут Действие препарата Зодак сохраняется в течение 24 -х часов Возраст Суточная Кратность Капли Таблетки 5 капель доза 1 – 2 года 2, 5 мг Х 1 р/д 2 – 6 лет 5 мг 2, 5 мг Х 2 р/д или 5 мг Х 10 капель 1 р/д Старше 6 лет 10 мг Х 1 р/д 20 капель 1 табл.

Начинает действовать уже через 12 минут!* Возраст Суточная доза Кратность Таблетки Старше 6 лет 5 мг 1 табл. 5 мг Х 1 р/д

Телфаст/Аллегра – оригинальный препарат от аллергии последнего поколения, который действует 24 часа и не имеет седативного эффекта! Действующее вещество: Фексофенадин Таблетки Возраст Показания Кратность, дозировка 120 мг 12 лет Сезонный аллергический ринит 120 мг (1 таб) Х 1 раз в день 180 мг 12 лет Хроническая идиопатическая крапивница 180 мг (1 таб) Х 1 раз в день