Анатомия носа и околоносовых пазух имеет огромное клиническое значение, так как в непосредственной близости от них находится не только головной мозг, но и многие магистральные сосуды, которые способствуют быстрому распространению патогенных процессов.

Важно представлять себе, как именно происходит сообщение структур носа друг с другом и с окружающим пространством, чтобы понимать механизм развития воспалительных и инфекционных процессов и качественно их предотвращать.

Нос, как анатомическое образование, включает в себя несколько структур:

• наружный нос;
• носовая полость;
• околоносовые пазухи.

Наружный нос

Данная анатомическая структура представляет собой неправильную пирамиду с тремя гранями. Наружный нос очень индивидуален по внешним признакам и имеет большое разнообразие форм и размеров в природе.

Спинка отграничивает нос с верхней стороны, она заканчивается между бровей. Верхняя часть носовой пирамиды представляет собой кончик. Боковые поверхности называются крыльями и четко отделены от остальных частей лица носогубными складками. Благодаря крыльям и носовой перегородке формируется такая клиническая структура, как носовые ходы или ноздри.

Строение наружного носа

Наружный нос включает в себя три части

Костный остов

Его формирование происходит за счет участия лобной и двух носовых костей. Носовые кости с обеих сторон ограничены отростками, идущими от верхней челюсти. Нижняя часть костей носа участвует в формировании грушевидного отверстия, которое необходимо для крепления наружного носа.

Хрящевая часть

Боковые хрящи необходимы для образования боковых носовых стенок. Если идти сверху вниз, то отмечается примыкание боковых хрящей к большим хрящам. Вариабельность малых хрящей очень велика, так как они находятся рядом с носогубной складкой и могут различаться у разных людей по количеству и форме.

Перегородка носа образуется благодаря четырехугольному хрящу. Клиническая значимость хрящей не только в сокрытии внутренней части носа, то есть организации косметического эффекта, но и в том, что из-за изменений в четырехугольном хряще может появиться диагноз искривления перегородки носа.

Мягкие ткани носа

Человек не испытывает сильной потребности в функционировании мышц, окружающих нос. В основном мышцы этого типа выполняют мимические функции, помогая процессу определения запахов или выражению эмоционального состояния.

Кожа сильно прилегает к окружающим ее тканям, а также содержит в себе множество разных функциональных элементов: железы, выделяющие сало, пот, луковицы волос.

Перекрывающие вход в носовые полости волосы выполняют гигиеническую функцию, являясь дополнительными фильтрами для воздуха. Благодаря росту волос происходит образование порога носа.

После порога носа располагается образование, называемое промежуточным поясом. Оно плотно связано с надхрящевой частью носовой перегородки, и при углублении в носовую полость трансформируется в слизистую.

Для исправления искривленной носовой перегородки разрез производится как раз в том месте, где промежуточный пояс плотно связывается с надхрящевой частью.

Кровообращение

Лицевая и глазничная артерии обеспечивают кровоток в носу. Вены идут по ходу артериальных сосудов и представлены наружными и носолобными венами. Вены носолобной области сливаются в анастомозе с венами, обеспечивающими ток крови в полости черепа. Происходит это за счет угловых вен.

Из-за этого анастомоза возможно легкое проникновение инфекции из носовой области в черепные полости.

Ток лимфы обеспечивается посредствам носовых лимфатических сосудов, которые впадают в лицевые, а те, в свою очередь, в подчелюстные.

Передние решетчатые и подглазничные нервы обеспечивают носу чувствительность, в то время как лицевой нерв отвечает за движения мускулатуры.

Носовая полость ограничивается тремя образованиями. Это:

• передняя треть черепного основания;
• глазницы;
• полость рта.

Ноздри и носовые ходы спереди являются ограничением носовой полости, а кзади она переходит в верхнюю часть глотки. Места перехода называют хоанами. Носовая полость разделена носовой перегородкой на две примерно одинаковые составляющие. Чаще всего носовая перегородка может слегка отклоняться в какую-либо из сторон, но эти изменения не имеют значения.

Строение носовой полости

Каждая из двух составляющих имеет по 4 стенки.

Внутренняя стенка

Создается за счет участия носовой перегородки и разделяется на два отдела. Решетчатая кость, а точнее ее пластинка, образует задневерхний отдел, а сошник – задненижний отдел.

Наружная стенка

Одно из сложных образований. Состоит из носовой кости, медиальной поверхности кости верхней челюсти и ее лобного отростка, слезной кости, примыкающей сзади, а также решетчатой кости. Основное пространство задней части этой стенки формируется за счет участия кости неба и основной кости (в основном, внутренняя пластинка, принадлежащая крыловидному отростку).

Костная часть наружной стенки служит местом для прикрепления трех носовых раковин. Дно, свод и раковины участвуют в образовании пространства, носящего название общего носового хода. Благодаря носовым раковинам образуются также три носовых хода – верхний, средний и нижний.

Носоглоточный ход представляет собой окончание носовой полости.

Верхняя и средняя раковины носа

Раковины носа

Образуются за счет участия решетчатой кости. Выросты этой кости формируют также и пузырную раковину.

Клиническая значимость этой раковины объясняется тем, что ее большие размеры способны препятствовать нормальному процессу дыхания через нос. Естественно, дыхание затрудняется с той стороны, где пузырная раковина слишком большая. Ее инфицирование необходимо также учитывать при развитии воспаления в ячейках решетчатой кости.

Нижняя раковина

Это самостоятельная кость, которая закрепляется на гребне верхнечелюстной кости и кости неба.
Нижний носовой ход имеет в своей передней трети устье канала, предназначенного для оттока слезной жидкости.

Носовые раковины покрыты мягкими тканями, которые очень чувствительны не только к атмосфере, но и к воспалению.

Срединный ход носа имеет проходы в большинство придаточных пазух носа. Исключением является основная пазуха. Там же находится полулунная щель, функция которой заключается в обеспечении сообщения между средним ходом и верхнечелюстной пазухой.

Верхняя стенка

Продырявленная пластинка решетчатой кости обеспечивает формирование свода носа. Отверстия в пластинке дают проход в полость обонятельным нервам.

Нижняя стенка

Кровоснабжение носа

Дно формируется за счет участия отростков верхнечелюстной кости и горизонтального отростка кости неба.

Полость носа снабжается кровью за счет основно-небной артерии. Эта же артерия дает несколько ветвей для кровоснабжения стенки, расположенной позади. Передняя решетчатая артерия снабжает кровью латеральную стенку носа. Вены полости носа сливаются с лицевой и глазной венами. Глазная ветвь имеет ветви, идущие к мозгу, что имеет значение в процессе развития инфекций.

Глубокая и поверхностная сеть лимфатических сосудов обеспечивают отток лимфы из полости. Сосуды здесь хорошо связываются с пространствами мозга, что является важным для учета инфекционных заболеваний и распространения воспаления.

Слизистая иннервируется второй и третьей ветвями тройничного нерва.

Околоносовые пазухи

Клиническая значимость и функциональные свойства околоносовых пазух огромны. Они работают в плотном контакте с носовой полостью. Если пазухи подвергаются действию инфекционного заболевания или воспаления, это приводит к осложнениям на важные органы, расположенные в непосредственной близости от них.

Пазухи буквально усеяны разнообразными отверстиями и ходами, наличие которых способствует быстрому развитию патогенных факторов и усугублению ситуации при заболеваниях.

Околоносовые пазухи

Каждая пазуха может стать причиной распространения инфекции в полость черепа, поражения глаз и других осложнений.

Пазуха верхней челюсти

Имеет пару, находится в глубине кости верхней челюсти. Размеры сильно варьируются, но средние равны 10-12 см.

Стенка внутри пазухи представляет собой латеральную стенку носовой полости. Пазуха имеет вход в полость, находящийся в последней части полулунной ямки. Эта стенка наделена относительно маленькой толщиной, а потому именно ее нередко прокалывают с целью уточнения диагноза или проведения терапии.

Стенка верхней части пазухи имеет самую малую толщину. Задние отделы этой стенки могут вовсе не иметь костного основания, обходясь хрящевой тканью и множеством расщелин костной ткани. Толща этой стенки пронизана каналом нижнеглазничного нерва. Подглазничное отверстие открывает этот канал.

Канал существует не всегда, но это не играет никакой роли, так как если он отсутствует, то нерв проходит по слизистой пазухи. Клиническая значимость подобного строения в том, что повышается риск развития осложнений внутри черепа или внутри глазницы, если патогенный фактор поражает эту пазуху.

Снизу стенка представляет собой лунки самых задних зубов. Чаще всего корни зуба разделяются с пазухой только небольшим слоем мягких тканей, что является частой причиной воспаления, если не следить за состоянием зубов.

Лобная пазуха

Имеет пару, находится в глубине кости лба, по центру между чешуей и пластинами части глазниц. Пазухи могут разграничиваться при помощи тоненькой костной пластинки, причем не всегда равноценно. Возможно смещение пластинки в одну из сторон. В пластинке могут существовать отверстия, обеспечивающие сообщение двух пазух.

Размеры этих пазух вариабельны – они могут отсутствовать вовсе, а могут иметь огромное распространение по всей лобной чешуе и основанию черепа.

Стенка спереди представляет собой место для выхода нерва глаза. Выход обеспечивается наличием вырезки над глазницей. Вырезка изрезает всю верхнюю часть орбиты глаза. В этом месте принято проводить вскрытие пазухи и трепанопункцию.

Лобные пазухи

Стенка снизу самая небольшая по толщине, из-за чего возможно быстрое распространение инфекции из пазухи в глазную орбиту.

Стенка мозга обеспечивает отделение самого мозга, а именно долей лба от пазух. Также представляет собой место проникновения инфекции.

Канал, проходящий в лобно-носовой области, обеспечивает взаимодействие между лобной пазухой и носовой полостью. Передние клетки решетчатого лабиринта, имеющие тесный контакт с этой пазухой, часто перехватывают воспаление или инфекцию именно через нее. Также по этой связи распространяются опухолевые процессы в оба направления.

Решетчатый лабиринт

Является ячейками, разделенными тонкими перегородками. Среднее количество их равно 6-8, но может быть больше или меньше. Ячейки располагаются в решетчатой кости, которая является симметричной и непарной.

Клиническая значимость решетчатого лабиринта объясняется его близким расположениям к важным органам. Также лабиринт может соседствовать с глубокими частями, образующими скелет лица. Ячейки, располагающиеся в задней части лабиринта, плотно контактируют с каналом, в котором идет нерв зрительного анализатора. Клиническое разнообразие представляется вариантом, когда ячейки служат непосредственным путем хода канала.

Болезни, поражающие лабиринт, сопровождаются разнообразными болями, различающимися по локализации и интенсивности. Это объясняется особенностями иннервации лабиринта, которая обеспечивается за счет ветви глазничного нерва, носящей название носоресничной. Решетчатая пластинка также обеспечивает ход для нервов, необходимых для функционирования обоняния. Именно поэтому, если есть отек или воспаление в этой области, возможны обонятельные нарушения.

Решетчатый лабиринт

Основная пазуха

Клиновидная кость своим телом обеспечивает местоположение этой пазухи прямо за решетчатым лабиринтом. Сверху будут располагаться хоаны и свод носоглотки.

В этой пазухе есть перегородка, имеющая сагиттальное (вертикальное, делящее объект на правую и левую части) расположение. Она, чаще всего, делит пазуху на две неравноценные доли и не дает им сообщаться между собой.

Стенка спереди представляет собой пару образований: решетчатое и носовое. Первое приходится на область ячеек лабиринта, расположенных кзади. Стенка характеризуется совсем малой толщиной и благодаря плавному переходу почти сливается со стенкой снизу. В обеих частях пазухи есть небольшие округлые ходы, которые дают возможность сообщаться клиновидной пазухе с носоглоткой.

Стенка сзади имеет фронтальное положение. Чем больше размер пазухи, тем тоньше эта перегородка, что повышает вероятность травматизма во время проведения оперативных вмешательств в этой области.

Стенка сверху являет собой донную область турецкого седла, которое является местом нахождения гипофиза и перекреста нерва, обеспечивающего зрение. Часто, если воспалительный процесс затрагивает основную пазуху, он перекидывается на перекрест зрительного нерва.

Стенка снизу является сводом носоглотки.

Стенки по бокам от пазухи близко соседствуют с пучками нервов и сосудов, которые находятся сбоку от турецкого седла.

Вообще, инфицирование основной пазухи можно назвать одним из самых опасных. Пазуха тесно соседствует со многими структурами мозга, например, с гипофизом, подпаутинной и паутинной оболочками, что упрощает распространение процесса в головной мозг и может закончиться летальным исходом.

Крылонебная ямка

Находится за бугром нижнечелюстной кости. Через нее проходит большое количество нервных волокон, потому значение этой ямки в клиническом смысле сложно преувеличить. С воспалением нервов, проходящих через эту ямку, связано большое количество симптомов в неврологии.

Получается, что нос и образования, которые тесно с ним связаны – это совсем непростая анатомическая структура. Лечение заболеваний, затрагивающих системы носа, требует от врача максимальной внимательности и осторожности из-за близкого расположения мозга. Главная же задача пациента состоит в том, чтобы не запустить заболевание, доводя его до опасной границы, и своевременно обратиться за помощью к врачу.

Перевод на русский язык статьи " Иллюстрированное эссе: анатомические вариации околоносовых пазух при компьютерной томографии. Как это помогает хирургам при эндоскопической хирургии?"

Латеральная стенка полости носа содержит выпячивания, которые именуют верхним, средним и нижним носовыми раковинами, они делят полость носа на верхний, средний и нижний носовой ходы. Верхний носовой ход дренируется в задние этмоидальные клетки, а клиновидные синусы дренируются в него через сфеноэтмоидальный карман. В средний носовой ход дренируются лобные синусы через лобные карманы и верхнечелюстные синусы через отверстия синусов, а также передние решетчатые клетки через их отверстия. Носослезный канал дренируется в нижний носовой ход.

Остиомеатальный комплекс

Остиомеатальный комплекс (далее-ОМК) включает в себя отверстие верхнечелюстного синуса, решетчатую воронку, передние решетчатые клетки и лобный карман (Рис. 1А). Эти структуры именуют передними синусами. ОМК- ключевая структура в патогенезе хронического синусита. Этмоидальные клетки являются ключевыми в дренировании передних синусов. Они подвержены травме во время операции из-за их тесной связи с орбитой и передними отделами основания черепа.

Клетка бугорка носа

Клетка бугорка носа - самая передняя решетчатая клетка, которая выступает кпереди в слезную кость. Она расположена спереди, ниже по отношению к лобному карману и граничит с отверстием лобного синуса (Рис. 1В). Хороший осмотр лобного кармана возможен, когда клетка бугорка носа вскрыта. Ее размер может прямо влиять на проходимость лобного кармана и передних отделов среднего носового хода.

Лобный карман

Лобный карман является узким воздухсодержащим каналом, который сообщается с лобным синусом. Лобный карман- частое место для разного рода воспалительных процессов. Стенки канала образованы клетками бугорка носа спереди, бумажной пластинкой латерально, средней носовой раковиной медиально (Рис. 1В). Карман в 62% открывается в средний носовой ход, в 38% в решетчатую воронку. На корональных сканах карман определяется выше клетки бугорка носа.

Решетчатая воронка

Решетчатая воронка ограничена спереди крючковидным отростком, сзади- передней стенкой решетчатой буллы, латерально- бумажной пластинкой (Рис. 1А). Она открывается в средний носовой ход медиально через полулунную щель. На корональных сканах булла расположена выше решетчатой воронки. Устье верхнечелюстного синуса открывается в области дна воронки.

Решетчатая ямка является критическим элементом анатомии по двум причинам. Во-первых, она наиболее чувствительна к ятрогенным повреждениям, и, как следствие этого, формированию ликворных фистул. Во-вторых, передняя решетчатая артерия подвержена риску травмы, что может привести к неконтролируемому кровотечению в орбиту. При эндоскопической хирургии, внутричерепное повреждение может случиться на той стороне, где решетчатая ямка расположена ниже (Рис. 2).

Глубина ольфакторной ямы определяется высотой латеральной ламелы ситовидной пластинки, которая является частью решетчатой кости. В 1962 г. Керос классифицировал глубину ольфакторной ямы на три типа: Керос 1, когда яма менее 3 мм глубиной (Рис. 3), Керос 2, когда яма 4-7 мм глубиной (Рис. 4), Керос 3, когда яма 8-16 мм глубиной (Рис. 5). Тип Керос 3 является наиболее опасным для ятрогенного повреждения.

Клетки Оноди

Клетки Оноди - это задние этмоидальные клетки, которые выступают в клиновидные синусы (Рис. 6) и даже могут достигать зрительного нерва. Когда клетки Оноди примыкают к зрительному нерву или окружают его, нерв подвергается риску при хирургическом удалении этих клеток. Это приводит к неполной сфеноидэктомии.

По данным radiopedia.org , клетки Оноди- это сфеноэтмоидальные воздушные клетки, которые также определяются как самые задние этмоидальные клетки, которые выступают кзади, кверху и латеральнее клиновидных синусов, располагаются в непосредственной близости к зрительному нерву и внутренней сонной артерии. Они часто распространяются на передние наклоненные отростки; важно, что воздушность переднего наклоненного отростка может быть обусловлена просто таким вариантом анатомии клиновидного синуса и не обязательно говорит о наличии клетки Оноди.

Межпазушная перегородка клиновидных синусов прикрепляется к стенке, содержащей выступ внутренней сонной артерии, таким образом, повреждение артерии может быть обусловлено удалением этой перегородки синуса (Рис. 7). Артерия может пролабировать в синус в 65-72% случаев. Может быть дегисценция или отсутствие костной стенки между артерией и синусом в 4-8% случаев.

Агенезия синуса может также наблюдаться (Рис. 8).

Крыловидный канал (Рис. 9) или борозда верхнечелюстного нерва (Рис. 10) могут пролабировать в клиновидный синус, что способствует появлению невралгии тройничного нерва, обусловленной синуситом.

Пневматизация передних наклоненных отростков (Рис. 9) ассоциируется со 2-м и 3-м типом положения зрительного нерва и предрасполагает к повреждению нерва при эндоскопической хирургии.

Варианты взаимоотношения зрительного нерва и задних околоносовых синусов

Зрительный нерв, сонные артерии и видиев канал формируются до появления околоносовых синусов и способствуют врожденным вариантам строения стенок клиновидных синусов. Delano, et al. разделяют взаимоотношение зрительного нерва и задних околоносовых синусов на 4 группы:

• Тип 1 : Самый частый тип, встречается в 76% случаев. В этом случае зрительные нервы прилегают к клиновидному синусу без формирования углублений его стенок или соприкосновения с задними решетчатыми клетками (Рис. 11).
• Тип 2 : зрительные нервы прилегают к клиновидному синусу, при этом происходит углубление стенок синуса без контакта с задними решетчатыми клетками (Рис. 12).
• Тип 3 : нервы проходят через клиновидные синусы, при этом по меньшей мере половина окружности нерва должна быть окружена воздухом (Рис. 13)
• Тип 4 : нервы прилегают к клиновидным синусом и задним этмоидальным клеткам (Рис. 14 и 15).

Delano, et al. обнаружили, что в 85% случаев пневматизированные передние наклоненные отростки ассоциируются со 2-м или 3-м типом положения зрительных нервово, при этом в 77% обнаруживается дегисценция стенки канала нерва (Рис. 16), что сопряжено с повышенным риском травмы зрительного нерва при эндоскопической хирургии.

Перегородки клиновидного синуса могут прикрепляться к стенке канала зрительного нерва, предрасполагая к травматизации нерва при операции (Рис. 17).

Варианты средней носовой раковины

Нормальный изгиб средней носовой раковины направлен медиально. Когда изгиб направлен латерально, такую ситуацию именуют парадоксальным изгибом средней носовой раковины (Рис. 18). Большинство авторов согласно, что парадоксально изогнутая средняя носовая раковина может быть фактором, способствующим появлению синусита.

Сoncha bullosa - аэрированная раковина, чаще- средняя носовая раковина. Когда пневматизация вовлекает луковицу средней носовой раковины,такое состояние именуют concha bullosa (Рис. 19). Если пневматизация вовлекает место прикрепления средней носовой раковины к основанию черепа, такое состояние именуют lamellar concha (Рис. 20).

Варианты крючковидного отростка

На корональных сканах можно определить, что задняя секция крючковидного отростка прикрепляется к нижней носовой раковине внизу, при этом задний край отростка остается свободным. Передняя секция крючковидного отростка прикрепляется к основанию черепа сверху, к средней носовой раковине медиально, бумажной пластинке или клетке бугорка носа латерально.

Крючковидный отросток может быть медиализирован, латерализирован, пневматизирован или изогнут. Медиализация встречается, как присутствует большая решетчатая булла. Латерализация наблюдается, когда имеет место обструкция решетчатой воронки. Пневматизация крючковидного отростка (булла отростка) (Рис. 21) наблюдается у 4% популяции и редко приводит к обструкции решетчатой воронки.

Клетки Галлера

Клетки Галлера , они же инфраорбиальные решетчатые клетки (Рис. 22), располагаются вдоль медиальной стенки верхнечелюстного синуса и самой нижней порции бумажной пластинки, ниже решетчатой буллы, латеральнее крючковидного отростка. Эти клетки могут суживать решетчатую воронку и устье верхнечелюстного синуса, способствовать появлению возвратного верхнечелюстного синусита.

По данным radiopedia.org , клетки Галлера (инфраорбитальные решетчатые клетки или максиллоэтмоидальные клетки)- это экстрамуральные решетчатые клетки, которые выступают в сторону нижнемедиального края орбиты и присутствуют примерно у 20% пациентов (2-45%). Их значимость возрастает, когда они поражаются воспалительным процессом, воспаление от них может переходить на орбиту; клетки могут суживать решетчатую воронку или устье верхнечелюстного синуса, если клетки большие, и способствовать обструкции синуса при его воспалении; при резекции клетки Галлера может повреждаться орбита.

Решетчатая булла

Самая большая и выступающая передняя решетчатая клетка называется решетчатой буллой . Она расположена латеральнее бумажной пластинки. Булла может сливаться с основанием черепа сверху и базальной пластинкой средней носовой раковины сзади. На корональных сканах она расположена кверху от решетчатой воронки (Рис. 23). Уменьшение степени пневматизации буллы варьирует, а отсутствие пневматизации буллы именуется torus ethmoidalis. Гигантская булла может заполнять средний носовой ход и располагаться между крючковидным отростком и средней носовой раковиной.

Воздушные клетки задне-верхней порции перегородки носа

Воздушные клетки могут располагаться в задне-верхней порции перегородки носа и соединяться с клиновидным синусом (Рис. 24). Воспалительные процессы, которые встречаются в околоносовых синусах, могут поражать и эти клетки. Такие клетки могут напоминать цефалоцеле.

Петушиный гребень

Петушиный гребень может быть пневматизирован, при этом гребень может иметь сообщение с лобным карманом, вызывать обструкцию отверстия лобного синуса и приводить к хроническому синуситу или образованию мукоцеле. Важно обнаруживать и отличать этот вариант решетчатой клетки перед операцией во избежание проникновения в переднюю черепную ямку.

В полости носа выделяют три носовые раковины: верхняя и средняя решетчатой кости и самостоятельная кость - нижняя носовая раковина. Между раковинами располагаются носовые ходы.

Верхний носовой ход: между верхней и средней носовыми раковинами.

Средний носовой ход: между средней и нижней носовыми раковинами.

Нижний носовой ход: между нижней носовой раковиной и дном полости носа.

Общий носовой ход: между носовыми раковинами и медиальной стенкой полости носа.

Сообщения.

Для удобства запоминания количества сообщений носовых ходов нужно запомнить следующую формулу: 4, 3, 2, т.е. верхний носовой ход имеет 4 сообщения, средний - 3, нижний - 2.

Верхний носовой ход:

Через решетчатую пластинку решетчатой кости с передней черепной ямкой (идут обонятельные нервы - I пара черепных нервов, а также носовые вены);

Через апертуру клиновидной пазухи с клиновидной пазухой клиновидной кости;

Через апертуры решетчатых пазух с задними ячейками решетчатой кости;

Через крыловидно-небное отверстие с крыловидно-небной ямкой (идут задние перегородочные и латеральные носовые артерии от 3-го отдела верхнечелюстной артерии, постганглионарные волокна от крыловидно-небного узла для иннервации желез слизистой полости носа).

Средний носовой ход:

С передними и средними ячейками решетчатой кости;

Через полулунную расщелину с верхнечелюстной (гайморовой) пазухой;

Через воронкообразное углубление с лобной пазухой.

Нижний носовой ход:

Через носослезный канал с глазницей;

Через резцовый канал с полостью рта (проходят носо-небные нервы от верхнечелюстного нерва).

Роль пазух черепа:

2. Облегчение костей черепа.

3. Защита костей черепа от сотрясений при движении.

4. Согревание воздуха.

5. Увлажнение воздуха.

6. Обеззараживание воздуха.

V. Твердое небо.

Образует верхнюю стенку полости рта и нижнюю стенку полости носа. Его образуют:

1. Небные отростки верхних челюстей и горизонтальные пластинки небных костей. Впереди располагается резцовое отверстие, которое ведет в резцовый канал (сообщение нижнего носового хода с полостью рта).

2. Позади твердого неба (между небными отростками верхних челюстей и горизонтальными пластинками небных костей) располагается два отверстия: большое и малое небные отверстия, которые ведут в одноименные каналы (сообщение полости рта с крылонебной ямкой). В них проходят большие и малые небные артерии - ветви 3-го отдела верхнечелюстной артерии, одноименные вены ведут в крыловидно-небное венозное сплетение. В этих каналах проходят постганглионарные волокна от крыловидно-небного узла для иннервации собственных желез полости рта.

верхний носовой ход (meatus nasalis superior) расположен между верхней носовой раковиной вверху и средней носовой раковиной внизу. в этот носовой ход открываются задние ячейки решетчатой кости. позади верхней носовой раковины расположено клиновидно-решетчатое углубление (reccessus sphenoethmoidal), в которое открывается апертура клиновидной пазухи (арег-tura sinus sphenoidalis). средний носовой ход (meatus nasalis medius) находится между средней и нижней носовыми раковинами. он значительно длиннее, выше и шире верхнего. в средний носовой ход открываются передние и средние ячейки решетчатой кости, апертура лобной пазухи посредством решетчатой воронки (infundibulum ethmoidale) и полулунная расщелина (hiatus semi-

рис. 90. латеральная стенка полости носа и отверстия в ней, ведущие в придаточные пазухи носа. вид со стороны полости носа. сагиттальный распил через правую половину полости носа. верхняя и средняя носовые раковины частично удалены.

1 — глазничная часть лобной кости, 2 — решетчатая пластинка, 3 - верхняя носовая раковина, 4 -отверстия задних ячеек решетчатой кости, 5 — апертура клиновидной пазухи, 6 — клиновидная пазуха, 7 — гипофизарная ямка, 8 — верхний носовой ход, 9 — клиновидно-небное отверстие, 10 - средняя носовая раковина, 11 — средний носовой ход, 12 — верхнечелюстная расщелина, 13- нижний носовой ход, 14 - твердое небо, 15 - резцовый канал, 16 - выходное отверстие носо-слезного канала, 17 — нижняя носовая раковина, 18 — решетчатый пузырек, 19 — крючковидный отросток, 20 — решетчатая воронка, 21 - носовая кость, 22 - отверстия передних ячеек решетчатой кости, 23 - носовая ость лобной кости, 24 - лобная пазуха, 25 - отверстия средних ячеек решетчатой кости.

lunaris), ведущая в верхнечелюстную пазуху. находящееся позади средней носовой раковины клиновидно-небное отверстие (foramen sphenopalatinum) соединяет носовую полость с крыловидно-небной ямкой. нижний носовой ход (meatus nasalis inferior), самый длинный и самый широкий, ограничен сверху нижней носовой раковиной, а снизу — носовой поверхностью небного отростка верхнечелюстной кости и горизонтальной пластинки небной кости. в передний отдел нижнего носового хода открывается носо-слезный канал, начинающийся в глазнице.

пространство в виде узкой сагиттально расположенной щели, ограниченное перегородкой полости носа с медиальной стороны и носовыми раковинами - с латеральной, составляет общий носовой ход (meatus nasalis communis).

Верхняя стенка полости носа образована носовыми костями, носовой частью лобной кости, решетчатой пластинкой решет­чатой кости и нижней поверхностью тела клиновидной кости.

Нижняя стенка полости носа состоит из небных отростков верхнечелюстных костей и горизонтальных пластинок небных костей. По срединной линии указанные кости образуют носовой гребень, к которому присоединяется костная перегородка носа, являющаяся медиальной стенкой для каждой из половин полости носа.

Латеральная стенка полости носа имеет сложное строение. Ее образуют носовая поверхность тела и лобный отросток верх­ней челюсти, носовая кость, слезная кость, решетчатый лаби­ринт решетчатой кости, перпендикулярная пластинка небной кос­ти, медиальная пластинка крыловидного отростка клиновидной кости (в заднем отделе). На латеральной стенке выступают три носовые раковины, расположенные одна над другой. Верхняя и средняя являются частями решетчатого лабиринта, а нижняя носовая раковина представляет собой самостоятельную кость.

Носовые раковины разделяют боковой отдел полости носа на три носовых хода: верхний, средний и нижний.

Верхний носовой ход , medtus nasalis superior, огра­ничен сверху и медиально верхней носовой раковиной, а сни­зу-средней носовой раковиной. Этот носовой ход слабо раз­вит, расположен в задней части полости носа. В него открыва­ются задние ячейки решетчатой кости. Над задней частью верх­ней носовой раковины расположено клиновидно-решет­чатое углубление, recesus sphenoethmoidalis, в которое открывается апертура клиновидной пазухи, aper­tura sinus sphenoidalis. Посредством этой апертуры пазуха со­общается с полостью носа.

Средний носовой ход , medtus nasalis medius, рас­полагается между средней и нижней носовыми раковинами. Он значительно длиннее, выше и шире верхнего. В средний носо­вой ход открываются передние и средние ячейки решетчатой кости, апертура лобной пазухи посредством решетчатой воронки, infundibutum ethmoidale, и полулунная рас­щелина, hiatus semilundris, ведущая в верхнечелюстную па­зуху. Находящееся позади средней носовой раковины клиновид­но-небное отверстие, foramen sphenopalatinum, соединяет носо­вую полость с крыловидно-небной ямкой.

Нижний носовой ход , meat us nasalis inferior, caмый длинный и самый широкий, ограничен сверху нижней но­совой раковиной, а снизу - носовыми поверхностями небного отростка верхней челюсти и горизонтальной пластинки небной кости. В передний отдел нижнего носового хода открывается носослезный канал, canalls nasolacrimalis, начинаю­щийся в глазнице.

Пространство в виде узкой сагиттально расположенной ще­ли, ограниченное перегородкой полости носа с медиальной сто­роны и носовыми раковинами, составляет общий носовой ход.

№ 13Характеристика внутренней поверхности основания черепа, отверстия и их на­значение.

Внутреннее основание черепа, basis cranii interna, имеет вогнутую неровную поверхность, отражающую сложный рельеф нижней поверхности мозга. Оно разделяется на три черепные ямки: переднюю, среднюю и заднюю.

Передняя черепная ямка , fossa cranii anterior, образована глазничными частями лобных костей, на которых хорошо выражены мозговые возвышения и пальцевидные вдавления. В центре ямка углублена и выполнена решетчатой плас­тинкой решетчатой кости, через отверстия которой проходят обонятельные нервы (I пара). Посредине решет­чатой пластинки возвышается петушиный гребень; впереди от него находятся слепое отверстие и лобный гребень.

Средняя черепная ямка , fossa cranii media, зна­чительно глубже передней, ее стенки образованы телом и боль­шими крыльями клиновидной кости, передней поверхностью пи­рамид, чешуйчатой частью височных костей. В сред­ней черепной ямке можно выделить центральную часть и боко­вые.

На боковой поверхности тела клино­видной кости находится хорошо выраженная сонная борозда, а вблизи верхушки пирамиды видно неправильной формы рва­ное отверстие. Здесь же между малым крылом, большим кры­лом и телом клиновидной кости расположена верхняя глазничная щель, fissura orblalis superior, через ко­торую проходят в глазницу глазодвигательный нерв (III пара), блоковый (IV пара), отводящий (VI пара) и глазной (первая ветвь V пары) нервы. Кзади от верхней глазничной щели нахо­дится круглое отверстие, служащее для прохождения верхне­челюстного нерва (вторая ветвь V пары), затем-овальное отверстие для нижнечелюстного нерва (третья ветвь V пары).

У заднего края большого крыла лежит остистое отверстие для прохождения в череп средней менингеальной артерии. На пе­редней поверхности пирамиды височной кости, на сравнитель­но небольшой площадке, находятся тройничное вдавление, рас­щелина канала большого каменистого нерва, борозда большого каменистого нерва, расщелина канала малого каменистого

нерва, борозда малого каменистого нерва, крыша барабанной полости и дугообразное возвышение.

Задняя черепная ямка , fossa cranii posterior, са­мая глубокая. В ее образовании принимают участие затылочная кость, задние поверхности пирамид и внутренняя поверхность сосцевидных отростков правой и левой височных костей. Допол­няют ямку небольшая часть тела клиновидной кости (спереди) и задненижние углы теменных костей - с боков. В центре ямки имеется большое затылочное отверстие, впереди от него - скат, clivus, образованный сросшимися у взрослого человека телами клиновидной и затылочной костей.

В заднюю черепную ямку с каждой стороны открывается (правое и левое) внутреннее слуховое отверстие, ведущее во внутренний слуховой проход, в глубине которого берет начало лицевой канал для лицевого нерва (VII пара). Из внутреннего слухового отверстия выходит преддверно-улитковый нерв (VIII пара).

Нельзя не отметить еще два парных крупных образования: яремное отверстие, через которое проходят языкоглоточный (IX пара), блуждающий (X пара) и добавочный (XI пара) нервы, и подъязычный канал для одноименного нерва (XII пара). Кроме нервов, через яремное отверстие выходит из полости че­репа внутренняя яремная вена, в которую продолжается сигмо­видный синус, лежащий в одноименной борозде. Границей меж­ду сводом и внутренним основанием черепа в области задней черепной ямки является борозда поперечного синуса, перехо­дящая с каждой стороны в борозду сигмовидной пазухи.

№ 14 Наружная поверхность основания черепа. Отверстия и их назначение.

Наружное основание черепа, basis cranii externa, спереди закрыто лицевыми костями. Задний отдел основания черепа, свободный для осмотра, образован наружными поверх­ностями затылочной, височных и клиновидных костей. Здесь видны многочисленные отверстия, через которые у живого че­ловека проходят артерии, вены, нервы. Почти в цент­ре указанной области имеется большое затылочное отверстие, а по бокам его - затылочные мыщелки. Позади каждого мы­щелка находится мыщелковая ямка с непостоянным отверс­тием - мыщелковым каналом. Основание каждого мыщелка пронизано подъязычным каналом. Задний отдел основания че­репа заканчивается наружным затылочным выступом с отхо­дящей от него вправо и влево верхней выйной линией. Кпереди от большого затылочного отверстия лежит базилярная часть затылочной кости с хорошо выраженным глоточным бугорком. Базилярная часть переходит в тело клиновидной кости. По сто­ронам от затылочной кости с каждой стороны видна нижняя поверхность пирамиды височной кости, на которой находятся следующие важнейшие образования: наружное отверстие сон­ного канала, мышечно-трубный канал, яремная ямка и яремная вырезка, которая с яремной вырезкой затылочной кости обра­зует яремное отверстие, шиловидный отросток, сосцевидный отросток, а между ними шилососцевидное отверстие. К пира­миде височной кости с латеральной стороны примыкает бара­банная часть височной кости, окружающая наружное слуховое отверстие. Сзади барабанная часть отделена от сосцевидного отростка при помощи барабанно-сосцевидной щели. На заднемедиальной стороне сосцевидного отростка находятся сосце­видная вырезка и борозда затылочной артерии.

На горизонтально расположенном участке чешуйчатой части височной кости имеется нижнечелюстная ямка, служащая для сочленения с мыщелковым отростком нижней челюсти. Впереди, этой ямки находится суставной бугорок. В щель между каме­нистой и чешуйчатой частями височной кости на целом черепе входит задняя часть большого крыла клиновидной кости; здесь хорошо видны остистое и овальное отверстия. Пирамида височ­ной кости отделяется от затылочной кости каменисто-затылочной щелью, fissura petrooccipitalis, а от боль­шого крыла клиновидной кости - клиновидно-каменис­той щелью, fissura sphenopetrosa. Кроме того, на нижней поверхности наружного основания черепа видно отверстие с неровными краями - рваное отверстие, foramen lacerum, ограниченное латерально и сзади верхушкой пирамиды, которая вклинивается между телом затылочной и большим кры­лом клиновидной костей.

Анатомия и топография височной и подвисочной ямок.

На верхнебоковых поверхностях свода черепа выступают темен­ные бугры. Ниже каждого теменного бугра проходит дугооб­разная верхняя височная линия (место прикрепления височной фасции), которая простирается от основания скулового отростка лобной кости до места соединения теменной кости с затылочной. Ниже этой линии более четко выражена нижняя височная ли­ния - место начала височной мышцы.Переднебоковой отдел свода черепа, ограниченный сверху нижней височной линией, снизу - подвисочным гребнем боль­шого крыла клиновидной кости, называют височной ям­кой, fossa temporalis. Подвисочный гребень отделяет височную ямку от подвисочной ямки, fossa infratemporalis. С латеральной стороны височная ямка ограничена скуло­вой дугой, arcus zygomdticus, а спереди - височной по­верхностью скуловой кости.

№15Анатомическая и биомеханическая классификация соединений костей: Непре­рывные соединения костей.