Пункция перикарда: характеристика, методики выполнения и возможные осложнения. Пункция перикарда. Точки пункции перикарда. Техника пункции перикарда. Как пунктировать перикард? Пункция перикарда техника выполнения

Пункцию перикарда производят с целью удаления экссудата из полости перикарда.

Точка для пункции полости перикарда (точка Ларрея ) соответствует вершине угла между левой реберной дугой (прикрепление хряща VII ребра к грудине) и основанием мечевидного отростка слева. Суммарная длина вкола иглы не превышает 6 см - 1,5-2 см на кожу с анестетиком + 3,5-4 см на прохождение мышц, диафрагмы и проникновение в перикард.

Второстепенное значение имеет точка Марфана для пункции перикарда - когда игла вкалывается тотчас под мечевидным отростком и по строго срединной линии продвигается к головному концу. Суммарная длина вкола иглы 5 см у худых пациентов и до 10 см у полных. Положение пациента такое же как и при пункции в точке Ларрея.

В экстренной хирургии имеет значение точка пункции Пирогова-Делорма , когда вкол иглы осуществляется строго перпендикулярно к грудной клетке прямо у левого края грудины в районе IV-V межреберья. Глубина вкола иглы не превышает 3-4 см.

Пункция перикарда справа от грудины симметрично точке пункции Пирогова-Делорма носит название точки Войнич-Сяножецкого .

Точка пункции Куршмана имеет историческое значение, так как предполагает точку пункции в V-VI межреберье на 2,5 см кнутри от абсолютной сердечной тупости, выявленной при перкуссии. Аналогичное историческое значение имеют трансстернальные точки пункции перикарда - Дезо, Лаэнека, Риолана - сегодня никто не будет через грудину пытаться пунктировать перикард.

Мы подробно разберем излюбленную точку пункции перикарда хирургами - точку Ларрея . После местной анестезии новокаином длинную иглу, соединенную со шприцем, вводят в пункционной точке в краниальном направлении под углом 45° к поверхности тела. Прокалывают кожу, подкожную клетчатку, прямую мышцу живота с апоневрозом.

После прокола передней стенки влагалища прямой мышцы живота изменяют направление шприца и иглы параллельно плоскости грудины, после чего продвигают иглу вверх на 2-3 см. Направление иглы - снизу вверх и несколько кзади. Игла при этом проходит через мышечные пучки грудинного отдела диафрагмы, нижнюю поверхность перикарда. Ощущение пульсации говорит о близости сердца.

При продвижении иглы периодически оттягивают поршень шприца, чтобы зафиксировать момент прокола перикарда , после чего продвижение иглы следует прекратить во избежание повреждения сердца. Жидкость из полости перикарда отсасывают очень медленно, чтобы не нарушить работу сердца.

Учебное видео пункции перикарда в точке Ларрея

Пункция – это забор биоматериала с помощью прокола органа полой иглой. В кардиохирургии такой метод используют для прокола перикарда – плотной оболочки вокруг сердца, заполненной жидкостью.

Процедура назначается в лечебных целях и для диагностики. Это сложная техника, которую применяют только при острой необходимости.

Она дает врачам полную информацию о состоянии сердца и околосердечной области, иногда даже спасает жизнь пациенту. Об особенностях подготовки и возможных осложнениях лучше узнать заранее.

Описание процедуры

Сердце человека помещено в своеобразную сумку, которую и называют перикардом. Этот плотный мешочек формируется из двух слоев – внутреннего и наружного. Небольшое пространство между стенками сердечной мышцы и перикардом заполнена жидкостью. В этой части тела могут быть воспаления, гнойные процессы, механические травмы.

Пункцию перикарда (перикардиоцентез) делают для того, чтобы взять на анализ часть жидкости. В некоторых случаях, например при гнойных образованиях или увеличении количества жидкости, пункция становится лечебной мерой.

Техника проведения достаточно сложная, врач должен точно определить нужную область сердца и найти точки для введения иглы.

Для этого процедуру проводят под мониторингом УЗИ или . Методика проведения напоминает мини-операцию: больного сначала обследуют, затем проводят анестезию, после процедуры оставляют для присмотра в стационаре.

Но переносится такая операция намного легче, чем полосное вскрытие грудной клетки. Пункцию назначают в случаях накопления крови, воздуха или жидкости в полости перикарда, травм сердца, перикардита (в целях диагностики).

Как правило, такую манипуляцию проводят при тампонаде сердца – сдавливании органа жидкостью или воздухом. Если есть такие показания, во время перикардиоцентеза откачивают лишнее, что улучшает самочувствие больного, а в неотложных случаях – спасает жизнь. При перикардите забор материала нужен для установления причины накопления экссудата или крови.

Подготовка пациента

Пункцию проводят в экстренных ситуациях или планово. В зависимости от ситуации, пациенту назначают несколько видов обследования.

При неотложных случаях решает, какие нужны анализы перед вмешательством. Для плановой процедуры назначают:

• эхокардиограмму;
• рентген грудной клетки;
• анализы крови (обязательно на свертываемость);
• электрокардиограмму.

Больным, которые проходят систематическое лечение, нужно предупредить своего доктора о всех препаратах, которые принимаются. За 4-6 часов до процедуры запрещается есть и пить. Обязательно нужно сказать доктору о всех лекарствах, которые были приняты в течение последних суток.

Особенности проведения

Манипуляции проводят несколькими способами, такие техники получили названия в честь своих изобретателей. Чаще всего применяют методику по Ларрею и по Марфану, они различаются только точками ввода иглы. Для самого больного практически не имеет значения, какую будут проводить технику. Какой бы вид перикардиоцентеза не был назначен, для пациента операция будет проходить практически одинаково.

Больной переодевается в стерильную больничную одежду или оголяет верхнюю часть тела. Занимает полусидячее положение на процедурном столе, иногда под спину подкладывают подушку. В вену вводят седативные препараты, все остальные манипуляции проводят спустя 20 минут. Грудную клетку обрабатывают антисептическими средствами.

После определения точки ввода врач обрабатывает инструмент. Игла для пункции тонкая, по ней будет поступать анестезирующее средство для местного обезболивания. Сначала анестетик вводят для обезболивания кожи, затем немного глубже, так до самого перикарда.

Процесс будет проходить под контролем флюороскопии или эхокардиографии. Доктор медленно введет иглу, возьмет пробы и выведет инструмент. Для отвода воздуха или жидкостей в полость иглы вставляют катетер, по которому лишнее выводится наружу.

При перикардите могут промыть полость и ввести в нее антибиотик с кислородом. По окончании операции место прокола обрабатывают антисептиком, иногда заклеивают ксеолом.

Пациент после этого остается под наблюдением медиков не меньше, чем на 2 часа. Если был установлен дренаж, стационар продлевают на несколько дней. Биоматериалы направляют на анализ, проводят еще раз обследование: рентген грудной клетки (чтобы убедиться в целостности органов), проверка пульса и давления.

Возможные осложнения

Во время таких манипуляций могут быть осложнения. Сердце или легкие могут быть повреждены пункционным инструментом, это считается самым тяжелым последствием процедуры.

Происходит такое при резких движениях больного или самого доктора во время манипуляций, недостаточное обследование тоже приводит к таким последствиям. Больной в этом случае получает неотложную помощь сразу же, особенно сложные ситуации требуют срочного хирургического вмешательства.

Также при вводе иглы возможно инфицирование, если инструменты или грудная клетка не были обработаны антисептиком.

Если экссудат выводился слишком быстро, организм испытывает стресс, сердце не успевает подстраиваться под изменившееся давление. Это чревато нарушенным сердечным ритмом. Важно отслеживать свое самочувствие после перикардиоцентеза, обратиться к кардиологу нужно, если:

• появился озноб и повышенная температура;
• есть боли в груди, которые не проходят;
• наступает беспричинный кашель, одышка, затруднения дыхания;
• из места прокола выделяется кровь;
• сильно кружится голова, тошнит;
• появился отек, покраснение о области пункции.

Увеличивает риск осложнений лишний вес, вредные привычки, шоковое состояние больного. Если пациент не предупредил врача о принимаемых препаратах, свертываемость крови может быть снижена, что приведет к тяжелым последствиям.

Восстановление после пункции

Некоторое время больной остается в больнице для наблюдений. После выписки врач дает рекомендации для скорого восстановления. В первое время после перикардиоцентеза категорически запрещается поднимать тяжести, перенапрягаться, заниматься сексом. Курение и алкоголь исключается по возможности вообще, в крайнем случае – на протяжении 2 недель.

При выписке с доктором нужно посоветоваться о том, какие препараты можно принимать. Будет выписано обезболивающее, пить его нужно в четко указанной дозировке. При первых же признаках осложнений нужно обратиться к врачу или вызвать скорую.

Для быстрой реабилитации рекомендуется здоровое питание, как правило, прописывают . Периодически нужно выходить на неспешные прогулки, дышать свежим воздухом. Зимой обязательно тепло одеваться, летом исключить перегрев, загорания на пляже. Стрессовые ситуации особенно нежелательны при болезнях сердца, их стоит максимально избегать. Для особенно чувствительных кардиолог может порекомендовать седативные препараты. Вернуться к активному образу жизни можно после одобрения врача.

Важные вопросы

Такую кардиохирургическую манипуляцию проводят в государственных госпиталях и больницах. Также пройти ее можно в кардиологических клиниках и медицинских центрах частного сегмента. Чтобы выбрать между медучреждениями, можно поискать отзывы на сайтах частных клиник. Отклики о врачах и государственных больницах бывают на городских форумах.

При выборе стоит учитывать, что частный сегмент оснащен лучше, сервис здесь максимально подстраивается под клиента. В государственных учреждениях «хромает» и оборудование, и сервис. Но разница в цене на такую услугу достаточно большая.

В государственных больницах и госпиталях перикардиоцентез обойдется в 130-170 долларов, в стоимость не входит анестезия и дополнительные медикаменты. В частной клинике цена на такую процедуру составит от 250 до 500 долларов, в редких случаях может быть и выше. Итоговая стоимость зависит от состояния больного и спектра действий врача.

Пункция проходит, как минимум, неприятно. Чтобы снизить болевые ощущения, анестезию подают перед движением иглы, но во время прокола боль чувствуется. Никаких катастрофических ощущений не будет, процедура неприятна, но вполне терпимая. Перед операцией стоит успокоиться, думать о том, что это необходимо для полноценной жизни, возможно и для спасения.

– диагностическая и лечебная кардиохирургическая манипуляция, включающая прокол околосердечной сумки и эвакуацию жидкости (экссудата, крови) из перикардиальной полости. Увеличение объема экссудата, наличие признаков сдавления или тампонады, недостаточности кровообращения являются показаниями к пункции перикарда, которую выполняют специальной иглой после местной анестезии тканей в типичных точках. Из полости перикарда жидкость удаляют самотеком или медленно аспирируют шприцем и направляют на лабораторное исследование. Возможна установка катетера для постоянной аспирации жидкости (перикардиоцентез) при гемиперикарде и прогрессирующем экссудативном перикардите.

– диагностическая и лечебная кардиохирургическая манипуляция, включающая прокол околосердечной сумки и эвакуацию жидкости (экссудата, крови) из перикардиальной полости. Увеличение объема экссудата, наличие признаков сдавления или тампонады, недостаточности кровообращения являются показаниями к пункции перикарда, которую выполняют специальной иглой после местной анестезии тканей в типичных точках. Из полости перикарда жидкость удаляют самотеком или медленно аспирируют шприцем и направляют на лабораторное исследование. Возможна установка катетера для постоянной аспирации жидкости (перикардиоцентез) при гемоперикарде и прогрессирующем экссудативном перикардите.

В ходе пункции перикарда существует вероятность повреждения плевры с развитием гемо- или пневмоторакса , которые устраняются плевральной пункцией или дренированием плевральной полости. Для исключения инфицирования полости перикарда или плевры требуются надлежащие асептические условия при проведении пункции перикарда, антибиотикопрофилактика, контроль за дренажом. Внезапная смерть вследствие пункции перикарда может наступить у пациентов в терминальном состоянии или при форсированной аспирации экссудата.

Стоимость пункции перикарда в Москве

Данная процедура осуществляется в специализированных центрах и кардиологических отделениях крупных многопрофильных столичных клиник. Имеет доступную стоимость. Цена пункции перикарда в Москве определяется организационно-правовым статусом медицинской организации. В государственных больницах цены, как правило, более доступны, чем в частных клиниках. Кроме того, на стоимость манипуляции влияет необходимость проведения перикардиоцентеза. При установке катетера для длительного дренирования перикардиальной полости цена пункции перикарда в Москве может повышаться.

Пункцией перикарда называют процедуру в кардиохирургии, которую проводят для откачивания экссудата из околосердечной области. Накапливающаяся жидкость ухудшает работу сердца, поэтому перикард освобождают от выпота.

Пунктирование необходимо при перикардите и ряде других заболеваний, спровоцировавших сдавливание сердечной мышцы жидкостью и мешающих ее полноценной работе. Итак, давайте поговорим про технику выполнения пункции перикарда, показания к процедуре, набор для нее и другие особенности.

Кому ее назначают

Пункция перикарда показана при необходимости установить природу появления экссудата. Процедуру проводят как взрослым, так и детям. Особо она требуется для пациентов с угрозой полной остановки кровообращения.

Следующее видео содержит полезную информацию с понятными схемами о пункции перикарда:

Зачем делать процедуру

Пунктирование проводят только при наличии жидкости в перикарде, что нужно подтвердить рядом исследований. Процедура требуется для выявления причины появления экссудата. Зачастую выпот в перикарде может говорить о:

• аутоиммунных болезнях,
• инфекции,
• почечной недостаточности,
• ревматоидном артрите,
• туберкулезе,
• уремии,
• коллагенозе.

Проводят ее и для выявления предпосылок появления .

Часто повторять процедуру нельзя, поскольку опасность травмирования очень высока. Более того, если что-то пошло не так, ее немедленно прекращают, а за пациентом устанавливают интенсивное наблюдение.

Виды диагностики

Пунктирование проводят несколькими методами:

1. Методика Пирогова-Делорма . Введение иглы производится на уровне между четвертым и пятым ребром с левой стороны.
2. Методика пункции перикарда по Ларрею . Прокалывается область между хрящевой тканью и мечевидным отростком с левой стороны. Уровень — между 8-10 ребрами.
3. Техника пункции перикарда по Марфану . Посередине области мечевидного отростка (чаще под ним) вводят иглу.

Два последних вида пункции считаются самыми атравматичными. Риски преждевременного смещения иглы, повреждения плевральных листков минимальны. А при случайном проколе сердечной стенки риски осложнений малы, они не приводят к разрыву миокарда.

Подразделяют процедуру на экстренную и плановую. Первый тип вмешательства требуется при , а второй — при выпотном перикардите.

Показания для проведения

Применяется для 2 основных целей:

• Лечение. Пункция способствует устранению тампонады и воспалительного процесса.
• Диагностика. Необходима для установки причины перикардита.

Противопоказания для проведения

Противопоказания для вмешательства следующие:

1. коагулопатия,
2. ограниченный выпот,
3. низкий уровень тромбоцитов в крови,
4. риск тампонады после процедуры.

С особой осторожностью проводят ее при:

• гнойном перикардите,
• тромбоцитопении,
• метастатическом выпоте,
• терапии антикоагулянтами,
• гемоперикард посттравматический.

Стоит отметить, что серьезных противопоказаний, способных препятствовать проведению пункции, нет. Иногда врачам приходится идти на риск, чтобы не допустить остановки кровообращения.

Безопасен ли метод

Пункция перикарда является очень серьезным и ответственным вмешательством, так как есть риск повреждения не только стенки миокарда, но и легких, желудка. Существует опасность , сердечного приступа и, конечно, инфекции. Поэтому для проведения процедуры всегда нужно подбирать опытного врача.

Подготовка к исследованию

Пациент проходит ряд диагностических процедур, призванных с точностью установить наличие экссудата в перикарде.

Кардиохирург обязательно намечает будущую точку прокола для пункции перикарда, а после проверяет, не совпадает ли она с расположением сердца. Для этого грудная клетка прослушивается и простукивается, пациент направляется на рентгенологическое обследование.

Как проходит процедура

После полной диагностики кардиохирург отмечает точное место прокола, в котором имеется пульсация, выслушиваются трения и шумы. Далее подбирается подходящая методика пунктирования.

Больной перед проколом занимает сидячее положение. Под поясницу подкладывается подушка, а голова откидывается назад. Область груди в районе прокола обрабатывается спиртом и йодом, а за 20 минут до начала вмешательства делают инъекцию промедола. После окончания этого этапа подготовки перед пункцией пациенту вводят новокаин 0,5% в количестве 20 мл.

Иглу для пункции подбирают тонкую, так как лекарство вкалывают в околосердечную область. При этом глубина ее проникновения составляет не более 4 см. При пункции проникновение иглы несколько глубже — 6 см, а у тучных людей она входит на глубину до 12 см.

Пунктирование проводят в самой глубокой области перикарда, что помогает исключить вероятность попадания иглы в грудную полость. Процедуру проводят в соответствии с выбранным методом. Экссудат из сердечной сумки удаляют самотеком или шприцом, делая им аспирационные движения.

Обязательно все действия производят медленно, чтобы сердце успевало привыкать к изменяющемуся давлению. Из полости перикарда при пункции выводят до 400 мл жидкости. По окончании процедуры иглу выводят, обрабатывая участок прокола, а потом заклеивая его клеолом.

Участок, в котором будет проводиться процедура, обезболивается, поэтому пациент ничего не ощущает.

О том, как проходит процедура пункции перикарда вы узнаете из следующего видео:

Расшифровка результатов пункции перикарда

Для предотвращения травмы сердца пунктирование проводят под контролем кардиомонитора и УЗИ. Стерильный электрод присоединяется к игле, что позволяет наблюдать работу сердечной мышцы непрерывно. Пункция длится порядка 60 минут.

После нее назначается ряд дополнительных диагностических исследований, призванных исключить возможность повреждения каких-либо органов. За пациентом некоторое время наблюдает врач, измеряя дыхание, давление и пульс. Сам больной должен соблюдать постельный режим.

Средняя стоимость процедуры

Стоимость проведения пункции зависит от индивидуальных особенностей и клиники. Средняя цена процедуры находится на уровне 15000.

Это означает введение иглы в полость перикарда с целью удаления излишков скопившейся жидкости или с целью взятия экссудата для диагностического исследования. Пункция перикарда выполняется по показаниям при гнойном перикардите, с целью уточнения причины повышенной продукции выпота плевральными листками, при скоплении в перикардиальной полости крови, воздуха при повреждении плевральной полости или грудной стенки при травмах.

Экстренным показанием для выполнения пункции перикарда является жизнеугрожающее состояние — тампонада сердца. В случае развития тампонады — полной блокировки сердечной деятельности из-за сдавления сердца содержимым околосердечной сумки, врачу необходимо действовать очень быстро, а это означает, что он должен в совершенстве владеть техникой пункции перикарда. В современной медицине активно применяют технику пункции перикарда по Марфану.

1 Техника манипуляции

При выполнении пункции по Марфану врач осуществляет прокол в специальной точке — под мечевидным отростком. Необходимо четко уяснить, что место прокола производится строго посередине от данного анатомического ориентира, ни с левой стороны ни с правой от него. Серединное положение вводимой пункционной иглы обеспечивает ее проникновение в полость перикарда в районе правого желудочка. Стерильную иглу для пункции следует продвигать медленно и плавно под углом 30-45. Игла направляется вначале косо вверх, затем немного кзади.

При приближении к области сердца врач может ощутить передаваемую им пульсацию, а также ощущение преодоления некого препятствия при проколе непосредственно наружного перикардиального листка. При попадании в перикардиальную полость, аспирационными движениями присоединенного к игле шприца, происходит удаление имеющегося содержимого. Нередко через иглу вводят катетер в перикардиальную полость, фиксируют его на определенное время (до 72 часов) для обеспечивания дренирования полости и удаления экссудата.

При тяжелом состоянии пациента при пунктировании и введении катетера можно производить внутриперикардиальные вливания медикаментозных препаратов: преднизолона, гидрокортизона, антибиотиков.

2 Подготовка пациента

Столь сложная, достаточно опасная манипуляция как пункция перикарда, требует подготовки пациента. Перед манипуляцией пациенту необходимо произвести ЭхоКГ, рентгенографию ОГК, ЭКГ. Если ситуация экстренная, список диагностических обследований сокращается до рентгенографии или других имеющихся в арсенале врача методов. Пациента располагают на спине, приподнимая кровать в головном отделе. За полчаса до пункции пациенту вводят 1мл 2% промедол и 0,1% 0,5мл атропин с целью обезболивания, седации.

Кожа на груди оголяется, сбривается имеющийся волосяной покров, операционное поле обрабатывается антисептиком, проводится местная анестезия 1% лидокаином подкожно. По мере продвижения иглы вглубь постоянно производят впрыскивание обезболивающего препарата, чтобы процедура была щадящей для пациента в плане болевых ощущений. Все время от начала пункции до ее завершения производится ЭКГ-мониторирование, по изменению комплексов на ЭКГ можно судить о правильной технике выполнения манипуляции, либо о возможных ее нарушениях.

К примеру, появление подъема сегмента ST на кардиограмме свидетельствует о том, что игла соприкоснулась с миокардом, а повреждение сердечной мышцы при проведении пункции перикарда — является опасным ее осложнением. Выполнять процедуру можно и под УЗИ-контролем. Аппарат узи позволяет контролировать ход пункционной иглы, а также выявлять места, где находятся максимальные скопления перикардиальной жидкости. Также контролируют положение катетера или иглы при выполнении пункции рентгенологическим методом с контрастированием.

3 Осложнения

Точка доступа к перикарду по марфану является относительно безопасной: данный доступ при правильной технике сводит к минимуму возможность повреждения органов средостения, плевры, крупных сосудов. Несмотря на инструментальные методики контроля за выполнением техником пункции по марфану, осложнения при ее проведении случаются. К возможным осложнениям при проведении перикардиальной пункции относятся:

• повреждение магистральных сосудов, миокарда, органов средостения при неверно определенной точке Марфана и грубого нарушения техники, что является врачебной ошибкой;
• развитие аритмий;
• занос инфекции при пунктировании.