Сердечно-сосудистый континуум: единые причины многих болезней. Сердечно-сосудистый континуум: от артериальной гипертензии до хронической сердечной недостаточности Сердечно сосудистый континуум клинические рекомендации

Не быть в тягость близким,
Не давать советы,
Оставаться самим собой,
Не заставлять себя ждать,
Не говорить о своих болезнях.

Е. М. Тареев

Во второй половине XX века значительно изменился возрастной состав населения: из-за увеличения продолжительности жизни на долю лиц пожилого и старческого — нетрудоспособного — возраста теперь приходится до 71,8% . Известно, что болезни сердечно-сосудистой системы, в том числе инфаркт миокарда и мозговой инсульт, занимают лидирующее место в структуре смертности. Такие факторы риска и заболевания, как артериальная гипертензия, ишемическая болезнь сердца и/или сахарный диабет, не могут быть мононозологией — появляется коморбидность, то есть дополнительные клинические состояния, которые всегда изменяют течение основного заболевания. В пожилом возрасте чаще всего диагностируется хроническая ишемия мозга и значительно реже — легкие или умеренные сосудистые когнитивные расстройства. Дело в том, что из-за расстройств памяти и других когнитивных функций эти пациенты не обращаются к врачам несмотря на наличие артериальной гипертензии (АГ), сахарного диабета (СД), атеросклеротической или ишемической болезни сердца (ИБС) . Взаимосвязь между кардиальными и церебральными нарушениями давно известна. Кардиоцеребральный синдром, подробно изученный В. М. Яковлевым, дал толчок к развитию кардионеврологии — изучению неврологических расстройств при сердечно-сосудистых заболеваниях . Сердечно-сосудистый континуум — общность динамического развития сердечно-сосудистых изменений, а значит, и общность коррекции. Первый этап — это изменение стиля жизни: борьба с ожирением, увеличение физической активности, воздействие на контролируемые факторы риска (лечение АГ, СД, дислипидемии). Стандарты лечения таких пациентов хорошо известны: коррекция АГ, статины, антитромбоцитарные средства.

При таких заболеваниях, как АГ, СД, сопровождаемых нарушением микроциркуляции и дисфункцией эндотелия, происходит поражение мелких сосудов головного мозга, что ведет к возникновению сосудистых когнитивных расстройств. Неспецифическая терапия таких расстройств основывается на выборе препаратов, действие которых направлено на снижение выраженности гипоксии и церебральной ишемии . Одним из эффективных нейрометаболических препаратов для лечения когнитивных нарушений является Актовегин®.

Впервые Актовегин® был разработан и запатентован в 1956 году. Этот препарат представляет собой высокоочищенный депротеинизированный гемодериват крови телят, в составе которого более 200 биологически активных компонентов, в том числе аминокислоты, биогенные амины и полиамины, сфинголипиды, инозитолфосфоолигосахариды, продукты обмена жиров и углеводов, свободные жирные кислоты, а кроме того, витамины и большое число микро- и макроэлементов. Молекулярные массы органических соединений не превышают 5000 дальтон. Технология получения гемодиализата исключает наличие белковых и других компонентов, обладающих антигенными и пирогенными свойствами .

Актовегин® увеличивает потребление и использование кислорода, благодаря чему энергообмен клеток переводится в сторону аэробного гликолиза и тормозится окисление свободных жирных кислот, что способствует активизации энергетического метаболизма. Одновременно увеличивается содержание высокоэнергетичных фосфатов (АТФ и АДФ) в условиях ишемии и тем самым восполняется энергетический дефицит . Обладая инсулиноподобным действием, Актовегин® стимулирует транспорт глюкозы через мембрану, не задействуя при этом рецепторы инсулина . Кроме того, отмечается явно выраженный антиоксидантный эффект, являющийся составной частью нейропротективного действия препарата: снижается уровень маркеров индукции апоптоза (каспазы-3) и сдерживается образование активных форм кислорода в клетках . Недавние работы показали, что Актовегин® ингибирует активность полимеразы поли-АДФ-рибозы — ядерного фермента, при избыточной активации которого могут запускаться процессы клеточной гибели в случае таких состояний, как цереброваскулярные заболевания и диабетическая полинейропатия . Установлено, что препарат способен вызывать модуляцию активности нуклеарного фактора NF-kB, играющего важную роль в регуляции процессов апоптоза и воспаления . Помимо этого Актовегин® улучшает микроциркуляцию в тканях, позитивно воздействуя на эндотелий сосудов . Хорошо известны ранозаживляющие и репаративные эффекты от приема данного препарата.

Особую роль играет магний, являющийся обязательным участником синтеза клеточных пептидов, он входит в состав 13 металлопротеинов, более 300 ферментов, в том числе в состав глутатионсинтазы, осуществляющей превращение глутамата в глутамин . Актовегин®, обладая инсулиноподобным действием, стимулирует клеточный метаболизм, а также повышает потребление кислорода и выработку энергии. Эффекты описаны для различных органов и тканей, что подтверждает представление о препарате как о стимуляторе выработки энергии в различных тканях, находящихся в состоянии ишемии .

Актовегин® обладает плейотропным эффектом, что обеспечивается нейропротективными и метаболическими свойствами препарата, которые реализуются за счет инсулиноподобной, антигипоксической, антиоксидантной активности, а также способности улучшать микроциркуляцию в тканях и, как следствие, позитивного воздействия на эндотелий сосудов . Этот компонент плейотропного эффекта особенно важен, поскольку микрососудистые нарушения играют определенную роль в патогенезе различных заболеваний, в частности инсульта, хронической ишемии мозга, ИБС и диабетической полиневропатии.

В последние годы взаимосвязь между ишемической болезнью сердца и нарушениями когнитивных функций уже не оспаривается. Нормализация уровня артериального давления считается одним из наиболее эффективных способов профилактики развития и прогрессирования когнитивных расстройств. Однако и в этом случае когнитивные нарушения могут сохраняться, что не только способствует сокращению продолжительности жизни пациентов и снижению ее качества, но и вызывает у них сомнения в необходимости лечения.

Таким образом, медикаментозная коррекция нарушений микроциркуляции есть не что иное, как патогенетически обоснованная стратегия лечения артериальной гипертензии . Наглядно показано, что нарушения в системе микроциркуляции относятся к наиболее распространенным формам поражения органов-мишеней у тех пациентов, которые не получали антигипертензивную терапию. Современные способы лечения в подавляющем большинстве случаев позволяют достичь целевых значений артериального давления, но сохраняющиеся у некоторых пациентов когнитивные нарушения требуют применения дополнительных лекарственных средств нейрометаболического типа действия. Одним из препаратов данной группы является Актовегин®, который не только способствует регрессу когнитивных нарушений, но и оказывает положительное влияние на состояние сосудов микроциркуляторного русла, улучшая параметры микрогемодинамики и вазомоторной активности микрососудистого эндотелия .

В работе Е. Д. Остроумовой и соавт. отмечается, что применение препарата Актовегин® для лечения когнитивных нарушений, возникших на фоне артериальной гипертензии, приводило к субъективному и объективному улучшению памяти и внимания, причем этот эффект сохранялся в течение шести месяцев после окончания приема препарата .

При ведении пациента с кардиальной патологией очень важно иметь возможность усилить энергетические процессы метаболизма в миокарде именно с помощью лекарственных препаратов, существенно не влияющих на гемодинамику и не обладающих отрицательным хроно- и инотропным действием. Этот подход может быть особенно эффективен у больных ИБС, когда максимальные значения доз антиишемических средств, обладающих влиянием на гемодинамику, уже достигнуты, а положительный клинический эффект еще не получен. Основными энергетическими субстратами в миокарде являются глюкоза и свободные жирные кислоты (СЖК), конечным продуктом их распада — ацетилкоэнзим-А, вступающий в цикл Кребса в митохондриях с образованием АТФ. При достаточном поступлении кислорода таким энергетическим субстратом должны быть СЖК, которые служат источником 60-80% АТФ. В случае умеренной ишемии аэробное окисление СЖК и глюкозы снижается, основным источником АТФ становится анаэробный гликолиз, и тогда запасы гликогена мобилизуются на его поддержку. Следует отметить, что при полной окклюзии сосуда анаэробный гликолиз остается единственным источником образования энергии. Таким образом, при угнетении аэробной энергопродукции наиболее адаптивную роль играет анаэробный гликолиз, что обусловливает целесо-образность назначения цитопротективных препаратов с антиоксидантным эффектом уже на ранних этапах развития ишемии миокарда.

Установлено, что у больных ИБС ослабляется антиоксидантная защита (АОЗ), что ведет к накоплению продуктов перекисного окисления липидов (ПОЛ). Чем тяжелее протекает ИБС, тем выше степень соотношения ПОЛ и АОЗ, коррелирующих с тяжестью заболевания. Так, при наличии стабильной стенокардии уже начинается снижение активности антиоксидантного фермента глутатионпероксидазы, а при более тяжелых формах ИБС, остром инфаркте миокарда (ОИМ), хронической сердечной недостаточности (ХСН) этот процесс усиливается. Применение антиоксидантов, в частности препарата Актовегин®, приводит к блокированию активации свободных радикалов и перекисного окисления липидов клеточных мембран, имеющих место при развитии ОИМ, острых нарушений регионального и общего кровообращения. При стабильном течении ИБС критериями включения препарата Актовегин® в схему терапии являются: отсутствие эффекта от традиционных способов лечения; возникновение нарушений ритма и проводимости, развитие сердечной недостаточности; ухудшение течения ИБС (медленно прогрессирующая стенокардия); сочетание ИБС с АГ, СД, хронической обструктивной болезнью легких, хроническими заболеваниями печени. В таких случаях Актовегин® можно назначать внутрь по 200 мг (1 таблетка) 3 раза в день в течение не менее 3-4 недель. В отделениях интенсивной терапии уже накоплен достаточный клинический опыт, который позволяет рекомендовать введение высоких доз препарата Актовегин® (от 800-1200 мг до 2-4 г). При ургентных состояниях этот препарат можно назначать внутривенно в качестве дополнительного лечения следующих заболеваний: ОИМ после проведения тромболизиса, для профилактики синдрома реперфузии; ОИМ с нарушениями ритма и проводимости, развитием сердечной недостаточности; нестабильная стенокардия при невозможности назначения максимальных целевых доз антиангинальных препаратов; после остановки кровообращения и асфиксии; ХСН IIБ-III, III-IV функциональных классов; кардиальный синдром Х.

При ИБС нередко возникают микроциркуляторные нарушения. Применение препарата Актовегин® способствует улучшению микроциркуляции — по-видимому, за счет улучшения аэробного обмена сосудистого эндотелия. Этот процесс сопровождается высвобождением мощных вазодилататоров — оксида азота и простациклина, что приводит к улучшению перфузии органов и тканей, уменьшению общего периферического сосудистого сопротивления, а кроме того, создаются условия для снижения сопротивления сердечного выброса и уменьшения потребности миокарда в кислороде . Самые положительные эффекты были получены в результате назначения препарата Актовегин® больным ОИМ с признаками сердечной недостаточности и высокими градациями желудочковых аритмий. Современное лечение ОИМ предполагает проведение реканализации тромбированных коронарных артерий с помощью тромболитической терапии и/или чрескожной транслюминальной баллонной ангиопластики с установкой стента или без него. Однако в более чем 30% случаев восстановление коронарного кровотока приводит к развитию синдрома реперфузии, что обусловлено резким возрастанием поступления кислорода и неспособностью кардиомиоцитов утилизировать его. В результате повреждаются липиды мембран и функционально важные белки, в частности, входящие в состав цитохромной дыхательной цепи и миоглобина, нуклеиновых кислот и других структур кардиомиоцитов . Кроме того, при реперфузии избыточное количество СЖК ингибирует пируватдегидрогеназный комплекс с образованием 95% АТФ за счет их окисления. При этом повышается концентрация СЖК в ишемизированной зоне, что приводит к реперфузионному повреждению миокарда и развитию опасных нарушений ритма, вплоть до аритмогенной внезапной смерти.

Таким образом, назначение препарата Актовегин® для лечения ИБС является патогенетически обоснованным. Препарат, применявшийся в остром периоде ОИМ по 400 мг в сутки внутривенно капельно, достоверно значимо снижал риск желудочковых аритмий уже через 5 дней. Подобная терапия в случаях ОИМ с осложненным течением безопасна и эффективна. Подтверждено двунаправленное положительное действие препарата Актовегин®: уменьшение проявления электрической нестабильности миокарда и улучшение его глобальной сократительной способности. Это объясняется положительным воздействием как на сохранение энергетического потенциала кардиомиоцитов в условиях ишемии, так и на снабжение поврежденной клетки глюкозой и нормализацию метаболизма. На основании клинических результатов Актовегин® может быть рекомендован для лечения ОИМ осложненного течения в качестве дополнения к базисной терапии .

При изучении действия препарата Актовегин® в отношении когнитивных функций у пациентов с сахарным диабетом 2-го типа и наличием сопутствующей артериальной гипертензии, ишемической болезни сердца и гемодинамически значимых стенозов сонных артерий выяснилось, что наибольшая динамика показателей когнитивных функций отмечалась в тех случаях, когда диабет сочетался с другими клинически значимыми сердечно-сосудистыми факторами риска. Причиной когнитивных нарушений у этой категории пациентов, наряду с другими факторами, является тканевая гипоксия, обусловленная макро- и микрососудистым повреждением. Вероятно, улучшая параметры микроциркуляторного кровотока, Актовегин® оказывает дополнительный положительный эффект при сосудистых когнитивных расстройствах, приводящих к поражению сосудов малого калибра. Таким образом, эффекты препарата Актовегин® объясняются плейотропным механизмом его действия, в котором особое место отводится активирующему влиянию на энергетический метаболизм клеток различных органов , снижению окислительного стресса и апоптоза, а также увеличению числа синаптических связей между нейронами . В коррекции когнитивных нарушений не последнюю роль играет улучшение различных параметров кровотока в системе микроциркуляторного русла головного мозга. Это свидетельствует о том, что функциональное состояние микрососудистого русла кожи может отражать состояние процессов микроциркуляции в других органах и системах .

Интересно применение препарата Актовегин® при диабетической полинейропатии (ДПН). ДПН является одним из самых частых осложнений СД и в случае неудовлетворительного наблюдения за состоянием больного неизбежно приводит к синдрому диабетической стопы и ампутации конечности. Появление первых симптомов ДПН не связано напрямую с длительностью СД. Зачастую нарушение функции нервов возникает достаточно быстро и при отсутствии выраженных жалоб со стороны пациента своевременно не диагностируется. Контроль уровня сахара не всегда является единственной мерой, предотвращающей или замедляющей развитие ДПН. Учитывая и метаболические, и микрососудистые нарушения в основе патогенеза ДПН, необходимо применять препараты, обладающие комплексным нейрометаболическим действием и улучшающие функции микроциркуляторного русла и эндотелия.

Актовегин® облегчает нейропатические симптомы ДПН за счет сочетания нейрометаболического и сосудистого эффекта, заключающегося в эндотелиопротекции и улучшении микроциркуляции в системе vasa nervorum (улучшение трофики нерва). Кроме того, снижается болевой синдром и нормализуется психологическое состояние пациентов с ДПН — вероятно, за счет воздействия на определенные нейротрансмиттеры (серотонин) . Поскольку в результате приема препарата Актовегин® у пациентов с ДПН наблюдается болезнь-модифицирующий эффект, его можно назначать при терапии ДПН, сопровождая медикаментозное лечение адекватным гликемическим контролем.

Антигипертензивная, гиполипидемическая, гипогликемическая терапия не оказывает какого-либо влияния на нарушенные функции головного мозга, которые улучшились только на фоне терапии препаратом Актовегин®. Необходимость их коррекции не вызывает сомнений — это не только положительно сказывается на длительности жизни пациента и ее качестве, но и способствует появлению желания продолжить лечение. Учитывая системный характер действия препарата, можно с большой долей вероятности ожидать достижения благоприятного результата в случае курсового приема препарата Актовегин® при артериальной гипертензии, ишемической болезни сердца и сахарном диабете.

Литература

1. Шавловская О. А. Нейропротективная терапия при хронической ишемии мозга // Лечащий Врач. 2013. № 9. С. 2-7.
2. Преображенская И. С., Громова Д. О. Алгоритм выбора терапии при сосудистых когнитивных расстройствах // Медицинский совет. 2014. № 10. С. 3-7.
3. Яковлев В. М., Потапов А. И., Козина О. И. Ишемическая болезнь сердца с сочетанной коронарно-церебральной недостаточностью // Томск: Изд-во Томск. Ун-та, 1984. 220 с.
4. Суслина З. А., Фонякин А. В., Гераскина Л. А., Шандалин В. А. Кардионеврология: Справочное руководство с обзором клинических исследований // М.: ИМА-ПРЕСС, 2011. 264 с.
5. Евдокимова А. Г., Евдокимов В. В. Кардиоцеребральная дисфункция: факторы риска и возможности цитопротективной терапии // ЭФ. Кардиология и ангиология. 2013. № 1. С. 16-21.
6. Buchmayer F., Pleiner J., Elminger M. W. et al. Actovegin®: abiological drug for more than 5 decades // Wien Med Wochenschr. 2011. № 161 (3-4). P. 80-88
7. Jacob S., Dietze G. J., Machicao F. et al. Improvement of glucose metabolism in patients with type II diabetes after treatment with hemodialysate // Arzneimittelforschung. 1996. № 3. P. 269-272.
8. Ziegler D., Movsesyan L., Mankovsky B., Gurieva I., Zhangentkhan A., Strokov I. Treatment of symptomatic polyneuropathy with actovegin in type 2 diabetic patients // Diabetes Care. 2009. № 32 (8). P. 1479-1484.
9. Асташкин Е. И., Глейзер М. Г. и др. Актовегин снижает уровень радикалов кислорода в образцах цельной крови пациентов с сердечной недостаточностью и подавляет развитие некроза перевиваемых нейронов человека линии SK-N-SH. Доклады Академии Наук. 2013. № 448 (2). P. 232-235
10. Dieckmann A., Kriebel M., Andriambeloson E., Ziegler D., Elmlinger M. Treatment with Actovegin improves sensory nerve function and pathology in streptozotocin-diabetic rats via mechanisms involving inhibition of PARP activation // Exp Clin Endocrinol Diabetes. 2011. № 120 (3). P. 132-138.
11. Machicao F., Muresanu D. F., Hundsberger H., Pflüger M., Guekht A. Pleiotropic neuroprotective and metabolic effects of Actovegin’s mode of action // J Neurol Sci. 2012. № 322 (1). P. 222-227.
12. Elmlinger M. W., Kriebel M., Ziegler D. Neuroprotective and Anti-Oxidative Effects of the HemodialysateActovegin on Primary Rat Neurons in Vitro // Neuromolecular Med. 2011. № 13 (4). P. 266-274.
13. Фонякин А. В., Машин В. В., Гераскина Л. А. и др. Кардиогенная энцефалопатия. Факторы риска и подходы к терапии // Cоnsilium Medicum. Кардиология, Ревматология. 2012. Т. 14. № 2. С. 5-9.
14. Levy B. I., Ambrosio G., Pries A. R., Struijker-Boudier H. A. Microcirculacion in hypertension. A new target for treatment? // Circulation. 2001. Vol. 104. № 6. P. 735-740.
15. Федорович А. А., Соболева Г. Н. Коррекция когнитивных нарушений Актовегином у больных артериальной гипертензией и ишемической болезнью сердца // Эффективная фармакотерапия. 2015. № 23. P. 2-10.
16. Остроумова О. Д., Галеева Н. Ю., Первичко Е. И. Коррекция когнитивных нарушений Актовегином у больных гипертонической болезнью // Больница — все для ЛПУ. 2012. № 4. С 22-26.
17. Шилов А. М. Антигипоксанты и антиоксиданты в кардиологической практике // Русский медицинский журнал. 2004. Т. 12. № 2. С. 112-114.
18. Шогенов З., Арболишвили Г. Актовегин в лечении осложненного инфаркта миокарда // Врач. 2009. № 4. С. 39-43.
19. Захаров В. В., Соснина В. Б. Применение антигипоксантов в лечении когнитивных нарушений у больных с сахарным диабетом // Неврологический журнал. 2008. № 5. С. 39-43.
20. Buchmayer F., Pleiner J., Elmlinger M. W. et al. Actovegin®: a biological drug for more than 5 decades // Wien Med. Wochensch. 2011. Vol. 161. № 3-4. P. 80-88.
21. Rossi M., Taddei S., Fabbri A. et al. Cutaneous vasodilation to acetylcholine in patients with essential hypertension // J. Cardiovasc. Pharmacol. 1997. Vol. 29. № 3. P. 406-411.
22. Holovatz L. A., Thompson-Torgerson C. S., Kenney W. L. The human cutaneous circulation as model of generalized microvascular function // J. Appl. Physiol. 2008. Vol. 105. № 1. P. 370-372.
23. Каракулова Ю. В., Кайгородова Н. Б., Батуева Е. А. Активация гуморального серотонина и эндогенных нейротрофинов под влиянием терапии при диабетической периферической невропатии. Неврология, нейропсихиатрия, психосоматика. 2013. № 3. P. 13-7.

Н. И. Фисун 1 , кандидат медицинских наук
Т. В. Ткаченко, кандидат медицинских наук
Е. В. Семенова

ГБОУ ВПО ОмГМУ МЗ РФ, Омск

В книге изложены способы и методы лечения этих и других болезней органов дыхания доступно, с рисунками, схемами, таблицами, фотографиями, с учетом этиологии, патогенеза и нормативно-правовой базы. Предлагаются конкретные схемы и варианты лечения, которые можно изменять с учетом индивидуальных особенностей пациента.

690 Р




Книга содержит широкий перечень современных лабораторных исследований и клинико-диагностическое значение их изменений при разных заболеваниях, состояниях и синдромах. Показатели и маркеры исследований сгруппированы по типам: «острофазовые» белки, минеральный, пигментный, липидный и другие обмены; ферменты, гормоны, маркеры инфекций, онкомаркеры и др

776 Р




Книга базируется на ряде последних рекомендаций по диагностике и ведению клапанных пороков сердца и ориентирована на работу с этой категорией пациентов. В книге нашли отражение современные способы диагностики пороков сердца, прежде всего с помощью метода эхокардиографии. Издание рассчитано на практикующих врачей – кардиологов, кардиохирургов, терапевтов, врачей функциональной диагностики.

2 090 Р




Подробно освещены современные возможности его медикаментозного лечения с позиций доказательной медицины, включающие применение методов актуальной терапии, средств базисного лечения, варианты пульс-терапии, а также возможности интенсификации лечения с использованием биологических агентов.

1 835 Р




Разбираются различные современные аспекты оказания неотложной помощи и последующего ведения больных при острых сердечных (миокардиты, эндокардиты, перикардиты, обструктивные пороки и кардиомиопатии и др.) и сосудистых (гипертонические кризы, синкопе, шок, расслоение аорты и др.) заболеваниях.

1 990 Р




В книге изложены вопросы дифференциальной диагностики при различных изменениях ЭКГ. Подробно представлена дифференциальная диагностика всевозможных нарушений ритма и проводимости, оценка различных изменений зубца Р, интервала P-Q, морфологии комплекса QRS, сегмента ST, зубца Т, интервала Q-T. Книга содержит большой иллюстративный материал.

2 090 Р




Содержит разделы по амбулаторной хирургии и травматологии, геронтологической помощи в ОВП, информацию о болезнях органа зрения и ЛОР-органов, кожи, а также о здоровье женщин, детей и подростков, инфекционных болезнях и туберкулезе, заболеваниях, передающихся половым путем

3 790 Р




Включает практически все разделы клинической медицины, входящие в компетенцию врача общей практики (семейного врача), и освещает их с учетом современных рекомендаций на основе доказательной медицины. Основное внимание сосредоточено на оказании первичной медико-санитарной помощи.

4 435 Р




В книге представлены главные аспекты в клинике, диагностике и лечения болезней сердца и сосудов у детей, основанные на многолетнем опыте автора, современных данных литературы и Интернета.

1 990 Р




Предложены алгоритмы выбора лечения в зависимости от клинических проявлений болевого синдрома и сопутствующих заболеваний. Указана нецелесообразность использования целого ряда устаревших методик лечения боли, способных нанести вред больному.

1 790 Р




Представлены современные подходы к решению проблем, связанных с диагностикой и лечением ЛОР-заболеваний. Представлен всесторонний анализ различных направлений оториноларингологии, а также показана ее взаимосвязь со смежными медицинскими специальностями, такими как нейрохирургия и неврология (патология основания черепа и внутричерепных структур), пульмонология (заболевания легких и трахеи), гастроэнтерология (заболевания верхних отделов желудочно-кишечного тракта).

3 480 Р




Рассматриваются вопросы прогнозирования сердечно-сосудистых и частых несердечных заболеваний с помощью шкал. Приведены классификация, основные принципы использования, возможности и ограничения популярных прогностических шкал. Книга рассчитана на кардиологов и врачей других специальностей, стремящихся правильно использовать шкалы в практической работе.

1 990 Р




Актуальная информация по современной диагностике и лечению колоректального рака. Наряду с клиническими данными приведены сведения по эпидемиологии и патогистологии данного заболевания. Затрагиваются вопросы скрининга и наблюдения после проведенного лечения.

2 190 Р




В учебнике в краткой форме изложены практические вопросы клинической диагностики и лечения болезней щитовидной и околощитовидной желез. Отражена точка зрения, аргументированная почти 40-летним опытом эндокринной хирургии, который включает более 30 тысяч операций. Поэтому рекомендации предназначены как для молодых специалистов, обучающихся в ординатуре, только начинающих практиковать в терапии, хирургии, эндокринологии, педиатрии, урологии, так и для опытных докторов.

1 390 Р




Национальный календарь иммунопрофилактики и Календарь иммунопрофилактики по эпидпоказаниям, а также подробная информация о возможных графиках проведения вакцинации с помощью отечественных и импортных вакцин. Расширено описание клинической картины поствакцинальных осложнений, а также патологических состояний, совпадающих по времени с вакцинацией, которые часто служат поводом для обвинений в адрес иммунопрофилактики.

1 890 Р




В руководстве представлены более 100 клинических наблюдений с 220 иллюстрациями рентгеновских, компьютерно-томографических, магнитно-резонансных бронхографических и ультразвуковых исследований. Представлены краткие данные о морфологических и функциональных особенностях системы дыхания ребенка, по семиотике, а также по клиническим, визуализационным и функциональным методам исследования органов дыхания.

1 990 Р




Рассматриваются вопросы патогенеза, клинического течения, диагностики и лечения атопического дерматита, аллергического ринита, бронхиальной астмы; особое внимание уделено алгоритму действий врача при неотложных аллергических состояниях. Представлены диагностические критерии основных форм иммунодефицитов и принципы их лечения.

2 190 Р




В книге изложены современные представления об эпидемиологии, этиологии, патогенезе, диагностике и лечении когнитивных нарушений. Подробно рассмотрены подходы к ранней диагностике когнитивных нарушений, клинической оценке преддементных расстройств, дифференциальной диагностике различных нозологических форм деменции, первичной профилактике когнитивных нарушений, оптимальному применению современных антидементных средств, рациональной коррекции аффективных и поведенческих нарушений и другим направлениям симптоматической терапии у больных с деменцией. Представлены простые нейропсихологические тесты, помогающие выявить когнитивные нарушения в рутинной клинической практике.

2 190 Р




Издание содержит многочисленные рисунки и схемы, иллюстрирующие расстройства гемодинамики, методы исследования и современные оперативные вмешательства при клапанной патологии. Приведены также нормативные данные о размерах сердца и его структур, что необходимо в практической врачебной деятельности.

2 440 Р




В книге изложены клинические, аускультативные и эхокардиографические особенности болезней клапанов сердца. Приведены современные схемы лечения заболеваний клапанов и состояний, являющихся причинами приобретенных пороков, в том числе инфекционного эндокардита и ревматической лихорадки. В каждой главе читатель найдет четкую формулировку показаний для направления больного к кардиохирургу. Особую ценность представляет глава, отражающая аспекты ведения больных с протезами клапанов.

1 790 Р




В части I описаны основы реконструктивной хирургии клапанов сердца. В части II изложены анатомия, патологическая физиология и техники реконструкции митрального клапана в соответствии с функциональной классификацией А. Карпантье и обоснован его принцип Для каждого поражения - своя техника. В части III читатель найдет описание анатомии, патологической физиологии и техник реконструкции трикуспидального клапана, а в части IV - аортального клапана, включая его протезирование аутотрансплантатом, аллотрансплантатом и имплантацию ксенобиопротеза. Часть V посвящена описанию клинической картины некоторых врожденных и приобретенных пороков и заболеваний сердца.

5 190 Р




Большое внимание уделено принципам терапии артериальной гипертензии. Сборник содержит справочные материалы по диагностике и трактовке результатов мониторирования давления, структурным изменениям сердца, дозировке и принципам применения лекарственных средств для практической работы или научных исследований.

2 250 Р




Книга содержит сведения об использовании метода СМАД для оценки эффективности антигипертензивной терапии, выявления гипертонии белого халата и скрытой артериальной гипертонии. В издании проанализированы преимущества и ограничения подробного анализа результатов СМАД, описаны актуальные характеристики суточного профиля артериального давления. Отдельная глава посвящена сравнительной характеристике СМАД и метода самоконтроля артериального давления.

1 890 Р




В руководстве подробно описаны клинические проявления пороков, приведены последние отечественные и европейские рекомендации по ведению этих больных; книга иллюстрирована электрокардиограммами, эхокардиограммами и рентгенограммами больных, проходивших лечение в ГКБ им. С.И. Спасокукоцкого. Пособие адресовано всем врачам амбулаторного звена, терапевтам и кардиологам.

990 Р




Продемонстрирована взаимосвязь сахарного диабета и сердечно-сосудистых заболеваний, вызванных атеросклерозом. Представлена информация о необходимости не только достижения целевого содержания глюкозы и гликированного гемоглобина, но в первую очередь – влияния на риски развития сердечно-сосудистых осложнений.

1 590 Р




Посвящено лечению бесплодия женщин, находящихся в позднем репродуктивном возрасте. Книга содержит сведения об особенностях лечения бесплодия, в том числе на фоне таких заболеваний, как миома матки и генитальный эндометриоз, а также о программах вспомогательных репродуктивных технологий у женщин позднего репродуктивного возраста, о принципах ведения таких пациенток во время беременности и родов. Отдельная глава посвящена новым клеточным технологиям в репродуктивной медицине.

1 880 Р




Врачи гематологи, онкологи, хирурги, инфекционисты, ревматологи и др. могут использовать эту книгу как краткий справочник, который содержит важную информацию об одной из сложных проблем клинической медицины, которую называют обобщающим термином «лимфаденопатия» Клиницисты имеют возможность ознакомиться с патоморфологическими аспектами диагностики лимфом и посмотреть на этот процесс глазами патологоанатома.

2 390 Р




Рассматриваются вопросы прогнозирования сердечно-сосудистых и частых несердечных заболеваний с помощью шкал. Приведены классификация, основные принципы использования, возможности и ограничения популярных прогностических шкал.

2 090 Р




Сформулированы современные принципы диагностики и лечения, а также приведены алгоритмы ведения больных с гормональными нарушениями в репродуктивной системе. Цель настоящей книги состоит в обобщении и представлении новейших данных в области эндокринной гинекологии для практических врачей различного профиля.

2 290 Р




В книге доступным языком, но на современном уровне изложены подходы и интерпретации ЭКГ, а также представлены общие принципы диагностики и лечения заболеваний сердца. Издание позволяет изучать электрокардиографию “с нуля”, не требуя исходных знаний по принципу метода, благодаря чему оно будет особенно интересно студентам медицинских вузов, а также интернам и ординаторам, только пришедшим в клинику.

2 590 Р




Особую ценность представляют иллюстрации – электрокардиограммы с описанием редких клинических случаев из личного архива автора, являющегося специалистом в области кардиологии и инвазивной электрофизиологии, в том числе имплантации устройств для лечения нарушений проводимости и ритма сердца. В руководстве подчеркнута исключительная значимость первоначального этапа обследования больного с обмороками (клинический опрос, осмотр и ЭКГ)

1 730 Р




Руководство предоставляет читателю уникальную возможность узнать, как применять эхокардиографию в клинической практике и добиться максимальной эффективности в диагностике, т.е. что и как оценивать в зависимости от патологии и как избежать ошибок интерпретации. В книге описаны многочисленные методы, способы и приемы, а также новые подходы к диагностике, без которых невозможно адекватно лечить больных. Следует отметить, что в данном практическом руководстве полнота и четкость изложения сочетаются с богатейшим иллюстративным материалом. Особенно высокую ценность для специалистов имеют уникальные эхокардиограммы пациентов с самой разнообразной патологией, что делает руководство незаменимым в научном и практическом плане.

9 290 Р




В книге изложены основные сведения по теории электрокардиографии, необходимые врачу для анализа ЭКГ. Описаны методики регистрации ЭКГ в различных отведениях и модификациях, основы практического анализа, ЭКГ-диагностика ишемической болезни сердца, в том числе острого инфаркта миокарда, нарушений ритма и проводимости сердца, комбинированных аритмий, изменения ЭКГ при гипертрофии миокарда, различных заболеваниях и синдромах. Представлен большой иллюстративный материал, выбранный из собственных многолетних наблюдений автора. Приведены примеры анализа сложных уникальных электрокардиограмм. В новое издание внесены дополнения, касающиеся дифференциальной ЭКГ-диагностики при изменениях морфологии желудочкового комплекса, нарушениях сердечного ритма и проводимости и при других состояниях.

2 290 Р




В данной брошюре рассмотрены механизмы нормального и патологического тромбообразования и возможности его регулирования. Приведены основанные на самых современных доказательных данных международные рекомендации по применению различных антиагрегантов в профилактике ишемического инсульта. Для неврологов, кардиологов, терапевтов.

890 Р




В настоящее время имеют место случаи, когда студент уже через месяц после сдачи государственных экзаменов выходит в поликлинику и должен выполнять функцию врача-педиатра. В течение многих лет он изучал педиатрию, но только 10 дней из них - офтальмологию; при этом на врачей, работающих с детьми, возлагается значительно большая ответственность в отличии от врачей, работающих со взрослыми пациентами, за состояние зрительной системы новорожденного - незрелой, нежной, развивающейся, очень ранимой, богатой врожденной устранимой и неустранимой патологией, аномалиями.

1 590 Р




Отражена анатомия, гистология и эмбриогенез паращитовидных желез. Представлена сравнительная оценка возможностей различных методов визуализации при гиперпаратиреозе. Подробно описана методика исследования и ультразвуковая картина паращитовидных желез в норме и при различных патологических состояниях. Особое внимание уделено дифференциальной диагностике патологии паращитовидных желез. Описаны возможности ультразвукового метода в оценке лечения гиперпаратиреоза.

1 890 Р




В книге рассмотрены основные принципы ведения пациентов с жалобами на боль, наиболее часто встречающиеся причины боли и наиболее распространенные способы борьбы с ней, приведены многочисленные примеры из практики. Отдельный раздел посвящен инвазивным методам лечения боли под флуороскопическим контролем.

2 890 Р




Рассматриваются основные дифференциальные симптомы и особенности течения заболеваний, проявляющиеся на слизистой оболочке рта, языка и губ сходными клиническими признаками. Описаны особенности изменений слизистой оболочки рта, языка и губ при наиболее частых патологических состояниях, имеющие дифференциально-диагностическое значение, которые приведены в таблицах.

1 990 Р




В учебно-методическом пособии на современном уровне освещены актуальные вопросы дисциплины «Клиническая ревматология». Пособие предназначено для студентов IV-VI курсов медицинских вузов и факультетов по специальности «Лечебное дело», врачей-терапевтов и ревматологов.

1 790 Р




Второй том содержит главы, в которых рассматриваются заболевания системы крови, желез внутренней секреции, системные поражения соединительной ткани и болезни суставов, иммунодефициты, синдром хронической усталости, фармакотерапия в гериатрической практике, а также аллергические заболевания.

1 890 Р




Изложение построено по традиционному плану с описанием этиологии и патогенеза, современной классификации, клинических проявлений, методов диагностики и лечения заболеваний внутренних органов. В каждом разделе представлены примеры формулировки диагнозов, описаны наиболее часто встречающиеся осложнения заболеваний и методы их профилактики.

1 890 Р




В учебном пособии отражены современные взгляды на этиологию, патогенез и классификацию основных заболеваний сердечно-сосудистой системы. Приведены сведения по эпидемиологии, клинической картине заболеваний сердечно-сосудистой системы, критериям их диагностики, дифференциальной диагностики, лечению и профилактике.

1 590 Р




В справочнике детально рассмотрены вопросы нейровизуализации, методов реканализации и вторичной профилактики ишемического инсульта. Расширены и дополнены главы по дифференциальной диагностике ишемического инсульта и состояний, имитирующих ишемический инсульт, базисной терапии, методам реканализации церебральных артерий (включая тромбоэмболоэкстракцию). Подробно изложены рекомендации по коррекции факторов риска, профилактике и лечению осложнений, а также реабилитации больных ишемическим инсультом.

790 Р




В книге излагаются основные методические и диагностические аспекты ультразвукового исследования при приобретенных пороках сердца. Приведена современная оценка тяжести пороков, позволяющая правильно определить тактику ведения больных. Показано значение различных методов ультразвуковой диагностики в постановке диагноза порока сердца, в выявлении его осложнений

2 190 Р




ЭКГ линейка деревянная сайт предназначена для расшифровки электрокардиограммы, снятой со скоростью 50 или 25 мм/сек

790 Р




Особое внимание уделено описанию неврологических симптомов и синдромов, а также клинической характеристике основных нозологических форм. Восприятие материала облегчают приводимые таблицы и иллюстрации. В книге нашли отражение результаты клинической и научно-исследовательской работы сотрудников кафедры нервных болезней Военно-медицинской академии им. С. М. Кирова,

1 590 Р




Изложены методологические основы и практические рекомендации по реабилитации пациентов, перенесших инфаркт миокарда, операции на сердце и коронарных сосудах. Раскрыт технологический процесс проведения реабилитации в соответствии с клиническими рекомендациями и требованиями руководящих документов, с акцентом на втором этапе реабилитации в трехэтапной модели.

1 590 Р




Практическое руководство может оказаться полезным акушерам-гинекологам, педиатрам, семейным врачам и другим специалистам, сталкивающимся с проблемами становления лактации, гипогалактии, лактостаза и другими патологическими состояниями, возникающими во время лактации, а также вопросами контрацепции у кормящих мам.

1 290 Р




Представлены также стандартизованные и апробированные в реальной клинической практике подходы к обследованию и лечению больных с наиболее часто встречающимися заболеваниями сердечно-сосудистой, дыхательной, пищеварительной, мочевыделительной, эндокринной систем, болезнями крови, опорно-двигательного аппарата и соединительной ткани. Такие разделы, как обследование и лечение, представлены с позиций существующих в настоящее время алгоритмов, стандартов и протоколов оказания медицинской помощи пациентам с заболеваниями внутренних органов

2 090 Р




Пособие содержит современные сведения об оказании неотложной помощи больным терапевтического профиля с учетом общепринятых рекомендаций и стандартов по диагностике и лечению.

1 790 Р




Приведены данные расширенного отоневрологического обследования, включающие электронистагмографию, вызванные потенциалы, параметры артериального давления и центральной гемодинамики, приведены выборочные клинические наблюдения.

1 890 Р




Рассматриваются как хорошо известные заболевания, такие как болезнь Меньера, доброкачественное пароксизмальное позиционное головокружение, вестибулярный нейронит, так и менее изученные, но широко обсуждаемые в современной литературе состояния - вестибулярная мигрень и вестибулярная пароксизмия.

1 890 Р




Головокружение является одной из наиболее частых жалоб на приеме у врача-невролога. Подробно освещается патогенез, клиническая картина, методики диагностических тестов при основных патологических состояниях, манифестирующих головокружением.

1 690 Р




В книге рассматриваются особенности и варианты течения мигрени у женщин и стратегические подходы к лечению и профилактике этого заболевания в разные периоды их жизни. Книга предназначена для неврологов, акушеров-гинекологов, терапевтов, врачей общей практики и других специалистов, принимающих непосредственное участие в лечении женщин с приступами мигрени.

1 590 Р




В издании отражены современные взгляды на этиологию, патогенез, классификации основных заболеваний почек и мочевыводящих путей, эндокринной системы, болезней системы крови, включенных в программу обучения студентов по внутренним болезням. Приведены сведения по эпидемиологии, клинической картине заболеваний, критериям их диагностики, дифференциальной диагностики, лечению, профилактике.

1 390 Р




Детально рассмотрены различные варианты развития кашля в зависимости от его происхождения: описаны особенности кашля, связанного с заболеваниями бронхолегочной системы, а также обусловленного поражением органов пищеварения, системными заболеваниями соединительной ткани, приемом некоторых лекарственных препарагон и многими другими патологическими состояниями. Пособие сопровождается тестовыми заданиям и ситуационными задачами для самостоятельного контроля.

1 290 Р




Является кратким современным руководством по физиологии и патофизиологии эндокринной системы. В ней представлены сведения о морфологии и функции передней и задней долях гипофиза, щитовидной железы, коры надпочечников, эндокринной функции репродуктивных органов. На многочисленных примерах рассмотрены методы исследования и коррекции нарушений функции органов эндокринной системы и связанных с ними клинических проявлений

1 490 Р




Профилактическое применение лечебных физических методов. Методы лечебной физической культуры. Мануальная терапия. Рефлексотерапия. Психологическая реабилитация. Лечебное питание. Клинические рекомендации по физической терапии и реабилитации больных

3 990 Р




Книга содержит рекомендации по физической терапии и реабилитации больных различного клинического профиля, обладающие доказанной эффективностью по международным критериям. Рассмотрены основы нормативно-правового регулирования помощи по отдельным разделам физической и реабилитационной медицины.

2 290 Р




В книге представлены основные существующие в настоящее время методы дооперационной и интраоперационной визуализации околощитовидных желез, указываются преимущества и недостатки каждого из них, анализируются причины возможных ошибок при интерпретации результатов проведенного исследования. Определенное место отводится и клиническим признакам гиперпаратиреоза.

1 790 Р




Освещены инновационные подходы к лечению нарушений фертильности при ожирении. Кроме того, ожирение у женщин рассмотрено в качестве важнейшего предиктора развития коморбидных заболеваний. Авторами показана ведущая роль ожирения в формировании серьезных соматических заболеваний, в том числе в период менопаузы. Представленные дифференциально-диагностические и терапевтические алгоритмы отражают доказательную концепцию международных и отечественных клинических рекомендаций и консенсусов.

1 890 Р




Представлены современные данные о механизмах развития, лечения и профилактики острых и хронических сосудистых осложнений сахарного диабета. Среди острых осложнений рассматриваются кетоацидотическая, гипогликемическая комы, лактатацидоз и гиперосмолярное гипергликемическое состояние. Наибольшее внимание уделено сосудистым осложнениям сахарного диабета, таким как хроническая болезнь почек, диабетическая ретинопатия, сердечно-сосудистые заболевания, включая острый коронарный синдром.

3 690 Р




В книге подробно освещены этиология, патогенез, клиническая картина и дифференциальная диагностика острого коронарного синдрома. На основе международных и российских рекомендаций, а также собственного опыта авторы обсуждают раннюю диагностику и лечение при различных клинических вариантах инфаркта миокарда и нестабильной стенокардии.

2 290 Р




Подробно рассмотрены вопросы эпидемиологии, этиологии и патогенеза заболевания. Особое внимание уделено проблеме опухолевого поражения околощитовидных желез, приводящего к развитию первичного гиперпаратиреоза. Представленные дифференциально-диагностические и тактические алгоритмы отражают доказательную концепцию.

3 590 Р




2 190 Р




В книге изложены сведения по профилактике, диагностике, лечению и реабилитации больных с острыми нарушениями мозгового кровообращения. Отображены изменения в теории и практике оказания помощи пациентам с сердечно-сосудистыми заболеваниями.

2 890 Р




В книге представлены объективные аспекты применения современных схем лекарственной терапии пациентов в неврологической клинике. Рассмотрены консервативные методики и схемы интервенционной терапии в неврологии. Книга предназначена прежде всего для практикующих неврологов, также представит интерес для психиатров, реаниматологов, травматологов, терапевтов, врачей других специальностей.

1 790 Р




В книге читатели найдут современную классификацию инсультов и их последствий, подробный рассказ об основных методиках, применяемых в реабилитации больных, перенесших инсульт. Для врачей-неврологов, врачей общей практики, физиотерапевтов, логопедов, инструкторов по лечебной физкультуре

1 999 Р




В руководстве подробно рассмотрены вопросы диагностики и лечения симптоматических (вторичных) артериальных гипертоний, обусловленных заболеваниями почек, крупных артеральных сосудов, эндокринной патологией и другими причинами. Особое внимание уделено особенностям клинического течения вторичных форм артериальной гипертонии различной этиологии, обоснована важность раннего выявления патологии, приводящей к развитию артериальной гипертонии.

2 390 Р




Наряду с новейшими лабораторными и инструментальными методами исследования большое внимание уделено возможностям дифференциальной диагностики при первом контакте врача с больным: анамнезу, жалобам, данным физикального обследования. Новые методики ультразвукового и других инструментальных методов исследования позволяют значительно упростить схему обследования при дифференциальной диагностике больных с поражением сердца и, соответственно, облегчают индивидуализацию врачебной тактики.

1 890 Р




В книге отражены классификация и механизмы развития брадиаритмий, современные подходы к их диагностике и лечению. Рассматриваются показания к постановке электрокардиостимуляторов, индивидуальный выбор типов имплантируемых устройств и особенности длительного мониторинга за такими больными.

1 890 Р




В книге представлены существующие подходы к диагностике и лечению сердечно-сосудистых изменений при дисплазиях соединительной ткани. Подробно освещены различия между врожденными аномалиями развития и диспластикозависимыми нарушениями.

2 090 Р




Содержит краткую информацию по патогенезу, диагностике и лечению заболеваний сосудов. Подробно описаны подходы к неинвазивным и инвазивным методам диагностики. Представляют главы по оценке риска сердечно-сосудистых заболеваний, в том числе перед хирургическими вмешательствами и в раннем послеоперационном периоде. Описаны наиболее значимые нозологические формы заболеваний сосудов с клиническими рекомендациями по лекарственной терапии

1 590 Р




В руководстве отражены современные подходы к ведению пациентов кардиологического профиля, страдающих сахарным диабетом 2-го типа. Приведены современные классификации, диагностические критерии, подходы к лечению и профилактике сахарного диабета 2-го типа, особенности течения и терапии сердечно-сосудистых заболеваний на фоне сахарного диабета. Изложены новейшие положения доказательной медицины в указанных областях знаний.

2 090 Р




Здесь есть все необходимое по организации ухода за больными, у которых имеются нарушения со стороны сердечной деятельности, и ведения пациентов в условии стационара. Вся информация изложена с точки зрения доказательной медицины.

2 190 Р




В практическом руководстве описываются этиология, патогенез, диагностика, клиническое течение и лечение наджелудочковых нарушений сердечного ритма. Вопросы как лекарственного, так и интервенционного лечения представлены с позиций доказательной медицины и в соответствии с действующими международными и российскими рекомендациями. Особое внимание уделено медикаментозной профилактике тромбэмболических осложнений у больных с фибрилляцией предсердий.

1 890 Р




В книге рассматриваются практические вопросы диагностики и лечения нарушений сердечного ритма и проводимости. В настоящее издание включена информация из современных клинических рекомендаций, приведены результаты последних научных исследований, дополнены клинические случаи,

Лечение кожных и венерических болезней: Руководство для врачей: В 2 т. - Романенко И.М., Кулага В.В., Афонин С.Л.




Наиболее полном объеме публикуются данные по лечению кожных болезней и инфекций, передающихся половым путем. В первой части представлены детальные сведения об общих принципах терапии кожных и венерических заболеваний. Во 2-м томе руководства описаны методы лечения (с основами клиники и этиопатогенеза) заболеваний кожи - более 500 нозологических форм

3 890 Р




Представлена подробная клинико- фармакологическая характеристика основных классов антигипертензивных лекарственных средств, возможности комбинированной фармакотерапии. Большое внимание отводится индивидуализированному подходу и алгоритму действий врача в различных клинических ситуациях, при наличии сопутствующих заболеваний и осложнений.

1 690 Р




Книга построена таким образом, что в ней последовательно освещаются вопросы диагностики тех заболеваний органов и систем, которые наиболее часто вызывают диагностические трудности. Отдельные главы посвящены трудностям диагностики острых нарушений мозгового кровообращения; болей в грудной клетке, сопровождающихся удушьем, лихорадкой, нарушениями ритма; приобретенных пороков сердца; поражений суставов; системных васкулитов и диффузных болезней соединительной ткани.

1 990 Р




Механизмы взаимодействия между родительскими геномами. Характеристика общей патологии и вариантов наследования генов и признаков у человека. Современные технологии и тенденции в исследовании наследственных болезней. Моногенные и мультифакториальные болезни.

650 Р




В практическом руководстве представлены алгоритмы дифференциальной диагностики заболеваний опорно-двигательного аппарата. Рассмотрены симптомы и отличительные признаки травматических поражений, патологий, обусловленных профессиональной деятельностью, наследственных и воспалительных заболеваний.

1 790 Р




Ответить на вопросы, о какой болезни или о каком симптоме идет речь, когда они названы чьими-то именами, и почему именно дано такое название, - задача данного справочника. Он адресован врачам всех специальностей, другим медицинским работникам и студентам медицинских вузов, но прежде всего - врачам общей практики, участковым врачам

2 690 Р




В подробном иллюстрированном руководстве по транспищеводной эхокардиографии (ТПЭ), написанном ведущими кардиоанестезиологами США, разбираются общие вопросы ультразвукового исследования и частные аспекты применения ТПЭ интраоперационно при всех типах кардиохирургических вмешательств и в интенсивной терапии

Принципы интервенционной кардиологии. Диагностическая и лечебная катетеризация сердца - Лапп Харальд




Понятным языком изложены теоретические основы катетеризации сердца, физиологические и патофизиологические принципы, необходимые для эффективного выполнения диагностических и лечебных интервенций. Большое внимание уделено техническим деталям метода, описанию приборов и оборудования, расходных материалов. Подробно и пошагово описаны методики вмешательств. Книга снабжена детальными полноцветными иллюстрациями, облегчающими понимание материала.

4 890 Р




Рассматриваются вопросы, связанные с диагностикой рака предстательной железы, выбором тактики лечения больных раком предстательной железы в зависимости от стадии болезни. Особый акцент делается на необходимость своевременного и правильного установления диагноза. Приводятся характеристики основных методов комплексной диагностики рака предстательной железы (пальцевого ректального исследования, определения в сыворотке крови уровня простатического специфического антигена и ультразвуковой томографии)

Вирусные гепатиты: клиника, диагностика, лечение. Руководство. Библиотека врача-специалиста




В книге представлены данные об эпидемиологии вирусных гепатитов,свойствах вирусов и их антигенов, особенностях клинической картины и диагностики этих заболеваний. Рассмотрены вопросы диагностики различных стадий поражения печени, показания к противовирусной терапии и оценка еe эффективности.

1 990 Р




Содержит описания лекарственных препаратов российского фармрынка и раздел "Парафармацевтика", который включает БАД, медицинские изделия, лечебное питание и лечебную косметику. Информационные страницы фирм-производителей содержат контактную информацию, список препаратов, их классификацию и другую информацию.

2 399 Р




Сведения по семиотике поражения нервной системы у детей и основным нозологическим формам неврологических заболеваний детского возраста. В разделе семиотики приведены данные по пропедевтике нервных болезней, методике исследования нервной системы у детей разного возраста и основным неврологическим симптомокомплексам при поражении головного и спинного мозга, периферической нервной системы.

2 490 Р




Атлас, в котором освещается лечение боли с помощью местноанестезирующих средств - один из самых эффективных и быстрых видов устранения боли. Большое число рисунков помогает легко освоить технику введения этих препаратов.

1 999 Р




В данном издании отражены мировой опыт и основные достижения в изучении аутоиммунных заболеваний печени и билиарной системы за последние годы. Книга предназначена для гастроэнтерологов, инфекционистов, терапевтов, хирургов, аспирантов, ординаторов и студентов медицинских вузов.

1 490 Р




Каждому синдрому (их более 140) дана краткая клинико-патогенетическая характеристика и приведена классификация его разновидностей, предназначенная прежде всего для успешной клинической и дифференциальной диагностики всех заболеваний, при которых данный синдром может встречаться. Описание неврологического синдрома в большинстве случаев завершается перечнем рекомендуемых диагностических исследований, необходимых для своевременного распознавания заболеваний, проявляющихся этим синдромом.

2 250 Р




В расширенной лекции ведущего российского пульмонолога академика РАН А.Г. Чучалина на основе новейших научных данных с привлечением богатейшего клинического опыта автора и его великих предшественников – С.П. Боткина, С.С. Захарьина, Д.Д. Плетнева

1 430 Р




Уделяется особое внимание подробному описанию анатомо-физиологических особенностей, патогенеза, современных классификаций, клинической картины, методов инструментальной и лабораторной диагностики и лечения болезней пищевода, желудка и кишечника. Также подробно изложены современные представления о механизмах возникновения, дифференциальной диагностике и лечении основных патологических синдромов и симптомов поражения органов желудочно-кишечного тракта.

2 890 Р




Методологии выполнения блокад при заболеваниях и последствиях травм опорно-двигательной системы, пути проведения боли и ее механизмы, оптимальный выбор лекарственных препаратов и алгоритм их применения. Иллюстрации, наглядно демонстрирующие методики инъекций в различные очаги поражения.

1 699 Р

Тема «Что такое сердечно-сосудистый континуум (ССК), и как поддержать пациентов на каждом из его этапов?» (continuum — лат. «непрерывное». — Прим. авт.) явилась поводом для дискуссии на заседании пресс-клуба «AZбука Фармации». ССК представляет собой непрерывную цепь сердечно-сосудистых событий, от факторов риска до хронической сердечной недостаточности.

Эксперты представили новый взгляд на проблему высокой кардиоваскулярной заболеваемости и смертности. Также рассмотрены следующие состояния — дислипидемия, артериальная гипертензия, острый коронарный синдром, хроническая сердечная недостаточность. На каждом из этапов ССК в России существуют свои специфические проблемы, которые требуют пристального внимания. Варианты решения этих проблем, которые позволят существенно снизить показатель смертности от сердечно-сосудистых причин, и суммарную статистику смертей от болезней сердца и сосудов в мире и России представил заместитель генерального директора ФГБУ «Российский кардиологический научно-производственный комплекс» Минздрава России, вице-президент Российского кардиологического общества, д.м.н., проф., Юрий Александрович Карпов :

— Сердечно-сосудистые заболевания — это проблема номер один современного мирового сообщества. По данным Росстата за 2011 г., в структуре причин смертности человека 56,7% занимают болезни системы кровообращения (БСК). Среди них на ишемическую болезнь сердца (ИБС) приходится 51,9% (7,2 млн человек ежегодно умирают от ИБС, что делает это заболевание ведущей причиной смерти во всем мире); на цереброваскулярные болезни (например, инсульт) — 32,3%, инфаркт миокарда — 5,8%; доля других сердечно-сосудистых заболеваний — 10%. Итак, ИБС — основная причина смертности во всем мире. На втором месте — цереброваскулярная болезнь, на третьем — инфекции нижних дыхательных путей, на четвертом — хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ), на девятом — дорожно-транспортные происшествия, на 12-м — диабет, на 13-м — заболевания сердца при артериальной гипертонии (две последние встречаются в семь раз реже ИБС).

Общее число больных ИБС в РФ в период с 2000 по 2011 г. возросло с 5437 млн до 7411 (скачок с 2003 до 2006 г.), а с впервые установленным диагнозом — возросло с 472 до 738 (скачок в 2006 г.).

Если сравнить динамику числа умерших от болезней системы кровообращения по Российской Федерации в 2003 и 2011 г., можно отметить, что оно сократилось на 19%. От ИБС — на 10,4%. Смертность от инфаркта миокарда увеличилась на 1,9% (от первичного уменьшилась на 1,9%, от вторичного возросла на 12,2%). Число умерших от цереброваскулярных болезней уменьшилось на 31,7%. А вот смертность от инсультов снизилась к 2001 г. на 70%!

Основные факторы риска сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) следующие: возраст, мужской пол, семейный анамнез ИБС (немодифицированные) и дислипидемия (нарушение липидного обмена, ведущим проявлением которого является повышение концентрации холестерина в плазме крови и особенно содержащегося в ЛПНП. — Прим. ред.), курение, сахарный диабет, гипертония (модифицированные).

Продолжительность жизни в России и в мире весьма контрастирует. Лидирует Исландия — 81,2 года. Швейцария — 80,8 лет, Испания — 80,4 лет, Швеция и Италия — 80,1 лет, Турция — 68,7 лет, Молдова — 68,6 лет, Украина — 67,7 лет, Казахстан — 66,2 лет, Российская Федерация — 65,4 лет.

Вот исследование смертности в семи странах в зависимости от уровня холестерина. На 1000 исследуемых мужчин случилось всего от 3 до 10 смертей в Сербии (при низких единицах холестерина — от 3 до 5 ммоль/л). В Японии — 5 смертей (при тех же единицах холестерина). В Южной Европе (Средиземноморье) — от 3 до 8 смертей (при 4-6,5 ммоль/л). В Южной Европе (континентальной) — от 7 до 10 смертей (при тех же единицах). В США — от 10 до 25 смертей (при 4,75-7,75). В Северной Европе — от 15 до 30 смертей (при тех же показателях).

Велика распространенность артериальной гипертонии (АГ) в России: у 40% (142 млн лиц) взрослого населения (женщины — 40,5%, мужчины — 38%) повышенные цифры артериального давления (АД > 140/90 мм рт. ст.), но осведомлен только 81% (женщины — 83%, мужчины — 78%). Лечатся 66% (женщины — 67%, мужчины — 62%), постоянный контроль ведут 24% (женщины — 27%, мужчины — 18%).

Регистр ОКС (острокоронарный синдром) содержит анамнестические данные о заболеваниях, предшествующих развитию ОКСспST (более 130 тыс. случаев). Частота заболеваний в процентах следующая: АГ — 83,9; ИБС — 46,7; перенесенный инфаркт миокарда (ИМ) — 22,4; хроническая сердечная недостаточность (ХСН) — 38,7; сахарный диабет II типа — 17,4; ишемический инсульт/ТЧА — 8,4; хронические заболевания легких — 9,0.

Сердечно-сосудистый континуум представлен как последовательность патологических событий. Например, артериальная гипертония, дислипидемия, резистентность к инсулину, курение ведут к дисфункции эндотелия. Она, в свою очередь, — к атеросклерозу. Далее цепочка такая: стеноз коронарных артерий (ИБС) — ишемия миокарда — коронарный тромбоз — инфаркт миокарда — аритмия и потеря мышечных волокон — ремоделирование сердца — дилатация желудочков — застойная сердечная недостаточность — терминальная стадия заболевания сердца.

По данным российских клинико-эпидемиологических исследований «КООРДИНАТА», «ОСКАР», «ПРЕМЬЕРА», «ПЕРСПЕКТИВА» (17 326 пациентов), в 2004 г. статины принимали 5,3% мужчин и 9,6% женщин, в 2005 г. — соответственно 13,5 и 10,9. В 2009 г. процент увеличился — соответственно 85,7 и 69,5.

Медикаментозная терапия, проводимая в стационаре у больных с ОКСпST (регистр ОКС), заключалась в приеме бета-блокаторов (с 2009 по 2012 г. — от 86,4 до 89,0%); бета-блокаторов внутривенных соответственно с 5,6 до 8,9%; ИАПФ/БРА — от 78,5 до 83,0%; статинов — от 65,5 до 89,3%.

Процент пациентов, достигших целевого уровня ХС ЛНП на фоне терапии статинами: очень высокий риск (1,8 ммоль/л) — 12,2%; высокий риск (2,5 ммоль/л) — 30,3%, умеренный риск (3 ммоль/л) — 53,4%.

Исследование проводилось под эгидой Всероссийского научного общества кардиологов (ВНОК) и Национального общества по изучению проблем атеросклероза (НОА). Национальными координаторами исследования выступили акад. РАМН Р.Г. Оганов и член-корр. РАМН В.В. Кухарчук. В DYSIS-RUSSIA принял участие 161 доктор из 8 городов Российской Федерации: Москвы, Санкт-Петербурга, Казани, Краснодара, Самары, Екатеринбурга, Тюмени, Сургута.

Эти результаты наводят на мысль о необходимости многоцелевых стратегий влияния на показатели липидного обмена с использованием возможностей комбинированной гиполипидемической терапии (статин + эзетимиб).

Концепция демографический политики России до 2025 г. такова:

• этап 1. 2007-2010 гг.: численность населения — 141,9 млн человек. Средняя продолжительность жизни — 69 лет (в 2006 г. — 66,9 лет);
• этап 2. 2011-2015 гг.: численность — 142-143 млн. Средняя продолжительность жизни — 71 год;
• этап 3. 2016-2025 гг.: численность — 145 млн. Средняя продолжительность жизни — 75 лет.

В качестве резюме приведу оптимистичные целевые показатели здравоохранения РФ на период до 2020 г. Смертность от ИБС уменьшится с 397 тыс. (2011 г.) до 291 (2020 г.). Смертность от цереброваскулярных заболеваний — 232,8-170,5. Больничная летальность пострадавших от ДТП — с 4,4 до 3,9%. Летальность от ДТП в травматологических центрах — с 7,8 до 5,1%. Одногодичная летальность больных со злокачественными новообразованиями уменьшится с 27,4 до 21,0%.

Возможные точки приложения для улучшения ситуации:

• Несмотря на осознание врачами того факта, что больше половины пациентов не достигают и не поддерживают целевые значения ЛПНП-ХС, лишь 60% из них рекомендуют контролировать показатели липидного спектра раз в три месяца и чаще (как рекомендуется до достижения целевых значений).
• Низкий процент пациентов получает средние и высокие дозы статинов (например, только 15,8% пациентов, получавших симвастатин, принимали 40 мг; 16,8% получавших розувастатин принимали 20 мг, а 44,9% получавших аторвастатин принимали низкие и очень низкие дозы).
• Приверженность пациентов к терапии, т.к. регулярный ежедневный прием препаратов — позитивный предиктор достижения целевых значений ЛПНП-ХС.

Итак, более выраженное снижение ХС ЛПНП (чем ниже, тем лучше) означает дополнительное снижение риска сердечно-сосудистых событий. Одной из важнейших задач, связанных со снижением смертности от сердечно-сосудистых заболеваний, является эффективная коррекция факторов риска. Этого можно достичь не только в кардиоцентре, но и в поликлинике, если терапевт будет посещать образовательные программы. Именно профилактика может не только приостановить движение пациента по сердечно-сосудистому континууму, но и предупреждает его вступление на этот путь.

Приведу поговорку: «Есть такая последовательность: ложь, наглая ложь и статистика». Если последняя «врет», то прислушаться к ней все же надо!

Доклад продолжила Юнона Хомицкая, руководитель группы медицинских советников по кардиологии компании «АстраЗенека Россия» :

— Являясь одним из мировых лидеров в области терапии сердечно-сосудистых заболеваний, «АстраЗенека» стремится не только улучшить лечение уже развившихся осложнений, но и повысить качество первичной и вторичной профилактики. Посредством проведения наблюдательных эпидемиологических исследований, поддержки регистров и проведения советов экспертов мы выявляем проблемные точки отечественного здравоохранения. На основании полученной информации мы предлагаем возможные пути решения в ходе научного обмена и различных образовательных мероприятий. В этом году отмечается 100-летие со дня основания компании «Астра», которая в последующем вошла в состав «АстраЗенека», и все это столетие мы работаем в области кардиологии, разрабатывая инновационные препараты и поддерживая научно-исследовательскую деятельность.

Особенно выделяется один из кардиологических проектов компании «АстраЗенека», проводящихся в этот юбилейный год: проект «Крепость нашего здоровья», в рамках которого свыше 1700 кардиологов и терапевтов из 15 городов могли получить информацию о современных подходах к профилактике и лечению в рамках сердечно-сосудистого континуума и познакомиться с историей компании и ее инновациями.

Другим примером деятельности компании в области кардиологии является программа «Ваше здоровье — будущее России». Ее инициатором в 2011 г. выступила компания «АстраЗенека». Цель проекта — снижение сердечно-сосудистой заболеваемости и смертности в РФ, актуализация проблемы болезней систем кровообращения и необходимости раннего выявления факторов риска среди населения, а также актуализация диспансеризации и профилактики. Проект охватывает 21 город России.

Сердечно-сосудистые заболевания (ССЗ) обусловливают почти половину всей смертности на европейском континенте. Ежегодно в 53 странах - членах ВОЗ от этой патологии умирает 4,35 млн чел., а в Европейском Союзе (ЕС) - 1,9 млн чел. В структуре сердечно-сосудистой смертности преобладает коронарная болезнь сердца (КБС), составляя 40%. Из ежегодных затрат на лечение сердечно-сосудистых заболеваний стран Европейского Союза, которые составляют 169 млрд евро (в среднем 372 евро на человека в год), 27% от этой суммы приходится на лечение пациентов с коронарной болезнью сердца. Львиная доля денег уходит на терапию самого частого и грозного осложнения - хронической сердечной недостаточности (ХСН). Заметим, что прогноз жизни лиц, страдающих ХСН, напрямую зависит от социально-экономических условий: у бедных людей риск смерти на 39% выше, чем у финансово обеспеченных.

В свое время это определило приоритеты в расходах средств органов здравоохранения в «старых» странах Европейского Союза, что принесло свои плоды: заболеваемость и смертность от коронарной болезни сердца здесь неуклонно снижается. Такая же картина наблюдается в скандинавских странах, США и Японии, когда-то лидировавшей по смертности от артериальной гипертензии (АГ). Вместе с тем число пациентов с ХСН повсеместно и прогрессивно растет. В чем же причина этого роста и есть ли возможности у кардиологов как-то изменить ситуацию?

Эпидемиологические аспекты

Помимо основной причины этого роста - постарения населения, немалый вклад, как это ни парадоксально, вносят кардиологи на поприще лечения своих пациентов. Например, снижение смертности от инфаркта миокарда (ИМ), улучшение выживаемости пациентов ведут к увеличению числа лиц с систолической дисфункцией левого желудочка (СД ЛЖ), развивающейся в постинфарктном периоде у 40% больных (TRACE), а успешная антигипертензивная терапия больных с артериальной гипертензией - пациентов с диастолической дисфункцией левого желудочка . С другой стороны, диастолическая дисфункция левого желудочка еще быстрее появляется у больных с артериальной гипертензией, если антигипертензивная терапия проводится неадекватно, что встречается нередко. В среде специалистов летучим является «правило половинок », гласящее, что «только половина пациентов знает, что они больны артериальной гипертензией, из них лечится еще половина, а из нее половина лечится эффективно ».

Ежегодно в мире из более чем 1 млрд больных с артериальной гипертензией умирает 7,1 млн пациентов по причине неудовлетворительного контроля АД . В 1995 г., например, в Великобритании пациенты с впервые установленным диагнозом артериальной гипертензии уже спустя несколько месяцев прекращали прием антигипертензивных лекарств, в США и Испании антигипертензивные лекарства получают 84 и 85% пациентов, но из них АД эффективно контролируют только 53 и 27% соответственно. По другим данным, приведенным проф. М. П. Савенковым на заседании кардиологической секции Московского городского общества терапевтов 18 октября 2007 г., в США эффективный контроль АД осуществляется у 30% пациентов, а в России - только у 12%.

По данным авторитетного Фремингемского исследования, выполненного в эпоху отсутствия эффективных антигипертензивных лекарств, застойная ХСН являлась причиной смерти 40% больных с артериальной гипертензией. Последующие наблюдения эпидемиологов подтвердили факт особой значимости артериальной гипертензии как фактора риска хронической сердечной недостаточности . В частности, по данным 14-летнего Фремингемского исследования, артериальная гипертензия сама по себе или в сочетании с коронарной болезнью сердца предшествовала клиническим проявлениям хронической сердечной недостаточности в 70% случаев как у мужчин, так и у женщин. При АД выше 160/100 мм рт. ст. риск развития ХСН в 2 раза выше, чем при АД ниже 140/90 мм рт. ст. Атрибутивный (популяционный) риск развития хронической сердечной недостаточности у больных артериальной гипертензией мужского пола составляет 39, женского - 59%. Для сравнения: при стабильной стенокардии он составляет соответственно 5 и 6%, сахарном диабете - 6 и 12%.

Этиопатогенетические аспекты

Артериальной гипертензии как основному фактору риска развития хронической сердечной недостаточности уделяется огромное внимание в силу многих причин. Еще в 1991 г. известными учеными V. Dzau и E. Braunwald введен термин «сердечносо-судистый континуум ». По этой модели (рис. 1) сердечно-сосудистые заболевания представляют собой последовательную цепочку событий: старт начинается с основных факторов риска (ФР), к которым относят прежде всего артериальную гипертензию, дислипидемию, сахарный диабет, инсулинорезистентность и курение . Если ничего не предпринимать, например не лечить артериальную гипертензию, то рано или поздно пациент может получить инсульт или приобрести коронарную болезнь сердца, а далее цепочка грозных осложнений завершится неизбежным развитием ХСН и смертью.

В 2001 г. A. M. Dart и B. A. Kingwell описали второй («патофизиологический») континуум (рис. 2), который представляет собой порочный круг, стартующий с этапа повреждения эндотелия сосудов и его дисфункции - этой первопричины атеросклероза артерий. Далее круг замыкается посредством повышения жесткости стенок резистивных сосудов, что ведет к ускорению пульсовой волны и повышению пульсового давления, а также давления крови в аорте. В итоге дисфункция эндотелия прогрессирует, повышается риск атеротромботических осложнений. По этой модели артериальная гипертензия является ключевым фактором ускорения атеросклеротического процесса и появления коронарной болезни сердца. Последняя сопровождается ишемическим повреждением миокарда вплоть до развития ИМ и дисфункции сердечной мышцы.

У больных артериальной гипертензией сердце вынуждено адаптироваться к условиям работы против высокого сопротивления периферических сосудов, которые в ответ на повышение АД спазмируются. Рано или поздно стенка левого желудочка сердца утолщается, что на первых порах является результатом его адаптации. Со временем в гипертрофированных кардиомиоцитах (КМЦ) появляются дегенеративные изменения, в интерстициальных пространствах накапливается коллаген. Уже на ранних этапах артериальной гипертензии формируются гипертрофия левого желудочка (ГЛЖ) и диастолическая дисфункция левого желудочка (ДД ЛЖ). Даже мягкая артериальная гипертензия увеличивает риск появления ГЛЖ в 2-3 раза - этого фактор риска возникновения инфаркта миокарда и желудочковых аритмий. Возникновение дисфункции эндотелия сосудов в условиях окислительного стресса способствует ускоренному прогрессированию атеросклеротического процесса в сосудах, в том числе и коронарных. Это создает угрозу ишемии миокарда и повышает риск возникновения ИМ, чему способствует снижение перфузии мышцы левого желудочка вследствие наличия его гипертрофии.

Если диастолическая дисфункция левого желудочка является результатом его нагрузки высоким сопротивлением, то систолическая дисфункция левого желудочка формируется вследствие перегрузки объемом. Снижение перфузии тканей кровью сопровождается компенсаторной активацией нейроэндокринных систем, прежде всего симпатоадреналовой (САС) и РААС. Гиперактивация последних ускоряет процесс прогрессирования хронической сердечной недостаточности. Заметим, что систолическая дисфункция левого желудочка встречается у 2% населения, у 50% больных она протекает бессимптомно , пациенты не лечатся, что ухудшает прогноз их жизни.

Основные медикаментозные подходы к снижению риска развития ХСН

В рекомендациях Европейского общества по изучению артериальной гипертензии и Европейского кардиологического общества (www.escardio.org ) подчеркивается, что «благоприятное действие антигипертензивной терапии обусловлено достигаемым снижением АД независимо от используемого средства, с помощью которого это снижение достигнуто », и «основные классы антигипертензивных лекарств - диуретики, бета-адреноблокаторы, антагонисты кальция (АК), ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (иАПФ), антагонисты рецепторов к ангиотензину II (АРА) - одинаково подходят как для начальной, так и для поддерживающей терапии ». В то же время признается, что эффективность отдельных классов антигипертензивных лекарств может быть большей в некоторых специфических группах больных.

Анализ результатов 12 наиболее значимых исследований по лечению артериальной гипертензии, в которых учитывались случаи возникновения хронической сердечной недостаточности, показал, что антигипертензивная терапия снижает их риск в среднем наполовину, в то время как риск коронарной болезни сердца - на 16%, инсультов - на 38%, ГЛЖ - на 35%. Последнее имеет особую значимость, поскольку без предшествующей артериальной гипертензии оно возникает очень редко и сначала имеет компенсаторное значение.

При формировании диастолической дисфункции левого желудочка, когда снижается коронарный резерв и могут появляться разного рода аритмии, ситуация еще обратима. С этапа возникновения систолической дисфункции левого желудочка ремоделирование сердечной мышцы приобретает необратимый характер . Заметим, что ГЛЖ удваивает абсолютный риск возникновения инфаркта миокарда у пожилых (этой наиболее частой причины быстрого появления систолической дисфункции левого желудочка), но самый высокий относительный риск инфаркта миокарда при ГЛЖ наблюдается у лиц среднего возраста, страдающих артериальной гипертензией.

P. A. Meredith и J. Ostergen, A. U. Klingbeli et al. провели анализ эффективности различных антигипертензивных лекарств с позиции влияния на массу левого желудочка. Базовыми данными для метаанализа послужили результаты 80 исследований (n = 3767 пациентов) активного лечения и 17 - плацебоконтролируемой антигипертензивной терапии (n = 346 больных). Установлено, что как антагонисты кальция, так и иАПФ оказывают более выраженное действие на ГЛЖ, чем бета-адреноблокаторы. В то же время все больше данных свидетельствуют о том, что самыми эффективными в этом плане лекарственными препаратами являются антагонисты рецепторов к ангиотензину II (CATCH; LIFE). По крайней мере, сегодня с уверенностью можно утверждать, что их эффект не хуже, чем иАПФ. Накопленный кардиологами опыт лечения больных артериальной гипертензией дает основание рекомендовать в качестве основной стратегии по регрессу ГЛЖ лекарства, воздействующие на РААС.

В этом плане близко стоит и вопрос лечебной тактики при наличии у больных фибрилляции предсердий . Последняя встречается у каждого третьего пациента с ХСН и несет в себе риск увеличения смертности от сердечно-сосудистых причин, особенно от инсульта мозга. По данным V. Fuster et al., у таких пациентов риск ишемического инсульта мозга в 2-7 раз выше, чем у больных без фибрилляции предсердий. ХСН является частой причиной возникновения фибрилляции предсердий, но при плохо контролируемой частоте сердечных сокращений фибрилляция предсердий может приводить к появлению и быстрому прогрессированию хронической сердечной недостаточности. У больных с артериальной гипертензией и ГЛЖ риск развития фибрилляции предсердий составляет 42% (Manitoba Follow-Up Study:). Немалый вклад в появление фибрилляции предсердий у больных артериальной гипертензией вносит РААС, поэтому и с этих позиций предпочтение должно отдаваться иАПФ (SOLVD) и антагонистам рецепторов к ангиотензину II (CHARM:). Доказано, что они способны воздействовать на процесс ремоделирования левого предсердия, увеличение которого ассоциируется с возникновением фибрилляции предсердий.

Появились сообщения об эффективном использовании статинов для профилактики фибрилляции предсердий у пациентов с левожелудочковой дисфункцией, после операций на сердце (ARMYDA-3), после кардиоверсии, а также при фармакотерапии пациентов с коронарной болезнью сердца. Их полезное действие объясняется с позиции влияния на процесс воспаления и антиоксидантного эффекта. По опыту D. Amar et al., антифибрилляторное действие статинов проявляется также у пациентов с нормальным уровнем С-реактивного белка (СРБ). Отметим, что связь между воспалением сосудов, уровнем СРБ и риском возникновения фибрилляции предсердий хорошо доказана.

На планете из 1 млрд людей, страдающих артериальной гипертензией, 7,1 млн умирает ежегодно в результате неадекватной антигипертензивной терапии. Две трети смертей обусловлено инсультом мозга, хотя хорошо известно, что снижение САД всего на 5 мм рт. ст. сопровождается уменьшением риска смерти от инсульта на 14% . Это кажется простой задачей. Она решаема при использовании практически любого из антигипертензивных лекарств, например клофелина. В то же время использование последнего, судя по опыту финских коллег, повышает риск возникновения инсульта мозга. Таким образом, по своим отдаленным результатам применения не все антигипертензивные лекарства одинаковы.

Наиболее убедительные данные по профилактике риска развития и прогрессирования хронической сердечной недостаточности и ее осложнений получены при использовании у больных артериальной гипертензией иАПФ и антагонистов рецепторов к ангиотензину II , обладающих органопротективными свойствами. У всех этих лекарственных препаратов имеется «класс-эффект» в отношении снижения летальности и смертности от сердечно-сосудистых причин у пациентов с ХСН с левожелудочковой дисфункцией; у больных, перенесших ОИМ с систолической дисфункцией левого желудочка и без нее; высокого коронарного риска; страдающих сахарным диабетом (СД) и с дисфункцией почек. Все они высоко эффективны как антигипертензивные лекарства, хотя, по последним данным, по влиянию на риск сердечно-сосудистых осложнений у больных с артериальной гипертензией они сопоставимы с другими антигипертензивными лекарствами, что подтверждено по завершении ряда крупных программ. В частности, в исследованиях THOMS, STOP-2, HANE, CAPPP, UKPDS, ALLHAT существенных преимуществ одних антигипертензивных лекарств перед другими в плане улучшения прогноза у пациентов, страдающих артериальной гипертензией, не установлено.

В то же время даже иАПФ представляют собой группу разнородных химических соединений, что предполагает различную эффективность в специфических группах больных. По данным J. P. Tsikouris et al., у пациентов с ОИМ в анамнезе с систолической дисфункцией левого желудочка квинаприл намного эффективнее эналаприла в плане снижения сердечно-сосудистой смертности, а также уровня СРБ - этого важнейшего маркера сосудистого воспаления и предиктора риска коронарных осложнений.

Если трандолаприл оказался эффективным лекарством в плане улучшения прогноза у пациентов с левожелудочковой дисфункцией после перенесенного ОИМ при назначении в сравнительно небольшой дозе, это автоматически не означает, что он будет столь же эффективен и у больных без систолической дисфункции левого желудочка. Дело в том, что наличие систолической дисфункции левого желудочка, как правило, является причинным фактором формирования застойной формы хронической сердечной недостаточности. У таких больных наблюдается чрезмерная активизация нейрогуморальных систем, чего может не быть у лиц без явлений левожелудочковой дисфункции. В этом случае эти дозы трандолаприла могут быть неэффективными.

В рамках обсуждаемой темы данной статьи принципиальную значимость имеют выводы двух крупных исследований - EUROPA и HOPE, несмотря на разницу в дизайне и поставленных целях. Применение периндоприла (EUROPA) у больных коронарной болезнью сердца высокого риска, но значительно (на 40-80%) меньшего, чем у пациентов в исследовании HOPE с рамиприлом, привело к снижению риска ОИМ на 24%, а ХСН - на 39%. Данный результат не может быть истолкован исключительно антигипертензивным эффектом периндоприла, поскольку из 12218 пролеченных пациентов артериальная гипертензия была только у 27% больных, а снижение САД и ДАД составило соответственно 5 и 2 мм рт. ст.

Поразительные данные получены в исследовании HYVET, в котором эффективная антигипертензивная терапия (арифон ретард +/- престариум ) больных старческого возраста привела к 64%-му снижению риска возникновения хронической сердечной недостаточности. Впечатляющие результаты получены в исследовании HOPE у пациентов, уже перенесших инсульт мозга, у лиц очень высокого коронарного риска. Из 9541 больного в возрасте старше 55 лет артериальной гипертензией страдала примерно половина пациентов. Назначение рамиприла привело к сравнительно небольшому снижению САД и ДАД (на 3,0 и 1,0 мм рт. ст. соответственно), но риск ОИМ снизился на 20%. По завершении 4,5-летнего исследования HOPE стартовало дополнительное - HOPE/HOPE-TOO длительностью в 2,6 года. Его особенностью явилась сопоставимость частоты применения иАПФ в группах лиц, получавших рамиприл (72%) и плацебо (68%). Дополнительное снижение относительного риска ОИМ составило 19%, ХСН - 27,8%, что объяснялось особенностью действия самого лекарства.

Крайне интересными представляются данные канадских коллег, проведших ретроспективный анализ годичной выживаемости больных, перенесших ОИМ, в 109 стационарах провинции Квебек, которые получали различные иАПФ. Интересными с той точки зрения, что оценен реальный результат практических врачей не у селективно отобранных пациентов, как это принято в испытательных программах, а в популяции больных своего региона. Отслежена судьба 7512 пациентов в возрасте старше 65 лет. По результатам анализа установлено, что наиболее эффективными в снижении смертности в течение одного года оказались рамиприл и периндоприл . По своей эффективности остальные иАПФ были ранжированы следующим образом: лизиноприл > эналаприл > квинаприл > фозиноприл > каптоприл .

Скорректированные отношения риска и доверительного интервала (доверительный интервал 95%) составили соответственно: 0,98 (0,60-1,60); 1,28 (0,98-1,67); 1,47 (1,14-1,89); 1,58 (1,10-2,82); 1,56 (1,132,15). При назначении рамиприла не ранее 3-10-го дня от начала ОИМ смертность в течение первого месяца снижалась на 27%, в течение 15 мес. - на 20%. То есть реальная практика подтвердила справедливость выводов двух наиболее значительных программ - EUROPA по периндоприлу и HOPE по рамиприлу . Заметим, что в представленные канадцами данные вписываются результаты двух крупных исследований - QUIT по квинаприлу и PEACE по трандолаприлу, в которых против ожидаемого не получено улучшения прогноза жизни у лиц с высоким риском коронарной болезни сердца, не страдающих ХСН и не имеющих левожелудочковую дисфункцию.

При теоретическом обсуждении двух групп нейромодуляторов - антагонисты рецепторов к ангиотензину II и иАПФ - преимущества первых несомненны. Подтверждением их выраженного органопротективого действия служат, например, результаты апробации антагонистов рецепторов к ангиотензину II у пациентов с дисфункцией почек (RENAAL, LIFE) - органа-мишени больных с артериальной гипертензией. В реальной практике ни у пациентов с артериальной гипертензией, имеющих ГЛЖ (CATCH), ни у больных ХСН (ELITE II:; Val-HeFT:), преимущества антагонистов рецепторов к ангиотензину II перед иАПФ доказаны не были. Как разочарование можно расценить слова главного куратора исследования ONTARGET, канадского профессора Salim Yusuf, высказанные после сравнительного анализа термисартана и рамиприла на 57-й Ежегодной научной сессии Американского колледжа кардиологов в г. Чикаго (2008): «Сегодня тельмисартан является единственным из антагонистов рецепторов к ангиотензину II препаратом, обладающим как кардио-, так и вазопротективными свойствами, реализация которых у больного высокого риска происходит независимо от антигипертензивного действия. В плане протективного эффекта он не уступает рамиприлу ».

Таким образом, в настоящее время наиболее убедительные данные по возможности предупреждения риска возникновения хронической сердечной недостаточности у больных артериальной гипертензией имеются у сторонников применения иАПФ. В плане снижения риска развития хронической сердечной недостаточности у пациентов с артериальной гипертензией предпочтительнее других выглядят периндоприл и рамиприл . Первый оказался эффективным даже у такой сложной категории пациентов, как больные артериальной гипертензией старческого возраста, то есть у лиц, у которых испытание многих лекарственных средств, за исключением антагонистов кальция, оказалось неуспешным.

Атрощенко Е. С., Атрощенко И. Е.
РНПЦ «Кардиология» Министерства здравоохранения РБ; Белорусская медицинская академия последипломного образования, г. Минск.
Журнал «Медицинская панорама» № 2, февраль 2009.