Стенокардия принцметала ударение. Стенокардия Принцметала (Вазоспастическая стенокардия, Вариантная стенокардия, Спонтанная стенокардия). Признаки нестабильной стенокардии

Стенокардия – форма ИБС, возникающая из-за неадекватной доставки кислорода и потребности сердца в нём и характеризующаяся приступами ангинозной боли длительностью от нескольких секунд до 15 минут, купирующимися нитроглицерином.

Функциональные классы стенокардии напряжения:

1. ФК I – обычная физическая активность не ограничена, ангинозные приступы возникают только при тяжёлой физической нагрузке;

2. ФК II – незначительное ограничение физической активности, ангинозные приступы возникают при ходьбе по ровному месту на расстояние более 500 м, при подъёме более, чем на один этаж, при ходьбе против ветра, в холодную погоду;

3. ФК III – выраженное ограничение физической активности, ангинозные приступы возникают при ходьбе по ровному месту на расстояние 100 – 500 м, при подъёме на один этаж;

4. ФК IV – ангинозные приступы возникают при незначительной физической нагрузке – ходьбе по ровному месту менее чем на 100 м или в покое.

Основные задачи фармакотерапии стабильной стенокардии:

1. быстро и эффективно купировать ангинозный приступ;

2. проводить адекватную профилактику ангинозных приступов;

3. повысить толерантность к физическим и психоэмоциональным нагрузкам;

4. стабилизировать на оптимальном уровне реологические показатели крови;

5. обеспечить адекватную профилактику осложнений ИБС;

6. формирование у пациента здорового образа жизни.

Эффективность фармакотерапии зависит от образа жизни пациента.

Формирование здорового образа жизни пациента:

7. оптимальный для каждого конкретного пациента режим труда и отдыха, обязательный полноценный сон;

8. индивидуальный подбор программы физических нагрузок с целью повышения их переносимости;

9. стабилизация психоэмоционального состояния пациента;

10. оптимизация диеты с целью исключения пищевых факторов риска;

11. прекращение курения с целью снижения риска возникновения осложнений и смертности при ИБС;

12. существенное ограничение приёма алкоголя.

Особенности фармакотерапии стенокардии напряжения I ФК:

13. для купирования ангинозного приступа:

Нитроглицерин 1 таблетка (0,5 мг) под язык с возможным повтором через 5 минут;

Изо мак спрей 1 доза (0,4 мг) с возможным повтором через 5 минут;

Капли Вотчала 3 – 15 капель под язык;

Ингаляция паров амилнитрита;

Периферический вазодилататор молсидомин 1 – 2 мг под язык (при наличии побочных эффектов органических нитратов);

14. для предупреждения возможного ангинозного приступа:

Перед интенсивной физической нагрузкой - нифедипин 1 таблетка (10 мг);

Перед психоэмоциональной назгрузкой - нифедипин 1 таблетка (10 мг) + 1 / 2 - 1 таблетка транквилизатора, желательно дневного (грандаксин 25 – 50 мг);

При возникновении тахикардии – малые дозы β-адреноблокаторов;

Для профилактики тромбозов пациентам старше 40 – 45 лет (особенно курящим) – антиагреганты (ацетилсалициловая кислота по 75 – 100 мг) 1 раз в день.

Стенокардия – одна из форм ишемической болезни сердца, в основе патогенеза которой лежит несоответствие потребности сердечной мышцы в кислороде и его поступления с током крови. Одной из форм этого заболевания является стенокардия Принцметала, при которой это несоответствие реализуется посредством транзиторного спазма гладкой мускулатуры коронарных сосудов.

Вариантная стенокардия (ВСК), она же вазоспастическая, или стенокардия Принцметала, названная так по имени впервые описавшего ее ученого, выделяется в качестве формы нестабильной стенокардии.

Характерными признаками, отличающими ее от других форм этого заболевания, являются:

Причины, патогенез и факторы риска

Проведенная Принцметалом еще в 1959 году серия опытов на собаках, в которой производилась временная закупорка ветвей венечных артерий, дала общее представление о причинах этого заболевания. Согласно проведенным опытам, местное нарушение кровообращения миокарда во время ангинозного приступа возникает вследствие резкого повышения тонуса крупных коронарных артерий. Это, в свою очередь, приводит к критическому сужению просвета сосудов вплоть до их временного закрытия.

Патогенез настолько интенсивного вазоспазма, приводящего к выраженному сужению коронарных артерий, достоверно неизвестен, однако наиболее релевантной является гипотеза дисфункции эндотелия.

Роль эндотелия в процессах регуляции работы сосудов сложно переоценить, ведь его суммарная масса в человеческом организме составляет около 1600-1900 г, а это больше, чем масса печени. К тому же в эндотелии происходит синтез большого количества медиаторов, принимающих непосредственное участие в процессах вазоконстрикции и вазодилатации.

Одним из наиболее важных среди них является окись азота (NO), действие которой направлено на расслабление сосудов. При нарушении работы эндотелия (его дисфункции) происходит снижение продукции NO и других эндотелийзависимых вазодилататоров, что при сопутствующей повышенной сосудистой реактивности приводит к клинически значимому вазоспазму.

К факторам риска развития стенокардии Принцметала относятся:

Симптоматика

Ангинозный приступ в вазопластической форме отличается тяжестью и более высокой продолжительностью – от 10 минут до получаса. Также нередко возникновение серии 2-5 приступов подряд с небольшими временными интервалами.

Локализация болевых ощущений аналогична таковой при других формах стенокардии – в области сердца, субъективно ощущаемая за грудиной, часто иррадиирующая в нижнюю челюсть, левую руку, лопатку. Характер боли пациенты обычно описывают как давящий, сжимающий, жгучий либо режущий, высокой интенсивности.

Также приступ чаще всего сопровождают следующие симптомы:

• бледность кожных покровов;
• головная боль;
• профузное потоотделение;
• тошнота, редко рвота;
• тахикардия;
• гипо- либо гипертония;

Внеприступный период может не сопровождаться никакими признаками нарушения сердечно-сосудистой системы, даже на фоне физической активности.

Патогенетические особенности и специфика клинических проявлений данного заболевания обуславливают развитие следующих осложнений:

• аритмии (пароксизмальная тахикардия, блокада ножек пучка Гиса, фибрилляция желудочков, желудочковая экстрасистолия, AV-блокада);
• трансмуральный инфаркт миокарда;
• хроническая сердечная недостаточность;
• аневризма сердца;
• внезапная коронарная смерть.

Диагностические процедуры

Стандарт диагностики вариантной стенокардии составляют следующие диагностические процедуры, описанные в таблице.

Указанные методы хотя и значительно упрощают диагностический поиск, но иногда оказываются недостаточно информативными. Учитывая транзиторный характер изменений на ЭКГ, значимое с диагностической точки зрения применение этого метода возможно только в виде Холтеровского (суточного) мониторирования. Ведь, как уже было упомянуто, во внеприступном периоде на кардиограмме не будет никаких нарушений.

Однако даже если на суточном мониторировании удастся зарегистрировать ангинозный эпизод, специфического подъема интервала ST может и не наблюдаться. Это объясняется тем, что регулярный спазм сосудов и последующая за ним гипоксия тканей провоцируют компенсаторный процесс образования дополнительных сосудов (аллелей) с целью частично восполнить нарушившееся кровообращение.

Лечебные мероприятия и профилактика

Ввиду тяжести заболевания и высокого риска осложнений, лечение стенокардии Принцметала должно проводиться в стационарных условиях. Медикаментозная терапия подразумевает следующие группы препаратов:

• блокаторы кальциевых каналов ( , );
• пролонгированные формы нитратов (Изосорбида динитрат, Никоралдин);
• антиагреганты (Аспирин).

В случае необходимости оказания неотложной помощи при развившемся коронароспазме показано обезболивание. Для этого применяются:

1. Фентанил с Дроперидолом или Промедол.
2. Нитроглицерин сублингвально до 6-8 мг/ч.
3. (Нифедипин) – 10-20 мг сублингвально.

При отсутствии эффекта либо при впервые возникшем приступе – срочная госпитализация в отделение интенсивной терапии.

Индивидуальная профилактика спастических состояний у пациентов с вазопластической формой данного заболевания включает:

• отказ от курения;
• избегание известных триггеров приступа: сильных эмоциональных потрясений, переохлаждения, гипервентиляции легких, утренней физической нагрузки;
• исключение приема сосудосуживающих препаратов;
• общие рекомендации для всех, связанных с ИБС, состояний: контроль веса, уровня холестерина, исключение гиподинамического образа жизни и пр.

Прогнозы

Учитывая тяжесть заболевания, прогноз достаточно серьезен. Исследования показывают, что выживаемость больных составляет 95 % в течение первого года, 90 % – спустя 2 года с момента постановки диагноза и 87 % – у пациентов с трехлетним «стажем». Наибольшее число осложнений проявляется во время первых трех месяцев с начала заболевания.

Однако при адекватно проводимой терапии и динамичном наблюдении со стороны врача, а также соблюдении профилактических и лечебных рекомендаций пациентом можно добиться хороших результатов с максимальной продолжительностью и качеством жизни.

Стенокардия вазоспастического типа обусловлена патологическим сужением сосудов, что влечет за собой острый болевой приступ, сопровождающийся недостаточным поступлением кислорода в миокард. В связи с более агрессивными проявлениями по сравнению с другими разновидностями стенокардической болезни требует пристального контроля медиков, своевременного лечения в стационаре.

Реверсия негативного зубца Т

Удлинение интервала РQ

Депрессия сегмента ST более 2 мм

Появление предсердной экстрасистолии

Преходящая блокада правой ножки пучка Гиса

115. Какой из нижеперечисленных вариантов стенокардии является показанием к госпитализации?

Стенокардия Принцметала

Впервые возникшая стенокардия напряжения

Быстропрогрессирующая стенокардия

Частая стенокардия напряжения и покоя

Все вышеперечисленное

Ничего из вышеперечисленного

116. При возникновении острого приступа боли в эпигастральной области и за грудиной у мужчин среднего возраста обследование следует начинать:

С зондирования желудка

С ренгеноскопии желудочно-кишечного тракта

С гастродуоденоскопии

С исследования мочи на уропепсин

117. Больной 40 лет, жалобы на длительные ноющие боли в прекардиальной области, нечетко связанные с волнениями, ощущения "проколов" в левой половине грудной клетки. При осмотре патологии не выявлено, ЭКГ без особенностей. С какого исследования следует начать обследование пациента?

С исследования крови на сахар и холестерин

С исследования крови на липопротеиды

С эхокардиографии

С велоэргометрии

С фонокардиографии

118. Следующие суждения относительно безболевой ишемии миокарды верны, кроме:

Наиболее часто выявляется у лиц с установленным диагнозом ИБС

Принципы лечения те же, что и у типичной стенокардии

Прогноз тот же, что и при болевой форме ИБС

Основой диагноза являются изменения ЭКГ

Важна мониторная ЭКГ

119. Больной 45 лет получает по поводу нестабильной стенокардии инъекции гепарина. В результате передозировки препарата развилось желудочно-кишечное кровотечение. Для нейтрализации гепарина необходимо применить:

Фибриноген

Аминокапроновую кислоту

Протаминсульфат

Все вышеперечисленное неверно

120. Какое утверждение в отношении вариантной стенокардии Принцметала является верным?

На ЭКГ регистрируется депрессия сегмента ST

Приступ вариантной стенокардии чаще всего провоцируется физической нагрузкой

Вариантная стенокардия возникает в результате спазма коронарных артерий

Для предупреждения приступов целесообразно использовать бета-адреноблокаторы

Вариантная стенокардия относится к стабильным формам ИБС

121. Больной 46 лет, ночью стали возникать приступы загрудинных болей, во время которых на ЭКГ регистрировался преходящий подъем сегмента ST . Вероятный диагноз?

Стенокардия Принцметала

Повторный инфаркт миокарда

Развитие постинфарктной аневризмы

Приступы не имеют отношения к основному заболеванию

Тромбоэмболия ветвей легочной артерии

122. Все нижеперечисленные факторы повышают риск развития ИБС, кроме:

Повышения уровня липопротеидов высокой плотности

Сахарный диабет

Артериальная гипертония

Наследственная отягощенность

123. Наиболее характерный ЭКГ-признак вариантной стенокардии:

Горизонтальная депрессия ST

Депрессия ST выпуклостью кверху и несимметричный зубец Т

Подъем ST

Глубокие зубцы Q

Расширяет коронарные сосуды

Снижает потребность миокарда в кислороде

Снижает сократимость миокарда

Снижает активность ренина плазмы

Повышает ОПС

Предположение о хронической ИБС становится наиболее вероятным, когда:

Описан типичный ангиозный приступ

Имеются симптомы недостаточности кровообращения

Выявлены нарушения ритма

Имеются факторы риска ИБС

Выявлена кардиомегалия

Что из перечисленного не соответствует стенокардии?

Иррадиация болей в нижнюю челюсть

Возникновение болей при подъеме на лестницу (более 1 этажа)

Длительность болей 40 мин. и более

Выявление стеноза коронарной артерии

Боли сопровождаются чувством нехватки воздуха

Патогенетические механизмы стенокардии следующие, кроме:

Стеноз коронарных артерий

Тромбоз коронарных артерий

Спазм коронарных артерий

Чрезмерное увеличение миокардиальной потребности в кислороде

Недостаточное коллатерального кровообращения в миокарде

Наиболее характерные нарушения гемодинамики при митральном стенозе:

Увеличение КДО левого желудочка

Увеличение давления в левом предсердии

Увеличение сердечного выброса

Снижение давления в левом желудочке

Какой из перечисленных методов исследования является наиболее важным для диагностики ИБС в сомнительных случаях?

Нагрузочный тест

Фонокардиография

Эхокардиография

Тетраполярная реография

Какой из перечисленных симптомов может наблюдаться при постинфарктном кардиосклерозе?

Нарушение ритма

Левожелудочковая недостаточность

Правожелудочковая недостаточность

Аневризма левого желудочка

Все вышеперечисленное

Ничего из перечисленного

Стенокардия , которая характеризуется болью в покое с переходящим подъёмом сегмента ST (по показаниям ЭКГ), называется вариантной . Этот вид стенокардии обусловлен преходящим спазмом венечных артерий, поэтому обычно возникает вне связи с физической нагрузкой . Вариантную стенокардию описал в 1959 году Принцметал.

Распространенность неизвестна, но, по-видимому, заболевание возникает достаточно редко.

Патогенез

Тонус венечных сосудов зависит от равновесия сосудорасширяющих и сосудосуживающих факторов. Увеличение активности сосудосуживающих агентов способствует развитию спазма венечных артерий. Выраженный спазм вызывает ишемию, которая характеризуется подъемом сегмента ST на ЭКГ.

Клиническая картина вариантной стенокардии.

Для вариантной стенокардии характерно появление типичной боли за грудиной, чаще ночью или в ранние утренние часы, продолжительность приступа может быть больше 15 минут. На высоте боли возможно появление желудочковых аритмий или АВ-блокад. Приём нитроглицерина в большинстве случаев купирует приступы вариантной стенокардии. Вариантная стенокардия может возникать при стабильной стенокардии напряжения у 50% пациентов. Нередко отмечают её появление у больных в остром периоде инфаркта миокарда .

Характерным признаком вариантной стенокардии является мигрень , возникающая у 25% пациентов. У 25% пациентов вариантная стенокардия сочетается с феноменом Рейно. Обмороки вследствие желудочковых аритмий или АВ-блокад могут быть диагностическими признаками вариантной стенокардии. Заболевание может протекать волнообразно – после нескольких приступов возможен длительный перерыв, а затем возобновление приступов вариантной стенокардии.

Диагностика.

Если удается записать ЭКГ во время болевого приступа, то фиксируется подъем сегмента ST (чаще в нескольких отведениях), возвращающегося к изолинии после купирования болевого синдрома. Суточный мониторинг ЭКГ также может выявить эпизоды подъема сегмента ST. ЭКГ при пробе с физической нагрузкой провоцирует стенокардию с подъемом сегмента ST у 30% больных в активную фазу болезни.

Для диагностики вариантной стенокардии иногда применяют холодовую пробу (помещают руку до середины предплечья в воду с температурой 4 градуса по Цельсию на 3-5 минут; проба считается положительной при появлении ишемических изменений на ЭКГ во время погружения или в течении последующих 10 минут).

В некоторых случаях выполняют МРТ в сосудистом режиме во время нагрузочной проб, данные позволяют выявить аномалии в скорости коронарного кровотока в передней межжелудочковой ветви левой венечной артерии. Сегодня МРТ делают во многих клиниках, которые оборудованы современными устройствами диагностики.

Лечение вариантной стенокардии.

Для купирования приступа вариантной стенокардии применяют нитроглицерин. При обострении заболевания (учащении приступов) возможно применение нитратов пролонгированного действия. Могут быть рекомендованы и блокаторы медленных кальциевых каналов. Отмечен положительный эффект применения альфа-адреноблокаторов, амиодарона, гуанетидина, клонидина при вариантной стенокардии. Бета-адреноблокаторы могут удлинять приступ вариантной стенокардии, поэтому они не показаны данной категории пациентов. Больным с вариантной стенокардией, как и при других формах ишемической болезни сердца , для профилактики инфаркта миокарда показано применение ацетилсалициловой кислоты.

При выявлении с помощью коронарной ангиографии выраженного атероскротического сужения артерий рекомендуется проведение коронарного шунтирования или баллонной дилатации. Однако имеются данные о том, что показатели операционной смертности и послеоперационных инфарктов миокарда у больных с вариантной стенокардией выше, чем у больных без вариантной стенокардии.

Прогноз.

Достаточно часто наступает спонтанное исчезновение приступов, которое порой длится годами. У ряда больных в течении 3 месяцев возникает инфаркт миокарда. В большой степени на прогноз больных вариантной стенокардией влияет степень выраженности атеросклероза венечных артерий.

Из представленных вариантов ответов выберите один, который, по Вашему мнению, является правильным.

1. Что из перечисленного не характерно для стенокардии I функционального класса:

а) депрессия сегмента ST при ВЭМ-пробе;

б) возникновение болей при подъеме до 1-го этажа;

в) отсутствие изменений ЭКГ в покое;

г) иррадиация болей в левое плечо;

д) давящий характер болей.

2. Какие изменения на ЭКГ достоверно свидетельствуют о коронарной недостаточности при проведении ВЭМ-пробы:

а) реверсия негативного зубца Т;

б) удлинение интервала PQ;

в) депрессия сегмента ST более 2 мм;

г) появление предсердной экстрасистолии;

д) преходящая блокада правой ножки пучка Гиса.

3. Какие признаки не характерны для вариантной стенокардии:

а) быстропреходящий подъем сегмента ST на ЭКГ;

б) при коронарографии в 10% случаев выявляются малоизмененные или непораженные коронарные артерии;

в) приступы возникают чаще ночью;

г) наиболее эффективны антагонисты кальция;

4. 57-летний больной жалуется, что в течение года 1-2 раза в месяц под утро возникают загрудинные боли сжимающего характера, отдающие под левую лопатку, которые проходят в течение получаса после приема нитроглицерина. При холтеровском мониторировании: в момент приступа подъем ST в отведениях V2-V5 8 мм. На следующий день — ST на изолинии. Какая патология у больного:

а) стабильная стенокардия IV функционального класса;

б) инфаркт миокарда;

в) ишемическая дистрофия миокарда;

г) вариантная стенокардия;

д) прогрессирующая стенокардия.

5. Какой из нижеперечисленных вариантов стенокардии является показанием к госпитализации:

а) стенокардия Принцметала;

б) впервые возникшая стенокардия напряжения;

в) быстропрогрессирующая стенокардия;

г) частая стенокардия напряжения и покоя;

д) все вышеперечисленное.

6. При возникновении острого приступа боли в эпигастральной области и за грудиной у мужчин среднего возраста обследование следует начинать с:

а) зондирования желудка;

б) рентгеноскопии ЖКТ;

г) гастродуоденоскопии;

д) исследования мочи на уропепсин.

7. Следующие суждения относительно безболевой ишемии миокарда верны, кроме:

а) наиболее часто выявляется у лиц с установленным диагнозом ИБС;

б) принципы лечения те же, что и типичной стенокардии;

в) прогноз тот же, что и при болевой форме ИБС;

г) основой диагноза являются изменения ЭКГ;

д) важна мониторная ЭКГ.

8. Больной 46 лет, ночью стали возникать приступы загрудинных болей, во время которых на ЭКГ регистрировался преходящий подъем сегмента ST. Вероятный диагноз:

а) стенокардия Принцметала;

б) повторный инфаркт миокарда;

в) развитие постинфарктной аневризмы;

г) приступы не имеют отношения к основному заболеванию;

д) тромбоэмболия ветвей легочной артерии.

9. У больного с острым инфарктом миокарда (1-е сут) развился приступ сердцебиения, сопровождающийся резкой слабостью, падением артериального давления. На ЭКГ: зубец Р не определяется, QRS уширен (>0,12 с) и деформирован, число желудочковых сокращений — 150 в мин. Ваш диагноз:

а) пароксизм мерцания предсердий;

б) желудочковая пароксизмальная тахикардия;

в) трепетание предсердий;

г) синусовая тахикардия;

д) наджелудочковая пароксизмальная тахикардия.

10. Больной 48 лет, доставлен в клинику по поводу острого трансмурального переднеперегородочного инфаркта миокарда. Появились одышка, тахипноэ, снижение АД до 100/70 мм рт. ст., тахикардия до 120 в минуту. В нижних отделах легких появились влажные хрипы. В 3-4-м межреберье по левому краю грудины стал выслушиваться интенсивный систолический шум с ритмом галопа. Насыщение крови кислородом в правом желудочке увеличено. Наиболее вероятный диагноз:

а) разрыв наружной стенки желудочка;

б) эмболия легочной артерии;

в) разрыв межжелудочковой перегородки;

г) тромбоэндокардит;

д) эпистенокардический перикардит.

11. В каких отведениях ЭКГ выявляется инфаркт заднебоковой локализации:

а) AVL, V5-V6 ;

б) 2, 3 стандартные, AVF;

г) 2, 3 стандартные, AVF, V5-V6 ;

12. У больного 52 лет с острым передним инфарктом миокарда возник приступ удушья. При осмотре: диффузный цианоз, в легких большое количество влажных разнокалиберных хрипов. ЧСС — 100 уд./мин. АД — 120/100 мм рт. ст. Какое осложнение наиболее вероятно:

а) кардиогенный шок;

б) тромбоэмболия легочной артерии;

в) отек легких;

г) разрыв межжелудочковой перегородки;

д) ничего из перечисленного.

13. Какой признак не соответствует диагнозу: гипертоническая болезнь 1 ст. у больного 35 лет:

а) отсутствие изменений глазного дна;

б) клубочковая фильтрация 80 мл/мин;

в) зубец R в V5-V6 равен 32 мм;

г) быстрая нормализация АД;

д) уровень мочевой кислоты = 7 мг% (0,40 ммоль/л).

14. При каком заболевании наблюдается артериальная гипертензия пароксизмального типа:

а) альдостерома;

б) узелковый периартериит;

в) феохромоцитома;

г) синдром Иценко-Кушинга;

д) акромегалия.

15. Какая причина артериальной гипертензии у больной со следующими клиническими признаками: внезапное появление головной боли на фоне резкого повышения АД, сопровождающееся тошнотой, тахикардией, бледностью кожных покровов, после приступа — полиурией:

а) синдром Конна;

б) синдром Иценко-Кушинга;

в) климактерический синдром;

г) феохромоцитома;

д) тиреотоксикоз.

16. Для полной AV-блокады характерны все признаки, кроме одного:

а) частота пульса — 36 в мин;

б) правильный ритм;

в) учащение пульса при физической нагрузке;

г) увеличение систолического артериального давления;

д) меняющаяся интенсивность тонов сердца.

17. У 42-летнего больного, страдающего митральным пороком сердца, после перенесенной ангины появились частые предсердные экстрасистолы, ощущаемые больным как неприятные «толчки» в груди. Чем грозит данное нарушение ритма:

в) возникновением пароксизмальной тахикардии;

г) появлением коронарной недостаточности;

д) развитием фибрилляции желудочков.

18. Причиной мерцательной аритмии могут быть все нижеперечисленные заболевания, кроме:

а) нейроциркуляторной астении;

б) ревматизма;

г) тиреотоксикоза;

д) дилатационной кардиомиопатии.

19. Выявление на ЭКГ удлинения PQ, равного 0,28 с, свидетельствует о наличии у больного:

а) блокады синоатриального проведения;

б) блокады атриовентрикулярного проведения 1-й степени;

в) блокады атриовентрикулярного проведения 2-й степени;

г) блокады атриовентрикулярного проведения 3-й степени;

д) синдрома преждевременного возбуждения желудочков.

20. Больная 52 лет жалуется на кратковременные боли в области сердца. Больна 2 нед. после ОРЗ. На ЭКГ — снижение сегмента ST на 1,5 мм и отрицательный зубец T. СОЭ — 45 мм/ч. Предположительный диагноз:

а) климактерическая кардиомиопатия;

г) миокардит;

д) перикардит.

21. У 22-летнего мужчины с детства замечали систолический шум на основании сердца. АД — 150/100 мм рт. ст. Рентгенограмма грудной клетки: увеличение левого желудочка, неровные, зазубренные нижние края 5-7 ребер с обеих сторон. Снижение пульсации на ногах. Диагноз:

а) стеноз устья аорты;

б) дефект межпредсердной перегородки;

в) коарктация аорты;

22. 18-летний больной направлен для обследования военкоматом. Развивался нормально. Над основанием сердца определяется грубый систолический шум с эпицентром во 2-м межреберье у правого края грудины, проводится на сонные артерии. Второй тон над аортой ослаблен. Пульс — 64 в минуту, ритмичный. АД плечевой артерии — 95/75 мм рт. ст., на бедренной артерии АД — 110/90 мм рт. ст. Ваш диагноз:

а) стеноз устья аорты;

б) сочетанный порок сердца;

в) коарктация аорты;

г) дефект межжелудочковой перегородки;

д) открытый артериальный проток.

23. Пациент 19 лет направлен на обследование с предположительным диагнозом «митральный порок сердца». При осмотре был выявлен систолический шум на верхушке сердца. Какой метод обследования наиболее информативен для подтверждения или исключения диагноза порока сердца:

б) эхокардиография;

в) рентгеноскопия грудной клетки;

г) исследование крови на титры антистрептококковых антител;

д) ни один из перечисленных методов.

24. У больного 42 лет, страдающего митральным пороком сердца, после ангины появились предсердные экстрасистолы. Чем грозит данное нарушение ритма:

а) развитием недостаточности кровообращения;

б) появлением мерцательной аритмии;

в) появлением коронарной недостаточности;

г) всем вышеперечисленным;

д) ничем из перечисленного.

25. Какой параметр первым реагирует на функциональную неполноценность левого желудочка:

а) периферическое сосудистое сопротивление;

б) уровень давления «заклинивания» в легочной артерии;

в) рентгенологические признаки застоя;

г) все перечисленное.

26. Какой из перечисленных морепродуктов содержит большое количество холестерина:

а) креветки;

б) скумбрия;

в) форель;

Ответы

1 — б. 2 — в. 3 — д. 4 — г. 5 — д. 6 — в. 7 — а. 8 — а. 9 — б. 10 — в. 11 — г. 12 — в. 13 — в. 14 — в. 15 — г. 16 — в. 17 — б. 18 — а. 19 — б. 20 — г. 21 — в. 22 — а. 23 — б. 24 — б. 25 — б. 26 — а.

ЗАДАЧИ

Задача № 1

Мужчина 56 лет. В течение 2 лет беспокоят одышка, сердцебиение и головные боли. Однако к врачам не обращался, сохраняя трудоспособность. Ухудшение самочувствия отметил в течение последних 3 нед.: одышка значительно усилилась, стала беспокоить в покое, заставляя больного спать с высоко поднятым изголовьем.

Объективно: акроцианоз, бледность кожных покровов. Тоны сердца приглушены, аритмичные, акцент II тона на аорте. В легких ослабленное дыхание, в нижних отделах единичные влажные хрипы. ЧСС 130-150 уд./мин, дефицит пульса 20, АД 210/130 мм рт. ст. S=D. Печень не увеличена. Периферических отеков нет.

ЭКГ: Тахисистолическая форма мерцания предсердий. Признаки ГЛЖ.

Глазное дно: гипертоническая нейроретинопатия.

Анализ крови: холестерин — 8,2 ммоль/л, триглицериды — 2,86 ммоль/л (в остальном — без особенностей).

Анализ мочи: без особенностей.

Сцинтиграфия почек: правая почка — без особенностей. Левая — значительно уменьшена в размерах, резко замедлено накопление и выведение препарата.

ЭхоКГ: аорта уплотнена. ЛП=4,9 см, КДР=6,7 см, КСР=5,2 см, ТМЖП=1,7 см, ТЗС = 1,1 см.

Вопросы :

1. Какие дополнительные исследования следует провести для уточнения диагноза?

2. Сформулируйте наиболее вероятный диагноз.

Задача № 2

Больной 28 лет. С раннего детства, со слов матери, в сердце выслушивали шум. Однако диагноз не уточнялся. Последние 3 года периодически стал отмечать эпизоды головокружения, сердцебиения, «потемнения» в глазах и давящих болей за грудиной при физической нагрузке, проходящие в покое.

Объективно: ЧСС 80 уд./мин, АД 120/80 мм рт. ст. При аускультации сердца выслушивается систолический шум с максимумом в точке Боткина. В остальном по органам — без особенностей.

ЭКГ: ритм синусовый, 80 уд/мин. Одиночная предсердная экстрасистолия. Признаки ГЛЖ характера перенапряжения.

ЭхоКГ: ЛП=4,4 см, КДР=4,4 см, КСР=2,8 см, ТМЖП=2,2 см, ТЗС=1,1 см. Определяется систолический прогиб передней створки митрального клапана и систолическое прикрытие правой коронарной створки аортального клапана. При Д-ЭхоКГ — высокоскоростной турбулентный ток в выносящем тракте ЛЖ.

Вопросы :

1. Сформулируйте развернутый диагноз пациента.

2. Какие дополнительные исследования следует провести для уточнения особенностей течения заболевания?

Ответы

Задача № 1

1. Брюшная аортография, определение активности ренина плазмы.

2. Диагноз: стенозирующий атеросклероз левой почечной артерии. Вазоренальная гипертензия (злокачественное течение). Гипертоническое сердце. Мерцательная аритмия (тахисистолическая форма). НК IIБ ст. (III ФК по NYHA). Гиперлипидемия IIБ тип.

Задача № 2

1. Гипертрофическая кардиомиопатия с обструкцией выносящего тракта левого желудочка. Относительная коронарная недостаточность. Предсердная экстрасистолия.

2. Нагрузочный тест, ЭКГ-мониторирование, определение липидов крови. При склонности к повышению АД — исследование глазного дна и АД-мониторирование для исключения артериальной гипертензии и гипертонического сердца.