ПРОИСХОЖДЕНИЕ ВОДЯНИСТОЙ ВЛАГИ
Источником возникновения камерной влаги является цилиарное тело, точнее его отростки. То есть при активном участии цилиарного эпителия. Об этом свидетельствуют анатомические данные:
1. Увеличение внутренней поверхности цилиарного тела за счёт многочисленных его отростков (70-80)
2. Обилие сосудов в цилиарном теле
3. Наличие обильных нервных окончаний у цилиарного эпителия.
Каждый отросток цилиарного тела состоит из стромы, широких тонкостенных капилляров и двух слоёв эпителия. Эпителиальные клетки отделены от стромы и от задней камеры наружной и внутренней пограничными мембранами. Поверхности клеток, обращённые к мембранам, имеют хорошо развитые оболочки с многочисленными складками и вдавлениями, как это обычно бывает у секреторных клеток.

СОСТАВ ВОДЯНИСТОЙ ВЛАГИ
Камерная влага образуется из плазмы крови путём диффузии из сосудов цилиарного тела. Но по составу камерная влага заметно отличается от плазмы крови. Так же нужно отметить, что состав камерной влаги постоянно меняется по мере продвижения камерной влаги от цилиарного тела до шлеммова канала. Жидкость, которую продуцирует цилиарное тело можно назвать первичной камерной влагой, эта влага гипертонична и значительно отличается от плазмы крови. Во время движения жидкости через камеры глаза происходят процессы обмена со стекловидным телом, хрусталиком, роговицей, трабекулярной областью. Диффузионные процессы между камерной влагой и сосудами радужки немного сглаживают различия в составе влаги и плазмы.
У человека хорошо изучен состав жидкости передней камеры: эта жидкость более кислая, чем плазма, содержит больше хлоридов, молочной и аскорбиновой кислот. В камерной влаге в небольшом количестве содержится гиалуроновая кислота (в плазме крови её нет). Гиалуроновая кислота медленно деполимерализуется в стекловидном теле гиалуронидазой и мелкими агрегатами поступает в водянистую влагу.
Из катионов во влаге преобладают Na и К. Основными неэлектролитами являются мочевина и глюкоза. Количество белков не превышает 0,02%, удельный вес влаги 1005. Сухое вещество составляет 1,08г на 100 мл.

ДРЕНАЖНАЯ СИСТЕМА ГЛАЗА И ЦИРКУЛЯЦИЯ ВНУТРИГЛАЗНОЙ ЖИДКОСТИ
Водянистая влага, выработавшаяся в цилиарном теле, проникает из задней камеры в переднюю через капиллярную щель между зрачковым краем радужной оболочки и хрусталиком, чему способствует постоянная игра зрачка под действием света.
Первым препятствием на пути камерной влаги из глаза является трабекулярный аппарат или трабекула. Трабекула на разрезе имеет треугольную форму. Вершина ее находится около края десцеметовой оболочки, один конец основания прикрепляется к скле-ральной шпоре, другой образует связку для цилиарной мышцы. Ширина внутренней стенки трабекулы 0,70 мм толщина - 120 ?. В трабекуле различают три слоя: 1) увеальный, 2) корнеосклеральный и 3) внутреннюю стенку шлеммова канала (или пористую ткань). Уве-альный слой трабекулы состоит из одной или двух пла-стин. Пластина составляется из сети перекладин шири-ной около 4 ? каждая, лежащих в одной плоскости. Пе-рекладина представляет собой пучок коллагеновых волокон, покрытых эндотелием. Между перекладинами располагаются неправильной формы щели, диаметр ко-торых варьирует от 25 до 75 ?. Увеальные пластины прикрепляются с одной стороны к десцеметовой оболочке, с другой к волокнам цилиарной мышцы или к радужной оболочке.
Корнеосклеральный слой трабекулы состоит из 8-14 пластин. Каждая пластина представляет собой систе-му плоских перекладин (от 3 до 20 в поперечнике) и от-верстий между ними. Отверстия имеют эллипсоидную форму и ориентированы в экваториальном направлении. Это направление перпендикулярно волокнам цилиарной мышцы, которые прикрепляются к склеральной шпоре или прямо к перекладинам трабекулы. При напряжении цилиарной мышцы отверстия трабеку-лы расширяются. Размер отверстий больше в наружных, чем во внутренних, пластинах и варьирует от 5х15 до 15Х50 микрон. Пластины корнеосклерального слоя трабекулы прикрепляются с одной стороны к кольцу Швальбе, с другой - к склеральной шпоре или непо-средственно к цилиарной мышце.
Внутренняя стенка шлеммова канала имеет менее правильное строение и состоит из системы аргирофильных волокон, заключенных в гомогенную субстанцию, богатую мукополисахаридами, и большого количества клеток. В этой ткани обна-ружены довольно широкие каналы, которые получили на-звание внутренних каналов Зондермана. Они идут па-раллельно шлеммову каналу, затем поворачивают и впадают в него под прямым углом. Ширина каналов 8-25 ?.-
На модели трабекулярного аппарата установлено, что сокращение меридиональных волокон ведет к увеличению фильтрации жидкости через трабекулу, а сокращение циркулярных вызывает уменьшение оттока. Если сокращаются обе мышечные группы, то отток жидкости увеличивается, но в меньшей степени, чем при действии только меридиональных волокон. Этот эффект зависит от изменения взаимного расположения пластин, а также формы отверстий. Эф-фект от сокращения цилиарной мышцы усиливается смещением склеральной шпоры и связанным с этим расширением шлеммова канала.
Шлеммов канал - овальной формы сосуд, который расположен в склере непосредственно за трабекулой. Ширина канала варьирует, местами он варикозно рас-ширяется, местами суживается. В среднем просвет ка-нала равен 0,28 мм. С наружной стороны от канала через неправильные промежутки отходят 17-35 тонких сосудов, которые получили название на-ружных коллекторных каналов (или выпускников шлеммова канала). Размер их варьирует от тонких капиллярных нитей (5 ?) до стволов, величина которых срав-нима с эписклеральными венами (160 ?). Почти сразу у выхода большинство коллекторных каналов анастомозируют, образуя глубокое венозное сплетение. Это спле-тение, как и коллекторные каналы, представляет собой щели в склере, выстланные эндотелием. Некоторые коллекторы не связаны с глубоким сплете-нием, а идут прямо через склеру к эписклеральным ве-нам. Камерная влага из глубокого склерального спле-тения также идет к эписклеральным венам. Последние связаны с глубоким сплетением небольшим количеством узких, идущих в косом направлении сосудов.
Давление в эписклеральных венах глаза относительно постоянно и равно в среднем 8-12 мм рт. ст. В вер-тикальном положении давление примерно на 1 мм рт. ст. выше, чем в горизонтальном.
Итак, в результате разности давлений на пути водянистой влаги из задней камеры, в переднюю, в трабекулу, шлеммов канал, коллекторные канальцы и эписклеральные вены камерная влага имеет возможность продвижения по указанному пути, если конечно нет ни каких препятствий на её пути. Движение жидкости по трубкам и фильтрация её через пористые среды, с точки зрения физики основывается на законе Пуазейля. В соответствии с этим законом объёмная скорость движения жидкости прямо пропорциональна разности давлений в начальном или конечном пункте движения, если сопротивление оттоку сохраняется неизменённым.

ГИДРОДИНАМИЧЕСКИЕ ПОКАЗАТЕЛИ НОРМАЛЬНОГО ГЛАЗА
Нормальные цифры истинного внутриглазного давления колеблются в пределах 14-22 мм.рт.ст. В результате проведения тонометрии мы устанавливаем на поверхность глаза груз, таким образом, незначительно повышая внутриглазное давление, поэтому цифры тонометрического внутриглазного давления будут несколько выше 18-27 мм.рт.ст.
Также нужно упомянуть 2 не менее важных коэффициента в глазу, чем внутриглазное давление.
С - коэффициент легкости оттока, он показывает количество жидкости, которое оттекает из глаза за 1 минуту при условии компрессионного давления 1мм.рт.ст. на 1 мм3. В норме колеблется от 0,15-0,6 мм3. Среднестатистическая величена 0,3 мм3.
F - продукция камерной влаги, количество водянистой влаги, которая поступает в глаз за 1 минуту. В норме не превышает 4,5, среднестатистическое значение 2,7, снижение продукции обычно всё, что ниже 1,0.
Коэффициент Беккера - Po/С отношение истинного внутриглазного давления к коэффициенту лёгкости оттока, коэффициент объясняет баланс между продукцией и оттоком камерной влаги, в норме не превышает 100, если он становится более 100, то это свидетельствует о нарушении баланса между продукцией и оттоком влаги, то есть о начальном нарушении гидродинамики, за счёт затруднения оттока камерной влаги в углу передней камеры.
Коэффициент Мертенса - Ро·F, производное истинного внутриглазного давления и продукцией камерной влаги, в норме не превышает 100. Если становится больше 100, это свидетельствует о нарушении гидродинамики глаза за счёт увеличения продукции камерной влаги. Все эти показатели измеряются в офтальмологии с помощью тонографии.

Литература:
1. А. П. Нестеров "Гидродинамика глаза" Медицина 1967г., стр. 63-77
2. В. Н. Архангельский ""Многотомное руководство по глазным болезням"" Медгиз 1962г., том 1, книга 1, стр. 155-159
3. М. И. Авербах ""Офтальмологические очерки"" Медгиз 1949г. Москва, стр. 42-46

ПЕРВИЧНАЯ ГЛАУКОМА.

ВТОРИЧНАЯ ГЛАУКОМА.

УДК 617.7 – 007.681 – 021.5 – 07 – 08 – 089

Печатается по решению ЦМС и РИС Кировской государственной медицинской академии (протокол №___ от «___»__________ 2012г.)

Первичная глаукома. Вторичная глаукома: Учебное пособие для интернов и клинических ординаторов второго года обучения / Сост. А.Д. Чупров, Ю.В. Кудрявцева, И. А. Гаврилова, Л. В. Демакова, Ю. А. Чудиновских – под общ. ред. А.Д. Чупрова – Киров: КГМА. – 2012. – 119 с.

В пособии «Первичная глаукома. Вторичная глаукома» представлена подробная систематизированная информация о патологии офтальмотонуса. Изложенный материал соответствует современным требованиям медицинской науки. Пособие снабжено многочисленными рисунками, схемами, таблицами, иллюстрациями.

Учебное пособие предназначено для интернов и клинических ординаторов второго года обучения.

Рецензенты:

Директор ГБУ «Уфимский НИИ глазных болезней АН РБ», профессор М. М. Бикбов

Доктор медицицинских наук, заведующий кафедрой госпитальной хирургии

Кировской ГМА, профессор Бахтин В.А.

© Чупров А.Д., Кудрявцева Ю.В., Гаврилова И.А., Демакова Л.В., Чудиновских Ю.А. – Киров, 2012 г.

© ГБОУ ВПО Кировская ГМА Минздравсоцразвития России, 2012 г.

Список условных сокращений………………………………6

Предисловие………………………………………………….7 Методические указания……...……………………………....7
1. Понятие глаукомы…………………………..……………..9
2. Анатомия дренажной системы и гидродинамика глаза…………………………………………………………...9 2.1.Водянистая влага….…….………………………………9 2.2. Камеры глаза…………………………………………..10 2.2.1. Передняя камера……………………………………11 2.2.2. Задняя камера……………….………………………11 2.2.3. Угол передней камеры. Трабекулярный путь оттока водянистой влаги……………………………………………11 2.2.4. Увеосклеральный путь оттока водянистой влаги……………………………………………………….....13 3. Классификация глаукомы……………………………… 14 3.1Клинические формы………….………………………..15 3.2. Стадии глаукомы……………………………………...17 3.3. Уровень внутриглазного давления…………………...18 3.4. Стадии глаукомного процесса………………………..18 4. Диагностика глаукомы…………...………………………18 4.1. Исследование внутриглазного давления и гидродинамики глаза………………………………………..19 4.2. Исследование глазного дна…………………………...20 4.3. Исследование поля зрения…………………………....24 4.4. Гониоскопия…………………………………………..25 5. Глаукома у детей…………………………………………30 5.1. Врождённая глаукома……………………..………….30 5.2. Инфантильная глаукома или отсроченная врождённая глаукома………………….………………………………….33 5.3. Первичная ювенильная глаукома……………………33 6. Первичная открытоугольная глаукома…………………34 6.1. Факторы риска………………………………………...35 6.2. Этиология……………………………………………...35 6.3. Этиопатогенетические звенья………………………..36 6.4. Патогенез глаукоматозных повреждений…………...38 6.5. Клиника………………………………………………..39 6.6. Гидродинамика глаза………………………………....45 6.7. Течение первичной открытоугольной глаукомы…...45 6.8. Псевдоэксфолиативная глаукома…………………....45 6.9. Пигментная глаукома………………………………...47 6.10. Глаукома нормального давленя…………………….49 7. Первичная закрытоугольная глаукома………………….51 7.1. Первичная закрытоугольная глаукома со зрачковым блоком……………………………………………………….51 7.2. Первичная закрытоугольная глаукома с плоской радужкой………………………………………………….....52 7.3. «Ползучая» закрытоугольная глаукома……………..54 7.4. Первичная закрытоугольная глаукома с витреохрусталиковым блоком……………………………...55 7.5. Острый приступ закрытоугольной глаукомы……….55 7.6. Подострый приступ закрытоугольной глаукомы…...57 8. Лечение глаукомы………………………………………...57 8.1. Медикаментозное лечение глаукомы……………......57 8.1.1. Общие принципы терапии………………………….57 8.1.2. Характеристика гипотензивных лекарственных средств…………………………………………………….....61 8.2. Лечение острого приступа глаукомы………………..70 8.3. Нейропротекция при глаукоме……………………....71 8.4. Критерии эффективности лечения…………………..74 9. Лазерное лечение глаукомы……………….……………76 10. Хирургическое лечение глаукомы………….………....80 10.1. Показания к хирургическому лечению…………....81 10.2. История вопроса………………………………….....81 10.3. Основные методики операций при первичной открытоугольной глаукоме….…………………………..…86 10.3.1. Трабекулэктомия…………………………….…..86 10.3.2. Непроникающая глубокая склерэктомия……....88 10.4. Хирургическое лечение первичной закрытоугольной глаукомы……………………………………………….…....91 10.4.1. Иридэктомия……………………………………..91 10.4.2. Иридоциклоретракция……………………..…….92 10.5. Операции при врождённой глаукоме……………....95 10.5.1. Гониотомия……………………………………....95 10.5.2. Синустрабекулэктомия………………………….98 10.6. Хирургические методы сокращения секреции водянистой влаги……………………………………………99
11. Ситуационные задачи по теме …………………..……101 12. Тестовые задания по теме ……………………….........104 13. Ответы на тестовые задания…………………………...113 14. Эталоны решения ситуационных задач…………..…..114 Заключение…………………………………..……………..119 Список рекомендуемой литературы..………………..…..120

СПИСОК УСЛОВНЫХ СОКРАЩЕНИЙ

АД – артериальное давление

ВГЖ – внутриглазная жидкость

ВОЗ – всемирная организация здравоохранения

ВГД – внутриглазное давление

ГДГ - гониодисгенез

ГЗН – головка зрительного нерва

ГНД – глаукома нормального давления

ГОН – глаукомная оптическая нейропатия

ДЗН – диск зрительного нерва

ЛС – лекарственные средства

НГСЭ – непроникающая глубокая склерэктомия

ОУГ - открытоугольная глаукома

ПВГ – первичная врожденная глаукома

ПГ – пигментная глакукома

ПДС – пигментная дегенерация сетчатки

ПИГ – первичная инфантильная глаукома

ПЗУГ - первичная закрытоугольная глаукома

ПОЛ – перикисное окисление липидов

ПОУГ – первичная открытоугольная глаукома

ПЮГ – первичная ювенильная глаукома

ПЭС – псевдоэксфолиативный синдром

ТВГД – толерантное внутриглазное давление

УПК – угол передней камеры

ЦВС – центральная вена сетчатки

ЦХО – цилиохориоидальная отслойка

ЭОУГ – эксфолиативная открытоугольная глаукома

ПРЕДИСЛОВИЕ

Проблема глаукомы является одной из самых актуальных в современной офтальмологии ввиду высокой распространенности и тяжести исходов этого заболевания. По данным ВОЗ, число больных глаукомой в мире в настоящее время составляет более 70 млн. человек, а к 2020 г ожидается увеличение этого числа до 79,6 млн. человек. В России также отмечается рост числа больных глаукомой: по данным Либман Е.С., за период 1994 – 2002 гг. частота глаукомы увеличилась с 3,1 до 4,7 на 1000 населения, количество больных глаукомой в настоящий момент превысило 1 млн. человек.

Общая поражённость населения увеличивается с возрастом: встречается у 0,1% больных в возрасте 40–49 лет, 2,8% - в возрасте 60–69лет, 14,3% - в возрасте старше 80лет. Частота врождённой глаукомы варьирует от 0,03 до 0,08% глазных заболеваний у детей, но в общей структуре детской слепоты на её долю падает 10–12.

В учебном пособии представлена подробная систематизированная информация о патологии офтальмотонуса. Изложенный материал соответствует современным требованиям медицинской науки. Пособие снабжено многочисленными рисунками, схемами, таблицами, иллюстрациями. Для самоконтроля разработаны тестовые задания, ситуационные задачи.

МЕТОДИЧЕСКИЕ УКАЗАНИЯ

Учебное пособие «Первичная глаукома. Вторичная глаукома» для интернов и клинических ординаторов второго года обучения.

Цель и задачи учебного пособия: Познакомить интернов и клинических ординаторов с основными нозологическими формами глаукомы. Научить диагностировать глаукому, назначать консервативное лечение, проводить дифференциальный диагноз и определять наличие показаний к лазерному и оперативному лечению. Ознакомить студентов с современными принципами оперативного лечения глаукомы.

Согласно учебной программы для изучения данной темы для интернов выделено 4 часа практических занятий и 41,5 часов самостоятельной деятельности; для клинических ординаторов - лекция 2 часа, практические занятия - 8 часов, самостоятельной деятельности 80 часов. Самостоятельная работа включает подготовку к практическим занятиям, осмотр пациентов с глаукомой в поликлинике, курацию больных в отделении, ассистенцию на хирургических операциях по поводу глаукомы.

Учебное пособие составлено в соответствии с государственным образовательным стандартом по офтальмологии для интернов и клинических ординаторов. Построено с учетом тематического плана занятий. В пособии представлено подробное систематизированное изложение информации о глаукоме, клинике, диагностике и современным методам ее лечения. Пособие снабжено многочисленными рисунками, схемами и таблицами, иллюстрациями

должны знать : патогенез глаукомы, ее основные нозологические формы, их клинические симптомы, диагностические мероприятия, современные методы лечения глаукомы, знать критерии направления пациента на хирургическое лечение.

В результате изучения темы интерны и клинические ординаторы должны уметь: проводить осмотр больных с глаукомой, исследовать передний отрезок глаза на щелевой лампе, осматривать глазное дно, измерять внутриглазное давление, проводить определение границ поля зрения.

ПОНЯТИЕ ГЛАУКОМЫ

Глаукома – большая группа заболеваний глаза, характеризующихся постоянным или периодическим повышением ВГД, вызванным на­рушением оттока водянистой влаги из глаза. Следствием повышения давления является постепенное развитие характерных для заболевания нарушений зрительных функций и глаукомной оптической нейропатии.

АНАТОМИЯ ДРЕНАЖНОЙ СИСТЕМЫ ГЛАЗА И ГИДРОДИНАМИКА ГЛАЗА

В глазном яблоке содержится несколько гидродинамических систем, связанных с циркуляцией водянистой влаги, влаги стекловидного тела, увеальной тканевой жидкости и крови. Циркуляция внутриглазных жидкостей обеспечивает нормальный уровень внутриглазного давления и питание всех тканевых структур глаза.

Водянистая влага

Водянистая влага - прозрачная жидкость, представляющая собой раствор солей. Она заполняет переднюю и заднюю камеры глаза. Водянистая влага циркулирует преимущественно в переднем сегменте глазного яблока. Она участвует в метаболизме хрусталика, роговицы и трабекулярного аппарата, играет важную роль в поддержании определённого уровня внутриглазного давления. Водянистая влага образуется главным образом отростками цилиарного тела.

Камерная влага образуется из плазмы крови путём диффузии из сосудов цилиарного тела. Но по составу камерная влага заметно отличается от плазмы крови. Также нужно отметить, что состав камерной влаги постоянно меняется по мере продвижения камерной влаги от цилиарного тела до шлеммова канала. Жидкость, которую продуцирует цилиарное тело можно назвать первичной камерной влагой, эта влага гипертонична и значительно отличается от плазмы крови. Во время движения жидкости через камеры глаза происходят процессы обмена со стекловидным телом, хрусталиком, роговицей, трабекулярной областью. Диффузионные процессы между камерной влагой и сосудами радужки немного сглаживают различия в составе влаги и плазмы.

У человека хорошо изучен состав жидкости передней камеры: эта жидкость более кислая, чем плазма, содержит больше хлоридов, молочной и аскорбиновой кислот. В камерной влаге в небольшом количестве содержится гиалуроновая кислота (в плазме крови её нет). Гиалуроновая кислота медленно деполимерализуется в стекловидном теле гиалуронидазой и мелкими агрегатами поступает в водянистую влагу.

Из катионов во влаге преобладают Na и К. Основными неэлектролитами являются мочевина и глюкоза. Количество белков не превышает 0,02%, удельный вес влаги 1005. Сухое вещество составляет 1,08г на 100 мл.

Камеры глаза

Передняя камера

Пространство, переднюю стенку которого образует роговица, заднюю - радужная оболочка, а в области зрачка - центральная часть передней капсулы хрусталика. Место, где роговица переходит в склеру, а радужка - в ресничное тело, носит название угла передней камеры. У вершины угла передней камеры находится поддерживающий остов угла камеры - корнеосклеральная трабекула. Трабекула в свою очередь является внутренней стенкой венозной пазухи склеры, или шлеммова канала.

Задняя камера

Расположена позади радужки, которая является ее передней стенкой. Наружной стенкой служит цилиарное тело, задней - передняя поверхность стекловидного тела. Все пространство задней камеры пронизано фибриллами ресничного пояска, которые поддерживают хрусталик в подвешенном состоянии и соединяют его с ресничным телом.

2.2.3. Угол передней камеры .Трабекулярный путь оттока водянистой влаги

В наружной стенке угла передней камеры располагается дренажная система глазного яблока, состоящая из трабекулярной диафрагмы, склерального венозного синуса и коллекторных канальцев.
Трабекулярная диафрагма имеет вид пористой кольцевидной сеточки (reticulum trabeculare) треугольной формы. Ее вершина прикрепляется к переднему краю внутренней склеральной борозды, которая граничит с краем десцеметовой оболочки роговицы и образует переднее пограничное кольцо Швальбе (Schwalbe G., 1887). Основание трабекулярной диафрагмы связано со склеральной шпорой и отчасти с продольными волокнами ресничной мышцы и корнем радужной оболочки.

В структурном отношении рассматриваемая трабекула не однородна и состоит из трех основных частей - увеальной, роговично-склеральной (большей по размерам) и нежной околоканакулярной.
Первые две трабекулы имеют слоисто-пластинчатую структуру. Причем каждая пластинка состоящая из коллагеновой ткани, покрыта с обеих сторон базальной мембраной и эндотелием, и пронизана очень тонкими отверстиями. Между пластинами, которые расположены параллельными рядами, имеются щели, заполненные водянистой влагой.
Увеальная трабекула, идущая от переднего края внутренней склеральной борозды к вершине склеральной шпоры и далее, утолщаясь, - к корню радужки, состоит из 1-3 слоев упомянутых выше пластин и свободно, как через крупное сито, пропускает фильтрующуюся жидкость. Роговично-склеральная трабекула содержит уже до 14 слоев тех же пластин, образующих на каждом уровне щелевидные пространства, разделенные отростками эндотелиальных клеток на секции. Здесь жидкость уже движется в двух различных направлениях - в поперечном (по отверстиям в пластинах) и в продольном (по межпластиночным щелям).

Околоканаликулярная часть трабекулярной диафрагмы имеет рыхлую волокнистую структуру, со стороны канала покрыта тонкой мембраной и эндотелием. Вместе с тем, околоканаликулярная часть не содержит четко выраженных путей оттока (Rohen J., 1986) и, возможно, поэтому оказывает ему наибольшие сопротивление. Последним препятствием для камерной жидкости, фильтрующейся в узкое щелевидное пространство именуемое венозным синусом склеры (sinus venosus sclerae) или Шлеммовым каналом (Schlemm, 1827), служит его эндотелий, содержащий гигантские вакуоли. Полагают, что последние играют роль внутриклеточных канальцев, через которые водянистая влага и поступает в конечном итоге в Шлеммов канал (Kayes J., 1967). Шлеммов канал представляет собой узкую кольцевидную щель в пределах пространства внутреннего склерального желобка. Средняя ширина его 300- 500 мкм, высота - 25 мкм, внутренняя стенка чаще неровная, с карманами и покрыта тонкими и длинными эндотелиальными клетками. Просвет канала может быть не только одиночным, но и множественным с секционными перегородками. Выпускники склерального синуса, которых насчитывается от 37 до 49 (Батманов Ю.Е., 1968), отличаются разнотипностью и отводят водянистую влагу по трем основным направлениям:
1) в глубокое интрасклеральное и поверхностное склеральное венозные сплетения (через узкие и короткие коллекторные канальцы);
2) в эписклеральные вены (посредствам одиночных крупных "водянистых вен", выходящих на поверхность склеры и описанных в 1942 Ашером;
3) в венозную сеть цилиарного тела.

Визуальный осмотр угла передней камеры возможен только с помощью специальных оптических устройств - гониоскопов или гониолинз. Первые основаны на принципе преломления лучей света в сторону изучаемого участка угла передней камеры, а вторые - отражения их от рассматриваемых структур. При нормальном открытом угле передней камеры видны следующие его структурные элементы (в направлении от роговицы к радужке): переднее пограничное кольцо Швальбе белесого цвета (соответствует переднему краю внутренней склеральной бороздки), трабекулу (шероховатая полоска сероватого цвета), склеральный венозный синус, заднее пограничное кольцо Швальбе (соответствует склеральной шпоре) и ресничное тело. Ширина угла передней камеры соответствует расстоянию между передним пограничным кольцом Швальбе и радужкой, а стало быть, по доступности осмотру его зон перечисленных выше.

Гидродинамические показатели:

1) внутриглазное давление;

2) давление оттока;

3)минутный объем водянистой влаги;

4)скорость образования водянистой влаги;

Легкость оттока водянистой влаги из глаза

Разность между внутриглазным давлением и давлением в эписклеральных венах (P o -P v) называется давлением оттока, так как именно это давление проталкивает жидкость через дренажную систему глаза.

Скорость оттока водянистой влаги, выраженная в кубических миллиметрах в 1 минуту, называется минутным объемом водянистой влаги(F).

Если внутриглазное давление стабильно, то F характеризует не только скорость оттока, но и скорость образования водянистой влаги.

Величина, показывающая какой объем жидкости (в кубических миллиметрах) оттекает из глаза в 1 минуту на 1 мм рт. ст. давления оттока, называется коэффициентом легкости оттока(C).

Гидродинамические показатели характеризуются следующей формулой:

P o -P v = F\C

Следовательно, давление оттока (P o -P v) прямо пропорционально скорости поступления жидкости в глаз (F) и обратно пропорционально легкости ее оттока из глаза(C).

P o = (F\C) + P v

P o измеряется при помощи тонометрии, C- с помощью тонографии, P v =10 мм рт.ст.

Дренажная система глаза: трабекула, шлеммов канал и коллекторные каналы.

Сопротивление движению жидкости по дренажной системе превышает в 100000 раз сопротивление движению крови по всей сосудистой системе. При таком сопротивлении оттоку жидкости из глаза при небольшой скорости ее образования обеспечивается необходимый уровень внутриглазного давления.

Составные части офтальмотонуса.

Ригидность, растяжимость оболочек глаза, объем жидкости. Ригидность – постоянная величина. Следовательно, офтальмотонус (P) является функцией объема глаза(V).:

а изменения внутриглазного давления (∆P) зависят от изменений объема глазного яблока(∆V):

∆P=f(∆V).

Объемные изменения в глазу зависят от двух компонентов: от изменения кровенаполнения внутриглазных сосудов и объема внутриглазной жидкости.

Уровень офтальмотонуса зависит от циркуляции водянистой влаги в глазу, или гидродинамики глаза.

Методы диагностики глаукомы

Диагноз ставят на основании офтальмологического исследования, которое проводят в связи с появлением жалоб или при диспансеризации. Ведущая роль при этом принадлежит данным тонометрии. Границей между нормальным и повышенным внутриглазным принято ориентировочно считать 26 мм рт. ст. (при измерении тонометром Маклакова, имеющим массу 10 г). Величина суточных колебаний внутриглазного давления не должна превышать 5 мм рт. ст. Для ранней диагностики глаукомы существует большое количество (более 100) провокационных диагностических проб, из которых наибольшее распространение получили тонометрические нагрузочные пробы с использованием питьевой или темновой нагрузки, мидриатических средств и др.. При подозрении на глаукому большое значение имеют повторные измерения внутриглазного давления в различное время суток, в т.ч. рано утром (до вставания с постели), а также исследования гидродинамики методом топографии. Для установления формы глаукомы т у каждого больного необходимо исследовать область радужно-роговичного угла с помощью гониоскопа.

Врожденная глаукома, сроки и методы лечения.

Врожденная глаукома чаще появляется вскоре после рождения. Однако, если нарушения оттока выражены нерезко, то клинические проявления глаукомы могут отодвинуться на несколько лет. Одной из причин врожденной глаукомы служит неполное рассасывание эмбриональной мезодермальной ткани в углу передней камеры. Эта ткань закрывает доступ водянистой влаги к трабекуле и шлеммову каналу. Причины также связаны с неправильным развитием цилиарной мышцы и дефектами в формировании трабекулы и шлеммова канала (дисгенез угла передней камеры). Врожденная глаукома нередко комбинируется с другими дефектами развития глаза или организма ребенка, но может быть и самостоятельным заболеванием.

У детей раннего возраста капсула глаза растяжима и пластична, поэтому при врожденной глаукоме доминируют симптомы, связанные с растяжением роговицы и склеры. Растяжение роговицы приводит к раздражению в ней нервных элементов. Сначала появляется слезотечение, затем увеличение размеров роговицы и всего глазного яблока становится заметным для глаз. Постепенно роговицы теряет прозрачность из-за отека ее стромы и эндотелия.

Причиной отека служит проникновение водянистой влаги в роговичную ткань через трещины в перерастянутом эндотелии. Одновременно значительно расширяется лимб роговицы и его границы теряют четкость. При осмотре глазного дна в поздних стадиях обнаруживается глаукоматозная экскавация зрительного нерва. Для диагностики врожденной глаукомы очень важно обнаружение асимметрии в размерах роговицы и глазного яблока на двух глазах.

Из-за тенденции к увеличе6нию глазного яблока в связи с ретенцией в нем жидкости врожденная глаукома часто называется гидрофтальмом. Поздняя стадия гидрофтальма называется буфтальмом из-за очень большого размера глазного яблока.

Лечение врожденной глаукомы хирургическое. Медикаментозную терапию применяют как дополнительную меру воздействия.

Хирургическое лечение:

гониотомия – очищение трабекулярной зоны с целью воссоздания дренажной системы в углу передней камеры;

Гониопунктура- образование фистулы.

Гониотомия дает наилучший эффект в ранней стадии развития процесса. Гониопунктура показана при далеко зашедшей врожденной глаукоме.

Роль ученых М.М. Краснова, Т.И. Брошевского в изучении глаукомы.

Клиника первичной открытоугольной глаукомы.

Для открытоугольной глаукомы. характерно постепенное развитие зрительных нарушений, которые больной долгое время не замечает. Нарушение зрительной функции при этой форме глаукомы начинается, как правило, с изменений периферического поля зрения (со стороны носа), а также с увеличения слепого пятна; позже страдает центральное зрение.

Возникает и прогрессирует незаметно от больного, который не испытывает никаких неприятных ощущений и обращается к врачу только тогда, когда замечает значительное ухудшение зрения. Иногда субъективные симптомы появляются еще до заметного ухудшения зрительных функций. Они заключаются в жалобах на чувство полноты в глазах, затуманивание зрения и появления радужных кругов при взгляде на свет.

В глазах с повышенным внутриглазным давлением передние цилиарные артерии у места входа их в эмиссарий расширяются, приобретая характерный вид, напоминающий кобру (симптом кобры). При внимательном осмотре щелевой можно видеть дистрофические изменения в строме радужки и нарушение целости пигментной каймы по краю зрачка. При гониоскопии угол передней камеры открыт на всем протяжении. Трабекула имеет вид темной полосы из-за отложения в ней зерен пигмента, которые попадают во влагу передней камеры при распаде пигментного эпителия радужки. Все эти изменения (кроме симптома кобры) неспецифичны для глаукомы.

Наиболее важным симптомом заболевания является повышение внутриглазного давления. В начальной стадии болезни повышение давления носит непостоянный характер и нередко может быть выявлено только при суточной тонометрии.

Лекция №6.

Глаукома.

Самой большой опасностью при глаукоме является угроза безвозвратной слепоты. Глаукома у взрослых развивается после 40-45 лет у 1,0-1,5% населения. У детей глау-кома встречается реже - один случай на 10000 детей, но каждый десятый ребенок от нее слепнет.

Учитывая быструю потерю зрения при врожденной глаукоме, ее должны диагнос-тировать в родильных домах акушеры-гинекологи, неонатологи, микропедиатры. Но-ворожденных с выявленной глаукомой нужно срочно направлять к окулисту для хи-рургического лечения.

При остром приступе глаукомы оказывается неотложная ме­дицинская помощь, поэ-тому средние медицинские работники постоянно сталкиваются с такими больными. Их своевременная и грамотная помощь может стать решающей в предотвращении потери зрения. Профилактика глаукомы отсутствует, есть лишь профилактика слепоты от нее, а она заключается в раннем вы­явлении и раннем начале лечения больных. В профилак-тике слепоты от глаукомы важную роль играет медицинская грамот­ность населения. Раннее обращение к врачу, ранняя диагностика, своевременное и адекватное лечение дают надежды на сохранение зрения у больных с глаукомой до глубокой старости.

Гидродинамика глаза.

Глаукома протекает с нарушением гидродинамики (движения жидкости) в глазу. Для того чтобы понять причины нарушения гидродинамики, вспомним основы анато-мии и физиологии.

Все органы и ткани организма имеют некоторый тургор, обу­словленный внутрен-ним и экстрацеллюлярным давлением. Вели­чина такого давления обычно не превы-шает 2-3 мм рт. ст. Вели­чина внутриглазного давления значительно превосходит ве-личину давления тканевой жидкости и колеблется от 15 до 24 мм рт. ст.

Измерение величины внутриглазного давления называется тонометрией. Тономет-рию проводят путем наложения на глаз груза - тонометра, который при измерении сдавливает глаз и тем самым повышает внутриглазное давление. Такое давление назы­вают тонометрическим в отличие от истинного внутриглазного давления, которое можно рассчитать по данным тонометрии. Ясно, что истинное внутриглазное давление несколько меньше тонометрического.

В России тонометрическое давление называют внутриглаз­ным и обозначают его в миллиметрах ртутного столба. Границы нормы тонометриического внутриглазного давления, полученные при измерении тонометром Маклакова (массой 10 г), колеблят-ся от 18 до 27 мм рт. ст, истинного - от 15 до 24 мм рт. ст. Уме­ренно повышенным счи-тается давление 28-32 мм рт. ст., высоким - 33 мм рт. ст. и более.

Внутриглазное давление у детей и взрослых практически оди­наково. Оно на 1,5 мм рт. ст. выше у новорожденных и понижа­ется после 70 лет. Внутриглазное давление постоянно изменяется. При резком смыкании век оно повышается до 50 мм рт. ст., при мигании - на 10 мм рт. ст. Отмечено суточное колебание в норме до 5 мм рт. ст. (более сильное колебание является патологией), причем по утрам оно более высокое. Разница величины внутриглазно­го давления в разных глазах в норме также составляет 4-5 мм рт. ст. Если эти цифры превышают 5 мм рт. ст. (утром внутриглазное давление состав-ляет 24 мм рт. ст., а вечером - 18 мм рт. ст.), не­обходимо заподозрить глаукому и об-следовать пациента, даже при формально нормальном внутриглазном давлении.

В основе сохранения постоянства внутриглазного давления находятся два процесса: секреция внутриглазной жидкости и скорость ее оттока из глаза. Изменения в любом из них приводят к нарушению гидродинамики глаза.

Секреция внутриглазной жидкости осуществляется цилиарным телом. Камерная влага примерно на 75% формируется за счет активного транспорта и на 25% - за счет «пассивной» ультрафильтрации. Водянистая влага циркулирует почти исключительно в переднем отрезке глаза. Она участвует в метаболизме хрустали ка, роговой оболочки и поддерживает определенный уровень внутриглазного давления.

Снижение секреции внутриглазной жидкости наблюдается при иридоциклите, трав-ме и приводит к гипотонии глаза. Повышение секреции может привести к повышению внутриглазного давления. Однако в 95% случаев глаукома обусловлена затруднением оттока жидкости из глаза - это так называемая ретенционная глаукома.

Внутриглазная жидкость вырабатывается цилиарным телом и сразу попадает в зад-нюю камеру глаза, находящуюся между хрус­таликом и радужкой. Через зрачок жид-кость выходит в переднюю камеру. Та отграничена спереди роговицей, сзади радуж-кой и хрусталиком (иридохрусталиковой мембраной). У места смыка­ния роговицы и радужки находится угол передней камеры (УПК). В передней камере жидкость делает круговорот под влиянием температурных перепадов и уходит в УПК, а оттуда через трабекулу в венозные сосуды.

Для возникновения глаукомы в УПК должны появиться при­знаки дисгенеза. Если дисгенез грубый и анатомия УПК резко нарушена, то возникает врожденная глаукома, при менее грубых изменениях УПК – юношеская глаукома, при небольших при­знаках дисгенеза, которые расценивают как нюансы строения УПК, - первичная глаукома взрослых.

Водянистая влага, выработавшаяся в цилиарном теле, проникает из задней камеры в переднюю через капиллярную щель между зрачковым краем радужной оболочки и хрусталиком, чему способствует постоянная игра зрачка под действием света.

Первым препятствием на пути камерной влаги из глаза является трабекулярный аппарат или трабекула. Трабекула на разрезе имеет треугольную форму. Вершина ее находится около края десцеметовой оболочки, один конец основания прикрепляется к склеральной шпоре, другой образует связку для цилиарной мышцы. Ширина внутренней стенки трабекулы 0,70 мм толщина - 120 з. В трабекуле различают три слоя: 1) увеальный, 2) корнеосклеральный и 3) внутреннюю стенку шлеммова канала (или пористую ткань). Увеальный слой трабекулы состоит из одной или двух пластин. Пластина составляется из сети перекладин шириной около 4 з каждая, лежащих в одной плоскости. Перекладина представляет собой пучок коллагеновых волокон, покрытых эндотелием. Между перекладинами располагаются неправильной формы щели, диаметр которых варьирует от 25 до 75 з. Увеальные пластины прикрепляются с одной стороны к десцеметовой оболочке, с другой к волокнам цилиарной мышцы или к радужной оболочке.

Корнеосклеральный слой трабекулы состоит из 8-14 пластин. Каждая пластина представляет собой систему плоских перекладин (от 3 до 20 в поперечнике) и отверстий между ними. Отверстия имеют эллипсоидную форму и ориентированы в экваториальном направлении. Это направление перпендикулярно волокнам цилиарной мышцы, которые прикрепляются к склеральной шпоре или прямо к перекладинам трабекулы. При напряжении цилиарной мышцы отверстия трабекулы расширяются. Размер отверстий больше в наружных, чем во внутренних, пластинах и варьирует от 5х15 до 15Х50 микрон. Пластины корнеосклерального слоя трабекулы прикрепляются с одной стороны к кольцу Швальбе, с другой - к склеральной шпоре или непосредственно к цилиарной мышце.

Внутренняя стенка шлеммова канала имеет менее правильное строение и состоит из системы аргирофильных волокон, заключенных в гомогенную субстанцию, богатую мукополисахаридами, и большого количества клеток. В этой ткани обнаружены довольно широкие каналы, которые получили название внутренних каналов Зондермана. Они идут параллельно шлеммову каналу, затем поворачивают и впадают в него под прямым углом. Ширина каналов 8-25 з.

На модели трабекулярного аппарата установлено, что сокращение меридиональных волокон ведет к увеличению фильтрации жидкости через трабекулу, а сокращение циркулярных вызывает уменьшение оттока. Если сокращаются обе мышечные группы, то отток жидкости увеличивается, но в меньшей степени, чем при действии только меридиональных волокон. Этот эффект зависит от изменения взаимного расположения пластин, а также формы отверстий. Эффект от сокращения цилиарной мышцы усиливается смещением склеральной шпоры и связанным с этим расширением шлеммова канала.

Шлеммов канал - овальной формы сосуд, который расположен в склере непосредственно за трабекулой. Ширина канала варьирует, местами он варикозно расширяется, местами суживается. В среднем просвет канала равен 0,28 мм. С наружной стороны от канала через неправильные промежутки отходят 17-35 тонких сосудов, которые получили название на-ружных коллекторных каналов (или выпускников шлеммова канала). Размер их варьирует от тонких капиллярных нитей (5 з) до стволов, величина которых сравнима с эписклеральными венами (160 з). Почти сразу у выхода большинство коллекторных каналов анастомозируют, образуя глубокое венозное сплетение. Это сплетение, как и коллекторные каналы, представляет собой щели в склере, выстланные эндотелием. Некоторые коллекторы не связаны с глубоким сплетением, а идут прямо через склеру к эписклеральным венам. Камерная влага из глубокого склерального сплетения также идет к эписклеральным венам. Последние связаны с глубоким сплетением небольшим количеством узких, идущих в косом направлении сосудов.

Давление в эписклеральных венах глаза относительно постоянно и равно в среднем 8-12 мм рт. ст. В вертикальном положении давление примерно на 1 мм рт. ст. выше, чем в горизонтальном.

Итак, в результате разности давлений на пути водянистой влаги из задней камеры, в переднюю, в трабекулу, шлеммов канал, коллекторные канальцы и эписклеральные вены камерная влага имеет возможность продвижения по указанному пути, если конечно нет ни каких препятствий на её пути. Движение жидкости по трубкам и фильтрация её через пористые среды, с точки зрения физики основывается на законе Пуазейля. В соответствии с этим законом объёмная скорость движения жидкости прямо пропорциональна разности давлений в начальном или конечном пункте движения, если сопротивление оттоку сохраняется неизменённым.