Ваготомия показания. Осложнения после селективной проксимальной ваготомии. Полезное видео про ваготомию

Все материалы на сайте подготовлены специалистами в области хирургии, анатомии и профильных дисциплинах.
Все рекомендации носят ориентировочный характер и без консультации лечащего врача неприменимы.

Ваготомия – это операция по пересечению блуждающего нерва или его ветвей с целью уменьшения образования соляной кислоты в желудке. Проводится для заживления язвенных поражений, лечения и профилактике осложнений язвенной болезни. Чаще проводится как дополнение к другим вмешательствам, как экстренным, так и плановым, реже – как самостоятельная операция.

Ваготомия получила широкое распространение в 70-80-х годах XX века. В дальнейшем с совершенствованием схем консервативного лечения язвенной болезни показания к плановой ваготомии стали уменьшаться, как и показания к другим плановым операциям по поводу данного заболевания.

виды ваготомии

Однако отмечено, что число экстренных операций по поводу осложнений язвенной болезни даже увеличивается. В связи с этим возрождается интерес к ваготомии как органосохраняющему методу профилактики осложнений.

Анатомия блуждающего нерва

Блуждающий нерв (nervus vagus) – самый большой черепно-мозговой нерв нашего организма, он иннервирует почти все органы нашего организма, регулируя их функцию. Как и другие черепно-мозговые нервы, блуждающий нерв парный, существует левый и правый блуждающий нерв. Выходя из полости черепа, он дает многочисленные ответвления к структурам головы, шеи, к гортани, к легким, сердцу. Спускаясь по пищеводу, сплетения волокон образуют блуждающие стволы. Правый блуждающий ствол располагается по задней поверхности пищевода, а левый блуждающий ствол проходит в брюшную полость по передней стенке пищевода.

схема блуждающего нерва

После прохождения через диафрагму от блуждающих стволов отходят брюшная и печеночная ветви, по малой кривизне проходят передний и задний нервы Латарже, от которых отходят веточки к верхней и средней третям желудка. Конечная часть нервов Латарже разветвляется в области привратника в виде «вороньей лапы».

Основная функция блуждающего нерва для ЖКТ – это стимуляция секреции и усиление перистальтики. Его веточки разветвляются в слизистой оболочке желудка и иннервируют железистые клетки. При повышенном тонусе блуждающего нерва секреция соляной кислоты усиливается. А повышенная кислотность является основным патогенетическим механизмом, способствующим развитию язвенных и эрозивных поражений двенадцатиперстной кишки (в меньшей степени – желудка).

Поэтому идея хирургической денервации желез желудка нашла применение в практике и дает довольно неплохие результаты. На фоне появления новых препаратов, подавляющих секрецию (ингибиторов протонной помпы) показания к ваготомии значительно сузились.

Нужно отметить, что кислотообразующие клетки располагаются в основном в области дна желудка и его средней трети, поэтому наиболее удачным вариантом ваготомии считается именно избирательное пересечение ветвей, иннервирующих эти отделы с сохранением остальных нервов.

Виды ваготомии

По уровню денервации:

• Стволовая ваготомия. Это процедура разрушает блуждающие стволы, при этом иннервации лишается не только желудок, но и печень, желчный пузырь, тонкая и толстая кишка. При этом происходит нарушение дренажной функции желудка (из-за ослабления перистальтики пища застаивается в полости желудка). Такая ваготомия всегда должна сочетаться с дренирующими операциями (чаще всего это пилоропластика или гастродуоденостомия).
• Селективная ваготомия. При этом виде производят разделение переднего и заднего нервов Латерже ниже отхождения брюшной и печеночной ветвей. При этом не страдает иннервация кишечника и печени, но нарушается функция привратника. Такая ваготомия также требует дренирующей операции. В настоящее время применяется очень редко, так как не имеет особых преимуществ перед стволовой, а технически проводить ее намного сложнее, особенно в экстренных ситуациях.
• Высокоселективная ваготомия (селективная проксимальная ваготомия). Это денервация только дна и тела желудка (отделов, содержащих кислотопродуцирующие клетки) с сохранением иннервации привратника. Еще одно название этого вида операций – париетально-клеточная ваготомия (parietal cell vagotomy ). Этот вид ваготомии имеет наилучшие результаты и не требует применения операций дренажа. Однако он и наиболее технически сложен, не всегда приемлем в случае экстренных осложнений.

По доступу:

1. Открытая ваготомия.
2. Лапароскопическая ваготомия.

Ваготомия в сочетании с другими операциями:

• С ушиванием перфорированной язвы.
• С резекцией желудка. Сочетание ваготомии с резекцией позволяет снизить число послеоперационных язв анастомоза, а также уменьшить объем резекции. Во многих центрах сейчас применяют вместо классической резекции 2/3 желудка гемигастрэктомию в сочетании с ваготомией.
• С пилоропластикой. Это процедура расширения выхода из желудка, она чаще всего сопровождает стволовую и селективную ваготомию.
• С дренирующими операциями (гастродуоденостомия, гастроеюностомия).
• С фундопликацией.

Показания к ваготомии

1. Отсутствие эффекта от консервативного лечения язвенной болезни 12-перстной кишки в течение двух лет. Сейчас это показание применяется все реже, так как эффективность новых схем лечения с применением антибактериальных препаратов достаточно высока.
2. Непереносимость лекарственных противоязвенных препаратов.
3. Отказ пациента от длительного лечения дорогостоящими препаратами.
4. Часто рецидивирующее течение болезни, несмотря на лечение.
5. Перфорация язвы.
6. Кровотечение из пептической язвы или эрозивной слизистой желудка.

Противопоказания

1. Тяжелое общее состояние.
2. Острые инфекционные заболевания.
3. Нарушения свертывания крови.
4. Ожирение 3-4 степени.
5. Синдром Золлингера –Эллисона.
6. Язвы желудка с низкой секрецией.
7. Нейрогенная атония кишечника.

В экстренных ситуациях противопоказаний для этой операции нет, кроме агонального состояния.

Подготовка к ваготомии

В плановых случаях проводится обычная предоперационная подготовка (анализы общие, биохимические, определение маркеров инфекционных заболеваний, свертываемости крови, рентген легких, электрокардиография, осмотр терапевта). Из специальных обследований проводится:

• Фиброгастродуоденоскопия.
• Рентгеноконтрастное исследование желудка с барием.
• РН- метрия.
• Определение Helicobacter pylori.

В экстренных случаях подготовка включает в себя стабилизацию основных функций организма.

1. При кровотечении может потребоваться переливание крови.
2. Вливания жидкости и солевых растворов.
3. Введение антибиотиков при перфорации.
4. Установка назогастрального зонда, аспирация желудочного содержимого. Зонд оставляют в пищеводе и во время операции.
5. Установка мочевого катетера.

Анестезия, доступ

При этой операции используется общий эндотрахеальный наркоз.

Положение – лежа на спине со слегка опущенным ножным концом (для смещения органов брюшной полости вниз). При абдоминальном доступе выполняется верхний срединный разрез, при необходимости он может продолжаться ниже пупка и выше мечевидного отростка. Иногда для лучшего доступа мечевидный отросток грудины может быть удален.

При торакальном доступе – положение на правом боку. Торакальный доступ (через 8-9 межреберья) обычно используется для стволовой ваготомии при повторных операциях, когда в брюшной полости возможно образование спаек.

Стволовая ваготомия

стволовая ваготомия

После разреза выполняется доступ в верхний этаж брюшной полости. Защищается селезенка, мобилизуется левая доля печени.

Верхняя часть желудка отводится вниз, висцеральная брюшина над нижней частью пищевода рассекается поперечно по всей длине. Путем тупого расслоения тканей мобилизуется абдоминальный отдел пищевода.

Левый блуждающий ствол хорошо виден на передней поверхности пищевода, он выделяется из стенки пищевода с помощью зажимов, участок длиной 2-3 см удаляется между зажимами. Левый блуждающий ствол в трети случаев дублируется, в отличие от правого, поэтому должны быть пересечены все нервы, лежащие на поверхности передней стенки.

Правый блуждающий ствол не прилегает плотно к стенке пищевода, а находится в рыхлой клетчатке, окружающей его. Выявить его удобнее при отведении пищевода влево, он ощущается как натянутая струна. Также накладываются зажимы и участок ствола удаляется.

Проводят ревизию полноты ваготомии. Существуют так называемые криминальные ветви Грасси, которые идут к желудку и могут быть незамеченными. Если их не пересечь, ваготомия будет неполной.

Селективная ваготомия

селективная ваготомия

После мобилизации пищевода выделяются блуждающие стволы, идентифицируются печеночная ветвь переднего ствола и брюшная ветвь заднего ствола, они сохраняются, а иссекаются только желудочные нервы Латерже.

В настоящее время данный вид ваготомии практически не применяется, его вытеснила высокоселективная ваготомия.

Необходимость в дренирующих операциях

Стволовая и селективная ваготомия значительно снижают тонус стенок желудка и нарушают эвакуацию пищи. В связи с этим при этих видах ваготомии необходимы дренирующие операции, то есть вмешательства, облегчающие прохождение пищевых масс из желудка в кишечник.

Поначалу это была гастроеюностомия, позднее ее заменили на пилоропластику по Гейнеке-Микуличу. Основные преимущества пилоропластики:

• Эта операция достаточно проста.
• Обеспечивает хорошее дренирование.
• Более физиологична, не нарушает желудочно-дуоденальный пассаж пищи.
• Пилоропластика позволяет выполнить манипуляции на двенадцатиперстной кишке: ревизия язвы, ушивание кровоточащей язвы.

Пилоропластика по Гейнеке-Микуличу – это разрез области привратника и начальной части двенадцатиперстной кишки в продольном направлении, а затем ушивание отверстия в поперечном направлении. В результате просвет привратника увеличивается, эвакуация содержимого желудка проходит без застоя.

Обычно выполняют сначала ваготомию, а затем пилоропластику. В экстренных же ситуациях (кровотечение) сначала выполняют доступ к двенадцатиперстной кишке, останавливают кровотечение, затем выполняют пилоропластику, а затем – ваготомию.

Селективная проксимальная ваготомия (высокоселективная)

высокоселективная ваготомия

Основные стволы выделяются, как и в вышеописанных операциях, сохраняется брюшная и печеночные ветви. Большая кривизна отводится вниз и влево. Далее вскрывается малый сальник ближе к малой кривизне желудка.

Выделяется передний нерв Латерже, он несколько вытягивается крючками. От него отходят боковые веточки, иннервирующие стенки желудка. Эти веточки проходят в составе сосудисто-нервных пучков. Необходимо оставить нетронутыми 3-4 ветви, иннервирующие выходной отдел желудка (это расстояние около 6 см от привратника). На остальные сосудисто-нервные пучки накладываются зажимы, они перевязываются и рассекаются.

То же самое хирург проделывает с задним желудочным нервом.

Еще раз тщательно зачищается от нервов нижний отдел пищевода, так как могут остаться нервы, иннервирующие желудок.

Брюшина ушивается.

В результате этой операции сохраняется иннервация привратника, эвакуация из желудка не нарушается и дренирующая операция не требуется.

Противопоказания для селективной проксимальной ваготомии:

1. Грубые рубцово-спаечные изменения в малом сальнике.
2. Ожирение 3-4 степени.
3. Декомпенсированный стеноз.
4. Большие язвы пилородуоденальной зоны с пенетрацией.

Минимально инвазивная (лапароскопическая) ваготомия

Разработаны методы лапароскопической ваготомии, как стволовой, так и селективной проксимальной. Для этой операции проводится 5-6 проколов в брюшной стенке для введения лапароскопа и инструментов.

Этапы лапароскопической ваготомии:

• Введение лапароскопа, ревизия брюшной полости, определение возможности лапароскопической ВТ, выбор метода.
• Выбор точек введения троакаров.
• Выполнение самой операции. Этапы операции аналогичны открытой ваготомии.
• Восстановление нарушенных структур.
• Контрольная ревизия, дренирование.

Операция лапароскопическая ваготомия выполняется под общим наркозом, длительность ее от 2 до 4-х часов. Этот вид ваготомии имеет все преимущества малоинвазивных операций (малая травматичность, короткий реабилитационный период).

Но, несмотря на все преимущества, лапароскопическая ваготомия пока не очень распространена и проводится не во всех центрах. Проведение ее требует наличия дорогостоящего оборудования и высококвалифицированного хирурга, что увеличивает ее стоимость. Кроме того, с конца прошлого века идет снижение интереса к ваготомии как методу планового хирургического лечения язвенной болезни, что не способствует распространению и совершенствованию этого метода.

Тем не менее, интерес к ваготомии возрождается, и именно лапароскопический метод может стать хорошей альтернативой длительному, иногда пожизненному приему кислотоснижающих препаратов.

1. Задняя стволовая плюс передняя высокоселективная ваготомия. Цель – упрощение техники и экономия времени, результаты схожи с двусторонней проксимальной ваготомией.
2. Задняя стволовая ваготомия с передней серомиотомией. Серомиотомия – это рассечение серозно-мышечного слоя желудочной стенки на расстоянии 1,5 см параллельно малой кривизне. В этой зоне проходят веточки блуждающего нерва и здесь очень мало кровеносных сосудов.
3. Задняя стволовая ваготомия с передней проксимальной ваготомией с применением сшивающего аппарата.
4. Криоваготомия.
5. Эндоскопическая ваготомия с применением химических веществ, разрушающих нервные волокна.

Послеоперационный период

Ведение пациентов после ваготомии особо не отличается от принципов ведения после любых операций на ЖКТ. Основные проблемы связаны с сопутствующими операциями (пилоропластика, резекция, анастомоз), а не с ваготомией.

Назогастральный зонд оставляется в пищеводе на 4- 5 дней, проводится аспирация желудочного содержимого до тех пор, пока желудок не начнет опорожняться самостоятельно.

Несколько дней пациент получает парентеральное питание, затем возможен прием жидкой и полужидкой пищи небольшими порциями.

Для адаптации желудка к новым условиям пищеварения необходимо около месяца соблюдать диету, как при язве с режимом частого дробного питания.

Для контроля полноты ваготомии выполняют 12-часовое ночное исследование желудочной секреции.

Возможные осложнения ваготомии

Интраоперационные:

• Травма нижней диафрагмальной и левой печеночной вен.
• Травма левой доли печени при ее тракции.
• Повреждение сосудов селезенки.
• Повреждение стенки пищевода.
• Травма сосудов, проходящих в аркаде вдоль малой кривизны желудка.

Послеоперационные:

1. Прорезывание швов в области пилоропластики или анастомоза.
2. Атония желудка и застой пищи вплоть до гастростаза.
3. Постваготомическая дисфагия (нарушение глотания).
4. Некроз малой кривизны желудка.
5. Постваготомическая диарея (в большей степени при стволовой и селективной ваготомии).
6. Демпинг синдром из-за быстрой эвакуации.
7. Рефлюкс желчи.

Поздние послеоперационные осложнения:

• Рецидив язвы (как следствие неполной ваготомии).
• Язва анастомоза (при гастроеюностомии).
• Учащение случаев холелитиаза после стволовой ваготомии (денервация желчного пузыря).
• Карцинома желудка после гастроеюностомии.

По разным данным, постваготомические синдромы встречаются у 5 – 30% прооперированных пациентов. Лечатся такие осложнения, как правило, консервативно. В редких случаях необходима повторная операция (в основном это касается рецидивов язв вследствие неполной ваготомии).

Ваготомия представляет собой хирургическую операцию в области желудка, которая заключается в пересечении отдельных ветвей или всего блуждающего нерва. Применяется представленный тип вмешательства для терапии в отношении язвы желудка, 12-перстной кишки. Существует несколько разновидностей ваготомии, у каждой из которых свои функции.

Суть операции

Итак, как уже было отмечено ранее, ваготомия – это вид хирургической операции, которая применяется для лечения определенных состояний и болезней желудка. В первую очередь, специалисты обращают внимание на возможность исключения язвы желудка и 12-перстной кишки. Кроме этого, речь идет об избавлении от рефлюкс-эзофагита и других проблемных состояний пищевода. Ваготомия, как операция, подразумевает под собой пересечение блуждающего нерва или нескольких его ветвей, которые осуществляют стимуляцию секреции соляной кислоты в области желудка.

Масштабы вмешательства каждый раз определяются в индивидуальном порядке специалистом и зависят от некоторых особенностей состояния больного. В частности, определяющими характеристиками может оказаться возраст, наличие воспалительных и других заболеваний желудка. В некоторых случаях именно ваготомия является единственным способом избавиться от тех или иных заболеваний.

Главной целью ваготомии следует считать уменьшение выработки кислотных компонентов в области желудка. Помимо этого, именно представленное вмешательство обеспечивает быстрое и редко рецидивирующее заживление желудочных язв и тех, которые относятся к 12-перстной кишке.

Также, как отмечают специалисты, именно ваготомия дает возможность уменьшить влияние кислоты на слизистую оболочку пищевода по причине уменьшения степени кислотности содержимого в области желудка.

Учитывая все это, можно не сомневаться в том, почему именно представленный тип хирургического вмешательства является одним из наиболее востребованных на сегодняшний день. Необходимо учитывать еще и то, что существуют определенные разновидности операции, которые применяются в зависимости от диагноза, имеющегося заболевания желудка. Более подробно о классификации, с которой ассоциируется ваготомия, будет рассказано далее.

Основные виды ваготомии

Виды операции классифицируются в зависимости от алгоритма вмешательства, в соответствии с этим ваготомия может быть трех типов: стволовая, селективная и селективная проксимальная. Стволовая операция подразумевает пересечение стволов блуждающего нерва. Это осуществляется непосредственно над областью диафрагмы вплоть до разветвления стволов. Стволовая ваготомия в таком случае провоцирует денервацию всех органов брюшины, снимая воспаленнность и другие отрицательные симптомы желудка.

У данного типа хирургического вмешательства имеется существенный недостаток. Он заключается в том, что пересечение чревной и печеночной ветви лишает некоторые внутренние органы (к ним относится поджелудочная железа, печень, кишечник) специфической иннервации. Это, в свою очередь, сказывается на формировании специфического синдрома, а именно постваготомических последствий, которые дестабилизируют деятельность желудка.

Следующий тип операции – это селективная ваготомия, которая пересекает абсолютно все желудочные ветви, связанные с блуждающим нервом. Специалисты обращают внимание на следующие особенности данного типа вмешательства:

1. сохранение ветвей, которые идут к печени и области солнечного сплетения;
2. выполнение операции приходится исключительно на область ниже пищеводного отдела диафрагмы;
3. применяется, по сравнению с остальными методиками, достаточно часто, обеспечивая максимально продолжительное сохранение и функционирование областей желудка.

Именно селективный тип ваготомии дает возможность сохранить нормальное функционирование вагусного нерва. Далее хотелось бы обратить внимание на третий тип хирургического вмешательства, а именно на селективную проксимальную ваготомию.

В рамках вмешательства осуществляется пересечение исключительно таких ветвей блуждающего нерва, которые проходят к верхним отсекам желудка.

Указанный вариант оценивается специалистами на сегодняшний день как один из наиболее предпочтительных. Это объясняется тем, что именно с его помощью получается сохранить не только максимальную форму, но и функции, связанные с желудком. Необходимо обратить внимание на то, что операция может осуществляться двумя способами: механическое рассечение специальными инструментами и медикаментозно-термическое пересечение.

Кроме этого, ваготомия иногда сопутствует другим разновидностям хирургического вмешательства. Происходит это, в подавляющем большинстве случаев, при терапии язвенного заболевания, 12-перстной кишки. Традиционно операция сопровождается дренированием области желудка или проходит при сопровождении фундопликации. Говоря обо всех особенностях ваготомии, нельзя не обратить внимания на то, с какими осложнениями она может ассоциироваться.

Осложнения после операции

У определенного количества пациентов, несмотря на осуществление ваготомии, выработка кислоты и пепсина через определенный промежуток времени восстанавливаются . Следствием этого оказывается то, что язвенное заболевание рецидивирует. В целом, не менее чем у 4 % тех, кто подвергся операции, идентифицируют серьезнейшие моторные и эвакуаторные нарушения, которые связаны с функционированием желудка. К тому же, именно это сказывается на развитии диареи в тяжелой форме.

Подобные процессы могут оказаться настолько агрессивными, что иногда требуется дополнительное хирургическое вмешательство. У некоторого количества пациентов после осуществления одной из разновидностей операции, а именно стволового типа, спустя два-три года идентифицируют конкременты (камни) в области желчного пузыря.

Осложнения, которые формируются после проведения ваготомии, во многом определяются самим алгоритмом операции.

Как уже отмечалось ранее, при проведении рассечения вагусного нерва происходит нарушение парасимпатической иннервации. Это связано не просто с производством кислоты в области желудка, но и сказывается на поражении остальных его частей. К тому же могут быть задействованы другие органы брюшной полости.

У значительного количества больных, которые перенесли ваготомию, формировался так называемый «постваготомический синдром». Он сопряжен с развивающимися нарушениями эвакуаторной функции по отношению к содержимому желудка. Впоследствии это провоцирует достаточно тяжелые последствия, в некоторых случаях даже может приводить к смерти.

Таким образом, ваготомия желудка является важнейшей операцией, позволяющей сохранить нормальную работу желудка и избавиться от определенных патологических изменений. В то же время, вмешательство может провоцировать осложнения, а в некоторых случаях отмечается рецидив состояния. В связи с этим рекомендуется соблюдать все рекомендации специалиста и вовремя обращаться к врачу.

Важно!

КАК ЗНАЧИТЕЛЬНО СНИЗИТЬ РИСК ЗАБОЛЕТЬ РАКОМ?

Лимит времени: 0

Навигация (только номера заданий)

0 из 9 заданий окончено

Информация

ПРОЙДИТЕ БЕСПЛАТНЫЙ ТЕСТ! Благодаря развернутым ответам на все вопросы в конце теста, вы сможете в РАЗЫ СОКРАТИТЬ вероятность заболевания!

Вы уже проходили тест ранее. Вы не можете запустить его снова.

Тест загружается...

Вы должны войти или зарегистрироваться для того, чтобы начать тест.

Вы должны закончить следующие тесты, чтобы начать этот:

Результаты

Время вышло

1.Можно ли предотвратить рак?
Возникновение такого заболевания, как рак, зависит от многих факторов. Обеспечить себе полную безопасность не может ни один человек. Но существенно снизить шансы появления злокачественной опухоли может каждый.

2.Как влияет курение на развитие рака?
Абсолютно, категорически запретите себе курить. Эта истина уже всем надоела. Но отказ от курения снижает риск развития всех видов рака. С курением связывают 30% смертей от онкологических заболеваний. В России опухоли лёгких убивают больше людей, чем опухоли всех других органов.
Исключение табака из своей жизни - лучшая профилактика. Даже если курить не пачку в день, а только половину, риск рака лёгких уже снижается на 27%, как выяснила Американская медицинская ассоциация.

3.Влияет ли лишний вес на развитие рака?
Почаще смотрите на весы! Лишние килограммы скажутся не только на талии. Американский институт исследований рака обнаружил, что ожирение провоцирует развитие опухолей пищевода, почек и желчного пузыря. Дело в том, что жировая ткань служит не только для сохранения запасов энергии, у неё есть ещё и секреторная функция: жир вырабатывает белки, которые влияют на развитие хронического воспалительного процесса в организме. А онкологические заболевания как раз появляются на фоне воспалений. В России 26% всех случаев онкологических заболеваний ВОЗ связывает с ожирением.

4.Способствуют ли занятия спортом снижению риска рака?
Уделите тренировкам хотя бы полчаса в неделю. Спорт стоит на одной ступени с правильным питанием, когда речь идёт о профилактике онкологии. В США треть всех смертельных случаев связывают с тем, что больные не соблюдали никакой диеты и не уделяли внимания физкультуре. Американское онкологическое общество рекомендует тренироваться 150 минут в неделю в умеренном темпе или в два раза меньше, но активнее. Однако исследование, опубликованное в журнале Nutrition and Cancer в 2010 году, доказывает, что даже 30 минут хватит, чтобы сократить риск рака молочной железы (которому подвержена каждая восьмая женщина в мире) на 35%.

5.Как влияет алкоголь на клетки рака?
Поменьше алкоголя! Алкоголь обвиняют в возникновении опухолей полости рта, гортани, печени, прямой кишки и молочных желёз. Этиловый спирт распадается в организме до уксусного альдегида, который затем под действием ферментов переходит в уксусную кислоту. Ацетальдегид же является сильнейшим канцерогеном. Особенно же вреден алкоголь женщинам, так как он стимулирует выработку эстрогенов - гормонов, влияющих на рост тканей молочной железы. Избыток эстрогенов ведёт к образованию опухолей груди, а значит, каждый лишний глоток спиртного увеличивает риск заболеть.

6.Какая капуста помогает бороться с раком?
Полюбите капусту брокколи. Овощи не только входят в здоровую диету, они ещё и помогают бороться с раком. В том числе поэтому рекомендации по здоровому питанию содержат правило: половину дневного рациона должны составлять овощи и фрукты. Особенно полезны овощи, относящиеся к крестоцветным, в которых содержатся глюкозинолаты - вещества, которые при переработке обретают противораковые свойства. К этим овощам относится капуста: обычная белокочанная, брюссельская и брокколи.

7.На заболевание раком какого органа влияет красное мясо?
Чем больше едите овощей, тем меньше кладите в тарелку красного мяса. Исследования подтвердили, что у людей, съедающих больше 500 г красного мяса в неделю, выше риск заболеть раком прямой кишки.

8.Какие средства из предложенных защищают от рака кожи?
Запаситесь солнцезащитными средствами! Женщины в возрасте 18–36 лет особенно подвержены меланоме, самой опасной из форм рака кожи. В России только за 10 лет заболеваемость меланомой выросла на 26%, мировая статистика показывает ещё больший прирост. В этом обвиняют и оборудование для искусственного загара, и солнечные лучи. Опасность можно свести к минимуму с помощью простого тюбика солнцезащитного средства. Исследование издания Journal of Clinical Oncology 2010 года подтвердило, что люди, регулярно наносящие специальный крем, болеют меланомой в два раза меньше, чем те, кто пренебрегает такой косметикой.
Крем нужно выбирать с фактором защиты SPF 15, наносить его даже зимой и даже в пасмурную погоду (процедура должна превратиться в такую же привычку, как чистка зубов), а также не подставляться под солнечные лучи с 10 до 16 часов.

9.Как вы думаете, влияют ли стрессы на развитие рака?
Сам по себе стресс рака не вызывает, но он ослабляет весь организм и создаёт условия для развития этой болезни. Исследования показали, что постоянное беспокойство изменяет активность иммунных клеток, отвечающих за включение механизма «бей и беги». В результате в крови постоянно циркулирует большое количество кортизола, моноцитов и нейтрофилов, которые отвечают за воспалительные процессы. А как уже упоминалось, хронические воспалительные процессы могут привести к образованию раковых клеток.

СПАСИБО ЗА УДЕЛЕННОЕ ВРЕМЯ! ЕСЛИ ИНФОРМАЦИЯ БЫЛА НУЖНОЙ, ВЫ МОЖЕТЕ ОСТАВИТЬ ОТЗЫВ В КОММЕНТАРИЯХ В КОНЦЕ СТАТЬИ! БУДЕМ ВАМ БЛАГОДАРНЫ!

1. С ответом
2. С отметкой о просмотре

Задание 1 из 9

Можно ли предотвратить рак?

1. Задание 2 из 9

   Как влияет курение на развитие рака?

2. Задание 3 из 9

   Влияет ли лишний вес на развитие рака?

3. Задание 4 из 9

   Способствуют ли занятия физкультурой снижению риска рака?

4. Задание 5 из 9

   Как влияет алкоголь на клетки рака?

5. Задание 6 из 9

   Какая капуста помогает бороться с раком?

В настоящей главе мы остановимся на основных видах опе­раций, связанных с пересечением блуждающих нервов (рис. 1) и применяемых при лечении заболеваний органов пищеварения. Вопросы патофизиологического обоснования применения ваго­томии в хирургической гастроэнтерологии, равно как и историче­ские справки, касающиеся этой операции, не выносятся в отдель­ную главу, а освещаются в соответствующих разделах книги по мере изложения материала.

Стволовая поддиафрагмальная ваготомия

Техника стволовой поддиафрагмальной ваготомии разрабо­тана достаточно хорошо, и среди всех операций, связанных с пе­ресечением блуждающих нервов, является наиболее простой. Именно стволовая ваготомия с разгружающими желудок опера­циями во многих странах, в частности в Великобритании, стала стандартным вмешательством при хронической язве двенадцати­перстной кишки .

Нами, как и большинством хирургов, применяется верхний срединный разрез передней брюшной стенки. В отличие от неко­торых авторов , мы не видим необходимости в косопоперечных доступах и не дополняем срединный разрез ре­зекцией мечевидного отростка грудины . Некоторые хирурги для удобства опери­рования производят мобилизацию левой доли печени путем пере­сечения ее треугольной связки [Шалимов А. А., Саенко В. Ф., 1972;TannerN., 1966], однако необходимость в таком приеме возникает в каких-то отдельных случаях, чаще же всего бывает достаточно отодвинуть левую долю печени ретрактором. В за­труднительных случаях мы пользуемся специально изготовлен­ным зеркалом, которое отличается от стандартных ретракторов более широкой (96 см) и удлиненной (160 см) лопастью, а также изогнутостью его рабочего конца внутрь до угла 25° (рис. 2, а).

Брюшину и диафрагмально-пищеводную фасцию рассекают на протяжении 2-3 см в поперечном направлении на уровне их перехода с диафрагмы на пищевод. Для упрощения операции

Рис. LСхема ветвления блуждающих нервов в области малой кривизны же­лудка.

От переднего блуждающего нерва (а) отходят желудочные и печеночные ветви, от заднего (в) - желудочные н чревная ветви.

хирург ладонью левой руки оттягивает желудок вниз по ходу его малой кривизны, фиксируя одновременно пищевод с вве­денным в просвет толстым желудочным зондом между ногте­выми фалангами III и IV пальцев. Марлевым тупфером рас­сеченную брюшину и фасцию сдвигают кверху. Тем же тупфером как бы очищают боковые стенки пищевода, при этом становится хорошо видимым его мышечный слой, на котором располагается передний блуждающий нерв. Нерв, в отличие от пищевода, мало податлив на растяжение, и при смещении кардиального от­дела желудка вниз и влево он в виде натянутой струны внедря­ется в стенку пищевода, образуя хорошо заметную борозду. Та­кой прием облегчает поиск не только основного, но и дополни­тельных стволов переднего блуждающего нерва. Нервный ствол выделяется с помощью диссектора или специального крючка (рис. 2, в), пересекается или иссекается на протяжении 2 см между зажимами. Для предотвращения регенерации нерва и профилактики кровотечения из сопровождающих его сосудов концы нерва перевязывают нитью из синтетических волокон.

Рис. 2. Инструменты, облегчающие выполнение стволовой под-диафрагмальной ваготомии.

а - ретрактор; б - шпатель; в - крючок для выделения блуждающего нерва.

Задний блуждающий нерв значительно толще переднего, он удобнее всего нащупывается IIIпальцем левой кисти в проме­жутке между пищеводом и правой ножкой диафрагмы непосред­ственно на аорте. В этом месте задний блуждающий нерв прохо­дит на уровне правого контура пищевода, с ним не связан и от­делен от него довольно плотным фасциальным листком. Иногда удобнее отодвинуть пищевод влево с помощью лопаточки Буяль-ского или специального шпателя (рис. 2,6). Нерв выделяют дис-сектором или ранее упоминавшимся крючком, пересекают и концы его перевязывают лигатурой. Во время выделения зад­него блуждающего нерва во избежание повреждения стенки пи­щевода конец диссектора направляют в сторону правой ножки диафрагмы. С этой целью предложен даже щадящий метод вы­ведения блуждающего нерва в более доступную и безопасную зону с помощью марлевых тупферов [Постолов П. М. и др.,

При поисках блуждающего нерва следует всячески избегать натяжения желудка по ходу его большой кривизны, так как в этом случае натягивается желудочно-селезеночная связка, что может привести к разрыву капсулы селезенки.

Операция под диафрагмой завершается ушиванием дефекта в диафрагмально-пищеводной фасции и брюшине. Некоторые ав­торы для предупреждения образования скользящей грыжи пи­щеводного отверстия диафрагмы и коррекции запирательной функции кардиального жома сшивают 2-3 швами ножки диа­фрагмы впереди или позади пищевода, другие моделируют угол Гиса или производят более сложные вмешательства в виде фундопликации по Ниссену. Этот вопрос специально рассматрива­ется в гл. 4.

Стволовая ваготомия как первичная операция всегда соче­тается с дренирующими вмешательствами на желудке или ан-трумэктомией.

При выполнении стволовой поддиафрагмальной ваготомии следует помнить о том, что передний блуждающий нерв на уровне абдоминального отдела пищевода проходит одним ство­лом лишь у 60-75 %, а задний - у 80-90 % больных. В осталь­ных случаях эти нервы представлены здесь двумя и более ство­лами каждый [Иванов Н. М. и др., 1988; ScheininТ.,InbergM., 1966]. Оставление непересеченными дополнительных стволов блуждающего нерва может свести на нет результаты оператив­ного вмешательства.

Хирургической анатомии блуждающих нервов посвящено ог­ромное число работ, и почти в каждом новом исследовании об­наруживаются неизвестные ранее особенности парасимпатиче­ской иннервации желудка. Число вариантов ветвления блуж­дающих нервов на уровне желудка и нижней трети пищевода уже в настоящее время не поддается учету, поэтому некоторые ав­торы предлагают дополнять пересечение основных и дополни­тельных стволов блуждающих нервов различными техническими ухищрениями, в частности скелетированием на протяжении 5-6 см абдоминального отдела пищевода и даже циркулярным пересечением мышечного его слоя на этом уровне . Что касается скелетирования пищевода, то в этом есть смысл, так как такой прием позволяет обнаружить и пере­сечь некоторые мелкие ветви блуждающего нерва и тем самым повысить эффективность операции. Циркулярное пересечение мышечного слоя пищевода-вмешательство опасное, а главное бесполезное, так как доказано, что даже полное пересечение пи­щевода под диафрагмой и разрушение околопищеводных тканей не устраняют вагальной стимуляции желудка. Раздражение блуждающего нерва на шее в этих случаях вызывает сокраще­ние желудка (JeffepsonN.etal., 1967]. Гораздо важнее знать все те места в области кардиального отдела желудка и пищевода, где могут проходить дополнительные ветви блуждающего нерва. Такими местами являются клетчатка позади пищевода, где мо­жет проходить веточка заднего блуждающего нерва , и пространство слева от пищевода, где иногда от заднего нерва отходит «криминальная» ветвьG.Grassi(1971), идущая к своду желудка. Кроме того, установлено, что в составе нервного сплетения, сопровождающего правую желудочно-саль-никовую артерию, проходят парасимпатические нервные волокна (Когут Б.М.и др., 1980]. Поэтому некоторые авторы [Кузин Н.М., 1987] для повышения эффективности стволовой ваготомии пред­лагают сочетать ее с мобилизацией желудка по большой кри­

визне и пересечением правых желудочно-сальниковых сосудов. Существуют операционные тесты поиска" и идентификации ве­точек блуждающего нерва, о чем пойдет речь в гл. 3.

а) Показания для селективной проксимальной ваготомии :
- Плановые : упорная неосложненная дуоденальная язва.
- Относительные показания : осложненная дуоденальная язва.
- Альтернативные вмешательства : лапароскопическая операция. Дистальная резекция желудка при наличии очень большой язвы («ампутирующая язва»). Селективная проксимальная ваготомия или стволовая ваготомия с пилоропластикой.

б) Предоперационная подготовка :
- Предоперационные исследования : эндоскопия, рентгеноконтрастное исследование, бактериологическое исследования, 24-часовая рН-метрия.
- Подготовка пациента : назогастральный зонд.

в) Специфические риски, информированное согласие пациента :
- Рецидив язвы (через 10 лет в 5-10% случаев)
- Повреждение желудка (в редких случаях (0,5%) некроз малой кривизны)
- Повреждение селезенки
- Повреждение пищевода
- Нарушение опорожнения желудка (5% случаев)

г) Обезболивание . Общее обезболивание (интубация).

д) Положение пациента . Лежа на спине.

е) Доступ при селективной проксимальной ваготомии . Верхнесрединная лапаротомия.

ж) Этапы селективной проксимальной ваготомии :
- План операции
- Доступ
- Обнаружение нерва Латарже



- Миотомия пищевода
- Миотомия малой кривизны


- Укрывание малой кривизны

з) Анатомические особенности, серьезные риски, оперативные приемы :
- Необходимо точное обнаружение нерва Латарже. Скелетизация малой кривизны сохраняет только те ветви нерва Латарже, которые находятся возле привратника.
- Скелетизация переднего и заднего листка малого сальника выполняется послойно вдоль малой кривизны; у очень полных пациентов может также потребоваться работа в «трех слоях».
- Избегайте избыточного натяжения желудка.
- Предупреждение: избегайте повреждения селезенки и отрыва коротких желудочных артерий.

и) Меры при специфических осложнениях . При обширной ваготомии выполняйте пилоропластику.

к) Послеоперационный уход после ваготомии :
- Медицинский уход: удалите назогастральный зонд на 2-3 день. Удалите дренажи на 3-4 день. Эндоскопический контроль через 2-6 недель.
- Возобновление питания: разрешите маленькие глотки жидкости через 2-3 дня, затем быстрый возврат к обычному питанию.
- Активизация: сразу же.
- Период нетрудоспособности: 2 недели.

л) Оперативная техника проксимальной селективной ваготомии :
- План операции
- Доступ
- Обнаружение нерва Латарже
- Скелетизация малой кривизны I
- Скелетизация малой кривизны II
- Скелетизация дистального отдела пищевода
- Миотомия
- Миотомия малой кривизны
- Диссекция дистальной части большой кривизны
- Окончательный вид после ваготомии
- Укрывание малой кривизны

1. План операции . Скелетизация начинается вдоль малой кривизны, непосредственно проксимальнее «гусиной лапки», и продолжается прямо на стенку желудка, медиальнее нервов и сосудов.

2. Доступ . Может быть выполнен верхнесрединный разрез, при необходимости с расширением вокруг мечевидного отростка и пупка. Альтернативным доступом для пациентов с ожирением является правый подреберный разрез.

3. Обнаружение нерва Латарже . Обнаруживается нерв Латарже (передняя желудочная ветвь) обычно с его разделением на три терминальные ветви у границы тела и антрального отдела желудка (так называемая «гусиная лапка»). Желудок захватывается у границы тела и антрального отдела двумя легочными зажимами и отводится каудапьно.

Неэластичные нервные волокна натягиваются как плотные струны, которые хорошо видны и легко пальпируются. Наиболее проксимальная из трех ветвей гусиной лапки также пересекается. Диссекция начинается с поверхностного слоя с помощью зажима Оверхольта, который проводится под каждый сосудисто-нервный пучок, что позволяет пересечь его между двумя зажимами.

В ходе диссекции два дистальных «пальца» гусиной лапки необходимо сохранить, как и сам нерв Латарже. Диссекция в правильном слое облегчается предшествующим поверхностным рассечением брюшины.

4. Скелетизация малой кривизны I . Скелетизация продолжается вдоль нерва Латарже на пищевод и включает первые 3 см большой кривизны желудка. Все поперечные сосуды и нервы пересекаются между лигатурами.

5. Скелетизация малой кривизны II . Малая кривизна скелетируется в два или три слоя. Передний и задний нерв Латарже можно взять на дренаж Пенроуза и отвести вправо для улучшения визуализации. Скелетизация включает все нервы и сосуды, идущие к малой кривизне. Эту процедуру нужно выполнять поэтапно, чтобы избежать кровотечения, которое может помешать последующей диссекции.

Должны быть пересечены все нервные волокна на передней поверхности пищевода, идущие к большой кривизне и, прежде всего, «криминальная ветвь» Грасси, а также сопровождающие их сосуды. По завершении скелетизации открывается сальниковая сумка, что позволяет легко обойти пищевод.

6. Скелетизация дистального отдела пищевода . Вокруг пищевода, который полностью скелетирован на протяжении нижних 6 см, обводится резиновая петля. При этом должна быть полностью обнажена дорзальная полуокружность. Тракция пищевода, желудка и малого сальника в разных направлениях позволяет также обнаружить дорзальные нервы, которые пересекаются между зажимами Оверхольта.
Задний ствол блуждающего нерва лежит еще более кзади и его можно сохранить, ведя диссекцию правильном слое; он лежит на 1 см дорзальнее пищевода.

7. Миотомия пищевода . Диссекция концевых интрамуральных нервных волокон путем циркулярной миотомии является избирательным мероприятием. Для этого захватывается, поднимается зажимом Оверхольта и пересекается диатермией продольный слой мускулатуры пищевода. Особую осторожность следует соблюдать, чтобы не повредить внутренний циркулярный слой мускулатуры и слизистую пищевода. Наружный продольный мышечный слой обычно можно очень легко отделить и пересечь под контролем зрения.

Логическим обоснованием этого шага является то, что около 20% нервных волокон вагуса проходят интрамурально. Проведение указательного пальца позади пищевода позволяет мягко и безопасно выполнить миотомию на пальце.

8. Миотомия малой кривизны . Ваготомия завершается дистальной миотомией малой кривизны. Поперечная миотомия выполняется между двумя маленькими легочными зажимами на малой кривизне на уровне угла желудка с разделением всех интрамуральных волокон.

9. Диссекция дистальной части большой кривизны . Ваготомия дополняется пересечением правой желудочно-сальниковой ветви, идущей в сосудистом пучке правых сальниковых сосудов. Она пересекается между зажимами Оверхольта и перевязывается.

10. Окончательный вид после ваготомии . Результатом ваготомии является денервация желудка, включающая скелетизацию малой кривизны до уровня «гусиной лапки» (здесь также пересечена вторая ветвь), скелетизацию вокруг пищевода (здесь вместе с миотомией), скелетизацию 3 см большой кривизны с пересечением «криминальной» ветви, а также миотомию на уровне угла и пересечение нервов, сопровождающих желудочно-сальниковые сосуды. Эти действия являются предварительным условием для завершения селективной проксимальной ваготомии.

Ваготомия – денервация зон желудка, секретирующих соляную кислоту, путем пересечения блуждающих нервов или их ветвей. Альтернатива резекции желудка при язвенной болезни.

NB! Непременным дополнением к ваготомии является выполнение дренирующей желудок операции (гастроэнтеростомии или пилоропластики) с целью избежать возникновение гастростаза.

Анатомия: правый и левый n.vagus идут в толще малого сальника под названием нерва Латерже, который заканчивается «гусиной лапкой» в области пилоруса. Нерв Латерже регулирует продукцию соляной кислоты.

Показания к ваготомии :

а. осложненные формы язвы 12-перстной кишки (!), но не желудка.

б. рецидив ЯБ после проведенной резекции желудка

в. доброкачественная опухоль, продуцирующая гастрин, который вызывает гиперпродукцию соляной кислоты (опухоль Золингера-Элисона).

Виды ваготомий:

1. стволовая ваготомия – пересечение основных стволов блуждающих нервов и полная денервация желудка, а также других органов брюшной полости (печени, желчного пузыря, тонкой кишки, поджелудочной железы); в настоящее время может применяться только в экстренных условиях.

Достоинство : угнетает продукцию соляной кислоты на 90%. Недостаток – нарушение иннервации всех органов ЖКТ.

2. селективная ваготомия – пересечение всей ветвей, идущих от блуждающих нервов к желудку, с сохранением печеночных и чревных ветвей + обязательные дренирующие операции

Достоинство: угнетается продукция соляной кислоты, сохраняется иннервация других органов ЖКТ. Недостаток: нарушается моторная функция желудка.

3. проксимальная селективная ваготомия – пересечение ветвей от блуждающих нервов к желудку с сохранением ветвей к пилорической части и привратниковому сфинктеру (с сохранением «гусиной лапки» нерва Латерже)

Достоинство: избирательно подавляется лишь продукция соляной кислоты без нарушения деятельности привратника и остальных органов ЖКТ.

Дренирующие операции – проводятся обычно в комплексе с ваготомией и направлены на предупреждение стеноза привратника или на восстановление проходимости привратника в случае его рубцового стеноза:

а) пилоропластика по Гейнеке-Микуличу – продольное рассечение антрального отдела желудка и начального отдела 12-перстной кишки по обе стороны от привратника на протяжении 3-4 см с последующим поперечным сшиванием образованной раны.

б) пилоропластика по Джаболею – применяется при наличии препятствия в пилороантральной зоне; мобилизация 12-перстной кишки по Кохеры (рассечение задней пластинки париетальной брюшины справа от нисходящей части 12-перстной кишки) и наложение гастродуоденоанастомоза по типу «бок в бок», обходя место препятствия

в) пилоропластика по Финнею – мобилизация 12-перстной кишки по Кохеру; рассечение антрального отдела желудка и начального отдела 12-перстной кишки сплошным разрезом длиной 4-6 см; швы на разрез накладывают по типу верхнего гастродуоденоанастомоза «бок в бок» (непрерывный кетгутовый шов взахлестку Мультановского на заднюю губу анастомоза, непрерывный вворачивающий шов Шмидена на переднюю губу анастомоза с поверхностным рядом серозно-мышечных швов Ламбера); образует более широкий выход из желудка, чем операция по Гейнеке-Микуличу.