2

1 ГБОУ ВПО «Санкт-Петербургский государственный педиатрический медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации

2 ФГБУ «Федеральный медицинский исследовательский центр имени В. А. Алмазова» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Проведено изучение распространенности генных вариантов металлопротеиназы-1(ММР-1) (1G/2G) и ингибитора активатора плазминогена-1(PAI-1) (4G/5G) у пациенток с различными клиническими вариантами течения аденомиоза для выявления значения генетических факторов в патогенезе аденомиоза. Оценка распространенности генных вариантов матриксной металлопротеиназы-1(ММР-1) (1G/2G) и ингибитораактиватора плазминогена-1(PAI-1) (4G/5G) проведена у 150 больных с аденомиозом. Группу популяционного контроля составили 200 жителей Санкт-Петербурга и Ленинградской области. Результаты исследования показали, что наличие у пациенток гомозиготного (2G/2G) или гетерозиготного (1G/2G) состояния гена ММР-1 и сочетание аллелей 2G ММР-1 и 5GPAI-1 характерно для пролиферирующей формы аденомиоза и прогресса заболевания. Молекулярно-генетическое исследование изменений генной активности у больных аденомиозом обнаружило значимую роль определенных генных полиморфных вариантов гена матриксных металлопротеиназ (ММР-1) и гена ингибитора активатора плазминогена типа 1 (PAI-1) в развитии различных клинических форм течения заболевания, что показало значимость в патогенезе аденомиоза механизмов регуляции процессов ремоделирования экстрацеллюлярного матрикса.

экстрацеллюлярный матрикс.

ингибитор активатора плазминогена типа 1(pai-1)

Аденомиоз

матриксная металлопротеиназа-1(ммр-1)

1. Гайдуков С.Н., Арутюнян А.Ф., Кустаров В.Н. Роль генного полиморфизма матриксных коллагеназ в профилактике и тактике ведения больных с аденомиозом // Фундаментальные исследования. – 2015. – № 1–10. – С. 2019-2022.

2. Доброкачественные заболевания матки / А.Н. Стрижаков, А.И. Давыдов, В.М. Пашков, В.А. Лебедев. – 2-е изд., перераб. и доп. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2014. – 312 с.

3. Киселев В.И., Лященко А.А. Молекулярные механизмы регу¬ляции гиперпластических процессов. – М., 2005. – 348 с.

4. Куценко И.И. Клинико-морфологическая диагностика и особенности лечения различных по активности форм генитального эндометриоза: автореф. дис. … д-ра мед. наук. – М., 1995. – 52 с.

5. Медицинские и социальные аспекты генитального эндометриоза / Л.В. Адамян, М.М. Сонова, Е.С. Тихонова, Э.В. Зимина, С.О. Антонова // Проблемы репродукции. – 2011. – № 6. – С.78-81.

6. Современное состояние вопроса о патогенезе, клинике, диагностике и лечении миомы матки у женщин репродуктивного возраста / И.С. Сидорова, А.Л. Унанян, М.Б. Агеев, Н.В. Ведерникова, М.Н. Жолобова // Акушерство, гинекология и репродукция. – 2012. – № 4. –С.22-28.

7. Унанян А.Л. Эндометриоз тела матки и яичников: новые аспекты патогенеза, клиники и лечения: автореф. дис. … д-ра мед. наук. – Москва, 2007. – 50с.

8. Angiogenesis and Endometriose / Becker C.M., Bartley J., Mechsner S., Ebert A.D. // ZentralbiGynakol. – 2004. – Vol. 126, № 4. – P. 252–258.

9. Comparative ultrastructure of collagen fibrils in uterine leiomyomas and normal myometrium / Leppert P.C., Baginski T., Prupas C., Catherino W.H., Pletcher S., Segars J.H. // Fertil. Steril. – 2004. – Vol. 82. – P. 1182-87.

10. Curry T.E.Jr., Osteen K.G. The matrix metalloproteinase system:

changes, regulation, and impact throughout the ovarian and uterine reproductive cycle // Endocr Rev. – 2003. – Vol. 24. – P. 428–465.

Аденомиоз является одним из наиболее распространенных заболеваний, занимая в структуре гинекологической патологии третье место после воспалительных заболеваний и миомы матки. По данным ряд авторов, частота его составляет от 12 до 50 % . Концепция клиники, тактики ведения, пато- и мор-фогенеза аденомиоза подробно обсуждаются в литературе не одно десятилетие. , однако многие аспекты данной проблемы остаются малоизучен-ными. Практически отсутствуют сведения о молекулярно-биологических особенностях процессов неоангиогенеза и экспрессии факторов роста, отражающих ремоделирование стромы в аденомиозе . В данном этапе развития медицины, учитывая важную роль матриксных металлопротеиназ (ММР) в ремоделировании тканей и органов, представляет интерес их регулирование в репродуктивных органах женщин. Известно более 20 видов ММР, которые осуществляют различные этапы деградации коллагена, эластина и других белков экстрацеллюлярного матрикса. Среди них особую роль играет интерстициальная коллагеназа (матриксная металлопротеиназа-1, ММР-1), которая осуществляет первичную деградацию молекул коллагена, после чего происходит их дальнейший распад под действием остальных ММР, в частности, стромелизина-1 (ММР-3) . Значительную роль в ремоделировании тканей матки играют также факторы системы гемокоагуляции, которые, как правило, являются специализированными протеазами, осуществляющими активацию факторов каскада свертывания крови и фибринолиза. В связи с этим целью настоящего исследования явилось изучение распространенности генных вариантов металлопротеиназы-1(ММР-1) (1G/2G) и ингибитора активатора плазминогена-1(PAI-1) (4G/5G) у пациенток с различными клиническими вариантами течения аденомиоза для выявления значения генетических факторов в патогенезе аденомиоза.

Материалы и методы. В настоящее исследование включены 150 больных с внутренним эндометриозом тела матки. Критерием включения в исследование пациенток явилось: наличие диффузного аденомиоза у женщин репродуктивного и перименопаузального возраста (на основании тщательного анализа клинико-анамнестических и инструментально-диагностических данных: эхографическое, допплерометрическое, гистероскопическое обследование с пункционной биопсией миометрия). Возраст больных составлял от 32 до 48 лет (41±2,5 года). Длительность клинических проявлений заболевания была от нескольких месяцев до 10 лет. Основными симптомами заболевания были обильные и длительные менструации у 34 (22,7 %) пациенток, скудные темно-коричневые выделения до и (или) после менструации у 97 (64,7 %) женщин, болезненные менструации у 58 (38,7 %) обследованных. У 73 (48,7 %) больных отмечались тазовые боли различной интенсивности и у 33 (22 %) женщин - диспареуния. Первичное бесплодие имело место у 14(9,3 %) женщин, а вторичное - у 19 (12,7 %). Известно, что аденомиоз часто сопровождается маточными кровотечениями, приводящими к анемизации больных. Исходя из полученных данных, показатель уровня гемоглобина в пределах 125-110 г/л наблюдался у 116 (77,3 %) пациенток с внутренним эндометриозом тела матки. Показатель уровня гемоглобина 109-100 г/л отмечала 34(22,7 %) больных с аденомиозом. При определении размеров матки получили следующие результаты: у 58 (38,7 %) пациенток матка coответствовала размерам 5-6 н.б., у 61 (40,7 %) больных - 7-8 н.б., у 31 (20,6 %) женщин - 9-12 н.б. Средняя величина матки в среднем составила 7,8+1,2 н.б. 49 пациенткам производилась экстирпация матки, вопрос об удалении придатков решался индивидуально. Основными показаниями для проведения гистерэктомии у обследованных больных с аденомиозом были: маточные кровотечения у 34 больных (69,4 %); сильные тазовые боли у 15 пациенток (30,6 %); постгеморрагическая анемия у 34 больных (69,4 %); отсутствие эффекта от проведенной терапии аГнРГ у 37 (75,5 %).

Ультразвуковое исследование органов малого таза проводили с помощью ультразвукового диагностического прибора SonolineG40, фирмы Siemens с использованием трансвагинального датчика (частота 6,7мГц). При ультразвуковом исследовании определяли размеры матки, толщину и структуру миометрия, эндометрия, размеры яичников. После проведения биометрии матки и яичников осуществляли цветное допплеровское картирование с последующей оценкой кривых скоростей кровотока в маточных артериях. Для устранения низкочастотных сигналов, производимых движениями стенок сосудов, применяли фильтр 100 Гц. Общая мощность допплеровского излучения не превышала 100 мВт/см 2 . Ультразвуковое исследование органов малого таза и допплерографию проводили на 20-23 дни менструального цикла. Для качественного анализа спектральных кривых скоростей кровотока оценивали ИР - индекс резистентности. Операционную гистерорезектоскопию (фирмы Olimpys) с биопсией миометрия выполняли пациенткам с монополярной петлей резектоскопа. Захватывали участки миометрия в области визуализируемых железистых ходов (при их отсутствии - в нескольких произвольных точках на разных стенках полости матки).

Морфологические исследования были выполнены у всех 49 оперированных больных. Срезы операционного материала окрашивались гематоксилином-эозином, пикрофуксином для выявления соединительной ткани. Просмотр микропрепаратов осуществлялся на микроскопе МИКМЕД-2,видиограммы получены с помощью автоматического анализатора изображения ВИДИО-ТЕСТ-2,0. При определении функционально активного и неактивного типовэндометриоидных гетеротопий использовали морфологическую классификацию предложенная И.И. Куценко, которая позволяет выделять следующие формы заболевания: пролиферирующую, стабильную (фиброзную), регрессирующую (дистрофическую).

Оценка распространенности генных вариантов матриксной металлопротеиназы-1(ММР-1) (1G/2G) и ингибитора активатора плазминогена-1(PAI-1) (4G/5G) проведена у 150 больных с аденомиозом. Группу популяционного контроля составили 200 жительниц Санкт-Петербурга и Ленинградской области. Геномную ДНК выделяли из лейкоцитов крови больных и доноров с применением набора «ДНК-Сорб» («Литех», Москва). Тип промоторного полиморфизма генов ММР-1 (1G/2G), PAI-1 (4G/5G) определяли с помощью аллель-специфической полимеразной цепной реакции ДНК (ПЦР ДНК). Продукты ПЦР после электрофореза оценивали в агарозном геле при окраске этидий-бромидом.

Статистическую обработку полученных результатов проводили с использованием общеупотребительных методов параметрической и непараметрической статистики. Методы описательной (дескриптивной) статистики включали в себя оценку среднего арифметического (М), средней ошибки среднего значения (m) - для признаков, имеющих непрерывное распределение; а также частоты встречаемости признаков с дискретными значениями. Для оценки межгрупповых различий значений признаков, имеющих непрерывное распределение, применяли t-критерий Стьюдента. Анализ зависимости между признаками проводили с помощью r-критерия Пирсона (где r=0,3-0,5 - умеренная, r=0,5-0,7-значительные и r=0,7-0,9-сильно выраженная связь). Статистическая обработка материала выполнялась на ЭВМ с использованием стандартного пакета программ прикладного статистического анализа (Statistica for Windowsv. 6.0). Критический уровень достоверности нулевой статистической гипотезы (об отсутствии значимых различий или факторных влияний) принимали равным 0,05.

Результаты исследования и обсуждение

Анализ распределения изученных генных вариантов показал высокую частоту встречаемости альтернативных аллелей генов ММР-1, PAI-1 у обследованных больных cаденомиозом. Получены результаты, свидетельствующие о высокой частоте встречаемости генотипа 1G/1G ММР-1 в группе женщин 25 (16,7 %), находившихся в перименопаузе и имевших по данным анамнеза неактивное течение заболевания (малые, стабильные размеры матки, невысокая частота меноррагий). Основными симптомами были скудные темно-коричневые выделения до и (или) после менструации и альгодисменорея. Размеры матки в данной группе больных coответствовала размерам 5-6 н.б. При анализе допплерометрических характеристик кровотока ИР в маточных артериях в среднем составил ИР=0,83±0,01. Кроме того, было обнаружено, что у больных стабильным течением заболевания отмечалась повышенная встречаемость генотипа 1G/1G гена ММР-1, тогда прогресс аденомиоза ассоциировался с пониженной частотой данного аллеля (р=0,02). Молекулярно-генетическое исследование установило роль гиперактивных генных вариантов матриксной металлопротеиназы-1 в прогрессирование аденомиоза. Наличие у 92 (61,3 %) пациенток гомозиготного (2G/2G) или гетерозиготного (1G/2G) состояния гена ММР-1 ассоциировано с прогрессированием заболевания. Основными симптомами у пациенток из данной клинической группы были обильные и длительные менструации и болевой синдром. Размеры матки у 31 пациенток в данной группе больных coответствовала размерам 9-12 н.б., у 61 больных - 7-8 н.б. При анализе допплерометрических характеристик кровотока ИР в маточных артериях в среднем составил ИР=0,70±0,02. При исследовании частоты встречаемости различных генотипов гена PAI-1 у пациенток с различными клиническими течениями аденомиоза была обнаружена достоверная ассоциация между наличием аллеля 5G гена PAI-1 и пролиферирующей формой заболевания (р=0,04). При анализе гаплотипов MMP-1/PAI-1 у обследованных больных с аденомиозом было обнаружено, что сочетание аллелей 2G ММР-1 и 5GPAI-1 коррелировало с прогрессированием заболевания и достоверно чаще встречалось у больных с пролиферирующей формой аденомиоза (р=0,05) по сравнению с 33 (22 %) больными, имевшими стабильную или фиброзную форму опухоли. У пациенток, имевших стабильную или фиброзную форму опухоли, основными симптомами были: скудные темно-коричневые выделения до и (или) после менструации, альгодисменорея и диспареуния. Размеры матки у всех пациенток в данной группе coответствовали размерам 5-6 н.б. При анализе допплерометрических характеристик кровотока ИР в маточных артериях в среднем составил ИР=0,79±0,02.

Среди 49 оперированных больных генотип 1G/1G ММР-1 имели 8(16,3 %) женщин, находившихся в перименопаузе, имевших по данным морфологии регрессирующий (дистрофический) тип опухоли и 10 (20,4 %) больных, имевшими стабильную или фиброзную форму опухоли, находившихся в репродуктивном периоде. У 31(63,3 %) оперированных пациенток пролиферирующей формой аденомиоза выявили гомозиготное (2G/2G) или гетерозиготное (1G/2G) состояния гена ММР-1 и сочетание аллелей 2G ММР-1 и 5GPAI-1. При макроскопическом исследовании матка была округлой или бугристой формы, увеличена в основном за счет утолщения задней (61,2 %) и передней стенок, обусловленного наличием аденомиоза. Консистенция маки в большинстве случаев была неравномерно плотной. На разрезе в миометрии очаги аденомиоза имели вид участков уплотнения ячеистого строения, без капсулы и четких границ, представляющих собой инфильтраты и кистозные образования. В ряде случаев в толще миометрия имелись мелкие (0,3-0,8 см) полости с геморрагическим содержимым. Очаги аденомиоза были представлены железистыми структурами различной величины и стромой окружаю-щей железы, которая имела цитогенный характер и со-стояла из многочисленных фибробластоподобных кле-ток с различным содержанием коллагеновых волокон. Характерным было наличие множества тонкостенных сосудов. Как правило, стромальный компонент преобла-дал над железистым. Преобладание стромального компонента в основном отмечалось в группе 31(63,3 %) пациенток клинически активным проявлением, у которых морфологически верифицирована пролиферирующая форма аденомиоза. Вокруг очагов аденомиоза обнаруживались характерные изменения миометрия: гипертрофия миоцитов, формирование периваскулярных зон роста, сходных с наблюдаемыми в миомах. Функционально активные эндометриоидные гетеротопии часто располагались вблизи гетеротопий, в кото-рых эпителий не имел признаков функциональной актив-ности, что согласуется с данными Унанян А.Л. .

Молекулярно-генетическое исследование изменений генной активности у больных аденомиозом обнаружило значимую роль определенных генных полиморфных вариантов гена матриксных металлопротеиназ (ММР-1) и гена ингибитора активатора плазминогена типа 1 (PAI-1) в развитии различных клинических форм течения заболевания , что показало значимость в патогенезе аденомиоза механизмов регуляции процессов ремоделирования экстрацеллюлярного матрикса. Экстрацеллюлярный матрикс, являющийся супрамолекулярным комплексом, образующим внеклеточное окружение, влияет на дифференцировку, пролиферацию, организацию и прикрепление клеток. Он включает в себя интерстициальный коллаген, протеогликаны, фибронектин, ламинин и другие крупномолекулярные соединения. При опухолевом росте в миометрии происходят изменения экспрессии ряда генов внеклеточного матрикса, что ведет к усиленному накоплению коллагена, мукополисахаридов. Ультраструктура коллагеновых фибрилл в ткани аденомиоза имеет нетипичное строение, ориентацию и отличается от ткани нормального миометрия . Матриксные металлопротеиназы участвуют в процессах ремоделинга коллагена в опухолевых тканях, осуществляя различные этапы деградации коллагена, эластина и других белков экстрацеллюлярного матрикса . Полиморфизм регуляторных участков физиологически значимых генов существенно изменяет транскрипционную активность генов, продукцию мРНК и специфических белков, что приводит к усилению генной активности. В нашем исследовании установлена роль гиперактивных генных вариантов матриксной металлопротеиназы-1 в развитии клинически активных форм аденомиоза . Наличие у пациенток гомозиготного (2G/2G) или гетерозиготного (1G/2G) состояния гена ММР-1 ассоциировано с усиленной склонностью к диссеминации новообразования и, следовательно, к развитию прогресса заболевания. Напротив, носительство низкоактивного аллеля 1G (генотип 1G/1G) играет протективную роль в развитии клинически активных форм аденомиоза. При носительстве аллеля 2G у больных наблюдается более активная продукция проэнзима ММР-1, это приводит к активации коллагенолиза и увеличивает вероятность инвазии клеток эндометрия в прилежащие области с их последующим эктопическим ростом. Кроме того, процессы неоангиогенеза, играющие важную роль в патогенезе аденомиоза и миомы матки, прогрессируют при усилении активности матриксных металлопротеиназ . Участвуя в процессах деградации матрикса при росте тканей, они тем самым формируют пространства для прорастания в межклеточном матриксе новых капилляров, обеспечивающих питание новообразований. Значительную роль в ремоделировании тканей миометрия играют также факторы гемокоагуляции, которые являются специализированными протеазами, осуществляющими активацию факторов каскада свертывания крови и фибринолиза. Результаты изучения нами полиморфизма гена ингибитора активатора плазминогена типа 1 (PAI-1) показали значение наличия аллеля 5G, характеризующегося умеренной транскрипцией и, следовательно, невысоким уровнем индукции PAI-1, в развитии клинически значимых форм аденомиоза. Кроме того, обнаружена корреляция прогресса заболевания с наличием у больных ассоциации аллелей 2GMMP-1/5GPAI-1. Роль указанных полиморфных вариантов в патогенезе клинически значимых форм заболевания связана с изменением процессов фибринолиза. Наличие аллеля 5G гена PAI-1 характеризуется низкой экспрессией белка и, таким образом, при этом в меньшей степени ингибируется выработка плазмина, что приводит к усилению образования активной матриксной металлопротеиназы-1 из ее предшественника .

Выводы

Таким образом, молекулярно-генетическое исследование изменений генной активности у больных аденомиозом обнаружило значимую роль определенных генных полиморфных вариантов гена матриксных металлопротеиназ (ММР-1) и гена ингибитора активатора плазминогена типа 1 (PAI-1) в развитии различных клинических форм течения заболевания, что показало значимость в патогенезе аденомиоза механизмов регуляции процессов ремоделирования экстрацеллюлярного матрикса. Наличие у пациенток гомозиготного (2G/2G) или гетерозиготного (1G/2G) состояния гена ММР-1 и сочетание аллелей 2G ММР-1 и 5GPAI-1 характерно для пролиферирующей формы аденомиоза и прогресса заболевания. Определение полиморфных генных вариантов MMP-1 и PAI-1 может быть использовано в целях прогноза течения заболевания.

Библиографическая ссылка

Арутюнян А.Ф., Гайдуков С.Н., Кустаров В.Н. ЗНАЧЕНИЯ ГЕНЕТИЧЕСКИХ ФАКТОРОВ В ПАТОГЕНЕЗЕ АДЕНОМИОЗА // Современные проблемы науки и образования. – 2016. – № 3.;
URL: http://сайт/ru/article/view?id=24830 (дата обращения: 04.11.2019).

Предлагаем вашему вниманию журналы, издающиеся в издательстве «Академия Естествознания»

Помогите пожалуйста, мужу очень нужен мальчик. У меня старшая дочь от предыдущего брака, потом у нас родилась совместная дочка. Теперь муж прямо требует мальчика. Готов даже на ЭКо с посадкой эмбриона нужного пола. Но мне моя гинекология сказала что ЭКО точно не для меня, гормональная подготовка очень плохо скажется на моих сосудах и давлении. Вплоть до инсульта. Мужу об этом тоже говорила. Он собирается меня везти ща границу из-за того что в наших клиниках (мы были в двух) подсадку по полу сказали могут сделать только по показаниям здоровья, а мое здоровье вообще ЭКО может не перенести. Сестра говорит что надо народные методы попробовать. А мне страшно. Если первое УЗИ не покажет пол, то я не знаю что будет на втором если опять девочка. Вдруг муж будет настолько против девочки что... Или потом пошлет за четвертым? Помогите! Есть же какие-то способы посчитать дни, я тут когда-то читала про нужный день зачатия! Для нужного пола. Если кто пользовался таким методом и если у вас получилось, пожалуйста расскажите очень прошу!

144

Любаха

Привет, девочки.
В общем стала я задумываться о помощнице по хозяйству (я одна с тремя детьми с недавних пор). В принципе всё успеваю, но стоит мне это нервов и больших физических усилий... Выгляжу постоянно как загнанная лошадь....о том, чтобы утром накраситься и волосы уложить можно забыть, не успеваю....и так целый день...тык дыг, тык дык. Чтобы хоть немного облегчить быт подумываю хотя бы на раз в неделю, найти помощницу, уборкой заняться. Первая проблема моя в голове...в том что мне реально стыдно искать себе помощь по дому, так как я физически здорова и в принципе могу всё сделать сама(сейчас же тоже делаю). Вторая моя проблема в голове....буду ли я довольна уборкой? Ведь чужой человек вряд ли станет так же хорошо убираться, как у себя дома. Я не чистюля прям, но у меня никогда не бывает бардака дома....нет разбросанных игрушек, одежды или перекатиполя из пыли)). Я то пол шваброй долго сопротивлялась мыть, потому что считала(да и считаю), что это просто мазюканье грязи из угла в угол.. но физически просто уже не смогу мыть 100кв руками....да и дети мне не дадут столько времени на уборку. С одной стороны я думаю, что как было бы классно, взять детей и пойти гулять, пока дома наводится порядок. А с другой стороны вдруг придётся все потом перемывать по новой....а деньги то не малые.
В общем это всё мои тараканы, согласна. У кого есть помощники по хозяйству и подобные тараканы..., как Вы выбирали, по каким критериям, уборщицу? Часто ли приходилось менять, если приходилось?

142

Ната Сер

Что то я никак не пойму, как так может быть? Около года назад въехали в новую квартиру, наконец большую.Ремонт был сделан до нас, не могу сказать, что все идеально, но в целом нормально. И вот где то приблизительно в августе месяце соседи над нами начали ремонт: гудение и сверление стояло жуткое, грохот шум, но все строго в рабочее время.Сейчас как понимаю, там идут отделочные работы, потому что шум хоть и есть, но уже другой: постукивание и т.п. Но проблема не в этом, месяц назад вот так же в воскресенье,к нам пришел сосед снизу и сказал, что у него в ванной с потолка течет. На тот момент у нас в ванной никто не мылся, но до этого пользовались, ну может полчаса назад... Мы его впустили, он убедился, что под ванной все сухо и в туалете тоже. Но сегодня опять звонок в дверь, опять течет. Да я как раз была в ванной и сегодня все попеременно там были. Но, я и вчера ванну принимала и до этого в разные дни, тоже и ничего не текло.И опять везде сухо. Соседа не пустила, так как была в неглиже и беседовала с ним через дверь. Он возмущается, требует, что бы мы сантехника вызывали. Но нам то он к чему, у нас все сухо. Не может ли это быть из за ремонта, который ведут соседи сверху? И кто все таки должен вызвать сантехника? Мне то не трудно, но не пойму зачем?

94

Sirens

Доброе воскресное утро!

В этот в четверг (который был), я была на консультации психолога в детском саду. Хотела поначалу задать вопросы, но потом поняла,что в принципе у меня еще ребёнок-ромашка, со своими конечно закидонами, хотелками и баловством, конечно и истериками (без этого никуда). После этой консультации, подошли (мамы которые были) к воспитателю и спросили, как они (дети) себя ведут в группе. И вот про мою сказал воспитатель: "Конечно хулиганит, куда же без этого. Упрямится. Но она как та девочка на видео, если ее будут бить, то скорее она ляжет и будет лежать, любит жалеть детей,тех кто плачет". В принципе я порадовалась за дочку. Но, есть небольшое "но", разве это правильно, ее будут бить, а она лежать. Конечно я бы не хотела, чтобы она сама била и участвовала в драках, но и не хочу, чтобы она лежала, а её били. Это можно, как то исправить или не стоит, может зря я это беспокоюсь? Чтобы пускай не сдачу сдавала, а отпор. Вот теперь переживаю, а ведь жизнь то длинная. Конечно в будущем планирую отдать в какой-нибудь кружок, чтобы знала приёмы (на всякий пожарный).

90

Адамян Л.В.

Эндометриоз остается нерешенной научной и клинической проблемой, к основным дискуссионным вопросам которой относятся следующие: всегда ли эндометриоз является болезнью; механизмы развития и классификация; генетические и иммунологические аспекты эндометриоза; наружный, внутренний эндометриоз и аденомиоз; ретроцервикальный эндометриоз; эндометриоз и тазовые боли; эндометриоз и спаечный процесс; эндометриоз и бесплодие; диагностические критерии; традиционные и нетрадиционные подходы к диагностике и лечению. Обследование, лечение и мониторинг более 1300 больных эндометриозом позволили определить собственные позиции авторов статьи в отношении морфофункциональных, эндокринологических, иммунологических, биохимических, генетических аспектов эндометриоза и разработать альтернативные программы лечения.

Концепции этиопатогенеза

Определение эндометриоза как процесса, при котором за пределами полости матки происходит доброкачественное разрастание ткани, по морфологическим и функциональным свойствам подобной эндометрию, сохраняется неизменным на протяжении последнего столетия. Приорететными остаются следующие основные теории возникновения эндометриоза:

имплантационная теория, базирущаяся на возможности переноса эндометрия из полости матки через маточные трубы в брюшную полость, описанная в 1921 г. J.A. Sampson. Существует вероятность также транслокации эндометрия при хирургических вмешательствах на матке и диссеминации эндометриальных клеток гематогенным или лимфогенным путем. Именно гематогенный путь «метастазирования» приводит к развитию редких форм эндометриоза с поражением легких, кожи, мышц;

метапластическая теория, объясняющая появление эндометриоподобной ткани метаплазией мезотелия брюшины и плевры, эндотелия лимфатических сосудов, эпителия канальцев почек и ряда других тканей;

дизонтогенетическая теория, основывающаяся на возможности нарушения эмбриогенеза и развития эндометриоидной ткани из аномально расположенных зачатков Мюллерова канала. По наблюдениям авторов статьи, эндометриоидное поражение часто сочетается с врожденными аномалиями половых органов (двурогая матка, добавочный рог матки, затрудняющие нормальный отток менструальной крови).

Ключевой момент развития эндометриоза - возникновение эндометриоидной гетеротопии - пока не объяснен ни одной из теорий. Несомненно, что для этого необходимо, чтобы эндометриальные клетки обладали повышенной способностью к имплантации, а защитные силы организма были недостаточны для обеспечения клиренса эктопических эндометриальных клеток. Реализация этих условий возможна под воздействием одного или нескольких факторов: гормонального дисбаланса; неблагоприятной экологии; генетической предрасположенности; расстройств иммунитета; воспаления; механической травмы; нарушений в системах протеолиза, ангиогенеза и метаболизма железа.

Эндометриоз как генетически обусловленная патология - одна из новейших концепций, в основе которой лежит наличие семейных форм заболевания, частое сочетание эндометриоза с пороками развития урогенитального тракта и других органов, а также особенности течения эндометриоза (раннее начало, тяжелое течение, рецидивы, резистентность к лечению) при наследственных формах заболевания.Авторами статьи описаны случаи эндометриоза у матери и восьми дочерей (эндометриоз различной локализации), у матери и двух дочерей (эндометриоидные кисты яичников), эндометриоз у сестер-близнецов. На основании цитогенетических исследований установлены взаимосвязь антигена HLA (Human leucocyte antigen) с эндометриозом, количественные и структурные изменения хромосом в эндометриальных клетках (увеличение гетерозиготности хромосомы 17, анеуплоидия), высказано предположение, что двусторонние эндометриоидные кисты могут возникать и независимо развиваться из разных клонов. Обнаружение специфических генетических маркеров в перспективе позволит выявлять генетическую предрасположенность, проводить профилактику и диагностировать доклинические стадии заболевания.

Иммунологические аспекты эндометриоза интенсивно изучаются с 1978 г. Представляют интерес данные о наличии у больных эндометриозом изменений общего и местного иммунитета, которым отводится определенная роль в развитии и прогрессировании заболевания. Некоторые исследователи полагают, что эндометриоидные клетки обладают настолько мощным агрессивным потенциалом, что вызывают повреждения иммунной системы.

Полученные авторами статьи прижизненные фазово-интерференционные изображения клеток перитонеальной жидкости и периферической крови больных глубоким инфильтративным эндометриозом убедительно свидетельствуют об активном участии иммунной системы в патогенезе этого заболевания. Большинство современных исследований посвящено роли перитонеальных макрофагов, цитокинов, интегринов, факторов роста, ангиогенеза и протеолиза, благоприятствующих имплантации клеток эндометрия и обусловливающих провоспалительные изменения перитонеальной среды.В последнее время выдвигаются предположения о влиянии неблагоприятной экологической обстановки, в том числе загрязнения окружающей среды вредными продуктами промышленного производства (в частности, диоксинами), на возникновение эндометриоза.

Таким образом, основными этиопатогенетическими факторами эндометриоза следует считать ретроградную менструацию, целомическую метаплазию, активацию эмбриональных остатков, гематогенное и лимфогенное метастазирование, генетическую предрасположенность, ятрогенную диссеминацию, нарушения системы протеолиза. Факторами риска развития эндометриоза считают гиперэстрогению, раннее менархе, обильные и длительные менструации, нарушения оттока менструальной крови, неблагоприятную экологию, ожирение, курение, стресс.

Терминология и классификации

Эндометриоз традиционно подразделяют на генитальный и экстрагенитальный, а генитальный, в свою очередь, - на внутренний (эндометриоз тела матки) и наружный (эндометриоз шейки матки, влагалища, промежности, ретроцервикальной области, яичников, маточных труб, брюшины, прямокишечно-маточного углубления).«Внутренний эндометриоз» в последние годы все чаще рассматривается как совершенно особое заболевание и обозначается термином «аденомиоз». Сравнительный анализ морфофункциональных особенностей внутреннего и наружного эндометриоза позволил ряду исследователей высказать предположение, что ретроцервикальный эндометриоз является «наружным» вариантом аденомиоза (adenomyosis externa). Насчитывается более 20 гистологических вариантов наружного эндометриоза, в том числе: интраперитонеальный или субперитонеальный (везикулярный - кистозный или полиповидный), а также мышечно-фиброзный, пролиферативный, кистозный (эндометриоидные кисты).

В течение последних 50 лет разработано более 10 классификаций эндометриоза, ни одна из которых не признана универсальной. Одной из наиболее широко применяемых в мировой практике стала предложенная в 1979 г. Американским обществом фертильности (с 1995 г. - Американское общество по репродуктивной медицине) и пересмотренная в 1996 г. классификация, основанная на подсчете общей площади и глубины эндометриоидных гетеротопий, выраженных в баллах: I стадия - минимальный эндометриоз (1–5 баллов), II стадия - легкий эндометриоз (6–15 баллов), III стадия - умеренный эндометриоз (16–40 баллов), IV стадия - тяжелый эндометриоз (более 40 баллов). Классификация не лишена недостатков, главные из которых - частое несоответствие стадии распространения, определенной путем подсчета баллов, истинной тяжести заболевания.Авторы статьи применяют собственные клинические классификации эндометриоза тела матки, эндометриоидных кист яичников и ретроцервикального эндометриоза, предусматривающие выделение четырех стадий распространения эндометриоидных гетеротопий. Несомненно, что истинная тяжесть заболевания определяется той клинической картиной, которая характеризует течение конкретного варианта заболевания.

Малигнизация эндометриоза

Впервые о злокачественном перерождении эндометриоза сообщил J.A. Sampson в 1925 г., определив патологические критерии злокачественного процесса в эндометриоидном очаге: присутствие раковой и доброкачественной эндометриоидной ткани в одном и том же органе; возникновение опухоли в эндометриоидной ткани; полное окружение клеток опухоли эндометриоидными клетками.

Клиническое течение малигнизированного эндометриоза характеризуется быстрым ростом опухоли, ее большими размерами, резким повышением уровней онкомаркеров. Прогноз течения неблагоприятный, выживаемость при недиссеминированных формах составляет 65%, при диссеминированных - 10%. Наиболее частый вариант злокачественных опухолей в эндометриоидных гетеротопиях - эндометриоидная карцинома (около 70%). При распространенном эндометриозе, даже после удаления матки и придатков, сохраняется риск гиперплазии эндометриоидной ткани и малигнизации экстраовариального эндометриоза, чему может способствовать назначение эстрогенной заместительной терапии.

Экстрагенитальный эндометриоз

Редкими формами эндометриоза, нуждающимися в особом подходе, являются экстрагенитальные очаги, которые могут существовать как самостоятельное заболевание или быть компонентами сочетанного поражения. В 1989 г. Markham и Rock предложили классификацию экстрагенитального эндометриоза: класс I - кишечный; класс U - мочевой; класс L - бронхолегочный; класс О - эндометриоз других органов. Каждая группа включает варианты заболевания с наличием дефекта (с облитерацией или без) пораженного органа или без такового, что является принципиально важным при определении лечебной тактики.

Диагностика

Ф. Конинкс в 1994 г. предложил обозначать термином «эндометриоз» только анатомический субстрат; а заболевание, связанное с этим субстратом и проявляющееся определенными симптомами, называть «эндометриоидной болезнью». Аденомиоз выявляется в гистологических препаратах у 30% женщин, подвергшихся тотальной гистерэктомии. Частота наружного эндометриоза предположительно составляет 7–10% в общей популяции, достигает 50% у женщин с бесплодием и 80% у женщин с тазовыми болями. Эндометриоз чаще всего встречается у женщин репродуктивного возраста (25–40 лет), нередко сочетаясь с миомой матки, гиперпластическими процессами в эндометрии, обструктивными пороками развития половых органов.

Окончательный диагноз наружного эндометриоза возможен лишь при непосредственной визуализации очагов, подтвержденной гистологическим исследованием, при котором выявляется не менее двух из следующих признаков: эндометриальный эпителий; эндометриальные железы; эндометриальная строма; гемосидеринсодержащие макрофаги. Следует помнить, что в 25% случаев в очагах не находят эндометриальных желез и стромы, и, напротив, в 25% случаев морфологические признаки эндометриоза обнаруживают в образцах визуально неизмененной брюшины.Окончательный диагноз аденомиоза также устанавливают путем патоморфологического исследования материала при обнаружении следующих признаков: наличие эндометриальных желез и стромы на расстоянии более 2,5 мм от базального слоя эндометрия; реакция миометрия в виде гиперплазии и гипертрофии мышечных волокон; увеличение желез и стромы, окружающей гиперплазированные гладкомышечные волокна матки; наличие пролиферативных и отсутствие секреторных изменений.

Наиболее важными клиническими симптомами эндометриоза, определяющими показания к лечению, являются тазовые боли, нарушение нормальных менструальных кровотечений, бесплодие, расстройства функции тазовых органов. Степень выраженности и набор проявлений болезни индивидуально варьируют. Характерный для аденомиоза симптом - менометроррагия и перименструальные кровянистые выделения по типу «мазни», обусловлен как циклическими превращениями эктопического эндометрия, так и нарушением сократительной функции матки. Тазовые боли как правило усиливающиеся накануне и во время менструации типичны как для наружного эндометриоза, так и для аденомиоза.

Жалобы на диспареунию предъявляют 26–70% пациенток, страдающих эндометриозом с преимущественным поражением ретроцервикальной области, крестцово-маточных связок. Этот симптом обусловлен как облитерацией позадиматочного пространства спайками, иммобилизацией нижних отделов кишечника, так и непосредственным поражением нервных волокон эндометриозом. Достаточно частое явление - отсутствие болей при эндометриоидных кистах значительных размеров. В то же время интенсивные тазовые боли часто сопутствуют эндометриозу брюшины малого таза легкой и умеренной степени распространения и, предположительно, обусловлены изменениями секреции простагландинов и другими провоспалительными изменениями перитонеальной среды. При оценке выраженности болей полагаются на субъективную оценку пациентки, которая в значительной степени зависит от ее личностных особенностей (психоэмоциональных, социально-демографических).

Другим симптомом, cвойственным эндометриозу (при отсутствии иных видимых причин), является бесплодие, сопутствующее этой патологии в 46–50%. Причинно-следственные связи между этими двумя состояниями не всегда ясны. Для отдельных вариантов эндометриоза доказано, что бесплодие становится прямым следствием таких анатомических повреждений, как спаечная деформация фимбрий, полная изоляция яичников периовариальными спайками, повреждение тканей яичников эндометриоидными кистами. Более спорна роль факторов, предположительно участвующих в развитии эндометриоза или являющихся его следствием: нарушений соотношения уровней гормонов, приводящих к неполноценной овуляции и/или функциональной неполноценности желтого тела, эндометрия; расстройств местного (повышение уровня провоспалительных цитокинов, увеличение супрессорно/цитотоксической популяции Т-лимфоцитов, факторов роста, активности системы протеолиза) и общего (снижение количества Т-хелперов/индукторов и активированных Т-лимфоцитов, повышение активности естественных киллеров, увеличение содержания Т-супрессоров/цитотоксичных клеток) иммунитета.

Одним из наиболее важных методов диагностики эндометриоза, несмотря на широкое внедрение в практику УЗИ и лапароскопии, остается бимануальное гинекологическое исследование, позволяющее обнаружить, в зависимости от формы заболевания, опухолевидное образование в области придатков матки, увеличение матки и ограничение ее подвижности, уплотнение в ретроцервикальной области, болезненность при пальпации стенок малого таза и крестцово-маточных связок. При эндометриозе влагалищной части шейки матки и влагалища при осмотре видны эндометриоидные образования.

Сравнительные исследования эффективности различных методов позволили определить диагностический комплекс, который с наибольшей степенью точности устанавливает клинико-анатомический вариант эндометриоза. УЗИ считают оптимальным и общедоступным скрининговым методом в алгоритме обследования больных с различными формами эндометриоза (эндометриоидные кисты яичников, ретроцервикальный эндометриоз, аденомиоз), хотя он и не позволяет выявить поверхностные имплантаты. По мере повышения качества диагностики аденомиоза с помощью УЗИ, магнитно-резонансной томографии (МРТ) и спиральной компьютерной томографии (СКТ) применение гистеросальпингографии становится все менее актуальным, тем более что диагностическая ценность этого метода ограничена. МРТ и СКТ имеют наибольшую диагностическую значимость при эндометриоидных инфильтратах ретроцервикальной зоны и параметрия, позволяя определить характер патологического процесса, его локализацию, взаимосвязь с соседними органами, а также уточнить анатомическое состояние всей полости малого таза. Для диагностики эндометриоза шейки матки ценными методами являются кольпоскопия и гистероцервикоскопия.

Наиболее точным методом диагностики наружного эндометриоза в настоящее время является лапароскопия. В литературе описано более 20 видов поверхностных эндометриоидных очагов на брюшине малого таза: красные очаги, огневидные очаги, геморрагические пузырьки, васкуляризированные полиповидные или папиллярные очаги, классические черные очаги, белые очаги, рубцовая ткань с некоторой пигментацией или без нее, атипичные очаги и др. Наличие синдрома Алена - Мастерса косвенно подтверждает диагноз эндометриоза (гистологически - в 60–80% случаев).

Лапароскопическими признаками типичной эндометриоидной кисты являются: киста яичника диаметром не более 12 см; спайки с боковой поверхностью таза и/или с задним листком широкой связки; густое содержимое шоколадного цвета. Точность диагностики эндометриоидных кист при лапароскопии достигает 98–100%. Для ретроцервикального эндометриоза характерна полная или частичная облитерация позадиматочного пространства с иммобилизацией спайками и/или вовлечением в инфильтративный процесс стенок прямой или сигмовидной кишки, инфильтрат ректовагинальной перегородки, дистальных отделов мочеточников, области перешейка, крестцово-маточных связок, параметрия.

Аденомиоз, диффузно поражающий всю толщу стенки матки с вовлечением серозной оболочки, обусловливает характерный «мраморный» рисунок и бледность серозного покрова, равномерное увеличение размеров матки или, при очаговых и узловых формах, резкое утолщение передней или задней стенки матки, деформацию стенки узлом аденомиоза, гиперплазию миометрия. Эффективность диагностики внутреннего эндометриоза с помощью гистероскопии является спорной, так как визуальные критерии крайне субъективны, а патогномоничный признак - зияние эндометриоидных ходов с поступающим из них геморрагическим отделяемым - встречается крайне редко.

Некоторые авторы предлагают выполнять при гистероскопии биопсию миометрия с последующим гистологическим исследованием биоптата. Все большее значение в диагностике эндометриоза и дифференциальной диагностике его и злокачественной опухоли приобретает обнаружение в крови различных опухолевых маркеров. Наиболее доступно в настоящее время выявление онкоантигенов СА 19-9, СЕА и СА 125 . Авторы статьи разработали методику их комплексного определения с целью мониторинга течения эндометриоза.

Альтернативные методы ведения больных эндометриозом

Лечение эндометриоза в последние годы стало наиболее широко дискутируемым аспектом этой проблемы. Бесспорное на сегодняшний день положение - невозможность ликвидации анатомического субстрата эндометриоза ни одним из воздействий, кроме хирургического, тогда как остальные методы лечения обеспечивают у ограниченного контингента больных снижение выраженности симптомов заболевания и восстановление функций различных звеньев репродуктивной системы. Однако хирургическое лечение не всегда целесообразно или приемлемо для больной.

В качестве альтернативы можно рассматривать пробное (без верификации диагноза) медикаментозное лечение минимального и умеренного эндометриоза, а точнее, симптомов, предположительно обусловленных этим заболеванием. Такая терапия может быть предпринята лишь врачом, имеющим большой опыт лечения эндометриоза, при условии исключения объемных образований в брюшной полости, отсутствия других (негинекологических) возможных причин симптомов, и только после тщательного обследования больной.Авторы статьи считают недопустимым медикаментозное лечение эндометриоидных кист яичников, которое хотя и приводит к уменьшению размеров образования и толщины его капсулы, но противоречит принципам онкологической настороженности.

Несмотря на данные ряда авторов о достаточно высокой эффективности гормональной терапии в отношении болевого симптома, преимущества ее положительного воздействия на фертильность перед хирургическим уничтожением очагов не доказаны (сообщаемая частота наступления беременности составляет 30–60% и 37–70%, соответственно), профилактическая ценность в отношении дальнейшего прогрессирования болезни сомнительна, а стоимость курса лечения сопоставима с таковой лапароскопии. С другой стороны, в отсутствие однозначных статистических данных в пользу хирургического или медикаментозного лечения минимального-умеренного эндометриоза право выбора остается за пациенткой.

Авторы статьи предпочитают хирургическое удаление очагов, адекватность которого зависит от опыта и эрудиции хирурга. При случайно выявленном при лапароскопии эндометриозе нужно удалить очаги без травмирования репродуктивных органов. Визуально определяемые границы эндометриоидного очага не всегда соответствуют истинной степени распространения, что заставляет критически оценивать полноценность выполненного вмешательства.Инфильтративный ретроцервикальный эндометриоз авторы статьи удаляют лапароскопическим или комбинированным лапароскопическим - влагалищным доступом по собственной методике, по показаниям - с одновременной резекцией пораженного участка стенки прямой кишки или в едином блоке с маткой.

При эндометриоидных кистах принципиально важно полностью удалять капсулу кисты, как из соображений онкологической настороженности, так и для предотвращения рецидивов, частота которых после применения альтернативных методик (пункции, дренирование кисты, деструкция капсулы путем различных воздействий) достигает 20%. При узловатой или очагово-кистозной форме аденомиоза возможно выполнять реконструктивно-пластические операции молодым пациенткам в объеме резекции миометрия, пораженного аденомиозом, с обязательным восстановлением дефекта, предупреждая больную о высоком риске рецидивирования, обусловленном отсутствием четких границ между аденомиозным узлом и миометрием. Радикальным лечением аденомиоза можно считать лишь тотальную гистерэктомию.

Допустимо динамическое наблюдение или неагрессивное симптоматическое лечение больных аденомиозом, а также глубоким инфильтративным эндометриозом после уточнения диагноза с помощью биопсии и гистологического исследования. Лекарственная терапия может стать компонентом лечения, основная нагрузка на который ложится при недостаточной эффективности оперативного лечения или отказе от него. Особая роль отводится нестероидным противовоспалительным препаратам (ингибиторы синтетаз простагландинов), а также гормональным или антигормональным препаратам, лечебный эффект которых основан на подавлении стероидогенеза в яичниках, создании гипоэстрогенного состояния или ановуляции.

Это гормональные контрацептивы, прогестагены (медроксипрогестерон), производные андрогенов (гестринон), антигонадотропины (даназол), агонисты гонадотропин-рилизинг-гормона (ГнРГ) (трипторелин, бусерелин); в настоящее время проводятся испытания антагонистов ГнРГ и прогестагенов нового поколения. Препарат нужно подбирать строго индивидуально, с учетом побочных эффектов, по возможности начиная с наименее агрессивного.В частности, агонисты ГнРГ следует с осторожностью назначать больным с нарушениями функционального состояния ЦНС и вегетативной регуляции, которые могут усугубляться на фоне приема препаратов этой группы, даназол же, хотя и достаточно эффективен, в высоких ежедневных дозах (400–800 мг) оказывает неблагоприятное действие на желудочно-кишечный тракт, а также обладает андрогенизирующим и тератогенным потенциалом.

Дискутируется предоперационное назначение агонистов ГнРГ, сторонники которого обосновывают его целесообразность уменьшением размеров очагов эндометриоза, васкуляризации и инфильтративного компонента. С точки зрения авторов статьи это неоправданно, поскольку в результате такого воздействия затрудняются радикальное удаление гетеротопий за счет маскировки мелких очагов, идентификация истинных границ поражения при инфильтративных формах, вылущивание склерозированной капсулы эндометриоидной кисты. Терапия агонистами ГнРГ показана в качестве первого этапа лечения симптомов эндометриоза нерепродуктивных органов в отсутствие облитерации. При наличии облитерации (частичной или полной) методом выбора является операция с привлечением смежных специалистов, с последующей гормональной терапией.

Послеоперационное лечение агонистами ГнРГ целесообразно проводить при распространенном эндометриозе женщинам детородного возраста, у которых радикальное удаление очагов эндометриоза не было выполнено в интересах сохранения репродуктивного потенциала или в связи с опасностью ранения жизненно важных органов, а также пациенткам группы высокого риска рецидива или персистенции заболевания. При распространенном эндометриозе послеоперационную гормональную терапию следует сочетать с противовоспалительным и санаторно-курортным лечением, что способствует удлинению ремиссии болевого синдрома и снижению риска повторных операций. Принципы терапии прикрытия (add-back) с целью снижения потери плотности костной ткани и редукции гипоэстрогенных эффектов при терапии агонистами ГнРГ включают: прогестагены; прогестагены + бифосфонаты; прогестагены в низких дозах + эстрогены.

Особое место среди вариантов гормонального лечения занимает заместительная гормональная терапия после радикальных операций, выполненных по поводу эндометриоза (гистерэктомия с удалением придатков или без него). Описана персистенция очагов эндометриоза с рецидивированием симптомов после радикального хирургического лечения. Принимая во внимание опасность как возможного рецидива, так и малигнизации остаточных очагов, эстрогены рекомендуется использовать в комбинации с прогестагенами.

Рецидивирование или персистенция эндометриоза после лечения - одна из наиболее дискутируемых проблем в современной гинекологии, обусловленная непредсказуемостью течения заболевания. Большинство авторов согласны с тем, что в отсутствие метода, обеспечивающего точную оценку адекватности выполненного вмешательства, удаление всего эндометриоидного субстрата не может быть гарантировано ни одной хирургической методикой, и, тем более, медикаментозной терапией. С другой стороны, признавая роль системных нарушений в патогенезе эндометриоза, нельзя отрицать возможность появления эндометриоза de novo.

Частота рецидивирования эндометриоза варьирует, по данным разных авторов, от 2% до 47%. Наиболее высока частота рецидивирования (19–45%) ретроцервикального эндометриоза, что связано как с трудностями определения истинных границ поражения при инфильтративных формах эндометриоза, так и с сознательным отказом от агрессивного подхода к удалению очагов, находящихся вблизи жизненно важных органов.

Таким образом, для эндометриоза характерны парадоксальные аспекты этиопатогенеза и клинические контрасты течения, не нашедшие пока объяснения. В самом деле, при доброкачественном характере заболевания возможно агрессивное течение с локальной инвазией, широким распространением и диссеминацией очагов; минимальный эндометриоз нередко сопровождается тяжелыми тазовыми болями, а эндометриоидные кисты больших размеров - бессимптомным течением; циклическое воздействие гормонов вызывает развитие эндометриоза, тогда как непрерывное их применение подавляет заболевание. Эти загадки стимулируют дальнейшее углубление и расширение как фундаментальных, так и клинических исследований по всем направлениям проблемы эндометриоза.

Термин «аденомиоз» формируется из двух слов — «адено», что означает связь с какой-либо железой или железами, и «миоз», характеризующий разнообразные воспаления. То есть, аденомиоз – заболевание , при котором протекает воспалительный процесс, возникший из-за нарушения нормального функционирования желез. Аномальные процессы затрагивают мышечный слой матки, следовательно, аденомиоз есть ни что иное, как одна из разновидностей эндометриоза.

Эндометрий — это слизистый слой матки. При возникновении эндометриоза клетки эндометрия проникают в мышечный слой матки. «Обосновываясь» там, эндометриальные ткани не прекращают своей обычной деятельности, постепенно разрастаясь и увеличиваясь. Происходит сбой всей системы (структуры матки), гормоны перестают вырабатываться в нужном количестве, ослабевает иммунитет. Места локализации очагов поражения мышечных тканей отекают, размеры органа увеличиваются, в результате чего возникают боли в тазовой области. Половая система женщины начинает работать с нарушениями, то есть развивается и постепенно прогрессирует внутренний, а затем и интрагенитальный аденомиоз.

Симптомы аденомиоза

Часто аденомиоз , как заболевание внутренних органов репродуктивной системы женщины протекает бессимптомно. Характерно это, в основном, для начальных стадий развития патологии. В дальнейшем, постепенно нарастая, у женщины возникают такие болезненные симптомы:

• Боли, локализующиеся (обычно) в тазовой области. Наблюдаться при менструации, а также до и после ее возникновения
• Выделения нездорового коричневого, «шоколадного» цвета
• Сокращение менструального цикла
• Аномальные изменения формы и размеров матки. Этот симптом выявляется врачом при обследовании пациентки
• Болезненный половой акт (диспареуния)

Также 40% пациенток, у которых выявляли аденомиоз, жалуются на обильные выделения во время менструации. Почти половина женщин, больных внутренним аденомиозом, переносит предменструальный синдром в средней или тяжелой форме. Более того, половина пациенток, обращающихся за медицинской помощью в случае невозможности забеременеть, оказываются больны именно этим заболеванием, аденомиозом.

Причины развития аденомиоза

Есть мнение, что к аденомиозу существует определенная предрасположенность генетического характера. Но заболевание нередко отмечалось у женщин, чьи прародительницы никогда им не болели. Отсюда следует вывод, что склонность к развитию заболевания не обязательно передается по наследству, а может быть вызвана какими-то индивидуальными факторами.

К таким причинам гинекологи обычно относят постоянно возникающие стрессовые перенапряжения. В первую очередь в группу риска попадают женщины, ведущие чрезмерно активный образ жизни. Это могут быть женщины, ведущие собственный бизнес; воспитывающие детей и одновременно работающие; трудящиеся на предприятии, связанном с тяжелым физическим трудом; девушки, увлекающиеся тяжелой атлетикой.

Существует еще и такое мнение — чрезмерное использование солярия и любовь к солнечным ваннам. Становясь объектом воздействия ультрафиолетовых лучей, организм вынужден переносить ряд реакций, следствием чего может стать аденомиоз или другое заболевание , относящееся к гинекологической области.

Не менее опасным является применение лечебных грязевых ванн. Эту популярную в наше время процедуру необходимо проводить только с разрешения гинеколога. Некорректное использование грязевых ванн может вызвать негативную реакцию организма и создать условия для развития внутренних патологий различного характера.

Все маточные вмешательства так или иначе увеличивают опасность развития аденомиоза. Наиболее вероятным будет возникновения аденомиоза, если женщина пережила оперативное вмешательство в тело матки после выкидыша, делала аборты, у неё были механические травмы внутренних половых органов.

Сегодня ученые подтверждают только такие варианты этиологии болезни. Точных данных о причинах, приводящих к развитию клеток эндометрия вне слизистой оболочки матки, пока нет.

Ультразвуковое обследование и МРТ позволяют диагностировать аденомиоз – заболевание, наиболее характерное для женщин репродуктивного возраста. В большинстве случаев оно не сопровождается специфическими жалобами, усложняя процесс диагностики. Именно поэтому УЗИ является эффективным и доступным методом, позволяющим быстро и безболезненно обнаружить проблему.

А деномиоз впервые был описан Карлом Рокитанским (Carl von Rokitansky) в 1860 году, после изобретения микроскопа: он описал наличие желез эндометрия в стенке матки. Но сами термины эндометриоз» и «аденомиоз» были предложены лишь в 1892 году Вlair Вell. Позже, в 1896 году была предложена классификация эндометриоза Von Recklinghausen.

Аденомиоз чаще встречается у женщин репродуктивного возраста. Его обнаруживают примерно у 30% женщин от общего количества женской популяции и в 70% случаев при проведении патологогистологических исследований препаратов после гистеректомий. Диагностирование данного заболевания возможно при проведении ультразвукового исследования или магнитно-резонансной томографии (МРТ), в данной статье рассмотрим характерные УЗИ-признаки аденомиоза.

ОБОЗНАЧЕНИЕ

Аденомиоз – это наличие эктопических включений эндометриальных желез в строме миометрия. Наличие данных включений приводит к гипертрофии и гиперплазии стромы миометрия.

КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ

Большинство пациенток не высказывают специфических жалоб. Симптомы, связанные с аденомиозом, включают дисменорею, диспареунию, хроническую тазовую боль, и менометроррагию. Аденомиоз чаще встречается как диффузная форма, распространяясь по всей толщине миометрия (Рис 1). Также встречается очаговая форма, известная как аденомиома (Рис 2).

Рис. 1. Аденомиоз – диффузная форма.

Рис. 2. Аденомиоз – очаговая форма.

Аденомиоз может ассоциироваться с другими состояниями, такие как лейомиома тела матки, полип эндометрия и эндометриозом. Установление клинического диагноза эндометриоза является сложным, так как отсутствуют характерные симптомы для данного заболевания. Однако, диффузно увеличеная (округлой формы) матка при бимануальном обследование указывает на аденомиоз.

ДИАГНОСТИКА

Подтверждение диагноза аденомиоза проводится при патологогистологическом исследовании препаратов после гистерэктомии. Наличие эндометриальных желез в строме миометрия более 2,5 мм от базального слоя эндометрия, подтверждает диагноз. При проведении ультразвукового исследования и МРТ можно установить диагноз. Последний мета-анализ достоверности установленного диагноза при ультразвуковом обследовании показал, что данный метод имеет чувствительность 82,5 % (95 % достоверный интервал, 77,5-87,9) и специфичность 84,6 % (79,8-89,8) из отношением правдоподобия к положительному результату – 4.7 (3,1-7,0) и отношением правдоподобия к отрицательному результату – 0.26 (0.18-0.39). Чувствительность и специфичность МРТ в диагностике аденомиоза сходственны с данными УЗИ и составляют 77,5 и 92,5 %. При проведении трансвагинальной ультрасонографии датчик непосредственно касается тела матки, обеспечивая четкую визуализацию очага аденомиоза. При наличии миомы возможность ультразвуковой визуализации аденомиоза снижается, а лейомиома вообще ассоциируется с аденомиозом в 36-50 % случаев.

УЗИ-признаки

К УЗИ-признакам аденомиоза при проведении трансвагинальной сонографии относят следующие:

1. Увеличение длинны тела матки – округлённая форма матки, длина которой составляет в общем более 12 см не за счет миомы тела матки, является характерным признаком (Рис. 3).

Рис. 3. Матка округлой формы, также визуализируется нечеткая граница эндометрия с миометрием.

2. Кисты с анэхогенным содержимим или лакуны в строме миометрия. Кисты с анэхогенным содержанием внутри миометрия бывают разных размеров и могут заполнять всю толщину миометрия (Рис. 4). Кистозные изменения вне миометрия могут представлять собой малые аркуатные вены, а не очаги аденомиоза. Для проведения дифференциации используется цветное допплерографическое картирование, наличие кровотока в данных лакунах исключает аденомиоз.

Рис. 4. Анегохенные кистозные лакуны позади стенки матки (стрелка) с гетерогенной эхо-структурой.

3. Уплотнение стенок матки может показывать асимметрию передней и задней стенки, особенно при очаговой форме аденомиоза (Рис. 5).

Рис. 5. При измерении толщины задней стенки матки наблюдаем ее утолщение по сравнению с передней стенкой (калиперы), а также визуализируется гетерогенная эхо – структура миометрия.

4. Субендометриальная линейная исчерченность. Инвазия эндометриальных желез в субендометриальное пространство приводит к гиперпластической реакции, объясняющей линейную исчерченность вне эндометриального слоя (Рис. 6).

Рис. 6. Линейная исчерченность (стрелки) находится за пределами гетерогенной структуры М-эхо.

5. Гетерогенная структура миометрия. Это недостаточно гомогенная структура миометрия с очевидным нарушением архитектоники (Рис. 1 и 4). Эта находка более характерна для аденомиоза.

6. Нечеткая граница эндометрия с миометрием. Инвазия миометрия железами также приводит к появлению нечеткой границы эндометрия с миометрием. (Рис. 2 – 6).

7. Уплотнение переходной зоны. Это зона гипоэхогенного ободка вокруг эндометриального слоя, его размер более 12 мм указывает на наличие аденомиоза.

Главными критериями диагностики аденомиоза являются: наличие округлой формы матки, кистозных полостей в стенке миометрия, линейная исчерченность в приэндометриальний зоне. Для проведения дифференциальной диагностики с лейомиомой матки, используют цветное допплеровское сканирование. При проведении оценки скорости кровотока в маточных артериях в 82% случаев аденомиоза, артерии внутри или вокруг образования в миометрии имеют пульсационный индекс более чем 1,17, а в 84 % случаев с диагностированной миомой матки – меньше 1,17.

ВЫВОДЫ

Аденомиоз встречается преимущественно у женщин репродуктивного возраста. Большинство женщин не имеют специфических жалоб. Симптомами, характерными для аденомиоза, являются: наличие хронической тазовой боли и патологические маточные кровотечения. Диагностика аденомиоза с помощью ультразвукового исследования может сравниваться с диагностическими возможностями МРТ. Это эффективный, безопасный и недорогой метод обследования.

УЗИ аппарат i> для отличной визуализации и исследований в области акушерство / гинекология. Только выгодные предложения от компании RH.