Маточные кровотечения пубертатного периода (МКПП) — патологические кровотечения, обусловленные отклонениями отторжения эндометрия у девочек-подростков с нарушениями циклической продукции стероидных гормонов с момента первой менструации до 18 лет. Они составляют 20- 30% среди всех гинекологических заболеваний детского возраста.

Этиология и патогенез

В основе МКПП лежит нарушение циклического функционирования гипоталамо-гипофизарно-яичниковой системы. В результате изменяется ритм секреции рилизинг-гормонов, ФСГ и ЛГ, нарушается фолликулогенез в яичниках и, как следствие, происходит маточное кровотечение.

На фоне дисгормональных изменений в яичнике начинаются рост и созревание нескольких фолликулов, которые подвергаются атрезии. В процессе их роста в организме наблюдается относительная гиперэстрогения, т.е. уровень эстрогенов не превышает нормальные показатели, однако желтое тело отсутствует, поэтому матка находится под влиянием только эстрогенов. Гормональная дисфункция может также приводить к персистенции одного фолликула, в связи с чем желтое тело не образуется. При этом уровень эстрогенов, оказывающих действие на эндометрий, существенно выше нормы — абсолютная гиперэстрогения.

Нередко в яичниках образуются фолликулярные кисты, реже — кисты желтого тела. Вне зависимости от относительной или абсолютной гиперэстрогении слизистая оболочка матки своевременно (в дни менструаций) не отторгается и подвергается гиперпластической трансформации — развивается железисто-кистозная гиперплазия. В слизистой оболочке отсутствует фаза секреции, ее чрезмерное разрастание приводит к нарушению питания и отторжению. Отторжение может сопровождаться обильным кровотечением или растягиваться во времени.

При рецидивирующих маточных кровотечениях пубертатного периода возможна атипическая гиперплазия.

Нарушению гормональной регуляции у девочек с МКПП способствуют психический и физический стресс, переутомление, неблагоприятные бытовые условия, гиповитаминозы, дисфункция щитовидной железы и(или) коры надпочечников. Большое значение в развитии маточных кровотечений пубертатного периода имеют как острые, так и хронические инфекционные заболевания (корь, коклюш, эпидемический паротит, краснуха, острые респираторные вирусные инфекции и особенно частые , хронический тонзиллит). Кроме того, могут иметь значение осложнения у матери во время беременности, родов, инфекционные заболевания родителей, искусственное вскармливание.

Симптомы

Клиническая картина заключается в появлении кровяных выделений из половых путей после задержки менструаций на срок от 14-16 дней до 1,5-6 мес. Подобные нарушения менструального цикла иногда появляются сразу после менархе, иногда в течение первых 2 лет. У 1/3 девочек они могут повторяться. Кровотечение может быть обильным и приводить к , слабости, головокружению. Если подобное кровотечение продолжается несколько дней, вторично может наступить нарушение свертываемости крови по типу ДВС-синдрома, и тогда кровотечение еще больше усиливается. У некоторых больных кровотечение может быть умеренным, не сопровождаться анемией, но продолжаться 10-15 дней и более.

Маточные кровотечения пубертатного периода не зависят от соответствия календарного и костного возраста, а также от развития вторичных половых признаков.

Диагностика маточных кровотечений пубертатного периода

Она осуществляется после гемостаза на основании определения уровня и характера изменений в репродуктивной системе.

Диагностика основывается на данных анамнеза (задержка менструаций) и появлении кровяных выделений из половых путей. Наличие анемии и состояние свертывающей системы крови определяют при лабораторном исследовании (клинический анализ крови, коагулограмма, включая число тромбоцитов, активированное частичное тромбопластическое время, время кровотечения и время свертывания; биохимический анализ крови). В сыворотке крови определяют уровень гормонов (ФСГ, ЛГ, пролактин, эстрогены, прогестерон, кортизол, тестостерон, ТТГ, Т3, Т4), проводят тесты функциональной диагностики. Целесообразна консультация специалистов — , (состояние глазного дна, определение цветовых полей зрения). В межменструальном промежутке рекомендуется измерять базальную температуру. При однофазном менструальном цикле базальная температура монотонная.

Для оценки состояния яичников и эндометрия проводят , при ненарушенной девственной плеве — с использованием ректального датчика.

У живущих половой жизнью методом выбора является применение влагалищного датчика. На эхограмме у пациенток с маточным кровотечением пубертатного периода выявляется незначительная тенденция к увеличению объема яичников в период между кровотечениями. Клинико-эхографические признаки персистирующего фолликула: эхонегативное образование округлой формы диаметром от 2 до 5 см, с четкими контурами в одном или обоих яичниках.

После остановки кровотечения необходимо по возможности более точно выяснить преимущественное поражение регулирующей системы репродукции. С этой целью оценивают развитие вторичных половых признаков и костный возраст, физическое развитие, применяют рентгенографию черепа с проекцией турецкого седла; ЭхоЭГ, ЭЭГ; по показаниям — КТ или МРТ (для исключения опухоли гипофиза); эхографию надпочечников и щитовидной железы.

УЗИ, особенно с допплерометрией, целесообразно проводить в динамике, так как при этом можно визуализировать атретические и персистирующие фолликулы, зрелый фолликул, овуляцию, образование желтого тела.

Дифференциальная диагностика маточных кровотечений пубертатного периода проводится прежде всего с начавшимся и неполным , который легко исключить с помощью УЗИ. Маточные кровотечения в пубертатном периоде не только функциональные; они могут быть и симптомами других заболеваний. Одно из первых мест занимает идиопатическая аутоиммунная тромбоцитопеническая пурпура (болезнь Верльгофа). Образующиеся в организме аутоантитела против тромбоцитов разрушают важнейшие факторы гемокоагуляции и вызывают кровотечения. Эта врожденная патология протекает с периодами ремиссии и ухудшения. Девушки с болезнью Верльгофа уже с раннего детства страдают носовыми кровотечениями, кровоточивостью при порезах и ушибах, после экстракции зубов. Первая же менструация у больных с болезнью Верльгофа переходит в кровотечение, что служит дифференциально-диагностическим признаком. На коже больных, как правило, видны множественные кровоподтеки, петехии. Установлению диагноза болезни Верльгофа помогают анамнез и внешний вид больных. Диагноз уточняют на основании исследований крови: уменьшение числа тромбоцитов <70-100 г/л, увеличение времени свертывания крови, длительность кровотечения, изменение показателей коагулограммы. Иногда определяется не только тромбоцитопения (пониженное число тромбоцитов), но и тромбастения (функциональная неполноценность тромбоцитов). При выявлении болезни Верльгофа и других заболеваний крови лечение осуществляется совместно с . Используемые при этом большие дозы дексаметазона могут приводить к аменорее на период лечения.

Маточные кровотечения пубертатного периода могут быть результатом воспалительных изменений внутренних половых органов, в том числе туберкулезного поражения эндометрия, рака шейки и тела матки (редко).

Лечение

Лечение маточных кровотечений проводят в 2 этапа. На 1-м этапе осуществляется гемостаз, на 2-м — терапия, направленная на профилактику рецидивов кровотечения и регуляцию менструального цикла.

При выборе метода гемостаза необходимо учитывать общее состояние больной и величину кровопотери. Пациенткам с невыраженной анемизацией (уровень Hb >100 г/л, показатель гематокрита >30%) и отсутствием по данным УЗИ гиперплазии эндометрия проводится симптоматическая гемостатическая терапия. Назначают сокращающие матку средства: окситоцин, кровоостанавливающие препараты (этамзилат, транексамовая кислота, Аскорутин). Хороший гемостатический эффект дает сочетание указанной терапии с физиотерапией — применяемых синусоидальных модулированных токов на область шейных симпатических узлов (по 2 процедуры в день в течение 3-5 дней), а также с иглорефлексотерапией или электропунктурой.

При неэффективности симптоматической гемостатической терапии проводится гормональный гемостаз монофазными комбинированными эстроген-гестагенными препаратами (ригевидон, марвелон, регулон и др.), которые назначают по 1 таблетке каждый час (не более 5 таблеток). Кровотечение прекращается, как правило, в течение 1 сут. Затем дозу постепенно снижают до 1 таблетки в день. Курс лечения продолжают в течение 10 дней (короткий курс) или 21 дня. Менструальноподобные выделения после прекращения приема эстроген-гестагенов бывают умеренными и заканчиваются в течение 5-6 дней.

При длительном и обильном кровотечении, когда имеются симптомы анемии и гиповолемии, слабость, головокружение, при уровне Hb <70 г/л и гематокрите <20% показан хирургический гемостаз — раздельное диагностическое выскабливание под контролем гистероскопии с тщательным исследованием соскоба. Во избежание разрывов девственную плеву обкалывают 0,25% раствором прокаина с 64 ЕД гиалуронидазы (лидаза). Пациенткам с нарушением свертывающей системы крови раздельное диагностическое выскабливание не проводится. Гемостаз осуществляют комбинированными эстроген-гестагенными препаратами, при необходимости (по рекомендации гематологов) — в сочетании с глюкокортикостероидами.

Одновременно с консервативным или хирургическим лечением необходимо проводить полноценную антианемическую терапию: препараты железа (мальтофер, фенюльс внутрь, венофер внутривенно); цианокобаламин (витамин В12) с фолиевой кислотой; пиридоксин (витамин В6) внутрь, аскорбиновая кислота (витамин С), рутозид (рутин). В крайнем случае (уровень Hb <70 г/л, гематокрит <25%) переливают компоненты крови — свежезамороженную плазму и эритроцитную массу.

С целью профилактики рецидивов кровотечения после полного гемостаза на фоне симптоматического и гемостатического лечения целесообразно проведение циклической витаминотерапии: в течение 3 мес с 5-го по 15-й день цикла назначают фолиевую кислоту — по 1 таблетке 3 раза в день, глютаминовую кислоту — по 1 таблетке 3 раза в день, пиридоксин — 5% раствор по 1 мл внутримышечно, витамин Е — по 300 мг через день, а с 16-го по 25-й день цикла — аскорбиновую кислоту — по 0,05 г 2-3 раза в день, тиамин (витамин В1) — 5% раствор по 1 мл внутримышечно. Для регуляции менструальной функции используют также эндоназальный электрофорез лития, пиридоксина, прокаина, электросон. Профилактика кровотечения после гормонального гемостаза заключается в приеме монофазных комбинированных эстроген-гестагенных препаратов (новинет, мерсилон, логест, джес) — по 1 таблетке, начиная с 1-го дня менструального цикла (в течение 21 дня), либо гестагенов — дидрогестерон (дюфастон) по 10-20 мг в день с 16-го по 25-й день в течение 2-3 мес с последующей циклической витаминотерапией. Больным с гиперпластическими процессами эндометрия после выскабливания, как и после гормонального гемостаза, следует проводить профилактику рецидивов. Для этого назначают эстроген-гестагенные препараты или чистые гестагены (в зависимости от изменений в яичнике — атрезия или персистенция фолликула). Большое значение имеют меры общего оздоровления, закаливание, полноценное питание, санация очагов инфекции.

Правильная и своевременная терапия и профилактика рецидивов маточных кровотечений пубертатного периода способствуют циклическому функционированию всех отделов репродуктивной системы.

Статью подготовил и отредактировал: врач-хирург

Около 65% женщин репродуктивного возраста обращаются в женскую консультацию по поводу кровянистых выделений из половых путей. По сути, маточное кровотечение – это не диагноз, а симптом, имеющий место при различной акушерско-гинекологической и другой патологии.

По современным представлениям термин «дисфункциональное маточное кровотечение» ушел в прошлое. В настоящее время все акушеры-гинекологи мира используют единую терминологию, согласно которой теперь применяют другое название – аномальное маточное кровотечение, или АМК.

Аномальное маточное кровотечение – любое кровотечение, не соответствующее параметрам нормальной менструальной функции у женщин репродуктивного возраста.

Напомним нормальную физиологию.

Менархе (первая менструация) наступает в среднем в 12–14 лет. Примерно через 3–6 месяцев устанавливается нормальный менструальный цикл. Он колеблется в пределах 21–35 дней. Сама менструация длится от 3 до 7 дней, кровопотеря составляет от 40 до 80 мл. Около 45–50 лет наступает климактерический период, который с последней менструацией переходит в период менопаузы.

Отклонения от нормы, которые попадают под определение аномальных маточных кровотечений:

• В период становления менструации.
• Между менструациями.
• После задержки месячных.
• Длительностью более 7 дней, с кровопотерей свыше 80 мл.
• В климаксе или в менопаузе.

Если вы заметили кровь на нижнем белье, а месячные еще не должны появиться – обратитесь срочно к специалисту. Это может быть признаком серьезных патологий.

Причины и классификация

Эти классификации применяются после 2010 года всеми акушерами-гинекологами мира. Рассмотрим две современных классификации – по причинам кровотечений и по их видам. В основу первой классификации легли причины патологии:

1. АМК, связанные с патологией матки и придатков.
2. АМК, связанные с нарушением процесса овуляции.
3. АМК, возникающие при различной системной патологии (заболевания крови, патология надпочечников, болезнь или синдром Иценко-Кушинга, гипотиреоз).
4. Ятрогенные формы АМК, то есть связанные с теми или иными медицинскими воздействиями. Например, возникшие вследствие нарушений в системе гемостаза (свертывания крови) после или во время приема ряда медикаментов (антикоагулянты, гормоны, трициклические антидепрессанты, транквилизаторы, гормоны коры надпочечников, др.). В эту группу включены АМК, возникшие после врачебных манипуляций. Например, кровотечение после взятия биопсии, после выполнения криодеструкции гиперплазированного эндометрия.


5. АМК невыясненной этиологии (причин).

Выяснение причин кровотечения – основа выбора тактики лечения.

Вторая классификация определяет виды маточного кровотечения:

• Тяжелое. Степень тяжести определяется по субъективному состоянию женщины.
• Нерегулярное менструальное кровотечение.
• Длительное.

Очевидно, что в классификацию включены кровотечения, имеющие своим источником только тело, шейку матки и придатки. Кровянистые выделения у женщин из вульвы, стенок влагалища к АМК не относится.

Рассмотрим подробнее причины дисфункционального маточного кровотечения.

Патология матки и придатков

Разберем подробнее АМК, возникающие в связи с заболеваниями матки.

Непосредственно в теле матки могут обнаруживаться миомные узлы, как самая частая причина кровотечения. К другим причинам можно отнести:

• Полипы эндометрия.
• Аденомиоз.
• Гиперплазии эндометрия.
• Эндометрироз.
• Рак тела матки.
• Саркому.
• Хронический эндометрит.

Внутреннее кровотечение со сгустками у женщин может быть при следующих заболеваниях шейки матки:

1. Атрофический цервицит.
2. Эрозия шейки матки.
3. Полип канала шейки матки.
4. Миоматозные узлы, расположенные в шейке.

К причинам также относят онкологические заболевания шейки матки. При этой патологии, как правило, бывают контактные кровотечения, то есть возникающие после полового контакта или спринцевания.

Внутреннее маточное кровотечение может возникать при осложнении беременности. Самопроизвольный выкидыш, плацентарный полип, внематочная беременность и отслойка плаценты сопровождаются весьма значительной кровопотерей со сгустками. Кровотечение из матки может быть симптомом разрыва органа по рубцу от перенесенной операции.

Травмы матки неятрогенного происхождения тоже ведут к возникновению маточного кровотечения.

Нарушения овуляции

Ановуляторные маточные кровотечения встречаются после менархе, во время становления месячных. Возможны и в перименопаузальный период, когда идет угасание менструальной функции. При нарушении процесса овуляции кровотечения у репродуктивных женщин тоже нередко наблюдаются в практике врачей гинекологов.

В зависимости от ситуации могут возникать:

• На фоне абсолютного повышения уровня эстрогенов, если возник персистирующий фолликул.
• На фоне относительного повышения эстрогенов при снижении продукции гестагена (атрезия фолликула).

Клинические признаки этих гормональных отклонений проявляются в виде фолликулярной кисты и кисты желтого тела.

Нерегулярные месячные с перерывами в несколько месяцев характерны для поликистоза яичников.

На фоне приема комбинированных оральных контрацептивов (КОК), особенно в начале курса, может появиться прорывное кровотечение. Это связано с тем, что организм приспосабливается к формированию более тонкого слоя эндометрия. Именно поэтому по окончании приема произойдет не менструация как таковая, а более скудная менструальноподобная реакция.

В других случаях появление прорывного кровотечения говорит о том, что есть признаки неэффективности приема КОК. Это возможно, если женщина одновременно принимает антибиотики либо перенесла пищевое отравление, во время которого была рвота.

В практике бывали случаи, когда причиной можно было назвать курение – так иногда никотин влияет на организм женщины.

Системная патология

Признаки нарушений в системе гемостаза могут появиться еще до начала месячных. Например, после удаления зуба лунка долго кровоточит или кровь после получения мелких травм, порезов долгое время невозможно остановить. Обычно у кого-то из родственников отмечаются аналогичные симптомы. Нарушения факторов свертывания крови выявляется при детальном лабораторном исследовании.

Заболевания печени влияют на синтез многих гормонов и биологически активных веществ, что также может оказать неблагоприятное воздействие и на процессы свертывания крови и на процессы регуляции менструального цикла.

Ятрогении

Этот термин означает отрицательное влияние на здоровье пациента в результате действий врача. Совсем неправильно будет понимать его, как злонамеренное действие медработника. Никто из врачей не желает причинить вред пациенту.

Такая ситуация может произойти, например, во время выполнения медицинского аборта у повторно рожавшей женщины, имеющей много абортов в анамнезе, да еще осложненных эндометритом. Дело в том, что операция проводится вслепую острым инструментом. И при излишне податливой и истонченной стенке матки может произойти перфорация, то есть повреждение стеки матки с выходом в брюшную полость. Если при перфорации повреждаются крупные сосуды, то может быть внутреннее кровотечение.

Или другой пример. Врач, подозревая онкологический процесс на шейке матки, берет для гистологического исследования кусочек ткани шейки, то есть просто отщипывает его острым инструментом. В силу имеющихся изменений тканей пораженной шейки, участок, с которого взята биопсия, может длительно кровоточить со сгустками.

Еще может повлиять на свертываемость крови лечение препаратами дигоксина, которые выписывает врач кардиолог по показаниям. Одним из побочных эффектов будет возможное снижение количества тромбоцитов.

Симптомы

Симптомы кровотечения зависят от того, каковы его причины. Основное проявление – кровянистые выделения вне или во время месячных.

Интенсивность маточного кровотечения может быть различной. Зачастую бывает профузное кровотечение со сгустками. Причем субъективное самочувствие женщины зависит не только от количества теряемой крови, но и от скорости, интенсивности кровопотери.

Профузное кровотечение опасно тем, что компенсаторные, защитные механизмы не успевают включиться. Это создает риск развития геморрагического шока. Признаки шока:

1. Бледность кожных покровов, холодность их на ощупь.
2. Слабость, вплоть до потери сознания.
3. Резкое снижение артериального давления при одновременной тахикардии. Пульс слабый, нитевидный.
4. При тяжелой степени редкое мочеиспускание.
5. Гемоглобин, эритроциты снижены.
6. Объем циркулирующей жидкости резко снижен.

Такая ситуация требует немедленных реанимационных мероприятий с обязательным восполнением кровопотери.

В менее опасных случаях наблюдаются кровянистые выделения из половых путей умеренной интенсивности, иногда со сгустками. В некоторых ситуациях кровотечение может сопровождаться болями.

Во время самопроизвольного выкидыша обильные кровянистые выделения со сгустками идут в сопровождении выраженных схваткообразных болей. При прервавшейся внематочной беременности, на фоне незначительной задержки месячных и острой боли внизу живота, наблюдаются признаки выраженного внутреннего кровотечения.

Внутреннее кровотечение очень опасно для жизни пациентки. После разрыва у беременной маточной трубы в брюшной полости может находиться до литра жидкой крови со сгустками. В этом случае показано экстренное оперативное лечение.

При преждевременной отслойке нормально расположенной плаценты наружного кровотечения может не быть. Если отслойка идет на центральном участке плаценты, то имеет место внутреннее маточное кровотечение. То есть кровь скапливается между плацентой и стенкой матки, пропитывая последнюю. Возникает так называемая матка Кувелера. В этом случае врач в интересах спасения жизни матери вынужден отправить пациентку на удаление матки.

Диагностика

Определить степень кровопотери, уровень снижения гемоглобина, эритроцитов, тромбоцитов, состояния свертывающей системы относительно несложно. Для выяснения причин с целью назначить правильное и своевременное лечение требуются дополнительные методы исследования. Прежде всего, это вагинальный осмотр и осмотр шейки в зеркалах, трансвагинальное УЗИ.

Для подтверждения экстрагенитальной патологии требуется:

• УЗИ щитовидной железы, органов брюшной полости и забрюшинного пространства.
• Биохимические анализы.
• Исследование уровня гормонов.
• Осмотр у других специалистов.

Требуется также тщательно изучить данные на предмет приема препаратов, способных вызвать нарушения в системе гемостаза, семейный анамнез на выявление наследственных аномалий свертывания крови. Весьма полезна информация об акушерско-гинекологическом анамнезе и произведенных незадолго до кровотечения оперативных вмешательствах.

Важно выяснить у пациентки, как проходило становление месячных, отмечались ли проблемы во время менструальногокровотечения.

Лечение

Лечение преследует две цели: остановить кровотечение, и не допустить рецидив в дальнейшем. Но прежде чем приступать к лечению, необходимо четко определить его причину. Самопроизвольный выкидыш, плацентарный полип, образовавшийся миоматозный узел требуют хирургического вмешательства. Внематочная беременность, разрыв матки, отслойки плаценты, разрыв яичника или кисты – операции с вхождением в брюшную полость.

Лечение ановуляторных АМК осуществляется в 2 этапа. Их мы рассмотрим более подробно.

I этап. Остановка кровотечения

Выбор тактики зависит от возраста пациентки. У девочек и молодых женщин следует начать лечение с негормонального лечения. С целью остановки кровотечения проводят терапию антифибринолитическими препаратами и нестероидными противовоспалительными средствами.

«Золотым стандартом» в назначении антифибринолитиков является транексамовая кислота. Она подавляет белок фибринолизин, который препятствует нормальному свертыванию крови, делает ее более текучей. Также оказывает противовоспалительное, антиаллергическое и обезболивающее действие, что особенно важно при месячных.

Препарат назначается врачом, схема применения индивидуальна. Не рекомендуется лечение свыше 3 менструальных циклов.

Нестероидные противовоспалительные средства тоже весьма положительно зарекомендовали себя при лечении АМК. Успешно применяют Ибупрофен, Напроксен, Сулиндак, мефенаминовую кислоту. Помимо противовоспалительного действия, они снижают объем теряемой крови за счет ингибирования синтеза тромбоксана и простациклина.

Если во время этого этапа не удается достичь прекращения кровотечения, то экстренно прибегают к выскабливанию полости матки либо переходят ко второму этапу.

II этап. Гормональное лечение

Для молодых женщин рекомендуют КОК с повышенным содержанием эстрогена (Дезогестрел, Гестоден), иногда сочетая с в/в введением эстрогенов. Также назначаются по показаниям гестагены (Медроксипрогестерон, микронизированный прогестерон Утрожестан).

У рожавших женщин следует начинать с выскабливания полости матки.

В настоящее время доказана невозможность остановить кровотечение окситоцином.

Противорецидивный комплекс

Аномальное маточное кровотечение после лечения может повториться. Именно поэтому очень важно вовремя провести профилактическое лечение, чтобы не допустить повторения АМК при следующих месячных. Оно включает следующие мероприятия:

1. Общеукрепляющие средства (препараты железа, витамины).
2. Антифибринолитические препараты (транексамовая кислота, аминокапроновая кислота, витамин C, препараты цинка).
3. Антипростагландиновые средства (мефенаминовая кислота).
4. Стабилизация функции ЦНС (Глицин, Трентал, Циннаризин).
5. Гормональная коррекция. Назначение во 2-ую фазу: Марвелон, Регулон, Ригевидон. Рекомендуют также гестаген Дуфастон (при овуляторных месячных с 15 по 25 день, при ановуляции с 11 по 25 день).
6. Если беременность не планируется, то выписывают КОК со сниженным эстрогенным компонентом (например, Три-мерси в циклическом режиме). Если женщина хочет беременеть в ближайшем будущем – лучше применить препарат Фемостон.

Часто на форумах можно прочитать: «К врачу пойти некогда, кровотечение 10 дней. Посоветуйте, что попить». Вам представлено множество причин АМК, и пока доктор не установит диагноз, категорически не рекомендуем применять препараты, которые помогли остановить кровотечение подружке, соседке и т. д. Ваш визит к врачу обязателен!

Считается, что гинекологические проблемы у девушки возникают с момента начала половой жизни . Это не так, различные нарушения могут возникать и у совсем юных представительниц прекрасного пола, которые еще не имеют сексуального опыта.

В частности, в период полового созревания меняется не только физиологическое состояние организма, но и гормональный фон . Развивающаяся репродуктивная система девушки наиболее подвержена негативному воздействию таких изменений.

В частности, в результате нарушения гормональной секреторной функции яичников, у девочки могут возникать ювенильные маточные кровотечения .

Важно помнить, что не только гормональные изменения, но и более серьезные причины (такие как хронические и острые инфекции, психологические травмы, нарушения функциональности внутренних органов) могут привести к развитию данной проблемы.

Как лечить вульвит у девочек? Узнайте об этом из нашей .

Общие сведения

Ювенильные маточные кровотечения представляют собой кровянистые выделения, внешне схожие с менструальными, но не имеющие определенного цикла (то есть, возникающие не на регулярной основе) и не привязанные к процессам овуляции.

Выделения весьма обильные (более 100 мл. крови в сутки), продолжительность их, как правило, составляет не менее 1 недели, кровотечения возникают с различным интервалом (иногда менее 21 дня, в других случаях - более нескольких месяцев). В выделениях можно обнаружить характерные сгустки крови.

Первые признаки патологии могут возникать у девочек в возрасте 9-13 лет. Если в это время не принять никаких мер, ситуация будет усугубляться.

В частности, в период полового созревания , когда у девушки формируется менструальный цикл, маточные кровотечения могут привести к серьезному его нарушению ( составляет от 2 недель до нескольких месяцев). Все это негативно сказывается на репродуктивной функции женского организма.

Классификация и формы

По объему кровопотери и зависимости от менструального цикла, маточные кровотечения у подростков принято делить на следующие разновидности:

Профилактика

Принимать меры по предотвращению развития различных гинекологических проблем, в том числе и маточных кровотечению ювенильного периода, необходимо еще задолго до того, как девочка достигнет периода полового созревания . В частности, важно:

Развитие маточных кровотечений в подростковом возрасте - распространенная и очень серьезная проблема , с которой сталкиваются многие девушки, даже не имеющие опыта сексуальных контактов.

Данная патология развивается в результате различных причин, имеет характерные особенности. В некоторых случаях недуг причиняет серьезный дискомфорт, значительно ухудшая состояние девочки. Поэтому важно вовремя выявить заболевание, и оказать ребенку медицинскую помощь.

О причинах ювенильных маточных кровотечений вы можете узнать из этого видео:

Убедительно просим не заниматься самолечением. Запишитесь ко врачу!

Аномальное маточное кровотечение (АМК) – согласно современным представлениям - это всеобъемлющий термин, подразумевающий любое маточное кровотечение (т.е. кровотечения из тела и шейки матки), не отвечающее параметрам нормальной менструации женщины репродуктивного возраста.

Параметры нормальной менструации (менструального цикла). Так, по современным взглядам, его продолжительность составляет от 24 до 38 дней. Длительность фазы менструации в норме – 4,5 - 8 дней. Объективное исследование кровопотери во время менструации показало, что нормальным следует считать объем 30 - 40 мл. Верхней допустимой его границей считается показатель 80 мл (что эквивалентно потере примерно 16 мг железа). Именно такая геморрагия может приводить к снижению уровня гемоглобина, а также к появлению других признаков железодефицитной анемии.

Частота АМК увеличивается с возрастом. Так, в общей структуре гинекологических заболеваний ювенильные маточные кровотечения составляют 10%, AМК в активном репродуктивном периоде – 25 - 30%, в позднем репродуктивном возрасте – 35 - 55%, а в климактерии – до 55 - 60%. Особую клиническую значимость АМК определяет то, что они могут быть симптомом не только доброкачественных заболеваний, но также предрака и рака эндометрия.

Причины АМК:

обусловленные патологией матки: дисфункция эндометрия (овуляторные кровотечения), АМК связанные с беременностью (самопроизвольное прерывание беременности, плацентарный полип, трофобластическая болезнь, нарушенная эктопическая беременность), заболевания шейки матки (эндометриоз шейки, атрофический цервицит, полип эндоцервикса, рак шейки матки и другие новообразования шейки матки, миома матки с шеечным расположением узла), заболевания тела матки (миома матки, полип эндометрия, внутренний эндометриоз матки, гиперпластические процессы эндометрия и рак эндометрия, саркома тела матки, эндометриты, генитальный туберкулез, артериовенозная аномалия матки);

не связанные с патологией матки: заболевания придатков матки (кровотечения после резекции яичника или овариэктомии, маточные кровотечения при опухолях яичников, преждевременное по ловое созревание), АМК на фоне гормональной терапии (комбинированные оральные контрацептивы, прогестины, заместительная гормональная терапия), ановуляторные кровотечения (менархе, перименопауза, поликистоз яичников, гипотиреоз, гиперпролактинемия, стресс, нарушения пищевого поведения);

системная патология: заболевания системы крови, заболевания печени, почечная недостаточность, врожденная гиперплазия коры надпочечников, синдром и болезнь Кушинга, заболевания нервной системы;

ятрогенные факторы: кровотечение после резекции, электро-, термо- или криодеструкции эндометрия, кровотечение из зоны биопсии шейки матки, на фоне приема антикоагулянтов, нейротропных препаратов;

АМК невыясненной этиологии.

АМК могут манифестировать регулярными, обильными (более 80 мл) и длительными (более 7 - 8 дней) менструациями - обильные менструальные кровотечения (этот тип кровотечений до введения новой классификационной системы обозначался как меноррагии). Частые причины этих кровотечений аденомиоз, субмукозная миома матки, коагулопатии, функциональные нарушения эндометрия. АМК могут проявляться в виде межменструальных выделений (ранее называемых метроррагиями) на фоне регулярного цикла. Это более характерно для полипов эндометрия, хронического эндометрита, овуляторной дисфункции. АМК клинически также проявляются нерегулярными длительными и (или) обильными кровянистыми выделениями (менометроррагиями), чаще возникающими после задержек менструаций. Этот тип нарушений менструального цикла более характерен для гиперплазии, предрака и рака эндометрия. АМК классифицируют на хронические и острые (FIGO, 2009). Хроническое кровотечение – это маточное кровотечение, аномальное по объему, регулярности и (или) частоте, наблюдающееся в течение 6 месяцев и более, как правило, не требующее незамедлительного врачебного вмешательства. Oстpoe кровотечение – эпизод обильного кровотечения, требующий срочного вмешательства с целью предотвращения дальнейшей кровопотери. Острое АМК может возникнуть впервые или на фоне уже существующего хронического АМК.

При постановке диагноза АМК первым этапом диагностического поиска является установление истинности жалоб пациентки относительно наличия кровотечения. Следует отметить, что у 40 - 70% женщин, жалующихся на обильные менструации, при объективной оценке не всегда определяется объем кровопотери, превышающий норму. В таких случаях пациентки нуждаются, скорее, в психологической помощи и проведении разъяснительных мероприятий. И наоборот, около 40% больных с менометроррагией не считают свои менструации обильными. Следовательно, очень трудно дать качественную оценку данного клинического симптома, основываясь лишь на жалобах пациентки. В связи с этим для объективизации клинической картины целесообразно использовать метод оценки кровопотерь, разработанный Янсенем (2001). Женщинам предлагается заполнять специальную визуальную таблицу с подсчетом количества использованных прокладок или тампонов в разные дни менструации с балльной оценкой степени их промокания (максимальный балл для прокладок - 20, для тампонов - 10). Следует отметить, что подсчет соответствует стандартному санитарному материалу («normal», «regular»). Однако очень часто пациентки с меноррагией используют «maxi» или «super» тампоны или прокладки, а иногда даже их двойное количество, в связи с чем реальные кровопотери могут превышать объемы, подсчитанные с помощью унифицированной таблицы. Количество баллов 185 и выше расценивается как критерий метроррагии.

Второй этап диагностики – установление собственно диагноза АМК после исключения системных заболеваний, коагулопатий и органической патологии органов малого таза, которые могут быть причиной кровотечений. На этом этапе, учитывая трудности диагностики, в работе врача не может быть мелочей. Так, при опросе пациентки необходимо собрать «менструальный анамнез»:

семейный анамнез: наличие обильных кровотечений, новообразований матки или яичников у ближайших родственниц;

прием медикаментов, вызывающих метроррагию: производных стероидных гормонов (эстрогенов, прогестинов, кортикостероидов), антикоагулянтов, психотропных препаратов (фенотиазинового ряда, трициклических антидепрессантов, ингибиторов МАО, транквилизаторов), а также дигоксина, пропранолола;

наличие ВМС в полости матки;

наличие других заболеваний: склонность к кровотечениям, гипертензия, заболевания печени, гипотиреоз;

перенесенные операции: спленэктомия, тиреоидэктомия, миомэктомия, полипэктомия, гистероскопия, диагностическое выскабливание;

сочетающиеся с метроррагиями клинические факторы, подлежащие целенаправленному выявлению (дифференциальная диагностика с системной патологией): носовые кровотечения, кровоточивость десен, появление синяков и гематом, кровотечение после родов или операций, семейный анамнезу.

Помимо сбора анамнеза и гинекологического осмотра, значимыми для диагностики АМК считаются определение концентрации гемоглобина, тромбоцитов, фактора Виллебранда, времени свертывания, функции тромбоцитов, тиреотропного гормона, ультразвуковое исследование (УЗИ) органов малого таза. Гистерография проводится в неясных случаях, при недостаточной информативности трансвагинального УЗИ (не обладает 100% чувствительностью) и необходимости уточнения очаговой внутриматочной патологии, локализации и размеров поражений.

MPT не рекомендуется в качестве диагностической процедуры 1-й линии при АМК (следует взвешивать пользу и стоимость процедуры). МРТ целесообразно проводить при наличии множественной миомы матки для уточнения топографии узлов перед планируемой миомэктомией. перед эмболизацией маточных артерий, перед абляцией эндометрия, при подозрении на аденомиоз, в случаях плохой визуализации полости матки для оценки состояния эндометрия.

Золотой стандарт диагностики внутриматочной патологии - диагностическая гистероскопия и биопсия эндометрия, которая проводится в первую очередь для исключения предраковых поражений и рака эндометрия. Это исследование рекомендуется при подозрении на патологию эндометрия, наличии факторов риска рака тела матки (при чрезмерном воздействии эстрогенов - СПКЯ , ожирение) и у всех пациенток с АМК после 45 лет. Для диагностики причин AMK отдают предпочтение офисной гистероскопии и аспирационной биопсии, как менее травматичным процедурам. Биопсия эндометрия информативна при диффузных поражениях и адекватном заборе материала.

Основными целями терапии АМК являются:

остановка кровотечения (гемостаз);

профилактика рецидивов: восстановление нормальной работы гипоталамо-гипофизарно-яичниковой системы, восстановление овуляции; восполнение дефицита половых стероидных гормонов.

На сегодняшний день осуществление гемостаза возможно как посредством консервативных мероприятий, так и оперативным путем. Медикаментозный гемостаз целесообразно проводить преимущественно женщинам раннего и активного репродуктивного возраста, которые не относятся к группе риска относительно развития гиперпролиферативных процессов эндометрия, а также пациенткам, у которых диагностическое выскабливание проводилось не более 3 месяцев назад, и при этом не было выявлено патологических изменений в эндометрии.

Среди медикаментозных методов гемостаза при АМК с доказанной эффективностью следует отметить антифибринолитические препараты (транексамовая кислота) и нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП). Однако до сих пор наиболее эффективным среди консервативных методов купирования кровотечения является гормональный гемостаз монофазными пероральными контрацептивами, содержащими 0,03 мг этинилэстрадиола и гестагены группы норстероидов и обладающими выраженным супрессивным эффектом на эндометрий. Значительно реже в клинической практике используется гестагенный гемостаз, который является патогенетически оправданным при ановуляторных гиперэстрогенных кровотечениях.

Хирургический гемостаз обеспечивается прежде всего фракционным выскабливанием полости матки и цервикального канала под гистероскопическим контролем. Данная операция преследует как диагностическую (для исключения органической патологии полости матки), так и лечебную цель, и является методом выбора у женщин позднего репродуктивного и климактерического периода, учитывая рост частоты атипической трансформации эндометрия в этих возрастных группах. В случае пубертатных кровотечений проведение указанной операции возможно лишь по жизненным показаниям.

Профилактика рецидивов. Общие принципы противорецидивного лечения АМК: 1. Проведение общеукрепляющих мероприятий – регуляция режима сна, труда и отдыха, рациональное питание, соблюдение правил психологической гигиены. 2. Лечение анемии (препараты железа, поливитаминные и минеральные средства, в тяжелых случаях – кровезаменители и препараты крови). 3. Ингибиторы синтеза простагландинов в первые 1 - 3 дня менструации. 4. Антифибринолитики в первые 1 - 3 дня менструации (транексамовая кислота). 5. Витаминотерапия – комплексные препараты, содержащие цинк. 6. Препараты, стабилизирующие функцию ЦНС. Препараты негормонального действия рекомендуются как при овуляторных, так и при ановуляторных кровотечениях. 7. Гормональная терапия назначается дифференцированно в зависимости от патогенетического варианта АМК: в ювенильном периоде – циклическая гормонотерапия эстроген-гестагенами 3 мес., гестагенами во 2-й фазе менструального цикла до 6 мес.; в репродуктивном периоде – циклическая гормонотерапия эстроген-гестагенами 3 мес., гестагенами во 2-й фазе менструального цикла до 6 мес.; в климактерическом периоде – необходимо выключение функции яичников (гестагены в непрерывном режиме – 6 мес.).