Пересадка хряща применяется в целях контурной или опорной пластики. К пластике хрящом прибегают для устранения седловидной деформации спинки носа, дефекта нижнего края глазницы, для контурной пластики лица.

Преимущества использования хряща:

• 
  легко обрабатывается ножом,
• 
  является бессосудистой тканью, питающейся путем диффузии тканевых соков,
• 
  слабая активность обменных процессов в хряще,
• 
  устойчивость к инфекции.

Как правило, используют реберный хрящ из VII ребра, так как он более доступен для взятия и имеет величину до 8-12 см. Хороший эффект дает пересадка трупного хряща. Он обладает маловыраженным антигенными свойствами и поэтому редко рассасывается. Замороженные и лиофилизированные (высушенные в вакууме) хрящи рассасываются несколько чаще. Хрящ может быть измельчен и введен в область дефекта из шприца.
Костная пластика. Чаще производят костную пластику нижней челюсти.

В зависимости от сроков проведения различают первичную и вторичную костную пластику.

При первичной костной пластики дефект замещают сразу после травмы или удаления доброкачественной опухоли нижней челюсти.

Вторичную костную пластику осуществляют через определенный срок после образования дефекта, обычно не ранее чем через 6-8 мес.

Этапы аутопластики.

1. 
   Формирование воспринимающего ложа. Для этого производится удаление рубцовых тканей, некротизированных и склерозированных участков кости по концам дефекта, а также изоляция его от полости рта.
2. 
   Заготовка материала из гребешка подвздошной кости или ребра (V, VI, VII). Ребро может быть взято на всю толщу, либо расщепленный (облегченный) участок.
3. 
   Фиксации трансплантата к концам фрагментов собственной челюсти. Для этого в концах фрагментов и в трансплантате выпиливают различные «замки». Трансплантат может быть также уложен внакладку, враспор. Для закрепления фрагментов используют накостный шов, внеочаговый остеосинтез аппаратами Рудько, Збаржа, Вернадского.
4. 
   Иммобилизация. Она достигается различными способами - как внутри-, так и внеротовыми (алюминиевые проволочные шины, каппы, шина Ванкевич).

После приживления трансплантата в нем происходят биологическая перестройка и регенеративные процессы. Через 13 дней после пересадки начинается деструкция кости, достигающая апогея к концу 2-го месяца, затем начинают преобладать регенеративные процессы. Костный трансплантат уплотняется и утолщается.

При аутопластике челюстей имеются следующие недостатки:

1. 
   Не всегда удается получить массивный трансплантат;
2. 
   Трудно смоделировать трансплантат нужной формы;
3. 
   Дополнительная травма больному.

В качестве материала для аллопластики применяют:

• 
  лиофилизированные трансплантаты. При этом нижняя челюсть или бедренная кость, взятая у трупа, замораживается до -70°С и высушивается в вакууме при температуре -20°С. Кость в ампулах может храниться при комнатной температуре длительное время;
• 
  консервированная 0,5% раствором формалина трупная кость;
• 
  брефокость – материал, полученный от абортов;
• 
  ортотопические трансплантаты, т. е. части кости, идентичные по анатомическому строению отсутствующим, взятые у трупов. Используются также ортотопические трансплантаты, взятые с височно-нижнечелюстным суставом, которые позволяют одновременно не только восстановить нижнюю челюсть, но и сустав.

Недостатки аллопластики:

• 
  развитие воспалительных процессов;
• 
  образование ложного сустава;
• 
  рассасывание трансплантата без замещения новообразованной кости.

Поэтому чаще используется аутопластика или эксплантация.

Свободная пересадка фасции выполняется как составная часть операции при параличах мимической мускулатуры (миопластика, комбинированная мио- и фасциопластика, при методах динамического и статического подвешивания). В этих случаях чаще применяют аутофрагмент передней фасции бедра. Консервированная фасция может быть использована для контурной пластики при гемиартрозах лица.

Свободная пересадка слизистой оболочки применяется для замещения дефектов и деформаций век, полости рта. Слизистую оболочку заимствуют со щеки или нижней губы.

Свободная пересадка жировой ткани для контурной пластики применяется очень редко, так как после пересадки эта ткань значительно уменьшается в размерах и нередко при этом развиваются рубцовые процессы.

Свободная пересадка нервов применяется при параличах мимической мускулатуры.

Свободная пересадка комбинированных трансплантатов . Комбинированными трансплантатами называются трансплантаты, состоящие из разнородных тканей, пересаживаемых единым блоком. Примером такой пересадки является пластика дефекта носа частью ушной раковины.

В последние годы в восстановительную хирургию внедрены методы пересадки комбинированных трансплантатов (включающих в себя кожу, подкожную клетчатку, мышцы, а при необходимости и костную ткань) с применением микрососудистых анастомозов (А. И. Неробеев, Мак-Keen). Для контурной пластики используются фасциально-жировые и кожно-жировые лоскуты. Сложные кожно-мышечные и кожно-жировые трансплантаты с использованием микрососудистой хирургии находят применение даже при пластике челюстей.
Пластика кожи.

Показания к свободной пересадке кожи:

1. 
   Наличие свежей или гранулирующей раны, которую невозможно закрыть местными тканями (такие раны возникаютчаще всего после удаления опухолей лица);
2. 
   Значительная атрофия альвеолярных отростков и связанная с этим необходимость углубления преддверия рта для обеспечения лучшей фиксации съемного пластинчатого протеза;
3. 
   Наличие обширных рубцов между боковой поверхностью языка, дном полости рта и внутренней поверхностью нижней челюсти;
4. 
   Обширные раны в полости рта после резекции верхней челюсти;
5. 
   Синехии в носовых ходах и носовой части глотки (возникающие при травмах или воспалительных процессах);
6. 
   Дефекты крыльев носа.
7. 
   Наличие рубцов после ожогов.

Кожа для пересадки может быть взята с внутренней поверхности бедра или плеча, живота, а также боковой поверхности грудной клетки.
В зависимости от толщины лоскута различают:

1. 
   Тонкий кожный лоскут (К. Тирш) толщиной до 0,3 мм. Состоит из эпидермального слоя и верхнего росткового слоя собственно кожи. В этих лоскутах мало эластических волокон. Поэтому они подвергаются сморщиванию вследствие рубцевания подлежащей ткани.
2. 
   Расщепленный лоскут кожи толщиной от 0,3 до 0,7 мм. В расщепленный лоскут включается значительная часть эластических волокон сетчатого слоя кожи. Эти лоскуты нашли широкое применение, когда появились дерматомы различной конструкции.
3. 
   Толстый лоскут толщиной свыше 0,8 мм. Включает все слои кожи.

Лучше всего приживает тонкий лоскут и хуже толстый. Для закрытия ран лица используют чаще всего расщепленный кожный лоскут; в полости рта - тонкий лоскут.

Эпителизация донорского участка при взятии тонкого и расщепленного кожного лоскута происходит за счет разрастания эпителия дериватов кожи (сальные и потовые железы, волосяные фолликулы). После взятия полнослойного кожного лоскута донорский участок требует пластического замещения.

Кожная пластика бывает первичной, вторичной и в виде пересадки кожи на грануляции.

Первичная кожная пластика предусматривает свободную пересадку кожи на свежую рану после острой травмы или на послеоперационную рану, сопровождающуюся большой потерей кожи. Первичная свободная кожная пластика нередко является составной частью комбинированных восстановительных операций. Она может сочетаться со всеми видами кожной пластики.

Вторичная свободная кожная пластика предусматривает пересадку кожи на раневую поверхность, образовавшуюся после иссечения различных гранулирующих ран. Грануляции должны быть удалены полностью. Свободная пересадка кожи чаще применяется при лечении ожогов. На лицо и шею, как правило, пересаживают кожу в виде единого лоскута по форме и размеру дефекта.

При пересадке кожи в полость рта, на лицо и шею необходимо соблюдать следующие правила:

1. 
   Проведение общеукрепляющего лечения больного в предоперационном периоде.
2. 
   Тщательная подготовка раневой поверхности, на которую предполагают пересаживать кожу: иссечение рубцовой ткани, тщательный гемостаз и выравнивание раневой поверхности.
3. 
   Удаление с лоскута подкожной жировой клетчатки, которая препятствует склеиванию кожи с раной и задерживает их срастание.
4. 
   Трансплантаты кожи, пересаживаемые в полость рта, должны быть, как можно тоньше, т.е. без соединительной ткани. Такие лоскуты приживаются значительно быстрее и прочнее. Если пересаживаемый кожный лоскут впоследствии будет испытывать давление (например, протезом), необходимо, чтобы он был более толстым (расщепленным или полнослойным).
5. 
   Пересаживаемый трансплантат должен быть одинаковой толщины, т.е. срезать его нужно в одном слое. Это имеет особенно большое значение для получения ровного оттенка кожного трансплантата после его приживления на лице.
6. 
   При пересадке кожи в полость рта, на нос или лоб следует учитывать (особенно у мальчиков) возможность роста волос на ней. Нужно применять тонкие расщепленные или эпидермальные лоскуты.
7. 
   При пересадке нескольких лоскутов не следует оставлять между ними промежутков, так как после их приживления кожа приобретает мраморный вид.
8. 
   Пересаженному кожному лоскуту необходимо обеспечить условия полного покоя на 10-12 суток.
9. 
   Если пересажен кожно-жировой лоскут (в котором происходят более глубокие морфологические изменения, чем в эпидермальном, расщепленном или полнослойном кожном лоскуте), первая перевязка осуществляется не ранее 14-20-го дня.

При пересадке кожи необходимо соблюдать следующие оперативно-технические принципы:

• 
  тщательная подготовка воспринимающего ложа,
• 
  атравматическая техника взятия трансплантата,
• 
  быстрое перенесение трансплантата на раневое ложе,
• 
  хорошая фиксация и тщательный послеоперационный уход,
• 
  строгое следование правил асептики,
• 
  тщательный гемостаз,
• 
  дренирование раны в первые 24 часа,
• 
  удержание трансплантата в состоянии растяжения на лигатурах в течение 7 дней после операции.

Техника пересадки.

1. 
   Определяют размер и форму оставшейся незакрытой раневой поверхности с помощью целлофана или отмытой рентгеновской пленки. Рану присыпают стрептоцидом.
2. 
   Очерчивают контуры выкройки на донорском участке. Затем по этим контурам производят разрез кожи, смазывают этот участок дерматомным клеем, прикладывают барабан дерматома и срезают лоскут нужной толщины.
3. 
   Кожный лоскут с донорской почвы переносят на рану с помощью тонких держалок. К краям раны тонкими длинными капроновыми нитями пришивают трансплантат. Сверху накладывают повязку из марли, укрепленную концами капроновых нитей.
4. 
   Обработка раневой поверхности на донорском участке.
5. 
   Производится тщательная остановка кровотечения. Донорский участок припудривают стрептоцидом и закрывают сухой марлевой повязкой или повязкой, смоченной синтомициновой эмульсией. По мере эпителизации марлю по краям приподнимают и обрезают.
6. 
   После взятия послойного дерматомного лоскута донорскую рану необходимо ушить.

Биологические основы и результаты свободной пересадки кожи. Можно выделить три периода перестройки в пересаженном кожном трансплантате: адаптации к новым условиям существования, регенерации и стабилизации.

1. 
   Период адаптации длится двое суток. При этом имеет место бессосудистое питание аутотрансплантата. Эпидермис и сосочковый слой дермы некротизируются.
2. 
   Период регенерации . Начало периода регенерации начинается с 3 дня, совпадает с началом реваскуляризации трансплантата и длится до конца 2-го, а иногда и 3-го месяца. Период регенерации завершается к концу 2 или 3 месяца восстановлением структур кожи. Наиболее активно процессы регенерации протекают между 5-ми и 10-ми сутками.
3. 
   Период стабилизации аутотрансплантата начинается с 3-го месяца после пересадки и характеризуется медленно протекающими процессами совершенствования органных особенностей кожи.

Функционально полноценным покровом кожа становится только после реиннервации, которая при пересадке полнослойных и расщепленных лоскутов сначала появляется по периферии лоскута. Первой восстанавливается болевая, затем тактильная, позднее – температурная чувствительность. Критерием наступившей реиннервации в пересаженной коже является потоотделение, появляющееся в полнослойных, итальянских и филатовских лоскутах через 1-1,5 года после пересадки. В расщепленных лоскутах потоотделение не восстанавливается.

В ранние сроки исследования (от 9 до 28 дней) граница между пересаженным тонким аутокожным лоскутом и слизистой оболочкой еще хорошо видна. Ее можно определить по разнице в интенсивности краски и размеров клеток эпителия.

В более поздние сроки (от 40 до 103 дней) граница сглаживается, сохраняясь лишь в поверхностных слоях. Ее определяют по наличию рогового и зернистого слоев, которые постепенно истончаются.

В срок от 14 месяцев до 12 лет в пересаженном тонком лоскуте постепенно истончается роговой и зернистый слои.

ПЛОСКИЙ ЭПИТЕЛИЗИРОВАННЫЙ КОЖНЫЙ ЛОСКУТ (ПЭКЛ) И ОРГАННЫЕ ПЛАСТИЧЕСКИЕ МАТЕРИАЛЫ (ОПМ) В ХИРУРГИИ СКВОЗНЫХ ДЕФЕКТОВ ЛИЦА И ШЕИ.
Показания к применению:

• 
  сквозные дефекты лица и шеи, при устранении которых требуется одновременно восстановление как наружного покрова, так и внутренней эпителиальной выстилки;
• 
  сквозные дефекты челюстно-лицевой области и шеи после неудавшихся попыток устранения их пластикой местными тканями;
• 
  вторичная пластика с целью возмещения дефекта, возникшего в результате травмы и заживления раны после методически правильно проведенной хирургической обработки;
• 
  возмещение дефектов после удаления опухолей в челюстно-лицевой области и шее;
• 
  сквозные дефекты, края которых и окружающие ткани значительно рубцово изменены;
• 
  обширные сквозные дефекты лица и шеи, когда использование местных тканей для образования лоскута является недостаточным.

Противопоказания к применению:

• 
  тяжелое общее состояние больного, когда дополнительная травма, наносимая пластической операцией, может явиться причиной возникновения ряда тяжелых осложнений;
• 
  резко выраженное воспаление в ране с вовлечением в процесс окружающих тканей;
• 
  заболевания сердечно-сосудистой системы с явлениями декомпенсации;
• 
  болезни крови, активная форма туберкулеза, инфекционные болезни, эпилепсия; менструальный цикл у женщин;
• 
  гнойничковые заболевания кожи лица и шеи; гнойные синуситы, остеомиелит глазницы;
• 
  повышенная температура тела;
• 
  проявления сифилиса, волчанки, актиномикоза с локализацией в челюстно-лицевой области;
• 
  наличие сквозных дефектов челюстно-лицевой области, устранение которых возможно пластикой местными тканями без ущерба пограничному органу и окружающим его тканям.

ТЕХНОЛОГИЯ ИСПОЛЬЗОВАНИЯ МЕТОДА.

1. Планирование операции :

• 
  определение размеров, толщины, характера тканевой структуры создаваемого лоскута, его вида и области формирования;
• 
  определение размеров и толщины расщепленного аутодермотрансплантата в области донорского участка;
• 
  выбор варианта перемещения эпителизированного лоскута в область дефекта;
• 
  определение показаний к коррегирующим операциям.

Толщина расщепленного дермотрансплантата - 0,25-0,4 мм. Такие дермотрансплантаты лучше переносят осмотическое питание, пропитывание тканевой жидкостью, не дают роста волос и обеспечивают самостоятельную эпителизацию донорских участков.

Размеры расщепленных аутодермотрансплантатов, как правило, определяются двойным размером раневой поверхности кожно-жировых лоскутов, так как вторая половина дермотрансплантата идет на закрытие поверхности материнского ложа, размеры которого всегда одинаковы с размерами выкроенного кожно-жирового лоскута.

При восстановлении типичной тканевой структуры частично или полностью утраченного органа лица и шеи в состав заготовляемого и формируемого ПЭКЛ включаются фасция, апоневроз, поперечно-полосатая мышечная ткань, надкостница или опорные ткани в виде хряща или кости. В этом случае ПЭКЛ называется органным пластическим материалом (ОПМ).

2. Обезболивание. Предпочтение отдается местному обезболиванию – инфильтрационной анестезии 0,25-0,5% раствором новокаина с обязательной дооперационной медикаментозной подготовкой больных. У отдельных пациентов (дети, непереносимость к местноанестезирующим препаратам, сложные варианты комбинированной кожно-костной пластики, отсутствие необходимости формирования эпителизированного лоскута в отдалении от дефекта) пластические операции производятся под интубационным наркозом.

3. Образование ПЭКЛ и ОПМ.

Донорские участки - внутренняя поверхность плеча и бедра.

ПЭКЛ могут быть образованы как на одной, так и на двух ножках, а может быть сформирован и Т-образный лоскут.

При необходимости усиления жизнеспособности тонких эпителизированных лоскутов целесообразо производить формирование их на одной ножке в два этапа. На первом этапе производится образование эпителизированного лоскута Г-образным разрезом, формируется погружной трансплантат, который фиксируется в область дефекта. На втором этапе – через 7-9 дней параллельно большой стороне лоскута производится разрез тканей до края погружного расщепленного дермотрансплантата с последующим гемостазом и послойным зашиванием раны.

В выборе варианта перемещения ПЭКЛ и ОПМ в дефект, определяющим является образование лоскута вблизи или в отдалении от дефекта. В первом случае эпителизированный лоскут может быть перенесен в дефект в один или два этапа.

Во втором случае могут быть использованы также два варианта:

I – перемещение эпителизированного лоскута в дефект в два этапа (из области плеча, грудной клетки, надплечья),

II – через дополнительный этап приближения лоскута к дефекту с последующим двухэтапным перенесением в дефект (передняя стенка живота). Используя последний вариант перемещения пластического материала в дефект, возникает необходимость в дополнительном этапе пластики, что несомненно удлиняет общие ее сроки.

При других вариантах перемещения пластическое возмещение сквозных дефектов выполняется в два или в три этапа в зависимости от области формирования лоскута и его вида. Первый этап заключается в образовании ПЭКЛ или ОПМ. В определении размеров, толщины лоскута, тканевой структуры, области его формирования основными данными являются размеры, глубина, локализация сквозного дефекта, а также степень выраженности косметических и функциональных расстройств. Второй этап пластики в одних случаях является окончательным, так как во время его полностью возмещается дефект. В других случаях этот этап является промежуточным, при выполнении которого осуществляется перенесение и подшивание свободного конца эпителизированного лоскута к краям дефекта, частичное закрытие его. У таких больных третий этап завершающий и заключается в отсечении питающей ножки лоскута, окончательным закрытием дефекта и формирования органа.

Пластика в два этапа может осуществляться в течение месяца, в три этапа в течение 1,5-2 месяцев.

При завершении пластики с целью получения лучших эстетических и функциональных результатов у части больных следует планировать предварительные (через 14-21 день), а также окончательные (через 1-1,5 месяца) коррегирующие операции.
Послеоперационный период.

Обеспечению условий приживления способствуют следующие моменты:

• 
  ежедневные перевязки в течение первой недели после каждого этапа пластики,
• 
  асептическое удаление подлоскутного экссудата по мере его накопления,
• 
  наложение повязок, обеспечивающих оптимальное давление на лоскут,
• 
  применение усиленной послеоперационной локальной оксигенации с помощью концентрированных растворов (5-10%) перекиси водорода,
• 
  местная гипотермия лоскута.

Антибактериальная, общеукрепляющая и комплексная витаминотерапия являются составными частями общего плана послеоперационного лечения таких больных. Для придания большей эластичности, функциональной подвижности, развития хорошего кровообращения в воссозданном органе или его части при завершении пластики после снятия швов необходим лечебный массаж и миогимнастика.

Больные должны быть обеспечены высококалорийной, витаминизированной полноценной жидкой пищей, которую пациенты принимают через поильник Пирогова, тонкие зонды, введенные в желудок через нос. У больных, у которых ранее была наложена гастростома, питание осуществляется через нее.

У ослабленных больных, которым пластическое возмещение сквозных дефектов откладывать нежелательно как в пред-, так и в послеоперационном периоах должна проводиться общеукрепляющая терапия.

Осложнения :

1 группа – осложнения, которые не изменяют общего плана пластики, не удлиняют ее сроков и могут быть устранены на этапах их возникновения;

2 группа - осложнения, которые удлиняют срок одного из этапов пластики, не изменяя общего плана и ее в целом;

3 группа - осложнения, которые вызывают не только удлинение сроков пластики, но и изменяют ее план в связи с необходимостью повторного выполнения одного из ее этапов.

К первой группе относится инфицирование подлоскутного экссудата. Активно начатые общие и местные мероприятия по ликвидации стафилококковой инфекции позволяют устранить это осложнение. Для предупреждения его не должно иметь место введение между эпителиальными выстилками марлевого или резинового дренажа.

Методика периодического асептического выпускания подлоскутного экссудата путем простого разведения краев послеоперационной раны между двумя швами не дает подобных гнойных осложнений и не нарушает условий погружения.

Ко второй группе осложнений относится частичный краевой поверхностный некроз ПЭКЛ или ОПМ, который является проявлением местного нарушения кровообращения в лоскуте.

Причиной развития такого осложнения являются технические погрешности в выполнении операции (нарушение принципа однослойной препаровки тканей, чрезмерное затягивание узлов при наложении швов).

Для предотвращения таких осложнений необходимо соблюдение нюансов и правил техники и методики операций, применение местной гипотермии и оксигенации тканей.

К третьей группе осложнений относится полный некроз ПЭКЛ или ОПМ. Причиной развития этого осложнения является недостаточное кровоснабжение этого пластического материала с последующим тромбозом сосудов и развитием некротического процесса. К этой же группе осложнений относятся и отрывы лоскутов во время приживления к краям дефектов. Проведение седативной терапии, выполнение всех назначений и ограничений врача больным в послеоперационном периоде, обеспечение достаточно прочной фиксации вынужденного временного положения верхних конечностей способствует успешному приживлению ПЭКЛ и ОПМ.
МИКРОХИРУРГИЯ ЧЕЛЮСТНО-ЛИЦЕВОЙ ОБЛАСТИ

Микрохирургия – это направление современной оперативной хирургии, основанное на приемах обычной хирургической техники, но осуществляемых с помощью оптических средств, специального инструментария и тончайшего шовного материала. Внедрение микрохирургической техники позволило успешно сшивать сосуды с наружным диаметром менее 1 мм. Большие перспективы микрососудистой восстановительной хирургии связаны с возможностью реплантации органов и тканей и одномоментной аутотрансплантацией сложнотканевых лоскутов.

Впервые возможности микрососудистой восстановительной хирургии были использованы в эксперименте и клинике при операциях на среднем ухе Карлом-Олафом Ниленом (C.Nylen) в 1921 году. В последние годы микрохирургия получила стремительное развитие и широкое применение во всех хирургических специальностях.

В челюстно-лицевой области описано применение микрохирурги-ческих методов для устранения дефектов носа и татуировки лица после порохового взрыва, реплантации ампутанта – верхней губы и носа после укуса собаки, лечения прогрессирующей гемиатрофии и паралича лицевого нерва, а также для замещения обширных и глубоких дефектов мягких тканей лица и нижней челюсти.

Для использования микрохирургии в клинической практике необходимо в совершенстве овладеть микрохирургической техникой в эксперименте; изучить топографическую и хирургическую анатомию сосудов, нервов и сложнотканевых лоскутов, а также провести целый ряд организационных мероприятий, связанных с подготовкой и выполнением микрососудистой восстановительной операции.
Техническое оснащение микрохирургических операций. В качестве оптического средства используют операционный микроскоп, который представляет собой бинокулярный диплоскоп с удобным и компактным размещением осветительной оптики, имеет ножную педаль управления и фотоприставку с автоматической транспортировкой пленки и экспонированием объекта. Такой микроскоп дает увеличение от 4 х до 40 х при неизменной яркости изображения, диаметр его светового поля – 40 мм, а скорость фокусировки – 2 мм/с.

Специальным инструментарием могут служить инструменты из серийно выпускаемых медицинской промышленностью «Наборов инструментов» для проведения микрохирургических операциях на органах слуха, зрения, сосудов, а также в нейрохирургии и травматологии.

В качестве шовного материала для микрохирургических операций можно использовать нити: шелковые «Vergin Silk», монофиламентные, полиамидные «Ethilon» и полипропиленовые «Prolene» и другие нити условных размеров 8/0-10/0 с атравматическими иглами длиной 2,97-6 мм.

При выполнении сложных и длительных микрохирургических операций хирург должен иметь оптимальные удобства для работы под микроскопом, которые оберегали бы его от утомления и сохраняли работоспособность. В этом отношении большое значение имеет удобное операционное кресло.
Показания к применению микрохирургической техники.

1. Обширные рубцовые деформации лица и шеи, сопровождающиеся смещением органа зрения, наружного носа или вторичной деформацией лицевого скелета; сквозными дефектами век, щек, губ и дефектами лицевого скелета, сообщающиеся с полостью рта, носа или его придаточными пазухами.

2. Субтотальные и тотальные дефекты носа и ушных раковин в соче-тании с рубцовыми изменениями кожи соседних областей и дефектом подлежащих костных тканей.

3. Больные с показаниями к пластике стебельчатым лоскутом, но вы-полнение которой крайне затруднительно вследствие рубцовых изменений кожного покрова на принятых местах формирования стебля, а также имеющихся рубцовых контрактур плечевого, локтевого суставов и кисти или культи верхней конечности у этих больных.

4. Тотальные и субтотальные дефекты нижней челюсти (в том числе анкилозы и контрактуры) после огнестрельных ранений, лучевых некрозов и онкостоматологических операций.

5. Обширные сквозные дефекты твердого неба после огнестрельных ранений или безуспешно неоднократных попыток устранения традиционными методами пластики.

6. Обширные сквозные дефекты лобной кости и других костей свода черепа в сочетании с рубцовой деформацией лица.

7. Контурная пластика лица (шеи) при гемиатрофии (болезни Ром-берга), липодистрофии, врожденной патологии и других обширных дефектов травматического генеза.

8. Одно-или двусторонняя алопеция височной и лобной областей с отсутствием передней линии волос и бакенбардов.

9. Тотальный дефект одной или обеих бровей, устранение которых невозможно лоскутами на ножке (открытой, артериовенозной) из височно-теменной области.

10. Использование микрохирургической техники и оптического уве-личения: микрохирургический шов кожи (в области век, носа, губ; при свободной пересадке волосистых лоскутов для формирования бровей); микрохирургический шов связочного аппарата (сухожилий); интраоперационный контроль выполняемой операции; интраоперационная ревизия ран и диагностика повреждений.

11. Микрохирургия нервов (лицевого, тройничного, подъязычного и др.): невролиз, микрохирургический шов нерва, пластика нервов.

12. Ото- и ринопластика на основе микрососудистой аутотрансплан-тации тканей.

13. Микрохирургия выводных протоков слюнных желез.
Микрососудистые восстановительные операции являются наиболее сложными в челюстно-лицевой микрохирургии. Поэтому следует строго отбирать больных к подобным операциям. Эти больные должны иметь удовлетворительное общее состояние здоровья, уравновешенную психику и понимать особенности предстоящей микрососудистой восстановитель-ной операции.

Операции выполняют под эндотрахеальным наркозом, особенности проведения которого при микрохирургических операциях требуют высококвалифицированного анестезиологического обеспечения.

В тех случаях, когда операция продолжается свыше 6 часов, у больных во время операции обязательно определяют некоторые показатели крови: гемоглобин, гематокрит, эритроциты и кислотно-щелочное состояние. Кроме того, проводят термометрию кожи и катетеризацию мочевого пузыря.
Этапы выполнения пластической операции:

1. Выделение реципиентных сосудов и формирование воспринима-ющего ложа для трансплантата. Чаще всего рецепиентным сосудом является лицевая артерия, которая выделяется на протяжении 2-3 см в подчелюстной области. При подготовке воспринимающего ложа деформированные ткани обязательно возвращаются в правильное положение, иссекаются рубцы.

2. Выделение осевых сосудов сложного лоскута и его формирова-ние. Используются паховые, торакодорсальные сложные лоскуты, имеющие хорошо выраженную сосудистую ножку и осевое кровоснабжение. Длина выделяемой сосудистой ножки - 10-12 см.

3. Пересадка сложного лоскута и его реваскуляризация с помощью микрососудистых анастомозов. Производится сшивание сосудов и восстановление артериального кровотока. На артерию накладывается в среднем 9-13 швов.

4. Подшивание трансплантата к краям воспринимающего ложа, ушивание донорской раны, а также дренирование.

В послеоперационном периоде кровоснабжение трансплантата и функционирование микрососудистых анастомозов оценивается по цвету кожи, температуре и капиллярному пульсу трансплантата, а также данным транскутанной полярографии. Лечение в этот период направлено на профилактику тромбоза микрососудистых анастомозов и воспалительных осложнений.

Применение микрососудистой аутотрансплантации тканей позволяет: одномоментно пересадить пластический материал, удовлетворяющий запросы челюстно-лицевой хирургии; обеспечить приживление трансплантата в реципиентных областях лица; сократить сроки стационарного лечения и социальной реабилитации больных; обеспечить динамичность общего плана восстановительного лечения, позволяя его корректировать в ходе выполнения; обладает большой широтой пластического использования. Применение метода не связано с дополнительным образованием рубцов, препятствует образованию келоидных и гипертрофических рубцов в тканях, окружающих трансплантат, способствует остеогенезу при костной пластике и обеспечивает хороший, стойкий косметический и функциональный результат лечения.
ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ДЕФОРМАЦИЙ ЧЕЛЮСТЕЙ

Дефекты и деформации челюстей составляют в среднем 4,5%.

Этиология деформаций челюстей:
Эндогенные факторы: наследственность, эндокринные нарушения, инфекционные заболевания, нарушения обмена веществ, неправильное положение плода вследствие физиологических или анатомических нарушений половых органов матери.

Экзогенные факторы: воспаление в зонах роста челюстей, травма, в том числе родовая, лучевое поражение, механическое давление, вредные привычки – сосание пальца, пустышек, нижней губы или подкладывание кулака под щеку во время сна, выдвигание нижней челюсти вперед в период прорезывания зубов мудрости, во время игры на скрипке, дисфункция жевательного аппарата, нарушение акта глотания, носового дыхания.

Патогенез.

В основе патогенетических механизмов развития деформаций челюстей лежат угнетение или частичное выключение зон роста челюсти, убыль костного вещества, нарушение функции жевания или открывания рта.

Значительную роль в патогенезе деформаций челюсти играют эндокринные расстройства в растущем организме.

Патогенез сочетанных деформаций костей лица тесно связан с нарушением функции синходрозов основания черепа.

В развитии прогении важную роль играют давление неправильно расположенного языка и уменьшение объема ротовой полости.

Классификация деформаций лицевого черепа .

Различают следующие основные виды нарушений, которые могут наблюдаться в различных сочетаниях:

• 
  верхняя макро- или прогнатия (гиперплазия - чрезмерное развитие верхней челюсти);
• 
  нижняя макро- или прогнатия (гиперплазия - чрезмерное развитие нижней челюсти);
• 
  увеличение обеих челюстей;
• 
  верхняя микро- или ретрогнатия (гипоплазия - недоразвитие верхней челюсти);
• 
  нижняя микро- или ретрогнатия (гипоплазия - недоразвитие нижней челюсти);
• 
  уменьшение обеих челюстей;
• 
  открытый и глубокий прикусы.

Частицы макро- или микро - в приведенных терминах обозначают увеличение или уменьшение всех размеров челюсти, а приставки про - или ретро - изменение соотношения зубных рядов в сагиттальном направлении только во фронтальном отделе, при нормальных размерах других отделов челюстей. Прогнатию и ретрогнатию рассматривают как аномалии, связанные с нарушением положения челюсти относительно основания черепа.

Значительно усложняются задачи лечения при сочетанных несимметричных деформациях лицевого скелета, вызванных врожденной гипер- или гипоплазией тканей челюстно-лицевой области в результате синдрома 1 и 2 жаберных дуг (отокраниостеноз или гемифасциальная микросомия).

Наиболее полной является рабочая классификация аномалий лицевого черепа, челюстей и зубов, а также их деформаций, предложенная Х.А.Каламкаровым (1972) и усовершенствованная В.М.Безруковым (1981) и В.И.Гунько (1986).

1. Аномалии развития зубов

1. 
   Аномалии количества зубов: а) адентия: частичная, полная; б) сверхкомплектные зубы.
2. 
   Аномалии положения зубов (вестибулярные, оральные, медиальные, дистальные, поворот зубов по оси, высокое или низкое положение зубов, транспозиция).
3. 
   Аномалии величины и формы зубов.
4. 
   Аномалии прорезывания зубов (преждевременное, позднее, ретенция).
5. 
   Аномалии структуры зубов.

2. Деформации челюстей

1. 
   Макрогнатия (верхняя, нижняя, симметричная, несимметричная, различных отделов или всей челюсти).
2. 
   Микрогнатия (верхняя, нижняя, симметричная, несимметричная, различных отделов или всей челюсти).
3. 
   Прогнатия (верхняя, нижняя, функциональная, морфологическая).
4. 
   Ретрогнатия (верхняя, нижняя, функциональная, морфологическая).

3. Сочетанные деформации челюстей (симметричные, несимме-тричные)

1. 
   Верхняя микро- и ретрогнатия, нижняя макро- и прогнатия.
2. 
   Верхняя макро- и прогнатия, нижняя микро- и ретрогнатия.
3. 
   Верхняя и нижняя микрогнатия.
4. 
   Верхняя и нижняя макрогнатия.

4. Сочетанные аномалии зубов и деформации челюстей.

5. Сочетанные аномалии и деформации лицевого и мозгового черепа и зубочелюстной системы.

Симметричные:

1. 
   челюстно-лицевые дизостозы (синдром Тричера-Колинза-Франческети);
2. 
   краниостенозы (синдром Аперта, Крузона);
3. 
   гипертелоризм I-III степени.

Несимметричные:

1. 
   гемифациальная микросомия I-III степени (синдром Гольденхара);
2. 
   гипертелоризм I-III степени.

C целью восстановления перилимбального кровообращения и предупреждения сращения век с глазным яблоком R.Denig (1912) предложил в первые 24-36 ч после ожога удалять некротизированные участки конъюнктивы (перилимбальная эктомия) и пересаживать на обнаженную поверхность склеры лоскут слизистой оболочки с губы больного.

Лоскут слизистой оболочки губы должен полностью закрыть обнаженную часть склеры. Его тщательно освобождают ножницами от подслизистой ткани. Трансплантат шириной 5-6 мм пришивают к конъюнктиве, а если он круговой, то сшивают его концы. Трансплантат не должен находить на роговицу.

Недостатком операции Денига является образование косметического дефекта: слизистая оболочка долгое время сохраняет темно-розовый цвет, особенно если пересажен лоскут с остатками подслизистой ткани. Bo избежание этого можно выкраивать лоскут слизистой оболочки по методу Филатова (Филатов В.П. и др., 1947). Конъюнктиву разрезают перилимбально между 1 и 3 часами и иссекают полоску конъюнктивы с подконъюктивальной и эписклеральной тканями. Берут лоскут слизистой оболочки с губы трупа и укладывают вокруг лимба. Слизистую оболочку рекомендуется пришивать кетгутом к эписклере. Слизистая оболочка рассасывается, поэтому косметический эффект предложенной модификации, по мнению автора, лучше, чем при операции Денига.

Лечебное действие операции Денига заключается в удалении некротизированной конъюнктивы и создании оттока токсических веществ. Кроме того, пересаженная слизистая вокруг лимба способствует, по мнению авторов, быстрейшему восстановлению перилим- бальной сосудистой сети, улучшает питание роговицы, устраняет возможность грубых рубцовых изменений конъюнктивы.

Положительный результат операции Денига отмечали В.П.Фи- латов с соавт. (1931, 1947), a O.Thies (1938, 1953) считал эту операцию единственной, позволяющей спасти глаз. Пересаженный лоскут слизистой, по наблюдениям авторов, принимает вид окружающей ткани.

APassow (1939), основываясь на большом клиническом и экспериментальном материале, установил, что лечебный эффект операции Денига тем выше, чем раньше она выполнена. Указывая на благоприятное влияние пересаженного лоскута на течение ожогового процесса в случаях очень тяжелых ожогов глаз, когда была поражена и склера, он отмечал, что пересаженный лоскут в отдельных случаях не приживался.

Целесообразность ранней операции Денига на гистологических данных подтвердил и M.Klima (1952). Он установил, что при удалении обожженной конъюнктивы в первые часы в склере некротических изменений не наблюдается, создаются благоприятные условия для приживления трансплантата. Поздно выполненная операция не дает хороших результатов из-за некротических изменений в склере.

A.Heinc (1967, 1969) считал трансплантацию слизистой по Денигу эффективным методом лечения тяжелых химических ожогов глаз. По его мнению, при удалении некротических тканей, содержащих обжигающий агент, устраняется вторичный очаг повреждения интактных тканей.

При проведении операции Денига при тяжелых ожогах глаз B.Alberth (1968) удавалось сохранить оставшееся зрение.

Раннюю пересадку по Денигу при тяжелых щелочных ожогах глаз рекомендовали В.П.Филатов (1931), Д.И.Березинская (1950), П.И.Лебехов (1964), S.Sewitt (1957) и др.

Н.В.Очаповская (1966) на основании своих наблюдений в клинике и эксперименте отмечала более быстрое заживление роговицы после трансплантации слизистой по Денигу, меньшую выраженность воспалительных явлений в глазу, лучший исход по сравнению с теми случаями, где применялось только консервативное лечение. Однако дальнейшие наблюдения выявили отрицательные стороны этой операции. Пересаженный лоскут слизистой, как правило, разрастался, занимая частично или всю поверхность роговицы, наблюдалась интенсивная васкуляризация роговицы.

R.R.Pfister с соавт. (1971) и A.Pillat с соавт. (1960) при тяжелых ожогах глаз успешно производили трансплантацию слизистой с губы, оставляя вокруг лимба пространство в 2 мм непокрытым, чтобы предотвратить нарастание на роговицу.

Б.Л.Поляк (1961, 1956) в эксперименте пересаживал трупную консервированную оболочку глаза и установил, что трансплантат трупной конъюнктивы благоприятно влияет на течение патологического процесса, препятствует образованию симблефарона, стимулирует разрастание соединительной ткани.

Н.В.Очаповская (1966) также утверждала, что гомопластическая пересадка консервированной конъюнктивы наиболее эффективна в первые сутки после ожога. Операция, выполненная на 3-5-е сутки, лечебного эффекта не имеет. Однако В.А.Оганесян (1981) рекомендовал производить пересадку слизистой при тяжелых химических ожогах через 7-12 сут после поражения, когда четко выражены границы некроза.

М.И.Авербах (1949) считал целесообразным при тяжелых поражениях роговицы проводить первичную пластику слизистой с губы больного или трупной консервированной конъюнктивой C полоской склеры вокруг лимба. H.Honegger (1959) предлагал использовать при ожогах глаз для пластических целей конъюнктиву здорового глаза.

К.В.Легеза с соавт. (1997) указывали на возможность использования в качестве пластического материала при химических (щелочных) ожогах глаз слизистой оболочки щеки. Тонкая слизистая должна укрепляться эписклеральными швами во избежание сморщивания.

Н.А.Пучковская с соавт. (1967, 1973) рекомендовали при глубоком некрозе конъюнктивы и поверхностных слоев склеры проводить пересадку слизистой, т.к. только благодаря ей можно приостановить процесс распада ткани. Авторы предлагали пересаживаемую слизистую пришивать не к конъюнктиве, а к эписклере.

Существует совершенно противоположный взгляд на терапевтическую эффективность операции Денига. Так, Т.Л.Овсепян с соавт. (1989), М.Е.Пархоменко (1960), П.С.Каплунович (1969), J.W.Wagemar (1952) и др. считали, что результаты операции Денига при ожогах III степени недостаточно убедительны ни в функциональном, ни в косметическом отношении.

Cоздание зоны кератинизированной десны вокруг имплантантов – это, пожалуй, одна из самых актуальных тем в современной ортопедии. Установка имплантантов сегодня – это рутинный процесс с отличным прогнозом – боле 99% имплантантов интегрируются. Однако имплантант устанавливается для последующего протезирования, которое может быть затруднено в силу серьезных причин.

Отсутствие кератинизированной слизистой вокруг имплантанта неизбежно приводит к обнажению соединения коронка/абатмент, что сказывается не только на эстетическом виде.

Дальнейшее наблюдение показывает, что в условиях не самой лучшей гигиены происходит обнажение более апикального соединения – абатмент/имплантант. В свою очередь происходит убыль костной ткани вокруг имплантанта и стабилизируется в районе 1-2 витка резьбы самого имплантанта.

Дальнейшая убыль костной ткани будет зависеть от «расстояния прыжка» – толщины передней кортикальной пластинки, покрывающей имплантант. Поэтому менее вестибулярная установка имплантанта предпочтительнее с точки зрения дальнейшего прогноза.

Поскольку цель и смысл любого имплантанта – протезирование, должен интересовать вопрос – на каком этапе лучше создавать важную для врача-ортопеда прикрепленную десну? Безусловно, при грамотного планировании имплантации, все пластические операции с десной лучше выполнять ДО установки имплантанта. Если же хирург-имплантолог или ортопед владеют периопластикой – разницы, по большому счету, нет. Если после установки имплантанта, в условиях небольшого количества ЗКПД, особенно в эстетически значимой зоне и высоких требованиях пациента, таких манипуляций не произвести – протезирование не удастся с той эффективностью, которая планировалась.

Одна из клинических ситуаций, с которой мне пришлось столкнуться:

У пациента установлены 2 имплантанта Tio-Logic, они хорошо интегрированы, расположены в выгодной позиции для протезирования. Полностью отсутствует кератинизированная десна в области имплантантов. В процессе имплантации мобилизация лоскута при ушивании ее полностью уничтожила. Дело в том, что классическое проведение разрезов посредине альвеолярного гребня и излишняя мобилизация краев при каждом вмешательстве крадет кератинизированную слизистую.

Прежде всего, расщепленным лоскутом мы увеличиваем преддверие, снимая влияние слизистой щеки на десну в области альвеолярного гребня.

Затем пересаживаем в область дефекта хороший объем кератинизированной слизистой, взятой с неба.

2-х и 3-х недельное наблюдение результатов. Получен достаточный запас кератинизированной слизистой, восстановлен профиль альвеолярного гребня в области имплантантов.

Следующий этап – формирование десневого контура, для этого используем стандартные формирователи

Дизайн разреза для раскрытия имплантантов выберем тот, который максимально сохранит кератинизированную слизистую.

Удаляем заглушки имплантантов

При ушивании воспользуемся возможностью создать межзубные сосочки

Подобный метод был предложен более 10 лет назад Энтони Скляром.

Заживление еще через три недели – объем мягких тканей достаточен для безопасной работы с имплантантом. Дальнейшее протезирование будет протекать без особенностей.

Прогресс результата спустя 3 месяца от начала работы.

Еще одним клиническим наблюдением я хотел бы завершить данную тему, хотя она неисчерпаема по своей сути:

Имплантанты установлены в условиях узкого альвеолярного гребня. Костная пластика не проводилась. Кератинизированная слизистая в большом дефиците, а толщина слизистой оболочки недостаточна для размещения даже самой тонкой платформы абатмента.

Проведем работу по аналогии с предыдущей

Донорскую зону локализуем на противоположной части челюсти

Получим из этой зоны необходимый для работы трансплантант

Ведем пациента без защитной каппы, закрыв дефект на небе «кукурузной повязкой»

Пропитавшись кровью, она надежно прилипает к дефекту и обеспечивает быстрое заживление донорской зоны

Донорская зона спустя 1 неделю – заживление вторичным натяжением идет хорошо.

Перемещенный трансплантант надежно фиксируется швами.

На 7-е сутки реваскуляризация лоскута. Потерь нет. Можно снимать швы.

Спустя 3 недели толщина слизистой оболочки увеличилась. Можно приступать к установке стандартизованных формирователей и формированию межзубных сосочков:

Дизайн разреза максимально безопасный

Сосочки выкраиваются по методу Скляра

Имплантанты в области щечного коридора хорошо скрыты полученным приращением объема мягких тканей.

Если рассмотреть внимательно эволюцию требований ортопеда к имплантологу на примере этой статьи, то несложно заметить, что если раньше имплантант должен был хотя бы прижиться, то сейчас требования совершенно иные. Производители имплантантов на инженерном уровне свели успех установки имплантанта к 99,99%. Изменились и требования пациента – вся работа стоматолога должна носить эстетический характер и приближаться к естественной эстетике собственных зубов. Мягкие ткани в большей степени отвечают за красоту улыбки, поэтому им и посвящено сейчас самое пристальное внимание при передаче пациента от имплантолога к ортопеду.

Свободная трансплантация тканей в пластической хирургии занимает видное место. При пластических операциях прибегают к пересадкам тканей самых разнообразных по своему анатомо-гистологическому строению и морфологическому происхождению.

Если выше разбирались приемы лоскутной пластики, где в основу бралась кожа оперируемого человека и пересаживалась на новое место, оставаясь частично связанной с материнской почвой, то в этом разделе речь будет итти о свободном отделении кусков тканей и пересадке их на новое место. Ткани могут быть использованы не только от оперируемого или другого человека, во и от различных животных, а иногда могут быть применены в качестве опорного материала и неорганические вещества.

Самое широкое применение при восстановительных и пластических лор-операциях имеет аутопластический материал, т. е. ткани того же человека, которому производится операция: на первом месте стоит кожа, затем хрящ, кость и реже жир.

Пересадка тканей от трупа или от одного человека к другому - гомопластика, применяется очень редко, так как опыт показал, что приживления такого материала, в силу различия биогенетических свойств тканей и организма в целом, почти не бывает.

Что касается гетеропластики - использования материала от животных, то она в восстановительных лор-операциях почти не практикуется.

Значительно большее применение имеет аллопластика, когда в качестве опорного материала используются различные вещества: парафин, рог, металлические пластинки, серебро, золото, слоновая кость и др.

Свободная трансплантация тканей основана на способности различных живых тка>ней продолжать свою жизнь даже при условии их отделения от организма.

Экспериментальные данные показали, что различные ткани при их изолированном состоянии могут сохранять свою жизнь неодинаково. Так, например, наименьшей стойкостью отличается нервная ткань и наиболее жизнеспособны кожа, затем слизистая оболочка, надкостница, хрящ и кость.

Известно, что движение мерцательных волосков слизистой оболочки носа Буссе видел на 18-ый день после операции.

Грохе пересаживал надкостницу и наблюдал приживление и образование кости в пересаженном лоскуте через 96 часов, а Морпург это же наблюдал даже через 192 часа.

Если вместе с надкостницей пересаживается корь, то она, приживая, вызывает своим присутствием активирование роста окружающей соединительной ткани.

Академик Петров при пересадках придает большое значение надкостнице, через которую значительно скорее восстанавливается связь и кровоснабжение с окружающими ее тканями. По данным Петрова и его учеников, известно, что «при пересадке костей постепенной дегенерации и гибели подвергаются все элементы трансплантатов и одновременно идет регенерация и перестройка, осуществляемые, главным образом, за счет эмбриональных элементов окружающей внекостной соединительной ткани, фибробласты которой нарастают на трансплантат, врастают в его Гаверсовы каналы и метаплазируют,в остеобласты и клетки». О том, что клетки окружающей ткани участвуют в создании регенерата, говорят Петров, Башкирцев, Лериш, Бир, Мартин и др.

При восстановительных лор-операциях часто используется в качестве опоры хрящ. При пересадках реберного хряща на опыте выяснено, что он. может оставаться на протяжении ряда лет без видимых изменений.

Большой жизнеспособностью отличается покровный эпителий кожи, который при умелом хранении может долго, сохранять свою жизнеспособность. По данным Вентшера эпителий кожи может быть жизнеспособным до 22 дней, по Люнгрену срок этот удлиняется до 30 дней. Все зависит от тех условий, в каких находится трансплантат.

Основным условием для жизнеспособности трансплантата является асептичнссть проводимой операции, ее стерильность; наличие инфекции и микроорганизмов действует на него губительно. Не меньшее значение имеет и температура окружающей среды. При высоких температурах физико-химические процессы протекают наиболее бурно и энергично. Поэтому некоторыми рекомендуется производить в послеоперационном периоде искусственное согревание лоскута.

Экспериментальными данными установлено, что при низких температурах трансплантаты сохраняются дольше и бывают более жизнеспособными. Объясняется это «тем, что при низких температурах биохимические процессы в тканях, рост и развитие микроорганизмов замедляются. Пока лоскут не прижил, пока он не получает питательного материала от организма, при низких температурах он будет для жизни клеток расходовать своих питательных "Средств значительно меньше. Следовательно, здесь можно располагать значительно меньшим питательным материалом для жизни трансплантата, но значительно большим сроком приживления его и более замедленным врастанием сосудов, столь необходимых трансплантату для обеспечения питательными материалами и жизнеспособности его.

Послеоперационный уход за свободным трансплантатом должен быть более тщательным, чем за лоскутом на питающей ножке.

При свободно пересаженном трансплантате иногда первые, неумело проведенные, перевязки могут повести к полной гибели его.

Более подробное указание об уходе за трансплантатом будет сделано в описаниях пересадок отдельных видов тканей.

История развитая вопроса свободной пересадки тканей полностью связана с операциями на лор-органах.

В начале XIX века Бюнгер «с успехом пересадил на место разрушенного носа лоскут кожи с бедра», пишет в своей работе Покотило.

Черни в 1871 году взял кусок слизистой оболочки с маленького язычка и- пересадил на гранулирующую поверхность; слизистая прижила и дала настоящий покровный эпителей.

Кусок реберного хряща впервые в 1890 году пересадил для замещения трахеи Мaнгольдт.

В 1896 году Кенигом был использован кусочек щитовидного хряща в качестве свободного трансплантата для замещения стенки трахея.

В этом же году впервые была произведена Израелем свободная пересадка кости с голени для создания спинки носа.

Все эти исторические даты связаны с развитием восстановительной лор-хирургии - специальности, принадлежавшей в то время не ларингологам, а хирургам.

Трансплантация свободных тканей в пластической и восстановительной лор-хирургии производится различно.

Можно трансплантат переносить на дефект, прикрывая кожей раневые поверхности, незаживающие язвы, можно трансплантат переносить и внутрь ткани, под кожу.

При ринопластике, отопластике и при восстановлении стенок гортани приходится пользоваться большей частью опорным материалом - хрящом, костью «ли каким-либо протезирующим веществом.

Поверхностная трансплантация кожи применяется в пластической лор-хирургии редко, ею приходится пользоваться при пластике лица, для закрытия больших гранулирующих поверхностей, при удалении родимых пятен, рубцовых изменений после ожогов лица или тела.

Реверден в 1869 году доложил в обществе хирургов в Париже о его способе пересадки кожи, после чего этот метод получил широкое применение.

Последующие предложения являются только модификациями основного метода Ревердена.

Впервые такое предложение было высказано в 1871 году Яценко. Через двадцать два года такое же предложение делает Краузе и одновременно с ним предлагает брать кожно-толстый лоскут Гиpшберг, с той лишь разницей, что последний пользовался лоскутом с подкожно-жировым слоем, в то время как Краузе кожный лоскут брал. без подкожно-жировой клетчатки.

Дэвис (1914) предлагает пользоваться маленькими кусочками кожи, взятыми во всю толщу ее.

Далее идет группа авторов, которые предлагают большие куски кожи увеличивать еще за счет надсечек и растяжения ее во всех направлениях. К этим авторам относится Дуглас (1930), предлагающий образовывать решетчатый «лоскут-сито»; он стальным пробойником вырезал кружки на кожном лоскуте, которые оставлялись на месте удаляемого лоскута для последующего заживления вновь образованного дефекта после выкраивания лоскута-сита.

Последующие авторы Дрегстедт и Вильсон изменяют эту методику в том, что они не пользуются пробойником, а ограничиваются производством надсечек на лоскуте и растягивают его. Лоскут брали во всю толщу его, но без подкожного жирового слоя. Шнейдер (1938) разработал,и усовершенствовал эту методику, достигнув тем самым закрытия дефектов кожи в 400 - 500 кв. см.

В восстановительной лор-хирургии чаще приходится пользоваться другим методом пересадки тканей - имплантацией внутрь под кожу, произведенной впервые Черни в 1896г., который пересадил жир, В этом же году было предложено Мангольдгом пересаживать реберный хрящ, как опорный материал при ринопластике. В этом же году Израелем было предложено пересаживать кость, которая при пластике оказалась менее удобным материалом.

Пересадка части щитовидного хряща была произведена Кенигом в том же году. Значительно позднее, в 1934 году, было предложено Проскуряковым при ринопластике для исправления небольших дефектов пользоваться хрящом, взятым из ушной раковины. В 1935 году Михельсон предлагает пользоваться трупным хрящом. В качестве опорного материала подкожно используется немало различных трансплантатов, но мы остановимся только на тех, кои являются наиболее необходимыми в пластике лица и лор-органов.

Пересадка слизистых оболочек, жира и фасций

При восстановительных операциях на лор-органах всегда приходится иметь дело с органами, где одна стенка покрыта кожей, а вторая выстлана слизистой оболочкой.

Восстановление тонкой стенки с опорным скелетом и покрытием ее разнохарактерным материалом является делом чрезвычайно сложным и в ряде случаев даже неразрешимым. При ринопластике восстановление слизистых оболочек производится редко, они обычно заменяются кожей, которая ни в какой степени не может заменить слизистую. Слизистая носа слишком специфична и разнохарактерна по своему физиологическому назначению.

Перед хирургом ставится одна задача - восстановление проходимости носа и создание просвета его. При этом разрешается только часть физиологической роли носа.

Остаются совершенно не решенными такие вопросы, как восстановление физиологической полноценности носа и его слизистых оболочек как обонятельной, так и респираторной зон.

Попытки к пересадке слизистой оболочки имели место еще в 1871 г.

Черни первый взял кусочек слизистой оболочки с маленького язычка и пересадил ее на гранулирующую поверхность, где она прижила и дала образование настоящего покровного эпителия.

Несмотря на это, все же свободная пересадка слизистых оболочек пока еще широкого применения и распространения не получила. Основной причиной является ограниченная возможность использования.

Слизистой большей частью пользуются с губы или щеки в виде лоскута на ножке.

В ларингологии пересадка слизистой встречается редко, чаще ею пользуются в глазной практике.

По данным Сапежко, при пересадке слизистой оболочки лоскут ее выкраивается во «сю толщу без жира, он резко сокращается и его приходится подшивать к ране с краев.

После пересадки лоскут слизистой оболочки приобретает «мертвенно-бледный» цвет, в местах его соприкосновения с подлежащей тканью появляются цианотичные пятна, которые постепенно расширяются и через 12-24 часа весь лоскут приобретает цианотичную окраску с припухлостью и отечностью. Цианоз следует рассматривать как благоприятный фактор; обычно он держится от суток до нескольких дней, а потом проходит.

Эпителий гибнет на третий-четвертый день, что затеняет картину кровоснабжения лоскута, так как при этом поверхность трансплантата мутнеет.

Процесс приживления лоскутов протекает как и приживление кожи, что доказано микроскопическими исследованиями.

Дьяченко на основании изучения вопроса о пересадке слизистой устанавливает следующие условия:

Пересаженный лоскут должен тесно прилетать к подлежащим тканям; кровотечение надо остановить, кровяные сгустки удалить. Лоскут следует промыть в теплом физиологическом растворе поваренной соли, где он может без вреда оставаться до 1,5 часа. Жировую ткань на нижней поверхности лоскута следует удалить ножницами, но не нужно удалять всего подслизистого слоя. Ни лоскут, ни поверхность изъяна не следует подвергать действию сильных антисептических растворов; пересадку надо, производить по возможности асептично. Лоскут должен закрывать весь изъян, так как на свободных промежутках образуются рубцы. Пересаживаемый лоскут нужно оберегать от высыхания. Для замещения слизистой оболочки в практике применяется пересадка тонких слоев кожи по способу Тирша или же толсто-кожных погружных лоскутов по нашему способу. Кожная поверхность при изменившихся физических условиях со стороны окружающей среды меняется, она утрачивает свой обычный вид, толстого рогового слоя не образуется, в измененном виде она даже подходит под общий- вид слизистой - влажной, белесоватой.

Но микроскопически кожа всегда останется кожей с присущими ей элементами: потовыми железами, сальными железами и волосками. Пересаженные тонкие трансплантаты в большинстве случаев предотвращают образование рубцов, стриктур, атрезий. Поэтому отказываться от замены слизистой оболочки кожными трансплантатами полностью нет пока оснований, тем более, что метод пересадки слизистых в лор-практике пока еще не совсем вошел в жизнь.

Свободная пересадка жира и фасций

В восстановительной и пластической лор-хирургии жир применяется довольно редко. Жировая ткань может быть использована только в качестве подкладки для выравнивания западений на лице после огнестрельных ранений, иссечения рубцов, при восстановлении утраченных отделов лица, как подбородочной области, щеки и т. д.

Жир, как материал для пластики, неудобен, прежде всего, он очень неустойчив к инфекции, сам очень легко может служить источником нагноения, не переносит травмы, мало жизнеспособен; в процессе приживления может подвергаться изменениям крайне нежелательным, как превращению в рубцовую ткань, сморщиванию и изменению в своем объеме

Жировая ткань иногда применяется в хирургии при артропластике в качестве прокладки при образовании сустава, при остановке кровотечений из паренхиматозных органов и пр.

Впервые жир был пересажен Черни в 1896 г. для восстановления трудной железы после ее удаления.

В, процессе пересадки жира необходимо соблюдать строжайшую асептику и осторожность обращения с трансплантатом - не травмировать его, не сдавливать, не брать руками во избежание лишней инфекции, не мельчить кусок, а пересаживать целым пластом или куском с предлежащей фасцией, очень тонкой.

Наиболее подходящим местом для взятия больших кусков жира являются живот и бедро, особенно богатые этим материалом у женщин.

После широкого кожного разреза приступают к выкраиванию куска жира, его лучше выстригать ножницами. Тонкий слой фасции берется для скрепления долек жира, в противном случае они легко распадаются.

Заранее готовится карман или тоннель, в которые и помещается жировой трансплантат; иногда удойнее взять его на провизорную нить и протащить за нее в приготовленный карман. Необходимо следить за хорошим гемостазом.

В нашей практике этот вид пластики применяется редко вследствие того, что жир является очень капризным и нестойким материалом. С большим успехом проводится щами пластика с использованием жира не в виде свободного трансплантата, а с перемещением его на широкой ножке на подобие фартука, заворачивающегося в сторону дефекта и выкроенного где-либо по соседству с имеющимся дефектом.

Этот вид пластики нами предпочитается, так как при нем лоскут жировой является более жизнеспособным и более стойким к сопротивлению против инфекции. К таким приемам приходится прибегать при исправлении резких западений после иссечения рубцов.

Фасциальная пластика в лор-хирургии почти не применяется. Впервые фасцию пересадил в 1909 г. Киршнер. Фасция большое применение нашла для себя в хирургии, ею с успехом пользовались для подкрепления швов, грыжевых ворот, мышечных и сухожильных дефектов и сфинктера при выпадении прямой кишки.

Фасцию для пластических операций чаще всего берут с бедра, здесь она более доступна. Широкая фасция бедра является прекрасным материалом для ряда назначений в пластической хирургии; прежде всего, она очень крепка.

Полоска в 3 см шириной может выдержать груз свыше 2 пудов, она исключительно жизнеспособна. На основании экспериментов Киршнера и Кенага фасция после сохранения ее в течение 35 суток в стерильном растворе при t° 0 градусов не теряет способности к хорошему приживлению. (Корпев, диссертация «О свободной пересадке фасции», 1913 г.). Через 3-4 дня она может прижить (Мейер). Фасция способна перестраиваться и приспосабливаться к новым условиям.

В некоторых случаях фасция может влиять на регенерацию соседних тканей, к которым она прилегает. По объяснению Барфурта это трофическое влияние функционального раздражения.

Нами широкая фасция бедра с успехом была использована при операции Тирша-Бруна в 1924 году, где фасция взяла на себя роль сфинктера при выпадении прямой кишки. Операция производилась впервые академиком, профессором В. М. Мыш.

В лор-хирургии фасция используется при восстановлении формы лица после параличей лицевого нерва; здесь подтягивается опустившаяся мускулатура щеки, века, угла рта. В нашей клинике в таких случаях предпочтение отдается миопластике - наиболее эффективному и стойкому способу при данном страдании.

Наращивание десны – процедура, которую достаточно часто можно встретить сегодня в сфере предоставления стоматологических услуг. Направлена операция на то, чтобы восстановить корни зубов, которые в связи с тем или иным заболеванием могут быть оголены. Рецессия корней будет вызывать у человека болезненные и неприятные ощущения. Все очень просто: эмаль в этом случае не является предназначенной для того, чтобы контактировать со слюной человека и попадающей в ротовую полость пищей. Если вы обратитесь вовремя к профессионалу для избавления от этой проблемы, то у вас есть все шансы вернуть здоровье своим зубкам и обворожительную улыбку. Как происходит процесс? Поговорим об этом ниже.

Рецессия – оголилась шейка зуба

Рецессия – проблема, которую нужно лечить

Уровень десневого края может оголиться (проявиться рецессия) в связи с массой возможных причин. Это может быть и неправильный прикус, и слишком короткая губная уздечка, причиной может послужить воспаление в полости рта либо преддверие неглубоких размеров. Наращивание костной ткани и десны может быть произведено абсолютно различными способами: все будет зависеть от того, насколько сильно распространено заболевание, а также в какой степени диагностируется оголение корней. Понятно, что каким бы ни был метод, он будет хирургическим: наращивание производится либо небными тканями, либо околозубными.

Пластика десны при имплантации

Десна может быть оголена в результате нескольких причин:

• если контур десны изначально неправильный;
• неправильно поставленный прикус;
• если был диагностирован пародонтоз либо пародонтит, который врачи пытались лечить при помощи ультразвука;
• жесткая чистка может стать одной из причин;
• лечение, которое по итогу оказалось некачественным;
• вредная пища;
• если планируется протезирование при помощи имплантатов.

Существуют ли консервативные методы?

Гингивопластика (когда наращивают десну, поднимая лишь ее один край) – это один из классических вариантов лечения рассматриваемой патологии. Эта процедура имеет определенные преимущественные стороны:

• эстетическая привлекательность улыбки восстанавливается;
• восстановление костной ткани, проводятся профилактические меры, направленные на удаление кариеса и пародонтита в целом;
• чувствительность зубов становится не такой выраженной;
• ткани десны возобновляют свою структуру и восполняются.

Сам процесс подразумевает, что для того, чтобы восстановить объем ткани, ее будут брать либо с человеческого неба, либо, если ее недостаточно, предлагается вариант с банком соединительных тканей. Состав трансплантатов – коллаген и белок. Они безупречно приживаются и случаи с отторжением – большая редкость. Эту операцию специалисты еще называют лоскутной, а все потому, что для ее проведения не понадобится много ткани.

Наращивание десны – операция

Случается, что после удаления зуба, может присесть челюсть и как следствие – опускается десна. Такие ситуации чреваты последствиями, и уже лоскутная операция здесь совершенно не поможет. На помощь придет только костная пластика. Нарастить десну при атрофии можно несколькими способами:

• посадить костный блок;
• произвести синус-лифтинг;
• регенерировать десну;
• рассматривается вариант остеопластики.

Наращивание кости в любом из предложенных вариантов будет производиться хирургическим путем. То, к какому методу прибегнуть, должен решать исключительно врач на основании рентгена, а также полноценного осмотра своего пациента. Для того чтобы произвести восстановление костной ткани после удаления, современная медицина применяет специально разработанный протеин. Благодаря ему клетки стимулируются, быстрее растут, а ткани приживаются и восстанавливаются.

Пример операции костной пластики

В результате проведенной работы возможно добиться того, что абсолютно естественно будет восстановлена вся ткань, которой недостает.

Что такое остеопластика?

Остеопластика, либо ее еще попросту называют пластикой десны – это операция, которая направлена на то, чтобы восполнить ткань, которая отсутствует. Сутью рассматриваемой процедуры является пересадка маленького участка ткани костного происхождения для того, чтобы восстановить определенную челюстную часть. Нужно учитывать, что получить такую ткань становится возможным абсолютно не предсказуемыми путями: это может быть как сам человек, донор, ткань могут искусственно создать или даже взять у животного. Понятно, что наиболее безопасным, а потому и популярным вариантом является тот, когда ткань берут непосредственно у человека. Операция подразумевает два этапа выполнения.

1. Материал подготавливают и делают пациенту анестезирующий укол.
2. Устанавливают винты, производят процедуру закрепления крошки кости, после чего зашивают.

Пример пластики десны после имплантации

О несомненных плюсах невозможно молчать – это оперативность выполнения процедуры, а также невозможность отторжения. Нужно учитывать, что беременным женщинам, а также ВИЧ-инфицированным, с патологиями крови и психологическими расстройствами делать процедуру категорически запрещается.

Важно: на восстановление уйдет примерно 4-5 дней. Вас не должен пугать отек, который будет держаться все это время. Поберегите себя это время: старайтесь не летать в самолетах, не перегружать себя в спортзалах, не нервничать и не находиться длительное время на солнце.

Если произошло так, что специалисты диагностировали у вас достаточно большой по объему восполняемый дефект, то вышеописанная процедура может оказаться для вас бесполезной. В таких случаях на помощь приходит наращивание десны с использованием костного блока. Операция базируется на том, чтобы приподнять слизистую и вставить туда костный блок – таким образом толщина верхней челюсти будет значительно увеличена. Опять-таки, материал может быть как собственный, так и донорский либо созданный искусственно.

Важно: когда при операции используются искусственные органы, то для того, чтобы их получить и не бояться о последствиях, можно «обработать» подбородочную кость, либо взять из области челюсти, неба (твердой его части).

Наращивание костной ткани

Для того чтобы избежать негативных последствий, а также добиться успешной посадки и дальнейшего полноценного снабжения кровью блока, у пациента в принимающем ложе проделывают специальные отверстия, чтобы сосуды имели возможность прорастать. Блок необходимо будет прикрутить при помощи винтов, а то пространство, которое образуется – заполнить, используя для этого костную стружку.

На заживление раны понадобится порядка 4 месяцев, после чего она полностью восстановится.

Синус- лифтинг

После удаления зуба, а также в результате возрастных изменений либо факторов, связанных с анатомическими особенностями человека, толщина костной ткани может быть недостаточной. В таком случае пациенту будет показана процедура, именуемая, как синус-лифтинг – особый способ наращивания десны.

Проводят операцию в верхней части челюсти, но для ее осуществления стоматолог должен быть тщательно подготовлен. Здесь понадобится огромный опыт и квалификация. В процессе, используя остеотом, проделав тоненькое десневое и челюстное отверстие, профессионалу предстоит отодвинуть дно гайморовых и носовых пазух. В место, которое получится в результате, и вставляется синтетическая кость.

Установка имплантов на обе челюсти с предварительными синус лифтингами и остеопластикой

Такая процедура имеет и еще один вариант проведения, который называют закрытым. Здесь наравне с наращиванием десны производится и имплантация. Используя специальные инструменты, врач должен переместить дно гайморовых и носовых пазух за счет ложа имплантата. В то пространство, которое образовывается, добавляют костную стружку – она может быть как самого пациента, так и являться его искусственным аналогом.

Как и у любой медицинской процедуры, синус-лифтинг имеет ряд противопоказаний, к которым относят:

• неразвитую иммунную систему;
• наличие онкологических заболеваний;
• пониженную свертываемость крови либо любые другие патологии, связанные с кровью.

Процесс регенерации

Учитывая все вышесказанное, становится очевидным, что на месте удаленного зуба могут появиться некоторые «проблемы», которые могут потребовать наращивания десны. Но, в современной медицине существует и такая операция, которая поможет организму самостоятельно вырастить тот объем костной ткани, который ему требуется. Именуют операцию регенерацией и для ее реализации применяют подсаживаемый материал, а также специальную мембрану. В роли первого могут выступать гранулы синтетического происхождения, кости быка либо же блок, взятый у самого пациента из нижней его челюсти.

Для того чтобы подобрать соответствующую мембрану, используют специальные лоскуты, выполненные из синтетики, которые либо рассасываются впоследствии сами, либо их необходимо будет извлекать. Их главной задачей является изолировать имплантат от мягких тканей, а также обеспечить полное отсутствие вымывания материала, который будет находиться в ране.

Имплантация зубов и костная пластика

Наращивание десны при имплантации будет проводиться исключительно в тех случаях, когда ее объема не будет хватать для того, чтобы произвести процедуру. Костная пластика в этом случае применяется, используя любой из предложенных профессионалом методов: регенерация, подсадка, синус-лифтинг.

Проведена установка двух имплантов в лунки ранее удаленных зубов

Зачем это нужно, спросите вы? Все элементарно просто: объем ткани должен быть в достаточном количестве из-за того, что в противном случае, имплантат может двигаться, что приведет в результате в необратимым процессам и негативным последствиям.

При правильно проведенной процедуре, десна не опустится вниз, а металлическая часть инородного тела не обнажится.

Самостоятельное восстановление десны

Если вы замечаете, что с вашей ротовой полостью наблюдаются проблемы: если опускаются десны, то необходимо безотлагательно обращаться к специалистам. Но, существует и альтернатива, которая позволяет проводить лечение в домашних условиях, не прибегая к оперативному вмешательству. В этом вам помогут народные методы, для выполнения которых не понадобится больших усилий, а лишь выполнение несложных манипуляций и вера в положительный результат:

• используя мягкую зубную щетку, делайте себе десневой массаж;
• для массажа применяйте специально разработанные мази либо же приготовьте раствор самостоятельно из воды и соды;
• для полоскания ротовой полости используйте лекарственные жидкости;
• приготовьте для полоскания отвары: подойдет ромашка, кора дуба, шалфей;
• в запущенных случаях на ночь делают специальные примочки из масел оливы и облепихи;
• питайте десна витаминами А, D, B.

Отвары для полоскания — ромашка и шалфей

Как видите, положительного результата несложно добиться и в условиях дома. Понятно, что в экстренных ситуациях необходимо обращаться в специализированные учреждения, но профилактические меры могут помочь существенно снизить риск заболевания.