Ревизионная артропластика бедренного компонента эндопротеза. Показания к ревизионному эндопротезированию тбс Ревизионные операции

Медицина

Самые полные ответы на вопросы по теме: "ревизия эндопротеза тазобедренного сустава".

Цель проведения вмешательства: восстановление опорной и двигательной функции оперированного сустава.

Требования к проведению оперативного вмешательства Требования к оснащению: – наличие отдельной операционной для эндопротезирования (желательно с ламинарным потоком);

– наличие полной линейки имплантатов;

– наличие специализированного инструментария для устанавливаемой модели имплантата;

– наличие медицинского силового оборудования (сагиттальная пила, дрель);

– наличие аппаратуры для коагуляционного гемостаза.

Требования к дополнительному оснащению: – компьютерная навигационная система;

– пульс-лаваж система.

Требования к расходным материалам: – одноразовое белье для операционного поля и хирургов (желательно применение «хирургических скафандров»);

– барьерная пленка;

– одноразовые скальпеля;

– шовный материал с атравматическими иглами.

Требования к медикаментам: – наличие антикоагулянтов прямого и непрямого действия;

– антибактериальные препараты широкого спектра действия;

– ненаркотические анальгетики;

– наркотические анальгетики;

– препараты для проведения инфузий4

– наличие запаса препаратов крови;

– наличие препаратов транексановой кислоты;

– иммунокорректоры.

Требования к специалистам операторам: – специалист оператор должен иметь стаж работы не менее 10 лет в травматологии и практический опыт не менее 5-х лет в области имплантации крупных суставов;

– наличие операционной бригады выполняющей не менее 100 имплантаций эндопротезов крупных суставов в год;

– прохождение специализации по эндопротезированию не менее 1 раза в 1 год.

Требования к подготовке пациента: – непосредственно перед операцией проводится премедикация;

– профилактическая антибактериальная терапия;

– очистительная клизма;

– подготовка операционного поля в день операции.

Проведение оперативного вмешательства

1. Ревизионное эндопротезирование тазобедренного сустава: Проводится, как правило, у больных с нестабильностью одного из компонентов эндопротеза.

После подготовки операционного поля, производится, доступ к тазобедренному суставу по методике, принятой в клинике. После проведенной ревизии тазобедренного сустава, при явных признаках асептической нестабильности компонента эндопротеза, производят удаление, обработку ложа (сферические фрезы, рашпили, риммеры и др.). Производится ревизионная установка компонента, с учетом натяжения ягодичных мышц, коррекции длины конечности подбор, установка и вправление головки эндопротеза.

2. Ревизионное тотальное эндопротезирование тазобедренного сустава: Проводится, как правило, у больных с нестабильностью эндопротеза тазобедренного сустава.

После подготовки операционного поля, производится, как правило, доступ к тазобедренному суставу по методике, принятой в клинике. После выделения и удаления компонентов тазобедренного сустава, обработка вертлужной впадины сферическими фрезами, обработка бедренной кости риммерами, рашпилями производится установка компонентов эндопротеза, с учетом натяжения ягодичных мышц, коррекции длины конечности подбор, установка и вправление головки эндопротеза.

Оценка двигательной функции сустава.

После окончательного туалета послеоперационной послойное ушивание раны согласно методике принятой в клинике.

3. Ревизионное эндопротезирование тазобедренного сустава с применением ревизионных систем: Предоперационное планирование – проводится более тщательно пациентам с грубой деформацией тазобедренного сустава (например дефекты колон, дна вертлужной впадины, т.е. дефицит костной ткани вертлужной впадины; дефект проксимального отдела бедренной кости).

После подготовки операционного поля, производится, доступ к тазобедренному суставу по методике, принятой в клинике. Производится удаление компонентов эндопротеза.

Обработка вертлужной впадины: При наличии дефекта вертлужной впадины необходимо оценить место предполагаемой установки чаши. При дефиците костной ткани, невозможности первичной установки чаши возможно несколько вариантов решения вопроса:

1 – обработка сферическими фрезами, установка укрепляющих или антипротрузионных колец с цементной фиксацией чаши эндопротеза;

2 – обработка ложа для чаши эндопротеза с медиализацией (ятрогенная котилопластика), фиксация чаши пресс-фит с дополнительной фиксацией винтами, установка полиэтиленового компонента;

3 – обработка сферическими фрезами, установка антипротрузионного кольца типа «Октопус» с бесцементной фиксацией чаши эндопротеза;

4 – обработка ложа для чаши эндопротеза и ложа для аугмента из никелидтитанового сплава или ауто/аллокости. Установка и фиксация чаши пресс-фит с дополнительной фиксацией винтами, установка и фиксация аугмента или ауто/аллокости винтами, установка полиэтиленового компонента.

Обработка бедренной кости: 1 – обработка бедренной кости рашпилями, риммерами, установка бедренного компонента;

2 – при наличии дефекта проксимального отдела бедренной кости, в соответствии с классификацией дефектов определяется тактика лечения (Классификация Американской ассоциации ортопедов костного дефекта проксимального отдела бедра).

При 1 степени – установка стандартных бедренных компонентов, возможна костная ауто/аллопластика дефектов костной ткани, при 2 степени – установка ревизионных систем бедренного компонента, при 3 степени – установка онкологических бедренных компонентов.

Установка и вправление головки эндопротеза.

Оценка двигательной функции сустава.

Послойное ушивание раны согласно методике принятой в клинике.

4. Ревизионное тотальное эндопротезирование тазобедренного сустава при септической нестабильности: Проводится, как правило, у больных с нестабильностью эндопротеза тазобедренного сустава, связанных с инфекцией или воспалительной реакцией.

Оперативное лечение проводится в 2 этапа. На 1 этапе производится удаление эндопротеза, санация области тазобедренного сустава асептиками. Второй этап после лабораторно-клинически подтвержденной ремиссии инфекции (минимум через 3-6 месяцев) проводится в соответствии с пунктом 3

После подготовки операционного поля, производится, как правило, доступ к тазобедренному суставу по методике, принятой в клинике с применением принципов асептики и антисептики. Производится удаление эндопротеза тазобедренного сустава, иссечение некротических тканей, удаление фиброзных пленок, обработка раны антисептиками (водорастворимый йод и др.), установка цементного спейсера с антибиотиками широкого спектра действия.

Профилактические послеоперационные мероприятия: – профилактика тромбоэмболических осложнений: вазокомпрессия нижних конечностей с применением эластичных бинтов или чулков.

Реабилитация в раннем послеоперационном периоде (с первых суток после операции) ЛФК После операции ногу фиксируют в положении отведения в специальном сапожке. Обе ноги бинтуют эластичными бинтами, что в сочетании с физическими упражнениями поможет предотвратить сосудистые нарушения.

Еще статьи: Как хламидиоз влияет на суставы?

Как только больной выходит из наркоза, выполняют простые дыхательные (статические и динамические) упражнения и движения пальцами стоп и в голеностопных суставах обеих ног. Этот небольшой комплекс упражнений следует повторять многократно, 5-6 раз в день самостоятельно.

На 2-й день после операции комплекс лечебной гимнастики расширяется за счет общетонизирующих и специальных упражнений:

– свободные движения здоровой ногой (сгибание в колене, подъем вверх, отведение в сторону);

– сгибание и разгибание в голеностопном суставе оперированной конечности до появления чувства утомления в мышцах голени;

– напряжение мышц бедра оперированной ноги при попытке максимально разогнуть ее в коленном суставе (длительность 1-3 секунды);

– напряжение ягодичных мышц 1-3 секунды;

Облегченные движения в коленном и тазобедренном суставах (с самопомощью, помощью методиста ЛФК или на механоаппарате для пассивных движений «Артромот»).

Периодически в течение дня положение оперированной ноги в коленном суставе меняют: под сустав подводят небольшой валик или функциональную шину на 10-20 минут.

С 1-2-го дня разрешают присаживание в кровати с помощью рук, а затем и на кровати со спущенными ногами. Сидеть нужно, отклонив туловище назад, можно подложить под спину подушку, что обеспечивает сохранение тупого угла в новом суставе.

Через 2-3 дня разрешено вставать у кровати. Первый раз это делают обязательно с помощью врача или инструктора ЛФК.

Если пациент устойчиво стоит у кровати, на следующий день можно сделать несколько шагов, обязательно опираясь на костыли. После обучения ходьбе по палате с 5-6-го дня разрешают ходьбу по коридору при помощи костылей. При обучении передвижению при помощи костылей следует помнить, что оба костыля нужно выносить вперед одновременно, стоя на здоровой ноге. Затем ставят вперед оперированную ногу и, опираясь на костыли и частично на оперированную ногу, делают шаг вперед не оперированной ногой; стоя на здоровой ноге, опять выносят костыли вперед.

Поворачиваясь в кровати на бок, а позднее и на живот (с 5-8-го дня), пациенту необходимо использовать валик (или подушку), помещая его между бедрами. Это предотвратит нежелательное приведение ноги.

Комплекс специальных физических упражнений дополняют следующими упражнениями:

– сгибание оперированной ноги в коленном суставе без отрыва стопы от плоскости кровати (самостоятельно, с помощью методиста или с использованием блока);

– изометрическое напряжение ягодичных мышц и мышц бедра длительностью 5-7 секунд;

– отведение ноги в сторону по плоскости кровати;

– разгибание ноги в коленном суставе с подложенным под колено валиком;

– поднятие прямой ноги с помощью методиста или с самопомощью - через блок.

В исходном положении стоя на здоровой ноге с опорой на стул выполняют сгибание, разгибание и отведение в оперированном суставе. Каждое упражнение повторяют 5-10 раз, а весь комплекс - 2-3 раза в день.

Увеличивать нагрузку на сустав при всех видах активности необходимо медленно и дробно, в соответствии с ощущениями больного.

Противопоказаны упражнения на ротацию и приведение в тазобедренном суставе, что может спровоцировать вывих головки эндопротеза.

Основное внимание на данном этапе лечения уделяют переводу больного в положение сидя, обучению стоянию и передвижению при помощи костылей с частичной опорой на оперированную ногу.

Нужно обязательно информировать больного о запрещенных движениях:

– при сидении тазобедренный сустав должен быть выше коленного, желательно спать на спине;

– запрещается приводить или скрещивать ноги (в любом положении - лежа, сидя, стоя); поворачивать ногу внутрь;

– не разрешается вставать на оперированную ногу без дополнительной опоры на костыли.

Ходьба по лестнице Вверх по лестнице. Опираясь на костыли, перенесите не оперированную ногу на вышестоящую ступеньку. Оттолкнитесь костылями, перенесите вес тела на не оперированную ногу, стоящую на вышележащей ступеньке. Поднимите и приставьте на эту же ступень оперированную ногу.

Вниз по лестнице. Поставьте костыли и оперированную ногу на нижележащую ступеньку, Опираясь на костыли, согните в суставах не оперированную ногу и поддерживая равновесие приставьте ее рядом с оперированной ногой.

Массаж. Назначают массаж симметричной здоровой конечности. Курс лечения составляет 7-10 процедур.

Физические методы лечения

после операции направлены на уменьшение боли и отека, купирование воспаления, улучшение трофики и метаболизма мягких тканей в зоне операции. Применяют:

– локальную криотерапию;

– ультрафиолетовое облучение;

– магнитотерапию.

Курс лечения составляет 5-10 процедур.

Перед выпиской из стационара пациент получает памятку.

Индикаторы эффективности лечения и безопасности методов диагностики и лечения, описанных в протоколе: – восстановление двигательной функции оперированного тазобедренного сустава,

– отсутствие или снижение болевого синдрома (при так называемом «Hip-spine sindrom» болевой синдром будет купирован только после адекватного лечения у невропатолога и/или нейрохирурга).

1. Что такое ревизионное эндопротезирование?

Современные эндопротезы суставов надёжны и долговечны и в большинстве случаев обеспечивают возможность активной жизни без боли, серьёзных ограничений и необходимости повторных операций.

Однако иногда всё-таки возникают необходимость замены уже установленного эндопротеза.

Такая операция получила название «ревизионное эндопротезирование».

В наши дни в Мире проживают миллионы людей, имеющих искусственные суставы.

Многие живут с ними уже многие годы и десятки лет. Статистика показывает, что вероятность необходимости замены эндопротеза для каждого из них увеличивается с каждым прожитым годом.

Еще статьи: Воспаление сустава бурсит лечение

Поэтому в некоторых странах доля ревизионных операций составляет 8-10% от всех операций эндопротезирования.

В России этот показатель пока ниже, но число ревизий увеличивается с каждым годом.

Главное, что надо понимать, необходимость ревизионного эндопротезирования сустава - не катастрофа!

После операции восстанавливается нормальная функция сустава и новый эндопротез продолжает успешно выполнять свои задачи.

Специфика выполнения ревизионных операций предполагает повышенные требования к оснащению операционной и клиники в целом, к доступности различных материалов - эндопротезов, специальных конструкций для остеосинтеза и замещения костных дефектов и т.п.

2. Когда показаны ревизионные операции?

Состояний, при которых может потребоваться ревизионное эндопротезирование не так уж мало. Ниже приведён обзор показаний к ревизионным операциям.

1. Вывихи в искусственном суставе

Чаще всего это касается эндопротезов тазобедренного и плечевого суставов. Регулярно повторяющиеся вывихи делают невозможным нормальную активность и снижают качество жизни.

Причины

Нарушенное положение компонентов эндопротеза или, например, состояние околосуставных тканей и образований - мышц, связок, сухожилий. Также причиной может являться явное пренебрежение рекомендациями по двигательному режиму или отсутствие возможности контролировать движения в оперированном суставе (например, вследствие перенесённого инсульта).

Пути решения

Для устранения причины систематически возникающего вывиха, как правило, показана операция. В её ходе могут быть нормализовано нарушенное положение компонентов эндопротеза, заменены некоторые его элементы, установлен специальный (противодействующий вывиху) эндопротез.

Как избежать?

Выбирайте хирурга с достаточным опытом.
Поинтересуйтесь перед операцией, насколько высок риск вывихов в Вашем случае и какие действие намерен предпринять хирург для профилактики вывихов?
Заблаговременно начните выполнять комплекс упражнений ЛФК для укрепления мышц (можете скачать методические рекомендации для тазобедренного и коленного сустава).

2. Износ материалов узла трения в искусственном суставе

Причины

Любое устройство, в котором происходит трение, особенно под нагрузкой, подвергается износу. При конструировании эндопротезов суставов в узле трения применяются очень долговечные материалы, однако износ всё-таки постепенно происходит, особенно в случае применения пары трения металл/полиэтилен.

Подробнее об износостойкости эндопротезов можно прочитать здесь.

Пути решения

Показана ревизионная операция с целью замены изношенных компонентов. Однако этим операция почти никогда не ограничивается - из-за реакции тканей на продукты износа (частицы полиэтилена, металла) может потребоваться замена всего эндопротеза целиком, попутно выполняется замещение образовавшихся костных дефектов.

Как избежать?

Заранее обсудите с хирургом долговечность устанавливаемого эндопротеза, материалы узла трения. Выбирать (при возможности выбора) следует максимально долговечный эндопротез.
Доверяйте установку эндопротеза опытному хирургу. Неточная установка увеличивает скорость износа.
Не подвергайте эндопротез чрезмерным нагрузкам, соблюдайте рекомендации оперировавшего хирурга.

3. Нестабильность эндопротеза (расшатывание)

03a. Расшатывание эндопротезов на рентгенограммах: видны зоны «просветления» вокруг эндопротеза, миграция и нарушение положения компонентов.Слева - эндопротез тазобедренного сустава; справа - коленного.

Причины

Здесь мы говорим об асептической нестабильности, то есть, когда расшатывание не связано с наличием инфекции в области эндопротеза. Иногда эндопротез теряет прочную связь с костью, причём, как правило, вероятность этого явления увеличивается с годами. Наиболее часто асептическая нестабильность возникает в результате воздействия продуктов износа узла трения.

Пути решения

Развившаяся нестабильность - показание к ревизионному эндопротезированию с целью установки другого, чаще всего, специального ревизионного. Такие эндопротезы обеспечивают возможность реконструкции утраченных тканей и имеют, как правило, более длинные ножки для обеспечения прочной фиксации в сохранившихся отделах кости.

03b. Эндопротезы тазобедренного сустава для первичного (слева) и ревизионного (справа) эндопротезирования.

03c. Эндопротезы коленного сустава для первичного (слева) и ревизионного (справа) эндопротезирования.

03d. Эндопротезы коленного сустава на рентгенограммах: стандартный первичный и ревизионный.

Как избежать?

Выбор качественного эндопротеза с долговечной парой трения максимально снизит риск развития асептической нестабильности. Не забывайте также рекомендации к пункту «2» (см. выше).

4. Инфицирование эндопротеза (глубокая перипротезная инфекция)

Слева: микроорганизмы на поверхности эндопротеза под электронным микроскопом;
Справа: развившееся из-за инфекции расшатывание эндопротеза коленного сустава.

Причины

Микроорганизмы могут попадать на эндопротез различными путями, например, с током крови или лимфы (гематогенный или лимфогенный путь инфицирования) или, например, в результате медицинских манипуляций - инъекций и т.п.

Путь прямого инфицирования эндопротеза во время операции - большая редкость, поскольку операции выполняются в условиях строжайшей асептики (её правила для ортопедических операций - самые жёсткие).

Сложности лечения

В случае развития инфекции в области эндопротеза (а также в области любого искусственного устройства в организме - сердечного клапана, протеза сосуда, кардиостимулятора) победить её обычными методами - назначением антибиотиков чаще всего невозможно.

Дело в том, что, поселившись на искусственных органах, инфекция становится недоступной для действия антибиотиков, других противомикробных препаратов и, главное, иммунной системы.

Пути решения

При развитии инфекции показано оперативное лечение. При некоторых благоприятных условиях, в случае раннего развития инфекции, хороший эффект может дать операция санации послеоперационной раны. Однако в большинстве случаев показаны более обширные операции.

Ревизионные операции по поводу инфекции - одни из самых сложных и выполняются чаще всего в несколько этапов. На первом производится удаление инфицированного эндопротеза, тщательная очистка тканей от инфекции и установка специального устройства - спейсера, которое временно замещает эндопротез и служит источником антибиотиков, входящих в его состав для уничтожения инфекции.

Еще статьи: Мазь от боли в коленных суставах отзывы

04b.Спейсеры для временного замещения эндопротезов тазобедренного (слева) и коленного (справа) суставов.
Спейсеры изготовлены из костного цемента (полиметилметакрилата) с добавлением антибиотиков.

04c. Спейсер коленного сустава на рентгенограмме.

Параллельно проводится активная длительная терапия антибиотиками. После заживления и при отсутствии признаков рецидива инфекции может быть выполнено повторное эндопротезирование. Наименьшее возможно время между операциями - 1,5 месяца.

Как избежать?

Важным моментом профилактики является санация всех воспалительных очагов в организме перед эндопротезированием. К этому следует относиться крайне серьёзно. Одним из требований всегда является санация полости рта на приёме у стоматолога (частое явление - хронические очаги инфекции в зубах).

Обязательным является также проведение курса антибактериальной медикаментозной профилактики, с этой целью назначается краткий курс антибиотика во время и после выполнения операции.

Влияет на частоту развития инфекционных осложнений также техника и продолжительность операции, поэтому для её проведения следует выбирать клинику, в которой операции эндопротезирования суставов выполняются регулярно. Также имеет значение опыт и компетенция хирургической бригады.

5. Перелом кости в месте фиксации эндопротеза (перипротезный перелом)

Причины

К сожалению, никто не застрахован от травм, даже люди с искусственными суставами. Иногда в результате перелома эндопротез становится нестабильным и требует замены.

Пути решения

Переломы могут быть самые разнообразные. При некоторых допустимо выполнить остеосинтез и оставить уже установленный эндопротез. При других необходима замена эндопротеза на ревизионный с одновременным восстановлением целостности кости.

Для надёжной фиксации ревизионного эндопротеза при сложном переломе во время операции выполняют реконструкцию кости. С этой целью приходится применять достаточно сложные устройства (специальные пластины и т.п.), стоимость некоторых из них приближаются к стоимости эндопротеза.

05а. Примеры перипротезных переломов бедренной кости после эндопротезирования т/б сустава и результатов ревизионного эндопротезирования.

05b. Пример перипротезного перелома бедренной кости после эндопротезирования коленного сустава и результат остеосинтеза штифтом.

Как избежать?

Каких-либо специфических средств профилактики перипротезных переломов не существует. Однако осторожное поведение при наличии искусственного сустава следует всегда предпочитать занятиям с высоким риском травм.

ПОМНИТЕ: лечение перипротезного перелома может оказаться существенно более длительным, сложным и дорогостоящим, чем при обычном переломе кости.

6. Некорректная исходная установка эндопротеза

Проявления разнообразны (вывихи, боль, невозможность некоторых движений, неравенство длины ног) и сильно зависят от того, какой сустав протезирован.

Иногда неправильное положение компонентов эндопротеза никак себя не проявляет и лишь со временем может привести к слишком раннему износу узла трения. В других случаях - показателем некорректной установки эндопротеза может послужить произошедший без видимых причин перипротезный перелом.

Причины

Конечно неточная установка эндопротеза - результат ошибки хирурга и приходится признать, что такие случаи пусть и очень редко, наблюдаются даже у хирургов высокой квалификации и с очень большим опытом. Вероятность ошибки может повысить, например, очень большой избыточный вес пациента.

Пути решения

Переустановка неточно расположенных компонентов удаётся не всегда, после удаления имеющихся приходится устанавливать новые. Естественно, это сказывается на стоимости лечения.

06. Неправильная установка эндопротеза коленного сустава и результат ревизионного эндопротезирования.
Потребовалась установка более массивного и сложного эндопротеза.

Удаление стабильных компонентов эндопротеза может быть сопряжено со значительными техническими трудностями. Поэтому такие операции нередко довольно продолжительны.

Как избежать?

Известно, что чем больше опыт у оперирующей бригады хирургов, тем меньше вероятность неточной установки эндопротеза. Также имеет значение оснащённость клиники оборудованием и наличие в ней компетентных специалистов-реабилитологов.

7. Поломка или разрушение элементов эндопротеза

Причины

Поломка может являться следствием плохого качества эндопротеза, однако иногда мы наблюдаем поломки даже очень качественных эндопротезов. Такое может произойти после очень многих лет нормальной работы (так называемые усталостные переломы). Кроме того, поломка эндопротеза может быть результатом не вполне корректной его установки. В связи с высоким качеством большинства современных эндопротезов поломки наблюдаются очень редко.

Изредка наблюдаются поломки керамических головок эндопротезов тазобедренного сустава в результате серьёзной травмы.

07. Поломка бедренной ножки эндопротеза тазобедренного сустава на рентгенограмме.

Пути решения

При поломке эндопротеза необходимо его заменить. При этом оперирующим хирургам иногда приходится сталкиваться с крайне сложным удалением отломившихся фрагментов, если они остались глубоко в кости. Часто для полного удаления всех отломков приходится делать остеотомию - дополнительно рассекать кость с последующим её восстановлением - остеоcинтезом.

Как избежать?

Самое главное - не экономить на качестве и правильности подбора эндопротеза!

8. Аллергические реакции на эндопротез

Несмотря на то, что все эндопротезы изготавливаются из материалов с хорошей биосовместимостью, аллергенами могут становиться ионы таких металлов, как Никель, Кобальт, Хром, Молибден, Вольфрам, Марганец, Ванадий, Алюминий и, как редчайшее исключение, Титан.

Такие материалы, как керамика или сверхвысокомолекулярнй полиэтилен, широко применяемые в эндопротезировании, не являются аллергенными.

Путь решения

В случае развившейся аллергии на металл, производится замена эндопротеза на специальный, изготовленный из полностью неаллергенных материалов или имеющий специальную поверхностную структуру, препятствующую свободному доступу ионам металла в тканевую жидкость.

08. Примеры «гипоаллергенных» эндопротезов.

«Золотистое» покрытие эндопротеза - результат нанесения специального многослойного покрытия на металл, чёрный цвет поверхности эндопротеза справа - слой оксида циркония.

Как избежать?

Если у вас наблюдается контактный дерматит при ношении металлических предметов (пряжки, пуговицы, украшения и т.п.) или непереносимость металлических зубных протезов, обязательно следует предупредить об этом оперирующего хирурга-ортопеда!

Еще статьи: Обследование височно нижнечелюстного сустава

Вам показано применение заведомо неаллергенных эндопротезов.

3. Особенности операции

Цель любой ревизионной операции эндопротезирования сходна с целью первичной операции. То есть: избавить от боли, восстановить нормальную функцию сустава, обеспечить опороспособность (в случае сустава нижней конечности) и т.д.

Однако, перед хирургом при этом ставятся намного более сложные задачи:

выполнить удаление имеющегося эндопротеза максимально аккуратным и малотравматичным способом;
обеспечить качественную фиксацию эндопротеза в условиях, как правило. дефицита кости;
свести к минимуму вероятность вывиха в суставе (при ревизионных операциях частота вывихов значительно выше);
санировать ткани от продуктов износа узла трения или инфекции;
подобрать наиболее подходящий в качестве ревизионного эндопротез;
ГЛАВНОЕ - быть готовым к любому изменению хода операции и иметь наготове оптимальные решения!

Вот почему ревизионные операции считаются существенно более сложными и требуют от хирурга и всего персонала повышенного внимания и самоотдачи!

Характерные трудности

При ревизионных операциях хирурги сталкиваются со следующими сложностями:

удаление цемента из кости (при цементной фиксации эндопротеза);
удаление стабильных, хорошо закреплённых имплантов с минимальным удалением здоровой кости;
предотвращение интраоперационных переломов кости;
оценка сочетаемости компонентов эндопротеза разных производителей и моделей при необходимости частичной замены.

Выполнение ревизионной операции с точки зрения хирурга-ортопеда сходно с шахматной партией, в ходе которой необходимо предвидеть возможное развитие ситуации на несколько ходов вперёд и, главное, иметь готовые решения для большинства возможных затруднений.

Вот почему ревизионные операции выполняются самыми опытными специалистами.

Послеоперационный режим

Особенности послеоперационного режима очень сильно зависят от того, на каком суставе она выполнялась, что послужило причиной ревизии, какой эндопротез установлен и какой способ его фиксации. Режим восстановления, таким образом, составляется инживидуально для каждого конкретного пациента и он может быть и таким же, как после первичной операции, и очень длительным, с применением специальных средств реабилитации.

Результаты

Результат ревизионного эндопротезирования, в случае успешного выполнения операции и правильно подобранного режима реабилитации не отличается от результата первичного эндопротезирования - происходит восстановление нормальных движений в суставе (иногда - с некоторыми ограничениями) опороспособности ноги или нормальной работы руки.

4. Личный опыт

В первые годы моей работы хирургом-ортопедом с ревизионными операциями сталкиваться приходилось нечасто. Как редкие случаи, они всегда привлекали моё внимание и вызывали интерес, поэтому участие в таких операциях всегда было для меня приоритетным.

Ассистируя профессорам и доцентам я постепенно приобрёл определённый опыт, а анализируя научные данные из литературы и материалов конференций познакомился с современными достижениями в хирургии ревизий.

С 2007 года я начал самостоятельное выполнение ревизионных операций и в последние годы мне приходилось делать по 30-40 ревизионных операций в год.

5. Стоимость

Квота

Некоторые учреждения имеют возможность оформить квоту на ревизионное эндопротезирование и за лечение, таким образом, платить не придётся, однако не всегда срок ожидания госпитализации укладывается в оптимальные для операции сроки, а выбор доступных для использования по квотам имплантов может оказаться недостаточным, чтобы установить наиболее подходящий эндопротез - врачам приходится импровизировать на ходу, пытаясь решить проблему теми средствами, которые есть в их распоряжении.

Тем не менее, для выполнения необходимой операции эндопротезирования существуют и другие пути.

ОМС

Обратиться в клинику Федерального бюро медико-социальной экспертизы возможно, имея лишь паспорт, полис ОМС (любого региона!) и результаты предоперационного обследования. При этом всё лечение (госпитализация, операция, лекарства, реабилитация), за исключением необходимых в некоторых случаях имплантов, оплачиваются полисом. Также в данную клинику возможна госпитализация на коммерческой основе.

Стоимость в частной клинике

Стоимость ревизионной операции в частной клинике, как правило, превышает стоимость первичной операции эндопротезирования. К увеличению цены приводит более длительное пребывание в клинике, большая продолжительность операции, более дорогостоящие ревизионные эндопротезы. Цена последних может превышать цену обычных в два и более раза.

Однако, в некоторых случаях их применение не требуется, а сложность и продолжительность операции не так высока. Стоимость лечения в этом случае может быть даже меньше, чем при обычной операции эндопротезирования. Со стоимостью операций первичного эндопротезирования можно ознакомиться в соответствующих статьях (см. эндопротезирование тазобедренного сустава, эндопротезирование коленного сустава и т. д.).

Более точная оценка стоимости может быть произведена только на очной консультации со специалистом.

Видеоотзывы

все отзывы

все видеоотзывы

Прием и лечение пациентов производится в клинике ФГБУ Федеральное бюро медико-социальной экспертизы по адресу улица Ивана Сусанина, 3 (часы приема и схема проезда).

Задачей хирурга при первичном эндопротезировании тазобедренного или коленного суставов является скорейшее возвращение пациента к полноценной жизни. Восстанавливая с помощью искусственных компонентов анатомическую форму и физиологическую подвижность сустава, хирург старается обеспечить долгую и надежную службу установленной конструкции. Очень важно соблюсти все требования операционной техники и стерильности, чтобы избежать в будущем необходимости в повторной ревизионной операции. Повторная замена ранее установленного эндопротеза – процедура более сложная, продолжительная и статистически менее успешная, имеющая свои риски и процент осложнений. К сожалению, с ростом числа проводимых в мире операций по первичной установке эндопротезов, растет и число осложнений, требующих проведения ревизий. При повторных операциях хирурги зачастую сталкиваются с проблемой постоперационного дефекта (нехватки) костной массы, в первую очередь, в области вертлюжной впадины таза и суставного конца бедренной кости.

Главным показанием к проведению ревизионной операции является функциональная несостоятельность установленного протеза. В результате неполноценной фиксации установленных компонентов протеза к костным структурам возникает «разбалтывание» сустава, не позволяющее ему совершать весь объем движений. В результате патологической подвижности внутренних элементов сустава запускается процесс хронического разрушения его костной части и формирования вокруг эндопротеза фиброзной ткани.

А) асептический или безмикробный, стерильный процесс (aseptic loosening) в результате воспалительной реакции околосуставных тканей на микропыль (debris), возникающую в результате механического трения частей протеза при движении;
б) септический или микробный процесс в результате хронической инфекции в области сустава (septic loosening).

Асептическое расшатывание эндопротеза

Высокопрочные искусственные материалы эндопротеза, не смотря на свою долговечность, не способны к самовосстановлению, подобно регенерации ткани живых организмов. С течением времени трущиеся контактные поверхности компонентов «вырабатываются», образуя микродисперсную пыль. Микропыль проникает в окружающие сустав ткани и вызывает реактивное воспаление, разрушение и расплавление костных элементов сустава с последующим замещением их фиброзной тканью.

Скорость развития процесса по типу асептического расшатывания напрямую зависит от уровня механической нагрузки на сустав, степени физической активности человека и материала пары трения в установленном эндопротезе. Пара трения – это две контактные части сустава, обеспечивающие процесс его движения. Материалом пары трения, менее всего устойчивым к механическому воздействию, является полиэтилен, имеющий высокий коэффициент истирания. Однако современная технология изготовления полиэтилена с усиленными связями волокон (highly crosslink polyethilen) позволила заметно улучшить его прочностные характеристики. Самую высокую износостойкость в паре трения имеет металлокерамика.

Септическое расшатывание эндопротеза

Инфицирование операционной раны и протеза является серьезным послеоперационным осложнением. Поэтому требования к режиму стерильности при операциях эндопротезирования самые высокие в ортопедической хирургии. Принципы профилактики гнойных осложнений должны неукоснительно соблюдаться операционным персоналом. Несмотря на все принимаемые меры предосторожности, по данным мировой статистики, инфекция составляет от 1% до 5% осложнений эндопротезирования. Инфекционные осложнения делятся на острые и хронические.

Острая инфекция или нагноение операционной раны

Острая инфекция, как правило, развивается в поверхностных мягких тканях операционной раны без проникновения в более глубокие слои и без вовлечения в инфекционный процесс установленного эндопротеза. Ее развитие становится возможным при ослабленном иммунитете пациента и несоблюдении мер ифекционной профилактики, нарушении стерильности и микробном обсеменении раневой поверхности. Из раневого отделяемого, как правило, высевается золотистый стафилококк (staphylococcus aureus). После определения чувствительности микробов к антибиотикам назначается внутривенный курс антибиотикотерапии. Длительность лечения занимает от нескольких дней до месяца.

При неэффективности антибиотикотерапии проводится хирургическое очищение раны, удаляются некротизированные ткани, при этом эндопротез остается на месте. Одновременно подбирается новый антибиотик или их сочетание. Если тактика лечения выбрана правильно, происходит полная ликвидация инфекции и сохранение эндопротеза. При неудачном лечении острая инфекция может перейти в хроническую форму.

Хроническая инфекция

Появление в области проведенной операции признаков локальной хронической инфекции является самым тяжелым инфекционным осложнением, возникающим после эндопротезировании. Она может развиваться как самостоятельная первичная форма заболевания или как следствие неэффективного лечения острой фазы инфекции. Возбудителем первичной формы хронической инфекции чаще других становится эпидермальный стафилококк (staphylococcus epidermidis). Колонии стафилококков разрастаются на металлических компонентах эндопротеза и с помощью молекул гликокаликса (glycocalyx) защищают себя от уничтожения клетками иммунной системы и антибиотиками. Как микробы с низкой степенью патогенности, стафилококки, попадая в операционную рану, не вызывают выраженного иммунного ответа и классической картины нагноения. Поэтому в ранний послеоперационный период хроническая инфекция ничем себя не выдает и не диагностируется. Впоследствии она проявляется наличием постоянных болей в области сустава. Сравнительно быстро, от года до двух лет после операции, инфекция разрушает кость вокруг эндопротеза. В это время прогрессируют симптомы нестабильности его компонентов. Диагноз устанавливается при осмотре пациента, оценке его жалоб, рентгеновских снимков и лабораторных анализов. Выявленная хроническая инфекция – прямое показание к ревизии эндопротеза. Для надежного избавления от хронической инфекции инфицированный эндопротез удаляется. Для этого существуют два типа ревизионных операций – одноэтапная и двухэтапная замена эндопротеза.

Одноэтапная ревизия

При этом типе операций инфицированный эндопротез извлекается, окружающие некротизированные ткани удаляются, рана очищается хирургическим путем. На место старого устанавливается новый, ревизионный эндопротез. С учетом микробной чувствительности проводится дительный, до 6-ти недель, курс лечения антибиотиками. Применение подобной тактики дает успешные результаты с полной ликвидацией хронической инфекции в 70% случаев.

Двухэтапная ревизия

На первом этапе инфицированный эндопротез удаляется, и после очищения раны на его место устанавливается временный артикулярный спейсер. Последний похож на первичный эндопротез, но заключен в оболочку акрилового цемента с большой концентрацией антибиотика. Цемент позволяет заполнить все костные дефекты и создает высокую локальную концентрацию антибиотика. Это позволяет сократить курсовую дозу послеоперационной внутривенной антибиотикотерапии. Использование артикулярного спейсера помогает вернуть больному функцию ходьбы с полной нагрузкой на сустав. Через 3-6 или более месяцев, при отсутствии клинических и лабораторных признаков инфекции, проводится второй этап операции – удаление спейсера и замена его на ревизионный эндопротез. При применении двухэтапной ревизионной тактики процент успеха повышается до 90% случаев.

– операция по замене ранее установленного искусственного сустава. Возможна как полная переустановка имплантатов, так и частичная замена изношенных компонентов. Ревизионное эндопротезирование проводится при возникновении ограничений движений в суставе, износе, повреждении или смещении частей искусственного сустава, развитии инфекции в протезированном суставе, переломах большеберцовой или бедренной кости вблизи протеза, нестабильности надколенника. На операцию по эндопротезированию пациент может быть направлен как травматологом, так ортопедом или ревматологом.

Показания и противопоказания

Показанием к проведению хирургического вмешательства в травматологии является:

Расшатывание искусственного сустава из-за износа полиэтиленовых компонентов.
Смещение частей искусственного сустава относительно друг друга и костных оснований, на которых они были установлены.
Нестабильность надколенника.
Инфекционный процесс в протезированном суставе.
Повреждение частей имплантата.
Несостоятельность разгибательного аппарата.
Ограничение движений в суставе.
Переломы бедренной и большеберцовой кости вблизи эндопротеза.

В качестве абсолютных противопоказаний к операции рассматриваются:

Неспособность больного к самостоятельному передвижению.
Парез или паралич конечности на стороне вмешательства.
Тяжелая дыхательная или сердечно-сосудистая недостаточность .
Острый тромбофлебит , хронический тромбофлебит в фазе обострения.
Общие инфекции, несанированные локальные инфекционные очаги.
Тяжелые психические расстройства .
Некорригируемые нарушения свертывающей системы крови.

Список относительных противопоказаний включает в себя тяжелые соматические заболевания и печеночную недостаточность . Операцию не рекомендуют выполнять при отсутствии желания пациента или его неготовности к проведению реабилитационных мероприятий в послеоперационном периоде.

Методика проведения

Вмешательство осуществляют под общим наркозом . Тактику определяют с учетом причины повторного эндопротезирования, объема и характера патологических изменений. При нестабильности имплантата и других состояниях, не сопровождающихся выраженным дефицитом костной массы, старый протез удаляют, проводят повторную установку обычного (первичного) эндопротеза с заполнением небольших дефектов костной ауто- или аллокрошкой либо специальным цементом. При значительной потере костной массы после удаления старого имплантата осуществляют костную аллопластику, а затем устанавливают шарнирный (ревизионный) эндопротез.

После ревизионного протезирования коленного сустава

В первые дни после операции назначается постельный режим, осуществляется профилактика тромбоэмболических осложнений, проводятся щадящие реабилитационные мероприятия. Швы снимают на 10-12 сутки, после чего пациента выписывают на амбулаторное лечение. В амбулаторном периоде продолжают восстановительные мероприятия (физиотерапию, ЛФК). Срок реабилитации составляет несколько месяцев, его продолжительность зависит от общего состояния больного, функционального состояния конечности и точности соблюдения рекомендаций врача.

Самые полные ответы на вопросы по теме: "ревизия тазобедренного сустава".

Цель проведения вмешательства: восстановление опорной и двигательной функции оперированного сустава.

– наличие полной линейки имплантатов;

– наличие специализированного инструментария для устанавливаемой модели имплантата;

– наличие медицинского силового оборудования (сагиттальная пила, дрель);

– наличие аппаратуры для коагуляционного гемостаза.

Требования к дополнительному оснащению: – компьютерная навигационная система;

– пульс-лаваж система.

– барьерная пленка;

– одноразовые скальпеля;

– шовный материал с атравматическими иглами.

Требования к медикаментам: – наличие антикоагулянтов прямого и непрямого действия;

– антибактериальные препараты широкого спектра действия;

– ненаркотические анальгетики;

– наркотические анальгетики;

– препараты для проведения инфузий4

– наличие запаса препаратов крови;

– наличие препаратов транексановой кислоты;

– иммунокорректоры.

– наличие операционной бригады выполняющей не менее 100 имплантаций эндопротезов крупных суставов в год;

– прохождение специализации по эндопротезированию не менее 1 раза в 1 год.

Требования к подготовке пациента: – непосредственно перед операцией проводится премедикация;

– профилактическая антибактериальная терапия;

– очистительная клизма;

– подготовка операционного поля в день операции.

Проведение оперативного вмешательства

Оценка двигательной функции сустава.

Установка и вправление головки эндопротеза.

Оценка двигательной функции сустава.

Современные эндопротезы суставов надёжны и долговечны и в большинстве случаев обеспечивают возможность активной жизни без боли, серьёзных ограничений и необходимости повторных операций.

Однако иногда всё-таки возникают необходимость замены уже установленного эндопротеза.

Такая операция получила название «ревизионное эндопротезирование».

В наши дни в Мире проживают миллионы людей, имеющих искусственные суставы.

Поэтому в некоторых странах доля ревизионных операций составляет 8-10% от всех операций эндопротезирования.

В России этот показатель пока ниже, но число ревизий увеличивается с каждым годом.

Главное, что надо понимать, необходимость ревизионного эндопротезирования сустава - не катастрофа!

После операции восстанавливается нормальная функция сустава и новый эндопротез продолжает успешно выполнять свои задачи.

2. Когда показаны ревизионные операции?

1. Вывихи в искусственном суставе

Причины

Пути решения

Как избежать?

Выбирайте хирурга с достаточным опытом.
Поинтересуйтесь перед операцией, насколько высок риск вывихов в Вашем случае и какие действие намерен предпринять хирург для профилактики вывихов?
Заблаговременно начните выполнять комплекс упражнений ЛФК для укрепления мышц (можете скачать методические рекомендации для и сустава).

2. Износ материалов узла трения в искусственном суставе

Причины

Подробнее об износостойкости эндопротезов можно прочитать .

Пути решения

Как избежать?

Заранее обсудите с хирургом долговечность устанавливаемого эндопротеза, материалы узла трения. Выбирать (при возможности выбора) следует максимально долговечный эндопротез.
Доверяйте установку эндопротеза опытному хирургу. Неточная установка увеличивает скорость износа.
Не подвергайте эндопротез чрезмерным нагрузкам, соблюдайте рекомендации оперировавшего хирурга.

3. Нестабильность эндопротеза (расшатывание)

Причины

Пути решения

Как избежать?

4. Инфицирование эндопротеза (глубокая перипротезная инфекция)

Причины

Сложности лечения

Пути решения

Как избежать?

5. Перелом кости в месте фиксации эндопротеза (перипротезный перелом)

Причины

Пути решения

Как избежать?

ПОМНИТЕ: лечение перипротезного перелома может оказаться существенно более длительным, сложным и дорогостоящим, чем при обычном переломе кости.

6. Некорректная исходная установка эндопротеза

Иногда неправильное положение компонентов эндопротеза никак себя не проявляет и лишь со временем может привести к слишком раннему износу узла трения. В других случаях — показателем некорректной установки эндопротеза может послужить произошедший без видимых причин перипротезный перелом.

Причины

Пути решения

Как избежать?

7. Поломка или разрушение элементов эндопротеза

Причины

Пути решения

Как избежать?

Самое главное - не экономить на качестве и правильности подбора эндопротеза!

8. Аллергические реакции на эндопротез

Путь решения

Как избежать?

Вам показано применение заведомо неаллергенных эндопротезов.

3. Особенности операции

Однако, перед хирургом при этом ставятся намного более сложные задачи:

выполнить удаление имеющегося эндопротеза максимально аккуратным и малотравматичным способом;
обеспечить качественную фиксацию эндопротеза в условиях, как правило. дефицита кости;
свести к минимуму вероятность вывиха в суставе (при ревизионных операциях частота вывихов значительно выше);
санировать ткани от продуктов износа узла трения или инфекции;
подобрать наиболее подходящий в качестве ревизионного эндопротез;
ГЛАВНОЕ — быть готовым к любому изменению хода операции и иметь наготове оптимальные решения!

Характерные трудности

При ревизионных операциях хирурги сталкиваются со следующими сложностями:

удаление цемента из кости (при цементной фиксации эндопротеза);
удаление стабильных, хорошо закреплённых имплантов с минимальным удалением здоровой кости;
предотвращение интраоперационных переломов кости;
оценка сочетаемости компонентов эндопротеза разных производителей и моделей при необходимости частичной замены.

Выполнение ревизионной операции с точки зрения хирурга-ортопеда сходно с шахматной партией, в ходе которой необходимо предвидеть возможное развитие ситуации на несколько ходов вперёд и, главное, иметь готовые решения для большинства возможных затруднений.

Вот почему ревизионные операции выполняются самыми опытными специалистами.

Послеоперационный режим

Результаты

4. Личный опыт

5. Стоимость

Квота

Тем не менее, для выполнения необходимой операции эндопротезирования существуют и другие пути.

ОМС

Стоимость в частной клинике

Эндопротезирование тазобедренного сустава

Прием и лечение пациентов производится в клинике ФГБУ Федеральное бюро медико-социальной экспертизы по адресу улица Ивана Сусанина, 3 ().

Тазобедренный сустав (ТБС) — не только самый крупный и нагруженный сустав нашей ОДС. Он в прямом смысле жизненно важен, так как при его неработоспособности невозможно даже встать на ноги, а не только ходить. Несмотря на всю сложность эндопротезирования тазобедренного сустава, оно часто назначается именно по жизненным показателям. В этой статье рассмотрим:

Когда необходима операция по замене тазобедренного сустава
Как проходит операция и какие противопоказания к ней
Что нужно делать, чтобы после эндопротезирования тазобедренного сустава как можно дольше не понадобилась повторная операция
Что представляет из себя ревизионное протезирование

Эндопротезирование тазобедренного сустава: за и против

Строение тазобедренного сустава

Тазобедренный сустав соединяет бедренную и тазовую кости и имеет шарнирное строение:
В тазовой кости имеется вертлужная впадина, в которой при помощи связок и мышц держится и вращается головка бедренной кости шаровидной формы
Головка соединяется с самим бедром при помощи шейки под углом 125 — 145 ˚
Поверхности головки и впадины покрыты хрящевым слоем, одновременно и прочным, и упругим
Сустав закрыт капсулой, наполненной синовиальной жидкостью
Равномерную смазку сустава обеспечивает вертлужная губа — возвышенность по краям вертлужной впадины

Такое совершенное строение обеспечивает большую подвижность суставу, возможность совершать разгибательные и вращательные движения широкой амплитуды.

Что может стать причиной замены сустава

Ряд заболеваний приводит к выработке ресурса тазобедренного сустава:

Когда противопоказание — лень

Если вас мучит боль в ТБС и ограничения вашей свободы движений, но при этом вы ленивы, боитесь физических упражнений, то не думайте, что операция окажется легким выходом.

После эндопротезирования тазобедренного сустава понадобится сразу же на второй день интенсивная программа реабилитации безо всякой жалости к себе.

Как правило, остеоартроз быстрее развивается именно при мышечно-связочной атрофии. Если вам не удастся укрепить ваши мышцы и связки еще до операции, подготовив их к будущей реабилитации, то вряд ли стоит рассчитывать на успех эндопротезирования

Противопоказания — болезни старости

Противоречие пожилого возраста — реабилитация пожилого человека должна проходить еще более активно, чем у молодых, и с ранней полной нагрузкой, чтобы стимулировать кровоснабжение, заживление и не допустить осложнений

Все это также не укладывается в обычную схему восстановления после сложных хирургических операций.

И еще один замкнутый круг… Да, эндопротезирование может быть критически необходимо, но

Как быть, если у пожилого больного противопоказания- целый букет серьезных заболеваний:
сердечная недостаточность, диабет, тромбофлебит и т. д .?
Если он перенес недавно инфаркт или инсульт?
И это, к сожалению, скорее норма в старости, чем исключение…
Как будет мириться остеопороз с эндопротезом :
- Не пойдут ли дальнейшие разрушения? (часто у пожилых людей из-за головки эндопротеза происходит разрушение краев вертлужной впадины)
- Приживется ли сам протез?

Данные противопоказания могут поставить крест на эндопротезировании, и тогда часто надеются на формирование ложного сустава при сращивании.

Какой же выход для стариков?

Таким образом, замена тазобедренного сустава в старости вызывает вопросов более, чем достаточно.

Крайне важен выбор материала, конструктивный вид ножки протеза .

Интуиция подсказывает, что для пожилого человек нужен суперпротез:

Материал — керамика (полиэтилен и металл выделяют вредные продукты трения)
Анатомический по форме — прилегает ко всей поверхности бедренной кости, а не соприкасается с ней в трех точках
Регулируемой длины

К сожалению, это будет очень дорогой протез…

При переломе шейки бедра и сохраненной целостности тазовой кости обычно используется однополюсное эндопротезирование

Однако в случае разрушения вертлужной впадины приходится делать тотальную операцию, при которой может понадобиться модульная чашка с накладкой, которая вставляется в провалы между чашкой и вертлужной впадиной.

Разумеется, это еще больше повысит цену протеза и операции.

Выход для стариков — только в продуманной системе государственных квот, проводящих эндопротезирование для пожилых пациентов не по самому дешевому варианту, а в соответствии с их анамнезом и показаниями здоровья

Если не эндопротезирование, то что?

Часто наших поломанных стариков даже и не пытаются везти в больницу, оставляя их дома умирать, утешая сказками про ложный сустав. Мотивирутся это тем, что:

эндопротезирование невозможно по каким-то показаниям (главным образом, из-за отсутствия денег)
кости все равно не срастутся
а реабилитация для немощного человека, дескать, невозможна

В видео ниже предлагается схема лечения при невозможности делать эндопротезирование, в которой врач советует ни в коем случае не бросать больных на произвол, делать операцию (репозицию с фиксированием шейки головки), а после операции проводить интенсивную терапию кальциевыми и белковыми препаратами.

Видео: Перелом бедра в старости

Как увеличить срок службы протеза

Что будет после — этот вопрос волнует больного, прошедшего сложное протезирование ТБС .

Считается, что срок службы протеза — 10 лет.

Однако в некоторых случаях он может выйти из строя значительно раньше:

Подобран неудачный тип, не соответствующий анатомии больного
Если протез был неточно пригнан
Операция произведена при наличии противопоказаний
После операции возникли контрактуры, изменившие естественный угол наклона бедра
Был применен цементный способ крепления
Выбран самый дешевый вариант (например, металл + металл)
Такая пара нежелательна, несмотря на высокую прочност ь:
- из-за трения металлических поверхностей образуются мельчайшие металлические частицы
- они, попадая в кровь, вызывают всевозможные аллергические и даже аутоиммунные реакции, процессы в мышцах, подобные опухолям

Увеличить срок службы протеза, можно используя пары «керамика — полиэтилен» и «керамика — керамика»

Теоретически, срок износа таких пар доходит до 50 лет, однако сустав изнашивается ведь не от одного трения, а от статических и динамических нагрузок.

Керамика считается абсолютно безвредной, в то же время полиэтиленовые вкладыши и чашки выделяют вредные продукты трения — дебрис, который накапливается в кости и вызывает воспалительные процессы в них, что впоследствии приводит к расшатыванию протеза.

В последнее время, чтобы решить эту проблему, полиэтиленовые детали стали пропитывать витамином Е.

Что лучше — цементное или бесцементное крепление?

Более прочное соединения эндопротеза — бесцементное, так как из-за пористой наружной поверхности искусственного сустава в него буквально врастает кость

Но бесцементный способ, к сожалению, мало подходит для пожилых пациентов с остеопорозом :

При бесцементном соединении ножку и чашку вколачивают в бедренную и тазовую кости: разумеется, при остеопорозе это может добить несчастные косточки стариков.

Способы улучшения крепления

Улучшает крепление чашек — наличие отверстий в них и зубчиков:
- Отверстия необходимы, для того чтобы хирург, вколачивая чашку, мог через дырки видеть дно впадины и совершить точную посадку чашки
- Также отверстия можно использовать для дополнительных креплений
Покрытия бесцементных чашек — прессованные шарики, трабекулярный металл, проволока
Ножки протеза для стимуляции врастания кости при бесцементном соединении покрывают гидроксиапатитом, титановым напылением или подвергают их абразивной пескоструйной обработке
Также на ножках иногда делают арки, ребра и выступы, улучшающие фиксацию

Ножки и чашки при цементном соединении всегда полированные, красивые и блестящие. Это необходимо для лучшего контакта между клеем и поверхностью протеза.

Однако, как теперь выяснилось, красивая ножка не всегда прочно держится.

Идеальная ножка :

Индивидуально подобрана по анатомической форме канала бедренной кости
Имеет пористое покрытие (для бесцементного соединения)

Такая наверно прослужит лет 100.

Но в пожилом возрасте, чаще применяют именно цементный способ крепления . И конструкция эндопротеза выглядит примерно так:

Здесь два варианта:

Однополярное протезирование — при замене только бедренной части сустава
Биполярное (тотальное) протезирование — при замене всего сустава

Ревизионное эндопротезирование тазобедренного сустава

После эндопротезирования тазобедренного сустава через какое-то время может понадобиться повторная операция.

Привести к ней могут такие причины:

Износ эндопротеза, из-за чего он плохо держится и болтается (головка может вывихнуться и выйти из вертлужной впадины
Перелом части протеза:
Чаще всего ломается шейка ножки.
Многие ножки изготавливаются не цельные, а со съемной шейкой:
- такая конструкция не требует замены всей ножки при ревизионной операции
- но с другой стороны сборная ножка менее прочна, чем литое изделие
Разрушение кости:
Это самый неблагополучный предлог для повторной операции, так как ведет не только к изготовлению новых протезов, но и к дальнейшему выпиливанию кости и уменьшению ее запаса прочности. В конце концов, в скором будущем может понадобиться костный трансплантат

Операция по ревизионному эндопротезированию тазобедренного сустава дороже первичной операции более, чем на 50%.

Реабилитация после эндопротезирования ТБС

После эндопротезирования тазобедренного сустава к реабилитации приступают с первого же дня .

Сроки реабилитации зависят от:

Способа крепления протеза
Состояния больного и его возраста
Наличия боли и осложнений

Подробнее о реабилитации тазобедренного сустава после эндопротезирования — в следующей статье.

В заключении — позитивная история в поддержку пожилых людей, получивших тяжелую травму — перелом шейки бедра и упражнения для реабилитации.

Не отчаивайтесь! Безвыходных ситуаций не бывает. В любом возрасте можно и нужно преодолевать себя.

Видео: Как сделать первый шаг от полной неподвижности к движению

(78 оценок, среднее: 4,88 из 5)