: взгляд на проблему

П роблеме коморбидности в последнее время уделяют довольно много внимания на страницах научных психиатрических журналов, что, с одной стороны, априорно свидетельствует об актуальности данной темы, а, с другой стороны, может говорить просто о популярности и своеобразной моде. В этой связи возникает вопрос, насколько коморбидность действительно представляет новую проблему, признанную наметить новые подходы а психиатрии, либо она является еще одной из попыток реанимировать давно установленные закономерности, которая ничего нового не принесет?
Сам по себе термин "коморбидность" может быть дословно переведен как "соболезненность", что приминительно к психиатрии вызывает больше вопросов, чем дает ответов. Здесь следует сказать, что полной аналогии между психиатрией и соматической медициной провести нельзя. В самом деле, если одновременное наличие двух и более заболеваний, имеющих самостоятельные механизмы, в соматике встречается довольно часто, то совсем иначе дело обстоит в психиатрии.
В данной науке мы не располагаем пока полными и исчерпывающими сведениями по этиологии и патогенезу психических заболеваний, и сведения о самостоятельности и независимости тех или иных заболеваний и расстройств часто носят спекулятивный характер. Поэтому правомернее говорить об относительной коморбидности. Это касается соотношения шизофрении и эндогенной депрессии (случаи так называемых постпсихотических депрессий у больных шизофренией) ; депрессивных и тревожных расстройств (сочетание большого депрессивного эпизода и панического расстройства); тревожных расстройств и соматизации (сочетание соматоформных расстройств с паническим расстройством) .
Очевидно, что отсутствие четких представлений о механизмах психических заболеваний и расстройств послужили одной из причин введения в практику психиатрии унифицированных и стандартизированных классификаций, таких как МКБ-10 и DSM-IV (последняя преимущественно применяется в США, но используется в научных исследованиях и психиатрами других стран).
Характеризуя основные подходы, используемые в подобных классификациях, следует сказать, что они основаны на конвенциональных принципах, и диагностика осуществляется в соответствии с определенной договоренностью. Подобный подход, несомненно, отличает жесткая формализация, когда наличие нескольких определенных характеристик состояния при исключении других позволяет остановиться на какой-то определенной диагностической категории. Это позволяет избежать трудоемкой работы по сбору анамнеза, что весьма характерно для отечественной психиатрии и позволяет придти к диагностическому заключению ценой наименьших затрат.
Вместе с тем, сам по себе такой подход подразумевает возможность наличия нескольких диагностических категорий на равных основаниях, когда имеются в наличии признаки, характерные для нескольких диагнозов, каждый из которых имеет право на самостоятельность. Именно в этих случаях и говорят о коморбидности. Таким образом, коморбидность выступает как результат диагностической неопределенности, когда имеется равная вероятность для каждого из диагнозов. Это в наибольшей мере характерно для области пограничных нервно-психических расстройств, среди которых ранее наиболее частыми были диагнозы неврозов.
Однако, как в МКБ-10, так и в DSM-IV, диагноза "невроз" вообще уже не существует. Вместо этого в качестве самостоятельных диагностических категорий выделяются "расстройства настроений" и "тревожные расстройства", для которых приводятся строгие диагностические критерии безотносительно причины, способной вызывать эти состояния. Таким образом, тревожные расстройства, которые ранее относились к неврозам, в настоящее время в плане причинности уравниваются с аффективными расстройствами, которые в большинстве случаев возникают как эндогенные.
Исходя из этого, можно и всю гамму тревожных расстройств рассматривать как эндогенные по происхождению (здесь эндогенное отношения к шизофрении не имеет - В.К.), т. е. детерминированные какими-то скрытыми от нас факторами, предположительно генетическими.
Клиническая реальность и многочисленные литературные данные убедительно показывают, что между тревожными и депрессивными явлениями существует больше общего, чем различий, хотя полностью свести одну феноменологию к другой будет заведомо неверным.
Не останавливаясь на психопатологических дефинициях тоскливого и тревожных аффектов, подчеркиваем, что опыт психиатрии безотносительно национальных особенностей той или иной школы, традиционно разделяет эти феномены. Речь, таким образом, идет о разных явлениях, которым в житейском и психопатологическом смысле слова придается совершенно различное значение.
В то же время хорошо известно, что депрессивный и тревожный симптомокомплексы часто сочетаются и имеют перекрытие в симптоматике. Так, симптомы беспокойства, психической тревоги и соматической тревоги встречаются у 42 - 72% больных с диагнозом большого депрессивного расстройства . Более того, примерно у трети подобных больных встречаются панические атаки . Напротив, у больных с первичным диагнозом панического расстройства в 40 - 80% случаев имеются указания на большой эпизод .
В хронологическом аспекте тревога предшествует депрессии у 15 - 33% больных . Другая разновидность тревожных расстройств - генерализованное тревожное расстройство (ГТР), - возникает раньше депрессивного расстройства в 54% случаев .
Социальная фобия представляет сравнительно новую диагностическую категорию среди рубрики тревожных расстройств. Существенно, что у 35 - 70% больных диагнозом социальной фобии в анамнезе имеются указания на депрессии .
Паническое расстройство довольно часто может сочетаться с диагнозом соматоформного расстройства . Так в исследовании Lopez-Ibor показано, что соматоформное расстройство встречается у 59,7% больных с первичным диагнозом панического расстройства, ипохондрические состояния - у 45,8% больных и хронические соматические жалобы - у 48,6% больных паническим расстройством. При анализе рассмотренных типов симптоматики у больных с генерализованным тревожным расстройстве частота их соответственно составила 66,7%, 23,3% и 50% .
Следует также указать на взаимные переходы и коморбидность между отдельными категориями тревожных расстройств. Так, в упомянутом исследовании Lopez-Ibor частота генерализованной тревоги у больных паническим расстройством составляла 40,3. Подчеркивается, что чистые варианты генерализованного тревожного расстройства (ГТР) встречаются значительно реже, чем коморбидные .
Другой относительно самостоятельный вариант представляет обсессивно-компульсивное расстройство (соответствует диагнозу невроза навязчивой в традиционной отечественной психиатрии). Установлено, что примерно у одной трети больных этой диагностической категории встречается коморбидная большая депрессия, тогда как симптоматика депрессии любой степени тяжести может встречаться даже у 80% больных ОКР .
Данные о коморбидности депрессии, тревоги и навязчивостей подтверждаются и в генетических исследованиях. Установлено, что имеется перекрестная наследственная передача между названными вариантами. Так, у детей родителей, страдающих тревожными растройствами, высок риск развития не только тревожных расстройств, но и депрессии. Напротив, у детей, родители которых страдают депрессией, может возникнуть и депрессия, и тревожное расстройство .
Многочисленные биологические исследования в целом также подтверждают патогенетическое единство тревоги и депрессии. Так, тест дексаметазонового подавления выявляет отсутствие супрессии (подавления) примерно у одной трети больных паническим расстройством . В исследовани Gulley и Nemeroff было установлено отсутствие подавления кортизола у 50% больных большой депрессией и 27% больных с диагнозом ГТР. Таким образом, как депрессия, так и тревога, приводят к сходному нарушению регуляции кортизола за счет вовлеченности в процесс гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой оси.
Из биологических исследований данной проблемы следует указать и на результаты, полученные при применении компьютерной томографии мозга у подобных больных. Так, в одном из исследований установлено, что в случае резистентной тревоги и депрессии на томограмме можно обнаружить атрофию височной доли справа, чему соответствуют и результаты нейропсихологических тестов, показывающих дисфункцию этого отдела мозга . Исходя из этого, можно предположить, что как в основе депрессии, так и тревоги, лежит дисфункция правого полушария мозга .
Эффективность определенных антидепрессантов при лечении не только депрессий, но и различных тревожных состояний, обсессий, симптоматики соматизации (С.Н. Мосолов, 1996) также подтверждает общее патогенетическое звено, лежащее в основе всех перечисленных расстройств.
Некоторые авторы в этой связи предпочитают говорить о расстройствах аффективного спектра, куда помимо названных вариантах включают булимию, алкоголизм, наркомании (12). Существенно, что наибольшей эффективностью для лечения всех этих расстройств обладают антидепрессанты, механизм действия которых сводится к избирательному торможению обратного захвата серотонина, что позволяет рассматривать дефицит серотонина как важный компонент в происхождении депрессивной и коморбидной с ней симптоматики.
Действительно, данный механизм в последние годы рассматривается как основной и универсальный для развития аффективной патологии. Очевидно, что серотониновый дефицит приводит к неспецифическому состоянию "общего дистресса" (10), лежащего в основе депрессивной и тревожной симптоматики. В этом плане полагают, что попытки разграничения этих феноменов носят сугубо искусственный характер и фактически речь идет о более сложном синдроме, состоящем как из депрессивной, так и тревожной симптоматики.
Введение в МКБ-10 категории смешанного тревожно-депрессивного состояния явилось фактически прямым ответом на это предположение.
При этом клиницисты получили возможность обойти все спорные в плане диагностики случаи, если состояние определяется и депрессивной, и тревожной симптоматикой.
Выделение данной категории в качестве самостоятельной имеет не только теоретическое, но и большое практическое значение. Это вызвано том, что подобные смешанные состояния отличаются в целом худшим прогнозом течения, результативностью психофармакотерапии и высоким риском суицидов. Больные такого типа также отличаются значительно более тяжелой симптоматикой по сравнению с больными, страдающими некоморбидными расстройствами , а также примерно в два раза чаще обращаются к врачам . В целом полагают, что чем большее количество диагнозов встречается у больного, тем более тяжелая симптоматика у него имеется и тем хуже он реагирует на психофармако-и психотерапию и тем хуже выражена социальная адаптация .

Коморбидные (полиморбидные) состояния - это ситуация, когда у пациента протекают одновременно несколько заболеваний, одно усиливает другое и их отрицательное влияние на организм не арифметически складывается, а геометрически умножается. Проще говоря - это тяжелый пациент с множеством болезней, лечение которых может быть затруднено взаимоисключающими требованиями к контролю разных заболеваний.

В академической среде иногда термины коморбидный и полиморбидный не считают синонимами, привязывая первый из них к сочетанию родственных по происхождению болезней. Мы, исходя из практической пользы, такого разделения не делаем.

В чем же сложность ведения коморбидного пациента?

Представим больного, у которого одновременно есть бронхиальная астма и сердечная недостаточность. Исходя из первой болезни ему нужен адреностимулятор, а адреноблокаторы могут быть опасны. Исходя из второй болезни - адреноблокаторы необходимы, это весьма эффективные средства для лечения сердечной недостаточности. Допустим, мы прошли между Сциллой и Харибдой и подобрали лечение суперселективным ингаляционным адреностимулятором и блокатором ангиотензинового рецептора. Но распространенный атеросклероз, вызвавший поражение сердца с сердечной недостаточностью, успел повредить и почки, и, после назначения блокатора ангиотензинового рецептора их функция начала падать, что мы определили по росту креатинина и калия крови. Исследуем почечный кровоток, находим место сужения почечной артерии, искусственно расширяем его стентом, но…

В этом примере у пациента между собой взаимодействовали 3 серьезных заболевания. Но их может быть 10 и больше.

Доказательная медицина, которая служит краеугольным камнем философии Рассвета, способная дать нам ответы в большинстве случаев, у коморбиных пациентов начинает давать сбои. Поскольку в так любимых нами рандомизированных клинических испытаниях лекарства обычно исследуются при одной-двух болезнях. А многие хронические болезни (цирроз печени, тяжелый сахарный диабет) - критерии исключения пациентов из таких испытаний. Как же быть? Да, у нас нет проверенного алгоритма-шаблона лечения такого больного, здесь выход - профессионализм, эрудиция врача, здравый смысл, готовность призвать коллегу в неясной ситуации.

Мы не боимся тяжелых коморбидных больных. Большинство врачей Рассвета имеют за плечами десятки лет опыта в крупнейших стационарах страны, процессы взаимодействия врачей отлажены, материальное обеспечение включает в себя стационар с реанимационной палатой и централизованной подачей медицинских газов.

В.С. Ширинский и соавт.

КОМОРБИДНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ - АКТУАЛЬНАЯ ПРОБЛЕМА..

ОБЗОРЫ И ЛЕКЦИИ

КОМОРБИДНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ - АКТУАЛЬНАЯ ПРОБЛЕМА КЛИНИЧЕСКОЙ

МЕДИЦИНЫ

В.С. Ширинский, И.В. Ширинский

ФГБУ "НИИ клинической иммунологии" СО РАМН, Новосибирск E-mail: [email protected]

COMORBID DISEASES AS AN IMPORTANT PROBLEM OF CLINICAL MEDICINE

V.S. Shirinsky, I.V. Shirinsky

Federal State Budgetary Institution "Research Institute of Clinical Immunology" of Siberian Branch under the Russian Academy of Medical

Sciences, Novosibirsk

В обзоре данных литературы и материалах собственных исследований обсуждаются некоторые аспекты актуальной проблемы клинической медицины - коморбидности. Приводятся сведения о терминологии, основных видах, способах оценки коморбидности. Анализируются причины развития коморбидных заболеваний, механизмы формирования их особых форм - синтропий. Обосновывается положение о том, что синтропные коморбидные болезни не есть простая сумма отдельных заболеваний. Фенотип заболевания способен изменяться под действием сопутствующего заболевания. Коморбидные болезни могут иметь сходные генетические, эпигенетические, патогенетические механизмы. Подчеркивается, что коморбидные заболевания нацеливают и практического врача и врача, занимающегося научно-исследовательской работой, на холистический (персонифицированный) подход к профилактике, диагностике, лечению и прогнозу хронических заболеваний. Впервые предлагается понятие узловой терапии синтропных коморбидных заболеваний, ее патогенетическое обоснование, приводятся примеры эффективности и безопасности применения такого подхода при некоторых полипатиях. Ключевые слова: коморбидность, мультиморбидность, синтропии, системная биология, молекулярные сети, межмолекулярные узлы.

In this article, we review data from the literature and our own data regarding comorbidity which constitutes an important problem in clinical medicine. Comorbidity definitions, main types of comorbidities and comorbidity assessment tools are reviewed. The causative factors of comorbid diseases and the mechanisms of syntropies development are analyzed. We present evidence indicating that syntropies are not a mere sum of several diseases. Phenotype of the disease is subject to change under influence of comorbid conditions. Comorbid diseases may have common genetic, epigenetic and pathogenetic mechanisms. Comorbidity prompts physicians and researchers to apply a holistic (personalized) approach to prevention, diagnosis, and treatment of chronic disease. For the first time, we suggest a strategy of "hub therapy" of syntropic diseases and discuss its rationale resting in new pathogenetic insights. We also provide several examples of successful use of hub therapy in some polypathies.

Key words: comorbidity, multimorbidity, syntropies, systemic biology, molecular networks, molecular hubs.

Крупные достижения фундаментальных исследований в патофизиологии, генетике, иммунологии, патоморфо-логии, фармакологии второй половины двадцатого и начала нынешнего столетий позволили увеличить продолжительность жизни при хронических неинфекционных заболеваниях. Тем не менее, их профилактика и лечение обозначены ВОЗ как приоритетный проект второго десятилетия XXI века, направленный на повышение качества жизни населения мира . Наряду с улучшением ситуации произошло в какой-то мере ожидаемое увеличение числа больных с несколькими хроническими заболеваниями (коморбидность, мультиморбидность, поли-патии и др.). Так, количество больных с пятью и более

коморбидными болезнями увеличилось с 42% в 19881994 гг. до 58% в 2003-2008 гг. .

Наблюдается рост коморбидности с возрастом. Около 80% пожилых людей имеют три заболевания и более . У больных бронхиальной астмой старше 65 лет в 63% случаев выявляют остеоартрит (ОА), в 20% выявляют ишемическую болезнь сердца, инсульт, в 16% -сахарный диабет . У больных коморбидными заболеваниями прогрессивно увеличивается трехлетняя смертность, при двух и более заболеваниях она достигает 82% .

Сохранение такой тенденции ожидается и в будущем, что обоснованно вызвало всплеск интереса к проблеме

полипатий специалистов разного профиля и противоречивые мнения . Так, число публикаций, зарегистрированных в базе данных Medline по ключевому слову "мультиморбидность", возросло с 2000 по 2012 гг. в 4,5 раза , в 2010 г. создано международное научное общество мультиморбидности (International Research Community on Multimorbidity - IRCMo).

На сегодняшний день можно выделить несколько наиболее важных фундаментальных и практических аспектов проблемы коморбидности, которые нашли отражение в ряде публикаций отечественных и зарубежных авторов :

Неудовлетворенность специалистов результатами изучения факторов риска, причин, механизмов развития коморбидных заболеваний, особенностей их фенотипа (патоморфоза);

Клинико-патогенетическая разнородность коморбид-ных заболеваний - от синтропий к дистропиям;

Отсутствие результатов фундаментальных исследований в рамках системной биологии и медицины, затрудняющих создание классификации коморбидных заболеваний и разработку новых форм оказания медицинской помощи этой группе больных;

Несоответствие реалий клинической практики (муль-тиморбидность) результатам клинических испытаний лекарственных препаратов, проведенных на "рафинированных" группах пациентов с одним заболеванием;

Неизбежная полипрагмазия при коморбидных заболеваниях и ее тяжелые последствия, отсутствие научно обоснованных, доказательных подходов к снижению лекарственной нагрузки без увеличения риска безопасности и снижения эффективности лечения.

В рамках одной статьи невозможно осветить все перечисленные междисциплинарные аспекты проблемы коморбидности. Мы видим свою задачу в том, чтобы, используя собственный опыт и данные литературы, коснуться лишь некоторых из них и попытаться привлечь внимание разных специалистов к участию в обсуждении этой проблемы. Сообщение не будет касаться коморбидности при психических расстройствах и изменений психоэмоциональной сферы у соматических больных, хотя первые исследования коморбидности были проведены именно на этих группах пациентов.

Терминология, основные виды, способы оценки коморбидности. Определение коморбидности впервые дал американский врач A.R. Feinstein в 1970 г. Он полагал, что "коморбидность - это любая отдельная нозологическая форма/единица, существовавшая, существующая или могущая появиться в ходе клинического течения индексного (исследуемого) заболевания у пациента" . Согласно этой дефиниции одному заболеванию (индексному) отводится центральное положение , а другим - второстепенное место, вследствие которого они могут либо не могут повлиять на течение и лечение основного заболевания. Клинический опыт свидетельствует о том, что все коморбидные болезни влияют на течение и исход друг друга , однако степень этого влияния, вероятно, может быть различной.

Чуть позже появилось другое определение коморбидности: "Коморбидность - сочетание у одного больного двух или более хронических заболеваний, патогенетически взаимосвязанных между собой или совпадающих по времени вне зависимости от активности каждого из них" . Это определение, несомненно, более удачно, поскольку не ставит индексное заболевание в "привилегированное" положение и подчеркивает принципиально важное положение: коморбидные заболевания возникают вследствие сходства патогенеза. При этой ключевой составляющей нового определения ее авторы упускают одно существенное обстоятельство: выраженность патогенетического сходства может быть различной и колебаться от синтропий к дистропиям .

Следует сказать, что сегодня существует множество синонимов коморбидности (мультиполиморбидность, полипатии, плюрипатология и др.). Однако в литературе чаще применяют термины коморбидность и мультимор-бидность, которые и будут использоваться в работе.

Существует ряд различных способов количественной оценки коморбидности для решения научных и практических задач. Так, система СШ, предложенная в 1968 г., позволяет оценивать бремя болезни . Прогностический индекс Кар1ап-Бе^ет выявляет пятилетнюю выживаемость больных сахарным диабетом (СД) с сопутствующими заболеваниями , а индекс Чарлсон, учитывающий возраст больного, указывает на отдаленный прогноз летальности коморбидных больных .

Выделяют два основных вида коморбидности: транснозологическая (пример - ишемическая болезнь сердца в сочетании с гипертонической болезнью) и транссинд-ромальная (хроническая почечная недостаточность, осложненная анемией). Это разделение во многом условно и не отражает степень патогенетического родства между коморбидными заболеваниями.

Причины развития коморбидных заболеваний, их особые формы - синтропии. Предполагается несколько основных причин развития коморбидных заболеваний , таблица 1.

Необходимо отметить, что механизмы действия перечисленных причин на развитие определенных комор-бидных заболеваний в большинстве случаев изучены недостаточно.

Таблица 1

Причины развития коморбидных заболеваний

Внутренние причины Внешние причины

Генетическая предрасположенность, сходные эпигенетические нарушения Сходные причины и патогенетические механизмы нескольких болезней Одна болезнь как фактор риска развития другой болезни и причина патоморфоза сопутствующей патологии Похожий образ жизни, экологические факторы Сходный социальный статус Единый антигенный состав хронической инфекции Лекарственная коморбидность

В.С. Ширинский и соавт.

КОМОРБИДНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ - АКТУАЛЬНАЯ ПРОБЛЕМА...

ных заболеваний, пытаются найти сходства или различия звеньев их патогенеза при коморбидности. Так, частое сочетание в различный возрастной период нескольких аллергических заболеваний: атопический дерматит, аллергический ринит, бронхиальная астма - "аллергический марш", объясняют сходством генов атопии и бронхиальной астмы и общностью иммунопатогенеза.. Известны сходные молекулярно-клеточные механизмы действия курения, способствующие развитию хронических заболеваний легких и ревматоидного артрита, а также их сочетания .

Надо подчеркнуть, что анализ "по аналогии" позволяет делать лишь смелые предположения, и требуются специальные исследования патогенеза отдельных коморбид-ных групп заболеваний, результаты которых могут оказаться самыми неожиданными.

Особое место среди коморбидных заболеваний принадлежит так называемым синтропиям. Впервые их определение дано немецкими исследователями М. Пфаунд-лером и В. фон Зехтом в 1922 г Под "синтропией" авторы понимали "взаимную склонность", "притяжение" двух и более болезней, а "дистропией" - взаимное отталкивание нескольких болезней . Авторы не смогли тогда дать удовлетворительное объяснение механизмам "притяжения" - частого сочетания болезней и "отталкивания" - редкого сочетания болезней. Это удалось сделать в 2008 г. академику В.П. Пузыреву . "Синтропия - это природно-видовое явление сочетания у человека и его ближайших родственников двух и более патологических состояний (нозологий или синдромов), имеющее эволю-ционно-генетическую основу. Синтропии - лишь часть полипатий, они включают этиологически и патогенетически связанные сочетания болезней ("семейство болезней")". Автор в этом определении подчеркивает, что син-тропии не есть все полипатии, а лишь та их часть, которая этиологически и патогенетически связана.

В таблице 2 представлены примеры некоторых синт-ропий, в определенной мере удовлетворяющие предложенному определению и дистропий.

Перечисленные в таблице 2 коморбидные заболевания относятся к группе синтропий предположительно. Они являются, в большей степени, ориентиром на будущие исследования, а не отражением результатов уже про-

Таблица 2

Примеры синтропии и дистропии

Синтропии Дистропии

Ревматоидный артрит (РА) + сис- Сахарный диабет 1-го типа + язвенная

темная красная волчанка (СКВ) = болезнь

Псориатический Туберкулез легких + бронхиальная

артрит астма

СКВ + полимиозит + склеродер-

мия + РА = болезнь Шарпа

Синдром Сар1ап

РА, СКВ+аутоиммунный

тиреоидит

СКВ, РА, псориаз, остеоартрит (ОА)

Атеросклероз и его последствия

Метаболический синдром

веденных работ. Нам представляется, что нынешний этап изучения проблемы коморбидности характеризуется описанием фенотипа коморбидных заболеваний, убеждающих нас в том, что коморбидность есть нечто другое, чем простая сумма клинических, биохимических, иммунологических и других проявлений отдельных заболеваний.

Можно предположить, что сходство звеньев патогенеза, присущие синтропным коморбидным заболеваниям, должны соответствовать основным принципам общей патологии и системной биологии :

Возникновение, развитие и исходы заболеваний человека обусловлены общими закономерностями - типовыми общепатологическими процессами, их взаимными комбинациями;

Свойства биологических систем (эмерджентность) невозможно объяснить только с точки зрения их составляющих.

Необходимо напомнить, что еще в 1981 г., задолго до появления термина "системная биология", основатель Института клинической иммунологии СО РАМН академик В.П. Лозовой писал: "Сопоставление множества параметров (признаков) болезни, выявление взаимосвязей между ними возможно только с привлечением методологии теории систем и кибернетики. При этом интегральные оценки таких сложных систем не сводимы к получению лишь набора параметров. Это качественно новые, пока еще плохо изученные свойства системы" . Сегодня эти новые свойства системы объединяются общим понятием эмерджентность, а ее частным случаем, на наш взгляд, является патоморфоз. Термин "патоморфоз" предложен в 1929 г. немецким врачом Willi Hellpach и предполагает изменение признаков нозологической формы болезни (другой фенотип) под влиянием различных внутренних и внешних факторов (биологических, социальных и др.). Патоморфоз может быть естественным (временная эволюция болезни) и индуцированным ("болезнь - болезнь" при коморбидных заболеваниях, ятрогенный и др.). Необходимо напомнить, что достижение ремиссии при хронических заболеваниях с помощью лекарств есть ни что иное, как контролируемый патоморфоз.

Некоторые механизмы патоморфоза и пути оптимизации лечения при синтропных коморбидных заболеваниях. Каковы возможные механизмы патоморфоза при синтропных коморбидных заболеваниях? Предполагается, что сходный патогенез, присущий синтропным коморбидным заболеваниям, обусловлен участием общих генов подверженности развития отдельных патологических составляющих и формированием конкретной синт-ропии .

Результаты анализа полногеномного скрининга ряда аутоиммунных заболеваний человека (рассеянный склероз, болезнь Крона, псориаз, диабет 1-го типа) в сравнении с неаутоиммунными заболеваниями (диабет 2-го типа, шизофрения, лептинзависимое ожирение, гипертония) показали, что 65% положительно ассоциированных локусов группируются неслучайным образом в 18 кластеров, и существует перекрывание локусов подверженности различным аутоиммунным заболеваниями . Сходные закономерности отмечены при эксперимен-

тальных аутоиммунных заболеваниях, и это позволило авторам предположить, что в некоторых случаях клинически различные аутоиммунные заболевания контролируются общими генами предрасположенности.

Помимо генов предрасположенности к коморбидным заболеваниям рассматриваются единые эпигенетические изменения, способствующие их развитию, в частности, нарушение метилирования ДНК. Так, показано наличие диабета 2-го типа в сочетании с остеоартритом , а возникновение сочетания связывают с гипометилирова-нием ДНК в CpG сайтах промоторов ряда белков, играющих важную роль в развитии как диабета, так и остеоар-трита .

Что касается сходства патогенеза коморбидных заболеваний, то его фундаментальной основой является наличие универсальных сетевых процессов, происходящих на геномном и молекулярном уровнях, изменение которых может приводить к поражению различных органов-мишеней . Следует напомнить, что метаболические сети - это группы физически взаимодействующих белков, углеводов, липидов и др., которые функционируют совместно и координированно, контролируя взаимосвязанные процессы в организме. Комплексные сети графически могут быть представлены в виде совокупности узлов (hub), связанных друг с другом ориентированными (фермент - субстрат, ген - белок и др.) и неориентированными ребрами . Выделяют центральные, имеющие большее количество связей, и периферические узлы сети. Причем удаление 5% узлов приводит к распаду сети. Примеры центральных узловых элементов сетей межмолекулярных взаимодействий представлены в таблице 3.

Общим свойством результатов вмешательств на такие узловые элементы при использовании агонистов или антагонистов является плейотропное действие (противовоспалительное, иммуномодулирующее, антиангиогенное, противоостеопоретическое и др.), приводящее к формированию клинического эффекта не только основного, но и сопутствующих заболеваний.

Таблица 3

Примеры центральных узлов сетей межмолекулярных взаимодействий

Межмолекулярные центральные узлы Эффекты

Глюкокортикоидные рецепторы Рецепторы витамина D PPARa-рецепторы ГМГ КоА-редуктаза Метилтрансфераза ДНК ^ - кВ Провоспалительные Противовоспалительные Иммуномодулирующие Липидкорригирующие ремоделяторы кости Влияние на сист. свертывания крови и др.

N8! Удаление 5% узлов приводит к распаду сети. Модуляторы межмолекулярных узлов используются или разрабатываются для лечения

Примечание: PPARa - рецептор, активируемый пероксисомным пролифера-тором альфа; ГМГ-КоА - 3-гидрокси 3-метилглутарил коэнзим А.

Отсюда определение узловой (hub) терапии. Узловая терапия синтропных коморбидных заболеваний - лечение, направленное на модуляцию измененной активности мишени (рецептор, фермент и др.), выполняющей функцию одновременной регуляции различных путей метаболизма, воспаления, иммунной, свертывающей и противосвертывающей систем и пр. и обеспечивающей многоцелевые фармакологические эффекты (В.С. Ши-ринский, И.В. Ширинский, 2013).

Таким образом, при синтропных заболеваниях возможной альтернативой полипрагмазии является использование "узловой терапии" ("таблетка от всего"). Эффективность, многоцелевое действие, безопасность, фарма-коэкономическое преимущество такого подхода показаны нами ранее при использовании ингибиторов ГМГ -КоА редуктазы статинов у больных РА, псориазом с высоким риском развития атеросклероза , агонис-тов PPARa у больных эрозивным остеоартритом .

Необходимо подчеркнуть, что приведенные примеры успешной узловой терапии коморбидных заболеваний основаны на результатах пилотных клинических испытаний. Результаты внушают оптимизм, однако требуются более масштабные исследования, которые позволят определить место такого подхода в фармакотерапии синтропных полипатий.

Коморбидные болезни - скорее правило, чем исключение, их частота растет с возрастом, они разнородны по этиопатогенезу;

Коморбидные заболевания усиливают бремя состояния больного, ухудшают прогноз, приводят к поли-прагмазии , увеличивают расходы на лечение;

Особые формы коморбидных заболеваний - синтро-пии - имеют сходные генетические, эпигенетические, патогенетические механизмы; их фенотип не есть простая сумма отдельных заболеваний;

Одной из альтернатив неизбежной полипрагмазии при синтропных коморбидных заболеваниях может быть "узловая терапия", эффективность и безопасность которой должны быть доказаны в рандомизированных клинических испытаниях;

Коморбидные заболевания нацеливают врача, ученого на холистический (персонифицированный), а не на болезнь-ориентированный подход к профилактике, диагностике, лечению и прогнозу хронических неинфекционных заболеваний человека в рамках системной биологии и медицины.

Литература

1. Арьева Г.Т., Советкина Н.В., Овсянникова Н.А. и др. Коморбидные и мультиморбидные состояния в гериартрии (обзор) // Успехи геронтологии. - 2011. - Т. 24, № 4. - С. 612619.

2. Баранов В.С., Баранова Е.В. Геном человека, эпигенетика многофакторных болезней и персонифицированная медицина // Биосфера. - 2012. - Т. 4, № 1. - С. 76-85.

3. Белялов Ф.И. Проблема коморбидности при заболеваниях

Н.А. Макарова

ФУНКЦИОНАЛЬНАЯ МОДЕЛЬ ПАТОГЕНЕЗА ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ..,

внутренних органов // Вестник современной клинической медицины. - 2010. - Т. 3, № 2. - С. 44-47.

4. Белялов Ф.И. Лечение внутренних болезней в условиях коморбидности. - Иркутск: РИО ИГМАПО, 2013. - 297 с

5. Верткин А.Л., Скотников А.С. Коморбидность // Леч. врач. -2013. - № 6. - С. 66-69.

6. Верткин А.Л. Румянцев М.А., Скотников А.С. и др. Коморбидность // Consilium medicum. - 2011. - № 2. - С. 10-14.

7. Верткин А.Л., Скотников А.С. Роль хронического аллергического воспаления в патогенезе бронхиальной астмы и его рациональная фармакотерапия у пациентов с полипатией // Лечащий врач. - 2009. - № 4. - С. 61-67.

8. Гамбарян М.Г., Дидковский Н.А., Калинина А.М. и др. Факторы риска хронической обструктивной болезни легких, их взаимосвязь и прогностическая значимость // Пульмонология. - 2005. - № 3. - С. 69-73.

9. Глазко В.И. Структурная организация генома и теория сетей // Известия Тимирязевской сельхозакадемии. - 2010. -№ 2. - С. 59-65.

10. Денисов Л.Н., Насонова В.А. Курение и ревматические болезни // Научно-практическая ревматология. - 2011. -№ 2. - С. 47-51.

11. Евин И.А. Сложные сети - новый инструмент изучения сложных систем // Сложные системы. - 2012. - № 2. -С. 66-74.

12. Кейт Надаль-Гинард. Когда одно мешает другому - комор-бидность на злобе дня // Новая медицина тысячелетия. -2012. - № 6. - С. 22-24.

13. Коваленко В.Н., Головач И.Ю., Борткевич О.П. Курение и развитие ревматоидного артрита: сложение патогенетического пазла // Украинский ревматологический журнал. -2012. - № 48(2). - С. 5-11.

14. Кочеткова Е.А., Волкова М.В. Функциональное состояние костной ткани у курящих и некурящих больных ХОБЛ // Тер. архив. - 2005. - Т. 77, № 3. - С. 14-18.

15. Клименко В.А., Романова А.С. Почему не удается достигнуть контроля бронхиальной астмы: коморбидные состояния / / Клиническая иммунология. Аллергология. Ифектология. - 2012. - № 2. - С. 8-10.

16. Лазебник Л.Б., Конев Е.В., Дроздов В.Н. и др. Полипрагма-зия: гериартрические аспекты проблемы // Consilium medicum. - 2007. - Т. 9, № 12. - С. 29-34.

17. Лозовой В.П., Шергин С.М. Структурно-функциональная организация иммунной системы. - Новосибирск: Наука, 1981. - 225 с.

18. Мендель О.И., Наумов А.В., Верткин А.Л. и др. Остеоартроз и сердечно-сосудистые заболевания у лиц пожилого возраста: клинические и патогенетические взаимосвязи // Успехи геронтологии. - 2010. - № 2. - С. 304-313.

19. Пузырев В.П., Степанов В.А. Патологическая анатомия генома человека // Новосибирск: Наука. - 1997. - 223 с.

20. Пузырев В.П. Генетический взгляд на феномен сочетанной патологии человека // Медицинская генетика. - 2008. -№ 9. - С. 3-9.

21. Саркисов Д.С., Пальцев М.А., Хитров Н.К. Общая патология человека. - М. : Медицина, 1997. - 608 с.

22. Хазов В.С. Доказательная медицина - ступенька вверх по лестнице познания или движение по кругу? // Архив внутренней медицины. - 2012. - № 3. - С. 65-68.

23. Хархарян В.А., Короткий В.Н., Усачева А.Ю. Дермато-респи-раторный синдром: новый взгляд на старую проблему // Клиническая дерматология и венерология. - 2012. - Т. 10, № 3. - С. 9-15.

24. Ширинский И.В., Козлов В.А., Ширинский В.С. Использование статинов - новый подход к терапии аутоиммунных заболеваний // Вестник РАМН. - 2009. - № 2. - С. 26-32.

25. Abegunde D., Vita-Finzi L. Preventing chronic diseases: a vital investment. WNO global report. - 2005. - 200 p.

26. Becker K.G., Simon R.M., Baiely-Wilson J.E. et al. Clustering of non-major histocompatibility complex susceptibility candidate loci in human autoimmune diseases // Proceedings of the National Academy of Sciences. - 1998. - Vol. 95. - P. 99799984.

27. Boyd C.M. Clinical practice guidelines and quality of care for older patients with multiple comorbid diseases: implications for performance // JAMA. - 2005. - Vol. 294, No. 6. - P. 716724.

28. Caughey G.E., Vitry A.I., Cibert A.L. Prevalence of comorbidity of chronic diseases in Australia // BMC Public Health. - 2008. -Vol. 8. - P. 221.

29. Caughey G.E., RamseayT E.N., Vitry A.I. et al. Comorbid chronic diseases discordant impact on mortality in older people: a 14-year longitudinal population study // Epidemiology Community Health. - 2010. - Vol. 64(12). - P. 1036-1042.

30. De Bosscher K. Vanden Berghe W. Mechanisms of anti-inflammatory action and immunosuppression by glucocorticoids: negative interference of activated glucocorticoid receptor with transcription factors // J. Neuroimmunol. - 2000. - Vol. 109. - P. 16-22.

31. Feinstein A.R. Pre-therapentic classification of comorbidity in chronic diseases // Journal Chronic Diseases. - 1970. - Vol. 23(7). - P. 455-468.

32. Fortin M., Bravo G., Huddon C. et al. Prevalence of multimorbidity among adults seen in family practice // Fam. Med. - 2005. - No. 3. - P. 223-228.

33. Huddon C., Fortin M., Lapointe L. et al. Multimorbidity in medical literature: is it commonly researched? // Can. Fam. Physician. -2005. - Vol. 51. - P. 244-245.

34. Isenberg D.A., Black C. ABC of rheumatology. Raynauds phenomenon scleroderma and overlap syndromes // British Medical Journal. - 1995. - Vol. 310. - P. 795.

35. Kholodenko B.N., Bruggeman F.J., Sauro H.M. Mechanistic and modular approaches to modeling and inference of cellular regulatory netwoks // Systems biology: Definitions and perspectives. - Springler-Verlag, 2007. - P. 143-159.

36. Marti S. Body weight and comorbidity predict mortality in COPD patients treated with oxygen therapy // Eur. Respir. J. - 2006. -Vol. 27, No. 4. - P. 689-696.

37. Miguel A. Comorbidity and mortality in peritonial dialysis // Nephron. - 2002. - Vol. 90, No. 3. - P. 290-296.

38. Puenpatom R.A., Victor T.W. Increased prevalence of metabolic syndrome in individuals with osteoarthritis: an analyses of NHANES 111 data // Postgard. Med. - 2009. - Vol. 121. -P. 9-20.

39. Roach H.I., Aigner T. DNA methylation in osteoarthritic chondrocytes: a new molecular target // Osteoarthritis Cartilage. - 2007. - Vol. 15. - P. 128-137.

40. Secht L. Weiteres uber Syntropie kindlicher Krankheitszustande // Eur. J. Pediatr. - 1922. - Vol. 31. - P. 298-313.

41. Shirinsky I.V., Shirinsky V.S. Efficacy of simvastatin in plaque psoriases: a pilot study // J. Amer. Academ. Dermathology. -2007. - Vol. 57. - P. 529-531.

42. Shirinsky I.V., Zheltova O.I., Solovyeova N.Y. et al. Changes in disease activity, cytokine production and proliferation of peripheral blood mononuclear cells in patients with rheumatoid arthritis after simvastatin treatment // Scand. J. Reumatol. -2009. - Vol. 38. - P. 23-27.

43. Shirinsky I.V., Shirinsky V.S. Targeting Nuclear Hormone receptors: PPARalpha agonists as Potential Disease-Modifying Drugs for Rheumatoid Arthritis // Int. J. Rhematol. - 2011. -Vol. 2011. - Article ID 937843, 8 p.

44. Shirinsky I.V., Shirinsky V.S. Treatment of erosive osteoarthritis with peroxisome proliferator-activated receptor alpha agonist

45. Van den Akker. Multimorbidity in general practice: prevalence incidence and determinants of cooccuring chronic and recurrent diseases // J. Clin. Epidemiolog. - 1998. - Vol. 51. -P. 367-375.

46. Van Halm V., Peters M., Voskuyl A. et al. Rheumatoid arthritis versus diabetes as a risk factor for cardiovascular disease: a cross-section study, the CARRE Investigation // Ann. Rheum. Dis. -2009. - Vol. 68. - P. 1395-1400.

47. Weel G. van. Comorbidity and guidelines: conflicting interests // Lancet. - 2006. - Vol. 367. - P. 550-551.

48. Zhernakova A., van Diemen C.C., Wiymenga C. Detecting shared pathogenesis from the shared genetics of immune related diseases // Nat. Rev. Genetic. - 2009. - Vol. 10. - P. 43-55.

Поступила 02.12.2013

Ширинский Валерий Степанович, докт. мед. наук, профессор, заведующий лабораторией клинической им-мунофармакологии ФГБУ "НИИКИ" СО РАМН. Адрес: 630047, г. Новосибирск, ул. Залесского, 6. E-mail: [email protected] Ширинский Иван Валерьевич, докт. мед. наук. ведущий научный сотрудник лаборатории клинической имму-нофармакологии ФГБУ "НИИКИ" СО РАМН. Адрес: 630047, г. Новосибирск, ул. Залесского, 6. E-mail: [email protected]

УДК 616.127 005.4 085.357

ФУНКЦИОНАЛЬНАЯ МОДЕЛЬ ^TO^^SA ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ СЕРДЦА С УЧАСТИЕМ ЭРИТРОПОЭТИНА

НА. Макарова

ГБОУ ВПО "Южно-Уральский государственный медицинский университет" Минздрава России, Челябинск

E-mail: [email protected]

FUNCTIONAL MODEL OF ISHEMIC HEART DISEASE PATHOGENESIS INVOLVING

South-Ural State Medical University, Chelyabinsk

В статье представлены этапы построения модели многоуровневой регуляции транспорта кислорода к тканям в условиях ишемической болезни сердца (ИБС). Произведено ранжирование механизмов, участвующих в компенсации нарушенной сердечной функции. При различных вариантах течения заболевания определено место эрит-ропоэтина, а также факторы, влияющие на его эффективность. Ключевые слова: ишемическая болезнь сердца, эритропоэтин, патогенез.

The article presents the stages of generating the model of multi-level regulation of oxygen delivery in the presence of ischemic heart disease. Ranking of the mechanisms involved in the compensation of abnormal cardiac function was performed. Significance of erythropoietin and the factors modulating its effectiveness was determined for different types of disease.

Key words: ischemic heart disease, erythropoietin, pathogenesis.

Позитивные изменения сердечной функции на фоне применения рекомбинантного человеческого эритропо-этина (рч-эПо) для коррекции анемии при хронической почечной недостаточности (ХПН) вызвали интерес к биологическим свойствам эндогенного ЭПО. Исследование его эффектов in vivo и в культурах тканей привели к появлению концепции об использовании рч-ЭПО для улучшения тканевой регенерации и восстановления . В ряде клинических исследований на малочисленных группах больных с хронической сердечной недостаточностью (ХСН) отмечена эффективность рч-ЭПО в лечении анемии при одновременном применении препаратов железа, что проявлялось уменьшением выраженнос-

ти симптоматики, увеличением переносимости физических нагрузок, повышением качества жизни, снижением числа госпитализаций . Этот благоприятный, но кратковременный эффект подтвержден также двумя крупными метаанализами . Однако в ходе исследования 8ТАМША-НеРТ получены совершенно противоположные данные . Кроме того, зарегистрировано возрастание риска венозных тромбозов и эмболий с повышением уровня гематокрита у больных с систолической сердечной недостаточностью и анемией .

Наряду с применением препаратов рч-ЭПО для лечения ХСН, предпринимались аналогичные попытки и в отношении инфаркта миокарда (ИМ). Однако исследо-

«Не должно лечить и самой болезни, для которой части и названия не находим, не должно лечить и причину болезни, которая часто ни нам, ни больному, ни окружающим его неизвестны, а должно лечить самого больного, его состав, его орган, его силы».

Профессор М. Я. Мудров (актовая речь «Слово о способе учить и учиться медицине практической или деятельному врачебному искусству при постелях больных», 1820 г.)

Часть 2. читайте в № 6, 2013 г.

Как видно из последних работ, кроме терапевтов и врачей общей практики с проблемой коморбидности весьма часто сталкиваются и узкие специалисты. К сожалению, они крайне редко обращают внимание на сосуществование у одного больного целого спектра болезней и преимущественно занимаются лечением профильного заболевания. В существующей практике урологи, гинекологи, оториноларингологи, офтальмологи, хирурги и другие специалисты зачастую выносят в диагноз лишь «свое» заболевание, отдавая поиск сопутствующей патологии «на откуп» другим специалистам. Негласным правилом любого профильного отделения стала консультативная работа терапевта, взявшего на себя синдромальный анализ пациента, а также формирование диагностической и лечебной концепции, учитывающей потенциальные риски больного и его отдаленный прогноз.

Таким образом, влияние коморбидной патологии на клинические проявления, диагностику, прогноз и лечение многих заболеваний многогранно и индивидуально. Взаимодействие заболеваний, возраста и лекарственного патоморфоза значительно изменяет клиническую картину и течение основной нозологии, характер и тяжесть осложнений, ухудшают качество жизни больного, ограничивают или затрудняют лечебно-диагностический процесс.

Коморбидность оказывает влияние на прогноз для жизни, увеличивает вероятность летального исхода. Наличие коморбидных заболеваний способствует увеличению койко-дней, инвалидизации, препятствует проведению реабилитации, увеличивает число осложнений после хирургических вмешательств, способствует увеличению вероятности падений у пожилых больных .

Однако в большинство проведенных рандомизированных клинических исследований авторы включали пациентов с отдельной рафинированной патологией, делая коморбидность критерием исключения. Именно поэтому перечисленные исследования, посвященные оценке сочетания тех или иных отдельно взятых заболеваний, трудно отнести к работам, изучающим коморбидность в целом. Отсутствие единого комплексного научного подхода к оценке коморбидности влечет за собой пробелы в клинической практике. Не может остаться незамеченным отсутствие коморбидности в систематике заболеваний, представленных в Международную классификацию болезней X пересмотра (МКБ-10). Уже один этот факт дает основание к дальнейшему развитию общей классификации болезней.

Несмотря на множество неразгаданных закономерностей коморбидности, на отсутствие ее единой терминологии и продолжающийся поиск новых комбинаций заболеваний, на основе имеющихся клинических и научных данных можно сделать вывод, что коморбидности присущ спектр несомненных свойств, характеризующих ее как неоднородное, часто встречающееся явление, которое увеличивает тяжесть состояния и ухудшает прогноз больных . Неоднородность же коморбидности обусловлена широким спектром вызывающих ее причин .

Существует ряд правил формулировки клинического диагноза коморбидному больному, которые следует соблюдать практикующему врачу. Основным правилом является выделение в структуре диагноза основного и фоновых заболеваний, а также их осложнений и сопутствующей патологии .

Если больной страдает многими болезнями, то одна из них — основная. Это та нозологическая форма, которая сама или вследствие осложнений вызывает первоочередную необходимость лечения в данное время в связи с наибольшей угрозой жизни и трудоспособности. Основное заболевание само по себе или через осложнения может быть причиной летального исхода. Основным является заболевание, послужившее причиной обращения за медицинской помощью. По мере обследования основным становится диагноз наименее прогностически благоприятного заболевания, при этом прочие болезни становятся сопутствующими .

Основными могут быть несколько конкурирующих тяжелых заболеваний. Конкурирующие заболевания — это имеющиеся одновременно у больного нозологические формы, взаимонезависимые по этиологии и патогенезу, но в равной мере отвечающие критериям основного заболевания.

Фоновое заболевание способствует возникновению или неблагоприятному течению основного заболевания, повышает его опасность, способствует развитию осложнений. Данное заболевание, также как и основное, требует безотлагательного лечения.

Все осложнения патогенетически связаны с основным заболеванием, они способствуют неблагоприятному исходу болезни, вызывая резкое ухудшение в состоянии больного. Именно они относятся к разряду осложненной коморбидности. В ряде случаев осложнения основного заболевания, связанные с ним общностью этиологических и патогенетических факторов, обозначают как сопряженные болезни. В этом случае их необходимо отнести к разряду причинной коморбидности. Осложнения перечисляются в порядке убывания прогностической или инвалидизирующей значимости.

Остальные заболевания, имеющие место у пациента, перечисляются в порядке значимости. Сопутствующее заболевание не связано этиологически и патогенетически с основным заболеванием и считается, что существенно не влияет на его течение.

Наличие коморбидности следует учитывать при выборе алгоритма диагностики и схемы лечения той или иной болезни. Данной категории больных необходимо уточнять степень функциональных нарушений и морфологического статуса всех выявленных нозологических форм. При появлении каждого нового, в том числе маловыраженного симптома следует проводить исчерпывающее обследование с целью определения его причины. Также необходимо помнить, что коморбидность приводит к полипрагмазии, т. е. одновременному назначению большого количества лекарственных препаратов, что делает невозможным контроль над эффективностью терапии, увеличивает материальные затраты пациентов, а поэтому снижает их комплаенс (приверженность к лечению). Кроме того, полипрагмазия, особенно у пациентов пожилого и старческого возраста, способствует резкому возрастанию вероятности развития местных и системных нежелательных побочных эффектов лекарственных препаратов. Эти побочные эффекты не всегда принимаются врачами во внимание, поскольку расцениваются как проявление одного из факторов коморбидности и влекут за собой назначение еще большего количества лекарственных препаратов, замыкая «порочный круг».

Единовременное лечение нескольких болезней требует строгого учета сочетаемости препаратов и досконального соблюдения правил рациональной фармакотерапии, основанной на постулатах Е. М. Тареева «Каждое непоказанное лекарство противопоказано» и Б. Е. Вотчала «Если препарат лишен побочных эффектов, следует задуматься, есть ли у него какие-либо эффекты вообще».

Таким образом, значимость коморбидности не вызывает сомнений, но как же ее измерить у конкретного пациента, например у больной С., 73 лет, вызвавшей скорую медицинскую помощь в связи с внезапно возникшей давящей болью за грудиной? Из анамнеза известно, что много лет пациентка страдает ИБС. Подобные болевые ощущения в груди у нее возникали и ранее, но всегда проходили через несколько минут после сублингвального приема органических нитратов. В данном случае прием трех таблеток нитроглицерина обезболивающего эффекта не дал. Из анамнеза известно, что больная дважды в течение последних десяти лет перенесла инфаркт миокарда, а также острое нарушение мозгового кровообращения с левосторонней гемиплегией более 15 лет назад. Кроме того, пациентка страдает гипертонической болезнью, сахарным диабетом 2-го типа с диабетической нефропатией, миомой матки, желчнокаменной болезнью, остеопорозом и варикозной болезнью вен ног. Удалось выяснить, что больная регулярно принимает ряд гипотензивных препаратов, мочегонные и пероральные сахароснижающие средства, а также статины, антиагреганты и ноотропы. В прошлом больная перенесла холецистэктомию по поводу желчнокаменной болезни более 20 лет назад, а также экстракцию хрусталика по поводу катаракты правого глаза 4 года назад. Больная была госпитализирована в кардиореанимационное отделение многопрофильного стационара с диагнозом острого трансмурального инфаркта миокарда. В ходе обследования была выявлена умеренная азотемия, легкая гипохромная анемия, протеинурия и снижение фракции выброса левого желудочка.

В настоящее время существует 12 общепризнанных методов измерения коморбидности . Первыми способами оценки коморбидности стали система CIRS (Cumulative Illness Rating Scale) и индекс Kaplan-Feinstein, разработанные в 1968 и 1974 гг. соответственно. Система CIRS, предложенная B. S. Linn, явилась революционным открытием, так как дала возможность практическим врачам оценивать количество и тяжесть хронических заболеваний в структуре коморбидного статуса их пациентов . Однако она не учитывала возраст больных и специфику болезней пожилого возраста, а поэтому спустя 23 года была пересмотрена M. D. Miller . Разновидность системы CIRS у пожилых больных получила название CIRS-G (Cumulative Illness Rating Scale for Geriatrics) .

Правильное пользование системой CIRS подразумевает отдельную суммарную оценку состояния каждой из систем органов: «0» соответствует отсутствию заболеваний выбранной системы, «1» — легким отклонениям от нормы или перенесенным в прошлом заболеваниям, «2» — болезни, нуждающейся в назначении медикаментозной терапии, «3» — заболеванию, ставшему причиной инвалидности, а «4» — тяжелой органной недостаточности, требующей проведения неотложной терапии. Система CIRS оценивает коморбидность по сумме баллов, которая может варьировать от 0 до 56. По мнению ее разработчиков, максимальные результаты не совместимы с жизнью больных. Пример оценки коморбидности представлен в табл. 1.

Таким образом, коморбидность больной С., 73 лет, может быть расценена как средней тяжести (23 балла из 56), однако оценить прогноз пациентки не представляется возможным из-за отсутствия интерпретации полученных результатов и их связи с рядом прогностических характеристик.

Индекс Kaplan-Feinstein был создан на основе изучения воздействия сопутствующих заболеваний на 5-летнюю выживаемость больных сахарным диабетом 2-го типа . В этой системе оценки коморбидности все имеющиеся заболевания и их осложнения в зависимости от выраженности органных поражений классифицируются на легкие, средние и тяжелые. При этом вывод о суммарной коморбидности делается на основе наиболее декомпенсированной системы органов. Данный индекс дает суммарную, но менее подробную по сравнению с системой CIRS оценку состояния каждой из систем органов: «0» — отсутствие болезни, «1» — легкое течение заболевания, «2» — заболевание средней тяжести, «3» — тяжелая болезнь. Индекс Kaplan-Feinstein оценивает коморбидность по сумме баллов, которая может варьировать от 0 до 36 . Пример оценки коморбидности представлен в табл. 2.

Таким образом, коморбидность больной С., 73 лет, может быть расценена как средней тяжести (16 баллов из 36), однако ее прогностическая значимость опять-таки не ясна ввиду отсутствия интерпретации общего балла, полученного по результатам суммирования заболеваний, имеющихся у пациентки. Кроме того, очевидным недостатком этого способа оценки коморбидности является чрезмерная обобщенность нозологий и отсутствие в шкале большого количества болезней, которые, вероятно, следует отмечать в графе «разное», что уменьшает объективность и результативность этого метода. Однако бесспорное преимущество индекса Kaplan-Feinstein перед системой CIRS заключается в возможности независимого анализа злокачественных новообразований и их тяжести.

Среди существующих сегодня систем оценки коморбидности наиболее распространены шкала ICED и индекс Charlson, предложенный для оценки отдаленного прогноза больных в 1987 г. профессором Mary Charlson.

Данный индекс представляет собой балльную систему оценки (от 0 до 40) наличия определенных сопутствующих заболеваний и используется для прогноза летальности . При его расчете суммируются баллы, соответствующие сопутствующим заболеваниям, а также добавляется один балл на каждые десять лет жизни при превышении пациентом сорокалетнего возраста (т. е. 50 лет — 1 балл, 60 лет — 2 балла) (табл. 3).

Таким образом, коморбидность больной С., 73 лет, согласно настоящей методике соответствует легкой степени (9 баллов из 40). Основной отличительной особенностью и безоговорочным достоинством индекса Charlson является возможность оценки возраста пациента и определения смертности больных, которая при отсутствии коморбидности составляет 12%, при 1-2 баллах — 26%; при 3-4 баллах — 52%, а при сумме более 5 баллов — 85%. К сожалению, представленная методика имеет некоторые недостатки — при расчете коморбидности не учитывается тяжесть многих болезней, а также отсутствует ряд прогностически важных заболеваний. Кроме того, сомнительно, что теоретически возможный прогноз пациента, страдающего бронхиальной астмой и хроническим лейкозом, сопоставим с прогнозом больного инфарктом миокарда и инфарктом головного мозга. Некоторые из указанных недостатков индекса Charlson были исправлены R. A. Deyo в 1992 г.. В модифицированный индекс Charlson были добавлены хронические формы ишемической болезни сердца и стадии хронической сердечной недостаточности .

Индекс сосуществующих болезней ICED (Index of Co-Existent Disease) был первоначально разработан S. Greenfield для оценки коморбидности больных злокачественными новообразованиями, а в последующем нашел применение и у других категорий пациентов. Данный метод помогает в расчете продолжительности пребывания в стационаре и риска повторной госпитализации больного после проведенного хирургического вмешательства. Для расчета коморбидности шкала ICED предлагает оценивать состояние пациента отдельно по двум компонентам: физиологическим и функциональным характеристикам . Первый компонент включает в себя 19 сопутствующих заболеваний, каждое из которых оценивается по 4-балльной шкале, где «0» — это отсутствие болезни, а «3» — ее тяжелая форма. Второй компонент оценивает влияние сопутствующих заболеваний на физическое состояние пациента. Он оценивает 11 физических функций по 3-балльной шкале, где «0» — это нормальная функция, а «2» — невозможность ее осуществления.

Проанализировав коморбидный статус больной С., 73 лет, с помощью наиболее востребованных международных шкал оценки коморбидности, мы получили принципиально различные результаты. Их неоднозначность и противоречивость в определенной степени затруднили наше суждение об истинной тяжести состояния больной и осложнили назначение рациональной фармакотерапии имеющихся у нее заболеваний. С подобными трудностями ежедневно сталкивается любой клиницист независимо от клинического опыта и осведомленности в области медицинской науки. Более того, кроме разобранных в этой статье систем оценки коморбидности в настоящее время существуют индекс GIC (Geriatric Index of Comorbidity, 2002) , индекс FCI (Functional Comorbidity Index, 2005) , индекс TIBI (Total Illness Burden Index, 2009), а также ряд шкал, позволяющих пациентам самостоятельно оценивать свою коморбидность . Анализ сопутствующей патологии пациента в том же клиническом случае с помощью этих индексов, несомненно, дал бы новые результаты, но при этом еще более запутал бы практического врача.

Как представляется авторам, основными препятствиями на пути внедрения систем оценки коморбидности в разносторонний лечебно-диагностический процесс является их разрозненность и узкая направленность. Несмотря на разнообразие методов оценки коморбидности вызывает обеспокоенность отсутствие единого общепринятого способа ее измерения, лишенного недостатков существующих методик. Отсутствие единого инструмента, созданного на основе колоссального международного опыта, а также методологии его использования не дает коморбидности «повернуться лицом» к практикующему врачу. При этом из-за разрозненности в подходах к анализу коморбидного статуса и отсутствия составляющих коморбидности в учебных программах медицинских ВУЗов клиницисту неочевидно ее прогностическое влияние, что делает общедоступные системы оценки сопутствующей патологии неаргументированными, а поэтому и невостребованными.

«Специалист подобен флюсу — полнота его односторонняя», — писала когда-то группа авторов под псевдонимом Козьма Прутков, а потому сегодня назрел вопрос проведения обобщающего фундаментального исследования коморбидности, ее свойств и закономерностей, а также ассоциированных с ней явлений и феноменов — исследования у постели больного и у секционного стола. Итогом этой работы должно стать создание универсального инструмента, позволяющего практическому врачу беспрепятственно и необременительно оценивать структуру, тяжесть и возможные последствия коморбидности, проводить целенаправленное обследование больных и назначать им адекватное лечение.

Литература

1. Feinstein A. R. Pre-therapeutic classification of co-morbidity in chronic disease // Journal Chronic Disease. 1970; 23 (7): 455-468.
2. Jensen I. Proceedings: Pathology and prognostic factors in temporal lobe epilepsy. Follow-up after temporal lobe resection // Acta Neurochir. 1975; 31 (3-4): 261-262.
3. Boyd J. H., Burke J. D. Exclusion criteria of DSM-III: a study of co-occurrence of hierarchy-free syndromes // Arch Gen Psychiatry. 1984; 41: 983-989.
4. Sanderson W. C., Beck A. T., Beck J. Syndrome comorbidity in patients with major depression or dysthymia: Prevalence and temporal relationships // Am J Psychiatry. 1990; 147: 10-25-1028.
5. Нуллер Ю. Л. Обзор психиатрии и мед психологии. М., 1993; 1: 29-37.
6. Robins L. How recognizing comorbidities in psychopathology may lead to an improved research nosology // Clinical Psychology: Science and Practice. 1994; 1, 93-95.
7. Смулевич А. Б., Дубницкая Э. Б., Тхостов А. Ш. Депрессии и коморбидные расстройства. М., 1997.
8. Cloninger C. R. Implications of comorbidity for the classification of mental disorders: the need for a psychobiology of coherence // Psychiatric Diagnosis and Classification. 2002; p. 79-105.
10. Charlson M. E., Sax F. L. The therapeutic efficacy of critical care units from two perspectives: a traditional cohort approach vs a new case-control methodology // J Chronic Dis. 1987; 40 (1): 31-39.
11. Schellevis F. G., Velden J. vd, Lisdonk E. vd. Comorbidity of chronic diseases in general practice // J Clin Epidemiol. 1993; 46: 469-473.
12. Kraemer H. C. Statistical issues in assessing comorbidity // Stat Med. 1995; 14: 721-723.
13. Van den Akker M., Buntinx F., Roos S., Knottnerus J. A. Comorbidity or multimorbidity: what’s in a name? A review of the literature // Eur J Gen Pract. 1996; 2 (2): 65-70.
14. Pincus T., Callahan L. F. Taking mortality in rheumatoid arthritis seriously: Predictive markers, socioeconomic status and comorbidity // J. Rheumatol. 1986; vol. 13, p. 841-845.
15. Grimby A., Svanborg A. Morbidity and health-related quality of life among ambulant elderly citizens // Aging. 1997; 9: 356-364.
16. Stier D. M., Greenfield S., Lubeck D. P., Dukes K. A., Flanders S. C., Henning J. M., Weir J., Kaplan S. H. Quantifying comorbidity in a disease-specific cohort: adaptation of the total illness burden index to prostate cancer // Urology, 1999; Sep; 54 (3): 424-429.
17. Fortin M., Lapointe L., Hudon C., Vanasse A., Ntetu A. L., Maltais D. Multimorbidity and quality of life in primary care: a systematic review // Health Qual Life Outcomes. 2004, Sep 20; 2: 51.
18. Hudon C., Fortin M., Lapointe L., Vanasse A. Multimorbidity in medical literature: Is it commonly researched? // Can Fam Physician. 2005; 51: 244-245.
19. Лазебник Л. Б. Полиморбидность и старение // Новости медицины и фармации. 2007, 1, 205.
20. Верткин А. Л., Зайратьянц О. В., Вовк Е. И. Окончательный диагноз. М., 2008.
21. Caughey G. E., Vitry A. I., Gilbert A. L., Roughead E. E. Prevalence of comorbidity of chronic diseases in Australia // BMC Public Health. 2008; 8: 221.
22. Белялов Ф. И. Лечение внутренних болезней в условиях коморбидности. Монография. 2-е изд. Иркутск, 2010.
23. Лучихин Л. А. Коморбидность в ЛОР-практике // Вестник оториноларингологии. 2010; № 2, с. 79-82.
24. Gijsen R., Hoeymans N., Schellevis F. G., Ruwaard D., Satariano W. A. Causes and consequences of comorbidity: a review // Journal of Clinical Epidemiology. 2001; July, vol. 54, issue 7, p. 661-674.
25. Fortin M., Bravo G., Hudon C., Vanasse A., Lapointe L. Prevalence of multimorbidity among adults seen in family practice // Ann Fam Med. 2005; 3: 223-228.
26. Fuchs Z., Blumstein T., Novikov I. Morbidity, comorbidity, and their association with disability among community-dwelling oldest in Israel // J Gerontol A Biol Sci Med Sci. 1998; 53 A (6): M447-M455.
27. Daveluy C., Pica L., Audet N. Enquete Sociale et de Sante 1998. 2 nd ed. Quebec: Institut de la statistique du Quebec; 2001.
28. Van den Akker M., Buntinx F., Metsemakers J. F., Roos S., Knottnerus J. A. Multimorbidity in general practice: prevalence, incidence, and determinants of co-occurring chronic and recurrent diseases // J Clin Epidemiol. 1998; 51: 367-375.
29. Wolff J. L., Starfield B., Anderson G. Prevalence, expenditures, and complications of multiple chronic conditions in elderly // Arch Inter Med. 2002; 162: 2269-2276.
30. Cuijpers P., van Lammeren P., Duzijn B. Relation between quality of life and chronic illnesses in elderly living in residential homes: a prospective study // Int Psychogeriatr. 1999; 11: 445-454.
31. Starfield B., Lemke K. W., Bernhardt T. Comorbidity: Implications for the Importance of Primary Care in Case Management // Ann Fam Med. 2003; 1 (1): 8-14.
32. Van Weel C., Schellevis F. G. Comorbidity and guidelines: conflicting interests // Lancet. 2006; 367: 550-551.
33. DCCT Research Group Reliability and validity of a diabetes quality of life measure for the diabetes control and complications trial (DCCT) // Diabetes Care. 1998; 11: 725-732.
34. Michelson H., Bolund C., Brandberg Y. Multiple chronic health problems are negatively associated with health related quality of life (HRQOL) irrespective of age // Qual Life Res. 2000; 9: 1093-1104.
35. Aronow W. S. Prevalence of CAD, complex ventricular arrhythmias, and silent myocardial ischemia and incidence of new coronary events in older persons with chronic renal insufficiency and with normal renal function // Am J Card. 2000; 86: 1142-1143.
36. Bruce S. G., Riediger N. D., Zacharias J. M., Young T. K. Obesity and obesity-related comorbidities in a Canadian First Nation population // Prev Chronic Dis. 2011.
37. Верткин А. Л., Скотников А. С. Роль хронического аллергического воспаления в патогенезе бронхиальной астмы и его рациональная фармакотерапия у пациентов с полипатией // Лечащий Врач. 2009; № 4, с. 61-67.
38. Feudjo-Tepie M. A., Le Roux G., Beach K. J., Bennett D., Robinson N. J. Comorbidities of Idiopathic Thrombocytopenic Purpura: A Population-Based Study // Advances in Hematology. 2009.
39. Deyo R. A., Cherkin D. C., Ciol M. A. Adapting a clinical comorbidity index for use with ICD-9-CM administrative databases // J Clin Epidemiol. 1992; Jun; 45 (6): 613-619.
40. Munoz E., Rosner F., Friedman R., Sterman H., Goldstein J., Wise L. Financial risk, hospital cost, complications and comorbidities in medical non-complications and comorbidity-stratified diagnosis-related groups // Am J Med. 1988; 84 (5): 933-939.
41. Zhang M., Holman C. D., Price S. D. et al. Comorbidity and repeat admission to hospital for adverse drug reactions in older adults: retrospective cohort study // BMJ. 2009; 338: a2752.
42. Wang P. S., Avorn J., Brookhart M. A. Effects of noncardiovascular comorbidities on antihypertensive use in elderly hypertensives // Hypertension. 2005; 46 (2): 273-279.
43. Автандилов Г. Г., Зайратьянц О. В., Кактурский Л. В. Оформление диагноза. М., 2004.
44. Зайратьянц О. В., Кактурский Л. В. Формулировка и сопоставление клинического и патологоанатомического диагнозов. М., 2008.
45. De Groot V., Beckerman H., Lankhorst G. J., Bouter L. M. How to measure comorbidity: a critical review of available methods // J Clin Epidemiol. 2003; Mar; 56 (3): 221-229.
46. Linn B. S., Linn M. W., Gurel L. Cumulative illness rating scale // J Amer Geriatr Soc. 1968; 16: 622-626.
47. Miller M. D., Towers A. Manual of Guidelines for Scoring the Cumulative Illness Rating Scale for Geriatrics (CIRS-G). Pittsburg, Pa: University of Pittsburgh; 1991.
48. Miller M. D., Paradis C. F., Houck P. R., Mazumdar S., Stack J. A., Rifai A. H. Rating chronic medical illness burden in geropsychiatric practice and research: application of the Cumulative Illness Rating Scale // Psychiatry Res. 1992; 41: 237 e48.
49. Kaplan M. H., Feinstein A. R. Acritique of methods in reported studies of long-term vascular complications in patients with diabetes mellitus // Diabetes. 1973; 22 (3): 160-174.
50. Kaplan M. H, Feinstein A. R. The importance of classifying initial comorbidity in evaluating the outcome of diabetes mellitus // Journal Chronic Disease. 1974; 27: 387-404.
51. Charlson M. E., Pompei P., Ales H. L. A new method of classifying prognostic comorbidity in longitudinal studies: Development and validation // Journal Chronic Disease. 1987; 40: 373-383.
52. Greenfield S., Apolone G. The importance of coexistent disease in the occurrence of postoperative complications and one-year recovery in patients undergoing total hip replacement: Comorbidity and outcomes after hip replacement // Med Care. 1993; 31: 141-154.
53. Rozzini R., Frisoni G. B., Ferrucci L., Barbisoni P., Sabatini T., Ranieri P., Guralnik J. M., Trabucchi M. Geriatric Index of Comorbidity: validation and comparison with other measures of comorbidity // Age Ageing. 2002; Jul; 31 (4): 277-285.
54. Grolla D. L., Tob T., Bombardierc C., Wright J. G. The development of a comorbidity index with physical function as the outcome // Journal of Clinical Epidemiology. 2005; June; vol. 58, issue 6, p. 595-602.
55. Harboun M., Ankri J. Comorbidity indexes: review of the literature and application to the elderly population // Rev Epidemiol Sante Publique. 2001; Jun; 49 (3): 287-298.
56. Walter L. C., Brand R. J., Counsell S. R., Palmer R. M., Landefeld C. S., Fortinsky R. H., Covinsky K. E. Development and validation of a prognostic index for 1-year mortality in older adults after hospitalization // JAMA. 2001; June 20; 285 (23): 2987-2994.
57. Desai M. M., Bogardus S. T. Jr., Williams C. S., Vitagliano G., Inouye S. K. Development and validation of a risk-adjustment index for older patients: the high-risk diagnoses for the elderly scale // J Am Geriatr Soc. 2002; Mar; 50 (3): 474-481.
58. Carey E. C., Walter L. C., Lindquist K., Covinsky K. E. Development and validation of a functional morbidity index to predict mortality in community-dwelling elders // J Gen Intern Med, 2004; Oct; 19 (10): 1027-1033.
59. Lee S. J., Lindquist K., Segal M. R., Covinsky K. E. Development and validation of a prognostic index for 4-year mortality in older adults // JAMA. 2006; Feb; 15; 295: 801-808.

А. Л. Вёрткин, доктор медицинских наук, профессор
А. С. Скотников 1 , кандидат медицинских наук

УЧЕНЫЕ ЗАПИСКИ СПбГМУ ИМ. АКАД. И. П. ПАВЛОВА ТОМ XVIII N04 2011

Exercise tolerance in the patients with chronic heart failure is significantly reduced in the presence of affective disorders. Besides, in the patients with chronic heart failure in combination with anxiety and depression, the clinical symptoms of the heart decompensation are significantly more

pronounced than in the patients with the same functional class congestive heart failure but without mental and emotional disorders.

Key words: chronic heart failure, affective disorders, exercise tolerance, clinical status.

© Н. А. Корнетов, 2011 г. УДК 616.891+616.895.4

Н. А. Корнетов

КОМОРБИДНОСТЬ СОМАТИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ И ДЕПРЕССИВНЫХ РАССТРОЙСТВ -ТИПИЧНАЯ ПРОБЛЕМА СОВРЕМЕННОЙ МЕДИЦИНЫ

Сибирский государственный медицинский университет, г. Томск

ВВЕДЕНИЕ

Рене Декарт постулировал двойную сущность человека, согласно которой психика и сома существуют раздельно. Проекция этого утверждения в биомедицинских и гуманитарных науках часто доходила до радикального противопоставления одного и другого, что далеко не всегда являлось конструктивным для клинической медицины. Двойной параллелизм ограничивает представления о био-психсоциальной сущности человека, консервирует линейно-детерминистские представления о причинности заболеваний. Декартовский дуализм также препятствует развитию нондуалистических новых направлений и пограничных наук в познании человека. К ним можно отнести психонейроэндокринологию, психонейроиммунологию, психосоматическую медицину, интегративную антропологию в их соматопсихической целостности . Впрочем, уже в философии Б. Спинозы картезианская постановка проблемы человека как «составленного» из тела и души была снята в утверждении существования человека в качестве мыслящего тела . Не разделяя психическое и телесное, можно более отчетливо понимать, что психические феномены и процессы, присущие всему организму, не могут существовать без его нейробиологиче-ских основ. Конечно, психические процессы не сводимы к клеточным компонентам мозга, хотя ответственность многих структур имеют дифференцированное влияние на телесное функционирование с обратной связью.

Цели исследования - обосновать изменения в отношениях врача и пациента с учетом высокой частоты сочетания психических расстройств на примере депрессии и соматических заболеваний.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Для достижения поставленной цели было необходимо провести четкие различия между патерналистской биоме-

дицинской системой «врач - пациент» и современной биопсихосоциальной парадигмой в тактике ведения и подхода к терапии пациента . На современном этапе известно, что психические свойства являются продуктом сложных и разнообразных нейронных процессов в центральной нервной системе и влияют на физическое состояние человека. Еще более изящное единство организменных и психических процессов на всех иерархических уровнях может быть объяснено через феномен переживания, которое является новым качественным образованием при сопряженности соматического и психического. Феномен переживания в этом случае упорядочивается в обеих системах отношений для описания жизненных процессов или болезней и расстройств на более высоком уровне единого психофизического состояния. Данные положения не исчерпываются только одним академическим интересом, поскольку они крайне необходимы для медицинского образования и ежедневной клинической практики. Реальная распространенность сочетания соматических заболеваний и психических расстройств нарастает от общей популяции, в первичной медицинской сети , а еще более в соматических стационарах и у пожилых людей . Лидером в распространенности психиатрических расстройств при различных соматических заболеваниях является клиническая депрессия . Понятие коморбидности (comorbidity) возникло в Северной Америке и было впервые предложено A. R. Feinstein. Он вкладывал в этот термин представление о наличии дополнительной клинической картины, которая уже существовала или может появиться самостоятельно, помимо текущего заболевания, и отличается от него. Ко-морбидность первоначально особенно широко дискутировалась по поводу различия депрессивных и тревожных расстройств ввиду их частых сочетаний. В дальнейшем проблема коморбидности распространилась на всю клиническую медицину . К настоящему времени мультицентровые эпидемиологические исследования на разных уровнях организации дифференцированных популяций показали, что треть всех текущих заболеваний в системе общественного здравоохранения отвечает большим диагностическим критериям, чем одно расстройство . Особенно важно рассматривать соболезненность двух и более независимых заболеваний, возникающих в течение жизни (oflife time) . Наряду с этим, коморбидность рассматривается как наличие более чем одного расстройства у человека в определенный период жизни; также выделяется модель коморбидности, рассматривающая относительный риск человека с одним заболеванием (расстройством) приобрести другое расстройство . Итак, коморбидность не является артефактом, нетипичным явлением или определенным мифом

ОРИГИНАЛЬНЫЕ РАБОТЫ

и модой. Она не подрывает систематику заболеваний, представленных в МКБ-10, а наоборот, дает основание к дальнейшему развитию общей классификации болезней . Ко-морбидность является клинической реальностью, которая часто наблюдается как при психиатрических расстройствах, так и при соматических заболеваний . В настоящее время широкое понимание коморбидности, когда в определенный период сосуществуют не связанные одной причиной два заболевания - соматическое и психическое, существует большая вероятность развить гуманистическую составляющую в тактике ведения и терапии сочетанных соматических заболеваний и психиатрических расстройств на примере ДР.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Все исследования в нашей программе базировались на образовательных модулях по ДР, созданных экспертами Всемирной психиатрической ассоциации (^РА) и Международного комитета по профилактике и терапии депрессивных расстройств (РТЭ) в первичной медицинской сети и при соматических заболеваниях . На втором этапе проводился тренинг навыков работы со скрининговы-ми инструментами и научно-исследовательскими диагностическими критериями ДР . Третий этап включал в себя полипрофессиональные исследования коморбидности ДР и их терапию при ИБС , язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки , бронхиальной астме с поражениями гастродуоденальной зоны , постинсультной депрессии , злокачественных поражениях желудочно-кишечного тракта . Как показали проведенные нами в последние 15 лет исследования изменения отношения к пациенту в каждом их перечисленных пунктов требуют длительного обучения для закрепления новых навыков. Сама система построения образования в сфере охраны психического здоровья в медицинских университетах и академиях построена так, что мало внимания уделяется навыкам коммуникации с пациентами. Если такое обучение существует, то в большей мере проходит с тяжелыми пациентами из психиатрических больниц, с которыми они вряд ли встретятся, будучи специалистами непсихиатрических специальностей. Студенты запоминают хронических психических пациентов вместо того, чтобы унести знания о стрессовых, невротических, депрессивных расстройствах, с которыми они будут встречаться ежедневно при любой специальности.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Информированное согласие, эмпатия, развитие терапевтического контакта, разделенная ответственность, тактика терапевтического процесса, включающие комп-лаентность и открытые отношения, являются основой терапии ДР в клинической медицине. Хотя концепция коморбидности недостаточно преодолевает психосоматический дуализм, но в целом это мощное сближение общемедицинской и психиатрической практики в ее основных современных формах, ориентированное на будущую антропологическую медицину.

ЛИТЕРАТУРА

1. Белобородова, Э. И. Язвенная болезнь: некоторые аспекты коморбидности с тревожными и депрессивными расстройствами / Э. И. Белобородова, Н. А. Корнетов, Т. А. Загромова // Сибир. журн. гастроэнтерол. и гепатол. - 2001. - № 12-13. - С. 14-16.

2. Большой психологический словарь / сост. и общ. ред. Б. Мещеряков, В Зинченко. -СПб. : Прайм ЕВРОЗНАК, 2003. -С. 149.

3. Гладилина, Е. К. Влияние коморбидной депрессии на качество жизни и социальную адаптацию пациентов с язвенной болезнью / Е. К. Гладилина, Т. А. Загромова, Э. И. Белобородова, Н. А. Корнетов// Сибир. журн. гастроэнтерол. и гепатол. - 2004. -№ 18. - С. 40-41.

4. Голдберг, Д. Общее введение в обучение врачей навыкам в сфере психического здоровья. WPA/PTD. Модуль 4 / Д. Голдберг, Л. Гаск, Н. Сарториус; пер. с англ. по общ. ред. Н. А. Корнетова. -Киев: Сфера, 2002. - 32 с.

5. Депрессивные расстройства при соматических заболеваниях. WPA/PTD. Модуль 2 (с прил.) / пер. с англ. по общ. ред. Н. А. Корнетова. - Киев: Сфера, 2002. - 69 с.

6. Депрессивные расстройства у лиц старшего возраста. WPA/ РТВ. Модуль 3. (с прил.) / пер. с англ. по общ. ред. Н. А. Корнетова. - Киев: Сфера, 2002. - 59 с.

7. Корнетов, А. Н. Тактика терапии депрессивных расстройств в первичной медицинской сети: пособие для врачей территориальных поликлиник. - Томск, 2003. - 19 с.

8. Корнетов, Н. А. Концепция коморбидности соматических заболеваний и психических расстройств - практическая парадигма интегративной антропологии в медицине / Н. А. Корнетов // Вюник Вшницького державного медичного ушверситету. - 1998. -№ 1. - С. 138-140.

9. Корнетов, Н. А. Депрессивные расстройства в гастроэнтерологической практике: через психосоматический дуализм к распознаванию и терапии / Н. А. Корнетов // Сибир. журн. гастроэн-тер. и гепатол. - Томск, 1999. - № 8. - С. 39-44.

10. Корнетов, Н. А. Желудочно-кишечные и психиатрические расстройства: диагностические пересечения / Н. А. Корнетов // Сибир. журн. гастроэнтерол. и гепатол. - Томск, 2000. - Вып. 10. -С. 83-86.

11. Корнетов, Н. А. Депрессивный расстройства у лиц, перенесших инфаркт миокарда / Н. А. Корнетов, Е. В. Лебедева // Психиатрия и психофармакотерапия. - 2003. - Т. 5. - № 5. -С. 195-198.

12. Корнетов, Н. А. Синдром раздраженной кишки - психосоматическая проблема психиатрии и гастроэнтерологии / Н. А. Корнетов // Психиатрия консульт. и взаимодействия. Ч. 1. - СПб. : СПбГМУ, 2004. - С. 27-32.

13. Корнетов, Н. А. Оценка распространенности психологических нарушений депрессивного спектра в санаторно-курортной сети / Н. А. Корнетов, Ал. Н. Корнетов, Е. В. Караваева // Вестник Том. гос. педагог. ун-та. - 2005. - Вып. 1 (Серия: Психология). - С. 83-90.

14. Корнетов, Н. А. Сравнительная оценка распространенности депрессивных расстройств в профильных отделениях соматического стационара / Н. А. Корнетов, Ал. Н. Корнетов, Г. А. Попова // Соц. и клин. психиатрия. - 2005. - Т. 15. - Вып. 2. - С. 30-34.

15. Корнетов, Н. А. Коморбидность соматических заболеваний и депрессивных расстройств: преодоление психосоматического дуализма. Акт. вопр. кардиологии, неврологии и психиатрии. / Н. А. Корнетов // Лекции для практикующих врачей. - М., 2005. -С. 226-244.

16. Корнетов, Н. А. Концепция клинической антропологии в медицине / Н. А. Корнетов // - 2008. - Т. 7. - № 1. - С. 7-31.

17. Корнетов, Н. А. Клинические особенности депрессивных расстройств у больных со злокачественными опухолями желудочно-кишечного тракта / Н. А. Корнетов, В. А. Жоров // Бюлл. сиб. мед. - 2008. - Т. 7. - № 4. - С. 99-103.

УЧЕНЫЕ ЗАПИСКИ СПбГМУ ИМ. АКАД. И. П. ПАВЛОВА ТОМ XVIII NG4 2G11

18. Кузнецов, Б. Г. Эволюция картины мира. Гл. 7 i Картезианское естествознание / Б. Г Кузнецов. - M. i АH СССР, 1961. -352 с.

19. Никитюк, Б. Интегративная антропология между прошлым и будущим / Б. Hmotk«, Б. И. Коган // Вюнж морфологии (Report of morfology). - 1995. - № 1. - С. 34-35.

2G. Никитюк, Б. А. Интегративная биомедицинская антропология / Б. А. ^rarn«, H. А. Корнетов. - Томск i Том. ун-т. -182 с.

21. Образовательная программа по депрессивным расстройствам WPA/PTD i обзор и основные аспекты. Mодуль I (с прил.) / пер. с англ. по общ. ред. H. А. Корнетова. - Киев i Сфера, 2GG2. - 62 с.

22. Спиноза, Б. Об усовершенствовании разума / Б. Спиноза // Б. Спиноза. Сочинения. - M. i Эксмо-Пресс; Харьков i Фолио. -864 с.

23. Пат. №2357729 РФ i Способ лечения язвенной болезни двенадцатиперстной кишки, осложненной коморбидными тревожно-депрессивными расстройствами / Э. И. Белобородова, Е. К. Гладилина, Т. А. Загромова, H. А. Корнетов, Т. А. Колосовс-кая // Бюллетень изобретений. - 2GG9. - № 16. - С. 7.

24. Постинсультная депрессия / H. Г. Катаева, H. А. Корнетов, В. M. Алифирова, А. Ю. Левина. - Томск i СибГMУ, 2GG8. -168 с.

25. Устюжанина, E. А. Тревожно-депрессивные расстройства в клинике бронхиальной астмы, сочетанной с эрозивно-язвенны-ми поражениями гастродуоденальной зоны / Е. А. Устюжанина [и др.] // Бюлл. сиб. мед. - Т. 3. - № 4. - С. 57-62.

26. Устюжанина, E. А. Лечение депрессивных и тревожных расстройств флувоксамином в комплексной терапии больных бронхиальной астмой с наличием эрозивно-язвенных поражений гастродуоденальной зоны / Е. А. Устюжанина [и др.] // Сиб. журн. гастроэнтерол. и гепатол. - 2GG4. - № 18. -С. 141-143.

27. Clinical Manual of Psychosomatic Medicine i A Guide to Con-sultation-Liason Psychiatry / eds. by M. G. Wise, R. R. Rundell. -Amer. Psychiatric Publ., 2GG5. - 338 p.

Н. А. Корнетов

Коморбидность соматических заболеваний и депрессивных расстройств - типичная проблема современной медицины

Концепция коморбидности соматических заболеваний и депрессивных расстройств является важным развитием целостного подхода к лицам, страдающим двумя независимыми заболеваниями. Для врачей первичной медицинской сети и специалистов соматической медицины распознавание, тактика ведения и терапия депрессивных и других психиатрических расстройств, которые часто и независимо сочетаются с соматическими заболеваниями, со временем будет являться рутинным знанием. Многолетняя практика наших исследований показывает высокий уровень развития гуманистической составляющей при понимании врачами интернистами осложняющей роли депрессивных расстройств в течение многих хронических неинфекционных заболеваний. Биопсихосоциальная модель терапии, полипрофессиональные бригады в лечении больных с полиморбидной патологией являются необходимыми в развитии современной медицины при сочетании различных болезней и психиатрических расстройств.

Ключевые слова: депрессивные расстройства, соматические заболевания, коморбидность, биопсихосоциальный подход.

Comorbidity of somatic diseases and depressive disorders -is a typical problem of the modern medicine

The comorbidity concept of somatic diseases and depressive disorders is an important achievement in the integrated approach to persons affected by two independent diseases. The recognition, tactics of management and therapy of depressions and other psychiatric disorders which are often and independently combined with somatic pathology, in due course will be routine knowledge for primary care physicians and for specialists in somatic medicine. The long-term practice of our researches shows a high level of the humanistic component in understanding by doctors - internists of the complicating role of depressive disorders during many chronic multifactorial diseases. The biopsychosocial model of therapy and polyprofessional teams for treatment of patients with polymorbid pathology are essential for the development of modern medicine dealing with a combination of various somatic diseases and psychiatric disorders.

Key words: depressive disorders, somatopathies, comorbidity, biopsychosocial approach.

© Р. А. Кудрин, Е. В. Лифанова, М. Ю. Будников, 2011 г. УДК 616.89-008.15:612.821.1

Р. А. Кудрин, Е. В. Лифанова, М. Ю. Будников

ЭФФЕКТИВНОСТЬ РАБОТЫ ОПЕРАТОРОВ ПОТЕНЦИАЛЬНО ОПАСНЫХ ОБЪЕКТОВ КАК РЕЗУЛЬТАТ ПСИХОМЕТРИЧЕСКОГО ИНТЕЛЛЕКТА

Волгоградский государственный медицинский университет

ВВЕДЕНИЕ

Среди операторских профессий операторам потенциально опасных объектов традиционно принадлежит особое место . При этом доля операторов относительно общего количества персонала на данных объектах весьма существенна. В частности, среди сотрудников энергоблока атомных электростанций (АЭС) операторы составляют в среднем 20 % . Степень личной ответственности оператора за ошибку во время работы на потенциально опасных объектах очень велика и существенно осложняет его деятельность . Хроническое психоэмоциональное напряжение в сочетании с монотонностью труда и лимитом времени на принятие решений в случае развития внештатной ситуации может способствовать развитию дисфункции ЦНС и повышать вероятность сбоев в работе оператора и развития аварийной ситуации .