Причина cепсиса	Доминирующие микробы	АБ первой линии	Альтернативные АБ
Интраабдоминальная	Энтеробактер, Энтерококки, Анаэробы	В/в имипинем по 1 г 3 р/д или пиперациллин	Антисинегнойные пенициллины (АСП): пиперациллин в/в по 3 г через 6 ч, карбециллин или азлоциллин в/в по 50 мг/кг через 4 ч)
Уросепсис (мочевой тракт)	Гр (¾) палочки, Энтеробактер	Ципрофлоксацин в/в по 0,4 г 2 р/д	Цефалоспорины 3 поколения (цефтриаксон, цефотаксин) или АСП с аминогликозидами (АмГ) (гентамицин в/в по 1,5 мг/кг через 8 ч или амикацин по 5 мг/кг через 8 ч)
Одонтогенный	Стрептококки, стафилококки, анаэробы полости рта	Клиндамицин в/в по 0,6 г через 8 ч	Ванкомицин (в суточной дозе 2 г) или цефалоспорины 1 поколения (цефазолин), уназин, амоксиклав с метронидазолом

Таблица 11

Конец работы -

Эта тема принадлежит разделу:

Избранные лекции по внутренним болезням

На сайте сайт читайте: "избранные лекции по внутренним болезням"

Если Вам нужно дополнительный материал на эту тему, или Вы не нашли то, что искали, рекомендуем воспользоваться поиском по нашей базе работ:

Что будем делать с полученным материалом:

Если этот материал оказался полезным ля Вас, Вы можете сохранить его на свою страничку в социальных сетях:

Твитнуть

Все темы данного раздела:

Этапы диагностического поиска при ЛНГ
1 этап ¾ выявляются дополнительные клинико-лабораторные симптомы на основе рутинных методов обследования (ОАК, ОАМ, БАК, рентгенография грудной клетки, ЭКГ) и тщательно собр

ЛНГ (+) суставно-мышечный синдром
Болезнь Клинико-лабораторные симптомы Методы обследования

ЛНГ (+) кожные поражения
Лекарственная аллергическая реакция Лекарственные сыпи: крапивница, изъязвления слизистой, отек Квинке, артралгии, эозинофилия, связь с приемом лекарств и исчезновение л

ЛНГ (+) увеличение селезенки
Сепсис (ИЭ) Мягкая, увеличенная селезенка, потрясающие ознобы, выраженная потливость и интоксикация, геморрагический синдром, анемия, изменения в моче, может быть наличи

Диагностический поиск у больных с изолированной ЛНГ
Причины этой ЛНГ: сепсис, ТВС, лимфогранулематоз, ИЭ, гипернефрома, ДБСТ (СКВ), холангит, лейкоз, лекарственная болезнь и искусственная Л. Так, если у больного имеется комбинация ЛНГ и повторных оз

Аритмии сердца
Аритмии сердца ¾ это изменение нормальной ЧСС, регулярности и источника воздействия сердца, а также нарушение связи или последовательности между активацией предсердий и желуд

Учащенный ритм
Синусовая тахикардия (СТ) с ЧСС более 100 в мин (редко более 140 в мин). СТ ¾ это не нарушение ритма, а нормальный физиологический ответ на повышение тонуса симпатической не

Аритмии как синдром болезни
Патология СТ СБ ЭС ПЖТ СПТ ТП МА А-В блокада II ст. ОИ

Эффективность различных антиаритмиков при нарушениях ритма
Препарат СТ Наджелудочковая ЭС Желудочковая ЭС СПТ ПЖТ Пароксизм МА Ia, новокаин

Явно неправильный ритм
Экстрасистолия(ЭС) ¾ это наиболее частое нарушение ритма, с которым приходится сталкиваться врачу. Это преждевременное (раннее) сокращение какого-то отдела или всего сердца

Кордарон, ритмилен, аймалин, этацизин эффективны как при предсердной ЭС, так и при желудочковой ЭС
· При ЭС и склонности к тахикардии (ЧСС более 100), лучше вводить: b-АБ, кордарон или изоптин (по 2-4 мл 0,25% раствора, то есть 5-10 мг); · При ЭС с брадикардией предпочтительнее рит

Этиология МА
Доминируют органические болезни сердца (в 80% случаев) с наличием гипоксии, гиперкапнии, метаболических и гемодинамических нарушений: ревматические митральные пороки сердца и ИБС с

Алгоритм купирования ТП
Симптомы острой сердечно-сосудистой недостаточности (АД систолическое менее 90 мм рт. ст., КА, ОЛ, обмороки или приступы стенокардии) ß ß нет да ß &szli

Заболевания кишечника
Болезни кишечника (тонкого и толстого) развиваются у человека гораздо чаще, чем они выявляются клинически. Болезни кишечника хронического характера всегда были и остаются трудно диагностируемыми и

Лечение хвзк
Терапия ХВЗК, особенно тяжелых форм, часто представляет значительные трудности, прежде всего вследствие отсутствия этиотропной терапии (неизвестна этиология ХВЗК). Лечение БКрбазируется на

Гломерулонефриты
Подробно клинику гломерулонефритов (синоним: нефриты), как воспалительное поражение клубочков, описал в 1827 английский врач Брайт. Гломерулонефрит (ГН) ¾ это неспецифический

Патогенез опгн
Важная черта ОПГН ¾ наличие латентного периода между проявлениями инфицирования и последующим появлением симптоматики нефрита. Так, при инфицировании глотки латентный период составляет 7-10

Клиника опгн
Число случаев бессимптомного течения ОПГН в 3-4 раза превышает число случаев ОПГН с явными клиническими симптомами. ОПГН может протекать в виде эндемических вспышек или в виде спорадических случаев

Клиника ХГН
ХГН характеризуется многообразием симптомов и протекает с периодами обострений и ремиссий. Нередко ХГН обнаруживают лишь по случайному выявлению нарушений в анализах мочи или АГ во время разных обс

Нефармакологическая терапия ХГН
Соблюдение строгого постельного режима (в течение 2-4 недель, иногда до 2-3 месяцев), особенно при гипертонической или смешанной формах ХГН. ФН может усилить ишемию почки, гематурию и протеинурию.

Хронический пиелонефрит и хроническая почечная недостаточность
Хронический пиелонефрит (хронический тубуло-интерстициальный бактериальный нефрит) ¾ это неспецифический инфекционно-воспалительный процесс в слизистой оболочке мочевыводящих путей (лоханок,

Клиника ХП
Латентное течение(с минимальным количеством симптомов) встречается у каждого пятого больного ХП. У большей части этих больныхотсутствуют субъективные симптомы: нет жалоб (а если ес

Прогноз и исходы ХП
ХП сопровождает человека всю жизнь: обычно начинается в детские годы, в дальнейшем идут рецидивы обострений, что и приводит со временем к ХПН. У пожилых лиц прогноз ХП всегда серьезный из-за атипич

Применение АБ в зависимости от вида микроба
Микроб АБ первой линии Резервные средства Кишечная палочка Ампициллин, амоксиклав, уназин, цефалоспорины 1-2-го поколен

Лечение ХПН
Важна вторичная профилактика ХПН, достигаемая рациональной диетой, адекватным лечением заболевания почек с коррекцией АГ, инфекции почек и мочевых путей, их обструкции (МКБ, ДГПЖ). Лечение ХПН пато

Список сокращений
АБ ¾ антибиотики А-В ¾ атриовентрикулярный АГ ¾ артериальная гипертония

36240 0

Лечение сепсиса проводят в отделении интенсивной терапии. Оно включает в себя хирургическое лечение, антибактериальную терапию, детоксикационную терапию и иммунотерапию, устранение водно-электролитных и белковых нарушений, восстановление нарушенных функций органов и систем, сбалансированное высококалорийное питание, симптоматическое лечение.

Комплексный подход к лечению сепсиса предполагает не только комбинацию средств и методов, но и параллельное, одномоментное их использование. Многофакторные изменения в организме при сепсисе, особенности первичного очага инфекции, исходное состояние организма, сопутствующие заболевания определяют индивидуальный подход к лечению больного сепсисом.

Хирургическое лечение

Патогенетическая и этиотропная терапия сепсиса предусматривают устранение источника инфекции и применение антибактериальных препаратов.

Хирургическое вмешательство выполняют в экстренном или неотложном порядке. После стабилизации основных функций организма, в первую очередь гемодинамики. Интенсивная терапия в этих случаях должна быть краткосрочной и эффективной, а операцию выполняют по возможности быстро при адекватном обезболивании.

Оперативное вмешательство может быть первичным, когда оно выполняется при угрозе генерализации инфекции или при сепсисе, осложнившем течение гнойных заболеваний. Повторные оперативные вмешательства выполняют тогда, когда сепсис развивается в послеоперационном периоде или первичная операция не привела к улучшению состояния больного сепсисом.

При оперативном вмешательстве удаляют источник инфекции, если позволяет состояние очага при ограниченном гнойном процессе (абсцесс молочной железы, постинъекционный абсцесс), или орган вместе с абсцессом (пиосальпинкс, гнойный эндометрит, абсцесс селезенки, карбункул почки). Чаще оперативное лечение заключается во вскрытии абсцесса, флегмоны, удалении нежизнеспособных тканей, вскрытии гнойных затеков, карманов, дренировании.

При гнойном перитоните задача хирургического лечения — устранение причины, адекватная санация брюшной полости (по показаниям повторные санации); при остеомиелите — вскрытие внутрикостных гнойников и дренирование.

Повторные оперативные вмешательства выполняют не только при развитии осложнений в послеоперационном периоде, появлении гнойных метастазов, нагноении ран. Операции включают вскрытие и дренирование гнойных затеков, карманов, смену дренажей, передренирование гнойных очагов, полости, повторные некрэктомии, вторичную хирургическую обработку нагноившихся ран, вскрытие и дренирование метастатических гнойных очагов.

Санацию гнойных очагов закрытыми методами (пункции, дренирование) выполняют при сформировавшихся гнойниках. Это внутри-брюшные и внутрипеченочные абсцессы, нагноившиеся кисты поджелудочной железы, недренирующиеся абсцессы легкого, эмпиема плевры, гнойные артриты.

Инфицированные имплантаты, инородные тела, обусловившие генерализацию инфекции, подлежат удалению (металлические конструкции при остеосинтезе, сосудистые и суставные протезы, клапаны сердца, сетчатые имплантаты при пластике дефектов брюшной, грудной стенки). Инфицированные венозные катетеры также необходимо удалить.

Антибактериальная терапия

Важность этиотропной терапии сепсиса несомненна, ее начинают как можно раньше. Борьбу с микрофлорой проводят как в очаге инфекции — местная антибактериальная терапия — адекватное дренирование, этапные некрэктомии, проточно-промывное дренирование, использование антисептиков: гипохлорит натрия, хлоргексидин, диоксидин, ультразвуковая кавитация и др.

Основой общей антибактериальной терапии служат антибиотики. Антибиотикотерапия может быть в двух вариантах — первичный выбор препаратов или смена режима антибиотикотерапии. Чаще всего при сепсисе антибактериальная терапия является эмпирической: препараты выбирают с учетом предполагаемого возбудителя и в зависимости от первичного источника. Например, раневой сепсис чаще всего имеет стафилококковую природу, абдоминальный — смешанную, в основном грамотрицательную, в том числе анаэробную.

Высокий риск тяжелых осложнений и летального исхода, когда промедление с эффективной антибактериальной терапией даже на сутки чревато непредсказуемыми последствиями, заставляет начинать лечение с комбинированной терапии, а при тяжелом сепсисе — с антибиотиков резерва.

Препаратами выбора при эмпирической терапии тяжелого сепсиса служат цефалоспорины третьего-четвертого поколения, фторхинолоны в сочетании с клиндомицином или диоксидином либо метроджилом, для монотерапии — карбопенемы.

В современных условиях роль нозокомиальной инфекции в раз-питии сепсиса чрезвычайно высока, а при развитии полиорганной недостаточности (ПОН) выбор антибиотика для эмпирической терапии имеет важное, если не определяющее значение. В подобных условиях первостепенную роль играют карбопенемы (имипенем, меропенем).

Достоинством этих препаратов является широкий спектр действия на аэробную и анаэробную флору (препарат используют в моноварианте). Микрофлора высокочувствительна к антибиотикам этой группы. Препаратам свойственна высокая тропность к разным тканям, а тропность к брюшине выше, чем у всех других антибиотиков.

В выборе антибиотика для эмпирической терапии важно установить не только предположительный возбудитель инфекции, но и первичный источник (кожа и подкожная клетчатка, кости и суставы, поджелудочная железа, перитонит при перфорации толстой кишки или при аппендиците). Подбор антибиотиков с учетом их органотропности — один из важнейших компонентов рациональной антибактериальной терапии. Учитывают также органотоксичность препаратов, особенно в условиях ПОН.

При проведении антибиотикотерапии следует учитывать возможность массивного освобождения бактериальных эндотоксинов при бактерицидном действии препаратов. При разрушении оболочки грамотрицательных бактерий освобождается полисахарид (эндотоксин), грамположительных бактерий — тейхоевая кислота с развитием синдрома Яриша—Герксгеймера. Особенно ярко проявляется токсическое действие этих веществ на сердечно-сосудистую систему.

После выделения возбудителя из очага и крови корректируют антибиотикотерапию.

При стафилококковом сепсисе, вызванном метициллинчувствительным стафилококком, используют оксациллин, при внутрикостных очагах инфекции — в комбинации с гентамицином.

Если сепсис вызван метициллинрезистентными штаммами стафилококка, показан ванкомицин или рифампицин. К последнему быстро развивается устойчивость микрофлоры, что определяет необходимость сочетать его с ципрофлоксацином.

При стрептококковом сепсисе антибиотиками выбора с учетом чувствительности микробной флоры являются ампициллин, цефотоксин, ванкомицин, имипенем, меропенем.

Пневмококковый сепсис определяет использование цефалоспоринов третьего-четвертого поколения, карбопенемов, ванкомицина.

Среди грамотрицательной флоры преобладают энтеробактерии, полирезистентностные к антибиотикам: Е. coli, P. mirabien, P. vulgaris, Klebs.spp., Citrobacterfreundis. Основными антибиотиками в лечении заболеваний, вызываемых этими микроорганизмами, являются карбопенемы. При выделении Pseudomonas spp., Acinetobacter spp., отличающихся, как правило, множественной лекарственной устойчивостью, антибиотиками выбора служат карбопенемы или цефтазидин в сочетании с амикацином.

Абдоминальный сепсис, вызванный анаэробными возбудителями (бактероидами) или раневой клостридиальный сепсис определяют необходимость комбинированной терапии (цефалоспорины, фторхинолоны в сочетании с клиндамицином, диоксидином, метронидазолом), а при абдоминальном сепсисе — карбопенемы.

При грибковом (кандидозном) сепсисе антибактериальная терапия включает каспофунгин, амфотерицин В, флуконазол.

Основные принципы антибиотикотерапии сепсиса состоят в следующем.

Эмпирическую терапию начинают с использования максимальных терапевтических доз цефалоспоринов третьего-четвертого поколения, полусинтетических аминогликозидов, при неэффективности быстро переходят на фторхинолоны или карбопенемы. Коррекцию антибиотикотерапии проводят по результатам бактериологических исследований содержимого гнойного очага, крови. Если препараты эффективны, лечение ими продолжают.

При необходимости применяют комбинацию двух антибиотиков с разным спектром действия или антибиотика с одним из химических антисептиков (нитрофураны, диоксидин, метронидазол).

Антибактериальные препараты вводят разными путями. Антисептики применяют местно (внутриплеврально, эндотрахеально, внутрикостно в полость сустава и т.д. в зависимости от локализации очага), а антибиотики вводят внутримышечно, внутривенно, внутриартериально.

Продолжительность курса антибиотикотерапии индивидуальна и зависит от состояния больного (лечение продолжают до устранения признаков ССВР: нормализации температуры тела или снижения до субфебрильных цифр, нормализации количества лейкоцитов или умеренного лейкоцитоза при нормальной формуле крови).

При остеомиелите, оставшейся полости в печени, легком после санации абсцесса, остаточной плевральной полости при эмпиеме, при сепсисе, вызванном S. aureus, антибиотикотерапию продолжают в течение 1—2 нед после клинического выздоровления и двух отрицательных посевов крови.

Ответ на адекватную антибактериальную терапию проявляется через 4—6 дней. Отсутствие эффекта определяет поиски осложнений — формирование метастатических очагов, гнойных затеков, появление очагов некроза.

Гиповолемия при шоке, особенно инфекционно-токсическом, имеется всегда и определяется она не только за счет потери жидкости, но и перераспределением ее в организме (внутрисосудистое, интерстициальное, внутриклеточное). Нарушения ОЦК обусловлены как развившимся сепсисом, так и исходным уровнем изменений водно-электролитного баланса, связанного с основным заболеванием (абсцесс, флегмона, эмпиема плевры, нагноившаяся рана, ожоги, перитонит, остеомиелит и др.).

Стремление к восстановлению ОЦК до нормоволемии обусловлено необходимостью стабилизации гемодинамики, микроциркуляции, онкотического и осмотического давления крови, нормализации всех трех водных бассейнов.

Восстановление водно-электролитного баланса — вопрос первостепенной важности, и его обеспечивают коллоидными и кристаллоидными растворами. Из коллоидных растворов предпочтение отдают декстранам и гидроксиэтилированному крахмалу. Для восстановления онкотических свойств крови, коррекции гипоальбуминемии (гипопротеинемии) в острой ситуации, идеальными средствами остаются альбумин в концентрированных растворах, нативная, свежезамороженная донорская плазма.

Для коррекции нарушений кислотно-щелочного состояния используют 1 % раствор хлорида калия при алкалозе или 5 % раствор гидрокарбоната натрия при ацидозе. Для восстановления белкового баланса вводят аминокислотные смеси (аминон, аминозол, альвезин), протеин, альбумин, сухую и нативную плазму донорской крови. Для борьбы с анемией показаны регулярные переливания свежеконсервированной крови, эритроцитной массы. Минимальная концентрация гемоглобина при сепсисе 80—90 г/л.

Дезинтоксикационная терапия

Дезинтоксикационную терапию проводят по общим принципам, она включает использование инфузионных сред, солевых растворов, а также форсированный диурез. Количество вводимой жидкости (полиионные растворы, 5 % раствор глюкозы, полиглюкин) составляет 50—60 мл (кг/сут) с добавлением 400 мл гемодеза. За сутки должно выделяться около 3 л мочи. Для усиления мочеотделения используют лазикс, маннитол. При полиорганной недостаточности с преобладанием почечной недостаточности используют методы экстракорпоральной детоксикации: плазмаферез, гемофильтрацию, гемосорбцию.

При острой и хронической почечной недостаточности применяют гемодиализ, который позволяет удалять только избыток жидкости и токсичные вещества малой молекулярной массы. Гемофильтрация расширяет спектр удаляемых токсичных веществ — продуктов нарушенного обмена веществ, воспаления, распада тканей, бактериальных токсинов. Плазмаферез эффективен для удаления токсичных веществ, растворенных в плазме, микроорганизмов, токсинов. Удаленную плазму восполняют донорской свежезамороженной плазмой, альбумином в сочетании с коллоидными и кристаллоидными растворами.

При тяжелом сепсисе особенно снижается уровень IgY, IgM, IgA, Выраженное снижение Т- и В-лимфоцитов отражает прогрессирующую недостаточность иммунитета, когда не происходит разрешения инфекционного процесса. Показатели нарушения (извращения) иммунного ответа организма проявляются повышением в крови уровня ЦИК. Высокий уровень ЦИК свидетельствует также о нарушении фагоцитоза.

Из средств специфического воздействия показано применение антистафилококковой и антиколибациллярной плазмы, антистафилококкового гамма-глобулина, полиглобулина, габриглобина, сандобулина, пентаглобина. При угнетении клеточного иммунитета (снижение абсолютного содержания Т-лимфоцитов), нарушении фагоцитарной реакции показаны переливание лейкоцитной массы, в том числе от иммунизированных доноров, свежезаготовленной крови, назначение препаратов вилочковой железы — тималина, тактивина.

Пассивная иммунизация (заместительная терапия) проводится в период развития, на высоте болезни, в период же выздоровления показаны средства активной иммунизации — анатоксины, аутовакцины. Неспецифическая иммунотерапия включает лизоцим, продигиозан, тималин. С учетом роли цитокинов в развитии сепсиса используют интерлейкин-2 (ронколейкин) при резком снижении уровня Т-лимфоцитов.

Кортикостероиды показаны в качестве заместительной терапии после определения гормонального фона. Лишь при осложнении сепсиса бактериально-токсическим шоком назначают преднизалон (в 1 -е сутки до 500-800 мг, затем 150-250 мг/сут) на короткий период (2—3 дня). Кортикостероиды в обычных терапевтических дозах (100-200 мг/сут) применяют при возникновении аллергических реакций.

Из-за высокого уровня кининогенов при сепсисе и роли кининов в нарушении микроциркуляции в комплексную терапию сепсиса включают ингибиторы протеолиза (гордокс по 200 000 - 300 000 ЕД/сут или контрикал по 40 000 - 60 000 ЕД/сут).

Симптоматическое лечение предусматривает применение сердечных, сосудистых средств, анальгетиков, антикоагулянтов, средств, снижающих сосудистую проницаемость, и др.

Интенсивная терапия сепсиса проводится длительно, до стойкого улучшения состояния больного и восстановления гомеостаза.

Питание больных сепсисом должно быть разнообразным и сбалансированным, высококалорийным, с достаточным содержанием белка и витаминов. Обязательно включение в суточный рацион свежих овощей и фруктов. При нормальной деятельности желудочно-кишечного тракта предпочтение следует отдавать энтеральному питанию, в противном случае необходимо полное или дополнительное парентеральное питание.

Высокая степень катаболических процессов при сепсисе определяется ПОН и сопровождается расходом белка тканей в результате разрушения собственных клеточных структур.

Удельная энергетическая ценность суточного рациона должна составлять 30—40 ккал/кг, потребление белка 1,3—2,0—1 кг или 0,25-0,35 г азота/кг, жира — 0,5—1 г/кг. Витамины, микроэлементы и электролиты — в объеме суточных потребностей.

Сбалансированное питание начинают как можно раньше, не дожидаясь катаболических изменений в организме.

При энтеральном питании используют обычные пищевые продукты, при зондовом питании дают сбалансированные питательные смеси с добавлением тех или иных ингредиентов. Парентеральное питание обеспечивают растворами глюкозы, аминокислот, жировыми эмульсиями, растворами электролитов. Можно комбинировать зондовое и парентеральное питание, энтеральное и парентеральное питание.

Специфические виды сепсиса

Сепсис может развиться при попадании в кровь некоторых специфических возбудителей, например при актиномикозе, туберкулезе и др.

Актиномикотический сепсис осложняет висцеральный актиномикоз. Диссеминация при актиномикозе может привести к изолированному поражению метастазом одного какого-либо органа или к развитию метастазов одновременно в нескольких органах.

Клинически актиномикотическая пиемия сопровождается значительным обострением актиномикотического процесса, повышением температуры до 38—39 °С, образованием новых актиномикотических инфильтратов, гнойных очагов в различных областях тела и органах, сильными болями, истощением и тяжелым общим состоянием больного.

Для лечения актиномикотического сепсиса, помимо средств и способов, применяемых при бактериальном сепсисе, имеют значение специальные большие дозы антибиотиков, актинолизатов и переливание крови.
Анаэробный сепсис может развиться при анаэробной гангрене, вызванной клостридиями. Сепсис может быть вызван также другими анаэробными микроорганизмами, хотя это бывает значительно реже.

Анаэробный сепсис обычно развивается при тяжелых ранениях, у ослабленных, обескровленных раненых. Происходит бурное развитие анаэробной гангрены с высокой температурой тела (40—40,5 °С), частым и малым пульсом, крайне тяжелым состоянием, спутанностью или потерей сознания (иногда оно сохранено, но отмечаются возбуждение, эйфория). В условиях мирного времени анаэробный сепсис почти не встречается.

К изложенной выше методике лечения сепсиса при анаэробной форме следует добавить внутримышечное и внутривенное капельное введение больших доз противогангренозной сыворотки (10—20 профилактических доз в сутки), внутривенное капельное и внутримышечное введение смеси антигангренозных фагов.

Сепсис новорожденных чаще связан с внедрением инфекции (в основном стафилококка) через пупочную рану, ссадины и пр. Скачущая температура, вялость, кожная сыпь, желтуха, понос и рвота, кровоизлияния в кожу и слизистые оболочки составляют клиническую картину сепсиса у детей. Озноб бывает редко, селезенка увеличивается рано.

К диагностическим ошибкам приводят пневмонические очаги, гнойный плеврит, абсцессы легких и перикардит, которые встречаются при сепсисе и принимаются за основное заболевание. Иногда сепсис протекает под видом пищевой интоксикации.

В.К. Гостищев

Статистика последних лет показывает, что частота случаев сепсиса и его осложнений не снижается, несмотря на внедрение современных методов хирургического и консервативного лечения и использование новейших антибактериальных средств.

Анализ заболеваемости сепсисом в крупных центрах США показал, что частота развития тяжелого сепсиса составляет 3 случая на 1000 населения или 2,26 случая на 100 госпитализаций. 51,1 % пациентов были госпитализированы в отделение интенсивной терапии .

Национальный центр статистики здравоохранения США опубликовал большой ретроспективный анализ, согласно которому в 500 негосударственных стационарах было зарегистрировано 10 млн случаев сепсиса в течение 22-летнего периода наблюдения. Сепсис составлял 1,3 % всех причин стационарного лечения. Заболеваемость сепсисом увеличилась в 3 раза за период с 1979 по 2000 г. — с 83 до 240 случаев на 100 000 населения в год .

Следует отметить, что с 90-х годов прошлого столетия отмечается тенденция к возрастанию доли грамотрицательных микроорганизмов как наиболее частой причины сепсиса .

Ранее считалось, что сепсис является проблемой преимущественно хирургических стационаров. Но распространение внутрибольничных инфекций, применение инвазивных методов исследования и мониторирования состояния больного, увеличение числа пациентов с иммунодефицитными состояниями, широкое применение цитостатиков и иммуносупрессоров, увеличение числа микст-патологий привели к возрастанию частоты возникновения сепсиса у пациентов отделений нехирургического профиля .

Существующие современные теории развития септического процесса не позволяют раскрыть все разнообразие природы и механизмов развития данного процесса. В то же время они дополняют наше понимание этого сложного клинико-патогенетического процесса.

Традиционным подходом к проблеме сепсиса с точки зрения инфектологии являются данные, представленные В.Г. Бочорошвили. Под сепсисом понимают нозологически самостоятельное инфекционное заболевание, характеризующееся многообразием этиологических агентов, проявляющееся бактериемией и злокачественным (ацикличным) течением вследствие иммуносупрессии . Ациклический характер течения заболевания является одним из определяющих факторов, т.к. большинство «классических» инфекционных болезней (брюшной тиф, бруцеллез, лептоспироз, сыпной тиф и другие) протекают с бактериемией, но не являются сепсисом и обладают циклическим течением с последующим выздоровлением.

По мнению А.В. Цинзерлинга, сепсису свойственны общие и частные характерные клинические и клинико-анатомические признаки , т.е. наличие бактериемии, септицемии, септикопиемии, входных ворот и генерализации инфекции.

Центральным аспектом в теории сепсиса всегда было взаимодействие микро- и макроорганизма. Поэтому для сепсиса характерна разнообразная гамма микробиологических факторов, которые в большинстве случаев являются представителями факультативной флоры открытых полостей организма человека. В то же время бактериемия при сепсисе не отличается от таковой при «классических» инфекционных заболеваниях. Не установлено, что возбудители сепсиса обладают особыми вирулентными свойствами. Преимущественно они являются представителями факультативной флоры организма человека, поэтому не обладают выраженной иммуногенностью. Это объясняет ацикличность и фатальность клинического течения сепсиса.

C 1992 года сепсис стали рассматривать в тесной связи с синдромом системного воспалительного ответа (ССВО) — неспецифической реакцией иммунной системы на инфекционный возбудитель или повреждение (Bone R.C., 1992). Таким образом, ССВО — патологическое состояние, обусловленное одной из форм хирургической инфекции и/или повреждением ткани неинфекционной природы (травма, панкреатит, ожог, ишемия или аутоиммунные повреждения тканей и др.). Данное понятие предложено Американским колледжем пульмонологов и Обществом специалистов критической медицины (ACCP/SCCM), что привело к существенному пересмотру концепции патогенеза, клиники, лечения и профилактики сепсиса и его осложнений. ССВО характеризуется наличием более одного из четырех следующих основных клинических признаков, характерных для воспаления: гипертермии, тахикардии, тахипноэ, изменений гемограммы (лейкоцитоз/лейкопения) .

Вышеперечисленные клинические признаки могут встречаться при сепсисе, но при этом обязательным является наличие инфекционного очага в тканях или органах.

Таким образом, современная классификация сепсиса основана на диагностических критериях, предложенных на согласительной конференции ACCP/SCCM.

Локальное воспаление, сепсис, тяжелый сепсис и полиорганная недостаточность — звенья одной цепи в реакции организма на воспаление и, как следствие, генерализации микробной инфекции. Тяжелый сепсис и септический шок составляют существенную часть синдрома системной воспалительной реакции организма на инфекционный агент, а результатом прогрессирования системного воспаления является развитие нарушения функций систем и органов .

Современная концепция сепсиса, основанная на ССВО, не является абсолютной и подвергается критике со стороны многих отечественных и западных ученых. Продолжающаяся полемика в отношении клинического определения ССВО и его связи с инфекционным процессом и специфичности для сепсиса по-прежнему поднимает вопрос о бактериологической диагностике, которая во многих случаях является решающим фактором в подтверждении инфекционной природы патологического процесса.

Бактериемия является одним из важных, но не обязательных проявлений сепсиса, так как возможна периодичность в ее проявлении, особенно в случаях длительного течения заболевания. Отсутствие подтвержденной бактериемии не должно влиять на постановку диагноза при наличии обозначенных выше клинических критериев сепсиса, что является важным для лечащего врача при принятии решения об объеме проводимой терапии. Даже при самом скрупулезном соблюдении техники забора крови и использовании современных микробиологических технологий для диагностики у больных с самым тяжелым течением сепсиса частота положительных результатов, как правило, не превышает 40-45 % .

Обнаружение микроорганизмов в кровотоке без клинико-лабораторных подтверждений ССВО следует расценивать как транзиторную бактериемию, что может иметь место при сальмонеллезе, иерсиниозе и ряде других кишечных инфекций. Высокая и продолжительная бактериемия, признаки генерализации инфекционного процесса имеют весомое клиническое значение при постановке диагноза «сепсис».

Обнаружение возбудителя является важным аргументом в пользу диагностики сепсиса по причине:

— доказательства механизма развития сепсиса (например, катетер-ассоциированная инфекция, уросепсис, гинекологический сепсис);

— подтверждения диагноза и определения этиологии инфекционного процесса;

— обоснования выбора схемы антибиотикотерапии;

— оценки эффективности терапии.

Положительный результат посева крови на стерильность является диагностически наиболее информативным методом исследования. Посевы крови следует проводить не менее 2 раз в сутки (в течение 3-5 дней), как можно раньше после начала подъема температуры либо за 1 час до введения антибиотиков. Для повышения вероятности выделения возбудителя можно произвести последовательно 2-4 посева с интервалом в 20 минут. Антибактериальная терапия резко снижает возможность выделения возбудителя, но не исключает положительный результат посева крови на стерильность .

Роль полимеразной цепной реакции в диагностике бактериемии и интерпретация полученных результатов остается неясной для практического применения.

Отрицательные результаты посевов крови не служат основанием для исключения сепсиса. В таких случаях необходимо осуществлять забор материала для микробиологического исследования из предполагаемого очага инфекции (спинномозговая жидкость, моча, посев мокроты, отделяемое из раны и т.д.). При поиске очага инфекции необходимо помнить о возможной транслокации условно-патогенной микрофлоры из кишечника на фоне снижения местной резистентности в стенке кишечника — нарушения кровоснабжения, хронического воспаления в сочетании с общей иммуносупрессией .

При постановке диагноза «сепсис» необходимо учитывать следующие признаки, свидетельствующие о генерализации инфекции:

— обнаружение лейкоцитов в жидких средах организма, которые в норме стерильны (плевральная, спинномозговая жидкость и др.);

— перфорация полого органа;

— рентгенографические признаки пневмонии, наличие гнойной мокроты;

— клинические синдромы, при которых высока вероятность инфекционного процесса;

— лихорадка с проявлением тяжелой интоксикации, возможно бактериальной природы;

— гепатоспленомегалия;

— наличие регионального лимфаденита в месте возможных входных ворот инфекции;

— полиорганность поражения (пневмония, менингит, пиелонефрит);

— высыпания на коже (полиморфная сыпь, частое сочетание воспалительных и геморрагических элементов);

— признаки ДВС-синдрома и др.

Терапия сепсиса направлена на устранение очага инфекции, поддержание гемодинамики и дыхания, коррекцию нарушений гомеостаза. Лечение сепсиса — сложная задача, требующая мультидисциплинарного подхода, который включает хирургическую санацию очага инфекции, назначение адекватного этиологии антибактериального лечения и применение методов интенсивной терапии и профилактики осложнений.

Учитывая тот факт, что начало развития сепсиса связано с размножением и циркуляцией микроорганизмов, а этиологическое подтверждение требует определенного времени, перед лечащим врачом возникает вопрос выбора адекватного антибактериального препарата (АБП) для эмпирической терапии и критериев оценки эффективности терапии.

По данным ретроспективных исследований, раннее назначение эффективной антибактериальной терапии коррелировало с уменьшением летальности при лечении неосложненного сепсиса . Поэтому важным моментом в выборе АБП для эмпирической терапии сепсиса является:

— предполагаемая этиология процесса;

— спектр действия препарата;

— способ и характеристики дозирования;

— профиль безопасности.

Предположить характер микрофлоры, вызвавшей ССВО, можно на основании локализации первичного очага инфекции (табл. 2).

Таким образом, еще до получения результатов бактериологического посева, ориентируясь на предполагаемый очаг бактериальной инфекции, можно выбрать эффективную схему эмпирической антибиотикотерапии. Рекомендуется проводить в каждой клинике микробиологический мониторинг высеваемой микрофлоры, что позволяет составить «микробиологический паспорт стационара». Это необходимо учитывать при назначении АБП.

Следует принимать во внимание локальные эпидемиологические данные о структуре возбудителей и их чувствительности к АБП, что может быть основой для создания локальных протоколов эмпирической антибиотикотерапии .

При эмпирической терапии сепсиса наиболее часто используется комбинация двух АБП. Аргументами в пользу назначения комбинированной терапии являются:

— невозможность дифференцировать грамположительную или грамотрицательную этиологию инфекции по клинической картине;

— высокая вероятность полимикробной этиологии сепсиса;

— риск развития резистентности к одному из антибиотиков .

При сохраняющейся клинической эффективности антибактериальную терапию продолжают проводить стартовыми препаратами, назначенными эмпирически. При отсутствии клинического эффекта в течение 48-72 ч АБП необходимо заменить с учетом результатов микробиологического исследования или, если таких не имеется, на препараты, перекрывающие пробелы в активности стартовых антибиотиков, принимая во внимание возможную резистентность возбудителей .

При сепсисе АБП необходимо вводить только внутривенно, подбирая максимальные дозы и режимы дозирования по уровню клиренса креатинина. Ограничением к применению препаратов для приема внутрь и внутримышечного введения является возможное нарушение абсорбции в ЖКТ и нарушение микроциркуляции и лимфотока в мышцах. Длительность антибактериальной терапии определяется индивидуально.

Перед терапией АБП стоят следующие задачи:

— добиться устойчивого регресса воспалительных изменений в первичном инфекционном очаге;

— доказать исчезновение бактериемии и отсутствие новых инфекционных очагов;

— купировать реакцию системного воспаления.

Но даже при очень быстром улучшении самочувствия и получении необходимой позитивной клинико-лабораторной динамики (не менее 3-5 дней нормальной температуры) стандартная длительность терапии должна составлять не менее 10-14 дней при учете восстановления лабораторных показателей. Более длительная антибактериальная терапия требуется при стафилококковом сепсисе с бактериемией (особенно вызванном штаммами MRSA) и локализации септического очага в костях, эндокарде и легких .

Применение цефалоспоринов III поколения, комбинированных с ингибиторами бета-лактамаз, является обоснованным при лечении сепсиса.

Высокоэффективной является комбинация цефоперазона и сульбактама — Цефосульбин. Цефоперазон активен в отношении аэробных и анаэробных грамположительных и грамотрицательных микроорганизмов (табл. 3). Сульбактам — необратимый ингибитор бета-лактамаз, которые выделяются микроорганизмами, устойчивыми к бета-лактамным антибиотикам. Он предупреждает деструкцию пенициллинов и цефалоспоринов бета-лактамазами. Кроме того, сульбактам связывается с пенициллинсвязывающими белками, проявляет синергизм при одновременном применении с пенициллинами и цефалоспоринами.

Таким образом, комбинация сульбактама и цефоперазона позволяет достичь синергидного антимикробного действия в отношении к чувствительным к цефоперазону микроорганизмам, что снижает минимальную подавляющую концентрацию в 4 раза для данных бактерий и увеличивает эффективность терапии.

Данные ряда исследований показывают, что 80-90 % штаммов микроорганизмов, выделенных от больных с сепсисом, обладают чувствительностью к цефоперазону/сульбактаму (Цефосульбин), в том числе штаммы A . baumannii и P . aeruginosa . Применение цефоперазона/сульбактама (Цефосульбин) по клинической эффективности не уступает карбапенемам и может быть альтернативой часто применяемой комбинации цефалоспоринов ІІІ поколения и аминогликозидов .

Была показана высокая клиническая и микробиологическая эффективность при лечении сепсиса (до 95 %), обусловленного мультирезистентными штаммами грам-отрицательных и грамположительных микроорганизмов .

Таким образом, диапазон антибактериальной активности цефоперазона/сульбактама (Цефосульбин) в отношении анаэробных возбудителей позволяет рекомендовать данный препарат при лечении абдоминального, хирургического и гинекологического сепсиса.

Клиническая эффективность при лечении инфекционных осложнений с использованием цефоперазона/сульбактама (Цефосульбин) показана на группе пациентов с ожогами и онкологической патологией .

Раннее назначение эффективной этиотропной терапии является важным фактором в лечении сепсиса и часто решает судьбу пациента. Во многих случаях лечащий врач не имеет резерва времени для подбора АБП, что обусловлено тяжестью клинического течения сепсиса, поэтому необходимо наиболее эффективное антибактериальное средство с максимально широким спектром антибактериального действия. Учитывая широкий спектр антимикробного действия, возможность внутривенного применения, хорошую фармакокинетику и фармакодинамику цефоперазона/сульбактама (Цефосульбин), данный комбинированный антибактериальный препарат можно рекомендовать в качестве первой линии эмпирической терапии для лечения сепсиса .

Таким образом, принимая во внимание высокую клиническую эффективность, показанную в ряде клинических исследований, хорошую фармакобезопасность, цефоперазон/сульбактам (Цефосульбин) может являться препаратом выбора при лечении сепсиса до получения бактериологического подтверждения.

ВВЕДЕНИЕ: Неадекватная начальная антибактериальная терапия, определяемая как отсутствие in vitro эффекта от антимикробного препарата против выделенного возбудителя, ответственного за развитие инфекционного заболевания, связана с ростом заболеваемости и смертности пациентов с нейтропенической лихорадкой или тяжелым сепсисом. Для уменьшения вероятности назначения неадекватной антибактериальной терапии в последних международных руководствах по лечению сепсиса была предложена эмпирическая терапия, ориентированная на грамотрицательные бактерии, особенно при подозрении на псевдомонадную инфекцию. Тем не менее, авторы этой рекомендации сознают, что «нет ни одного исследования или мета-анализа, которые бы в определенной группе пациентов при отдельных возбудителях убедительно показали превосходный клинический результат комбинации препаратов».

Теоретическая база для назначения комбинированной терапии:

• увеличение вероятности того, что по крайней мере один препарат будет активен в отношении возбудителя;
• предотвращение возникновения устойчивой суперинфекции;
• иммуномодулирующий неантибактериальный эффект вторичного агента;
• усиление антимикробного действия в расчёте на синергетическую активность.

В отличие от пациентов с фебрильной нейтропенией, неоднократно и неплохо изученной, не проводились рандомизированных исследований тяжелых септических больных с синдромом повышенной капиллярной проницаемости и полиорганной недостаточностью, при которых механизмы распределения и метаболизма антибиотиков могут быть нарушены.

Основной целью данного исследования было сравнение эффективности комбинированной терапии двумя антибиотиками широкого спектра действия моксифлоксацина и меропенема с монотерапией меропенемом при полиорганной недостаточности, вызванной сепсисом.

МЕТОДЫ: Было проведено рандомизированное открытое исследование в параллельных группах. Участвовало 600 пациентов с критериями тяжелого сепсиса или септического шока.

Монотерапию получали 298 человек - первая группа, а комбинированную терапию 302 - вторая группа. Исследование было проведено с 16 октября 2007 года по 23 марта 2010 года в 44 отделениях интенсивной терапии Германии. Число оцененных больных в группе монотерапии было 273 и 278 - в группе комбинированной терапии.

В первой группе пациентам назначалось внутривенное введение меропенема 1 г каждые 8 часов, во второй к меропенему добавлен моксифлоксацина 400 мг каждые 24 часа. Длительность лечения составляла 7 - 14 дней от включения в исследование или до выписки из отделения интенсивной терапии или смерти, в зависимости от того, что произошло в первую очередь.

Главным критерием оценки была степень полиорганной недостаточности по шкале SOFA (Sepsis-related Organ Failure), которая является балльной шкалой у больных с септическим синдромом, находящихся на интенсивной терапии. Шкала больше предназначена для быстрого подсчета баллов и описания ряда осложнений, чем для прогноза исхода заболевания. Оценка состояния: от 0 до 24 баллов, более высокие значения указывают на более выраженную полиорганную недостаточность. Также критерием оценки являлась смертность от всех причин на 28 и 90 день. Выжившие были под наблюдением в течение 90 дней.

РЕЗУЛЬТАТЫ: Среди 551 оцененных больных не было статистически значимой разницы в среднем балле SOFA между группами, получавшими меропенем и моксифлоксацин (8,3 балла при 95% ДИ, 7.8-8.8 балла) и только меропенем (7,9 балла; 95% ДИ 7,5- 8,4 балла) (Р = 0,36).

Также не было выявлено статистически значимой разницы в летальности на 28 и 90-день.

К 28 дню произошло 66 случаев смерти (23,9%, 95% ДИ 19,0% -29,4%) в группе комбинированной терапии по сравнению с 59 больными (21,9%, 95% ДИ 17,1% -27,4%) в группе монотерапии (P = 0,58).

К 90 дню было зарегистрировано 96 смертей (35,3%, 95% ДИ 29,6% -41,3%) в группе комбинированной терапии по сравнению с 84 (32,1%, 95% ДИ 26,5% -38,1%) в группе монотерапии (P = 0,43).

ВЫВОДЫ: У взрослых пациентов с тяжелым сепсисом комбинированное лечение меропенемом с моксифлоксацином по сравнению с монотерапией меропенемом не приводит к снижению степени выраженности полиорганной недостаточности и не влияет на исход.

Материал подготовила Ильич Е.А.

💡 А также по теме:

• Сроки и причины смерти при септическом шоке При любых патологических состояниях всегда есть конкретная причина смерти, и при септическом шоке умирают от полиорганной недостаточности, мезентериальной ишемии или госпитальной пневмонии. А вот...
• Национальные, региональные и мировые тенденции распространенности бесплодия Сколько бесплодных пар в мире? Не просто бездетных, а желающих стать родителями, но не способных. Почти 48,5 миллионов, где-то больше, где-то меньше, но 10 женщин из ста не могут родить ребёнка...
• Может ли ЭКО спровоцировать рак? Первый ребенок «из пробирки» Луиза Браун сегодня счастливая мать двоих детей, зачатых естественным путем. Успехи последних десятилетий в преодолении бесплодия огромны. Ежегодно в мире проводится...
• 📕 Клинические рекомендации Грипп у взрослых (сокращённый вариант) Зачем авторам рекомендаций напоминать, что «персональная ответственность за интерпретацию и использование настоящих рекомендаций лежит на лечащем враче»? Не для того ли, чтобы снять ответственность с...
• Долгосрочная выживаемость после венозного тромбоза Даже самый маленький, по клиническим меркам, венозный тромбоз не позволяет свободно вздохнуть и расслабиться, поскольку возможен рецидив и даже смерть, а средняя продолжительность жизни сокращается...