Дисфункциональные маточные кровотечения. Особенности дмк в разные возрастные периоды Что провоцирует Дисфункциональные маточные кровотечения
Диагностика ДМК
При сборе анамнеза всегда необходимо обращать особое внимание на ряд факторов, которые могут способствовать возникновению : перенесенные детские инфекции, экстрагенитальные заболевания, эндокринные расстройства, нарушение функции нервной системы, инфантилизм, неблагоприятные условия труда и быта.
Дифференциальный диагноз проводят с заболеваниями крови, сопровождающиеся повышенной кровоточивостью (тромбоцитопеническая пурпура), гормонально-активной опухолью яичника, миомой, саркомой матки, раком шейки матки, нарушением беременности. Для проведения дифференциального диагноза используют детальный анализ свертывающей системы крови, УЗИ, кольпоскопию с применением влагалищных зеркал для девочек. Определяют в моче уровень эстрогенов, пригнандиолу, 17-КС. Проводятся кольпоцитологични исследования и гормональные внутрикожные пробы: в одно предплечье вводят 2мл фолликулин, а в другой — 1,2 мл 0,5% раствора прогестерона. Через 2 часа оценивают результат. По преобладанием размеров той или иной паполы или участки гиперемии судят о гормональной насыщенности организма.
Дифференциальный диагноз ДМК репродуктивного возраста проводят с нарушенной , плацентарных полип, миомой матки с подслизистым и межмышечных расположением узла, полипами эндометрия, аденомиозом, раком эндометрия, и др.. Определенное значение для установления правильного диагноза имеет тщательно собранный анамнез.
В юном возрасте или привычное невынашивание беременности может стать косвенным указанием на нарушения функций яичников с недостаточностью лютеиновой фазы. Основной этап диагностики — раздельное диагностическое выскабливание слизистой оболочки канала шейки матки и полости тела, и ее гистологическое исследование. Проводят также гистероскопию, УЗИ.
Климактерические дисфункциональные маточные кровотечения дифференцируют с аденокарциномой эндометрия, миомой, полипами, аденомиозом, гормонально-активными опухолями яичников и др.. Раздельное выскабливание слизистой оболочки цервикального канала и тела матки с последующим гистологическим исследованием полученного материала является обязательным лечебно-диагностическим этапом. Провидиться оно тщательным образом с учетом онкологической настороженности. При климактерических кровотечениях применяют также гистероскопию, гистерография, УЗИ.
При нарушениях менструального цикла обязательное проведение тестов функциональной диагностики деятельности яичников. При персистенции зрелого базальная температура монофазная и всегда ниже 37 ° С, феномены «зрачка» и папоротники положительные (+ +), показатели КИ и ЭИ в пределах 60-100%. Наблюдается высокая секреция эстрогенов (более 50мкмоль/добу) и низкая экскреция прегнадиолу (менее 6мг/добу).
При атрезии фолликула постоянная низкая сочетается со слабо выраженными феноменами «зрачка» и папоротника (+), КИ и ЭИ не превышают 10-20%. Экскреция эстрогенов умеренная (не выше 40нмоль/добу), а прегнадиолу снижена.
Дисфункциональные маточные кровотечения — лечение
При лечении ставятся две задачи:
1. Остановить кровотечение.
2. Отвести ее рецидив.
При ювенильных кровотечениях гемостаз возможен с помощью гормональных препаратов и путем . Выбор метода гемостаза зависит от общего самочувствия больного и степени кровопотери. Больным, которые не имеют эффекта от консервативного лечения и тем, которые имеют длительную значительное кровотечение с жалобами на слабость, головокружение, снижение артериального давления, тахикардию, при уровне гемоглобина ниже 70г / л и гематокрита 20%, следует выполнить выскабливание полости матки. Для предупреждения расстройства девственной плевы обкалывают ее 0,25% раствором новокаина с 64ОД лидазы. В других случаях проводят гормональный гемостаз.
Для быстрого гемостаза вводят эстрогены: 0,5-1мл 0,1% раствора синэстрола или 5000-10000 ЕД фолликулин внутримышечно каждые два часа до остановки кровотечения, обычно происходит в первые сутки лечения за счет пролиферации эндометрия. Последующие дни постепенно (не менее чем на 1/3) снижают дозу препарата в 1мл синестрола или 10000ОД фолликулин, вводя его сначала в 2, а затем в 1 прием. Эстрогенные препараты применяют в течение 2-3 недель, затем переходят на гестагены. Каждый день в течение 6-8 дней вводят по 1 мл 1% раствора прогестерона или через день 3-4 инъекции 1мл 2,5% раствора прогестерона, или однарозово 1мл 12,5% раствора 17-ОПК. Возможно использование норколут по 10 мг в сутки или туринал.
В последние годы наилучший эффект при гормональном гемостазе достигается при использовании комбинированных эстроген-гестагенных препаратов, содержащих эстрадиол в дозе 0,03-0,05 мг (нон-овлон, ригевидон, минизистон, марвелон, силест). Их назначают 3-4 раза в день по 1 таблетке. При достижении гемостаза постепенно снижают дозу до 1 таблетки в день. Курс лечения составляет 21 день. Через 1-2 дня после его окончания начинается менструальноподобное кровотечение. С 5-го дня нового менструального цикла проводят прием тех же препаратов в дозе 1/2-1 таблетка в день в течение 21 дня. Рекомендуется провести 3 курса поддерживающей терапии.
Гемостаз гонадотропинами показан при ановуляторных кровотечениях (гиперэстрогения, недостаточность лютеиновой фазы) у молодых женщин и девушек по схеме Шмидта: 1000-2000 ЕД хориогонина ежедневно до остановки кровотечения, затем — через день по 500 ЕД, на курс лечения 6000-8000 ЕД.
В случае незначительного кровотечения (при уровне гемоглобина выше 100 г / л) возможно проведение негормональной гемостатической терапии:
а) сокращающие матку средства — окситоцин, питуитрин, раствор эргометрина малеата (0,02%), раствор эрготамина тартрата (0,05%), раствор эрготал 0,05% или раствор метилергометрина (0,02%) — 1мл внутримышечно или подкожно 1-2 раза в сутки или по 1 мл внутривенно капельно на 400мл раствора глюкозы 5%;
б) кровоостанавливающие средства — кальция хлорид или глюконат 10%-10мл внутривенно, раствор викасола 1%-1мл внутримышечно 2 раза в сутки раствор Х-аминокапроновой кислоты 5%-100мл капельно или внутрь по 2-3г 3 раза в сутки 7-8 дней ПАМБА по 0,25 г внутрь 2-4 раза в сутки, раствор этамзилат (дицинон) 12,5% по 2мл 2-4 раза в сутки внутримышечно или внутривенно 4-6 раз в сутки до остановки кровотечения из последующим приемом таблеток (1-2 таблетки 3-4 раза в сутки) АТФ по 1 мл внутримышечно (на курс 20-30 инъекций — он улучшает агрегационную функцию тромбоцитов и сократительную деятельность мышц матки). Применяется фибриноген (2-3г внутривенно), а также сухая или свежезамороженная плазма. Способствует лечению прием гемостатических растений в виде отвара крапивы, водяного перца, калины, тысячелистника, кровохльобкы, пастушьей сумки.
Одновременно с хирургическим или гормональный гемостаз проводят активную противоанемическое и общеукрепляющую терапию, включающую в себя:
— Переливание крови, эритроцитарной массы и плазмы при наличии показаний;
— Переливание реополиглюкина из расчета 8-10мл/кг, внутримышечные инъекции 1% раствора АТФ по 2 мл ежедневно в течение 10 дней;
— Препараты железа: ферковеном, ферроплекс, фемотек, фероградумент, феррум-лек: как стимулятор кровотвориння и гемостатическое средство используют гемостимулин по 0,5 г трижды в день;
— Витамин В12 внутримышечно по 200мкг в день с фолиевой кислотой по 0,01 г 2-3 раза в день;
— Раствор глюкозы 40% 20мл внутривенно с аскорбиновой кислотой 5% — 3-5мл, витамины В1 поочередно с витамином В6 по 1мл внутримышечно 10 инъекций
— Витамины Е (50 мг) и А (по 33000 МЕ) ежедневно 50мг внутрь в течение 1 месяца с целью стимуляции функции яичников и регенерации эндометрия, с небольшим перерывом курсы повторяют 2 раза.
— При наличии инфекционно-аллергических заболеваний назначают антигистаминные средства и препараты, повышающие иммунологическую резистентность организма: метилурацил, декарис, апилак, спленин, капли Береша, тимолин, Т-активин, эхинацея;
— Мексалин по 0,05 г 3 раза в сутки протягм 5-7 дней для стимуляции функции гипофизе и нормализации обмена серетонину;
— Физиотерапевтические методы лечения:
2% раствор сернокислой меди в I фазу цикла и 2% раствор сернокислого цинка во II фазу в виде ионофореза на нижнюю часть живота; шейно-лицевая гальванизация с 1% раствором сернокислого цинка или с 10% раствором сернокислой меди, 10 % раствором хлорида кальция, 2-3% раствором сульфата магния или 2-3% раствором натрия бромида; эндоназальная ионогальванизация с 2% раствором витамина В1 при ановуляторных гипоэстрогенного кровотечениях, или с 0,25-0,5% раствором новокаина при гиперестрогенних кровотечениях. На курс лечения предлагается 12-15 процедур ежедневно или через день. В период задержки менструации для профилактики рецидивов рекомендуется вибрационный массаж на паравертебральные зоны пояснично-крестцового отдела позвоночника. Для лечения ДМК применяют также иглорефлексотерапию, акупунктуру, лазеропунктуры, холодовое раздражение рецепторов шейки матки, электростимуляция шейки матки.
Вторым этапом лечения ЮК является профилактика рецидива кровотечения. Для этого назначают эстроген-гестагенные препараты с 16-го по 25 день сформированного менструального цикла в течение 3-4 месяцев. Возможно использование чистых гестагенов: норколут по 5 мг с 16-го по 25-й день цикла или 12,5% раствор 17-ОПК в дозе 125мг (1мл) на 17-й и 21-й день цикла в течение 3-4 месяцев.
Лечение ДМК у женщин репродуктивного возраста начинают с лечебно-диагностического выскабливание стенок полости матки. С хирургических методов лечения ДМК используют также вакуум-аспирации эндометрия, разрушения эндометрия замораживанием (криодеструкция), электрокоагуляцию, лазерную вапоризацию, удаление матки, оментоовариопексию и др..
При повторных кровотечениях когда выскабливание полости матки провидилось менее 6 месяцев назад, при условии благоприятных результатов гистологического исследования возникает необходимость в гормональном гемостазе, если больной не получал противорецидивной терапии. Применяют синтетические эстроген-гестагенные препараты (ригевидон, овидон, ановлар, нон-овлон) до 6-8 таблеток в день, ежедневно на 1 таблетку снижая дозу до 1 таблетки. Курс лечения 21 день.Возможно проведение гемостаза при помощи чистых гестагенов (прегнин по 60мг в сутки или прогестерон по 10 мг в сутки) или эстрогенный гемостаз (сначала назначают 5 мг эстрадиола дипропионата 50000 ЕД однократно, затем диэтилстильбэстрол в таблетках по 5 мг каждые 4 часа до остановки кровотечения) . Последний является менее восприимчивым, потому менструальноподобное реакция, возникающая после отмены, при недостаточной трансформации эпителия может сопровождаться грубой десквамацией и массивным кровотечением. Поэтому после осуществления гемостаза эстрогенными препаратами следует обязательно назначить гестагены.
После прекращения кровотечения циклическая регулирующая терапия синтетическими прогестинами, эстрогенами и прогестероном или хорионический гонадотропин и прогестероном.
Местный гемостаз можно осуществлять тромбиновое губкой, Хакк, 1% раствором адреналина. Тампон смачивают одним из этих растворов и вводят к шейке матки на 8 часов.
Метод Грамматикати используют в двух вариантах :
1. Введение в полость матки 5% раствор йода с помощью шприца Брауна.Начинают с 0,2 мл и каждый день добавляют по 0,1 мл, доводя до 1 мл (2-3мл максимально). Курс лечения 20-30 дней ежедневно или через день.
2. Тампонада матки тампоном, хорошо смоченным 5-10% раствором йода.Экспозиция 20-30 минут. Курс лечения 1-3 процедуры. Обязательное гистологическая верификация диагноза перед лечением.
После кюретажа матки больные подлежат диспансерному наблюдению и контролю за состоянием менструального цикла по тестам функциональной диагностики. При восстановлены фазности менструального цикла лечения не требуется. Появление ановуляции является показанием к гормональной регуляции цикла с учетом патоморфологии матки и яичников (учитывая тесты функциональной диагностики).Симптоматическая терапия проводится по тому же принципу, как и при ювенильных кровотечениях.
При возникновении кровотечения у женщин в климактерическом периоде для исключения предраковых состояний и опухолей следует начинать с диагностического фракционного выскабливание цервикального канала и слизистой оболочки полости матки. Женщинам до 48 лет при железисто-кистозной гиперплазии назначают 17 — ОПК по 125-250мг на 14-й, 17-й, 21-й день после выскабливание и затем продолжают его введение в той же дозе те же дни цикла в течение 4 — 6 месяцев. Норколут назначают по 5-10мг с 16 по 25 день цикла также 4-6 месяцев.Женщинам после 48 лет, особенно при рецидивирующей гиперплазии рекомендуется терапия, направленная на подавление менструальной функции. Им назначают 17-ОПК по 250 мг в непрерывном режиме 2 раза в неделю в течение 6 месяцев. Лучше применять даназол по 400 мг ежедневно или гестринон по 5мг 2 раза в неделю в течение 4-6 месяцев, которые устраняют гиперплазию эндометрия благодаря своей антигонадотропной активности.
Лечение андрогенами рекомендуется при повторных кровотечениях женщинам в возрасте старше 50 лет, у которых гистологически выявлены гипопластические атрофические изменения эндометрия. Используют андрогены длительного действия омнандрен или Сустанон-250 1 раз в месяц или тестэнат по 1мл 10% раствора 2 раза в месяц пртягом 3-4 месяцев.
Обязательна коррекция обменно-эндокринных нарушений: ожирение, гипергликемии и гипертензии.
Хирургическое вмешательство (надвлагалищную ампутацию или экстирпацию матки) выполняют по следующим показаниям:
1. Абсолютные:
— Аденокарцинома эндометрия
— Атипичная гиперплазия эндометрия в сочетании с аденоматозом;
— Миома матки различной локализации;
— Увеличение размера яичников;
— Подслизистое расположения узлов миомы матки;
— Узловая форма аденомиоза;
— Сочетание аденомиоза с миомой матки при отсутствии гиперпластических процессов эндометрия.
2. Относительные:
— Рецидивирующая железисто-кистозная гиперплазия;
— Рецидивирующие полипы у женщин с обменно-эндокринными заболеваниями
(сокращенно ДМК) - наиболее яркое проявление синдрома, вызванного яичниковой дисфункцией. Различают дисфункциональное маточное кровотечение ювенильного периода (встречается в возрасте 12-19 лет), кровотечение репродуктивного периода (проявляется в возрасте от 19 до 45 лет) и кровотечение климактерического периода (может быть обнаружено в период 45-57 лет). Все дисфункциональные виды кровотечения характеризуются обильными кровоточивыми выделениями в период календарной менструации и после нее (менструальный цикл при этом нарушается). Такой недуг опасен возникновением и развитием анемии, миомы матки, эндометриоза, фиброзно-кистозной мастопатии и даже рака молочных желез. Лечение разных видов кровотечения предполагает гормональный и негормональный гемостаз, а также лечебно-диагностическое выскабливание.
Что такое дисфункциональное маточное кровотечение?
Дисфункциональное маточное кровотечение представляет собой патологический вид кровотечения, который связан с нарушением работы желез внутренней секреции в ходе выработки половых гормонов. Такое кровотечение бывает нескольких видов: ювенильный (в процессе полового созревания) и климактерический (в процессе увядания функциональности яичников) виды, а также кровотечение репродуктивного периода.
Дисфункциональные виды кровотечения выражены резким увеличением потери крови во время менструации (менструация при этом начинается резко) или когда период менструации заметно увеличивается. Дисфункциональное кровотечение может сменять период аменореи (период, когда кровотечение продолжается от 5-6 недель) периодом прекращения кровотечения на определенное время. Последнее может привести к анемии.
Если говорить о клинической картине, то независимо от того, какой маточный вид кровотечения присущ пациентке, он характеризуется обильными кровянистыми выделениями после долгой задержки менструации. Дисфункциональные кровотечения сопровождаются головокружением, общей слабостью, бледностью кожи, продолжительной головной болью, пониженным артериальным давлением и так далее.
Механизм развития дисфункциональных маточных кровотечений
Любой маточный вид дисфункционального кровотечения и его развитие в своей основе имеет нарушение работы гипоталамо-гипофизарной системы, а именно - нарушение функции яичников. Нарушение выработки секреции гонадотропных гормонов в области гипофиза, которые влияют на созревание фолликулы и процесс овуляции, приводит к сбою менструации, а значит, менструальный цикл полностью изменяется. Яичник при этом не способен предоставить надлежащую среду для полноценного вызревания фолликула. Развитие фолликула или вовсе не проходит, или проходит частично (без овуляции). Образование и развитие желтого тела просто невозможно. Матка начинает испытывать усиленное влияние эстрогенов, ведь при отсутствии желтого тела прогестерон не может быть выработан. Организм женщины, как и ее матка, находятся в состоянии, которое называют гиперэстрогенией. Маточный цикл нарушается. Такое нарушение приводит к распространению эндометрии, после чего происходит отторжение, главным признаком которого и будет обильное кровотечение, продолжающееся значительный период. Обычно на то, сколько будет продолжаться маточный вид кровотечения, влияют различные факторы гемостаза, а именно: агрегация тромбоцитов, спастическая способность сосудов и фибринолитическая активность. Их нарушение и характеризует дисфунциональные маточные кровотечения.
Конечно, любой маточный вид кровотечения может прекратиться и самостоятельно по истечении определенного времени. Однако если кровотечение повторяется вновь и вновь, следует незамедлительно обратиться к врачу.
Если говорить о причинах развития того или иного вида ДМК, то ювенильный маточный вид кровотечения может быть вызван не до конца сформированной функцией одного из отдела: матка-яичник-гипофиз-гипоталамус. Кровотечение репродуктивного периода может быть вызвано различными воспалительными процессами половой системы, а также хирургическим вмешательством (к примеру, абортами) или одной из болезней эндокринных желез. На маточный климактерический вид кровотечения оказывает влияние нарушение регуляции менструации (менструальный цикл изменяется) по той причине, что яичник начинает увядать, а гормональный вид функции - угасать.
Ювенильные дисфункциональные маточные кровотечения
Причины
Маточное кровотечение ювенильного периода встречается в 20% случаев среди всех патологий в области гинекологии. Причинами возникновения такого отклонения может быть что угодно: психические или физические травмы, переутомление, стрессы, плохие бытовые условия жизни, проблема дисфункции коры надпочечников (или щитовидной железы), гиповитаминозы и другое. Детские инфекции (корь, ветряная оспа, коклюш, краснуха) также могут стать причиной того, что кровотечение вскоре возникает. Более того, хронический тонзилит или перенесенное ОРЗ бывают возбудителями ювенильного кровотечения.
Диагностика
Диагностика ювенильного маточного кровотечения предполагает наличие данных анамнеза (дату менархе, дату последней менструации и дату, когда началось кровотечение). При прохождении обследования учитывается уровень гемоглобина, фактор свертывания крови, анализ крови, коагулограмма, тромбоциты, индекс протромбинов и время продолжительности кровотечения. Врачи еще рекомендуют пройти анализ на показатель уровня таких гормонов, как ЛГ, пролактин, ФСГ, ТТГ, Т3, Т4, прогестерон, эстроген, тестостерон, кортизол.
Менструальный цикл, а точнее, отклонения в нем, может быть измерен показателем базальной температуры в период между менструациями. Известно, что менструальный цикл одной фазы имеет монотонную базальную температуру.
Ювенильный маточный вид кровотечения диагностируют на основе результатов УЗИ, при этом исследуют органы малого таза. Для обследования девственниц применяют ректальный датчик, а для обследования девушек, которые живут половой жизнью, используют влагалищный датчик. Яичник и его состояние хорошо показывает эхограмма, которая обнаруживает возможное увеличение объема в период межменструального цикла.
Помимо УЗИ органов малого таза, необходимо также и УЗИ надпочечников, щитовидной железы. С целью обнаружения персистенции фолликула, контроля за состоянием и отклонением в овуляции, а также присутствием желтого тела, используют особый вид УЗИ по контролю за овуляцией.
Пациенткам необходима и диагностика при помощи рентгенографии черепа, исследующей гипоталамо-гипофизарную систему. ЭЭГ головного мозга, эхоэнцефалография, МРТ и КТ будут только плюсом. Кстати, МРТ и КТ позволяют выявить или исключить опухоль в области гипофиза.
Ювенильное кровотечение и его диагностика не ограничивается только лишь консультацией гинеколога, но требуют также заключения невролога и эндокринолога.
Лечение
Лечение любого вида дисфункционального маточного кровотечения требует неотложного проведения гемостатических мер. Профилактика будет следующим этапом с целью предупреждения возможных маточных кровотечений в будущем, а также для того, чтобы менструальный цикл был как можно быстрее нормализован.
Остановить дисфункциональное маточное кровотечение можно как традиционными методами, так и хирургическими. Выбор метода будет определен, исходя из состояния пациентки, а также количества потерянной крови. Обычно симптоматический гемостатический препарат (дицинон, аскорутин, викасол и аминокапроновая кислота) применяют при средней анемии. Благодаря им матка будет сокращаться, а кровопотери будут уменьшаться.
Если же лечение негормональными препаратами оказывается неэффективным, в ход вступает уже гормональный препарат, который позволит ответить на вопрос: как остановить маточное кровотечение гормональными таблетками? Обычно врачи выписывают такие препараты, как марвелон, нон-овлон, ригевидон, мерсилон или любой другой подобный препарат. Окончательно кровотечение прекращается спустя 5-7 дней после окончания приема препарата.
Если маточный период кровотечения будет продолжаться, приводить к ухудшению состояния пациентки (может выражаться в постоянной слабости, головокружении, обмороках и так далее), необходимым будет проведение процедуры гистероскопии с выскабливаниями и взятием соскоба для дальнейшего исследования. Процедура выскабливания запрещена тем, кто имеет проблемы со свертываемостью крови.
Лечение ДМК предполагает и противоанемическую терапию. Последнее означает применение препаратов, содержащих железо (к примеру, венофер или фенюльс), препаратов с содержанием витамина B12, В6, витамина С и витамина P. Лечение также включает переливание эритроцитной жидкости и замороженной плазмы.
Профилактика маточного кровотечения подразумевает прием таких гестагенных препаратов, как логест, новинет, норколут, силест и другие. Профилактика включает еще и общее закаливание организма, правильное питание и предупреждение хронических инфекционных болезней.
Дисфункциональные маточные кровотечения репродуктивного периода
Причины
Факторами, которые вызывают дисфункциональное маточное кровотечение, а также сам процесс дисфункции яичника, могут быть физические и психические переутомления, стрессы, вредная работа, климатические изменения, различные инфекции, прием лекарственных препаратов, аборты. Яичник дает сбои при воспалительных или инфекционных процессах. Сбои в работе яичника влекут за собой утолщение его капсулы, понижение уровня чувствительности ткани яичника.
Диагностика
Диагностика данного вида кровотечения предполагает исключение какой-либо органической патологии гениталий (аборт в домашних условиях, возможные опухоли и травматические повреждения), а также болезни органов печени, сердца и эндокринных желез.
Диагностика такого маточного кровотечения не ограничивается лишь общеклиническими методами. Применение раздельного диагностического выскабливания с дальнейшим гистологическим исследованием эндометрия, а также процедура гистероскопии является еще одним возможным вариантом диагностики.
Лечение
Лечение при маточном кровотечении в репродуктивный период назначается после определения гистологического результата ранее взятых соскобов. В случае если кровотечение будет повторяться, пациентке назначается гормональный гемостаз. Гормональный вид лечения способен урегулировать функцию менструации, восстановив нормальный менструальный цикл.
Лечение подразумевает не только гормональный метод, но и такое неспецифическое лечение, как нормализацию психического состояния, снятие интоксикации. Последнее призвано реализовать различные психотерапевтические методики, а также любой седативный препарат. В случае анемии будет назначен препарат, содержащий железо.
Дисфункциональные маточные кровотечения пременопаузального (климактерического) периода
Причины
В предменопаузальный период маточное кровотечение встречается в 16% случаев. Известно, что с возрастом у женщины уменьшается количество гонадотропинов, которые выделяются гипофизом. Выброс этих веществ из года в год становится нерегулярным. Последнее вызывает нарушение яичникового цикла, что предполагает нарушение овуляции, развитие желтого тела и фолликулогенеза. Дефицит прогестерона обычно приводит к гиперпластическому разрастанию эндометрии или к развитию гиперэстрогении. В большинстве случаев климактерическое маточное кровотечение проходит параллельно с климактерическим синдромом.
Диагностика
Диагностика климактерического маточного кровотечения заключается в необходимости отличить кровотечение от менструации, которая в таком возрасте становится уже нерегулярной. С целью исключения патологии, которая вызвала маточное кровотечение, специалисты советуют проводить гистероскопию не менее двух раз - в период до диагностического выскабливания и в период после его проведения.
После процедуры выскабливания в полости матки легко будет выявить эндометриоз или миому. Причиной также могут быть полипы, которыми наполнена матка. Не так часто причиной кровотечения является проблемный яичник, а именно опухоль яичника. Определить такую патологию можно при помощи УЗИ или компьютерной томографии. Вообще маточное кровотечение и его диагностика является общей для всех его видов.
Лечение
Лечение дисфункционального маточного кровотечения в климактерический период направлено на окончательное подавление менструальной функции, на искусственный вызов менопаузы. Остановить кровотечение в климактерический период можно только хирургическим путем, путем лечебного выскабливания, а также при помощи гистероскопии. Традиционный гемостаз здесь является ошибочным. За редким исключением специалисты проводят криодеструкцию эндометрия, а в крайнем случае и удаляют матку.
Профилактика дисфункциональных маточных кровотечений
Профилактика ДМК должна быть начата еще в период беременности. В раннем и в подростковом возрасте следует уделять особое внимание оздоровительным и укрепляющим мероприятиям с целью закалки организма.
Если дисфункционального маточного кровотечения всё же не удалось избежать, тогда следующим мероприятием должно стать действие, направленное на восстановление менструации и ее цикла, а также на профилактику возможных повторений кровотечений. Для реализации последнего назначают применение эстроген-гестагенных контрацептивов (обычно с 5 по 25 день менструального кровотечения, на протяжении первых трех циклов, и с 15-16 по 25-ый день на протяжении уже последующих трех циклов). Применение гормональных контрацептивов - отличная профилактика ДМК. Более того, такие контрацептивы снижают частоту возможных абортов.
Лечится обычно с помощью гормональной терапии, например оральными контрацептивами.
Дисфункциональное маточное кровотечение (ДМК) наиболее частый вид аномального маточного кровотечения, чаще всего наблюдается у женщин старше 45 лет и у подростков (20% наблюдений).
Примерно 90% этих кровотечений ановуляторные; 10% - овуляторные.
Патофизиология дисфункционального маточного кровотечения
Желтое тело не формируется в ановуляторном цикле. Поэтому нормальное циклическое выделение прогестерона отсутствует, и эндометрий подвергается только эстрогенной стимуляции. Без воздействия прогестерона эндометрий продолжает пролиферировать, в конечном итоге перерастая собственное кровоснабжение; в дальнейшем он отторгается не полностью, что приводит к нерегулярным, а иногда профузным длительным кровотечениям. Когда этот аномальный процесс многократно повторяется, эндометрий может стать гиперплазированным, иногда с атипическими или раковыми изменениями клеток.
При овуляторных ДМК секреция прогестерона удлиняется; нерегулярное отторжение эндометрия возникает, вероятно, вследствие того, что уровень эстрогенов остается низким, близким к пороговому (как при менструальном кровотечении). У женщин с ожирением ДМК могут возникать при высоких уровнях эстрогенов, в результате чего эпизоды аменореи перемежаются эпизодами продолжительных кровотечений.
Осложнения . Если причиной ДМК является хроническая ановуляция, может также наблюдаться и бесплодие.
Причины дисфункционального маточного кровотечения
Ановуляторное ДМК может возникать вследствие любого заболевания или состояния, вызывающего ановуляцию. Ановуляция чаще всего является следствием синдрома поликистозных яичников или идиопатической (иногда наблюдающейся при нормальных уровнях юнадотропинов). Иногда причиной ановуляции является гипотиреоз. В перименопаузе ДМК может быть первым ранним признаком истощения яичников; фолликулы все еще зреют, но, несмотря на увеличивающийся уровень фолликулстимулирующего гормона (ФСГ), не продуцируют достаточного количества эстрогенов для запуска механизма овуляции. Примерно у 20% женщин, больных эндометриозом, возникают ановуляторные ДМК вследствие неизвестных причин.
Овуляторные ДМК могут наблюдаться при синдроме поликистозных яичников (вследствие удлинения секреции прогестерона) или при эндометриозе, который не нарушает процесса овуляции. Другими причинами являются короткая фолликулярная фаза и дисфункция лютеиновой фазы (вследствие неадекватной прогестероновой стимуляции эндометрия). Быстрое падение уровня эстрогенов перед овуляцией может быть причиной скудных кровянистых выделений.
Симптомы и признаки дисфункционального маточного кровотечения
По сравнению с типичной менструацией аномальное кровотечение:
- происходит более часто;
- характеризуется большей потерей крови во время менструации (меноррагия или гиперменорея);
- возникает часто и нерегулярно между менструациями (метроррагия);
- характеризуется большей потерей крови как во время менструации, так и при частых и нерегулярных межменструальных кровотечениях (менометроррагия).
Овуляторные ДМК, как правило, приводят к обильным кровотечениям в регулярных менструальных циклах. У женщины могут иметься другие симптомы овуляции, такие как чувствительность молочных желез, боли внизу живота в середине цикла («срединные» боли), изменение базальной температуры тела после овуляции и иногда дисменорея. Ановуляторные ДМК возникают в непредсказуемые сроки и имеют непредсказуемый характер, а также не сопровождаются изменениями базальной температуры тела.
Диагностика дисфункционального маточного кровотечения
Исключение других потенциальных причин. Общий анализ крови, тест на беременность, исследование уровня гормонов (тиреостимулирующий гормон (ТСГ), пролактин). Обычно выполняют трансвагинальное УЗИ и биопсию эндометрия.
Женщина должна быть обследована, если объем и длительность кровотечения не соответствуют нормальной менструации. ДМК - диагноз исключения; все другие состояния, которые могут быть причиной подобного кровотечения, должны быть исключены. Беременность следует исключать даже у подростков и женщин в перименопаузе. Следует подумать о нарушениях свертывающей системы крови, в особенности у подростков с анемией или кровотечение у которых потребовало госпитализации. При длительных и обильных кровотечениях в регулярных менструальных циклах (возможны овуляторные ДМК) следует предполагать наличие структурных аномалий.
Лабораторное обследование . Обычно проводится несколько исследований:
- тест мочи или крови на беременность,
- общий анализ крови,
- уровни ТСГ, пролактина и прогестерона.
Всем женщинам репродуктивного возраста следует провести тест на беременность. Рутинно выполняют общий анализ крови. Однако уровень гемоглобина может быть нормальным у женщин с обильным кровотечением, или анемия быть выраженной у женщин, у которых регулярно возникают обильные кровотечения. У женщин с хроническими обильными кровотечениями исследуют уровень ферритина в крови, отражающий наличие запасов железа в крови.
Обычно определяют уровень тиреотропного гормона и пролактина даже в случаях отсутствия галактореи, т.к. заболевания щитовидной железы и гиперпролактинемия являются обычными причинами аномальных кровотечений. Чтобы определить, является ли кровотечение овуляторным или ановуляторным, некоторые клиницисты исследуют уровень прогестерона в крови в лютеиновой фазе цикла. Уровень >3 нг/мл >9,75 нмоль/л позволяет полагать, что овуляция произошла.
Другие исследования проводятся в зависимости отданных анамнеза и общего обследования и включают следующее:
- коагулограмма у женщин, имеющих факторы риска заболеваний свертывающей системы крови, склонность к кровоподтекам или кровоизлияниям;
- при подозрении на заболевание печени -печеночные пробы;
- уровни тестостерона и дегидроэпиандростерона сульфата (ДГЭАС) при подозрении на синдром поликистозных яичников;
- уровни фолликулстимулирующего гормона (ФСГ) и эстрадиола при подозрении на преждевременное истощение яичников;
- цитологическое исследование эпителия шейки матки (мазок по Папаниколау [Пап-тест]), если результаты предыдущего исследования устарели;
- исследования на Neisseria gonorrhea и хламидии при подозрении на воспаление внутренних половых органов или цервицит.
Если результаты всех клинических исследований нормальные, выставляют диагноз ДМК.
Дополнительное обследование. Трансвагинальное УЗИ производится при наличии чего-либо из нижеперечисленного:
- возраст >35 лет;
- факторы риска рака эндометрия (ожирение, диабет, гипертензия, синдром поликистозных яичников, хроническая эугонадальная ановуляция, гирсугизм и другие состояния, связанные с длительным некоррегированным эстрогенным воздействием, неуравновешенным прогестероном);
- кровотечение, которое не останавливается при использовании эмпирической гормональной терапии;
- тазовые органы невозможно адекватно исследовать при влагалищном исследовании;
- клинические признаки, позволяющие предполагать наличие заболеваний яичников или матки.
Эти критерии присутствуют почти у всех женщин с ДМК.
Трансвагинальное УЗ-исследование дает возможность выявить структурные нарушения, включая полипы, миому матки, другие образования, рак эндометрия и любые локальные утолщения эндометрия. Если локальное утолщение обнаружено, могут понадобиться дальнейшие исследования для уточнения характера более мелкой внутриматочной патологии (небольшие полипы эндометрия, подслизистые миомы). Соногистерография (ультразвуковое исследование после введения физиологического раствора в полость матки) является полезным для выявления таких изменений; она используется для того, чтобы определить, есть ли необходимость проведения более инвазивного исследования -гистероскопии и определения плана дальнейшей резекции внутриматочных образований.
При биопсии эндометрия исследуется лишь около 25% эндометрия, но чувствительность этого метода в обнаружении клеточной патологии составляет примерно 97%. Это исследование обычно рекомендуется для исключения гиперплазии и рака эндометрия у женщин, которые имеют какие-либо из следующих признаков:
- возраст >35 лет и один или более факторов риска рака эндометрия (см. выше);
- возраст <35 лет и множество факторов риска рака эндометрия (см. выше);
- кровотечение постоянного, нерегулярного и обильного характера;
- нерегулярные менструации, что указывает на ановуляторное кровотечение;
- толщина эндометрия >4 мм, очаговое или неравномерное утолщение при трансвагинальном УЗИ;
- неоднозначные ультразвуковые данные.
Прицельная биопсия (при гистероскопии) может быть сделана при прямом осмотре полости матки и визуальном определении участка патологически измененной ткани. В большинстве образцов биоптатов эндометрия обнаруживается пролиферативный или десинхронизированный эндометрий, что подтверждает ановуляцию, т.к. не обнаруживается секреторной трансформации.
Лечение дисфункционального маточного кровотечения
- Остановка кровотечения обычно с помощью нестероидных противовоспалительных средств (НПВС), транексамовой кислоты или гормональной терапии.
- У женщин с гиперплазией эндометрия -предупреждение рака эндометрия.
Кровотечение . Негормональные методы лечения несут в себе меньший риск возникновения побочных эффектов, чем гормональные, и могут использоваться непрерывно, пока продолжается кровотечение. Чаще всего эти методы используются при обильных регулярных кровотечениях (меноррагиях).
Варианты лечения включают:
- НПВС, уменьшающие кровотечение на 25-35% и устраняющие дисменорею вследствие снижения продукции простагландинов;
- транексамовую кислоту, ингибирующую активатор плазминогена и уменьшающую менструальную кровопотерю на 40-60%.
Гормональную терапию (например, оральными контрацептивами) часто используют как первоочередное средство у женщин в перименопаузе. Это лечение действует следующим образом:
- подавляет рост эндометрия;
- восстанавливает предсказуемость характера кровотечения;
- уменьшает менструальное кровотечение.
Гормональное лечение обычно продолжают до остановки кровотечения в течение нескольких месяцев.
Оральные контрацептивы (ОК) - наиболее распространенные препараты. ОК при циклическом или непрерывном приеме могут остановить дисфункциональное кровотечение. Имеются некоторые данные, указывающие на то, что эти препараты:
- снижают менструальную кровопотерю на 40-50%;
- уменьшают чувствительность молочных желез и дисменорею;
- снижают риск рака яичников и эндометрия.
Могут использоваться как комбинированные препараты, содержащие эстрогены и прогестины, так и препараты, содержащие только прогестины. Риск использования ОК зависит от типа ОК и факторов со стороны пациентки.
Прогестины или прогестерон могут использоваться изолированно, если эстрогены противопоказаны (например, у пациенток с сердечно-сосудистыми факторами риска или перенесенным венозным тромбозом), если пациентка отказалась от приема эстрогенов и если комбинированные контрацептивы (ОК) оказались неэффективны после 3 мес приема. Кровотечение в результате отмены препаратов более предсказуемо при циклической терапии прогестинами в течение 21 дня в месяц, чем при терапии комбинированными ОК. Можно использовать в циклическом режиме естественный прогестерон, в особенности если не исключена возможность беременности. Однако он может вызывать сонливость и не уменьшает кровопотерю настолько, как лечение прогестинами. Если пациентка получает циклическое лечение прогестероном или прогестинами и желает предохраняться от беременности, следует использовать контрацепцию.
Методы контрацепции включают:
- внутриматочный контрацептив (ВМК), выделяющий левоноргестрел; он эффективен у 97% пациенток в течение 6 мес, обеспечивая контрацепцию и устраняя дисменорею;
- инъекции депо медроксипрогестерона ацетата, вызывающие аменорею и обеспечивающие контрацепцию, но могут быть причиной нерегулярных кровянистых выделений и временного снижения плотности костной ткани.
Другое лечение, которое иногда используют при ДМК, включает:
- даназол - уменьшает менструальную кровопотерю (за счет атрофии эндометрия), но имеет множество андрогенных побочных эффектов, которые могут быть уменьшены при использовании низких доз препарата или трансвагинального его применения. Для достижения эффекта прием даназола должен быть непрерывным обычно в течение 3 мес. Даназол используется, как правило, тогда, когда другие методы терапии противопоказаны;
- аналоги гонадотропин-рилизинг-гормона (ГнРГ). Эти препараты подавляют продукцию гормонов яичниками, что приводит к аменорее. Они используются для уменьшения размеров миомы или эндометрия перед хирургическим лечением. Однако их гипоэстрогенные побочные эффекты ограничивают их использование;
- десмопрессин - используется как крайняя мера при лечении ДМК у пациенток с нарушениями свертывающей системы крови. Препарат быстро увеличивает уровень фактора Виллебранда и VIII фактора примерно за 6 ч.
Если пациентка хочет беременеть, а кровотечение не столь обильное, можно попробовать проведение стимуляции овуляции кломифеном.
Гистероскопия с диагностическим выскабливанием может быть одновременно и диагностической, и лечебной процедурой, и методом выбора при профузном ановуляторном кровотечении или при неэффективности гормональной терапии. Структурные причины кровотечения, такие как полипы или миома матки, могут быть выявлены и удалены при гистероскопии. Эта операция может остановить кровотечение, но у некоторых пациенток является причиной аменореи, возникающей вследствие Рубцовых изменений эндометрия (синдром Ашермана).
Аблация эндометрия (лазерная, роликовая, резектоскопическая, тепловая или криогенная) может быть эффективна для остановки кровотечения у 60-80% больных. Аблация - менее инвазивная операция, чем гистерэктомия, и период восстановления после нее короче. Аблация может быть выполнена повторно, если кровотечения возобновятся после первой изначально эффективной операции. Если это лечение не привело к остановке кровотечений или они повторяются, причиной может являться аденомиоз, и, следовательно, это не ДМК.
Гистерэктомия лапаротомическим или влагалищным доступом может быть рекомендована пациенткам, которые отказываются от гормональной терапии, или тем, у которых вследствие постоянных нерегулярных кровотечений имеется симптомная анемия или снижено качество жизни.
Экстренные меры бывают необходимы крайне редко, только при очень обильном кровотечении. Гемодинамику пациентки стабилизируют внутривенным введением кристаллоидных растворов, препаратов крови и, при необходимости, другими мероприятиями. При продолжающемся кровотечении в полость матки для тампонады вводят баллон мочевого катера, расширяя его введением 30-60 мл воды. Как только пациентка стабилизируется, для остановки кровотечения проводят гормональную терапию. Крайне редко у пациенток с очень обильным ановуляторным кровотечением может быть использовано внутривенное введение конъюгированных эстрогенов. Это лечение останавливает кровотечение примерно у 70% пациенток, но увеличивает риск тромбоза. Сразу же после этого пациенткам назначают комбинированные ОК, которые могут приниматься в течение нескольких месяцев до момента прекращения кровотечений.
Гиперплазия эндометрия . У женщин в постменопаузе атипическая аденоматозная гиперплазия эндометрия обычно лечится путем гистерэктомии. У женщин в пременопаузальном периоде это заболевание может лечиться с помощью ежедневного однократного перорального приема медроксипрогестерона ацетата. Если при повторной биопсии эндометрия гиперплазии не обнаружено, женщина может получать циклическое лечение медроксипрогестерона ацетатом или, если желательна беременность, подвергнуться стимуляции овуляции кломифеном. Если при биопсии обнаружена персистенция или прогрессирование атипической гиперплазии - необходимо проведение гистерэктомии.
Доброкачественную кистозную или аденоматозную гиперплазию обычно можно лечить с помощью циклической терапии высокими дозами прогестерона (например, медроксипрогестерона ацетата). Повторная биопсия проводится через 3 мес.
При толковании столь неординарного сновидения сонник советует учесть, кому именно приснился черт. Например, если чертик явился мужчине, то скромный и тихий сновидец наяву мечтает обладать его силой, уверенностью и наглостью.
Если дьяволенка довелось видеть молодой девушке, то ей стоит проявить осмотрительность в отношении новых знакомых. Женщине, черт с рогами, появившийся в виде респектабельного мужчины сулит серьезную опасность.
Более того любой контакт с нечистым, будь то поцелуи, разговор или объятия – наяву гарантируют неблагоприятные ситуации, связанные с репутацией, личной свободой и даже угрозой для жизни.
Если молодая женщина влюбилась во сне в чертенка, то она обязательно попадет в ловушку, расставленную опытным ухажером. Если же чертик приснился влюбленному юноше, то в реальности он будет соблазнен распутной женщиной.
Черти или же бесы, оккультные сообщества называют их существами низшего порядка, которые могут вводить человека в заблуждение или же подстраивать всякие глупые, а может, и даже опасные переделки.
Готовьтесь к неожиданным неприятностям, нелепицам и курьезам. Если вы видели чертей во сне, то ничего страшного в ближайшем будущем вас не ожидает. Неприятные мелочи, может, и потревожат ваше спокойствие, но ненадолго.
Кстати, если во сне вы видели много чертей,то ожидайте водоворота веселых и неожиданных событий. Вас кто-то будет обманывать, но этот обман не будет для вас вредным. Скорее всего, вам ожидают сюрпризы.
А вот увидеть чертей в доме – это к неприятностям, так говорят абсолютно все сонники. Бесы, спокойно разгуливающие по вашему жилью – к ссорам, скандалам и недопониманию в семье.
Также сон, в котором черти в доме – к финансовым неурядицам и мелким болезням.
Не волнуйтесь: все решится, пусть и не так быстро, как хотелось бы.
А вот появление демонов во главе с чертями может свидетельствовать о серьезных проблемах, которые вот-вот проявят себя. Демоны в виде людей говорят о том, что у вас проблемы с самооценкой.
Если такой демон домогался вас во сне, в реальности ожидайте дурной ситуации, которая скомпрометирует вас, или же вас обманут люди, которые вам, казалось бы, давно вам близки и дороги.
В случае если вы во сне черти ссорились с демонами,то наяву ожидайте того, что любая ситуация, какой бы тяжелой она ни была, решится, и в вашу пользу.
Если же демон отметил вас как равного себе или подарил что-то, ждите лицемерия и проблем со здоровьем.
В скором времени вашим планам не суждено сбыться.