1

Изучены особенности хронической сердечной недостаточности (ХСН) у больных с наличием и в отсутствие хронической обструктивной болезни легких (ХОБЛ). С этой целью обследованы 75 человек. Больные были разделены на 2 группы по признаку наличия ХОБЛ. В 1-ю группу вошли 38 больных ХОБЛ, во 2-ю - 37 пациентов без ХОБЛ. У больных с сочетанной патологией наблюдаются уменьшение толерантности к физической нагрузке, усугубление явлений гипоксемии, увеличение ЧСС, более высокие показатели систолического давления в легочной артерии. Отмечена недостаточная дозировка бета-блокаторов у больных с ХОБЛ, что может усугублять течение и прогрессирование ХСН. Таким образом, больные с наличием ХОБЛ требуют особого внимания, более детального сбора анамнеза и тщательного анализа полученных данных для своевременной диагностики кардиальной патологии и назначения специфической терапии, в том числе и высокоселективных бета-блокаторов.

хроническая сердечная недостаточность

хроническая обструктивная болезнь лёгких

1. Батыралиев Т.А., Махмутходжаев С.А., Патарая С.А. Легочная гипертензия и правожелудочковая недостаточность. Часть IV. Хронические заболевания легких. Кардиология. – 2006. – № 5. – С. 77–88.

2. Беленков Ю. Н. Мареев В. Ю. Лечение сердечной недостаточности в XXI веке: достижение, вопро¬сы и уроки доказательной медицины. Кардиология. – 2008. – № 48 (2). – С. 6–16

3. Кароли Н.А., Бородкин А.В., Ребров А.П. Диагностика хронической сердечной недостаточности у больных хронической обструктивной болезнью легких. Клиническая медицина. – 2015. – № 5. – С. 50–56.

4. Фомин И.В., Беленков Ю.Н., Мареев В.Ю. и др. Распространенность хронической сердечной недостаточности в Европейской части Российской Федерации – данные ЭПОХА–ХСН. Журнал Сердечная Недостаточность. – 2006. – 7(3). – С. 112–115.

5. Campo G., Pavasini R., Malagù M., Mascetti S., Biscaglia S., Ceconi C., Papi A., Contoli M. Chronic Obstructive Pulmonary Disease and Ischemic Heart Disease Comorbidity: Overview of Mechanisms and Clinical Management. Cardiovasc Drugs Ther. – 2015. Apr. – № 29(2). – P. 147–57.

6. Curkendall S.M., DeLuise J., Jones J.K., et al. Cardiovascular disease in patients with chronic obstructive pulmonary disease, Saskatchewan Canada cardiovascular disease in COPD patients. Ann Epidemiol. – 2006. – № 16. – С. 63–70.

7. Le Jemtel T.H., Padeletti M., Jelic S.J. Diagnostic and therapeutic challenges in patients with coexistent chronic obstructive pulmonary disease and chronic heart failure. Am Coll Cardiol. – 2007. Jan 16. – № 49(2). – P. 171–80.

8. Ni H., Nauman D.J., Hershberger R.E. Managed care and outcomes of hospitalization among elderly patients with congestive heart failure. Arch Intern Med. – 1998. – № 158. – P. 1231–1236.

9. Ross J., Chen J., Lin Z. et al. Recent national trends in readmission rates after heart failure hospitalization. Circ Heart Fail. – 2010. – № 3. – P. 7–103.

10. Swedberg K. Pure heart rate reduction: further perspectives in heart failure. Eur. Heart J. – 2007. – № 9. – P. 20–24.

Хроническая сердечная недостаточность (ХСН) и хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) являются ведущими патологиям по причине госпитализаций среди больных в пожилом возрасте . Их сочетание потенцирует системное воспаление и гипоксию, которые в свою очередь приводят к эндотелиальной дисфункции, увеличению артериальной ригидности, повышению реактивности тромбоцитов, ускорению процессов атерогенеза, апоптозу клеток миокарда и скелетных мышц . Наличие у больного обеих патологий сопровождается увеличением риска неблагоприятных событий в виде рецидивирующего инфаркта миокарда, более частых декомпенсаций ХСН и обострений ХОБЛ . Смерть, как правило, наступает от сердечно-сосудистой причины.

Распространенность ХСН в России составляет 7% (7,9 млн человек). Клинически выраженная ХСН встречается у 4,5% (5,1 млн человек). Однолетняя смертность больных составляет 12%, а трехлетняя - 36%. . Терминальная ХСН достигает 2,1 % случаев (2,4 млн человек) . Распространенность ХСН у больных ХОБЛ колеблется от 7,2 до 20,9% , в РФ около 13% .

Своевременная диагностика ХСН у больных ХОБЛ позволяет назначить нейрогуморальные модуляторы, тем самым улучшив качество и продолжительность жизни больных.

Цель

Изучить особенности ХСН у больных с наличием и отсутствием ХОБЛ.

Материалы и методы

В соответствии с поставленной целью обследованы 75 человек с ХСН, госпитализированных в ГУЗ «Областная клиническая больница г. Саратова» в период с 2013 по 2014 гг., подписавших информированное согласие на участие в исследовании. Исследование одобрено комитетом по этике ГБОУ ВПО «Саратовский ГМУ им. В.И. Разумовского» Минздрава России. Критериями включения были мужской пол, возраст более 40 лет и менее 80 лет, наличие диагностированной ХСН согласно рекомендациям Российского кардиологического общества 2013 г. Критерием исключения явилось наличие нестабильной ишемической болезни сердца (ИБС) (инфаркта миокарда, острого коронарного синдрома) менее чем за 3 месяца до включения, пороков сердца, миокардитов, кардиомиопатий, острых и хронических заболеваний в фазе обострения (за исключением ХОБЛ). Больные были разделены на 2 группы, в зависимости от наличия ХОБЛ. Всем больным выполнялись спирография на аппарате MicroLab (Micro Medical Ltd. (Великобритания), Эхо-КГ на аппарате «Apogee`CX» с использованием датчика с частотой 2,75 МГц с одновременной регистрацией двухмерной эхокардиограммы и допплерэхокардиограммы в импульсном режиме, исследование N-концевого фрагмента мозгового натрийуретического пептида (МНП) с помощью набора реагентов производства «BIOMEDICA», Словакия. Оценивались клинические проявления ХСН, использовались шкала оценки клинического состояния при ХСН (ШОКС), модифицированная шкала одышки (mMRC), индекс коморбидности Чарльсона.

Статистическая обработка проводилась с помощью пакета Statistica 8. Для подсчета признаков с нормальных типом распределения использовался t-тест для независимых группировок. При ненормальном распределении использовались критерии Манна-Уитни, критерий χ2 с поправкой Йетса. Проводился корреляционный анализ. Статистически значимым считалось различие в показателях групп при p<0,05.

Результаты

Среди обследованных больных 62 (83%) пациента находились в отделении кардиологии, из них у 25 (40%) была выявлена ХОБЛ. Впервые диагностирована ХОБЛ у 13 (21%) больных, госпитализированных в отделение кардиологии. Среди тех, у кого ХОБЛ была диагностирована ранее, диагноз подтвердился у всех пациентов. Таким образом, имеет место гиподиагностика респираторной патологии на догоспитальном этапе, а выявляемость ХОБЛ среди больных с ХСН соответствует данным литературы .

У 38 (50,7%) пациентов при проведении спирографии была диагностирована ХОБЛ (группа 2), а группу 1 составили 37 больных без признаков ХОБЛ. Как представлено в таблице 1, пациенты обеих групп были сопоставимы по возрасту, частоте и длительности артериальной гипертензии, анамнезу стенокардии, индексу массы тела.

Таблица 1

Общая характеристика больных с наличием и отсутствием ХОБЛ (M±s), (Ме).

Показатель	Больные ХСН и ХОБЛ (n=38)	Больные ХСН без ХОБЛ (n=37)	Достоверность различий
Возраст, лет
Индекс массы тела, кг/м 2
Длительность одышки, лет
Количество курящих
Активные курильщики
Пачка/лет, усл. ед.
Длительность курения, лет
Длительность кашля, лет
Наличие артериальной гипертензии (%)
Длительность артериальной гипертензии, лет
Наличие перенесенного инфаркта миокарда (%)
Стенокардия (%)
Систолическое АД, мм рт. ст.
Диастолическое АД, мм рт. ст.
ХОБЛ II стадии
ХОБЛ III стадии
ХОБЛ IV стадии
ЧСС, уд. В мин.
Результат теста с 6-минутной ходьбой, м
Фракция выброса левого желудочка, %
СДЛА, мм рт. ст.
ШОКС, баллы
mMRC, степень
Индекс коморбидности Чарльсона, баллы

Среди пациентов группы 2 курильщиков было достоверно больше, чем среди больных группы 1 (p<0,001). Пациенты с ХОБЛ курили дольше (p>0,05) и интенсивнее (p<0,001), чем больные с ХСН без ХОБЛ.

Длительность одышки как одного из основных симптомов ХОБЛ и ХСН была сопоставима у пациентов с наличием и отсутствием ХОБЛ. В то же время длительность кашля как одного из основных респираторных симптомов ХОБЛ была больше у больных с наличием респираторной патологии (p<0,001).

Пациенты с ХОБЛ и ХСН имели выраженные нарушения функции внешнего дыхания. Большая часть пациентов (60%) страдали тяжелой и крайне тяжелой ХОБЛ.

Особенности ХСН у исследуемых групп больных представлены в таблице 2. У пациентов с сочетанной патологией чаще отмечаются такие проявления ХСН, как отеки на нижних конечностях, гидроторакс.

Таблица 2

Особенности проявлений ХСН у обследованных больных с наличием и отсутствием ХОБЛ (M±s), (Ме).

Показатель		ХСН без ХОБЛ	Достоверность различий
Отеки периферические
Влажные хрипы в легких (+ венозный застой в легких по данным рентгенографии органов грудной клетки)
Гидроторакс
Гидроперикард
Пульсация шейных вен
Увеличение печени (пальпаторно)

Проблема дифференциальной диагностики одышки зачастую имеет непростое решение. Причиной одышки может стать широкий спектр патологий: сердечная и дыхательная недостаточность, анемия, ожирение и др. Особую сложность представляет выявление сердечной недостаточности у больных ХОБЛ . Связано это в основном с наличием эмфиземы, которая способна скрывать такие проявления ХСН, как влажные мелкопузырчатые хрипы в легких, смещение перкуторных границ сердца, а в ряде случаев - ритм галопа. А бронхообструкция как достаточно специфическое проявление ХОБЛ может быть и вторичной, обусловленной интерстициальным отеком легких. В связи с этим данные спирографии у больных с тяжелой декомпенсацией сердечной деятельности зачастую являются не вполне объективными, однако сохраняется соотношение ОФВ 1 к ФЖЕЛ более 0,7 при отсутствии ХОБЛ. Среди обследованных нами больных данный признак помог исключить ХОБЛ у 7 (19%) пациентов 1-й группы.

Внести ясность в решение диагностической задачи способно выявление у больного с ХОБЛ клинических признаков декомпенсации в виде проявлений сердечной астмы - неспособности занять горизонтальное положение, а также набухания и пульсации шейных вен. При сборе анамнеза важно выяснить, способен ли больной в межприступный период лежать с обычным изголовьем. Среди больных 2-й группы проявления сердечной астмы были отмечены у 9 (24 %) больных, а у 4 (11 %) выявлены пульсация и набухание шейных вен.

Установлены снижение физической работоспособности (проба с шестиминутной ходьбой) (p<0,001) и более выраженная гипоксемия (p<0,001) у пациентов с ХОБЛ и ХСН по сравнению с больными без респираторной патологии.

В настоящее время для установления функционального класса (ФК) ХСН используется результат теста с шестиминутной ходьбой. По нашим данным, в 1-й группе у большинства пациентов (81,1%) установлен 3-й ФК ХСН, у 3 (8,1%) больных - 2-й ФК и у 4 (10,8 %) больных - 4-й ФК. Во 2-й группе также преобладал 3-й ФК (76,3 %), у остальных диагностирован 4-й ФК (23,7%).

В то же время необходимо учитывать, что у пациентов с сопутствующей респираторной патологией, особенно при тяжелом и крайне тяжелом течении ХОБЛ, результат теста может быть снижен за счет бронхообструктивных нарушений и формирования дыхательной недостаточности. Это может приводить к гипердиагностике тяжести ХСН у пациентов с сочетанной кардио-респираторной патологией. В этом случае необходимым исследованием является определение уровня N-концевого фрагмента МНП. Среди больных с наличием ХОБЛ его уровень был 309 пг/мл.

У пациентов с ХОБЛ и ХСН отмечено повышение частоты сердечных сокращений (ЧСС) по сравнению с больными без ХОБЛ. В настоящее время повышение ЧСС в покое сопряжено с увеличением общей смертности, смертности от сердечно-сосудистых причин, частотой повторной госпитализации в связи с сердечно-сосудистыми причинами и усугублением ХСН . Снижение ЧСС ассоциируется со снижением риска смерти от сердечно-сосудистых причин, внезапной смерти и вероятности реинфаркта. По нашим данным, у большинства пациентов с ХОБЛ (61%) ЧСС составляла более 80 ударов в минуту (p<0,001 с больными без ХОБЛ). Повышение ЧСС у больных с ХОБЛ и ХСН может быть связано с активным применением бронходилататоров этой категорией пациентов, а также с недостаточным назначением бета-адреноблокаторов либо использованием их в недостаточных дозах. Так, лишь 8 (21%) пациентов с сочетанием ХОБЛ, ХСН и перенесенного инфаркта миокарда (ИМ) постоянно получали бета-блокаторы, в то время как в группе без ХОБЛ таких пациентов было 20 (54%). Бета-блокаторы ранее рекомендовались 31 (83,8 %) больному 1-й группы и 22 (57,9 %) больным 2-й группы.

Среди бета-блокаторов всем больным с ХОБЛ и ХСН назначался бисопролол в средней дозе 4,84±2,54 мг/сут., со средней длительностью приема 4,57±4,96 лет. В группе пациентов без ХОБЛ большинство больных также использовали бисопролол (17-85%) в дозе 4,79±2,25 мг/сут. в течение 2,5±1,83 лет), 1 пациент получал карведиолол в дозе 12,5 мг/сут. в течение года, 1 больной - метопролол сукцинат в дозе 100 мг/сут. в течение 3 лет, 1 пациент - небиволол в дозе 1,25 мг/сут. в течение года. Статистически значимой разницы в дозе и длительности приема бисопролола у больных обеих групп выявлено не было.

Среди больных с ХСН, принимающих бета-блокаторы постоянно, средняя ЧСС составила 65,85±9,16 ударов в минуту, а в группе больных с ХОБЛ и ХСН - 75,77±10,2 ударов в минуту (p<0,01). Таким образом, у больных 2-й группы отмечена недостаточная дозировка бета-блокаторов, что, вероятно, связано с чрезмерной осторожностью врачей при назначении более высоких доз.

Больных с ХСН и ХОБЛ, постоянно принимающих бронходилататоры, было 17 (45%). Наиболее часто больным этой группы назначался беродуал, который пациенты принимали в течение 1,82±1,07 лет. Трое больных постоянно получали формотерол в дозе 24 мг/сут. в течение 3,00±1,73 лет. Средняя ЧСС у больных, постоянно принимающих бронходилятаторы, составила 81,24±12,17 ударов в минуту.

При анализе особенностей перенесенного ИМ у больных ХОБЛ и ХСН выяснилось, что у большинства (34 больных 90%) имел место ангинозный его вариант, у 4 пациентов - безболевой. У 25 (66%) пациентов отмечены трансмуральные изменения миокарда. Лишь один больной имел в анамнезе два ИМ, остальные - по одному. Передняя стенка была поражена у 27 (71%) больных, межжелудочковая перегородка - у 22 (58%), верхушка - у 21 (55 %), задняя стенка была вовлечена в патологический процесс у 14 (37%) больных.

В группе больных без ХОБЛ у 35 (95%) больных имел место ангинозный вариант, у 2 (5%) - астматический. Трансмуральное поражение миокарда констатировано у 30 (81%) больных. 23 (62%) пациента перенесли по одному ИМ, 13 (35%) - по два и у одного больного было три ИМ в анамнезе. Передняя стенка, межжелудочковая перегородка, верхушка оказались поражены у 26 (70%) больных, задняя стенка - у 19 (51%) пациентов.

Таким образом, трансмуральные изменения констатированы одинаково часто в исследуемых группах больных. В то же время в группе с ХОБЛ отмечено наличие безболевой формы ИМ, что требует более пристального внимания врачей к ведению такой категории пациентов.

Выявление стенокардии напряжения у больных ХОБЛ достаточно затруднено из-за того, что зачастую выраженность одышки не позволяет больным достичь той интенсивности физической нагрузки, которая способна вызвать болевой синдром. Диагностируется, как правило, стенокардия высокого функционального класса, что подтверждает и наше исследование, где из 28 (74%) больных с установленным диагнозом у 26 (93 %) она соответствовала 3-му функциональному классу, у одного - 4-му ФК, и лишь у одного - 2-му ФК. В группе больных с ХСН в отсутствие ХОБЛ стенокардия была диагностирована у 31 (84%) больного, из них у 26 (70%) - 3-го ФК, у 2 пациентов - 2-го ФК и у 3 больных - 4-го ФК.

По современным представлениям, ведение больного с ХОБЛ, оценка эффективности терапии и выживаемость во многом определяются частотой обострения и его тяжестью. Тяжелое обострение является основной причиной смерти больных. Каждый такой эпизод связан с ускорением прогрессирования заболевания, снижением качества жизни, увеличением расходов на лечение, декомпенсацией сопутствующих заболеваний, в том числе и ХСН. Среди обследованных нами больных с ХОБЛ у 12 (32%) в течение предыдущего года было по одному обострению, 11 (29%) больных перенесли 2 обострения, трое - 3 обострения, и у одного больного имелось в анамнезе 4 обострения. При этом само обострение послужило поводом для госпитализации у 9 (24%) больных. Была отмечена взаимосвязь частоты обострений с ФК ХСН (r=0,47, p<0,01), стадией ХСН (r=0,39, p<0,05), физической работоспособностью (r=-0,47, p<0,05), SaO 2 (r=-0,49, p<0,01), индексом BODE (r=0,52, p<0,01). Найденные взаимосвязи вероятнее всего обусловлены влиянием выраженности и тяжести патологического процесса в легких, усугубляющего течение и ускоряющего прогрессирование ХСН.

Фракция выброса (ФВ) левого желудочка является одним из ключевых показателей гемодинамики при СН и имеет большое прогностическое значение: чем меньше ФВ, тем хуже прогноз. По нашим данным, у пациентов с ХОБЛ и ХСН фракция выброса ЛЖ достоверно выше этого показателя у больных без ХОБЛ (p<0,05). Систолическая дисфункция левого желудочка (фракция выброса менее 35%) отмечалась у 6 (16%) пациентов с ХОБЛ и ХСН, у 7 (19%) больных без ХОБЛ. Фракция выброса менее 45% (используется в ряде исследований как показатель сниженной ФВ) имелась у 30 (81%) больных без ХОБЛ и у 20 (54%) пациентов с ХОБЛ и ХСН.

Больные с промежуточными значениями ФВ (от 35 до 50%) относятся к так называемой серой зоне, и их рекомендуется рассматривать как имеющих незначительную систолическую дисфункцию . Таких пациентов в обследуемой нами группе было 47 (62%): 26 (34%) больных не имели признаков ХОБЛ, а у 21 (28%) пациента диагностирована ХОБЛ.

Нормальная фракция выброса (более 50%) выявлена у 4 (11%) пациентов без ХОБЛ и у 11 (29%) больных с ХОБЛ (p<0,001).

Систолическое давление в легочной артерии (СДЛА) у пациентов с ХОБЛ и ХСН достоверно превышает уровень аналогичного показателя у больных без ХОБЛ (p<0,05). У пациентов с ХОБЛ и ХСН более высокий уровень легочной гипертензии может быть связан с сочетанными механизмами ее развития. При этом, учитывая сохранную фракцию выброса ЛЖ у большинства пациентов с ХОБЛ, значимый вклад вносит формирование легочной гипертензии в рамках хронического легочного сердца.

Причинами легочной гипертензии являются такие факторы, как гипоксия, гиперкапния и ацидоз, дисфункция эндотелия. Последняя может быть связана с хронической гипоксемией, ведущей к снижению продукции таких вазоконстрикторов, как простациклин, простагландин Е2, оксид азота, а также с хроническим воспалением.

К другим факторам, способным привести к легочной гипертензии, относятся сокращение площади капиллярного русла и компрессия легочных сосудов, связанные с деструкцией паренхимы легких при эмфиземе, а также полицитемия, способная подавлять эндотелийзависимую релаксацию сосудов в ответ на ацетилхолин.

При проведении корреляционного анализа у больных, страдающих ХОБЛ, выявлена обратная взаимосвязь СДЛА с переносимостью физической нагрузки (тест с шестиминутной ходьбой) (r=-0,40, p<0,05), сатурацией (r=-0,55, p<0,01) и прямая - с длительностью одышки (r=0,39, p<0,05) и количеством баллов по ШОКС (r=0,33, p<0,05). При оценке взаимосвязей СДЛА с параметрами Эхо-КГ была выявлена ожидаемая сильная прямая связь с размером правого предсердия (ПП) (r=0,80, p<0,001), конечным диастолическим размером правого желудочка (КДР ПЖ) (r=0,80, p<0,001), толщиной передней стенки правого желудочка (ТПСПЖ) (r=0,62, p<0,001).

У больных без ХОБЛ обнаружены аналогичные обратные взаимосвязи СДЛА с SaO 2 (r=-0,62, p<0,001), переносимостью физической нагрузки (тест с шестиминутной ходьбой) (r=-0,39, p<0,05) и прямые - с ШОКС (r=0,40, p<0,05), шкалой выраженности одышки mMRC (r=0,34, p<0,05), возрастом (r=0,40, p<0,05) и функциональным классом ХСН (r=0,39, p<0,05). Выявлены сильные прямые взаимосвязи с параметрами правых отделов сердца: с ПП (r=0,81, p<0,001), с КДР ПЖ (r=0,48, p<0,01), с ТПСПЖ (r=0,67, p<0,001).

Выводы

Диагностика ХСН у больных с ХОБЛ достаточно сложна, что связано со схожестью клинической картины обеих патологий, особенно на ранних этапах их развития. Во многом поэтому ХСН, как правило, диагностируется у больных с тяжелым и крайне тяжелым течением ХОБЛ. Выявление низкого ФК стенокардии напряжения у больных с ХОБЛ также затруднено из-за неспособности больных достигнуть того уровня нагрузки, которая способна привести к появлению болевого синдрома. У больных с сочетанной патологией наблюдаются уменьшение толерантности к физической нагрузке, усугубление явлений гипоксемии, увеличение ЧСС, более высокий уровень СДЛА. С увеличением давления в легочной артерии связаны более выраженные нарушения некоторых клинических и инструментальных параметров. У больных обеих групп одинаково часто выявлялась систолическая дисфункция левого желудочка (ФВ < 35%). При анализе проводимой терапии отмечена недостаточная дозировка бета-блокаторов у больных с ХОБЛ, что может усугублять течение и прогрессирование ХСН. Таким образом, больные с наличием ХОБЛ требуют особого внимания, более детального сбора анамнеза и тщательного анализа полученных данных для своевременной диагностики кардиальной патологии и назначения специфической терапии, в том числе и высокоселективных бета-блокаторов.

Рецензенты:

Кошелева Н.А., д.м.н., доцент кафедры госпитальной терапии лечебного факультета СГМУ им. В.И. Разумовского, г. Саратов;

Никитина Н.М., д.м.н., доцент кафедры госпитальной терапии лечебного факультета СГМУ им. В.И. Разумовского, г. Саратов.

Библиографическая ссылка

Бородкин А.В., Кароли Н.А., Ребров А.П. ОСОБЕННОСТИ ХРОНИЧЕСКОЙ СЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ У БОЛЬНЫХ С НАЛИЧИЕМ И В ОТСУТСТВИЕ ХРОНИЧЕСКОЙ ОБСТРУКТИВНОЙ БОЛЕНИ ЛЁГКИХ // Современные проблемы науки и образования. – 2015. – № 4.;
URL: http://сайт/ru/article/view?id=21327 (дата обращения: 31.01.2020).

Предлагаем вашему вниманию журналы, издающиеся в издательстве «Академия Естествознания»

Уважаемые коллеги!
На свидетельстве участника семинара, который будет сгенерирован в случае успешного выполнения Вами тестового задания, будет указана календарная дата Вашего он-лайн участия в семинаре.

Семинар "Хроническая обструктивная болезнь легких в сочетании с хронической сердечной недостаточностью: сложные вопросы диагностики и лечения"

Проводит: Республиканский Медицинский Университет

Дата проведения: с 25.09.2014 по 25.09.2015

Хроническая обструктивная болезнь (ХОБЛ) и хроническая сердечная недостаточность (ХСН) характеризуются высокой распространенностью, морбидностью (морбиднисть – любое отклонение, объективное или субъективное, от состояния физиологического или психологического благополучия) и летальностью, в связи с чем представляют серьезную медицинскую и социальную проблему . В последние два-три десятилетия достигнуты весомые успехи в изучении их распространенности, этиологии, патогенеза и определении лечебных подходов.

Изучению распространенности, особенностей течения и прогноза, а также эффективности различных лечебных режимов у больных с комбинацией ХОБЛ и ХСН посвящено весьма ограниченное количество исследований. В связи с этим остается недостаточно изученным ряд важных вопросов, включающих диагностику ХОБЛ у больных с ХСН и vice versa; истинную частоту коморбидности ХОБЛ и ХСН, влияние такой коморбидности на прогноз и выбор адекватных лечебных программ [1-6 ]. Следует отметить, что в Рекомендациях Европейской ассоциации кардиологов по диагностике и лечению острой и хронической сердечной недостаточности (2012) и руководстве GOLD (Глобальная инициатива по диагностике и лечению ХОБЛ) просмотра 2013 уделено незаслуженно мало внимания особенностям диагностики, лечения и прогноза соответственно, у больных с ХСН и сопутствующей ХОБЛ, и у больных ХОБЛ при наличии ХСН [ , ].

Терминология, эпидемиология, прогноз.

Можно считать целесообразным привести определения ХОБЛ и ХСН, представлены в современных согласительных документах. «ХОБЛ – Распространенное заболевание, характеризующееся персистирующим ограничением проходимости дыхательных путей (бронхиальной осьтрукцией), обычно прогрессирующим и связанным с воспалением в дыхательных путях в ответ на вредное воздействие частиц или газов (преимущественно вследствие курения). Значительный вклад в тяжесть течения заболевания вносят обострения и сопутствующие заболевания» . ХСН определяется как состояние, сопровождающееся нарушением структуры и функции сердца, при котором оно не способно обеспечивать выброс в циркуляцию такого количества оксигенированной крови, которое бы удовлетворяло потребности тканей. С клинической точки зрения ХСН представляет собой синдром, типичными чертами которого является снижение толерантности к физическим нагрузкам, задержка жидкости в организме, прогрессирующий характер и ограничения продолжительности жизни .

Истинную распространенность сочетание ХСН и ХОБЛ в клинической практике оценить довольно трудно, что объясняется целой рядом причинам. Во-первых, кардиологи, в сфере ответственности которых находится диагностика и лечение ХСН, уделяют недостаточное внимание оценке функции легких, отчего частота выявления сопутствующей ХОБЛ остается низкой . И наоборот, пульмонологи, занимаются диагностикой и лечением больных ХОБЛ, недооценивают вероятность наличия сопутствующей ХСН и не выполняют соответствующих диагностических мероприятий. Во-вторых, и ХСН, и ХОБЛ присуща значительная общность факторов риска, симптомов и физикальных данных. В-третьих, затрудненным также может быть и инструментальное подтверждения диагноза, в частности, эмфизема и легочная гиперинфляция часто затрудняют проведение эхокардиографического (ЭхоКГ) исследования, а значительные застойные явления в малом круге кровообращения часто сопровождаются развитием обструктивных изменений при спирометрии. Масштабных эпидемиологических исследований, которые оценивали истинную распространенность сочетания ХОБЛ и ХСН в общей популяции, не проводилось. Традиционно распространенность этих коморбидности оценивалась отдельно: только у контингента больных с ХСН или только у лиц с ХОБЛ.

По данным масштабного метаанализа, включившего десятки обсервационных исследований с совокупной популяцией более 3 млн. человек, распространенность ХОБЛ во всем мире составляет около 7% . Ежегодная летальность при ХОБЛ в общей популяции относительно невелика (около 3%), но очень высокая после госпитализации вследствие обострений (25%) [10-12 ]. Эксперты Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) и Всемирного банка в исследованы Global Burden of Disease прогнозируют, что в 2030 году ХОБЛ будет занимать 3-4 место в общей структуре смертности по всему миру .

ХСН менее распространенной по сравнению с ХОБЛ, и наблюдается у 1-3% людей в общей популяции [14-17 ]. Однако ХСН ассоциируется с отчетливо негативными прогностическими показателями. Ежегодная смертность в общей популяции составляет примерно 5-7%, средняя продолжительность жизни после госпитализации по поводу декомпенсации заболевания составляет менее 2 лет [18-20 ].

Частота выявления ХОБЛ у больных, госпитализированных по поводу ХСН составляет от 9 до 51% в разных исследованиях [ , ]. Наряду с этим, у амбулаторных пациентов со стабильной ХСН ее обнаруживают с частотой 7-13% . Такое различие может быть объяснено тем, что при декомпенсации ХСН развиваются «псевдообструктивные» спирометрические изменения, которые разрешаются после адекватной терапии ХСН.

Наоборот, характеризуя распространенность ХСН среди больных ХОБЛ, можно отметить, что достаточно длительное время ХСН отводилось место преимущественно как осложнения тяжелого ХОБЛ в виде развития правожелудочковой ХСН, т.е. cor pulmonale. Такие представления базировались в основном на результатах нескольких небольших исследований, выполненных в 70-х годах ХХ века у относительно молодых пациентов с тяжелой ХОБЛ без сопутствующей ишемической болезни сердца, и соответственно, левожелудочковой дисфункции . Только в последнее время накопилось достаточно данных, убедительно демонстрирующих высокую распространенность ХСН при ХОБЛ (около 25%) [22-24 ]. При этом доминирующее место в ее происхождении отводится дисфункции левого желудочка (ЛЖ), в то время как роль легочной гипертензии и cor pulmonale в развитии ХСН при ХОБЛ имеет важное, но не первостепенное значение [25-27 ].

В целом, обобщая сведения об эпидемиологии сочетания ХСН и ХОБЛ, можно сформулировать своего рода «правило»: у каждого пятого больного с ХСН есть сопутствующая ХОБЛ, а у каждого четвертого больного с ХОБЛ есть ХСН.

Патогенетические механизмы взаимодействия ХОБЛ и ХСН.

Взаимные отношения между ХОБЛ и сердечно-сосудистой системой далеки до полного понимания. Считается, что ключевую роль в общей патофизиологии ХОБЛ и ХСН играет общность факторов риска (курение, старший возраст), а также наличие при обоих заболеваниях системного воспаления. В частности, у большинства пациентов с тяжелым ХОБЛ наблюдается повышение в 2-3 раза уровней циркулирующего С-реактивного белка, что является одним из наиболее важных маркеров системного воспаления [28-30 ]. Одна из гипотез, объясняющих более высокую распространенность систолической дисфункции ЛЖ у больных ХОБЛ, заключается в том, что системное воспаление ускоряет прогрессирование коронарного атеросклероза и ишемической болезни сердца. Кроме того, циркулирующие провоспалительные медиаторы могут иметь непосредственное цитотоксическое влияние на миокардиоциты, и таким образом, стимулировать прогрессирование миокардиальной дисфункции [31-33 ].

Кроме системных последствий курения и воспаление, у ХОБЛ и ХСН есть и другие общие механизмы, которые вызывают взаимное прогрессирования заболевания. Оба заболевания сопровождаются гиперактивацией ренинн-ангиотензиновой системы (РАС) . Ангиотензин II является мощным бронхоконстриктором, может активировать легочные фибробласты и стимулировать апоптоз легочных эпителиальных клеток, а также усиливать легочную гипертензию и ухудшать газообмен через альвеол-капиллярную мембрану [ , ]. ХОБЛ также сопровождается чрезмерной активностью симпатической системы, что играет чрезвычайно важную роль в прогрессировании ХСН [ , ]. Оба заболевания одинаково влияют на клеточный метаболизм, стимулируя подмену глюкозо-зависимых энергетических процессов липидо-зависимыми, в результате чего прогрессирует мышечная дисфункция и потеря мышечной массы с развитием кахексии в конечном каскаде обоих заболеваний [ , ].

Вероятно, наиболее важными пульмональными эффектами ХСН являются повышение легочного капиллярного давления вклинения, застойные явления в легких, наличие интерстициального и перибронхиолярного отека. Эти явления могут приводить к уменьшению диффузионной способности легких и стимулировать ремоделирование легочного сосудистого русла с развитием гипертрофии стенок легочных артериол [ , ]. Кроме того, вторичное увеличение давления в легочной артерии может развиваться вследствие дисфункции ЛЖ. С другой стороны, присущая ХОБЛ альвеолярная гипоксия и, как следствие, легочная вазоконстрикция дополнительно усиливают ремоделирование легочного сосудистого русла благодаря: 1) перераспределению кровотока из недостаточно вентилируемых областей в лучше вентилируемые участки легких; 2) дополнительной гипертрофии стенок легочных артерий; 3) пролиферации гладкомышечных клеток сосудов в тех сосудах малого круга кровообращения, которые в норме должны быть не мышечными [ , ]. При соответствующем поражении значительной части легких развивается повышенного легочного сосудистого сопротивления и легочная артериальная гипертензия, что, таким образом, приводит к увеличению нагрузки на правый желудочек и может привести к дилатации и гипертрофии правого желудочка и, наконец, недостаточности правых отделов сердца (cor pulmonale) [ , 38-42 ].

Общие вопросы диагностики сочетания ХОБЛ и ХСН.

Нередко постановка корректного диагноза и дифференциальная диагностика ХОБЛ и ХСН связанные с определенными трудностями и требуют проведения различных лабораторных и инструментальных исследований. Ниже обобщены основные диагностические и дифференциально-диагностические признаки, которые используются при диагностике ХОБЛ в случае наличия сопутствующей ХСН.

Клинические проявления ХОБЛ и ХСН весьма подобны [ , , , ]. Одышка при физической нагрузке является основной жалобой и при одном, и при другом состоянии. В большинстве случаев при обоих заболеваниях имеет место смешанная одышка, у больных с ХСН нередко с преобладанием инспираторного компонента, а при ХОБЛ – экспираторного. У больных с ХСН может наблюдаться ортопноэ, что не является характерным для ХОБЛ. Важным симптомом, характерным для ХСН, является пароксизмальная ночная одышка, которая обычно отчетливо уменьшается в вертикальном положении, что может служить дифференциальным признаком с приступами удушья, иногда наблюдающимися при ХОБЛ. Повышенная утомляемость также очень характерна для обоих заболеваний. Кашель, как с продукцией мокроты, так и сухой, преимущественно встречается при ХОБЛ, однако и при тяжелой ХСН не является редкостью. Эпизоды острой кардиальной декомпенсации могут приводить к развитию легочной обструкции со свистящими хрипами и удлинением выдоха, которые иногда трудно отличить от приступов бронхоспазма. Депрессивная и тревожная симптоматика является очень распространенной и у больных ХОБЛ, и у больных с ХСН.

Объективное исследование сердца и грудной клетки обычно затруднены ввиду наличия легочной гиперинфляции, поэтому не имеет ни достаточной чувствительности, ни специфичности. У больных с ХОБЛ при тяжелом течении грудная клетка приобретает характерную эмфизематозную («бочкообразную») форму, а при перкуссии наблюдается коробочный звук, что не характерно для пациентов с ХСН. При ХСН с пониженной фракцией изгнания левого желудочка обычно существенно ослаблен I тон, нередко выслушивается прото- иили пресистолический ритм галопа и дующий пансистолический шум, проводится наружу, что не свойственно большинству больных ХОБЛ.

Обзорная рентгенография органов грудной клетки не является чувствительным методом для диагностики сочетания ХОБЛ и ХСН. С одной стороны, эмфизема иили гиперинфляция легких могут маскировать и уменьшать тень сердца, уменьшая величину кардиоторакального индекса. Кроме того, свойственное ХОБЛ ремоделирование легочных сосудов и участки изменения плотности легочной ткани могут как маскировать, так и имитировать явления застоя и интерстициального отека легких. Однако, обзорная рентгенография является важным и полезным методом для выявления другой важной патологии, локализующейся в грудной полости. В частности, она остается важным скрининговым методом, играющим вспомогательную, но очень существенную роль в диагностике ХСН.

Рентгенологическими симптомами в пользу наличия ХСН считают увеличение кардиоторакальной индекса> 0.50, признаки перераспределения кровотока в легких (усиление сосудистого рисунка и укрупнение калибра вен в верхних долях легких, возможно, незначительного расширения корня и увеличение калибра ортогональных теней сосудов в центральных отделах легких), признаки интерстициального отека (усиление рисунка, полиморфный рисунок, сотовая деформация рисунка, нечеткость сосудов и бронхов, наличие линий Керли, плевральных линий) и альвеолярного отека (множественные сливные очаговые тени за счет скопления транссудата в альвеолах). Доказано, что внимательный анализ обзорных рентгенограмм грудной клетки у больных с обострением ХОБЛ позволяет не только существенно улучшить диагностику наличия сопутствующей ХСН, но и установить группу больных с негативным прогнозом выживаемости .

Диагностик а ХОБЛ при наличии коморбидной ХСН.

Подходы к диагностике ХОБЛ при наличии сопутствующей ХСН в целом такие же, как и у пациентов без коморбидности. В приведенном выше определении ХОБЛ указаны два фундаментальных аспекта, присущих ХОБЛ: во-первых, персистирующая (т.е. постоянная и не полностью обратимая) бронхообструкция, и, во-вторых, связь с патогенным ингаляционным воздействием. Таким образом, их наличие является необходимым и обязательным для корректной постановки диагноза. Согласно положениям рекомендаций Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD 2014), диагноз ХОБЛ должен рассматриваться у всех пациентов старше 40 лет с характерными клиническими проявлениями, подвергавшихся воздействию факторов риска. Можно отдельно отметить, что при оценке ингаляционных факторов риска доминирующее место занимает курение (более 10 пачек-лет, чаще 20-30 пачек-лет), которое является непосредственным этиологическим фактором развития ХОБЛ не менее чем у 75-80% больных. У остальных 20-25% пациентов с ХОБЛ главным причинным воздействием являются бытовые и промышленные загрязнения (обычно продукты сгорания органического топлива) иили профессиональные ингаляционные загрязнения. У пациентов старше 40 лет, которые предъявляют характерные жалобы и подвергались воздействию ингаляционных факторов риска, вероятность наличия необратимой бронхиальной обструкции составляет около 30-40%. Таким больным обязательно необходимо выполнять спирометрическое исследование для верификации диагноза.

Спирометрическое исследование функции внешнего дыхания является важнейшим и обязательным этапом диагностики ХОБЛ. Обязательным диагностическим критерием, без которого постановка диагноза ХОБЛ невозможна, является подтверждение наличия не полностью обратимой бронхиальной обструкции . Под не полностью обратимой бронхиальной обструкцией понимают обструкцию, которая после использования высокой дозы бронходилататоров (чаще 400 мкг сальбутамола) не разрешается полностью, независимо от степени прироста показателей вентиляционной функции . Обычно для установления наличия обратимости обструкции используют спирометрию, при которой вычисляют показатель отношения объема форсированного выдоха за первую секунду (ОФВ 1) к форсированной жизненной емкости легких (ФЖЕЛ).

Критерием не полностью обратимой обструкции считают сохранение после пробы с бронходилататором отношение ОФВ 1 /ФЖЕЛ менее определенного порогового значения (диагностического критерия) [ , ]. Однако несмотря на значительные усилия международных и национальных экспертных групп и профессиональных ассоциаций, до сих пор отсутствует консенсус относительно единого спирометрического критерия бронхиальной обструкции, и, соответственно, функциональной диагностики ХОБЛ .

Наиболее часто применяемым спирометрический критерием бронхиальной обструкции, предложенным в Рекомендациях GOLD, является отношение ОФВ 1 /ФЖЕЛ <0,7 (так называемый фиксированный критерий) . Его основным преимуществом является простота вычисления, однако ему присущи существенные ограничения, потому что он не принимает во внимание физиологический феномен возрастного снижения легочной функции, следствием чего является высокая частота гипердиагностики ХОБЛ у пожилых лиц и недостаточная диагностика обструктивных изменений у молодых. Зато в общих рекомендациях Американского торакального общества и Европейского респираторного общества (American Thoracic Society / European Respiratory Society (ATS/ERS 2005)) предлагается использование критерия, основанного на популяционных статистических расчетах (нижняя граница нормы, lower limit of normal – LLN) . Он сложнее вычисляется, однако его основное преимущество в том, что он является абсолютно традиционным для расчета любых норм в медицине вообще. Как и в случае нормы почти любого лабораторного или инструментального показателя, 95% относительно здорового населения имеет ОФВ 1 /ФЖЕЛ больше, чем LLN. Поэтому данный показатель лишен риска ложно-положительной диагностики ХОБЛ в старшей возрастной группе и ложно-отрицательной диагностики у молодых лиц. LLN не представлен тем или другим цифровым значением, так как сильно зависит от пола, этнической принадлежности, роста, и, главное, возраста. Чтобы наглядно проиллюстрировать взаимоотношения фиксированного критерия ОФВ 1 /ФЖЕЛ<0,7 и статистически обоснованного ОФВ 1 /ФЖЕЛ

Рис. 1. Сравнение фиксированного критерия ОФВ 1 /ФЖЕЛ<0,7 и LLN, в зависимости от возраста и роста у мужчин европейской этнической принадлежности.

Как видно, ОФВ 1 /ФЖЕЛ<0,7 (обозначен красной пунктирной линией), не зависит от демографических показателей больного, в то время как соответствующие значения ОФВ 1 /ФЖЕЛ и LLN (изогнутая плоскость серого цвета) существенно и нелинейно меняются с изменением возраста и роста. В данном случае график построен с учетом одинакового пола и этнической принадлежности (у мужчин белой расы). Если же учитывать гетерогенность этих параметров, то указанная на рисунке плоскость имеет еще более нелинейный характер, что делает несоответствие LLN фиксированному критерию 0,7 особенно подчеркнутой.

Установлено, что в отличие от произвольно выбранного экспертами фиксированного критерия ОФВ 1 /ФЖЕЛ<0,7, использование ОФВ 1 /ФЖЕЛ

Выбор оптимального диагностического критерия особенно актуален в контексте ХОБЛ в сочетании с ХСН, так как оба эти заболевания чаще встречаются у лиц пожилого возраста. Кроме того, присущие ХСН легочный застой, кардиомегалия, плевральный выпот и другие явления могут дополнительно изменять спирометрические показатели, усложняя диагностику и оценку тяжести ХОБЛ. В частности, во время декомпенсации ХСН примерно у 20% пациентов наблюдается развитие «псевдообструктивных» спирометрических изменений со значительным снижением ОФВ 1 /ФЖЕЛ. После назначения диуретической терапии эти явления самостоятельно разрешаются без применения бронходилататоров. В настоящее время опубликованы предварительные данные о преимуществе использования параметра ОФВ 1 /ФЖЕЛ

В отличие от собственно диагностики бронхиальной обструкции, критерии оценки ее тяжести у больных ХОБЛ являются согласованными и почти не дискутируются. В предыдущих редакциях рекомендаций GOLD (до 2011 года) была предложена и получила повсеместного использования градация, основанная на оценке постбронходилатацийного ОФВ 1: при ОФВ 1 ≥ 80% – легкая обструкция; при 50% ≤ ОФВ 1 <80% – среднетяжелая обструкция; при 30% ≤ ОФВ 1 <50% – тяжелая обструкция и при ОФВ 1 <30% – очень тяжелая обструкция. Однако эти градации с 2011 года фактически имеют описательный или научный, но не практический интерес, так как в новой редакции GOLD (с 2011 года) эксперты фактически оставили 2 категории – тяжелая и нетяжелая (ОФВ 1 менее и более 50%, соответственно). Классификация заболевания и выбор тактики лечения базируются только на таком распределении.

Несмотря на широкое использование, подход в оценке тяжести обструкции, основанный на вычислении процентов от должных показателей ОФВ 1 , потенциально имеет те же недостатки, что и использование фиксированного критерия обструкции по сравнению с LLN. Во-первых, он основан на ложной предпосылке, что тот или иной процент от должного показателя эквивалентен для всех лиц, независимо от возраста, роста, пола и этнической принадлежности. Несоответствие этой предпосылки истине можно продемонстрировать примером: LLN для ОФВ 1 у мужчины среднего роста в возрасте 30 лет может составлять 74% от должного, а в возрасте 70 лет 63% от должного. Во-вторых, все приведенные выше предельные значения («точки отсечения») для распределения категорий тяжести является произвольно выбранными на основании экспертного мнения. Результатом этих недостатков традиционного подхода оценки тяжести обструкции может быть недооценка степени тяжести нарушений вентиляционной функции легких в отношении молодых людей и, что особенно актуально для больных ХОБЛ и ХСН, переоценка у лиц пожилого возраста.

Бронходилатационный тест. По сложившейся традиции, в течение более полувека одним из ключевых признаков, позволяющих различать ХОБЛ и бронхиальную астму (БА), считали обратимость бронхиальной обструкции под действием бронходилататоров. В настоящее время изучение обратимости обструкции с помощью бронходилатационного теста (БДТ) прочно вошло в клиническую практику, и регламентируется современными согласительными документами при диагностике как БА, так и ХОБЛ [ , ]. Однако еще в 80-х годах прошлого столетия дифференциально-диагностическая ценность БДТ подверглась обоснованной критике. Результаты теста сильно зависят от многих факторов, не поддающихся контролю (препарат, доза, естественная вариабельность ответа, различные нормативы и другие). Это приводит к частым случаям ошибочной диагностики, что влечет за собой неадекватную терапию и неблагоприятные результаты для пациента .

Привести однозначное определение термина «обратимость бронхообструкции» очень сложно. Во-первых, это связано с использованием различных критериев в различных клинических рекомендациях, во-вторых – со сложностями адаптации общепринятых англоязычных терминов. В частности, аналогом понятия, употребляемого наиболее широко – «bronchodilator reversibility» – является русскоязычный термин «обратимость бронхиальной обструкции». Этот термин несет в себе определенную двойственность. С одной стороны, об обратимой обструкции говорят при полном разрешении обструктивных явлений (если после применения бронходилататора ОФВ 1 /ФЖЕЛ становится больше 0,7 или LLN). С другой стороны, понятие обратимости обструкции используют и при описании значительного прироста спирометрических показателей после бронходилатации. В рекомендациях GOLD 2014 значительным считается прирост ОФВ 1 после бронходилатации на ≥ 12% и ≥ 200 мл. В рекомендациях ATS/ERS 2005 кроме ОФВ 1 обратимость можно оценивать и по показателю ФЖЕЛ (цифры те же).

В качестве иллюстрации конфликтующих проявлений одного и того же термина можно привести пример легкой обструкции, которая после БДТ полностью разрешилась, но прирост ОФВ 1 составил лишь 4% и 110 мл. В данном случае имеют место критерии как «обратимой», так и «необратимой» обструкции. Чтобы избежать подобных терминологических коллизий, в зарубежной литературе для описания прироста легочных объемов и потоков часто используется понятие «bronchodilator responsiveness», который можно обозначить как «ответ на бронходилататор» [ , ]. Таким образом, результаты БДТ позволяют описать два параметра: обратимость бронхообструкции (обратимая / не обратимая) и ответ на бронходилататор (выраженный / не выраженный).

Во всех современных международных рекомендациях, касающихся проведения спирометрии, утверждается, что наличие выраженной ответы на бронходилататор не является достаточным диагностическим критерием для диагностики БА, как было принято считать ранее. Это объясняется целым рядом факторов.

Во-первых, выраженная ответ на бронходилататор часто наблюдается и у пациентов с «чистой» ХОБЛ, без сопутствующей БА. Показательны результаты масштабного исследования UPLIFT, в котором выраженный ответ на бронходилататор около 40% больных ХОБЛ .

Во-вторых, «обратимость» бронхиальной обструкции – характеристика неустойчивая, переменная во времени. В исследовании P.M. Calverley с соавт. (2003) статус «обратимости» обструкции неоднократно менялся у половины пациентов с ХОБЛ в течение 3 месяцев наблюдения . Подобная многократная смена «обратимости» была продемонстрирована также у пациентов, которые традиционно считаются наименее склонными к действию бронходилататоров – у 13% больных эмфиземой легких .

Таким образом, при оценке больного с подозрением на ХОБЛ главная диагностическая ценность от использования БДТ заключается в повышении качества диагностики ХОБЛ благодаря исключению случаев полностью обратимой обструкции (обычно благодаря наличию БА).

Диагностика ХСН при наличии коморбидной ХОБЛ.

Согласно рекомендациям Европейского кардиологического общества (2102), диагностика ХСН базируется на оценке наличия субъективных симптомов и объективных признаков ХСН и объективных доказательствах наличия структурно-функциональных поражений сердца (систолической и/или диастолической дисфункции, дилатации иили гипертрофии камер сердца), полученных с помощью инструментального исследования (прежде всего – ЭхоКГ) . Вспомогательным критерием также является положительный клинический ответ на лечение ХСН.

Выделяют два основных варианта ХСН: со сниженной систолической функцией ЛЖ (фракция изгнания (ФВ) ЛЖ <40%) и с сохраненной систолической функцией ЛЖ (фракция изгнания (ФВ) ЛЖ> 40%). Для установки первого варианта необходимо наличие: (1) характерных жалоб (2) объективных данных, присущих ХСН; (3) подтвержденного снижение ФВ ЛЖ. Установка второго варианта требует наличия (1) жалоб; (2) объективных данных, присущих ХСН; (3) подтвержденной сохраненной систолической функции ЛЖ при отсутствии дилатации ЛЖ; (4) наличия гипертрофии ЛЖ / дилатации левого предсердия и/или ЭхоКГ-данных о наличии диастолической дисфункции (желательно на основании тканевой допплерографии).

Надо отметить, что диагностические критерии, представленные в приведенных выше рекомендациях, имеют не дискретный, а вероятностный характер (в категориях «снижает вероятность» или «повышает вероятность» диагноза) и во многих случаях не дает основания для однозначной трактовки совокупности клинических данных. В ситуации наличия сопутствующей ХОБЛ точная диагностика ХСН (особенно варианта с сохраненной систолической функцией ЛЖ) становится особенно сложной.

Выполнение ЭхоКГ-исследования у больных ХОБЛ может быть затруднено в связи с наличием плохого акустического окна вследствие наличия гиперинфляции легких. Частота неадекватной визуализации зависит от тяжести ХОБЛ, и по данным ряда исследований, составляет 10%, 35% и более 50% у лиц с нетяжелой, тяжелой и крайне тяжелой ХОБЛ, соответственно [ , , 57-59 ]. Нормальная картина при ЭхоКГ позволяет полностью исключить наличие ХСН. Выявление фракции выброса левого желудочка (ФВ ЛЖ) < 40% позволяет говорить о ХСН со сниженной ФВ ЛЖ. Постановка диагноза ХСН с сохраненной ФВ ЛЖ (при ФВ ЛЖ > 40 % и наличии дилатации камер сердца иили увеличения массы миокарда ЛЖ иили признаков диастолической дисфункции ЛЖ) является непростым вопросом даже при отсутствии сопутствующей ХОБЛ . А наличие данной коморбидности может дополнительно осложнять оценку как симптомов, так и данных всех лабораторно-инструментальных методов исследования.

Изучение уровней BNP и NТ-proBNP является полезным для исключения ХСН у лиц с остро развившейся или усилившейся одышкой. Критерием, позволяющим с 98% надежностью исключить наличие ХСН являются низкие уровни этих пептидов (NТ- рroBNP < 300 пг/мл или BNP < 100 пг/мл). У больных ХОБЛ уровни BNP от 100 до 500 пкг/мл могут свидетельствовать о наличии правожелудочковой недостаточности, левожелудочковой недостаточности или о сочетании обоих вариантов. Уровни BNP > 500 пг/мл у больного с характерной симптоматикой могут рассматриваться как признак острой сердечной недостаточности, что должно повлечь за собой начало соответствующего лечения. Однако, следует помнить, что натрийуретический пептиды часто бывают ложно-положительными, т.е. имеют низкую специфичность и положительную прогностическую ценность, и, таким образом, играют лишь вспомогательную роль в подтверждении диагноза ХСН. Это замечание особенно актуально при наличии сопутствующего ХОБЛ, поскольку диагностические свойства натрийуретических пептидов очень ограниченно изучались у таких пациентов.

Нарушение структуры и функции ЛЖ у больных ХОБЛ. К началу двухтысячных годов симптомы ХСН у больного ХОБЛ традиционно считались признаком недостаточности правых отделов сердца (cor pulmonale) . Этот стереотип базировался на данных ряда опубликованных в 70-80-х годах прошлого столетия небольших исследований коморбидности ХОБЛ и ХСН, включавших относительно молодых пациентов (средний возраст 53-68 лет) с тяжелой ХОБЛ и, что важно, без сопутствующей ишемической болезни сердца. Клинически значимая дисфункция ЛЖ у них наблюдалась в 0-16%. На основании этого долгое время господствовала идея, что у больных ХОБЛ с признаками ХСН левожелудочковая дисфункция не играет существенной роли, однако в 2003 году P.A. McCullough et al. и позже в 2005 F.H. Rutten et al. установили, что у каждого пятого больного с ХОБЛ имеет место недиагностированная левосторонняя ХСН [ , ]. В дальнейшем накапливалось много доказательств того, что в реальной клинической практике у больных ХОБЛ очень часто наблюдаются недиагностированная гипертрофия ЛЖ (у 43,2% женщин и 21,4% мужчин, соответственно), а также систолическая и диастолическая дисфункция ЛЖ (в 22% и 71% случаев, соответственно) [ , , 63-71 ]. Постепенно академическое сообщество пришло к мнению (и сейчас оно доминирует), что нарушение структуры и функции ЛЖ являются ключевыми факторами развития симптомов ХСН у подавляющего большинства больных ХОБЛ, в том числе и потому, что сопутствующие сердечно-сосудистые заболевания являются наиболее распространенной коморбидность ХОБЛ (до 70% больных) .

Указанное выше, конечно, не исключает роли структурно-функциональных изменений ПЖ как в развитии симптомов перегрузки большого круга кровообращения, так и в ухудшении функции ЛЖ через присущи механизмы интервентрикулярного взаимодействия [ , , , ]. Кроме того, существует ряд факторов, одновременно негативно влияющих на работу как левого, так и правого сердца. Например, легочная гиперинфляция, особенно при физических нагрузках, имеет эффект компрессии обоих желудочков, что приводит к уменьшению диастолического наполнения, снижению ударного объема и сердечного выброса [ , , , ]. С другой стороны, при обострениях ХОБЛ нередко наблюдается декомпенсация правожелудочковой дисфункции, что приводит к развитию или усилению системного застоя и периферических отеков. Надо отметить, что такие эпизоды не всегда сопровождаются повышением среднего давления в системе легочной артерии, что доказывает роль других факторов в генезе снижение сократимости ПЖ. Более того, обострения ХОБЛ часто сопровождаются появлением периферических отеков даже без признаков декомпенсации ПЖ вследствие гиперкапнии и респираторного ацидоза, которые сопровождаются ретенцией натрия и задержкой жидкости.

Роль хронического легочного сердца и легочной гипертензии в оценке больного ХОБЛ с симптомами ХСН. В 1963 году эксперты ВОЗ дали следующее определение хроническом легочном сердцу (ХЛС): «Сor pulmonale – гипертрофия правого желудочка, развивающаяся вследствие заболеваний, нарушающих функцию и/или структуру легких, за исключением случаев, когда легочные изменения являются результатом первичных поражений левых отделов сердца или врожденных пороков сердца» . Несмотря на то, что понятие «легочное сердце» является очень популярным в клинической практике, приведенная дефиниция является скорее патоморфологической, чем клинической, и не в лучшей степени приспособлена для клинического использования, следствием чего является очень широкое и неоднородное трактование этого понятия. Учитывая, что ключевым явлением в развитии сor pulmonale является легочная гипертензия (ЛГ) и именно на диагностику и лечение различных вариантов ЛГ (не только связанной с заболеваниями легких) сделан акцент в большинстве современных международных согласительных документов, многие эксперты считают оптимальным определение ХЛС, приведенное E. Weitzenblum (2003): «ХЛС – это последствия ЛГ, обусловленной заболеваниями, поражающими структуру и/или функцию легких, в виде гипертрофии и/или дилатации правого желудочка (ПЖ) сердца с симптоматикой правосторонней сердечной недостаточности» .

ЛГ является нередким осложнением ХОБЛ, хотя повышение давления в системе легочной артерии, как правило, небольшое или умеренное. Для больных с нетяжелой обструкцией повышение давления в легочной артерии является нетипичным, а при ХОБЛ с ОФВ 1 <50% частота клинически значимой ЛГ с развитием симптомов может достигать 5-10%. Распространенность клинически значимых проявлений ХЛС составляет 2-6 случаев на 1000 человек, а количество ежегодно регистрируемых новых случаев ХЛС – 1-3 на 10 000 человек.

Следует отметить, что если раньше в развитии ХЛС основная роль отводилась хронической гипоксемии с развитием ЛГ, последующей перегрузкой ПЖ и формированием правожелудочковой недостаточности и застоя в большом круге кровообращения, то в последние годы эта концепция является предметом все больших дебатов. В частности, показано, что у значительного числа больных ХОБЛ с клинически значимыми застойными явлениями имеет место лишь незначительная ЛГ с относительно сохраненными структурой и функцией ПЖ. В связи с этим развитие симптомов ХЛС (особенно отечного синдрома) преимущественно объясняют гиперкапнией, связанной с ней системной вазодилатацией, активацией нейрогуморальных систем и задержкой почками натрия и воды. Поэтому для диагностики ХЛС оценка клинических симптомов имеет низкую чувствительность и специфичность и основой верификации диагноза является исследование структуры и функции ПЖ и состояния легочной циркуляции.

Наиболее часто используемым в рутинной практике методом оценки ЛГ и структурно-функциональных изменений ПЖ является ЭхоКГ. В частности, доказано, что в общей популяции уровни ЛГ, оцененные допплерографическим методом, высоко коррелируют с уровнями давления в легочной артерии, оцененными инвазивным методом. Но, к сожалению, больные ХОБЛ составляют исключение из этого правила. Во-первых, гиперинфляция легких, присущая ХОБЛ, делает невозможной адекватную визуализацию сердца у половины больных с тяжелым течением заболевания, то есть у тех, у кого ХЛС наблюдается чаще . Во-вторых, средняя ошибка в оценке давления в легочной артерии при использовании допплерографии по сравнению с инвазивным «золотым стандартом» составляет около 10 мм рт.ст. . В большом исследовании (n = 374) кандидатов на трансплантацию легких (прежде всего вследствие ХОБЛ) систолическое давление в легочной артерии с помощью допплерографии было возможно оценить только у 44% пациентов, причем из них в 52% случаев оценки были существенно некорректными по сравнению с инвазивной оценкой (разница> 10 мм рт.ст.) . К тому же надо добавить, что в любых международных клинических рекомендациях для диагностики ЛГ используют исключительно показатели, полученные при катетеризации сердца (среднее давление в легочной артерии> 25 мм рт.ст.).

Из-за недостаточной точности оценки давления в легочной артерии на основании ЭхоКГ-исследования эксперты Рабочей группы Европейского общества кардиологов и Европейского респираторного общества по диагностике и лечению ЛГ в своих общих рекомендациях указывают на то, что диагноз ЛГ может быть определенным только при уровне систолического давления в легочной артерии > 50 мм рт.ст., т.е. по крайней мере вдвое больше, чем обычный диагностический порог . Традиционно считается, что основная польза от ЭхоКГ-исследования при диагностике ЛГ заключается в его высокой отрицательной прогностической ценности, то есть позволяет с высокой уверенностью исключить наличие ЛГ при низких цифрах давления в легочной артерии, но требует дополнительной верификации путем катетеризации сердца при высоких значениях давления в легочной артерии. Также заслуживает внимания то, что высокие уровни среднего давления в легочной артерии (более 40 мм рт.ст. при инвазивном исследовании) достаточно нетипичны для ХОБЛ и всегда нуждаются в поиске дополнительных причинных факторов (обструктивные ночные апноэ, левожелудочковая дисфункция, тромбоэмболия легочной артерии и другие). Очень редко (в 1-3%) встречается значительное ЛГ у больных с нетяжелым ХОБЛ, в таких случаях ее называют «диспропорциональной» ЛГ. Больные с таким вариантом ЛГ имеют нетяжелую обструкцию, существенно сниженную диффузионную способность легких, тяжелую гипоксемию и гипокапнию и характеризуются крайне негативным прогнозом.

Общие подходы к лечению сочетания ХСН и ХОБЛ.

Лечение ХСН у пациентов с ХОБЛ должно проводиться в соответствии со стандартными подходами. Большинству пациентов с ХСН со сниженной ФВ ЛЖ показаны β-адреноблокаторы. Применение селективных β 1 -адреноблокаторов (небиволол, бисопролол) считается достаточно безопасным даже при значительной бронхиальной обструкции. Установлено, что использование β-адреноблокаторов у пациентов с ХОБЛ может приводить к некоторому снижению ОФВ 1 (особенно при использовании некардиоселективных агентов), однако данное явление не сопровождается увеличением одышки или ухудшением качества жизни, и, вероятно, не имеет существенного клинического значения [ , , ]. Более того, в обсервационных исследованиях и их мета-анализах неоднократно было продемонстрировано, что у пациентов, постоянно принимающих β-адреноблокаторы, наблюдается более низкая частота обострений ХОБЛ, независимо от степени кардиоселективности агентов [81-84 ]. Есть только одно предостережение при применении β-адреноблокаторов у лиц с ХОБЛ. В недавно опубликованном большом эпидемиологическом исследовании у лиц с крайне тяжелой кислородо-зависимой ХОБЛ применение β-адреноблокаторов было связано с неблагоприятным влиянием на прогноз . В целом же, для всех остальных пациентов справедливо правило: польза от применения селективных β 1 -адреноблокаторов при ХСН значительно превышает любой потенциальный риск.

В ряде небольших исследований, требующих дальнейшей валидизации, установлено, что ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента (ИАПФ) и антагонисты рецепторов ангиотензина II (АРА II), являющиеся обязательным компонентом лечения ХСН со сниженной ФВ ЛЖ, обладают рядом полезных при ХОБЛ «пульмональных» эффектов. Они способны влиять на бронхообструкцию за счет снижения уровней ангиотензина II, улучшать альвеолярный газообмен, уменьшать легочное воспаление и вазоконстрикцию легочных сосудов. В двух недавно опубликованных обсервационных исследованиях у больных ХОБЛ было показано благоприятное влияние ИАПФ и АРА II не только на кардиальные конечные точки, но и на ряд важных пульмональных конечных точек, таких как обострения ХОБЛ, госпитализации и респираторная смертность [ , ].

Применение статинов является неотъемлемым компонентом лечения ишемической болезни сердца, которая является самой частой причиной ХСН. Наличие сопутствующей ХОБЛ не влияет на выбор гиполипидемического препарата или режим его применения. В то же время на основании результатов ряда исследований установлено, что использование статинов может благоприятно влиять на течение ХОБЛ, снижая частоту обострений, госпитализаций, замедляя прогрессирование легочной функции и уменьшая смертность [88-90 ]. Однако эти результаты не нашли подтверждения в единственном на данный момент рандомизированном исследовании STATCOPE, в котором терапия 40 мг симвастатина не сопровождалось снижением частоты обострений по сравнению с плацебо .

Лечение ХОБЛ у пациентов с ХСН должно быть стандартным в соответствии с международными рекомендациями, поскольку нет убедительных данных о том, что ХОБЛ за наличии сопутствующей ХСН следует лечить иначе . Специальных рандомизированных исследований эффективности и безопасности ингаляционной терапии ХОБЛ у больных с ХСН не проводилось. Поэтому указанная рекомендация экспертов базируется преимущественно на результатах обширных исследований, в которых длительное применение пролонгированных бронходилататоров у больных как без ХСН, так и с ее наличием, не только не увеличивало частоту сердечно-сосудистых осложнений, но и сопровождалось снижением риска развития инфаркта миокарда и ряда кардиоваскулярных событий (флютиказонсальметерол в исследовании TORCH, тиотропий в исследовании UPLIFT) [ , ].

Наряду с этим, в настоящее время активно обсуждается профиль сердечно-сосудистой безопасности некоторых антихолинергических агентов, особенно в контексте развития иили декомпенсации ХСН. Согласно результатам нескольких мета-анализов, применение короткодействующего антихолинергического средства ипратропия может увеличивать частоту развития иили тяжесть ХСН .

По данным одного из исследований, у пациентов с ХСН, принимавших β 2 -агонисты, наблюдалось увеличение риска смертности и частоты госпитализаций . Следует отметить, что обсервационный характер этого исследования не позволяет сделать уверенный вывод о наличии соответствующих причинно-следственных связей. Поэтому нет необходимости воздерживаться от применения этого класса бронходилататоров при ХСН. Но, вероятно, будет целесообразным более тщательно наблюдать за пациентами с тяжелой ХСН, получающих ингаляционные β 2 -агонисты по поводу ХОБЛ.

1. Rutten, F.H., Diagnosis and management of heart failure in COPD , in COPD and Comorbidity . 2013, European Respiratory Society Journals Ltd. p. 50-63.

2. McMurray, J.J., et al., ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure 2012: The Task Force for the Diagnosis and Treatment of Acute and Chronic Heart Failure 2012 of the European Society of Cardiology. Developed in collaboration with the Heart Failure Association (HFA) of the ESC. Eur J Heart Fail, 2012. 14 (8): p. 803-869.

3. Zeng, Q. and S. Jiang, Update in diagnosis and therapy of coexistent chronic obstructive pulmonary disease and chronic heart failure. J Thorac Dis, 2012. 4 (3): p. 310-5.

4. Hawkins, N.M., et al., Heart failure and chronic obstructive pulmonary disease: diagnostic pitfalls and epidemiology. European Journal of Heart Failure, 2009. 11 (2): p. 130-139.

5. Rutten, F.H., et al., Heart failure and chronic obstructive pulmonary disease: An ignored combination? Eur J Heart Fail, 2006. 8 (7): p. 706-11.

6. Vestbo, J., et al., Global Strategy for the Diagnosis, Management and Prevention of Chronic Obstructive Pulmonary Disease, GOLD Executive Summary. Am J Respir Crit Care Med, 2012.

7. Vestbo, J., et al., Global strategy for the diagnosis, management, and prevention of chronic obstructive pulmonary disease: GOLD executive summary. 187 (4): p. 347-65.

8. Damarla, M., et al., Discrepancy in the use of confirmatory tests in patients hospitalized with the diagnosis of chronic obstructive pulmonary disease or congestive heart failure. Respir Care, 2006. 51 (10): p. 1120-4.

9. Halbert, R.J., et al., Global burden of COPD: systematic review and meta-analysis. Eur Respir J, 2006. 28 (3): p. 523-32.

10. Lindberg, A., et al., Up-to-date on mortality in COPD – report from the OLIN COPD study. 12 (1): p. 1.

11. Wang, H., et al., Age-specific and sex-specific mortality in 187 countries, 1970-2010: a systematic analysis for the Global Burden of Disease Study 2010. Lancet, 2013. 380 (9859): p. 2071-94.

12. Rycroft, C.E., et al., Epidemiology of chronic obstructive pulmonary disease: a literature review. Int J Chron Obstruct Pulmon Dis, 2012. 7 : p. 457-94.

13. Mathers, C.D. and D. Loncar, Projections of global mortality and burden of disease from 2002 to 2030. PLoS Med, 2006. 3 (11): p. e442.

14. Cook, C., et al., The annual global economic burden of heart failure. Int J Cardiol, 2014. 171 (3): p. 368-76.

15. Sayago-Silva, I., F. Garcia-Lopez, and J. Segovia-Cubero, Epidemiology of heart failure in Spain over the last 20 years. Rev Esp Cardiol (Engl Ed), 2013. 66 (8): p. 649-56.

16. Sakata, Y. and H. Shimokawa, Epidemiology of heart failure in Asia. Circ J, 2013. 77 (9): p. 2209-17.

17. Guha, K. and T. McDonagh, Heart failure epidemiology: European perspective. Curr Cardiol Rev, 2013. 9 (2): p. 123-7.

18. Jhund, P.S., et al., Long-term trends in first hospitalization for heart failure and subsequent survival between 1986 and 2003: a population study of 5.1 million people. Circulation, 2009. 119 (4): p. 515-23.

19. Wensel, R. and D.P. Francis, Prognosis in patients with chronic heart failure: it’s the way they breathe that matters. Heart, 2014. 100 (10): p. 754-5.

20. Paren, P., et al., Trends in prevalence from 1990 to 2007 of patients hospitalized with heart failure in Sweden. Eur J Heart Fail, 2014. 16 (7): p. 737-42.

21. Apostolovic, S., et al., Frequency and significance of unrecognized chronic obstructive pulmonary disease in elderly patients with stable heart failure. Aging Clin Exp Res, 2011. 23 (5-6): p. 337-42.

22. Rutten, F.H., et al., Unrecognized heart failure in elderly patients with stable chronic obstructive pulmonary disease. Eur Heart J, 2005. 26 (18): p. 1887-94.

23. Vonk-Noordegraaf, A., et al., Early changes of cardiac structure and function in COPD patients with mild hypoxemia. Chest, 2005. 127 (6): p. 1898-903.

24. Yilmaz, R., et al., Impact of chronic obstructive pulmonary disease with pulmonary hypertension on both left ventricular systolic and diastolic performance. J Am Soc Echocardiogr, 2005. 18 (8): p. 873-81.

25. Chaouat, A., R. Naeije, and E. Weitzenblum, Pulmonary hypertension in COPD. Eur Respir J, 2008. 32 (5): p. 1371-85.

26. Macnee, W., Right heart function in COPD. Semin Respir Crit Care Med, 2010. 31 (3): p. 295-312.

27. Naeije, R. and B.G. Boerrigter, Pulmonary hypertension at exercise in COPD: does it matter? European Respiratory Journal, 2013. 41 (5): p. 1002-1004.

28. Burgel, P.-R. and D. Mannino, Systemic Inflammation in Patients with Chronic Obstructive Pulmonary Disease. American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine, 2012. 186 (10): p. 936-937.

29. Lu, Y., et al., Systemic inflammation, depression and obstructive pulmonary function: a population-based study. Respiratory Research, 2013. 14 (1): p. 53.

30. Miller, J., et al., Comorbidity, systemic inflammation and outcomes in the ECLIPSE cohort. Respiratory medicine, 2013. 107 (9): p. 1376-1384.

31. Sabit, R., et al., Sub-clinical left and right ventricular dysfunction in patients with COPD. Respir Med, 2010. 104 (8): p. 1171-8.

32. van Deursen, V.M., et al., Co-morbidities in heart failure. Heart Fail Rev, 2012.

33. Lam, C.S., et al., Cardiac dysfunction and noncardiac dysfunction as precursors of heart failure with reduced and preserved ejection fraction in the community. Circulation, 2011. 124 (1): p. 24-30.

34. Andreas, S., et al., Neurohumoral activation as a link to systemic manifestations of chronic lung disease. Chest, 2005. 128 (5): p. 3618-24.

35. Doehner, W., et al., Neurohormonal activation and inflammation in chronic cardiopulmonary disease: a brief systematic review. Wien Klin Wochenschr, 2009. 121 (9-10): p. 293-6.

36. van Gestel, A.J., M. Kohler, and C.F. Clarenbach, Sympathetic overactivity and cardiovascular disease in patients with chronic obstructive pulmonary disease (COPD). Discov Med, 2012. 14 (79): p. 359-68.

37. Assayag, P., et al., Alteration of the alveolar-capillary membrane diffusing capacity in chronic left heart disease. Am J Cardiol, 1998. 82 (4): p. 459-64.

38. Peinado, V.I., S. Pizarro, and J.A. Barbera, Pulmonary vascular involvement in COPD. Chest, 2008. 134 (4): p. 808-14.

39. Voelkel, N.F., J. Gomez-Arroyo, and S. Mizuno, COPD/emphysema: The vascular story. Pulm Circ, 2011. 1 (3): p. 320-6.

40. Weitzenblum, E. and A. Chaouat, Cor pulmonale. Chron Respir Dis, 2009. 6 (3): p. 177-85.

41. Shujaat, A., A.A. Bajwa, and J.D. Cury, Pulmonary Hypertension Secondary to COPD. Pulm Med, 2012. 2012 : p. 203952.

42. Weitzenblum, E., CHRONIC COR PULMONALE. Heart, 2003. 89 (2): p. 225-230.

43. Suskovic, S., M. Kosnik, and M. Lainscak, Heart failure and chronic obstructive pulmonary disease: Two for tea or tea for two? World J Cardiol, 2010. 2 (10): p. 305-7.

44. Høiseth AD, O.T., Karlsson BD, Brekke PH, Søyseth V, Standardized evaluation of lung congestion during COPD exacerbation better identifies patients at risk of dying International Journal of Chronic Obstructive Pulmonary Disease, 2013. 2013:8 p. 621 – 629.

45. Miller, M.R., et al., Standardisation of spirometry. Eur Respir J, 2005. 26 (2): p. 319-38.

46. Guder, G., et al., “GOLD or lower limit of normal definition? A comparison with expert-based diagnosis of chronic obstructive pulmonary disease in a prospective cohort-study”. Respir Res, 2012. 13 (1): p. 13.

47. Pellegrino, R., et al., Interpretative strategies for lung function tests. European Respiratory Journal, 2005. 26 (5): p. 948-968.

48. Lamprecht, B., et al., Subjects with Discordant Airways Obstruction: Lost between Spirometric Definitions of COPD. Pulm Med, 2011. 2011 : p. 780215.

49. van Dijk, W.D., et al., Clinical relevance of diagnosing COPD by fixed ratio or lower limit of normal: a systematic review. COPD, 2014. 11 (1): p. 113-20.

50. Minasian, A.G., et al., COPD in chronic heart failure: less common than previously thought? Heart Lung, 2013. 42 (5): p. 365-71.

51. Bateman, E.D., et al., Global strategy for asthma management and prevention: GINA executive summary. Eur Respir J, 2008. 31 (1): p. 143-78.

52. Hanania, N.A., et al., Bronchodilator reversibility in COPD. Chest, 2011. 140 (4): p. 1055-63.

53. Boros, P.W. and M.M. Martusewicz-Boros, Reversibility of airway obstruction vs bronchodilatation: do we speak the same language? COPD, 2012. 9 (3): p. 213-5.

54. Tashkin, D.P., et al., Bronchodilator responsiveness in patients with COPD. Eur Respir J, 2008. 31 (4): p. 742-50.

55. Calverley, P.M., et al., Bronchodilator reversibility testing in chronic obstructive pulmonary disease. Thorax, 2003. 58 (8): p. 659-64.

56. Han, M.K., et al., Prevalence and clinical correlates of bronchoreversibility in severe emphysema. Eur Respir J, 2010.35 (5): p. 1048-56.

57. Gupta, N.K., et al., Echocardiographic evaluation of heart in chronic obstructive pulmonary disease patient and its co-relation with the severity of disease. Lung India, 2011. 28 (2): p. 105-9.

58. Iversen, K.K., et al., Chronic obstructive pulmonary disease in patients admitted with heart failure. J Intern Med, 2008.264 (4): p. 361-9.

59. Kelder, J.C., et al., The diagnostic value of physical examination and additional testing in primary care patients with suspected heart failure. Circulation, 2011. 124 (25): p. 2865-73.

60. Nagueh, S.F., et al., Recommendations for the evaluation of left ventricular diastolic function by echocardiography. J Am Soc Echocardiogr, 2009. 22 (2): p. 107-33.

61. Rutten, F.H. and A.W. Hoes, Chronic obstructive pulmonary disease: a slowly progressive cardiovascular disease masked by its pulmonary effects? Eur J Heart Fail, 2012. 14 (4): p. 348-50.

62. McCullough, P.A., et al., Uncovering heart failure in patients with a history of pulmonary disease: rationale for the early use of B-type natriuretic peptide in the emergency department. Acad Emerg Med, 2003. 10 (3): p. 198-204.

63. Anderson, W.J., et al., Left Ventricular Hypertrophy in Chronic Obstructive Pulmonary Disease without Hypoxaemia: The Elephant in the Room? Chest, 2012.

64. Anderson, W.J., et al., Left ventricular hypertrophy in COPD without hypoxemia: the elephant in the room? Chest, 2013. 143 (1): p. 91-7.

65. Funk, G.C., et al., Left ventricular diastolic dysfunction in patients with COPD in the presence and absence of elevated pulmonary arterial pressure. Chest, 2008. 133 (6): p. 1354-9.

66. Malerba, M., et al., Sub-clinical left ventricular diastolic dysfunction in early stage of chronic obstructive pulmonary disease. J Biol Regul Homeost Agents, 2011. 25 (3): p. 443-51.

67. Flu, W.J., et al., Co-existence of COPD and left ventricular dysfunction in vascular surgery patients. Respir Med, 2010. 104 (5): p. 690-6.

68. Suchon, E., et al., . Pol Arch Med Wewn, 2007. 117 (3): p. 26-30.

69. Smith, B.M., et al., Impaired left ventricular filling in copd and emphysema: Is it the heart or the lungs?: the multi-ethnic study of atherosclerosis copd study. CHEST Journal, 2013. 144 (4): p. 1143-1151.

70. Barr, R.G., et al., Percent emphysema, airflow obstruction, and impaired left ventricular filling. N Engl J Med, 2010. 362 (3): p. 217-27.

71. Macchia, A., et al., Unrecognised ventricular dysfunction in COPD. European Respiratory Journal, 2012. 39 (1): p. 51-58.

72. Müllerova, H., et al., Cardiovascular comorbidity in copd: Systematic literature review. CHEST Journal, 2013. 144 (4): p. 1163-1178.

73. Vonk Noordegraaf, A., et al., The effect of right ventricular hypertrophy on left ventricular ejection fraction in pulmonary emphysema. Chest, 1997. 112 (3): p. 640-5.

74. Acikel, M., et al., The effect of pulmonary hypertension on left ventricular diastolic function in chronic obstructive lung disease: a tissue Doppler imaging and right cardiac catheterization study. Clin Cardiol, 2010. 33 (8): p. E13-8.

75. Gao, Y., et al., Evaluation of right ventricular function by 64-row CT in patients with chronic obstructive pulmonary disease and cor pulmonale. Eur J Radiol, 2012. 81 (2): p. 345-53.

76. Smith, B.M., et al., Pulmonary hyperinflation and left ventricular mass: the Multi-Ethnic Study of Atherosclerosis COPD Study. Circulation, 2013. 127 (14): p. 1503-11, 1511e1-6.

77. Tramarin, R., et al., Doppler echocardiographic evaluation of pulmonary artery pressure in chronic obstructive pulmonary disease. A European multicentre study. Working Group on Noninvasive Evaluation of Pulmonary Artery Pressure. European Office of the World Health Organization, Copenhagen. Eur Heart J, 1991. 12 (2): p. 103-11.

78. Arcasoy, S.M., et al., Echocardiographic assessment of pulmonary hypertension in patients with advanced lung disease. Am J Respir Crit Care Med, 2003. 167 (5): p. 735-40.

79. Galie, N., et al., Guidelines for the diagnosis and treatment of pulmonary hypertension: the Task Force for the Diagnosis and Treatment of Pulmonary Hypertension of the European Society of Cardiology (ESC) and the European Respiratory Society (ERS), endorsed by the International Society of Heart and Lung Transplantation (ISHLT). Eur Heart J, 2009. 30 (20): p. 2493-537.

80. Hannink, J.D., et al., Heart failure and COPD: partners in crime? Respirology, 2010. 15 (6): p. 895-901.

81. Farland, M.Z., et al., beta-Blocker Use and Incidence of Chronic Obstructive Pulmonary Disease Exacerbations. Ann Pharmacother, 2013. 47 (5): p. 651-6.

82. Short, P.M., et al., Effect of β blockers in treatment of chronic obstructive pulmonary disease: a retrospective cohort study. BMJ, 2011. 342 .

83. Mentz, R.J., et al., Association of Beta-Blocker Use and Selectivity With Outcomes in Patients With Heart Failure and Chronic Obstructive Pulmonary Disease (from OPTIMIZE-HF). Am J Cardiol, 2012.

84. Etminan, M., et al., Beta-blocker use and COPD mortality: a systematic review and meta-analysis. BMC Pulmonary Medicine, 2012. 12 (1): p. 48.

85. Ekstrom, M.P., A.B. Hermansson, and K.E. Strom, Effects of cardiovascular drugs on mortality in severe chronic obstructive pulmonary disease. Am J Respir Crit Care Med, 2013. 187 (7): p. 715-20.

86. Mancini, G., et al., Reduction of morbidity and mortality by statins, angiotensin-converting enzyme inhibitors, and angiotensin receptor blockers in patients with chronic obstructive pulmonary disease. J Am Coll Cardiol, 2006. 47 (12): p. 2554 – 2560.

87. Mortensen, E.M., et al., Impact of statins and ACE inhibitors on mortality after COPD exacerbations. Respir Res, 2009. 10 : p. 45.

88. Alexeeff, S.E., et al., Statin use reduces decline in lung function: VA Normative Aging Study. Am J Respir Crit Care Med, 2007. 176 (8): p. 742-7.

89. Dobler, C.C., K.K. Wong, and G.B. Marks, Associations between statins and COPD: a systematic review. BMC Pulm Med, 2009. 9 : p. 32.

90. Janda, S., et al., Statins in COPD: a systematic review. Chest, 2009. 136 (3): p. 734-43.

91. Criner, G.J., et al., Simvastatin for the prevention of exacerbations in moderate-to-severe COPD. N Engl J Med, 2014.370 (23): p. 2201-10.

92. Calverley, P.M., et al., Salmeterol and fluticasone propionate and survival in chronic obstructive pulmonary disease. N Engl J Med, 2007. 356 (8): p. 775-89.

93. Celli, B., et al., Mortality in the 4-year trial of tiotropium (UPLIFT) in patients with chronic obstructive pulmonary disease. Am J Respir Crit Care Med, 2009. 180 (10): p. 948-55.

94. Singh, S., et al., Pro-arrhythmic and pro-ischaemic effects of inhaled anticholinergic medications. Thorax, 2013.68 (1): p. 114-6.

95. Hawkins, N.M., et al., Heart Failure and Chronic Obstructive Pulmonary DiseaseThe Quandary of Beta-Blockers and Beta-Agonists. Journal of the American College of Cardiology, 2011. 57 (21): p. 2127-2138.

(1) Московский Государственный медико-стоматологический университет им.А.И.Евдокимова
(2) Городская клиническая больница № 52, Москва

В статье обсуждаются вопросы лечения сочетанной патологии сердечно-сосудистой и респираторной систем, а также приводятся результаты собственного исследования по использованию эналаприла и небиволола у больных с хронической сердечной недостаточностью (ХСН) и сопутствующей хронической обструктивной болезнью легких (ХОБЛ).
Ключевые слова: кардиопульмональная патология, ХСН, ХОБЛ, небиволол, эналаприл.

CHF Treatment Improvement for the Patients with Concomitant Cardiopulmonary Disorders

V.V.Evdokimov (1), A.G.Evdokimova (1), K.I.Tebloev (1), M.V.Lozhkina (2), O.V.Zolotova (2)

(1) Department of Hospital Internal Medicine, Moscow State Medicine and Dentistry University, Moscow
(2) City Hospital № 52, Moscow

The article discusses the treatment for combined pathology of cardiovascular and respiratory systems, as well as the results of authors’ own research on the use of enalapril and nebivolol in patients with chronic heart failure (CHF) and concomitant chronic obstructive pulmonary disease (COPD).
Keywords: cardiopulmonary disorders, CHF, COPD, nebivolol, enalapril.

Распространенность заболеваний сердечно-сосудистой системы среди населения чрезвычайно велика. Конечным этапом данных заболеваний является развитие хронической сердечной недостаточности (ХСН). По результатам Фремингемского исследования частота ХСН удваивается каждое десятилетие, а ее наличие в 4 раза увеличивает риск летальных исходов и составляет от 15 до 50% ежегодно.

Неблагоприятная экологическая ситуация, рост распространенности табакокурения в сочетании со старением популяции приводит к увеличению заболеваемости ишемической болезнью сердца (ИБС) и хронической обструктивной болезнью легких (ХОБЛ). Согласно эпидемиологическим исследованиям сочетание ИБС и ХОБЛ в структуре заболеваемости старших возрастных групп составляет до 62,5%, и число больных продолжает расти .

По мнению ряда авторов, сочетание ИБС и ХОБЛ приводит к синдрому взаимного отягощения и требует особых подходов в лечении данной кардиопульмональной патологии, т.к. конечным этапом является развитие ХСН, которое встречается не менее чем у 5% населения, и уровень смертности составляет более 50% .

Международные рекомендации по ведению больных чаще всего посвящаются отдельно взятой проблеме, т.к. они основываются на исследовании больных отобранных по принципу «отсутствие клинически значимой сопутствующей патологии». Поэтому ведение больных с кардиопульмональной патологией и ХСН до настоящего времени является предметом дискуссий . Поводом для госпитализации таких больных часто являются обострение ХОБЛ. Лечение больных с ХОБЛ включает 2 этапа:

1 этап – лечение обострение ХОБЛ.
2 этап – лечение при стабильном течении ХОБЛ.

Всем больным, поступающим в стационар с кардиопульмональной патологией, осложненной ХСН и имеющим ХОБЛ в стадии обострения, обусловленной бактериальной инфекцией, назначаются антибактериальные препараты. Выбор антибиотиков осуществлялся эмпирически. Согласно стандартам ведения больных с обострением ХОБЛ, назначались антибиотики широкого спектра действия: амоксициллин, в т.ч. с клавулановой кислотой (аугментин, амоксиклав), макролиды (кларитромицин, азитромицин). При недостаточной эффективности через 2–3 дня назначались «респираторные» фторхинолоны (левофлоксацин, спарфлоксацин). В случае неэффективности эмпирической терапии проводилась смена антибиотиков после микробиологического исследования мокроты и определения чувствительности к антибиотикам. Следует отметить, что за последние 5 лет определенный интерес сформировался к респираторным фторхинолонам при обострении ХОБЛ, которое характеризуется острым эпизодическим усилением одышки, изменением объема и характера мокроты, повышением температуры тела, воспалительными изменениями клинического анализа крови (лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, ускорение СОЭ).

У больных с кардиопульмональной патологией при обострении ХОБЛ критериям «идеального» препарата соответствует левофлоксацин, при применении которого стабилизируется состояние больных за 5–7 дней в дозе 500 мг/сут, что подтверждается результатами других исследований . Однако в прогностическом плане судьбу больных с этими взаимоотягощающими заболеваниями определяет скорость прогрессирования легочной гипертензии и сердечной недостаточности.

Лечение ИБС и ХОБЛ в отдельности рассматривалось в международных клинических исследованиях и у практикующих врачей имеется довольно четкое представление о принципах терапии данных состояний (CONSENSUS, CEISSIS-3, ISSIS-4, SOLVD, CIBIS-2,3, MERIT-HF, COMET, SENIORS и др.). Кроме того, наличие взаимоотягощающих заболеваний ИБС и ХОБЛ представляет определенные трудности, так как лекарственные препараты, применяемые для терапии ХОБЛ, могут вызывать неблагоприятное действие на течение ИБС и наоборот.

Известно, что ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента (ИАПФ) и бета-адреноблокатора (БАБ) являются базисной терапией ХСН (степень доказанности А) . Однако существует мнение, что блокада разрушения брадикинина при применении ИАПФ и накопления его в тканях в ряде случаев может приводить к усилению степени бронхообструкции. Применение БАБ при ХОБЛ также ограничено из-за возможности развития бронхоспазма.

Результаты немногочисленных зарубежных и отечественных исследований весьма противоречивы. Так, по данным одних авторов, применение кардиоселективных БАБ существенно не ухудшают функцию внешнего дыхания и кратность приема короткодействующих b2-адреномиметиков при отсутствии бронхиальной бронхореактивности . По мнению других авторов , применение этой группы препаратов небезопасно у больных с сочетанной сердечно-сосудистой патологией и ХОБЛ.

Появление в клинической практике небиволола – высокоселективного БАБ, разрешенного к применению при ХОБЛ, открывает новые перспективы в лечении больных с кардиопульмональной патологией, осложненной ХСН. Препарат является БАБ третьего поколения, состоящего из рацематного соединения энантиомеров d-/l-небиволола. С энантиомером d-небиволола связана уникально высокая кардиоселективность (b1/b2=1:258), которая проявляется в отсутствии негативного влияния на показатели бронхиальной проходимости . L-небиволол обладает способностью модулировать синтез оксида азота (NO) эндотелием сосудов, нивелирует выраженность дисфункции эндотелия и вызывает физиологическую вазодилатацию .

Кроме того, препарат обладает высокой липофильностью, отсутствием внутренней симпатомиметической активности и отличается превосходной переносимостью по сравнению с другими БАБ. Согласно международному исследованию SENIORS, небиволол оказывает кардиопротективный эффект и благоприятное влияние на течение и исход ХСН у больных с дисфункцией левого желудочка (ЛЖ). Имеющиеся литературные данные по применению эналаприла и небиволола в комплексной терапии ХСН у больных ИБС в сочетании с ХОБЛ единичны и ограничены малым количеством наблюдений .

Целью настоящего исследования является комплексное изучение клинической эффективности применения эналаприла и небиволола в составе комбинированной терапии, оценка их влияния на качество жизни, показатели внутрисердечной гемодинамики, функция внешнего дыхания и легочную гипертензию у больных ХСН II–III ФК с ИБС в сочетании с ХОБЛ.

Материалы и методы

В исследование были включены 80 больных (53 мужчины и 27 женщин) в возрасте от 45 до 75 лет, средний возраст – 65,1±2,7, страдающих ХСН II–IIIФК (по NYHA) ишемического генеза (постинфарктный кардиосклероз) и ХОБЛ среднетяжелого и тяжелого течения (GOLD, 2006) с дыхательной недостаточностью I–II степени. Легочный процесс был вне обострения. Фракция выброса (ФВ) ЛЖ по данным ЭХОКГ у всех больных была менее 45%.

На первом этапе, проходившем в условиях стационара, проводили терапию, направленную на прекращение приступов сердечной астмы, уменьшение одышки и отеков, достижение положительного диуреза, стабилизации клинического состояния и появления возможности эффективной пероральной терапии. Затем, после подписания информированного согласия, больные были распределены методом случайной выборки в две группы.

Все больные получали диуретическую терапию, нитраты (при наличии стенокардии), дезагреганты и базисную терапию ХОБЛ: тиотропиум бромид 18 мкг/сутки через ингалятор Handihaler, ингаляционные глюкокортикоиды в стабильно малых дозах, по меньшей мере, в течение последних трех месяцев.

Первую группу составили 38 больных (25 мужчин и 13 женщин), средний возраст 61,3±4,5 лет, из них 30 (73%) курильщики. Пациенты этой группы в дополнение к указанной выше терапии получали эналаприл (Берлиприл, BerlinChemie AG/Menarini Group) в средней дозе 8,4±2,1мг в сутки. Сердечные гликозиды назначались 13 (34,2%) больным с тахисистолической формой мерцательной аритмии. Стенокардия напряжения II–III ФК имелась у 12 (31,6%) больных. Ингаляционные кортикостероиды получали 8 (21%) больных с тяжелым течением ХОБЛ.

Вторая группа состояла из 42 больных (28 мужчин и 14 женщин), средний возраст 61,6±4,7 лет, из них 34 (82%) были курящими. Все пациенты этой группы получали дополнительно к проводимой терапии получали эналаприл в средней дозе 7,4±1,3 мг/сут и небиволол (Небилет, BerlinChemie AG/Menarini Group) в средней дозе 4,5±1,2 мг/сутки. Сердечные гликозиды назначались 17 (40%) больным с тахисистолической формой мерцательной аритмии. Стенокардия напряжения II–IIIФК имелась у 15 (35,4%) больных. Ингаляционные глюкокортикоиды применяли 8 (19%) пациентов. Основные клинические характеристики представлены в табл. 1. Группы наблюдения исходно не отличались по основным клиническим характеристикам, что позволило нам сравнивать их в дальнейшем.

Подбор дозы препаратов проводился методом титрования. Начальная доза эналаприла составила 2,5 мг, в случае исходной артериальной гипотонии – 1,25 мг/сут. Начальная доза небиволола составила 1,25 мг/сут. Этапы титрования составляли не менее двух недель. При этом оценивалось клиническое состояние больного, выраженность одышки, отеков, слабости, утомляемости, суточный диурез, краткость приема диуретиков, масса тела больного, контроль АД и ЧСС, показатели ФВД. Целевой дозой эналаприла была 10–20 мг/сут, небиволола – 5 мг в сутки. Период наблюдения за больными составлял 6 месяцев.

В качестве интегрального показателя клинической эффективности различных схем терапии рассматривалась динамика ФК ХСН (по NYHA). Оценка дискриминации диспноэ производилась с помощью шкалы одышки Medical Research Council (MRC). Толерантность к физической нагрузке оценивалась в пробе с 6-минутной ходьбой, перед началом и в конце теста оценивалась одышка по шкале Борга, частоты сердечных сокращений и частота дыханий. Качество жизни пациентов анализировалось с помощью опросника Миннесотского Университета (MLHFQ), шкалы оценки клинического состояния (ШОКС) в модификации В.Ю.Мареева и опросника госпиталя Св.Георгия (SGRQ) с раздельной оценкой трех разделов:

– «симптомы», отражающие симптомы со стороны дыхательной системы, их частоту и тяжесть;
– «активность», относящийся к физической активности, которая вызывает одышку или ограничивается таковой;
– «влияние», освещающий широкий диапазон вопросов, относящихся к социальным, функциональным и психогенным нарушениям, возникающим из-за заболевания.

Исследование параметров центральной гемодинамики и ремоделирования сердца, давления в легочной артерии осуществлялось эхокардиографическими методом на аппарате VOLUSON 730 Expert (США) с использованием двухфазной (В-режим), одномерной (М-режим) эхокардиографии и доплерографии. Оценка функции внешнего дыхания (ФВД) проводилась на спирометре открытого типа SpiroUSB, работающего с компьютерной программой Spida5 по стандартной методике. Бронходилатационный тест считался обратимым при приросте ОФВ1 более 15% или более 200 мл.

Для оценки эпизодов безболевой ишемии миокарда (ББИМ) проводилось суточное мониторирование ЭКГ с использованием портативного регистратора ЭКГ и АД (осциллометрическим методом) CardioTens (Meditech, Венгрия). Определялись количество и продолжительность эпизодов ББИМ. В качестве признаков ББИМ использовали депрессию или подъем сегмента ST ишемического типа на 1 мм и более через 0,08 с после точки J продолжительностью не менее 1 мин. Статистическая обработка данных проводилась с помощью пакета программ «Statistica 6,0» (StatSoft, США).

Результаты и обсуждение

Проводимая терапия эналаприлом и небивололом хорошо переносилась больными, не вызывая побочных реакций, отказов от приема препаратов за время наблюдения не было. В обеих группах к концу 6-месячного наблюдения отмечалась положительная динамика показателей ФК ХСН, качества жизни, повышалась толерантность к физической нагрузке (табл. 2).

Так, среднее значение ФК ХСН в 1 группе уменьшилось с исходных 2,6±0,1 до 2,04±0,1, т.е. на 21,5% (р<0,05), во второй группе с 2,5±0,3 до 1,9±0,2, т.е. на 28% (р<0,01). Различие между значениями в обеих группах явились статистически достоверными (р<0,05). Так же отмечалось уменьшение выраженности одышки в 1-й и 2-й группах на 13,0% и 18,4% соответственно (р<0,05). Причем, степень уменьшения выраженности класса ХСН и степени одышки была наиболее значимой в группе больных, получавших комбинированную терапию эналаприлом и небивололом (2-я группа наблюдения).

В результате проведенных исследований на основании пробы с 6-минутной ходьбой нами получено увеличение толерантности к физической нагрузке в первой группе на 27,5% (р<0,05), во второй – на 31,5% (р<0,01). Через 6 месяцев наблюдения отмечено достоверное снижение количества приступов стенокардии и потребности в сублингвальном нитроглицерине. Так в первой группе эти показатели снизились на 18,0% и 16,5%, а во второй – на 43% и 38% соответственно.

Субъективно все больные отмечали улучшение качества жизни, что отразилось на динамике баллов по опросникам MLHFQ, ШОКС и SGRQ: для первой группы уменьшения составили 28,9%, 40,3% и 11,2%, для второй – 38,9%, 47,1% и 8,5%. Характер изменений качества жизни в обеих группах согласно опроснику MLHFQ и ШОКС был достоверным (р<0,05). Качество жизни на основании опросника SGRQ как в 1-й, так и во 2-й группах достоверно улучшился только в разделе «активность» (р<0,05), относящийся к физической активности, которая вызывает одышку или ограничивается таковой. Что касается оценки разделов «симптомы» и «влияние», то они имели только тенденцию к улучшению. Таким образом, в обеих группах наблюдения отмечалось улучшение клинического состояния, толерантности к физической нагрузке, качества жизни.

Исходно у всех больных выявлялись выраженная систолическая дисфункция ЛЖ, проявление дезадаптивного ремоделирования обоих желудочков и легочной гипертензии. К концу периода наблюдения отмечалось уменьшение размеров левого предсердия на 4,8 и 6,1%, соответственно в 1- и 2-й группах наблюдения; уменьшились размеры левого и правого желудочков: ИКДО и ИКСО ЛЖ достоверно уменьшилось в обеих группах на 9,5% (р<0,05) и 13,1% (р<0,05) – в 1-й группе, и на 19,8% (р<0,05) и 15,2% (р<0,01) – во 2-й группе отмечалось улучшение систолической функции ЛЖ, уменьшение систолической функции ЛЖ, уменьшение степени легочной гипертензии, причем динамика положительных сдвигов была более значимой во 2-й группе наблюдения, т.е. на фоне дополнительного приема небиволола.

Так, ФВЛЖ, как интегральный показатель сократительной способности миокарда, увеличилась на 14,1% в 1-й группе на 22,9% – во 2-й группе. Межгрупповые различия достигли уровня статистической значимости (р<0,05). Уменьшение среднего давления в легочной артерии (СрДЛА) в 1ой и 2ой группах составило 9,2 и 18,3%, что указывает на уменьшение степени легочной гипертензии, более выраженной при сочетанной терапии эналаприлом и небивололом. Данный эффект эналаприла и небиволола связан с вазодилатацией и вазопротективными эффектами в результате уменьшения дисфункции эндотелия.

Таким образом, включение эналаприла с небивололом в состав комплексной терапии приводит к существенному уменьшению выраженности систолической дисфункции миокарда ЛЖ, препятствует прогрессированию процессов ремоделирования как левого, так и правого желудочков (табл. 3).

ХОБЛ характеризуется нарушением бронхиальной проводимости, изменением дыхательных объемов, в связи с чем, нами исследовалась динамика скоростных и объемных показателей ФВД на фоне проводимой терапии. Исходно в изучаемых группах больных были резко снижены следующие показатели функции внешнего дыхания: форсированная жизненная емкость легких (ФЖЕЛ), объем форсированного выдоха за 1-ю секунду (ОФВ1), индекс Генслера, максимальные объемные скорости выдоха (МОС), в большей степени на уровне мелких бронхов, что в целом свидетельствует об обструкции как центральных, так и периферических дыхательных путей. Уменьшение жизненной легкости легких (ЖЕЛ), по-видимому, обусловлено рестриктивными изменениями в легких на фоне пневмосклероза и застойных явлений в малом круге кровообращения.

Следует отметить, что на этапах титрования изучаемых препаратов проводилось мониторирование ФВД. Согласно полученным данным нарастания бронхиальной обструкции не было выявлено ни в одном случае наблюдения как в группе эналаприла, так и при комбинированной терапии эналаприлом и небивололом. Через 6 месяцев лечения в обеих группах изучаемые параметры ФВД носили однонаправленный положительный характер (табл. 4).

Прирост ОФВ1 на фоне терапии эналаприлом (1-я группа) составил 12,3% (р<0,05), а на фоне лечения эналаприлом и небивололом – 9,5% (р<0,01). Отмечался прирост ЖЕЛ на 8,2 и 6,8% соответственно, что привело к увеличению индекса Генслера на 8,1 и 10,1%. Причем, во второй группе прирост ОФВ1 и индекса Генслера носил достоверный характер (р<0,01). Мгновенные объемные скорости в точках 25%, 50%, 75% ЖЕЛ, характеризующую состояние крупных, средних и мелких бронхов так же увеличились (МОС25/МОС50/МОС75), на 9,2%, 8,7%, 34,1% в первой группе и на 12,5%, 17,4%, 34,4% – во второй группе. Однако следует подчеркнуть, что ни в одной из групп наблюдения величины ФЖЕЛ и ОФВ1 не достигли нормальных значений, что свидетельствует о необратимых изменениях бронхиальной стенки и паренхимы легких у больных ХОБЛ II–III стадии.

Таким образом, включение эналаприла и небиволола в состав комплексной терапии ХСН у больных кардиопульмональной патологией позволяет осуществлять патогенетическое лечение без негативного влияния на степень бронхиальной обструкции у больных ХОБЛ. Применение небиволола, обладающего дополнительным вазодилатирующим действием, оказывает не только благоприятные эффекты на состояние сосудистого русла, но и положительно влияет на состояние бронхолегочной системы за счет способности активировать синтез оксида азота обладающего прямой бронходилатацией и нейтрализует бронхоконстрикцию ацетилхолина .

Выводы

1. Включение эналаприла и небиволола в состав комплексной терапии ХСН II–IIIФК на фоне ИБС и ХОБЛ II–III стадии повышает эффективность лечения, улучшает клиническое состояние больных, достоверно уменьшает ФК ХСН и степень выраженности одышки, увеличивает толерантность к физической нагрузке, снижает количество приступов стенокардии и улучшает качество жизни больных.

2. Сочетанное применение эналаприла и небиволола у больных с кардиопульмональной патологией и ХСН в составе комплексной терапии уменьшает длительность и частоту безболевых эпизодов ишемии миокарда.

3. Назначение эналаприла и небиволола у больных ХСН с ИБС в сочетании с ХОБЛ способствует улучшению параметров центральной гемодинамики, структурно-функционального состояния сердца, уменьшает проявления легочной гипертензии и, на фоне базисной терапии ХОБЛ, положительно влияют на состояние бронхолегочной системы.

Литература

1. Карпов Р.С., Дудко В.А., Кляшев С.М. Сердце-легкие. Томск, 2004; 605.
2. Чучалин А.Г. Руководство по респираторной медицине. М.: 2007: 2: 814.
3.Симонова Ж.Г., Тарловская Е.И., Тарловский А.К. Оценка безопасности применения кардиоселективного β-адреноблокатора небиволола в комплексной терапии больных с ишемической болезнью сердца с сопутствующим хроническим обструктивным бронхитом. Бюллетень СО РАМН. 2003; 3 (109).
4. Овчаренко С.И., Литвинова И.В., Маколкин В.И. Применение суперселективного b-адреноблокатора небиволола у пациентов с сердечно-сосудистой патологией в сочетании с бронхообструктивным синдромом. Российский кардиологический журнал. 2006; 2: 78–82.
5. Авдеев С.Н., Баймаканова Г.Е. Стратегия ведения кардиологического пациента, страдающего ХОБЛ. Кардио-пульмональные взаимоотношения. Сердце. 2007; 6: 308–309.
6. Huiart L., Emst P., Suissa S. Cardiovascular morbidity and mortality in COPD. Chest. 2005; 128 (4): 2640–2646.
7. Национальные рекомендации ВНОК и ОССН по диагностике и лечению ХСН (третий пересмотр). Сердечная недостаточность. 2009; 2: 64.
8. Кароли Н.А., Ребров А.П. Коморбидность у больных ХОБЛ: место кардиоваскулярной патологии. Рациональная фармакотерапия в кардиологии. 2009; 4: 4–16.
9. Чазова И.Е., Чучалин А.Г., Зыков К.А., Ратова Л.Г. Диагностика и лечение пациентов с артериальной гипертонией и хронической обструктивной болезнью легких. (Рекомендации РМОАГ и РРО). Системные гипертензии. 2013; 10 (1): 5–35.
10. Федотов П.А., Ситникова М.Ю., Шапорова Н.Л. и соавт. Особенности течения сердечной недостаточности при сочетании с ХОБЛ. Возможности комбинированной терапии, включающей кардиоселективный b-адреноблокатор небиволол. Кардиология СНГ. 2006; 4: 62–67.
11. Salpeter S., Omiston T., Salpeter E. et al. Cardioselective betablockers for chronic obstructive pulmonary disease: metaanalysis. Rispiratory medicine. 2003; 97 (10); 1094–1101.
12. Козлова Л.И., Айсанов З.Р., Чучалин А.Г. В чем опасность длительного применения b-блокаторов у больных ИБС с сопутствующей ХОБЛ. Терапевтический архив. 2005; 3: 18–23.
13. van der Woude H.J., Johan Z., Postma D.S., Winter T.H., van Huirt M., Aalbers R. Detrimental effects of b-blockers in COPD: a concern for nonselective b-blockers. Chest. 2005; 127: 818–824.
14. Bundkirchen A., Brixius K., Bolck B. et al. b1-adrenoreceptor selectivity of nebivolol and bisoprolol. European Journal of Pharmacology. 2003; 460: 19–26.
15. Гучев И.А., Мелехина Е.В. Левофлоксацин. Возможности и перспективы применения при внебольничных инфекциях нижних дыхательных путей. Гастроэнтерология. М.: 2009; 19 (356): 1277–1282.
16. McLay J.S. et al. Clinical pharmacology of Nebivolol. Drug Invest. 2001; Suppl.1: 31–32.

Чучалин А.Г.

В современном обществе (ХОБЛ) наряду с артериальной гипертонией, ишемической болезнью сердца и сахарным диабетом составляют ведущую группу хронических заболеваний: на их долю приходится более 30% среди всех других форм патологии человека. Всемирная Организации Здравоохранения (ВОЗ) относит ХОБЛ к группе заболеваний с высоким уровнем социального бремени, так как она имеет широкое распространение как в развитых, так и в развивающихся странах. Прогноз, составленный экспертами ВОЗ до 2020 г., свидетельствует, что ХОБЛ станет не только одной из самых распространенных форм патологии человека, но войдет в число лидирующих причин смертельных исходов, в то время как ожидается снижение смертельных исходов от инфаркта миокарда, онкологических заболеваний и т.д.

Современная концепция ХОБЛ, разработанная ВОЗ (GOLD, 2006), основана на том, что эта болезнь относится к числу тех, развитие которой можно предотвратить, достаточно успешно лечить; часто тяжесть течения и прогноз определяются экстрапульмональными проявлениями. Хотелось бы подчеркнуть, что течение болезни, лечебные и профилактические программы в значительной степени зависят от сопутствующих заболеваний, на фоне которых протекает ХОБЛ. В клинической практике необходимо различать те болезни, которые проявились при естественном течении ХОБЛ. К таким заболеваниям можно отнести группу сердечно-сосудистых заболеваний, остеопороз и другие. Иной клинический сценарий может развиться у больных, длительно страдающих сердечно-сосудистыми заболеваниями, к которым присоединяется нарушение вентиляционной функции легких по обструктивному типу. Часто появление одышки у этой категории больных связано не столько с проявлениями сердечной недостаточности, сколько с дыхательной или же с сочетанным проявлением сниженной функции как легких, так и сердца. Среди весьма многообразной клинической картины ХОБЛ и сопутствующих заболеваний необходимо выделить те стадии основной болезни, при которой появляются признаки системных эффектов ХОБЛ. Абнормальный по своей природе воспалительный процесс изначально локализуется в дыхательных путях и легочной паренхиме, но на определенных стадиях болезни проявляются его системные эффекты. Табакокурение относится к факторам риска развития и прогрессирования ХОБЛ, но с ним связано также развитие большой группы сопутствующих заболеваний. С табакокурением связывают появление патологических процессов в легких и развитие системных воспалительных реакций; системный окислительный стресс; дисфункцию эндотелия сосудов; возрастание активности прокоагулянтных факторов; амплификацию онкогенов и другие системные эффекты.

Наиболее частыми сопутствующими заболеваниями при ХОБЛ являются: кахексия, гипотрофия и атрофия скелетных мышц, артериальная гипертония, ишемическая болезнь сердца, сердечная недостаточность, васкулопатии малого круга кровообращения, инфекционные заболевания дыхательных путей и онкологические заболевания. Прогноз наиболее неблагоприятен при сочетании ХОБЛ с группой сердечно-сосудистых заболеваний.

Больные, страдающие тяжелыми формами ХОБЛ, относятся к группе высокого риска внезапной смерти. Одной из причин, которая может лежать в основе развития внезапной смерти, является нарушение ритма сердечных сокращений. Данная клиническая проблема относится к числу тех, которые нуждаются в более детальном исследовании, чем это представлено в настоящее время.

Суправентрикулярные и вентрикулярные формы нарушения ритма сердца являются достаточно частой клинической проблемой у больных ХОБЛ. Однако следует подчеркнуть значительную вариацию данных, представленных в литературе. Значительные колебания данных по аритмиям у больных ХОБЛ объясняются различной популяцией больных, участвующих в исследовании; различны фазы заболевания и степень выраженности клинических проявлений ХОБЛ, а также методические условия регистрации и мониторирования ЭКГ. Несомненно, большую роль играет сопутствующая ишемическая болезнь сердца и наличие желудочковой недостаточности. В случаях ХОБЛ другую важную причину возникновения эпизодов аритмии связывают с приемом определенных лекарственных средств: теофиллин, дигоксин, агонисты?b-рецепторов. Весь спектр перечисленных условий возникновения аритмий у больных ХОБЛ затрудняет получение полной картины данной клинической проблемы. Однако в последние годы наметился и определенный прогресс в ее изучении.

Эпидемиология аритмий у больных ХОБЛ и их связь со смертельными исходами была изучена в исследовании датских ученых Copenhagen City Heart Study. В этом уникальном эпидемиологическом исследовании было показано, что ХОБЛ ассоциируется с высокой частотой нарушения ритма сердца. Частота фибрилляции предсердий находится в зависимости от показателей нарушения вентиляционной функции легких. Так, у больных ХОБЛ, у которых в анамнезе не было указаний на перенесенный инфаркт миокарда, фибрилляция предсердий возникала в два раза чаще при показателях FEV1<60%. Контрольной группой служили больные ХОБЛ с показателями FEV1>60% .

Внезапная смерть у больных ХОБЛ в период обострения заболевания встречается относительно часто. Fuso L., RA Incalzi., R Pistelli., R Muzzolon., S Valente., G Pigliari., F Gliozzi., Ciappi (Predicting mortality of patients for acutely exacerbated chronic obstructive pulmonary disease. Am J Med 1995 Mar; 98(3):272-7) исследовали группу из 590 больных в период обострения ХОБЛ и поступавших в университетскую клинику. Исход заболевания оценивался ретроспективно. Смертность составила свыше 14%; логистический регрессионный анализ установил четыре независимых фактора: возраст, альвеола - артериальный градиент превышал 41 мм рт.ст., желудочковая тахикардия, фибрилляция предсердий. Авторы пришли к выводу, что различная степень дисфункции миокарда является ведущей причиной в возможном механизме развития внезапной смерти у больных ХОБЛ в период обострения.

В последние годы к проблеме аритмий у больных ХОБЛ в различных стадиях заболевания и периода обострения привлекается все большее внимание. Так, Kleiger, RE, RM, Senior (Long-term electrocardiographic monitoring of ambulatory patients with COPD. Chest 1974; 65:483) установили, что аритмия встречается в 84% среди наблюдавшихся больных, среди которых желудочковые формы нарушения превалировали (74%), суправентрикулярная тахикардия встретилась в 52%. Авторы также пришли к заключению, что снижение показателей FEV1 является фактором, влияющим на частоту регистрируемых аритмических эпизодов.

В другом исследовании, которое было проведено Shih HT., CR Webb, WA Conway, E Peterson, B Tilley (Frequency and significance of cardiac arrhythmias in COPD. Chest 1988 Jul; 94(1):44-8) было показано, что при выраженной гипоксемии у больных ХОБЛ суправентрикулярная тахикардия регистрировалась более чем в 69%, более часто можно было выявлять желудочковые формы нарушения ритма сердца - 83%. У больных, у которых наблюдались периферические отеки ног, гиперкапния и другие признаки легочного сердца, желудочковые формы нарушения ритма встречались более часто. Эти наблюдения позволили авторам сделать вывод о том, что при развитии легочного сердца у больных ХОБЛ можно прогнозировать развитие желудочковых форм нарушения ритма сердца, которые и могут являться причиной развития внезапной смерти у этой категории больных.

Однако следует подчеркнуть, что эпидемиологических исследований по вопросу аритмий у больных ХОБЛ явно недостаточное количество; остается много нерешенных вопросов, в частности, роль вторичной легочной гипертензии практически не изучена. К таким же малоизученным вопросам относится и роль лекарственных препаратов, назначаемых кардиологическим больным с целью контроля артериального давления, ритма сердечных сокращений, b-блокаторов.

Патогенез развития аритмий у больных ХОБЛ носит мультифакториальный характер. Среди факторов, провоцирующих развитие аритмии, выделяют лекарственные средства, которые назначаются больным ХОБЛ, дисфункцию автономной проводниковой системы сердца, ишемическую болезнь сердца, артериальную гипертонию, дисфункцию левого и правого желудочка, повышение уровня катехоламинов в крови при развитии гипоксемии. В числе прочих аритмогенных факторов указывается также на гипокалиемию, гипомагнеземию, респираторный ацидоз.

Среди значительного многообразия лекарственных средств, которые исторически применялись больным ХОБЛ, наиболее изучены аритмогенные эффекты теофиллина и его дериватов. С назначением ксантиновых дериватов связывают такие аритмии, как синусовая тахикардия, преждевременные предсердные сокращения, суправентрикулярная тахикардия, предсердная фибрилляция, унифокальная и мультифокальная предсердная тахикардия, желудочковые аритмии. Возникновение как предсердных, так желудочковых аритмий находятся в прямой зависимости от концентрации теофиллина в сыворотке крови. Терапевтическое окно теофиллина колеблется в пределах 10-15 mq/L. Токсическим эффектам теофиллина могут способствовать табакокурение, прием макролидов, антигистаминных лекарственных препаратов. Определенное значение в развитии аритмогенных эффектов теофиллина играет возраст, такие сопутствующие заболевания, как ишемическая болезнь сердца, заболевания печени и некоторые другие. В исследовании, которое было проведено Bittar G., HS Friedman (The arrhythmogenicity of theophylline. A multivariate analysis of clinical determinants. Chest 1991 Jun; 99(6): 1415 - 20), авторы на контингенте больных ХОБЛ, которые поступали в клинику в период обострения заболевания, изучали связь между концентрацией теофиллина в сыворотке крови и развитием эпизодов аритмий. Исследование было выполнено на группе больных в 100 человек. В возникновении аритмий учитывались многие факторы, такие как концентрация дигоксина, ?b-агонистов, концентрация калия и целый ряд других параметров. Авторы пришли к выводу, что аритмогенные эффекты обусловлены в первую очередь приемом теофиллина. Аритмии сердца, некоторые из которых были отнесены к жизнеугрожающим (например, желудочковая тахикардия, политопная желудочковая экстрасистолия и другие формы), развивались даже на фоне терапевтической концентрации теофиллина. Особое внимание следует обратить на период обострения ХОБЛ, когда у тяжелых больных развивается дыхательная недостаточность, нарастают проявления гипоксемии и в лечебные программы врачи включают внутривенное назначение аминофиллина. В этот период создаются условия для проявления аритмогенного действия аминофиллина. Борьба с гипоксемией является важной составной частью лечебной программы больных ХОБЛ, которая позволяет больному не только выйти из обострения, но и предотвратить нежелательные побочные реакции со стороны значительной группы лекарственных средств (включая и теофиллин).

Следующей группой лекарственных средств, которая широко применяется в лечебных программах больных ХОБЛ, являются агонисты?b-рецепторов. В повседневной клинической практике наиболее широко применяется сальбутамол. Его назначают в виде дозированных ингаляций, раствор сальбутамола в дозе 5 мг ингалируют через небулайзер, его можно в виде раствора вводить внутривенно. Мало учитывается тот факт, что вводимый через небулайзер сальбутамол назначается в достаточно высокой дозе (от 2,5 до 5 мг), и в особо тяжелых случаях его доза может быть выше. В этих дозах проявляется его влияние на активность синусового узла: меняется соотношение между длительностью активности узла (время укорачивается) и временем восстановление его активности. Сальбутамол увеличивает время проведения импульса через атрио-вентрикулярный узел, снижая рефрактерное время возбудимости узла, а также и миокарда. Все перечисленное позволяет отнести сальбутамол к лекарственным средствам с проаритмогенным эффектом. Однако в широкой клинической практике с назначением сальбутамола не связывают развитие серьезных нарушений ритма сердечных сокращений. Как было установлено при проведении мета-анализа 33 рандомизированных плацебо-контролируемых исследований, посвященных назначению b-агонистов при хронической об-структивной болезни легких, однократное применение лекарственного средства приводит к увеличению числа сердечных сокращений в среднем на 9 ударов в минуту. К другим эффектам относится снижение концентрации калия в среднем на 0,36 mmol/L и хлора на 0,18-0,54 mmol/L. Бета-адренергические агонисты ассоциируются с нежелательными эффектами в работе сердца, в основном это связано с развитием синусовой тахикардии . Потенциально эту группу препаратов необходимо рассматривать как лекарственные средства, которые обладают следующими нежелательными эффектами: увеличивают синусовую тахикардию, ишемию миокарда, сердечную недостаточность, сердечные аритмии и могут явиться причиной внезапной смерти. Следует особенно подчеркнуть, что вышеуказанные побочные эффекты агонистов проявляются особенно у тех больных, у которых ХОБЛ протекает на фоне сопутствующего сердечно-сосудистого заболевания.

В последние годы внимание приковано к побочным эффектам длительно действующих b-агонистов. Дискуссия возникла после обсуждения случаев внезапной смерти в афроамериканской популяции после приема сальметерола. Современная трактовка полученных данных основана на оценке синдрома QT. При удлинении интервала QT выше 0,45 мс может проявляться аритмогенное действие агонистов. Эти изменения могут носить врожденный характер или же приобретаться человеком в процессе приема лекарственного средства. Этот клинический опыт лег в основу современных клинических рекомендаций. При назначении агонистов рекомендуется снимать ЭКГ и измерять продолжительность интервала QT; в тех случаях, когда продолжительность QT превышает 0,45 мс, не рекомендуется на длительное время назначать агонисты. В тех случаях, когда больные стали регулярно пользоваться данной группой лекарственных средств, рекомендуется по истечении месяца исследовать с помощью ЭКГ продолжительность интервала QT. Если он стал превышать физиологические параметры, указанные выше, то следует отказаться от дальнейшего применения?b-агонистов.

Автономная дисфункция сердца проявляется в удлинении интервала QT. Синдром удлиненного интервала QT носит как врожденный, так и приобретенный характер.

Многие факторы могут оказывать влияние на удлинение интервала QT. Среди них встречаются больные с врожденными нарушениями в проводящей системе автономной сердечной деятельности: синдромы Jervell, Lange-Nielsen, Romano-Ward; выделяют такжет идиопатические случаи нарушения проводимости. В случаях приобретенного пролонгированного интервала QT большое значение придается метаболическим расстройствам (гипокалиемия, гипомагнезиемия, гипокальциемия, гипотироидизм, анорексия). Прием некоторых лекарственных средств может оказывать влияние на продолжительность интервала QT - хинидин, амиодарон, соталол, дизопирамид, а также антимикробные препараты - макролиды, пентамидин, фторхинолоны, антигистаминные лекарственные средства, лекарственные средства с психотропным эффектом.

Относительно мало изученным является связь между респираторной недостаточностью, развивающейся у больных ХОБЛ, с одной стороны, и, с другой - дисфункцией левого желудочка и возникновения желудочковых аритмий. В исследовании Incalzi RA, R Pistelli, A. Cocchi, MG Bonetti, A Giordano (Cardiac arrhythmias and left ventricular function in respiratory failure from chronic COPD. Chest 1990 May;97 (5);1092-7) у больных ХОБЛ исследовали связь между функцией левого желудочка и сердечными аритмиями. Желудочковая аритмия мониторировалась в течение 24 часов, исследование повторялось по мере того, как происходило улучшение клинических проявлений дыхательной недостаточности. Диастолическая дисфункция левого желудочка является одним из факторов, способствующих развитию желудочковых аритмий. Авторы нашли прямую зависимость между выраженностью проявлений дыхательной недостаточности и диастолической дисфункцией левого желудочка, в то время как показатели газов крови, клиническая картина не коррелируют с аритмическими эпизодами. В клинической практике рекомендуется проводить более детальную диагностическую оценку возникшим эпизодам желудочковых аритмий, возникших на фоне диастолической дисфункции левого желудочка, так как за этими проявлениями может быть скрытая ишемия миокарда, безболевые формы стенокардии и перегрузка правого желудочка при формировании легочного сердца. Необходимо подчеркнуть, что при развитии аритмии всегда происходит и ухудшение клинических проявлений респираторной недостаточности. Cheong TH, S Magder, S Shapiro, JG Martin, RD Levy (Cardiac arrhythmias during exercise in severe chronic obstructive pulmonary disease. Chest 1990 Apr; 97(4):793-7) установили, что при достижении максимальной нагрузки у больных ХОБЛ не возникает новых аритмических эпизодов. К большому сожалению, в последующие годы к этой теме не обращались исследователи нарушений ритма сердечных сокращений, возникающих у больных ХОБЛ.

Особое место в изучении аритмий сердца у больных ХОБЛ занимает мультифокальная предсердная тахикардия. Основными морфологическими признаками этой формы нарушения ритма сердечных сокращений является дискретность зубца "Р", по крайней мере, в трех формах, что лучше регистрируется в отведениях I, II, III; число сердечных сокращений более 100 ударов в минуту, интервалы Р-Р и Р-R, R-R разные.

Мультифокальная предсердная тахикардия ассоциируется в значительной степени с развитием дыхательной недостаточности, причем с ее возникновением связывают функциональные изменения в работе сердечной мышцы. Прогноз течения ХОБЛ при появлении этого типа сердечной аритмии принято считать неблагоприятным.

Лечебные программы аритмий сердечной деятельности у больных ХОБЛ имеют целый ряд особенностей. Важное место в лечебных программах отводится коррекции кислотно-щелочного равновесия, а также гипокалиемии, гипомагнезиемии, терапии кислородом. Принципиальное место занимают лечебные мероприятия, направленные на профилактику или же лечение ишемии миокарда. Необходимо исключить назначение тех лекарственных средств, которые могут влиять на удлинение интервала QT. К таким лекарственным средствам относятся: макролиды, антигрибковые препараты, антигистаминные лекарственные средства. Обычно рекомендуют отказаться от назначения теофиллина, если на ЭКГ наблюдается удлинение интервала QT.

Специфическая антиаритмическая терапия значительно варьирует в зависимости от тяжести клинических проявлений ХОБЛ, сопутствующих заболеваний и целого ряда индивидуальных реакций каждого больного.

Больные, у которых регистрируется при снятии ЭКГ асимптоматическая вентрикулярная аритмия, как правило, не нуждаются в назначении специальных лекарственных средств (по крайней мере, необходимо придерживаться сдерживающей тактики при назначении лечения). При развитии клинических симптомов гемодинамического коллапса, ишемии миокарда, острой левожелудочковой недостаточности показано проведение кардиоверсии. Наиболее часто препаратами выбора являются антиаритмические препараты IA класса: хинидин, прокаинамид и дизопирамид. В 2006 году Американская и Европейская ассоциации кардиологов выработали совместные рекомендации по лечению фибрилляций предсердий у больных с обструктивными заболеваниями легких. В этих рекомендациях подчеркивается большое значение борьбы с гипоксемией, ацидемией; предпочтение отдается назначению недигидропиридиновой группы блокаторов кальциевых каналов (дилтиазем, верапамил). В рекомендациях указано на то, чтобы избегать назначения теофиллина, b-агонистов, b-блокаторов, аденозина.

При суправентрикулярной тахикардии рекомендовано назначение блокаторов кальциевых каналов, амиодарона, дигиталиса, флекаинида. Наибольший антиаритмический эффект достигался при внутривенном ведении верапамила. При мультифокальной предсердной тахикардии предпочтительно назначение верапамила, а также рекомендуется назначение метопролола. Из всех существующих b-блокаторов наименьшее влияние на тонус гладких мышц бронхов оказывает метопролол. При обсуждении антиаритмической терапии у больных ХОБЛ необходимо подчеркнуть роль верапамила, который чаще всего назначается у этой категории больных. Важным пунктом программы является выполнение условий протокола его назначения. Верапамил изначально вводится внутривенно в дозе 1 мг. Эффективность антиаритмического действия оценивается через 1-2 минуты; при неэффективности дозу можно увеличить до 4 мг, которые вводят медленно в течение пяти минут. Если антиаритмический эффект не наступил и отсутствуют нарушения проведения по атрио-вентрикулярному узлу, то дозу 5 мг можно ввести дополнительно. Интервал между введением верапамила должен составлять 10 минут, при этом необходимо мониторное ЭКГ наблюдение. При достижении антиаритмического эффекта терапию необходимо продолжить, назначив верапамил per os по 80 мг. каждые 6 часов. Противопоказанием к назначению верапамила является AV блокада, предшествующее назначение b-блокаторов и других лекарственных средств, блокирующих кальциевые каналы. Верапамил, особенно при внутривенном назначении, может вызвать гипотензию. Чтобы избежать этого нежелательного эффекта рекомендуют комбинировать его с внутривенным назначением глюконата кальция, который следует вести перед назначением верапамила.

Из всех существующих b-блокаторов, как это уже обсуждалось выше, предпочтение необходимо отдать метопрололу, который назначают в дозе по 50-100 мг дважды в сутки. Накапливаются данные по безопасности применения эсмолола у больных с обструктивными нарушениями функции дыхания.

Сочетание артериальной гипертонии и хронической обструктивной болезни легких достаточно часто встречается в клинической практике. Часто больные с этими формами сочетанных болезней представляют одну и ту же возрастную группу. Трудности в ведении этой категории больных связаны в первую очередь с тем, что некоторые антигипертензионные лекарственные средства могут оказывать эффект бронхоконстрикции, тем самым усугубляя течение бронхиальной астмы и ХОБЛ. Общие рекомендации построены на предельно осторожном назначении b-блокаторов; в меньшей степени эти рекомендации распространяются на группу ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента (иАПФ). Необходимо подчеркнуть патогенетическую роль гипоксемии в развитии артериальной гипертензии. В отечественной литературе достаточно много проблемой пульмоногенной артериальной гипертонии занимался Н.М. Мухарлямов. При ведении больных с ХОБЛ и признаками дыхательной недостаточности лечение артериальной гипертонии необходимо начинать с ингаляций кислородом и пытаться улучшить вентиляционные показатели функции внешнего дыхания. Ингаляции кислородом или же более активная респираторная поддержка, которой является неинвазивная вентиляции легких, а также комбинированная ингаляционная терапия?b-агонистами и кортикостероидами приносят часто положительные результаты в контроле над течением артериальной гипертонии.

В настоящее время накоплена обширная литература по вопросу об эффективности и безопасности b-блокаторов в лечении больных бронхиальной астмой и ХОБЛ. Если у больных имеются признаки обратимой обструкции дыхательных путей, то в высокой степени вероятности b-блокаторы будут проявлять эффекты бронхоконстрикции и, более того, содействовать развитию резистентности к действию агонистов b-рецепторов. Такими свойствами обладают b-блокаторы, которые назначают в виде глазных капель при лечении глаукомы. Была изучена клиническая эффективность селективных b1-блокаторов. Salpeter S., T Ormiston, E Salpeter (Cardioselective beta - blocker use in patients with revesible airway disease. Cochrane Databese Syst Rev 2001; (2):CD002992) провели мета-анализ, в который были включены данные рандомизированных плацебо-контролируемых слепых исследований. Анализу подвергались данные по однократному использованию кардиоселективных b-блокаторов, их влияние на форсированную жизненную емкость за одну секунду и оценка эффективности короткого действия агонистов b-рецепторов. Таким образом, анализу было подвергнуто 19 исследований с однократным приемом блокаторов и 10 исследований, когда указанная группа лекарственных средств применялась длительно. Снижение FEV1 было отмечено на 7,9%, однако был хороший ответ на прием бронхорасширяющих препаратов - более 13%. В данном мета-анализе делается вывод: кардиоселективные b-блокаторы не приводят к заметному ухудшению вентиляционной функции при бронхообструктивном синдроме. Однако следует подчеркнуть, что речь шла о больных с легкой и средней степенью тяжести обструкции. Эту группу препаратов целесообразно сохранять при лечении больных ишемической болезнью сердца, артериальной гипертонией. Длительный прием b-блокаторов не сопровождался ухудшением функции дыхания у больных ХОБЛ. Точный механизм развития бронхоконстрикции после назначения b-блокаторов остается мало изученным. В развитии бронхоспазма предполагается участие парасимпатического отдела нервной системы, поэтому с профилактической целью показано назначение окситропиума бромида .

Ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (иАПФ) вызывают сухой, непродуктивный кашель более чем в 20% случаев, и у небольшой группы больных могут даже развиться типичные приступы бронхиальной астмы. Эта группа лекарственных средств не может рассматриваться как терапия первой линии в лечении артериальной гипертонии у больных ХОБЛ.

Альтернативными лекарствами являются блокаторы рецепторов ангиотензина. С этой группой лекарственных средств не связывают развитие кашля, не описаны случаи ятрогенной бронхиальной астмы. По своей эффективности и безопасности они могут быть сопоставимы с блокаторами кальциевых каналов.

Диуретики - другая группа лекарственных средств, которая широко применяется в лечении артериальной гипертонии. Однако длительный прием может приводить к таким нежелательным проявлениям, как гипокалиемия, гипомагнезиемия, что может усугубляться при постоянном приеме агонистов b-рецепторов и глюкокортикостероидов. Другая проблема, которая может усугубляться при назначении диуретиков у больных ХОБЛ, это их негативное влияние на метаболический алкалоз. Декомпенсированные формы метаболического алкалоза могут сопровождаться супрессией вентиляционного дравейра, что приводит к увеличению степени гипоксемии. Из существующих разнообразных групп лекарственных средств с диуретическим эффектом рекомендуется назначать умеренные дозы гидрохлортиазида (до 25 мг). Низкие дозы могут оказаться более эффективными, чем быстрое, но более опасное своими нежелательными побочными реакциями действие других групп лекарственных средств с диуретическим эффектом.

Лидирующую роль в лечении артериальной гипертонии у больных ХОБЛ занимают блокаторы кальциевых каналов. Широкое применение нашли производные дигидропиридина, такие как нифедипин, никардин. С назначением этой группы лекарственных средств, как правило, удается достаточно быстро установить контроль над артериальной гипертонией. Следует также подчеркнуть их положительные эффекты на регуляцию тонуса гладких мышц бронхов, эффект ингибиции дегрануляции тучных клеток и потенцирование дилатационного эффекта b-агонистов. Клинические рекомендации по лечению артериальной гипертонии включают назначение блокаторов кальциевых каналов в качестве монотерапии или же в комбинации с низкими дозами тиазидовых производных.

Последняя группа лекарственных средств, которая должна быть обсуждена, относится к блокаторам с симпатической активностью: агонисты a2-рецепторов клонидин, метилдопа должны с осторожностью назначаться при лечении артериальной гипертонии у этой категории больных.

Ишемическая болезнь сердца (ИБС) и хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) достаточно часто являются сопутствующими заболеваниями. В клинической практике порой бывает трудно определить, какая из болезней у данного конкретного больного в данной клинической ситуации является ведущей. Подтверждением тому служит исследование Behar S., A. Panosh, H. Reicher - Reiss, M. Zion, Z. Schliezinger, U. Goldbourt (Prevalence and prognosis of COPD among 5839 consecutive patients with acute myocardial infarction. Sprint Study Group. Am J Med 1992 Dec; 93(6):637-41). Основная цель, которая была поставлена в этом исследовании, состояла в том, чтобы у больных, переносящих инфаркт миокарда диагностировать ХОБЛ. Авторы установили, что ХОБЛ выявлялся более чем в 7% случаев и чаще наблюдался у тех больных, которые были табакокурильщиками. В этой же группе больных с сочетанной патологией наблюдалась более высокая летальность и более высокий процент больных с развитием легочно-сердечной недостаточности. В России Л.И. Козловой было выполнено исследование на группе больных ИБС, длительно получавших b-блокаторы. Наблюдение над более чем 300 больными было осуществлено в течение 10 лет, а некоторые наблюдались и до 15 лет. В течение всего этого периода, кроме кардиологической программы, осуществлялось динамическое исследование параметров функции внешнего дыхания. Автор пришел к выводу, что с течением времени большая часть больных ИБС стала и больными с обструктивными нарушениями функции внешнего дыхания. Часто провоцирующим фактором нарушений функции внешнего дыхания выступало переносимое острое вирусное заболевание дыхательных путей. Основной вывод, который сделан в докторской диссертации Л.И. Козловой, состоит в том, длительный прием b-блокаторов может явиться фактором риска развития обструктивных нарушений функции внешнего дыхания. Бесспорно, остается открытым вопрос, наступают ли эти изменения в вентиляционной функции легких вследствие уже имеющихся изменений в дыхательной системе, когда b-блокаторы выступают как один из факторов риска, или же множество причин лежит в основе такого частого развития обструкции дыхательной системы у пациентов, исходно болеющих ИБС. Тем не менее необходимо констатировать факт, что наиболее чаще ХОБЛ сочетается с ИБС. N. Amposino указывает, что ИБС различной степени выраженности встречается практически у каждого второго больного ХОБЛ. Эти данные необходимо учитывать и в таких ситуациях, когда больных с эмфиземой готовят к операции по редукции легочной ткани. Если не проведена оценка коронарного резерва, то добиться желательных положительных результатов от оперативного вмешательства навряд ли удастся. Sin D.D., S.F. Man (COPD as a risk factor for cardiovascular morbidity and mortality. Proc Am Thorax Soc 2005;2(1):8-11) пришли к выводу, что ХОБЛ повышает фактор риска смертельного исхода у больных ИБС на 50%. С присоединением желудочковой аритмии опасность внезапной смерти еще больше возрастает. Делается общий вывод, что снижение FEV1 на 10% увеличивает вероятность смертельного исхода у больного с сочетанной патологией на 14%. В исследовании, которое провели Jousilahti P., E. Vartianen, P. Puska (Symptoms of chronic ponchitis and the risk of coronary disease. Lancet 1996 Aug 31; 348 (9027):567-72), анализу подверглось 20 тыс. больных, наблюдавшихся в течение 13 лет. Основной вывод данного исследования состоит в том, что хронический бронхит является риском развития коронарной болезни.

Большую роль отводят развитию гипоксемии, которая существенно ухудшает течение ИБС. Особенно пагубно сказывается снижение сатурации кислорода до 80% и продолжительность гипоксии более 5 минут. Наиболее опасную группу больных составляют те, у которых гипоксия сочетается с гиперкапнией. В лечебные программы этой категории больных обязательно включается назначение кислорода. Неоднократно было показано, что длительная терапия кислородом (время ингаляции превышает 15 часов в сутки) значительно повышает выживаемость больных. Современные показания к назначению длительных сеансов терапии кислородом:

артериальное напряжение кислородом (РаО2) менее 55 мм рт.ст. или сатурация кислорода (SaO2) менее 89%. Клинические признаки: легочное сердце, декомпенсация правого желудочка, эритроцитоз (гематокрит>56%);

РаО2>60 мм рт.ст., сатурация >90% (но эти показатели у больных с клиническими проявлениями ИБС). Необходимо подчеркнуть необходимость назначения ингаляции кислородом, особенно в ночные часы, когда происходит ухудшение респираторной функции и снижается коронарный резерв.

Медикаментозная терапия при сочетанном течении ИБС и ХОБЛ относится к числу наиболее актуальных задач внутренней медицины. В настоящее время отсутствуют строгие исследования по адекватному выбору лекарственных средств у данной категории больных. При ХОБЛ наиболее часто назначают сальбутамол, сальметерол, формотерол и их комбинации с глюкокортикостероидами. Группа симпатомиметиков оказывает значительное влияние на метаболизм миокарда: гипокалиемия, гипомагнезиемия, кислородная задолженность. С назначением этих препаратов связывают развитие аритмий, которые могут также возникать при назначении теофиллина, о чем уже говорилось выше. Предпочтение отдается комбинированным препаратам, в состав которых входят небольшие дозы b-агонистов и глюкокортикостероидов, и за счет спарринг-эффекта достигается их максимальное влияние на тонус гладких мышц дыхательных путей. Из существующих бронхорасширяющих лекарственных средств кардиотоксические свойства менее всего выражены у тиотропиума бромида.

Бета-блокаторы, которые относят к базовым лекарственным препаратам при лечении ИБС, в данном конкретном случае назначают или же с большой предосторожностью, или же отказываются от их назначения полностью. Метопролол относят к препаратам выбора, если в назначении b-блокаторов возникает острая необходимость. В клинических рекомендациях приоритет отдается назначению комбинированных b-блокаторов (лабеталол, карведилол).

Хроническая сердечная недостаточность является клинической проблемой, свидетельствующей о неблагоприятном прогнозе больных ХОБЛ. По данным N. Amposino, сердечная недостаточность встречается более чем в 20% случаев и, как правило, развивается на фоне ишемической болезни сердца, артериальной гипертонии, сахарного диабета 2 типа, остеопороза. Диагностика сердечной недостаточности представляет определенные трудности, так как она в значительной степени маскируется проявлениями острой или хронической дыхательной недостаточности. Выше уже обсуждалась проблема изменения центральной гемодинамики, возникающая в период обострения ХОБЛ; для этого состояния характерно развитие диастолической дисфункции левого желудочка. По всей видимости, проявления сердечной недостаточности, обусловленные дисфункцией левого желудочка, встречаются чаще, чем она выявляется у больного ХОБЛ. Диагностика затруднена тем, что при дыхательной и сердечной недостаточности клинические проявления могут быть очень похожими. Так, ведущее место занимает одышка, интенсивность которой возрастает при физической нагрузке. Опыт врача, владеющего искусством сбора анамнеза, может дать ему возможность, используя инструмент языка одышки, отметить некоторые особенности в ее клиническом проявлении. К таким признакам относится положение ортопное, реакция на физическую активность, чувство нехватки воздуха и некоторые другие нюансы. Однако больные нуждаются в том, чтобы данная клиническая проблема получила четкое диагностическое разрешение. Диагностический алгоритм включает исследование кислородного пульса, проведение рентгенологического исследования органов грудной клетки, снятия ЭКГ и ЭхоКГ. Биохимическими маркерами сердечной недостаточности является определение уровня мозгового натрийпептического гормона, который высокоспецифичен для больных сердечной недостаточностью. Реализация данной диагностической программы не носит академический характер. Определение сердечной недостаточности и снижение фракции выброса можно рассматривать в качестве важного прогностического признака, по которому можно прогнозировать 5-летнюю выживаемость. Triboulloy C., D. Rosinaru., H. Mahjoub., V. Souliere., F., Levy., M. Peltier., M., Slama., Z. Massy (Prognosis of heart failure with preserved ejection fraction: a 5 year prospective population - based study. Eur Heart J, 2007 Dec) исследовали отдаленные результаты больных, которые поступали в госпиталь с первые установленными признаками сердечной недостаточности. Наблюдая 799 больных в течение пяти лет, авторы установили, что смертность в этой категории больных превысила 55%. Особенно высокие показатели смертности были среди тех пациентов, у которых регистрировались низкие показатели фракции выброса. При сочетании дыхательной и сердечной недостаточности прогноз продолжительности жизни больных неблагоприятен. Одним из методов, получивших развитие в последние годы в лечении этой категории больных, является применение неинвазивной вентиляции легких и длительная терапия ингаляциями кислорода. На этом фоне обычная терапия, которая назначается при сердечной недостаточности, оказывает заметно лучший эффект, по крайней мере, ближайший прогноз по выходу больного из обострения более благоприятен, если не проводить неинвазивную вентиляцию легких.

Актуальность. Сочетание ХОБЛ и ХСН ведущие причины смерти общие факторы риска и патогенетические механизмы часто сочетаются, представляя диагностические и терапевтические трудности каждое является независимым предиктором заболеваемости, смертности каждое способствует снижению качества жизни высокие затраты системы здравоохранения N. M. Hawkins, et al. European Heart Journal (2013) 34, 2795–2803

Определения ХСН ХОБЛ такое нарушение структуры или функции сердца, в результате которого сердце не в состоянии удовлетворить потребности организма в кислороде при нормальном давлении наполнения сердца, и это возможно лишь ценой повышения давления наполнения сердца первично хроническое воспалительное заболевание легких с преимущественным поражением дистальных отделов дыхательных путей и паренхимы, формированием эмфиземы, нарушением бронхиальной проходимости с развитием не полностью обратимой или необратимой бронхиальной обструкции FEV 1 /FVC

С ardiopulmonary continuum ИБСХСНСмерть Факторы риска Эндотелиальная дисфункция Курение Гиподинамия МС СД Курение Гиподинамия МС СД Хроническое воспаление ХОБЛ ДН Ukena C, et al.The cardiopulmonary continuum systemic inflammation as common soil of heart and lung disease. Int J Cardiol 2010;145:172–176.

Старение гиподинамия Воспаление легочной ткани Слабость скелетных мышц, кахексия Сердечно - сосудистые заболевания ИБС, ХСН, АГ Нарушение метаболизма СД, МС, ожирение Костные нарушения: остеопороз Boschetto P, et al. Link between chronic obstructive pulmonary disease and coronary artery disease: implication for clinical practice. Respirology 2012;17:422–431

Крупные воздухоносные пути: Воспаление Нарушение МЦ клиренса Ремоделирование Изменение стенки бронха Активация ФР Бронхиолы: Воспаление Спазм гладкой мускулатуры Повышенная чувствительность Ремоделирование Перибронхиальный фиброз Разрыв эластичной ткани Снижение площади Альвеолы при ХОБЛ Воспаление Макрофаги и моноциты Повреждение стенки Потеря ацинусов Коллапс альвеол Воздушные ловушки, буллы Снижение обмена газов ХСН ХСН: интерстициальный отек Альвеолярный отек Гидроторакс Обструкция бронхиол Кардиомегалия (стеснение легких) Альвеолы при ХСН Недостаточность легочных капилляров Прерывание альв - капилл барьера Утолщение стенки капилляров и альвеол Нарушение газообмена Снижение диффузионной способности

Систолическая и диастолическая дисфункция ЛЖ Клапанные пороки Повреждение легочных сосудов Эндотелиальная дисфункция Ацидоз Повышение ОПС легочных сосудов Дилатация ПЖ Недостаточность ПЖ Легочная АГ Гипоксия Вазоконстрикция Воспаление Атеросклероз легочных артерий Эмболия ЛА Повышение давления в ЛП Дилатация ЛП Легочная венозная гипертензия Повышение давления заклинивания в ЛА Прерывание альвеолярно - капиллярного барьера N. M. Hawkins, et al. European Heart Journal (2013) 34, 2795–2803

Генетические факторы выявление генетической предрасположенности к ХОБЛ и ССЗ (АГ, дислипидемии, ИБС) Установлена функциональная связь между некоторыми факторами риска (рецептор ЛПНП) Определено несколько генов, связанных с восприимчивостью к ХОБЛ (CHRA3–5 или FAM13A9) нет потенциального единого гена - кандидата для обоих фенотипов ХОБЛ и ССЗ оба multigenic заболевания, взаимосвязь не установлена Zeller T, et al. Genomewide association studies in cardiovascular disease–an update Clin Chem 2012;58:92–103. Todd JL, et al. The state of genome-wide association studies in pulmonary disease: a new perspective. Am J Respir Crit Care Med 2011;184:873–880

Клиническое изучение сочетания ХОБЛ и ХСН взаимодействия между сосудистой и легочной недостаточностью изучается на основании регистров, анализа подгрупп нет проспективных исследований с изучением конкретной роли легочной коморбидности в лечении и исходах сердечно - сосудистых заболеваний ретроспективный анализ применения статинов и / или блокаторов РААС - улучшение течения и прогноза при ХОБЛ, преимущества при объединении терапии необходимы крупные рандомизированные контролируемые исследования у пациентов с ХОБЛ - с и без явных сердечно - сосудистых заболеваний

Распространенность, прогноз ХСН ХОБЛ 1-3% из общей популяции годовая смертность в 5- 7% медиана выживаемости после госпитализации 2 года выше II стадии ХОБЛ 5-10% годовая смертность около 3% после госпитализации - 25% прогноз – может стать третьей ведущей причиной смерти во всем мире к 2020 г. N. M. Hawkins, et al. European Heart Journal (2013) 34, 2795–2803

Распространенность сочетания ХОБЛ и ХСН варьируют в широких пределах в зависимости от выборки, возраста, диагностических критериев 10-40% пациентов с ХСН имеют одновременно ХОБЛ исследование со спирометрией – ХОБЛ диагностирована в 36% (532 госпитализированных больных ХСН) 30% - проспективное исследование при стабильной ХСН При ХОБЛ – частота ХСН до 20,9% больных реанимационных отделений 20,5 и 17% при стабильной ХОБЛ (эхокардиография у всех больных, систолическая дисфункция и 13,8%) Выводы ХОБЛ гораздо больше распространена, чем ХСН в общей популяции, ХОБЛ потенциально замаскирована у значительной части пациентов с ХСН Iversen KK, et al. Chronic obstructive pulmonary disease in patients admitted with heart failure. J Intern Med 2008;264:361–369. Boschetto P, et al. Occurrence and impact of chronic obstructive pulmonary disease in elderly patients with stable heart failure. Respirology 2013;18:125–130 Macchia A, et al. Unrecognised ventricular dysfunction in COPD. Eur Respir J 2012;39:51–58.

Прогноз ХОБЛ предсказывает смертность у пациентов с ХСН Бронхообструкция ассоциируется с ухудшением выживаемости Одно исследование изучило прогностические последствия сочетания ХСН и ХОБЛ (эхокардиография и исследование ФВД, у 83 из 405 пожилых пациентов с ХОБЛ была диагностирована ХСН (20.5%). Пациенты с ХСН имеют двойной риск смертности по сравнению с отсутствием ХСН в течение наблюдения со средней продолжительностью 4,2 года) Rusinaru D, et al. Impact of chronic obstructive pulmonary disease on long-term outcome of patients hospitalized for heart failure. Am J Cardiol 2008;101:353–358.

Определение Одышка – ощущение затруднения дыхания, объективно сопровождающееся изменениями его частоты, глубины и ритма Субъективное ощущение затруднения дыхания может быть Физиологическим (физические перегрузки, пребывание в условиях высокогорья, душном помещении и т. д.) Патологическим (возникновение ее при условиях, при которых раньше ее не было)

« Язык одышки » 1. Частота 2. Выдох 3. Неглубокое дыхание 4. Работа 5. Удушье 6. Нехватка воздуха 7. Сжатие 8. Тяжесть 1. Меня беспокоит частое дыхание, я ощущаю частое дыхание 2. Мне трудно выдохнуть, не могу выдохнуть до конца 3. Мне трудно вдохнуть, сделать глубокий вдох, поверхностное дыхание 4. Мое дыхание требует напряжения 5. Я чувствую, что задыхаюсь, что дыхание останавливается 6. Мне не хватает воздуха 7. Моя грудь стеснена, сдавлена 8. Мое дыхание тяжелое Simon P.M., et al., 1990

Жалобы Анамнез Осмотр « Легочная » « Сердечная » Удушье, « свист », кашель с мокротой Боль, страх, слабость, кашель сухой, ночной Курение, аллергологический, профессиональный, инфекция ФР и клиника атеросклероза Диффузный цианоз, признаки эмфиземы, сухие хрипы, остеоартропатия Акроцианоз, кардиомегалия, патологические тоны, шумы, влажные хрипы ОДЫШКА Пульсоксиметрия

Рентгенологические признаки отека легких Признак Кардиогенный отек Некардиогенный отек Размеры сердца Нормальные или увеличенные Обычно нормальные Сосудистая тень Нормальные или увеличенные Нормальное Сосудистое распределение Равномерное или « перевернутое » Нормальное Распределение отека РавномерноеПятнами или периферическое Выпот плевральный Может быть Не всегда Перибронхиальный выпот ПрисутствуетНе всегда Септальные линии ПрисутствуютНе всегда « Воздушная бронхограмма » Не всегда Обычно присутствует

Обследование. Оценка ФВД при ХСН Признаки рестрикции – отличительная черта ХСН, отражающая кардиомегалию, слабость дыхательной мускулатуры, интерстициальный фиброз Увеличение ЛП способствует прерыванию взаимодействия структуры и функции капилляров Повышение давления в легочных капиллярах способствует активации факторов роста, утолщению альвеолярно - капиллярного барьера и моделированию стенки сосудов Уменьшается диффузия газов через этот барьер Легочная гипертензия – способствует далее СН по ПЖ типу Признаки обструкции – могут быть типичны при отеке легких вследствие обструкции бронхов отечной интерстициальной тканью, повышенной реактивности бронхов ОФВ 1 улучшается на фоне терапии диуретиками вплоть до нормальных цифр

Обследование. ЭХО КС Может быть плохое « УЗ окно » Выявление этиологии ХСН Оценка сократительной способности Превалирование изменений левого сердца при наличии ЛГ Превалирование дилатации правых отделов и ЛГ при ХОБЛ Давление в легочной артерии более высокие цифры давления при сочетании ХОБЛ и ХСН (около 50 мм рт. ст.), чем при ХОБЛ (около 30 мм рт. ст.)

Обследование. МНУП Ложно положительный тест: Повышается при ЛАГ ПЖ недостаточности Заболеваниях легких Снижает специфичность для ХСН Bozkanat E, et al. The significance of elevated brain natriuretic peptide levels in chronic obstructive pulmonary disease. J Int Med Res 2005;33:537–544. Rutten FH, et al. Comparison of B-type natriuretic peptide assays for identifying heart failure in stable elderly patients with a clinical diagnosis of chronic obstructive pulmonary disease. Eur J Heart Fail 2007;9:651–659.

Пример. Мужчина 62- х лет Курильщик около 30 лет, продолжает курить около пачки в день 5 лет назад перенес ИМ, препараты принимал только первый год, далее ничего не беспокоило, прекратил прием всех препаратов Жалобы на одышку при хорошо ранее переносимых нагрузках При осмотре (из особенностей): диффузный цианоз, умеренный акроцианоз, при перкуссии коробочный звук над легкими, кардиомегалия (смещение границы ОСТ влево), при аускультации – ослабленное дыхание, единичные сухие хрипы при форсированном выдохе, 1- й тон равен второму на верхушке

« Кардиологические препараты » при ХОБЛ НЕ должны Ухудшать бронхиальную проходимость Вызывать гипокалиемию (ухудшает функцию дыхательной мускулатуры, прогрессирование ДН) Уменьшать ОЦК Повышать агрегацию тромбоцитов Провоцировать развитие кашля Ослаблять эффекты базисной бронхолитической терапии Повышать давление в легочной артерии Ухудшать функцию эндотелия

Кандесартан (Атаканд) Показания к применению: Артериальная гипертензия Хроническая сердечная недостаточность Противопоказания к применению: Повышенная чувствительность к кандесартана цилексетилу или другим компонентам, входящим в состав препарата Беременность и период лактации Инструкция по применению препарата Атаканд, Атаканд Плюс

Конкурентные и неконкурентные антагонисты рецептора АТ 1 По характеру взаимодействия с рецептором ангиотензина II различают Конкурентные (лосартан, эпросартан) Неконкурентные (валсартан, ирбесартан, кандесартан, телмисартан) обеспечивают более прочное и длительное связывание с рецептором ангиотензина II

Путь выведения Печеночная элиминация (%) Почечная экскреция (%) Лозартан Валсартан Ирбесартан Кандесартана цилекситил Тельмисартан Эпросартан Нет необходимости корректировать дозу у пациентов с легким и умеренным нарушением функции почек и печени

Кандесартан (Атаканд): фармакокинетический профиль Период полувыведения (t 1/2) ~9 часов Не кумулирует при длительном применении Приём пищи не оказывает существенного влияния Отсутствие клинически значимых фармакокинетических взаимодействий Нет необходимости корректировать дозу у пациентов с легким и умеренным нарушением функции почек и печени Инструкция по применению препарата Атаканд, Атаканд Плюс

Сочетание Бета АБ и бета - агонистов Противоположные фармакологические эффекты Зависит от селективности Неселективные бета АБ являются антагонистами бета 2 опосредованной вазодилатации Ответ на бета - агонисты зависит от бета АБ Нужны исследования по изучению этого клинического взаимодействия? Bristow MR, et al. Beta 1- and beta 2-adrenergic-receptor subpopulations in nonfailing and failing human ventricular myocardium: coupling of both receptor subtypes to muscle contraction and selective beta 1- receptor down-regulation in heart failure. Circ Res 1986;59:297–309. Packer M. Pathophysiologicalmechanisms underlying the effects of beta-adrenergic agonists and antagonists on functional capacity and survival in chronic heart failure. Circulation 1990;82:I77–188

Диуретики при ХСН Показаны при наличии синдрома задержки жидкости: Одышка, утомляемость, слабость, отсутствие аппетита Отеки, пульсация яремных вен, влажные хрипы, гепатомегалия, асцит, гиперволемия, кахексия Какой диуретик выбрать, нужна ли комбинация – зависит от ФК ХСН Правило – от слабого к сильному, от монотерапии к комбинации

Обострение ХОБЛ и ХСН Клинические проявления застоя жидкости и бронхообструкции Наличие симптомов объемной перегрузки (отеки, пульсация яремных вен, влажные хрипы, гепатомегалия, асцит, гиперволемия, кахексия) – предсказательная ценность в пользу ОСН - от 2 до 11 раз Анамнез При удушье анамнез ХСН повышает предсказательную ценность в пользу ОСН 5,8 раз Высокая предсказательная ценность отрицательного МНУП

Оценка степени тяжести застоя (в баллах) Показатель 0123 Ортопноэнетлегкоеумеренноевыраженное ЦВД (см) Менее Более 16 гепатомегалиянет край Умеренная пульсация Выраженное увеличение отекинет /4+ МНУПМенее Более 500 NT-proBNP Менее Более 3000 Отростатическ ий тест Значительное снижение САД или увеличение ЧСС САД и ЧСС не меняются Т 6 МХБолее 400 м Менее 100

Диуретики при ОСН Фуросемид внутривенно мг Доза, как минимум эквивалентна пероральной Высокие дозы (более 200 мг) Ухудшают функцию почек Не снижают риск госпитализаций Ухудшают смертность