Кровоснабжение носовой полости. Хирургическая анатомия наружного носа. Клиническая анатомия околоносовых пазух

Особенности кровоснабжения и иннервации полости носа

Кровоснабжение полости носа происходит из a.sphenopalatina, аа. ethmoidales anterior et posterior, a. nasopalatina (ветвь fffi^jcx^ /i сонной ар­терии). Эти артерии анастомозирутот в переднем и нижнем отделе перего­родки с a.alveolans inferior и a.palatina major.

Кровоточивая зона носа (locus Kisselbachii). Располагается в области передней трети носовой перегородки за счет наличия здесь густой сосуди­стой сети. Этот участок является источником 70% носовых кровотечений. Также кровотечения могут происходить из верхней и нижней ветви a.sphenopalatina.

Отток крови происходит по v.facialis и v.ophtalmica. Они анастомози­рутот с plexus pterygoideus, sinus cavernosus, что обеспечивает связь вен носа с венами черепа, глазницы, глотки (это имеет значение для развития ослож­нений).

Лимфоотток осуществляется в подчелюстные и глубокие шейные лим­фатические узлы. Лимфатические пути обонятельной области носа связаны с межоболочечными пространствами головного мозга.

Иннервация полости носа:

Обонятельная. Обонятельные волокна отходят от веретенообраз­ных клеток обонятельного эпителия и через lamina cribrosa проникают в полость черепа к обонятельной луковице.

Чувствительная. Осуществляется I (n.ophthalmicus) и II (n.maxillaris) ветвями тройничного нерва. Из I ветви отходят передние и задние решетчатые нервы (nn.ethmoidalis anterior el posterior), которые иннервируют боковые отделы и свод носовой полости. 11 ветвь участвует в иннервации носа прямо и через анастомоз с крылонебным узлом, от ко­торого отходят задние носовые нервы, в основном к перегородке носа. От П ветви отходит нижнеглазничный нерв к слизистой оболочке дна носовой полости и верхнечелюстной пазухе. Ветви тройничного нерва анастомозируют между собой, поэтому боль из области носа и околоно-совых пазух иррадиирует в область зубов, глаза, лба, затылка.

Секреторная. Симпатическая и парасимпатическая иннервация носа и околоносовых пазух представлена видиевым нервом, который начинается от верхнего шейного симпатического узла и от узла коленца лицевого нерва.

Дыхательная функция носа. Значение носового дыхания для организма

Дыхательная функция носа заключается в проведении воздуха (аэродинамике). Дыхание осуществляется преимущественно через дыхатель­ную область. При вдохе из околоносовых пазух выходит часть воздуха, что способствует согреванию и увлажнению вдыхаемого воздуха, а также диф­фузии его в обонятельную область. При выдохе воздух поступает в пазухи. Около 50% сопротивления всех дыхательных путей приходится на долю полости носа. Давление воздуха на слизистую оболочку полости носа участ­вует в возбуждении дыхательного рефлекса. Воздух должен приходить в легкие с определенной скоростью

Значение носового дыхания для организма

Если дыхание происходит через рот, вдох становится менее глу­боким, поэтому в организм поступает только 78% от необходимого коли­чества кислорода

При нарушении носового дыхания нарушается гемодинамика че­репа, что приводит (особенно у детей) к головным болям, быстрой утом­ляемости, ослаблению памяти

Стойкое затруднение носового дыхания может привести к рас­стройству нервной системы и ряду заболеваний: бронхиальная астма, у детей - эпилептиформные припадки, ночное недержание мочи.

Длительное нарушение носового дыхания в детском возрасте вредно влияет на развитие скелета грудной клетки. Оно приводит к деформации лицевого скелета: формируется высокое и узкое "готическое" небо, искрив­ляется носовая перегородка, происходит неправильное прорезывание зубов.

При дыхании через нос происходит увлажнение, согревание, очи­щение от пылевых примесей, а также обеззараживание воздуха.

Артерии. Кровоснабжение носа и околоносовых пазух осуществляет­ся из системы наружной и внутренней сонных артерий (рис.2.1.10). Основ­ное кровоснабжение обеспечивается наружной сонной артерией через a. maxillaris и ее главной ветвью a. sphenopalatina. Она входит в по­лость носа через крылонебное отверстие в сопровождении одноименной вены и нерва и сразу же после появления ее в полости носа отдает ветвь к клиновидной пазухе. Главный ствол крылонебной артерии делит­ся на медиальную и латеральную ветви, васкуляризирующие носовые ходы и раковины, верхнечелюстную пазуху, решетчатые клетки и носовую пере­городку. От внутренней сонной артерии отходит a. ophthalmica, вступаю­щая в орбиту через foramen opticum и отдающая aa. ethmoidales anterior et posterior. Из орбиты обе решетчатые артерии в сопровож­дении одноименных нервов входят в переднюю черепную ямку через соот­ветствующие отверстия на медиальной стенке орбиты. Передняя решетчатая артерия в области передней черепной ямки отдает веточку - переднюю менингеальную артерию (a. meningea media), кровоснабжающую твердую мозго­вую оболочку в передней черепной ямке. Затем ее путь продолжается в полость носа, куда она проникает через отверстие в решетчатой пластинке рядом с петушиным гребнем. В полости носа она обеспечивает крово­снабжение верхне-передней части носа и участвует в васкуляризации лоб­ной пазухи и передних клеток решетчатого лабиринта.

Задняя решетчатая артерия после прободения решетчатой пластинки участвует в кровоснабжении задних решетчатых клеток и частично боко­вой стенки носа и перегородки носа.

При описании кровоснабжения носа и околоносовых пазух необходимо отметить наличие анастамозов между системой наружной и внутренней сон­ных артерий, которые осуществляются между ветвями решетчатых и крыло-небной артерий, а также между a. angularis (от a. facialis, ветви a. carotis externa) и a. dorsalis nasi (от a. ophtalmica, ветви a. carotis interna).

Таким образом, кровоснабжение носа и околоносовых пазух имеет много общего с кровоснабжением глазниц и передней черепной ямки.

Вены . Венозная сеть носа и околоносовых пазух также тесно связа­на с упомянутыми выше анатомическими образованиями. Вены полости носа и околоносовых пазух повторяют ход одноименных артерий, а также обра­зуют большое количество сплетений, соединяющих вены носа с венами гла­зницы, черепа, лица и глотки (рис. 2.1.11).

Венозная кровь из носа и околоносовых пазух направляется по трем главным магистралям: кзади через v. sphenopalatina, вентрально через v. facialis anterior и краниально через vv. ethmoidales anterior et posterior.

В клиническом отношении большое значение имеет связь передних и задних решетчатых вен с венами орбиты, через которые осуществляются связи с твердой мозговой оболочкой и пещеристым синусом. Одна из вет­вей передней решетчатой вены, проникающей через решетчатую пластинку в переднюю черепную ямку, связывает полость носа и глазницу с веноз­ными сплетениями мягкой мозговой оболочки. Вены лобной пазухи связаны с венами твердой мозговой оболочки непосредственно и через вены орби­ты. Вены клиновидной и верхнечелюстной пазух связаны с венами крыловидного сплетения, кровь из которого вливается в кавернозный синус и вены твердой мозговой оболочки.

Лимфатическая система носа и околоносовых пазух состоит из поверхностного и глубокого слоев, при этом обе половины носа имеют тес­ную лимфатическую связь между собой. Направление отводящих лимфатичес­ких сосудов слизистой оболочки полости носа соответствует ходу основ­ных стволов и ветвей артерий, питающих слизистую оболочку.

Большое клиническое значение имеет установленная связь между лимфатической сетью носа и лимфатическими пространствами в оболочках головного мозга. Последняя осуществляется лимфатическими сосудами, прободающими решетчатую пластинку, и периневральными лимфатическими про­странствами обонятельного нерва.

Иннервация. Чувствительная иннервация носа и его полости осуществляется I и II ветвями тройничного нерва (рис. 2.1.12). Первая ветвь - глазничный нерв - n. ophtalmicus - вначале проходит в толще наружной стенки sinus cavernosus, а затем вступает в глазницу через fissura orbitalis superior. В области sinus cavernosus к стволу глазничного нерва присоеди­няются симпатические волокна от plexus cavernosus (что объясняет симпаталгии при патологии носо-ресничного нерва). От plexus cavernosus здесь же отходят симпатические ветви к глазодвигательным нервам и нерв намета мозжечка - n. tentori cerebelli, который идет назад и разветвляется в толще мозжечкового намета.

От n. ophtalmicus происходит носо-ресничный нерв, n. nasociliaris, дающий начало переднему и заднему решетчатым нервам. Перед­ний решетчатый нерв - n. ethmoidalis anterior - из глазницы проника­ет в полость черепа через foramen ethmoidalis anterius, где идет под твердой мозговой оболочкой по верхней поверхности lamina cribrosa, а затем через отверстие в переднем отделе lamina cribrosa он проникает в полость носа, иннервируя слизистую оболочку лобной пазухи, передних клеток решетчатого лабиринта, боковую стенку носа, передние отделы перегородки носа и кожу наружного носа. Задний решетчатый нерв - n. ethmoidalis posterior аналогично переднему нерву также проникает из глазницы в полость черепа а затем через lamina cribrosa в нос, иннервируя слизистую оболочку клиновидной пазухи и задних клеток ре­шетчатого лабиринта.

Вторая ветвь тройничного нерва - верхнечелюстной нерв, n. maxillaris, по выходу из полости черепа через foramen rotundum вступает в fossa pterygopalatina и далее через fissura orbitalis inferior в глазницу. Он анастомозирует с ganglion pterygopalatinum от кото­рого отходят нервы, иннервирующие боковую стенку полости носа, пере­городку носа, решетчатый лабиринт, верхнечелюстную пазуху.

Секреторная и сосудистая иннервация носа обеспечивается постганглионарными волокнами шейного симпатического нерва, идущими в составе тройничного нерва, а также парасимпатическими волокнами, которые в составе Видиева нерва проходят до ganglion pterygopalatinum и от этого узла их постганглионарные ветви проходят в полость носа.

Как уже отмечалось выше, при рассмотрении строения эпителия обонятельной области, от нижнего полюса обонятельных клеток, представляющих собой т.н. первичночувствующие клетки, отходят центральные аксоноподобные отростки. Эти отростки соединяются в виде обонятельных нитей, filae olphactoriae, которые проходят через решетчатую пластинку в обонятельные луковицы, bulbus olfactorius, будучи окруженными, как влагалищами, отростками мозговых оболочек. Здесь заканчивается первый нейрон. Мякотные волокна митральных клеток обонятельной луковицы образуют обонятельный тракт, tractus olfactorius, (II нейрон). Далее аксоны этого нейрона доходят до клеток trigonum olfactorium, substantia perforata anterior и lobus piriformis (подкорковые образования), аксоны которых (III нейрон), проходя в составе ножек мозолистого тела, corpus callosum, и прозрачной перегородки, достигают пирамидальных клеток коры girus hippocampi и аммониева рога, являющихся корковым представительством обонятельного анализатора (рис. 2.1.13)

Носовая полость кровоснабжается ветвями внутренней и наружной сонных артерий. От внутренней сонной артерии отходит глазничная артерия. Эта артерия попадает в орбиту и отдает передние и задние решетчатые артерии. Обе решетчатые артерии выходят из орбиты в сопровождении одноименных нервов через соответствующие отверстия в медиальной стенке орбиты. Дальше артерии проходят в переднюю черепную ямку, а оттуда через продырявленную пластинку в носовую полость. Веточки обеих артерий питают задневерхний отдел латеральной стенки носовой полости и носовой перегородки и вступают также в решетчатый лабиринт.

Наружная сонная артерия через лицевую артерию отдает веточки к подвижной части носовой перегородки и к крыльям носа. От челюстной артерии отходит главная артерия носовой полости — крыловидно-небная (смотрите рисунок ниже).

3 — крыловидно-небная артерия; 4 — небная артерия;
5 — задние носовые ветви.

Последняя проходит из крылонебной ямки в носовую полость через одноименное отверстие и дает ветви (задние носовые) к латеральной стенке полости носа (носовые раковины и соответствующие ходы), ко всем придаточным пазухам носа, к носовой перегородке (задняя артерия перегородки (смотрите рисунок ниже).

1 — передние решетчатые артерии; 2 — задние решетчатые артерии;
3 — задняя артерия носовой перегородки; 4 — сосудистое сплетение носовой перегородки;
5 — носонебная артерия; 6 — ветвь к верхней губе.

Вены носовой полости следуют общему плану прохождения артерий и нервов. Специфичным является образование в глубоких частях лица сплетений, соединяющих вены полости носа с соседними областями (смотрите рисунок ниже).

1 — носолобная вена; 2 — угловая вена; 3 — передняя лицевая вена; 4 — подчелюстная вена; 5 — общая лицевая вена; 6 — верхняя глазничная вена; 7 — анастомоз между нижней глазничной веной и венозным сплетением крылонебной ямки; 8 — кавернозный синус; 9 — венозное сплетение крылонебной ямки; 10 — поверхностная височная вена; 11 — задняя лицевая вена; 12 — внутренняя яремная вена.

Это имеет важнейшее клиническое значение в связи с возможностью распространения инфекции из вен полости носа и его придаточных пазух в полость черепа, орбиту, область лица, глотку и косвенным путем в более отдаленные области организма.

«Кровотечения и тромбозы при оториноларингологических заболеваниях»,
Г.А.Фейгин, Б.И.Кузник

Главным артериальным стволом глотки является восходящая артерия глотки. Область небных миндалин снабжается кровью от восходящей небной артерии, а нижний отдел глотки — от верхней щитовидной артерии. Артериальные веточки к небным миндалинам идут главным образом из восходящей небной и восходящей глоточной артерий. Вены глотки отводят кровь из венозного сплетения глотки, располагающегося преимущественно на наружной поверхности задней…

Лобная пазуха получает кровь из задней носовой артерии и ветвей глазничной артерии. Основная пазуха кровоснабжается ветвями задней носовой артерии, крылонебной, артерией видиева канала и веточками артерий твердой мозговой оболочки. Решетчатый лабиринт питается кровью из сосудов слизистой оболочки носовых раковин, решетчатых артерий и веточек артериальной сети, окружающей слезный мешок. Вены, собирающиеся из капилляров слизистой оболочки, образуют…

В самом переднем отделе дна полости носа у перегородки имеется носонебный канал.Через него проходят носонебная артерия и вена. Таким образом артерии и вены носовой полости анастомозируют с большой небной артерией и сопровождающей ее веной. На эту анатомическую особенность мы обращаем внимание, поскольку преждевременное удаление нижнего отдела носовой перегородки во время выполнения ее подслизистой резекции может…

Полость носа (cavum nasi) располагается между полостью рта и перед­ней черепной ямкой. Она разделена носовой перегородкой на две идентич­ные половины, которые открываются кпереди ноздрями и кзади в носоглотку - хоанами. Каждая половина носа окружена 4 околоносовыми пазухами: верхнечелюстной, решетчатой, лобной и клиновидной.

Носовая полость имеет четыре стенки: нижнюю, верхнюю, медиальную (перегородка) и латеральную.

Нижняя стенка (дно носовой полости) образована двумя небными от­ростками верхней челюсти сзади - двумя горизонтальными пластинками небной кости. В переднем отделе посередине проходит носонебный канал (canalis incisivus).

Верхняя стенка (крыша образована спереди носовыми костями, в сред­них отделах - lamina cribrosa и клетками решетчатой кости, сзади – передней стенкой клиновидной пазухи. Через отверстия lamina cribrosa проходят нити обонятельного нерва.

Медиальная стенка (носовая перегородка) состоит из переднего хря­щевого (образован четырехугольным хрящом) и заднего костного (образован перпендикулярной пластинкой решетчатой кости и сошником) отделов.

Выделяют три степени искривления носовой перегородки:

1. Простая. (Встречается у 90% населения.)

2. Сопровождается носовой обструкцией.

3. Наблюдается постоянный блок одной из половин носа.

Латеральная (наружная) стенка образована в передней и средней час­тях медиальной стенкой и лобным отростком верхней челюсти, слезной ко­стью, носовой костью, медиальной поверхностью решетчатой кости и в зад­ней части (хоаны) - перпендикулярным отростком небной кости. Латеральная стенка имеет три костных образования - носовые ракови­ны. Нижняя раковина является самостоятельной костью, средняя и верхняя -это отростки решетчатой кости. Часто передний конец средней раковины раздут в виде пузыря (concha bullosa) воздухоносной клеткой решетчатого лабиринта. Под нижней носовой раковиной проходит нижний носовой ход, между средней и нижней носовыми раковинами - средний носовой ход. Верхний носовой ход распространяется от средней носовой раковины до крыши носа и включает сфеноэтмоидальное пространство (от верхней носовой раковины до крыши носа). Между носовой перегородкой и носовыми раковинами име­ется щель от дна до крыши носа - общий носовой ход.

В нижний носовой ход открывается слезно-носовой канал. Средний но­совой ход на латеральной стенке имеет полулунную щель (hiatus semihmaris), в которую открываются верхнечелюстная пазуха, лобная пазуха, передние и средние клетки решетчатой кости. В верхний носовой ход откры­ваются клиновидная пазуха и задние клетки решетчатой кости.

Носовую полость делят на два отдела: преддверие носа и собственно полость носа.

Полость носа разделена на 2 функциональных отдела. Граница между ними проходит по наружному краю средней носовой раковины. Выше гра­ницы - обонятельная зона (regio olfactoria); ниже - респираторная (regio respiratoria).

Обонятельная зона выстлана специфическим обонятельным эпителием. Его площадь равна 50 см2. Обонятельный эпителий представлен веретенооб­разными, базальными и поддерживающими клетками. Веретенообразная клетка является рецептором и проводником. Центральные волокна этих кле­ток образуют fila olfactoria.

Респираторная зона выстлана многорядным цилиндрическим мерца­тельным эпителием с серозными и серозно-слизистыми железами и бокало­видными клетками. В слизи содержится большое количество лизоцима и муцина, облдащ бакерицидным еоствием. Площадь рвпираторной зоны - 120 см 2 . Бокаловидные клетки продуцируют в норме до 500 мл слизи в сутки. При патологии продукция слизи увеличивается. Реснички направля­ют движение слизи в сторону носоглотки. В подслизистой ткани много ве­нозных сплетений, которые располагаются главным образом в нижней рако­вине и частично в средней. Благодаря этому может регулироваться поток воздуха, теплообмен, влагообмен. Эта венозная сеть обладает высокой вса­сывательной способностью (хорошо проникают вещества).

Кровоснабжение: ветви внутренней сонной (a.ophthalmica (aa.ethmoidalis anterior et posterior и a.meningea media) анастамозы с ветвями наружной сонной (a.maxillaris (rami lateralis et medialis a.sphenopalatinae). Также анастамоз a.dorsalis nasi с a.angularis. Кровоточивая зона носа (locus Kisselbachii). Располагается в области передней трети носовой перегородки за счет наличия здесь густой сосуди­стой сети. Этот участок является источником 70% носовых кровотечений. Также кровотечения могут происходить из верхней и нижней ветви a.sphenopalatina.

Отток крови происходит по v.facialis и v.ophtalmica. Они анастомози­руют с plexus pterygoideus, sinus cavernosus, что обеспечивает связь вен носа с венами черепа, глазницы, глотки (это имеет значение для развития ослож­нений).

Лимфоотток осуществляется в подчелюстные и глубокие шейные лим­фатические узлы. Лимфатические пути обонятельной области носа связаны с межоболочечными пространствами головного мозга.

Иннервация полости носа:

Обонятельная. Обонятельные волокна отходят от веретенообраз­ных клеток обонятельного эпителия и через lamina cribrosa проникают в полость черепа к обонятельной луковице.

Чувствительная. Осуществляется I (n.ophthalmicus) и II (n.maxillaris) ветвями тройничного нерва. Из I ветви отходят передние и задние решетчатые нервы (nn.ethmoidalis anterior et posterior), которые иннервируют боковые отделы и свод носовой полости. II ветвь участвует в иннервации носа прямо и через анастомоз с крылонебным узлом, от ко­торого отходят задние носовые нервы, в основном к перегородке носа. От II ветви отходит нижнеглазничный нерв к слизистой оболочке дна носовой полости и верхнечелюстной пазухе. Ветви тройничного нерва анастомозируют между собой, поэтому боль из области носа и околоно­совых пазух иррадиирует в область зубов, глаза, лба, затылка.

Секреторная. Симпатическая и парасимпатическая иннервация носа и околоносовых пазух представлена Видиевым нервом, который начинается от верхнего шейного симпатического узла и от узла коленца лицевого нерва.

Похожая информация.

Полость носа (cavum nasi) располагается между полостью рта и передней черепной ямкой, а с боковых сторон - между парными верхними челюстями и парными решетчатыми костями. Носовая перегородка разделяет ее сагиттально на две половины, открывающиеся кпереди ноздрями и кзади, в носоглотку, хоанами. Каждая половина носа окружена четырьм воздухоносными околоносовыми пазухами: верхнечелюстной, решетчатым лабиринтом, лобной и клиновидной, которые сообщаются на своей стороне с полостью носа (рис. 1.2). Носовая полость имеет четыре стенки: нижнюю, верхнюю, медиальную и латеральную; кзади полость носа посредством хоан сообщается с носоглоткой, спереди остается открытой и сообщается с наружным воздухом через отверстия (ноздри).

1-верхний носовой ход; 2 - клиновидная пазуха; 3 -верхняя носовая раковина; 4 - глоточное устье слуховой трубы; 5 - средний носовой ход; 6 - дополнительное соустье верхнечелюстной пазухи; 7 - твердое небо; 8 - нижняя носовая раковина; 9 - нижний носовой ход; 10- преддверие носа, 11 - средняя носовая раковина, 12 - лобная пазуха и пуговчатый зонд, введенный в ее просвет через лобно-носовой канал.

Нижняя стенка (дно носовой полости) образована двумя небными отростками верхней челюсти и на небольшом участке кзади - двумя горизонтальными пластинками небной кости (твердое небо). По сродней линии эти кости соединены посредством шва. Нарушения этого соединения приводят к различным дефектам (незаращение твердого неба, расщелина губы). Впереди и посередине в дне носовой полости имеется носонебный канал (canalis incisivus), через который в полость рта проходят одноименные нерв и артерия, анастомозирующая в канале с большой небной артерией. Это обстоятельство нужно иметь в виду при выполнении подслизистой резекции перегородки носа и других операций в этой области, чтобы избежать значительного кровотечения. У новорожденных дно полости носа соприкасается с зубными зачатками, которые располагаются в теле верхней челюсти.

Верхняя стенка (крыша) полости носа спереди образована носовыми костями, в средних отделах - решетчатой пластинкой (lamina cribrosa) и клетками решетчатой кости (наибольшая часть крыши), задние отделы образованы передней стенкой клиновидной пазухи. Через отверстия решетчатой пластинки проходят нити обонятельного нерва; луковица этого нерва лежит на черепной поверхности решетчатой пластинки.

Нужно иметь в виду, что у новорожденного lamina cribrosa представляет собой фиброзное образование, которое окостеневает лишь к 3 годам.

Медиальная стенка, или носовая перегородка (septum nasi), состоит из переднего хрящевого и заднего костного отделов (рис. 1.3). Костный отдел образован перпендикулярной пластинкой (lamina perpendicularis) решетчатой кости и сошником (vomer), хрящевой - четырехугольным хрящом, верхний край которого образует переднюю часть спинки носа. В преддверии носа кпереди и книзу от переднего края четырехугольного хряща имеется видимая снаружи кожно-перепончатая подвижная часть перегородки носа (septum mobile). У новорожденного перпендикулярная пластинка решетчатой кости представлена перепончатым образованием, окостенение которого заканчивается лишь к 6 годам. Носовая перегородка обычно не находится точно в срединной плоскости. Значительные искривления ее в переднем отделе, чаще встречающиеся у мужчин, могут вызывать нарушения дыхания через нос. Следует отметить, что у новорожденного высота сошника меньше ширины хоаны, поэтому она представляется в виде поперечной щели; лишь к 14 годам высота сошника становится больше ширины хоаны и она принимает вид овала, вытянутого кверху.

1 - слизистая оболочка полости носа; 2 - перпендикулярная пластинка решетчатой кости; 3 - треугольный боковой хрящ; 4 - четырехугольный хрящ перегородки носа; 5 - малый хрящ крыла носа; 6 - медиальная ножка большого хряща крыла носа; 7 - носовой гребень; 8 - клиновидный отросток хряща перегородки носа; 9 - сошник

Строение латеральной (наружной) стенки полости носаболее сложное (рис. 1.4). В ее формировании принимают участие в передней и средней частях медиальная стенка и лобныйотросток верхней челюсти, слезная и носовая кости, медиальнаяповерхность решетчатой костй, в задней части, образуя края хоаны, - перпендикулярный отросток небной кости и крылонебные отростки клиновидной кости. На наружной (латеральной) стенке располагаются три носовые раковины (conchae nasales): нижняя (concha inferior), средняя (concha media) и верхняя (concha superior). Нижняя раковина - самостоятельная кость, линия ее прикрепления образует дугу, выпуклую кверху, что следует учитывать при пункции верхнечелюстной пазухи и конхотомии. Средняя и верхняя раковины являются отростками решетчатой кости. Часто передний конец средней раковины раздут в виде пузыря (conhae bullosa) - это воздухоносная клетка решетчатого лабиринта. Кпереди от средней раковины имеется вертикальный костный выступ (agger nasi), который может быть выражен в большей или меньшей степени. Все носовые раковины, прикрепляясь одним боковым краем к латеральной стенке носа в виде продолговатых уплощенных образований, другим краем свешиваются книзу и медиально таким образом, что под ними образуются соответственно нижний, средний и верхний носовые ходы, высота которых равна 2-3 мм. Небольшое пространство между верхней раковиной и крышей носа, называемое сфеноэтмоидальным,

А - с сохраненной структурой рельефа: 1 - клиновидная пазуха; 2 - дополнительная ячейка клиновидной пазухи; 3 - верхняя носовая раковина; 4 - верхний носовой ход, 5 - средняя носовая раковина; 6 - глоточное устье слуховой трубы; 7 - носоглотка; 8 - небный язычок; 9 - язык; 10 - твердое небо; 11 - нижний носовой ход; 12 - нижняя носовая раковина; 13 - дополнительное соустье верхнечелюстной пазухи; 14 - крючковидный отросток; 15 - полулунная щель;16- решетчатая булла; 17-карман решетчатой буллы; 18 - лобная пазуха; 19 - клетки решетчатого лабиринта.

Б - со вскрытыми околоносовыми пазухами: 20 - слезный мешочек; 21-карманы верхнечелюстной пазухи; 22 - носослезнВш канал; 23 - задняя клетка решетчатого лабиринта; 24 - передние клетки решетчатого лабиринта; 25 - лобно-носовой канал.

Обычно относят к верхнему носовому ходу. Между носовой перегородкой и носовыми раковинами остается свободное пространство в виде щели (размером 3-4 мм), которое распространяется от дна до крыши носа - общий носовой ход.

У новорожденного нижняя раковина спускается до дна носа, отмечается относительная узость всех носовых ходов, что обусловливает быстрое возникновения затруднения носового дыхания у детей младшего возраста даже при небольшой отечности слизистой оболочки в связи с ее катаральным состоянием.

На боковой стенке нижнего носового хода на расстоянии 1 см у детей и 1,5 см у взрослых от переднего конца раковины находится выводное отверстие носослезного канала. Это отверстие образуется после рождения; в случае задержки его от крытия нарушается отток слезной жидкости, что приводит к кистозному расширению канала и сужению носовых ходов.

Кость латеральной стенки нижнего носового хода у основания значительно толще, чем у линии прикрепления нижней раковины (это нужно иметь в виду при пункции верхнечелюстной пазухи). Задние концы нижних раковин близко подходят к глоточным устьям слуховых (евстахиевых) труб на боковых стенках глотки, вследствие чего при гипертрофии раковин может нарушаться функция слуховых труб и развиваться их заболевание.

Средний носовой ход располагается между нижней и средней раковинами, на его латеральной стенке находится серповидная (полулунная) щель (hiatus semilunaris), задний отдел которой расположен ниже переднего (впервые описан Н.И.Пироговым). В эту щель открываются: в заднем отделе - верхнечелюстная пазуха посредством отверстия (ostium1maxillare), в передневерхнем отделе - отверстие канала лобной пазухи, который не образует прямую линию, что нужно иметь в виду при зондировании лобной пазухи. Серповидная щель в заднем отделе ограничена выпячиванием решетчатого лабиринта (bulla ethmoidalis), а в переднем - крючковидным отростком (processus uncinatus), который отходит кпереди от переднего края средней носовой раковины. В средний носовой ход открываются также передние и средние клетки решетчатой кости.

Верхний носовой ход распространяется от средней раковины до крыши носа и включает сфеноэтмоидальное пространство. На уровне заднего конца верхней раковины в верхний носовой ход открывается клиновидная пазуха посредством отверстия (ostium sphenoidale). С верхним носовым ходом сообщаются также задние клетки решетчатого лабиринта.

Слизистая оболочка полости носа покрывает все ее стенки непрерывным слоем и продолжается в околоносовые пазухи, глотку и среднее ухо; она не имеет подслизистого слоя, который вообще отсутствует в дыхательном тракте, за исключением подголосового отдела гортани. Носовую полость можно разделить на два отдела: передний - преддвериеноса (vestibulum nasi) и собственно полость носа (cavum nasi). Последняя в свою очередь делится на две области: дыхательную и обонятельную.

Д ы х а т е л ь н а я о б л а с т ь п о л о с т и н о с а (regio respiratoria) занимает пространство от дна носа кверху до уровня нижнего края средней раковины. В этой области слизистая оболочка покрыта многорядным цилиндрическим мерцательнымэпителием.

Под эпителием находится собственно ткань слизистой оболочки (tunica propria), состоящая из соединительнотканных коллагеновых и эластических волокон. Здесь имеется большое количество бокаловидных клеток, выделяющих слизь, итрубчато-альвеолярных разветвленных желез, продуцирующихсерозный или серозно-слизистый секрет, который через выводныепротоки выходит наповерхность слизистой оболочки. Несколько ниже этих клеток на базальной мембране расположены базальные клетки, которые не подвергаются десквамации. Они являются основой регенерации эпителия после его физиологической и патологической десквамации (рис.1.5).

Слизистая оболочка на всем протяжении плотно спаяна с надхрящницей или надкостницей, которая составляет с ней единое целое, поэтому во время операции оболочку отсепаровывают вместе с этими образованиями. В области преимущественно медиального и нижнего отделов нижней раковины, свободного края средней раковины и их задних концов слизистая оболочка утолщена вследствие наличия кавернознойткани, состоящей из расширенных венозных сосудов, стенки которых богато снабжены гладкой мускулатурой и соединительнотканными волокнами. Участки кавернозной ткани иногда могут встречаться на перегородке носа, особенно в ее заднем отделе. Наполнение и опорожнение кавернозной ткани кровью происходит рефлекторно под влиянием разнообразных физических, химических и психогенных раздражителей. Слизистая оболочка, содержащая кавернозную ткань,

1-направление мукоцилиарного потока; 2 - слизистая железа; 3 - надкостница; 4 - кость; 5-вена; 6-артерия; 7 - артериовенозный шунт; 8 - венозный синус; 9 - подслизистые капилляры; 10 - бокаловидная клетка; II - волосковая клетка; 12 - жидкий компонент слизи; 13 - вязкий (гелеобразный) компонент слизи.

Может мгновенно набухать (тем самым увеличивая поверхность и в большей мере согревая воздух), вызывая сужение носовых ходов, или сокращаться, оказывая регулирующее влияние на дыхательную функцию. У детей пещеристые венозные образования достигают полного развития к 6 годам. В младшем возрасте в слизистой оболочке носовой перегородки иногда встречаются рудименты обонятельного органа Якобсона, располагающиеся на расстоянии 2 см от переднего края перегородки и 1,5 см от дна носа. Здесь могут образовываться кисты и развиваться воспалительные процессы.

О б о н я т е л ь н а я о б л а с т ь п о л о с т и н о с а (regio olfactoria) расположена в ее верхних отделах, от свода до нижнего края средней носовой раковины. В этой области слизистую оболочку покрывает обонятельный эпителий, общая площадь которого в одной половине носа составляет около 24 см2. Среди обонятельного эпителия в виде островков располагается мерцательный эпителий, выполняющий здесь очистительную функцию. Обонятельный эпителий представлен обонятельными веретенообразными, базальными и поддерживающими клетками. Центральные волокна веретенообразных (специфических) клеток переходят непосредственно в нервное волокно (fila olfactoria); верхушки этих клеток имеют выпячивания в полость носа - обонятельные волоски. Таким образом, веретенообразная обонятельная нервная клетка одновременно является рецептором и проводником. Поверхностьобонятельного эпителия покрыта секретом специфических трубчато-альвеолярных обонятельных (боуменовых) желез, который является универсальным растворителем органических веществ.

К р о в о с н а б ж е н и е полости носа (рис. 1.6, а) обеспечивается конечной ветвью внутренней сонной артерии (a.ophthalmica), которая в глазнице отдает решетчатые артерии (aa.ethmoidales anterior et posterior); эти артерии питают передневерхние отделы стенок полости носа и решетчатого лабиринта. Наиболее крупная артерия полости носа - a.sphe-nopalatina (ветвь внутренней челюстной артерии из системынаружной сонной артерии), она выходит из крылонебной ямки через отверстие, образованное отростками вертикальной пластинки небной кости и телом основной кости (foramen sphenopalatinum) (рис. 1.6, б), отдает носовые ветви к боковой стенке полости носа, перегородке и всем околоносовым пазухам. Эта артерия проецируется на боковой стенке носа вблизи задних концов средней и нижней носовых раковин, что нужно иметь в виду при выполнении операций в этой области. Особенностью васкуляризации перегородки носа является образование густой сосудистой сети в слизистой оболочке в области ее передней трети (locus Kisselbachii), здесь слизистая оболочка нередко бывает истончена (рис.1.6, в). Из этого места чаще, чем из других областей, возникают носовые кровотечения, поэтому оно получило название «кровоточивая зона носа». Венозные сосуды сопровождают артерии.

Особенностью венозного оттока из полости носа является его связь с венозными сплетениями (plexus pterigoideus, sinus cavernosus), посредством которых вены носа сообщаются с венами черепа, глазницы и глотки, вследствие чего имеется возможность распространения инфекции по этим путям и возникновения риногенных внутричерепных и орбитальных осложнений, сепсиса и др.

Л и м ф о о т т о к из передних отделов носа осуществляется в подчелюстные лимфатические узлы, из средних и задних отделов - в глубокие шейные. Важно отметить связь лимфатической системы обонятельной области носа сbмежоболочечными пространствами, осуществляемую по периневральным путям обонятельных нервных волокон. Этим объясняется возможность возникновения менингита после операции на решетчатом лабиринте.

А - латеральная стенка полости носа: 1 - заднебоковые носовые артерии; 2 - переднебоковая носовая артерия; 3-носонебная артерия; 4 - большая небная артерия; 5 - восходящая небная артерия; 6 - малая небная артерия; 7 -основно-небная артерия; б - медиальная стенка полости носа: 8 - передняя решетчатая артерия; 9 - передняя артерия перегородки носа; 10 - слизистая оболочка перегородки носа; 11 - верхняя челюсть; 12 - язык; 13 - нижняя челюсть; 14 - глубокая артерия языка; 15 язычная артерия; 16 - задняя артерия перегородки носа; 17 - продырявленная (ситовидная) пластинка решетчатой кости; 18 - задняя решетчатая артерия; в - кровоснабжение перегородки полости носа 19 - зона Киссельбаха; 20 - густая сеть анастомозов артерий перегородки носа и системы внутренней основно-небной артерии.

В полости носа различают обонятельную, чувствительную и секреторную и н н е р в а ц и ю. Обонятельные волокна(fila olfactoria) отходят от обонятельного эпителия и через решетчатую пластинку проникают в полость черепа к обонятельной луковице, где образуют синапсы с дендритом клеток обонятельного тракта (обонятельный нерв). Парагиппокампальная извилина (gyrus hippocampi), или извилина морского конька, представляет собой первичный центр обоняния, кора гиппо-

1 - нерв крыловидного канала; 2 - подглазничный нерв; 3 - основно-небный нерв; 4 - заднебоковые носовые ветви; 5 - основно-небный узел; 6 - заднебоковые носовые ветви; 7-задний небный непв, 8 средний небный нерв; 9 - передние небные нервы; 10 - носонебный нерв; 11 - слизистая оболочка носа; 12 - слизистая оболочка полости рта; 13 - челюстно-подъязычная мышца; 14 - подбородочно-язычная мышца; 15 - подбородочно-подъязычная мышца; 16 - челюстно-подъязычный нерв; 17 - мышца, наппягающая небную занавеску; 18 - внутренняя крыловидная мышца; 19 - язычный нерв; 20 - внутренний крыловидный нерв; 21 - верхний шейный ганглий; 22 - узловатый ганглий блуждающего нерва: 23 - ушновисочный нерв. 24 - ушной узел; 25 - барабанная струна; 26 - яремный узел блуждающего нерва; 27 - VIII пара черепных нервов (преддверно-улитковый нерв); 28 - лицевой нерв; 29 - большой поверхностный каменистый нерв; 30 - нижнечелюстной нерв; 31 - полулунный узел; 32 - верхнечелюстной нерв; 33 - тройничный нерв (большая и малая порции).

Кампа (аммонова рога) и передняя перфоративная субстанция являются высшим корковым центром обоняния.

Чувствительная иннервация полости носа осуществляется первой (n.ophtalmicus) и второй (n.maxillaris) ветвями тройничного нерва (рис. 1.7). От первой ветви тройничного нерва отходят передние и задние решетчатые нервы, которые проникают в полость носа вместе с сосудами и иннервируют боковые отделы и свод носовой полости Вторая ветв участвует в иннервации носа прямо и через анастомоз с крылонебным узлом, от которого отходят задние носовые нервы в основном к перегородке носа. От второй ветви отходит нижнеглазничный нерв к слизистой оболочке дна полости носа и верхнечелюстной пазухе. Ветви тройничного нерва анастомозируют между собой, чем объясняется иррадиация боли из области носа и околоносовых пазух в область зубов, глаза, твердой мозговой оболочки (боли в области лба, затылка) и т.д. Симпатическая и парасимпатическая иннервация носа и околоносовых пазух представлена нервом крылонебного канала (видиев нерв), который берет начало от сплетения на внутренней сонной артерии (верхний шейный симпатический узел) и коленчатого узлалицевого нерва (парасимпатическая порция).