Муковисцидоз на латыни означает «вязкая слизь». При муковисцидозе у детей поражаются все органы внешней секреции: бронхи, поджелудочная железа, печень, железы кишечника, половые органы, слюнные и потовые железы.

Какова причина развития муковисцидоза у детей?

Муковисцидоз – это наследственное заболевание, которое связано с мутацией в седьмой хромосоме. Мутация, вызывающая муковисцидоз, относится к рецессивным – то есть ребенок заболеет муковисцидозом лишь в том случае, если оба его родителя являются носителями дефектного гена. Ребенок, который получил «поломанный» ген в наследство лишь от одного из родителей, муковисцидозом не болеет.

Среди европеоидной популяции носителем мутации является каждый двадцатый человек. Поэтому муковисцидоз – самое распространенное наследственное заболевание. Частота муковисцидоза среди детей Европы и Северной Америки составляет 1:2500. Пол детей не влияет на вероятность развития муковисцидоза.

Следует помнить, что заболевание детей муковисцидозом связано исключительно с генетическим дефектом. Неблагоприятная экологическая обстановка, уровень жизни и вредные привычки родителей никак не влияют на вероятность появления больных муковисцидозом детей.

Как проявляется муковисцидоз у детей?

Генетический дефект приводит к тому, что слизь, которую выделяют железы внешней секреции слишком вязкая, что вызывает затруднения при ее выведении из организма.

В легких и бронхах больных муковисцидозом детей избыток вязкого секрета вызывает воспалительные и гнойные процессы. У новорожденного уже в первые месяцы жизни развивается бронхолегочный процесс, который проявляется в постоянном сухом кашле, одышке, гипертрофии грудной клетки.

Недостаток ферментов поджелудочной железы и кишечника приводит к тому, что у больных муковисцидозом детей плохо переваривается пища. У них обильный, зловонный стул с большим количеством жира (это можно определить по тому, что каловые массы тяжело отстирываются с пеленок). Из-за плохого усвоения питательных веществ больные муковисцидозом дети сильно отстают в физическом развитии, несмотря на повышенный аппетит.

Кроме того, у больных муковисцидозом детей повышено выделение хлорида натрия с потом. Поэтому многие родители замечают соленый привкус кожи у страдающих муковисцидозом детей.

Как выявляют муковисцидоз у детей?

Предварительный диагноз муковисцидоза у детей ставится по клинической картине заболевания – респираторной и кишечной симптоматике, отставанию в физическом развитии и наличию у детей родственников с муковисцидозом.

Затем детей с подозрением на муковисцидоз направляют в специализированные клиники, где по результатам биохимических и генетических исследований подтверждают или опровергают диагноз.

Кроме того, родителям, у которых есть страдающие муковисцидозом дети, при следующей беременности рекомендуется провести дородовую диагностику плода. Современные методы обследования позволяют диагностировать муковисцидоз у плода еще до восьмой недели беременности. Если у плода будет обнаружен муковисцидоз, родители принимают решение, сохранять беременность или нет.

Следует помнить, что вероятность рождения больного муковисцидозом ребенка у родителей – носителей дефектного гена составляет 25%. То есть, даже если в семье есть страдающие муковисцидозом дети, супружеская пара вполне может иметь здорового малыша.

Какие бывают формы муковисцидоза у детей?

В зависимости от того, какие органы повреждены сильнее всего, выделяют легочную, кишечную и смешанную форму муковисцидоза у детей.

Однако, вне зависимости от формы заболевания, муковисцидоз у детей требует комплексного лечения на протяжении всей жизни.

Как лечат муковисцидоз у детей?

Главные направления терапии муковисцидоза у детей направлены на разжижение и удаление мокроты из бронхов, замещение недостающих ферментов поджелудочной железы, разжижение желчи и борьбу с сопутствующими инфекциями в легких.

Лечение муковисцидоза у детей: кинезитерапия

Страдающие муковисцидозом дети должны ежедневно выполнять комплекс гимнастических упражнений и дыхательных техник, направленных на выведение мокроты из бронхов.

Лечение муковисцидоза у детей: муколитическая терапия

Дети с муковисцидозом должны ежедневно принимать муколитики (вещества, разжижающие мокроту): пульмозин (Pulmozine) либо традиционные муколитики, например и

Лечение муковисцидоза у детей: заместительная ферментотерапия препаратами поджелудочной железы

Не менее важны и фероментные препараты. Сегодня во всем мире для лечения муковисцедоза у детей рекомендуют препарат

Этот препарат представляет собою капсулы, заполненные покрытыми оболочкой микросферами ферментов. После растворения желатиновой капсулы микросферы равномерно распределяются по пищевой массе, что обеспечивает лучшую усвояемость пищи, чем при использовании традиционных ферментных препаратов.

Ферментный препарат, как и муколитики, больные муковисцидозом дети должны принимать в течение всей жизни.

Лечение муковисцидоза у детей: антибактериальная терапия, гепатопротекторы, витаминотерапия

При обострениях муковисцидоза и ОРВИ детям могут назначаться антибиотики. Конкретный препарат выбирают по результатам бакпосева мокроты.

Также при муковисцидозе детям назначают гепатопротекторы и препараты, разжижающие желчь. Они призваны предотвратить развитие цирроза печени и камнеобразование в желчном пузыре.

У больных муковисцидозом детей понижено усвоение витаминов, особенно жирорастворимых групп. Поэтому, рацион следует ежедневно обогащать поливитаминными препаратами.

Каковы перспективы лечения муковисцидоза у детей?

В настоящее время лечение муковисцидоза носит симптоматический характер, хотя интенсивно ведутся исследования генно-инженерных методов лечения болезни путем «исправления» дефектного гена.

Впрочем, даже существующие на сегодняшний день методы терапии позволяют в большинстве случаев улучшить или хотя бы стабилизировать состояние больных муковисцидозом детей. Средний срок жизни страдающих муковисцидозом детей при правильном лечении превышает 20 лет. При этом качество жизни детей с муковисцидозом может быть достаточно высоким. То есть, больной муковисцидозом ребенок вполне может учиться в школе, заниматься спортом и играть со сверстниками.

Муковисцидоз (кистофиброз поджелудогной железы) является моногенным с рецессивным наследованием заболеванием. Характеризуется дефектом образования трансмембранного белка, что приводит к нарушению функции всех эндокринных желез вследствие образования густого секрета. Клинически в большой степени страдают органы дыхания, поджелудочная железа, печень и кишечник. Популяционная частота варьируется от 1:2500 до 1:5000 независимо от пола. Гетерозиготы встречаются с частотой 1:20. Муковисцидоз является одним из наиболее часто встречающихся и тяжело протекающих наследственных заболеваний. В этой связи проблема муковисцидоза в настоящее время имеет большое социальное значение.

Этиология . 1989 г. картирован ген, ответственный за возникновение данного заболевания. Он расположен на длинном плече 7-й хромосомы (7 q). Вследствие мутации этого гена нарушается синтез трансмембранного белка, выполняющего роль хлорного канала в клетках. К настоящему времени насчитывается более 600 вариантов мутации этого гена, встречающихся с различной частотой в том или ином регионе земного шара. В европейской части нашей страны наиболее часто встречается вариант мутации del. F 508.

Патогенез . Вследствие дефицита образования полноценного белка ионы хлора накапливаются в клетках. Вторично в них повышается содержание ионов натрия. Это ведет к повышенному «всасыванию» околоклеточной жидкости внутрь клетки. В результате секреты экзокринных желез приобретают густой характер, что затрудняет их отток. При этом, как уже указывалось,в первую очередь страдают железы респираторного тракта, поджелудочная железа, печень и кишечник.

Бронхолегочные нарушения доминируют в клинической картине, определяя тяжесть течения заболевания и прогноз у 95% больных. Образование вязкой мокроты и нарушение клиренса бронхов приводит к мукоцилиарной недостаточности, застою мокроты в мелких бронхах и вторичному наслоению инфекции. Кроме того, показано, что при муковисцидозе снижено образование секреторного иммуноглобулина А.

Поражение поджелудочной железы возникает еще пренатально и вызвано нарушением оттока ее секрета, что приводит к фиброзно-кистозному перерождению тканей этой железы. В раннем возрасте на первый план выступает недостаточное поступление в 12-перстную кишку липазы . Липазная недостаточность отмечается у 85-90% больных. С возрастом может нарушаться и эндокринная функция поджелудочной железы, что проявляется развитием сахарного диабета.

В печени происходит обструкция мелких желчных протоков, что со временем приводит к развитию холестатичного печени. Обструкция соответствующих протоков в гаметах в дальнейшем приводит к бесплодию.

Клиническая картина. Фенотип заболевания довольно полиморфен. Первыми признаками муковисцидоза могут быть мекониальная непроходимость кишечника, дистрофирование ребенка, несмотря на сохраненный аппетит, рецидивирующая бронхиальная обструкция. Выделяют три основные формы му-ковисцидоза:

1) смешанная, когда имеет место сочетанное поражение бронхолегочной системы и желудочно-кишечного тракта. Встречается у 75-80% больных;

2) преимущественно легочная (15-20% больных);

3) преимущественно кишечная (5% больных).

Диагностика . Обследованию должны быть подвергнуты все дети раннего возраста с рецидивирующими бронхолегочными заболеваниями, стеатореей и гипотрофией неясного генеза. Диагноз верифицируется путем определения концентрации хлора и натрия в потовой жидкости. Муковисцидоз устанавливается при соответствующей клинической картине и концентрации хлоридов в поте 60 ммоль/л и выше. При этом разница между концентрацией хлоридов и натрия не должна превышать 10 ммоль/л. В настоящее время в практике используются автоанализаторы, позволяющие получать эти показатели в течение 30 мин. Если содержание хлора в поте имеет пограничное значение (40 - 60 ммоль/л), то показано проведение ДНК-анализа в условиях специализированных центров. В настоящее время имеется возможность проводить пренатальную диагностику муковисцидоза в случаях, когда в семье уже есть больной ребенок. Это осуществляется при сроках гестации 7-8 недель или 16- 17 недель в таких городах, как Москва, Санкт-Петербург, Томск.

Дифференциальный диагноз. Проводится с заболеваниями, для которых характерны рецидивирующие бронхолегочные заболевания, стеаторея, , поражение печени. Это прежде всего наследственные и врожденные заболевания респираторного тракта и органов пищеварения (см. соответствующие разделы).

Лечение включает в себя 5 основных принципов:

Очищение бронхиального дерева от вязкой мокроты;

Борьба с бактериальной инфекцией респираторного тракта;

Заместительная терапия недостаточности поджелудочной железы;

Коррекция дефицитных состояний;

Психосоциальная адаптация;

Целесообразно введение массового скрининга в родильных домах, что осуществляется во многих государствах.

Диспансерное наблюдение осуществляется пульмонологом, гастроэнтерологом и педиатром по месту жительства больного. В городах Москве, Санкт-Петербурге, Архангельске, Воронеже, Екатеринбурге, Казани, Новосибирске, Омске, Самаре и Саратове функционируют специализированные центры по муковисцидозу, которые осуществляют диспансерное наблюдение за этими больными. Беременная, в семье которой уже есть страдающий муковисцидозом ребенок, должна пройти пренатальную диагностику в указанные выше сроки гестации.

Муковисцидоз - наиболее широко распространённое ухудшающее качество жизни врождённое состояние у представителей европеоидной расы. В настоящее время средняя продолжительность жизни увеличилась от нескольких лет до 30-35 лет с планируемой продолжительностью жизни для современных новорождённых до 40 лет.

Муковисцидоз - аутосомно-рецессивное заболевание. У лиц европеоидной расы показатель носительства составляет 1:25 с рождением 1 больного ребёнка на 2500 родов. Заболевание менее распространено в других этнических группах.

Ген , локализованный в хромосоме 7, кодирует белок, названный муковисцидозным трансмембранным регулятором, - он бывает неполноценным при муковисцидозе. Этот белок - циклический АТФ-зависимый блокатор хлоридного канала.

При муковисцидозе было выявлено более 1000 различных мутаций генов, но мутация AF508 была обнаружена в 75% случаев в Великобритании. Мутация гена влияет на тяжесть заболевания и продолжительность жизни. Распознавание мутации гена, вовлечённого в процесс в конкретной семье, позволяет проводить пренаталь-ную диагностику и определять носителей у дальних родственников.

При муковисцидозе нарушенный транспорт ионов через эпителиальные клетки экзокринных желёз респираторного тракта и поджелудочной железы вызывает повышенную вязкость секретов. Нарушение функций потовых желёз приводит к повышенной концентрации натрия и хлоридов в поте (60-125 ммоль/л - при муковисцидозе, 10-30 ммоль/л - у здоровых детей).

Это составляет основу важнейшей диагностической процедуры - потового теста, при котором потоотделение стимулируют путём ионофореза пилокарпина. Пот собирают в специальную капиллярную трубочку или абсорбируют на взвешенном куске фильтровальной бумаги. Если собрано недостаточное количество пота, часто возникают диагностические ошибки, поэтому тест должен проводить опытный персонал. Густая и вязкая слизь - не единственная основа патогенеза.

Клинические особенности муковисцидоза :

Новорождённые.
- Диагностируют путём скрининга новорождённых.

Дети грудного возраста.
- Мекониальный илеус в период новорождённости.
- Затянувшаяся неонатальная желтуха.
- Нарушение развития.
- Рецидивирующие инфекции дыхательных путей.
- Мальабсорбция, стеаторея.

Дети раннего возраста.
- Бронхоэктазы.
- Выпадение прямой кишки. - Полипы носа.
- Синусит.

Старшие дети и подростки.
- Аллергический бронхолёгочный аспергиллёз.
- Сахарный диабет (часто инсулиннезависимый). - Цирроз печени и портальная гипертензия.
- Дистальная обструкция кишечника.
- Пневмоторакс или рецидивирующее кровохарканье. - Бесплодие у мужчин.
- Усиливающиеся психологические проблемы.

В нашей стране проводят скрининг новорождённых на . Клинически большинство детей с муковисцидозом поступают с мальабсорбцией или нарушением развития с рождения, это сопровождается рецидивирующими или длительно существующими инфекциями дыхательных путей.

В лёгких (в мелких дыхательных путях) вязкая мокрота предрасполагает к хроническим инфекциям , первоначально вызванных Staph. aureus и Н. Influenzae, а впоследствии - Pseudomonas aeruginosa. Это приводит к повреждению стенки бронхов, образованию бронхоэктазов и абсцессов. У ребёнка отмечают постоянный неукротимый продуктивный кашель с гнойной мокротой. При объективном обследовании выявляют вздутие грудной клетки вследствие механизма «воздушной ловушки», грубую инспираторную крепитацию и/или свистящий выдох.

При длительно существующем заболевании у ребёнка возникает деформация пальцев в виде «барабанных палочек». В итоге 95% пациентов с муковисцидозом умирают от дыхательной недостаточности.

Более 90% детей с муковисцидозом имеют недостаточность экзокринной функции поджелудочной железы (недостаточная секреция липазы, амилазы и протеаз), вызывающую нарушение пищеварения и мальабсорбцию. Это приводит к нарушению развития, частому жирному стулу (стеаторея) с бледной окраской, очень неприятным запахом и большим объёмом. Недостаточность поджелудочной железы можно диагностировать путём подтверждения низкого содержания эластазы в стуле.

Около 10-20% детей с муковисцидозом поступают в периоде новорождённости с обратимой кишечной непроходимостью. Уплотнённый меконий вызывает обструкцию кишечника с рвотой, вздутием живота и неспособностью выделить меконий в течение первых нескольких дней жизни. Первоначальная терапия - введение гастрографина в клизмах, но в большинстве случаев показано хирургическое вмешательство.

Оценка подростка с муковисцидозом

Если были больны братья и сестры - заболевание аутосомно-рецессивное
- Солёный пот в жаркую погоду может приводить к обезвоживанию
- Для внутривенного введения антибиотиков при активном лечении инфекции устанавливают центральные венозные катетеры, например Portachat

- Грудная клетка - имеют значение следующие симптомы :
вздутие вследствие механизма «воздушной ловушки»;
гаррисонова борозда;
грубая инспираторная крепитация и/или свистящий выдох;
инфекции дыхательных путей

Пальцы в виде «барабанных палочек»
- Шрам после операции по поводу мекониального илеуса в периоде новорождённости (10-20%)

- Следует контролировать возможные осложнения :
полипы носа, синусит, выпадение прямой кишки;
аллергический бронхолёгочный аспергиллёз;
сахарный диабет (часто инсулиннезависимый);
цирроз печени и портальная гипертензия;
синдром дистальной обструкции кишечника (аналог мекониального илеуса)
пневмоторакс или рецидивирующее кровохарканье;
возможно бесплодие у мужчин

Мокрота - доказательство инфекции, острой или хронической, вызванной видом Pseudomonas или Burkholderia cepacia

- Рост :
Целью является нормальный рост

- Питание :
Гастростома для питания в течение ночи для дополнительного обеспечения калориями Недостаточность экзокринной функции поджелудочной железы:
получает ли достаточную заместительную терапию панкреатическими ферментами;
получает ли жирорастворимые витамины

- Оценка респираторных проблем :
Спирометрия - при ухудшении
Постоянная дыхательная гимнастика?
Физиотерапия или гимнастика?
Оптимальна ли терапия бронходилататорами?
Инфекции дыхательных путей - острые или хронические - и их лечение?
Антибиотики против Pseudomonas через небулайзер и ДНКаза?
Нужно ли избегать прямого контакта с другими пациентами, кроме членов семьи?

- Общая оценка :
посещаемость и успеваемость в школе;
особые проблемы лечения заболевания;
психологические потребности

Скрининг новорожденных на муковисцидоз

Скрининг новорождённых на муковисцидоз ведёт к улучшению функции лёгких в детском возрасте, снижает нарушения питания и улучшает нервно-психическое развитие. Скрининг всех новорождённых на муковисцидоз проводят в нашей стране в плановом порядке повсеместно. У пациентов с муковисцидозом повышается содержание иммунореактивного трипсина, которое можно измерить при стандартном заборе крови из пятки, проводимом для биохимического скрининга всем младенцам (тест Гатри). Пробы с повышенным содержанием иммунореактивного трипсина затем проверяют на обычные при муковисцидозе мутации генов, и детям с двумя мутациями для подтверждения диагноза проводят потовый тест. Установление диагноза в периоде новорождённости позволяет рано начать регулярное лечение. Это позволяет также рано провести генетическое консультирование родителей и сообщить им о риске повторного рождения такого ребёнка 1:4 и возможности пренатальной диагностики при следующей беременности.

Муковисцидоз (кистозный фиброз) - заболевание, сопровождающееся генерализованным поражением экзокринных желёз. Это распространённое аутосомно-рецессивное наследственное заболевание наблюдают у детей с частотой от 1:2000 до 1:12 000 новорождённых. Муковисцидоз широко распространён как в индустриально развитых странах Западной Европы, так и в США, где количество диагностированных больных составляет 7-8:100 000 населения.

Этиология и патогенез

Ген муковисцидоза открыли в 1989 г. В результате мутации гена нарушается структура и функция специфического белка (трансмембранного регулятора MB), локализующегося в апикальной части мембраны эпителиальных клеток, выстилающих выводные протоки поджелудочной железы, желёз кишечника, бронхолёгочной системы, мочевого тракта, и регулирующего транспорт ионов хлора между этими клетками и межклеточной жидкостью. Патогенез поражения отдельных органов и систем при муковисцидозе связан с выделением слизеобразуюшими железами секрета повышенной вязкости. Ранние лёгочные изменения (на 5-7-й неделе жизни ребёнка) связаны с гипертрофией бронхиальных слизистых желёз и гиперплазией бокаловидных клеток. Вязкий бронхиальный секрет тормозит работу реснитчатого эпителия и приводит к нарушению дренажной функции бронхов. Присоединение патогенной микрофлоры (чаще всего золотистого стафилококка, синегнойной и гемофильной палочек) приводит к развитию хронического воспалительного процесса.

Для муковисцидоза характерно формирование диффузного пневмофиброза, бронхоэктазов, что в сочетании с эмфиземой приводит к развитию лёгочной гипертензии, лёгочного сердца, правожелудочковой недостаточности.

Обтурация выводных протоков поджелудочной железы вязким секретом нарушает её внешне- и внутрисекреторную деятельность. Это проявляется в основном нарушением ассимиляции жиров и стеатореей. Аналогичные изменения желёз кишечника в сочетании с нарушением функции поджелудочной железы вызывают мекониальную кишечную непроходимость у новорождённых, выпадение прямой кишки и дистальную интестинальную обструкцию у детей более старшего возраста.

Клиническая картина

Выделяют три основные клинические формы муковисцидоза.

1. Смешанная форма с поражением ЖКТ и бронхолёгочной системы (78-80%).
2. Преимущественное поражение лёгких (15-20%).
3. Преимущественное поражение ЖКТ (5%).

В период новорождённости у детей может развиваться кишечная непроходимость (мекониевый илеус), сопровождающаяся рвотой, вздутием живота, неотхождением мекония, нарастающим токсикозом и эксикозом. Однако чаще муковисцидоз манифестирует в грудном возрасте в связи с переводом ребёнка на смешанное вскармливание. Появляются обильный зловонный замазкообразный жирный стул (изменения связаны с нарушением внешнесекреторной деятельности поджелудочной железы), увеличение печени, прогрессирует дистрофия, возможно выпадение прямой кишки. Характерен внешний вид детей: сухая серовато-землистая кожа, худые конечности с деформацией концевых фаланг пальцев в виде «барабанных палочек», расширенная, нередко деформированная грудная клетка, большой вздутый живот. Затем в клинической картине начинают преобладать бронхолёгочные изменения, определяющие прогноз более чем у 90% больных муковисцидозом. Больных беспокоят упорный навязчивый кашель, бронхорея, одышка. Чрезмерная вязкость мокроты способствует присоединению вторичной инфекции и развитию прогрессирующего хронического бронхолёгочного процесса с диффузным пневмофиброзом, бронхоэктазами, кистами, ателектазами, зонами ограниченного пневмосклероза. Постепенно нарастает лёгочно-сердечная недостаточность.

Муковисцидоз может осложниться развитием пневмоторакса, пиопневмоторакса, кровохарканья, лёгочного кровотечения.

Лабораторные и инструментальные исследования

Для диагностики муковисцидоза применяют определение концентрации хлоридов в потовой жидкости, которое проводят не менее трёх раз. При муковисцидозе концентрация хлоридов в потовой жидкости превышает 60 ммоль/л. При получении пограничных значений концентрации хлоридов в поте (40-60 ммоль/л) необходимо провести анализ ДНК. В настоящее время с успехом применяют пренатальную ДНК-диагностику.

При рентгенографии органов грудной клетки выявляют эмфизему, мигрирующие ателектазы, участки инфильтрации лёгочной ткани и пневмосклероза, усиление и деформацию лёгочного рисунка. При бронхоскопии обнаруживают диффузный гнойный эндобронхит, при бронхографии - распространённый деформирующий бронхит и двусторонние бронхоэктазы. В копрограмме выявляют большое количество нейтрального жира.

Диагностика и дифференциальная диагностика

Основные диагностические критерии муковисцидоза:

• муковисцидоз у сибсов;
• рано развившийся, торпидный к терапии хронический бронхолёгочный процесс;
• типичный кишечный синдром;
• положительный тест на определение хлоридов в поте.

Дифференциальную диагностику проводят с врождёнными бронхолёгочными дисплазиями и пороками развития, коклюшем, затяжным бронхообструктивным синдромом.

Лечение

Лечение при муковисцидозе включает постоянное очищение бронхиального дерева, антибиотикотерапию и нормализацию питания больных.

• Для очищения бронхиального дерева показаны муколитики в больших дозах перорально и в аэрозолях, постуральный дренаж, вибромассаж, аутогенный дренаж, форсированная экспираторная техника дыхания, бронхоскопические санации.
• Антибиотикотерапию следует проводить с учётом результатов микробиологического исследования. При муковисцидозе назначают высокие дозы антибиотиков бактерицидного действия, пролонгированные (2-3 нед) курсы лечения, комбинации препаратов для преодоления резистентности микрофлоры; при обострениях заболевания показано внутривенное введение антибиотиков в сочетании с ингаляционным. В последнее время антибиотики назначают не только во время обострения, но и с профилактической целью при хронической колонизации бронхиального дерева синегнойной палочкой. Используют цефалоспорины II-III поколения, аминогликозиды, карбапенемы. Широко применяют курсы ингаляционной антибактериальной терапии, перорального приёма антисинегнойных препаратов из группы фторхинолонов (ципрофлоксацин), внутривенное введение антибиотиков в домашних условиях, что позволяет уменьшить возможность перекрёстного инфицирования и материальные затраты, повысить качество жизни больных.
• Для нормализация питания больных необходимы высококалорийная диета без ограничения жиров, постоянный прием ферментных препаратов, покрытых оболочкой, резистентной к желудочному соку (например, креон, панцитрат), приём жирорастворимых витаминов A, D, Е, К.

В настоящее время разработана генно-инженерная терапия муковисцидоза.

Диспансерное наблюдение

Больных муковисцидозом необходимо наблюдать в специализированных центрах, сеть которых создаётся в нашей стране. Больных с периодичностью 1 раз в 3 мес подвергают детальному обследованию, включающему антропометрию, определение функции внешнего дыхания, общие клинические анализы крови и мочи, копрограмму, анализ мокроты на микрофлору и чувствительность к антибиотикам. По результатам обследования корригируют лечебно-реабилитационный режим. Не реже 1 раза в год необходимо проводить рентгенографию грудной клетки, определение костного возраста, биохимический и иммунологический анализы крови, ЭхоКГ и УЗИ органов брюшной полости. В последние годы больных активно наблюдают и лечат в дневных стационарах и назначают антибактериальную терапию на дому.

Прогноз

Прогноз при муковисцидозе остаётся неблагоприятным и определяется тяжестью бронхолёгочных изменений. Рано манифестировавший муковисцидоз протекает тяжелее, особенно у детей, перенёсших мекониевый илеус. Значительно ухудшается прогноз при хронической колонизации бронхиального дерева синегнойной палочкой. В то же время успехи диагностики и терапии муковисцидоза привели к значительному увеличению выживаемости больных. Так, если в 50-е гг. XX века около 80% больных умирали в возрасте до 10 лет, то в настоящее время средняя продолжительность жизни больных муковисцидозом составляет 29 лет и более.

Содержание статьи

Муковисцидоз (кистозный фиброз поджелудочной железы) является наследственной энзимопатией с аутосомно-рецессивной передачей. Частота муковисцидоза в некоторых странах составляет 1: 1500 - 1: 2000 новорожденных. Значение муковисцидоза в педиатрической практике чрезвычайно велико, так как заболевание у детей раннего возраста протекает под видом пневмонии и диспепсических явлений с высокой летальностью, у детей дошкольного и школьного возраста - по типу хронических бронхолегочных процессов или диспепсических явлений с выраженными дистрофическими изменениями.

Этиология и патогенез муковисцидоза

Муковисцидоз - наследственная болезнь. Большинство исследователей поддерживают теорию рецессивной наследственной передачи заболевания.
Предполагают, что в основе патогенеза муковисцидоза лежат нарушения структуры мукополисахаридов, входящих в состав слизи, выделяемой экзокринными железами, и дефекты клеточных мембран. В силу указанных нарушений слизь становится вязкой, тягучей, затрудняется прохождение секрета (диспория), возникает деформация, кистозная дегенерация и местами закупорка выводных протоков желез с последующим разрастанием грубоволокнистой соединительной ткани. При этом кистообразные изменения развиваются в поджелудочной железе, кишках, слюнных железах, мелких бронхах, внутрипеченочных желчных протоках с нарушением функции соответствующих органов.

Патоморфология муковисцидоза

Макроскопически поджелудочная железа почти не изменена. Микроскопически можно видеть типичныеизменения: значительная часть атрофированных долек замещена соединительной тканью. Выводные протоки диффузно расширены вплоть до образования кист, заполненных слизью. Эпителий бронхов нередко ороговевший. Определяются разрастание соединительной ткани периваскулярно и перибронхиально, бронхоэктазы и кисты. В кишках - умеренная воспалительная инфильтрация слизистой оболочки, склероз подслизистого слоя. Слюнные железы имеют кистофиброзные изменения. В печени обнаруживаются кистозные изменения желчных протоков, диффузная жировая инфильтрация, нередко очаговый или диффузный цирроз.

Классификация муковисцидоза

По клиническим признакам различают следующие формы заболевания:
1) мекониальную кишечную непроходимость;
2) бронхолегочную;
3) кишечную;
4) генерализованную;
5) абортивную;
6) билиарный цирроз печени.

Клиника муковисцидоза

Мекониальная кишечная непроходимость возникает в результате изменения мекония, который становится вязким, липким и закупоривает просвет кишок. Клинически заболевание выявляется к концу первых, на вторые сутки жизни ребенка. Отмечается отказ от груди, рвота, вздутие живота, задержка стула, газов. В прямой кишке определяется слизь или зловонный вязкий меконий. При рентгенологическом исследовании отмечается непроходимость кишок. Если удается спасти ребенка с помощью операции, то обычно через 1 - 2 недели появляются другие симптомы заболевания, и в первую очередь изменения со стороны органов дыхания.

Бронхолегочная форма

Бронхолегочная форма у большинства больных проявляется в первые дни жизни постоянным, временами усиливающимся, нередко коклюшеподобным кашлем. Обычно кашель сухой, «полостной», навязчивый, нередко с позывами рвоты. Часто отмечается осиплость голоса. Кашель усиливается при перемене положения тела. В легких перкуторно-коробочный оттенок звука, аускультативно - жесткое дыхание. Эти нарушения обусловлены чрезвычайной вязкостью и липкостью мокроты, которая закупоривает дыхательные пути. В дальнейшем бурно или постепенно развивается клиническая картина
стафилококковой или двусторонней очаговой пневмонии с выраженной недостаточностью дыхания.
Рентгенологически для неосложненного муковисцидоза типичны эмфизема и усиленный ячеистый рисунок легких. Нередко наблюдаются сегментарные и дольковые ателектазы, свидетельствующие о закупорке слизью соответствующих бронхов. При прогрессировании процесса формируются необратимые изменения по типу хронического воспаления легкого с бронхоэктазами.

Кишечная форма

При кишечной форме в клинической картине на первый план выступают диспепсические явления, проявляющиеся в первые дни или месяцы жизни ребенка. Отмечается срыгивание, рвота, обильный, обычно жирный или мягко оформленный (реже жидкий), как правило, зловонный («тошнотворный») стул. В анамнезе нередко имеются указания на периодический запор, после которого наблюдается самостоятельный или с помощью клизмы густой, жирный, напоминающий смазку стул. Дети не переносят жирную пищу, часто болеют респираторными заболеваниями, плохо увеличивают массу тела, отстают в физическом развитии. Кожа имеет характерную бледно-землистую с краску. Нередко отмечается увеличение и вздутие ЖИЕОТЭ, расширение венозных сосудов передней брюшной стенки и груди.

Генерализованная (смешанная) форма

Генерализованная (смешанная) форма характеризуется нарушениями со стороны пищевого канала и органов дыхания. В некоторых случаях эта форма протекает с отечным или желтушным синдромом, возникающим вследствие кистофиброзного поражения печени. Клинические и морфологические изменения имеют характер более тяжелого процесса в легких, поджелудочной железе, кишках, печени.При абортивной форме клиника выражена нерезко и проявляется частыми респираторными заболеваниями и нарушениями со стороны пищеварительной системы.
Показания для обследования детей на муковисцидоз следующие: наличие в семье больных братьев или сестер, страдающих хроническими заболеваниями легких или кишок; затяжная, рецидивирующая или хроническая пневмония у ребенка любого возраста; хронические желудочно-кишечные заболевания неинфекционной этиологии; билиарный цирроз печени.

Диагноз муковисцидоза

Диагноз устанавливают на основании типичного анамнеза, клинической картины, наличия в копрограмме больного нейтрального жира, клетчатки, мышечных волокон и крахмальных зерен.
По данным рентгенопленочного теста выявляется снижение протеолитической активности кала. Важным лабораторным признаком является повышение уровня хлоридов пота в 2 - 5 раз (норма 40 ммоль/л).

Прогноз муковисцидоза

Решающее значение имеет степень поражения дыхательных путей. В 50 - 60 % случаев дети погибают в течение первого года жизни. Прогноз благоприятнее при более позднем проявлении заболевания и целиком зависит от степени поражения легких. Адекватная терапия способствует улучшению прогноза.

Лечение муковисцидоза

Лечение при муковисцидозе строится в зависимости от клинической формы заболевания и степени выявленных функциональных и органических нарушений. Большое значение следует придавать диете.
Пища должна содержать повышенное количество белка и ограниченное жиров и мучнистых углеводов. Жирорастворимые витамины (ретинол, эргокальциферол, викасол) следует назначать в двойной дозе.
В основе терапии при кишечной форме лежит применение ферментов, главным образом панкреатина, в больших индивидуальных дозах (0,5 - 1 гЗ - 4 раза в сутки). Кроме того, необходимо назначать анаболические гормоны, апилак, трансфузии плазмы крови, ЛФК и т. д.
В случаях развития пневмонии следует назначать терапию, обычно применяемую при обострении хронических бронхолегочных процессов, т. е. антибиотики и другие лечебные средства. Вводить преимущественно в виде аэрозолей. Обязательно проводить стимулирующие, физиотерапевтические и другие мероприятия. Показаны муколитики. Эффективен N1-ацетилцистеин (флюимуцил, мукосольвин), который в виде 10 % раствора используется для ингаляций, а также для внутримышечного введения.