Применение нпвс в стоматологии. Нестероидные и нпвп. Показания к назначению

Пищевые добавки

14611 0

Воспалительные реакции — это универсальные защитно-приспособительные реакции на воздействие разнообразных экзогенных и эндогенных повреждающих факторов (микроорганизмы, химические агенты, физические воздействия и т.д.), играющие важную роль в патогенезе большинства заболеваний челюстно-лицевой области (пародонтит, альвеолит, периостит, остеомиелит, острый герпетический гингивостоматит и т.д.). Этот процесс инициируется и поддерживается эндогенными биологически активными веществами (простагландины, тромбоксан, простациклин, лейкотриены, гистамин, интерлейкины (ИЛ), NO, кинины), которые продуцируются в очаге воспаления.

Несмотря на то что воспаление является защитной реакцией, чрезмерная выраженность этого процесса может нарушать функции органов и тканей, что требует соответствующего лечения. Специфика фармакологической регуляции этого процесса зависит от особенностей этиологии, патогенеза и выраженности отдельных фаз воспаления у данного пациента, наличия у него сопутствующей патологии.

Применение ферментов в медицине (энзимотерапия) основано на их избирательном воздействии на некоторые ткани. Ферментные препараты вызывают гидролиз белков, полинуклеотидов и мукополисахаридов, вследствие чего происходит разжижение гноя, слизи и других продуктов воспалительного происхождения. В стоматологической практике чаще всего используются протеазы, нуклеазы и лиазы.

Нестероидные противовоспалительные средства и ненаркотические анальгетики

Указатель описаний ЛС

Ацетилсалициловая кислота
Бензидамин
Диклофенак
Ибупрофен
Индометацин
Кетопрофен
Кеторолак
Лорноксикам
Мелоксикам
Метамизол натрий
Нимесулид
Парацетамол
Пироксикам
Фенилбутазон
Целекоксиб
МНН отсутствует

Холисал

Широкое применение НПВС в стоматологии обусловлено спектром их фармакологической активности, который включает противовоспалительное, болеутоляющее, жаропонижающее, а также антиагрегантное действие. Это позволяет использовать НПВС в комплексной терапии воспалительных процессов челюст-но-лицевой области, для медикаментозной подготовки пациентов перед выполнением травматичных вмешательств, а также для уменьшения боли, отека и воспаления после их проведения. Анальгетическая и противовоспалительная активность НПВС доказана в многочисленных контролируемых испытаниях, соответствующих стандартам «доказательной медицины».

Спектр применяемых в настоящее время в медицинской практике НПВС чрезвычайно широк: от традиционных групп производных салициловой кислоты (кислота ацетилсалициловая (аспирин) и пиразолона (фенилбутазон (бутадион) до современных ЛС производных ряда органических кислот: антраниловой — кислота мефенамовая и кислота флуфенамовая; индолуксусной — индометацин (метиндол), фенилуксусной — диклофенак (ортофен, вольтарен и др.), фенилпропионовой — ибупрофен (бруфен), пропионовой — кетопрофен (артрозилен, ОКИ, кетонал), напроксен (напросин), гетероарилуксусной — кеторолак (кеталгин, кетанов, кеторол) и производных оксикамов (пироксикам (пироксифер, хотемин), лорноксикам (ксефокам), мелоксикам (мовалис).

НПВС имеют однотипные эффекты, но их выраженность у ЛС разных групп значительно варьирует. Так, парацетамол обладает центральным болеутоляющим и жаропонижающим действием, а противовоспалительный эффект у него не выражен. За последние годы появились ЛС с мощным болеутоляющим потенциалом, сопоставимые по активности с трамадолом (трамалом), такие как кеторолак, кетопрофен и лорноксикам. Их высокая эффективность при выраженном болевом синдроме различной локализации позволяет шире использовать НПВС в предоперационной подготовке пациентов.

Созданы НПВС и для местного применения (на основе кетопрофена, холина салицилата и фенилбутазона). Поскольку противовоспалительное действие связано с блокадой циклооксигеназы (ЦОГ) ЦОГ-2, а многие побочные эффекты — с блокадой ЦОГ-1, были созданы НПВС, преимущественно блокирующие ЦОГ-2 (мелоксикам, нимесулид, целекоксиб и др.), которые лучше переносятся, особенно пациентами группы риска, имеющими в анамнезе язвенную болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, бронхиальную астму, поражения почек, нарушения свертываемости крови.

Механизм действия и фармакологические эффекты

НПВС ингибируют ЦОГ — ключевой фермент метаболизма арахидоновой кислоты, регулирующий ее превращение в простагландины (ПГ), простациклин (ПГI2) и тромбоксан ТхА2. ПГ участвуют в процессах возникновения боли, воспаления и лихорадки. Угнетая их синтез, НПВС снижают чувствительность болевых рецепторов к брадикинину, уменьшают отек тканей в очаге воспаления, тем самым ослабляя механическое давление на ноцицепторы.

В последние годы показано, что в противовоспалительном действии этих ЛС имеет значение предотвращение активации иммунокомпетентных клеток на ранних этапах воспаления. НПВС повышают содержание внутриклеточного Са2+ в Т-лимфоцитах, что способствует их пролиферации, синтезу интерлейкина-2 (ИЛ-2) и подавлению активации нейтрофилов. Установлена зависимость между тяжестью воспалительного процесса в тканях челюстно-лицевой области и изменением содержания в них арахидоновой кислоты, ПГ, особенно ПГЕ2 и ПГF2а, продуктов перекисного окисления липидов, ИЛ-1β и циклических нуклеотидов. Использование в этих условиях НПВС уменьшает выраженность гиперергического воспаления, отек, боль, степень деструкции тканей. НПВС действуют преимущественно на две фаза воспаления: фазу экссудации и фазу пролиферации.

Анальгетический эффект НПВС особенно выражен при болях воспалительного характера, что обусловлено уменьшением экссудации, предупреждением развития гипералгезии, снижением чувствительности болевых рецепторов к медиаторам боли. Болеутоляющая активность выше у НПВС, растворы которых имеют нейтральный рН. Они меньше накапливаются в очаге воспаления, быстрее проникают через ГЭБ, оказывают влияние на таламические центры болевой чувствительности, подавляя ЦОГ в ЦНС. НПВС снижают уровень ПГ в структурах головного мозга, участвующих в проведении болевых импульсов, но не влияют на психический компонент боли и ее оценку.

Жаропонижающий эффект НПВС связан в основном с увеличением теплоотдачи и проявляется только при повышенной температуре. Это обусловлено угнетением синтеза ПГЕ1 в ЦНС и торможением их активирующего влияния на центр терморегуляции, расположенный в гипоталамусе.

Торможение агрегации тромбоцитов обусловлено блокадой ЦОГ и угнетением синтеза тромбоксана А2. При длительном применении НПВС развивается десенсибилизирующий эффект, который обусловлен снижением образования ПГЕ2 в очаге воспаления и лейкоцитах, торможением бласттрансформации лимфоцитов, уменьшением хемотаксической активности моноцитов, Т-лимфоцитов, эозинофилов, полиморфно-ядерных нейтрофилов. ПГ участвуют не только в реализации воспалительных реакций. Они необходимы для нормального течения физиологических процессов, выполняют гастропротективную функцию, регулируют почечный кровоток, клубочковую фильтрацию, агрегацию тромбоцитов.

Существуют две изоформы ЦОГ. ЦОГ-1 — фермент, постоянно присутствующий в большинстве клеток и необходимый для образования ПГ, участвующих в регуляции гомеостаза и влияющих на трофику и функциональную активность клеток, и ЦОГ-2 — фермент, который в обычных условиях обнаруживается только в некоторых органах (головной мозг, почки, кости, репродуктивная система у женщин). Процесс воспаления индуцирует продукцию ЦОГ-2. Блокада ЦОГ-2 обусловливает наличие у ЛС противовоспалительной активности, а с подавлением активности ЦОГ-1 связано большинство побочных эффектов НПВС.

Фармакокинетика

Большинство НПВС являются слабыми органическими кислотами с низким рН. При приеме внутрь они обладают высокой степенью абсорбции и биодоступности. НПВС хорошо связываются с белками плазмы крови (80—99%). При гипоальбуминемии повышается концентрация свободных фракций НПВС в плазме крови, в результате чего возрастает активность и токсичность ЛС.

НПВС имеют примерно одинаковый объем распределения. Метаболизируются они в печени с образованием неактивных метаболитов (исключение — фенилбутазон), элиминируются почками. НПВС быстрее выводятся при щелочной реакции мочи. Некоторые НПВС (индометацин, ибупрофен, напроксен) выводятся на 10—20% в неизмененном виде, в связи с чем при заболеваниях почек может меняться их концентрация в крови. Т1/2 у различных ЛС этой группы значительно варьирует. К ЛС с коротким Т1/2 (1—6 ч) относятся ацетилсалициловая кислота, диклофенак, ибупрофен, индометацин, кетопрофен и др., к ЛС с длительным Т1/2 (более 6 ч) — напроксен, пироксикам, фенилбутазон и др. На фармакокинетику НПВС может влиять функция печени и почек, а также возраст пациента.

Место в терапии

В стоматологической практике НПВС широко применяются при воспалительных заболеваниях челюстно-лицевой области и слизистой оболочки полости рта, воспалительном отеке после перенесенных травм, операций, болевом синдроме, артрозах и артритах височно-нижнечелюстного сустава, миофасциальном болевом синдроме челюстно-лицевой области, неврите, невралгии, послеоперационных болях, лихорадочных состояниях.

Переносимость и побочные эффекты

НПВС широко и бесконтрольно применяются в качестве противовоспалительных, болеутоляющих и жаропонижающих средств, при этом не всегда учитывается их потенциальная токсичность, особенно у пациентов группы риска, имеющих в анамнезе заболевания ЖКТ, печени, почек, сердечно-сосудистой системы, бронхиальную астму и предрасположенных к аллергическим реакциям.

При применении НПВС, особенно курсовом, возможны осложнения со стороны многих систем и органов.

Со стороны ЖКТ: стоматит, тошнота, рвота, метеоризм, боли в эпигастральной области, запоры, диарея, ульцерогенный эффект, желудочно-кишечные кровотечения, гастроэзофагеальный рефлюкс, холестаз, гепатит, желтуха.
Со стороны ЦНС и органов чувств: головная боль, головокружение, раздражительность, повышенная утомляемость, бессонница, шум в ушах, снижение остроты слуха, нарушение чувствительности, галлюцинации, судороги, ретинопатия, кератопатия, неврит зрительного нерва.
Гематологические реакции: лейкопения, анемия, тромбоцитопения, агранулоцитоз.
Со стороны мочевыделительной системы: интерстициальная нефропатия,
отеки.
Аллергические реакции: бронхоспазм, крапивница, синдром Стивенса—Джонсона, токсический эпидермальный некролизис (синдром Лайелла), аллергическая пурпура, отек Квинке, анафилактический шок.
Со стороны кожных покровов и подкожно-жировой клетчатки: сыпь, буллезные высыпания, полиморфная эритема, эритродермия (эксфолиативный дерматит), алопеция, фотосенсибилизация, токсикодермия.

Наиболее часто встречаются осложнения, обусловленные угнетением ЦОГ-1 (поражения ЖКТ, нарушение функции почек и агрегации тромбоцитов, влияние на систему кровообращения).

Противопоказания

Гиперчувствительность к ЛС этой группы.
Курсовая терапия НПВС противопоказана:

— при язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки;
— при лейкопении;
— при тяжелом поражении почек и печени;
— в I триместре беременности;
— в период лактации;
— детям до 6 лет (мелоксикам — до 15 лет, кеторолак — до 16 лет).

Предостережения

НПВС следует с осторожностью назначать пациентам с бронхиальной астмой, артериальной гипертензией и сердечной недостаточностью. Пациентам пожилого возраста рекомендуется назначать низкие дозы и короткие курсы НПВС.

Взаимодействие

При совместном приеме с антикоагулянтами, антиагрегантами и фибринолитиками увеличивается риск возникновения желудочно-кишечного кровотечения. При сочетании с β-адреноблокаторами или ингибиторами ангиотензинпревращающих ферментов (АПФ) возможно уменьшение антигипертензивного эффекта. НПВС усиливают побочные эффекты кортикостероидов и эстрогенов. Ухудшение функции почек может наблюдаться при комбинации НПВС с калийсберегающими диуретиками (триамтерен), ингибиторами АПФ, циклоспорином. При сочетании парацетамола с барбитуратами, противосудорожными средствами и этиловым спиртом повышается риск гепатотоксического состояния. Применение парацетамола совместно с этанолом способствует развитию острого панкреатита.

Примеры ТН НПВС и ненаркотических анальгетиков, зарегистрированных в РФ

	Синонимы
Ацетилсалициловая кислота
Бензидамин	Тантум верде
Диклофенак	Вольтарен, Диклобене, Наклофен, Ортофен
Ибупрофен	Бруфен, Нурофен
Индометацин	Метиндол
Кетопрофен	Артрозилен, Кетонал, ОКИ
Кеторолак	Кеталгин, Кетанов, Кеторол
Лорноксикам	Ксефокам
Мелоксикам
Метамизол натрий	Анальгин
Нимесулид	Аулин, Найз, Нимесил, Новолид, Флолид
Парацетамол	Тайленол
Пироксикам	Пироксикам
Фенилбутазон	Бутадион
Целекоксиб	Целебрекс

Г.М. Барер, Е.В. Зорян

Сравнительная оценка эффективности различных вариантов применения нестероидных противовоспалительных препаратов при лечении одонтогенных воспалительных заболеваний.
С.Т. Сохов, Е.И. Воробьева, Л.А. Аксамит, А.А. Цветкова

Клинико-лабораторное исследование состояния пломб полостей класса
Е.В. Боровский, С.Н. Носикова

12 Использование наностеклоиономерного цемента для реставрации твердых тканей при кариесе и эрозии эмали.
Л.Н. Максимовская, Е.П. Якушечкина, А.С. Алейников

Использование стекповолоконных конструкций для замещения включенных дефектов зубных рядов и шинирования подвижных зубов.
Н.Б. Петрухина, Н.К. Аймадинова, О.А. Зорина

Влияние частичного отсутствия зубов на интегральные физиологические показатели организма у соматически здоровых пациентов.
Д.А. Бронштейн, Н.В. Лапина, Е.Е. Олесов, В.В. Микрюков, А.В.Кузнецов, С.А. Заславский

Реабилитация пациентов с полным отсутствием зубов при асимметричном расположении головок височно-нижнечелюстных суставов.
Т.И. Ибрагимов, Р.Г Карабеков, А.К. Цаллагов

Реконструкция стоматологической помощи населению ХМАО на основе медицинского аудита и SWOT-анализа.
Н.Б. Павлов

Сравнительная характеристика микробиоценоза во временных и постоянных зубах в стадии обострения хронического периодонтита.
М.Г. Чеснокова, В.И. Самохина, В.Д. Ландинова, О.В. Мацкиева

Резюме
Проведен сравнительный анализ достоинств и недостатков, ожидаемой пользы и риска возникновения потенциальных нежелательных явлений при использовании различных нестероидных противовоспалительных средств, что необходимо для осуществления рациональной фармакотерапии болевого синдрома в стоматологии.

Ключевые слова: болевой синдром, воспаление, нестероидные противовоспалительные средства, побочные эффекты.

Efficiency and safety of non-steroidal anti-inflammatory drugs

E. V. Zoryan, S.A. Rabinovich

Summary

The comparative analysis of the accomplishments and shortcomings, expected use and risk of the beginning of potential undesirable events for use of different non-steroid anti-inflam- matory drugs are conductd in article. It is necessary for realization of the rational pharmacotherapy of the pain syndrome in stomatology.

Keywords: pain syndrome, inflammation, non-steroid antiinflammatory drugs, side effects.

Одним из наиболее распространенных симптомов различных заболеваний является боль различной интенсивности и длительности (Grichnik К.P., Ferrante P.M., 1991; Шостак Н.А., 2009). Сильная и длительная боль значительно нарушает регуляцию гомеостаза и деятельность вегетативной нервной системы, угнетает психику, вызывает стресс, депрессию, является причиной иммунной недостаточности, истощает физиологические и эмоциональные ресурсы, превращается в повреждающий фактор, способствуя развитию новых патологических процессов, часто индуцирует генерализованные процессы, представляющие опасность для организма, и, приобретая статус самостоятельной болезни, оказывает негативное воздействие на качество жизни пациента, приводит к материальным, социальным и нравственным потерям (Решетняк В.К., Кукушкин М.Л., 2001; Лучихин Л.А. и соавт., 2004; Муляр А.Г, Рабинович С.А., Зорян Е.В., 2005; Сохов С.Т. и соавт., 2011; Phillips D.M., 2000; Clark J.D., 2002). По данным Европейского эпидемиологического исследования, за последние 30-40 лет число пациентов с хронической болью увеличилось во многих странах Западной Европы и США (Яхно Н.Н., Кукушкин М.Л., 2010). Это стимулирует создание новых эффективных и безопасных препаратов для снятия болевого синдрома, в связи чем количество их на фармацевтическом рынке постоянно увеличивается.

Фундаментальные и прикладные работы по изучению этиопатогенеза болевых синдромов челюстно-лицевой области позволяют расширить возможности их фармакологической регуляции. Однако адекватная терапия боли до сих пор во всем мире представляет трудности как врачебного, так и социального характера. Наличие на фармацевтическом рынке большого количества болеутоляющих средств, обладающих различным механизмом действия, повышает ответственность за выбор не только эффективной, но и безопасной лекарственной терапии, что свидетельствует о необходимости формирования у врача профессиональной компетентности, позволяющей индивидуализировать выбор препарата в соответствии с особенностями течения патологического процесса у данного пациента и учетом наличия у него сопутствующих соматических заболеваний. Выбор адекватной и безопасной фармакотерапии требует современных знаний о патофизиологии боли, принципах действия лекарств, показаниях и противопоказаниях к их применению, а также умения оценивать соотношение пользы и риска возникновения потенциальных осложнений при использовании фармакологических препаратов. Результаты лечения болевого синдрома зависят от знаний врача и умения выбрать для каждого пациента адекватное нестероидное противовоспалительное средство (НПВС) и способ его применения.

В стоматологической практике болевой синдром наиболее часто обусловлен наличием воспалительных процессов (пульпит, периодонтит, пародонтит, альвеолит, периостит, остеомиелит, острый герпетический гингивостоматит и т.д.) или травмы тканей, в том числе при проведении не только хирургических, но многих терапевтических, ортопедических и ортодонтических вмешательств в челюстно-лицевой области (Иванов B.C., 2001; Базикян Э.А., 2005; Овечкин A.M., 2005; Барер ПМ., Зорян Е.В., 2006; Барер ПМ., 2008; Зорян Е.В., Рабинович С.А., 2008; Киргизова Е.С., 2008; El Attar Т.М.А., Sin H.S., lira D.E., 1984; Seymour R.A., Kelly P.J.; Hawkesford J.E., 1 996; Jeske A.H., 1 999 и др.). С учетом патогенеза болевого синдрома воспалительного и травматического характеров для его профилактики и лечения обоснованным является применение лекарств, подавляющих синтез и секрецию эндогенных алгогенов и медиаторов, воздействующих на разные звенья воспалительного процесса, в связи с чем препаратами первого выбора для фармакотерапии этой патологии являются НПВС.

Спектр применяемых в настоящее время в медицинской практике лекарственных препаратов, созданных на основе НПВС, чрезвычайно широк: кислота ацетилсалициловая (аспирин), диклофенак- натрий (вольтарен, диклобене, наклофен, ортофен и др.), ибупрофен (бруфен, долгит, нурофен и др.), индометацин (метиндол), кетопрофен (артрозилен, артрум, быструмгель, кетоналфастум гель, ОКИ), кеторолак (адолор, долак, кеталгин, кетанов, кеторол), лорноксикам (ксефокам), мелоксикам (мовалис), напроксен (алив, налгезин), пирокси- кам (пироксифер, финальгель, эразон) и др. Эти препараты выпускаются в различных лекарственных формах для системного и местного применения.

Несмотря на различия химического строения, все НПВС имеют общий механизм действия. Они блокируют циклоокси- геназу (ЦОГ) - ключевой фермент метаболизма арахидоно- вой кислоты, что приводит к уменьшению синтеза из ненасыщенных жирных кислот простагландинов (ПГ), простацикли- на и тромбоксана. Блокируя синтез ПГ, они снижают проницаемость сосудистой стенки, уменьшают отек тканей в очаге воспаления, ослабляют механическое сдавливание ноцицеп- торов, снижают чувствительность болевых рецепторов к медиаторам боли (брадикинину, серотонину, гистамину и т.д.). Некоторые НПВС, воздействуя на аденилатциклазу, повышают внутриклеточный уровень циклического аденозин- монофосфата (цАМФ), стабилизируют мембраны полиморф- ноядерных клеток, уменьшают выход ферментов, стимулирующих развитие воспалительной реакции. Кроме того, они тормозят свободнорадикальные реакции, стабилизируют мембраны, препятствуя выходу лизосомальных ферментов, предотвращают активацию иммунокомпетентных клеток на ранних этапах воспаления, снижают энергетический обмен, деление фибробластов и синтез коллагена, что препятствует развитию пролиферативных процессов. НПВС уменьшают выраженность гиперергического воспаления, гиперемию, отек, боль, степень деструкции тканей. НПВС оказывают влияние на течение важнейших патологических процессов (болевой синдром, воспаление, агрегацию тромбоцитов, апоптоз и т.д.) и обладают болеутоляющим, противовоспалительным, жаропонижающим и антиагрегантным действием. Несмотря на то, что все НПВС имеют сходную фармакодинамику, они различаются по силе действия, выраженности отдельных эффектов, скорости их наступления и длительности, а также способности вызывать побочные эффекты. Анальгетическое действие этих препаратов проявляется в большей степени при болях легкой и умеренной интенсивности, особенно обусловленных воспалительным процессом.

Наиболее высокой анальгетической активностью обладает кеторолак (Вебер В.Р., Мороз Б.Т., 2003; Барер ГМ., Зорян Е.В., 2006; Brown C.R. et al., 1990; Yagiela J.A., Dowd F.J.,

Neidle E.A., 2004), используемый при умеренных или сильных болях после операции в челюстно-лицевой области в качестве альтернативы наркотическим анальгетикам, в то же время противовоспалительный эффект у него умеренный (Bucley М., Brogden R., 1990). Это может быть обусловлено наличием у НПВС спинального антиноцицептивного эффекта, который может быть частично опосредован высвобождением эндогенных опиоидных пептидов за счет угнетения синтеза ПГ в ЦНС (Ferreira S.H., Vane J.R., 1 974; Urquhart Е., 1 993; McCormack К., 1994; Herero J.F., Headley P.M., 1996). НПВС могут ослаблять аномально повышенное восприятие боли, стимулируя нейроактивные вещества, регулирующие болевую чувствительность (например, серотонин и катехолами- ны), или ослабляющие восходящую передачу болевых импульсов (например, кинуреновая кислота). ПГ являются важными усилителями путей, связанных с субстанцией Р и глютаматом, которые участвуют в проведении импульсов на уровне спинного мозга и влияют на активность местных медиаторов воспаления (брадикинин и гистамин).

При выборе НПВС для снятия боли воспалительного гене- за необходимо учитывать, что выраженность болеутоляющего эффекта НПВС не всегда совпадает с их противовоспалительной активностью (McCormack К., 1994). Имеются различия и в скорости развития этих эффектов: обезболивание наступает уже через 0,5-2 часа после однократного применения, в то время как противовоспалительное действие проявляется только через 3-4 дня при регулярном применении препарата (Вебер В.Р., 2004). При острой боли целесообразно начинать лечение с использования высокой дозы короткодействующего анальгетика, снижая ее при достижении эффекта. При упорной хронической боли преимущество имеют препараты длительного действия, применяемые 1 -2 раза в сутки.

По данным ВОЗ, около 20% населения земного шара регулярно принимают НПВС (Насонов Е.Л., 2000), что свидетельствует о востребованности данной группы лекарств в различных областях медицины. Этим объясняется большое количество лекарственных препаратов данной группы, различающихся по химической структуре, особенностям фарма- кокинетики, фармакодинамики, эффективности и безопасности, что позволяет осуществлять индивидуальный выбор НПВС для каждого пациента в соответствии с особенностями патогенеза заболевания.

В амбулаторной стоматологической практике их применяют не только в комплексной терапии воспалительных процессов и болевых синдромов в челюстно-лицевой области, но и для преднаркозной анальгезии, в составе медикаментозной подготовки перед выполнением операций и травматичных вмешательств, для уменьшения послеоперационной, краниофациальной и зубной боли, отека и воспаления (Боровский Е.В. и соавт., 1997; Грудянов А.И., 1997; Барер ГМ., Зорян Е.В., 2006; Вебер В.Р., Мороз Б.Т., 2003; Орехова Л.Ю., 2004; Brooks P.M., Day R.O., 1993; Jeske A.H., 1999; Ong K.S., Seymour R.A., 2008).

Широкое, порой бесконтрольное применение НПВС (диклофенак, ибупрофен, индометацин, кетопрофен, кето- ролак, лорноксикам и др.) выявило наличие у них однотипных побочных эффектов: негативное влияние на слизистую оболочку желудочно-кишечного тракта, приводящее к развитию язвенных процессов, снижение агрегации тромбоцитов, развитие бронхоспазма и аллергических реакций, снижение диуреза, отеки (Астахова А.В., 1998; Барер ПМ., Зорян Е.В., 2006; DuBois R., 1 995; Wolfe М.М., Lichtenstein D.R., Singh G., 1 999; Gardner G.C., Simkin P.A., 2000). Это заставило искать причину возникновения указанных осложнений и начать поиск новых высокоэффективных болеутоляющих и противовоспалительных препаратов, обладающих оптимальным соотношением обезболивающего и противовоспалительного действия, а также высокой степенью безопасности НПВС (Brooks P.M., Day R.О.,1993).

Открытие двух основных изоформ ЦОП позволило выявить роль каждой из них. Было обнаружено, что ЦОГ-1, вырабатываемая в физиологических условиях, необходима для синтеза ПП, участвующих в регуляции многих физиологических процессов и поддержании гомеостаза в организме, а ЦОП-2, образование которой увеличивается под влиянием воспалительных стимулов, повышает синтез медиаторов воспаления ПП, простациклина и тромбоксана (De Brum- Fernandes A.J. et al., 1 994; Dias-Gonzales F. et al., 1 995; Geise J и соавт., 1996; Vane J.R., Botting R.M., 1996; Crofford L.J., 1 997; Silverstein F.E. и соавт., 2000).

Проведенные экспериментальные и клинические исследования подтвердили, что указанные выше осложнения обусловлены блокадой ЦОГ-1, необходимой для синтеза ПП участвующих в регуляции многих физиологических процессов и поддержании гомеостаза в организме (Geise J. и соавт., 1 996; Vane J.R., Botting R.M., 1996; Crofford L.J. и соавт., 2000). Были созданы теоретические предпосылки для поиска НПВС, более избирательно блокирующих ЦОП-2 (Vane J.R., 1994; Vane J.R., Bottting R.M., 1996; Geise J. et al., 1996; Jeske A.H., 1999; Kurumbail R.G. et al., 1 996) и меньше влияющих на физиологические функции организма (Crofford L.J., 1997; Warner T.D. et al., 1 999; Fitzgarald G.A., Partono C., 2001).

Частота осложнений зависит от дозы и длительности применения НПВС, поэтому при воспалительных процессах, когда требуется курсовое, нередко длительное применение НПВС, что может приводить к побочным эффектам, обусловленным блокадой ЦОП-1, обосновано для снижения риска развития побочных эффектов со стороны ЖКТ, почек, бронхов, системы свертываемости крови применение препаратов, не оказывающих значительного влияния на ЦОП-1. К высокоселективным ингибиторам ЦОП-2 относится целекоксиб (целебрекс), а к преимущественно угнетающим ЦОП-2 - мелоксикам (мовалис) и нимесулид (актасулид, аулин, найз, нимесил, нимулид). Эти препараты лучше переносятся при курсовом применении, особенно пациентами группы риска, имеющими в анамнезе язвенную болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, бронхиальную астму, поражения почек, нарушения свертываемости крови (Насонов Е.Л., 2000). Сравнительные исследования показали меньшую частоту образования язв в верхних отделах ЖКТ при использовании НПВС, селективно ингибирующих ЦОП-2, по сравнению с НПВС, угнетающими ЦОП-1 и ЦОП-2 (Евсеев М.А., Круглянский Ю.М., 2008; Silverstein НЕ. et al., 2000; Yagiela J.A., Dowd F.J., Neidle E.A., 2004; Lai K.S. et al., 2005; Singh G. et al., 2006). По данным литературы, НПВС, целекоксиб на 50-60% снижают частоту серьезных осложнений со стороны ЖКТ (Silverstein F.E. и соавт., 2000; Yagiela J.A., Dowd F.J., Neidle Е.А., 2004). Препараты этой группы наиболее широко применяются при лечении хронических воспалительных процессов и сопровождающих их болевых синдромов.

Высокая болеутоляющая и противовоспалительная активность ЦОП-2 ингибиторов и целесообразность их использования в стоматологии была продемонстрирована при воспалительных процессах челюстно-лицевой области (пародон- тит, артрит височно-нижнечелюстного сустава, периостит и др.) и для снятия послеоперационной боли, поскольку по эффективности они не уступают традиционно применяемым НПВС, а осложнения со стороны желудочно-кишечного тракта вызывают реже и не влияют на агрегацию тромбоцитов (Сечко О.Н., 1998; Барер ПМ., Зорян Е.В., 2006; Pais J.M., Rosteiro П.М., 1 983; Ward A., Brogden R.N., 1 988; Arbex S.T. et al., 1992; Ferrari Parabita et al., 1993; Pierleoni P., Tonelli P., Scaricabarozzi I., 1993; Malmstrom K. et al., 1999; Clemett D., Goa K.L., 2000; Sener B.C., 2000).

НПВС, действующие преимущественно на ЦОГ-2, имеют особенно важное значение для стоматологической практики, поскольку эти препараты по анальгетической активности сопоставимы с традиционными НПВС, но дают меньше осложнений со стороны желудочно-кишечного тракта, а взаимосвязь и взаимозависимость стоматитов, гингивитов и других видов поражения полости рта и органов пищеварения отмечались многими авторами (Банченко ПВ., 1979; Прудянов А.И., 1 997; Орехова Л.Ю., 2004; Барер ПМ., Зорян Е.В., 2006; Moore Р.П., Hersh E.V., 2001 и др.). Так, Cheung R. и соавт. (2007) было проведено сравнительное изучение эффективности целекоксиба (400 мг) и ибупрофена (400 мг), используемых для купирования умеренной или выраженной зубной боли после удаления 3-го моляра. Оба НПВС действовали активнее плацебо, но обезболивающий эффект целекоксиба наступал быстрее и сохранялся длительнее. Повторное обезболивание потребовалось пациентам, получившим целекоксиб, больше чем через сутки, а ибупрофен - через 10 ч. 58 мин. Эффективность целекоксиба в качестве средства для превентивной анальгезии и для снятия острой послеоперационной боли подтверждена и другими авторами (Каратеев А.Е., 2010; Derry S., Barden J., McQuay H., Moore R., 2008), в то же время кровотечения из области хирургической раны возникали существенно реже, чем у пациентов, получавших НПВС, блокирующие ЦОП-1 и ЦОП-2 (Nikanne L. и соавт., 2005).

Суммируя результаты исследований последних лет, можно сделать вывод, что при выборе НПВС необходимо учитывать не только эффективность, но и безопасность препарата с учетом патогенеза имеющейся патологии и наличия у пациента сопутствующей патологии. НПВС, избирательно блокирующие ЦОГ-2, сохраняют присущие другим НПВС противовоспалительный и болеутоляющий эффекты, но меньше влияют на физиологические функции организма и лучше переносятся пациентами, реже вызывают осложнения со стороны желудочно-кишечного тракта и меньше влияют на гемостаз.

В настоящее время на российском фармацевтическом рынке представлено 16 зарегистрированных НПВС, что позволяет индивидуализировать выбор необходимого НПВС и повышает ответственность врача не только за эффективность, но и за безопасность проводимой терапии. Врач должен знать особенности фармакодинамики и фармакокинетики препаратов, и только на основании сравнительного анализа их достоинств и недостатков, ожидаемой пользы и риска возникновения потенциальных нежелательных явлений при их использовании в конкретной клинической ситуации у конкретного пациента можно сделать рациональный выбор НПВС.

Литература

1. Астахова А.В. Побочные реакции, вызываемые нестероидными противовоспалительными средствами // Безопасность лекарств. Бюлл. 2. - 1998. - С. 3-8.

2. Базикян Э.А. Оценка эффективности кеторола и найза в клинической практике хирургической стоматологии // Стоматология. -

2005. - Т. 84. - № 3. - С. 49-50.

3. Банченко ГВ. Сочетанные поражения слизистой оболочки полости рта и внутренних органов. - М.: Медицина, 1979.

4. Барер ГМ., Зорян Е.В. Рациональная фармакотерапия в стоматологии. Руководство для практикующих врачей. - М.: Литтерра,

2006. - С. 65-73.

5. Барер ГМ. Терапевтическая стоматология. Часть 2. Болезни паро- донта: учебник. - М.: Гэотар-Медиа, 2008. - 236 с.

6. Боровский Е.В., Барышева Ю.Д., Максимовский Ю.М. и др. Терапевтическая стоматология. - М.: ООО "Мед. информ. агентство", 1 997. - 544 с.

7. Вебер В.Р., Мороз Б.Т. Клиническая фармакология для стоматологов: Учебное пособие. - СПб.: Человек, 2003. - С. 1 93-229.

8. Вебер В.Р. Клиническая фармакология. Учебное пособие для студентов и врачей. - СПб.: Человек, 2004. - 448 с.

9. Грудянов А.И. Биохимические исследования различных физиологических сред и тканей при воспалительных заболеваниях пародон- та (Обзор) // Пародонтолотия. - 1997. - Т. 4. - № 6. - С. 3-13.

10. Грудянов А.И. Пародонтолотия. Избранные лекции. - М.: Стоматология, 1 997. - С. 2-23.

1 1. Евсеев М.А., Круглянский Ю.М. НПВС-индуцированная энтеро- патия: особенности эпидемиологии, патогенеза и клинического течения. Русский медицинский журнал. - 2008. - 1 б, 7. - С. 523- 528.

1 2. Зорян Е.В., Рабинович С.А. Основные направления профилактики и устранения боли в амбулаторной стоматологии // Российская стоматология. Научно-практический журнал. - 2008. - Т. 1. - № 1. - С. 22-28.

13. Иванов B.C. Заболевания пародонта. - М.: МИА, 2001. - 296 с.

14. Каратеев А.Е. Целекоксиб при острой боли. РМЖ 2010. Независимое издание для практикующих врачей. С. 3 - 7.

15. Киргизова Е.С. Способы коррекции психоэмоционального состояния и болевой реакции пациентов при ортодонтическом лечении: автореф. дис. ... канд. мед. наук. - М., 2008. - 22 с.

16. Лучихин Л.А., Господарь М.А., Кононова Н.А., Аксенова О.В. Применение кеторола в ЛОР-практике // Вестник оториноларингологии. - 2004. - № 5. - С. 27-29.

17. Муляр А.Г, Рабинович С.А., Зорян Е.В. Патофизиологические аспекты болевого синдрома и его фармакологическая коррекция. Руководство для врачей с тестовыми заданиями. - М.: МГМСУ, 2005. - 1 1 2 с.

18. Насонов ЕЛ. Нестероидные противовоспалительные препараты (перспективы применения в медицине). - М.: Анко, 2000. - 143 с. 1 9. Овечкин A.M. Послеоперационный болевой синдром: клинико- патофизиологическое значение и перспективные направления в терапии // Consilium Medicum. - 2005. - Т. 7. - № 6. - С. 486- 490.

20. Орехова Л.Ю. Заболевания пародонта. - М.: Поли Медиа Пресс, 2004. - 432 с.

21. Решетняк В.К., Кукушкин МЛ. Боль: физиологические и патофизиологические аспекты / Актуальные проблемы патофизиологии: избранные лекции [Под ред. Б.Б. Мороз]. - М.: Медицина, 2001. - С. 354-389.

22. Сечко О.Н. Использование современных противовоспалительных препаратов в комплексном лечении пародонтита: автореф. дис. ... канд. мед. наук. - М., 1 998. - 24 с.

23. Сохов С.Т., Аксамит Л.А., Виха ГВ. и соавт. Применение нестероидных противовоспалительных средств для лечения стоматологических заболеваний. - М.: МЕД-пресс, 201 1. - 96 с

24. Шостак Н.А. Комплексные болевые синдромы в практике врача- интерниста: диагностика. Лечение // Современная ревматология. - 2009. - № 1. -С. 8-13.

25. Яхно Н.Н., Кукушкин МЛ. Современное состояние проблемы боли в России и перспективы развития: материалы конференции "Болевые синдромы в области головы, лица и полости рта". - Смоленск, 9-1 0 сентября, 201 0. - С. 4-6.

26. Arbex S.T., Wassal Т., Nunes E.L. An assessment of mmesulide by comparison with naproxen in the treatment of pain following oral surgery (in Portuguese). Rev. Bras. Odontol, 1992; 1: 15-18.

27. Brooks P.M., Day R.O. Non-steroidal anti-inflammatory drugs: differences and similarities. N. Engl. J. Med, 1993, 324, 1 71 6-1 725.

28. Brown C.R., Mazulla I.P., Mok M.S. et al. Comparison of repeat dose of intramuscular ketorolac tromethamine and morphine sulfate for analgesia after major surgery. Pharmacotherapy, 1 990; 1 0 (6, part 2), 45- 50.

29. Bucley M., Brogden R. Ketorolac. A review of its pharmacodynamic and pharmacokinetic properties and therapeutic potential. Drugs. 1 990, v. 39. - P. 86-109.

30. Cheung ft., Krishnaswami S., Kowalski K. Analgesic efficacy of cele- coxib in postoperative oral surgery pain: a single-dose, two-center, randomized, double-blind, active- and placebo-controlled study. Clin Ther, 2007; 29, Suppl: 2498-2510.

31. Clark J.D. Chronic pain prevalence and analgesic prescribing in a general medical population. J. Pain Symp. Manag, 2 00 2.-23.- 131-137.

32. Clemett D., Goa K.L. Celecoxib: a review of its use in osteoarthritis, rheumatoid arthritis and acute pain. Drugs, 2000, Apr; 59 (4): p. 957- 980.

33. Crofford L.J.: COX-1 and COX-2 tissue expression: implications and predictions, J. Rheumatol. 1 997; 24 (suppl. 49): 15-19.

34. De Brum-Fernandes A.J., Laporte S., Heroux M. et al. Expression of prostaglandin endoperoxide synthase-1 and prostaglandin endoperox- ide synthase-2 In human osteoblasts. Biochem. Biophys. Res. Commun, 1994; 198: 955-960.

35. Derry S., Barden J., McQuay H., Moore ft Single dose oral celecoxib for acute postoperative pain in adults. Cochrane Database Syst Rev, 2008 Oct 8; (4): CD004233.

36. Dias-Gonzales F., Gonzales-Alvaro I., Campanero M.R. et al. Prevention of in vitro neutrophil-endothelial attachment through sheding of L-selectin by nonsteroidal antiinflammatory drugs. J. Clin. Invest, 1995; 95: 1756-1765.

37. DuBois R. Nonsteroidal anti-inflammatory drug use and sporadic colorectal adenomas. Gastroenterology, 1995; 108: 1310-1314.

38. El Attar T.M.A., Sin H.S., Tira D.E. Arachidonic acid metabolism in inflamed gingiva and its inhibition by anti-inflammatory drugs // J. Periodontal. - 1984. - Vol. 55, p. 536-539.

39. Ferrari Parabita G., Zanetti U., Scalvini F. et al. A controlled clinical study of the efficacy and tolerability of nimesulide versus naproxen in maxillofacial surgery. Drugs, 1 993; 46 (suppl. 1), 1 71 -1 73.

40. Ferreira S.H., Vane J.R. New aspects of the mode of action of nonsteroid anti-inflammatory drugs. Annu Rev Pharmacol, 1 974, 14: 57-73.

41. Fitzgarald G.A., Partono C. The coxibs, selective inhibitors of cycloox- igenase-2. N Engl J Med, 2001; 345: 433-442.

42. Gardner G.C., Simkin P.A. Adverse effects of NSAIDs. Pharm. Ther., 2000; 1 6: 750-755.

43. Geise J., McDonald J.J., Hauser S.D., et al. A single amino acid difference between cyclooxygenase-1 (COX-1) and -2 (COX-2) reverses the selectivity of COX-2 specific inhibitors. J. Biol. Chem., 1996; 271: 15810-15814.

44. Grichnik K.P. and Ferrante P.M. The difference between acute and chronic pain. - Mount Sinai Journal of Medicine. - Vol. 58. No 3. May 1991, pp. 217-220.

45. Jeske A.H. COX-2 inhibitors and dental pain control. J. Gt. Host Dent.Soc, 1999 Nov; 71 (4): 39-40.

46. Herero J.F., Headley P.M. Reversal by naloxone of the spinal antinociceptive actions of a systemically-administered NSAID. Br. J. Clin. Pharmacol, 1996; 1 18: 968-972.

47. Kurumbail R.G., Stevens A.M., Gierse J.K., et al. Structural basis for selective inhibition of cycloxygenase-2 by anti-inflammatory agents. Nature, 1996, 384; 644-648.

48. Lai K.S.W., Chu K.M., et al. Celecoxib compared with lansoprazole and naproxen to prevent gastrointestinal ulcer complications. Am. J. Med., 2005; 1 18: 1271-1278.

49. Malmstrom K., Daniels S., Kotey P., Seidenberg B.C., Desjardins P.J. Comparison of rofecoxib and celecoxib, two cydooxygenase-2 inhibitors, in postoperative dental pain: a randomized, placebo- and active- comparator- controlled clinical trial. Clin. Ther, 1999, Oct: 21 (10): 1653-1663.

50. McCormack K. The spinal actions of nonsteroidal anti-inflammatory drugs and the dissociation between their anti-inflammatory and analgesic effects. Drugs, 1 994, 47 (suppl 5): 28-45.

51. Moore P.F., Hersh E.V. Celecoxib and rofecoxib: the role of COX-2 inhibitors in dental practice / J.Am.Dent.Assoc., 2001, 1 32: 451-456.

52. Nikanne L., Kokki H., Salo J., Linna T. Celecoxib and ketoprofen for pain management during tonsillectomy: a placebo-controlled clinical trial. Otolaryngol Head Meek Surg, 2005, 1 32, 287-294.

53. Ong K.S., Seymour R.A. An evidence-based update of the use of analgesics in dentistry. Periodontology 2000, 2008. - Vol. 46, 143- 1 64.

54. Pais J.M., Rosteiro F.M. Nimesulide in the short-term treatment of inflammatory process of dental tissues: a double- blind controlled trial against oxyphenbutazone. J. Int. Med. Res., 1983; 1 1 (3): 149-154.

55. Phillips D.M. JCAHO pain standart are unveiled. JAMA, 2000. - 284. - 428-429.

56. Pierleoni P., Tonelli P., Scaricabarozzi I. A double- blind comparison of nimesulide and ketoprofen In dental surgery. Drugs, 1 993; 46. Suppl 1: 168-170.

57. Sener C.B. Effectiveness of Meloxicam on TMJ pain: preliminary results. 9th International Dental Congress On Modern Pain Control. Jerusalem, Israel, May 2-5, 2000.

58. Seymour R.A., Kelly PJ., Hawkesford J.E. The efficacy of ketoprofen and paracetamol (acetaminophen) in postoperative pain after third molar surgery. Br. Clin. Pharmacol., 1 996; 41: 581-585.

59. Silverstein F.E., Faich, Goldstein J.L. et al. Gastrointestinal toxicity with celecoxib vs nonsteroidal anti-inflammatory drugs for osteoarthritis and rheumatoid arthritis: the CLASS study: a randomized controlled trial. JAMA, 2000; 284: 1247-1255.

60. Singh G., Fort J.G., Goldstein J.L. et al. For the SUCCESS -I Investigators. Celecoxib versus naproxen and diclofenac in osteoarthritis patients: SUCCESS -I Study. Am.J.Med., 2006; 1 1 9: 255-66.

61. Urguhart E. Central analgesic activity of nonsteroidal antiinflammatory drugs in animal and human pain model. Semin. Arthritis Rheum., 1993, 23, 198-205.

62. Vane J. Towards a better aspirin. Nature, 1 994: 367: 215-216.

63. Vane J.R., Botting R.M. The history of anti-inflammatory drugs and their mechanism of action. In New Target in Inflammation. Inhibitors of COX-2 or adhesion molecules. Ed. N.Bazan, J.Botting, J. Vane. Kluger Acad. Publishers, 1996: 1-12.

64. Ward A., Brogden R.N. Nimesulide. A preliminary review of its pharmacological properties and therapeutic efficacy in inflammation and pain states. Drugs 1988, Dec; 36 (6): 732-753.

65. Warner T.D., Giuliano F., Vojnovic I. et al. Nonsteroid drug selectivi- ties for cyclooxygenase-1 rather than cyclooxygenase-2 are associated with human gastrointestinal toxicity: A full in vitro analysis. Proc. Nat. Acad. Sci. USA, 1 999, June, 96, 7563-7568.

66. Wolfe M.M., Lichtenstein D.R., Singh G. Gastrointestinal toxity of nonsteroidal anti-inflammatory drugs / N. Engl. J. Med, 1999; 340: 1888-1899.

67. Yagiela J.A., Dowd F.J., Neidle E.A. (ed). Pharmacology and Therapeutics for Dentistry. 5-th ed. Mosby, Inc. 2004: 331-364, 565- 572.

Воспаление – это защитная реакция организма на повреждение человеческого организма. В случае развитие стоматологических патологий, сопровождающихся воспалительными процессами, врачи для снижения или устранения этих изменений используют .

Противовоспалительные средства в стоматологии

На сегодняшний день каждый от мала до велика знаком с правилами гигиены ротовой полости. Все помнят о необходимости чистить зубы минимум два раза в день, применять ополаскиватели и спреи вне дома, проходить профилактические осмотры у стоматолога два раза в год. Но, даже у самых ретивых пациентов, иногда случаются неприятности с зубами и ротовой полостью.

Фармакология на сегодняшний день располагает богатейшим выбором противовоспалительных препаратов в стоматологической отрасли. Эти препараты оказывают противовоспалительное, болеутоляющее и жаропонижающее действия. Попадая на лечение все же необходимо иметь информацию о том, какие применяются, и что они сулят пациенту.

Доктор приписывает применение противовоспалительных препаратов при зубной боли, пародонтите, а также в различных случаях патологии слизистой оболочки ротовой полости. Противовоспалительные средства влияют на различные стадии воспаления, при этом либо приводя к снижению фазы воспаления, либо полностью излечивая воспалительный и гнойный процессы. Противовоспалительные средства разделяют на стероидные и нестероидные.

Нестероидные противовоспалительные средства

Нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) – достаточно широко применяются в пародонтологии. Одним из основных направлений их действия можно выделить нормализацию проницаемости капилляров и стабилизацию процессов микроциркуляции. Они оказывают стабилизирующее влияние и цитостатическое действие, показаны к применению при лечении гингивита и пародонтита.

Используются НПВП в качестве аппликаций, лечебных повязок, путем использования мазей и паст для пародонтоидальных карманов. К этим препаратом относятся ацетилсалицивовая кислота, парацетамол, бутадион, индометацин, ортофен, кеторол, мефенамина натриевая соль и так далее.

Общее действие этих препаратов — анестезирующее, противовоспалительное, жаропонижающее и обезболивающее. К побочными действиями этой группы препаратов относятся аллергические реакции, возможное развитие анемии, лейкопении, геморрагии.

Противовоспалительные средства противопоказаны в первом триместре беременности, при язвенных болезнях ЖКТ, недостаточности кровообращения, при личной непереносимости препаратов. Применение нестероидных противовоспалительных средств в стоматологической области возможно только по рекомендации лечащего доктора.

Стероидные противовоспалительные средства

Стероидные (СПВП)или глюкокортикоиды, представляют собою синтетический аналог гормонов коры надпочечников. Спектр их действия включает в себя противовоспалительное, десенсибилизирующее, противоаллергическое действия.

Также они обладают иммунодепрессивными и антитоксическими свойствами. В стоматологических целях стероидные противовоспалительные средства применяются в основном местно. Применяются эти средства системными методами, а это в свою очередь приводит ко многим побочным эффектам и ярковыраженным осложнениям.

Стероидные препараты назначают при гипертрофическом гингивите и острых стадиях воспаления. Для лечения этих заболеваний стоматологами отдают предпочтения мазям с глюкокортикоидами — фторокорт, лоригден, деперзолон, и другие. Мази наносятся тонким слоем к пародонтальные карманы или применяются в качестве лечебных повязок. Стероидные противовоспалительные препараты противопоказаны при туберкулезе, язвенных и грибковых заболеваниях, раке и на любой стадии беременности.

Побочным действием может послужить атрофия кожи и слизистой ротовой полости, при резком прекращении применения СПВПвозможно обратное обострение процесса. В связи со столь серьезными побочными явлениями применение стероидных противовоспалительных средств возможно только при четком показании и под полным контролем лечащего врача.

data-yashareQuickServices="yaru,vkontakte,facebook,twitter,odnoklassniki,moimir,gplus" data-yashareTheme="counter"

В ходе ретроспективного анализа 519 амбулаторных карт пациентов с острым и хроническим пульпитом, хроническим генерализованным катаральным гингивитом и хроническим генерализованным пародонтитом были изучены структура и частота назначения системных НПВС. Показано, что препараты группы назначались в 19% случаев. Из огромного количества НПВС пациентам рекомендовались всего 5 МНН. Наиболее часто назначаемыми препаратами были нимесулид (34%), ибупрофен (24%) и кетопрофен (16%). НПВС системного действия назначаются стоматологами-терапевтами преимущественно с анальгетической целью: пациенты с острым и хроническим пульпитом получают их в 55% случаев. Противовоспалительные свойства препаратов используются недостаточно активно: при патологии пародонта они рекомендуются лишь в 15% случаев. При назначении НПВС стоматологи-терапевты допускают ошибки: встречаются случаи рекомендации препаратов лицам, имеющим противопоказания для их применения (патология ЖКТ, печени, почек). Таким образом, применение НПВС в терапевтической стоматологии требует оптимизации: это может быть достигнуто посредством интенсификации образовательных мероприятий (семинары, конференции, чтение лекции и пр.) для врачей по данным вопросам.

терапевтическая стоматология

ретроспективное исследование

1. Бадокин В.В. Нестероидные противовоспалительные препараты в практике врача поликлиники: клиническая фармакология кетопрофена // Справочник поликлинического врача. - 2007. - № 4. - С. 53-56.

2. Камчатнов П.Р. Кетопрофен: эффективность и безопасность применения у пациентов с болью в нижней части спины / П.Р. Камчатнов, Г.С. Сальникова, А.В. Чугунов // Справочник поликлинического врача. - 2010. - № 2. - С. 54-57.

3. Каратеев А.Е. Нимесулид: вопросы безопасности и возможность длительного применения // Фарматека. - 2009. - № 4. - С. 17-25.

4. Каратеев А.Е. Безопасность нимесулида: эмоции или взвешенная оценка? / А.Е. Каратеев, В.Г. Барскова // Consilium medicum. - 2007. - Т. 9. - № 2. - C. 60-64.

5. Aggarwal V. Comparative evaluation of local infiltration of articaine, articaine plus ketorolac, and dexamethasone on anesthetic efficacy of inferior alveolar nerve block with lidocaine in patients with irreversible pulpitis / V. Aggarwal, M. Singla, A. Rizvi, S. Miglani // J. Endod. -2011. - Vol. 37. - № 4. - Р. 445-449.

6. Arslan H. Effectiveness of tenoxicam and ibuprofen for pain prevention following endodontic therapy in comparison to placebo: a randomized double-blind clinical trial / H. Arslan, H. Topcouglu, H. Aladag // J.Oral.Sci. - 2011. - Vol. 53. - № 2. - P. 157-161.

7. Committee on the Safety of Medicines, Medicines Control Agency. Ketorolac: new restrictions on dose and duration of treatment // Current Problems in Pharmacovigilance. - 1993. - Vol. 19. - P. 5-8.

8. Garcia-Rodriguez L. Risk of hospitalization for upper gastrointestinal tract bleeding associated with ketorolac, other non-steroidal anti-inflammatory drugs, calcium antagonists, and other antihypertensive drugs / L. Garcia-Rodriguez, C. Cattaruzzi, M. Troncon, L. Agostinis // Arch.Intern.Med. - 1998. - Vol. 158. - № 1. - P. 33-39.

9. International Society of drug Bulletins «Nimesulide must be withdrawn worldwide due to serious liver damage»: Press release, 20 Dec. 2007 // Pharmed Trade News. - 2008. - Vol. 4. - № 18. - P. 2.

10. Kim D. The effect of aspirin on gingival crevicular fluid levels of inflammatory and anti-inflammatory mediators in patients with gingivitis / D. Kim, K. Koszeghy, R. Badovinac et al. // J. Periodontol. - 2007. - Vol. 78. - № 8. - P. 1620-1626.

Введение

Нестероидные противовоспалительные средства (НПВС) системного действия широко применяются в стоматологической практике за рубежом в комплексном лечении заболеваний эндо- и пародонта. В первом случае НПВС используются преимущественно в целях профилактики болевого синдрома, возникающего после проведения эндодонтических вмешательств , а также для повышения эффективности блокады нижнего альвеолярного нерва местными анестетиками при необратимом пульпите . При патологии пародонта НПВС применяют дополнительно к механотерапии для улучшения результатов лечения .

В отечественной стоматологии недостаточно данных, отражающих использование системных НПВС в подобных случаях.

Незаменимым методом, позволяющим получить представление о применении лекарственных препаратов в реальной клинической практике и судить о рациональности сделанных назначений, является фармакоэпидемиологический анализ.

Цель исследования: проанализировать структуру и частоту назначения системных НПВС стоматологами-терапевтами г. Уфы.

Материалы и методы. Дизайн: ретроспективное описательное одномоментное фармакоэпидемиологическое исследование.

Проведен анализ 519 амбулаторных карт пациентов (244 мужчины и 295 женщин), наблюдавшихся в стоматологических клиниках г. Уфы в период с 2008 по 2011 г.

Критерии включения: амбулаторные карты взрослых пациентов терапевтического профиля с воспалительными заболеваниями эндо- и пародонта (острый и хронический пульпит, хронический генерализованный катаральный гингивит и хронический генерализованный пародонтит).

Отбор первичной медицинской документации для исследования осуществлялся путем рандомизации методом случайных чисел. Выборка была репрезентативной (включала равнозначное количество амбулаторных карт пациентов с указанными выше диагнозами из каждого района города), что дало возможность экстраполировать полученные результаты на общую популяцию лиц с обозначенными нозологиями. Группировка данных из амбулаторных карт проводилась с помощью программ Excel и Access для Windows XP.

Результаты и обсуждение. Характеристика пациентов, включенных в настоящее исследование, представлена в таблице 1.

Таблица 1 - Характеристика пациентов, включенных в исследование

Результаты, полученные в рамках нашего исследования, показали, что суммарная частота рекомендаций системных НПВС стоматологами-терапевтами составила 17% (90 чел). Частота назначений препаратов группы в зависимости от нозологии представлена в таблице 2.

Таблица 2 - Частота назначения системных НПВС стоматологами-хирургами амбулаторного звена при различных нозологиях

Диагноз	Общее количество человек		Количество человек, получающих НПВС
Диагноз	абс. число	% от общего числа больных	абс. число	% от общего числа больных
Острый и хронический пульпит
Хронический генерализованный катаральный гингивит
Хронический генерализованный пародонтит

Как видно из таблицы 2, НПВС системного действия назначаются стоматологами терапевтического профиля преимущественно с анальгетической целью: пациенты с острым и хроническим пульпитом получают их в 55% случаев. Противовоспалительные свойства препаратов, с нашей точки зрения, используются недостаточно активно: так, при хроническом генерализованном пародонтите системные НПВС рекомендуются лишь в 15% случаев, а при хроническом катаральном гингивите не назначаются вовсе.

Полный перечень системных НПВС, назначенных в амбулаторной хирургической стоматологии, составил 10 наименований (кеторолак, нимесулид, кетопрофен, ибупрофен, метамизол-натрия, диклофенак, индометацин, ацетаминофен, мелоксикам и лорноксикам). Из них 5 последних препаратов применялись в единичных случаях, в связи с чем для последующего анализа были объединены в отдельную группу «другое». То есть фактически пациентам назначаются лишь 5 НПВС, что, на наш взгляд, не в полной мере реализует потенциальные возможности класса.

Выявленный в наших предыдущих исследованиях низкий уровень знаний врачами-стоматологами фармакологии противовоспалительных средств находит отражение в их назначениях. Так, имели место рекомендации НПВС лицам с патологией ЖКТ, печени и почек. Общая структура назначений системных НПВС стоматологами-терапевтами амбулаторного звена отражена на рис. 1.

Рис. 1. Общая структура назначений системных НПВС стоматологами-терапевтами амбулаторного звена.

Структура назначений НПВС в зависимости от нозологии показана в таблице 3.

Таблица 3 - Структура назначений НПВС стоматологами терапевтического профиля в зависимости от нозологии

Препарат	Частота назначения препарата при данном заболевании (%)
Препарат	Острый и хронический пульпит	Хронический генерализованный катаральный гингивит	Хронический генерализованный пародонтит
Ибупрофен
Кетопрофен
Кеторолак
Нимесулид
Метамизол-натрий и метамизол-содержащие препараты

Как видно из представленных изображений, в структуре назначений системных НПВС стоматологами-терапевтами лидируют препараты нимесулид, ибупрофен и кетопрофен.

Отношение к нимесулиду в мире неоднозначное. Имеется масса сообщений об индуцированных им гепатотоксических реакциях (иногда с фатальным исходом). Нимесулид используют примерно в 50 странах мира, более чем в 150 он не зарегистрирован. В их числе США (где он был синтезирован), Великобритания, Канада, Дания, Австралия, Новая Зеландия и Япония. В 2002 году Финляндия и Испания прекратили продажи препарата после сообщений о его гепатотоксичности. Ирландия и Сингапур запретили использование нимесулида в 2007 году. В пресс-релизе Международного общества лекарственных бюллетеней (от 20.12.2007) пишется: «Нимесулид должен быть изъят из обращения по всему миру из-за серьезных поражений печени, развивающихся на его фоне. В случаях, когда необходим прием НПВС, лучше использовать препарат с оптимальным соотношением «польза-риск», такой как ибупрофен. Международное общество лекарственных бюллетеней не приемлет факт того, что нимесулид остается разрешенным в некоторых странах Европы и мира. Этот НПВС не обладает ни терапевтическим преимуществом, ни большей безопасностью в отношении ЖКТ по сравнению с другими препаратами группы, в то время как его использование подвергает пациентов повышенному риску фатальных поражений печени» .

Есть и противоположные мнения. Так, Каратеев А.Е. и Барскова В.Г. (2007), считают, что данные о высокой гепатотоксичности нимесулида являются преувеличенными и основываются на анализе спонтанных сообщений, число которых является зависимым от мнения медицинского сообщества и внешних информационных воздействий . Согласно результатам исследований Караеева А.Е. (2009), применение нимесулида у больных с псориатическим артритом не вызывает отрицательной динамики биохимических показателей, свидетельствующих о повреждении печеночных клеток или холестазе .

Второе место после нимесулида по частоте назначения стоматологами-терапевтами занимал ибупрофен (24%). Применение препарата в терапевтической стоматологии, на наш взгляд, оправдано не только наличием у него выраженной противовоспалительной и анальгетической активности, но и высоким профилем безопасности. Среди всех НПВС ибцупрофен в низких дозах считается эталоном безопасности относительно риска развития желудочно-кишечных осложнений.

На третьем месте в структуре назначений стоматологов терапевтического профиля находился кетопрофен. Препарат обладает быстрым и мощным анальгетическим эффектом, а также высокой противовоспалительной активностью, которая приближается к таковой «золотого стандарта» - диклофенака. Гастротоксичность препарата низкая, относительный риск желудочных кровотечений на его фоне равен 3,2. По мнению многих авторов, кетопрофен является одним из самых эффективных и безопасных современных НПВС .

Кеторолак назначался стоматологами-терапевтами при остром и хроническом пульпите. «Популярность» препарата в данных ситуациях, с нашей точки зрения, обусловлена выраженным анальгетическим эффектом последнего.

Однако, помимо сведений об эффективности кеторолака, литература изобилует и информацией о высокой частоте серьезных побочных эффектов, связанных с его приемом, а именно ульцерации ЖКТ, перфорации пептических язв и кровотечений (включая желудочные и послеоперационные).

В связи с сообщениями по всему миру в период с 1990 по 1993 годы о 97 случаях с фатальным исходом, ассоциированных с приемом кеторолака, в некоторых странах он был изъят с рынка, а в других его разрешенная дозировка и максимальная длительность приема были сокращены . Постмаркетинговые исследования кеторолака выявили взаимосвязь желудочно-кишечных кровотечений со среднесуточной дозой препарата, а также с длительностью терапии более 5 дней.

По данным L.A.Garcia-Rodriguez и др. (1998), кеторолак в 5 раз более гастротоксичен по сравнению с другими НПВС; относительный риск желудочных кровотечений на его фоне является самым высоким среди препаратов группы и составляет 24,7. Повышенный риск указанных побочных эффектов наблюдается как при пероральном, так и внутримышечном введении кеторолака и отмечается уже в первую неделю его приема. Полученные результаты, по мнению авторов, неблагоприятно характеризуют кеторолак с точки зрения «польза-риск» по сравнению с остальными НПВС .

Положительными сторонами, выявленными в процессе анализа, был, на наш взгляд, низкий процент назначений метамизол-натрия и метамизол-содержащих препаратов (3%), небезопасность которых вряд ли у кого может вызывать сомнения.

Выводы

НПВС системного действия назначаются стоматологами терапевтического профиля преимущественно с анальгетической целью: пациенты с острым и хроническим пульпитом получают их в 55% случаев. Противовоспалительные свойства препаратов используются недостаточно активно: при хроническом генерализованном пародонтите системные НПВС рекомендуются лишь в 15% случаев, а при хроническом катаральном гингивите не назначаются вовсе.
Назначения НПВС в терапевтической стоматологии не в полной мере реализуют потенциальные возможности группы: на практике пациентам назначаются препараты всего 5 МНН.
Лидирующие позиции по частоте рекомендаций стоматологами-терапевтами занимают нимесулид, ибупрофен и кетопрофен.
При назначении НПВС врачи-стоматологи допускают ошибки: встречаются случаи рекомендации препаратов лицам, имеющим противопоказания для их назначения (патология ЖКТ, печени, почек).
Применение НПВС в терапевтической стоматологии требует оптимизации: это может быть достигнуто посредством интенсификации образовательных мероприятий для врачей по данным вопросам.

Рецензенты:

Зарудий Ф.А., д.м.н., профессор, зав. курсом клинической фармакологии ГБОУ ВПО «БГМУ» Минздравсоцразвития России, г. Уфа.
Аглетдинов Э.Ф., д.м.н., профессор кафедры биологической химии ГБОУ ВПО «БГМУ» Минздравсоцразвития России, г. Уфа.

Библиографическая ссылка

Самигуллина Л.И. ФАРМАКОЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКИЙ АНАЛИЗ АМБУЛАТОРНЫХ НАЗНАЧЕНИЙ НПВС В ТЕРАПЕВТИЧЕСКОЙ СТОМАТОЛОГИИ // Современные проблемы науки и образования. – 2012. – № 2.;
URL: http://science-education.ru/ru/article/view?id=5838 (дата обращения: 01.02.2020). Предлагаем вашему вниманию журналы, издающиеся в издательстве «Академия Естествознания»

Фармакология на сегодняшний день располагает богатейшим выбором противовоспалительных препаратов в стоматологической отрасли. Эти препараты оказывают противовоспалительное, болеутоляющее и жаропонижающее действия. Попадая на лечение все же необходимо иметь информацию о том, какие противовоспалительные средства в стоматологии применяются, и что они сулят пациенту.

В стоматологической практике используются противовоспалительные средства местного и резорбтивного действия (вяжущие, ферментные, витаминные, стероидные средства и НПВС, димексид, соли кальция, гепариновая мазь и др.), существенно различающиеся по механизму действия, особенностям химической структуры, физико-химических свойств, фармакокинетики, фармакодинамики, а также по воздействию на определенные фазы воспалительных реакций. Несмотря на наличие в арсенале врача-стоматолога большого количества ЛС различной направленности действия, основными лекарствами, применяемыми для получения противовоспалительного и болеутоляющего эффектов, являются НПВС, эффект которых проявляется не только при резорбтивном действии, но и при местном применении. Применение ферментов в медицине (энзимотерапия) основано на их избирательном воздействии на некоторые ткани. Ферментные препараты вызывают гидролиз белков, полинуклеотидов и мукополисахаридов, вследствие чего происходит разжижение гноя, слизи и других продуктов воспалительного происхождения. В стоматологической практике чаще всего используются протеазы, нуклеазы и лиазы. Нестероидные противовоспалительные средства и ненаркотические анальгетики Указатель описаний ЛС Ацетилсалициловая кислота Бензидамин Диклофенак Ибупрофен Индометацин Кетопрофен Кеторолак Лорноксикам Мелоксикам Метамизол натрий Нимесулид Парацетамол Пироксикам Фенилбутазон Целекоксиб МНН отсутствует Холисал Широкое применение НПВС в стоматологии обусловлено спектром их фармакологической активности, который включает противовоспалительное, болеутоляющее, жаропонижающее, а также антиагрегантное действие. Это позволяет использовать НПВС в комплексной терапии воспалительных процессов челюст-но-лицевой области, для медикаментозной подготовки пациентов перед выполнением травматичных вмешательств, а также для уменьшения боли, отека и воспаления после их проведения. Анальгетическая и противовоспалительная активность НПВС доказана в многочисленных контролируемых испытаниях, соответствующих стандартам «доказательной медицины». Спектр применяемых в настоящее время в медицинской практике НПВС чрезвычайно широк: от традиционных групп производных салициловой кислоты (кислота ацетилсалициловая (аспирин) и пиразолона (фенилбутазон (бутадион) до современных ЛС производных ряда органических кислот: антраниловой - кислота мефенамовая и кислота флуфенамовая; индолуксусной - индометацин (метиндол), фенилуксусной - диклофенак (ортофен, вольтарен и др.), фенилпропионовой - ибупрофен (бруфен), пропионовой - кетопрофен (артрозилен, ОКИ, кетонал), напроксен (напросин), гетероарилуксусной - кеторолак (кеталгин, кетанов, кеторол) и производных оксикамов (пироксикам (пироксифер, хотемин), лорноксикам (ксефокам), мелоксикам (мовалис). НПВС имеют однотипные эффекты, но их выраженность у ЛС разных групп значительно варьирует. Так, парацетамол обладает центральным болеутоляющим и жаропонижающим действием, а противовоспалительный эффект у него не выражен. За последние годы появились ЛС с мощным болеутоляющим потенциалом, сопоставимые по активности с трамадолом (трамалом), такие как кеторолак, кетопрофен и лорноксикам. Их высокая эффективность при выраженном болевом синдроме различной локализации позволяет шире использовать НПВС в предоперационной подготовке пациентов. Созданы НПВС и для местного применения (на основе кетопрофена, холина салицилата и фенилбутазона). Поскольку противовоспалительное действие связано с блокадой циклооксигеназы (ЦОГ) ЦОГ-2, а многие побочные эффекты - с блокадой ЦОГ-1, были созданы НПВС, преимущественно блокирующие ЦОГ-2 (мелоксикам, нимесулид, целекоксиб и др.), которые лучше переносятся, особенно пациентами группы риска, имеющими в анамнезе язвенную болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, бронхиальную астму, поражения почек, нарушения свертываемости крови. Механизм действия и фармакологические эффекты НПВС ингибируют ЦОГ - ключевой фермент метаболизма арахидоновой кислоты, регулирующий ее превращение в простагландины (ПГ), простациклин (ПГI2) и тромбоксан ТхА2. ПГ участвуют в процессах возникновения боли, воспаления и лихорадки. Угнетая их синтез, НПВС снижают чувствительность болевых рецепторов к брадикинину, уменьшают отек тканей в очаге воспаления, тем самым ослабляя механическое давление на ноцицепторы. В последние годы показано, что в противовоспалительном действии этих ЛС имеет значение предотвращение активации иммунокомпетентных клеток на ранних этапах воспаления. НПВС повышают содержание внутриклеточного Са2+ в Т-лимфоцитах, что способствует их пролиферации, синтезу интерлейкина-2 (ИЛ-2) и подавлению активации нейтрофилов. Установлена зависимость между тяжестью воспалительного процесса в тканях челюстно-лицевой области и изменением содержания в них арахидоновой кислоты, ПГ, особенно ПГЕ2 и ПГF2а, продуктов перекисного окисления липидов, ИЛ-1β и циклических нуклеотидов. Использование в этих условиях НПВС уменьшает выраженность гиперергического воспаления, отек, боль, степень деструкции тканей. НПВС действуют преимущественно на две фаза воспаления: фазу экссудации и фазу пролиферации. Анальгетический эффект НПВС особенно выражен при болях воспалительного характера, что обусловлено уменьшением экссудации, предупреждением развития гипералгезии, снижением чувствительности болевых рецепторов к медиаторам боли. Болеутоляющая активность выше у НПВС, растворы которых имеют нейтральный рН. Они меньше накапливаются в очаге воспаления, быстрее проникают через ГЭБ, оказывают влияние на таламические центры болевой чувствительности, подавляя ЦОГ в ЦНС. НПВС снижают уровень ПГ в структурах головного мозга, участвующих в проведении болевых импульсов, но не влияют на психический компонент боли и ее оценку. Жаропонижающий эффект НПВС связан в основном с увеличением теплоотдачи и проявляется только при повышенной температуре. Это обусловлено угнетением синтеза ПГЕ1 в ЦНС и торможением их активирующего влияния на центр терморегуляции, расположенный в гипоталамусе. Торможение агрегации тромбоцитов обусловлено блокадой ЦОГ и угнетением синтеза тромбоксана А2. При длительном применении НПВС развивается десенсибилизирующий эффект, который обусловлен снижением образования ПГЕ2 в очаге воспаления и лейкоцитах, торможением бласттрансформации лимфоцитов, уменьшением хемотаксической активности моноцитов, Т-лимфоцитов, эозинофилов, полиморфно-ядерных нейтрофилов. ПГ участвуют не только в реализации воспалительных реакций. Они необходимы для нормального течения физиологических процессов, выполняют гастропротективную функцию, регулируют почечный кровоток, клубочковую фильтрацию, агрегацию тромбоцитов.

Место в терапии В стоматологической практике НПВС широко применяются при воспалительных заболеваниях челюстно-лицевой области и слизистой оболочки полости рта, воспалительном отеке после перенесенных травм, операций, болевом синдроме, артрозах и артритах височно-нижнечелюстного сустава, миофасциальном болевом синдроме челюстно-лицевой области, неврите, невралгии, послеоперационных болях, лихорадочных состояниях. Переносимость и побочные эффекты НПВС широко и бесконтрольно применяются в качестве противовоспалительных, болеутоляющих и жаропонижающих средств, при этом не всегда учитывается их потенциальная токсичность, особенно у пациентов группы риска, имеющих в анамнезе заболевания ЖКТ, печени, почек, сердечно-сосудистой системы, бронхиальную астму и предрасположенных к аллергическим реакциям. При применении НПВС, особенно курсовом, возможны осложнения со стороны многих систем и органов. Со стороны ЖКТ: стоматит, тошнота, рвота, метеоризм, боли в эпигастральной области, запоры, диарея, ульцерогенный эффект, желудочно-кишечные кровотечения, гастроэзофагеальный рефлюкс, холестаз, гепатит, желтуха. Со стороны ЦНС и органов чувств: головная боль, головокружение, раздражительность, повышенная утомляемость, бессонница, шум в ушах, снижение остроты слуха, нарушение чувствительности, галлюцинации, судороги, ретинопатия, кератопатия, неврит зрительного нерва. Гематологические реакции: лейкопения, анемия, тромбоцитопения, агранулоцитоз. Со стороны мочевыделительной системы: интерстициальная нефропатия, отеки. Аллергические реакции: бронхоспазм, крапивница, синдром Стивенса-Джонсона, токсический эпидермальный некролизис (синдром Лайелла), аллергическая пурпура, отек Квинке, анафилактический шок. Со стороны кожных покровов и подкожно-жировой клетчатки: сыпь, буллезные высыпания, полиморфная эритема, эритродермия (эксфолиативный дерматит), алопеция, фотосенсибилизация, токсикодермия. Наиболее часто встречаются осложнения, обусловленные угнетением ЦОГ-1 (поражения ЖКТ, нарушение функции почек и агрегации тромбоцитов, влияние на систему кровообращения). Противопоказания Гиперчувствительность к ЛС этой группы. Курсовая терапия НПВС противопоказана: - при язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки; - при лейкопении; - при тяжелом поражении почек и печени; - в I триместре беременности; - в период лактации; - детям до 6 лет (мелоксикам - до 15 лет, кеторолак - до 16 лет). Предостережения НПВС следует с осторожностью назначать пациентам с бронхиальной астмой, артериальной гипертензией и сердечной недостаточностью. Пациентам пожилого возраста рекомендуется назначать низкие дозы и короткие курсы НПВС. Взаимодействие При совместном приеме с антикоагулянтами, антиагрегантами и фибринолитиками увеличивается риск возникновения желудочно-кишечного кровотечения. При сочетании с β-адреноблокаторами или ингибиторами ангиотензинпревращающих ферментов (АПФ) возможно уменьшение антигипертензивного эффекта. НПВС усиливают побочные эффекты кортикостероидов и эстрогенов. Ухудшение функции почек может наблюдаться при комбинации НПВС с калийсберегающими диуретиками (триамтерен), ингибиторами АПФ, циклоспорином. При сочетании парацетамола с барбитуратами, противосудорожными средствами и этиловым спиртом повышается риск гепатотоксического состояния. Применение парацетамола совместно с этанолом способствует развитию острого панкреатита.
Стоматолог имеет полное право выписывать применение противовоспалительных лекарственных средств в следующих случаях: Возникновение зубной боли; Наличие пародонтита; Проявление патологии слизистой оболочки рта
Нестероидные противовоспалительные средства Категория нестероидных противовоспалительных препаратов чаще всего применяется в области пародонтологии. Основным воздействием данных препаратов является нормализация рабочего процесса капилляров, а также налаживания микроциркуляции. Они используются для лечения таких заболеваний, как гингивит и пародонтит. Зачастую в стоматологии нестероидные противовоспалительные средства используются в качестве накладывания специальных лечебных повязок. Таким образом создаются пародонтоидальные карманы. К данному типу препаратов в первую очередь относится парацетамол, ортофен, кетород и многие другие. Главным фармалогическим действием данных препаратов является – снятие воспалительного процесса, а уже потом анестезирующее действие, жаропонижающее и общее обезболивание. Зачастую возникают незначительные побочные эффекты: в основном аллергические реакции, либо же приступы анемии. Прием совершенно любых противовоспалительных средств противопоказан в период первого триместра беременности, а также при наличии некоторых видов хронических заболеваний. Также стоит знать и о личной непереносимости некоторых видов препаратов, либо же их составляющих. Использование лекарственных средств возможно только лишь после осмотра лечащего врача и по его непосредственной рекомендации. На всякий случай рекомендуем вам прочитать про симптомы рака.
Применение нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП) в стоматологической практике обусловлено их фармакологическими эффектами: анальгетическим, противовоспалительным и гипотермическим. За последние годы количество НПВП значительно возросло и насчитывает множество препаратов, отличающихся по особенностям действия и применения. Все они имеют схожие эффекты, однако их выраженность значительно варьируется у разных препаратов. В связи с этим остается актуальным выбор результативного и безопасного НПВП.

Анальгетическое действие НПВП обусловлено подавлением активности циклооксигеназы (ЦОГ) и снижением продукции простагландинов E2 и F2a, повышающих чувствительность ноцицепторов как при воспалении, так и повреждении тканей. Более выраженным анальгетическим, чем противовоспалительным, эффектом обладают те НПВП, которые вследствие своей химической структуры нейтральны, меньше накапливаются в воспалительной ткани, быстрее проникают через гематоэнцефалический барьер и подавляют ЦОГ в центральной нервной системе, а также влияют на таламические центры болевой чувствительности. Эти препараты выделены в отдельную группу – ненаркотические анальгетики.

Наряду с центральным анальгетическим эффектом НПВП отмечается и их периферическое действие, связанное с антиэкссудативным эффектом, который приводит к снижению накопления медиаторов боли и уменьшению механического давления на болевые рецепторы в тканях.

Результаты многочисленных зарубежных и отечественных исследований позволяют рассматривать кеторолак в качестве препарата выбора в группе ненаркотических анальгетиков .

Кеторолак оказывает выраженное аналгезирующее действие, обладает противовоспалительным и умеренным жаропонижающим действием. Механизм действия связан с неселективным угнетением активности ЦОГ (ЦОГ-1 и ЦОГ-2), катализирующей образование простагландинов из арахидоновой кислоты, которые играют важную роль в патогенезе боли, воспаления и лихорадки.

По силе аналгезирующего эффекта сопоставим с морфином, значительно превосходит большинство НПВП, таких как диклофенак, ибупрофен, кетопрофен и многие другие; обладает также умеренными противовоспалительными свойствами; оказывает жаропонижающее действие.

Препарат не влияет на опиоидные рецепторы, не угнетает дыхания, не вызывает лекарственной зависимости, не обладает седативным и анксиолитическим действием, не вызывает эйфории и спазма гладкой мускулатуры внутренних органов.

Внутрь кеторолак принимают в разовой дозе 10 мг. При выраженном болевом синдроме (БС) препарат принимают повторно по 10 мг до 4 раз в сутки в зависимости от степени выраженности боли. Максимальная суточная доза при пероральном приеме составляет 40 мг. Следует использовать минимальную эффективную дозу. При приеме внутрь продолжительность курса лечения не должна превышать 5 дней.

Раствор для внутривенного или внутримышечного введения применяют в минимальной эффективной дозе, подобранной в соответствии с интенсивностью боли. Пациентам в возрасте от 16 до 64 лет с массой тела более 50 кг препарат вводят внутримышечно в разовой дозе не более 60 мг (с учетом перорального приема); обычно – по 30 мг каждые 6 ч. Внутримышечная инъекция проводится медленно, глубоко в мышцу. При внутривенном введении дозу необходимо вводить не менее чем за 15 с, разовая доза составляет 30 мг, не более 15 доз за 5 сут.

Взрослым с массой тела менее 50 кг или с хронической почечной недостаточностью разовая доза для внутримышечного введения составляет не более 30 мг (с учетом перорального приема), обычно – по 15 мг (не более 20 доз за 5 сут); внутривенно – не более 15 мг каждые 6 ч, не более 20 доз за 5 сут. Длительность терапии не должна превышать 5 сут.

При переходе с парентерального введения препарата на его прием внутрь суммарная суточная доза обеих лекарственных форм в день перевода не должна превышать 90 мг для пациентов в возрасте от 16 до 65 лет и 60 мг – больных старше 65 лет или с нарушением функции почек. При этом доза препарата в таблетках в день перехода не должна превышать 30 мг.

Хирургическая практика является одной из наиболее широких сфер применения кеторолака в медицине . В послеоперационном периоде, несмотря на применение широкого спектра медикаментозной и немедикаментозной аналгезии, у 1/3–3/4 пациентов отмечается БС. Применение опиоидных анальгетиков для купирования боли часто сопровождается тошнотой, рвотой, беспокойством, выраженной седацией, угнетением дыхания, крапивницей и кожным зудом. Обезболивающая эффективность кеторолака сравнима с морфином и значительно превосходит плацебо. Кеторолак при введении парентерально или перорально – безопасный и эффективный анальгетик, средство для кратковременного лечения острой послеоперационной боли и может быть использован в качестве альтернативы опиоидной терапии.

Стоматологические манипуляции, проводимые в рамках современного хирургического приема в учреждениях здравоохранения стоматологического профиля, отличаются большим объемом и продолжительностью. И в этих современных реалиях важно осуществлять полноценное обезболивание пациенту не только во время хирургических манипуляций, но и в послеоперационный период. Таким образом, важными пунктами в выборе НПВП становятся: адекватный болеутоляющий эффект, короткие сроки наступления анальгетического эффекта, длительный период действия в послеоперационный период. Данным требованиям соответствует кеторолак.

Кеторолак в настоящее время широко применяется для обезболивания в челюстно-лицевой хирургии и хирургической стоматологии . Кеторолак обеспечивает достаточно надежное и адекватное обезболивание в послеоперационном периоде, что позволяет отнести его к числу эффективных аналгезирующих средств. Препарат безотказен, а в случаях назначения профилактически (т.е. до БС) способствует безболезненному течению послеоперационного периода .

В группе пациентов, получавших перед удалением под внутривенным наркозом третьих моляров нижней челюсти 30 мг кеторолака внутривенно, отмечено снижение в послеоперационном периоде интенсивности боли, измеренной с использованием визуальной аналоговой шкалы боли .

Высокий анальгетический потенциал кеторолака отмечен в ряде исследований у пациентов после хирургических операций на пародонте . Предоперационное назначение кеторолака в дозе 10 мг в пародонтальной хирургии значительно снижает интенсивность начальной оперативной боли по сравнению с плацебо . В сравнительных исследованиях у стоматологических больных отмечено, что кеторолак обладает более сильным и продолжительным обезболивающим действием по сравнению с декскетопрофеном и трамадолом .

Послеоперационные боли являются серьезной проблемой и для пациентов клиник эстетической хирургии. Применение кеторолака у данной категории лиц снижает частоту послеоперационной тошноты и рвоты, что обусловливает более благоприятное течение послеоперационного периода .

В Российской Федерации среди препаратов с международным непатентованным наименованием «кеторолак» наиболее известным является препарат Кеторол® (компания «Д-р Редди’с Лабораторис Лтд.», Индия). Препарат Кеторол® выпускается в следующих формах: 1) раствор для парентерального введения в ампулах по 30 мг/мл;

2) таблетки для приема внутрь по 10 мг; 3) 2% гель для местного применения (содержит 20 мг активного вещества).

Кеторол® имеет многолетний положительный опыт применения в стационарах хирургического, травматологического, онкологического, неврологического, терапевтического, стоматологического и других профилей, а также в амбулаторно-поликлинической практике и практике скорой помощи .

Наличие в арсенале стоматолога-хирурга препарата Кеторол® позволяет проводить результативную и безопасную терапию боли на всех этапах хирургического лечения.
Противовоспалительные таблетки при возникшей зубной боли – это, строго говоря, не лечение, а лишь снятие симптоматики, облегчение состояния больного, страдающего зубной болью. Так как стоматология – единственная область в медицине, которая использует в качестве лечения совсем другие средства. Таблетки же помогают перетерпеть боль, но идти к стоматологу все же придется. К тому же, если таблетками вы заглушили боль, и она через сутки ушла, это еще не значит, что проблема снята – нового обострения не избежать, потому что стоматологические воспаления не уходят сами собой.

Итак, какие противовоспалительные таблетки могут помочь на время справиться с зубной болью самостоятельно – до посещения стоматолога.

К препаратам противовоспалительного ряда относятся Нурофен, Ибупрофен, Кеторол, Кетанов, Бруфен, Найз, Актасулид, Аспирин-С и другие. Рассмотрим некоторые из них чуть подробнее.

Аксатулид. Этот нестероидный противовоспалительный препарат относится к группе нимесулидов. Аксатулид обладает сильным обезболивающим и противовоспалительным действием. Применяется в стоматологической практике при пульпите, периодонтите и других стоматологических заболеваниях. Препарат имеет противопоказания: его нельзя применять, если имеется язвенная болезнь желудка и 12-перстной кишки, а также при заболеваниях печени, почек, сахарном диабете, гипертонии, сердечной недостаточности. Противопоказанием является и детский возраст до 12 лет.

Найз. Также относится к группе нимесулидов. Имеет выраженное противовоспалительное и менее выраженное обезболивающее действия. Обычно его используют при болях в постпломбировочный период, а также при пульпитах и пр.

Аспирин-С . Это нестероидное противовоспалительное средство относится к группе салицилатов. Действие – обезболивающее, противовоспалительное, жаропонижающее. Обычно применяется при боли разной этиологии – головной, зубной боли, мигрени, невралгических болях и пр. Противопоказания: язвенно-эрозивные поражения желудочно-кишечного тракта (в стадии обострения), кровотечения в желудочно-кишечном тракте, нарушения работы почек.

Кеторол . Имеет ярко выраженное анальгезирующее средство с незначительным противовоспалительным де йствием. Применяется при очень сильной зубной боли тогда, когда другие противовоспалительные средства уже не помогли.