Современная эндодонтия в стоматологии. Эндодонтия. Применяются такие инструменты, как

Эндодонтия в стоматологии – это тот раздел, который отвечает за функции, строение и болезни внутризубных тканей. Специалисты, которые этим занимаются, называются эндодонтистом. Эндодонтическое лечение заключается в том, чтобы сохранить зубы, пульпа которых была поражена. Сегодня мы узнаем больше о том, что такое эндодонтическое лечение зубов и какие мероприятия оно включает.

Строение зуба и задачи эндодонтического лечения

Строение наших зубов следующее:

• каждый зуб содержит коронку и корень, в некоторых из них есть 2-3 корня, а в них расположены корневые каналы;
• коронка снаружи покрыта эмалью – эта ткань надежно защищает поверхность;
• под эмалью ткань не такая твердая, она пористая и называется дентином. Она окружает зубную полость, а в ней размещена пульпа;
• в пульпе находятся кровеносные сосуды и нервные волокна;
• сосуды в зубы попадают из костей, основного отверстия и многочисленных небольших, сквозь которые корневой канал соединен с лимфой и кровью.

Пульпа принимает участие в формировании зубов, когда процесс заканчивается, эмаль и дентин уже не требуют питания, поэтому даже после удаления пульпы зуб может успешно служить человеку всю жизнь.

Зубы – это барьер, который отделяет организм от внешней среды , и если нарушается их целостность, то есть риски попадания в ротовую полость микробов, которые поражают ткани организма. Основная цель эндодонтического лечения – это восстановление нарушенного барьера, ведь именно он – залог того, что организм будет успешно бороться с микробами.

Согласно статистике, почти в большинстве случаев после эндодонтического лечения зубов они успешно функционируют как минимум десяток лет. Они прослужат еще дольше, если лечение корневых каналов и следующее восстановление осуществятся правильно.

Эндодонтия и заболевания

Находящиеся в корневом канале микробы способствуют поддержке хронических воспалений в верхних дыхательных путях, мягких тканях или придаточных носовых пазухах, что очень опасно для жизни. Часто аллергические заболевания развиваются вследствие инфицирования корневых зубных каналов.

– это воспалительное заболевание, спровоцированное проникновением инфекции в зубную полость, сопровождаемое сильной болью. Эндодонтическое лечение заключается в удалении пульпы и пломбировке каналов. При хронической форме заболевания симптомы не так выражены, поэтому врач может установить диагноз только после комплексного обследования. И главное – чтобы хроническая форма не переросла в активную, тогда даже эндодонтия может быть бессильной.

Осложнением пульпита может быть периодонтит – это распространение воспаления на ткани, окружающие зуб. Выглядит это так: при воспалении пульпа гибнет, и воспаление переходит на другие ткани;

Благодаря рентгенограмме можно выявить масштабы разрушения костной ткани, а также выявить периодонтит на ранних стадиях .

Эндодонтическое лечение в стоматологии назначается при хроническом периодонтите даже тогда, когда отсутствуют симптомы.

Эндодонтическое лечение: мероприятия

А сейчас мы рассмотрим, какие процедуры в стоматологии являются элементами эндодонтии, и как они выглядят.

Чистка и формирование корневого канала проводится следующим образом:

Как пломбируется корневой канал

Чтобы сохранить зуб как можно дольше, то нужно плотно запломбировать весь корневой канал и его дополнительные ответвления, включая труднодоступные места. Благодаря этому не допускается повторное инфицирование, также заживляются окружающие ткани .

А вот, при неполном пломбировании канала может привести к воспалительным осложнениям, из-за которых зуб может выпасть.

В эндодонтологии часто применяется с целью пломбировки разогретая гуттаперча. Это делается так:

Как повторно лечить корневые каналы

В стоматологии корневые каналы лечат повторно в таких случаях:

• если после первой процедуры лечения пациент долгое время испытывает боли;
• если рентген выявил неполное пломбирование каналов или же воспалительные очаги костной ткани;
• если долгое время после пломбирования каналов не была установлена коронка или пломба;
• при нарушении плотного прилегания коронки или пломбы к зубу.

Все это выявляется при профилактическом осмотре или перед протезированием, или же при проведении рентгена.

Эндодонтическое лечение в данном случае затруднительно, поскольку из корневого канала нужно будет удалить целиком все старые остатки пломб, вкладки или штифты, и при этом, не нарушив целостность корня. При повторном лечении в стоматологии применяется специальное оборудование и инструменты, в частности микроскоп или ультразвуковой аппарат.

Наблюдение в стоматологии после лечения

Что касается эндодонтологии, то стоит отметить, что восстанавливается костная ткань после разрушения очень долго – от нескольких месяцев до нескольких лет. Чтобы оценить эффективность лечения таким способом, пациент должен проходить наблюдение в стоматологии.

Преимущественно повторное обследование после пломбирования каналов проводится через полгода, и затем раз в год в течение трех лет.

На контрольном осмотре специалист должен осмотреть динамику восстановления костной ткани, пломба при этом должна на всем протяжении канала иметь однородную плотность .

Эндодонтология и хирургия

В случаях, когда обычное эндодонтическое лечение выполнить нельзя, нужно прибегнуть к хирургии для пломбировки канала зуба с корневой стороны. Такая операция называется ретроградной пломбировкой канала. Преимущественно это делается, если доступ к канала загорожен такими элементами, как:

• коронка;
• вкладка;
• пломба;
• фрагменты сломанных инструментов.

Такая операция проводится под микроскопом, поскольку корневой канал на верхушке очень узкий. Благодаря микрохирургии можно не только запломбировать корневой канал диаметром до 1 мм, но и снизить боли.

Особенности лечения зубов, где корни не сформировались

В стоматологии очень сложной процедурой является лечение постоянных зубов у детей . Ведь такие зубы должны прослужить человеку в течение всей жизни.

Формируется корень и закрывается верхушка корня зуба в течение трех лет после прорезывания. Если в это время зуб травмируется или происходит инфицирование пульпы, то процесс формирования корня и закрытия отверстия на верхушке замедляется. А стенки зуба тонкие и могут сломаться.

Лечение в таких случаях направлено на завершение процесса формирования постоянных зубов . Сначала канал тщательно очищают и аккуратно обрабатывают, потом его временно пломбируют с применением кальция, что способствует быстрейшему завершению формирования корня. Затем зуб восстанавливается с помощью коронки, пломбы или вкладки.

Восстановление после эндодонтологии

Когда эндодонтическое лечение завершено, коронка ослаблена, и восстановление нужно проводить как можно быстрее. Оно включает следующие мероприятия:

• установка пломбы;
• вкладки;
• коронки.

В первые часы после процедуры ничего не ешьте, чтобы пломбы отвердели. Если была анестезия, то она будет продолжаться несколько часов, в это время есть опасность прикусывания языка, губ или щек.

Поначалу пациент может ощущать неприятные незначительные боли, которые проходят после приема обезболивающих препаратов.

Первый день может быть высокая чувствительность зуба и незначительная отечность десны , но это встречается крайне редко, поскольку эндодонтическое лечение в наше время успешно борется с инфекцией в корневом канале, которая и вызывает боли.

Восстанавливать зубы после этого лечения нужно как можно раньше. И если между походами в стоматологию временная пломба выпала, то следует посетить врача раньше запланированной даты.

При обращении к стоматологу во время обострения заболевания, и врач по ряду причин не установил временную пломбу, то за этот период ставьте ротовые ванночки и следите, чтобы в полость зуба не попадала пища.

Следует помнить, что только эффективное и своевременное восстановление зубов после эндодонтического лечения способно гарантировать их многолетнюю службу.

Эндодонтия в современной стоматологии – это один из наиболее передовых разделов науки, изучающий методику диагностирования и лечения корневых каналов зуба. Эндодонтические исследования нацелены на решение задач по безболезненному удалению пульпы, ликвидации очагов распространения инфекций, эффективное пломбирование каналов надежными и безопасными материалами.

Основа эффективной эндодонтии – глубокие знания о функциональных особенностях строения зуба и применение современных материалов, обеспечивающих быстрое и герметичное пломбирование корневых каналов. Особое внимание при изучении проблем эндодонтии, уделяется перелечиванию каналов зуба, по статистике ВОЗ, в повторном эндодонтическом лечении нуждается от 10 до 50% корневых каналов.

Записывайтесь на бесплатную консультацию к врачу-эндодонтисту в нашу стоматологическую клинику «DentalPRO», пройдите обследование и лечение каналов зубов по лучшей цене в Москве. Современное оборудование и квалификация наших специалистов позволяет свести к минимуму человеческий фактор и обеспечить эффективную эндодонтию, с минимальным риском перепломбировки каналов зуба.

Эндодонтическое лечение каналов зуба

Современное эндодонтическое лечение корневых каналов – это основа комплексной терапии по сохранению зубов. Устранение воспалительных процессов и герметичное пломбирование каналов зуба необходимо проводить и перед его реставрацией, и при установке коронки. Все дело в структуре и особенностях строения зубов.

Центральный нерв (пульпа) расположенный в корневом канале зуба обеспечивает его питание необходимыми витаминами и минералами. Непосредственным симптомом воспаления каналов зуба является острая боль, возникающая вследствие обширного кариозного поражения или травмы. В хронической стадии, болезнь провоцирует воспалительные процессы в корневых каналах соседних зубов и может стать источником обострения ревматизма.

При отсутствии лечения начинаются воспалительные процессы в костной ткани челюсти, что в итоге может привести к потере зуба. Регулярное обследование в стоматологической клинике «DentalPRO» позволит вовремя обнаружить воспаление каналов зуба и провести успешное эндодонтическое вмешательство.

Цели энтодонтического лечения

Целью эндодонтического лечения является проведение комплекса мероприятий по сохранению и дальнейшему восстановлению зуба. Терапия включает в себя меры направленные на прекращение воспалительного процесса, выявление, чистку и пломбирование корневых каналов зубов.

Как лечат каналы зубов в «DentalPRO»

1Первый этап эндодонтии нацелен на формирование эндодонтического доступа к корневым каналам зуба. Проводится местная анестезия, раскрытие пораженной кариесом полости, удаление некрозных тканей, обработка пульповой камеры. Терапия проводится с обязательным водяным охлаждением и промывкой каналов зуба. Результатом данного этапа эндодонтологического лечения является удаление пульпы и создание доступа к каналам зуба.

2На следующем этапе эндодонтического лечения проводится вскрытие и чистка каналов зуба. Врач-эндодонтолог обнаруживает и открывает все каналы зуба, удаляет с их стенок остатки пульпы и пораженный инфекцией слой дентина. Дальнейшая подготовка к пломбированию заключается в расширении устья корневых каналов зуба. Эндодонтическая обработка проводится с обязательным использованием раствора антисептика.

3Пломбирование каналов зубов проводится только после ликвидации воспалительного процесса и предварительной эндодонтической подготовки. Существует несколько методик стоматологического пломбирования корневых каналов зуба, выбор конкретной из них зависит от поставленного диагноза и квалификации специалиста. Контроль за эндодонтическим вмешательством осуществляется с помощью обязательного рентгеновского снимка по завершении всех процедур. Способ восстановления фасадной части зуба (пломба или коронка) оговаривается отдельно и зависит от индивидуальных особенностей пациента.

Необходимость в перелечивании корневых каналов зуба возникает не так уж редко. Наиболее частыми причинами повторного эндодонтического лечения являются индивидуальные особенности эндодонта конкретного пациента, сложность обнаружения каналов и недостаточный уровень квалификации врача. Проанализировав проблемы, с которыми обращаются в нашу стоматологическую клинику «DentalPRO», мы выяснили, что более 62% наших эндодонтических манипуляций составляет перепломбирование каналов зуба.

Недобросовестные стоматологи используют материалы низкого качества, оставляют металлические штифты или обломки инструмента в канале зуба. В результате ошибок при эндодонтическом лечении внутри зуба образуются токсичные оксиды и происходит повторное реинфицирование каналов. Еще одной причиной распломбирования каналов зуба является микроподтекание пломбы и как следствие сообщение канала со средой полости рта. Неполная обтурация каналов зуба чаще всего является результатом использования в качестве пломбировочного материала рассасывающихся паст, не способных обеспечить надлежащую герметизацию.

Современные эндодонтические инструменты

European DentalAcademy, 2012

УДК 616.314.17 – 008.1 ББК 56.6

ISBN 5-88301-081-4

Издаётся по решению президиума

European DentalAcademy

и ученого совета Кубанской научной школы стоматологии

И.В. Маланьин – профессор, академик РАЕ, доктор медицинских наук, заслуженный деятель науки и образования.

Рецензенты:

В.Ф. Михальченко – профессор, академик ЕАС, доктор медицинских наук, заведующий кафедрой Волгоградского Государственного медицинского университета.

Марк Райфман – профессор Европейской Академии Стоматологии, Ришон-Ле-Цийон, Израиль.

Книга представляет собой труд специалиста в области эндодонтии. Автор этого учебного пособия – практикующий врач, ежедневно занимающийся эндодонтией, поэтому он не только пишет, но и в совершенстве знает проблему, которой посвящена данная книга.

В книге описаны наиболее популярные эндодонтические инструменты, применяемые на сегодняшний день в мировой эндодонтической практике. Так же описаны правила и особенности работы современными инструментами, которые необходимо знать каждому практикующему специалисту, занимающемуся эндодонтическим лечением.

В связи с тем, что данное издание предназначается в первую очередь студентам и молодым специалистам, в конце добавлена не обычная для академических изданий глава: «Путь к успеху в стоматологической практике», в которой автор дает ответы на вопросы наиболее актуальные для молодого врача. Чем отличается интернатура, ординатура, аспирантура, и всем ли она нужна? Куда лучше пойти работать после окончания ВУЗа: в частную, муниципальную клинику, на стоматологическую кафедру или же стремиться к собственному бизнесу? У кого из врачей-стоматологов лучше всего учиться? Как попасть на обучение к хорошему доктору и сколько это обучение может стоить? Как выбрать руководителя для кандидатской диссертации, и нужна ли она вообще? Как молодому врачу заработать больше денег и достичь успеха в своей стоматологической практике? В на все эти вопросы молодые специалисты найдут ответы на страницах этой книги.

Благодарность

Я очень признателен своему первому учителю – в стоматологии Рисованому Сергею Исааковичу, который сделал, в свое время из юного врача – стоматолога настоящего специалиста. Он научил меня не только мануальным навыкам и клиническому мышлению, но и дали много хороших жизненных уроков.

Я благодарен Кравченко Аркадию Ивановичу, он не только вдохновил меня на написание этой и многих других книг, но и сделал меня Человеком. Многим в жизни я обязан именно ему. Спасибо УЧИТЕЛЬ!!!

Я очень благодарен своей жене Марине, за помощь и моральную поддержку при подготовке данного издания. Так же являясь профессором психологии, она очень помогла мне в написании последней главы этой книги.

Спасибо рецензентам данного издания. Михальченко Валерию Федоровичу – он внес огромный вклад в развитие терапевтической стоматологии не только в России, но и за рубежом. В свое время этот великий ученый и талантливый врач очень помог мне в становлении как ученого.

Благодарю своего друга и учителя Марка Райфмана за рецензирование данного издания. Российским эндодонтистам этот ученый с мировым именем больше известен, как изобретатель апекслокатора. Для Российского издания большая честь – внимание специалиста такого уровня.

Учителя учатся сами до тех пор, пока у них есть ученики. И на основании собственного опыта я могу сказать, что это именно так. Мне хотелось бы поблагодарить всех моих учеников.

В современной стоматологии иногда складывается парадоксальная ситуация, когда новые, объективно более эффективные инструменты в условиях их массового применения приносят худшие результаты по сравнению с традиционными, но зато давно и хорошо изученными. Происходитэтоиз-затого,чтовсовременныхусловияхнаврачапада- ет постоянно возрастающая информационная и техногенная нагрузка, которую он не всегда в состоянии выдержать. Ежегодно предлагаются новые эндодонтические инструменты, многие из которых морально устаревают, прежде чем их успевают освоить в широкой клинической практике. Данная проблема характерна для всей медицины в целом. В стоматологии, где прогресс может быть сопоставим по своим темпам, пожалуй, с прогрессом в области компьютерных технологий, она стоит наиболее остро.Особеннострадаютстудентыимолодыеврачи,укоторыхпослеизучения объемных учебников по всем разделам специальности, при недостатке собственного клинического опыта в голове порой воцаряетсяпростохаос.

К написанию данной книги, меня побудило то обстоятельство, что к сожалению, многие стоматологи не знакомы с новыми эндодонтическими инструментами и открывающихся через них перспективами, так как в вузах не обучали их использованию, а финансовые возможности молодых специалистов не позволяют получить соответствующую информацию.

Дляуспешнойстоматологическойпрактикинасегодняшнийдень необходимопересмотретьнекоторые«классические»подходы.Только новые подходы и новые методики могут привести к успеху. Без книг,руководствнаучитьсястоматологиииподдерживатьсвоюквалификацию невозможно. Из книг современный врач-стоматолог получает информацию помогающую избежать дорогостоящих ошибок.

Исходя из вышесказанного, я предпринял попытку описать некоторые, наиболее популярные эндодонтические инструменты, применяемые на сегодняшний день в мировой эндодонтической практике, и счёл возможным не останавливаться на описании инструментов и материалов, которые достаточно полно освещены в широкодоступной отечественнойлитературе.Таккактакие инструменты, как рашпили, дрильборы,пульпоэкстракторы,аппликаторы,историческиявляютсянаиболее старыми типами эндодонтических инструментов и использовались

еще в XIX столетии. В современной эндодонтической практике они имеют ограниченное применение.

Я так же позволил себе отойти от общепринятой терминологии описания некоторых материалов и инструментов принятой в России. Это связано с тем, что на мировом уровне, ещё в 1973 году, Международной федерацией стоматологов (FDI) и Международной организацией по стандартизации (ISO) ответственность за разработку стандартов и стандартизацию стоматологических материалов и инструментов была возложена на Американский национальный институт стандар-

тов(ANSI)иегоКомитетZ-156(стоматология)(AmericanNationalStan- dards Institute: Meeting of the ISO CommitteeTC-106 (Dentistry), Chicago, 1974, American Dental Association.). FDI и ISO и сегодня продолжают разрабатывать международные стандарты для эндодонтических инструментовиихусилиякоординируютсянамногихуровнях.ВЕвропе разработку стандартов и стандартизацию стоматологических материалов иинструментов координирует European DentalAcademy.

Несколько лет назад, студенты, выполняя рутинные эндодонтическиеманипуляции,незадумываясьостандартахкачества.Впоследнее время выпускник стоматологической школы лучше выполняет почти все стадии обычного эндодонтического лечения. По мере того, как эндодонтическое лечение без осложнений становится неотъемлемой частью стоматологической помощи, его «тайна» исчезает.

Методы и принципы апикальной хирургии были сов­ ершенно пересмотрены с внедрением хирургическ­ого микроскопа, ультразвуковой обработки и ми­кроинструментов, при помощи которых стало возмо­ жным работать более точно и щадящее. Операционный микроскоп занимает важное место в эндодонтии. Применение операционног­ о микроскопа в эндодонтии добавляет врачу уверенности, точности, качества и эффективности лечения. С его помощью проще найти атипично расположенный канал, можно избежать многих осложнений, таких как сепарация инструмента, легче проводить удаление штифтов при помощи новых инструментов, а также наблюдать за процессом лечения.

На сегодняшний день успех эндодонтического лечения является реальностью.Многие наши счастливые пациенты, избавившись от боли, согласятся с этим. Однако неправильно выполненные методики нельзя считать успешными только на основании отсутствия у пациента явныхсимптомов.

Мы не должны обманывать себя. Неудачи случаются, и будут встречаться, несмотря на большие старания врачей и постоянное совершенствование методик. Наши цели могут быть благородными и высокими, однако мы не всегда можем достичь их, и зачастую это происходит из-за того, что мы имеем дело с человеческим организмом, который не всегда ведетсебятак,какнаписановкнигах.

Нельзя не отметить, что если челюстно-лицевая хирургия в России в прикладной и научной сферах была близка по уровню к достижениям Америки и Европы, то этим не могли похвастаться ортопеды и терапевты-стоматологи нашей страны. Открытость нашего общества в последние 20 лет, интеграция с зарубежными технологиями, распространение на рынке нашей страны современного оборудования и инструментов, а так же рост альтернативных отделений

и кабинетов не замедлили позитивно отразиться на уровне лечения зубов. Не для кого ни секрет, что в Российской стоматологии прогресс двигают именно частнопрактикующие специалисты. И сегодня результат лечения зависит уже не от оснащённости и антуража стоматологической клиники, а от знаний и умений. В этом отношении издание, предлагаемое вашему вниманию, предназначено для достижения этой цели.

В связи с тем, что данное издание предназначалось в первую очередь студентам и молодым специалистам, я добавил в конце немного не обычную для академических изданий главу: «Путь к успеху в стоматологической практике».

Почти 20 лет, я делил свое время между наукой, преподаванием

и частной стоматологической практикой. В связи с этим в этой главе я ответил на наиболее часто задаваемые вопросы, молодых специалистов окончивших ВУЗ. Нужна ли ординатура, или достаточно интернатуры? У кого лучше учиться, и как попасть на обучение к хорошему специалисту? По какому пути пойти, чтобы стать востребованным и хорошо зарабатывающим специалистом? В этой главе молодые специалисты найдут ответы на все эти вопросы.

Я уверен, что во время прочтения данной книги в Вашей кли-

нической практике начнут происходить долгожданные перемены.

Эндодонтия – профильное направление в стоматологии, основанное на . Это достаточно распространенная область, включающая в себя как стандартную , так и сложное восстановление и после неудачного лечения.

Не редко определенные функции врача-эндодонта берет на себя стоматолог-терапевт: например, при всем известной чистке полого пространства внутри корня, или, по-простому, удаления нерва.

Специфика эндодонтического лечения

Зачатки эндодонтии появились еще в Древнем Риме и Греции. Врачеватели того времени пытались избавить пациентов от боли, прижигая пульпу (соединительную ткань внутри зуба) раскаленной иглой.

Современная эндодонтия не мыслима без рентген-аппарата или стоматологического визиографа. С их помощью визуально контролируется каждый этап лечения. Они позволяют увидеть реальную картину восстановления зуба и, при необходимости, спланировать и скорректировать оперативное вмешательство.

Показаниями к эндодонтическому лечению являются:

• острый или ;
• все формы – воспаления тканей вокруг верхушки корня;
• серьезные травмы зуба;
• подготовка к протезированию.

Эндодонтическое лечение не проводят, когда воспаление пульпы можно снять консервативными методами или же, наоборот, при невозможности восстановить зуб.

Даже в сложных случаях врачи стараются прибегнуть к другим методам сохранения зуба: или его ампутации, гемисекции (восстановлении коронковой части с помощью штифта) или реплантацию (возвращение зуба в альвеолу с сохранением цемента корня).

Цели, стоящие перед врачом-эндодонтистом

Стоматолог, специализирующийся на лечении каналов зуба, называется эндодонтистом. Это одна из наиболее престижных специализаций в зубной практике. Врач-эндодонт должен хорошо владеть не только терапевтическим лечением, но и знать основы

Перед врачом данной специализации стоят следующие задачи:

• определение того, насколько необходимо и успешно будет лечение;
• обеспечение стерильности инструментов и материалов;
• отделение больного зуба от слюны во время лечения с помощью латексного платка (коффердама или раббердама);
• качественное удаление воспаленных частей пульпы;
• устранение патогенных микроорганизмов внутри зуба;
• эффективное прохождение и расширение зубных каналов;
• успешная пломбировка каналов;
• контроль за качеством восстановления на каждом этапе.

Используемый инструментарий

Современные инструменты для эндодонтического лечения должны одновременно быть качественными и недорогими, так как большая их часть используются только один раз.

Современная эндодонтия не может обойтись без следующих инструментов:

• пульпоэкстракторов : с их помощью извлекается пульпа из корневых каналов;
• файлов : используются для расширения и препарирования каналов;
• каналонаполнителей : заполняют корневые просветы пломбировочным материалом;
• инструментов, вводящих в полость различные пасты и антисептики ;
• плагеров : применяются для пломбирования каналов гуттаперчами;
• буров Гейтса : используют для расширения каналов.

Рашпиль для выравнивания корневого канала

Кроме того, лечение каналов невозможно без ряда приборов:

• эндодонтических микромоторов и наконечников : вращают инструменты внутри канала;
• апекслокаторов : помогают отслеживать положение инструмента в полости и длину каналов;
• электрофорезов, флюктуофорезов и ультразвуковых аппаратов (чаще всего применяется Sonic);
• лазеров, микроскопов, рентген-аппаратов и визиографов .

Этапы лечения

Эндодонтическое лечение – многоэтапный процесс, требующий большого терпения от пациента и значительного количества времени. Л никогда не проводится «за один присест». В зависимости от сложности конкретного случая, врача придется посетить от 3 раз (при обычной депульпации каналов) до регулярных походов в стоматологию в течение нескольких недель, а то и месяцев.

Эндодонтическая терапия включает в себя несколько этапов:

Каждый этап лечения обязательно контролируется с помощью рентгена. Даже при обычном удалении нерва делается как минимум три снимка: перед оперативным вмешательством, после депульпации и контрольный перед восстановлением наружной части зуба

Стоимость терапевтических процедур

Эндодонтию, пожалуй, можно назвать самой непредсказуемой областью стоматологии, так если при первичной депульпации зуба можно определить примерные цены на услуги и время лечения, то в случаях восстановления после ранее плохо пролеченных каналов или вывиха зуба не всегда возможно точно спрогнозировать даже успешность реставрации.

Эндодонтическое лечение обходится дорого, вне зависимости от стоматологического центра. Связано это со сложностью терапии и применением дорогостоящих инструментов и препаратов. Цены на восстановление зуба этим методом будут отличаться не только в каждой области, но и в конкретной клинике.

Также стоимость лечения зависит от:

• количества каналов;
• запущенности зуба;
• наличия или отсутствия предыдущего лечения;
• воспалительных процессов.

Цены на эндодонтическое лечение стартуют от 10 тысяч в областных центрах и доходят до 50 тысяч в крупных городах.

При выборе клиники стоит ориентироваться не только на стоимость терапии, но и на качественность оборудования, профессионализм врачей и репутацию клиники.

В Москве клиниками, практикующими эндодонтическое лечение, являются.

Первое поколение

Второе поколение

Третье поколение

Четвертое поколение

Пятое поколение

Protaper Next

Обсуждение

Заключение

С момента появления современной эндодонтии было разработано множество концепций, стратегий и техник по обработке корневого канала. Десятилетия на рынке появлялись все новые файлы для прохождения и формирования каналов. Но, несмотря на разнообразный дизайн инструментария и множество техник, успех эндодонтического лечения был и остается всего лишь вероятностным событием.

Эволюция эндодонтического лечения прошла от использования целого ряда ручных файлов из нержавеющей стали и вращающихся инструментов типа Gates Glidden до современных Ni-Ti файлов для формирования канала. Несмотря на развитие современных методов обработки, механические аспекты работы в канале были великолепно описано еще 40 лет назад доктором Herbert Schilder. При тщательном исполнении механических принципов происходит соблюдение биологической целесообразности обработки, 3D дезинфекции и успешной пломбировки системы корневых каналов (Фото 1а - 1 d).

Фото 1а. КТ изображение верхнего центрального резца, показывающее систему корневого канала с множественными ответвлениями

Фото 1b. Рентгеновский снимок, демонстрирующий неудачное эндодонтическое лечение

Фото 1с. Перелеченный зуб с 3D очищением просвета канала и правильным пломбированием

Фото 1d. Снимок в процессе наблюдения, демонстрирующий восстановление костной ткани

Цель данной статьи проследить, как каждое поколение Ni-Ti файлов послужило образованию продвинутых методов препарирования каналов. Что еще более важно, авторы попытаются идентифицировать и описать клинические техники, которые соединяют в себе наиболее проверенные концепции прошлого и последние инновационные разработки.

Никель-Титан при работе в канале

В 1988 Walia предложил нитинол, Ni-Ti сплав, для обработки каналов, так как он в 2-3 раза более гибкий, чем стальные файлы того же размера. Основное отличие Ni-Ti каналов заключалось в том, что они были способны механически обработать самые искривленные каналы путем повторяющихся вращающих движений. В середине 90-х первые доступные Ni-Ti файлы появились на рынке. Далее будет представлена классификация каждого поколения файлов. В целом они могут быть характеризованы как инструменты, осуществляющие скорее пассивные, чем активные режущие действия.

Первое поколение

Для оценки всей эволюции Ni-Ti инструментов полезно знать, что первое поколение Ni-Ti файлов имело пассивную радиальную нарезку и фиксированную конусность 4% и 6% активных лезвий (Фото 2). Это поколение требовало использование целого набора файлов для полного препарирования каналов. Уже в середине 90-х GT files (Dentsply Tulsa Dental Specialties) стали доступны, предоставляя фиксированную конусность 6%,8%, 10% и 12%. Наиболее отличительная черта первого поколения Ni-Ti файлов была пассивная радиальная нарезка, которая заставляла файл оставаться центрированным при работе в искривленных каналах.

Фото 2. Две фотографии с электронного микроскопа, показывающие поперечное сечение и вид сбоку файла с радиальной нарезкой и пассивными гранями.

Второе поколение

Второе поколение Ni-Ti файлов появилось на рынке в 2001 году. Основное отличительное свойство этого поколения инструментов – наличие активных режущих краев и потребность в меньшем количестве инструментов для полного препарирования каналов (Фото 3). Для нивелирования блока конусности и эффекта шурупа у пассивных и активных Ni-Ti инструментов EndoSequence (Brasseler USA) и BioRaCe (FKG Dentaire) предложили линейку файлов с альтернативными контактными пунктами. Хотя эту особенность добавили для устранения блока конусности, эта линейка все еще имела конусность на активных частях. Прорыв в индустрии произошел с приходом на рынок ProTaper (DENTSPLY Tulsa Dental Specialties), в котором были созданы различные уровни конусности на одном файле. Это революционная идея позволила воздействовать файлами различной конусности на конкретную область корневого канала и обеспечить безопасную и глубокую обработку (Фото 4).

Фото 3. Две фотографии с электронного микроскопа, показывающие поперечное сечение и вид сбоку активного файла с острыми режущими краями.

Фото 4. ProTaper (DRNTSPLY Tulsa Dental Specialties) режущие поверхности преимущественно расположены в верхней и средней третях инструмента, в то время как завершающий файл имеет режущую поверхность в апикальной трети.

В течение этого периода производители поставили главный акцент на методах, повышающих устойчивость файла к поломке. Некоторые производители применили электрополировку для удаления всех неровностей с поверхности файла, образующихся из-за обычного шлифочного процесса. Однако клинически и научно подтверждено, что такая электрополировка затупляет острые грани инструмента. По этой причине для обычной обработки доктору приходится прикладывать излишнее давление на файл. Высокое давление на инструмент приводит к заклиниванию конусных файлов, эффект шурупа и излишнему изгибу в процессе работы. Для компенсирования электрополировки стало появляться больше вариантов поперечного сечения, а также стали рекомендовать повышенные скорости вращения, что тоже несколько опасно.

Третье поколение

Усовершенствования в Ni-Ti металлургии стали основным событием, которое может быть идентифицировано с появлением третьего поколения эндодонтических файлов. В 2007 производители стали уделять больше внимания методам нагрева и охлаждения для сокращения циклической усталости и повышению безопасности при работе в более искривленных каналах. Третье поколение Ni-Ti инструментов характеризуется меньшей циклической усталостью и количеством поломок. Примеры брендов, работающих по этой технологии: Twisted File (AxislSybronEndo); HyFlex (Coltene), GT, Vortex, WaveOne (DENTSPLY Tulsa Dental Specialties).

Четвертое поколение

Еще одним продвижением в технологии препарирования канала можно назвать появление методики повторяющихся вверх-вниз и возвратно-поступательных движений. Впервые этот способ озвучит французский стоматолог Blanc в конце 1950-х. На настоящий момент M4 (AxislSybronEndo), Endo-Express (Essential Dental Systems) и Endo-Eze (ultradent Products) - примеры систем, в которых количество движений по часовой стрелке совпадает с движениями против. По сравнению с полной ротацией, реципрокные файлы требуют большего давления на инструмент, не срезают дентин также эффективно и несколько хуже выводят опилки из просвета канала.

Инновации в реципрокных технологиях привели к появлению четвертого поколения файлов. Это поколения наконец-то осуществила мечту использовать один единственный файл для обработки канала. ReDent-Nova (Henry Schein) самоадаптирующийся файл (SAF). Этот файл имеет форму сжимаемой полой трубки, которая может обеспечивать равномерное давление на стенки канала вне зависимости от формы поперечного сечения канала. SAF устанавливается в наконечник, обеспечивающий короткие 0,4 мм вертикальные колебания и вибрацию. Также через полость файла постоянно осуществляется ирригация. Другая техника использования одного файла – это One Shape (Micro-Mega), которая будет упомянута в пятом поколении.

Наиболее популярной техникой одного файла является WaveOne и RECIPROC (VDW). WaveOne представляет собой сочетание лучших качеств второго и третьего поколения файлов, удвоенных реципрокным мотором, приводящим в движение инструмент. После трех циклов движений по- и против часовой стрелки файл ротируется на 3600 или совершает один круг (Фото 5). Такие движения позволяют работать более эффективно, удалять дентин и выводить его за пределы канала.

Фото 5. WaveOne (DENTSPLY Tulsa Dental Specialities) реципрокный файл, имеющий неодинаковое количество углов против и по часовой стрелке, позволяющий боле эффективно работать в канале и выводить опилки дентина за его пределы

Пятое поколение

Пятое поколение эндодонтических файлов созданы таким образом, что центр тяжести и центр вращения смещены (Фото 6). При ротации, файлы со смещенным центром тяжести производят механическое движение, которое распространяется вдоль активной части инструмента. Точно так же как файлы с прогрессивной конусностью ProTaper, эти дизайн файла со смещенным центром тяжести позволяет минимизировать заклинивание между файлом и дентином. Вдобавок, такой дизайн облегчает удаление дентинных опилок из канала и повышает гибкость активной части файла ProTaper Next (PTN) (DENTSPLY Tulsa Dental Specialties). Преимущества дизайна со смещенным центром тяжести также будут обсуждены в данной статье несколько позже.

Фото 6. Поперечное сечение файла ProTaper Next (PTN) (DENTSPLY Tulsa Dental Specialties). Обратите внимание на форму со смещенным центром тяжести, что позволяет уменьшить заклинивание и повысить гибкость инструмента

Примерами коммерческих брендов, которые предлагают различные вариации описанной технологии, являются Reco-S (Medidenta), One Shape и система файлов ProTaper Next (PTN). На сегодняшний день самым безопасным, наиболее эффективным и простым инструментом, объединяющим преимущества прошлых и современных разработок, может считаться система файлов PTN.

Protaper Next

На рынке представлено 5 видов PTN файлов различной длины, маркированных X1, X2, X3, X4, X5 (фото 7). На ручках файлов расположены желтые, красные, голубые, двойные черные и двойные желтые маркировочные кольца, что соответствует размерам 17/04, 25/06, 30/07, 40/06 и 50/06. PTN X1 и X2 имеют и повышающуюся, и понижающуюся конусность активной части, в то время как PTN X3, PTN X4 и X5 имеют фиксированную конусность от D1 до D3.

Фото 7. На изображении 5 PTN файлов. Большинство каналов в задних зубах могут быть обработаны при помощи 2-3 инструментов.

Файлы PTN объединяют в себе 3 важнейших черты: прогрессивную конусность на одном инструменте, технологию M-wire и главное преимущество пятого поколения – смещенный центр тяжести. К примеру, PTN X1 и X2 имеют и повышающуюся, и понижающуюся конусность, В то время как X3, X4 и X5 созданы с фиксированной конусностью от D1 до D3, а в диапазоне D4-D16 файл X1 имеет смещенный центр вращения. Начиная от 4%, файл X1 повышает конусность от D1 до D11, а с D12 до D16 конусность снижается для повышения гибкости и сохранения радикулярного дентина при обработке.

PTN файлы используют при вращении 300 в мин и с уклоном 2-5,2 нсм, в зависимости от применяемой техники. Однако авторы предпочитают уклон 5,2, так как считают его максимально безопасным при вертикальной работе канала и выведении опилок из просвета. В технике PTN все файлы используются в одной и той же последовательности согласно маркировке цвета ISO, вне зависимости от длины, диаметра и изгиба канала.

Технология обработки корневого канала

Техника PTN является весьма безопасной, эффективной и простой, когда внимание сосредоточено на правильном доступе к корневым каналам и технике скольжения. Как и для всех остальных техник, для PTN требуется обеспечить строго прямой доступ к каждому устью. Основное внимание направлено на прохождение, расширение и сглаживание внутренних стенок корневого канала. Для доступа в канал, система ProTaper предлагает дополнительный файл, названный SX. Движения данным файлом осуществляются по типу щетки, и он способен расширить устье, удалить треугольники дентина и, если это необходимо, придать более четкую форму каналу.

Пожалуй, самая большая сложность в эндодонтическом лечении – это найти канал, следовать его ходу и довести сохранным до конца лечения. Обработка и сохранение каналов при работе с малыми ручными файлами требует стратегии, высоких навыков, терпения и желания. Малые ручные файлы, как правило, предназначены для обнаружения, расширения и очищение стенок корневых каналов. После того, как канал подготовлен вручную, возможно использование механического файла для расширения канала и остальных манипуляций. Если быть точным, канал может считаться готовым и обработанным, когда он очищен и имеет прочные, гладкие стенки.

После определения рабочей длины, в просвет канала вводят файл №10 и выясняют, возможны ли незатрудненные движения инструментом до верхушки канала. В коротких, широких и прямых каналах эта операция осуществляется гораздо легче. После успешного прохождения файла №10 применяют или файл №15 или предназначенный механический файл, например PathFiles (DENTSPLY Tulsa Dental Specialties). Данный файл предназначен для подтверждения достаточного пространства для начала обработки при помощи PTN X1.

Во многих других случаях в эндодонтическое лечение вовлечены зубы с более длинными, узкими и искривленными каналами (Фото 8а). В такой ситуации файл №10 очень часто не может пройти всю длину канала. В целом необходимости использовать ручные файлы №8 и №6 нет, достаточно просто аккуратно работать файлом №10 над каждым сегментом канала, пока инструмент не начнет заходить свободно. Файлы PTN могут использоваться для формирования любого участка канала, подготовленного для прохождения. Вне зависимости от техник и всех манипуляций, основной целью остается подготовка канала на всем его протяжении, установление рабочей длины и обнаружение верхушки (Фото 8b). Канал считается подготовленным, когда файл №10 свободно проходит по каналу, в том числе и в его апикальной трети.

Фото 8а: Это рентгеновский снимок демонстрирует эндодонтически вовлеченный задний опорный зуб под мостовидный протез. Обратите внимание на положение протеза по отношению к корням.

Фото 8b: Рабочее изображение показывает раскрытую коронку, изоляцию и введенные файлы №10, демонстрирующие искривление каналов.

После работы с каналом, полость, из которой осуществлялся доступ, промывается 6% раствором гипохлорита натрия. Формирование канала может начинаться с PTN X1. Следует поставить акцент, что файлы PTN никогда не применяют с нагнетающим типом движений, наоборот, при PTN необходимы возвратные движения по типу щетки. Прибегая к такой методике, доктор с легкостью продвигается по стенкам канала и формирует необходимую рабочую длину. Файл Х1 пассивно вводят в канал через предварительно расширенное устье. До ощущения упора, сразу же начинают движения по типу щетки с выметанием в сторону входного отверстия (Фото 8c). Такие движения помогают получить дополнительное пространство сбоку и продвинуть файл на несколько миллиметров глубже. Щеточные движения увеличивают контакт с дентином, что особенно важно в каналах с несимметричным сечением и выпуклыми частями.

Фото 8c: Показан PTN X1 файл в работе.

Работу с PTN Х1 продолжают. После каждых нескольких миллиметров файл извлекают из канала для осмотра и очистки от опилок. До повторного введения PTN1 необходимо провести ирригацию и очистку канала от опилок. Затем канал снова проходят файлом №10 для удаления оставшихся частиц и обильно промывают раствором. В последующем одним или несколькими циклами с PTN X1 проходят всю рабочую длину. Для улучшения качества необходимо постоянно промывать канал и осматривать инструмент.

После первого этапа приступают к работе с PTN X2. Перед тем, как инструмент упрется в канале, проводят счищающие движения по стенкам, что позволяет файлу продвинуться на максимальную глубину. X2 проходит по пути, проложенному PTN X1, формируя стенки канала и проходя на рабочую длину. Если инструмент не проходит вглубь, его следует вынуть, очистить от стружек и проверить на целостность. Затем канал следует промыть и ввести инструмент снова. В зависимости от исходных данных канала, его формы, искривленности и длины требуется один или несколько циклов введения файла до прохождения по всей рабочей длине (Фото 9a).

Фото 9a: В мезиальном щечном канале находится PTNX2.

После достижения верхушки, PTN X2 извлекают из канала. Признак завершения обработки канала – это заполненность зубчиков инструмента в апикальной части дентинными опилками. Альтернативный вариант – измерение отверстия при помощи 25/02 Ni-Ti ручного файла. Если №25 плотно проходит по всей длине, значит формирование канала завершено. Когда 25/02 входит слишком свободно – отверстие больше 0,25 мм. В таком случае используют файл 30/02, которые при плотном вхождении также указывает на завершенность обработки канала. Если же файл 30/02 короток по длине, то применяют PTN X3 по выше описанной методике.

Основное число каналов оптимально формируется при использовании или PTN X2 или X3 (Фото 9b). PTN X4 и X5 обычно применяют для работы с каналами больших диаметров. Когда апикальное отверстие больше чем PTN 50/06 X5, то применяют другие методики для завершения обработки таких крупных, обычно менее искривленных каналов. Каждый канал для успешного результата должен быть аккуратно пройденным, 3D очищенным и запломбированным (Фото 9c).

Фото 9b: В дистальном канале PTN X3.

Фото 9c: Рентгеновский снимок после лечения. Проведена постановка мостовидного протеза. Анатомическая форма каналов не нарушена.

Обсуждение

С клинической точки зрения, система PTN является наиболее усовершенствованной и объединяющей в себе все преимущества предыдущих поколений инструментов и новейшие разработки. Небольшое обсуждение поможет понять, как дизайн инструмента влияет на его работу.

Наиболее успешным поколением являются инструменты, в которых применяют прогрессивную конусность на одном файле. Запатентованная технология ProTaper Universal Ni-Ti система объединяет в себе восходящую и нисходящую конусность на одном инструменте. Такой дизайн позволяет уменьшить вероятность заклинивания инструмента в канале, эффекта шурупа и работать более эффективно. По сравнению с файлами с фиксированной конусностью, представленные инструменты обладают высокой гибкостью, лимитируют снятие дентина и сохраняют ткани в коронковых 2/3 канала. Созданный дизайн позволяет стать ProTaper файлом №1 по продажам по всему миру, выбором эндодонтистов и методике, обучаемой во всех стоматологических институтах.

Еще одно преимущество – это материал изготовления. Хотя Ni-Ti файлы показывают в 2-3 раза большую гибкость по сравнению с файлами из нержавеющей стали, металлургическая промышленность извлекла еще некоторые преимущества при нагревании. Исследования сфокусировались на нагреве и охлаждении традиционных Ni-Ti сплавов, как до так и после обработки. Нагревание позволяет создать оптимальную фазу между составляющими сплава. Исследование показали, что M-wire, металлургически усовершенствованная версия Ni-Ti, сокращает циклическую усталость на 400%, по сравнению с файлом такого же диаметра, сечения и конусности.

Эта разработка является также стратегическим усовершенствованием клинической безопасности в работе с PTN файловой системой.

Третьей особенностью дизайна является смещенный центр тяжести. Отмечают 3 главных преимущества, связанных с таким устройством инструмента:

1. При ротации, файлы со смещенным центром тяжести производят механическое движение, которое распространяется вдоль активной части инструмента. Эффект раскачивания позволяет минимизировать сцепление файла с дентином, по сравнению с файлами с фиксированной конусностью и несмещенным центром вращения (Фото 10). Сниженное сцепление уменьшает вероятность заклинивания инструмента, эффекта шурупа и изгиба.
2. Дизайн файла со смещенным центром тяжести добавляет дополнительное пространство по поперечному сечению, что позволяет лучше снимать и выводить из канала дентинные опилки (Фото 10). Поломка многих инструментов часто происходит именно из-за заполненности зубцов инструмента опилками твердых тканей. Также такой дизайн позволяет минимизировать вероятность обструкции канала опилками и нарушения его анатомии (Фото 6).
3. Файл со смещенным центром тяжести производит волну, напоминающую синусоиду (Фото 11). В результате PTN может осуществлять большее действие, чем другие файлы с аналогичными исходными данными (Фото 6). Клиническое преимущество - это использовании меньшего и более гибкого файла PTN, на участках, где раньше требовались более крупные и жесткие инструменты (Фото 10).

Фото 10. файлы PTN имеют прогрессивную конусность и дизайн со смещенным центром тяжести. Эти особенности снижают заклинивание, максимально удаляют дентинные опилки и повышают гибкость. Для сравнения внизу на рисунке представлен файл с фиксированной конусностью, центром тяжести и осью вращения.

Фото 11. Схоже с синусоидой, PTN образуют волну при движении и обеспечивают эффект «раскачивания» по всей рабочей части.

Заключение

Каждое новое поколение эндодонтических файлов предлагает что-то полезное, инновационное, тем самым пытаясь превзойти предыдущее поколение. PTN, относящийся к пятому поколению, стал уникальным примером объединения успеха предыдущего опыта и новых технологических усовершенствований. Созданная система призвана упростить процесс эндодонтической обработки каналов, путем сокращения числа инструментов, необходимым для использования.

Клинически, PTN выполняет три основных принципа обработки канала: безопасность, эффективность и простота. С научной точки зрения для подтверждения эффективности и выявления всех важных моментов при работе данными инструментами необходимо продолжение исследований.