После остеосинтеза на плечевой кости прошло уже почти 5 месяцев. В этой статье я расскажу, как разрабатывать руку после перелома и каких результатов стоит ждать.

Ранее я уже рассказывала о первых днях после операции , но повторю еще раз - первую неделю после вы настоящая развалюха с отекающей рукой. У меня не было ни на что сил, не говоря уже о разработке до снятия швов. Я дико боялась, что они лопнут и потечет кровь, поэтому первые 12 дней после операции минимально делала что-то рукой. После снятия швов дело пошло быстрее. Однако врачи дают очень странные рекомендации по поводу того, как же все-таки разрабатывать руку. В основном они говорят "разрабатывайте!". А что, как и сколько - приходится вытаскивать из них клещами.

После того как у меня спала температура (а она держалась почти 2 недели), и перестала так сильно отекать ладонь и пальцы, я начала работать за компьютером и в перерывах делала очень нехитрую гимнастику. Своей практически негнущейся рукой я пыталась достать до лица. Хотя бы одним пальцем. Это получилось далеко не в первый день. Сидишь и растягиваешь мышцы, пытаясь достать большим пальцем до лба (туда-сюда, туда-сюда). Так я могла сидеть минут 10, в лучшие дни лоб доставался, в дни, когда было больно я давала себе поблажки. Врачи скажут вам разрабатывать руку через боль. Лично я не сторонница такого подхода. Пара недель после операции - не тот срок, когда надо фигачить до искр в глазах. Вы еще не можете разогреться толком, походить или поприседать, поэтому активная гимнастика без разогрева доставляет неприятные ощущения. Подождите, всему свое время, не останетесь вы с согнутой навсегда рукой, поверьте.

Меня в первое время не столько беспокоил несгибающийся сустав, сколько краснота швов, боль в них и горячая кожа вокруг. Мне казалось, что это какой-то воспалительный процесс, который нужно убирать. Я обратилась к врачу-хирургу Кострице в клинику "Союз" (Москва), который посоветовал мне использовать поочередно 2 мази в течение месяца: Долобене гель и Лиотон. Помимо этого я уже активно мазала шов Контрактубексом (им мажу и по сей день) . С мазями мне стало значительно легче, ткани уже не так болели. Но все равно оставалась болезненность и ощущение, что вся рука - один большой синяк. Тогда я решила походить на физиотерапию. Правда до этого я додумалась уже тогда, когда вышла на работу. А это случилось только спустя 1,5 месяца после операции.

ФИЗИОТЕРАПИЯ ПОСЛЕ ОСТЕОСИНТЕЗА

Так как у вас в руке пластина или штифт, никакой физиотерапии кроме лазерной вам не назначат. Процедура абсолютно безболезненна, вы просто ложитесь на кушетку, шов обкладывают коробочками, излучающими красный свет, и лежите так 10-15 минут. Лазер рассасывает уплотнения, помогает ускорить регенерацию клеток, самое главное, что он предотвращает образование келоидных (плотных и выпирающих) рубцов. В моем случае уже было поздновато - шрам местами стал выпуклый. Но я все равно довольна, что походила на лазер. Не пренебрегайте этой процедурой, она довольно существенно ускорит восстановление тканей. Делала платно - 300 рублей за сеанс или около того.

Другой момент в том, что у меня как всегда не обошлось без казусов. Врач-физиотерапевт начала мне советовать какого-то своего знакомого массажиста. Это при том, что мне до руки дотрагиваться было больно. Какой массаж? На это у нее был ответ "вам нужен массаж шейно-воротниковой зоны, чтобы общее напряжение снять". Я почесала-почесала репу и решила, что это полный бред. Второй прикол отмочила медсестра все этого же процедурного кабинета. После процедуры она меня перехватила в коридоре, сунула в руки какую-то записку с кодом (?) и адресами магазинов. Шепотом начала мне советовать какие-то препараты, которые я могу купить только там и говорила, что мне они крайне необходимы. В общем, пыталась под видом заботы рекрутировать меня в какую-то сетевую компанию по продаже непонятных препаратов. Отвратительно впечатление осталось от этих женщин и их навязчивых советов. Будьте благоразумны, не каждая процедура и препарат вам действительно нужны.

ЛФК ПОСЛЕ ОСТЕОСИНТЕЗА

Я всегда относилась ооочень скептически к ЛФК, потому что мне это казалось занятием для бабулек, у которых остеохондроз или что-то типа того. Однако я была неправа. ЛФК может быть очень полезно в случае с реабилитацией после переломов. Когда все хирурги невнятно советуют что-то типа "ну уот так уот делайте и еще уот так уот", врач ЛФК посвятит вам целый час, во время которого вы разберете кучу упражнений, и половину из них уж точно запомните. Контакт хорошего врача в Москве . Я лично не вижу смысла постоянно ездить на занятия ЛФК - пару раз съездили, запомнили основную массу упражнений и все - делаете себе дома, когда вам удобно. Основная задача - вернуть подвижность локтевому суставу. Это очень непросто, учитывая, что он теряет гибкость невероятно быстро. Так как я в гипсе проходила 3 недели, а потом еще не особенно двигала рукой после операции - мой случай может считаться довольно запущенным. Не представляю, как восстанавливают руки те, кто ходил в гипсе по 1,5-2 месяца.

ДОМАШНЯЯ ГИМНАСТИКА

Если вдруг у вас не получается попасть на прием к врачу ЛФК, я расскажу, как восстанавливала руку я. Но имейте в виду, что это не рекомендации. А я не врач. Это просто мой опыт.

Зарядка на первом этапе несложная и недолгая.

Для начала необходимо разогреться. Кровь должна хорошо снабжать руку. Для этого можно заняться приседаниями/быстро походить в течение 5-10 минут. Должно стать жарко. Дальше идут упражнения. Каждое упражнение делается 10 раз, затем руку надо встряхнуть и передохнуть несколько секунд. Затем еще 10 повторений и снова встряхнуть. И третий раз. То есть каждое упражнение делать вы выполните 30 раз (3 подхода по 10 повторений). Поначалу это может быть сложно, поэтому делайте столько, сколько можете.

Итак, размялись хорошенько, затем необходимо разогреть плечевой сустав и кисть руки - здоровые суставы. Круговые вращательные движения кистью в разные стороны, и вращательные движения плечом (вперед-назад, вниз-вверх).

После этого вытянуть руку перед собой и стараться совершать вращательные движения только локтевым суставом. Не плечом и не кистью.

И теперь 2 основных моих упражнения , которые очень хорошо помогают распрямить согнутую руку.

1) Делается стоя. Больная рука выпрямлена. Здоровой рукой поддерживаю снизу локоть больной руки. В кисти больной руки небольшой вес (0,5-1 кг). Кисть больной руки на весу, поэтому рука начинает непроизвольно разгибаться под весом. Так стоять можно долго. Это упражнение не нужно делать 10 раз:). Достаточно постоять так минут 5, потом можно и 10. Первое время обходитесь без веса, потом берите все более тяжелый вес. Я думаю, что 1,5 кг максимум. Больше не нужно. Можно выполнять и сидя, например, поместив больную руку на краю стола на какую-то подушечку.

2) Второе упражнение - разгибание и сгибание руки с сопротивлением. Так же стоя сгибайте и разгибайте руку в локте (ладонью на себя), только на этот раз при сгибании вы должны мешать себе здоровой рукой, слегка надавливая на больную в области запястья в момент сгибания. Таким образом вы увеличиваете нагрузку на руку и ей тяжелее сгибаться. Это упражнение делаю 10 x 3.

Я ничего не делала через боль и не являюсь сторонником этого подхода. Я себе не враг. Поэтому если болевые ощущения возникают - прекращайте.

После того как эта зарядка станет для вас простой - можно начать выполнять комплексы посложнее. Вроде этого. На этом канале вы найдете 3 видео, в которых очень хорошо и понятно показаны занятия по ЛФК. Все выполняется дома.

Если рука уже почти разогнулась и мало чем отличается от здоровой - начинайте заниматься с гантелями. Выполняйте все базовые упражнения на бицепс, трицепс и плечи. Это всевозможные разведения гантелей, подъемы, жимы над и за головой и т.д. Все эти комплексы легко ищутся в гугле.

Главное - делать.

ВЫТАСКИВАТЬ ПЛАСТИНУ ИЛИ НЕТ?

Я не хочу этого делать по ряду причин. Во-первых, мой хирург сказал, что я смогу жить и так. Он ее ставил, он все видел. Он берет ответственность за эти слова. Все прочие хирурги говорят, что неплохо бы вытащить. да, я понимаю, что это платная операция, которую государство и страховая не оплатят. Не по этой ли причине все хирурги так ратуют за ее удаление? Какие аргументы? Я убедительных не услышала. Все врачи говорят только, что это желательно сделать. А какие такие ужасные последствия могут быть, учитывая, что титан не окисляется и с организмом вообще никак не вступает в контакт - я не знаю.

Во-вторых, у меня большой некрасивый шрам. Я больше не хочу мучить руку и позволять разрезать ее еще раз. К тому же это еще один общий наркоз, которые я переношу не очень хорошо.

В-третьих, я хочу перекрыть шрам татуировкой. Чем быстрее рубец станет безболезненным, тем быстрее я смогу я это сделать.

Да, я понимаю, что пластина будет слегка ограничивать движение руки. Всего сантиметр или меньше. Но это неудобство неощутимо, а очередной общий наркоз, больничный и швы - очень даже. В общем каждый решает сам, тут даже у врачей однозначного мнения нет.

ПОСЛЕ 5 МЕСЯЦЕВ СО ДНЯ ОПЕРАЦИИ

• Сустав все еще разгибается не полностью.
• Шрам при надавливании может болеть, стал красным и твердым. Местами выглядит лучше, местами хуже.
• Утром в суставе все еще есть скованность, не могу делать резкие движения.
• Сустав все еще болит при опоре на локоть, не могу носить тяжелые сумки, рука намного слабее правой. даже визуально на ней меньше мышц.
• Рука через 5 месяцев после операции выглядит вот так. Нет, это не целлюлит:) Просто стянутость тканей от швов все еще сохраняется, от этого на руке такие вот "симпатичные" бугры.

Надеюсь, что мой опыт кому-то поможет пережить такую неприятную ситуацию, как перелом. Если вам показана операция - делайте, не бойтесь. Организм человека - удивительная штука, все можно восстановить, изменить и улучшить, если приложить немножко усилий.

Здоровья всем нашим читателям!

Самые полные ответы на вопросы по теме: "остеосинтез плечевого сустава".

ХИРУРГИЧЕСКАЯ ТЕХНИКА

ПРОКСИМАЛЬНАЯ ПЛЕЧЕВАЯ ПЛАСТИНА

Новый трехмерный стандарт в плечевом остеосинтезе

• Оптимальное анатомическое строение
• Сниженный риск субакромиального импинжмента
• Трехмерная субхондральная поддержка
• Облегченное крепление мягких тканей

Упрощенная фиксация мягких тканей

• Уникальная конструкция отверстий под лигатуры позволяет после фиксации головки плечевой кости восстановить бугристость
• Отверстия под лигатуры допускают многократное проведение нити для прочной фиксации мягких тканей

Технология направителей

• Заранее установленные одноразовые направители сверла
• Нет необходимости в интраоперационной сборке, что существенно экономит время
• Проводники имеют цветовую маркировку для облегчения идентификации пластины:
  красный – правая
  лайм – левая

СИСТЕМА СОЗДАНА В ЦЕЛЯХ:

Облегчения восстановления естественных анатомических структур

• Контуры пластин точно повторяют сложный рельеф проксимального отдела плечевой кости
• Проксимальная плечевая пластина выступает в роли репозиционного шаблона и помогает восста-новить естественные анатомические условия.
• Разнообразные 4-миллиметровые субхондральные опорные штифты и винты поддерживают репозицию перелома.

Минимизации субакромиального импинжмента

• Проксимальная плечевая пластина предназначена для установки приблизительно на 3 см дистальнее большой бугристости в целях предотвращения субакромиального импинжмента
• Анатомически контурированная нижняя поверхность обеспечивает восстановление ротации головки плечевой кости

Обеспечения прочности и устойчивости конструкции

• Точное размещение штифтов с заданным углом обеспечивает пространственную субхондральную поддержку для противостояния варусным усилиям во всем объеме движений
• Проксимальные и дистальные блокируемые винты и штифты создают прочную границу сопряжения для обеспечения надежности и устойчивости конструкции
• Тупоконечные субхондральные поддерживающие штифты способствуют повышению стабильности и одновременно предотвращают проникновение через суставную поверхность

Получения предсказуемых и воспроизводимых результатов

• Центральная направляющая спица Киршнера помогает визуально проверить положение пластины
• Ручное сверление с помощью тупоконечных сверел обеспечивает защиту от перфорации суставной поверхности
• Штифты с предварительно заданными углами установки обеспечивают равномерное пространственное распределение внутри головки плечевой кости

Составление схемы операции

• Доступ: дельтовидно-пекторальный
• Идентификация: клювовидный и акромиальный отростки, крепление дельтовидной мышцы
• Создание промежутка между грудной и дельтовидной мышцами
• Продление разреза в дистальном направлении от клювовидного отростка

Положение пациента

• Стандартная стойка Мэйо облегчает проведение диссекции
• Совет: по усмотрению хирурга пациент может находиться в положении «пляжного кресла» или лежа на спине

Первоначальное рентгеновское обследование

Изучение перелома при рентгеноскопии

• Необходимы снимки в положении внутренней и внешней ротации, а также иногда в аксиллярной проекции

Доступ

• Доступ осуществляется через разрез длиной 12-14 см
• Обнаружение и смещение латеральной подкожной вены руки
• Для обеспечения обзора полезно использовать автоматические ранорасширители

Совет: в процессе обеспечения доступа может потребоваться 2,8-миллиметровое сверло для установки пластины

Рассечение грудной мышцы и идентификация сухожилия бицепса

• Осторожно сместить клювовидно-плечевую мышцу медиально
• Найти место крепления грудной мышцы на дне дельтовидно-пекторального пространства
• Мобилизовать проксимальную треть сухожилия грудной мышцы для доступа к двуглавой мышце

Завершение доступа

Освободить субакромиальное пространство и мобилизовать проксимальный отдел дельтовидной мышцы

Совет: использование большого тупого депрессора головки плечевой кости может облегчить доступ

Хирургическая обработка зоны перелома

• Удалите нежизнеспособные ткани из зоны перелома перед репозицией

Репозиция отломков

После хирургической обработки выполняется репозиция отломков путем тракции и непрямых воздействий

Набор инструментов для остеосинтеза плечевой кости HWDA

• Дистальное наведение без ЭОП - меньшее облучение при высокой точности нацеливания
• Просверливание отверстий через направитель -нет необходимости в применении рентгеноконтроля
• Удобная конструкция направителя - один боковой направитель на дистальное и проксимальное отверстия
• Эргономичные инструменты в хорошо укомплектованном лотке.

Простая чистка инструментов.

Показания и подготовка к операции

Показания:

• Переломы диафиза плечевой кости
• Стабилизация отломков при поперечных и коротких косых переломах в средней трети плеча (типы А и В)
• Субкапитальные переломы плечевой кости (используют короткие штифты)

Положение пациента на операционном столе, операционный доступ:

Пациента размещают в положении полулежа, обеспечивая свободное свисание руки вдоль туловища, чтобы за счет ее веса создавалось вытяжение. Для фиксации руки при введении штифта используют рентгенонегативную подвижную подставку. Предоперационной репозиции не требуется, достаточно выполнить её при введении направляющего стержня. Разрез кожи производят в верхней трети дельтовидной мышцы для того, чтобы не повредить подмышечный нерв. Раздвигая мышечные волокна у медиального края большого бугорка, разрезают суставную капсулу по краю хряща и вскрывают костномозговой канал.

ХОД ОПЕРАЦИИ

1 Под контролем ЭОП в костный канал вводят направляющий стержень размером 2,2 x 600 мм и проводят репозицию отломков. Одновременно измеряют длину стержня, чтобы рассчитать размер штифта. Длину штифта получают, вычитая из 60 см длину выступающей части стержня.

2 Для присоединения выбранного интрамедуллярного штифта к проксимальной части позиционера используют конический болт с резьбой, который вставляют через позиционер в штифт. Болт утягивают при помощи ключа 10 мм, а затем закрепляют на позиционере гайкой с фланцем, используя ключ 14 мм.

Для этого используют протектор мягких тканей 6 мм, муфту 3,2 мм и троакар 3,2 мм, которые помещают в любое отверстие рукоятки позиционера. Если штифт закреплен правильно, троакар попадает точно в центр отверстия штифта.

Далее выставляют длину дистального плеча, исходя из длины выбранного штифта. Помещают фиксирующий винт в нужное отверстие с помощью левосторонней отвертки 2,5 мм и завинчивают. Размеры можно определить по шкале, нанесенной лазером на рукоятке. При помощи фиксатора прикрепляют дистальную часть направляющего устройства к проксимальной. Помещают протектор мягких тканей в отверстие и закрепляют его сагиттальной ручкой. Проверяют положение отверстия в штифте при помощи троакара в гильзе для сверления. Снимают дистальную часть устройства.

4 Штифт с помощью проксимальной рукоятки вводят в костномозговой канал. (Без использования молотка.) Правильность введения проверяют под ЭОП. Выбранная глубина введения достигается, как только срез позиционера совместится с краем отверстия в кости.

5 Двойная ручка позиционера, расположенная во фронтальной и сагиттальной плоскостях, обеспечивает правильность фиксации. В соответствии с расположением отверстий на позиционере делают разрез скальпелем до кости, а протектор мягких тканей и гильзу для сверления вставляют в позиционер. Для завинчивания винта 3,8 мм отверстие просверливают дрелью 3,2 мм.

6 Необходимую длину блокирующих винтов определяют измерителем. Показатели на шкале соответствуют длине винта. Винты вставляют через протектор мягких тканей. рукоятки позиционера. Если штифт закреплен правильно, троакар попадает точно в центр отверстия штифта.

7 Для фиксации штифта в дистальном отделе кости вновь присоединяют отрегулированную дистальную ручку к проксимальной части позиционера и завинчивают фиксатор. Раздвоенный на конце кожух помещают в отверстие ручки и продвигают к кости, после чего легким поколачиванием закрепляют острия кожуха в кости, чтобы зафиксировать на ней дистальную часть устройства.

Раздвоенный кожух закрепляют при помощи сагиттальной части ручки.

Муфту и троакар вставляют в протектор мягких тканей, поколачиванием придают кости центральное положение, и высверливают отверстия.

Расчет длины и установку винтов производят упомянутым выше способом.

8 Фиксацию в сагиттальной плоскости производят упомянутым выше способом, присоединяя муфту к проксимальной части направляющего устройства. После завершения фиксации протектор ягких тканей и дистальную ручку снимают. Затем проводят рентгеноскопию для контроля положения штифта в переднезадней проекции. Проксимальную часть направляющего устройства снимают. При ушивании раны следует тщательно восстанавливать суставную капсулу. После этого накладывают швы на кожу. Рану промывают и устанавливают вакуум

Штифт плечевой:

• 3 разных внешних диаметра: 6,5 мм, 7 мм, 8 мм
• 9 различных длин: 180-300 мм в 15 мм
• Выполняется из нержавеющей стали, титана и анодированного титана (Великобритания, США)

Штифт плечевой:

Антеградный и ретроградный метод установки

• Точная фиксация положения - возможность плотной фиксации муфт и протекторов мягких тканей
• Снижение риска падения инструмента на пол благодаря фиксации протектора мягких тканей и муфт
• Удобный эргономичный лоток для размещения инструментария
• Функционально продуманный инструментарий - гарантия точности выполнения манипуляций

Показания и подготовка к операции

Благодаря форме, структуре и ассортименту размеров антеградных и ретроградных штифтов, введение штифта возможно с обоих направлений.

ПОКАЗАНИЯ К БЛОКИРУЮЩЕМУ ВНУТРИКОСТНОМУ ОСТЕОСИНТЕЗУ

• закрытые переломы тела плечевой кости (2-5 секции);
• открытые переломы (1 и 2 степени) при проникновении в здоровые мягкие ткани;
• имеющиеся или возможные переломы патологической костной структуры;
• замедленное срастание кости, ложные суставы

ПРЕДУПРЕЖДЕНИЕ

• Закрытое введение штифтов не рекомендуется в случае первичного пареза лучевого нерва.
• Длинные косые переломы с полным или удлиненным смещением не всегда могут быть восстановлены (из-за промежуточного положения мышцы). Если в начале хирургической репозиции выясняется, что ее нельзя провести под контролем ЭОП, то на выбор предлагается две возможности: выполнить открытую репозицию или найти другое решение (например, пластина).
• Особые показания к блокирующему внутрикостному остеосинтезу при переломах collum chirurgicum: рекомендации на основании индивидуальной оценки (характер перелома, опыт оперирующего хирурга).
• Блокирующий внутрикостный остеосинтез не рекомендуется в случаях плечевого перелома с септическими осложнениями.

МЕТОДЫ ОПЕРАЦИИ И ПРЕДОПЕРАЦИОННОЕ

ПЛАНИРОВАНИЕ

Выбор метода операции

• Преимущества антеградного метода: введение блокирующих винтов в головку плечевой кости легко выполняется с помощью кондуктора. При этом можно точно определить место входа (следовательно, и положение штифта в головке).
• Недостатки: штифт может быть закреплен в головке только в одной плоскости. При дистальном нацеливании методом свободной руки существует высокий риск повреждения лучевого нерва (nervus radialis).
• Антеградный метод рекомендуется при переломах в 5-6 секциях, так как дистальная часть подвержена ятрогенным переломам.
• Преимущества ретроградного метода: при дистальном блокировании легче избежать повреждения лучевого нерва. Также можно избежать жалоб на повреждения вращательной манжеты плеча (антеградный метод).
• Ретроградный метод внутрикостного остеосинтеза не рекомендуется при комбинации перелома collum chirurgicum с другими переломами, в особенности с переломом большого бугорка плечевой кости, поскольку при этом штифт невозможно ввести в желаемое место с уверенностью.

Предоперационное планирование

• После тщательного изучения рентгеновских снимков, сделанных в обеих проекциях (переднезадней и боковой), делается вывод о наличии или отсутствии смещенной трещины между планируемым местом входа штифта и переломом (это может быть продолжением винтообразного перелома!).

При наличии такой трещины блокирующий внутрикостный остеосинтез не рекомендуется (в особенности ретроградный метод операции).

• Блокирующий внутрикостный остеосинтез также не рекомендуется для пациентов хрупкого телосложения (в особенности для женщин), если на рентгеновском снимке видно, что диаметр интрамедуллярного канала составляет менее 8 мм.
• Блокирующий внутрикостный остеосинтез (в особенности ретроградный метод) можно уверенно рекомендовать, если квалификация оперирующего хирурга или медсестры, с учетом оборудования операционной, позволяют осуществить лечение интраоперационных ятрогенных повреждений (добавочных переломов) или сменить операционный метод в случае узкого интрамедуллярного канала.

АНТЕГРАДНЫЙ МЕТОД ОПЕРАЦИИ

Положение пациента

Два варианта на выбор:

• Положение «лежа на спине», рука находится на рентгенопрозрачном столе.

Во время операции весь плечевой сустав должен отображаться с помощью ЭОП.

Плечо располагается рядом с туловищем с согнутым локтем, предплечье лежит на туловище. В таком положении легко проникнуть в место входа, т.к. при этом наконечник акромиона не затрудняет движения шила.

• Положение «на шезлонге»: в полулежачем положении.

Рука пациента свободно свисает рядом с туловищем (на весу), что облегчает проведение репозиции.

Данное положение напоминает положение руки на рентгенопрозрачном столе.

Для облегчения доступа к зоне операции поверните голову пациента в контралатеральном направлении.

Изоляция

Плечо открыто до среднеключичной линии. Подмышечная впадина прикрыта хирургической простыней, которая покрывает все тело. Плечевая часть руки открыта, предплечье и кисть циркулярно изолированы под локтем. Интубированная голова прикрыта.

Операционный процесс

1 Перед тем, как выполнять кожный разрез, с помощью ЭОП убедитесь, что перелом можно восстановить, закрыть и совместить.

Если это не представляется возможным, необходимо рассмотреть другие способы остеосинтеза.

Сделайте продольный кожный разрез параллельно волокнам дельтовидной мышцы, антелатерально в 2-3 см над большим бугорком плечевой кости. Затем выполните разрез большого бугорка длиной в 1-1,5 см параллельно волокнам вращательной манжеты плеча. При этом волокна дельтовидной мышцы тупо отсепаровывают над плоскостью вращательной манжеты, а капсюль располагают медиально от верхушки большого бугорка.

Можно подобрать края вращательной манжеты плеча швами 1-1, что облегчит вскрытие и закрытие. Трепанация производится с помощью шила на границе начала суставного хряща медиально от края большого бугорка. В сомнительных ситуациях поместите конец шила на предполагаемое место входа и проверьте, совпадает ли он с соответствующей осью.

2 Определение длины плечевого штифта

Проведите направляющий стержень (600x2,2 мм) сквозь перелом, сверяясь с проекцией ЭОП. Во время операции ЭОП должен быть установлен на переднезаднюю проекцию. Проверьте положение направляющего штифта, поворачивая руку в обе стороны. Если введение затруднено, вставьте направляющий штифт с концом, согнутым на 2-3 см, с помощью соответствующих щипцов.

Длина штифта определяется вычитанием. В дистальном отношении штифт не должен достигать изогнутой, сужающейся части внутрикостного канала. В противном случае следует выбрать более короткий штифт (необходимо избегать ятрогенных переломов или выступания конца штифта из головки).

Требуемая длина штифта: 600 мм минус длина конца направляющего штифта, выступающего из головки.

3 Сборка штифта и кондуктора

Порядок установки гайки с фланцем

Нажмите рукой на плечо направителя, затем немного поверните шпильку гайки с фланцем влево (в положение «11 часов») и наденьте гайку на штырь. Это закрытое положение (Close).

Для разборки гайка с фланцем должна находиться в предыдущем положении. Когда шпилька гайки с фланцем находится внизу и немного слева (приблизительно в положении «7 часов»), нацеливающее плечо установлено в открытом положении. Это открытое положение (Open). В таком положении протектор мягких тканей с проводником для сверла вставляется в соответствующие отверстия направителя.

Сборка штифта и кондуктора

Соедините требуемый внутрикостный штифт с кондуктором следующим образом:

• Вставьте в штифт переходник зажима сквозь кондуктор.
• Закрепите сборку 10-миллиметровым гаечным ключом.

Изгиб штифта всегда должен быть направлен в сторону кондуктора.

ПРЕДУПРЕЖДЕНИЕ

Обязательно проверьте правильность сборки перед ведением штифта. Вставьте втулку дрели в протектор мягких тканей, затем разместите его в нацеливающем плече. Установите положение Close.

Через втулку дрели вводится троакар 3,2 мм или спиральное сверло. Если сборка выполнена правильно, то троакар (или сверло) входит через втулку дрели в отверстие штифта.

Проводник для сверла соединяется с протектором мягких тканей посредством резьбы, что предотвращает выскальзывание проводник для сверла.

4 Вставление штифта в интрамедуллярный канал

Осторожно протолкните штифт вперед вдоль направляющего штифта. Вращательные движения следует применять лишь в тех случаях, когда продвижение штифта заблокировано. При необходимости можно применить осторожное постукивание молотком по ведущей головке.

ПРЕДУПРЕЖДЕНИЕ

Если штифт заблокировался, то необходимо вытянуть его обратно, заменить направляющий стержень и рассверлить штифт дрелью D = 8 мм. Затем попробуйте снова ввести первоначально выбранный штифт, либо подберите штифт меньшего диаметра. Перед введением проксимального (ангулированного) конца штифта, определите окончательное вращательное положение, а затем вставьте штифт в требуемое положение. Глубина конца штифта по отношению к хрящевой поверхности отмечается 2-миллиметровым желобком. Если он находится под контуром головы, значит, штифт вставлен правильно.

5 Проксимальное блокирование

• Перед блокированием проверьте проксимальное и дистальное положение штифта и ширину зазора перелома с помощью ЭОП. Если результаты проверки соответствуют норме, то можно приступать к блокированию.
• Сделайте скальпелем насечку мягких тканей над костью в соответствии с отверстиями кондуктора. Вставьте проводник для сверла в протектор мягких тканей, введите троакар и вставьте их вместе в нацеливающее плечо кондуктора. Когда протектор мягких тканей будет плотно прижат к кости, закрепите сборку. Установите положение Close.

Данный способ повышает точность нацеливания и предотвращает выскальзывание проводника для сверла. Легко постучите молотком по верху троакара.

• Подготовьте отверстие под резьбу для блокирующего винта 3,8 мм сверлом 3,2 мм.

6 Замер длины

Замер длины винта выполняется через протектор мягких тканей. Блокирующие винты, установленные в плечевой головке, не должны проникать сквозь поверхность сустава.

Подходящая длина определяется по цветной метке. На верхней шкале расположены десятичные дроби и четные числа, а на нижней - числа, кратные пяти. Для чистки и стерилизации измеритель длины необходимо разобрать. Достаточно нажать крючок вниз, после этого измеритель легко разбирается.

7 Дистальное блокирование

Дистальное блокирование выполняется методом свободной руки. Прежде всего, следует установить на штифт латеромедиальные блокирующие винты. После проведения кожного разреза и разреза связок отсепаруйте мышечные волокна. Затем очень важно удостовериться (визуально или на ощупь) в том, что лучевой нерв не попал под позиционер, и что позиционер можно поместить непосредственно на кость.

Чтобы нацелить и ввести винты, используйте рентгенопрозрачный позиционер для введения винтов методом свободной руки, в который вставлен протектор мягких тканей. Завершив операцию, закрепите винт. Позиционер размещается под ЭПО, и его положение корректируется до тех пор, пока отверстие штифта не предстанет в виде полного круга.

После этого следует легкими ударами молотка скорректировать положение протектора мягких тканей и после очередной проверки ввести в него втулку дрели и троакар (дрель прочно установлена на кости). Снимите троакар и выполните просверливание. Затем снимите проводник для сверла, замерьте длину винта и введите его. Для сагиттального блокирования, которое проводится в переднее - заднем направлении через мышцы трицепса, поверните руку вовнутрь.

ПРЕДУПРЕЖДЕНИЕ

При сверлении в переднее - заднем направлении соблюдайте осторожность, чтобы не просверлить кортикальный слой до локтевой ямки! Так как ЭОП настроена переднезаднюю проекцию, это позволяет обнаружить латередиальные отверстия. Спицу Киршнера или троакар можно установить в кондуктор для метода свободной руки. В том случае дистальные отверстия также следует поместить под усилитель изображения.

Послеоперационная обработка

После установки блокирующих винтов следует осмотреть плечевую кость как в передне-задней, так и в боковой проекции. Затем снимается проводник для сверла. После промывания вводных отверстий при необходимости в просвет штифта вставляется дренажная трубка. Во время закрытия раны будьте осторожны при восстановлении суставной капсулы и пластины мышцы-вращателя.

За исключением этих предосторожностей, достаточно выполнить кожные швы.

РЕТРОГРАДНЫЙ МЕТОД ОПЕРАЦИИ

Положение пациента

«Лежа на спине». Рука находится на столике для руки; отведена под углом 45°, локоть согнут, кисть пронирована. Локоть опирается на две сложенные простыни. ЭОП должен быть установлен на передне-заднюю проекцию, при этом оба направления контролируются так, как описано в «Антеградном остеосинтезе».

Изоляция

Плечо открыто до среднеключичной линии. Подмышечная впадина прикрыта хирургической простыней, которая покрывает все тело. Плечевая часть руки открыта, предплечье и кисть циркулярно изолированы под локтем.

Операционный процесс

1 Перед выполнением кожного разреза проводится закрытая репозиция перелома под контролем ЭОП. Проксимально от верха локтевого отростка выполняется кожный разрез длиной 6-8 см. Затем разрежьте связку и откройте внутрикостный канал, при этом волокна трицепса перпендикулярно разделяются сверлом D3,2 на расстоянии в 2,5 см от края fossa oleocrani cranialisa. После этого дрель следует приблизить к локтю и просверлить в краниальном направлении под углом в 30°.

Следует уделить особое внимание тому, чтобы место хода было расположено симметрично плечевой кости. Расширьте отверстие шилом и 9-миллиметровой разверткой, придавая ему овальную форму. Отверстие должно быть не менее 2,2-2,5 см в длину и около 1 см в ширину.

ПРЕДУПРЕЖДЕНИЕ

Лучше увеличить длину отверстия овальной формы, чем ошибочно просверлить вентральный кортикальный слой напротив отверстия. Рекомендуется углубить шилом за днюю стенку около fossa olecrani, чтобы напряжение конца штифта ослабло, и он бы легко принял требуемое положение.

Нельзя слишком приближаться к fossa olecrani: на дистальном конце интрамедуллярный канал загибается, что затрудняет введение штифта.

2 Определение длины штифта

Проведите направляющий стержень (600x2,2 мм) сквозь перелом, сверяясь с проекцией ЭОП. Во время операции ЭОП должен быть установлен на переднезаднюю проекцию. Проверьте положение направляющего стержня, по поворачивая руку в обоих направлениях. Если введение затруднено, вставьте направляющий стержень с согнутым на 2-3 см концом с помощью соответствующих щипцов.

Длина штифта определяется вычитанием. Требуемая длина штифта: 600 мм минус длина конца направителя, выступающего из головки. Другой способ замера: измеритель длины помещается на плечо пациента, при этом требуемая длина штифта определяется под рентгеном.

3 Сборка штифта и кондуктора

Дистальное блокирование выполняется методом свободной До начала хирургического вмешательства рекомендуется установить гайку с фланцем на нацеливающее плечо позиционера.

Порядок установки гайки с фланцем

• Нажмите рукой на плечо позиционера, затем немного поверните шпильку гайки с фланцем влево (в положение «11 часов») и наденьте гайку на штырь.
• Закрытое положение (Close). Для разборки гайка с фланцем должна находиться впредыдущем положении.

Когда шпилька гайки с фланцем находится внизу и немного слева (приблизительно в положении «7 часов»), нацеливающее плечо установлено в открытом положении. Это открытое положение (Open).

В таком положении протектор мягких тканей с проводником для сверла вставляется в соответствующие отверстия кондуктора.

Сборка штифта и позиционера

Соедините требуемый интрамедуллярный штифт с позиционером следующим образом:

• Присоедините штифт переходником к нацеливающему зажиму.
• Закрепите сборку 10-миллиметровым гаечным ключом. Изгиб штифта всегда должен быть направлен в сторону позиционера.

ПРЕДУПРЕЖДЕНИЕ

Обязательно проверьте правильность сборки перед введением штифта. Вставьте проводник для сверла в протектор мягких тканей, затем разместите его в нацеливающем плече. Установите положение Close.

Через проводник для сверла вводится троакар 3,2 мм или спиральное сверло. Если сборка выполнена правильно, то троакар (или сверло) входит через проводник для сверла в отверстие штифта.

Проводник для сверла соединяется с протектором мягких тканей посредством резьбы, что предотвращает выскальзывание проводника для сверла.

4 Введение штифта в интрамедуллярный канал

• Если репозиция затруднена, то введение штифта выполняется с помощью направляющей спицы. Вводить штифт без направляющего штифта можно при закрытых и хорошо расположенных поперечных или коротких косых переломах. Если продвижение штифта затруднено, то для прохождения интрамедуллярного канала до места перелома рекомендуется использовать 8-миллиметровую развертку.
• С помощью нацеливающего плеча штифт вводится рукой в интрамедуллярный канал. При необходимости следует воспользоваться ведущей головкой, прикрепив ее к проводнику для сверла.

Важно:

Штифты 6,5 мм не канюлированы.

• При введении важно, чтобы нацеливающее плечо было обращено к задней поверхности плечевой кости. Требуется только осевое усилие: избегайте вращательных движений. Вращательные движения можно применять только тогда, когда штифт достигнет конечного положения.
• Осторожно подведите штифт к перелому, проверьте репозицию, затем протолкните штифт к проксимальной части.

Отметка на кондукторе помогает достичь нужной глубины ввода, контролируя положение штифта. Расстояние между концом штифта и начальной отметкой со ставляет 2 мм.

Дистальный конец штифта должен немного выступать наружу, и один из блокирующих винтов закрепляется только в medial corticalis.

Допустимо приближение проксимального конца штифта к субхондральной части плечевой головки на 2 см.

5 Дистальное блокирование

При отсутствии ЭОП нацеливание двух блокировочных отверстий можно выполнить с помощью нацеливающего плеча.

Стержень для сверла вводится в протектор мягких тканей, затем их сборка вставляется в нацеливающее плечо. Поскольку зона операции открыта, протектор мягких тканей и стержень для сверла можно подвести непосредственно к кости или к нужному месту на штифте.

Зафиксируйте протектор мягких тканей, как только он достигнет поверхности кости.

Данный способ повышает точность нацеливания и предотвращает выскальзывание втулок. Легко постучите молотком по головке троакара, находящейся на поверхности кости. Отверстие под резьбу для блокирующего винта 3,8 мм выполняется сверлом 3,2 мм.

Будьте осторожны при сверлении плечевой кости, чтобы не просверлить ее насквозь.

6 Замер длины

• Снимите стержень для сверла. Замер длины винта выполняется через протектор мягких тканей.
• Закрепите крючок измерителя длины в corticalis с обратной стороны, прижмите втулку-шкалу к кости и определите длину винта по цветной отметке.

Для стерилизации и чистки измерителя длины нажмите на крючок и разъедините устройство.

7 Проксимальное блокирование

Для нацеливания и введения штифтов используется рентгенопрозрачный позиционер для введения методом свободной руки.

• Протектор тканей можно закрепить втулкой дрели.

Локализация и просверливание отверстий выполняется с помощью ЭОП. Позиционер помещается под ЭОП так, чтобы отверстие штифта отображалось в виде круга.

• Слегка подбейте втулку молотком и после очередной проверки вставьте троакар, затем подбейте еще раз (при этом сверло прочно установлено на кости). Выньте троакар, затем выполните сверление.
• Выньте стержень для сверла, замерьте длину винта и введите его. Если нужно установить фронтальный запор рядом с двумя сагиттальными, то следует повернуть руку так, чтобы блокировочное отверстие оказалось в поле зрения. Затем выполните блокирование одним из описанных выше методов. Троакар или спицу Киршнера также можно закрепить в позиционере для введения методом свободной руки. В этом случае отверстия располагаются под ЭОП.

Послеоперационная обработка

После установки дистальных винтов осмотрите плечевую кость как в передне-задней, так и в боковой проекции ЭОП. Снимите позиционер.

После промывания вводных отверстий при необходимости в просвет штифта вставьте дренажную трубку. Во время закрытия раны будьте осторожны с волокнами трицепса. За исключением этих предосторожностей, достаточно выполнить кожные швы.

Извлечение плечевого штифта

Для извлечения плечевого штифта сначала вставьте шпильку экстрактора штифтов в проксимальный конец штифта. Затем выньте блокирующие винты из подкожных надрезов с помощью отвертки 2,5 мм. Извлечение штифта будет легче, если прикрепить к отвертке фиксатор винтов. Присоедините импактор для штифтов и извлеките штифт.

А вы знали, что плечевая кость — это одна из самых устойчивых частей скелета? Тем не менее встречаются ситуации, связанные со смещением отломков кости как у головки, так и в области диафиза. Решение проблемы одно — оперативное вмешательство с использованием металлической пластины.

Зачем нужна пластина при переломе плечевой кости

Для правильного сращения костной ткани необходимо максимально приблизить отломки друг к другу местами перелома. При смещении костных отломков проделать такое консервативно будет сложной задачей, т.к. физические свойства рычага не позволят кусочкам кости срастись между собой.

Титановая пластина используется для:

1. Правильной фиксации отломков друг относительно друга;
2. Удаления эффекта рычага, когда отломки могут вновь выйти со своего естественного положения.

Пластина изготавливается из титана. Этот материал нередко используется в оперативной медицине, т.к. вызывает минимальные последствия для организма и достаточно прочен.

Если не поставить пластину вовремя, могут развиться осложнения:

• Повреждение крупных артерий и нервов;
• Развитие открытого перелома;
• Несрастание фрагментов кости;
• Появление ложного сустава.

Ход операции по установке пластины

Время и сложность операции зависит от размеров места повреждения.

Основные этапы операции:

1. Больной ложится на спину, проводится общая (реже местная) анестезия;
2. Выше места повреждения накладывается жгут;
3. Делается разрез кожи и фасций мышц, соответствующий размерам титановой пластинки;
4. С помощью медицинских винтов через отверстия в пластине проводится ее фиксация к костным тканям;
5. Мягкие ткани возвращают в исходное положение, накладывают швы на фасции и кожу;
6. Накладывают гипсовую повязку.

Сложность операции заключается в прохождении лучевого нерва непосредственно возле кости. При этом типичное осложнение — это частичная потеря двигательной активности кисти.

Послеоперационные осложнения

Вживление титановой пластинки равносильно появлению чужеродного тела в организме. Неудивительно, что после операции часто возникают осложнения.

Среди них:

1. Отеки руки;
2. Потеря мышечного тонуса, ощущение слабости;
3. Кровотечение в области наложенного шва;
4. Повышение температуры.

Вживление пластины требует опыта, ведь существуют и более . Чаще всего они связаны с некачественной установкой пластины и нарушениями правил асептики, антисептики при проведении операции.

До и после операции потребуется длительный период сращения костей. Готовьтесь к бесконечным обследованиям, включая рентгенографию.

Вот несколько примеров осложнений:

1. Вторичное смещение фрагментов кости;
2. Остеомиелит (попадание в рану инфекции);
3. Внутренние пролежни;
4. Ложное сращение.

Что нужно помнить

Титановая пластина при переломе плечевой кости — это дорогое удовольствие. Цена качественной пластинки может достигать 110 тыс. руб. при установке на всю длину плеча. Пластина при переломе шейки плеча стоит дешевле, но все равно покупка неизбежна.

Проследите наличие сертификатов, ведь обычно материал поступает через третьи руки сразу к хирургу. Причина: обязательная стерильность.

Не стоит медлить с обращением к врачу. Промежуток между инцидентом и стационаром не должен превышать 1−2 дня, иначе запустится механизм неправильного сращения костей, либо они вовсе потеряют способность к регенерации.

После удачного сращения проводится повторная операция по удалению пластины, чтобы она не вызывала воспалительных процессов и не зарастала окружающими тканями. Исключение: пациенты пожилого возраста, а также наличие остеопороза.

Заключение

Установка титановой пластинки является эффективной мерой лечения переломов плечевой кости со смещением. Правильная установка гарантирует сращение фрагментов кости, нормализацию двигательной активности руки и устранение постреабилитационных дефектов конечности.

Не стоит бояться операции, ведь она относительно проста в исполнении и оставляет минимум косметологических дефектов.