Уровень глюкозы в крови натощак у практически здорового человека колеблется от 3,3 до 5,5 ммоль/л при определении глюкозооксидазным методом. На протяжении суток глюкоза в плазме крови в норме может колебаться от 2,8 до 8,8 ммоль/л. Содержание глюкозы в крови ниже 2,7 ммоль/л принято называть гипогликемией.

Основная причина гипогликемического симптомокомплекса — гиперинсулинизм.

Гиперинсулинизм — патологическое состояние организма, обусловленное абсолютным или относительным избытком инсулина, вызывающим значительное снижение содержания сахара в крови; как следствие возникают дефицит глюкозы и кислородное голодание мозга, что ведет к нарушению в первую очередь высшей нервной деятельности.

Абсолютный гиперинсулинизм — это состояние, связанное с патологией инсулярного аппарата (первичный органический гиперинсулинизм). Наиболее частыми причинами органического гиперинсулинизма являются инсулинома — опухоль b-клеток островков Лангерганса, секретирующая избыточное количество инсулина (у взрослых и детей старшего возраста) и незидиобластоз — гиперплазия островков поджелудочной железы (у детей первого года жизни). Еще одна нередкая причина гиперинсулинизма у детей младшего возраста — функциональный гиперинсулинизм новорожденных от матерей с сахарным диабетом.

Доброкачественную аденому островков Лангерганса впервые обнаружил в 1902 году во время вскрытия Николлс. В 1904 году Л. В. Соболев описал «струму островков Лангерганса». В 1924 году Гаррис и отечественный хирург В. А. Оппель независимо друг от друга описали симптомокомплекс гиперинсулинизма. В этом же году Г. Ф. Ланг наблюдал множественный аденоматоз панкреатических островков. В России успешная операция удаления инсулиномы была выполнена в 1949 году А. Д. Очкиным, а в 1950 году — О. В. Николаевым. Инсулин-секретирующая опухоль описана во всех возрастных группах, от новорожденных до престарелых, однако чаще она поражает людей трудоспособного возраста — от 30 до 55 лет. Среди общего числа больных дети составляют всего около 5%. 90% инсулином — доброкачественные. Около 80% из них — солитарные. В 10% случаев гипогликемия обусловлена множественными опухолями, 5% из них — злокачественные, а 5% составляет незидиобластоз (Антонов А. В. Клиническая эндокринология, 1991).

Термин незидиобластоз введен Г. Лейдло в 1938 году. Незидиобластоз — это тотальная трансформация протокового эпителия поджелудочной железы в b-клетки, продуцирующие инсулин. У детей первого года жизни это наиболее частая причина органического гиперинсулинизма (лишь 30% гиперинсулинизма у детей обусловлено инсулиномой, 70% — незидиобластозом). Это генетически обусловленное заболевание.

Диагноз устанавливается только морфологически после исключения инсулиномы. Клинически он проявляется тяжелыми, трудно поддающимися коррекции гипогликемиями, вследствие чего при отсутствии положительного эффекта от консервативного лечения придется прибегать к уменьшению массы ткани поджелудочной железы. Общепринятый объем операции — 80 — 95% резекции железы.

Инсулиномы у детей встречаются исключительно редко и располагаются либо в хвосте, либо в теле поджелудочной железы. Их диаметр колеблется от 0,5 до 3 см. Малые размеры инсулином создают сложности для диагностики (информативность УЗИ-метода — не более 30%). Для определения локализации инсулиномы применяют селективную ангиографию, КТ и МРТ или сканирование с изотопом октреотида (аналог соматостатина). Наиболее информативной является ангиография с селективным забором крови из вен поджелудочной железы (60 — 90%).

Инсулинома проявляется более или менее резким падением уровня сахара крови, что обусловлено повышенной секрецией инсулина в кровь. Радикальным методом лечения инсулиномы является хирургический (инсулиномэктомия), прогноз в большинстве случаев благоприятный (88 — 90%) при своевременном оперативном вмешательстве.

Органический гиперинсулинизм (инсулинома, незидиобластоз) является причиной тяжелых панкреатических гипогликемий с падением сахара крови до 1,67 ммоль/л и ниже (во время приступа). Эти гипогликемии всегда некетотические (ацетон в моче отрицательный за счет подавления процессов липолиза).

Наиболее часто в клинической практике встречаются кетотические гипогликемии (с ацетонурией). Кетотические гипогликемии являются внепанкреатическими и могут быть эндокринно- и неэндокриннозависимыми. Они сопровождаются относительным гиперинсулинизмом, то есть не связанным с патологией инсулярного аппарата поджелудочной железы (вторичный, функциональный, симптоматический гиперинсулинизм). Относительный гиперинсулинизм обусловлен повышением чувствительности организма к нормально выделяемому b-клетками панкреатических островков инсулину или нарушением компенсаторных механизмов, участвующих в регуляции углеводного обмена и в инактивации инсулина.

Эндокриннозависимые кетотические гипогликемии (без повышения уровня инсулина в крови) выявляются при недостаточности контринсулиновых гормонов у больных с гипофункцией передней доли гипофиза (церебрально-гипофизарный нанизм, изолированный дефицит СТГ, гипопитуитаризм), щитовидной железы (гипотиреоз), коры надпочечников (болезнь Аддисона).

Без повышения уровня инсулина могут протекать внепанкреатические гипогликемии, встречающиеся при экстрапанкреатических опухолях (грудной клетки, брюшной полости, ретроперитонеальные и т. д.), гипогликемии, сопровождающие диффузные заболевания печени, хроническую почечную недостаточность. У детей первого года жизни причиной кетотических неэндокринозависимых гипогликемий (без гиперинсулинизма) являются врожденные энзимопатии (гликогенозы).

В клинической практике часто встречаются реактивные гипогликемии — функциональный гиперинсулинизм при вегетососудистой дистонии. Они наблюдаются у лиц с ожирением, у детей-невротиков дошкольного возраста на фоне ацетонемических рвот из-за нарушения процессов глюконеогенеза и т. д.

Нередки также гипогликемии экзогенной природы (вызванные введением инсулина, сахароснижающих средств, салицилатов, сульфаниламидов и других лекарственных средств).

При функциональном гиперинсулинизме гипогликемии клинически менее выражены, содержание сахара крови не падает ниже 2,2 ммоль/л.

Обнаружить гипогликемию можно по клиническим признакам, чаще же сниженный уровень сахара в крови является лабораторной находкой. Достоверным считается выявление гипогликемии в ранние утренние часы или натощак перед завтраком в капиллярной крови не менее 2 — 3 раз (при отсутствии четких клинических данных). Показанием для обследования в стационаре является классическая клиника гиперинсулинизма или трижды подтвержденная утренняя гипогликемия (без клинических проявлений) ниже возрастных показателей (снижение гликемии натощак для новорожденных — менее 1,67 ммоль/л, 2 месяца — 18 лет — менее 2,2 ммоль/л, старше 18 лет — менее 2,7 ммоль/л).

Для гипогликемической болезни патогномоничной является триада Уиппла:

• возникновение приступов гипогликемии после длительного голодания или физической нагрузки;
• снижение содержания сахара в крови во время приступа ниже 1,7 ммоль/л у детей до 2 лет, ниже 2,2 ммоль/л - старше 2 лет;
• купирование гипогликемического приступа внутривенным введением глюкозы или пероральным приемом растворов глюкозы.

Большинство симптомов гипогликемии обусловлено недостаточным снабжением центральной нервной системы глюкозой. При снижении уровня глюкозы до гипогликемии включаются механизмы, направленные на гликогенолиз, глюконеогенез, мобилизацию свободных жирных кислот, кетогенез. В этих процессах участвуют в основном 4 гормона: норадреналин, глюкагон, кортизол, гормон роста. Первая группа симптомов связана с повышением в крови содержания катехоламинов, что вызывает слабость, тремор, тахикардию, потливость, беспокойство, чувство голода, побледнение кожных покровов. Симптомы со стороны ЦНС (симптомы нейрогликопении) включают головную боль, двоение в глазах, нарушение поведения (психическое возбуждение, агрессивность, негативизм), в дальнейшем наступает потеря сознания, появляются судороги, может развиться кома с гипорефлексией, поверхностным дыханием, мышечной атонией. Глубокая кома ведет к смерти или необратимым повреждениям ЦНС. Частые приступы гипогликемии приводят к изменению личности у взрослых, снижению интеллекта у детей. Отличие симптомов гипогликемии от настоящих неврологических состояний — положительный эффект приема пищи, обилие симптомов, не укладывающихся в клинику.

Наличие выраженных нервно-психических нарушений и недостаточная осведомленность врачей о гипогликемических состояниях часто приводят к тому, что вследствие диагностических ошибок больные с органическим гиперинсулинизмом длительно и безуспешно лечатся под самыми разными диагнозами. Ошибочные диагнозы ставятся у 3/4 больных с инсулиномой (эпилепсия диагностируется в 34% случаев, опухоль головного мозга — в 15%, вегетососудистая дистония — в 11%, диэнцефальный синдром — в 9%, психозы, неврастения — 3% (Dizon A. М., 1999).

Период острой гипогликемии — это результат срыва контринсулярных факторов и адаптационных свойств ЦНС.

Чаще всего приступ развивается в ранние утренние часы, что связано с продолжительным ночным перерывом в приеме пищи. Обычно больные не могут «проснуться» из-за различного рода расстройств сознания. Может быть вялость, апатия по утрам. Наблюдаемые у этих больных эпилептиформные припадки отличаются от истинных большей продолжительностью, хориоформными судорожными подергиваниями, гиперкинезами, обильной нейровегетативной симптоматикой. Распознавание заболевания требует тщательного изучения анамнеза и внимательного наблюдения за больными. Это особенно важно для диагностики органического гиперинсулинизма как причины гипогликемии у детей.

У детей первого года жизни клинически выявить гипогликемию сложно, так как симптомы нечетки и нетипичны. Это может быть цианоз, бледность кожных покровов, снижение мышечного тонуса, остановка дыхания (апноэ), тремор, судороги, «закатывание» глазных яблок (нистагм), беспокойство. При врожденной форме (незидиобластоз) наблюдается большая масса тела (крупный плод), отечность, круглое лицо.

У детей дошкольного и школьного возраста с органическим гиперинсулинизмом чаще регистрируется доброкачественная инсулинома. Для этих детей характерны утренняя неработоспособность, трудности утреннего пробуждения, нарушение концентрации внимания, выраженные чувство голода, тяга к сладкому, негативизм, сердцебиения. Гиперинсулинизм приводит к повышению аппетита и ожирению. Чем моложе ребенок, тем больше выражена склонность к низкому сахару крови в ответ на более продолжительные перерывы между приемами пищи.

Среди лабораторных показателей при подозрении на органический гиперинсулинизм (инсулиному или незидиобластоз) особое место занимает исследование иммунореактивного инсулина (ИРИ). Но, как показала практика, далеко не всегда при доказанной инсулиноме имеются повышенные его значения. ИРИ принято оценивать одновременно с уровнем гликемии. Важным является индекс отношения инсулина к глюкозе — ИРИ мкед/мл/глюкоза венозная ммоль/л. У здоровых людей и на фоне гипогликемии без гиперинсулинизма этот индекс составляет менее 5,4.

Среди функциональных проб, используемых для диагностики органического гиперинсулинизма, наиболее распространена проба с голоданием.

Проба основана на развитии гипогликемии у людей с гиперфункцией инсулярного аппарата поджелудочной железы при прекращении поступления углеводов с пищей. Во время проведения пробы больному разрешается пить только воду или чай без сахара. Чем младше ребенок и чем чаще приступы гипогликемии, тем проба короче.

Длительность пробы:
дети до 3 лет — 8 ч;
2 — 10 лет — 12-16 ч;
10 — 18 лет — 20 ч;
старше 18 лет — 72 ч.
(рекомендации кафедры детской эндокринологии РМАПО, Москва).

У детей 2 лет и старше последний прием пищи должен быть накануне вечером; детям до 2 лет пробу начинают в ранние утренние часы.

У здорового человека ночное, а также более продолжительное по времени голодание умеренно снижает уровень гликемии и, что характерно, уменьшает содержание инсулина в крови. При наличии опухоли, постоянно продуцирующей избыточное количество инсулина, в условиях голодания создаются предпосылки для развития гипогликемии, поскольку поступления глюкозы из кишечника нет, а печеночный гликогенолиз блокирован опухолевым инсулином.

Перед началом пробы определяют содержание глюкозы в плазме крови. Далее гликемия в капиллярной крови (глюкометром) исследуется у детей до 2 лет 1 раз в час, у детей в возрасте 2 лет и старше — 1 раз в 2 часа. При снижении сахара в крови до 3,3 ммоль/л и меньше интервалы исследования сокращаются в 2 — 3 раза. Порог допустимой гликемии, при котором голодание прекращают и проводят исследования, — 1,7 ммоль/л у ребенка до 2 лет, 2,2 ммоль/л у детей старше 2 лет. После регистрации глюкометром пороговой гипогликемии исследуется сыворотка крови на содержание ИРИ и контринсулиновых гормонов, глюкоза крови исследуется биохимическим методом (поскольку после снижения уровня глюкозы до 3,3 ммоль/л и ниже глюкометр дает неточный результат), исследуется уровень липидов крови.

Купируется приступ гипогликемии введением в/в струйно 40% глюкозы; сразу после введения глюкозы и через 3 часа после окончания пробы исследуется моча на содержание кетоновых тел.

Интерпретация результатов пробы

• Если ацетон в моче не обнаружен, значит, гипогликемия вызвана гиперинсулинизмом (повышенный инсулин подавляет процесс распада жирных кислот - липолиз). Наличие ацетонурии указывает на интенисивное образование кетоновых тел из поступающих из жировых депо жирных кислот. При гипогликемии, не связанной с гиперпродукцией инсулина, включается липолиз как источник энергии, что ведет к образованию кетоновых тел и образованию положительного ацетона в моче.
• При гиперинсулинизме содержание липидов в крови не изменено или снижено, при кетотических гипогликемиях уровень липидов повышен.
• Снижение уровня контринсулиновых гормонов отмечается при эндокринно-зависимых кетотических гипогликемиях; при органическом гиперинсулинизме показатели не изменены.
• Индекс ИРИ/венозная гликемия у здоровых детей и на фоне гипогликемии без гиперинсулинизма составляли менее 5,4, тогда как при органическом гиперинсулинизме этот показатель значительно возрастает.

В случае подтверждения гиперинсулинизма как причины гипогликемии необходимо дообследование и лечение в специализированном эндокринологическом отделении.

Во всех случаях инсулином показано хирургическое лечение. При незидиобластозе терапия может быть консервативной и радикальной. Наибольшее признание в настоящее время получил препарат диазоксид (прогликем, зароксолин). Гипергликемизирующий эффект этого недиуретического бензотиазида основан на торможении секреции инсулина из опухолевых клеток. Рекомендуемая доза для детей — 10 — 12 мг на кг массы тела в сутки в 2 — 3 приема. При отсутствии выраженной положительной динамики показано оперативное лечение — субтотальная или тотальная резекция поджелудочной железы (с возможным переходом в сахарный диабет).

С. А. Столярова, Т. Н. Дубовая, Р. Г. Гарипов
С. А. Мальмберг, доктор медицинских наук
В. И. Широкова, кандидат медицинских наук
ДКБ №38 ФУ «Медбиоэкстрем» при МЗ РФ, Москва

Больной Захар З., 3 мес. , поступил в отделение психоневрологии ДКБ № 38 ФУ «Медбиоэкстрем» Москвы 01.11.02 с направляющим диагнозом эпилепсия.

Ребенок с умеренно отягощенным перинатальным анамнезом. Беременность у матери первая, протекала с токсикозом в первой половине, анемией. Роды на 40-й неделе, крупный плод (вес при рождении 4050 г, длина 54 см). Оценка по шкале Апгар — 8/9 баллов. С периода новорожденности до 2 мес. периодически отмечался тремор подбородка, с 2-месячного возраста появились приступообразные состояния в виде остановки взора, снижения двигательной активности, подергивания правой половины лица, правой руки (приступы фокальных судорог) — по несколько секунд 3 — 4 раза в сутки. Лечился амбулаторно у невропатолога, получал противосудорожную терапию без выраженного положительного эффекта. Накануне госпитализации появились хореиформные подергивания в утренние часы на фоне нарушенного сознания. Госпитализирован в отделение психоневрологии с направляющим диагнозом эпилепсия.

При поступлении состояние ребенка средней тяжести. В соматическом статусе — кожные покровы с проявлениями атопического дерматита, зев чистый, в легких хрипов нет, тоны сердца звучные, тахикардия до 140 — 160 уд. в мин. Живот мягкий, печень +2 см, селезенка +1 см. Мочеиспускание не нарушено. В неврологическом статусе — вялый, взгляд фиксирует, голову удерживает плохо. ЧН — интактны, мышечный тонус снижен, больше в руках, симметричный. Сухожильные рефлексы невысокие, Д=С, безусловные рефлексы н/р — по возрасту. Вес — 7 кг, рост — 61 см (отмечается избыток веса на фоне средневозрастного показателя роста).

В стационаре при исследовании биохимического анализа крови натощак впервые выявлено снижение сахара в крови до 1,6 ммоль/л при отсутствии кетоновых тел в моче.

Результаты лабораторного и инструментального обследования:

1. Окулист - патологии на глазном дне не выявлено.
2. ЭКГ - ЧСС 140, синусовый ритм, вертикальное положение ЭОС.
3. Аллерголог - атопический дерматит, распространенная форма, легкое течение.
4. УЗИ органов брюшной полости - поджелудочная железа в типичном месте четко не визуализируется. УЗИ надпочечников - без изменений. УЗИ почек - реактивные изменения стенок ЧЛС, синдром Фрейли слева, нельзя исключить пиелоэктазию слева. Селезенка - умеренная спленомегалия.
5. Общий анализ крови - Нb 129 г/л, эр - 5,08 млн., л - 8,7 тыс, СОЭ-3 мм/час.
6. Общий анализ мочи - белок, сахар, ацетон - отр., Л - 2 - 3 в п/зр., эр - 0 - 1 в п/зр.
7. Биохимия крови (при поступлении) - белок общ. - 60,5 г/л, АЛТ - 20,2 г/л, АСТ - 66,9 г/л, билирубин общ. - 3,61 мкмоль/л, глюкоза - 1,6 ммоль/л, креатинин-36,8 мкмоль/л, мочевина - 1,88 ммоль/л, холестерин общ. - 4,44 ммоль/л, железо общ. - 31,92 мкмоль/л, калий - 4,9 ммоль/л, натрий - 140,0 ммоль/л.

Динамический контроль уровня глюкозы позволил выявить стойкую гипогликемию в капиллярной и венозной крови. Натощак и через 2 часа после кормления грудным молоком в течение суток гликемия колебалась от 0,96 до 3,2 ммоль/л. Клинически гипогликемия проявлялась повышенным аппетитом, вялостью, тахикардией, эпизодами «закатывания» правого глазного яблока, генерализованными эпилептиформными судорогами. В межприступный период самочувствие удовлетворительное. Гипогликемические состояния купировались приемом глюкозы внутрь, а также внутривенным введением 10%-ной глюкозы.

С диагностической целью для подтверждения гиперинсулинизма ребенку проведена проба с голоданием: последнее ночное кормление в 6 часов утра, перед кормлением гликемия — 2,8 ммоль/л, через 3,5 часа после кормления глюкометром отмечено снижение уровня гликемии до 1,5 ммоль/л (ниже допустимого порогового значения). На фоне гипогликемии взята сыворотка крови для гормонального исследования (ИРИ, с-пептид. кортизол, СТГ). Сделан забор венозной крови для биохимического исследования уровня глюкозы и липидов. После купирования гипогликемии в/в струйным введением глюкозы собрана трехчасовая порция мочи на содержание кетоновых тел.

Результаты пробы: ацетонурии нет. Уровень контринсулиновых гормонов не снижен (кортизол — 363,6 при норме 171 — 536 нмоль/л, СТГ — 2,2 при норме 2,6 — 24,9 мкЕ/мл). С-пептид — 0,53 при норме — 0,36 — 1,7 пмоль/л. ИРИ — 19,64 при норме — 2,6 — 24,9 ммкЕ/мл. Глюкоза венозная — 0,96 ммоль/л. Уровень липидов крови на нижней границе нормы (триглицериды — 0,4 ммоль/л, холестерин общ. — 2,91 ммоль/л, холестерин липопр. выс. плотн. — 1,06 ммоль/л, холест. липопр. низк. плотн. — 1,67 ммоль/л. Индекс ИРИ/глюкоза (19,64 /0,96) составил 20,45 при норме менее 5,4.

Данные анамнеза, динамического наблюдения, клинико-лабораторного обследования позволили поставить диагноз: некетотическая гипогликемия. Гиперинсулинизм. Незидиобластоз?

Для уточнения генеза заболевания и тактики лечения ребенок переведен в эндокринологическое отделение РДКБ Москвы, где инсулинома у мальчика исключена. Подтвержден диагноз незидиобластоз. Назначено пробное консервативное лечение прогликемом в дозе 10 мг на кг массы тела. Отмечена тенденция к нормализации показателей углеводного обмена. Планируется дальнейшее динамическое наблюдение для коррекции тактики лечения.

Рассмотренный клинический случай диктует необходимость исследования показателей углеводного обмена у всех детей раннего возраста с судорожным синдромом, ввиду стертости клинических симптомов гипогликемии у детей грудного и раннего детского возраста, для исключения диагностических ошибок.

Острые осложнения сахарного диабета
Общепринято все осложнения СД делить на острые и хронические (поздние).

Диабетический кетоацидоз (ДКА) — острая декомпенсация СД, в основе которой лежит абсолютная инсулиновая недостаточность.
Причины:
- поздняя диагностика диабета;
- присоединение интеркурентных заболеваний (наиболее частая причина);
- прекращение инъекций или использование недостаточных доз инсулина;
- стрессовые состояния, в т.ч. хирургические вмешательства;
- грубые нарушения диеты.

Первыми симптомами диабетическо-го кетоацидоза являются потеря аппетита, тошнота, рвота. Основной жалобой нередко оказываются боли в животе - так называемый псевдоперитонит. Если при этом имеются симптомы нарушения зрения и помрачение сознания, то в первую очередь следует думать именно о кетоацидотической декомпенсации обмена веществ при СД.
Инсулиновая недостаточность также развивается в результате несоответствия между выработкой эндогенного (при сахарном диабете) или доставкой экзогенного (неправильная дозировка) инсулина и потребностью в нем организма. Ее сопровождает активация КИГ. При дефиците инсулина глюкоза не может свободно войти в клетки мышц и жировой ткани, они перестают снабжаться этим важным источником энергии. В результате преобладания КИГ при стрессе резко активируется глюконеогенез в печени, вследствие поступления в нее гликогенных аминокислот, глицерина, пирувата и лактата, образовавшихся в результате усиленного распада белков и жиров. Они становятся источниками повышенной продукции глюкозы под влиянием печеночных ферментов. Высокое содержание глюкагона в крови способствует к тому же усиленному гликогенолизу, то есть высвобождению в кровяное русло глюкозы.
Все эти процессы приводят к выраженной гипергликемии , которая влечет за собой повышение осмолярности плазмы (в норме 280-300 ммосм/л) с развитием клеточной дегидратации.

Когда глюкоза крови превышает почечный порог (8,9-10,0 ммоль/л), появляется глюкозурия. Глюкоза в моче увлекает за собой воду и соли (натрий, калий), возникает полиурия (осмотический диурез), приводящая к внеклеточной дегидратации.
Больной теряет вес вследствие уменьшения мышечной и жировой ткани и потери воды. Он испытывает голод и жажду. Как следствие катаболизма белков и поступления аминокислот в печень, в ней усиливается образование мочевины, которая еще больше увеличивает осмолярность плазмы, а значит диурез и дегидратацию. Азотистый баланс становится отрицательным.

Мобилизация жиров влечет за собой нарастание свободных жирных кислот в плазме. Они потребляются тканями для удовлетворения энергетических потребностей. Большое их количество поступает в печень, где в конечном итоге из них образуются кетоновые тела (ацетоуксусная и бета-оксимасляная кислоты, ацетон). Развивается метаболический ацидоз - кетоацидоз, который в начале его развития компенсируется гипервентиляцией.
Нарастание потерь воды и солей приводит к развитию тяжелой дегидратации. Кроме того, теряется внутриклеточный калий благодаря трансминерализации, которая провоцируется ацидозом и гипоксией тканей. Одновременно в клетки поступает натрий. Ацидотическое угнетение тонуса мелких сосудов в сочетании с гиповолемией приводят к снижению артериального давления, в тяжелых случаях к состоянию шока. Одновременно нарушаются функции ЦНС, вплоть до развития комы в результате дегидратации клеток головного мозга, вызванной гиперосмией плазмы, электролитными сдвигами и гипоксией при снижении артериального давления.
Потеря жидкости и гиперкоагуляция вызывает нарушение микроциркуляции и накопление кислых продуктов, таких как лактат. При наличии ангиопатий это может привести к развитию симптомов гипоперфузии и не-крозам. Гиперкоагуляция часто обусловливает развитие ДВС-синдрома и тромбозов глубо-ких вен нижних конечностей.

Гипервентиляция (дыхание Куссмауля — редкое, глу-бокое, шумное) и фруктовый запах выдыхаемого воздуха являются до-статочно специфичными симптомами диабетического кетоацидоза, а если при этом еще имеется дегидратация, то диагноз может быть поставлен на основании одной только клинической картины.

При псевдоперитоните могут быть выявлены симптомы раздражения брю-шины и отсутствие кишечных шумов. Диагностику может осложнить нали-чие лейкоцитоза и рвоты. При этом рвотные массы при диабетическом ке-тоацидозе нередко имеют коричневатый оттенок, который может быть ошибочно расценен как рвота «кофейной гущей». Таким образом, в ситуа-ции острого живота неясного генеза всегда нужно исследовать уровень гли-кемии и кетонурии.
Неспецифическими признаками при диабетическом кетоаци-дозе часто бывают лейкоцитоз, гипотермия, тахикардия, пульс слабого на-полнения и гипотония. Лихорадка всегда является признаком имеющейся инфекции, которая может быть как причиной, так и следствием декомпенсации СД1.
Следует помнить, что именно интраабдоминальный процесс может являться причиной декомпенсации СД1. При лихорадке требуется особенно тщательный диагностический подход, т.к. сам по себе кетоацидоз лихорадкой никогда не сопровождается.

Гиповолемический шок с гипоперфузией и недостаточным поступлением кислорода при кетоацидозе может стать причиной развития сопутствующего лактатацидоза − в тканях начинает-ся синтез лактата, высокий уровень которого подавляет образование ацетоацетата, а из кетоновых тел продолжают синтезироваться только ацетон и β-гидроксибутират.

Исследование кетонурии с помощью тест-полосок основано на определении уровня ацетоацетата. Позитивным, помимо диабетического кетоацидо-за, тест оказывается при голодном и алкогольном кетозе. Голодный кетоз может развиваться у здоровых людей при длительном голодании, при этом в моче определяются кетоновые тела. Причиной ложноотрицательных результатов исследования ацетонурии может оказаться прием таких препаратов, как аспирин, L-дофа, аскорбино-вая кислота.
Такая клиника наблюдает-ся уже через 12 ч голодания, однако в норме всегда сохраняется баланс между секрецией инсулина и глюкагона, т.е. в норме при голодании распад жиров и образование кетоновых тел будут происходить лишь в том количе-стве, какое могут метаболизировать головной мозг и мышцы. Ацидоз при этом, как правило, не развивается. Алкоголь подавляет глюконеогенез в печени. Для здоровых людей это, как правило, не представляет опасности. Крепкие спиртные напитки, осо-бенно в сочетании с незначительным приемом пищи, «запирают» гликогеновые резервы. Это приводит к компенсаторному усилению метаболизма жир-ных кислот и усилению кетогенеза. У алкоголиков прием крепких спиртных напитков, часто сочетающийся с недостаточным питанием, может привести к развитию кетоацидоза, сопровождающегося в ряде случаев гипогликемией.

При-чинами смерти при ДКА могут стать шок на фоне дегидратации, тяжелые аспирационные пневмонии, аспирация с закупоркой дыхательных путей, шоковое легкое, легочные эмболии и отек мозга, который наиболее часто развивает-ся у детей.

Клинико-лабораторные критерии диагностики ДКА
- клинический синдром дефицита инсулина;
- ГПК > 13,9 ммоль/л, но может не превышать 16-17 ммоль/л;
- Уровень рН может снижаться до 6,8 (норма 7,35—7,45), а РаСО 2 до 15 мм рт. ст. (норма 35—45 мм рт. ст.). При снижении РаСО 2 менее 25 мм рт. ст. возможно развитие отека головного мозга, поскольку при этом развивается выраженная церебральная вазоконстрикция. Следует иметь в виду, что на фоне лечения кетоацидоза могут происходить различные сдвиги КОС, в ре-зультате чего возникнет необходимость в их более детальной интерпретации.
- Обезвоживание может достигать до 10—12% массы тела.
- Гиперкетонемия > 5 ммоль/л или ≥ +;
- кетонурия ≥ + +;

Лечение.
Как правило, у пациента с кетоацидозом имеется гипервентиляция, и перевод на искусственное дыхание не требуется. Если больной поступает в больницу слишком поздно, то уже может развиваться угнетение сознания и дыхатель-ного центра - кетоацидотическая кома, являющаяся результатом метаболических нарушений и церебральной гипоперфузии. В этой ситуации интуба-ция должна быть первым и неотложным мероприятием. Параллельно начи-нают регидратацию.
Схематически последовательность лечебных мероприятий при кетоацидозе может быть представлена сле-дующим образом. Такая схема наиболее приемлема при глубокой кетоаци-дотической коме.

Схема лечения кетоацидоза

· Стабилизация жизненно важ-ных функций. В случае выраженного нарушения сознания (сопор, кома) даже без угнетения самостоятельного дыхания обязательна искусственная вентиляция легких (ИВЛ). Регидратация - наиболее важное, первоочередное мероприятие!!! Одновременно с ИВЛ начинают регидратацию через периферическую или центральную вену. При осмолярности менее 320 мосм/л за 1-й час пе-реливается 1 литр изотонического раствора хлорида натрия, при осмолярности более 320 мосм/л - 500мл 0,45% раствора натрия хлорида и 500мл 0,9% натрия хлорида, за 2-й и 3-й — по 500мл 0,9% натрия хлорида, после чего скорость переливания умень-шается до 300 мл/ч.

· При снижении уровня ГПК ниже 14 ммоль/л переходят на переливание 5-10% раствора глюкозы в зависимости от динамики показателя осмолярности.

· Применение синтетических коллоидов (декстраны, препараты гидроксиэтилкрахмала (ГЭК)) не оправдано, т.к. они повышают онкотическую составляющую осмотического давления и могут усугубить гиперосмолярное повреждение клеток головного мозга, вызвав еще большую внутриклеточную дегидратацию последних. Необходимо учитывать и противопоказания к применению этих препаратов, такие как поченая недостаточность или угроза ее развития, гипокалиемия и т.п.

· Начиная со 2-го часа объем вводимых растворов кор-ригируется в зависимости от показателей центрального венозного давления (ЦВД). Исходно ЦВД обычно отрицательное. Нельзя допускать резкого повышения даже до нормальных величин - это может свидетельствовать об объемной перегрузке в малом круге кровообращения, т.е. о слишком быстром введении жидкости.

· Применение гипотонических электролитных растворов в качестве на-чальной регидратационной терапии достаточно спорно, т.к. многие авторы считают, что это таит в себе опасность развития отека мозга. Данное мнение основывается на недостаточно точном представлении о механизмах и вариантах развития отека головного мозга.
При кетоацидотической коме у пациента развивается гиперосмолярная дегидратация, часто в сочетании с гипернатриемией. При такой дегидратации внеклеточная среда оказывается гиперосмолярной. Клетки, в частности, клетки головного мозга, при достаточном энергетическом обеспечении сохраняют постоянную осмолярность, которая оказывается ниже внеклеточной. За счет разницы в осмолярности вода покидает клетки (в сторону более высокой осмолярности), развивается клеточная дегидратация. На фоне тяжелого энергетического дефицита транс-мембранный потенциал, поддерживаемый АТФ-зависимыми ионными каналами (ионный насос), дестабилизируется - развивается трансминерализация - калий покидает клетку, а натрий с хлором идет в клетку вместе с водой. Учитывая то, что трансминерализация ассоциирована с морфологической смертью клетки, большего вреда от гипотоничных растворов уже не будет, наоборот - уменьшение осмолярности благоприятно скажется на общем состоянии водно-солевого баланса. Маркерами наличия трансминерализации можно считать длительность гипергликемии и (или) кетоацидоза (лактатацидоза) более суток с выраженными нарушениями сознания, толерантность к инсулинотерапии, выраженные нарушения концентрации электролитов (гиперкалиемия, гипо- или гипернатриемия). Гипоксия любого генеза, сердечная или сосудистая недостаточность, нарушения микроциркуляции ускоряют наступление трансминерализации.

Применение гипотоничных растворов может быть нежелательным при гемодинамическом отеке (т.е. при сердечной недостаточности) и опасным - при снижении осмолярности внеклеточной жидкости. При сердечной недостаточности развивается внеклеточный отек, а при гипоосмолярном состоянии - клеточный отек.

· Гипотоничными растворами являются: 0,45% раствор натрия хлорида. Применяется при осмолярности выше 320 мосм/л, если повышенная осмолярность не обусловлена гипернатриемией;
5% раствор глюкозы. Применяют при нормальной или повышенной осмолярности, если ГПК не выше 14 ммоль/л или если гиперосмолярность обусловлена гипернатриемией или азотемией.

Осмолярность плазмы вычисляется по следующей формуле:

2(К+ Na /ммоль/л)+гликемия(ммоль/л)+мочевина(ммоль/л).

Конечно, значительно достоверней измерение осмолярности плазмы при помощи осмометра.

· Катетеризация мочевого пузыря . Информация о количестве выделяемой мочи необходима для контроля за регидратационной терапией и функциональным состоянием почек.

· Анализ крови. Исходно определяют уровни электролитов, гликемии, креатинина, показатели КОС, печеночных ферментов, скорость оседания эритроцитов (СОЭ), ами-лазы, компонентов свертываю-щей системы крови и все показатели общего анализа крови. Уровни гликемии, калия и натрия исследуются каждые 30-60 мин, показатели КОС — каждые 2-3 ч. Обязателен подсчет осмолярности или определение осмолярности!

· Инсулинотерапия. Целевой уровень ГПК при выведении из ДКА - 10-13 ммоль/л. На протяжении первых 24 часов с нижение уровня гликемии должно быть не более чем на 2,8 ммоль/л в час, а на протяжении 1-го часа не ниже, чем до 13 ммоль/л, чтобы не спровоциро-вать развитие клеточного отека мозга. Быстрое снижение уровня гликемии не имеет смысла. Вначале вполне достаточно относительно низких доз инсулина, необходимых для подавле-ния липолиза и глюконеогенеза. Резкое снижение осмолярности внеклеточной жидкости может при-вести к развитию клеточного отека мозга, по механизму аналогичному таковому при гипонатриемии и обезвоживании. Целесообразно использовать препараты инсулина короткого действия из-за их немедленного эффекта. Инсулинотерапия должна осуществляться непрерывно путем использования инфузии в режиме малых доз - 0,1 ЕД Инсулина на кг массы тела в час. Инсулин необходимо вводить внутривенно: сначала болюсную дозу, затем через перфузор. При отсутствии перфузора можно прибегнуть к капельному внутривенному введению инсулина.

Режим малых доз инсулина при кетоацидотической диабетической коме имеет следующие преимущества:
· уменьшение риска развития отека клеток головного мозга,
· легко управляемый уровень глюкозы в крови,
· снижение риска развития поздней гипогликемии,
· легкоуправляемый уровень калия (низкий риск развития гипокалиемической фибрилляции желудочков сердца и паралитической непроходи-мости кишечника).

При использовании дозатора 50 ЕД ИКД (хумулин регуляр, актрапид, инсуман рапид) разводят в 50 мл 0,9% NaCl.
В случае отсутствия дозатора в емкость с 200 мл 0,9% NaCl следует ввести инсулин из расчета на каждые 100 мл р-ра 10 ЕД инсулина.
Коррекция дозы инсулина производится под ежечасным контролем гликемии. Если в первые 2-3 часа гликемия не снижается доза инсулина удваивается. И, наоборот, при снижении гликемии со скоростью ≥ 4,0 ммоль/л в час дозу инсулина уменьшают вдвое (0,05 ЕД/кг/час). Аналогично поступают при снижении гликемии до 13 ммоль/л.

При снижении ГПК ниже 14 ммоль/л начинают инфузию 10% раствора глюкозы, при сохраняющейся высокой осмолярности - 5% раствор глюкозы. Раннее начало введения глюкозы является важным энергетическим подспорьем и, кроме того, предотвращает резкое снижение осмолярности плазмы.

Перевод на подкожную базис-болюсную инсулинотерапию производят при достижении стабильной гликемии в пределах 13-14 ммоль/л.
При каких либо экстремальных ситуациях и невозможности внутривенного капельного введения, инсулин можно вводить глубоко внутримышечно в прямую мышцу живота. Для уве-ренного попадания вглубь мышцы необходимо использовать длин-ные (не для инсулиновых шприцев) иглы. Такая игла надевается на инсулиновый шприц, и именно через нее осуществляется набор ин-сулина из флакона. Если длинная игла надевается на заранее напол-ненный шприц, в ней образуется большое «мертвое» воздушное про-странство. Исходная болюсная доза инсулина в 1-й час лечения составляет 16 ЕД глубоко внутримышечно. В последующем ежечасно вводится в среднем по 6 ЕД инсулина глубоко внутримышечно. При до-стижении уровня гликемии 12-14 ммоль/л доза инсулина уменьша-ется в 2 раза и составляет 3 ЕД в час. Если через 1 ч после начала инсулинотерапии уровень гликемии не снизился как минимум на 10%, необходимо ввести повторную болюсную дозу 10-20 ЕД ИКД;

· Восполнение дефицита калия. Зависит от функционального состояния почек и исходного уровня калиемии, а также инсулинотерапии. Сначала делается анализ крови. При уровне калия менее 3 ммоль/л переливается 30 ммоль за первый час (30мл 7,4% раствора КСl или 50 мл 4% раствора КСl), при калиемии 3-4 ммоль/л — 20 ммоль за час, при калиемии 4-5 ммоль/л — 15ммоль. В дальнейшем калий вводят из расчета удвоенной суточной потребности - 2 ммоль/кг со скоростью 10 ммоль за час под контролем уровня калия;

· На фоне регидратационной терапии и стабилизации гемодинамических показателей наблюдается следующая динамика уровня калия плазмы:
с началом регидратационной терапии кровь разбавляется и концентрация калия уменьшается; восстанавливается нормальное кровоснабжение почек, что ведет к усилению выведения ионов калия; с улучшением органной и почечной перфузии кислотность снижается, рН увеличивается, лишние протоны начинают покидать клетку, а в обмен ионы калия поступают внутрь клетки.

Переливание одного только изотонического раствора хлорида натрия может привести к значительному снижению уровня калия плазмы. Начало инсулинотерапии еще более усугубляет гипокалиемию, т.к. инсулин обеспечивает нормальное поступление глюкозы и калия в клетки.
До введения инсулина калиевый дисбаланс, как правило, проблем не представляет. С началом инсулинотерапии уровень калиемии может снизиться достаточно быстро с развитием тяжелой аритмии.
Скорость переливания калийсодержащих растворов корригируется в зависимости от уровня калия в плазме, который необходимо исследовать ежечасно.
ЭКГ-мониторинг позволяет выявить признаки как гиперкалиемии (прогрессирующее увеличение амплитуды зубца Т), так и гипокалиемии (уплощение зубца Т, депрессия сегмента ST, появление зубца U).
При отсутствии экспресс-диагностики уровня калия в крови введение хлорида калия начинают примерно через 2 ч от начала инфузионной терапии со скоростью 1,5 г/ч (20 ммоль/час). Суммарная потеря калия составляет от 300 до 1000 ммоль (22,5-75г). Как правило, в течение суток должно вводиться не более 250 ммоль (18,75 г).

· Коррекция калиемии . При уровне калия менее 4 ммоль/л введение инсулина временно приостанавливается и калий вводится дополнительно.
Чрезвычайно важно помнить о том, что ДКА создает высокий риск развития гипокалиемии. Причиной последней являются потери калия с мочой и активное перемещение калия в клетки с началом инсулинотерапии. Поэтому экзогенное введение калия начинается при любых уровнях калия в крови, не превышающих 6 ммоль/л. Расчет необходимого количества калия производят по формуле:
[К + ] = (К + в норме - К + больного) х массу тела х % внеклеточной жидкости*(0,2 - у взрослых пациентов)] или (К+ в норме - К+ больного) х массу тела х 0,2.
* % внеклеточной жидкости: до 2-х лет - 40%; 2-5 лет - 30%; старше 5 лет - 20%.
** физиологическая потребность в калии у детей до 2 лет - 2 мг/кг/сут (2ммоль/кг/сут), старше 2 лет - 1 мг/кг/сут (1ммоль/кг/сут), у взрослых- 1 мг/кг/сут (1ммоль/кг/сут).
Альтернативой приведенным расчетам может быть введение калия с помощью дозатора. Необходимо учитывать, что 1 гр. К + = 13,0 мл -7,4% KCl. Однонормальный раствор калия хлорида - 7,4% содержит 1 ммоль калия в 1 мл.

· Желудочный зонд. При гастропарезе существует опасность аспирации. Зонд устанавливают до того, как придать голове низкое положение для катетеризации подключичной вены;

· Центральное венозное (ЦВД) и артериальное давление (АД). В состоянии обезвоживания и гиповолемии целесообразно катетеризировать центральную вену. Определение ЦВД позволяет оценивать сердечную функцию, состояние легких и безопасность проводимой регидратации. Не следует ассоциировать ЦВД и объем циркулирующей крови (ОЦК) - при нормализации АД и восстановлении микроциркуляции следует уменьшать темп инфузии, даже не смотря на сохраняющееся низкое ЦВД. Повышение ЦВД даже до нормальных величин при сохраняющейся тахикардии следует расценивать как признак избыточной инфузии и начало интерстициального отека легких. Если у пациента с тахикардией до начала проведения инфузии отмечалось положительное ЦВД, то это надо расценивать как имеющуюся сердечную недостаточность и темп инфузии исходно должен быть медленным.

· Бикарбонат натрия. Противопоказан при рН > 7,1. Бикарбонат натрия (син. гидрокарбо-нат натрия ) следует вводить только при рН <7,1. При рН >7,1 на фоне ле-чения ацидоз ликвидируется и без бикарбоната. Введение избытка буфера неблагоприятно, поскольку это может спровоцировать преходящий метабо-лический алкалоз, который значительно опаснее ацидоза. С подавлением липолиза при инсулинотерапии и регидратации продукция кислых валент-ностей и так подавляется. Метаболический алкалоз также оказывает отри-цательное инотропное влияние на сердце, ухудшает диссоциацию оксигемоглобина и подавляет дыхательный центр. Большинство исследователей и клиницистов вообще не рекомендуют введение бикарбоната (особенно при отсутствии качественного и срочного лабораторного мониторинга уровней электролитемии и рН). Необоснованное введение бикарбоната натрия может привести к развитию парадоксального внутриклеточного ацидоза и гипоксии го-ловного мозга. Нарастание внутриклеточного ацидоза после введения би-карбоната натрия объясняется изменением трансмембранного транспорта. Бикарбонат натрия диссоциирует на диоксид углерода и гидроксид натрия. Гидроксид натрия не может проникнуть через клеточную мембрану и свя-зывает внеклеточный ион водорода (протон). Диоксид углерода пассивно диффундирует через клеточную мембрану внутрь клетки, где, связываясь с молекулой воды, образует угольную кислоту. Таким образом, несмотря на увеличение рН плазмы, внутри клеток прогрессирует ацидоз.

· Антибиотики. При кетоацидозе лихорадка свидетельствует об имеющейся инфекции - необходимо назначение эмпирической антибактериальной терапии;

· Выяснение при-чины декомпен-сации СД. Инфекции, острая хирургическая патология, инфаркт мио-карда, прекращение введения инсулина и т.д. Необходимо исключить острые хирургические заболевания.

При таком состоянии, как гипогликемия, лечение требуется на любой стадии.

Экстренное купирование гипогликемии нужно проводить в том случае, если наблюдается тяжелая симптоматическая картина.

Без быстрого и правильного оказания помощи человек может впасть в состояние гипогликемической комы и получить серьезные органические поражения мозга.

Для проведения лечения важно .

В медицине различают два типа гипогликемии:

• тощаковая, то есть возникающая натощак;
• гипогликемия после принятия пищи.

Гипогликемия натощак считается хуже поддающейся лечению. При произошедшем приступе гипогликемии требуется оказание быстрой доврачебной и врачебной помощи.

При проведении дифференциальной диагностики и установления причин возникновения гипогликемического синдрома назначается комплексное лечение.

Тощаковая гипогликемия определяется по анализам на сахар после восьмичасового голодания, а также после 3 суток специальной диеты. Так как она зависит от , то называется также инсулиновая гипогликемия.

Другой тип гипогликемии чаще определяется у женщин астенического телосложения, спустя 2-3 часа после еды. Количество сахара после кратковременного падения вновь поднимается достаточно быстро. Нарушение подтверждается взятием крови на сахар во время приступа.

Каждый из типов гипогликемии может протекать в легкой и тяжелой форме.

Купирование гипогликемии легкой формы

Для лечения легкой формы недуга, как правило, используют легкоусвояемые углеводы:

• продукты, содержащие фруктозу или сахарозу;
• шоколадные батончики;
• мед, продукты пчеловодства;
• белый хлеб.

При прогрессирующем течении болезни срочно требуется диагностика, отслеживание динамики и применение назначенных лекарственных средств.

Купирование гипогликемии тяжелой формы

Симптоматика тяжелой формы заболевания проявляет себя бурно и ярко следующими признаками:

• спутанность сознания, речи и координации;
• судорожные состояния, сокращения мышц;
• обморочное состояние, вплоть до коматозного.

Первой врачебной помощью является применение 50 мл 40% раствора глюкозы, который следует ввести как можно скорее.

Второй вариант оказания помощи — инъекция препарата Глюкагона, действие которого противоположно инсулину.

При возвращении пациента в сознание, необходимо накормить его пищей с высоким содержанием углеводов, малыми порциями с небольшими перерывами между приемами.

Проверку уровня сахара в крови проводят каждые 5-7 часов до полного устранения гипогликемического состояния.

Что делать в крайних случаях?

Как лечить гипогликемию, если человек так и не приходит в сознание?

В этом случае лечащий врач начинает интенсивную терапию гипогликемии следующими мерами реабилитации:

1. На протяжении нескольких суток продолжают вводить пятипроцентный раствор глюкозы с добавлением в него раствора преднизолона.
2. Вводят препарат кокарбоксилазы.
3. Введенный 5% раствор аскорбиновой кислоты повышает уровень глюкозы.
4. Введение подкожно адреналина перед каждой инфузией глюкозы.

При повышении показателей сахара в крови выше 12ммоль/л начинают добавлять дозы инсулина в малом количестве.

Если человек не приходит в себя длительное время, надо провести профилактику отека головного мозга.

Для этого применяют следующие препараты:

• раствор Маннитола;
• препарат Лазикса;
• раствор сульфата магния;
• раствор Преднизолона;
• ингаляции увлажненного кислорода.

После прекращения , используют средства для улучшения метаболизма в клетках центральной нервной системы:

• глутаминовую кислоту;
• Стугерон;
• Аминалон;
• Церебролизин;
• Кавинтон.

Восстановительную терапию проводят в течение месяца.

Лекарственные препараты: таблетки и гели

Для быстрого эффективного купирования гипогликемии в домашних условиях используются следующие таблетки и гели:

1. Блистеры с таблетками Гирофри, в каждой из которых содержится по 4 гр. декстрозы (глюкозы).
2. Быстроза в форме таблеток, по 4 гр. Мягкие таблетки, которые легко разжевывать, приятные на вкус.
3. Декстро 4 таблетки и гель, состоящие из чистой D-глюкозы, обладает быстрым процессом всасывания непосредственно во рту.

Гелеобразные средства для купирования широко применяются для оказания помощи людям, потерявшим сознание.

Такую форму лекарственного средства легко втирать в десны или выдавливать в промежуток между зубами. Гель хорошо растворяется во рту.

Гель Декстро 4 разрешен к применению у новорожденных. Таким образом, предотвращается возможное поражение мозга у только что рожденных детей.

Патологии и пониженное содержание глюкозы

Дифференциальная диагностика гипогликемии заключается в отделении этого патологического состояния от многих других патологий эндокринной системы.

От правильной постановки основного диагноза напрямую зависит вероятность осложнений и прогноз на выздоровление.

Различают следующие предпосылки, которые приводят к гипогликемическому состоянию:

• опухоли островков Лангерганса;
• патологии печени, врожденные и приобретенные;
• у беременных;
• почечная недостаточность;
• ранние стадии сахарного диабета;
• алкогольная или пищевая интоксикация;
• оперативное вмешательство в области органов ЖКТ.

Методом сбора информации о пациенте, можно определить также следующие причины, влияющие на гипогликемический индекс:

• стрессы;
• неврозы;
• психические расстройства.

Помимо истории болезни врачу для дифференциальной диагностики понадобятся данные УЗИ внутренних органов, а также расширенный биохимический анализ крови пациента.

По результатам анализов можно назначить адекватное лечение основного заболевания, которое приводит к падению сахара в крови.

Особенности терапии гипогликемии после еды

Коррекцию гипогликемического состояния, которое начинается после приема пищи, следует проводить с помощью диеты, дробного питания. Главное условие такой тактики — уменьшение количества углеводов в рационе.

Лечение тощаковой гипогликемии

Такой вид недуга корректируют увеличением углеводов в рационе питания. , такие как Дилатин и Анаприлин, хорошо справляются с этой задачей.

Но они лишь убирают некоторые пониженного количества глюкозы в крови, тогда как необходимо заниматься устранением причины.

Лечение пониженного количества сахара у новорожденных

Первоначальная помощь новорожденным с установленной гипогликемией заключается во внутривенном введении раствора глюкозы.

Если происходят рецидивы синдрома пониженного сахара в крови, то могут начать использовать гидрокортизон, доза которого рассчитывается по весу. Его применяют через каждые четыре часа.

При правильном проведении медицинских манипуляций, не тяжелое состояние новорожденных полностью излечивается в течение 1 недели после рождения, так как к этому времени нормализуется инсулярный аппарат.

Какие анализы необходимы?

Для проведения точной диагностики требуется наличие результатов нескольких видов анализов:

• проба с инсулиновой гипогликемией;
• биохимический анализ крови;
• анализ мочи.

Основным для определения тяжести недуга является анализ пробы с инсулиновой гипогликемией. Это специальный тест, который предполагает введение некоторого количества инсулина пациенту и при достижении гипогликемического порога в 2,2 ммоль/л взятие анализа крови на кортизол.

Если количество кортизола будет менее 540 нмоль/л, то подтверждается истинная гипогликемия.

Проведение теста требует особой внимательности от медицинского работника, весь день после пробы пациент находится в стационаре под контролем врачей.

Комплексный подход к гипогликемии

Пациент с диагнозом гипогликемии должен проходить следующие методы лечения:

• общеукрепляющая терапия медикаментозными препаратами;
• лечебная гимнастика;
• диета, насыщенная белковой пищей и углеводами;
• фитотерапия.

Хорошо настойка левзеи, листья лимонника. Настой шиповника не только поднимет сахар, но и добавит необходимых организму витамина С и К.

При гипогликемическом состоянии особенно подходят черная смородина и лимон. Большое количество сахара содержится в этих продуктах, а также особые вещества, которые нормализуют процесс метаболизма.

Можно ли вылечить гипогликемию навсегда? Состояние повышенного сахара в крови в легких формах можно скорректировать и держать под контролем препаратами глюкозы и декстрозы.

Тяжелые формы требуют постоянного контроля. Их устранению способствует успешное лечение основного заболевания, которое является причиной гипогликемического состояния.

Catad_tema Анестезиология-реаниматология - статьи

Клиническая значимость и возможные пути коррекции гипергликемии при критических состояниях

Опубликовано в журнале:
CONSILIUM MEDICUM / ТОМ 8 / № 7 В.А.Руднов
Уральская государственная медицинская академия, Екатеринбург

Термин "стрессорная гипергликемия" появился в клинической практике с конца XIX века, когда начали регистрировать повышение уровня глюкозы в крови при тяжелых ранениях и инфекциях у лиц, не страдавших прежде сахарным диабетом (СД) .

По некоторым оценкам около половины пациентов отделений реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ) имеют повышенный уровень глюкозы в крови .

Установленная взаимосвязь тяжести состояния и повышения содержания глюкозы в крови длительное время рассматривалась в качестве адаптивной реакции на повреждение, не требующей неотложной коррекции . В качестве потенциально позитивных эффектов гипергликемии отмечали необходимость повышенного энергетического обеспечения клеток, участвующих в воспалительной реакции и плазмо-экспандерное действие, обусловленное гиперосмолярностью при наличии гиповолемии .

Между тем в последнее время стали накапливаться сведения, обосновывающие необходимость пересмотра устоявшейся позиции .

В этой связи целью настоящей публикации явился анализ современного состояния проблемы, обсуждение целесообразности и путей устранения стрессорной гипер-гликемии(СГ) у пациентов ОРИТ.

Критерии СГ

Диагностические критерии СГ варьируют в достаточно широких пределах.

Согласно мнения большинства специалистов под стрессиндуцированной гипергликемией понимают увеличение содержания глюкозы в крови больных или пострадавших (без указаний на наличие СД в анамнезе) более 110-200 мг/дл (6,1-11,0 ммоль/л) .

Механизмы СГ при критических состояниях

Углубление наших представлений о сути нарушений метаболизма при критических состояниях дало основание считать гипергликемию одним из проявлений синдрома гиперметаболизма, характерного для критических состояний различной природы, обусловленного повышением уровня контринсулярных гормонов, активацией липолиза, протеолиза и цикла Кори. Причиной изменения пострецепторного сигнала в клетках скелетной мускулатуры служит ингибиция пируватдегидрогеназы - ключевого фермента, являющегося посредником между путем гликолиза Эмдена-Мейергофа и циклом трикарбоновых кислот. Снижение активности пируватдегидргеназы ведет к неполному окислению глюкозы, накоплению пирувата и стимуляции глюконеогенеза .

Важную роль стабилизации гипергликемии в условиях стрессорного ответа на повреждение играет резистентность к инсулину клеток скелетной мускулатуры, гепатоцитов, жировой ткани в сочетании с относительной инсулиновой недостаточностью, связанной с ограниченной компенсаторной способностью р-клеток поджелудочной железы . Развитие устойчивости клеток к действию инсулина в свою очередь связано с сопутствующей стрессу "медиаторной бурей" - выбросом в системную циркуляцию контринсулярных гормонов, катехоламинов и провоспалительных цитокинов. Основные механизмы, способствующие формированию СГ, представлены в таблице.

При разных критических состояниях доминируют различные механизмы, реализующие СГ. Так, при механической травме главной причиной является повышение продукции глюкозы в печени, а не повреждение ее утилизации тканями . При тяжелых ожогах, на начальных этапах, глюкагон - ведущий фактор, способствующий поддержанию гипергликемии. В дальнейшем, несмотря на повышение уровня инсулина в крови, сохраняющаяся длительное время СГ (более 3 нед) в большей степени связана с инсулинорезистентностью . У септических больных, а также после травматичных оперативных вмешательств наиболее существенное значение в запуске СГ имеют провоспалительные цитокины .

Гипергликемия, связанная с особенностями терапии

Усилению и поддержанию инициированной эндогенными медиаторами гипергликемии может способствовать ряд лекарственных

Эффекты гормонов, катехоламинов и цитокинов, обусловливающие развитие гипергликемии при критических состояниях средств, широко используемых в практике интенсивной терапии. В первую очередь это относится к эпинефрину/норэпинефрину и другим симпатомиметикам через стимуляцию α-адренорецепторов, глюкокортикостероидам(ГК), некоторым цитостатикам (циклоспорин, такролимус) .

Медиатор	Механизм формирования гипергликемии
Эпинефрин	Изменение пострецепторного сигнала в клетках скелетной мускулатуры Повышение глюконеогенеза Усиление гликогенолиза в печени и мышцах Повышение липолиза и содержания свободных жирных кислот Прямое подавление секреции инсулина
Глюкагон	Повышение глюконеогенеза Усиление гликогенолиза в печени
Глюкокортикоиды	Усиление липолиза Стимуляция глюконеогенеза
Гормон роста	Повышение устойчивости к действию инсулина в скелетных мышцах Усиление липолиза Стимуляция глюконеогенеза
Норэпинефрин	Усиление липолиза Стимуляция глюконеогенеза
Фактор некроза опухоли, ИЛ-1, ИЛ-6	Повышение устойчивости к действию инсулина в скелетных мышцах и печени

Совместное введение катехоламинов и ГК в 3 раза чаще сопровождается развитием гипергликемии.

Гипергликемия может быть и результатом некорректно проводимого перентерального или энтерального питания, она развивалась у 50% пациентов, получавших при полном парентеральном питании (ПП) декстрозу, вводимую со скоростью более 4мг/кг/мин .

Адекватность анестезиологической защиты и выбор ее метода также влияют на способность организма к поддержанию нормогликемии после хирургической травмы. Эпидуральная анестезия в большей степени, чем ингаляционная анестезия, предотвращает риск развития СГ в послеоперационном периоде . Анестезия изофлюраном одновременно повреждает усвоение глюкозы и повышает ее продукцию. В то же время внутривеннная анестезия с высокими дозами опиоидов в значительной мере ослабляет гипергликемический ответ на операционную травму . Действие операционного стресса может пролонгироваться в условиях отсутствия адекватной аналгезии и нейровегетативной стабилизации на этапе ОРИТ.

Из экспериментальных исследований известно, что освобождению глюкозы в системную циркуляцию способствует интенсивное волемическое возмещение, а выраженность резистентности к инсулину определяется длительностью операции и может сохраняться в течение нескольких недель.

Патофизиологические следствия гипергликемии
Гипергликемия в сочетании с инсулинорезистентностью может оказывать значимое дополнительное повреждающее воздействие, способствуя усугублению органной дисфункции по крайне мере посредством 3 механизмов:

снижения кислородного транспорта и нарушение водно-электролитного гомеостаза, из-за стимуляции диуреза и дополнительных потерь жидкости;

стимуляции катаболизма структурных белков в силу недостатка поступления глюкозы в клетку;

гликозилирования белковых молекул и снижения их функциональной активности.

Влияние гипергликемии на исход критических состояний

К настоящему времени накопились доказательства бесспорной клинической значимости гипергликемии при следующих нозологиях и клинических ситуациях.

Инсульт и черепно-мозговая травма

В ряде экспериментальных и клинических исследований получены доказательства влияния СГ на увеличение зоны ишемического повреждения головного мозга и ухудшение прогноза .

Статистически значимая корреляционная взаимосвязь обнаружена между содержанием уровня глюкозы, фотореакцией зрачков и величиной внутричерепного давления (ВЧД) в первые 24 ч после черепно-мозговой травмы (ЧМТ) . А у пациентов с тяжелой ЧМТ уровень глюкозы, превышающий 200 мг/дл, ассоциировал с неблагоприятным исходом. У оперированных больных содержание глюкозы в крови являлось независимым предиктором исхода на протяжении 6 мес. Негативные последствия СГ связывают с повышением проницаемости гематоэнцефалического барьера (ГЭБ), развитием ацидоза, которые могли способствовать расширению области инфаркта.

Аналогичные выводы о влиянии СГ были сделаны и для популяции больных с инсультом.

Наряду со снижением выживаемости (через 30 дней, 1год и 6 лет) показано отрицательное влияние на функциональный исход у выживших больных, увеличение сроков госпитализации и материальных затрат .

Инфаркт миокарда

Метаанализ, включивший в себя более 6000 пациентов с СГ на фоне инфаркта миокарда (ИМ), развивавшейся у 71% лиц без СД продемонстрировал ее негативное воздействие и при данной патологии . Больные с уровнем глюкозы более 110 мг/дл имели риск смерти в 3,9 раза выше, чем пациенты с более низкими значениями. Причем, если содержание глюкозы в крови находилось в диапазоне 146-181 мг/дл, существенно возрастал риск развития тяжелой сердечной недостаточности или кардиогенного шока.

В качестве объяснений установленного неблагоприятного влияния СГ на течение ИМ рассматриваются усиление оксидативного стресса и повышение продукции супероксидного аниона в митохондриях, в результате чего повышается электрическая нестабильность миокарда и нарушение регуляции периферического сосудистого тонуса. Полагают, что относительная инсулиновая недостаточность и инсулинорезистентность сопровождаются нарушениями окисления глюкозы как в зонах ишемии, так и в здоровых участках сердца с увеличением метаболизма жирных кислот. Данная инверсия метаболизма способствует прогрессированию ишемии, снижению контрактильности миокарда и развитию аритмий .

Послеоперационные инфекции

Доказательства более высокой частоты инфекционных осложнений в послеоперационном периоде при возникновении СГ установлены относительно недавно . Большую склонность к возникновению инфекционных осложнений связывают с компрометацией механизмов антимикробной защиты в условиях СГ: доказано снижение бактерицидной активности крови, подвижности гранулоцитов, нарушение процесса фагоцитоза, активности комплемента и хемотаксиса. Характерно, что выраженность нарушений функциональной активности лейкоцитов напрямую сопряжена со степенью гипергликемии . В плане реализации негативного эффекта СГ большое значение придается гликизилированию белков - иммуноглобулинов, альбумина, тканевых протеинов.

Внебольничная пневмония

В проспективном когортном исследовании в 6 госпиталях Канады изучено влияние гипергликемии на исход у 2471 пациентов с внебольничной пневмонией (ВП), поступивших в стационар, но требующих госпитализации в ОРИТ . Согласно плану анализа все больные по уровню глюкозы в крови при поступлении были подразделены на 3 группы: ≤11 ммоль/л; >11 ммоль/л; ≤6,1ммоль/л.

В итоге при сравнении 2 первых групп, была зарегистрирована более высокая летальность(13% по сравнению с 9%; p=0,03) у лиц, имевших уровень гликемии выше 11 ммоль/л.

Выше оказалась и частота госпитальных осложнений различного характера - (29% по сравнению с 22%; p=0,01). При сопоставлении с пациентами, у которых содержание глюкозы не превышало 6,1 ммоль/л, различие было еще более существенным: риск смерти был выше на 73%, а вероятности осложнений -на 52%. Корректировка групп пациентов по тяжести с помощью расчета Pneumonia Severity Index (PSI) не изменила сделанного заключения. Каждое повышение уровня гликемии на 1 ммоль/л от верхней границы нормы увеличивало риск осложнений на 3%.

Тяжелая ожоговая травма

Персистирующая гипергликемия у детей с тяжелой ожоговой травмой ассоциировала с более высоким риском развития бактериемии (0,42±0,04 по сравнению с 0,30±0,03 число позитивных культур/катетер-дней; p=0,05) и летального исхода (27% и 4%; p=0,05) .

Общая популяция больных ОРИТ

Достаточно широкий диапазон повреждающих эффектов СГ и доказательства ухудшения клинических исходов в отдельных группах больных побудили к оценке ее воздействия на пациентов госпитализируемых в ОРИТ, для которых характерен высокий риск летального исхода. Ретроспективное исследование, охватившее более чем 2-летний промежуток времени и включившее 1826 последовательно госпитализированных в ОРИТ соматических и хирургических пациентов, было выполнено в Stamford Hospital (США) . По результатам его анализа отмечено, что умершие больные в общей популяции и отдельных категориях (за исключением септического шока) имели достоверно более высокое содержание глюкозы в крови.

Госпитальная летальность повышалась пропорционально уровню гликемии, составляя 42,5% при превышении значения в 300 мг/дл. Особо следует подчеркнуть, что стратификация сравниваемых групп по индексу тяжести АРАСНЕ-II не изменила сделанного заключения. Установленная закономерность проявлялась во всех 3 группах: АРАСНЕ-II - 0-14; 15-24 и ≥25 баллов. Авторы делают вывод о том, что даже умеренная гипергликемия, регистрируемая после госпитализации в ОРИТ, ассоциирует со значимым повышением неблагоприятного исхода не зависимо от профиля больных.

Однако в дальнейшем, в проспективном обсервационном исследовании, касающемся, правда, исключительно соматических больных, выводы, сделанные в предыдущей работе, не получили подтверждения. Выполненный регрессионный анализ не идентифицировал уровень глюкозы в первые 24 ч пребывания в ОРИТ как значимый фактор риска смерти: таковыми служили балл по АРАСНЕ-II и LOD, необходимость искусственной вентиляции легких (ИВЛ), содержание альбумина и лактата .

Периоперационный период у кардиохирургических больных

Возникновение гипергликемии в ходе кардиохирургических оперативных вмешательств сочетается с повышением осложнений и риска смерти у лиц, не страдающих СД - относительный риск (OR)=1,12(1,06-1,19) .

Эффективность контроля гликемии при критических состояниях

Накопление доказательств неблагоприятного влияния СГ на течение различных ряда заболеваний, послеоперационного и посттравматического периодов наряду с экспериментальными доказательствами возможности внесения функциональных нарушений отдельных органов и систем послужили основанием для проведения контролируемых клинических исследований.

Первое из них, проспективное контролируемое рандомизированное - "Leuven study", включало 1548 больных, которым были выполнены кардиохирургические операции (59% - аортокоронарное шунтирование; 27%-клапанное протезирование; 14%- комбинированное вмешательство) .

Сразу при поступлении в ОРИТ пациентов рандомизировали на 2 группы: обычнаую и интенсивную инсулинотерапию (ИИТ). В группе обычной инсулинотерапии внутривенное введение инсулина начинали при уровне глюкозы выше 215 мг/дл, который держали в "коридоре" 180-200 мг/дл (10,0-11,1 ммоль/л). В группе ИИТ его введение начинали с уровня глюкозы, превышающего 110 мг/дл, стремясь достичь нормальных значений -80-110 мг/дл (4,4-6,1 ммоль/л).

У пациентов 2-й группы придерживались следующего Протокола ИИТ.

Пятьдесят единиц инсулина (акт-рапид) разводили в 50 мл физиологического раствора, который сохранял свою стабильность при температуре 25 ͚ в течение 24 ч. Введение инсулина осуществляли с помощью шприца-дозатора, режим дозирования которого определяли исходным уровнем гликемии:
- 6,1-12,2 ммоль/л - 2 ед/ч;
- >12,2 ммоль/л - 4 ед/ч.

Дальнейшую коррекцию дозирования проводили в зависимости от результатов динамической оценки содержания глюкозы, если оно превышало 7,8 ммоль/л - скорость введения увеличивали на 1-2 ед/ч; а если оставалось в диапазоне 6,7-7,8 ммоль/л - на 0,5-1 ед/ч, при значениях 6,1-6,7 ммоль/л - на 0,1-0,5 ед/ч до достижения значений в 4,4-6,1 ммоль/л. В случае выхода на заданный уровень глюкозы после установления стартовой скорости введения инсулина он сохранялся на прежних цифрах.

При снижении уровня глюкозы до 3,3-4,4 ммоль/л дозирование инсулина снижали - 0,5 ед/ч и останавливали при более низких значениях. К введению глюкозы в виде 10-граммовых болюсов прибегали, когда ее содержание было ниже 2,2 ммоль/л, стремясь вернуться в заданный диапазон.

В результате авторам удалось доказать, что устранение СГ и поддержание глюкозы крови в пределах 4,4-6,1 ммоль/л (в среднем 5,7±1,1 ммоль/л) приносит существенную клиническую пользу. Снижение общей послеоперационной летальности (4,4% по сравнению 8,0%; p=0,04), а у больных с пребыванием в ОРИТ более 5 дней - 10,6% по сравнению с 20,2% (p=0,005). Кроме того, зафиксировано повышение выживаемости в субпопуляции больных с госпитальным сепсисом, осложнившим течение послеоперационного периода на 32%, а при развитии бактериемии - на 46%.

Немаловажным обстоятельством явилось также снижение затрат на интенсивную терапию, связанное с меньшей потребностью в проведении методов внепочечного очищения крови (гемодиализ), переливания эритроцитарной массы, назначения антибиотиков и возможностью более раннего прекращения ИВЛ.

В последующем исследовательская группа, возглавляемая G. Van den Berghe, распространила данную стратегию на пациентов соматического ОРИТ . Однако результаты оказались заметно скромнее - повышение выживаемости удалось достичь только у пациентов с длительным пребыванием в ОРИТ (более 3 сут).

В целом на сегодняшний день проведенный метаанализ результатов исследований приемлемого качества (n=38)позволил сделать следующее заключение:
контроль уровня гликемии с помощью внутривенной инфузии инсулина позволяет снизить риск смерти на 15% в общей популяции госпитализированных пациентов -RR=0,85 (0,75-0,97); у хирургических больных в большей степени - RR=0,58 (0,22-0,62) .

Важно подчеркнуть, что в исследованиях, в которых использовали тактику поддержания нормальных значений уровня глюкозы 4,4-6,1 ммоль/л, она имела преимущества перед концепцией сохранения умеренной гликемии - RR=0,71 (0,54-0,93).

Для больных с ИМ обнаружена устойчивая тенденция к снижению летальности - RR=0,89 (0,76-1,03), статистически достоверное снижение риска смерти доказано лишь у тех из них, кто не получал реперфузионной терапии (первичная ангиопластика, тромболизис).

Большинство исследователей отметило возникновение гипогликемических состояний (уровень глюкозы в крови менее 2,2 ммоль/л) на фоне ИИТ, ее частота в среднем была в 3 раза выше, чем в контроле -RR=3,4 (1,9-6,3). Развитие гипогликемии, как правило, не сопровождалось какими-либо тяжелыми клиническими проявлениями и последствиями. Однако ее частота была различной, варьируя в пределах 3-10%, что побуждала некоторых из авторов отказываться от ИИТ.

Таким образом, на основании приведенных данных можно утверждать, что СГ - не просто критерий тяжести состояния, но и фактор, обладающий непосредственным влиянием на течение патологического процесса. Следует признать целесообразной необходимость строго контроля уровня глюкозы в крови и поддержание нормогликемии.

Патофизиологические механизмы клинической эффективности

Установленные оптимистичные клинические результаты потребовали их патофизиологического обоснования. В этом направлении сделан ряд шагов.

В частности, необходимо было определить, с чем связан эффект? С контролем уровня гликемии или действием инсулина, который обладает способностью ограничивать синтез и секрецию провоспалитель-ных цитокинов.

Результаты post boc-анализа указывают на то, что позитивный эффект прежде всего связан с устранением гипергликемии, а не с антицитокиновым эффектом инсулина: потребность в высоких дозах инсулина сочетались с неблагоприятным исходом .

И все же сомнения оставались, поскольку известны и другие потенциально значимые для критических состояний эффекты инсулина: снижение потребности в кислороде, торможение апоптоза, активация фибринолиза, восстановление функции макрофагов .

В значительной мере они были сняты после проведения корректного экспериментального исследования, доказавшего приоритетность поддержания нормогликемии в предупреждении развития или про-грессирования эндотелиальной, печеночной, почечной дисфункции и снижении летальности . Инсулин оказывал независимое от влияния на уровень глюкозы действие, состоявшее в повышение контрактильности миокарда и частичном восстановлении способности моноцитов и нейтрофилов к фагоцитозу.

Контроль гликемии и реальная клиническая практика

Сохранение нормогликемии вполне вписывается в современную стратегию интенсивной терапии критических состояний - полноценной поддержки функции, наряду с ИВЛ, компенсацией гиповолемии, нормализацией сосудистого тонуса и контрактильной способности миокарда, искусственным питанием. Полученные доказательства послужили основанием для включения контроля гликемии в Международные междисциплинарные рекомендательные протоколы . Между тем, как в случае внедрения в практику любой новации, возникает ряд вопросов и реальных проблем. Начнем с вопросов.

1. Подавляющее большинство работ, включенных в метаанализ, касается кардиохирургических и кардиологических больных. Вывод об эффективности при сепсисе сделан на основании субпопуляционного анализа на пациентах преимущественно с ангиогенным сепсисом.

Можно ли экстраполировать его результаты на другие категории пациентов - с тяжелой ЧМТ, острыми нарушениями мозгового кровобращения, обширными абдоминальными операциями, термической и механической травмой?

Мы полагаем, что за исключением больных с сепсисом, нельзя. Полученные данные являются лишь основанием для организации отдельных специальных исследований для других нозологических категорий и клинических ситуаций, обладающих своими специфическими особенностями.

2. "Коридор" гликемии 4,4-6,1 ммоль/л - зона риска гипогликемии, в особенности, на фоне постоянной инфузии инсулина. Существует ли клиническая разница при поддержании гликемии на уровне 6,0-8,0 ммоль/л, 4,4-6,1 ммоль/л и 10,0-11,1 ммоль/л? Ответа на вопрос пока нет.

Не смотря на отсутствие неблагоприятных последствий в "Leuven study", именно риск развития тяжелой гипогликемии служит главным препятствием для широкого внедрения в повседневную клиническую ИИТ. С нашей точки зрения, использование ИИТ возможно лишь в ОРИТ с высоким уровнем дисциплины и организации работы, наличием в достаточном количестве квалифицированного персонала и соответствующего оборудования. Важнейшим моментом перед использованием тактики ИИТ является выполнение комплекса современных Рекомендаций по гемоди-намической и респираторной поддержке, аналгоседации, антимикробной терапии, не говоря уже о радикальной санации инфекционного очага, устранении других причин критического состояния. Их реализация - воздействие на причины гипергликемии.

Особого рассмотрения в свете новых данных требует стратегия проведения искусственной нутритивной поддержки (НП).

Гипергликемия и оптимизация выбора искусственной НП

Очевидность неблагоприятного влияния СГ и аргументация строго контроля уровня гликемии в процессе интенсивной терапии диктуют реаниматологу более внимательно относиться к проведению НП. Действительно, хорошо известно, что одним из осложнений полного ПП служит гипергликемия .

Не настало ли время под флагом борьбы с гипергликемией отказаться от проведения ПП в пользу более физиологичного энтерального? С позиций существующих знаний мы должны ответить - нет!

В пользу такового заключения свидетельствуют многочисленные исследования, клинический опыт и результаты длительного использования на практике искусственного ПП. Позиция большинства специалистов - это два метода искусственного питания, которые дополняют друг друга в различной степени в зависимости от состояния желудочно-кишечного тракта .

Более того, в метаанализе, объединившем контролируемые исследования высокого качества (уровень I), опубликованном в 2005 г., показано повышение выживаемости больных получавших ПП с первых суток поступления в ОРИТ, если не было возможности проведения энтеральной НП в сравнении с теми, у кого таковой тактики не придерживались . Отношение шансов развития летального исхода для всех больных, включенных в исследование, - OR=0,51 (0,27-0,91).

И, наконец, в исследовании van den Berghe продемонстрировано снижение летальности и в группе лиц, у которых в силу необходимости проводили полное ПП - 22,3 по сравнению с 11,1% (p<0,05), а общая стратегия заключалась в поэтапном переходе от ПП к энтеральному. Между тем, отмеченная авторами необходимость использования более высоких доз инсулина для достижения нормогликемии должна быть принята во внимание.

Технология проведения ПП

Оценка правильности проведения ПП в 140 ОРИТ США показала, что 47% больных имели респираторный коээфициент (отношение продукции СО 2 к потреблению О 2) выше 1,0. Данный факт был связан с избыточным введением глюкозы - 4,48±1,88 мг/кг/мин (до 2-2,5 л 25% раствора в сутки) и гипергликемией.

Особенно большую нагрузку получали ожоговые больные - 6,1 мг/кг/мин.

Оказалось, что излишнему введению глюкозы помимо высокой концентрации раствора способствовало и раздельное введение нутриентов. Среди осложнений в процессе ПП регистрировались гиперосмолярные состояния и нарушения сознания.

Анализ ситуации 10 лет спустя в госпиталях, внедривших новую технологию ПП "три в одном" и отказавшихся от инфузий 25% глюкозы, обнаружил снижение до минимума числа отмечавшихся ранее осложнений . Об уменьшении риска метаболических осложнений при использовании ПП в варианте "все в одном" сообщают и другие авторы .

В настоящее время готовые к использованию препараты "три в одном" в трех-камерном пакете считаются стандартом как для краткосрочного, так и для длительного ПП для взрослых пациентов. Наиболее часто применяемым 3-компонентным препаратом в Европе является кабивен, представляющий собой пакет, состоящий из 3 камер, содержащих раствор аминокислот (вамин 18), жировую эмульсию (интралипид) и 19% раствор глюкозы. Камеры разделены перегородками, которые перед применением разделяются и содержимое пакетов смешивается.

Кроме того, преимущества применения технологии "три в одном" перед изолированным введением раствора аминокислот, жировой эмульсии и глюкозы заключаются в отсутствии необходимости рассчитывать дозу, скорость инфузии отдельно аминокислот, жировой эмульсии и глюкозы, соотношение вводимых аминокислот и энергии и соотношение глюкозы и жиров. Используя 3-камерный пакет, следует только выбрать его нужный размер с учетом массы тела пациента. При этом практически исключается риск ошибок в дозировании и технике проведения ПП .

Выбор сред при искусственном энтеральном питании

Еще раз подчеркнем, что стратегия постепенного перехода от полного ПП к полному или преобладающему энтеральному питанию является на сегодняшний день доминирующей.

Вместе с тем в свете обсуждаемой проблемы у пациентов с СГ представляется оправданным отдавать предпочтение специализированным смесям, предназначенным для больных СД. К этой группе специализированных диет относятся диазон, диасип, нутрикомп диаб, глюцерна и др. Общим для них является сниженное содержание углеводов и увеличение жировой компоненты, за счет которой в первую очередь и осуществляется энергетическая поддержка. Важной характеристикой данных сред является более низкий гликемический индекс (ГИ), под которым понимают отношение площади под кривой содержания глюкозы в крови в течение 2 ч после приема 50 г испытываемой смеси к площади под кривой содержания глюкозы после приема 50 г чистой глюкозы. Наименьшие значения ГИ по отношению к стандартным диетам обнаружены для диазона и диасипа .

Полагают, что снижение количества углеводов c инсулинозависимым типом метаболизма в диете одновременно с модификацией жировой формулы, состоящей в повышении содержания мононенасыщенных жирных кислот, обеспечивающих 50-60% энергии, и добавление пищевых волокон позволяют добиться у больных СД более заметных позитивных метаболических изменений, чем при использовании стандартных диет . В проведенном недавно метаанализе показано, что при включении в формулу НП подобных диет ГИ был в 2 раза ниже, чем у стандартных: 19,4±1,8 по сравнению 42,1±5,9; p=0,004 .

Роль глутамина

Дипептиды глутамина включены в рекомендации и стандарты Европейских Ассоциаций парентерального и энтерального питания. Внутривенное введение дипептидов глутамина восполняет дефицит глутамина, который развивается при критических состояниях, улучшая тем самым азотистый баланс, снижая гиперкатаболизм и восстанавливая барьерную и иммунную функцию кишечника.

Доказано, что введение глутамина снижает частоту инфекционных осложнений и летальность у хирургических больных .

Идея использования глутамина при СГ связана с экспериментальными исследованиями, демонстрирующими способность аланин-глутамина (дипептивен) повышать усвоение глюкозы клеткой и синтез белка в скелетных мышцах, уменьшая степень их истощения в условиях инсулинорезистентности. Группе чешских исследователей удалось в клинических условиях доказать перспективность применения аланин-глутамина на фоне ПП у пострадавших с тяжелой травмой -Injury Severity Score >20 и <75 баллов .

Антиоксиданты

Активация процессов свободнорадикального окисления и снижение антиоксидантного потенциала присутствует при многих критических состояниях и служит одной из причин формирования органной дисфункции. Гипергликемия усиливает течение данных процессов. В этих условиях роль экзогенных антиоксидантов (витамины А, Е, С, β-каротин), входящих в состав энтеральных диет или препаратов для ПП, может еще более возрастать. Роль и пути введения новых из них, ставших доступными для клинического использования, например селена, требуют отдельного обсуждения.

Заключение

СГ является одним из проявлений метаболической дисфункции, осложняющей течение различных критических состояний, включая сепсис, механическую, термическую и операционную травму, ИМ и повреждения головного мозга. В свете современных данных ее развитие служит не только признаком тяжести состояния, но и дополнительным фактором органно-системного повреждения. Риск развития СГ или степень ее выраженности могут быть снижены посредством строго соблюдения базовых принципов интенсивной терапии и более широкого использования в повседневной практике технологии ПП "три в одном", специализированных энтеральных диет. При принятии решения о проведении ИИТ следует иметь в виду зависимость ее эффективности от профиля больных и более чем 3-кратное повышение риска гипогликемических состояний, даже в условия соблюдения протокола и адекватного наблюдения за пациентом.

Список использованной литературы
1. Lewis K, Kane S, Bobek M et al. Intensive insulin therapy for critically ill patients. Annalas of Pharmacotherapy 2004;; 38 (37): 1243-51.
2. Carter EA Insulin resistance in burns trauma. NutrRev 1998; 56: 170-6.
3. Deitch EA, Vincent J-L, Windsor A Sepsis and multiple organ dysfunction: a multidisciplinary approach. W.B.Saunders; 2002.
4.Jeevanandam M, Young DH, Shiller WR. Glucose turnover, oxydation, and index recycling in severely traumatized patients. J Trauma Infect Crit Care 1990; 30: 582-9.
5. Shamoon H, Hendler R, Shervin RS. Sinergistic interactions among anti-insulin hormone in the pathogenesis of stress hyperglycemia in humans. J Clin Endocrinol Metabol 1981; 52: 1235-41.
6. Shervin RS, Sacca L. Effects of epinephrine on glucose metabolism in humans: contribution of the liver. Am J Phisiol 1984; 247: 157-65.
7. Connolly CC, Steiner KE, Stevenson RW et al. Regulation of lipolysis and ketogeneis by norepinephrine in conscious dogs. Am J Phisiol 1991; 261: 466-72.
8. Montori VM, Basu A, Erwin PJ et al. Posttransplantation diabetes: a systematic rewiew of the literature. Diabetic Care 2002; 25: 583-93.
9. Kwoun MO, Ling PR, Lydon E et al. Immunologic effects of acute hyperglycemia in nondiabetics rats. JPEN 1997; 21: 91-5.
10. Kehlet H, Brandt MR, Prange-Hansen A Effect of epidural analgesia on metabolic profiles duaring and after surgery. Br J Surg 1979; 66:543-6.
11. Sriecker T, Carli F, Sheiber M et al. Propofol/sufentanil anesthesia supresses the metabolic and endocrine response during, not after low abdominal surgery. Anesh Analg 2000; 90: 450-5.
12. Gore DC, Chikes D, HeggersJ et al.Associated of hyperglycemia mortality after severe burn injury.] Trauma 2001; 51:5400-4.
13. Giesecke K, HambergerB, Jarnberg PO High-and low-dose fentanyl anaesthesia: hormonal and metabolic response during cholecystectomia.BrJ Anaesth 1988; 61: 575-82.
14. Parsons MV, BarberPA, Desmond PM et al. Acute hyperglycemia adversely affects stroke outcome: magnetic resonance imaging in spectroscopy study. Ann Neurol 2002; 52: 20-28.
15. WeirCJ, Murray CD,DykerAG et al. Is hyperglycemia an independent predictor ofpoor outcome after acute stroke? Results of long-term follow up study. BMJ1997; 314:1303-6.
16. Williams LS, RotichJ, Qi R et al. Effects on admission hyperglycemia on mortality and cost in acute ischemic stroke.Neurology 2002; 59: 67-71.
17. Capes SE, Hunt D, Malmerg K et al. Stress hyperglycemia and increased risk of death after infarction with and without diabetes: a systematic overview. Lancet 2000; 355: 773-8.
18. Rovlias A, Kotsou S The influence hyperglycemia on neurological outcome in patients with severe head trauma
19. Oliver MF, Opie LH. Effects glucose andfatty acids on myocardial ischaemia and arrhythmias. Lancet 1994; 343: 155-8.
20. Zacharias A, Habib RH. Factors predisposing to median sternotomiy complications. Chest 1996; 110: 1173-8.
21. LEcuyerPB, Murphy D, LittleJR et al. The epidemiology of chest and leg wound infectionsfollowing cardiothoracic surgery. Clin Inf Dis 1996; 22: 424-9.
22. Davidson NJ, SowdenJM, FletcherJ.J Clin Pathol 1984; 37: 783-6.
23. MacRury SM, Gemmel CG, Paterson K et al. Changes in phagocytic function with glycaemic control in diabetic patients. J Clin Pathol 1989; 42: 1143-7.
24. Krinsley JS Association between hyperglycemia and increased hospital mortality in a heterogeneous population of critically ill patients. Mayo Clin Proc 2003; 78: 1471-8.
25. van den Berghe G, Wouters P, Weekers F, Intensive insulin therapy in critically ill patients. N EnglJ Med 2001; 345: 1359-67.
26. McAlister FA, Majumdar SR,Blitz S et al. The relation between hyperglycemia and outcome in 2,471 patients admitted to the hospitalwith community-acquiredpneuminia. Diabets Care 2005; 28: 810-5.
27. Freire A, Bridges L, Umpierrez G et al.Admission hyperglycemia a?nd other risk factors as predictors of hospital mortality in a medical ICU population. Chest 2005; 128: 3109-16.
28. van den Berghe G, Wouters P, Weekers et al. Outcome benefit of intensive insulin therapy in critically ill: insulin dose versus glycemic control. Crit Care Med 2003; 31 (22): 359-66.
29. Nasraway S. Hyperglycemia during critically illness JPEN 2006; 30 (33): 254-8.
30. Doenst T, Wijeysundera D, karkouti K et al. hyperglycemia during cardiopulmonary bypass in an independent riskfactor for mortality in patients undergoing cardiac surgery J Thorac Cardiovasc 2005; 130: 1144.
31. Pittas AG, Siegel RD, Lau D. Insulin therapy and in hospital mortality in critically ill patients: systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials. JPEN 2006; 30 (22): 164-72.
32. Simpson F. Parenteral vs. enteral nutrition in the critically ill patient: a meta-analysis of trials using the i ntention to treat principle Intensive Care Med 2005; 31:12-23.
33. Sobotka L (Ed). Basics in clinical nutrition. Edited for ESPEN Courses. Galen 2nd ed,Prague, 2000.
34. A.S.P.E.N. Board of Directors and the Clinical Guidelines Task Force. Guidelinesfor the use of parenteral and enteral nutrition in adult and paediatric patients. JPEN 2002; 26: supplement.
35. Campos AC et al. Clinical use of total nutritional admixtures. Nutrition 1990; 6: 347-56.
36. Pichard C et al. Economic investigation of the use of three compartment TPN bag: Prospective randomized unblinded controlled study. Clin Nutr 2000; 19: 245-51.
37. Griffiths RD,Allen KD,Andrews FJ,Jones C. Infection, multiple organfailure, and survival in the intensive care unit: influence of glutamine-supplemented parenteral nutrition on acquired infection. Nutrition 2002 Jul-Aug 18 (7-8): 546-52.
38. Powell-TuckJ,Jamieson CP, Bettany GE et al.A double blind, randomised, controlled trial of glutamine supplementation in parenteral nutrition. Gut 1999 Jul; 45 (1): 82-8.
39. Wischmeyer PE, Lynch J, LiedelJ et al. Glutamine administration reduces Gram-negative bacteremia in severely burned patients: a prospective, randomized, double-blind trial versus isonitrogenous control. Crit Care Med 2001 Nov; 29 (11): 2075-80.
40. Bakalar B,Pacchl J, Duska F et al. Parenterally administered dipeptide alanyl-glutamine dosedependent effect on glucose metabolism in major trauma patients.
41. Shloerb P. Glucose in parenteral nutrition: a survey of US Medical centers. JPEN 2004; 28 (6): 447-52.
42. GuenstJM, Nelson LD. Predictors of total parenteral nutrition-induced lipogenesis. Chest 1994; 105: 553-9.
43. Попова Т.С., ШестопаловА.Е., Тамазашвили Т.Ш.,Лейдерман И.Н. Нутритивная поддержка больных в критических состояниях. М.: ООО Издат, дом "М-Вести", 2002.
44. Known MO, Ling PR, Lydon E et al. Immunologic effects of acute hyperglycemia in nondiabetic rats JPEN 1997; 21: 91-5.
45. Ellger B, Debaveye Y, Vanhorebeek I et al. Survival benefits of intensive insulin therapy in criticall illness. Impact of maintaining normoglycemia versus glycemia-independent action of insulin. Diabetes 2006; 55: 1096-105.
46. Михельсон В.А., Салтанов А.И., Шараева Т.Е. Специализированное клиническое питание - дополнительные возможности нормализацииуглеводного обмена в хирургии и интенсивной терапии. Вестн. интенс. тер. 2005; 3: 68-74.
47. van Drunene, Hofman Z, Kuipers H. The glycemic index of standard and dibetes-specific clinical nutrition products. www.numico-research.com
48. Сепсис в начале XXI века. Классификация, клинико-диагностическая концепция и лечение. Патолого-анатомическая диагностика: Практическое руководство. М.: Издательство НЦССХим.АН.БакулеваРАМН, 2004.
49. Dellinger RP, Carlet J, Masur H et al. Surviving Sepsis Campaing guidelinesfor management of severe sepsis and septic shock. Crit Care Med 2004; 32: 858-73.
50. Hofman Z, van DrunenJ, Kuipers H. The glycemic index of standard and diabets-specific enteralformulas.Asia PacJ Clin Nutr2006; 15: 412-7.

По данным мировой статистики, в настоящее время сахарным диабетом (СД) страдает от 2 до 4% населения. Это заболевание может серьезно осложнить течение и возможности реабилитации пациентов, перенесших инсульт. Неадекватная терапия СД, особенно в остром периоде инсульта, существенно повышает риск повторного инсульта или увеличивает площадь ишемического очага.

В.И. Панькив, Украинский научно-практический центр эндокринной хирургии, трансплантации эндокринных органов и тканей МЗ Украины, г. Киев

У больных СД в 25 раз выше риск развития инсультов, почечной недостаточности, инфарктов и слепоты, а продолжительность жизни в среднем меньше на 15 лет, чем в популяции в целом.

Инсульт занимает второе место в мире среди причин смерти. Ежегодно от острых нарушений мозгового кровообращения (ОНМК) умирает почти 6 млн человек, причем более 70% смертей приходится на развивающиеся страны, к которым относится и Украина. Если не будут предприняты срочные меры, уровень смертности от инсульта в течение ближайших 10 лет возрастет на 12% во всем мире и более чем на 20% – в странах с низким уровнем жизни. Уже сегодня смертность от ОНМК в нашей стране намного превышает не только показатели стран Запада, но и России.

Поскольку острые ишемические инсульты (ОИИ) составляют до 80% всех инсультов, выработка оптимального ведения именно этого типа ОНМК стала приоритетным направлением в ангионеврологии. ОИИ – динамический процесс, который начинается с очаговой ишемии и заканчивается формированием инфаркта мозга (ИМ). В связи с узкими рамками «терапевтического окна» и другими препятствиями частота применения тромболитической терапии остается низкой даже в передовых центрах.

Эпидемиология инсульта при СД

Наличие СД 2-го типа достоверно повышает риск развития инсульта в 2-6 раз, при этом уровень смертности от сердечно-сосудистых заболеваний в целом и от ОНМК в частности более чем в 2-4 раза выше у пациентов с СД 2-го типа. Течение расстройств мозгового кровообращения у таких больных тяжелое, поскольку более грубые нарушения углеводного обмена ассоциированы с более высоким уровнем летальности и инвалидизацией. По данным масштабного исследования UKPDS установлено, что уровень HbA 1c тесно связан с вероятностью наступления летального исхода вследствие острого инфаркта и инсульта: повышение его концентрации на 1% сопровождалось 17-процентным увеличением частоты инсульта. Важно, что не только тяжелые формы СД 2-го типа, но и инсулинорезистентность также ассоциирована с повышением риска ОНМК.

Роль СД как фактора риска возникновения первого инсульта была продемонстрирована в популяции 55-84 лет на основе десятилетнего наблюдения, проводившегося во Фремингеме (США).

Так, выявлено, что у людей старше 40 лет ОНМК возникают на фоне СД в полтора-два раза чаще, чем у лиц, не страдающих этим заболеванием, а в возрасте до 40 лет – в три-четыре раза чаще, причем среди заболевших со значительным перевесом преобладают женщины. В возрасте до 40 лет в случае непродолжительного течения СД при гипогликемической коме развивается кровоизлияние в мозг, а при длительном (более 15-20 лет) – ИМ. Нередко, особенно у больных с инсультом пожилого возраста СД не диагностируется, хотя может встречаться у 50% пациентов. Уровень летальности при инсульте существенно выше среди людей, страдающих СД.

До сих пор до конца не установлено соотношение заболеваемости ишемическим и геморрагическим инсультом у больных СД. Так, по данным патологоанатомических исследований, этот показатель практически не отличается от среднепопуляционного – ИМ при СД наблюдается в 3-4 раза чаще, чем кровоизлияние. В то же время по клиническим данным, ИМ у больных СД развивается в 5-6 раз чаще, чем кровоизлияние.

Патофизиологические механизмы инсульта при СД

У подавляющего большинства больных СД с ИМ (72-75%) отмечается нетромботический характер инсульта, в то время как среди населения в целом этот показатель достигает лишь 60%. В развитии более распространенного нетромботического ИМ у пациентов с СД ведущая роль принадлежит хронической мозговой сосудистой недостаточности, среди причин которой следует отметить поражение симпатических вазомоторных нервов, понижение окислительных процессов и гипокапнию. Нетромботический инсульт нередко возникает у больных при активной деятельности, когда существенно возрастает потребность в увеличении кровоснабжения мозга, вследствие чего создаются условия для появления цереброваскулярной недостаточности. Причинами развития ИМ тромботического характера у лиц с СД являются значительные атеросклеротические изменения сосудов мозга, повышение вязкости крови и нарушение ее коагуляционных свойств (угнетение антисвертывающей и активация свертывающей системы). Выявлена прямая зависимость депрессии защитных антисвертывающих реакций организма от длительности СД, выраженности и распространенности поражения сосудистой системы.

Существенную роль в развитии цереброваскулярных нарушений играет патология магистральных артерий головы (сонных и позвоночных), которые при СД часто поражаются атеросклерозом. Важность изучения влияния глюкозы и инсулина на толщину мышечного слоя артерий (индекс толщины интимы-медиа [ТИМ]) подтверждена работами, которые проводились в рамках международной программы IRAS. Так, увеличение этого показателя по сравнению с контрольной группой, выявленное в ходе проспективных наблюдений с использованием ультразвуковой сонографии, не только свидетельствует о наличии атеросклероза, но и позволяет судить о влиянии различных факторов риска у больных СД. Причем обнаружена значимая корреляция как с низкой, так и с высокой концентрацией инсулина таких факторов, как пол, индекс массы тела, толерантность к глюкозе, уровень триглицеридов (ТГ), аполипопротеинов А1 и В1, фибриногена, артериального давления (АД). Гипер- и гипоинсулинемия оцениваются как независимые факторы риска каротидного атеросклероза. Чем ниже уровень инсулина, тем больше выражен атеросклероз внутренней сонной артерии (ВСА). Зависимость между ФР и каротидным атеросклерозом менее выражена у больных пожилого возраста. Максимальные стеноз и толщина стенок общей сонной артерии (ОСА) и ВСА с возрастом увеличиваются больше у мужчин, чем у женщин, и лучше коррелируют с данными о перенесенном инсульте и ишемической болезни сердца. Выявлена связь этих показателей с систолическим АД, гипертрофией левого желудочка сердца, концентрацией холестерина липопротеидов низкой плотности, ТГ, глюкозы и инсулина, а уровень холестерина липопротеидов высокой плотности и величина диастолического АД имели обратную связь с максимальными показателями ТИМ ВСА и степенью стеноза артерий.

У пациентов пожилого возраста с СД 2-го типа ТИМ в области бифуркации ОСА была больше, чем в контрольной группе, и коррелировала с уровнем инсулина в плазме (спустя 1 час после нагрузки глюкозой), концентрацией в сыворотке крови липопротеидов низкой плотности, ТГ и аполипопротеина В. Основным фактором, влияющим на ТИМ при СД, является уровень инсулина после нагрузки глюкозой вместе с нарушением профиля липопротеидов и синдромом резистентности к инсулину.

Клинические особенности инсульта у больных СД

При СД 2-го типа поражаются артерии как крупного, так и мелкого калибров. Поражение сосудистого русла инициируется уже на этапе инсулинорезистентности при отсутствии нарушений углеводного обмена, что клинически проявляется ранними сосудистыми осложнениями СД 2-го типа. Характерным является стенозирующее поражение магистральных артерий головы, в первую очередь ВСА. В последующем возможно формирование гемодинамически значимых стенозов крупных артерий с повышенным риском пристеночного тромбообразования и угрозой полной окклюзии сосуда. В случае фрагментации тромба возникает угроза эмболизации дистального сосудистого русла. Риск развития ИМ возрастает при недостаточном функционировании анастомозов, в частности неполноценности сосудов Виллизиева круга. Распространенное поражение артериальной системы мозга сопровождается снижением сосудистой реактивности, что также неблагоприятно сказывается на состоянии мозгового кровообращения. Колебания системного АД в этих условиях могут оказаться решающим фактором возникновения как острой, так и хронической церебральной ишемии. Для лиц с СД 2-го типа характерным является поражение артерий мелкого калибра с развитием микроангиопатии. Риск развития расстройств мозгового кровообращения у таких больных при наличии микрососудистых осложнений возрастает, особенно при большой длительности заболевания. Вследствие поражения артерий мелкого калибра у пациентов с СД 2-го типа повышен риск развития «немых» инсультов – инфарктов небольшого размера, расположенных в глубинных отделах белого вещества больших полушарий. Помимо сосудистого процесса, поражение головного мозга у больных СД 2-го типа может быть обусловлено непосредственно нарушениями углеводного обмена. Избыток глюкозы может оказывать токсическое действие на нейроны вследствие увеличения продуктов гликолиза, активации перекисного окисления липидов и процессов апоптоза. Совокупность указанных факторов часто обусловливает не только возникновение и прогрессирование сосудистого поражения мозга, но и более раннее и тяжелое течение нейродегенеративных процессов. Гипергликемия вследствие накопления гликированных продуктов метаболизма может способствовать отложению в мозговой ткани амилоида. С увеличением возраста в популяции уменьшается число пациентов с «чистыми» сосудистыми, дегенеративными вариантами деменции и увеличивается частота деменции смешанного типа. Риск развития цереброваскулярной патологии у больных СД 2-го типа определяется тяжестью течения заболевания, эффективностью контроля уровня глюкозы крови, наличием сопутствующих заболеваний. Крайне неблагоприятно сочетание СД 2-го типа и артериальной гипертензии (АГ), причем выраженность когнитивных расстройств увеличивается с возрастом. Так, у ранее не переносивших инсульт лиц моложе 60 лет, СД 2-го типа и АГ сопровождаются умеренными нарушениями высших мозговых функций, тогда как сочетание этих двух факторов – более значимым расстройством когнитивных функций. У таких больных достоверно возрастает вероятность развития «немых» инсультов, нередко наблюдаются множественные постишемические очаги в различных отделах мозга.

Наряду с очаговым поражением мозгового вещества у лиц с СД 2-го типа выявляется лейкоареоз – обширное поражение перивентрикулярного белого вещества, ассоциированное со снижением когнитивных функций. Одновременно может обнаруживаться атрофическое поражение мозгового вещества (больше всего страдают гиппокамп и миндалины мозга). Тяжесть этих изменений соответствует выраженности инсулинорезистентности. На сегодняшний день не вызывает сомнений существование причинно-следственной связи между нарушениями углеводного обмена и высоким риском развития расстройств мозгового кровообращения, в том числе дисциркуляторной энцефалопатии и сосудистой деменции. Активно обсуждается проблема связи между СД 2-го типа и риском развития других типов деменции, в частности болезни Альцгеймера.

У больных СД, по сравнению с лицами, не страдающими этим заболеванием, имеется ряд особенностей в клинике ОНМК:

• чаще возникает днем, в период активности;
• нередко развивается на фоне повышенного АД;
• сопровождается более высоким уровнем летальности;
• у некоторых больных имеет псевдотуморозное течение.

У пациентов с СД отмечают более тяжелое течение инсульта, более выражен отек головного мозга, выше уровень смертности. При кровоизлияниях в мозг отмечают очень высокий уровень смертности, выраженную декомпенсацию диабетических нарушений, у половины больных наблюдают длительные коматозные состояния. Паренхиматозные кровоизлияния нередко развиваются постепенно; при субарахноидальном кровоизлиянии начало не острое, сопровождающееся нерезко выраженными менингеальными симптомами и умеренным психомоторным возбуждением.

Особый интерес представляет дифференциальный диагноз инсульта с метаболическими расстройствами, которые нередко могут имитировать клиническую картину инсульта у больных СД.

Энцефалопатии вследствие метаболических или токсических нарушений обычно вызывают подострое развитие нарушений сознания с системными расстройст-вами или без них и минимальными очаговыми расстройствами. Чаще всего в качестве очаговой неврологической симптоматики обнаруживаются генерализованная гиперрефлексия и симптом Бабинского. Иногда метаболические нарушения проявляются очаговыми неврологическими симптомами, которые могут начинаться остро и имитировать инсульт. Это относится как к гипо-, так и к гипергликемии. Гипер-осмолярность при гипергликемии способна вызывать уменьшение мозгового кровотока, фокальный неврологический дефицит, то есть симптомы, имитирующие инсульт.

Обычно гипогликемия вызывает адренергическую активность (потливость и тахикардию), но иногда у больных отмечаются только очаговые неврологические проявления. В этом случае при постановке окончательного диагноза необходимо провести дифференциальную диагностику с инсультом. Пациенты практически всегда получают гипогликемические препараты при СД, поэтому у них возможно развитие гипогликемии. Жалобы, как правило, стереотипны и возникают до еды (утром перед завтраком, ночью) или после физической нагрузки. Симптоматика уменьшается после приема глюкозы. Уровень сахара в крови снижается до 2-2,5 ммоль/л в начале приступа, однако может нормализоваться самопроизвольно или после приема глюкозы. Однако следует помнить, что при длительном течении СД гипогликемическое состояние может наступать у больного даже при, казалось бы, нормальных значениях глюкозы крови. Если у больного СД подозревают инсульт, симптомы которого проявились рано утром, непременно нужно иметь в виду возможность наличия у пациента гипогликемии, которая требует адекватной коррекции.

Гипергликемию (уровень сахара в крови выше 8 ммоль/л при разовом исследовании или выше 6,7 ммоль/л при мониторировании) наблюдают у 43% пациентов с острым инсультом. Из них у 25% больных диагноз СД был поставлен ранее, а еще у 25% – отмечали повышенный уровень HbA 1c , что свидетельствует о латентном течении диабета. Однако у 50% пациентов уровень HbA 1c был в пределах нормы; это свидетельствует о том, что повышение уровня глюкозы связано с инсультом. Версия, согласно которой гипергликемия является следствием стрессового высвобождения кортикостероидов и катехоламинов, представляется спорной.

Особенности терапии инсульта при СД

При лечении больных СД, перенесших инсульт, практикующий врач сталкивается с рядом проблем.

Во-первых, это связано с необходимостью более тщательного мониторинга уровня глюкозы крови. Кроме того, у пациентов, длительно страдающих СД, имеются, как правило, другие поражения внутренних органов, вызванные диабетом, что также следует учитывать в ходе комплексной терапии.

Базисная терапия инсульта

Базисная терапия инсульта направлена на коррекцию жизненно важных функций и поддержание гомеостаза, а также включает мониторинг основных физиологических показателей (АД, частота сердечных сокращений, электрокардиограмма, частота дыхания, SaO2, температура тела, гликемия) в первые, как минимум, 48 часов от начала развития инсульта вне зависимости от тяжести состояния больного, а также коррекцию и поддержание показателей гемодинамики, дыхания, водно-электролитного обмена и обмена глюкозы, коррекцию отека мозга и повышенного внутричерепного давления, адекватную нутритивную поддержку, профилактику и борьбу с осложнениями. Базисная терапия – фундамент, обеспечивающий эффективность и корректность других высокотехнологичных и специфических мероприятий по лечению инсульта.

В основе ишемического инсульта лежит локальное нарушение мозгового кровообращения, в связи с чем все лечебные мероприятия базисной терапии должны быть направлены на поддержание адекватной перфузии мозга.

Необходимо стремиться к поддержанию нормоволемии со сбалансированным электролитным составом плазмы крови. При наличии отека мозга возможно поддержание отрицательного водно-электолитного баланса, но только в том случае, когда это не приводит к снижению АД.

При оценке водно-электролитного баланса следует учитывать, что организм постоянно теряет жидкость и электролиты, а следовательно, водно-электролитный баланс необходимо не только контролировать, но и постоянно восполнять. Объем и состав вводимых жидкостей должны быть достаточно физиологичными, и при адекватном состоянии больного (в ясном сознании, без афатических нарушений и расстройств глотания, способного контролировать свой водно-электолитный баланс) могут быть только пероральными. Проведение внутривенных инфузий таким пациентам диктуется исключительно особенностями введения тех или иных лекарственных средств.

Основным инфузионным раствором при лечении больных с инсультом является 0,9% раствор хлорида натрия. Гипоосмолярные растворы (0,45% раствор хлорида натрия, 5% раствор глюкозы) противопоказаны из-за риска увеличения отека мозга. Из-за риска развития гипергликемии нецелесообразно также рутинное использование глюкозосодержащих растворов.

Гипергликемия после инсульта является плохим прогностическим знаком. Это можно объяснить тем, что более тяжелое течение инсультов влекут за собой более выраженную стресс-реакцию и, следовательно, становятся причиной гипергликемии, которая в остром периоде инсульта играет важную роль при выборе тактики ведения пациента. Существуют данные, что гипергликемия может способствовать увеличению площади очага поражения. T.A. Baird, M.W. Parsons et al. обнаружили прямое отрицательное влияние повышения уровня глюкозы крови на процесс ишемизации участка головного мозга.

Вместе с тем диабетические микро- и макроангиопатии существенно осложняют патофизиологическую картину инсульта. При ведении пациентов, перенесших острый инсульт, важно контролировать уровень глюкозы крови, определять концентрацию HbA 1c , возможно также проведение теста на толерантность к глюкозе.

Гипогликемия, как уже упоминалось ранее, может имитировать клиническую картину инсульта или транзиторных ишемических атак. Вместе с тем в остром периоде инсульта из-за снижения потребления пищи она нередко возникает у пациентов, получающих сахаро-снижающие препараты. Поскольку гипогликемия может существенно осложнить течение инсульта и стать причиной нарастания неврологического дефицита, уровень сахара в крови у пациентов, получающих сахароснижающие препараты, должен контролироваться особенно тщательно.

С первых дней после инсульта важно начать профилактику повторного инсульта. У больных СД 2-го типа адекватная антигипертензивная терапия и рутинная терапия антикоагулянтами могут существенно снизить риск развития инсульта.

У пациентов с СД, даже длительно протекающим, программа двигательной реабилитации должна быть составлена с учетом возможных поражений периферической нервной системы, сосудов, а также других органов и систем. Так, например, наличие сенситивной атаксии вследствие диабетической полинейропатии в определенной степени лимитирует возможности двигательной реабилитации, а кожные поражения могут являться противопоказанием для массажа. В некоторых случаях необходимо использование специальной ортопедической обуви. Обязателен адекватный контроль углеводного обмена, осмолярности плазмы крови.

Уровень летальности при инсульте у больных СД составляет 40,3-59,3% – это выше среднего показателя в основной группе населения, а при кровоизлияниях достигает 70-100%. Среди причин частых летальных исходов можно назвать затруднения при диагностике (при инсульте ошибочно ставят диагноз диабетической или гипогликемической комы и др.), декомпенсацию диабетических обменных нарушений, диабетические сосудистые изменения, сопутствующие заболевания и осложнения СД (инфаркт миокарда, нефропатия, повышенная ранимость кожных покровов и др.), обширность очагов ИМ, трудности проведения рациональной терапии в связи с одновременным лечением инсульта и СД.

Развитие как гипо-, так и гипергликемических состояний у больных с инсультом является крайне неблагоприятным. Однако если коррекция гипогликемии, как правило, всегда является своевременной, то отношение к гипергликемии как к неотложному состоянию у больных с инсультом, к сожалению, пока не сложилось.

Абсолютным показанием для назначения инсулинов короткого действия является уровень глюкозы крови от 10 ммоль/л и выше. Однако уровень глюкозы крови от 6,1 ммоль/л и выше уже является неблагоприятным прогностическим фактором независимо от наличия или отсутствия СД в анамнезе.

Больные СД должны быть переведены на подкожные инъекции инсулина короткого действия. При условии адекватного контроля гликемии исключение могут составлять пациенты в ясном сознании, без афатических нарушений и нарушений глотания, которые в состоянии продолжать прием сахароснижающих препаратов и/или инсулинов по привычным для них схемам.

Профилактика цереброваскулярных осложнений СД

Основным способом профилактики цереброваскулярной патологии у больных СД 2-го типа является своевременная и адекватная коррекция нарушений углеводного обмена. Одновременно необходимо устранение прочих модифицируемых факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний: достижение целевых уровней АД, содержание холестерина и ТГ, коррекция нарушений системы гемостаза и микроциркуляции. Нельзя также недооценивать возможность немедикаментозной коррекции факторов риска. К сожалению, возможности адекватной коррекции метаболических нарушений у лиц с СД 2-го типа используются далеко не полностью. Результаты сравнения эффективности контроля факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний у лиц с СД 2-го типа в различные периоды времени, проведенного в США, позволяют утверждать, что в 1988-1994 гг. (NHANES III) и в 1999-2000 гг. (NHANES) лишь около трети больных придерживались врачебных рекомендаций, позволяющих контролировать основные факторы риска: уровень АД, содержание липидов и HbA 1c в крови. Исключительно важным направлением предупреждения сердечно-сосудистых заболеваний, в частности мозгового инсульта у больных СД 2-го типа, является проведение масштабных профилактических мероприятий среди населения. Также трудно переоценить роль разъяснительной работы врача, направленной на обеспечение понимания пациентом сути своего заболевания, необходимости контроля показателей уровня глюкозы в крови, АД, целесообразности выбора оптимального уровня физических нагрузок, рациональной диеты и т. д. Низкая приверженность больных (в частности страдающих СД 2-го типа) к лечению нередко обусловлена недостаточной степенью контакта пациента и лечащего врача, отсутствием у больного понимания цели проводимых лечебных и профилактических мероприятий. Повышение приверженности больных профилактическим и лечебным рекомендациям является существенным резервом увеличения эффективности медицинской помощи, снижения уровня инвалидизации и смертности.

Эффективность сочетания лекарственных и немедикаментозных методов лечения была подтверждена в клинических условиях. Так, у пациентов пожилого возраста с СД 2-го типа, не имеющих проявлений деменции, адекватная коррекция углеводного обмена (соответствующая диета и систематический прием сахароснижающих препаратов) позволила добиться снижения риска развития когнитивных нарушений более чем в 2 раза . В результате эффективного контроля гликемии уменьшение концентрации HbA 1c на 1% сопровождается снижением риска микрососудистых осложнений на 25%. В то же время коррекция углеводного обмена сама по себе не всегда способна полностью устранить имеющиеся в организме изменения, обусловленные СД 2-го типа, и надежно предупредить развитие цереброваскулярных заболеваний, особенно у больных, имеющих дополнительные факторы риска сердечно-сосудистых заболеваний. Высокая вероятность развития повторных эпизодов острой церебральной ишемии сохраняется у больных с инсультом, обусловленным поражением сонных артерий. Даже снижение уровня глюкозы в крови не устраняет риск развития повторного ишемического инсульта. В связи с этим, эффективным направлением профилактики цереброваскулярных осложнений у больных СД 2-го типа является применение антиагрегантов. Наиболее широко с этой целью используется ацетилсалициловая кислота, обладающая высокой эффективностью и хорошими фармакоэкономическими показателями. В случае низкой чувствительности пациента к препарату, индивидуальной непереносимости или развития гастроинтестинальных осложнений целесообразно одновременное применение других антиагрегантов (дипиридамола, клопидогреля) в комбинации с ацетилсалициловой кислотой или в качестве монотерапии. Несмотря на убедительно доказанную эффективность систематического применения антиагрегантов с целью вторичной профилактики церебральных сосудистых осложнений у пациентов с СД 2-го типа, значительная часть больных не получает антиагрегантной терапии (реже всего адекватное лечение проводится у женщин в возрасте до 60 лет).

Стрессорная гипергликемия

Термин «стрессорная гипергликемия» появился в клинической практике в конце XIX века, когда начали регистрировать повышение уровня глюкозы в крови при тяжелых ранениях и инфекциях у лиц, не страдавших прежде СД. По некоторым оценкам, около половины пациентов отделений реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ) имеют повышенный уровень глюкозы в крови. Установленная взаимосвязь между тяжестью состояния и повышением содержания глюкозы в крови длительное время рассматривалась в качестве адаптивной реакции на повреждение, не требующей неотложной коррекции. В качестве потенциально позитивных эффектов гипергликемии отмечали необходимость повышенного энергетического обеспечения клеток, участвующих в воспалительной реакции, и увеличение объема плазмы крови, обусловленное гиперосмолярностью при наличии гиповолемии. В последнее время стали накапливаться сведения, обосновывающие необходимость пересмотра устоявшейся позиции. В связи с этим обсуждаются целесообразность и пути устранения стрессорной гипергликемии (СГ) у пациентов ОРИТ.

Диагностические критерии СГ варьируются в достаточно широких пределах. По мнению большинства специалистов, под стресс-индуцированной гипергликемией понимают увеличение содержания глюкозы в крови больных или пострадавших (без указаний на наличие СД в анамнезе) более 6,1-11,0 ммоль/л.

Углубление представлений о сути нарушений метаболизма при критических состояниях дало основание считать гипергликемию одним из проявлений синдрома гиперметаболизма, характерного для критических состояний различной природы, обусловленного повышением уровня контринсулярных гормонов, активацией липолиза, протеолиза и цикла Кори. Снижение активности пируватдегидрогеназы ведет к неполному окислению глюкозы, накоплению пирувата и стимуляции глюконеогенеза.

Важную роль стабилизации гипергликемии в условиях стрессорного ответа на повреждение играет резистентность к инсулину клеток скелетной мускулатуры, гепатоцитов, жировой ткани в сочетании с относительной инсулиновой недостаточностью, связанной с ограниченной компенсаторной способностью β-клеток поджелудочной железы. При разных критических состояниях доминируют различные механизмы, реализующие СГ. Так, при механической травме главной причиной является повышение продукции глюкозы в печени, а не повреждение ее утилизации тканями. На начальных этапах после тяжелых ожогов глюкагон – ведущий фактор, способствующий поддержанию гипергликемии. В дальнейшем, несмотря на повышение уровня инсулина в крови, сохраняющаяся длительное время СГ (более 3 недель) в большей степени связана с инсулинорезистентностью.

Усилению и поддержанию инициированной эндогенными медиаторами гипергликемии может способствовать ряд лекарственных средств, широко используемых в практике интенсивной терапии. В первую очередь это относится к эпинефрину/норэпинефрину и другим симпатомиметикам, глюкокортикостероидам, некоторым цитостатикам (циклоспорин, такролимус). Совместное введение катехоламинов и глюкокортикостероидов в 3 раза чаще сопровождается развитием гипергликемии. Гипергликемия может быть и результатом некорректно проводимого парентерального или энтерального питания; она развивалась у 50% пациентов, получавших при полном парентеральном питании декстрозу, вводимую со скоростью более 4 мг/кг/мин.

Гипергликемия в сочетании с инсулинорезистентностью может оказывать значимое дополнительное повреждающее воздействие, способствуя усугублению органной дисфункции посредством 3 механизмов:

• снижения кислородного транспорта и нарушения водно-электролитного гомеостаза из-за стимуляции диуреза и дополнительных потерь жидкости;
• стимуляции катаболизма структурных белков в силу недостатка поступления глюкозы в клетку;
• гликозилирования белковых молекул и снижения их функциональной активности.

Существуют доказательства бесспорной клинической значимости гипергликемии при инсульте. В ходе экспериментальных и клинических исследований получены данные, свидетельствующие о влиянии СГ на увеличение зоны ишемического повреждения головного мозга и ухудшение прогноза. Негативные последствия СГ связывают с повышением проницаемости гематоэнцефалического барьера и развитием ацидоза, которые могли способствовать расширению области инфаркта. Аналогичные выводы о влиянии СГ были сделаны и для популяции больных с инсультом. Наряду со снижением выживаемости (через 30 дней, 1 год и 6 лет) показано отрицательное влияние на функциональный исход у выживших больных, увеличение сроков госпитализации и материальных затрат.

Накопление доказательств неблагоприятного влияния СГ на течение различных заболеваний наряду с экспериментальными доказательствами возможности внесения функциональных нарушений отдельных органов и систем послужило основанием для проведения контролируемых клинических исследований. Одно из них – Leuven study, рандомизированное проспективное контролируемое исследование, включающее 1 548 больных, которым были выполнены кардиохирургические операции (59% – аортокоронарное шунтирование; 27% – клапанное протезирование; 14% – комбинированное вмешательство).

Сразу при поступлении в ОРИТ пациентов рандомизировали на 2 группы: обычную и интенсивную инсулинотерапию (ИИТ). В группе обычной инсулинотерапии внутривенное введение инсулина начинали при уровне глюкозы выше 215 мг/дл, который держали в «коридоре» 10,0-11,1 ммоль/л. В группе ИИТ его введение начинали с уровня глюкозы, превышающего 6,1 ммоль/л, стремясь достичь нормальных значений – 4,4-6,1 ммоль/л.

У пациентов 2-й группы придерживались следующего протокола ИИТ. Инсулин в дозе 50 ед (актрапид) разводили в 50 мл физиологического раствора, который сохранял свою стабильность при температуре 25 °С в течение 24 часов. Введение инсулина осуществляли с помощью шприца-дозатора, режим дозирования которого определяли исходным уровнем гликемии:

• 6,1-12,2 ммоль/л – 2 ед/ч;
• больше 12,2 ммоль/л – 4 ед/ч.

Дальнейшую коррекцию дозирования проводили в зависимости от результатов динамической оценки содержания глюкозы: если оно превышало 7,8 ммоль/л – скорость введения увеличивали на 1-2 ед/ч; если оставалось в диапазоне 6,7-7,8 ммоль/л – на 0,5-1 ед/ч; при значениях 6,1-6,7 ммоль/л – на 0,1-0,5 ед/ч до достижения значений в 4,4-6,1 ммоль/л. В случае выхода на заданный уровень глюкозы после установления стартовой скорости введения инсулина он сохранялся на прежних цифрах.

При снижении уровня глюкозы до 3,3-4,4 ммоль/л дозирование инсулина снижали до 0,5 ед/ч и останавливали при более низких значениях. К введению глюкозы в виде 10-граммовых болюсов прибегали при ее содержании ниже 2,2 ммоль/л, стремясь вернуться в заданный диапазон.

В целом на сегодняшний день проведенный метаанализ результатов исследований приемлемого качества (n = 38) позволил сделать следующее заключение: контроль уровня гликемии с помощью внутривенной инфузии инсулина позволяет снизить риск смерти на 15% в общей популяции госпитализированных пациентов (относительный риск [ОР] 0,75-0,97); у хирургических больных – в большей степени (ОР 0,22-0,62).

Важно подчеркнуть, что примененная в исследованиях тактика поддержания нормальных значений уровня глюкозы 4,4-6,1 ммоль/л имела преимущества перед концепцией сохранения умеренной гликемии (ОР 0,54-0,93).

Большинство исследователей отметили возникновение гипогликемических состояний (уровень глюкозы в крови менее 2,2 ммоль/л) на фоне ИИТ, частота которой в среднем была в 3 раза выше, чем в группе контроля (ОР 1,9-6,3). Развитие гипогликемии, как правило, не сопровождалось какими-либо тяжелыми клиническими проявлениями и последствиями. Однако ее частота была различной, варьируясь в пределах 3-10%, что побуждало некоторых из авторов отказываться от ИИТ.

Таким образом, на основании приведенных данных можно утверждать, что СГ – не просто критерий тяжести состояния, но и фактор, обладающий непосредственным влиянием на течение патологического процесса. Следует признать целесообразным необходимость строгого контроля уровня глюкозы в крови и поддержание нормогликемии.

Установленные оптимистичные клинические результаты потребовали патофизиологического обоснования. Это могло быть связано либо с контролем уровня гликемии, либо с действием инсулина, который обладает способностью ограничивать синтез и секрецию провоспалительных цитокинов. Результаты вторичного анализа указывают на то, что позитивный эффект прежде всего связан с устранением гипергликемии, а не с антицитокиновым эффектом инсулина: потребность в высоких дозах инсулина сочеталась с неблагоприятным исходом. И все же сомнения оставались, поскольку известны и другие потенциально значимые для критических состояний эффекты инсулина: снижение потребности в кислороде, торможение апоптоза, активация фибринолиза, восстановление функции макрофагов. В значительной мере они были сняты после проведения корректного экспериментального исследования, доказавшего приоритетность поддержания нормогликемии в предупреждении развития или прогрессирования эндотелиальной, печеночной, почечной дисфункции и снижении уровня летальности. Инсулин оказывал независимое от влияния на уровень глюкозы действие, состоявшее в повышении контрактильности миокарда и частичном восстановлении способности моноцитов и нейтрофилов к фагоцитозу.

Контроль гликемии и реальная клиническая практика

Сохранение нормогликемии вполне вписывается в современную стратегию интенсивной терапии критических состояний – полноценной поддержки функции наряду с искусственной вентиляцией легких, компенсацией гиповолемии, нормализацией сосудистого тонуса и контрактильной способности миокарда, искусственным питанием. Полученные доказательства послужили основанием для включения контроля гликемии в Международные междисциплинарные рекомендательные протоколы. Между тем, как в случае внедрения в практику любой новации, возникает ряд вопросов и реальных проблем.

Подавляющее большинство работ, включенных в метаанализ, касается кардиохирургических и кардиологических больных. Вывод об эффективности при сепсисе сделан на основании субпопуляционного анализа пациентов преимущественно с ангиогенным сепсисом. Можно ли распространять его результаты на другие категории пациентов – с острыми нарушениями мозгового кровообращения, обширными абдоминальными операциями, термической и механической травмой?