Основные реанимационные мероприятия

Прежде всего у обнаруженного в бессознательном состоянии человека следует быстро оценить проходимость дыхательных путей, дыхание и кровообращение. Если необходима СЛР, то немедленно зовут на помощь помощников и реанимационную бригаду.

Реанимируемого укладывают на спину на твердую поверхность. Обструкция дыхательных путей чаще всего обусловлена смещением языка или надгортанника назад, и ее можно устранить с помощью одного из двух приемов. Запрокинуть голову назад и поднять подбородок легко, но при подозрении на травму шейного отдела позвоночника следует ограничиться выдвижением вперед нижней челюсти (рис. 48-1). Основные принципы обеспечения проходимости дыхательных путей освещены в главе 5, особенности СЛР при травме - в главе 41.

Если сознание отсутствует, а во рту видны рвотные массы или инородное тело, то их следует удалить указательным пальцем. Не рекомендуется вводить палец в рот человека, если у него сохранено сознание или имеются судороги. Если больной находится в сознании или инородное тело не удается удалить с помощью пальца, то рекомендуется прием Геймлиха. Резкий толчок в живот смещает диафрагму вверх, в результате чего из легких выталкивается струя воздуха, что приводит к удалению инородного тела (рис. 48-2). Осложнения приема Геймлиха: переломы ребер, травмы органов брюшной полости, регургитация. Сочетание ударов по спине и толчков в грудную клетку рекомендуется при обструкции дыхательных путей инородным телом у детей младшего возраста (таблица 48-1).

Рис. 48-2. При выполнении приема Геймлиха больной может стоять (А) или лежать (Б). В точке, расположенной по средней линии живота между мечевидным отростком и пупком, обеими руками выполняют резкий толчок вверх. При необходимости прием повторяют (С разрешения AKA)

ТАБЛИЦА 48-1. Основные реанимационные мероприятия: главные принципы

Специализированные реанимационные мероприятия

А. Воздуховоды с пищеводным обтуратором:

Для обеспечения проходимости дыхательных путей может потребоваться сложное оборудование. Применение рото- и носоглоточных воздуховодов, лицевых масок, ларингоскопов, пищеводно-трахеальных комбинированных трубок и эндотрахеальных трубок описано в главе 5. Воздуховод с пищеводным обтуратором и воздуховод с пищеводным обтуратором и желудочным зондом является простой, но менее эффективной альтернативой интубации трахеи. Эти приспособления представляют собой снабженные манжеткой трубки, слепо заканчивающиеся на дистальном конце; от эндотрахеальных трубок их отличает также способ подсоединения к лицевой маске (рис. 48-3). Воздуховод с пищеводным обтуратором намеренно вводят не в трахею, а в пищевод. Благодаря раздутой манжетке и слепо заканчивающемуся дистальному концу дыхательная смесь не поступает в желудок. При хорошо подогнанной лицевой маске поток воздуха будет поступать в трахею, а затем в легкие.

При ограниченном опыте манипуляций в дыхательных путях воздуховод с пищеводным обтуратором установить легче, чем интубационную трубку, поэтому парамедики продолжают применять это приспособление во внебольничных условиях. Вместе с тем, они постепенно выходят из употребления из-за относительного высокого риска сопряженных осложнений, в том числе неадекватной вентиляции. Установка воздуховода с пищеводным обтуратором в трахею ведет к таким же катастрофическим последствиям, как интубация пищевода эндотрахеальной трубкой. Использование воздуховода с пищеводным обтуратором противопоказано при подозрении на травму или заболевание пищевода.

В больнице воздуховод с пищеводным обтуратором следует заменить эндотрахеальной трубкой. Необходимо иметь наготове отсос, поскольку удаление воздуховода с пищеводным обтуратором часто влечет за собой регургитацию. Ввиду этого рекомендуется оставлять воздуховод с пищеводным обтуратором на месте до тех пор, пока не будет интубирована трахея. Отметим, что наличие воздуховода с пищеводным обтуратором в ротоглотке часто затрудняет интубацию трахеи или делает ее невозможной.

Б. Коникотомия (крикотиротомия): В некоторых случаях обструкцию дыхательных путей нельзя устранить общепринятыми методами. Иногда интубация трахеи технически невозможна (например, при травме лица) или нежелательно ее проводить повторно при неудаче первой попытки (например, при подозрении на травму шейного отдела позвоночника). В этих обстоятельствах может потребоваться экстренная коникотомия или трахеостомия. Под коникотомией понимают введение в трахею через перстнещитовидную мембрану в/в катетера большого диаметра или специальной ка-

Рис. 48-3. Воздуховод с пищеводным обтуратором (А) и воздуховод с пищеводным обтуратором и желудочным зондом (Б). Обратите внимание на соединения лицевой маски и на слепо заканчивающиеся дистальные концы воздуховодов

Нюли (рис 48-4 и 48-5). О правильном положении катетера или канюли в трахее свидетельствует беспрепятственное поступление воздуха при отсасывании с помощью шприца. Канюли из коникотомных наборов имеют достаточно большой диаметр, и через них можно проводить ИВЛ с помощью дыхательного мешка. Напротив, катетеры диаметром 12- 14G тонки, и для обеспечения адекватной вентиляции дыхательную смесь в них надо подавать под высоким давлением - около 4 атм. (чрестрахеальная инжекционная вентиляция).

Существуют различные системы, позволяющие соединить источник кислорода высокого давления (которым может быть централизованная настенная система разводки кислорода, баллон с кислородом, патрубок подачи свежего газа наркозного аппарата) с находящимся в трахее катетером. На рис. 48-6 приведены две из них. Для управления ИВЛ применяют ручной инжектор или клапан экстренной подачи кислорода наркозного аппарата. Добавление регулятора давления снижает риск баротравмы.

Для применения при СЛР система чрестрахеалъной инжекционной вентиляции должна быть подготовлена к работе. Следует проверить, чтобы она была подсоединена именно к источнику кислорода высокого давления, все соединения были закреплены прочно, а входящие в ее контур трубки были нерастяжимыми. Прямое подсоединение в/в катетеров диаметром 12- 14G к дыхательному контуру наркозного аппарата не обеспечивает адекватной вентиляции, поскольку растяжимость ребристых дыхательных шлангов и дыхательного мешка слишком высока. Адекватную вентиляцию через в/в катетеры диаметром 12-14G невозможно обеспечить и с помощью дыхательного реанимационного мешка.

Об адекватности вентиляции - особенно выдоха - судят с помощью наблюдения за экскурсиями грудной клетки, а также путем аускультации. Острые осложнения чрестрахеальной инжекционной вентиляции включают пневмоторакс, подкожную эмфизему, эмфизему средостения, кровотечение, пункцию пищевода, аспирацию и дыхательный ацидоз. Отсроченные осложнения: трахеомаляция, подсвязочный стеноз гортани, повреждения голосовых связок. Коникотомию не рекомендуется проводить у детей младше 10 лет.

После того как с помощью коникотомии обеспечена адекватная оксигенация, можно выполнить трахеостомию. Детальное описание трахеостомии выходит за рамки этого руководства.

Рис. 48-4. Чрескожная коникотомия, выполняемая с помощью сосудистого катетера №14

Восстановление и поддержка проходимости дыхательных путей пациента - один из основных принципов реанимации и поддержки жизнедеятельности в экстремальных условиях.

Наиболее распространенной причиной нарушения проходимости дыхательных путей во время клинической смерти и вообще при потере сознания является западение языка. Это происходит вследствие расслабления мышц, которые удерживают корень языка над задней стенкой глотки.

Мануальные приемы восстановления проходимости дыхательных путей

Запрокидывание головы

Механизм этой простейшей манипуляции сводится к тому, что при запрокидывании головы поднимается корень языка над задней стенкой глотки благодаря функции связочного аппарата ротоглотки.

Показания:

1. Первая помощь при угрожающем нарушении проходимости дыхательных путей.

2. Облегчение вдоха у больных, которые находятся под действием лекарственных средств, угнетающих ЦНС.

3. Уменьшение обструкции дыхательных путей мягкими тканями (западение языка).

Противопоказания к запрокидыванию головы:

1. Подозрение на повреждение шейного отдела позвоночника.

2. Синдром Дауна (в связи с неполной оссификацией и неполным смещением шейных позвонков С1-С2).

3. Сращение тел шейных позвонков.

4. Патология шейного отдела позвоночника (анкилозирующий спондилоартрит, ревматоидный артрит).

Анестезия: не нужна.

Оснащение: не нужно.

Положение больного: лежа на спине.

Техника выполнения приема:

1. При наличии вышеуказанных противопоказаний применяйте только методику вывода нижней челюсти.

2. Подвести под шею пострадавшего руку, одноименную стороне расположения реаниматора относительно тела пострадавшего.

3. Другая рука кладется на лоб так, чтобы ребро ладони находилось в начале волосистой части головы.

4. Производят одномоментное движение рук, которое забрасывает голову назад в атланто-окципитальном суставе, оставляя при этом рот закрытым; голова остается в нейтральной позиции.

5. Поднять подбородок, при этом производя подъем и выдвижение вперед подъязычной кости от задней стенки горла.

Nota bene! He следует поворачивать голову набок и резко ее забрасывать.

Достаточно умеренного разгибания шейного отдела позвоночника.

Выведение нижней челюсти

Механизм этой манипуляции дополняет механизм запрокидывания головы, который облегчает и улучшает подведение корня языка над задней стенкой глотки за счет связочного аппарата гортани.

Показания: те же самые.

Противопоказания: патология челюстно-лицевых суставов, анкилоз, ревматоидный артрит.

Анестезия: не нужна.

Оснащение: не нужно.

Положение больного (см. рис. 1.1): лежа на спине.

Техника:

1. Слегка открыть рот, осторожно нажать на подбородок большими пальцами.

2. Сжать нижнюю челюсть пальцами и подвести ее вверх: нижние зубы при этом должны быть на одном уровне с верхними зубами.

3. Преимущественно использовать бимануальный метод: при уменьшении усилия эластичная сила капсулы нижнечелюстного сустава и жевательной мышцы подтянет нижнюю челюсть назад к суставу.

Осложнения и их устранение: при выполнении мануальных приемов у детей в возрасте до 5 лет шейный отдел позвоночника может выгнуться вверх, толкая заднюю стенку гортани к языку и надгортаннику. При этом обструкция может увеличиться, поэтому у детей лучшая проходимость дыхательных путей обеспечивается при нейтральном положении головы.

Примечание:

Оптимальной методикой восстановления проходимости дыхательных путей является «тройной» прием П. Сафара, который состоит в одномоментном запрокидывании головы, выведении нижней челюсти и открывании рта.

Техника:

1. Реаниматор становится сбоку от головы пострадавшего (больного).

2. Реаниматор располагает свои руки так, чтобы III, IV, V пальцы находились под углами нижней челюсти с одноименных сторон, а ребра ладоней - у начала волосистой части головы на висках.

3. Указательные пальцы располагаются под нижней губой, а большие пальцы - над верхней.

4. Одновременно приподнятием нижней челюсти производится умеренное запрокидывание головы и открывание рта.

Примечание:

После выполнения «тройного» приема необходимо очистить полость рта от инородных тел, слизи, рвотных масс. Если нет аппаратуры для очищения полости рта и глотки, это можно сделать пальцем, обернутым марлей или бинтом. Мокроту, которая обычно накапливается в ретрофарингеальном пространстве, легко удалить отсосом, проведя катетер к глотке через рот или нос.

Можно использовать и обычную резиновую грушу.

Поддержание проходимости дыхательных путей может осуществляться также применением интубации трахеи, постановкой воздуховода, ларингеальной маски и других устройств.

Показания:

1. Продолжительное пребывание пострадавшего в бессознательном состоянии.

2. Необходимость освобождения рук реаниматора для выполнения других мероприятий.

3. Состояние комы.

Наружный (непрямой, закрытый) массаж сердца

Показания: 1. Первичные:

Желудочковая тахикардия;

Фибрилляция желудочков;

Брадикардия;

Асистолия.

Противопоказания:

1. Ранения сердца.

2. Остановка сердца у тяжелых инкурабельных больных.

Рис. 1.1. Этапы обеспечения проходимости дыхательных путей:

Положение больного:

а) лежа на спине на твердой поверхности;

б) освободить грудную клетку для определения анатомических ориентиров;

в) расстегнуть поясной ремень для профилактики травмы печени.

Техника:

1. Реаниматор находится сбоку от больного.

2. На нижнюю часть грудины на 2-2,5 см выше мечевидного отростка кладут основание ладони руки. Максимальная компрессия должна быть на два поперечных пальца выше мечевидного отростка (рис. 1.2).

3. Другая рука для усиления давления накладывается на тыл кисти первой руки под прямым углом. Пальцы рук подняты и не должны касаться грудной клетки. Руки не должны быть согнуты в локтевых суставах (рис. 1.3).

Рис. 1.2. Место опоры ладони на грудине при проведении непрямого массажа сердца

Рис. 1.3. Непрямой массаж сердца

4. При компрессии грудной клетки для облегчения проведения массажа реаниматор вес верхней половины собственного тела переносит на точку давления, строго в переднезаднем направлении.

5. Глубина флотации грудной клетки при компрессии должна составлять 2-3 см до появления «пульсовой волны» на сонной и бедренной артериях.

6. Необходимо ритмично, энергично и плавно нажимать на грудину с частотой в пределах 60-80 раз в минуту. После компрессии быстро прекращать давление, создавая условия для восстановления объема грудной клетки и наполнения полостей сердца кровью из вен. Сдвиг направления компрессии в сторону может привести к перелому ребер.

Особенности:

При медленном ритме массажа не будет достигнута достаточная циркуляция крови.

При более частом ритме возможна травма сердечной мышцы, диастола будет неполноценной, ухудшается коронарное кровообращение.

Массаж должен быть непрерывным, ритмичным и не травматичным. Время перерыва массажа не может превышать 10-15 с, реаниматор не должен отнимать руки от грудной клетки и изменять свою позу.

Эффективность массажа повышается при постоянном нажатии на верхнюю часть живота, которое у взрослых лучше проводить помощнику реаниматора. Этот прием предупреждает сдвиг диафрагмы книзу, фиксируя ее, предотвращает проникновение воздуха в желудок, приводит к сжатию нижней полой вены, препятствует обратному течению крови из правого предсердия. Массаж сердца должен сопровождаться искусственным дыханием.

Если реаниматор один, то чередование дыхания и массажа должно составлять 15 компрессий на 2 вдоха. Если реаниматоров двое, то на каждые 5 компрессий - один вдох.

Остановка массажа осуществляется на одну секунду, через пять секунд от начала его проведения, потом через десять секунд, затем в конце 1-й минуты и в дальнейшем каждые 2 мин для проверки эффективности массажа (восстановление спонтанных вдохов и сердечной деятельности по пальпаторному контролю пульса на магистральных сосудах, в/в введение лекарственных средств, для проведения дефибрилляции). Этот комплекс мероприятий называется «реанимационный цикл».

У новорожденных и грудных детей из-за податливости каркаса грудной клетки ритмичное давление с частотой 100-120 в минуту выполняют ладонной поверхностью дистальной фаланги 1-го пальца или двумя пальцами. Смещение грудины не должно превышать 1,5-2 см. У детей раннего возраста возможен непрямой массаж одной рукой.

Признаки эффективности:

Появление пульса на магистральных сосудах;

Повышение систолического давления до 50-70 мм рт. ст.;

Порозовение кожи;

Возникновение фотореакции (исчезновение постгипоксического мидриаза, появление миоза);

Возникновение спонтанного вдоха;

Положительные изменения на ЭКГ.

Массаж прекращают, если появляются признаки гибели мозга, исчезают рефлексы, расширяются зрачки, не восстанавливается спонтанный вдох. Необходимо помнить (без учета факторов перенесенной гипоксии мозга), что при неудачном проведении реанимационных мероприятий с применением закрытого массажа сердца в течение 30-35 мин, при обеспечении уровня систолического давления в границах 60-70 мм рт. ст., церебральное кровообращение сохраняется в пределах 10-15 % от нормы, в этих условиях устранить у больного в постреанимационный период неврологический и психический дефицит невозможно. Поэтому многими авторами рекомендуется при реанимационных мероприятиях использовать 5-6 реанимационных циклов.

Осложнения:

1. Перелом ребер или грудины, разрывы перикарда.

2. Пневмо- или гемоторакс.

3. При совпадении компрессии с фазой «вдоха» возможен разрыв легких, надрыв капсулы печени и селезенки, стенки желудка.

Анатомия верхних дыхательных путей собаки с брахиоцефалическим синдромом. Розовым отмечены места сужения дыхательных путей.

Анатомо – физиологические особенности слезных органов. Методы исследования проходимости слезных путей.

Анатомо-физиологические аспекты строения женского таза и родовых путей.

Антибиотикотерапия инфекций дыхательных путей в амбулаторной практике: цель должна оправдывать средства

Два самых первых мероприятия при оказании Первой Медицинской Помощи – это восстановление проходимости верхних дыхательных путей (ВДП) и остановка массивного артериального кровотечения. Восстановление проходимости ВДП более приоритетная задача: кора головного мозга живет полторы-две минуты без доступа кислорода. Время свертывания крови около трех с половиной минут. На оценку обстановки, вызов экстренных служб времени уходит столько же или чуть больше. Кровотечение самопроизвольно уменьшается у пострадавших на фоне развития шока и снижения артериального давления. За это время начинается процесс тромбообразования в месте кровотечения. Таким образом, это два самых первоочередных мероприятия, но на остановку кровотечения у спасателя может быть несколько секунд времени «в запасе». На восстановление проходимости ВДП «запасного» времени не бывает. Если спасатель один – первым делом восстановить проходимость ВДП. Если спасателей несколько – эти два мероприятия проводятся немедленно и одновременно.

Причины нарушения проходимости ВДП:

Обструкция (перекрытие просвета) ВДП инородными телами, сгустками крови, рвотными массами, западение языка.

Странгуляция (сдавление просвета извне) – удушение петлей, деталями одежды, сползшим ремнем безопасности, а также перелом хрящей гортани.

Отек ВДП – на фоне ожога ВДП, травмы шеи и гортани, отравления раздражающими парами химических веществ, тяжелой аллергической реакции и отека Квинке.

Восстановление проходимости верхних дыхательных путей:

Убрать грязь с лица пострадавшего в области рта и носа. Удалить предметы, вызвавшие странгуляцию – петля, детали одежды и т. п. При удушении веревочной петлей никогда не пытаться ее развязать – веревку разрезать.

Накрутить кусок ткани (носовой платок, кусок бинта, пола рубашки или майки) на указательный и средний пальцы кисти (рука, по возможности, в перчатке).

Уверенным плавным круговым движением очистить полость рта пострадавшего, удалить съемные зубные протезы (!).

Разогнуть шею, открыть рот и вывести вперед нижнюю челюсть с помощью тройного приема Сафара.

Повернуть голову пострадавшего набок или придать ему устойчивое положение на боку (по ситуации) – профилактика затекания крови и рвотных масс в трахею и аспирации (вдыхания) желудочного содержимого. Мероприятие очень серьезное: при попадании кислого желудочного содержимого в трахею и бронхи развивается аспирационная пневмония (синдром Мендельсона). У больных с сочетанной и множественной травмой, синдромом «взаимного отягощения» травматических повреждений это резко ухудшает прогноз выживания. У больных без сознания возможна регургитация (самопроизвольное вытекание) желудочного содержимого в пищевод даже если рвоты не было, возможные последствия такие же – синдром Мендельсона. Также профилактика повторного западения языка если нечем его зафиксировать.

Ввести S-образный воздуховод Гведела или зафиксировать язык с помощью английской булавки, иголки от шприца к щеке, нижней губе пострадавшего.

При значительном отеке ВДП спасатель - не медик - практически бессилен. Возможные меры помощи – ингаляция 100% увлажненного кислорода, если есть возможность. Если есть препараты для инъекций, шприцы и человек, умеющий делать инъекции, ввести внутримышечно или внутривенно кортикостероиды (взрослому: три-четыре ампулы преднизолона, по 30 мг в ампуле или дексаметазона, по 4 мг в ампуле, ребенку: одна-две ампулы).

При переломе хрящей гортани, крайне тяжелой челюстно-лицевой травме, других причинах, когда невозможно восстановить проходимость ВДП – единственный способ спасти пострадавшего – сделать коникотомию (разрез клиновидной мембраны). Пострадавшего уложить на спину ровно, на твердую поверхность. Левой рукой жестко зафиксировать хрящи гортани. Правой рукой воткнуть в трахею любой острый предмет (кончик ножа, ножницы) через клиновидную мембрану между щитовидным («кадык») и перстневидным («колечко» ниже кадыка) хрящами гортани. Ввести в прокол любую твердую полую трубку. Наиболее простой способ – воткнуть авторучку, разобрать, вынуть стержень. Или воткнуть несколько толстых игл Дюфо (толстые иглы в комплекте к старым «советским» капельницам). Любая другая острая и достаточно толстая трубка (в истории известен случай использования для этой цели ствола от пистолета-пулемета UZI). Идеальный вариант – готовый медицинский набор для коникотомии (должен быть на оснащении бригад Скорой Помощи). Прокол делать строго по центру трахеи, жестко зафиксировав хрящи гортани(!). При смещении в сторону можно повредить сосуды шеи. При смещении влево можно дополнительно повредить возвратный нерв гортани – человек больше никогда не будет разговаривать, потеря голоса. Бояться возможных осложнений или ответственности не следует – в данной ситуации это единственный способ спасти жизнь!

Идеальный и самый надежный способ восстановить проходимость ВДП – это интубация трахеи. Манипуляция не представляет особой технической трудности, но требует наличия ларингоскопа, эндотрахеальных трубок, предварительного введения медикаментов. Даже не все врачи ею владеют. Обязательный навык в профессии анестезиолога-реаниматолога. Альтернатива – установка ларингеальной маски. Манипуляция еще более простая, доступна для изучения человеком без медицинского образования. Недостаток – требуется наличие ларингеальной маски (в России, пока еще – редкость).

Дата добавления: 2015-02-06 | Просмотры: 1165 |

Восстановление и поддержание

проходимости дыхательных путей

Причины нарушения проходимости верхних дыхательных путей
Необходимость восстановить и/или поддержать проходимость дыхательных путей возникает при многих клинических ситуациях, обусловленных патологией не только системы дыхания (что вполне логично), но и других жизненно важных органов. Так, травмы и воспалительные заболевания головного мозга очень часто сопровождаются утратой сознания и потерей способности ствола мозга поддерживать проходимость верхних дыхательных путей (ВДП).

В обеспечении проходимости ВДП участвуют мышцы языка, дна полости рта, глотки и гортани. У каждой из четырёх участниц имеется собственный источник иннервации, каждый из которых может потерять способность обеспечить функцию иннервируемого органа. С другой стороны, рабочий орган в результате местных нарушений (отёк, кровоизлияние, полноценная воспалительная реакция) может потерять способность отвечать на нервные импульсы.

Воспалительные процессы тканей, окружающих ВДП, сопровождаются отёком слизистой и подслизистого слоя, увеличением кровенаполнения тканей. Причина таких изменений – действие сигнальных молекул, выбрасываемых в ответ на микробную агрессию. Это приводит к сужению просвета ВДП, а увеличенное количество продуцируемой густой и очень вязкой слизи может вызвать обструкцию ВДП.

Ещё один механизм нарушения проходимости ВДП – кровоизлияние в ткани шеи, развивающееся чаще всего после операций на её органах. Оно в обязательном порядке приводит к отёку тканей (кровь в межклеточном тканевом пространстве – инородная жидкость, вызывает выброс сигнальных молекул) и нарушению функции тех органов, где это произошло.

Достаточно редкая, но крайне неприятная причина блокады ВДП – инородные тела глотки и гортани. Очень часто это бывает кусок пищи, хотя не исключены и другие предметы. Кусок пищи (например, плохо прожёванный кусок мяса), попав в глотку и не пройдя в пищевод , довольно плотно тампонирует дыхательный путь, прижимая, к тому же, надгортанник к входу в гортань, чем надёжно закрывает путь воздуху. Инородные тела, проникающие в гортань и застревающие в ней, как правило, полностью просвет гортани не перекрывают и оставляют некоторый просвет для прохода воздуха. Однако они могут стать причиной развития ваго-вагального рефлекса, приводящего к остановке сердца. Это – во-первых. Во-вторых, твёрдые инородные тела (например, осколок скорлупы грецкого ореха) могут вонзаться в слизистую и подслизистую гортани и вызывать отёк её тканей. Удалить такое инородное тело представляет большие трудности.

К причинам, препятствующим поддержанию проходимости ВДП при некоторых условиях (например, при общей анестезии), относятся конституциональные особенности больных. На первом месте из таких особенностей числится короткая толстая шея. «К счастью», диагностических проблем в этом случае не возникает – для постановки диагноза достаточно простого осмотра. Вторая причина для диагностики не так проста – длинный остистый отросток второго шейного позвонка. Такой отросток препятствует разгибанию головы при различных манипуляциях, направленных на поддержание проходимости ВДП. Заподозрить такую особенность при плановой работе можно, попросив пациента разогнуть голову. Поставить окончательный диагноз помогает рентгенологическое исследование. В экстренной ситуации врач оказывается перед неприятным фактом – голова не разгибается, и нет возможности выяснять причины этого.

Клиническая физиология нарушения проходимости

верхних дыхательных путей
Клинико-физиологические сдвиги при нарушении проходимости ВДП зависят от нескольких обстоятельств. При сохранённом сознании больной инстинктивно стремится придать телу, шее и голове положение, облегчающее вдох. Чаще всего это положение сидя с вытянутой шеей и умеренно наклонённой вперёд головой. Во время вдоха наблюдается выраженное сокращение передней группы мышц шеи, исчезающее во время дыхательной паузы. Нагрузка на диафрагму резко возрастает. Разрежение в грудной полости может достигать величин, близких к максимальным. Вентиляция лёгких, тем не менее, при этом снижается, но венозный возврат и лёгочный кровоток возрастают. Результат этих сдвигов – рост сосудистого альвеолярного шунта. Поскольку потребление кислорода в этих условиях возрастает, гипоксия, обусловленная снижением вентиляции лёгких, прогрессирует и из-за усиленной работы дыхательных мышц, и из-за роста шунта.

При отсутствии сознания (сопор, кома) защитная реакция позой отсутствует, может наблюдаться лишь лёгкое открытие рта во время попытки вдоха. Гипоксия при этом нарастает лавинообразно.

При сохранённом спонтанном дыхании у больных со стенотическим ларингитом мышечное усилие приводит к увеличению линейной скорости газового потока, давление в котором, по закону Бернулли, будет низким, а испарение жидкости с поверхности слизистой высоким. Это значит, что пропотевание жидкости из капилляров и выделение слизи из просвета желёз возрастают, слизь быстро высыхает, образуются рыхлые корки, проникающие своими «корнями» в слизистую гортани и занимающие объём больший, чем слизь, из которой они образовались. Обструкция нарастает.
Механизмы нарушения бронхиальной проходимости.
Главный механизм нарушения проходимости бронхов – выработка мокроты , которая сама по себе носит защитный характер. Начиная образовываться в альвеолах, по мере продвижения по трахеобронхиальному дереву вверх её объём увеличивается за счёт продукции бронхиальных желёз. Просвет бронхов, соответственно, уменьшается.
Особенности бронхиального кровообращения и её роль в нарушении бронхиальной проходимости
Другой механизм связан с изменением объёма слизистой и подслизистого слоя, что связано с особенностями бронхиального кровообращения. В эмбриональном периоде бронхиальный круг (!) кровообращения начинает развиваться как часть лёгочного круга. Но на 19-23 неделях гестации в системе кровообращения происходят глобальные перестройки, в результате которых бронхиальные сосуды становятся частью большого круга. О том, раннем этапе развития сосудов остаётся «память» в виде бронхолёгочных сосудистых анастомозов с минимальным кровотоком, обусловленным равенством внутрисосудистого давления в этих системах. Однако при росте градиента давления между лёгочными и бронхиальными сосудами этот кровоток может увеличиваться. Направление кровотока определяется более высоким давлением. В этой «сбрасываемой» крови могут находиться сигнальные молекулы, которые проявят свою активность в интактной, т.е. не повреждённой первичной патологией системе, таким образом повреждая её.

Периферический отдел бронхиального круга делят на субэпителиальную капиллярную сеть и слизистую ёмкостную систему.

Субэпителиальная капиллярная сеть представляет собой однородную систему от начала дыхательного тракта (в слизистой носа) до его окончания (в слизистой респираторных бронхиол третьего порядка) за исключением одной особенности. Капилляры слизистой носа характеризуются так называемой тотальной фенестрацией, капилляры трахеобронхиального дерева имеют фенестрацию лишь в зоне нейроэпителиальных телец. Это означает, что активность (или объём) выхода жидкой части крови из капилляров с последующим развитием отёка тканей в носовых ходах гораздо выше, чем в трахеобронхиальном дереве. (В скорости развития отёка слизистой носа, вероятно, ни у кого сомнений нет). Однако (очевидно, по принципу в семье не без урода ) есть из этого принципа очень неприятное исключение. У больных бронхиальной астмой фенестрация капилляров слизистой бронхов такая же, как слизистой носа, т.е. тотальная . Это значит, что отёк слизистой и подслизистого слоя бронхов у этих людей развивается очень быстро и держится очень стойко.

Слизистая ёмкостная система представляет собой сеть вен, венул, венозных синусов и артериовенозных анастомозов. От обычных сосудов эти отличаются хорошо развитыми клапанами, способными быстро захлопываться и запирать в сосудах кровь. Этот механизм назван эрекцией бронхов . Механизм развития этой эрекции носит рефлекторный характер. Пусковой механизм рефлекса – подъём внутрибронхиального давления. На реализацию рефлекса уходят секунды. Типичное развитие эрекции бронхов наблюдается во время кашля. Физиологический смысл этого явления – сделать бронхиальную стенку жёсткой, чтобы не было пролабирования отдельных участков бронхиальной стенки (например, межхрящевых промежутков) наружу. Как этот механизм работает (и работает ли вообще) у больных бронхоэктатической болезнью, неизвестно. Но известно, что у больных бронхиальной астмой он срабатывает очень быстро, а разрешается медленно. Заполненные сосуды слизистой ёмкостной системы – это уменьшение просвета бронхов и повышение аэродинамического дыхательного сопротивления.
Бронхиальная мускулатура и проходимость бронхов
Изменение тонуса бронхиальной мускулатуры может происходить под влиянием различных факторов. Самый грубый «фактор» – механическое раздражение рецепторов слизистой, приводящее к рефлекторному сокращению бронхиальной мускулатуры. Раздражение холинорецепторов и α-адренорецепторов повышает тонус бронхиальных мышц. Возбуждение β-адренорецепторов приводит к активному снижению этого тонуса. Самое непредсказуемое изменение тонуса бронхиальной мускулатуры происходит под влиянием сигнальных молекул, поскольку среди них есть и повышающие, и понижающие тонус гладких мышц. А так как при критическом состоянии происходит массовый лавинообразный выброс этих медиаторов, то может сложиться такая ситуация, когда тонус бронхиальных мышц двух соседних участков может измениться различным образом – один спазмирован, другой дилатирован. Развивается дистония бронхов, проходимость их при этом ухудшается.

Достаточно давно было показано, что бронхиальная моторика имеет перистальтический характер. Однако, как этот характер изменяется при критическом состоянии (т.е. при массированном выбросе сигнальных молекул, обусловливающих разнонаправленное изменение тонуса бронхиальной мускулатуры) неизвестно. Логически рассуждая, просто необходимо предположить, что бронхомоторика в таких условиях не может оставаться нормальной и, следовательно, проходимость бронхов тоже должна измениться.

Инородные тела и проходимость дыхательных путей
Ещё один механизм нарушения бронхиальной проходимости – инородные тела. По их локализации различают инородные тела трахеи (фиксированные и флотирующие, т.е. подвижные) и бронхов, чаще справа. Инородные тела левых бронхов бывают довольно редко и представляют немалые диагностические трудности, т.к. в большинстве случаев остаётся непонятно, какая сила препятствует простому проникновению инородного тела по продолжению трахеи в правый бронх и заставляет его свернуть под значительным углом влево.

Наибольшую опасность представляют флотирующие инородные тела трахеи, так как при смещении вверх (при кашле или просто при активном выдохе) они способны внедряться в гортань. Здесь кроются две страшные опасности. Во-первых, жёсткая блокада дыхательного пути с нарастающей гипоксией и медленной гибелью больного по этой причине. Во-вторых, рефлекторная остановка сердца из-за реализации ваго-вагального рефлекса. Реанимационные действия в обоих случаях затруднены сложностями интубации трахеи, которые определяются характером инородного тела.

Клиническая физиология бронхиальной обструкции
Основные клинико-физиологические сдвиги при обструкции бронхов обусловлены ростом аэродинамического дыхательного сопротивления. Это, в свою очередь, означает повышение нагрузки на дыхательную мускулатуру и снижение минутной вентиляции лёгких. Нагрузка растёт как на инспираторную, так и на экспираторную дыхательную мускулатуру. При этом растёт энергетическая и кислородная цена дыхания. Если при спокойном дыхании здорового человека дыхательные мышцы забирают 0,5% сердечного выброса, при физической нагрузке – до 3 %, то при выраженных обструктивных расстройствах – до 15% сердечного выброса идёт на обеспечение работы мышечного аппарата грудной клетки и плечевого пояса.

Механизм такого роста поглощения кислорода и энергоносителей, сопровождающего усиление мышечной работы, не так прост, как кажется на первый взгляд. Рост аэродинамического дыхательного сопротивления вызывает (вероятно, рефлекторно) усиление нейро-респираторного импульса, идущего от медуллярного центра дыхания (расположенного в продолговатом мозге) к диафрагмальному центру дыхания (располагающемуся в сегментах С 3 -С 5 спинного мозга). Силу этого импульса можно определить, измерив Р 100 , т.е. давление (а точнее – разрежение) в ВДП в первые 100 миллисекунд вдоха. Современная аппаратура позволяет это сделать в ходе стандартного исследования дыхательных функций. У здоровых людей Р 100 = – 2 ± 0,5 см вод.ст. Рост этого показателя (рост разрежения) означает усиление сокращения диафрагмы.

Однако и здесь не всё просто. Во-первых, диафрагмальный центр это не только диафрагмальный нерв, он связан функционально с нейронами грудного отдела спинного мозга, иннервирующими мускулатуру грудной клетки. Чем сильнее будет импульс, тем больше «достанется» нижерасположенным нейронам, тем сильнее будут работать соответствующие мышцы и активнее поглощать кислород и энергоносители. Во-вторых, по соседству с диафрагмальным центром дыхания располагаются нейроны, формирующие плечевое сплетение, иннервирующее мускулатуру плечевого пояса. Мощный нейро-респираторный импульс будет возбуждать и эти нейроны, что приведёт к сокращению соответствующих мышц. С давних времён эта мускулатура рассматривается как вспомогательная дыхательная, хотя «помощь» от их сокращения в процессе дыхания состоит главным образом в поглощении кислорода и энергоносителей, необходимых при любом напряжении (не говоря уже о критическом состоянии) другим жизненно важным органам.

Снижение минутной вентиляции лёгких происходит неравномерно. У больных с инородными телами бронхов, из-за местного бронхоспазма, может происходить полная блокада бронха с развитием ателектаза соответствующего участка лёгких. Блокада бронхов мокротой редко бывает полной, но всегда бывает различной в разных зонах лёгких, что зависит от возможностей так называемой трахеобронхиальной очистки этих зон. Нижние зоны, как правило, очищаются хуже, чем верхние, что объясняется не затеканием сюда мокроты (она слишком вязкая, чтобы течь), а более ранним экспираторным закрытием дыхательных путей (ЭЗДП) в сравнении с верхними зонами.

Усиленная работа дыхательной мускулатуры в сочетании с нарушенной проходимостью дыхательных путей и ранним ЭЗДП приводит к значительным колебаниям внутригрудного давления и колебаниям венозного возврата в зависимости от фазы дыхательного цикла. Результат – вентиляционно-перфузионные расстройства с падением РаО 2 и ростом сосудистого альвеолярного шунта, т.е. прогрессированием гипоксии. Кроме того, необходимо помнить, что отрицательное давление в грудной полости во время вдоха передаётся на ЦВД, что является фактором риска воздушной эмболии при катетеризации центральных вен системы верхней полой вены.
Методы восстановления и поддержания проходимости

верхних дыхательных путей
Восстановление проходимости ВДП, во-первых, зависит от причин её нарушивших и, во-вторых, следует начинать с методов простых и идти к сложным и надёжным.
Удаление инородных тел
При обструкции ВДП инородным телом необходимо его удалить (кто бы сомневался?!). Метод удаления зависит от локализации инородного тела и, в некоторых случаях, от «вооружённости» оказывающего помощь врача. При локализации тела в глотке проще всего удалить его с помощью ларингоскопа и какого-то надёжного зажима. Наиболее подходящим для этого считается корнцанг. Если же этих инструментов нет, рекомендуют применить приём Хеймлича – сначала поднять руки больного вверх (в надежде, что частичная проходимость дыхательных путей сохранена и таким образом можно обеспечить больному хотя бы небольшой вдох), затем уложить свой кулак в подложечную область больного, вторую руку поместить поверх первой. После этого резким движением вдавить кулак в живот больному, а обоими предплечьями сжать нижний отдел грудной клетки. Такое движение обеспечит больному резкий выдох, и поток выдыхаемого воздуха вышибет из глотки кусок пищи. Если этот приём окажется неэффективным, следует двумя пальцами рабочей руки войти в глотку, захватить инородное тело и удалить его. На выполнение этой работы, как правило, уходит менее минуты, но этот краткий промежуток времени спасает жизнь больного.

Удаление инородного тела из гортани (это, правда, уже не верхние дыхательные пути) – достаточно сложная манипуляция с использованием бронхоскопа, требующая соответствующей подготовки и опыта врача.

Воздуховоды в поддержании проходимости ВДП
Приём, направленный на восстановление проходимости ВДП, не блокированных инородным телом, и называемый в настоящее время тройным приёмом Сафара, включает разгибание головы в атланто-окципитальном сочленении, выдвижение вперёд нижней челюсти и открывание рта. Если у больного травмирован шейный отдел позвоночника, разгибание головы исключается, и тройной приём превращается в двойной. Выполнять приём лучше всего, стоя за головой лежащего больного. Четырьмя пальцами (II-V) захватывают нижнюю челюсть снизу-сзади за углы её, а первыми – сверху-сбоку за тело её с каждой стороны. Челюсть после этого разгибают, увлекая её вперёд и вниз. Рот при этом открывается, язык отходит от задней стенки глотки, ВДП становятся проходимыми. Длительное время удерживать нижнюю челюсть в таком положении невозможно – это энергозатратная работа. Поэтому следующим шагом будет введение воздуховода.

По месту введения различают орофарингеальные и назофарингеальные воздуховоды. Орофарингеальные воздуховоды – плоскоизогнутые. Для введения их нужен изогнутый шпадель, которым подхватывают и поднимают корень языка, освобождая тем самым место для воздуховода. Воздуховод вводят выпуклой стороной к нёбу, внутренний конец его должен располагаться в глотке над входом в гортань . При отсутствии шпаделя необходимо выдвинуть вперёд нижнюю челюсть, ввести в ротовую полость воздуховод выпуклой стороной к языку, затем, вращая воздуховод вокруг продольной оси на 180 о, провести его в глотку. Такая методика чревата надрывом уздечки языка.

Орофарингеальный воздуховод не избавляет врача от необходимости поддерживать выдвинутую вперёд нижнюю челюсть больного. Назофарингеальный, т.е. введенный в глотку через нос воздуховод несколько надёжнее орофарингеального.

Назофарингеальные воздуховоды круглые в поперечном сечении и изогнуты по длине. Вводят их через нижний носовой ход так, чтобы внутренний конец расположился в глотке над входом в гортань. При этой манипуляции возможны два осложнения разной степени опасности.

Во-первых, травма сосудов слизистой носа с последующим кровотечением, чреватым аспирацией крови. Для профилактики этой неприятности следует обработать слизистую носа каким-нибудь α-адреномиметиком (например, нафтизином), а сам воздуховод смазать вазелиновым маслом.

Во-вторых, травма воздуховодом слизистой задней стенки глотки с проникновением его в подслизистый слой глотки. Образуется так называемый ложный позадиглоточный ход. При фарингоскопии воздуховод виден не будет – он закрыт слизистой глотки. Это осложнение более опасное, чем предыдущее, т.к. развившееся здесь воспаление может распространиться вниз, в средостение. Чтобы избежать этой неприятности, следует воздуховод из современного материала опустить на несколько секунд в горячую воду. Ставший мягким воздуховод повторит все особенности нижнего носового хода и не повредит слизистую. Если же осложнение всё-таки развилось, то ингаляционная терапия нужна обязательно, а при подозрении на воспаление антибиотикотерапия не будет лишней.

Более надёжно проходимость ВДП стабилизируется с помощью так называемой ларингеальной маски, или ларингеального масочного воздуховода (ЛМВ). Конструктивно это круглый в поперечном сечении воздуховод, у дистального конца которого расположена специальная манжетка, предназначенная для охватывания снаружи гортани. В настоящее время уже созданы воздуховоды с встроенным дренажным каналом, воздуховоды, армированные проволокой, а также ларингеальная маска, снабжённая жидкокристаллическим монитором, позволяющим детально визуализировать процесс интубации.

Введение ЛМВ требует определённого навыка (впрочем, как и любая манипуляция по поддержанию проходимости ВДП). Больного рекомендуют уложить с приподнятой головой и слегка согнутой шеей. Манжетку маски освободить от воздуха. Открыть рот больному, ввести маску в рот и, скользя ею по нёбу и задней стенке глотки, достичь сопротивления, которое свидетельствует о том, что маска достигла входа в пищевод. Раздуть манжетку, зафиксировать трубку. Правильно установленный ЛМВ не только изолирует систему дыхания от аспирации желудочного содержимого во время спонтанного дыхания, но и позволяет проводить ИВЛ под давлением до 20 см вод.ст., а некоторые виды – до 60 см.

Интубация трахеи
И всё же наиболее надёжным методом поддержания проходимости ВДП и изоляции системы дыхания от системы пищеварения является интубация трахеи. Выполняется она, за очень редким исключением, под ларингоскопическим контролем.

В настоящее время сконструировано немало разновидностей ларингоскопов, отличающихся друг от друга не только внешним видом, но и элементами питания, системами освещения, типами клинков, способом визуализации гортани.

Разнообразие ларингоскопов

В качестве элементов питания могут быть обычные бытовые батарейки разных размеров, аккумуляторные батареи, а также системы подключения к электросети. Каждый тип имеет свои положительные и отрицательные стороны. В качестве системы освещения в настоящее время отдаётся предпочтение оптиковолоконной системе со светодиодными лампами.

Клинки различают по внешнему виду – прямые и изогнутые – и по размеру. Внешний вид клинка имеет значение для методики интубации трахеи, о чём речь впереди. Прямые клинки довольно однообразны – лишь небольшой участок дистального конца его изогнут кверху для удобства подхватывания надгортанника. Изогнутые клинки более разнообразны.

Самый распространенный и достаточно старый («по возрасту») – клинок Макинтоша имеет изменяющийся радиус кривизны с увеличением его в дистальной части. Этот клинок с успехом используется до сих пор. Практически не используется клинок с постоянным радиусом кривизны из-за неудобства визуализации гортани. В последние годы предложен клинок с уменьшающимся радиусом кривизны в дистальной части (клинок D-BLADE). Этот клинок, кроме всего прочего, имеет боковой направляющий канал для введения катетера для отсасывания из глотки нежелательного содержимого.

Несколько отличается от всех клинок MакКой. Он имеет подвижную дистальную часть, положение которой изменяется интубирующим врачом с помощью специального рычага. Таким образом, кривизну дистального отдела клинка можно произвольно изменять.

В последние годы изменился способ визуализации гортани – появились видеоларингоскопы, снабжённые видеокамерой и позволяющие видеть гортань на экране монитора. Современные приборы имеют вынесенные (т.е. размещённые не на корпусе ларингоскопа) мониторы с программой записи манипуляции .

Методика интубации трахеи

Интубация трахеи относится, пожалуй, к самым частым манипуляциям, которые приходится выполнять анестезиологу-реаниматологу. При исполнении её необходимо придерживаться определённых правил.

Во-первых, положение больного. Проще всего интубацию выполнять в положении больного на спине, хотя при определённых показаниях и навыках она выполнима и в других положениях больного – сидя или лёжа на боку. Под голову рекомендуется подложить плотную подушку толщиной 8-10 см – так называемое улучшенное джексоновское положение. Правильной будет укладка, при которой горизонтальная линия, проходящая через наружное отверстие слухового прохода, выходит на переднюю поверхность грудной клетки. При разгибании головы в этом положении удаётся совместить оси трёх полостей, в норме идущие под разными углами друг к другу: оси рта, глотки и гортани.

Во-вторых, ларингоскоп надо брать в левую руку: все клинки имеют канал или пространство для введения трубки справа. Голову больному надо разгибать двумя руками и осторожно, не форсируя это движение, чтобы не повредить шейный отдел позвоночника. При грубом и форсированном разгибании можно сломать длинный остистый или зубовидный отросток второго шейного позвонка. У больных с травмой шейного отдела позвоночника это движение выполнять не рекомендуется – можно получить вторичное смещение повреждённых позвонков и травмировать шейный отдел спинного мозга. Разогнутую голову надо удерживать в таком положении правой рукой, двумя пальцами которой – вторым и третьим – следует открыть больному рот.

В-третьих, осторожное введение клинка ларингоскопа в полости рта и глотки. Язык необходимо отодвинуть клинком вперёд и влево, при этом открывается первый ориентир – язычок мягкого нёба на фоне задней стенки глотки. Продвигая клинок далее, расстаёмся с первым ориентиром, но остаёмся с его фоном. Поднимая язык и дно полости рта, выходим на второй ориентир – надгортанник. Он свисает сверху вниз. При работе прямым клинком его надо подхватить снизу и тогда откроется самый главный ориентир – голосовые складки. Они белого цвета и образуют равнобедренный треугольник с основанием в 2-2,5 раза короче сторон.

При последовательном выполнении ларингоскопии возможны четыре варианта визуализации гортани, известные как степени визуализации по Cormak-Lehane. Первая степень – хорошо видна вся (или почти вся) голосовая щель. Вторая степень – видна верхушка надгортанника, а за ним – задние (черпаловидные и клиновидные) хрящи гортани. Голосовая щель лишь угадывается за надгортанником. Третья степень – виден лишь надгортанник, точнее – его вершина. Голосовая щель не просматривается и не угадывается. Четвёртая степень – не виден даже надгортанник. Интубация стандартным способом в таких случаях представляется практически неразрешимой задачей.

Методика интубации трахеи с использованием изогнутого клинка предполагает поднятие надгортанника надавливанием клювом клинка на подъязычно-надгортанную связку – надгортанник как бы прилипает снизу к дистальному отделу клинка и открывает вход в гортань. Рецепторы нижней поверхности слизистой надгортанника при этом оказываются интактными – вероятность развития нежелательных рефлекторных реакций ниже.

Для облегчения последнего этапа интубации – введения интубационной трубки – рекомендуют в трубку вводить стабилизирующий мандрен, который можно изогнуть под нужным углом, облегчающим введение трубки. При трудных интубациях могут быть использованы различные фиброоптические стилеты, которые вводятся в трахею, а затем на них нанизывается трубка.

При необходимости интубировать больного, лежащего на боку (а такие ситуации, хоть и редко, но бывают), надо прежде всего обратить внимание на укладку больного. Голова его должна быть уложена так, чтобы не было бокового сгибания шейного отдела позвоночника, т.е. необходимо подложить под неё подушку соответствующей толщины. После миорелаксации тяжёлые мышцы языка и дна полости рта смещают гортань вниз, из сагитальной позиции в нижнебоковую. Именно там, «внизу» следует отыскать её во время ларингоскопии. Интубационную трубку с помощью введённого в неё мандрена следует согнуть под углом 135 о над манжеткой. Как ни странно, больные с тонкой длинной шеей представляют для интубации бóльшие трудности, чем короткошееи.

Интубация трахеи через нос более сложна, чем через рот. Трубку вводят через нижний носовой ход в глотку и только после этого выполняют ларингоскопию. Трубка, выйдя из нижней хоаны, направляется прямо в пищевод. Изменить направление её хода можно двумя способами. Во-первых, использовать специальные щипцы Мейджилла, которыми трубка захватывается и направляется в гортань. Сейчас предложена их модификация – щипцы Boedeker, которые, по мнению авторов, в функциональном отношении более удобны. Во-вторых, можно изменить укладку больного: подложить под лопатки плотную подушку толщиной 8-10 см и под голову толщиной 12-15 см. В результате изменяются не только внешние очертания верхней части туловища (лёгкий наклон вперёд головы, шеи и верхней трети грудного отдела позвоночника), но и ход внутренних каналов – глотки и гортани. Трубка, выйдя из носового хода, направляется в гортань. В крайнем случае, это направление можно подправить лёгким давлением снаружи на гортань. Легче всего интубировать через нос и без всяких дополнительных инструментов в положении больного сидя, но для этого нужны специальные показания.

Осложнения интубации трахеи

Если при последнем движении ларингоскопии (подхватывание надгортанника) пройти клинком излишне глубоко, то можно оказаться позади гортани, и тогда откроется либо гортаноглотка (отверстие овальной формы с горизонтальной длинной осью), либо вход в пищевод – отверстие круглой формы. В любом случае нужно осторожно отойти клинком наружу – в поле зрения окажется голосовая щель, в которую нужно ввести интубационную трубку, проведя её справа и снизу от клинка.

Чего нельзя делать во время интубации. Во-первых, нельзя опираться клинком на зубы, т.е. нельзя пользоваться ларингоскопом как рычагом с точкой опоры на зубы . Нужно поднимать язык и дно полости рта, не опираясь на зубы, используя «подъёмную силу» собственной левой руки. Иначе зубы будут обязательно повреждены или грубо удалены. Во-вторых, очень опасно вводить интубационную трубку, не имея перед собой главного ориентира – голосовой щели. Последствия могут быть разнообразными.

Самое «безопасное» последствие – интубация пищевода. Слово «безопасное» взято в кавычки потому, что безопасных последствий в интенсивной терапии не бывает, а интубация трахеи относится к методам интенсивной терапии. При «вентиляции желудка» газ, вдуваемый в желудок, будет вытеснять содержимое желудка, разумеется, в глотку, откуда оно проникнет в трахею – произойдёт аспирация химически активного желудочного содержимого с последующим развитием бронхоспазма и повреждением алвеолярного эпителия. Острое лёгочное повреждение (ОЛП) начнёт проявляться через несколько минут, но поначалу его можно не заметить. Через несколько десятков минут клиника ОЛП проявит себя в полную силу – «необъяснимая» гипоксия, крепитирующие хрипы на фоне ослабленного везикулярного дыхания при аускультации лёгких.

Диагностировать такую интубацию не всегда просто – при «дыхательном объёме» искусственной вентиляции желудка более литра раздуваемый желудок будет смещать вверх диафрагму и уменьшать объёмы базальных отделов лёгких. Аускультативную картину при этом можно трактовать как ослабленное везикулярное дыхание. Для правильной диагностики решающее значение имеет другой звуковой феномен – булькающий звук, вырывающийся из пищевода помимо трубки. Это надёжное доказательство интубации пищевода. Это осложнение встречается, к сожалению, довольно часто, но при своевременной диагностике обходится без опасных последствий. Надо только для последующей правильной интубации взять чистую трубку.

Более опасное осложнение – к счастью, довольно редкое – инвагинация надгортанника в гортань. Оно встречается, как правило, у пожилых людей, у которых гортань располагается в заднем наклоне. Плоскость входа в гортань образует с фронтальной плоскостью острый переднее-верхний угол. Свисающий надгортанник, в таких случаях, имеет дорзально-каудальное направление. Подхватить его прямым клинком бывает очень трудно, а если он ещё и плохо визуализируется, инвагинация вполне возможна.

Если это – инвагинация надгортанника – произойдёт, то последствия зависят от длительности пребывания надгортанника в полости гортани и степени нарушения кровообращения в нём. Длительная ишемия надгортанника может сопровождаться постишемическим эпиглоттитом, проявляющимся выраженным отёком надгортанника, закрывающим вход в гортань. Клиника напоминает острый стенотический ларингит, но в отличие от последнего распространение воспаления вниз идёт не по внутренним, а по внешним слоям трахеи, т.е. приводит к развитию медиастинита, лечить который значительно труднее, чем трахеобронхит. Летальность, соответственно, гораздо выше.

Ещё одно очень опасное осложнение интубации вслепую – интубация средостения. Интубационная трубка проникает в средостение чрез грушевидный синус, как правило – правый. Какого-то особого сопротивления трубке врач обычно не испытывает. По отсутствию дыхательных шумов над лёгкими при попытке ИВЛ диагностируется интубация пищевода, и попытка интубации повторяется. Ранний диагноз этого осложнения можно поставить на основании эмфиземы тканей шеи, но для этого должен возникнуть повод (или желание без повода) пропальпировать шею. Поздний диагноз ставится на основании «беспричинной» гипертермии после относительно простой операции, жалоб на боли в грудной клетке, не связанные с дыханием (но их может и не быть) и характерной для медиастинита рентгенологической картине. Диагноз, поставленный через 12 часов после интубации средостения, – прогностически плохой признак.

Осложнения, характерные для этапа проведения интубационной трубки через носовой ход при трансназальной интубации, такие же, как при введении назофарингеального воздуховода, но интубационная трубка способна проникнуть гораздо глубже воздуховода – в средостение. Методы профилактики, диагностики и лечения те же самые.

Осложнений интубации трахеи, разумеется, гораздо больше, здесь перечислены лишь самые опасные.

Неудавшаяся интубация

Интубацию называют трудной, если опытному анестезиологу требуется более двух попыток интубации одним клинком, смена клинка или использование вспомогательных средств (бужи и т.д.) или же применение альтернативной методики после неудавшейся интубации с прямой ларингоскопией. Три безуспешные попытки опытным клиническим специалистом – это уже неудавшаяся интубация. Частота неудавшихся интубаций обратно пропорциональна опыту врача, но даже у самых опытных тоже возможна. Спрогнозировать, по крайней мере, трудную интубацию можно уже при простом осмотре больного. Короткая толстая шея, ограниченное разгибание головы (не говоря уже о её фиксации в результате развившегося остеосклероза шейного отдела позвоночника), ограниченное (не более 2 см) открывание рта, большой, отёчный язык. Всё это должно насторожить врача.

Оценка состояния полости рта проводится по шкале Mallampati. Класс 1 по Mallampati означает, что при открытой полости рта хорошо просматривается мягкое нёбо, зев, язычок и задняя стенка глотки. Класс 2 – видны мягкое нёбо, зев и язычок. Класс 3 – мягкое нёбо и основание язычка. Класс 4 – видно только твёрдое нёбо. Эта шкала коррелирует с уже упоминавшейся шкалой Cormak-Lehane, но оценить её гораздо проще. Класс 3 и 4 обеих шкал гарантируют трудности при интубации.

Если вторая попытка интубировать трахею окончилась неудачей, следует определиться, можно ли больного вентилировать через маску. Если можно, то констатируется статус: «Не могу интубировать, но могу вентилировать». Дальнейшие действия можно предпринимать только после принудительной вентиляции больного и ликвидации гипоксии. Действия делят на несколько «планов». План А – это ещё одна попытка интубации. Если она не удалась, предпринимается план Б – используется ЛМВ. При удачной установке его необходимо решить, можно ли выполнить интубацию трахеи трубкой через ЛМВ или же можно выполнить операцию без интубации. Если установка ларингеальной маски не удалась (или её просто нет) можно в рамках этого же плана использовать пищеводно-трахеальную комбинированную трубку «комбитьюб».

Использование комбитьюба

Её предложил в 1987 г. профессор университетской клиники Вены Michael Frass для медицинского персонала, не имеющего опыта обычной эндотрахеальной интубации. Конструктивно комбитьюб – двупросветная трубка с двумя манжетами для создания герметизации и защиты дыхательных путей от аспирации. Более длинная синяя трубка – это пищеводный канал, имеющий заглушенный конец с 8 боковыми вентиляционными отверстиями между двумя манжетами. Трахеальный канал имеет открытый конец – как эндотрахеальная трубка.

Комбитьюб вводится вслепую, без ларингоскопа, обычно в «нейтральном» положении головы пациента. Почти все такие введения приведут к попаданию трубки в пищевод (97-98%). Верификация расположения производится аускультацией легких, как при эндотрахеальной интубации. Вводится комбитьюб до тех пор, пока два черных кольца (метки глубины) не окажутся между зубами или деснами пострадавшего. Если трубка введена слишком глубоко, вентиляция будет безуспешной из-за того, что глоточный баллон закроет вход в трахею. В большую, проксимальную (глоточную) манжету прилагаемым 140-мл шприцем через синий контрольный баллон вводят рекомендуемый объём воздуха (обычно 80 мл) до плотного прилегания манжеты. После этого раздувают малую, дистальную манжету прилагаемым шприцем через белый контрольный баллон. Обычно эта манжета (объёмом 20 мл) раздувается в пищеводе – создаётся барьер против аспирации желудочного содержимого и раздувания желудка.

Через синий канал необходимо начать вентиляцию лёгких с обязательным аускультативным контролем. Если дыхательные шумы выслушиваются, необходимо продолжить вентиляцию. Если шумы не выслушиваются, комбитьюб находится в трахее, вентиляцию надо продолжить через прозрачный канал. Необходимо ещё раз выслушать шумы над лёгкими, чтобы убедиться в правильности принятого решения.

Чтобы удалить комбитьюб, надо сначала опустошить большую манжету, затем малую (с помощью прилагаемых шприцев), после чего трубка удаляется.

Противопоказания к использованию комбитьюба: обструкция дыхательных путей, связанная с инородным телом , отеком слизистой или ларингоспазмом; травмы пищевода; ненарушенный глоточный рефлекс; установленное заболевание пищевода (включая грыжу пищеводного отверстия диафрагмы); отравление едкими или прижигающими веществами; пациенты ростом менее 122 см.

Если операция срочная, её можно выполнить с использованием комбитьюба. Судьбу плановой операции необходимо решать индивидуально, не исключая отмены операции.

Интубация с помощью фибробронхоскопа

При неудавшемся плане Б рекомендуется перейти к плану В – интубация трахеи с помощью фибробронхоскопа: интубационная трубка надевается на тубус бронхоскопа, вводится в трахею, бронхоскоп удаляется. Если и эта интубация не удаётся, можно предпринять попытку ретроградной интубации. Толстой иглой пунктируется трахея через крикотиреоидную мембрану, через просвет иглы снизу вверх проводится достаточно упругая леска, которая должна пройти через голосовую щель в глотку, откуда она извлекается с помощью ларингоскопа и любого зажима. На леску как на проводник надевается интубационная трубка, которая вводится по этому проводнику в трахею. Игла вместе с леской удаляется. Не пытаться вытащить леску через иглу – можно срезать её часть, которая останется в трахее.

Всякий переход от одного плана к другому должен предваряться надёжной вентиляцией лёгких. Если и этот план не удаётся или с самого начала диагностируется статус «Не могу интубировать и не могу вентилировать», объявляется работа по плану Г: хирургический доступ к дыхательным путям.

План Г, или операция отчаяния

Логичнее всего это сделать с помощью стандартного кониотома. Он представляет собой изогнутый полый стальной стилет (этакая кривая толстая игла), поверх которого надета трубка из пластикового материала (у каждой фирмы свой материал), заканчивающаяся стандартным коннектором для подсоединения к респиратору или наркозному аппарату. Методика кониотомии достаточно проста: над крикотиреоидной мембраной делается разрез кожи длиной не более 2 см, обнажается указанная мембрана и прокалывается кониотомом. Стилет удаляется, кониотомная трубка остаётся в трахее и фиксируется. На рану кожи накладываются швы.

Если кониотома нет, можно выполнить операцию под названием ларингофиссура: после обнажения крикотиреоидной мембраны она рассекается узким (лучше всего глазным) скальпелем, через полученное отверстие в трахею вводится трахеостомическая канюля или тонкая интубационная трубка (что, разумеется, хуже).

Если и такой возможности нет, можно пунктировать трахею через крикотиреоидную мембрану толстой иглой, ввести через неё максимально толстый катетер (можно подключичный – 1,4 мм) и начать вентиляцию лёгких с помощью высокочастотного респиратора.

Можно, конечно, выполнить и классическую трахеостомию, но времени от момента принятия решения до введения канюли в трахею и начала вентиляции лёгких должно пройти не более минуты. И даже в этом случае, если больного невозможно вентилировать через маску, никакой гарантии, что у больного не будет в дальнейшем неврологического дефицита, нет.

Методы восстановления и поддержания

бронхиальной проходимости
Восстановление и поддержание проходимости так называемых нижних дыхательных путей, или трахеобронхиального дерева представляет, как правило, непростую задачу, выполнение которой зависит от причин нарушения проходимости. Самая редкая причина – инородное тело.

Как уже было сказано, инородные тела чаще всего попадают в систему правого главного бронха – нижнедолевые или среднедолевые бронхи. Проникновение инородных тел в систему левого главного бронха – явление очень редкое, трудно диагностирумое, и удаление их – дело очень непростое.

Выполняется эта работа в ходе бронхоскопии с использованием, в настоящее время, фибробронхоскопа в условиях общей анестезии. При длительном пребывании тела в бронхе необходима серьёзная аэрозольная подготовка для разжижения мокроты, лежащей поверх тела, купирования бронхоспазма и снижения кровенаполнения слизистой. Для уменьшения кровенаполнения слизистой имеет смысл обработать слизистую бронха α-адреномиметиком, тогда инородное тело станет более подвижным. После удаления инородного тела тоже необходимо провести полноценный курс респираторной терапии.
Аэрозолетерапия
Блокада трахеобронхиального дерева мокротой происходит практически при всех заболеваниях системы дыхания – от простого воспаления до травмы с нарушением целостности грудной клетки. Мокрота в большинстве случаев бывает густая, вязкая, хорошо фиксированная к слизистой бронхов. Удаление её – дело энергоёмкое. Одной энергии ресничатого эпителия мало. Недостаточно бывает даже энергии кашлевого толчка. Нужно изменить свойства мокроты и купировать бронхиолоспазм. Всё это достигается рационально спланированной и пунктуально исполняемой респираторной терапией.

Основа респираторной терапии – ингаляционная аэрозолетерапия. Проводится она с помощью генераторов аэрозолей. Генераторы, производящие аэрозоли с различной величиной аэрозольной частицы, называют атомайзерами, производящие аэрозоли с одинаковой величиной частицы – небулайзерами (от латинского nebula – облако). Время атомайзеров прошло, сейчас – время небулайзеров, доставляющих аэрозоли в нужную нам часть бронхиального дерева.

Глубину проникновения аэрозольной частицы в бронхиальное дерево определяет её величина. Частицы величиной 2-5 мкм называют мелкодисперсными, они проникают в конечные отделы бронхиального дерева. Частицы величиной 6-8 мкм – среднедисперсные – проникают в средние отделы, 9-12 мкм – крупнодисперсные – остаются в самом начале бронхиального дерева . В соответствии с названиями частиц называют и небулайзеры – мелко-, средне- и крупнодисперсные. Частицы более 12 мкм называют мелкокапельными, они оседают в верхних дыхательных путях, гортани и верхнем отделе трахеи.

Какие использовать небулайзеры (т.е. каких размеров применять аэрозольные частицы) зависит от локализации патологического процесса. При стенотическом ларингите нет смысла ингалировать даже крупнодисперсные частицы – нужны мелкокапельные. При брохиолите – только мелкодисперсные.

Все указанные генераторы аэрозолей – пульверизационного типа, т.е. использующие энергию струи газа. Размер частицы зависит от двух параметров – скорости газового потока и диаметра капилляра, по которому ингалируемый раствор поступает в газовый поток. Чем выше скорость, чем меньше диаметр, тем мельче аэрозоль. Для осаждения крупных частиц на пути струи аэрозоля иногда ставят отражатели различного типа – шарики, «зеркала», сетки и проч.

В настоящее время практически не применяются так называемые ультразвуковые аэрозоли, проникающие в альвеолы. Механизм получения таких аэрозолей обусловлен ультразвуковой частотой (более 20 килогерц) колебаний пластины, на которую поступает раствор ингалируемого препарата. Это аппарат более сложный, чем небулайзер.

Размеры частиц этих аэрозолей – не более 2 мкм , частицы менее 1 мкм ведут себя как газ, т.е. проникают в лёгочный капилляр. Основная часть ультразвукового аэрозоля оседает в альвеолах, нарушая их растяжимость. При ингаляции дольше 5 минут больные начинают жаловаться на затруднение дыхания – ограничение вдоха. Это достаточно надёжный признак развивающихся рестриктивных расстройств дыхания, обусловленных гипергидратацией альвеолокапиллярной мембраны.

Широко распространены так называемые КИОДы – карманные ингаляторы с отмеренной дозой, в которых лекарственный препарат находится в смеси с пропеллентом, чаще всего фреоном. При нажатии на клапан происходит выброс строго отмеренной дозы газа и лекарственного препарата. Ингаляции КИОДом необходимо обучиться, чтобы выброшенный лекарственный препарат не остался в полости рта, где он быстро всосётся через слизистую и окажет общее (системное), а не местное действие. Для облегчения этой малоприятной работы используют специальные приспособления – спейсоры, представляющие собой ёмкость объёмом около 1 л , куда впрыскивается препарат из ингалятора, а уже потом эта смесь из спейсора вдыхается. Распределение лекарственного препарата при этом происходит равномерно по всему трахеобронхиальному дереву.

Первым объектом воздействия аэрозолей является мокрота . Главная задача, решаемая с помощью ингаляционной терапии – сделать мокроту менее вязкой, а потому легче удаляемой. Для этого нужно мокроту гидратировать. С этой целью можно проводить ингаляции воды, физиологического раствора хлорида натрия или 1% раствора гидрокарбоната натрия. Из этой «троицы» эффективнее воздействие гидрокарбоната натрия, довольно активно растворяющего слизь мокроты. Создаваемая препаратом слабощелочная среда стимулирует работу ресничатого эпителия, ускоряя удаление мокроты; более концентрированные растворы этого вещества угнетают ресничатый эпителий вплоть его паралича.

Более эффективным муколитическим действием обладают ацетилцистеин и лазолван (амбраксол). Ослабляя межмолекулярные связи содержащегося в мокроте белка, эти препараты улучшают реологические свойства мокроты, облегчая тем самым её удаление. Однако нужно помнить, что ацетилцистеин в больших дозах угнетает активность ресничек, поэтому нужно быть аккуратным в его дозировке.

Следующим объектом воздействия аэрозолей является слизистая оболочка дыхательных путей. О влиянии на активность ресничек, кроме уже сказанного, можно добавить, что слишком сухая или переувлажнённая поверхность слизистой неблагоприятно влияет на работу ресничек.

Воздействие на кровенаполнение слизистой и подслизистой возможно α-адреномиметиками, из которых наиболее широко распространены нафтизин и санорин – препараты короткого действия. Они довольно часто применяются при стенотическом ларингите. Спазм сосудов слизистой гортани приводит к уменьшению кровенаполнения их и увеличению просвета гортани. Однако надо помнить, что к этим препаратам очень быстро развивается привыкание и устойчивость, поэтому плановое систематическое применение их исключено. К тому же, на сосуды слизистой бронхов они практически не действуют. К ним применим другой метод, о котором речь впереди.

Третий, важный объект воздействия – бронхиальная мускулатура . Поскольку при любой респираторной патологии чаще всего тонус её повышается, бронходилатация – очень важная задача респираторной терапии. Тонус бронхиальной мускулатуры можно снизить применением м-холиноблокаторов и β-адреностимуляторов. Обе группы препаратов при своём системном действии могут причинить очень много неприятностей, воздействуя на сердечную деятельность, поэтому требуется особая аккуратность в дозировке.

Атровент- блокатор м-холинорецепторов, активным веществом которого является ипратропиума бромид. Атровент оказывает как непосредственно бронходилатирующее действие, так и аналогичный профилактический эффект. Вызывает уменьшение секреции бронхиальных желез и предупреждает развитие бронхоспазма. Является препаратом выбора, когда требуется длительная базовая бронходилатирующая терапия. При хроническом обструктивном бронхите атровент в большинстве случаев превосходит по своему бронходилатирующему эффекту β-адреномиметики, но уступает им при бронхиальной астме.

Беротек (фенотерол), альбутерол (сальбутамол) стимулируют β 2 -адренорецепторы бронхов и применяются как при бронхиальной астме, так и при хроническом бронхите с астмоидным компонентом, а также в послеоперационном периоде у больных, оперированных на лёгких.

Беродуал- комбинированный бронходилатирующий препарат, состоящий из ипратропиума бромида (0,25 мг) и фенотерола (0,5 мг), т. е. сочетания атровента с беротеком, холинолитика с β-агонистом. Совместное использование этих активных веществ способствует бронхиальной дилатации различными фармакологическими путями и расширяет терапевтический диапазон применения при хроническом обструктивном бронхите.

Применение глюкокортикоидов следует оговорить отдельно. Главное их действие – угнетение выброса сигнальных молекул и снижение чувствительности к ним специфических рецепторов. Вместе с тем, всем известна лишь способность глюкокортикоидов повышать чувствительность α-адренорецепторов к своим медиаторам, но это не самое главное в их действии . Эффект от действия глюкокортикоидов не прямой, опосредованный, и начинает проявляться через 15-20 минут. При острых заболеваниях применяют гидрокортизон или преднизолон. Особенность их действия состоит в том, что они хорошо всасываются слизистой дыхательных путей, чем и объясняется их системное действие, не лишнее при острой патологии. При хронических заболеваниях (например, при бронхиальной астме) применяют препараты, плохо всасывающиеся в трахеобронхиальном дереве, следовательно, их системное действие будет выражено минимально. К этим препаратам относят бекотид (беклометазона дипропионат) и пульмикорт (будесонид). Есть и другие препараты, но у нас распространены именно эти в КИОДах.

Все эффекты глюкокортикоидов опосредованные – через угнетение выброса сигнальных молекул уплотнение мембран (противоотёчное действие), снижение тонуса гладкой мускулатуры бронхов (бронходилатация), лишь повышение тонуса мускулатуры сосудов (снижение кровенаполнения тканей) происходит через повышение чувствительности α-адренорецепторов.

Специальные режимы спонтанного дыхания
Проводя аэрозолетерапию, всё-таки необходимо помнить о побочном (чаще всего системном) действии ингалируемых лекарственных препаратов. От этого недостатка в определённой степени свободны специальные режимы спонтанного дыхания, хотя влияние на другие органы и системы (кроме дыхательной) им тоже свойственны. Под специальными режимами спонтанного дыхания мы понимаем намеренное отклонение режима дыхания от естественного по объёму, скорости, ритму, чередованию фаз дыхательного цикла и давлению в дыхательных путях.

Наиболее эффективно на проходимость дыхательных путей влияют методы, повышающие давление в дыхательных путях. Это, во-первых, положительное давление в конце выдоха (ПДКВ) и, во-вторых, осцилляторная модуляция спонтанного дыхания (ОМСД).

ПДКВ – самый щадящий метод, требующий минимального участия больного в его реализации. Во время вдоха давление вне дыхательных путей нулевое, точнее – атмосферное, выдох происходит против сопротивления, обеспечивающего в конце выдоха давление в дыхательных путях выше атмосферного. Результат такого «виража» давления – повышение среднего внутрибронхиального давления (т.е. алгебраической суммы давлений обеих фаз дыхательного цикла) выше нуля. Именно это повышенное сверх нуля (т.е. атмосферного) давление и является основным терапевтическим фактором. Сдавливаются сосуды слизистой ёмкостной системы – уменьшается её кровенаполнение. Вследствие этого, а также действия давления на стенку бронха увеличивается просвет бронхиального дерева, предотвращается раннее экспираторное закрытие дыхательных путей (ЭЗДП), улучшаются условия для вентиляции лёгких и отхождения мокроты, снижается вязкостное дыхательное сопротивление. Благодаря подъёму внутриальвеолярного давления раскрываются ателектазированные альвеолы, восстанавливается кровоток в их капиллярах, улучшаются вентиляционно-перфузионные отношения. Повышенное внутрибронхиальное давление увеличивает функциональную остаточную ёмкость (ФОЕ), что способствует улучшению газообмена.

Повышение внутрилёгочного давления отражается и на внутригрудном давлении, что приводит к сдвигам в системе кровообращения. Во-первых, снижается венозный возврат, что может сыграть как отрицательную роль (например, у больных с гиповолемией, с внутричерепной гипертензией), так и положительную (например, при отёке лёгких). Во-вторых, повышение внутриальвеолярного давления приводит к сдавлению лёгочных капилляров с уменьшением их кровенаполнения и повышением лёгочного сосудистого сопротивления. Последствия этого эффекта тоже зависят от состояния больного (например, увеличится растяжимость лёгких – снизятся рестриктивные расстройства дыхания). В-третьих, высокое ПДКВ (более 7 см вод.ст.) так увеличивает ФОЕ, что развивается так называемая внешняя тампонада сердца . Положительное значение это последствие может иметь у больных с миокардиодилатацией. В-четвёртых, снижение венозного возврата через рецепторы низкого давления устьев полых вен приводит к поступлению в кровоток антидиуретического гормона и снижению диуреза.

Выраженность вышеприведенных последствий зависит от высоты ПДКВ: 2-3 см вод.ст. практически никак не отражается на функции сердечнососудистой системы, не снижает даже оттока крови от головного мозга; 4-6,5 см вызывают слабо выраженные сдвиги, включая некоторую стимуляцию сердечной деятельности; 8-10 см приводят к изменениям, нуждающимся в постоянном контроле. ПДКВ более 10 см вод.ст. очень плохо переносится больными, находящимися в сознании. Имеет значение и длительность сеанса ПДКВ: при продолжительности более 15 мин либо происходит адаптация к новым условиям, либо развивается или прогрессирует декомпенсация.

Функциональны сдвиги, развивающиеся на фоне ОМСД , по сути своей такие же, как при ПДКВ, отличаясь, в основном, количественно. Из серьёзных изменений следует указать на рост инерционного дыхательного сопротивления (из-за высокой частоты осцилляций), на динамическое растяжение лёгких (из-за серьёзного роста внутрибронхиального давления), на высушивание бронхиального дерева (из-за высокого газового потока) и на зависимость очистки бронхов от соотношения вдох/выдох аппарата. При традиционном отношении – 1:2 – мокрота «загоняется» вглубь трахеального дерева, при инвертированном отношении – 2:1, 3:1 – мокрота «вышибается» из бронхов, за что этот режим получил название «режим экспульсии».

После каждого сеанса аэрозолетерапии в сочетании (или без сочетания) со специальным режимом дыхания больной должен откашляться (если он на это способен, а не находится на ИВЛ). При этом необходимо соблюдать два условия. Первое – соблюдать правило КОПТ (кашель, оптимизированный положением тела ) . Дело в том, что кашлевой толчок это форсированный выдох, при котором ЭЗДП развивается довольно рано, до достижения уровня ФОЕ. Происходит это прежде всего в нижних отделах лёгких, т.е. ближних к земле. Мокрота, находящаяся в бронхах этой зоны лёгких, блокируется. Мокрота из верхних зон, из которых экспираторный поток воздуха ещё продолжается, будет удаляться. Отсюда вывод – больному надо придать такое положение в постели, при котором зоны лёгкого с наибольшим содержанием мокроты оказались бы сверху. Это и будет оптимизация кашля положением тела больного в постели.

Второе условие связано с тем, что у больного, находящегося в критическом состоянии, для эффективного кашля может не хватать сил. Значит, нужно ему помочь, сжимая руками нижний отдел грудной клетки во время каждого кашлевого толчка. Это энергозатратная для персонала работа, но при систематическом и правильном применении весьма благодарная.

Массаж грудной клетки
Эффективной трахеобронхиальной очистке способствуют методы внешнего воздействия на грудную клетку. Это различные методы массажа – классический, вибрационный, вакуумный. Самое «массированное» воздействие больной испытывает от классического массажа. Здесь и рефлекторные воздействия на трахеобронхиальное дерево и сосуды, и механическое действие на мускулатуру грудной клетки (за исключением диафрагмы), и психологическое воздействие на настроение больного. Продолжительность массажа – 20-25 минут.

Вибрационный массаж выполняется специальным прибором – вибромассажором. Вибрация рабочего элемента прибора передаётся тканям грудной стенки и прилегающим к ней слоям лёгких с бронхиолами, в том числе заполненными мокротой. Её мобильность возрастает, больной относительно легко её откашливает. Особенно эффективно применение таких приборов у детей. Продолжительность сеанса – 10-15 минут у взрослых, 5-10 – у детей (в зависимости от возраста и состояния ребёнка).

Эффективность вакуумного массажа зависит от рефлекторного воздействия на бронхиальное дерево. «Старые добрые банки» на силу такого воздействия и «мечтать не могли». Для выполнения этого массажа в настоящее время выпускаются специальные эластичные банки, формой и размером напоминающие старые стеклянные. Банка сжимается с боков, устанавливается на кожу и отпускается – банка расправляется и принимает свои размеры. Барометрическое давление внутри банки оказывается ниже атмосферного, и внутрь неё засасываются ткани грудой стенки – кожа с подкожной клетчаткой. В этом состоянии банку перемещают по грудной стенке, строго следя за тем, чтобы она не оторвалась от кожи. Область воздействия – межлопаточное пространство по обе стороны позвоночника и воротниковая зона. Продолжительность сеанса 12-15 минут. Механизм действия – вероятно, стимуляция симпатической и парасимпатической систем. Эффект наблюдается через 10-12 минут – отхождение достаточно жидкой для этого мокроты.
Фибробронхоскопия
Развитие эндоскопической техники сказалось и на методах бронхиальной очистки. Однако надо помнить, что эта манипуляция, производящая впечатление высоко эффективной, которой можно заменить всю описанную выше трудоёмкую респираторную терапию, таковой не является. В любом случае фибробронхоскопия позволяет удалить мокроту лишь из крупных бронхов – третьего-четвёртого порядков деления трахеобронхиального дерева. Основные же «запасы» мокроты находятся в более мелких бронхах, куда никаким бронхоскопом войти невозможно. Это, конечно, не значит, что от этого метода надо отказаться . Метод приносит определённую пользу, особенно больным, находящимся на искусственной вентиляции лёгких в условиях тотальной миорелаксации. Но и у этой категории больных фибробронхоскопия – один из многочисленных методов респираторной терапии.

РЕЗЮМЕ
Поддержание и восстановление проходимости дыхательных путей на любом уровне – очень непростая и энергозатратная (во всех смыслах) работа. Для её выполнения необходимы чёткое представление о цели работы, планах её выполнения со всеми возможными вариантами, своевременное обоснованное изменение планов, скрупулёзное исполнение всех действий, входящих в намеченные или изменённые планы, тщательный объективный контроль результатов работы на всех её этапах.

Переразгибание головы кзади . Методика выполнения:

Вариант № 1. При проведении вентиляции изо рта к носу . Одна рука реаниматора накладывается на лоб пострадавшего, большой па­лец другой руки по­мещается в промежуток между нижней губой и подбородком постра­давшего, оставшиеся четыре пальца той же руки прижимают нижнюю челюсть к верхней. Необходимо следить за тем, чтобы губы постра­давшего были плотно сжаты (чтобы не было сброса воздуха при вен­тиляции).

Вариант № 2.При проведении вентиляции изо рта ко рту. Одна рука реаниматора накладывается на лоб пострадавшего, большим и указательным пальцами закрывается нос; другая подкладывается под шею. Голова переразгибается кзади. Рот пострадавшего открыт при­близительно на один поперечный палец. Противопоказания для ис­пользования переразгибания головы: подозрение на травму головы и шейного отдела позвоночника.

Выведение нижней челюсти кпереди. Большие пальцы обеих рук реаниматора накладываются между нижней губой и подбородком. Ос­тавшиеся пальцы накладываются на углы нижней челюсти. Проводится надавливание на углы нижней челюсти в направлении “вперед и вверх”, большими пальцами подбородок отводится книзу. Рот полуот­крыт. Противопоказания : подозрение на перелом нижней челюсти (подвижность нижнечелюстной кости, крепитация при пальпации, де­формация или гематома в области нижней челюсти и т. д.).

Фиксация языка. Сухим треугольным кусочком ткани обертыва­ется язык пострадавшего и вытаскивается изо рта. Во время проведе­ния искусственной вентиляции фиксируется снаружи полости рта. Противопоказания : кровотечение из полости рта, травма нижней че­люсти с повреждением (сколом) нижних резцов (риск кровотечения из сосудов языка).

Инвазивные методы должны проводиться только тогда, когда не­возможно проведение ни одного из вышеуказанных методов.

Фиксация языка. Английской булавкой прокалывают насквозь мышцу языка перпендикулярно мышечным волокнам. За концы бу­лавки выводят язык из полости рта. Другой вариант: после прокалыва­ния языка булавкой фиксируют его к щеке пострадавшего.

Коникотомия. Проводится при невозможности проведения выше­указанных мероприятий, либо интубации трахеи, или при необходимо­сти экстренной аппаратной вентиляции легких при невозможности ин­тубации трахеи. Представляем упрощенный вариант, не требующий наличия режущего инструмента и вскрытия трахеи.

Необходимое оборудование : шприц одноразовый; игла для внутри­венных инъекций, желательно диаметром 1 мм и более, при отсутствии широкой иглы - игла любого диаметра; шприц 2 мл, обрезанный по­перек примерно посередине; мешок Амбу или аппарат ИВЛ. Жела­тельно иметь: катетер на игле (диаметр не менее 1 мм) или катетер для катетеризации центральной вены.

Большим и указательным пальцами одной руки кожа на шее растя­гивается вокруг трахеи, трахея фиксируется с боков. Шприцем с наде­той на него иглой пунктируется трахея по срединной линии в проме­жутке между щитовидным и перстневидным хрящами. Направление пункции: под углом в 45 о к длиннику трахеи и по направлению к диа­фрагме. После чувства провала поршень шприца подтягивается на себя, в шприц должен свободно проходить воздух.

К игле подсоединяется обрезанный шприц, к нему крепится мешок Амбу или аппарат ИВЛ и проводится искусственная вентиляция лег­ких.

При наличии катетера на игле после пункции трахеи игла убирается, и вентиляция проводится через катетер.

При наличии катетера для катетеризации центральной вены через иглу проводится в трахею проводник, затем по проводнику - катетер и после этого вентиляция легких осуществляется через катетер. Манипу­ляцию не следует выполнять при отсутствии необходимого опыта и оборудования.

Интубация трахеи. Проводится при наличии соответствующего инструментария (интубационные трубки, клинки) и достаточного на­выка, опытным специалистом.

После восстановления проходимости дыхательных путей, не позже чем через 60 секунд после начала реанимационных мероприятий, реа­ниматор должен приступить к проведению искусственной вентиляции легких.

На начальном этапе вентиляции реаниматором делается два мед­ленных неглубоких выдоха. После каждого выдоха реаниматор пово­рачивает свою голову так, чтобы была видна экскурсия грудной клетки пострадавшего, ухо и щека реаниматора напротив носа и рта постра­давшего на расстоянии примерно 30-40 см, реаниматор слушает и ощущает выдыхаемый пострадавшим воздух.

При отсутствии экскурсии грудной клетки, отсутствии спонтанного выдоха пострадавшего реаниматор вновь проверяет проходимость дыхательных путей и снова проводит начальный этап вентиляции. При отсутствии эффекта эти мероприятия проводятся трехкратно, после чего необходимо проведение трахеотомии или коникотомии. Длитель­ность этого этапа не должна превышать 10-15 сек.

После проведения начального этапа вентиляции реаниматор начи­нает проводить искусственную вентиляцию легких методом “рот ко рту”, “рот к носу” или “рот ко рту и носу” пострадавшего (см. таблицу 13).

Табл. 13 . Методы искусственной вентиляции легких

Метод ИВЛ	Методика выполнения	Особенности проведения
ИВЛ мето­дом “рот к носу”	Реаниматор на коленях сбоку от пострадавшего, выполняет переразгибание головы кзади по варианту №1, широко раскрывает рот губами, обхватывает плотно (важно!) нос по­страдавшего так, чтобы не было утечки воздуха во­круг губ реаниматора. Де­лается обычный выдох.	Следить за тем, чтобы рот пострадавшего был плотно закрыт. Следить за тем, чтобы не было сброса воздуха во­круг губ реаниматора. Выдох не должен быть форсированным или очень глубоким. После выдоха реаниматор оценивает спонтанный выдох больного и эффек­тивность экскурсии груд­ной клетки. Противопоказания: м ас-сивное носовое крово­те­чение, непроходимость носовых ходов, перелом костей носа
ИВЛ мето-дом “рот ко рту”	Реаниматор на коленях сбоку от пострадавшего, выполняет переразгибание головы кзади по варианту №2, или прием выведения нижней челюсти; широко раскрывает рот, губами обхваты­вает плотно (ВАЖНО!) рот пострадав-шего так, чтобы не было утечки воздуха вокруг губ реаниматора. Делается обычный выдох.	Следить за тем, чтобы нос пострадавшего был за­крыт. Следить за тем, чтобы не было сброса воздуха во­круг губ реаниматора. Следить за тем, чтобы воз­дух не попал в желудок пострадавшего (клини-чески проявляется отсут-ствием экскурсии грудной клетки и появле­нием взду­тия эпигастрия). Выдох не должен быть форсированным или очень глубоким. После своего выдоха реа­ниматор оценивает спон­танный выдох больного и эффективность экскурсии его грудной клетки. Противопоказания: трав-ма лица с дефектом костей нижней челюсти, невоз-можность плотного обхва-тывания губами рта пост-радавшего, массивное кро-вотечение из полости рта
ИВЛ “рот ко рту и носу”	Реаниматор на коленях сбоку от пострадавшего, выполняет переразгибание головы кзади по варианту №2, или прием выведения нижней челюсти; широко раскрывает рот, губами обхваты­вает плотно (ВАЖНО!) рот и нос по­страдавшего так, чтобы не было утечки воз­духа во­круг губ реанима­тора. Де­лается обычный выдох.	Проводится у детей до 1 года. Особенности проведения и противопоказания - см. выше.

Примечание : частота дыхания должна соответствовать возрастным нормам.

Осложнения ИВЛ: а)Попадание воздуха в желудок пострадав­шего. Клиника : отсутствие спонтанного выдоха, отсутствие экскурсии грудной клетки пострадавшего и вздутие эпигастрия. Лечение : голова пострадавшего поворачивается на бок, одной рукой реаниматор при­открывает рот пострадавшего, другой надавливает на область эпигаст­рия, выдавливая воздух из желудка. Второй вариант - постановка же­лудочного зонда (применение возможно только в случае интубации трахеи или трахеотомии). б) Разрыв ткани легкого с развитием пнев­моторакса (крайне редкое на догоспитальном этапе без применения аппаратов ИВЛ осложнение). Клиника : отсутствие экскурсии грудной клетки, выбухание межреберных промежутков на стороне поражения, тотальный цианоз. Лечение : пункция плевральной полости. в) Неадек­ватный объем вентиляции легких пострадавшего. Клиника : малая экс­курсия грудной клетки, сохраняющийся цианоз на фоне ИВЛ. Лече­ние : увеличение объема выдоха реаниматора. г) Гипероксигенация реани­матора (при чрезмерно форсированном дыхании). Клиника : го­лово­кружение, падение артериального давления, нарушение сознания вплоть до потери. Лечение : уменьшение частоты или глубины дыхания реаниматора.

После начала ИВЛ реаниматор переходит к проведению непрямого массажа сердца, с частотой, соответствующей возрастным нормам, действуя в следующей последовательности:

1. Выполнить перикардиальный удар (попытка восстановить элек­трическую активность сердца механическим путем).

2. Занимает правильное положение тела: см. выше.

3. Мизинцем находит реберный угол грудной клетки и устанавливает сжатые вместе пальцы, кроме большого, на грудину. В точке каса­ния грудины указательным пальцем (или немного выше) наклады­вается ладонь для проведения непрямого массажа сердца.

4. При накладывании ладони на грудину пальцы сгибаются без от­рыва от грудины, область thenar ладони накладывается в области концевой фаланги указательного пальца, или немного выше. После чего пальцы разгибаются и не касаются грудины. Вторая рука на­кладывается сверху на тыл ладони (при проведении реанимации у взрослого).

5. Следит за тем, чтобы руки были разогнуты в локтях и пальцы ни­жележащей руки не касались грудной клетки.

6. В вертикальном направлении нажимает на грудную клетку так, чтобы она сжималась приблизительно на 4-5 см у взрослого и на 1-3 см у ребенка в зависимости от возраста.

У ребенка до 8 лет непрямой массаж проводится одной рукой.

У новорожденного массаж сердца проводится двумя пальцами:

1 вариант : ребенок на спине на твердой поверхности, после проведения ИВЛ указательным и средним пальцами, наложенными на грудину на 1 поперечный палец ниже межсосковой линии, в вертикальном направлении проводится сжатие в поперечном направлении груд­ной клетки на 1-1,5 см.

2 вариант : большими пальцами обеих рук сжимается грудина в попе­речном направлении. Пальцы накладываются на один поперечный палец ниже межсосковой линии. Оставшиеся четыре пальца обеих рук плотно охватывают грудную клетку ребенка с боков и сзади. Метод более удобен при проведенной интубации трахеи.

Соотношение ИВЛ и непрямого массажа сердца . При проведении реанимации одним реаниматором: на 2 вдоха 10-15 нажатий на груд­ную клетку у взрослого и ребенка старше 8 лет, у ребенка до 8 лет – на 1 вдох 5 нажатий на грудную клетку.

При проведении реанимации двумя реаниматорами: на 1 вдох 5 нажатий на грудную клетку независимо от возраста ребенка.

Через каждые 5-7 циклов реанимации (ИВЛ + непрямой массаж) проверяется наличие пульса на сонной артерии.

Осложнения. Неэффективный массаж сердца (при недостаточ­ном надавливании на грудную клетку). Клиника: отсутствие пульсации на сонной артерии при проведении нажатия на грудную клетку (проверка осуществляется помощником), сохраняющаяся бледность кожных покровов.

Переломы ребер, грудины и мечевидного отростка при чрезмер­ной нагрузке или неправильном наложении рук на грудину. Клиника : отсутствие расправления грудной клетки после надавливания на нее, характерный хруст при надавливании на грудную клетку.

Повреждение ткани легкого обломками ребер с развитием пневмо­торакса (см. выше).

Повреждение крупных сосудов с развитием внутреннего кровоте­чения. Клиника характерная для геморрагического шока. Лечение : обеспечение венозного доступа и начало инфузии.

Об эффективности реанимационных мероприятий будет свидетель­ствовать восстановление сердечного ритма, розовые кожные покровы, повышение систолического АД до 60-80 мм рт. ст., появление спонтан­ного дыхания и реакции зрачка на свет.

При наличии возможности реаниматор начинает дополнительно вво­дить медикаменты для повышения эффективности реанимации. Введе­ние препаратов рекомендуется только после начала ИВЛ и не­пря­мого массажа сердца. Необходимо как можно скорее обеспечить дос­туп к венозному руслу.Помните, что применение медикаментов не заменяет реанимационных мероприятий!

Табл. 14. Медикаменты при проведении реанимации

Препарат	Путь вве­дения	Дозировка	Кратность введения
Адреналин 0,1% р-р	В/в В/сердеч­но В дно по­лости рта Эндотра­хеально		Через 1-1,5 мин неэф­фективной реанима­ции вводится началь­ная доза. Повторные дозы вводятся трех­кратно каждые 3-5 минут не­эффективной реанима­ции
Атропин 0,1 % р-р		0,1 мл/год 0,1 мл/год 0,2-0,3 мл/год 0,2-0,3 мл/год + 3-10 мл физрас­твора в зависи­мости от воз­раста	Через 1-1,5 мин неэф­фективной реанимации вводится начальная доза. Повторные дозы вводятся трехкратно каждые 3-5 минут неэф­фективной реанимации
Преднизо-лон (не обяза­тель­ный пре­парат)	В/в В/сердеч-но В дно по­лости рта Эндотра­хеально	Доза не менее 1 мг/кг	Разовые дозы повторно вводят до 5 раз за время реанимации.
Лидокаин 2% р-р (не обя­затель-ный препа-рат, испо- льзуется при тахиа­ритмиях фибрилля-ции желу-дочков и т. д.)	В/в В/сердеч-но	Болюсное введе­ние из расчета 2-5 мг/кг в разведе-нии физрас­тво-ром (5-10 мл), затем постоян-ная инфузия из расчета 0,5-2 мг/кг в сутки.
Натрия би­карбонат 4% р-р (не-обяза­тель-ный пре­парат)	В/в	2 мл/кг	Указанная доза может быть введена быстро капельно или струйно каждые 15 мин неэф­фек­тивной реанимации.

После проведения реанимационных мероприятий, осуществления дос­тупа к венозному руслу, введения медикаментозных препаратов, и при неэффективности проводимых мер, а также в случае оказания реа­ни­мационной помощи больному, находящемуся на лечении в стацио­наре, следует проводить электрическую дефибрилляцию.

При проведении дефибрилляции электроды должны быть смазаны или смочены токопроводящим веществом; кроме лица, проводящего дефибрилляцию, никто не должен касаться больного в момент разряда, для чего перед проведением дефибрилляции реаниматор предупреж­дает помощников; электроды должны плотно касаться кожи постра­давшего в момент разряда во избежание ожога. Начальная доза раз­ряда составляет 2 Дж/кг (1 Дж = 1 Вт.с). При неэффективности первого разряда следующая его доза составляет 4 Дж/кг. Общее количество выполняемых разрядов может доходить до 7.

Прекращают реанимацию при отсутствии эффекта через 25-30 мин, за исключением ситуации, когда пострадавший находится в со­стоянии сильного переохлаждения (температура тела ниже 34 о С): уто­пление в холодной воде, замерзание, засыпание снегом и т. д. В этом случае отсчет времени реанимации начинается только после повыше­ния температуры тела до 35,5-36 о С.

Реанимационные мероприятия не проводятся : 1) больным с при­знаками биологической смерти; 2) больным с неизлечимыми хрониче­скими заболеваниями или множественными пороками развития, не совместимыми с жизнью; 3) при травме, несовместимой с жизнью.

Острая дыхательная недостаточность (ОДН)

ОДН -это патологическое состояние характеризуется неспособно­стью легких обеспечить достаточную оксигенацию организма, не­смотря на максимальное напряжение всех компенсаторных механиз­мов.

ОДН - характеризуется быстрым развитием и представляет наи­большую опасность. Оценка адекватности дыхания должна быть пер­воочередной задачей при поступлении ребенка в стационар в тяжелом состоянии, так как именно нарушения дыхания могут привести к смерти в наиболее быстрые сроки.

К признакам возможного наличия декомпенсированной дыхатель­ной недостаточности относят: а) тотальный цианоз, или акроцианоз; б) тахипноэ, превышающее возрастные нормы более чем на 15-20%; в) брадипноэ, либо патологические ритмы дыхания; г) тахикардию, пре­вышающую возрастные нормы более чем на 15-20%; д) брадикардию, е) участие в дыхании вспомогательных мышц брюшного пресса, меж­реберных мышц, втяжение уступчивых мест грудной клетки, наруше­ние механики дыхания; ж) нарушение функции ЦНС (гипервозбудимость, неадекватность поведения, судороги, либо за­торможенность, вплоть до комы).

При наличии хотя бы одного из указанных признаков должен ре­шаться вопрос о госпитализации в реанимационное отделение и немед­ленном начале интенсивной терапии.

В случае отсутствия указанных признаков ребенок может быть гос­питализирован в соматическое отделение, где необходимо установить причину ОДН (таблицы 15, 16).

Табл. 15. Наиболее частые причины, приводящие к тахипноэ в за­висимости от вида одышки

Характер одышки
Инспираторная (преимущественно за­труднен вдох, западе­ние яремной ямки на вдохе, шумное “стено-тическое” дыхание, в дыхании участвуют межреберные мышцы)	Экспираторная (преимущественно затруднен выдох, выдох: вдох= 3:1 и более, часто вздута грудная клетка, в дыхании участвуют мышцы живота)	Смешанная (затруднен и вдох и выдох приблизи­тельно в одинаковой степени)
1.Ложный круп: -вирусный -бактериальный 2.Истинный круп (диф-терия) 3.Стридор 4.Эпиглоттит 5.Инородное тело верхних дыхательных путей	1.Бронхиолит 2.Обструктивный бронхит 3.Приступ бронхи­альной астмы 4.Экспираторный стридор	1.Пневмония 2.Острая сердечная недостаточность 3.Декомпенсиро­ван­ный ацидоз 4.Поражения ЦНС 5.Отравления сали­цилатами

Табл. 16. Дифференциальная диагностика заболеваний, приведших к одышке

Заболевание	Наиболее характерные признаки
Инспираторная одышка
Ложный круп (вирусный)	Начало на фоне ОРВИ, острое, длительность заболе­вания от нескольких часов до 1 суток, лающий ка­шель, осиплость голоса, шумное дыхание.
Ложный круп (бактериаль-ный)	Болеет 2-3 дня на фоне ОРВИ, признаки токсикоза, эксикоза, повышение температуры, кашель грубый, аускультативно признаки бронхита или пневмонии, шумное дыхание.
Истинный круп (дифте-рия)	Выраженная интоксикация, афония, отек слизистых, налеты в полости рта и на миндалинах, отсутствие профилактических прививок в анамнезе
Стридор	Состояние и самочувствие не нарушено, болен с ро­ждения, дыхание храпящее, характер дыхания меня­ется при изменении положения тела, других призна­ков ДН нет
Эпиглоттит	Начало внезапное, с прогрессированием ДН, сильно выражена интоксикация, температура до 39-40°С, сильные боли в горле, гиперсаливация, дисфагия
Инородное тело	Начало внезапное, на фоне полного здоровья, харак­терен кашель мучительный, связь с игрой с мелкими предметами или едой, иногда баллотирование ино­родного тела в трахее при дыхании. Примечание : при подозрении на инородное тело верхних дыха­тельных путей транспортировка больного до боль­ницы ТОЛЬКО в сидячем положении в сопровожде­нии врача. Вызов на себя по санавиации бронхоско­писта для удаления инородного тела. При невоз­можности этого транспортировка больного сидя в сопровожде­нии реаниматолога, имея наготове обо­рудование для интубации или проведения конико­томии.
Экспираторная одышка
Бронхиолит	Возраст до 1 года, состояние крайне тяжелое, как правило выраженная ДН, цианоз, эффект спазмоли­тиков незначительный, обилие мелкопузырчатых хрипов
Обструк­тивный бронхит	Возраст до 3 лет, чаще всего болеет впервые, при­знаки ОРВИ, дыхание свистящее, затруднен выдох, аускультативно обилие сухих и влажных хрипов в легких, картина с обеих сторон одинаковая
Приступ брон­хи­альной ас­тмы	Возраст старше 3 лет, чаще всего заболевание по­вторное, признаков ОРВИ нет, связь приступа с кон­тактом аллергена, дыхание свистящее, за­труд­нен выдох, аускультативно обилие сухих хри­пов в лег­ких, картина с обеих сторон одинаковая
Экспира­торный стридор	Состояние и самочувствие не нарушено, болен с ро­ждения, дыхание храпящее, характер дыхания меня­ется с изменением положения тела, других при­знаков ДН нет.
Смешанная одышка
Пневмония	Возраст любой, налицо признаки инфекционного заболевания, локальные аускультативные и перку­торные изменения
Декомпен­си-рованный аци­доз	Связь с инфекционным заболеванием, дыхание “машинного” типа, кожа бледная с серым оттенком, часто нарушения микроциркуляции
Сердечная не­доста­точность	Сердечная патология в анамнезе, тахикардия и глу­хость сердечных тонов, признаки декомпенсации сердечной недостаточности: увеличение печени, влажные хрипы при аускультации
Отравление са-лицила­тами	Прием салицилатов на фоне ОРВИ в дозе, превы­шающей возрастную. Дыхание глубокое, частое, с паузами. Сопор или кома,обильное потоотделение, гиперемия кожи. Нередко признаки нарушения свер­тывания крови (кровотечения, рвота кофейной гу­щей)

После установления причины и начала терапии основного заболе­вания, приведшего к ОДН, необходимо проводить лечение синдрома острой дыхательной недостаточности и связанных с ним осложнений по общим принципам. К ним относятся:

1. Восстановление проходимости дыхательных путей. Особое значе­ние это имеет при оказании помощи на догоспитальном этапе, либо при наличии декомпенсированной ОДН. К методикам вос­станов­ления проходимости дыхательных путей относят на догос­питаль­ном этапе: прием переразгибания головы в шейном отделе, прием выведения нижней челюсти, введение воздуховодов, ИВЛ мето­дом "изо рта ко рту", "изо рта ко рту и носу", "изо рта к носу"; в ма­шине скорой помощи: ИВЛ тугой маской с помощью мешка АМБУ; в медпункте: интубация (или трахеостомия) с последую­щей ИВЛ аппаратными методами в стационаре в усло­виях специа­лизированного отделения.

2. Проведение оксигенотерапии. Методика проведения при различ­ных степенях ОДН представлена в таблице, системы для про­веде­ния оксигенотерапии (кроме аппаратов ИВЛ) - в таблице 17. Сле­дует помнить о токсическом эффекте кислорода, поэтому всем больным, получающим кислород в концентрации свыше 50% не­обходимо дополнительно назначать с антиоксидантной целью ви­тамины Е и С в возрастных дозировках.

3. Улучшение реологических свойств мокроты и облегчение ее от­хождения из дыхательных путей. Основным в данном направлении является назначение адекватной инфузионной терапии, периодиче­ское изменение положения тела, проведение перкуторного или вибрационного массажа, назначение ингаляционной терапии, а также бронхолитиков и муколитиков.

4. Поскольку дыхательная недостаточность, особенно в тяжелых случаях, сопровождается метаболическими нарушениями (ацидоз), необходима их коррекция.

Табл. 17. Методы для подачи кислорода

Табл. 18. Диагностика и оксигенотерапия дыхательной не­доста­точно­сти в зависимости от степени выраженности

Сте- пень	Клиника	Лечение
0 (на­чаль-ные при­з-наки)	Одышка не выражена или + 5% от нормы, цианоза нет, в дыхании участвует лишь ос­новная дыхательная мус­ку­латура. Тахикардии нет, ЦНС без особенностей. Из­менения определяются только в газо­вом составе крови	Кислородотерапия не пока­зана. Терапия основного за­болевания
1 (ком­пенси-рован-ная)	Одышка +10% от нормы без участия вспомогатель­ной мускулатуры, тахикар­дия +10 % от нормы, АД нор­мальное или повышено. Циа­ноз носогубного тре­уголь­ника, проходящий при вдыхании 45% кислорода. ЦНС без особенностей. В газо­вом со­ставе крови оп­реде­ляется дыхательный алка­лоз, гипок­семия, воз­можны признаки метаболи­ческого ацидоза	Кислородотерапия: возможна периодическая подача (10-20 минут в течение каждого часа) 30-45% теплого увлаж­ненного кислорода через но­совые кате­теры, либо через носовые ка­нюли, либо в ки­слородной па­латке со скоро­стью 2-8 литров в минуту. При отсутствии эф­фекта по­стоянная подача ки­слорода теми же способами. Назначе­ние седативных препа­ратов не показано
При­знаки пере­хода во 2 сте- пень	Одышка +15% от нормы, участвует в дыхании вспо­мо­гательная мускулатура. Циа­ноз носогубного тре­уголь­ника проходит только при вдыхании 60-100% ки­сло­рода. Сердечно-сосуди­стая и нерв­ная система - как в 1 стадии	Кислородотерапия: постоян­ная подача теплого увлаж­ненного 60-100% кислорода через но­совые канюли или носовой катетер или кисло­родную па­латку со скоро­стью 8-10 лит­ров в минуту
2 (суб­компе-нсиро-ван- ная)	Одышка +20% от нормы, выраженное участие в ды­ха­нии вспомогательной муску­латуры, дыхание час­тое по­верхностное. Тахи­кардия +15% от нормы, АД повы­шено. Кожные по­кровы бледные, иногда ак­роцианоз, исчезающий при вдыхании 100% кислорода. При­знаки гипок­сического по­ражения ЦНС: двига­тельное и речевое бес­по­койство. В газовом составе крови от­мечается гиперкап­ния, вы­раженный метаболи­ческий ацидоз, снижение парци­ального содержания кисло­рода крови	Кислородотерапия: постоян­ная подача увлажненного теплого 60-100% кислорода в кисло­родную палатку со ско­ростью до 8-10 литров в ми­нуту. При выраженном бес­покойстве на­значение седа­тивных препара­тов (ГОМК 50 мг/кг). При от­сутствии эффекта в течение 1,5-2 часов или при переходе в 3 стадию - интубация трахеи и перевод ребенка на дыхание с ПДКВ (системы Грегори, Мар­тина-Буера, СРАР)
При­знаки пере­хода в 3 ста­дию	Прекома, кома, судороги	Интубация и перевод ребенка на ИВЛ (параметры см. ниже)
3 (де­компенсиро­ван-ная)	Брадипноэ, патологические ритмы дыхания, признаки распада дыхательного цен­тра (дыхание диафрагмы и груд­ной клетки в противо­полож­ных фазах), кива­тельные движения головы, заглатыва­ние воздуха, рез­кое западе­ние грудины на вдохе, резко выраженное участие вспомо­гательных мышц в дыхании. Бради­кардия, АД снижено. Циа­ноз или резкая бледность кожных покровов, умень­шающиеся только при ги­пер­вентиляции. Кома, су­дороги, или полная ато­ния мышц	Интубация трахеи и перевод ребенка на ИВЛ. Начальные параметры ИВЛ до определения (по возмож­ности) газового состава или насыще­ния гемоглобина О 2 (SaO 2) крови. При использовании аппа­ра­тов, работающих по объему: ДО=10-15 мл/кг, ЧДД +10-15% от нормы, давление вдоха (Рвд)=10-40 см вод. ст. в зави­си­мости от возраста, давление вы­доха (Рвыд)=1-2 см вод. ст.; процентное содержание кисло­рода во вдыхаемой смеси (FiO 2) =60-70%. При использовании аппа­ра­тов, работающих по давлению: ЧДД +10-15% от нормы, FiO 2 60-70%. Время вдоха (Твд): недоно­шенные 0,45; новорожденные 0,50-0,55; 1-3 мес 0,60-0,65; 3-6 мес 0,65-0,70; 1-3 года 0,75-0,85; 3-6 лет 0,85-0,90; 6-9 лет 0,95-1,05; 14 лет и взрослые 1,55-2,55. Вдох: выдох - недоношенные 1:1,4; новорожденные 1:1,5; 1-3 мес 1:1,6-1:1,7; 6 мес 1:1,8; 1 год 1:1,9; старше года 1:2. Рвд: недоношенные 10 см вод. ст.; новорожденные 15-17 см вод. ст.; 3мес -1 год 20-22 см вод. ст.; 3-6 лет 25-28 см вод. ст.; 9-10 лет 30-35 см Н 2 О; 12-14 лет 35-40 см вод. ст. Рвыд: у недоношенных с СДР 4-6 см вод. ст.; во всех ос­таль­ных случаях 1-2 см Н 2 О
	Остановка дыхания и сердца, глубокая кома	Реанимационные мероприя­тия и проведение ИВЛ (см. выше)

Оценка состояния больного с дыхательной недостаточностью должна проводиться часто, при неэффективности проводимой терапии в течение 1-1,5 часов, либо при появлении признаков, угрожающих жизни состояний, усиливается интенсивность терапии и на консульта­цию вызывается реаниматолог. В таблице 19 представлены лабора­тор­ные и клинические признаки, определение которых говорит об эф­фек­тивности проводимых мероприятий.

Табл. 19. Критерии эффективности лечения ОДН

Признаки	Эффективность прово­димых мероприятий	Неэффективность проводи­мых мероприятий
Клинические признаки
Цианоз	Уменьшение или отсут­ствие	Не изменяется, либо нарастает
Одышка	Исчезает или уменьша­ется	Не изменяется, либо нарас­тает, либо урежение дыхания, сопровождающееся наруше­нием ЦНС
Тахи­кар-дия	Уменьшается или исче­зает	Нарастает, либо отмечается склонность к брадикардии совместно с поражением ЦНС
Состоя­ние ЦНС	Уменьшается или исче­зает беспокойство или, напротив, восстанавли­вается нарушенное соз­нание	Динамика отсутствует, либо нарастает беспокойство или заторможенность
Состоя­ние кож­ных по­кровов	Уменьшение или исчез­новение признаков вы­раженного нарушения микроциркуляции (грубая мраморность, положительный с-м "белого пятна", холод­ные конечности)	Отсутствие положительной динамики или появление гру­бых нарушений микроцирку­ляции
Лабораторные данные
Показа­тели газо­вого со­става крови	рО 2 > 80 мм рт. ст. рСО 2 < 50 мм рт. ст. НСО 3 < 30мэкв/л, рН около 7,3	РО 2 < 60 мм рт. ст., рСО 2 > 60 мм рт. ст.. 19 мэкв/л< НСО 3 > 40 мэкв/л, рН < 7
SaO 2	Около 89-90%	Ниже 89 %

В заключение следует еще раз подчеркнуть, что оценка состояния больного должна проводиться в комплексе, а приведенные выше дан­ные могут служить лишь примерными ориентирами в этом.