Противоревматические средства - условное обозначение лекарственных препаратов, относящихся к различным фармакологическим группам и применяемым при ревматических заболеваниях. Их назначают при воспалительных, дистрофических и метаболических поражениях суставов и позвоночника, диффузных заболеваниях соединительной ткани и системных васкулитах.

К противоревматическим относят противовоспалительные средства , иммунокорригирующие средства, противоревматоидные, хондропротективные и противоподагрические средства .

Противовоспалительные средства используются в ревматологии очень широко. Наибольшее распространение получили нестероидные противовоспалительные средства, обладающие высокой противовоспалительной активностью и вызывающие относительно небольшое число побочных реакций, - индометацин, ортофен (диклофенак натрий, вольтарен), напроксен (напросин), пироксикам и др. Несмотря на выраженную противовоспалительную активность, все реже (особенно при необходимости длительного приема) применяются ацетилсалициловая кислота (аспирин) и производные пиразолона (бутадион и др.). Это связано с относительно большим числом и выраженностью осложнений, свойственных этим препаратам.

Из стероидных противовоспалительных препаратов (глюкокортикоидов) в ревматологии используется преимущественно преднизолон. Для внутрисуставного введения широко применяются суспензия гидрокортизона и метилпреднизолон, а также триамцинолона ацетонид (кеналог), обладающий пролонгированным лечебным действием.

Противовоспалительное средство колхицин используется в ревматологической практике, в основном при подагре . Колхицин является алкалоидом, выделенным из клубнелуковиц безвременника осеннего, и способен подавлять хемотаксис макрофагов и нейтрофилов. Назначается для купирования острого приступа подагры по 0,5 мг каждый час, но не более 6-8 мг в сутки. Побочные реакции развиваются относительно часто и зависят от дозы. Основное осложнение - , сопровождающаяся болями в животе, иногда тошнотой и рвотой. Редко возникают костномозгового кроветворения, алопеция, нейро- и миопатии.

Из числа иммунокорригирующих средств в ревматологии нашли применение в основном иммунодепрессанты, преимущественно метотрексат, азатиоприн, хлорбутин и циклофосфан.

Противоревматоидные средства аминохинолиновые производные, препараты золота, пеницилламин и салазосульфапиридин - используются обычно в лечении ревматоидного а. Эти средства характеризуются отсутствием прямого противовоспалительного эффекта, разнообразным (пока плохо изученным) влиянием на иммунную систему. Механизм действия противоревматоидных средств при ревматоидном е пока не выяснен. Характерно медленное, постепенное (в течение нескольких месяцев) развитие положительного клинического эффекта вплоть до полной ремиссии. В связи с этим противоревматоидные препараты называют еще базисными, медленно действующими. Клиническая эффективность всех противоревматоидных средств примерно одинакова, однако по переносимости лучшими считаются аминохинолиновые препараты, салазосульфапиридин и его аналог салазопиридазин. Основным показанием к назначению противоревматоидных средств является недостаточная эффективность противовоспалительных препаратов.

К аминохинолиновым препаратам относят хингамин (делагил, хлорохин,

резохин) и гидроксихлорохин (плаквенил). Их применяют в суточной дозе 0,25 г (хингамин) и 0,2-0,4 г (гидроксихлорохин). Первые признаки благоприятного клинического эффекта наступают обычно не ранее чем через 2-3 мес. от начала лечения, а максимальный эффект - через 6-10 мес. Наиболее серьезным осложнением при длительном лечении аминохинолиновыми препаратами является пигментная ретинопатия. Поэтому все больные, получающие хингамин и гидроксихлорохин, должны регулярно осматриваться офтальмологом (1 раз в 3-4 мес.). Помимо ревматоидного а аминохинолиновые препараты используются для лечения таких болезней, как и хронические варианты течения системной красной волчанки.

Из препаратов золота в нашей стране выпускается анол (в ампулах по 2 мл 5% взвеси в масле, содержащей в 1 мл 17 мг золота). Применяется внутримышечно по следующей схеме: сначала проводится пробная инъекция (0,5 мл 5% взвеси) для определения индивидуальной чувствительности к препарату, а затем инъекции делаются один раз в неделю по 2 мл 5% взвеси. Максимальный клинический эффект достигается обычно лишь при введении общей дозы 1000 мг золота (т.е. через 28-29 инъекций). При лечении анолом возможны разнообразные, в т.ч. серьезные, осложнения; наиболее часто отмечаются различные кожные высыпания. В ряде случаев наблюдаются поражение почек, проявляющееся преимущественно протеинурией, и кроветворения. В связи с этим при лечении анолом необходимо еженедельно проводить общий анализ мочи и 1 раз в 2 нед. общий анализ крови. Кризанол эффективен также при псориатическом е и хроническом поражении суставов, обусловленном болезнью Рейтера.

Пеницилламин (купренил, металкаптаза) назначают больным ревматоидным ом в начальной дозе 125-250 мг внутрь в один прием. При хорошей переносимости через 1-1 1 / 2 мес. суточную дозу увеличивают на 125-250 мг . Максимальное улучшение наступает обычно не ранее чем через 4-6 мес. При отсутствии желаемого эффекта возможно повышение суточной дозы пеницилламина еще на 125-250 мг . Этот препарат чаще, чем другие противоревматоидные средства, вызывает побочные эффекты, среди которых наиболее серьезны поражения почек и различные цитопении (угнетение кроветворения). Необходим регулярный (не реже 2 раз в месяц) контроль - общие анализы крови и мочи. В ревматологии пеницилламин используется также для лечения системной склеродермии.

Салазосульфапиридин и салазопиридазин при длительном применении также способны вызвать ремиссию у больных ревматоидным артритом. Назначают их внутрь в первоначальной суточной дозе 0,5 г . Затем при хорошей переносимости суточная доза еженедельно увеличивается на 0,5 г до достижения 2 г . Салазосульфапиридин и салазопиридазин могут вызвать диспепсию, головные боли, различные сыпи, обратимые нарушения сперматогенеза, редко лейкопению и анемию. Помимо ревматоидного а эти препараты эффективны при реактивных (особенно энтерогенных) ах.

Хондропротективные средства способны улучшать метаболизм хрящевой ткани при е. К ним относятся румалон, артепарон, мукартрин и некоторые другие средства. По химической структуре они близки к естественным компонентам соединительной ткани, в частности хряща суставов - гликозаминогликанам и протеогликанам.

Механизм действия хондропротективных средств при е связывают с торможением активности ряда ферментов хрящевой ткани, вызывающих ее деструкцию, а также с усилением синтеза протеогликанов хряща - одного из главных структурных компонентов основного вещества этой ткани.

Румалон - экстракт из хряща и костного мозга телят, содержащий преимущественно комплекс гликозаминогликаны - пептиды. Выпускается в ампулах для внутримышечного введения, содержащих 1 или 2 мл препарата. Инъекции проводят 2-3 раза в неделю, на курс 25 инъекций. Мукартрин - экстракт из ткани крупного рогатого скота, содержащий преимущественно гликозаминогликаны. Выпускается в ампулах, содержащих 125 мг препарата, используется внутримышечно 2-3 раза в неделю; на курс 20-25 инъекций.

Клиническая эффективность хондропротективных средств проявляется только при регулярном (в виде курсов инъекций не менее чем 2 раза в год) и многолетнем применении на относительно ранних стадиях заболевания. Переносимость этих препаратов хорошая, побочные реакции отмечаются редко. Хондропротективные средства противопоказаны при их непереносимости в прошлом (для артепарона также и непереносимость гепарина), наличии опухолей (в т. ч. доброкачественных) и гиперпластических процессов (например, мастопатии).

Библиогр .: Дормидонтов Е.Н., Коршунов Н.И. и Фризен Б.Н. Ревматоидный артрит, М., 1981; Насонова В.А. и Астапенко М.Г. Клиническая ревматология, М., 1989; Насонова В.А. и Сигидин Я.А. Патогенетическая терапия ревматических заболеваний, М., 1985; Тринус Ф.П., Мохорт Н.А. и Клебанов Б.М. Нестероидные противовоспалительные средства, Киев, 1975.

Лечение ревматоидного артрита антибиотиками показывает свою эффективность в том случае, если причина возникновения заболевания связана с бактериальной или вирусной инфекцией.

Комплексное лечение разрабатывается исходя из данных анализов, и обычно включает в себя следующие большие группы средств:

• нестероидные противовоспалительные препараты (НПВС);
• болезнь-модифицирующие базисные препараты;
• глюкокортикостероиды.

Ревматоидный артрит – это нарушение в работе иммунной системы, от которого страдает соединительная ткань суставов. Антибиотики применяются при лечении потому, что анализ крови больного показывает избыточное количество лейкоцитов и быструю скорость оседания эритроцитов, что типично для воспалительного процесса, вызванного инфекцией. Точные причины развития артрита у конкретного пациента могут быть неизвестны.

Возникновение болезни, признаки и терапия

По результатам сбора семейного анамнеза предполагается наследственная предрасположенность к ревматоидному артриту. Возникновению болезни способствуют следующие факторы:

• вирусы кори, паротита (свинки), респираторно-синцитиальной инфекции, другие парамиксовирусы;
• вирус гепатита В;
• вирус герпеса любого типа;
• цитомегаловирус;
• Т-лимфотропный вирус и другие ретровирусы.

В суставной жидкости пациентов с артритом часто обнаруживается вирус Эпштейна-Барр. Другие провоцирующие факторы не связаны с вирусной инфекцией, но потенциально могут иметь отношение к бактериальной:

• гиперинсоляция, солнечные ожоги;
• переохлаждение, простудные заболевания;
• интоксикации и отравления;
• нарушения функций эндокринной системы, гормональные перестройки во время беременности и климакса;
• стрессогенные причины, хроническая усталость, переутомление, эмоциональный шок, депрессия;
• диабет, химическая зависимость, ожирение, психические заболевания.

Артрит может начаться в любом возрасте, но обычно дебют заболевания приходится на возраст от 20 до 60 лет, причем женщины страдают в три раза чаще мужчин. Первые признаки поражения можно обнаружить на межфаланговых дистальных суставах, лучезапястных и локтевых суставах. Для этого заболевания характерно симметричное распространение. Как проявляет себя ревматоидный артрит, и как антибиотики могут облегчить его симптомы:

• боль и скованность в суставах, особенно по утрам;
• небольшое повышение температуры, легкий озноб и лихорадка, как при гриппе;
• отсутствие аппетита, снижение массы тела;
• повышенная потливость ладоней и ступней;
• сниженная выработка слюны и слез;
• анемия;
• боль при отсутствии движения, при длительном пребывании в одной позе, мышечные боли;
• угнетенное настроение вплоть до депрессии, слабость, усталость.

НПВС применяются, если артрит не отягощен другими заболеваниями, например, туберкулезом. Если что-либо из инфекционных заболеваний присутствует, следует первоочередное внимание уделить их лечению. Часто ревматоидный артрит приводит к остеопорозу, то есть изменению количества кальция в костной ткани. Важно скорректировать привычки питания у пациента и обеспечить диету с высоким содержанием кальция и витаминов D и E. 70% пациентов с ревматоидным артритом получают инвалидность из-за невозможности использовать конечности по своему функциональному назначению. Ревматоидный артрит имеет хроническое, рецидивирующее течение, и может прогрессировать без врачебного вмешательства. Только своевременное обращение за медицинской помощью поможет приостановить прогресс заболевания.

Нестероидные противовоспалительные средства

К этой группе лекарственных средств относятся такие препараты, как Мелоксикам (Мовалис), Нимесулид и Целекоксиб (Целебрекс). От других их отличает минимальное количество побочных эффектов при мощном воздействии на воспалительный процесс.
Артрит всегда связан с болями, и эти медикаменты обладают обезболивающим действием, что позволяет улучшить самочувствие пациента за короткое время. Расчет дозировки, кратности приема и длительности курса производится индивидуально в каждом конкретном случае. Ревматоидный артрит по своей сути является хроническим воспалительным процессом, который может затрагивать и другие ткани организма, не только суставы. В ходе исследований артрита было обнаружено, что пострадавшие имеют повышенный риск развития сердечно-сосудистых заболеваний и атеросклероза. Нестероидные противовоспалительные препараты применяются для уменьшения болезненных симптомов артрита, а собственно лечение производится двумя другими группами лекарственных средств:

• генно-инженерные препараты (ГИБП);
• базисные противоревматические препараты.

Дополнительно к этому назначаются глюкокортикостероиды, то есть либо инъекции гормональных препаратов в сильно пораженный сустав, либо таблетки, либо мази и крема.
Местные анестезирующие лекарства могут быть и нестероидными: Ибупрофен, Пироксикам, Диклофенак, Кетопрофен.

Базисные противоревматические препараты

Чем раньше пациент обратился за помощью, тем проще приостановить прогресс ревматоидного артрита. Часто препараты из этой группы назначаются для одновременного приема с кортикостероидами. В некоторых случаях лекарство оказывается неэффективным, и при отсутствии положительного воздействия препарат заменяется на другой в течение полутора месяцев. Что включено в базовый набор антибиотиков против ревматизма?

• метотрексат;
• энбрел (Этанерцепт);
• вобензим, флогензим;
• азатиоприн;
• циклоспорин А, сандиммун;
• аминохинолиновые средства;
• D-пеницилламин;
• сульфахалазин;
• лефлуномид, арава;
• другие лекарства по назначению лечащего врача.

Иммунодепрессанты должны быть подобраны с учетом других медикаментов, оказывающих воздействие на болезнь. Залог замедления прогрессирующего ревматоидного артрита заключается в правильном подборе лекарств и дозировки. Длительность курса должна учитывать вероятность рецидива заболевания.

Биологические препараты для лечения ревматоидного артрита

Во время исследования деления клеток злокачественных опухолей были выявлены вещества, которые выборочно блокируют рост определенных тканей. Кроме терапии раковых заболеваний эта методика нашла свое применение и в лечении аутоиммунных нарушений, таких как ревматоидный артрит. Процесс, который приводит к утрате гибкости сустава, происходит при участии веществ цитокинов, которые разрушают мембраны клеток синовиальной оболочки и внутрисуставной жидкости. Лечение цитостатическими иммунодепрессантами основано на блокаде цитокинов, благодаря чему удается сохранить целостность многих тканей, из которых состоит сустав. Какие препараты из этой группы средств применяются для терапии артрита?

• стелара;
• оренсия;
• мабтера;
• галофугинол.

И другие, например, хумира, симпони, ремикейд, симзия, эндбрел. Многие эффективно действующие средства не допущены к распространению на территории Российской Федерации, однако они доступны для пациентов, проходящих лечение за границей. При ревматоидном артрите активно применяется санаторно-курортное лечение с прохождением физиотерапевтических процедур.

• магнитотерапия;
• лазерная терапия в количестве не более пятнадцати сеансов;
• гемосорбция;
• плазмоферез;
• ультрафиолетовое облучение пострадавших суставов;
• электрофорез диметилсульфоксида кальция, нестероидных противовоспалительных средств и салицилатов;
• импульсные токи, фонофорез гидрокортизона;
• криотерапия, курс до двадцати сеансов;
• лечебные ванны, радиоактивные, грязевые, с водой из сероводородных и других минеральных источников.

Физиотерапии отводится вспомогательная, но очень важная роль в комплексном лечении. Так как велик риск получения инвалидности, пациент должен ответственно относиться к рекомендациям лечащего врача. Часто при ревматоидном артрите назначаются физические упражнения, которые помогают поддержать пораженный сустав.

Препараты золота

Этот метод лечения имел огромное распространение до того, как были изобретены новые мощные лекарственные средства, такие как Метотрексат. В настоящий момент соли золота и другие содержащие золото растворы не считаются основным лечением. Однако коммерческие клиники продолжают прописывать своим пациентам это дорогостоящее и малоэффективное по сравнению с медикаментами лечение. Существует только одна разновидность артрита, при которой есть смысл использовать терапию с включением золота – это . Все компетентные специалисты давно признали тот факт, что при золото применять бесполезно. Для достижения эффекта требуется очень долго принимать препараты золота, а длительное использование повышает риск аллергических реакций. На фоне приема препаратов золота развивается золотой пиелонефрит, экзема и некроз.

Современная фармакологическая промышленность создала множество гораздо более безопасных и действенных средств для борьбы с ревматоидным артритом, чем препараты золота.

При лечении медикаментозным способом бывает сложно найти «золотую серединку» поэтому чаще всего на начальном этапе и до момента снятия воспаления назначаются повышенные дозы препарата. В ревматологии это могут быть лекарства, относящиеся к следующим группам:

• нестероидные противовоспалительные;
• базисные;
• глюкокортикоиды.

Лекарства, относящиеся к группе нестероидных противовоспалительных НПВС предназначены для снятия боли и воспаления. К ним относятся: Ацетилсалициловая кислота, Диклофенак, Индометацин, Пироксикам, Мелоксикам.

Кроме НПВС при лечении в ревматологии применяются и так называемые базисные препараты, влияющие непосредственно на течение самого заболевания. Их основное назначение – снижения поражения суставов, сохранения их структурно-функциональной целостности и снятие воспаления. Они действуют постепенно, поэтому используются в комплексе с глюкокортикоидами. В эту группу входят следующие лекарственные средства:

• Плаквенил;
• Сульфалазин;
• Азатиоприн;
• Сандимунн Неорал.

Среди всех медикаментозных средств, используемых при лечении ревматических заболеваний, быстропроявляющимися свойствами обладают только глюкокортикоиды. К ним относятся: Преднизолон, Дексаметазон и Дипроспан.

Модификаторы биологического отклика

Это еще одна группа лекарственных средств, применяемых при лечении болезней суставов. Они относятся к биологическим и действуют на молекулы, вызывающие воспалительно-деструктивные процессы. Но так как эти лекарства приводят к подавлению иммунитета и стоят очень дорого, их используют лишь в случаях, когда у пациента имеется непереносимость базисных препаратов.

5315 0

Воспалительные ревматические заболевания, основными формами которых являются ревматоидный артрит (РА), диффузные болезни соединительной ткани (ДБСТ), системные васкулиты, серонегативные и микрокристаллические артропатии, относятся к числу наиболее тяжелых форм хронической патологии человека. Фармакотерапия этих заболеваний продолжает оставаться одной из наиболее сложных проблем современной клинической медицины.

Этиология многих болезней неизвестна, что делает невозможным проведение эффективной этиотропной терапии. Однако в расшифровке их патогенеза в последние годы наметился очевидный прогресс, что в первую очередь обусловлено расширением знаний о структурных и функциональных особенностях системы иммунитета, механизмах развития иммунного ответа и воспаления.

В настоящее время для лечения ревматических заболеваний используется большое число лекарственных средств с различной химической структурой и фармакологическими механизмами действия, общим свойством которых является способность подавлять развитие воспаления. К ним относятся нестероидные противовоспалительные препараты, глюкокортикоиды, обладающие противовоспалительной активностью и так называемые базисные противоревматические препараты (соли золота, антималярийные препараты, цитотоксики и др.), которые, как полагают, оказывают более глубокое воздействие на иммунную систему и воспалительные процессы, лежащие в основе ревматических заболеваний. Интенсивно разрабатываются новые подходы к лечения, основанные на использовании иммунотерапевтических методов.

В нашей стране было опубликовано несколько монографий, посвященных фармакотерапии ревматических заболеваний (В. А. Насонова, Я. А. Сигидин. Патогенетическая терапия ревматических заболеваний, 1985; В. А. Насонова, М. Г. Астапенко. Клиническая ревматология, 1989; Я. А. Сигидин, Н. Г. Гусева, М. М. Иванова. Диффузные болезни соединительной ткани, 1994). Однако в последние годы появилось очень большое количество новых клинических и экспериментальных данных, касающихся механизмов действия, тактики применения и эффективности как ранее известных противоревматических препаратов, так и новых лекарственных средств и методов лечения.

В книге систематически изложены современные сведения о наиболее важных противовоспалительных препаратах, однако основной задачей явилось ознакомление с новыми тенденциями в развитии фармакотерапии воспалительных ревматических заболеваний.

Мы надеемся, что книга окажется полезной практическим врачам в лечении больных ревматическими заболеваниями и стимулирует интерес к фармакологическим аспектам ревматологии у специалистов, занимающихся разработкой теоретических проблем медицины, иммунологов, биохимиков, фармакологов.

Одним из наиболее часто встречающихся и тяжелых ревматических заболеваний является РА, для лечения которого используется весь арсенал противоревматических препаратов и методов терапии (В. А. Насонова и М. Г. Астапенко, 1989). Именно поэтому классификации противоревматических препаратов разрабатываются с точки зрения их места в лечении РА.

На основании различий в фармакологических свойствах противоревматические препараты подразделяются на противовоспалительные анальгетики (НПВС); противовоспалительные глюкокортикоиды (ГК), иммуномодулирующие/иммуносупрессивные агенты (соли золота, антималярийные препараты, цитотоксики и др.). Согласно другой классификации НПВС рассматриваются как симптоматические, не влияющие на механизмы развития заболевания, в противоположность модифицирующим болезнь или медленно действующим антиревматическим препаратам, которые, как полагали, влияют на этиопатогенез болезни.

Для классификации противоревматических препаратов был также использован подход, учитывающий в первую очередь их токсичность, по которой они подразделяются на препараты первой, второй и третьей линии. Предлагалось классифицировать противоревматические препараты на основании быстроты наступления терапевтического эффекта и его длительности после прекращения лечения. НПВС и ГК в отличие от модифицирующих болезнь/медленно действующих противоревматических препаратов проявляют свой эффект очень быстро (в течение несколько часов или дней). Кроме того, предполагалось, что если после отмены НПВС и ГК обострение развивается достаточно быстро, то эффект медленно действующих противоревматических препаратов сохраняется в течение более длительного времени.

Однако в настоящее время стало очевидным, что традиционные классификации не отвечают современным требованиям в отношении как терминологии, так и подразделения на фармакологические категории. Фактически только НПВС и ГК представляют собой относительно гомогенные в плане фармакологической и терапевтической активности группы лекарственных средств.

Начиная с 1991 года под эгидой ВОЗ и Международной лиги по борьбе с ревматическими заболеваниями создается новая классификация противоревматических препаратов (H. E. Paulus и соавт., 1992; J. P. Edmonds и соавт., 1993), согласно которой эти препараты подразделяются на две основные категории:

I. Модифицирующие симптомы антиревматические препараты, оказывающие положительное влияние на симптомы и клинические проявления воспалительного синовита:
1) нестероидные противовоспалительные препараты
2) глюкокортикоиды
3) медленно-действующие препараты: антималярийные, соли золота, антиметаболиты, цитотоксические агенты
II. Контролирующие болезнь антиревматические препараты, влияющие на течение РА, которые должны соответствовать следующим требованиям:
а. улучшать и поддерживать функциональную способность суставов в сочетании со снижением интенсивности воспалительного синовита;
б. предотвращать или существенно снижать скорость прогрессирования структурных изменений в суставах.

При этом перечисленные эффекты должны проявляться в течение не менее 1 года от момента начала терапии; в процессе классификации препарата должен указываться срок, (не менее 2 лет) в течение которого его терапевтический эффект соответствует перечисленным критериям.

Эта классификация отличается от предыдущих более реалистичным подходом к оценке терапевтической эффективности препаратов при РА. В настоящее время стало очевидным, что общим доказанным свойством всех существующих противоревматических препаратов является способность вызывать клиническое улучшение, в то время как их возможность влиять на прогрессирование и исходы ревматоидного процесса нельзя считать строго доказанной. Поэтому ни один противоревматический препарат в настоящее время не может быть классифицирован как "контролирующий заболевание".

Это, впрочем, не исключает возможности переноса в процессе дальнейших исследований тех или иных лекарственных средств из первой группы во вторую. Это положение представляется принципиальным, так как должно способствовать расширению фармакологических и клинических исследований в ревматологии в плане разработки критериев эффективности лечения, а также создания новых, более эффективных антиревматических средств или их рациональных комбинаций.

Е.Л. Насонов