Oбзоры, касающиеся диагностики и лечения болезней придаточных пазух носа (ППН), чаще всего вызывают множество новых вопросов, поскольку точный диагноз осложняется неспецифичностью неинвазивных методов обследования. Эмпирическое лечение, особенно с помощью антибиотиков, как правило, считается успешным, хотя во многих случаях наступает спонтанное выздоровление без какого-либо лечения.

Цель этого обзора — осветить современные представления о природе воспаления ППН и дать логические и фактические обоснования медикаментозного либо хирургического лечения.

Анатомия и физиология. Носовая полость и ППН наделены важными физиологическими функциями. Преимущественно через полость носа проходит вдыхаемый и выдыхаемый воздух, поэтому нос должен обладать защитными механизмами, способными оградить воздухоносные пути от вдыхаемых патогенов и инородных тел.

Железы реснитчатого эпителия носа и ППН производят поверхностный слизистый слой. Он задерживает частички веществ, а реснички, находящиеся в постоянном движении, проталкивают их назад, в носоглотку (см. рис. 1).

И верхнечелюстная, и лобная пазухи вентилируются через каналы, в свою очередь проходящие через переднюю решетчатую область. Очень важно, чтобы эти пути оставались проходимыми, поскольку нормальный отток слизи нужен для поддержания воздухонаполнения пазух.

Важная роль передних клеток решетчатого лабиринта и среднего носового хода в физиологии ППН подтверждается тем, что эта область получила название “остеомеатальный комплекс” (рис. 2). Считается, что легкое ограниченное воспаление в этой области может привести к вторичному инфицированию верхнечелюстного и фронтального синуса. Это во многом справедливо, хотя патогенез синуситов более сложен.

Микробиология. Носовая полость и ППН заселены нормальной бактериальной флорой; в норме там обнаруживаются те же микроорганизмы, что и в инфицированных пазухах. Многие инфекционные процессы в пазухах имеют вирусную природу; бактерии присоединяются вторично.

При остром синусите чаще всего выделяют Streptococculs pneulmoniae, Heamophiluls influlenzae и Moraxella catarrhalis.

При хронических синуситах обычно присутствуют те же микроорганизмы, а также анаэробы, такие как штаммы Fulsobacteriulm, Staphylococculs aulreuls, изредка грамотрицательные бактерии, например штаммы Pseuldomonas. В последние годы участились случаи диагностики синуситов, вызванных грибами, как правило, у иммунодефицитных пациентов. Чаще всего обнаруживаются штаммы Aspergilluls, а выраженность клинических проявлений зависит от имунного статуса пациента.

Рисунок 3. Гной в среднем носовом ходе при остром синусите

Все больше диагностируется аллергических синуситов, часто ассоциированных с назальными полипами.

Клиника. С позиций оториноларингологической хирургии понятия об анатомии, физиологии и патологии ППН в корне изменились с появлением жесткой эндоскопии носовой полости и возможности компьютерного сканирования (КТ) синусов.

Однако ни один из этих диагностических методов не доступен для врача общей практики, которому нередко приходится ставить диагноз и лечить синусит на основании клинических симптомов.

Часто жалобы больных при остром и хроническом синуситах совпадают, поэтому своевременный подход предполагает, что при попытке различать эти состояния врач опирается скорее на патофизиологию, чем на соображения длительности заболевания.

Рисунок 4. Компьютерное сканирование синусов

Синусит считается острым, когда инфекция разрешается под действием медикаментозной терапии, не оставляя значительных повреждений слизистых. Острые эпизоды могут быть рецидивирующими по своей природе; хронический синусит — постоянное заболевание, которое не поддается только медикаментозному лечению. При разграничении этих состояний проблема заключается в том, что для хирургического лечения всегда находятся показания, хотя в действительности многим пациентам достаточно длительной медикаментозной терапии. Кроме того, хирургическое вмешательство не дает стопроцентного успеха.

У многих пациентов с острым синуситом в анамнезе началу заболевания предшествует простуда. Симптомы, позволяющие предположить развитие острого синусита:

• гнойные выделения из носа;
• заложенность носа;
• боли и болезненность при обследовании;
• лихорадка и озноб.

В некоторых случаях имеются местные симптомы, позволяющие заподозрить вовлечение различных синусов. При диагностике наиболее достоверным симптомом является жалоба на гнойные выделения из носа или выявление их при обследовании (рис. 3).

Если пациент страдает головными или лицевыми болями при отсутствии гнойных выделений, скорее всего, это не синусит.

При невылеченном синусите инфекция иногда распространяется за пределы пазух, приводя к серьезным осложнениям. Чаще это случается при инфицировании лобной и решетчатой пазух; более всего осложнениям подвержены дети.

При распространении инфекции из фронтального синуса вперед мягкие ткани лба становятся отекшими и болезненными. Первоначально развивается целлюлит, затем субпериостальный абсцесс. Распространение через заднюю стенку фронтального синуса приводит к внутричерепным осложнениям, таким как менингит, субдуральная эмпиема или абсцесс передней доли.

При воспалении решетчатой пазухи инфекция распространяется через тонкую кость бумажной пластинки, приводя к поражению глазницы, сопровождающемуся целлюлитом и орбитальным абсцессом. Нелеченые инфекции глазницы почти всегда ведут к слепоте.

Рисунок 5. Компьютерная томограмма синусов, демонстрирующая односторонний хронический синусит

При подозрении на осложненный синусит, особенно при отеке мягких тканей глазницы у ребенка, необходима срочная консультация оториноларинголога и уточнение диагноза путем компьютерного сканирования.

Клиническая картина хронического синусита разнообразна. Как и при острой инфекции, заложенность носа и гнойное отделяемое являются постоянными симптомами.Температура не повышается либо повышается умеренно, а жалобы на общее недомогание, головную и лицевую боль типичны. Дополнительно многие пациенты жалуются на снижение обоняния, при этом они чувствуют отвратительный запах гноя в носу.

Простое клиническое обследование носовой полости с помощью отоскопа позволяет обнаруживать крупные полипы; маленькие полипы видны только при эндоскопии носа.

За прошедшее десятилетие участились случаи диагностики острых и хронических синуситов у детей, особенно в Северной Америке. Диагностика и лечение детских синуситов осложняется многими факторами.

Рецидивирующие симптомы поражения верхних дыхательных путей у детей проявляются достаточно часто и, как правило, свидетельствуют о наличии заболевания миндалин и аденоидов, а не первичного синусита. Компьютерное томографическое сканирование детей с симптомами поражения верхних дыхательных путей часто выявляет аномалии ППН, особенно верхнечелюстных.

Клинический опыт показывает, что симптомы синуситов у детей часто сами проходят с возрастом, при этом до сих пор не установлено, вырастают ли из “сопливых” детей “сопливые” взрослые.

Нет сомнения в том, что хронический синусит встречается и у детей, особенно если имеется нарушение функции реснитчатого эпителия. Однако большинство британских лор-хирургов считают, что, насколько это возможно, необходимо придерживаться консервативных методов лечения детей.

Обследование. В общей практике диагноз “синусит”, как правило, ставится на основании клинических данных.

Плоскостная рентгенография пазух чрезвычайно неспецифична и малоинформативна для выявления патологических изменений. Аномалии на таких рентгенограммах обнаруживаются у половины населения. Так, на рентгенограмме может быть выявлено утолщение слизистой верхнечелюстной пазухи, что не совпадает с результатами прямой эндоскопии. Несмотря на это, к плоскостным снимкам прибегают довольно часто, особенно при хронических симптомах.

В руководстве, изданном Королевской коллегией радиологов, говорится, что плоскостная рентгенография не является обязательным рутинным исследованием при заболеваниях ППН].

Обзор плоскостных снимков показывает, что целесообразно назначить полный курс местных стероидов без рентгенографии ППН пациентам с хроническим неспецифическим синуситом; если такое лечение оказалось неэффективным или имеется подозрение на неоплазию, пациента следует направить на лечение к специалисту.

Наиболее специфичным методом оценки анатомии и патологии пазух носа является компьютерная томография, как правило, в проекции венечного шва (рис. 4).

Компьютерное сканирование пазух дает точную информацию об анатомии пациента и наличии патологических изменений (рис. 5). Однако это исследование следует проводить только после специализированного обследования, включающего и назальную эндоскопию.

• Лечение

Острый синусит. При остром синусите единого мнения о выборе антибиотика и продолжительности курса лечения не существует. С одной стороны, согласно рекомендации североамериканских ринологов, антибиотики следует принимать по крайней мере 14 дней или еще 7 дней после исчезновения симптомов. Согласно данным некоторых исследований, антибиотики не имеют преимуществ по сравнению с плацебо, когда речь идет о лечении синуситоподобных симптомов в общей практике.

Наличие столь противоположных точек зрения нередко только сбивает с толку врача общей практики, сталкивающегося с острым синуситом. Опасность назначения длительного курса антибиотиков заключается в развитии антибиотикорезистентности; кроме того, больные нередко отказываются от продолжительного лечения. Неадекватное лечение скрывает в себе риск остаточной инфекции, при этом всегда сохраняется, хоть и небольшая, вероятность развития осложнений.

Многие пациенты, поступающие с симптомами синусита, выздоравливают спонтанно, без приема антибиотиков; задача врача — своевременно определить, есть ли возможность такого выздоровления.

Предполагается, что успешно решить этот вопрос может помочь КТ-сканирование. Пациенты с уровнем жидкости или при наличии тотального затемнения верхнечелюстных пазух нуждаются в антибиотиках, в то время как больные, у которых при сканировании не выявлено никаких отклонений или речь идет только об утолщении слизистой оболочки, скорее всего, могут выздороветь спонтанно.

Английские врачи общей практики не имеют непосредственного доступа к КТ, и вряд ли она будет им предоставлена для диагностики острого синусита, так как пациент при этом подвергается значительному облучению, а кроме того, исследование стоит достаточно дорого.

С чисто симптоматических позиций наличие гнойного отделяемого из носа и заложенность носа — более достоверные признаки инфицирования пазух, чем другие симптомы, такие как головные и лицевые боли. Для больных с первой группой симптомов оправданно назначение антибиотиков.

При выборе антибиотика необходимо учитывать возможность присутствия пенициллин-резистентных штаммов.

Препаратами первого ряда являются амоксиклав, эритромицин и цефалоспорины, например цефиксим. Те же антибиотики могут быть назначены при хронических инфекциях; в этом случае также полезны производные хинолона, такие как ципрофлоксацин.

Часто при остром синусите в качестве дополнительных средств используются противоотечные препараты, как местные, так и системные. Местные противоотечные, например ксилометазолин, уменьшают отек слизистой и улучшают проводимость воздуха, что теоретически ускоряет выздоровление.

Паровые ингаляции, часто с ароматическими добавками, например с ментолом, приносят облегчение пациенту, усиливая ощущение тока воздуха в носовой полости, но объективно не способствуют выздоровлению.

Хронический синусит. Наличие хронической инфекции ППН подразумевает или собственно заболевание слизистой, или анатомическое препятствие аэрации пазух. В любом случае хронический синусит не поддается только антибиотикотерапии.

Краеугольным камнем лечения в данном случае является стероидная терапия, как правило, с назальным путем введения. Смысл назначения стероидов в уменьшении воспалительного отека и улучшении вентиляции пазух.

Местные стероиды назначают в каплях или в форме спрея. Часто оказываются эффективны местные бетаметазоновые капли, которые нужно вводить, соблюдая правильное положение (голова наклонена вниз) (рис. 7), и применять не более шести недель во избежание возникновения системных побочных эффектов. Преимущество новых стероидных спреев (триамцинолон, будезонид) заключается в однократном примении в течение дня, что удобнее для пациента.

Пациентов следует направлять на консультацию к специалисту, если адекватное медикаментозное лечение оказалось неэффективным или при подозрении на более серьезные заболевания, такие как неоплазия или гранулематоз Вегенера. Часто курс интраназальных стероидов облегчает состояние пациентов с рецидивирующими острыми и хроническими синуситами. Такой курс следует провести перед направлением к оториноларингологу.

Имеется ряд симптомов, заставляющих заподозрить неоплазию и требующих раннего направления к специалисту: односторонние кровянистые выделения из носа, онемение лица, диплопия, глухота, обусловленная выпотом в среднем ухе, и определение интраназального объемного образования при обследовании.

Некоторым пациентам показано хирургическое лечение, причем в основном хирурги предпочитают эндоскопическую этмоидэктомию. Пункции верхнечелюстного синуса под местной анестезией теряют былую популярность, так как редко приносят длительное облегчение и чрезвычайно не нравятся пациентам.

Новые хирургические и анестезиологические методики позволяют в большинстве центров проводить операции на пазухах на базе дневного стационара и избегать рутинной послеоперационной тампонады носа.

Лечение лицевых болей. Значительную часть рабочего времени ринолога занимает диагностика пациентов с лицевыми и головными болями. С появлением синусовой хирургии в лечении заболеваний, сопровождающихся этими симптомами, удалось добиться впечатляющих результатов.

Часто симптомы, присущие синуситу, и жалобы, типичные для мигреней и кластерных головных болей, во многом совпадают.

Если у пациента с лицевыми болями отсутствует заложенность носа или гнойные выделения, а результаты эндоскопии и КТ-сканирования нормальные, то, скорее всего, проблема не в носе и придаточных пазухах, и синусовая хирургия здесь неэффективна, хотя не следует сбрасывать со счетов возможность воздействия плацебо.

Недавно возник интерес к так называемой контактной боли. Предполагается, что при этом состоянии носовая перегородка находится в патологическом контакте с боковой стенкой носа. Обычно это происходит, когда от перегородки отходит острая шпора, упирающаяся в среднюю носовую раковину (рис. 6). Как правило, пациенты жалуются на боль вокруг центральной части лица, отдающую в лоб и глазницы.

Обратите внимание!

• Многие инфекции ППН вызываются вирусами, бактериальные агенты присоединяются вторично. Как правило, при остром синусите обнаруживают Streptococculs pneulmoniae, Heamophiluls influlenzae и Moraxella catarrhalis
• У многих пациентов с острым синуситом в анамнезе началу заболевания предшествует простуда. Признаки, позволяющие предположить развитие острого синусита: гнойные выделения из носа, заложенность носа, боли и болезненность при обследовании, лихорадка и озноб
• Наиболее достоверным симптомом является жалоба на гнойные выделения из носа или выявление их при обследовании. Если пациент страдает головными или лицевыми болями при отсутствии гнойных выделений, скорее всего, это не синусит
• Плоскостная рентгенография ППН чрезвычайно неспецифична и малоинформативна для выявления патологических изменений. Аномалии на таких рентгенограммах обнаруживаются у половины населения
• Многие пациенты общей практики, поступающие с симптомами синусита, выздоравливают спонтанно, без антибиотиков; задача врача своевременно определить, есть ли возможность такого выздоровления
• Препаратами первого ряда являются амоксициллин/клавуланат, эритромицин и цефалоспорины, например цефиксим. Те же антибиотики могут быть назначены при хронических синуситах; в этом случае также полезны производные хинолона, такие как ципрофлоксацин
• Пациентов следует направлять на консультацию к оториноларингологу, если адекватное медикаментозное лечение оказалось неэффективным или при подозрении на более серьезные заболевания, такие как неоплазия или гранулематоз Вегенера. Часто курс интраназальных стероидов облегчает состояние пациентов с рецидивирующими острыми и хроническими синуситами. Такой курс следует провести прежде, чем направлять больного к специалисту

Синуситы (от латинского sinus - пазуха) – заболевания придаточных пазух носа, чаще всего воспалительного характера. Чаще всего они всего встречается в холодное время года, при этом пациенты с синуситами составляют около 30% госпитализированных в ЛОР-отделения, так как при этих заболеваниях высока вероятность развития тяжелых внутричерепных осложнений, а также распространение процесса на нижележащие дыхательные пути.

Локализация воспаления и терминологическое обозначение процесса.

Наиболее часто синуситы развиваются в верхнечелюстных - гайморовых пазухах – отсюда и название гайморит. Нередко гайморит сопровождается воспалительным процессом в ячейках решетчатой кости – гаймороэтмоидит. Лобные пазухи поражаются реже, их воспаление называется фронтитом. Гораздо реже поражается основная или клиновидная пазуха – этот процесс называют сфеноидитом. При вовлечении в воспалительный процесс всех пазух носа говорят о пансинусите, но нередко в процесс вовлекается только правые или левые пазухи, это состояние называется гемисинуситом.

Факторы риска и причины развития синуситов

• Основную роль в возникновении острых синуситов играет инфицирование пазух через естественные соустья с полостью носа при простудных заболеваниях. Иногда процесс может распространяться гематогенным путем, например при кори, дифтерии.
• Стоматологи также сталкиваются с заболеваниями гайморовых пазух, возникающими при распространении инфекции с прилежащих корней зубов (при пульпитах больших или малых коренных зубов) или при попадании в пазухи инородных тел (при выходе пломбировочного материала за верхушку корня зуба) - это так называемый одонтогенный гайморит.
• Причиной синуситов также могут быть травматические повреждения костей носа и других отделов лицевого черепа.
• Иногда в ходе длительного антибактериального лечения возможно нарушение микрофлоры носоглотки, что способствует развитию грибковых поражений слизистой с развитием вторичных синуситов.
• В последнее время в связи с ростом аллергического фона у населения наблюдаются частые аллергические реакция слизистой пазух носа в виде их отека и обильных слизистых выделений из носа, например, при сезонных поллинозах, при некоторых видах аллергии на летучие вещества (эфирные масла, компоненты освежителей воздуха, дезодорантов и т.д.), а также на компоненты бытовой химии (дезинфицирующие средства, инсектициды и т.п.).
• Анатомические особенности строения пазух носа являются предрасполагающим фактором к большей подверженности синуситом. Это может быть искривление носовой перегородки, гипертрофия носовых раковин, добавочные и/или аномальные ячейки в пазухах (например, bulla ethmoidalis) и т.д. Они способствуют снижению естественной вентиляции пазух носа, особенно при отеке слизистой. Нередко эти особенности строения носят семейный (наследственный) характер.
• К другими, не менее значимым предрасполагающим факторам развития синуситов, относятся хронические заболевания, ведущие к ослаблению иммунитета. Это может быть и сахарный диабет, и дисбактериоз, и состояния с дефицитом иммуноглобулинов, а также подверженность негативным факторам воздействия внешней среды (чаще всего – это переохлаждения или резкая смена температур, пребывание в сырых помещениях и т.д.).

Микрофлора, вызывающая воспаление пазух носа также может быть различна: острые синуситы нередко вызываются монофлорой (вирус гриппа, парагриппа, аденовирусная инфекция, стафилококки, стрептококки и т.д.), хронические синуситы чаще всего протекают с наличием смешанной микрофлоры, что в значительной степени затрудняет их лечение. Особенно тяжело лечатся хронические синуситы при наличии грибковой микрофлоры (аспергиллез, кандидомикоз и другие), синегнойной палочки, протея.

Основные клинические проявления острых синуситов

Чаще всего заболевание начинается с катаральных воспалительных проявлений, которые затем могут переходить в гнойный процесс. При этом клинические проявления во многом определяются локализацией процесса.

При поражении ячеек решетчатой кости больных беспокоит заложенность носа, выделения из полости носа, затруднение носового дыхания, нарушение обоняния («пища становится безвкусной»), болезненность в области спинки носа, внутреннего угла глаза, головная боль.

Если в процесс вовлекаются гайморовы пазухи больные ощущают дискомфорт, распирание и боли в проекции этих пазух носа, иногда иррадиирующие в зубы и глазницу, усиливающиеся при повороте головы и пальпации. Также может быть слезотечение, отечность мягких тканей лица, почти всегда выражены симптомы общей интоксикации (слабость, разбитость) и повышение температуры. Если в ходе лечения удается восстановить проходимость соустий пазух с полостью носа, то эти симптомы постепенно сходят на нет.

При локализации воспалительного процесса в лобных пазух больных беспокоят сильные головные боли, чувство распирания в области лба и надбровья, общая интоксикация. А так как общий фронтит сочетается часто с этмоидитом, то больные жалуются на затруднение дыхания, нарушение обоняния, слизистые или гнойные выделения из носа. При распространении процесса на основную пазуху могут возникать сильнейшие головные боли, иррадиирующие в затылок.

Диагностика острого синусита

Диагноз обычно ставится на основании клинической картины, включая жалобы, анамнез заболевания и данные осмотра пациента ЛОР-врачом. Также дополнительно может проводиться:

• Рентгенография придаточных пазух носа в 2-х проекциях, компьютерная томография.
• Магнитно-резонансная томография.
• Ультразвуковое сканирование гайморовых пазух
• Зондирование придаточных пазух носа, а также их пунктирование с удалением содержимого и микробиологическим его исследованием, определением чувствительности микрофлоры к антибактериальным препаратам, и введение лекарственных препаратов в полость пазухи
• Консультации смежных специалистов (стоматолога, аллерголога, инфекциониста и других).

Лечение острых синуситов

При неосложненных синуситах чаще всего проводится консервативная терапия в амбулаторных условиях. Но даже в этих случаях при выраженной симптоматике возможна временная госпитализация для комплексного интенсивного лечения и наблюдения за состоянием больного (особенно часто госпитализируются пациенты с пансинуситами, фронтитами, гемисинуситами). В случае развития осложнений и даже при подозрении на них пациентов срочно госпитализируют в ЛОР-отдлеление.

Общие принципы лечения острых синуситов

Проведение местного лечения, направленного на удаление серозного и гнойного содержимого и восстановления пневматизации пазух носа:

• Сосудосуживающие препараты, в виде капель, спрэя, мази, уменьшающие отечность слизистой (нафтизин, галазолин, назол и другие).
• Проведение местных физиотерапевтических процедур (микроволновая терапия, магнито- и магнитолазерная терапия, диатермия, соллюкс и другие).
• В некоторых случаях удалить гнойное содержимое из пазух удается только с помощью их пункции с последующим дренированием. При этом в течение периода лечения фторопластовые или полиэтиленовые трубочки-катетеры не удаляются и через них проводят промывание пазух и вводят лекарственные препараты.
• Безпункционное лечение синуситов с помощью синус-катетера "ЯМИК"

Общее лечение пациентов с острыми синуситами включает:

• антибактериальную и противовирусную терапию,
• назначение антигистаминных препаратов, снижающих аллергическую настроенность организма, витаминотерапия, фитотерапия,
• прием (по показаниям) обезболивающих и жаропонижающих препаратов,
• рефлексотерапия, физиотерапия с общим воздействием на реактивность организма.
• Если воспаление придаточных пазух носа носит одонтогенный характер, то одновременно проводится лечение у стоматолога.

Содержание статьи

Определение

Острым синуситом называют острое воспаление слизистой оболочки одной или нескольких околоносовых пазух.

Профилактика острых синуситов

К возникновению подавляющего числа острых риносинуситов ведет инфицирование пазух вследствие ринита. Поэтому основным профилактическим направлением является своевременная и адекватная терапия острых респираторных заболеваний и острых ринитов (разгрузочная терапия, восстановление аэрации и дренажа околоносовых пазух).
При одонтогенных верхнечелюстных синуситах профилактика заключается в своевременном санировании зубов верхней челюсти.
Анатомические дефекты носовой полости (искривление носовой перегородки, гипертрофия носовых раковин) также могут приводить к острым синуситам, но вопрос о хирургической коррекции данных дефектов ставится только при развитии хронических синуситов.

Классификация острых синуситов

По локализации процесса выделяют:
острый верхнечелюстной синусит;
острый этмоидит;
острый фронтит;
острый сфеноидит.
При вовлечении в патологический процесс всех околоносовых пазух ставят диагноз пансинусита, при вовлечении пазух только на одной половине - гемисинусита.
По этиологическому фактору различают вирусные и бактериальные синуситы, по патофизиологическому - катаральные и гнойные синуситы. Чаще всего вирусный синусит соответствует катаральной форме, бактериальный - гнойной.

Этиология острых синуситов

Развитию воспаления слизистой оболочки околоносовых пазух способствуют условия общего или местного характера. К общим относят состояния индивидуальной реактивности, конституциональные предпосылки, иммунные силы организма, а также различные неблагоприятные факторы внешней среды. Среди местных факторов наиболее часто воспалению в пазухах способствуют те, при которых нарушается дренажная функция выводных отверстий, вентиляция пазух и работа мукоцилиарной транспортной системы.
Причины, вызывающие нарушения деятельности выводных отверстий околоносовых пазух, могут быть системными (например, аллергия) и местными (например, гипертрофия носовых раковин). Местные, в свою очередь, делятся на анатомические и патофизиологические. К первым относят искривление, шипы и гребни носовой перегородки, гипертрофию носовых раковин, гиперплазию слизистой оболочки или полипы, различные опухоли. Установлено, что перечисленные факторы не только нарушают дренажную и вентиляционную функцию естественных соустий, но и при длительном существовании, особенно в детском возрасте, способствуют неправильному развитию самих околоносовых пазух (форма, размеры, диаметр соустий и их ход).
В этиологии как острых, так и хронических синуситов основное значение имеет инфекция, проникающая в пазухи из полости носа, зубов вследствие травмы носа или с током крови из отдаленного очага. При этом в пазухах чаще обнаруживают кокковую флору (стрептококк, стафилококк, пневмококк), реже грамотрицательные и грамположительные палочки, вирусы гриппа, парагриппа, аденовирусы, грибковую флору. Нередко высевают анаэробные бактерии. Острому синуситу чаще свойственно наличие лишь одного возбудителя, хроническому - полимикробная флора.

Патогенез острых синуситов

К патофизиологическим факторам, способствующим прогрессированию воспалительного процесса в околоносовых пазухах, можно отнести нарушение функций желез слизистой оболочки носа, приводящее к избыточному скоплению или недостатку секрета, изменившееся направление струи вдыхаемого и выдыхаемого воздуха в полости носа, что приводит к нарушению газообмена в околоносовых пазухах, угнетение функций мерцательного эпителия слизистой оболочки.
Затрудненное или, наоборот, более свободное, чем в норме, прохождение воздуха по носовой полости приводит к изменению вентиляции в пазухах. В свою очередь, нарушение вентиляции околоносовых пазух и давления воздуха в них обусловливает отечное воспалительное изменение слизистой оболочки, что еще больше нарушает воздухообмен и дренирование пазух. Такие изменения, естественно, могут стать благоприятным фоном для развития различных форм синуситов.

Клиника острых синуситов

Острый синусит - это не только локальное поражение, а заболевание всего организма с реакцией многих систем и органов. Проявлениями общей реакции на воспаление околоносовых пазух, в частности, служит лихорадочное состояние и типичные изменения в крови (при острых синуситах и обострениях хронических синуситов), а также общее недомогание, слабость, головные боли. Поскольку эти симптомы сопровождают и другие очаговые инфекции, в диагностике синуситов первостепенное значение приобретают местные проявления воспалений.
Наиболее частые жалобы при воспалении околоносовых пазух - головная боль, затруднение носового дыхания, патологические выделения из носа и носоглотки, расстройство обоняния.

Диагностика острых синуситов

Физикальнсе обследование

Важное значение в выявлении синуситов имеет последовательное проведение передней, средней и задней риноскопии. К риноскопическим признакам синуситов относят отделяемое в носовых ходах, гиперемию, отечность и гиперплазию слизистой оболочки.
Патологическое отделяемое в среднем носовом ходе (передняя риноскопия), как правило, свидетельствует о возможном поражении лобной и верхнечелюстной пазух, а также передних и средних клеток решетчатого лабиринта, в верхнем носовом ходе (задняя риноскопия) - о возможном поражении задних клеток решетчатого лабиринта и клиновидной пазухи.
Однако отсутствие патологического отделяемого в полости носа не исключает заболевания пазух. В частности, отделяемого может и не быть (периодически или постоянно), если нарушена проходимость соустья пораженных пазух с полостью носа или отделяемое является слишком вязким.

Лабораторные исследования

Клинический анализ крови подтверждает наличие воспалительного процесса и косвенно характеризует его интенсивность (СОЭ, количество лейкоцитов, соотношение различных форм лейкоцитов).
Микробиологические исследования пунктата позволяют идентифицировать возбудитель и определить его чувствительность к различным антибиотикам. К сожалению, при острых синуситах данные микробиологического исследования можно получить лишь на 3-4-й день после начала заболевания и при назначении эмпирической терапии теряют свою актуальность.

Инструментальные исследования

Чтобы уточнить диагноз, определить характер и распространенность поражения околоносовых пазух, применяют специальные методы исследования: рентгенографию и диагностическую пункцию пазух.
Рентгенологические методы исследования околоносовых пазух относятся к наиболее распространенным методам в диагностике синуситов и позволяют судить о наличии или отсутствии пазух, их форме, размерах, а также о характере и локализации патологического процесса. Рентгенологическим признаком синуситов считают снижение пневматизации околоносовых пазух, иногда на рентгенограмме можно видеть горизонтальный уровень экссудата.
Чтобы уточнить степень и характер поражения околоносовых пазух, целесообразно проводить исследования в нескольких проекциях. Наиболее распространены прямые проекции (лобно-носовая, носоподбородочная)и боковая.
При оценке степени пневматизации околоносовых пазух принято сравнивать больную и здоровую сторону. Однако при полисинуситах этот прием использовать невозможно. В связи с этим при чтении рентгенограмм проводят сравнение пневматизации пазух с довольно устойчивой прозрачностью орбиты.
Пункция околоносовых пазух как с диагностической, так и с лечебной целью нашла широкое применение в практике. В настоящее время наиболее часто производят пункцию верхнечелюстной пазухи через нижний носовой ход.
Из новых вспомогательных средств, позволяющих диагностировать заболевания околоносовых пазух, следует отметить термографию, диагностику с помощью импульсного ультразвука, тепловидение, КТ, МРТ.

Дифференциальная диагностика острых синуситов

Дифференциальная диагностика острых синуситов проводится с невралгией тройничного нерва (средняя и верхняя ветви), парестезиями, патологией зубов верхней челюсти, головными болями различной этиологии (гипертония, сосудистые спазмы и т.д.).

Лечение острых синуситов

Показания к госпитализации

Тяжелое клиническое течение острого синусита, подозрение на развитие осложнений.
Острый синусит на фоне тяжелой сопутствующей патологии или иммунодефицита.
Невозможность проведения специальных инвазивных манипуляций в амбулаторных условиях.
Социальные показания. Немедикаментозное лечение
Пункционное лечение.
Метод постоянного дренажа.
Метод аэрации околоносовых пазух синус-катетером ЯМИК.
Проанализировав все достоинства и недостатки метода пункционной терапии острых синуситов, можно сделать определенные выводы. При наличии слизисто-гнойного отделяемого пункцию околоносовых пазух считают необходимым и обязательным методом лечения. Эвакуация слизисто-гнойного отделяемого - сильнейшее средство патогенетического лечения острых синуситов.
Пункционное лечение стоит применять по строгим показаниям только при наличии слизисто-гнойного отделяемого в пазухе, препятствующего проведению комплексной патогенетической терапии. При катаральных синуситах, сопровождающихся лишь отеком (пусть даже значительным) слизистой оболочки околоносовых пазух и умеренным количеством отделяемого в пазухах, пункция не показана.

Медикаментозное лечение

Алгоритм этиопатогенетического лечения острых синуситов.
При катаральных риносинуситах следует отдавать предпочтение местному противовоспалительному и антибактериальному лечению. Одновременно большое внимание нужно уделить разгрузочной терапии, направленной на восстановление дренажной и вентиляционной функции соустьев околоносовых пазух.
Большое значение имеет применение секретомоторных и секретолитических препаратов.
При острых гнойных синуситах следует назначать системные антибактериальные препараты, обязательно учитывая правила эмпирической антибиотикотерапии.
Одновременно желательно назначить системные противовоспалительные препараты.
В качестве дополнительных методов лечения следует использовать разгрузочную и муколитическую терапию.
При заполнении пазухи слизисто-гнойным отделяемым и затруднении его эвакуации, несмотря на применяемую комплексную терапию, следует произвести пункцию околоносовых пазух, а при необходимости и несколько, учитывая динамику заболевания.
1. Сосудосуживающие средства (деконгенсанты).
Местного действия (эфедрин, нафазолин, оксиметазолин, ксилометазолин и др).
Для перорального введения предназначены псевдоэфедрин, фенилпропаноламин и фенилэфрин.
2. Антимикробные препараты для местного воздействия на слизистые оболочки можно назначать в комплексе с системными лекарственными средствами, а в некоторых случаях и как альтернативный метод лечения острых синуситов.
Носовой спрей изофра*; в состав входит антибиотик аминогликозидного ряда фрамицетин, предназначенный для местного применения в оториноларингологии.
Носовой спрей полидекса*; в состав входят антибиотики разных классов: неомицин и полимиксин, глюкокортикоидный препарат дексаметазон и сосудосуживающее средство фенилэфрин.
Ингаляционный препарат биопарокс*; в состав входит уникальный ингредиент - фузафунгин, антибиотик грибкового происхождения, единственный представитель своего класса. Он имеет хорошо адаптированный антибактериальный спектр от грамположительных кокков к более специфическим микроорганизмам - грамотрицательным коккам, грамположительным и грамотрицательным палочкам, анаэробным возбудителям, микоплазмам и даже плесневым грибам. Стойкий антибактериальный эффект обеспечивается также активацией интерлейкина-2, что, в свою очередь, повышает активность натуральных киллеров. Помимо антибактериального действия, фузафунгин обладает и местным противовоспалительным действием, обусловленным ограничением продукции свободных радикалов и меньшим высвобождением провоспалительных цитокинов. Благодаря сильной местной противовоспалительной активности фузафунгин можно использовать не только в стадии катарального синусита, но и в случае воспалительного блока соустий в качестве вспомогательного противовоспалительного местного средства.
3. Системная антибиотикотерапия.
С учетом типичных возбудителей и российских данных о резистентности к антибиотикам препаратом выбора при острых синуситах считают амоксициллин - полусинтетический антибактериальный препарат из группы аминопенициллинов. Рекомендуемая доза для детей - 40-45 мг/кг в сутки, для взрослых - 1,5-2 г/сут, разделенная на 2-3 приема. При подозрении на наличие пенициллинрезистентных пневмококков дозу препарата можно увеличить до 80-90 мг/кг в сутки для детей и до 3-3,5 г/сут для взрослых.
В случае недостаточного клинического эффекта по прошествии 3 дней следует заменить амоксициллин антибиотиком, активным против p-лактамазопродуцирующих штаммов гемофильной палочки и моракселлы, - амоксициллином + клавулановой кислотой.
При рецидивирующих острых синуситах лечение лучше сразу начинать с приема внутрь амоксициллина + клавулановой кислоты. Его доза должна составлять 40-45 мг/кг в сутки для детей и 1,5-2 г/сут для взрослых (в пересчете на амоксициллин). Маленьким детям препарат назначают в виде суспензии или диспергируемых таблеток.
Можно также назначать цефалоспорины II поколения (цефуроксим внутрь). Если предпочтителен внутримышечный путь введения, используют цефтриаксон (один раз в сутки в течение 3 дней). Среди пероральных препаратов цефалоспоринового ряда наиболее эффективным признан цефтибутен. Его относят к современным цефалоспоринам III поколения. Препарат применяют по 400 мг один раз в сутки в течение 10 дней.
В качестве альтернативы препаратам первого выбора, в основном при аллергии на р-лактамные антибиотики, лечение можно начинать с макролидов. При остром синусите оправдано применение кларитромицина, азитромицина и рокситромицина*.
У взрослых пациентов в случае неэффективности этих режимов терапии или аллергии используют фторхинолоны III-IV поколения - эффективные против S. pneumoniae и Н. influenzae. В частности, к таким препаратам нового поколения относят моксифлоксацин и левофлоксацин.
Левофлоксацин (ТАВАНИК) обладает высокой активностью против основных возбудителей острого синусита, включая штаммы, устойчивые к другим классам антибиотиков (например, пенициллин-резистентные штаммы пневмококка). Препарат характеризуется оптимальной фармакокинетикой, быстрым накоплением в слизистой оболочке околоносовых пазух в концентрациях, превышающих минимальную подавляющую для потенциальных возбудителей.
По данным исследований, при остром синусите у взрослых левофлоксацин не уступает по клинической и бактериологической эффективности амоксициллину + клавулановой кислоте и кларитромицину. Левофлоксацин принимают 1 раз в сутки по 500 мг в течение 10 дней. Его можно применять у пациентов с аллергией на В-лактамным антибиотикам. При тяжелом течении синусита и угрозе осложнений возможно использование ступенчатой терапии: левофлоксацин сначала вводят парентерально, затем внутрь.
При среднетяжелом течении препаратами выбора считают амоксициллин, амоксициллин + клавулановую кислоту, левофлоксацин.
К альтернативным препаратам относят:
цефалоспорины (цефуроксим);
макролиды (азитромицин, кларитромицин*, рокситромицин);
тетрациклины (доксициклин).
При тяжелом течении синусита и угрозе развития осложнений препараты назначают парентерально:
ингибиторзащищенные пенициллины (амоксициллин + клавулановая кислота, ампициллин + сульбактам) парентерально;
цефалоспорины II-III поколения (цефуроксим, цефтриаксон, цефотаксим, цефоперазон) парентерально;
при аллергии к (3-лактамным антибиотикам - ципрофлоксацин или хлорамфеникол парентерально.
4. Противовоспалительная терапия.
Фенспирид обладает выраженным противовоспалительным действием, которое обусловлено блокадой Hj-рецепторов гистамина, меньшей выработкой провоспалительных веществ (цитокины, ФНО-а, метаболиты арахидоновой кислоты, свободные радикалы). По месту своего приложения, фенспирид разработан специально для слизистых оболочек дыхательных путей и поэтому при выборе средств системной противовоспалительной терапии острых синуситов имеет преимущества перед другими противовоспалительными препаратами. Фенспирид уменьшает отек, гиперсекрецию вязкой слизи, улучшает мукоцилиарный клиренс. Противовоспалительное действие фенспирида позволяет быстрее устранить все симптомы риносинусита.
Нестероидные противовоспалительные средства.
- Активные ингибиторы синтеза простагландинов (ибупрофен, флурбипрофен, диклофенак). Они наиболее активны при остром воспалении;
- Сравнительно слабые ингибиторы синтеза простагландинов (индометацин, пироксикам, фенилбутазон). Эти препараты малоактивны при остром воспалении, но весьма эффективны при хроническом.
Глюкокортикоидные препараты для местного применения, такие как беклометазон, будесонид, флутиказон и мометазон.
Антигистаминные препараты.
5. Муколитические препараты: миртол, синупрет», ацетилцистеин.
К этой же группе препаратов относят ринофлуимуцил* - оригинальный комбинированный спрей, в состав которого кроме ацетилцистеина входит симптомиметик тиаминогептан, который обладает мягким сосудосуживающим эффектом, не вызывая излишней сухости слизистой оболочки; ацетилцистеин при этом разжижает секрет.
Еще один комбинированный препарат - тиамфеникола глицинат ацетилцистеинат. Препарат обладает сочетанным антибактериальным и муколитическим действием и рекомендован для лечения заболеваний органов дыхания, вызванных бактериальной флорой и сопровождающихся образованием густого, вязкого секрета.

Хирургическое лечение

Хирургическое лечение при острых синуситах применяется только в случае орбитальных или внутричерепных осложнений. При этом происходит вскрытие соответствующей пазухи (пазух), явившейся причиной данного осложнения.

Дальнейшее ведение

Ведение больных после хирургического вскрытия околоносовых пазух при орбитальных или внутричерепных осложнениях характеризуется тем, что рана не ушивается вплоть до полной нормализации патологического процесса.

Прогноз острых синуситов

При адекватной терапии острых синуситов прогноз благоприятен. Полная элиминация патологического процесса наступает в течение 7-10 дней. При неадекватном и несвоевременном лечении возможен переход процесса в хроническую фазу.

Для цитирования: Лучихин Л.А., Полякова Т.С. Диагностика и лечение острого синусита // РМЖ. 2004. №4. С. 199

С инусит - воспалительное заболевание околоносовых пазух бактериальной, вирусной, грибковой или аллергической природы. Это одно из наиболее частых заболеваний, с которыми имеют дело врачи общей практики и оториноларингологи.

По длительности течения выделяют острый синусит - при давности заболевания до 8 недель и хронический - при более длительном течении патологического процесса или при четырех и более рецидивах острого синусита в год.

В воспалительный процесс может быть вовлечена любая из околоносовых пазух, однако чаще всего у взрослых и детей старше 7 лет поражается верхнечелюстная, затем решетчатая, лобная пазухи, несколько реже - клиновидная. Процесс может развиться одновременно в двух и более пазухах одной либо обеих сторон: гаймороэтмоидит, гемисинусит, пансинусит или полисинусит.

Термин «острый синусит» традиционно принято использовать для обозначения бактериального поражения околоносовых пазух. В то же время исследования с использованием методики компьютерной томографии (КТ) показали, что при острых респираторных вирусных инфекциях у 87% больных развивается риносинусит , который следует расценивать, как вирусный, при этом заболевание пазух у большинства из них проходит без специального антибактериального лечения, однако 1-2% простудных вирусных заболеваний осложняются острым бактериальным синуситом.

Основными возбудителями при остром синусите являются Streptococcus pneumoniae и Haemophilus influenzae , которые высеваются более чем в 50% случаев заболевания. Реже встречаются M. catarralis, Str. pyogenes, Staph. aureus , анаэробы, вирусы. Синусит, развившийся на фоне респираторных инфекций верхних дыхательных путей, традиционно относят к внебольничным формам заболевания. Кроме того, в последнее время выделяют нозокомиальный (внутрибольничный) синусит, возникающий после длительной тампонады полости носа, назогастрального зондирования или назотрахеальной интубации. При этой форме основные возбудители - анаэробы, группа энтеробактерий, реже золотистый стафилококк и грибы.

Острое воспаление околоносовых пазух может развиться на фоне различных инфекционных заболеваний, при аллергическом рините, при нарушении нормального дренирования околоносовых пазух вследствие гипертрофии слизистой оболочки полости носа, полипоза или искривления перегородки носа, при заболеваниях зубов, вследствие перенесенной травмы и интоксикации эндо- или экзотоксинами. При закрытии естественных соустий в околоносовых пазухах развивается отрицательное давление, гиперсекреция и застой секрета слизистых желез, изменяется pН, нарушается функция мерцательного эпителия. Угнетение или прекращение биения ресничек способствует размножению возбудителя на поверхности слизистой оболочки, последующему проникновению его через мембраны слизистой оболочки и развитию колоний.

При остром воспалении преобладают экссудативные процессы. Первоначально, на ранних стадиях воспаления экссудат серозный, затем слизисто-серозный, а с присоединении бактериальной инфекции становится гнойным, содержащим большое количество лейкоцитов и детрита. При этом повышается проницаемость капилляров и развивается отек слизистой оболочки.

Клиническая картина острого синусита определяется общими и местными признаками воспаления. Проявлениями общей реакции может быть, в частности, головная боль, лихорадочное состояние, общее недомогание, слабость и типичные изменения в крови. Эти симптомы неспецифичны, поэтому в диагностике синусита первостепенное значение имеют местные проявления заболевания.

Наиболее частыми жалобами при остром синусите являются головная боль, затруднение носового дыхания, патологические выделения из носа и носоглотки (секрет стекает по задней стенки глотки), расстройство обоняния. Головная боль чаще локализуется в лобно-височных отделах, нередко усиливается при наклонах головы. При поражении клиновидной пазухи характерна стойкая «ночная» головная боль с локализацией в центре головы и затылочных отделах. Жалобы на головную боль иногда отсутствуют, особенно если имеется хороший отток экссудата через естественное соустье. Затруднение носового дыхания при синусите развивается в результате обструкции носовых ходов при отеке или гиперплазии слизистой оболочки, при наличии патологического секрета в носовых ходах. При поражении пазух одной стороны нарушение носового дыхания обычно соответствует стороне поражения.

При риноскопии выявляется гиперемия и отечность слизистой оболочки носа на пораженной стороне. Здесь же отмечается сужение просвета носовых ходов, затруднение носового дыхания, нарушение обоняния. В среднем или верхнем, а также общем или нижнем носовых ходах обычно определяется гнойный секрет. При поражении задней группы околоносовых пазух (клиновидная пазуха, задние клетки решетчатого лабиринта) гнойный экссудат нередко стекает по задней стенке глотки. Следует учитывать, что отсутствие патологического отделяемого в полости носа не исключает заболевания пазух. Отделяемого может не быть при блоке естественного соустья пораженной пазухи, при большой вязкости патологического секрета.

В диагностике острого синусита большое значение имеют специальные методы исследования: рентгенография (а при неясной картине - контрастная рентгенография или КТ) околоносовых пазух и их диагностическая пункция.

Характерным рентгенологическим признаком острого синусита является снижение пневматизации околоносовых пазух, иногда на рентгенограмме можно видеть горизонтальный уровень жидкости в пазухе (если съёмка производилась в положении сидя). Наиболее распространенным является исследование в прямых (носолобная, носоподбородочная) проекциях. КТ околоносовых пазух позволяет выявить ограниченный воспалительный процесс в одной из пазух, это исследование необходимо также при подозрении на развитие риносинусогенного орбитального или внутричерепного осложнения.

Диагностическая и лечебная пункция верхнечелюстной пазухи чаще всего производится через нижний носовой ход, возможен доступ в полость пазухи и через средний носовой ход. Трепанопункция лобной пазухи выполняется через переднюю (по М.Е. Антонюк) либо глазничную ее стенки. Взятое при пункции патологическое отделяемое из пазухи и носа направляют на исследование микрофлоры и ее чувствительности к антибиотикам.

В зависимости от выраженности клинических проявлений острого синусита различают легкое течение заболевания, синусит средней тяжести и тяжелые формы заболевания.

Течение заболевания определяется как легкое , когда при наличии местных и рентгенологических признаков синусита отсутствуют или выражены минимально признаки интоксикации и такие проявления заболевания, как головная боль, локальная болезненность в области пораженных пазух. Температура тела при этой форме заболевания обычно нормальная или субфебрильная.

Заболевание средней тяжести характеризуется умеренными признаками интоксикации и умеренно выраженным болевым синдромом (головная боль, локальная болезненность в местах проекции пазух). Отмечается повышение температуры до 38°-38,5°С. Возможны незначительные местные реактивные явления (реактивный отек века, отечность мягких тканей в области стенок околоносовых пазух).

Тяжелая форма синусита сопровождается выраженной интоксикацией, интенсивной головной болью, значительной болезненностью в области стенок пазух; при этом отмечается подъем температуры более 38,5°С. Возможно развитие осложнений.

Основу лечебных мероприятий при остром синусите составляет системная или местная антибактериальная терапия. Одновременно проводятся мероприятия с целью улучшения дренирования пазух и повышения резистентности организма. При легком течении заболевания и при синусите средней тяжести лечение больного проводится в амбулаторных условиях под наблюдением и при участии врача-оториноларинголога. При тяжелом течении синусита, а в ряде случаев и при заболевании средней тяжести, показана госпитализация больного в отоларингологическое отделение. Протокол лечения больных острым синуситом включает в себя комплекс общих и местных медикаментозных и физиотерапевтических назначений.

Главная задача проводимой медикаментозной терапии - эрадикация возбудителя и восстановление биоценоза околоносовых пазух . Наиболее эффективным является проведение этиотропной терапии. Однако даже при современном оснащении бактериологической службы медицинского учреждения точная идентификация возбудителя оказывается возможной лишь к 5-7 дню после направления материала на исследование. Даже имея представление о характере возможного возбудителя инфекции, предсказать наличие или отсутствие у него приобретенной устойчивости к конкретному антибиотику невозможно без проведения специальных исследований. В этих условиях выходом может быть использование препаратов, вероятность наличия устойчивости к которым минимальна. Поэтому при первичном назначении антибактериального лечения основой является эмпирическая терапия , учитывающая характер вероятного возбудителя и особенности клинических проявлений заболевания. Выбор препарата зависит от характера наиболее вероятного возбудителя и особенностей клинических проявлений заболевания. По имеющимся данным, в России у S. pneumoniae и H. influenzae , выделенных при остром синусите, сохраняется высокая чувствительность к препаратам пенициллинового ряда, в частности, к ампициллину, амоксициллину, амоксициллину/клавуланату (Панклав) , и цефалоспоринам II - III поколений. Важной проблемой в России является высокая резистентность пневмококков и гемофильной палочки к ко-тримоксазолу: умеренный и высокий уровень резистентности установлен у 40% S. Pneumoniae и у 22% H. Influenzae .

При выборе антибиотика для терапии синусита учитывается тяжесть состояния пациента. Непременным требованием к антибактериальным средствам является также их максимальная безопасность, отсутствие ототоксического и других нежелательных эффектов.

При легком течении заболевания антибиотики назначаются перорально. Препаратами выбора являются ампициллин, феноксиметилпенициллин, рокситромицин, спирамицин, доксициклин, цефуроксим. Курс лечения указанными препаратами - 7-10 дней. Определенные возможности в лечении преимущественно катаральных форм синусита открывает применение местного антибиотика фузафунжина. Фузафунжин имеет широкий спектр антибактериальной активности в отношении наиболее распространенных патогенных микроорганизмов, вызывающих респираторные инфекции, в том числе пневмококков, гемофильной палочки, стафилококков. Фузафунжин эффективен при инфицировании грибами рода Candida , микоплазмой, некоторыми анаэробными возбудителями. Обладает противовоспалительным, антиоксидантным действием, уменьшает отёк и экссудативную активность слизистой оболочки, опосредованно улучшает мукоцилиарный клиренс.

При среднетяжелом течении заболевания препаратами выбора являются пероральные b -лактамные антибиотики из группы пенициллинов и цефалоспорины II-III поколений, фторхинолоны: амоксициллин/клавуланат, цефуроксим-аксетил, цефаклор, левофлоксацин, спарфлоксацин. Благодаря высокой эффективности и низкой токсичности пенициллины и цефалоспорины занимают одно из первых мест по частоте клинического использования среди всех антибиотиков.

В частности, амоксициллин/клавуланат (Панклав) , по данным многочисленных исследований, демонстрирует высокий процент эрадикации возбудителя и хорошую переносимость как у взрослых, так и у детей. Оба компонента препарата хорошо всасываются после приема внутрь вне зависимости от приема пищи. Препарат характеризуется хорошим объемом распределения в жидкостях и тканях организма, проникая в том числе в секрет придаточных пазух носа. Для взрослых и детей старше 12 лет (или более 40 кг массы тела) обычная доза - одна таблетка 250 мг/125 мг 2-3 раза в сутки.

Цефуроксим необходимо принимать во время еды, все другие препараты - независимо от приема пищи. Как правило, кратность приема указанных препаратов - 2 раза в сутки, продолжительность курса лечения - 10-12 дней. Среди побочных реакций у пенициллинов и цефалоспоринов наиболее распространенными являются различные виды аллергических реакций, причем в отдельных случаях (1-3%) возможна перекрестная аллергия на пенициллины и цефалоспорины. Кроме того, прием этой группы препаратов сопровождается различной степени выраженности иммуносупрессией (чего лишены фторхинолоны). В связи с этим фторхинолоны находят всё более широкое применение в лечении синуситов.

При тяжелом течении синусита и угрозе развития осложнений препараты назначают парентерально (внутримышечно или внутривенно). Рекомендуется применять ингибиторзащищенные пенициллины, цефалоспорины III-IV поколения (цефотаксим или цефтриаксон; цефепим или цефпиром), фторхинолоны (левофлоксацин, ципрофлоксацин, спарфлоксацин) или карбапенемы (имипенем). При аллергии к b -лактамным антибиотикам назначаются внутривенно фторхинолоны, также обладающие широким спектром бактерицидного действия по отношению к возбудителям инфекции верхних дыхательных путей - ципрофлоксацин, пефлоксацин. С учетом возможного развития побочных реакций фторхинолоны не рекомендуется назначать детям и геронтологическим пациентам, а также при нарушениях функции печени и почек.

Более высокой устойчивостью по отношению к действию бактериальных b -лактамаз и одновременно более широким спектром активности обладают антибиотики группы карбапенемов (имипенем и меропенем). Чаще они используются, как препараты резерва, но при тяжелом течении воспаления, в том числе при нозокомиальной инфекции , могут быть рассмотрены в качестве первоочередной эмпирической терапии.

При наличии клинических признаков анаэробной инфекции в пазухах в комплекс антибактериальной терапии включается метронидазол - синтетическое антимикробное средство из группы имидазолов, имеющее широкий спектр действия, наиболее выраженный по отношению к анаэробам и простейшим.

В ряде случаев возможно назначение ступенчатой терапии, при которой лечение начинают с внутривенного или внутримышечного введения антибиотика в течение 3-4 дней, а затем переходят на прием внутрь этого же или сходного по спектру активности препарата.

Помимо антибактериальных средств, в комплексе системной терапии синусита обязательно назначаются препараты, обладающие муколитическим и мукорегулирующим действием, стимулирующие мукоцилиарный транспорт, а также противовоспалительные и антигистаминные средства. Многоуровневое воздействие на воспалительный процесс в пазухах отмечено у фенспирида, относящегося к нестероидным противовоспалительным препаратам, с воздействием преимущественно на слизистую оболочку дыхательного тракта. Особое место в лечении риносинуситов занимает фитопрепарат синупрет, оказывающий секретолитическое, мукорегулирующее, противовирусное и противовоспалительное действие, т.е., по сути, он воздействует на все звенья патогенеза заболевания. Синупрет может быть назначен уже при начальных признаках ОРВИ по инициирующей схеме, и это уже профилактика поражения околоносовых синусов. Важное место в лечении синуситов занимают и комплексные антигомотоксические и гомеопатические препараты, особенно на ранних стадиях серозного воспаления, а также у лиц, имеющих противопоказания к применению антимиробных препаратов. Среди них следует отметить грипп-хель, траумель, антигриппин, апис-меркуриус, доронР, пневмодорон 1Р и 2Р, аргентум-берберис композитум, оциллококцинум, ЭДАС №№ 117, 131, 801, 903, 904, эхинацея-композитум, инфлюцид и др. При этом следует подчеркнуть, что нередко уже на фоне инициирующей терапии больными отмечается уменьшение общих и местных симптомов заболевания.

Считаем необходимым отметить, что антигистаминные препараты нецелесообразно назначать одновременно с антимикробными и муколитическими т.к. в этом периоде основной является задача дренирования и очищения слизистой оболочки. Их применение оправдано при наличии аллергического воспаления слизистой оболочки, и тогда блокада Н 1 -гистаминного рецептора снимает носовую обструкцию.

Одновременно с проведением системной терапии при различных формах синусита обязательно осуществляется местное воздействие на слизистую оболочку полости носа и пазух. В комплексе лечебных мероприятий важное значение имеет применение сосудосуживающих капель, позволяющих уменьшить отечность слизистой оболочки, улучшить дренирование и хотя бы частично восстановить аэрацию околоносовых пазух через естественные соустья. Сосудосуживающие препараты представлены производными ксилометазолина, нафазолина, оксиметазолина и др. Однако введение в полость носа капель не всеми больными выполняется правильно - для достижения эффекта они увеличивают объём и кратность введения, а это всегда чревато побочными эффектами, нередко очень тяжелыми. Наиболее предпочтительными являются аэрозольные формы сосудосуживающих препаратов, а еще лучше дозированные. Таким требованиям отвечает помповая форма ксимелина. В настоящее время нами широко используется аэрозоль для носа ринофлуимуцил , обеспечивающая одновременно сосудосуживающий, муколитический и противовоспалительный эффект, лишенная практически раздражающего действия на слизистую оболочку полости носа. По показаниям, при гнойных формах поражения околоносовых пазух хороший эффект достигается при применении комбинированных препаратов. При наличии аллергического процесса показано применение полидексы (антибактериальные компоненты + фенилэфрин и кортикостероид).

Среди антибактериальных препаратов местного действия наибольшее распространение получили изофра и др. Среди препаратов, вводимых в полость носа с целью иммуннокоррекциии, противовоспалительной и противовирусной терапии, все шире используют гепон, деринат, эуфорбиум композитум.

Эвакуация патологического секрета из околоносовых пазух при экссудативном их воспалении является важным составным элементом патогенетической терапии. Для этой цели в амбулаторных условиях и в стационаре широко используется пункционный метод. При лечебной пункции пазухи после ее промывания в полость вводятся лекарственные препараты с целью создания депо лекарственных веществ. Обычно используются растворы антибиотиков, подобранных с учетом особенностей возбудителя так же, как и для системной терапии; или вводятся другие антибактериальные средства (диоксидин, октенисепт, эктерицид, пелоидин и др.). При вязком, густом гнойном содержимом для введения в пазухи используются такие протеолитические ферменты, как трипсин, химотрипсин, лидаза. При местном воздействии ферменты расщепляют некротизированные ткани до полипептидов и аминокислот, разжижают вязкий секрет, экссудат, сгустки крови, обладают также противовоспалительным действием. Одновременно муколитический, противовоспалительный и антибактериальный эффект достигается при введении в пазуху флуимуцила с антибиотиком. Обычно при лечении гнойного гайморита пункционным методом рекомендуется ограничиться 5-7 пункциями, и если после такого курса лечения в промывной жидкости по-прежнему определяется гнойный секрет - больному показано хирургическое лечение.

Существуют беспункционные методы лечения воспалительных заболеваний околоносовых пазух. Метод «перемещения» по Проетцу (метод «кукушки») позволяет создавать в полости носа с помощью хирургического отсоса разрежение, при этом из пазух удаляется патологическое содержимое, и после вливания в носовые ходы лекарственных растворов последние устремляются в открывшиеся и освободившиеся от гнойного экссудата пазухи.

Более успешно эвакуация патологического секрета из околоносовых пазух может быть осуществлена с помощью синус-катетера «ЯМИК» , разработанного Г.И. Марковым и В.С. Козловым. Метод позволяет аспирировать патологический секрет из пазух, промывать их дезинфицирующими растворами и вводить в пазухи лекарственные вещества. Аспирационный метод с использованием синус-катетера предпочтителен при экссудативных формах гемисинусита или одновременном поражении нескольких пазух одной стороны. Как при пункционном, так и безпункционном методе лечения при достижении «чистоты» в пазухи желательно ввести раствор гепона, который восстанавливает местный иммунитет слизистой оболочки.

В лечении острого синусита используются также физиотерапевтические методы: микроволны, УВЧ и импульсные токи, лазеротерапия, магнито- и магнитолазеротерапия. При выраженном болевом синдроме назначают синусоидальные модулированные или диадинамческие токи. Однако при наличии в верхнечелюстных пазухах экссудата до проведения физиотерапии их необходимо освободить от содержимого пункцией и промыванием.

Предупреждение рецидивов острого синусита предполагает выполнение следующих требований:

1. Устранение разнообразных анатомических дефектов в полости носа, препятствующих нормальному носовому дыханию, приводящих к нарушению мукоцилиарного транспорта и дренирования околоносовых пазух через естественные соустья.

2. Своевременная санация полости рта с целью предупреждения развития периодонтита в области корней зубов, прилежащих к дну верхнечелюстной пазухи.

3. Систематическое проведение мероприятий с целью повышения естественной местной и общей резистентности организма.

Особое значение для лечения и профилактики острых и хронических синуситов приобрели средства активной иммунизации с использованием бактериальных вакцин.

В последние годы для профилактики рецидивов воспалительных заболеваний ЛОР-органов успешно используется препарат ИРС-19. Препарат выпускается в виде спрея для интраназального применения и содержит очищенные бактериальные лизаты 19 наиболее значимых возбудителей респираторных инфекций. Препарат позволяет стимулировать неспецифические и специфические звенья иммунного ответа, в основном местного, со стороны слизистой оболочки верхних дыхательных путей. Проведенные клинические испытания препарата ИРС-19 показали его способность сокращать частоту рецидивов синусита и респираторных заболеваний у взрослых и детей в 2,5-4 раза при условии проведения повторной иммунизации через 4-5 месяцев. В качестве лечебных и профилактических мер острых заболеваний носа и околоносовых пазух следует признать необходимым назначение пробиотиков (лактофильтрум, нормофлорин В и Л и др.) во время проведения антибактериальной терапии, с повторением курсов под микробиологическим контролем биоценоза кишечника. Особое место в лечении и профилактике острых заболеваний носа и околоносовых пазух занимает ароматерапия, т.е. использование ароматических масел, обладающих противовоспалительной, антисептической и вирусолитической активностью, оказывающих рефлекторый местный сосудосуживающй эффект, а также центральное воздействие посредством обонятельного нерва и раздражения назобульбарных центров. Среди них наиболее часто применяются масло чайного дерева, эвкалипта, фенхеля, мяты, лаванды камфоры и др., а также аромасмеси, например, эка, кармолис, цитросепт и др.

Современные методы лечения синусита (синуситов)

Стандарты лечения синусита (синуситов)
Протоколы лечения синусита (синуситов)

Операции на придаточных пазухах носа

Профиль: хирургический.
Этап: стационар.
Цель этапа: восстановление носового дыхания, устранение гнойного очага, устранение осложнений.
Длительность лечения: 7 дней.

Коды МКБ:
J01.0 Острый верхнечелюстной синусит
J01.1 Острый фронтальный синусит
J01.2 Острый этмоидальный синусит
J01.3 Острый сфеноидальный синусит
J01.4 Острый парасинусит
J01.8 Другой острый синусит
J01.9 Острый синусит неуточненный
J32.0 Хронический верхнечелюстной синусит
J32.1 Хронический фронтальный синусит
J32.2 Хронический этмоидальный синусит
J32.3 Хронический сфеноидальный синусит
J32.4 Хронический пансинусит
J32.8 Другие хронические синуситы
J32.9 Хронический синусит неуточненный.

Определение: Воспаление слизистой оболочки одной или более придаточных пазух носа, причиной которого может быть аллергия, вирусная, бактериальная инфекция или в редких случаях грибковая.

Факторы риска: аллергия, частые простудные заболевания, курение.

Поступление: экстренное.

Критерии диагностики: Нарушение носового дыхания, гнойные выделения из носа, локальные боли в подглазничной (гайморит), надбровной (фронтит), затылочной (сфеноидит) области и переносицы (этмоидит).

Клинические признаки наличия осложнений:
- периорбитальные (пресептальные): целлюлит или реактивный отек
- субпериостальный абсцесс
- орбитальный абсцесс
- орбитальный целлюлит
- тромбоз кавернозных синусов.

Перечень основных диагностических мероприятий:
1. Риноскопия
2. Рентгенография придаточных пазух в одной проекции
3. Пункция гайморовой пазухи
4. Определение группы крови и резус фактора
5. Консультация врача анестезиолога
6. Гистологическое исследование
7. ЭКГ
8. Флюорография
9. Высев биологической жидкости без отбора колоний
10.Компьютерная томография
11.Консультация стоматолога
12.HbsAg, Anti-HCV.

Перечень дополнительных диагностических мероприятий:
1. Консультация невропатолога
2. Консультация офтальмолога
3. Анализ чувствительности микробов к антибиотикам.

Тактика лечения:
1. Гайморотомия (все типы операций выполняются по преимуществу эндоскопически).

Другие типы операций:
22.39 Другая наружная верхнечелюстная антротомия
22.41 Фронтальная синусотомия
22.42 Фронтальная синусэктомия
22.50 Синусотомия, не уточненная иначе
22.51 Этмоидотомия
22.53 Рассечение нескольких носовых пазух
22.90 Прочие манипуляции на пазухах носа.

2. Антибактериальная терапия:
Цефтриаксон (100 мг/кг/день двукратно) или ампициллин – сульбактам (200 мг/кг/день 4 раза в день). Если велика вероятность резистентности патогенной флоры к пенициллинам, показана терапия ванкомицином (60 мг/кг/день 4 раза в день).
Для лечения и профилактики возникновения микоза при длительной массивной антибиотикотерапии итраконазол оральный раствор 400 мг\сут течение 7 дней.
3. Перевязки, пункция пазух для контроля.

Перечень основных медикаментов:
1. Нафазолин 0.1% - 10мл, амп
2. Амоксициллин+клавулановая кислота раствор для инъекций 600 мг во флаконе
3. Фурацилин 1:5000 фл.
4. Итраконазол оральный раствор 150 мл – 10 мг\мл.
5. Флуконазол 50 мг, 150 мг капс; раствор во флаконе для в/в введения 100 мл
6. Прокаин раствор для инъекций 0,5%, 2% по 2 мл, 5 мл; раствор 0,25%, 0,5% во флаконе 200 мл, 400 мл
7. Лидокаин раствор для инъекций, 1%, 2%, 10% (гидрохлорид) по 2 мл, 10 мл
8. Этанол раствор 70% (денатурированный).

Критерии перевода на следующий этап: восстановление носового дыхания.