الأدوية المؤثرة في التقلص العضلي. الأدوية ذات التأثير الإيجابي مؤثر في التقلص العضلي

الأدرينالين. يتكون هذا الهرمون في النخاع الكظري ونهايات العصب الأدرينالي ، وهو كاتيكولامين مباشر المفعول ، ويسبب تحفيز العديد من المستقبلات الأدرينالية في وقت واحد: أ 1 - ، بيتا 1 - وبيتا 2 - تحفيز أ 1 - مستقبلات الأدرينالية مصحوبة بتأثير مضيق للأوعية واضح - تضيق عام للأوعية الدموية ، بما في ذلك الأوعية قبل الشعيرات الجلدية ، والأغشية المخاطية ، والأوعية الكلوية ، وكذلك تضيق واضح في الأوردة. تحفيز مستقبلات بيتا 1 الأدرينالية مصحوب بتأثير إيجابي مؤثر في التقلص العضلي وتأثير مؤثر في التقلص العضلي. يؤدي تحفيز مستقبلات بيتا 2 الأدرينالية إلى توسع الشعب الهوائية.

الأدرينالين لا غنى عنه في كثير من الأحيانفي الحالات الحرجة ، حيث يمكن أن يستعيد نشاط القلب التلقائي أثناء توقف الانقباض ، ويزيد ضغط الدم أثناء الصدمة ، ويحسن أتمتة القلب وانقباض عضلة القلب ، ويزيد من معدل ضربات القلب. يوقف هذا الدواء التشنج القصبي وغالبًا ما يكون هو الدواء المفضل لصدمة الحساسية. يتم استخدامه بشكل أساسي كإسعافات أولية ونادرًا للعلاج طويل الأمد.

تحضير الحل. يتوفر هيدروكلوريد الأدرينالين كمحلول 0.1٪ في أمبولات سعة 1 مل (مخفف 1: 1000 أو 1 مجم / مل). للتسريب في الوريد ، يتم تخفيف 1 مل من محلول 0.1 ٪ من هيدروكلوريد الأدرينالين في 250 مل من محلول كلوريد الصوديوم متساوي التوتر ، مما ينتج عنه تركيز 4 ميكروغرام / مل.

جرعات للإعطاء عن طريق الوريد:

1) في أي شكل من أشكال السكتة القلبية (توقف الانقباض ، VF ، التفكك الكهروميكانيكي) ، تكون الجرعة الأولية 1 مل من محلول 0.1 ٪ من هيدروكلوريد الأدرينالين المخفف في 10 مل من محلول كلوريد الصوديوم متساوي التوتر ؛

2) مع صدمة الحساسية والتفاعلات التأقية - 3-5 مل من محلول 0.1 ٪ من هيدروكلوريد الأدرينالين المخفف في 10 مل من محلول كلوريد الصوديوم متساوي التوتر. التسريب اللاحق بمعدل 2 إلى 4 ميكروغرام / دقيقة ؛

3) مع انخفاض ضغط الدم المستمر ، يكون المعدل الأولي للإعطاء 2 ميكروغرام / دقيقة ، إذا لم يكن هناك تأثير ، يتم زيادة المعدل حتى الوصول إلى المستوى المطلوب من ضغط الدم ؛

4) العمل حسب معدل الإدارة:

أقل من 1 ميكروغرام / دقيقة - مضيق للأوعية ،

من 1 إلى 4 ميكروغرام / دقيقة - تنشيط القلب ،

5 إلى 20 ميكروغرام / دقيقة - أ- تحفيز الغدة الكظرية ،

أكثر من 20 ميكروغرام / دقيقة - المنبه الأدرينالي السائد.

اعراض جانبية: الأدرينالين يمكن أن يسبب نقص تروية تحت الشغاف وحتى احتشاء عضلة القلب ، عدم انتظام ضربات القلب والحماض الأيضي. جرعات صغيرة من الدواء يمكن أن تؤدي إلى فشل كلوي حاد. في هذا الصدد ، لا يستخدم الدواء على نطاق واسع للعلاج الوريدي طويل الأمد.

نوربينفرين . الكاتيكولامين الطبيعي ، وهو مقدمة الأدرينالين. يتم تصنيعه في النهايات ما بعد المشبكي للأعصاب السمبثاوية ويؤدي وظيفة ناقل عصبي. يحفز النوربينفرين أ- ، مستقبلات بيتا 1 الأدرينالية ، يكاد لا يكون لها تأثير على مستقبلات بيتا 2 الأدرينالية. وهو يختلف عن الأدرينالين في أقوى مضيق للأوعية وعمل ضاغط ، وتأثير أقل تحفيزية على الأوتوماتيكية والقدرة الانقباضية لعضلة القلب. يسبب الدواء زيادة كبيرة في مقاومة الأوعية الدموية الطرفية ، ويقلل من تدفق الدم في الأمعاء والكلى والكبد ، مما يسبب تضيق الأوعية الكلوي والمساريقي الحاد. تساعد إضافة جرعات صغيرة من الدوبامين (1 ميكروغرام / كجم / دقيقة) في الحفاظ على تدفق الدم الكلوي عند إعطاء النوربينفرين.

مؤشرات للاستخدام: انخفاض ضغط الدم المستمر والكبير مع انخفاض في ضغط الدم أقل من 70 مم زئبق ، وكذلك انخفاض كبير في OPSS.

تحضير الحل. يتم تخفيف محتويات 2 أمبولات (4 ملغ من نورإبينفرين هيدروكلوريد في 500 مل من محلول كلوريد الصوديوم متساوي التوتر أو محلول جلوكوز 5 ٪ ، مما ينتج عنه تركيز 16 ميكروغرام / مل).

المعدل الأولي للإعطاء هو 0.5-1 ميكروغرام / دقيقة بالمعايرة حتى يتم الحصول على التأثير. جرعات من 1-2 ميكروغرام / دقيقة تزيد من ثاني أكسيد الكربون ، أكثر من 3 ميكروغرام / دقيقة - لها تأثير مضيق للأوعية. مع الصدمة الحرارية ، يمكن زيادة الجرعة إلى 8-30 ميكروغرام / دقيقة.

اعراض جانبية. مع التسريب لفترات طويلة ، قد يتطور الفشل الكلوي والمضاعفات الأخرى (الغرغرينا في الأطراف) المرتبطة بتأثيرات مضيق الأوعية للدواء. مع إعطاء الدواء خارج الجسم ، قد يحدث نخر ، مما يتطلب تقطيع المنطقة الخارجة عن طريق محلول الفينتولامين.

الدوبامين . إنه مقدمة للنورادرينالين. يحفز أ-ومستقبلات بيتا ، لها تأثير محدد فقط على مستقبلات الدوبامين. تأثير هذا الدواء يعتمد إلى حد كبير على الجرعة.

مؤشرات للاستخدام: قصور القلب الحاد والصدمة القلبية والتفسخية. المرحلة الأولية (قلة البول) من الفشل الكلوي الحاد.

تحضير الحل. هيدروكلوريد الدوبامين (الدوبامين) متوفر في أمبولات 200 ملغ. يتم تخفيف 400 ملغ من الدواء (2 أمبولات) في 250 مل من محلول كلوريد الصوديوم متساوي التوتر أو محلول جلوكوز 5 ٪. في هذا المحلول ، يكون تركيز الدوبامين 1600 ميكروجرام / مل.

جرعات للإعطاء عن طريق الوريد: 1) المعدل الأولي للإعطاء هو 1 ميكروغرام / (كجم- دقيقة) ، ثم يتم زيادته حتى يتم الحصول على التأثير المطلوب ؛

2) جرعات صغيرة - 1-3 ميكروغرام / (كجم / دقيقة) تدار عن طريق الوريد ؛ بينما يعمل الدوبامين بشكل رئيسي على الاضطرابات الهضمية وخاصة منطقة الكلى ، مما يتسبب في توسع الأوعية في هذه المناطق ويساهم في زيادة تدفق الدم الكلوي والمساريقي ؛ 3) مع زيادة تدريجية في السرعة إلى 10 ميكروغرام / (كجم / دقيقة) ، تضيق الأوعية المحيطية وزيادة ضغط الانسداد الرئوي ؛ 4) جرعات عالية - 5-15 ميكروغرام / (كجم- دقيقة) تحفز مستقبلات بيتا 1 لعضلة القلب ، ولها تأثير غير مباشر بسبب إطلاق النورإبينفرين في عضلة القلب ، أي لها تأثير مؤثر في التقلص العضلي مميز ؛ 5) في الجرعات التي تزيد عن 20 ميكروغرام / (كجم- دقيقة) ، يمكن أن يسبب الدوبامين تشنجًا وعائيًا في الكلى والمساريق.

لتحديد التأثير الأمثل للدورة الدموية ، من الضروري مراقبة المعلمات الدورة الدموية. في حالة حدوث تسرع القلب ، يوصى بتقليل الجرعة أو التوقف عن تناول المزيد. لا تخلط الدواء مع بيكربونات الصوديوم لأنه معطل. استخدام طويل الأمد أ- وتقلل ناهضات بيتا من فعالية تنظيم بيتا الأدرينالية ، وتصبح عضلة القلب أقل حساسية للتأثيرات المؤثرة في التقلص العضلي للكاتيكولامينات ، حتى الفقد الكامل للاستجابة الدورة الدموية.

اعراض جانبية: 1) زيادة DZLK ، من الممكن ظهور عدم انتظام ضربات القلب ؛ 2) في الجرعات العالية يمكن أن يسبب تضيق شديد في الأوعية.

الدوبوتامين(دوبوتريكس). وهو عبارة عن كاتيكولامين اصطناعي له تأثير مؤثر في التقلص العضلي واضح. آلية عملها الرئيسية هي التحفيز. بيتاالمستقبلات وزيادة انقباض عضلة القلب. على عكس الدوبامين ، فإن الدوبوتامين ليس له تأثير موسع للأوعية الحشوية ، ولكنه يميل إلى توسع الأوعية الجهازي. يزيد من معدل ضربات القلب و DZLK بدرجة أقل. في هذا الصدد ، يشار إلى الدوبوتامين في علاج قصور القلب مع انخفاض ثاني أكسيد الكربون ، ومقاومة محيطية عالية على خلفية ضغط الدم الطبيعي أو المرتفع. عند استخدام الدوبوتامين ، مثل الدوبامين ، من الممكن حدوث عدم انتظام ضربات القلب البطيني. يمكن أن تؤدي زيادة معدل ضربات القلب بأكثر من 10٪ من المستوى الأولي إلى زيادة منطقة نقص تروية عضلة القلب. في المرضى الذين يعانون من آفات الأوعية الدموية المصاحبة ، من الممكن حدوث نخر إقفاري للأصابع. في العديد من المرضى الذين عولجوا بالدوبوتامين ، كانت هناك زيادة في ضغط الدم الانقباضي بمقدار 10-20 ملم زئبق ، وفي بعض الحالات ، انخفاض ضغط الدم.

مؤشرات للاستخدام. يوصف الدوبوتامين لفشل القلب الحاد والمزمن الناجم عن القلب (احتشاء عضلة القلب الحاد والصدمة القلبية) والأسباب غير القلبية (فشل الدورة الدموية الحاد بعد الصدمة وأثناء الجراحة وبعدها) ، خاصة في الحالات التي يكون فيها ضغط الدم المتوسط ​​أعلى من 70 مم زئبق الفن ، والضغط في نظام دائرة صغيرة أعلى من القيم العادية. تعيين مع زيادة ضغط ملء البطين وخطر زيادة الحمل على القلب الأيمن ، مما يؤدي إلى الوذمة الرئوية ؛ مع تقليل MOS بسبب نظام اللمحة أثناء التهوية الميكانيكية. أثناء العلاج بالدوبوتامين ، كما هو الحال مع الكاتيكولامينات الأخرى ، من الضروري المراقبة الدقيقة لمعدل ضربات القلب ومعدل ضربات القلب وتخطيط القلب وضغط الدم ومعدل التسريب. يجب تصحيح نقص حجم الدم قبل بدء العلاج.

تحضير الحل. يتم تخفيف قنينة من الدوبوتامين تحتوي على 250 ملغ من الدواء في 250 مل من محلول جلوكوز 5٪ إلى تركيز 1 ملغ / مل. لا ينصح باستخدام محلول التخفيف الملحي لأن أيونات SG قد تتداخل مع الذوبان. لا تخلط محلول الدوبوتامين مع المحاليل القلوية.

اعراض جانبية. قد يعاني المرضى الذين يعانون من نقص حجم الدم من عدم انتظام دقات القلب. وفقًا لـ P. Marino ، يلاحظ أحيانًا عدم انتظام ضربات القلب البطيني.

بطلان مع اعتلال عضلة القلب الضخامي. نظرًا لعمره النصفي القصير ، يتم إعطاء الدوبوتامين بشكل مستمر عن طريق الوريد. يحدث تأثير الدواء في الفترة من دقيقة إلى دقيقتين. عادة لا يستغرق الأمر أكثر من 10 دقائق لتكوين تركيز ثابت في البلازما وضمان أقصى تأثير. لا ينصح باستخدام جرعة التحميل.

جرعات. يتراوح معدل إعطاء الدواء عن طريق الوريد ، الضروري لزيادة السكتة الدماغية والحجم الدقيق للقلب ، من 2.5 إلى 10 ميكروغرام / (كجم / دقيقة). غالبًا ما يكون من الضروري زيادة الجرعة إلى 20 ميكروغرام / (كجم / دقيقة) ، في حالات نادرة أكثر - أكثر من 20 ميكروغرام / (كجم- دقيقة). قد تكون جرعات الدوبوتامين التي تزيد عن 40 ميكروغرام / (كجم / دقيقة) سامة.

يمكن استخدام الدوبوتامين مع الدوبامين لزيادة ضغط الدم الجهازي في انخفاض ضغط الدم ، وزيادة تدفق الدم الكلوي وإخراج البول ، ومنع خطر الاحتقان الرئوي الذي يظهر مع الدوبامين وحده. يسمح لك نصف العمر القصير لمنشطات مستقبلات بيتا الأدرينالية ، والذي يساوي عدة دقائق ، بتكييف الجرعة المعطاة بسرعة كبيرة مع احتياجات ديناميكا الدم.

الديجوكسين . على عكس ناهضات بيتا الأدرينالية ، تتمتع جليكوسيدات الديجيتاليس بنصف عمر طويل (35 ساعة) ويتم التخلص منها بواسطة الكلى. لذلك ، فهي أقل قابلية للإدارة ويرتبط استخدامها ، خاصة في وحدات العناية المركزة ، بخطر حدوث مضاعفات محتملة. إذا تم الحفاظ على إيقاع الجيوب الأنفية ، فإن استخدامها هو بطلان. مع نقص بوتاسيوم الدم ، والفشل الكلوي على خلفية نقص الأكسجة ، تحدث مظاهر تسمم الديجيتال بشكل خاص في كثير من الأحيان. يرجع التأثير المؤثر في التقلص العضلي للجليكوزيدات إلى تثبيط Na-K-ATPase ، والذي يرتبط بتحفيز استقلاب الكالسيوم 2+. يشار إلى الديجوكسين للرجفان الأذيني مع VT والرجفان الأذيني الانتيابي. بالنسبة للحقن في الوريد عند البالغين ، يتم استخدامه بجرعة 0.25-0.5 مجم (1-2 مل من محلول 0.025 ٪). أدخله ببطء في 10 مل من محلول جلوكوز 20٪ أو 40٪. في حالات الطوارئ ، يتم تخفيف 0.75-1.5 مجم من الديجوكسين في 250 مل من محلول سكر العنب أو الجلوكوز بنسبة 5٪ ويتم إعطاؤه عن طريق الوريد لمدة ساعتين ، والمستوى المطلوب من الدواء في مصل الدم هو 1-2 نانوغرام / مل.

معادات الأوعية الدموية

تستخدم النترات كموسعات للأوعية سريعة المفعول. تؤثر عقاقير هذه المجموعة ، التي تسبب تمدد تجويف الأوعية الدموية ، بما في ذلك الأوعية التاجية ، على حالة ما قبل الحمل وبعده ، وفي الأشكال الشديدة من قصور القلب مع ارتفاع ضغط الملء ، تزيد بشكل كبير من ثاني أكسيد الكربون.

النتروجليسرين . العمل الرئيسي للنيتروجليسرين هو استرخاء العضلات الملساء الوعائية. عند تناوله بجرعات منخفضة ، فإنه يعمل على توسع الأوردة ، وفي الجرعات العالية يوسع الشرايين والشرايين الصغيرة ، مما يؤدي إلى انخفاض مقاومة الأوعية الدموية الطرفية وضغط الدم. له تأثير مباشر لتوسيع الأوعية ، يحسن النتروجليسرين إمداد الدم إلى منطقة نقص تروية عضلة القلب. يشار إلى استخدام النتروجليسرين مع الدوبوتامين (10-20 ميكروغرام / (كجم- دقيقة) في المرضى المعرضين لخطر الإصابة بنقص تروية عضلة القلب.

مؤشرات للاستخدام: الذبحة الصدرية ، احتشاء عضلة القلب ، قصور القلب مع مستوى ضغط الدم المناسب. ارتفاع ضغط الشريان الرئوي؛ ارتفاع مستوى OPSS مع ارتفاع ضغط الدم.

تحضير الحل: يخفف 50 ملغ من النتروجليسرين في 500 مل من المذيب حتى تركيز 0.1 ملغ / مل. يتم تحديد الجرعات عن طريق المعايرة.

جرعات للإعطاء عن طريق الوريد. الجرعة الأولية هي 10 ميكروغرام / دقيقة (جرعات منخفضة من النتروجليسرين). قم بزيادة الجرعة تدريجيًا - كل 5 دقائق بمقدار 10 ميكروغرام / دقيقة (جرعات عالية من النتروجليسرين) - حتى يتم الحصول على تأثير واضح على ديناميكا الدم. أعلى جرعة تصل إلى 3 ميكروغرام / (كجم- دقيقة). في حالة الجرعة الزائدة ، قد يتطور انخفاض ضغط الدم وتفاقم إقفار عضلة القلب. غالبًا ما يكون العلاج بالإدارة المتقطعة أكثر فعالية من الإدارة طويلة المدى. بالنسبة للحقن في الوريد ، لا ينبغي استخدام الأنظمة المصنوعة من البولي فينيل كلوريد ، لأن جزءًا كبيرًا من الدواء يستقر على جدرانها. استخدام أنظمة مصنوعة من البلاستيك (البولي إيثيلين) أو قوارير زجاجية.

اعراض جانبية. يتسبب في تحويل جزء من الهيموجلوبين إلى ميثيموغلوبين. تؤدي الزيادة في مستوى الميثيموغلوبين بنسبة تصل إلى 10٪ إلى الإصابة بالزرقة ، والمستوى الأعلى منه يهدد الحياة. لخفض المستوى المرتفع من الميثيموغلوبين (حتى 10٪) ، يجب إعطاء محلول الميثيلين الأزرق (2 مجم / كجم لمدة 10 دقائق) عن طريق الوريد [Marino P. ، 1998].

مع إعطاء محلول النتروجليسرين لفترات طويلة (من 24 إلى 48 ساعة) عن طريق الوريد ، يكون التسرع ممكنًا ، ويتميز بانخفاض التأثير العلاجي في حالات الإعطاء المتكرر.

بعد استخدام النتروجليسرين مع الوذمة الرئوية ، يحدث نقص تأكسج الدم. يرتبط الانخفاض في PaO 2 بزيادة تحويل الدم في الرئتين.

بعد استخدام جرعات عالية من النتروجليسرين ، غالبًا ما يتطور تسمم الإيثانول. هذا يرجع إلى استخدام الكحول الإيثيلي كمذيب.

الموانع: زيادة الضغط داخل الجمجمة ، الجلوكوما ، نقص حجم الدم.

نتروبروسيد الصوديومهو موسع وعائي متوازن سريع المفعول يريح العضلات الملساء لكل من الأوردة والشرايين. ليس له تأثير واضح على معدل ضربات القلب ومعدل ضربات القلب. تحت تأثير الدواء ، يتم تقليل OPSS وعودة الدم إلى القلب. في الوقت نفسه ، يزداد تدفق الدم في الشريان التاجي ، ويزيد ثاني أكسيد الكربون ، ولكن ينخفض ​​الطلب على الأكسجين في عضلة القلب.

مؤشرات للاستخدام. Nitroprusside هو الدواء المفضل في المرضى الذين يعانون من ارتفاع ضغط الدم الشديد المرتبط بانخفاض ثاني أكسيد الكربون. حتى الانخفاض الطفيف في مقاومة الأوعية الدموية الطرفية أثناء نقص تروية عضلة القلب مع انخفاض وظيفة الضخ في القلب يساهم في تطبيع ثاني أكسيد الكربون. ليس للنيتروبروسيد تأثير مباشر على عضلة القلب ، فهو من أفضل الأدوية في علاج أزمات ارتفاع ضغط الدم. يتم استخدامه لفشل البطين الأيسر الحاد دون علامات انخفاض ضغط الدم الشرياني.

تحضير الحل: يتم تخفيف 500 مجم (10 أمبولات) من نيتروبروسيد الصوديوم في 1000 مل من المذيب (التركيز 500 مجم / لتر). يخزن في مكان محمي بشكل جيد من الضوء. المحلول الطازج له صبغة بنية. المحلول الغامق غير مناسب للاستخدام.

جرعات للإعطاء عن طريق الوريد. المعدل الأولي للإعطاء هو من 0.1 ميكروغرام / (كجم- دقيقة) ، مع انخفاض ثاني أكسيد الكربون - 0.2 ميكروغرام / (كجم- دقيقة). في حالة أزمة ارتفاع ضغط الدم ، يبدأ العلاج بـ 2 ميكروغرام / (كجم / دقيقة). الجرعة المعتادة هي 0.5 - 5 ميكروجرام / (كجم- دقيقة). متوسط ​​معدل الإعطاء هو 0.7 ميكروجرام / كجم / دقيقة. أعلى جرعة علاجية هي 2-3 ميكروجرام / كجم / دقيقة لمدة 72 ساعة.

اعراض جانبية. مع الاستخدام المطول للدواء ، يمكن تسمم السيانيد. ويرجع ذلك إلى استنفاد احتياطيات ثيوسلفيت في الجسم (لدى المدخنين ، الذين يعانون من سوء التغذية ، ونقص فيتامين ب 12) ، والذي يشارك في تعطيل نشاط السيانيد المتكون أثناء استقلاب النيتروبروسيد. في هذه الحالة ، يمكن تطوير الحماض اللبني ، مصحوبًا بالصداع والضعف وانخفاض ضغط الدم الشرياني. التسمم بالثيوسيانات ممكن أيضًا. يتم تحويل السيانيد المتكون أثناء استقلاب النيتروبروسيد في الجسم إلى ثيوسيانات. يحدث تراكم هذا الأخير في الفشل الكلوي. التركيز السام للثيوسيانات في البلازما هو 100 مجم / لتر.

ما هو تأثير مؤثر في التقلص العضلي سلبي وإيجابي؟ هذه مسارات مؤثرة تذهب إلى القلب من مراكز الدماغ وتشكل معها المستوى الثالث من التنظيم.

تاريخ الاكتشاف

تم اكتشاف تأثير الأعصاب المبهمة على القلب لأول مرة من قبل الأخوين جي وإي ويبر في عام 1845. ووجدوا أنه نتيجة للتحفيز الكهربائي لهذه الأعصاب ، هناك انخفاض في قوة وتواتر تقلصات القلب ، أي أنه لوحظ تأثير مؤثر في التقلص العضلي والتأثير الزمني. في الوقت نفسه ، تنخفض استثارة عضلة القلب (التأثير السلبي للخفافيش) ، وإلى جانبها ، السرعة التي تتحرك بها الإثارة عبر عضلة القلب ونظام التوصيل (تأثير سلبي متحرك).

لأول مرة أظهر كيف يؤثر تهيج العصب الودي على القلب ، إي. صهيون في عام 1867 ، ثم درسها بمزيد من التفصيل بواسطة I.P. بافلوف عام 1887. يؤثر العصب الودي في نفس مناطق القلب مثل العصب المبهم ، ولكن في الاتجاه المعاكس. يتجلى في تقلص أقوى للبطينين الأذيني ، وزيادة معدل ضربات القلب ، وزيادة استثارة القلب وتوصيل أسرع للإثارة (تأثير مؤثر في التقلص العضلي الإيجابي ، وتأثيرات مؤثر في التقلص الزمني ، وتأثيرات مؤثرات في الحركة ، وتأثيرات مؤثرة في الحركة).

تعصيب القلب

القلب عضو شديد الأعصاب. يعطي عدد هائل من المستقبلات الموجودة في جدران غرفها وفي النخاب سببًا لاعتبارها منطقة انعكاسية. الأهم في مجال التكوينات الحساسة لهذا العضو هو نوعان من مجموعات المستقبلات الميكانيكية ، والتي توجد في الغالب في البطين الأيسر والأذينين: مستقبلات A التي تستجيب للتغيرات في توتر جدار القلب ، ومستقبلات B التي متحمسون أثناء تمدده السلبي.

في المقابل ، فإن الألياف الواردة المرتبطة بهذه المستقبلات هي من بين الأعصاب المبهمة. النهايات الحسية الحرة للأعصاب الواقعة تحت شغاف القلب هي أطراف الألياف الجاذبة التي تشكل الأعصاب السمبثاوية. من المقبول عمومًا أن هذه الهياكل متورطة بشكل مباشر في تطور متلازمة الألم ، التي تشع بشكل مقطعي ، والتي تميز نوبات مرض الشريان التاجي. تأثير مؤثر في التقلص العضلي هو موضع اهتمام الكثيرين.

التعصيب الفوري

يحدث التعصيب الفعال بسبب كلا القسمين من ANS. تم العثور على الخلايا العصبية المتعاطفة ما قبل العقدية المتورطة في المادة الرمادية في الأجزاء الصدرية الثلاثة العليا في الحبل الشوكي ، أي القرون الجانبية. بدورها ، تنتقل ألياف ما قبل العصر الجليدي إلى الخلايا العصبية للعقدة الوديّة (الصدري العلوي). تخلق ألياف ما بعد العقدة ، جنبًا إلى جنب مع العصب المبهم السمبتاوي ، أعصاب القلب العلوية والمتوسطة والسفلية.

يتخلل العضو بأكمله ألياف متعاطفة ، في حين أنها لا تعصب عضلة القلب فحسب ، بل تعصب أيضًا مكونات نظام التوصيل. تقع الخلايا العصبية الباراسمبثوية التي تشارك في تعصيب القلب في الجسم في النخاع المستطيل. تنتقل المحاور المرتبطة بها بين الأعصاب المبهمة. بعد دخول العصب المبهم إلى التجويف الصدري ، تخرج منه الفروع الموجودة في أعصاب القلب.

مشتقات العصب المبهم الذي يمر بين أعصاب القلب هي الألياف السمبتاوي قبل العقدة. ينتقل الإثارة منها إلى الخلايا العصبية داخل الخلايا ، وبعد ذلك ، أولاً وقبل كل شيء ، إلى مكونات نظام التوصيل. يتم التعامل مع التأثيرات التي يتوسطها العصب المبهم الأيمن بشكل أساسي من قبل خلايا العقدة الجيبية الأذينية ، واليسار - بواسطة العقدة الأذينية البطينية. لا يمكن للأعصاب المبهمة أن تؤثر بشكل مباشر على بطينات القلب. يعتمد التأثير المؤثر في التقلص العضلي لجليكوسيدات القلب على هذا.

الخلايا العصبية داخل الأعصاب

توجد أيضًا الخلايا العصبية داخل الأعصاب بأعداد كبيرة في القلب ، ويمكن أن توجد منفردة وتجمع في العقدة. يقع العدد الرئيسي لهذه الخلايا بجوار العقد الجيبية الأذينية والأذينية البطينية ، وتشكل مع الألياف الصادرة الموجودة في الحاجز بين الأذينين ، الضفيرة داخل القلب للأعصاب. يحتوي على جميع العناصر اللازمة لإغلاق أقواس الانعكاس المحلية. ولهذا السبب يُحال الجهاز القلبي العصبي داخل الأعصاب في بعض الحالات إلى الجهاز الوريدي. ما هو مثير للاهتمام حول تأثير مؤثر في التقلص العضلي؟

ملامح تأثير الأعصاب

في الوقت الذي تعصب فيه الأعصاب اللاإرادية أنسجة أجهزة تنظيم ضربات القلب ، يمكن أن تؤثر على استثارتهم ، وبالتالي تسبب تغيرات في تواتر توليد إمكانات العمل وانقباضات القلب (التأثير الزمني الموجه). أيضًا ، يمكن أن يؤدي تأثير الأعصاب إلى تغيير معدل الانتقال الكهربائي للإثارة ، وبالتالي مدة مراحل دورة القلب (تأثيرات dromotropic).

نظرًا لأن عمل الوسطاء في تكوين الجهاز العصبي اللاإرادي يحتوي على تغيير في استقلاب الطاقة ومستوى النيوكليوتيدات الحلقية ، بشكل عام ، يمكن أن تؤثر الأعصاب اللاإرادية على قوة تقلصات القلب ، أي تأثير مؤثر في التقلص العضلي. تحت تأثير الناقلات العصبية في الظروف المختبرية ، تم تحقيق تأثير تغيير قيمة عتبة الإثارة لخلايا عضلة القلب ، والتي تم تحديدها على أنها تحفيز الاستحمام.

كل هذه المسارات التي يؤثر من خلالها الجهاز العصبي على نشاط انقباض عضلة القلب ووظيفة ضخ القلب هي بالطبع ذات أهمية قصوى ، ولكنها ثانوية بالنسبة لآليات تكوين العضل التي تعدل التأثيرات. أين هو تأثير مؤثر في التقلص العضلي السلبي؟

العصب المبهم وتأثيره

نتيجة لتحفيز العصب المبهم ، يظهر تأثير سلبي مؤثر في الوقت نفسه ، وعلى خلفيته - تأثير مؤثر في التقلص العضلي سلبي (ستتم مناقشة الأدوية أدناه) ومؤثر في التقلص العضلي. هناك تأثيرات منشط ثابتة للنواة البصلية على القلب: في حالة قطعها الثنائي ، يزيد معدل ضربات القلب من مرة ونصف إلى مرتين ونصف. إذا كان التهيج قويًا وطويلًا ، فإن تأثير العصب المبهم يضعف بمرور الوقت أو حتى يتوقف. وهذا ما يسمى "تأثير الهروب" للقلب من التأثير المقابل.

عزل الوسيط

عندما يتم تحفيز العصب المبهم ، يرتبط التأثير السلبي الموجه للزمان بقمع (أو إبطاء) توليد النبضات في جهاز تنظيم ضربات القلب في العقدة الجيبية. في نهايات العصب المبهم ، عندما يتهيج ، يتم تحرير وسيط ، أستيل كولين. يزيد تفاعله مع مستقبلات القلب الحساسة للمسكارين من نفاذية سطح غشاء الخلية لأجهزة تنظيم ضربات القلب لأيونات البوتاسيوم. نتيجة لذلك ، يظهر فرط الاستقطاب الغشائي ، مما يؤدي إلى إبطاء أو قمع تطور إزالة الاستقطاب الانبساطي التلقائي البطيء ، ونتيجة لذلك تصل إمكانات الغشاء إلى مستوى حرج لاحقًا ، مما يؤثر على تباطؤ معدل ضربات القلب. مع تهيج قوي للعصب المبهم ، يتم قمع إزالة الاستقطاب الانبساطي ، ويظهر فرط الاستقطاب في أجهزة تنظيم ضربات القلب ، ويتوقف القلب تمامًا.

أثناء التأثيرات المبهمة ، يتناقص اتساع ومدة خلايا عضلة القلب الأذينية. عندما يتم تحفيز العصب المبهم ، ترتفع عتبة التحفيز الأذيني ، ويتم قمع الأتمتة ، ويبطئ توصيل العقدة الأذينية البطينية.

التحفيز الكهربائي للألياف

يؤدي التحفيز الكهربائي للألياف التي تنشأ من العقدة النجمية إلى تسريع معدل ضربات القلب وزيادة تقلصات عضلة القلب. بالإضافة إلى ذلك ، يرتبط التأثير المؤثر في التقلص العضلي (الإيجابي) بزيادة نفاذية غشاء عضلة القلب لأيونات الكالسيوم. إذا زاد تيار الكالسيوم الوارد ، يتوسع مستوى الاقتران الكهروميكانيكي ، ونتيجة لذلك هناك زيادة في انقباض عضلة القلب.

الأدوية المؤثرة في التقلص العضلي

الأدوية المؤثرة في التقلص العضلي هي الأدوية التي تزيد من انقباض عضلة القلب. وأشهرها جليكوسيدات القلب ("الديجوكسين"). بالإضافة إلى ذلك ، هناك أدوية مؤثر في التقلص العضلي غير غليكوزيد. يتم استخدامها فقط في قصور القلب الحاد أو عندما يكون هناك تعويض حاد في المرضى الذين يعانون من قصور القلب المزمن. الأدوية الرئيسية غير المؤثرة في التقلص العضلي غير الجليكوزيد هي: الدوبوتامين ، الدوبامين ، النوربينفرين ، الأدرينالين. لذلك ، فإن التأثير المؤثر في التقلص العضلي في نشاط القلب هو تغيير في القوة التي يتقلص بها.

الأدوية المؤثرة في التقلص العضلي هي مجموعة من الأدوية التي تزيد من قوة تقلص عضلة القلب.

تصنيف
جليكوسيدات القلب (انظر قسم "جليكوسيدات القلب").
أدوية مؤثر في التقلص العضلي غير جليكوزيد.
✧ المنشطات 1- مستقبلات الأدرينالية (الدوبوتامين ، الدوبامين).
✧ مثبطات الفوسفوديستيراز (أمرينون℘ وميلرينون ℘؛ لم يتم تسجيلهم في الاتحاد الروسي ؛ مسموح فقط للدورات القصيرة مع تعويض الدورة الدموية).
✧ محسّسات الكالسيوم (ليفوسيميندان).

آلية التأثير والتأثيرات الصيدلانية
المنشطاتβ 1 مستقبلات الأدرينالية
تؤثر عقاقير هذه المجموعة ، التي تُعطى عن طريق الوريد ، على المستقبلات التالية:
β1- المستقبلات الأدرينالية (مؤثر في التقلص العضلي الإيجابي وتأثير كرونوتروبيك) ؛
β2- مستقبلات الأدرينالية (توسع قصبي ، توسع الأوعية المحيطية) ؛
مستقبلات الدوبامين (زيادة تدفق الدم الكلوي والترشيح ، توسع الشرايين المساريقية والشرايين التاجية).
دائمًا ما يتم الجمع بين تأثير مؤثر في التقلص العضلي الإيجابي مع المظاهر السريرية الأخرى ، والتي يمكن أن يكون لها تأثيرات إيجابية وسلبية على الصورة السريرية لـ AHF. الدوبوتامين - انتقائيβ1- مقلد الكظر ، ولكن له تأثير ضعيف أيضًاβ 2 - و α 1مستقبلات الأدرينالية. مع إدخال الجرعات التقليدية ، يتطور تأثير مؤثر في التقلص العضلي ، منذ ذلك الحينβ1- تأثير محفز على عضلة القلب يسود. العقار
لا يحفز مستقبلات الدوبامين بغض النظر عن الجرعة ، لذلك يزداد تدفق الدم الكلوي فقط بسبب زيادة حجم السكتة الدماغية.

مثبطات الفوسفوديستيراز. تؤدي عقاقير هذه المجموعة الفرعية ، التي تزيد من انقباض عضلة القلب ، أيضًا إلى انخفاض مقاومة الأوعية الدموية الطرفية ، مما يسمح لك بالتأثير على كل من التحميل المسبق والحمل اللاحق في AHF.

محسسات الكالسيوم. يزيد عقار هذه المجموعة (levosimendan) من تقارب Ca 2+ إلى تروبونين سي ، مما يزيد من تقلص عضلة القلب. كما أن له تأثير توسع الأوعية (تقليل توتر الأوردة والشرايين). يحتوي Levosimendan على مستقلب نشط بآلية عمل مماثلة وعمر نصف يبلغ 80 ساعة ، مما يؤدي إلى تأثير الدورة الدموية في غضون 3 أيام بعد جرعة واحدة من الدواء.

الأهمية السريرية
قد تزيد مثبطات الفوسفوديستيراز من معدل الوفيات.
في فشل البطين الأيسر الحاد الثانوي إلى احتشاء عضلة القلب الحاد ، كان إعطاء ليفوسيميندان مصحوبًا بانخفاض في معدل الوفيات ، تم تحقيقه في أول أسبوعين بعد بدء العلاج ، والذي استمر في المستقبل (لمدة 6 أشهر من الملاحظة).
ليفوسيميندان متفوق على الدوبوتامينnii تأثيرات على الدورة الدموية في المرضى الذين يعانون من عدم المعاوضة الشديدة لقصور القلب الاحتقاني وانخفاض النتاج القلبي.

دواعي الإستعمال
قصور القلب الحاد. الغرض منها لا يعتمد على وجود احتقان وريدي أو وذمة رئوية. هناك عدة خوارزميات لوصف الأدوية المؤثرة في التقلص العضلي.
الصدمة بسبب جرعة زائدة من موسعات الأوعية الدموية ، فقدان الدم ، الجفاف.
يجب وصف الأدوية المؤثرة في التقلص العضلي بشكل صارم على حدة ، فمن الضروري تقييم مؤشرات ديناميكا الدم المركزية ، وكذلك تغيير جرعة الأدوية المؤثرة في التقلص العضلي وفقًا لـ
مع الصورة السريرية.

الجرعات
الدوبوتامين. معدل التسريب الأولي هو 2-3 ميكروغرام لكل 1 كجم من وزن الجسم في الدقيقة. مع إدخال الدوبوتامين مع موسعات الأوعية الدموية ، يكون التحكم في ضغط إسفين الشريان الرئوي ضروريًا. إذا تلقى المريض بيتا- حاصرات الأدرينالية ، فإن عمل الدوبوتامين لن يتطور إلا بعد التخلص من بيتا- مانع الأدرينالية.

خوارزمية لاستخدام الأدوية المؤثرة في التقلص العضلي (توصيات وطنية).

خوارزمية لاستخدام الأدوية المؤثرة في التقلص العضلي (جمعية القلب الأمريكية).

الدوبامين. تعتمد التأثيرات السريرية للدوبامين على الجرعة.
عند الجرعات المنخفضة (2 ميكروغرام لكل 1 كجم من وزن الجسم في الدقيقة أو أقل من حيث وزن الجسم النحيل) ، يحفز الدواء D 1 - و د 2- المستقبلات ، التي يصاحبها توسع الأوعية في المساريق والكلى ويسمح لك بزيادة معدل الترشيح الكبيبي في حالة الحران لعمل مدرات البول.
في الجرعات المتوسطة (2-5 ميكروغرام لكل 1 كيلوغرام من وزن الجسم في الدقيقة) ، يحفز الدواءβ1- المستقبلات الأدرينالية لعضلة القلب مع زيادة النتاج القلبي.
عند الجرعات العالية (5-10 ميكروغرام لكل كيلوغرام من وزن الجسم في الدقيقة) ، ينشط الدوبامينα 1- مستقبلات الأدرينالية ، مما يؤدي إلى زيادة مقاومة الأوعية الدموية الطرفية ، وضغط ملء LV ، وعدم انتظام دقات القلب. كقاعدة عامة ، يتم وصف الجرعات العالية في الحالات الطارئة لزيادة ضغط الدم بشكل سريع.

المظاهر السريرية:
دائمًا ما يكون تسرع القلب أكثر وضوحًا مع الدوبامين مقارنة بالدوبوتامين ؛
يتم حساب الجرعة على النحافة فقط ، وليس على الوزن الإجمالي للجسم ؛
يشير عدم انتظام دقات القلب المستمر و / أو عدم انتظام ضربات القلب الذي يحدث مع إدخال "جرعة كلوية" إلى أن معدل إعطاء الدواء مرتفع للغاية.

ليفوسيمندان. يبدأ إدخال الدواء بجرعة تحميل (12-24 ميكروغرام لكل 1 كيلوغرام من وزن الجسم لمدة 10 دقائق) ، ثم ينتقلون إلى التسريب طويل الأمد (0.05 - 0.1 ميكروغرام لكل 1 كيلوغرام من وزن الجسم). زيادة حجم السكتة الدماغية ، وانخفاض ضغط إسفين الشريان الرئوي تعتمد على الجرعة. في بعض الحالات يكون ذلك ممكنازيادة جرعة الدواء إلى 0.2 ميكروجرام لكل 1 كجم من وزن الجسم. الدواء فعال فقط في حالة عدم وجود نقص حجم الدم. Levosimendan متوافق معβ - لا تؤدي إلى زيادة عدد اضطرابات الإيقاع.

ملامح وصف الأدوية مؤثر في التقلص العضلي للمرضى الذين يعانون من قصور القلب المزمن اللا تعويضي
نظرًا للتأثير الضار الواضح على الإنذار ، لا يمكن وصف الأدوية المؤثرة في التقلص العضلي غير الجليكوزيد إلا في شكل دورات قصيرة (تصل إلى 10-14 يومًا) مع صورة سريرية لانخفاض ضغط الدم الشرياني المستمر في المرضى الذين يعانون من عدم المعاوضة الشديدة لقصور القلب الاحتقاني والانعكاس الكلى.

آثار جانبية
عدم انتظام دقات القلب.
عدم انتظام ضربات القلب فوق البطيني والبطين.
زيادة لاحقة في ضعف البطين الأيسر (بسبب زيادة استهلاك الطاقة لضمان زيادة عمل عضلة القلب).
الغثيان والقيء (الدوبامين بجرعات عالية).

تشمل الأدوية المؤثرة في التقلص العضلي جليكوسيدات القلب ، ومنبهات الأدرينالية ، ومثبطات الفوسفوديستيراز. تعمل أدوية هذه المجموعات على زيادة تركيز الكالسيوم داخل الخلايا ، والذي يصاحبه زيادة في انقباض عضلة القلب وانحراف تصاعدي في منحنى فرانك ستارلينج (الشكل 9.10). نتيجة لذلك ، مع أي حجم للانبساطي (التحميل المسبق) ، يزداد حجم الضربة وثاني أكسيد الكربون. يشار إلى هذه الأدوية في علاج المرضى الذين يعانون من ضعف ضغط الدم الانقباضي وليس الانبساطي.

أرز. 9.10. التغيير في ضغط المنحنى - حجم LV (منحنى فرانك ستيرلنج) أثناء علاج قصور القلب. النقطة a تقابل CH (يتم إزاحة المنحنى لأسفل). في HF ، ينخفض ​​حجم السكتة الدماغية (قبل تطور انخفاض ضغط الدم الشرياني) ويزداد الضغط الانبساطي الطرفي للضغط الدموي المنخفض ، والذي يصاحبه أعراض احتقان في الرئتين. يساعد العلاج بمدرات البول أو الأدوية التي لها تأثير موسع للأوردة (النقطة ب على نفس المنحنى) على تقليل الضغط في البطين الأيسر دون تغيير كبير في حجم السكتة الدماغية (SV). ومع ذلك ، فإن الزيادة المفرطة في إدرار البول أو توسع الوريد الشديد يمكن أن يؤدي إلى انخفاض غير مرغوب فيه في UO وانخفاض ضغط الدم الشرياني (النقطة ب). على خلفية تناول الأدوية المؤثرة في التقلص العضلي (النقطة ج) أو موسعات الأوعية التي تعمل بشكل أساسي على السرير الشرياني (بالإضافة إلى موسعات الأوعية المدمجة) (النقطة د) ، يزداد VR وينخفض ​​الضغط الانبساطي للضغط الدموي المنخفض (بسبب طرد أكثر اكتمالاً) من الدم أثناء الانقباض). تعكس النقطة هـ التأثير الإيجابي المحتمل للعلاج المركب مع الأدوية المؤثرة في التقلص العضلي والأوعية الدموية. يُظهر الخط المنقط الزيادة في منحنى فرانك ستارلينج أثناء العلاج بالأدوية المؤثرة في التقلص العضلي وتوسع الأوعية (والتي ، مع ذلك ، لا تصل إلى مستوى النشاط الوظيفي للضغط المنخفض الطبيعي)

في المرضى الذين يعانون من شكل حاد من المرض الذين يتلقون العلاج في المستشفى ، يتم أحيانًا إعطاء ناهضات مستقبلات الأدرينالية (الدوبوتامين والدوبامين) عن طريق الوريد للحفاظ على المعلمات الدورة الدموية بشكل مؤقت. استخدام هذه الأدوية على المدى الطويل محدود بسبب نقص أشكال الجرعات الفموية والتسامح السريع التطور - انخفاض تدريجي في فعاليتها العلاجية بسبب انخفاض عدد مستقبلات الأدرينالية في عضلة القلب وفقًا لمبدأ التغذية الراجعة. عادة ما تستخدم مثبطات الفوسفوديستيراز في الفئة III-IV HF الوظيفية الشديدة التي تتطلب علاجًا وريديًا. على الرغم من الفعالية العالية لمثبطات الفوسفوديستيراز في بداية العلاج ، فإن نتائج الدراسات السريرية تشير إلى أن العلاج بهذه الأدوية لا يزيد بشكل كبير من متوسط ​​العمر المتوقع للمرضى.

في الممارسة السريرية ، من بين جميع الأدوية المؤثرة في التقلص العضلي ، فإن الأكثر استخدامًا هي جليكوسيدات القلب ، والتي يتم وصفها عن طريق الوريد والفم. تزيد جليكوسيدات القلب من انقباض عضلة القلب ، وتقلل من توسع LV ، وتزيد من ثاني أكسيد الكربون ، وتساعد في تخفيف أعراض قصور القلب. على خلفية تناول الجليكوسيدات القلبية ، تزداد حساسية مستقبلات الضغط ، وبالتالي تقل النغمة الودية بشكل انعكاسي ، مما يؤدي إلى انخفاض في LV اللاحق عند مرضى قصور القلب. بالإضافة إلى ذلك ، تسمح لك جليكوسيدات القلب بالتحكم في معدل ضربات القلب ، مما له تأثير إيجابي إضافي في المرضى الذين يعانون من الرجفان الأذيني المصاحب. يقلل العلاج بجليكوسيدات القلب من أعراض قصور القلب ، ولكنه لا يزيد من متوسط ​​العمر المتوقع للمرضى في هذه الفئة. الأدوية من هذه الفئة غير مناسبة للاستخدام في علاج المرضى الذين يعانون من ضعف ضغط الدم الانبساطي لأنها لا تحسن من الاسترخاء البطيني.

p- حاصرات

في السابق ، كان يُعتقد أن حاصرات البيتا ممنوعة في الخلل الوظيفي الانقباضي للضغط المنخفض ، لأن تأثيرها المؤثر في التقلص العضلي السلبي يمكن أن يؤدي إلى زيادة أعراض المرض. في الوقت نفسه ، تشير نتائج الدراسات السريرية الحديثة إلى أن العلاج بحاصرات يساهم بشكل متناقض في زيادة ثاني أكسيد الكربون وتطبيع المعلمات الدورة الدموية. لم تتم دراسة آلية هذه الظاهرة بعد ، ولكن يُعتقد أن انخفاض معدل ضربات القلب ، وضعف النغمة الودية ، والتأثير المضاد لنقص تروية β-blockers يمكن أن يلعب دورًا إيجابيًا في هذه الحالات. حاليًا ، يظل استخدام حاصرات بيتا في علاج مرضى قصور القلب موضوعًا للتجارب السريرية.