الوصول إلى الرئتين. الوصول الجراحي لاستئصال الرئة. معالجة عناصر جذر الرئة. أسئلة لضبط النفس في المعرفة

الأطعمة الخطرة

جراحة الرئة الجذرية

يتم إجراء العمليات الجذرية على الرئتين بشكل أساسي للأورام الخبيثة ، توسع القصبات ، السل الرئوي.

تعتبر العمليات على الرئتين من التدخلات الجراحية المعقدة التي تتطلب مستوى عال من التدريب الجراحي العام من قبل الطبيب ، والتنظيم الجيد لغرفة العمليات والعناية الفائقة في جميع مراحل العملية ، خاصة عند معالجة عناصر جذر الرئة. عند تحديد حجم التدخل الجراحي ، يجب على المرء أن يسعى للحفاظ على أكبر قدر ممكن من أنسجة الرئة السليمة ويقتصر على إزالة المنطقة المصابة من الرئة. ومع ذلك ، ليس من الممكن دائمًا تحديد حدود انتشار العملية في الرئة وفقًا لطرق البحث السريرية والإشعاعية وغيرها ، وبالتالي فإن العمليات "الاقتصادية" (إزالة جزء ، جزء من شحمة الرئة) مؤشرات محدودة وخاصة في علاج أورام الرئة. مع الكهوف السلية الانفرادية ، يتم استخدام الاستئصال الجزئي للرئة على نطاق واسع.

لإجراء عملية على الرئتين ، بالإضافة إلى الأدوات الجراحية العامة ، هناك حاجة إلى مشابك طرفية لالتقاط الرئة ، ومشابك طويلة منحنية مع وبدون أسنان: مقص طويل منحني ؛ المنشقين ومشابك فيدوروف لعزل الأوعية الرئوية وإجراء الأربطة ؛ عصي فينوغرادوف حاملي إبرة طويلة حاملي القصبات. مسبار لعزل عناصر جذر الرئة. شفرة الخطاف لاختطاف المنصف ؛ الموسعة للقصبات؛ موسعات جرح الصدر خطافات الاقتراب من الضلوع وجهاز شفط لامتصاص البلغم من الشعب الهوائية.

تخدير.يتم إجراء العمليات الجراحية على الرئتين بشكل رئيسي تحت التخدير داخل القصبة الهوائية باستخدام المواد المضادة للذهان والمرخيات والتنفس المتحكم فيه. في الوقت نفسه ، يتم قمع تفاعلات الألم والانعكاس العصبي إلى أقصى حد ، كما يتم توفير تهوية كافية للرئتين.

على الرغم من تخدير الاستنشاق الجيد ، من الضروري أيضًا التسلل إلى المناطق الانعكاسية في منطقة جذر الرئة والقوس الأبهري بمحلول 0.5 ٪ من نوفوكائين ، وكذلك سد الأعصاب الوربية في بداية العملية وفي نهايتها من أجل القضاء على آلام ما بعد الجراحة. يمكن أيضًا إجراء التدخلات الجراحية على الرئتين تحت التخدير الموضعي.

أثناء العمليات الجذرية على الرئة ، يمكن فتح تجويف الصدر بشق أمامي - جانبي أو خلفي - جانبي. كل واحد منهم له مزاياه وعيوبه. المطلب الرئيسي لاختيار النهج الجراحي هو القدرة على تنفيذ المراحل الرئيسية من العملية من خلالها: إزالة الرئة أو شحمة الأذن ، ومعالجة الأوعية الرئوية الكبيرة والشعب الهوائية. يجب أيضًا مراعاة ، بالإضافة إلى وسائل الراحة الفنية أثناء العملية ، وضع المريض على طاولة العمليات ، وهو أمر مرغوب فيه في هذه الحالة. هذا مهم ، على سبيل المثال ، أثناء العمليات الجراحية للأمراض القيحية في الرئتين ، عندما يكون هناك تراكمات كبيرة من القيح في التجاويف المرضية للرئة والشعب الهوائية. في مثل هذه الحالات ، يكون وضع المريض على الجانب الصحي أمرًا غير مرغوب فيه ، لأنه في عملية إطلاق الرئة من الالتصاقات ، يمكن أن يتدفق القيح إلى الرئة السليمة. لذلك ، في حالة الإصابة بأمراض قيحية (توسع القصبات ، خراجات متعددة) ، من الأفضل استخدام شق خلفي جانبي ، حيث يتم وضع المريض على المعدة.

يحد الوضع على الظهر (مع الوصول الأمامي الجانبي) إلى الحد الأدنى من حجم الحركات التنفسية للرئة السليمة ونشاط القلب ، بينما في الموضع على الجانب ، يتم إزاحة الأعضاء المنصفية وانحراف النصف السليم من الصدر محدودة بشكل حاد.

الوصول الجراحي الخلفي الجانبي مقارنةً بالجانب الأمامي الجانبي هو أكثر عشبية

ماتيك ، لأنه يرتبط بتقاطع عضلات الظهر. ومع ذلك ، فإن للمدخل الخلفي الجانبي أيضًا مزايا: فهو يسهل الاقتراب من جذر الرئة. لذلك ، يُشار إلى استخدام الوصول الجانبي الخلفي بشكل خاص لإزالة الفصوص السفلية من الرئة ، وكذلك لاستئصال الأجزاء الموجودة في الأجزاء الخلفية من الرئة.

الوصول الأمامي الجانبي.يوضع المريض على جانب سليم أو على ظهره. يبدأ الشق الجلدي عند مستوى الضلع الثالث ، متراجعًا نوعًا ما للخارج من الخط المجاور للقص. من هنا ، يتم إجراء الشق نزولًا إلى مستوى الحلمة ، ثم الالتفاف حولها من الأسفل ومواصلة خط الشق على طول الحافة العلوية للضلع الرابع إلى خط الإبط الأوسط أو الخلفي. في النساء ، يمر الشق تحت الغدة الثديية ، على مسافة 2 سم من الطية السفلية. تنكمش الغدة الثديية لأعلى. بعد تشريح الجلد واللفافة والعضلة الصدرية الرئيسية في الجزء الخلفي من الجرح ، يتم قطع العضلة الأمامية المسننة. يتم سحب الحافة البارزة للعضلة الظهرية العريضة في الجزء الخلفي من الشق للخارج بخطاف ، إذا لزم الأمر ، لتوسيع الوصول ، يلجأون إلى تقاطع جزئي لهذه العضلة. بعد ذلك ، يتم تشريح الأنسجة الرخوة في الفضاء الوربي الثالث أو الرابع ويتم فتح التجويف الجنبي. يتم تحديد اختيار الفضاء الوربي لفتح التجويف الجنبي من خلال طبيعة التدخل الجراحي القادم. لإزالة الفص العلوي ، يتم إجراء شق على طول الفضاء الوربي الثالث ، لإزالة الرئة بأكملها أو الفص السفلي ، يتم قطع غشاء الجنب على طول الفراغ الرابع أو الخامس. أولاً ، يتم قطع غشاء الجنب على مسافة قصيرة بمشرط ، ثم يتم توسيع هذا الشق بالمقص. في الزاوية الوسطى للجرح ، يجب تجنب الضرر الذي يلحق بالوعاء الصدري الداخلي ، والذي يمكن أن يسبب نزيفًا غزيرًا. إذا كانت هناك حاجة لتوسيع الوصول ، يتم قطع الغضروف الضلعي IV أو V ، ويتراجع 2-3 سم من القص ، أو يتم استئصال ضلع واحد في جميع أنحاء الجرح.

خلفي - وصول جانبي.يوضع المريض على جانب سليم أو على المعدة. يبدأ شق الأنسجة الرخوة عند مستوى العملية الشائكة للفقرة الصدرية IV على طول الخط المجاور للفقرة ويستمر حتى زاوية لوح الكتف. بعد تقريب زاوية لوح الكتف من الأسفل ، يستمر الشق على طول الضلع VI إلى الخط الإبطي الأمامي. في مسار الشق ، يتم تشريح جميع الأنسجة حتى الأضلاع: الألياف السفلية للعضلات شبه المنحرفة والعضلات المعينية ، في الجزء الأفقي من الشق - عضلة الظهر العريضة والعضلة المسننة جزئيًا. يتم استئصال الضلع السادس أو السابع.

اعتمادًا على توطين العملية المرضية وطبيعة التدخل الجراحي ، يتم فتح التجويف الجنبي عند مداخل ما بعد الجانبي على مستويات مختلفة: لاستئصال الرئة ، على سبيل المثال ، يتم اختيار الضلع السادس في كثير من الأحيان ، عند إزالة الفص العلوي ، الضلع الثالث أو الرابع ، والفص السفلي ، الضلع السابع. يتم فتح التجويف الجنبي على طول سرير الضلع المقطوع. إذا كان من الضروري توسيع الوصول ، يتم عبور 1-2 ضلع إضافي بالقرب من نهاية العمود الفقري.

جراحة الرئة الجذرية

يتم إجراء العمليات الجذرية على الرئتين بشكل أساسي للأورام الخبيثة ، توسع القصبات ، السل الرئوي.

تعتبر العمليات على الرئتين من التدخلات الجراحية المعقدة التي تتطلب مستوى عاليًا من التدريب الجراحي العام من قبل الطبيب ، والتنظيم الجيد لغرفة العمليات والعناية الفائقة في جميع مراحل العملية ، خاصة عند معالجة عناصر جذر الرئة. عند تحديد حجم التدخل الجراحي ، يجب على المرء أن يسعى للحفاظ على أكبر قدر ممكن من أنسجة الرئة السليمة ويقتصر على إزالة المنطقة المصابة من الرئة. في الوقت نفسه ، ليس من الممكن دائمًا تحديد حدود انتشار العملية في الرئة وفقًا لطرق البحث السريرية والإشعاعية وغيرها ؛ وبالتالي ، فإن العمليات "الاقتصادية" (إزالة جزء وجزء من الفص الرئة) لها مؤشرات محدودة ، خاصة في علاج أورام الرئة. مع الكهوف السلية الانفرادية ، يتم استخدام الاستئصال الجزئي للرئة على نطاق واسع.

لإجراء عملية على الرئتين ، بالإضافة إلى الأدوات الجراحية العامة ، هناك حاجة إلى مشابك طرفية لالتقاط الرئة ، ومشابك طويلة منحنية مع وبدون أسنان: مقص طويل منحني ؛ المنشقين ومشابك فيدوروف لعزل الأوعية الرئوية وإجراء الأربطة ؛ عصي فينوغرادوف حاملي إبرة طويلة حاملي القصبات. مسبار لعزل عناصر جذر الرئة ؛ شفرة الخطاف لاختطاف المنصف ؛ الموسعة للقصبات؛ موسعات جرح الصدر خطافات الاقتراب من الضلوع وجهاز شفط لامتصاص البلغم من الشعب الهوائية.

على الرغم من التخدير الجيد عن طريق الاستنشاق ، من المهم للغاية التسلل الإضافي إلى المناطق الانعكاسية في منطقة جذر الرئة والقوس الأبهري بمحلول 0.5 ٪ من نوفوكائين ، وكذلك سد الأعصاب الوربية في بداية العملية وفي نهايتها من أجل القضاء على آلام ما بعد الجراحة. يمكن أيضًا إجراء التدخلات الجراحية على الرئتين تحت التخدير الموضعي.

أثناء العمليات الجذرية على الرئة ، يمكن فتح تجويف الصدر بشق أمامي - جانبي أو خلفي - جانبي. كل واحد منهم له مزاياه وعيوبه. المطلب الرئيسي لاختيار النهج الجراحي هو القدرة على تنفيذ المراحل الرئيسية من العملية من خلالها: إزالة الرئة أو شحمة الأذن ، ومعالجة الأوعية الرئوية الكبيرة والشعب الهوائية. يجب أيضًا مراعاة ، بالإضافة إلى وسائل الراحة الفنية أثناء العملية ، وضع المريض على طاولة العمليات ، فمن المستحسن إعطاء ĸᴏᴛᴏᴩᴏᴇ في هذه الحالة. هذا مهم ، على سبيل المثال ، أثناء عمليات أمراض الرئة القيحية ، عندما يكون هناك تراكمات كبيرة من القيح في التجاويف المرضية في الرئة والشعب الهوائية. في مثل هذه الحالات ، يكون وضع المريض على الجانب الصحي أمرًا غير مرغوب فيه ، لأنه في عملية إطلاق الرئة من الالتصاقات ، يمكن أن يتدفق القيح إلى الرئة السليمة. لهذا السبب ، في حالة الإصابة بأمراض قيحية (توسع القصبات ، خراجات متعددة) ، من الأفضل استخدام شق خلفي ، حيث يتم وضع المريض على المعدة.

الوصول الجراحي الخلفي الجانبي مقارنةً بالجانب الأمامي الجانبي هو أكثر عشبية

ماتيك ، لأنه يرتبط بتقاطع عضلات الظهر. في الوقت نفسه ، يتمتع الوصول الخلفي الجانبي أيضًا بمزايا: فهو يسهل الاقتراب من جذر الرئة. لهذا السبب ، يُنصح باستخدام الوصول الخلفي الجانبي بشكل خاص لإزالة الفصوص السفلية من الرئة ، وكذلك لاستئصال الأجزاء الموجودة في الأجزاء الخلفية من الرئة.

الوصول الأمامي الجانبي.يوضع المريض على جانب سليم أو على ظهره. يبدأ الشق الجلدي عند مستوى الضلع الثالث ، متراجعًا نوعًا ما للخارج من الخط المجاور للقص. من هنا ، يتم إجراء الشق نزولًا إلى مستوى الحلمة ، ثم الالتفاف حولها من الأسفل واستكمال خط الشق على طول الحافة العلوية للضلع الرابع إلى خط الإبط الأوسط أو الخلفي. في النساء ، يتم إجراء الشق تحت الثدي على مسافة 2 سم من التجعد السفلي. في هذه الحالة ، يتم رفع الغدة الثديية. بعد تشريح الجلد واللفافة والعضلة الصدرية الرئيسية في الجزء الخلفي من الجرح ، يتم قطع الجزء الأمامي من السيراتوس. يتم سحب الحافة البارزة للعضلة الظهرية العريضة في الجزء الخلفي من الشق إلى الخارج بخطاف ؛ إذا كان من المهم للغاية توسيع الوصول ، يلجأون إلى تقاطع جزئي لهذه العضلة. بعد ذلك ، يتم تشريح الأنسجة الرخوة في الفضاء الوربي الثالث أو الرابع ويتم فتح التجويف الجنبي. يتم تحديد اختيار الفضاء الوربي لفتح التجويف الجنبي من خلال طبيعة التدخل الجراحي القادم. لإزالة الفص العلوي ، يتم إجراء شق على طول الفضاء الوربي الثالث ، لإزالة الرئة بأكملها أو الفص السفلي ، يتم قطع غشاء الجنب على طول الفراغ الرابع أو الخامس. أولاً ، يتم قطع غشاء الجنب على مسافة قصيرة بمشرط ، ثم يتم توسيع هذا الشق بالمقص. في الزاوية الوسطى للجرح ، يجب تجنب الضرر الذي يلحق بالوعاء الصدري الداخلي ، والذي يمكن أن يسبب نزيفًا غزيرًا. إذا أصبح من المهم للغاية توسيع الوصول ، يتم قطع الغضروف الضلعي IV أو V ، ويتراجع 2-3 سم من القص ، أو يتم قطع ضلع واحد بطول الجرح بالكامل.

نظرًا للاعتماد على توطين العملية المرضية وطبيعة التدخل الجراحي ، يتم فتح التجويف الجنبي عند المداخل الخلفية الوحشية على مستويات مختلفة: لاستئصال الرئة ، على سبيل المثال ، يتم اختيار الضلع VI في كثير من الأحيان ، عند إزالة الفص العلوي ، الضلع الثالث أو الرابع ، والفص السفلي ، الضلع السابع. يتم فتح التجويف الجنبي على طول سرير الضلع المقطوع. إذا كان من المهم للغاية توسيع الوصول ، يتم عبور 1-2 ضلع إضافي بالقرب من نهاية العمود الفقري.

موضوع الدرس: التشريح الطبوغرافي وجراحة الثدي.

1. مفاهيم "الصدر" ، "جدار الصدر" ، "تجويف الصدر". السمات الدستورية والجنسية.

2. تضاريس الغدة الثديية ، ملامح التصريف اللمفاوي.

3. شقوق التهاب الضرع ، استئصال الثدي الجذري.

4. تضاريس الحجاب الحاجز "النقاط الضعيفة".

5. جروح جدار الصدر ، أنواع استرواح الصدر ، "الاقتراع" في المنصف ، ثقب في التجويف الجنبي.

6. الوصول التشغيلي إلى الرئتين. استئصال الرئة ، استئصال الفص ، استئصال القطعة.

7. تعريف "المنصف" ، التصنيف الحديث لإداراتها.

8. تضاريس أعضاء وأوعية وأعصاب المنصف.

9. المناطق الانعكاسية في تجويف الصدر.

10. العيوب الخلقية والمكتسبة للقلب والأوعية الدموية الكبيرة.

11. جراحة القلب الجذرية والملطفة. AIK.

12. طرق جراحية للقلب ، خياطة جرح القلب ، ثقب التامور.

13. الوصول الجراحي إلى المريء وخياطة جرح المريء.

الغرض من الدرس وخصائصه التحفيزية

دراسة تضاريس جدار الصدر لتبرير اختيار الأساليب الجراحية لأعضاء تجويف الصدر. فهم تقنية جراحة الثدي. تعرف على الأساليب الجراحية لاختراق الجروح وعدم اختراق جدار الصدر ، استرواح الصدر. إثبات آلية الصدمة الجنبية الرئوية. دراسة تضاريس غشاء الجنب والرئتين ، ومراعاة مبادئ العمليات الجذرية على الرئتين.

يتناسب شكل الصدر مع شكل وموضع أعضاء التجويف الصدري. يجب مراعاة الفروق الفردية في شكل الصدر واتجاه الأضلاع وعرض المسافات الوربية عند اختيار الأساليب الجراحية وعند فحص المرضى (تحديد قرع حدود الأعضاء وتقييم الصور الشعاعية ونتائج الموجات فوق الصوتية ، إلخ.).

دراسة التشريح الطبوغرافي للمنصف باستخدام التصنيف الحديث لأقسامه. لإعطاء وصف طبوغرافي وتشريحي للأعضاء والأوعية والأعصاب في المنصف العلوي والسفلي (الأمامي ، الأوسط ، الخلفي). الإثبات الطبوغرافي والتشريحي لطرق التوزيع وطرق العلاج الجراحي للعمليات القيحية في المنصف. تعرف على المبادئ العامة لعمليات القلب والمريء. إجراء ثقب في التامور وخياطة جرح القلب على الجثة.

يحتوي المنصف على عدد كبير من الأعضاء الحيوية. بعضها يمر من الرقبة ، ويوجد طوليًا ويذهب إلى التجويف البطني (المريء ، والجذع الودي ، والأعصاب المبهمة) ؛ يدخل البعض الآخر إلى المنصف من التجويف البطني (القناة الصدرية ، الوريد الأجوف السفلي) ؛ لا يزال البعض الآخر يشير فقط إلى الصدر (القلب ، الغدة الصعترية).

يمكن أن يكون التهاب أنسجة المنصف (التهاب المنصف الأمامي والخلفي) أوليًا وثانويًا. يُلاحظ التهاب المنصف الثانوي في كثير من الأحيان ، عادةً مع فلغمون الرقبة ، لأن النسيج المنصف هو أحد الأنسجة المحيطة بأعضاء الرقبة.

الكفاءات المشكلة (انظر مصفوفة الكفاءة): PC-1 ؛ بيسي -5 ؛ PC-7 ؛ PC-16 ؛ PC-19 ؛ PC-20.

نتيجة للعمل في درس عملي ، يجب على الطالب

أعرف:

الأشكال الدستورية للصدر ؛

تضاريس جدار الصدر.

التشريح الطبوغرافي للرئتين وغشاء الجنب.

المبادئ العامة لاستئصال القطع ، استئصال الفص ، استئصال الرئة.

مبادئ PST لجروح جدار الصدر ؛

أنواع استرواح الصدر.

تصنيف أقسام المنصف.

تضاريس الأوعية وأعصاب المنصف ؛

التشريح الطبوغرافي لأعضاء المنصف.

الطرق الممكنة لنشر القيح في أنسجة المنصف.

تصنيف التشوهات الخلقية للقلب والأوعية الدموية.

المبادئ العامة للعمليات الجذرية والمخففة لرباعية فالو ؛

يكون قادرا على:

التركيز على المواد البيولوجية في تضاريس الفضاء الوربي والحجاب الحاجز ؛

إجراء رسومات تخطيطية للشقوق الخاصة بالتهاب الضرع والوصول التشغيلي إلى الرئتين ؛

إجراء ثقب في عظمة القص على الجثة.

إجراء ثقب في التجويف الجنبي مع استرواح الصدر واستسقاء الصدر.

خياطة الجرح مع استرواح الصدر المفتوح.

إجراء الاستئصال تحت السمحي للضلع على المواد البيولوجية ؛

التنقل في تضاريس الأوعية والأعصاب لأجزاء مختلفة من المنصف على الجثة ؛

إجراء ثقب التامور حسب لاري وخياطة الجرح في القلب ؛

إجراء رسم تخطيطي لجهاز القلب والرئة (AIC) ؛

حل المشكلات السريرية الظرفية حول موضوع الدرس ؛

تملك فكرة، يملك فكرة، أملك فكرة:

حول رأب الصدر.

حول الأساليب الحديثة للعلاج الجراحي لقصور الشريان التاجي المزمن ؛

على مبادئ العمليات الترميمية للمريء.

معدات الدرس:جثة محنطة ، ومجمع عضوي لتجويف الصدر ، وتحضير الرئة المعزول ؛ مجموعة جراحية عامة ، مجموعات لثقب القص والتجويف الجنبي ، مواد خياطة. الهيكل العظمي ونماذج التجويف الصدري والطاولات والشرائح (طبوغرافيا وتصريف الغدد الليمفاوية من الغدة الثديية ، وتضاريس الحيز الوربي ، وهيكل الحجاب الحاجز ، والبنية القطعية للرئتين ، وتضاريس جذور الرئة اليمنى واليسرى ، والشقوق لالتهاب الضرع ، استئصال الثدي الجذري ، الوصول الجراحي إلى الرئتين ، المقطع السهمي من تجويف الصدر ، تضاريس القلب مع التامور ؛ تضاريس الأوعية الدموية الكبيرة وأعصاب المنصف ؛ مقطع عرضي من تجويف الصدر ؛ مقطع سهمي من الصدر التجويف ؛ المنصف ؛ أعضاء التجويف الصدري ، المنصف الأوسط ؛ مخطط تطعيم مجازة الشريان التاجي المفرد والمزدوج ؛ مخطط التشوهات المشتركة للقلب والأوعية الدموية الكبيرة ؛ مخطط التوصيل خارج الجافية للأمعاء الدقيقة من أجل رأب المريء).

أسئلة للدراسة الذاتية:

1. حدود الصدر ، خطوط مرجعية عمودية ، سمات دستورية للشكل.

2. تضاريس جدار الصدر. الطبقات الخلوية وتضاريسها ورسائلها.

3. هيكل الفراغات الوربية ومحتوياتها.

4. تضاريس الغدة الثديية ، التصريف الليمفاوي ، الأهمية العملية.

5. تضاريس الحجاب الحاجز "النقاط الضعيفة".

6. تضاريس غشاء الجنب والجيوب الأنفية وأهميتها العملية.

7. الخصائص الطبوغرافية والتشريحية للرئتين: تقسيمها إلى فصوص وشرائح وأهميتها بالنسبة للعيادة.

8. تصنيف التهاب الضرع. شقوق التهاب الضرع (مخطط).

9. المبادئ العامة لعمليات أورام الثدي. استئصال الثدي الجذري.

10. تقنية ثقب القص لأخذ النخاع العظمي.

11. تقنية العلاج الجراحي الأولي لجروح جدار الصدر غير المخترقة والمخترقة.

12. تصنيف أنواع استرواح الصدر ، "الاقتراع" من المنصف ، الصدمة الجنبية الرئوية.

13. ثقب التجويف الجنبي ، المؤشرات ، التقنية.

14. الوصول الجراحي إلى الرئتين (مخطط).

15. مفهوم الاستئصال الجزئي ، واستئصال الفص ، واستئصال الرئة ، وهي تقنية معالجة جذع القصبات الهوائية.

16. استئصال الضلع. مفهوم رأب الصدر.

17. مفهوم "المنصف" ، التصنيف الحديث لإدارات المنصف.

18. تضاريس الأوعية وأعصاب المنصف الأمامي.

19. طبوغرافيا التأمور ، الجيوب الأنفية في التامور ، أهميتها العملية.

20. تضاريس القلب وإمدادات الدم والتعصيب.

21. تضاريس الأوعية الكبيرة وأعصاب المنصف العلوي.

22. طبوغرافيا المريء الصدري ، تضيق المريء ، أهميتها العملية.

23. طبوغرافيا العصب المبهم والمتكرر على اليمين واليسار.

24. طبوغرافيا الأوعية وأعصاب المنصف الخلفي.

25. اللفافة والمساحات الخلوية للمنصف ودورها في انتشار العمليات القيحية.

26. مفهوم المناطق الانعكاسية في تجويف الصدر.

27. تقنية ثقب التامور.

28. الوصول المنطوق للقلب (مخطط). تقنية خياطة جرح القلب.

29. التشوهات الخلقية للقلب والأوعية الدموية الكبيرة وتصنيفها. علامات الثالوث ، تتراد ، بنتاد فالو.

30. آلة القلب والرئة (AIC) ، مبدأ العملية (ارسم شكلًا بيانيًا).

31. المبادئ العامة للعمليات الجذرية والملطفة في رباعية فالو.

32. المبادئ العامة للعلاج الجراحي لعيوب القلب المكتسبة وعمليات القصور التاجي المزمن.

33. المبادئ العامة لعمليات ترميم المريء.

منهجية إجراء درس عملي (على المواد البيولوجية)

بعد التحقق من المستوى الأولي للمعرفة (اختبار التحكم) ، حدد حدود الصدر على الهيكل العظمي ، والتي تتوافق مع حدود الصدر. عند النظر في السمات الطبوغرافية والتشريحية للصدر ، من الضروري التمييز بين المفاهيم التالية: الصدر ، المكون من الأضلاع والقص والفقرات الصدرية ؛ جدار الصدر ، يتكون من عظام الصدر والعضلات الوربية وعضلات حزام الكتف وعضلات البطن العلوية واللفافة والطبقات الخلوية ؛ تجويف الصدر - المساحة التي يحدها جدار الصدر والحجاب الحاجز ، مبطنة بلفافة داخل الصدر. يتم رسم خطوط مرجعية عمودية شرطية ، والتي تحدد إسقاط أعضاء تجويف الصدر على جدار الصدر ، وكذلك توطين العملية المرضية على الصدر.

تمت ملاحظة السمات الدستورية لشكل الصدر: تتميز الوهن العضلي المفرط (brachymorphs) بغلبة الأبعاد المستعرضة (الزاوية الشرسوفية المنفرجة) ، والأبعاد الطولية تسود في الوهن (dolichomorphs) (الزاوية الشرسوفية الحادة) ، والوهن الشرسوفي (mesomorphs) - شكل وسيط. وتجدر الإشارة إلى أن الأشكال النموذجية للصدر عند النساء تكون أقل وضوحًا من الرجال. شكل الثدي ، كقاعدة عامة ، غير متماثل (النصف الأيمن أكثر تطوراً).

علاوة على ذلك ، في النماذج ، ثم على الجثة ، يدرسون هيكل جدار الصدر. يتم تحضير جدار الصدر في طبقات: مع شق مثقوب يتم إجراؤه على طول الحافة الخارجية للقص بشكل إنسي ، من الأعلى - على طول الحافة السفلية للترقوة ، من الأسفل - على طول الضلع السادس. النظر في الجلد مع الأنسجة الدهنية تحت الجلد ، اللفافة السطحية. انتبه إلى حقيقة أن اللفافة السطحية لجدار الصدر تشكل كبسولة للغدة الثديية. تسمى حزم اللفافة السميكة التي تمتد من الترقوة إلى الحافة العلوية للكبسولة بالرباط المعلق للغدة الثديية. هذا الأخير له هيكل أنبوبي سنخي ويقع على العضلة الصدرية الرئيسية ، مفصولة عنها بطبقة من الأنسجة الدهنية خلف الثدي والنسيج الضام. انتبه إلى حقيقة أن الأقسام المرتبة شعاعيًا تمتد من الكبسولة اللفافية إلى عمق الغدة ، والتي تحيط بالفصيصات الفردية وتقع على طول القنوات الإخراجية. يتم إمداد الدم إلى الغدة الثديية عن طريق الشريان الثديي الداخلي والشريان الجانبي للثدي والشرايين الوربية. تصاحب الشرايين عروق تحمل الاسم نفسه. تعصب الغدة الثديية والجلد فوقها بفروع الأعصاب الوربية (من الثاني إلى الخامس) ، والأعصاب فوق الترقوة (من الضفيرة العنقية) والأعصاب الصدرية الأمامية (من الضفيرة العضدية).

تعتبر الأوعية اللمفاوية والعقد الليمفاوية الإقليمية للغدة الثديية مهمة جدًا من الناحية العملية ، لأنها تمثل المسارات التي تنتشر على طول النقائل في سرطان الثدي والعدوى أثناء عملية التهابية قيحية فيها أكثر من الأوعية الدموية. يتم تمثيل الجهاز الليمفاوي للغدة الثديية بواسطة الأوعية اللمفاوية السطحية والعميقة. الأوعية العميقة ، التي تنشأ داخل فصيصات الغدة ، مفاغرة مع الأوعية اللمفاوية الجلدية السطحية. وهذا ما يفسر التسلل المبكر للأوعية الجلدية خلال ورم خبيث من الأورام الخبيثة - "مسار الجلد" للنقائل ("الحلمة" المقلوبة ، "قشر الليمون" على الجلد).

الطريقة الرئيسية لتدفق الليمف من الغدة الثديية هي المسار الإبطي (حوالي 4/5 من اللمف المتدفق من الغدة الثديية يتم تصريفه في هذا الاتجاه). غالبًا ما تنقطع الأوعية اللمفاوية الصادرة على طول هذا المسار في الغدد الليمفاوية عند مستوى الضلع الثالث أسفل حافة العضلة الصدرية الرئيسية (عقدة زورجيوس). إنها واحدة من أولى الحالات التي يزداد حجمها عندما تنتقل إلى العقد الإبطية وبالتالي فهي مهمة لتشخيص المرحلة الأولية من سرطان الثدي.

بالإضافة إلى المسار الرئيسي للتدفق الليمفاوي من الغدة الثديية ، هناك مسارات إضافية: إلى الغدد الليمفاوية تحت الترقوة. في العقد فوق الترقوة. من خلال الفراغات الوربية إلى الغدد الليمفاوية المجاورة للقص ، على طول الشرايين والأوردة الصدرية الداخلية ؛ في العقد الإبطية للجانب المقابل ؛ عن طريق المفاغرة مع الأوعية اللمفاوية في المنطقة الشرسوفية - في الشبكة اللمفاوية للأنسجة قبل الصفاق مع الوصلات اللاحقة مع الأوعية اللمفاوية في المناطق الأخرى.

ترتبط طرق ورم خبيث من الغدة الثديية إلى حد ما بتوطين الورم. لذلك ، في العقد المجاورة للقص ، والعقد الإبطية للجانب المعاكس والعقد الليمفاوية للبطن ، تحدث النقائل في كثير من الأحيان مع أورام في الأجزاء الوسطى والسفلية من الغدة الثديية ، وفي الغدد الليمفاوية الإبطية وتحت الترقوة وفوق الترقوة - مع وجود أورام في الأرباع العلوية والخارجية.

يتم تمثيل اللفافة الخاصة بالصدر بورقة كثيفة إلى حد ما ؛ يغطي عضلات جدار الصدر ويشكل مهبل لها. تم التحقق من أنها تتكون من صفائح سطحية وعميقة تشارك في تكوين الفراغات الخلوية شبه الصدرية (السطحية والعميقة). هذه المساحات الخلوية هي مواقع الفلغمون تحت الصدر لجدار الصدر.

ثم يشرعون في دراسة أنواع التدخلات الجراحية على الغدة الثديية. ضع في اعتبارك مواقع مختلفة من التهاب الضرع وأنواعها. أشر إلى أن العلاج الجراحي لالتهاب الضرع يعتمد على توطينهم. يتطلب التهاب الضرع داخل الثدي شقوقًا شعاعية موازية لمسار قنوات الحليب. يتم إفراغ التجويف المفتوح من القيح ثم تجفيفه. في حالة التهاب الضرع خلف الثدي ، يجب استخدام شق مقوس بطول نصف الدائرة السفلي من الغدة.

تجدر الإشارة إلى أنه عند اكتشاف ورم حميد ، يتم استخدام استئصال قطاعي للجزء المصاب من الغدة.

ثم ننتقل إلى دراسة العلاج الجراحي لأورام الثدي الخبيثة. للقيام بذلك ، يتم تحديد شقين شبه بيضاويين على الجثة بعصا اليود. يبدأ كلا الشقين الجلديين من رأس عظم العضد ، ويتجاوزان "الورم" بأربعة أصابع عرضية على كلا الجانبين ونهايات الشقوق في الزاوية الضلعية والخنجرية للنصف المقابل لجدار الصدر. ثم يتم التأكيد على أنه ليس فقط الغدة الثديية ، ولكن أيضًا عضلات الصدر ، وكذلك الألياف والغدد الليمفاوية الموجودة على طول الأوعية الإبطية ، والشق قبل الكتفين والإبط يجب إزالتها. وبالتالي ، يتم إجراء إزالة جذرية للطبقات الأساسية ، حتى العضلات الوربية الخارجية. يتم إغلاق عيب الجدار الذي يتكون بعد إزالة الغدة الثديية بسبب تقارب حواف الجلد ، مما يترك تصريفين من خلال الفتحات المضادة للتدفق الليمفاوي.

يشيرون إلى أن مثل هذا التلاعب الطبي مثل ثقب في القص من أجل استخراج ثقب نخاع العظم يجب أن يقوم به كل طبيب ، بغض النظر عن التخصص. للقيام بذلك ، تحتاج إلى استخدام إبرة ثقب فيرا. يتم تحديد موقع البزل على حدود الثلثين الأوسط والداني من جسم القص على طول خط الوسط الأمامي. تم العثور على مكان الثقب المزعوم على الجثة ، ويتم اختراق الأنسجة الرخوة (تخدير) في طبقات ، ثم يتم أخذ إبرة Vir ووضعها بشكل عمودي على جسم القص. يتطلب الأمر بعض الجهد للمرور عبر الصفيحة العظمية الخارجية للقص ، ثم تدخل الإبرة المادة الإسفنجية الغنية بنخاع العظام. للدراسة التشخيصية ، يكفي 0.3-0.5 مل من النقط. بعد إزالة الإبرة بالمحقنة ، يتم معالجة موقع البزل باليود وختمه بالجص.

بعد ذلك ، يتم فحص بنية الفضاء الوربي على الطاولات والنماذج ومواد الجثث ، التي يحدها من الأعلى الحافة السفلية للضلع العلوي ، أمامها العضلة الوربية الخارجية والغشاء الذي يحمل نفس الاسم ، ومن الخلف بواسطة عضلات الصدر الداخلية الوربية وتحت الضلع والعرضية. أشر إلى أن الحزمة الوعائية العصبية الوربية تعمل على طول الحافة السفلية للضلع العلوي. هذا له أهمية كبيرة عند إجراء ثقب في التجويف الجنبي. بالإضافة إلى ذلك ، يجب ألا يغيب عن البال أنه يوجد على طول الحافة السفلية للأضلاع أخدود ساحلي ، يتم التعبير عنه من رؤوس الأضلاع إلى خط منتصف الإبط. في هذا الأخدود تمر الحزمة الوعائية العصبية. أمام خط منتصف الإبط ، تقع الحزمة الوعائية العصبية الوربية في منتصف الفجوة ، وبالتالي فهي أكثر عرضة للإصابة.

المساحة التي يحدها جدار الصدر والحجاب الحاجز ، والتي تصطف من الداخل بلفافة داخل الصدر ، تسمى تجويف الصدر. ترتبط اللفافة بطبقة صغيرة من أنسجة ما قبل الجنبة وغشاء الجنب الجداري.

بعد ذلك ، يتوقفون عند الجدار السفلي لتجويف الصدر - الحجاب الحاجز. ضع في اعتبارك الأجزاء العضلية للحجاب الحاجز (القصية ، والساحلية ، والقطنية) ومركز الأوتار. انتبه إلى المناطق "الضعيفة" في الحجاب الحاجز. لا توجد ألياف عضلية على حدود الأجزاء القصية والساحلية ، لذلك هناك اثنان من اللفافة على اتصال هنا: داخل الصدر وداخل البطن (مثلث القصية الضلع). توجد منطقة مماثلة على حدود الأجزاء الساحلية والقطنية من الحجاب الحاجز وتسمى المثلث القطني.

بعد ذلك ، بعد بضع الصدر عبر القص ، يبدأون في فحص تجويف الصدر ، حيث توجد ثلاثة أكياس مغلقة: اثنتان من الجنبي وواحدة التامور. ذكر أن الضغط في التجويف الجنبي سلبي. يدرسون الهيكل العظمي والتركيب في غشاء الجنب والجيوب الأنفية. يشار إلى أن الجيوب الأنفية الضلعية هي الأكثر وضوحًا ، حيث يصل أقصى عمق لها إلى 8 سم. لا يمتلئ تجويف هذا الجيب بالضوء حتى مع الإلهام القسري. يتم إمداد غشاء الجنب الجداري بالدم عن طريق الشرايين الوربية. يتميز تعصيب غشاء الجنب بخصوصية - تقع النهايات العصبية للألياف السمبثاوية والباراسمبثاوية بشكل أساسي على غشاء الجنب الجداري فقط ؛ لذلك ، فهي واحدة من المناطق الانعكاسية القوية في تجويف الصدر.

بعد ذلك ، يشرعون في إعداد ودراسة تضاريس عناصر جذور الرئتين اليمنى واليسرى. يرتبط تدفق الدم إلى الرئتين بوظيفة الجهاز التنفسي: تحتوي الشرايين الرئوية على الدم الوريدي ، والأوردة الرئوية - الشرايين. لذلك ، فإن إمداد الدم إلى الرئتين نفسها يتم عن طريق الشرايين القصبية الممتدة من الشريان الأورطي الصدري. يتم إجراء التعصيب بواسطة الضفائر الرئوية الأمامية والخلفية ، وتقع مباشرة على جذور الرئتين.

ننتقل إلى النظر في جروح جدار الصدر. وهي مقسمة إلى اختراق وعدم اختراق في تجويف الصدر. عندما تتضرر سلامة اللفافة داخل الصدر (وليس فقط غشاء الجنب الجداري) ، تسمى الجروح "اختراق". عادة ما تكون الجروح المخترقة في جدار الصدر مصحوبة بتطور استرواح الصدر ، أي دخول الهواء إلى التجويف الجنبي. اعتمادًا على طريقة دخول الهواء إلى التجويف الجنبي ، هناك ثلاثة أنواع من استرواح الصدر: مفتوح ، مغلق وصمامي. أكد على أن التدفق الأكثر ملاءمة هو استرواح الصدر المغلق. لذلك ، فإن تكتيكات الجراح هي تحويل الأنواع المتبقية من استرواح الصدر إلى نوع مغلق. في مكان الإصابة ، يجب على الطبيب أولاً وضع ضمادة مغلقة (انسداد) ، وفي قسم الجراحة ، إجراء خياطة محكمة لجرح جدار الصدر ، والتي يتم تحقيقها باستخدام الغرز الجنبية العضلية. يتم علاج استرواح الصدر المغلق عن طريق البزل الجنبي.

بعد ذلك ، يجب عليك تحليل استرواح الصدر الصمامي أو التوتر بالتفصيل ، لأنه الأكثر خطورة. ويرجع ذلك إلى حقيقة أنه مع هذا النوع من استرواح الصدر ، فإن السديلة العضلية الجلدية الناتجة تسمح للهواء بالمرور فقط إلى التجويف الجنبي. وهذا يؤدي إلى تراكم سريع للهواء في التجويف الجنبي (بسبب سرعة التنفس) وانخماص الرئة. يؤدي انخماص الرئة على جانب واحد إلى انتفاخ الرئة التعويضي في الرئة الأخرى. نظرًا لوجود أعضاء منصفية ذات مناطق انعكاسية كبيرة بين الرئتين ، فإن المنصف "يصوت" مع تهيج ميكانيكي لهذه المناطق المسببة للصدمات ، مما يؤدي إلى تطور الصدمة الجنبية الرئوية.

على الجثة ، من الممكن محاكاة ثقب في التجويف الجنبي مع تدمي الصدر. للقيام بذلك ، قم بإنشاء نظام مغلق أولي: استخدم إبرة ثقب متصلة بحقنة بأنبوب مطاطي أو قضيب ثلاثي. عادة ما يكون موقع البزل هو الفضاء الوربي 7-8 على طول الخط الإبطي الخلفي أو الخط الكتفي. يجب أن تمر الإبرة على طول الحافة العلوية للضلع الأساسي. في حالة وجود كمية كبيرة من السوائل في التجويف الجنبي ، فإن المعدل البطيء لشفط السوائل مهم ، وإلا فإن "الاقتراع" المنصف والصدمة ممكنة.

بدأوا في تحليل مؤشرات وتقنيات استئصال الرئة واستئصال الفص والفص. في الوقت نفسه ، يتم الانتباه إلى حقيقة أن كل هذه العمليات الجذرية متحدة من خلال المبدأ الأساسي: ربط وتقاطع الأوعية الرئوية والقطعية والجذرية والشعب الهوائية.

مع استئصال الرئة ، فإن النقطة الأساسية للعملية هي عزل الرئة من الالتصاقات ، يليها تقاطع وخياطة عناصر جذر الرئة. في هذه الحالة ، يجب مراعاة التسلسل التالي: أولاً ، عزل وربط الشريان الرئوي ، ثم الأوردة الرئوية ، وأخيرًا يتم ربط القصبات. يتم استئصال الرئة. بعد الخياطة ، يتم فحص جذع القصبات الهوائية المتبقية للتأكد من شدها تحت طبقة من السائل ، ثم يتم تغطيتها بغطاء من غشاء الجنب المنصف (التهاب الجنبة). يتم إجراء استئصال الفص والفص بطريقة مماثلة. من الناحية الفنية ، يعد إجراء استئصال الفص أكثر صعوبة ، لأنه من الممكن ارتكاب خطأ عند عزل القصبة الهوائية ، والخطأ في أنها مقطعية. لتحديد الحدود بين الفصوص ، يجب تثبيت القصبات الهوائية وتضخيم الرئة.

من الأمور ذات الأهمية العملية معرفة سمات خياطة جروح الرئة. تجدر الإشارة إلى أن الجراحين ، اعتمادًا على التوطين ، يميزون الأنواع التالية من جروح الرئة: طعنة سطحية ، وإصابات هامشية ، وأضرار عميقة لحمة الفصوص ، وجروح جذرية مع تلف الهياكل الوعائية القصبية ، وأخيرًا الضرر المشترك إلى الرئتين والأعضاء المجاورة. الضرر الأكثر شيوعًا في الفصوص السفلية للرئتين. يتم تحديد تكتيكات الجراح من خلال ميزات وتوطين الضرر. يتم خياطة الجروح السطحية والهامشية بخياطة من صفين. لمحاكاة ذلك ، يجب على الطلاب أخذ مجمع الرئة وإحداث إصابة سطحية ، ثم المضي قدمًا في الخياطة: يجب أن يكون الصف الأول عبارة عن خيوط على شكل حرف U من خلال عمق الجرح ؛ يفرض الصف الثاني الغرز العقدية التي تتم من خلال شكل حرف U. هناك أيضًا طريقة أخرى لخياطة هذه الجروح: خياطة الجرح بخيط محفظي ، ثم وضع خيوط على شكل حرف U (طريقة Tigel).

يحاول جراحو الصدر حاليًا استخدام الختم الصدري بالموجات فوق الصوتية لجروح الرئة. لهذا الغرض ، يتم استخدام غراء cyanoacrylate المتوافق حيوياً ، والذي يتم حقنه في جرح الرئة من خلال منظار الصدر ، يليه صوتنة حتى يتم إغلاق أنسجة الرئة بسبب انتشار الصمغ وبلمرةه. ميزة هذه الطريقة هي بلمرة جيدة وسريعة في وجود الرطوبة وعدم السمية والقدرة على الذوبان في الجسم. يُملأ جرح الرئة إلى العمق الكامل في لحظة الزفير تحت التحكم البصري باستخدام جهاز خاص يتم إدخاله في التجويف الجنبي من خلال مبزل التشغيل. يتم إجراء صوتنة الغراء باستخدام جهاز جراحي قياسي بالموجات فوق الصوتية.

ثم ننتقل إلى تحليل تضاريس أعضاء المنصف. يُفهم تحت "المنصف" مجموعة من الأعضاء والأوعية الكبيرة والتكوينات العصبية الواقعة بين الجنبة المنصفية من الجانبين ، يحدها من الأمام عظمة القص ، خلف - بواسطة العمود الفقري الصدري ، من الأسفل - بالحجاب الحاجز.

من المقبول عمومًا أن يتم تقسيم المنصف إلى أقسام أمامية وخلفية بواسطة مستوى أمامي شرطي يتم رسمه من خلال جذر الرئتين. ومع ذلك ، من الناحية العملية ، يتم تقسيمها أيضًا إلى 4 أقسام: العلوي والمتوسط والأمامي والخلفي. على الطاولات ، يتم اعتبار الدمى والجثث والأعضاء المتعلقة بالمنصف الأمامي: القلب مع التامور ، والأوعية الدموية الكبيرة (الوريد الأجوف العلوي ، والجذع الرئوي ، والشريان الأورطي الصاعد والقوس) ، والقصبة الهوائية مع التشعب ، والغدة الصعترية ، والأعصاب الحجابية. انتبه إلى تركيب التأمور ، وحلل الأهمية العملية للجيوب الأنفية: المستعرضة والمائلة.

يعتبر الجيب المستعرض للتامور ، الموجود في قاعدة القلب بين الأوعية الكبيرة (الشريان الأورطي والجذع الرئوي في الأمام ، الوريد الأجوف العلوي في الخلف) ، ذو أهمية عملية إذا كان الوصول خارج التامور إلى هذه الأوعية ضروريًا.

ثم انتقل إلى دراسة الهيكل العظمي وتركيب القلب. ضع في اعتبارك أقسام القلب على الطاولات والدمى والاستعدادات. تفكيك ملامح تدفق الدم إلى القلب ، مما يؤدي إلى تخصيص الدائرة الثالثة للدورة الدموية. عند تحليل تركيب القلب ، يجب الانتباه إلى ملاءمة سطحه الخلفي للمريء. مع تطور تضخم الأجزاء اليسرى من القلب لدى المريض ، يمكن استخدام دراسات تباين الأشعة السينية (تعليق الباريوم) للمريء للتشخيص التفريقي. إذا كان للمريء انحراف طفيف عن موضعه المعتاد ، فيمكن تشخيص تضخم الأذين الأيسر. مع انحراف كبير عنه ، يمكن تشخيص تضخم البطين الأيسر. في حالة وجود أورام حميدة أو خبيثة في الثلث الأوسط والسفلي من المريء ، فمن الممكن انتشارها وانتشارها إلى القلب.

بعد ذلك ، يجب أن تركز على تضاريس الأوعية الدموية الكبيرة: الوريد الأجوف العلوي ، والجزء الصاعد وقوس الشريان الأورطي ، والجذع الرئوي ، باستخدام الطاولات ، والدمى ، والاستعدادات ، والجثة. وضح أن الأمراض الخلقية والمكتسبة لهذه الأوعية ممكنة (تضيق ، تمدد الأوعية الدموية ، عدم انسداد القناة الشريانية ، إلخ). أسهب في الحديث بإيجاز عن تضاريس غدة التوتة ، مع ملاحظة ميزاتها المرتبطة بالعمر.

عند تحليل تضاريس الأعصاب الحجابية والمبهمة والمتكررة ، من المناسب التركيز على المناطق الانعكاسية (المولدة للصدمات) في تجويف الصدر. يتم تمثيلهم بـ: الضفيرة القلبية الرئوية اليسرى السطحية. الضفيرة القلبية الرئوية اليمنى العميقة. مجاور للفقرات. الضفيرة قبل الفقرية. أسهب في الحديث بإيجاز عن تضاريس القصبة الهوائية والقصبات الهوائية الرئيسية.

ثم يبدأون في تحليل تضاريس أعضاء المنصف الخلفي: المريء الصدري ، القناة الصدرية ، الأوردة غير المزدوجة وشبه المنفصلة ، الأبهر النازل ، الجذع الودي الصدري ، الأعصاب المبهمة.

بعد دراسة موجزة للوضع النسبي للعناصر المذكورة أعلاه من المنصف الخلفي ، ينبغي إيلاء الاهتمام الرئيسي لتضاريس المريء ، باعتباره العضو الرئيسي في المنصف الخلفي ، والذي غالبًا ما يكون هدفًا للتدخلات الجراحية. عند دراسة تركيب المريء ، من الضروري التأكيد على الارتباط الوثيق بسطحه الخلفي للقناة الليمفاوية الصدرية. أثناء استئصال المريء ، يمكن أن يتضرر عرضيًا ، مما يؤدي إلى تطور chylothorax وموت المريض. إذا تراكم السائل في تجويف التامور (إفراز ، دم) ، فمن الضروري ثقب التامور. يُعرض على الطلاب أخذ إبرة وخز وتقليد هذا الثقب على الجثة. انتبه إلى حقيقة أن حقن الإبرة يجب أن يتم في اتجاه الجمجمة بزاوية 45 درجة على سطح الجسم. يقع موقع الثقب بين عملية الخنجري والقوس الساحلي الأيسر.

بالنسبة للعمليات الجراحية للقلب والأوعية الدموية الكبيرة ، يتم استخدام الأساليب الجراحية التالية: بضع القص الطولي ، والقص الطولي العرضي ، وبضع الصدر العرضي. فيما يتعلق بغشاء الجنب ، تنقسم هذه المداخل إلى خارج - وداخل الجنبة. في الآونة الأخيرة ، يفضل جراحو القلب المداخل داخل الجنبة (عبر الجافية) من خلال شق جانبي أمامي على طول الحيز الوربي الثالث أو الرابع على اليسار. أدت صدمة بضع القص إلى البحث عن أدوات جراحية أكثر تقدمًا ، واستخدام أدوات جراحية بالموجات فوق الصوتية. يؤدي استخدام هذه الأدوات إلى تسريع تجديد وشفاء القص بشكل كبير.

بعد ذلك ، ضع في اعتبارك التشريح الجراحي لعيوب القلب الخلقية والأوعية الكبيرة. تنقسم العيوب إلى ثلاث مجموعات: عيوب القلب المعزولة (عيب الحاجز بين البطينين أو الحاجز بين الأذينين ، إلخ) ؛ عيوب معزولة في الأوعية الكبيرة (تضيق الشريان الأورطي ، تمدد الأوعية الدموية الأبهري ، تضيق الشريان الرئوي ، إلخ) ؛ التشوهات المشتركة للقلب والأوعية الدموية الكبيرة (ثلاثي ، رباعي ، بنتاد فالو ، إلخ) مع رباعي فالو ، يضاف انقسام الأبهر إلى هذه العلامات الثلاث. في pentad of Fallot ، العلامة الخامسة هي وجود عيب في الحاجز الأذيني.

ينقسم العلاج الجراحي للعيوب المركبة إلى مجموعتين: 1) عمليات جذرية (خياطة الحاجز بين البطينين أو بين الأذينين ، استئصال المنطقة الضيقة من الشريان الأورطي أو الشريان الرئوي) و 2) عمليات ملطفة تهدف إلى خلق مفاغرة بين الأوعية من الدوائر الكبيرة والصغيرة للدورة الدموية (بين الشريان الأورطي والشريان الرئوي ، بين الشريان تحت الترقوة والشريان الرئوي ، بين الوريد الأجوف العلوي والشريان الرئوي الأيمن). يعتمد اختيار طريقة العلاج عادة على الحالة العامة للمريض. عند إجراء عمليات جراحية جذرية على القلب ، من الضروري استخدام جهاز القلب والرئة (AIC). من الضروري تفكيك مبدأ تشغيل AIC من خلال رسم مكوناتها على اللوحة: مضخة الأكسجين ومبادل حراري. أشر إلى أن AIC قد تم دمجه مؤخرًا مع انخفاض حرارة الجسم الاصطناعي حتى 26-27 درجة مئوية.

يتم خياطة عيب الحاجز البطيني عن طريق الوصول عبر البطين: التشريح الطولي أو العرضي لجدار البطين الأيمن. ويفضل ، مع ذلك ، استخدام الوصول عبر الأذين مع القص المؤقت للحافة الإنسي للصمام ثلاثي الشرفات. يتم إصلاح الخلل باستخدام رقعة اصطناعية.

ثم يبدؤون بدراسة العمليات الملطفة في تضييق الجذع الرئوي (عيوب من النوع "الأزرق"). نظرًا لأنه مع وجود مثل هذا العيب ، تدخل كمية غير كافية من الدم إلى الدورة الدموية الرئوية ، فإن التصحيح الجراحي يتمثل في إنشاء مفاغرة اصطناعية بين أوعية الدورة الدموية الكبيرة والصغيرة. لذلك ، اقترح Blalock (1945) مفاغرة بين الشرايين الرئوية تحت الترقوة اليسرى. طور بوتس (1946) تقنية مفاغرة بين الشريان الأورطي الهابط والشريان الرئوي الأيسر. أ. باكوليف وإ. اقترح مشلكين طريقة فسيولوجية أكثر - مفاغرة بين الوريد الأجوف العلوي والشريان الرئوي الأيمن.

تشمل العيوب المكتسبة تضيق الفتحات الأذينية البطينية ، وكذلك قصور الصمام. عادة ما يكون السبب الأكثر شيوعًا لتطورها (في 95.5٪) هو الروماتيزم.

مع تضيق الفتحة التاجية ، يتم إجراء بضع الصوار التاجي ، أي تشريح التصاقات الفتحة الأذينية البطينية اليسرى. عند تحليل هذا التدخل الجراحي ، يمكنك استخدام الشرائح ، دمى القلب. يتم إجراء الوصول الجراحي عن طريق شق على طول الحيز الوربي الرابع على اليسار من الخط القصي إلى الخط الإبطي الأمامي. يتم شق التأمور أمام العصب الحجابي. من الضروري الانتباه إلى حقيقة أن الأذين الأيسر المتضخم له لون وردي ، والبطين الأيسر ، الذي تم تقليل حجمه ، أزرق (أعراض كوداس). ثم يتم وضع خياطة دائرية على أذن الأذين الأيسر. يتم قطع الجزء العلوي بالمقص. اشطف التجويف جيدًا بالهيبارين ، وأزل الجلطات. يقوم الجراح بإدخال السبابة في التجويف الأذيني ، وفي هذا الوقت يقوم المساعد بشد خيط الجيب ، ويتمزق الالتصاقات المشكلة في منطقة الفتحة الأذينية البطينية اليسرى بإصبع. إذا لم يتمزق الالتصاقات بإصبع ، يستخدم الجراح صوارًا يضعه في إصبعه السبابة.

إذا كان المريض يعاني من قصور في الصمام ، فإن العلاج الجراحي يتمثل في استبدالها بأطراف اصطناعية كروية وبتلات وأشكال أخرى.

علاوة على ذلك ، باستخدام الطاولات والدمى ، ركزوا لفترة وجيزة على تضاريس القناة الشريانية ، التي تعمل في الجنين ، الواقعة بين الجذع الرئوي والقوس الأبهري. بعد ولادة الطفل ، يجب طمسه في غضون 6 أشهر ويتحول إلى أربطة شريانية. إذا استمر فتحه لأكثر من عام ، فأنت بحاجة إلى اللجوء إلى طريقة علاج جراحية.

هناك الطرق التالية لإغلاق القناة الشريانية: 1) ربط القناة من جانب الشريان الأورطي والشريان الرئوي. 2) الربط والتقاطع وخياطة القناة من جانب الشريان الأورطي والشريان الرئوي ؛ 3) انسداد القناة الشريانية بقسطرة يتم إدخالها عبر الشريان تحت الترقوة الأيسر. الطريقة الأخيرة هي الأقل صدمة لأنها لا تتطلب بضع الصدر.

ثم يجب أن تتوقف عند الوصول التشغيلي إلى المريء ، والذي يتم إجراؤه عن طريق شق على طول الفراغ الوربي 6-7 مع فتح متزامن للتجويف الجنبي والبطن (الوصول الصدري البطني). اعتمادًا على توطين التركيز المرضي ، يتم الوصول من الأمام أو الخلف أو من الجانب على طول هذا الفضاء الوربي.

بعد ذلك ، يبدأ الطلاب في التنفيذ العملي لعدد من العمليات في مجمع الجهاز الصدري. تنقسم المجموعة إلى ثلاث فرق عمليات تتكون من: جراح ، مساعد ، ممرضة عمليات. يقوم الفريق الأول بثقب التامور على جثة. وفقًا لطريقة لاري ، يتم إجراء ثقب التامور عند نقطة تعلق غضروف الضلع السابع بالعظم. يتم تثبيت إبرة البزل بشكل عمودي على سطح الجسم حتى يتوقف الشعور بانزلاق الإبرة على طول الحافة السفلية للضلع السابع. ثم يرفع طرف الإبرة بزاوية 45 درجة ويتقدم حتى يشعر بالنبض.

يقوم الفريق الثاني بخياطة جرح القلب في مجمع عضو الصدر أو القلب المعزول مع التامور. لهذا ، يتم إجراء جرح في القلب بمشرط. ثم يقطع الجراح التأمور ويغلق بسرعة جرح القلب بإصبع السبابة. لإصلاح القلب العامل ، يجب على الجراح رفع حواف التامور المشريح ، وسحبه للأمام. عادة ، يتم استخدام المشابك المرقئ لهذا الغرض. ثم يبدأون بسرعة في خياطة جرح القلب بخيوط على شكل حرف U ، بينما يحاولون عدم خياطة شغاف القلب حتى لا تسبب الخيوط تجلط الدم. عند خياطة جدار القلب بالقرب من الفروع الكبيرة للشرايين التاجية ، يجب عدم خياطتها ، لأن هذا يمكن أن يؤدي إلى احتشاء عضلة القلب وحتى السكتة القلبية. بعد خياطة جرح القلب ، يبدأون في إزالة جلطات الدم من تجويف التامور. يتم خياطة شق التامور بخيوط متقطعة من حين لآخر.

يشرع الفريق الثالث في خياطة جرح المريء في مجمع عضو الصدر. يقوم الجراح بإحداث جرح من خلال المريء. ثم تبدأ في فرض الخيوط المزدوجة الصف. في هذه الحالة ، يجب أن يؤخذ في الاعتبار أنه من أجل منع تضييق المريء ، من الضروري الخياط بشكل عمودي على طول المريء. يفرض الصف الأول خيوط التواء داخلية مستمرة ، والثاني - خيوط حرير متقطعة للعضلات.

تضاريس غشاء الجنب. غشاء الجنب عبارة عن غشاء مصلي رقيق يغطي كل رئة ، وينمو معها ، ويمر إلى السطح الداخلي لجدران تجويف الصدر ، ويحدد أيضًا الرئة من التكوينات المنصفية. بين الطبقات الحشوية والجدارية من غشاء الجنب ، يتم تشكيل فراغ شبيه بالشق - التجويف الجنبي ، حيث توجد كمية صغيرة من السائل المصلي. هناك غشاء الجنب الضلعي والحجابي والمنصف (المنصف). على اليمين ، يعبر الحد الأمامي المفصل القصي الترقوي ، وينزل إلى الأسفل وإلى الداخل على طول قصبة القص ، ويمر بشكل غير مباشر من اليمين إلى اليسار ، ويعبر خط الوسط عند مستوى غضروف الضلع الثاني. ثم يمتد الحد عموديًا إلى مستوى التعلق بالغضروف من الضلع السادس إلى القص ، حيث يمر منه إلى الحد السفلي من التجويف الجنبي. على مستوى الغضاريف الضلعية II-IV ، تقترب الطيات الجنبية الأمامية اليمنى واليسرى من بعضها البعض ويتم تثبيتها جزئيًا بحبال النسيج الضام. فوق وتحت هذا المستوى ، يتم تشكيل المساحات بين الجلين العلوي والسفلي. تمتد الحدود السفلية للتجويف الجنبي على طول الخط الأوسط الترقوي - على طول الضلع السابع ، على طول خط منتصف الإبط - على طول الضلع X ، على طول الخط الكتفي - على طول الضلع الحادي عشر ، على طول الخط المجاور للفقرة - على طول الضلع الثاني عشر. تتوافق الحدود الخلفية للتجويف الجنبي مع مفاصل ضلع العمود الفقري. تبرز قبة غشاء الجنب فوق الترقوة في منطقة الرقبة وتتوافق خلف مستوى النتوء الشوكي للفقرة العنقية السابعة ، وتبرز من الأمام بمقدار 2-3 سم فوق الترقوة. تشكل الجيوب الجنبية جزءًا من التجويف الجنبي وتتشكل عند نقاط انتقال أحد أقسام الجنبة الجدارية إلى قسم آخر. هناك ثلاثة جيوب جنبية. الجيوب الأنفية الضلعية هي الأكبر. يتشكل بين غشاء الجنب الضلعي والحجاب الحاجز ويقع على مستوى التعلق بالحجاب الحاجز على شكل نصف دائرة من غضروف الضلع السادس إلى العمود الفقري. الجيوب الجنبية الأخرى - المنصف - الحجاب الحاجز ، الأمامي والخلفي الضلعي - المنصف - أصغر بكثير وتمتلئ بالرئتين تمامًا أثناء الشهيق. على طول حواف بوابات الرئتين ، تمر غشاء الجنب الحشوي إلى الجداري ، بجوار أعضاء المنصف ، ونتيجة لذلك تتشكل الطيات والانخفاضات على غشاء الجنب والرئتين.

تضاريس الرئتين . الرئتان عبارة عن أعضاء مقترنة تشغل معظم تجويف الصدر. يقع في التجويف الجنبي ، يتم فصل الرئتين عن بعضهما البعض بواسطة المنصف. في كل رئة ، يتم تمييز السطح العلوي وثلاثة أسطح: السطح الخارجي ، أو الضلعي ، المجاور للأضلاع والمساحات الوربية ؛ الجزء السفلي ، أو الحجاب الحاجز ، المتاخم للحجاب الحاجز ، والداخلي ، أو المنصف ، المجاور لأعضاء المنصف. في كل رئة ، يتم تمييز الفصوص ، مفصولة بشقوق عميقة.

تحتوي الرئة اليسرى على فصين (علوي وسفلي) ، بينما تحتوي الرئة اليمنى على ثلاثة فصوص (علوي ، وسط ، وسفلي). يفصل الشق المائل الفص العلوي عن الفص السفلي في الرئة اليسرى ، والفص العلوي والمتوسط عن الفص السفلي في الرئة اليمنى. يوجد في الرئة اليمنى شق أفقي إضافي ، الشق الأفقي ، يمتد من الشق المائل على السطح الخارجي للرئة ويفصل الفص الأوسط عن الفص العلوي.

شرائح الرئة . يتكون كل فص في الرئة من أجزاء - أقسام من أنسجة الرئة يتم تهويتها بواسطة قصبات من الدرجة الثالثة (القصبات الهوائية القطعية) ويفصلها النسيج الضام عن الأجزاء المجاورة. في الشكل ، تشبه الأجزاء هرمًا ، حيث يواجه الجزء العلوي بوابات الرئة ، والقاعدة - على سطحه. في الجزء العلوي من القطعة يوجد ساقها ، وتتكون من قصبة هوائية قطعية وشريان مقطعي ووريد مركزي. يتدفق جزء صغير فقط من الدم من أنسجة هذا الجزء عبر الأوردة المركزية ، وجامع الأوعية الدموية الرئيسي الذي يجمع الدم من الأجزاء المجاورة هو الأوردة بين القطاعات. تتكون كل رئة من 10 أجزاء. بوابات الرئتين وجذور الرئتين . توجد على السطح الداخلي للرئة بوابات للرئتين ، تمر من خلالها تكوينات جذور الرئتين: الشرايين والأوردة الرئوية والشعب الهوائية والأوعية اللمفاوية والضفائر العصبية. بوابات الرئتين عبارة عن اكتئاب بيضاوي أو معيني يقع على السطح الداخلي (المنصف) للرئة ، أعلى إلى حد ما وظهرى إلى منتصفها. جذر الرئة مغطى بغشاء الجنب المنصف عند نقطة انتقاله إلى واحد الحشوي. إلى الداخل من غشاء الجنب المنصف ، تُغطى الأوعية الكبيرة من جذر الرئة بالورقة الخلفية للتأمور. يتم تغطية جميع عناصر جذر الرئة تحت الجافية مع نتوءات اللفافة داخل الصدر ، والتي تشكل أغلفة لفافة لهم ، مما يحدد الأنسجة المحيطة بالأوعية الدموية ، حيث توجد الأوعية والضفائر العصبية. تتواصل هذه الألياف مع الألياف المنصفية ، وهو أمر مهم في انتشار العدوى. في جذر الرئة اليمنى ، تحتل القصبة الهوائية أعلى موقع ، ويوجد أسفلها وأمامها الشريان الرئوي ، وتحت الشريان يوجد الوريد الرئوي العلوي. من القصبة الهوائية الرئيسية اليمنى ، حتى قبل دخول بوابات الرئتين ، يغادر الفص العلوي من القصبات الهوائية ، والذي ينقسم إلى ثلاث قصبات مقطعية - الأول والثاني والثالث. ينقسم القصبة الهوائية إلى قسمين قصبيين مقطعيين - الرابع والخامس ، ويمر القصبات المتوسطة إلى الفص السفلي حيث تنقسم إلى 5 قصبات مقطعية - السادس والسابع والثامن والتاسع والعاشر. الشرايين. تتشكل الأوردة الرئوية (العلوية والسفلية) من الأوردة بين الأجزاء والوسطى. في جذر الرئة اليسرى ، يحتل الشريان الرئوي أعلى موضع ، أسفله وخلفه يوجد القصبة الهوائية الرئيسية. الأوردة الرئوية العلوية والسفلية متاخمة للأسطح الأمامية والسفلية للقصبات الهوائية والشريان الرئيسي. تنقسم القصبة الهوائية الرئيسية اليسرى عند بوابات الرئة إلى القصبات الهوائية - العلوية والسفلية - القصبات الهوائية. ينقسم الفص القصبي العلوي إلى جذعين - الجزء العلوي ، الذي يشكل قصبتين قصائيتين - الأول والثاني والثالث ، والجذع السفلي ، أو القصب ، والذي ينقسم إلى القصبات الهوائية القطعية الرابعة والخامسة. يبدأ الجزء السفلي من القصبات الهوائية أسفل منشأ الفص العلوي من القصبات الهوائية. الشرايين القصبية التي تغذيهم (من الشريان الأورطي الصدري أو فروعه) والأوردة المصاحبة والأوعية اللمفاوية تمر وتتفرع على طول جدران القصبات الهوائية u1073. توجد فروع الضفيرة الرئوية على جدران القصبات والأوعية الرئوية. يدور جذر الرئة اليمنى حول الوريد غير المقترن في الاتجاه من الخلف إلى الأمام ، وجذر الرئة اليسرى - في الاتجاه من الأمام إلى الخلف ، القوس الأبهري. الجهاز اللمفاوي للرئتين معقد ، ويتكون من سطحي ، مرتبط بغشاء الجنب الحشوي وشبكات الأعضاء العميقة من الشعيرات الدموية اللمفاوية والضفائر داخل الفصيص ، بين الفصيصات والقصبات الهوائية من الأوعية اللمفاوية ، والتي تتشكل منها الأوعية اللمفاوية الصادرة. من خلال هذه الأوعية ، يتدفق اللمف جزئيًا إلى الغدد الليمفاوية القصبية الرئوية ، وكذلك في العقد القصبية القصبية العلوية والسفلية ، والعقد المنصفية القريبة من القصبة الهوائية ، والعقد الأمامية والخلفية ، وعلى طول الرباط الرئوي إلى العقد الغشائية العلوية المرتبطة بعقد التجويف البطني .

الوصول التشغيلي. شقوق ربية واسعة وتشريح للقص - القص. تسمى المداخل في موضع المريض على الظهر الأمامية ، على المعدة - الخلفية ، على الجانب - الجانبي. مع الوصول الأمامي ، يتم وضع المريض على ظهره. يتم ثني الذراع الموجود على جانب العملية عند مفصل الكوع ويتم تثبيته في وضع مرتفع على حامل خاص أو قوس من طاولة العمليات.

يبدأ شق الجلد على مستوى غضروف الضلع الثالث من خط القص. يحد الحلمة بقطع من الأسفل عند الرجال والنساء - الغدة الثديية. تواصل الشق على طول الفضاء الوربي الرابع إلى الخط الإبطي الخلفي. يتم تشريح الجلد والأنسجة واللفافة وأجزاء من عضلتين في طبقات - العضلة الصدرية الكبرى والعضلة الأمامية. يتم سحب حافة العضلة الظهرية العريضة في الجزء الخلفي من الشق بشكل جانبي باستخدام خطاف غير حاد. علاوة على ذلك ، في الفضاء الوربي المقابل ، يتم تشريح العضلات الوربية ، اللفافة داخل الصدر والغشاء الجنبي الجداري. يتم تربية جرح جدار الصدر مع موسع أو موسعين.

مع الوصول الخلفي ، يتم وضع المريض على المعدة. يتم تشغيل الرأس في الاتجاه المعاكس للعملية. يبدأ الشق على طول الخط المجاور للفقرة على مستوى العمليات الشائكة للفقرات الصدرية الثالثة والرابعة ، ويدور حول زاوية لوح الكتف وينتهي ، على التوالي ، في منتصف أو خط الإبط الأمامي عند مستوى الضلع VI-VII . في النصف العلوي من الشق ، يتم قطع الأجزاء السفلية للعضلات شبه المنحرفة والعضلات المعينية في طبقات ، في النصف السفلي - العضلة الظهرية العريضة والسيراتوس الأمامية. يتم فتح التجويف الجنبي على طول الفراغ الوربي أو من خلال سرير الضلع المقطوع مسبقًا. في وضع المريض على الجانب الصحي مع ميل طفيف إلى الخلف ، يبدأ الشق من الخط الأوسط الترقوة عند مستوى الفراغ الوربي الرابع والخامس ويستمر على طول الأضلاع إلى الخط الإبطي الخلفي. يتم تشريح الأجزاء المجاورة للعضلة الصدرية الكبرى والعضلات الأمامية. يتم سحب حافة العضلة الظهرية العريضة وكتف الكتف للخلف. يتم تشريح العضلات الوربية واللفافة داخل الصدر وغشاء الجنب تقريبًا من حافة القص إلى العمود الفقري ، أي أوسع من الجلد والعضلات السطحية. يتم تخفيف الجرح بموسعين متعامدين بشكل متبادل.

في العمليات الجذرية على الرئة ، يمكن فتح تجويف الصدر بشق أمامي وحشي خلفي. كل واحد منهم له مزاياه وعيوبه. المطلب الرئيسي لاختيار النهج الجراحي هو القدرة على تنفيذ المراحل الرئيسية من العملية من خلالها: إزالة الرئة أو شحمة الأذن ، ومعالجة الأوعية الرئوية الكبيرة والشعب الهوائية. يجب أيضًا مراعاة ، بالإضافة إلى وسائل الراحة التقنية عند إجراء العملية ، وضع المريض على طاولة العمليات ، وهو أمر مرغوب فيه في هذه الحالة. هذا مهم ، على سبيل المثال ، أثناء العمليات الجراحية للأمراض القيحية في الرئتين ، عندما يكون هناك تراكمات كبيرة من القيح في التجاويف المرضية للرئة والشعب الهوائية. في مثل هذه الحالات ، يكون وضع المريض في الجانب الصحي غير مرغوب فيه ، لأن. في عملية إطلاق الرئة من الالتصاقات ، يمكن أن يتدفق القيح إلى الرئة السليمة. لذلك ، في حالة الإصابة بأمراض قيحية (توسع القصبات ، خراجات متعددة) ، من الأفضل استخدام شق خلفي جانبي ، حيث يتم وضع المريض على المعدة.

يحد الوضع على الظهر (مع الوصول الأمامي الجانبي) إلى الحد الأدنى من حجم حركات الجهاز التنفسي للرئة السليمة ونشاط القلب ، بينما في الموضع على الجانب ، يتم إزاحة الأعضاء المنصفية ، وانحراف النصف الصحي من الصدر محدود بشكل حاد.

النهج الجراحي الخلفي الوحشي أكثر صدمة من الطريقة الأمامية الوحشية ، لأن يترافق مع تقاطع عضلات الظهر. ومع ذلك ، فإن الوصول الخلفي الجانبي له أيضًا مزايا: فهو يجعل من السهل الاقتراب من جذر الرئة. لذلك ، يُنصح باستخدام الوصول الخلفي الجانبي بشكل خاص لإزالة الفصوص السفلية من الرئة ، وكذلك لاستئصال الأجزاء الموجودة في الأجزاء الخلفية من الرئة.

الوصول الأمامي الجانبي

يوضع المريض على جانب سليم أو على ظهره. يبدأ شق الجلد من المستوى ثالثاالضلوع ، إلى حد ما تتراجع للخارج من الخط القصي. من هنا ، يتم إجراء الشق نزولاً إلى مستوى الحلمة ، ثم الالتفاف حولها من الأسفل ومواصلة خط الشق على طول الحافة العلوية للضلع الرابع إلى الخط الإبطي الأوسط أو الخلفي . في النساء ، يمر الشق تحت الغدة الثديية ، على مسافة 2 سم من الطية السفلية. تنكمش الغدة الثديية لأعلى. عن طريق تشريح الجلد واللفافة والعضلة الصدرية الرئيسية في القسم الخلفي من الجرح ، م. سيراتوس الأمامي. حافة بارزة م. عضلة الظهر العريضة في الجزء الخلفي من الشق يتم سحبها للخارج بخطاف ، إذا لزم الأمر ، لتوسيع الوصول ، فإنها تلجأ إلى تقاطع جزئي لهذه العضلة. بعد ذلك ، يتم تشريح الأنسجة الرخوة في الفضاء الوربي الثالث أو الرابع ويتم فتح التجويف الجنبي. يتم تحديد اختيار الفضاء الوربي لفتح التجويف الجنبي من خلال طبيعة التدخل الجراحي القادم. لإزالة الفص العلوي ، يتم إجراء شق على طول الفضاء الوربي الثالث ، لإزالة الرئة بأكملها أو الفص السفلي ، يتم قطع غشاء الجنب على طول الفراغ الرابع أو الخامس. أولاً ، يتم قطع غشاء الجنب على مسافة قصيرة بمشرط ، ثم يتم توسيع هذا الشق بالمقص. في الزاوية الوسطى للجرح ، يجب تجنب الأضرار التي لحقت بالوعاء الصدري الباطن ، والتي يمكن أن تسبب نزيفًا غزيرًا. إذا كانت هناك حاجة لتوسيع الوصول ، يتم عبور الغضروف الضلعي IV أو V ، ويتراجع 2-3 سم من القص ، أو يتم استئصال ضلع واحد في جميع أنحاء الجرح.

الوصول الخلفي

يوضع المريض على جانب سليم أو على المعدة. يبدأ شق الأنسجة الرخوة عند مستوى العملية الشائكة للفقرة الصدرية IV على طول الخط المجاور للفقرة ويستمر حتى زاوية لوح الكتف. تقريب زاوية لوح الكتف من الأسفل ، واصل الشق على طول الضلع VI إلى الخط الإبطي الأمامي . في مسار الشق ، يتم تشريح جميع الأنسجة حتى الأضلاع: الألياف السفلية للعضلات شبه المنحرفة والعضلات المعينية ، في الجزء الأفقي من الشق - عضلة الظهر العريضة والعضلة المسننة جزئيًا. يتم استئصال الضلع السادس أو السابع.

اعتمادًا على توطين العملية المرضية وطبيعة التدخل الجراحي ، يتم فتح التجويف الجنبي على مستويات مختلفة مع مداخل خلفية جانبية: لاستئصال الرئة ، على سبيل المثال ، يتم اختيار الضلع السادس في كثير من الأحيان ، عند إزالة الفص العلوي ، أو الضلع الرابع ، والفص السفلي ، الضلع السابع. يتم فتح التجويف الجنبي على طول سرير الضلع المقطوع. إذا كان من الضروري توسيع الوصول ، يتم عبور 1-2 ضلع إضافي بالقرب من نهاية العمود الفقري.

إزالة الرئة - استئصال الرئة (استئصال الرئة)

دواعي الإستعمال.سرطان الرئة ، الخراجات المتعددة ، توسع القصبات المنتشر ، السل الرئوي.

تقنية إزالة الرئة اليمنى (حسب كوبريانوف)

يتم فتح التجويف الجنبي بأحد المداخل. تتم تربية حواف الجرح بموسع ويتم فحص التجويف الجنبي والرئة. في حالة وجود التصاقات في الرئة مع غشاء الجنب الجداري ، يتم فصلها بشكل صريح أو تقاطعها بمقص بين رباطين. بعد ذلك ، باستخدام كرة الشاش في مشبك Mikulich ، يتم فصل الالتصاقات بين الجنبة الحشوية والجنبة المنصفية وتقترب من جذر الرئة. تُدفع الرئة جانبًا باليد ويتم العثور على الطية الأمامية لغشاء الجنب المنصف ، والتي تنتقل من التامور إلى أوعية جذر الرئة. يتم شق غشاء الجنب بعناية بمشرط أسفل v.azygos من الحافة العلوية للجذر إلى الأسفل ويتم تحريك حواف الجنبة عن طريق كرات الشاش ، وبعد ذلك تصبح أوعية جذر الرئة مرئية. من الأفضل إجراء هذا التلاعب بعد التسلل بمحلول نوفوكايين 0.25 ٪ من السطح الأمامي لجذر الرئة.

علامة تحديد الشريان الرئوي الأيمن هي v.azygos: يقع الشريان في جذر الرئة من الناحية البطنية وتحت هذا الوريد بقليل.

يتم إزاحة غشاء الجنب المنصف تدريجيًا باستخدام كرة شاش من السطح الأمامي للشريان الرئوي ، من الأسطح الأمامية والسفلية والخلفية للأوردة الرئوية ، من أجل تجاوز جذر الرئة من الخلف. ثم يشرع في عزل وربط الشريان وعروق جذر الرئة. ادفع الوريد الرئوي العلوي بعناية إلى أسفل والوريد الأجوف العلوي - في الوسط. يتم عبور V.azygos بين اثنين من الأربطة ، ثم يتم الكشف عن الجذع الرئيسي للشريان الرئوي ، ويتم إحضار مشبك فيدوروف المنحني أو المُشرِّح تحته ، وفي نهايته يتم التقاط واحد ثم ضمادة الحرير الثانية وتمريرها أولاً ، باستخدام الذي يتم ربط الشريان الرئوي. ضمادة أولاً الجزء المركزي ثم الجزء المحيطي من الشريان الرئوي. بعد ذلك ، يتم رفع السفينة بمسبار منحني ، مخيط ومربوط على مسافة 3-5 مم من الرباط القريب. لتطبيق الأربطة الثاقبة ، يتم استخدام الحرير رقم 3-4. بعد ذلك ، يتم عبور الشريان بالقرب من الرباط البعيد.

إن منفعة ربط الشريان الرئوي في المرحلة الأولى من معالجة عناصر جذر الرئة لا تمليها فقط الموضع الطبوغرافي والتشريحي لهذا الشريان (الجزء الأمامي في الجرح) ، ولكن أيضًا الحاجة إلى إيقاف الدم الوصول إلى الرئة لتجنب النزيف الخطير خلال المراحل اللاحقة من العملية. بدلاً من الجذع الرئيسي للشريان الرئوي ، من الضروري أحيانًا ربط فرعيه العلوي والسفلي بشكل منفصل.

بعد ذلك ، انتقل إلى تخصيص الوريد الرئوي العلوي. بعد عزل هذا الوريد بالقرب من التامور ، يتم تطبيق رباط مؤقت عليه والمضي قدمًا لعزل الوريد الرئوي السفلي ، الموجود في الجزء العلوي من الرباط الرئوي الحجابي ، وهو العنصر السفلي والخلفي لجذر الرئة. يتم ربط الأوردة الرئوية العلوية والسفلية وتنقسم بنفس طريقة الشريان الرئوي. يتم تحرير القصبة الهوائية في أقرب وقت ممكن من تشعب القصبة الهوائية ، ويتم تطبيق مثبت القصبات الهوائية على مسافة 1-2 سم بعيدًا عنها - باستخدام ملقط كوشر القوي. يتم عبور القصبة الهوائية بين المشابك ويتم خياطة جذعها. يتم خياطة جذع القصبة الهوائية بخياطة من طابقين من الحرير: أولاً ، يتم خياطة حواف الجذع من خلال جميع الطبقات بخيوط من 5-6 خيوط من الحرير ، ويتم وضع عدة خيوط حول القصبة فوقها. تتم إزالة مثبت القصبات الهوائية ، ويتم فحص الغرز للتأكد من شدها عن طريق زيادة الضغط داخل الرغامى باستخدام كيس التنفس الخاص بآلة التخدير. مع عدم كفاية إحكام غلق جذع القصبة الهوائية ، يمر الهواء إلى الجرح. بعد إزالة مثبت القصبات ، من الضروري العثور على الجذع أ. القصبات الهوائية وضمدها. يوصى بتغطية جذع القصبات بغطاء جنبي مجاني.

حاليًا ، يتم استخدام جهاز UKB-7 وأوعية جذر الرئة ، UKL-60 ، لخياطة جذع القصبات الهوائية.

بعد الانتهاء من تقاطع الأوعية الرئوية والشعب الهوائية ، يبدأون في تحرير الرئة من التصاقات الجدارية والحجاب الحاجز المتبقية غير المقسمة. بعد ذلك ، تظل الرئة ثابتة على الصفيحة المنصفية من غشاء الجنب ، والتي تغطي جذر الرئة خلفها ؛ يتم عبور غشاء الجنب بين حرفين مركبين. يتم استئصال الرئة. تُخاط أوراق غشاء الجنب الأوسط بغرز حريرية متقطعة ، وهذا يغلق جذوع الأوعية والشعب الهوائية (التهاب الجنبة). بعد خياطة غشاء الجنب المنصف ، يتم حقن المضادات الحيوية في المنصف. قبل خياطة جرح الصدر ، يتم إجراء شق في الفراغ الوربي الثامن أو التاسع على طول خط منتصف الإبط ، ويتم التصريف من خلاله بالملقط في الجيب الضلعي. يُترك الصرف في التجويف الجنبي لمدة 24 - 36 ساعة ويغلق الصدر في طبقات. يتم تجميع الأضلاع مع خيوط قطنية من خلال الفضاء الوربي.

استئصال شحمة الرئة - استئصال الفص

الغرض من هذه العملية هو إزالة الفص المصاب من الرئة داخل الحدود التشريحية مع تقاطع الأوعية الفصيّة والشعب الهوائية. تعتبر إزالة فص الرئة من الناحية الفنية أكثر صعوبة من إزالة الرئة بأكملها. يتطلب أداء هذه العملية توجهاً دقيقاً في العلاقات التشريحية الطبوغرافية للأوعية الفصيّة والشعب الهوائية ، والتي غالباً ما تكون صعبة بسبب إغلاق الشقوق بين الشقوق.

دواعي الإستعمال.العمليات القيحية المزمنة (الخراجات ، توسع القصبات) والأورام داخل فص واحد ، تجاويف سلية.

يمكن إزالة أي فص من الرئة اليمنى واليسرى من الوصول الأمامي الجانبي أو الخلفي الوحشي ، والذي يستخدم لإزالة الرئة بأكملها. إذا لم يتم تحديد موضع العملية المرضية بشكل كافٍ قبل العملية ، تتم إضافة تقاطع غضروف الضلع الثالث إلى الشق الوربي من أجل الاقتراب من قمة الرئة ، أو تقاطع الأضلاع V و VI إلى الوصول إلى الفص السفلي. بعد فتح التجويف الجنبي ، يتم إدخال ضام ويتم تحديد إمكانية إزالة شحمة الرئة. التصاقات غشاء الجنب الحشوي والجداري تتقاطع مع مقص بين اثنين من الأربطة. إذا كان هناك تسلل في جذر الرئة ويصعب فصل التصاقات بين الفصائل ، فمن المستحسن أن تبدأ العملية عن طريق عزل الأوعية الرئيسية لجذر الرئة وإحضار أربطة مؤقتة تحتها ، ثم فصل الفراغات بين الفصلين. هذا يقلل من خطر النزيف والانسداد الهوائي. لتحسين التوجيه داخل حدود فصوص الرئة ، يتم زيادة الضغط في نظام آلة التخدير ويبدأ الفصل بينهما على طول الشقوق البينية.

تقنية إزالة فصوص الرئة هي نفسها بشكل أساسي ، ولكن في نفس الوقت هناك بعض الخصائص المميزة في علاج الأوعية الدموية المفصصة والشعب الهوائية.

تقنية إزالة الفص العلوي من الرئة اليسرى

بعد فتح تجويف غشاء الجنب ، ينكشف جذر الرئة. يتم تشريح غشاء الجنب المنصف فوقه ويتم عزل الجذع الرئيسي للشريان الرئوي ، حيث يتم وضع ضمد مؤقت تحته. رفع الوعاء برباط ، كرة شاش تؤخذ في مشبك طويل ، ادفع صفيحة الجنب والألياف نحو بوابات الرئة وبهذه الطريقة تصل إلى مكان انقسام الجذع الرئيسي للشريان الرئوي إلى فروع الفص. يتم عزل فرع الفص العلوي الأول من الشريان ، والذي ينقسم عادةً هنا إلى شريانين مقطعيين (للجزء العلوي والأمامي من الفص العلوي). الشريان مربوط ومقطع بين أربطة.

ثم يتم عزل فرع الفص العلوي الثاني من الشريان الرئوي (باتجاه الجزء الخلفي). للقيام بذلك ، يتم تشريح غشاء الجنب في الشق البيني ويتم العثور على فرع إلى الجزء الخلفي ، والذي يتم عبوره بين حرفين ، وتحت هذا الشريان بقليل ، تم العثور على فرع وربطه بقصص القصب. بعد الانتهاء من معالجة شرايين الفص العلوي ، يعودون مرة أخرى إلى جذر الرئة ويربطون الوريد الرئوي العلوي هنا. بعد تشريح هذا الوعاء ، يتم فصل الأنسجة المحيطة بالقصبة ويتعرض الجزء العلوي من القصبات الهوائية.

بعد ذلك ، يتم تثبيت القصبات الهوائية في الفص العلوي بمثبت القصبات الهوائية ، ويتم تطبيق مشبك Kocher بعيدًا عنه ويتم عبور القصبات الهوائية بينهما. يتم علاج جذع القصبات بنفس طريقة استئصال الرئة. يتم تشريح شحمة الرئة وإزالتها. عند عبور القصبة الهوائية في الفص العلوي ، يجب أن نتذكر أن الجذع النازل للشريان الرئوي مجاور له خلفه. يتم خياطة الجذع القصبي بعناية باستخدام ورقة من غشاء الجنب المنصف.

عند إزالة الفصوص العلوية ، عادةً ما يتم استخدام أنبوبين تصريف: يتم إدخال أحدهما في التجويف الجنبي من خلال شق صغير في الحيز الوربي الثامن على طول الخط الإبطي الخلفي ، والآخر - في المقدمة على طول الفضاء الوربي الثاني. من الممكن التصريف بأنبوب واحد طويل به عدد كبير من الثقوب ، يمر عبر شق في الحيز الوربي الثامن. يتم تثبيت الأنبوب من الداخل إلى جدار الصدر بخياطة واحدة. يتم خياطة جرح الصدر في طبقات.

بعد خياطة جرح جدار الصدر ، لتقويم الرئة ، من الضروري امتصاص الهواء من التجويف الجنبي بواسطة محقنة جانيت أو شفاط.

استئصال جزء من الرئة (استئصال القطعة)

دواعي الإستعمال.التجويف السلي ، الخراجات المشوكاتية والشعبية.

تقنية التشغيل.اعتمادًا على المقطع المراد حذفه ، يتم تحديد الوصول المناسب. وبالتالي ، فمن الأنسب إزالة الأجزاء القمية والأمامية من الشق الأمامي الوحشي ، والجزء الخلفي والقمي من الجزء الخلفي الوحشي. يتم فتح التجويف الجنبي على طول إحدى الفراغات الوربية المجاورة بالقرب من نتوء الآفة على جدار الصدر. في حالة وجود التصاقات بالرئة مع غشاء الجنب الجداري ، يتم فصل الرئة بعناية بطريقة غير حادة في منطقة صغيرة. ثم يتم دفع الضلوع عن بعضها ، وتخترق الأصابع بين الرئة وجدار الصدر ، ويتم قطع الحيز الوربي لأعلى ولأسفل تحت سيطرة الأصابع حتى لا تتلف الرئة.

يتم تحرير الرئة من الالتصاقات من جميع الجوانب. إذا كانت الالتصاقات الجنبية قوية ، فمن الأفضل اللجوء إلى قصها بشكل حاد. يساعد ذلك في التحضير الهيدروليكي بمحلول 0.25٪ من نوفوكايين ، مما يساهم في فصل الالتصاقات (L.K. Bogush).

بعد تحرير الرئة من الالتصاقات ، يتم تخدير منطقة جذر الرئة وعزل الحزمة الوعائية القصبية للقطعة. لهذا الغرض ، يتم تشريح طية غشاء الجنب ، التي تنتقل من الرئة إلى التامور. في هذه الحالة ، لا ينبغي للمرء أن يبتعد عن جذر الرئة ، لأن. يحدث تقسيم الأوعية الفصيّة والشعب الهوائية إلى أجزاء قطاعية مباشرة عند بوابات الرئة. يتم التقاط الطية المقطوعة من غشاء الجنب المنصف (في جذر الرئة) تدريجيًا باستخدام ملقط بيلروث المرقئ وفصلها بقطع صغيرة حتى تنكشف عناصر جذر الرئة من جميع الجوانب. يتم عزل الأوعية والقصبات الهوائية للجزء الذي تمت إزالته ، وبعد ذلك يتم تطبيق أربطة منفصلة على الأوعية والشعب الهوائية. عند عزل الأوعية الرئوية وربطها ، يجب أن نتذكر أن الأوردة لها جدران رقيقة وأن التلاعب القاسي بالأدوات يمكن أن يؤدي إلى انثقاب مع مضاعفات خطيرة (نزيف وانسداد هوائي). يتم تحديد تسلسل الربط من خلال العلاقة الطبوغرافية-التشريحية لعناصر المقطع الذي تمت إزالته ، منذ ذلك الحين هناك اختلافات في موقع الأوعية والشعب الهوائية من مختلف القطاعات. بعد ربط الشريان والوريد والشعب الهوائية ، تتم إزالة الجزء المصاب. يتم اختيار مقطع داخل حدوده بطريقة غير حادة في الاتجاه من جذر المقطع إلى المحيط. يتم إجراء تخسيس جرح الرئة ، ثم يتم نفخ الرئة باستخدام آلة التخدير ، ويتم خياطة سرير الجزء الذي تمت إزالته بخيوط متقطعة. في بعض الحالات ، يتم تغطية عيب أنسجة الرئة بخياطة غشاء الجنب المنصف. يتم خياطة جرح الصدر في طبقات.

من خلال شق إضافي على طول الحيز الوربي الثامن ، يتم إدخال أنبوب تصريف في التجويف الجنبي ويتم إنشاء شفط نشط لمدة 24-48 ساعة ، مما يضمن ليس فقط شفط المحتويات ، ولكن أيضًا تمدد الرئة.

أسئلة نظرية للدرس:

1. الرئتين: السطوح والفصوص والقطع الهيكلية.

2. حدود الرئتين ، الشقوق البينية.

3. الجزء الصدري من القصبة الهوائية ، الإسقاط ، التشعب ، سينتوبيا.

4. مفهوم البوابة وجذر الرئة.

5. إمداد الدم وتعصيب الرئتين.

6. التصنيف الدولي السريري للمنصف.

7. محتويات المنصف الأمامي.

8. محتويات المنصف الخلفي.

9. مراحل التدخل الجراحي في الرئتين (استئصال الرئة ، استئصال الفص ، استئصال القطعة).

الجزء العملي من الدرس:

1. تحديد حدود الرئتين ، غشاء الجنب ، الشقوق البينية.

2. تحديد حدود قبة غشاء الجنب وقمة الرئة.

3. تحديد إسقاط الجيوب الأنفية الضلعية

أسئلة لضبط النفس في المعرفة

1. إسقاط فصوص الرئتين على الصدر والبنية القطاعية للرئتين

2. إسقاط جيوب الجنبة على جدار الصدر.

3. ما هو جذر الرئة؟

4. ما هي الأعضاء التي تنتمي إلى أعضاء المنصف الأمامي؟

5. ما هي السفن التي تخرج من قوس الأبهر؟

6. ما هي أعضاء المنصف الخلفي؟

7. العلاقات الطبوغرافية والتشريحية بين المريء والشريان الأورطي الصدري؟

8. ما هو الجيوب الجنبية؟