العلاج بالتسريب في التخدير والإنعاش هو جزء لا يتجزأ من علاج المرضى المصابين بأمراض خطيرة. الأكثر شعبية هي التوصيات الدولية بريطانيا العظمى (إرشادات الإجماع البريطانية على علاج السوائل عن طريق الحقن الوريدي للبالغين. المرضى الجراحيون. 2011) و ألمانيا (العلاج بالحجم داخل الأوعية عند البالغين. إرشادات من جمعية الجمعيات الطبية العلمية في ألمانيا. 2016).

العلاج بالتسريب في العناية المركزة تنقسم مشروطًا إلى ما قبل الجراحة وبعد الجراحة. فمثلا، لغرض التحضير قبل الجراحةمرض إجراء العلاج بالتسريب في العناية المركزة لتصحيح نقص حجم الدم, عدم توازن الكهارل واضطرابات ضربات القلبقبل إجراء عملية طارئة لانسداد معوي حاد (عين). في هذه الحالة ، تكون أهداف وغايات العلاج واضحة للغاية. حيث، يجب ألا تزيد مدة العلاج بالتسريب المكثف في العناية المركزة عن ساعة واحدة. حساب العلاج بالتسريب في العناية المركزةفي فترة ما بعد الجراحة.

في التخدير يعتمد العلاج بالتسريب على أساس المعرفة. الهدف من علاج السوائل هو استعادة حجم الأوعية الدموية (تطبيع النتاج القلبي) وتوازن السوائل بشكل عام.

العلاج بالتسريب في الجراحة تستخدم بشكل رئيسي في فترة ما بعد الجراحة : التغذية الوريدية ، تصحيح اضطرابات البروتين والكهارل ، إلخ.في قسم الجراحة ، يجب إجراء العلاج بالتسريب ونقل الدم تحت إشراف طبيب التخدير والإنعاش ().

تصنيف الأدوية المستخدمة في التخدير والإنعاش (و ، و)

انتهاكات لتوازن الماء والكهارل

في التخدير والإنعاش توازن الماء والكهارل ضروري للإدارة المحيطة بالجراحة للمريض - يعتمد ذلك على هذا مسؤول اختيار الأدوية للعلاج بالتسريب . في الحفاظ على مستوى حجم الدم وتنظيم توازن الماء ، فإن الدور الرئيسي ينتمي إلى الهرمون المضاد لإدرار البول (ADH) ونظام الرينين - أنجيوتنسين - الألدوستيرون ، والذي يستجيب دائمًا لنقص حجم الدم أو فرط حجم الدم وفقًا لمبدأ التغذية الراجعة.

أنواع الانتهاكات

تشمل الانتهاكات الرئيسية لتوازن الماء والكهارل نقص حجم الدم وفرط حجم الدم ونقص بوتاسيوم الدم وفرط بوتاسيوم الدم ونقص صوديوم الدم وفرط صوديوم الدم.

نقص حجم الدم

نقص حجم الدم - التناقض بين حجم الدورة الدموية وسعة السرير الوعائي. ينخفض ​​الضغط الوريدي المركزي (CVP) أقل من 60 ملم w.c. فن.أو تصبح سلبية. يتطور نقص حجم الدم نتيجة فقدان السوائل بشكل غير طبيعي (النزيف والقيء والإسهال ، وما إلى ذلك) ، ونتيجة لمتلازمة التسمم الداخلي ، والتفاعلات التأقية ، وما إلى ذلك. أو عدم توازن المنحل بالكهرباء. تشمل الآليات التعويضية لنقص حجم الدم زيادة تحفيز الجهاز العصبي الودي (تسرع القلب وزيادة مقاومة الأوعية الدموية الطرفية) ، والعطش ، وإطلاق هرمون ADH والألدوستيرون.
التجديد حول الجراحة لنقص حجم الدم يحسن نتائج العلاج الجراحي ، لكن الحمل الزائد مع الحجم والصوديوم والكلوريد يعتبر حاليًا السبب الرئيسي لزيادة الوفيات وإطالة الإقامة في المستشفى. وبالتالي ، على ما يبدو ، ينبغي للمرء أن يولي اهتمامًا خاصًا لخطر الإعطاء الوريدي غير المنضبط لكميات كبيرة من السوائل والتوصية بالحد الأدنى من التجديد الكافي لعجز الحجم ، أي الاسترشاد بمبادئ ضبط النفس العلاج بالتسريب.
يعزز نقص حجم الدم من تأثير التخدير العام ، وكذلك الأدوية التي تسبب إفراز الهيستامين (المورفين ، أتراكوريوم) وتزيد من التأثيرات الانحلالية لطرق التخدير الموضعي (فوق الجافية ، العمود الفقري).

فرط حجم الدم

فرط حجم الدم - زيادة حجم السائل خارج الخلوي. لوحظ مع العلاج بالتسريب المفرط (علاجي المنشأ) والفشل الكلوي. الضغط الوريدي المركزي أكثر من 120 ملم مرحاض شارع . يمكن أن يؤدي فرط حجم الدم للوذمة الرئوية خاصة في المرضى الذين يعانون من أمراض القلب المزمنة ومتلازمة إصابات الرئة الحادة. تشمل الآليات التعويضية لفرط حجم الدم إطلاق NT pro-BNP ، مما يؤدي إلى زيادة الترشيح وإفراز الصوديوم عن طريق الكلى ، فضلاً عن انخفاض في إطلاق الألدوستيرون و ADH. يجب تصحيح فرط حجم الدم قبل الجراحة (علاج مدر للبول ، ترشيح فائق) أو ، إذا أمكن ، تأجيل الجراحة ، بسبب. هناك مخاطر عالية من مضاعفات القلب والأوعية الدموية والجهاز التنفسي.

نقص بوتاسيوم الدم

نقص بوتاسيوم الدم - حالة يكون فيها مستوى تركيز البوتاسيوم أقل من 3.5 ملي مول / لتر ( القاعدة K + 3.5–5.0 مليمول / لتر). يحدث مع فقدان كبير للبوتاسيوم: القيء ، الإسهال ، انسداد الأمعاء ، استخدام مدرات البول علاجي المنشأ ، أزمة الغدة الكظرية ، إلخ ، أو عدم كفاية تناول البوتاسيوم في الجسم. مع انخفاض K + في بلازما الدم من 4 مليمول / لتر إلى 3 مليمول / لتر ، يكون العجز في محتوى البوتاسيوم الكلي في الجسم 100-200 مليمول / لتر. من الضروري التمييز بين نقص بوتاسيوم الدم الحقيقي ونقص بوتاسيوم الدم المرتبط بإعادة توزيع أيونات K + بين قطاعات المياه.
بينما تركيز البوتاسيوم لن تنقص أقل من 3 مليمول / لتر ، kipokalemia في معظم الحالات لا أعراض. المظاهر السريرية لنقص بوتاسيوم الدم تحدث عندما ينخفض ​​مستوى K + إلى مستوى أقل من 3 مليمول / لتر. المظاهر الأكثر شيوعًا: ضعف العضلات ، انسداد الأمعاء الديناميكي ، قلاء استقلابي ، اضطرابات في الجهاز القلبي الوعائي (عدم انتظام ضربات القلب ، ديناميكا الدم غير المستقرة). علامات نقص بوتاسيوم الدم ECG : انخفاض أفقي في المقطع RS-T أسفل العزل ، أو انخفاض في سعة الموجة T أو تكوين موجة T ثنائية الطور أو سلبية. بالإضافة إلى ذلك ، يترافق انخفاض في تركيز البوتاسيوم في الخلية مع زيادة في الموجة U ، والتي تصبح مرئية بوضوح على مخطط كهربية القلب. هناك أيضًا إطالة في الانقباض الكهربائي للبطينين ، فترة QT.
من المقبول عمومًا أن يوصى بإجراء عملية مخطط لها بتركيز K + لا تقل عن 3-3.5 مليمول / لتر ، بينما يجدر النظر في معدل تطور نقص بوتاسيوم الدم. لا يؤدي نقص بوتاسيوم الدم الحاد بشكل معتدل دون تغييرات مميزة في مخطط كهربية القلب إلى زيادة خطر حدوث مضاعفات التخدير بشكل كبير. يتكون العلاج من معرفة سبب المرض وتجديد مستوى K + (0.2 ميقول / كجم / ساعة IV). لا حاجة لتصحيح نقص بوتاسيوم الدم المزمنإذا كان مستوى K + أكثر من 2.5 ميقا / لتر قبل التخدير التعريفي ، لأن قد يؤدي التصحيح السريع إلى حدوث مشاكل أكثر من نقص بوتاسيوم الدم الموجود. أثناء العملية ، يجب مراقبة مستوى K + باستمرار ، وإذا لزم الأمر ، يجب تعويض خسائره (0.5-1.0 ميقاول IV حتى يتم تطبيع المحتوى). إشارة للتسريب أثناء العملية K + هو حدوث عدم انتظام ضربات القلب الأذيني والبطين. يجب توقع نقص بوتاسيوم الدم مع التدخلات الجراحية الطويلة والصدمة.

فرط بوتاسيوم الدم

فرط بوتاسيوم الدم - حالة يكون فيها تركيز البوتاسيوم أعلى من 5.5 مليمول / لتر. تشمل الأسباب انتقال K + من الخلايا إلى الفضاء خارج الخلية ، وانخفاض الترشيح الكلوي ، والحماض ، ونقص التروية ، وانحلال الدم الهائل ، وتسريب البوتاسيوم علاجي المنشأ. الأعراض السريرية: ضعف العضلات ، تنمل ، اضطرابات استثارة القلب ، والتي تصبح مزعجة بشكل خاص عندما يتجاوز مستوى K + أكثر من 7 مليمول / لتر. علامات تخطيط القلب: موجات T موجبة عالية وضيقة ومدببة وتقصير تدريجي للانقباض الكهربائي للبطينين - فترة QT. بالإضافة إلى ذلك ، غالبًا ما يصاحب فرط بوتاسيوم الدم تباطؤ في التوصيل الأذيني البطيني وداخل البطيني وميل إلى بطء القلب الجيوب الأنفية.
علاج فرط بوتاسيوم الدم يعتمد على مستوى K + في بلازما الدم ونوع اضطرابات تخطيط القلب. كقاعدة عامة ، يزيل غلوكونات الكالسيوم (10 مل - 10٪) أو كلوريد الكالسيوم (5 مل - 10٪) جزئيًا التأثيرات السمية للقلب الناتجة عن فرط بوتاسيوم الدم. يمكن إعادة التقديم بعد 5-7 دقائق إذا استمرت تغييرات مخطط كهربية القلب. في الحماض الأيضي ، يؤدي إعطاء بيكربونات الصوديوم إلى حركة البوتاسيوم في الخلايا ، وبالتالي ، يمكن إعطاء جرعات متكررة من NaHCO3 بمعدل 50 ميلي مكافئ كل 10-15 دقيقة حتى يصبح مخطط كهربية القلب طبيعيًا. يجب أن نتذكر أن فرط التنفس يسبب حركة K + في الفضاء خارج الخلية. يعزز الجلوكوز مع الأنسولين حركة K + في الفضاء داخل الخلايا. احقني 16 وحدة من الأنسولين في الوريد مع 20 مل من محلول جلوكوز 40٪ كل 5-7 دقائق. ارتفاع بوتاسيوم الدم أكثر من 7 مليمول / لتر هو إشارة إلى إجراء غسيل الكلى خارج الجسم.
العمليات الجراحية الاختيارية لفرط بوتاسيوم الدم يوصى بالتأجيل حتى يتم تطبيع تركيز K +. يُمنع استخدام السكسينيل كولين والمحاليل التي تحتوي على أيونات K + (محلول رينجر ، CMA) ، ويتم تنفيذ التهوية الميكانيكية في ظل ظروف فرط التنفس المعتدل.

نقص صوديوم الدم

نقص صوديوم الدم - حالة يقل فيها مستوى تركيز الصوديوم عن 135 مليمول / لتر. يؤدي هذا إلى حدوث حالة نقص نمو الدم ، مما يؤدي إلى تدفق السوائل من الفضاء خارج الخلية إلى الفضاء الخلوي. إذا كانت هناك زيادة في تركيز المواد التي يمكن أن تؤثر بشكل كبير على الأسمولية في البلازما (الجلوكوز ، واليوريا ، والكحول ، والمانيتول ، وما إلى ذلك) ، فستكون هناك زيادة في الأسمولية على الرغم من انخفاض تركيز الصوديوم.
عادة ما يتجلى نقص الصوديوم في نقص حجم الدم. الصورة السريرية لنقص صوديوم الدم هي صداع تدريجي ، وضعف مستوى الوعي ، وعجز عصبي في كثير من الأحيان. يتسبب نقص صوديوم الدم في عدم استقرار الخلايا وتدهور نشاط القلب وظهور عدم انتظام ضربات القلب. يؤدي الانخفاض السريع في تركيز الصوديوم إلى أقل من 120 مليمول / لتر إلى حدوث وذمة دماغية.

:

• مع نقص حجم الدم الناتج عن فقدان الصوديوم (مع القيء ، والتعرق الشديد ، والإسهال) أو جرعة زائدة من مدرات البول ، فمن الضروري استعادة الحالة المتضخمة عن طريق نقل المحاليل متساوية التوتر من البلورات ؛
• مع نورموفوليميا (يحدث في أمراض الكلى ، مع اضطرابات مرضية في تنظيم التناضح). يمكن تحقيق النجاح بالتسريب البطيء لمحلول كلوريد الصوديوم مفرط التوتر ؛
• مع فرط حجم الدم الناتجة عن أمراض الجهاز العصبي المركزي ، قصور القلب ، المتلازمة الكلوية ، من الضروري استخدام غسيل الكلى.

تختفي معظم أعراض نقص صوديوم الدم بعد وصول تركيز الصوديوم إلى أكثر من 125-130 مليمول / لتر ؛ لذلك ، لا ينبغي تحقيق التطبيع الكامل لمستوى الصوديوم قبل التخدير العام. أثناء استئصال البروستاتا عبر الإحليل أثناء غسل المثانة ، يتم امتصاص جزء من ماء التسريب ، مما قد يؤدي إلى مضاعفات شديدة (متلازمة TUR).

Hypernatremia

Hypernatremia - حالة يرتفع فيها مستوى تركيز الصوديوم أكثر من 145 مليمول / لتر . هذا يؤدي إلى فرط تسمم البلازما وتدفق السائل من الفضاء داخل الخلايا إلى الفضاء خارج الخلية. المظاهر السريرية: ضعف ، لامبالاة ، ضعف في الوعي. غالبًا ما يحدث فرط صوديوم الدم ، على عكس نقص صوديوم الدم ، مع أعراض تلف في الدماغ وأعراض عصبية. مع جفاف الخلايا قد يسبب تجلط وريدي مركزي. في حالة فشل القلب المزمن وتليف الكبد ، يؤدي فرط صوديوم الدم إلى الوذمة.

يعتمد العلاج على الحالة الحقيقية للمريض:

• مرضى نقص حجم الدم . تحدث هذه الحالة بسبب فقدان الماء الغزير (الإسهال ، والتقيؤ ، والاستخدام غير المنضبط لمدرات البول التناضحية ، أو عدم كفاية التغذية للاضطرابات التي نشأت). في حالة الاضطرابات الديناميكية الدموية أو اضطرابات دوران الأوعية الدقيقة الظاهرة ، يبدأ العلاج بالتسريب بنسبة 0.9 ٪ من محلول كلوريد الصوديوم. بعد تجديد حجم الأوعية الدموية ، يتم إجراء مزيد من التصحيح باستخدام محلول جلوكوز بنسبة 5 ٪ ؛
• المرضى المصابين بسرطان الدم . تحدث هذه الحالة في المقام الأول في داء السكري. يتكون العلاج من علاج داء السكري وتجديد نقص الماء بمحلول جلوكوز بنسبة 5 ٪ ؛
• مرضى فرط حجم الدم . قد تنجم هذه الحالة عن فرط الصوديوم الناتج عن أزمة الغدة الكظرية أو غسيل الكلى بمحلول ملحي مفرط التوتر أو تسريب محلول ملحي مفرط التوتر وكميات كبيرة من بيكربونات الصوديوم. يمكن إزالة الصوديوم الزائد عن طريق الغسيل الكلوي أو العلاج المدر للبول يليه استبدال الماء بمحلول جلوكوز 5٪. يجب تعويض نقص الماء تدريجيًا لتجنب الإصابة بالوذمة الدماغية.

العلاج بالتسريب في فترة الجراحة

عند إجراء التدخلات الجراحية تحت التخدير ، يعد العلاج بالتسريب جزءًا لا يتجزأ منه. يجب أن نتذكر أنه عشية العملية المخططة ، يمتنع المريض عن تناول الطعام والسوائل ، بينما يفقد الشخص الماء في الساعات الأولى بنحو 3 مل / كجم / ساعة.

إرشادات ASA للصيام قبل الجراحة

وهكذا ، مع فترة ست ساعات اللامائية ، يكون نقص السوائل لدى المريض 18 مل / كجم . بالإضافة إلى ذلك ، لا يتناول الكثير من المرضى أي شيء عن طريق الفم ، ابتداءً من المساء الذي يسبق العملية. أكثر من 10-12 ساعة قبل بدء التخدير . هذا مهم بشكل خاص للمرضى الذين يعانون من أمراض القلب والأوعية الدموية المزمنة ، والذين يمكن أن يسبب لهم نقص حجم الدم المعتدل قبل الجراحة انخفاض ضغط الدم أثناء التخدير. لذلك ، في فترة ما قبل الجراحة ، من الضروري تقييم حالة المريض في الدم ، وبدء التخدير فقط باستخدام معلمات الدورة الدموية المستقرة.

حساب العلاج بالتسريب أثناء التخدير

خلال فترة الجراحة ، فقدان السوائل الإضافي يرتبط بالتبخر من سطح الأعضاء الداخلية. نتيجة الصدمة الجراحية ، تحدث وذمة الأنسجة واحتباس السوائل خارج الخلية ، في حين يتم تشغيل نظام الرينين - أنجيوتنسين - الألدوستيرون ويزيد إنتاج هرمون ADH ، وبالتالي الحفاظ على التنظيم الذاتي لتوازن الماء والكهارل.

حساب العلاج بالتسريب أثناء التخدير يعتمد على حجم العملية ، لان يتم فقدان كميات مختلفة من السوائل: للعمليات الصغيرة على سطح الجسم (على سبيل المثال ، إزالة الورم الشحمي) 1-2 مل / كجم / ساعة ، للعمليات المتوسطة (على سبيل المثال ، إصلاح الفتق) 5-10 مل / كجم / ساعة ، للعمليات الكبيرة ( على سبيل المثال ، استئصال البنكرياس الاثني عشر) 10-15 مل / كجم / ساعة. معدل العلاج بالتسريب يعتمد على حجم الدورة الدموية ، والتي تقدر على أساس ضغط الدم ومعدل ضربات القلب والضغط الوريدي المركزي (إذا لزم الأمر) وإدرار البول.

العلاج بالتسريب - نقل الدم أثناء الجراحة

مهام العلاج بالتسريب - نقل الدم أثناء العملية:

• الحفاظ على كمية كافية من الدورة الدموية ؛
• الحفاظ على مستوى فعال لنقل الأكسجين ؛
• الحفاظ على ضغط الدم الأسموزي الغرواني الأمثل ؛
• تصحيح الحالة الحمضية القاعدية في الدم.

في العمليات غير المصاحبة لفقدان الدم بشكل كبير ، تتمثل المهمة الرئيسية للعلاج بالتسريب في تعويض فقد السوائل أثناء العملية وتصحيح التوازن الحمضي القاعدي. يجب أن يكون متوسط ​​معدل التسريب في عمليات من هذا النوع 5-8 مل / كجم / ساعة.

استطبابات لعلاج نقل الدم

يشار إلى نقل مكونات الدم إذا تم تقليل التكوين ، أو تسارع التدمير ، أو ضعف الوظيفة ، أو كان هناك فقدان لمكونات دم معينة (كريات الدم الحمراء ، أو الصفائح الدموية ، أو عوامل تخثر الدم).

فقر دم

1. الهيماتوكريت. المؤشر الرئيسي لنقل كريات الدم الحمراء هو الرغبة في الحفاظ على مستوى فعال من نقل الأكسجين إلى الأنسجة. الأشخاص الأصحاء أو المرضى المصابون بفقر الدم المزمن ، كقاعدة عامة ، يتحملون بسهولة انخفاضًا في Ht يصل إلى 20-25 ٪ مع الحجم الطبيعي للسوائل المنتشرة. يعتبر من الضروري الحفاظ على مستوى Ht أعلى في المرضى الذين يعانون من قصور الشريان التاجي أو مرض الأوعية الدموية المحيطية ، على الرغم من أن فعالية هذا الحكم لم يثبت من قبل أي شخص.

1. إذا حدث فقر الدم في فترة الجراحة ، فمن الضروري معرفة مسبباته ؛ قد ينتج عن عدم كفاية التعليم (فقر الدم الناجم عن نقص الحديد) ، أو فقدان الدم ، أو التدمير السريع (انحلال الدم).

1. فقر الدم هو المؤشر الوحيد لنقل الدم.

• كقاعدة عامة ، يتم تسجيل فقدان الدم من خلال عدد المناديل المستخدمة وكمية الدم في وعاء الشفط وما إلى ذلك.

قلة الصفيحات

يمكن توقع حدوث نزيف عفوي عندما يكون عدد الصفائح الدموية أقل من 20000 ، ومع ذلك ، بالنسبة لفترة أثناء العملية ، فمن المستحسن أن يكون لديك ما لا يقل عن 50000 صفيحة. يمكن أن يكون قلة الصفيحات أيضًا نتيجة لانخفاض تكوين (العلاج الكيميائي ، الورم ، إدمان الكحول) أو زيادة التدمير (فرفرية نقص الصفيحات ، فرط الطحال ، العلاج بأدوية معينة (الهيبارين ، حاصرات H2) للصفائح الدموية. وقد يحدث بشكل ثانوي بسبب التطور من متلازمة نقل الدم الهائل.

تجلط الدم

يجب أن يعتمد تشخيص نزيف تجلط الدم على نتائج دراسة نظام تخثر الدم: وقت النزيف (طبيعي 5-7 دقائق) ؛ وقت التجلط النشط (عادي 90-130 ثانية).

مبادئ العلاج بالتسريب ونقل الدم

مبادئ العلاج بالتسريببناءً على فهم فسيولوجيا توازن السوائل والكهارل وتقييم موضوعي للحالة الحادة. وصفها بالتفصيل.

المبادئ الأساسية للعلاج بالتسريب - نقل الدم:

يتم إجراء العلاج بالتسريب تحت سيطرة CVP (القاعدة 10-12 مم زئبق) ؛
تختلف السرعة والحجم والتركيب النوعي للعلاج بالتسريب حسب مرحلة العملية ؛
يتم نقل الدم أو خلايا الدم الحمراء على أساس مستويات الهيموجلوبين والهيماتوكريت ، وليس على أساس كمية الدم المفقودة. في المرحلة الأخيرة من العملية ، يجب ألا يقل الهيموجلوبين عن 90-100 جم / لتر ؛
يتم الحفاظ على نسبة المحاليل الغروية والبلورية عند 1: 3 ؛ 1: 4
مع فقدان الدم لأكثر من 1000 مل ، يشار إلى استخدام أجهزة إرجاع الدم السريع (على سبيل المثال ، جهاز Sellsaver).

العلاج بالتسريب في فترة ما بعد الجراحة

تبلغ الحاجة اليومية للشخص البالغ إلى السائل ما يقرب من 2000-3000 مل (1.5 لتر / م 2) ، والتي يتلقى الشخص منها عادة 1500-1700 مل عن طريق الفم ، و 700-800 مل مع الطعام الذي يتم تناوله ، و 150-250 مل من الماء الداخلي. تكونت نتيجة أكسدة الكربوهيدرات. الخسائر اليومية هي: 1300-1500 مل مع البول (0.7 مل / كغ / ساعة) ، 100-200 مل مع البراز ، 300-500 مل مع التنفس ، 500-700 مل تتبخر من سطح الجسم. يزداد فقدان الماء مع الحمى (حوالي 500 مل / درجة / يوم) ، وكذلك مع ارتفاع السكر في الدم ، والعلاج مدر للبول ، وأمراض الغدة الكظرية (ورم القواتم ، والألدوستيروما).

حساب العلاج بالتسريب في فترة ما بعد الجراحة

كيفية حساب حجم العلاج بالتسريب في فترة ما بعد الجراحة؟ إذا كان المريض غير قادر على شرب السوائل ولم تتم الإشارة إلى إدخال الأنبوب الأنفي المعدي ، يتم تلبية الاحتياجات الفسيولوجية عن طريق العلاج بالسوائل ، الصوت أيّ يعتمد على الوزن صبور. حساب العلاج بالتسريب في فترة ما بعد الجراحة وفقًا للصيغة: 30-40 مل / كجم / يوم. على سبيل المثال ، مريض يزن 80 كجم حجم العلاج بالتسريبيجب أن يكون حوالي 3000 مل في اليوم (35 × 80 = 2800 مل).

في فترة ما بعد الجراحة ، يعتبر تصحيح توازن الماء والكهارل ذا أهمية خاصة. إذا لم يتم تعويض نقص السوائل الأولي أثناء العملية ، إذن من الضروري مواصلة العلاج بالتسريب أو تناول السوائل عن طريق الفم في الساعات التالية. للحفاظ على توازن الماء والكهارل ، من الضروري إدخال: الصوديوم 1 - 1.5 ملي مول / كجم / ، البوتاسيوم 1 ملي مول / كجم ، الكالسيوم ، المغنيسيوم والفوسفات 0.1-0.2 ملي مول / كجم. من الضروري أيضًا مراعاة الخسائر المرضية المرتبطة بخصائص الأساليب الجراحية ، على سبيل المثال ، التفريغ المعدي أو القولون من خلال مسبار أو ناسور أو تصريف ، إلخ. حجم العلاج بالتسريبيجب أن تضاف مع احتياج المريض اليومي من السوائل(30-40 مل / كغ / يوم). يؤدي العلاج غير الكافي بالسوائل إلى تحفيز مستقبلات التناضح ومستقبلات الضغط ، مما يحفز هرمون ADH ، مما يؤدي إلى الشعور بالعطش لدى المرضى. لا تستخدم محلول كلوريد الصوديوم متساوي التوتر لتجديد الحجم في الفترة المحيطة بالجراحة.

حلول للعلاج بالتسريب

تنقسم حلول العلاج بالتسريب إلى بلوري و غرواني .
المحاليل البلورية هي محاليل مائية من أيونات الصوديوم والكلور أو الجلوكوز. معظمهم متساوي التوتر في البلازما. الحلول البلورية المتوازنة التالية متوفرة في روسيا: ستيروفوندين (بي | براون ، ألمانيا) ؛ أيونوستريل (فريزينيوس ، ألمانيا) وبلازماليت 148 (باكستر ، الولايات المتحدة الأمريكية). وبالتالي ، فإن حلول Ringer و Ringer lactate و Hartman ، وأكثر من ذلك ، disol ، chlosol ، trisol ، إلخ. ليست حلولا متوازنة!

المحاليل الغروانية تسمى المحاليل المائية للجزيئات الكبيرة التي يتجاوز وزنها 10000 دالتون. لا تخترق هذه الجزيئات جيدًا خلال البطانة الشعرية ، لذا فإن المحاليل الغروية تزيد من ضغط الأورام في البلازما.

المحاليل البلورية

محاليل كلوريد الصوديوم

كلوريد الصوديوم(كلوريد الصوديوم 0.9٪)

دواعي الإستعمال. عدم توازن الكهارل ونقص الصوديوم والجفاف لإذابة الأدوية المختلفة.

موانع. لا تبث محلول متساوي التوتر من كلوريد الصوديوم مع فرط صوديوم الدم ، واضطرابات الدورة الدموية التي تهدد الوذمة الدماغية والرئوية.

موانع. ليس من الضروري ضخ محلول متساوي التوتر من كلوريد الصوديوم مع فرط صوديوم الدم ، واضطرابات الدورة الدموية التي تهدد الوذمة الدماغية والرئوية ، والعلاج بجرعات عالية من الخلايا السرطانية.

آثار جانبية. يمكن أن يؤدي إدخال كمية كبيرة من محلول كلوريد الصوديوم متساوي التوتر إلى تراكم الصوديوم ، وذمة ، وحماض استقلابي مفرط الكلور ، وزيادة إفراز البوتاسيوم من الجسم ، إلخ.

يحذر. اختلال وظائف الكلى ، قصور القلب ، ارتفاع ضغط الدم الشرياني ، الوذمة المحيطية ، تسمم النساء الحوامل.

حل رينجر: كلوريد الكالسيوم 330 ملجم ، كلوريد البوتاسيوم 300 ملجم ، كلوريد الصوديوم 8.6 جم (صوديوم 147 مليمول / لتر ، بوتاسيوم 4 مليمول / لتر ، كالسيوم 2.25 مليمول / لتر ، كلوريدات 155.6 مليمول / لتر).

حل رينغر مع اللاكتات(محلول هارتمان): يحتوي 1 لتر من المحلول على كلوريد الصوديوم 6.02 جم ، ولاكتات الصوديوم 3.138 جم ، وكلوريد البوتاسيوم 373 مجم ، وكلوريد الكالسيوم 294 مجم [التركيب الأيوني (بالمليمول): Na + - 131 ، K + - 5 ، Ca2 + - 2 ، اللاكتات - 28 ، الكلور - 112].

قارع الأجراس اللاكتات، حل هارتمان(روسيا)؛ ص ص د / الوقود النووي المشع. (زجاجات) ، 200 و 400 مل.

حل هارتمان (Hemofarm A.D.، صربيا) ؛ ص ص د / الوقود النووي المشع. (دورق) ، 500 مل.

حلول الجلوكوز

5٪ محلول جلوكوز يتم استخدامه بشكل أساسي للتعويض عن نقص المياه ويتم إعطاؤه بمعزل عن المرضى دون فقد كبير في الإلكتروليتات. في المتوسط ​​، تبلغ الاحتياجات المائية اليومية للبالغين الأصحاء 1.7-2.5 لتر. هذه الكمية ضرورية لضمان التبول الطبيعي وتجديد الخسائر عبر الجلد والرئتين والجهاز الهضمي. يحدث الجفاف (الجفاف) عندما يتجاوز فقدان الماء كمية الماء المتناولة ، كما هو الحال في الغيبوبة أو عسر البلع أو عند كبار السن الذين يعانون من السبات العميق والذين قد لا يشربون كمية كافية من الماء بمبادرة منهم. يعد فقدان الماء المفرط دون فقد كبير في الإلكتروليت نادرًا جدًا في الممارسة السريرية ، على سبيل المثال ، مع الحمى وفرط نشاط الغدة الدرقية وفرط كالسيوم الدم ومرض السكري الكاذب. يعتمد حجم محلول الجلوكوز بنسبة 5٪ اللازم للتخلص من نقص الماء على شدة الانتهاكات ، ولكنه عادة ما يكون في حدود 2-6 لترات.

5٪ محلول جلوكوز يوصف أيضًا بعد تصحيح ارتفاع السكر في الدم أثناء علاج الحماض الكيتوني السكري على خلفية ضخ الأنسولين المستمر. يتم إعطاء محاليل الجلوكوز مفرط التوتر (على سبيل المثال ، 10-20٪) مع الأنسولين والكالسيوم (أو بيكربونات الصوديوم) لعلاج فرط بوتاسيوم الدم في حالات الطوارئ.

دواعي الإستعمال. تعويض نقص السوائل كمصدر للطاقة.

موانع. داء السكري والحالات المصحوبة بارتفاع السكر في الدم.

آثار جانبية. تحتوي محاليل الجلوكوز ، وخاصة المحاليل مفرطة التوتر ، على درجة حموضة منخفضة ويمكن أن تسبب تهيجًا وريديًا والتهاب الوريد الخثاري.

الجرعات والتعاطي. للتعويض عن نقص السوائل. كيف يتم استخدام مصدر الطاقة أنا / الخامسمحلول 20-50٪ بالاشتراك مع الأنسولين بالجرعة المحسوبة.

الجلوكوز(روسيا)؛ ص ص د / في: أمبير. - 5٪ ، 10٪ ، 25٪ و 40٪ ، 5 ، 10 و 20 مل ؛ rr d / inf .: flak. - 5٪ ، 100 ، 250 و 500 مل ؛ 10٪ و 20٪ ، 250 و 500 مل ؛ فلاك. لبدائل الدم - 5٪ و 10٪ 200 و 250 و 400 و 500 مل ؛ 20٪ و 40٪ و 200 و 400 و 500 مل ؛ حاويات - 5٪ ، 10٪ و 20٪ ، 100 ، 250 ، 500 و 1000 مل ؛ حاويات البولي ايثيلين. - 5٪ ، 10٪ ، 20٪ و 40٪ ، 100 ، 200 ، 250 ، 400 و 500 مل ؛ الزجاجات - 5٪ ، 10٪ ، 20٪ و 40٪ ، 100 ، 200 ، 250 ، 400 و 500 مل.

جلوكوستريل (Fresenius Kabi Deutschland GmbH، ألمانيا)؛ ص ص د / الوقود النووي المشع. 20٪ (دورق) ، 250 ، 500 ، 1000 مل.

الحلول الغروية

حلول الألبومين

موانع. قصور القلب ، فقر الدم الحاد ، فرط حجم الدم ، وذمة رئوية.

آثار جانبية. من الممكن حدوث الغثيان والقيء وزيادة إفراز اللعاب والحمى والقشعريرة.

يحذر. مع وجود مؤشرات على وجود تاريخ من أمراض الجهاز القلبي الوعائي ، يجب إعطاء الأدوية ببطء لتجنب الارتفاع السريع في ضغط الدم ، لذلك من الضروري مراقبة الدورة الدموية والتنفس ؛ تصحيح الجفاف ضروري عند استخدام المحاليل المركزة.

محاليل متساوية التوتر (4-5٪) لعلاج التسريب

دواعي الإستعمال. الفقد الحاد أو تحت الحاد لحجم البلازما المنتشر ، على سبيل المثال ، مع الحروق والتهاب البنكرياس والصدمات ومضاعفات التدخلات الجراحية وما إلى ذلك ؛ نقل تبادل البلازما.

محاليل مركزة (20-25٪) لعلاج التسريب

دواعي الإستعمال. نقص ألبومين الدم الشديد المرتبط بانخفاض حجم البلازما المنتشرة والوذمة المعممة ، عندما يكون من الضروري زيادة حجم البلازما المنتشرة مع الحد من تناول الماء والأملاح ؛ عامل إضافي لعلاج فرط بيليروبين الدم الوليدي عن طريق تبادل الدم.

محلول الزلال المشيمي(روسيا)؛ محلول inf: مثبت (قارورة لبدائل الدم) ، 5٪ ، 10٪ و 20٪ ، 50 ، 100 ، 200 ، 400 مل.

بياض(روسيا)؛ محلول الوقود النووي المشع: أمبير ، 5٪ ، 10٪ و 20٪ ، 10 و 20 مل ؛ فلاك. لبدائل الدم ، 5٪ ، 10٪ و 20٪ ، 50 ، 100 ، 200 و 400 مل ؛ زجاجات ، 10٪ ، 20 ، 50 ، 100 ، 200 و 400 مل ؛ 20٪ و 50 و 100 مل.

محلول Postab-albumin(روسيا)، الزلال البشري 20% (باكستر إيه جي ،النمسا).

حلول استبدال البلازما

ديكسترانس (بوليمرات الجلوكوز) ، مستحضرات الجيلاتين (الجيلاتينول ، إلخ) ونشا هيدروكسي إيثيل (مجموعات HES ؛ hetastarch ، pentastarch ، إلخ) هي مركبات جزيئية كبيرة يتم استقلابها ببطء في الجسم ؛ يمكن استخدامها على أنها أدوية الخط الأول لزيادة حجم البلازما المنتشر والحفاظ عليه ، على سبيل المثال ، في الحروق والصدمة الإنتانية. نادرًا ما تكون هناك حاجة إليها في حالة الصدمة الناتجة عن فقدان الملح والماء ، لأنه في مثل هذه الحالات يمكن معالجة الصدمة باستبدال الماء والكهارل. لا ينبغي أن تستخدم للحفاظ على تدفق حجم البلازما في الحروق أو التهاب الصفاق حيث يستمر فقدان بروتينات البلازما والماء والكهارل لأكثر من بضعة أيام أو أسابيع. في مثل هذه الحالات ، يجب استخدام البلازما أو مستحضرات تحتوي على الألبومين بكميات كبيرة. يمكن استخدام بدائل البلازما للنزيف كإجراء إسعافات أولية قصير المدى حتى يتوفر نقل الدم.

ديكستران 40

محلول ديكستران 10٪ بمتوسط ​​وزن جزيئي نسبي يبلغ حوالي 40.000 في محلول جلوكوز 5٪ أو 0.9٪ محلول كلوريد الصوديوم.

دواعي الإستعمال. الظروف المرتبطة بتباطؤ تدفق الدم المحيطي ؛ اضطرابات دوران الأوعية الدقيقة في الصدمات ، والحروق ، والانصمام الدهني ، والتهاب البنكرياس ، والتهاب الصفاق ، وما إلى ذلك ؛ الوقاية من الجلطات الدموية بعد الجراحة وبعد الصدمة ، تجلط الدم في عمليات الزرع ، إلخ.

موانع. فرط الحساسية للديكسترانس ، قلة الصفيحات ، النزيف ، أمراض الكلى (مع قلة البول أو انقطاع البول) ، قصور القلب الشديد.

آثار جانبية. قشعريرة ، شعور بالحرارة ، حمى ، غثيان ، طفح جلدي ، تفاعلات تأقية ممكنة مع تطور الانهيار. قد يسبب نزيفا ، يسبب الفشل الكلوي الحاد.

يحذر. ضعف وظائف الكلى. يجب تصحيح الجفاف قبل الاستخدام ويجب إعطاء سوائل كافية أثناء العلاج ؛ استخدم بحذر شديد مع التهديد الحالي المتمثل في الحمل الزائد للدورة الدموية (خاصة في قصور القلب) وتطور الوذمة الرئوية ؛ توصف النساء الحوامل لأسباب صحية فقط. يمكن لـ Dextrans تغطية سطح كريات الدم الحمراء ، والتي يمكن أن تتداخل مع نوع الدم ، لذلك يجب استخدام كريات الدم الحمراء المغسولة.

الجرعات والتعاطي. كما أنا / الخامسإنف. 500-1000 مل الأولى ، يتم إجراء مزيد من العلاج حسب حالة المريض.

ريوبوليجليوكين(روسيا)؛ ص ص د / الوقود النووي المشع. (في p-re NaCl 0.9٪) ، 100 مجم / مل: قنينة. لبدائل الدم 100 و 200 و 400 مل. حاويات البولي إيثيلين ، 250 و 500 مل ؛ عبوات 200 و 400 مل.

ديكستران 70 (ديكستران ، متوسط ​​الوزن الجزيئي 50،000-70،000)

محلول 6٪ ديكستران مع COMM حوالي 70،000 في محلول 5٪ من الجلوكوز أو محلول 0.9٪ من كلوريد الصوديوم (لـ أنا / الخامسالحقن).

دواعي الإستعمال. من أجل زيادة سريعة في حجم البلازما المنتشرة ، والوقاية من مضاعفات الانصمام الخثاري بعد الجراحة.

موانع. فرط الحساسية للديكسترانس ، قصور حاد في القلب والكلى ، إصابات الدماغ الرضحية ، ارتفاع ضغط الدم داخل الجمجمة ، السكتة الدماغية النزفية ، النزيف المرتبط بنقص الصفيحات ونقص فيبرينوجين الدم.

آثار جانبية. في الغالب ردود الفعل التحسسية (الشرى ، إلخ) ، نادرًا ما تحدث تفاعلات تأقية شديدة.

الجرعات والتعاطي. بعد فقدان دم معتدل أو شديد أو في مرحلة الصدمة من مرض الحروق (أول 48 ساعة) أنا / الخامسإنف. أدخل بسرعة 500-1000 مل أولاً ، ثم 500 مل أخرى إذا لزم الأمر ؛ الجرعة الإجمالية 20 جنيهاً استرلينياً / كغ في الـ 24 ساعة الأولى.

نيورونديكس(روسيا)؛ ص ص د / الوقود النووي المشع. 6٪ (قارورة لبدائل الدم) 400 مل.

بوليجلوكين(روسيا)؛ ص ص د / الوقود النووي المشع. 6٪ (قارورة لبدائل الدم وزجاجة) 100 و 200 و 400 مل.

بوليجلوسول:ديكستران (50000-70000 دالتون): 60 جم ​​، كلوريد البوتاسيوم 0.37 جم ، هيكساهيدرات كلوريد الكالسيوم 0.55 جم ، هيكساهيدرات كلوريد المغنيسيوم 0.3 جم - 1 لتر.

بوليجلوسول(روسيا)؛ ص ص د / الوقود النووي المشع. (قارورة لبدائل الدم) 100 و 200 و 400 مل.

مستحضرات النشا هيدروكسي إيثيل(اللجنة العليا للانتخابات)

HES هو مركب ذو وزن جزيئي مرتفع يتكون من بقايا جلوكوز مبلمرة. يتم الحصول عليها عن طريق هيدروكسي إيثيل الأميلوبكتين (عديد السكاريد الطبيعي الموجود في نشا البطاطس والذرة) ، والذي يتحلل بسرعة (في غضون 20 دقيقة) في الدم. لذلك ، لزيادة ثبات النشا وزيادة مدة عمله ، يخضع الأميلوبكتين إلى الهيدروكسي إيثيل (يتميز عمق هذه العملية بدرجة الاستبدال). يتم تحديد شدة ومدة عمل استبدال الحجم لمستحضرات HES من خلال الوزن الجزيئي ودرجة استبدال مادة HES. على سبيل المثال ، يتم تعيين مستحضرات HES مع COMM من حوالي 200000 ودرجة استبدال 0.5 لمجموعة pentastarch ، ويتم تعيين تحضيرات HES ذات المؤشرات العالية المشار إليها (450.000–480.000 و 0.6–0.8 ، على التوالي) لمجموعة hetastarch.

دواعي الإستعمال. الوقاية والعلاج من نقص حجم الدم والصدمات من أصول مختلفة (نزفية ، رضحية ، حروق ، إنتان ، إلخ) ، تمييع دم إيزوفوليمي ، توسع علاجي ، إلخ.

موانع,الآثار الجانبية والتحذيرات. بحذر في أمراض الكبد المزمنة الشديدة ، مع فرط الحساسية تجاه HES ، والنزيف داخل القحف ، وفرط الجفاف أو الجفاف الشديد ؛ مع الاستخدام المطول ، من الممكن حدوث حكة جلدية يصعب علاجها ، وأحيانًا يكون هناك ألم في منطقة الكلى ، وما إلى ذلك.

في جميع الحالات ، يجب وضع برنامج علاج بالتسريب مع وجود مبرر في التاريخ الطبي. أهم شروط صحة العلاج بالتسريب: الجرعة ، ومعدل التسريب ، وتكوين المحاليل. يجب أن نتذكر أن الجرعة الزائدة غالبًا ما تكون أكثر خطورة من بعض حالات نقص السوائل. يتم إجراء عمليات ضخ المحلول ، كقاعدة عامة ، على خلفية نظام مضطرب لتنظيم توازن الماء ، لذلك غالبًا ما يكون التصحيح السريع مستحيلًا وخطيرًا. عادةً ما تتطلب الاضطرابات الشديدة في توازن الماء والكهارل وتوزيع السوائل علاجًا طويل الأمد متعدد الأيام. يجب إيلاء اهتمام خاص أثناء العلاج بالتسريب للمرضى الذين يعانون من قصور القلب والرئة والكلى والمرضى المسنين والشيخوخة. السيطرة الإلزامية على الحالة السريرية للمريض ، وديناميكا الدم ، والتنفس ، وإدرار البول. تتحقق أفضل الظروف من خلال مراقبة وظائف القلب والرئتين والدماغ والكلى. كلما كانت حالة المريض أكثر خطورة ، كلما أجروا أبحاثًا حول البيانات المختبرية وقياس المؤشرات السريرية المختلفة. من الأهمية بمكان الوزن اليومي للمريض (الميزان السرير). في المتوسط ​​، يجب ألا تزيد الخسائر العادية عن 250-500 جم يوميًا.

طرق إدارة محاليل التسريب

مسار الأوعية الدموية.العلاج المعمم. في أغلب الأحيان ، يتم إدخال حلول التسريب عن طريق بزل الوريد في ثني الكوع. على الرغم من استخدامه على نطاق واسع ، فإن طريقة الإدارة هذه لها عيوب. احتمال تسرب المحلول إلى الأنسجة تحت الجلد ، والعدوى والتخثر في الوريد. يتم استبعاد إدخال المحاليل المركزة ومستحضرات البوتاسيوم التي تهيج جدار الأوعية الدموية وما إلى ذلك. في هذا الصدد ، يُنصح بتغيير موقع البزل بعد 24 ساعة أو عند ظهور علامات الالتهاب. من الضروري تجنب الضغط على الذراع فوق موقع البزل حتى لا تعيق تدفق الدم على طول الوريد. حاول ألا تحقن محاليل مفرطة التوتر.

يوفر البزل عن طريق الجلد مع إدخال microcatheters في أوردة الذراع تنقلًا كافيًا للطرف ويزيد بشكل كبير من موثوقية إدخال الوسائط. يستبعد القطر الصغير للقسطرة إمكانية التسريب الهائل. وبالتالي ، تظل أوجه القصور في مسار البزل.

يسمح التنفيس (القسطرة بالتعرض للوريد) بإدخال القسطرة في الوريد الأجوف العلوي والسفلي. يبقى خطر إصابة الجرح وتجلط الأوردة ، فترة بقاء القسطرة في الأوعية محدودة.

القسطرة عن طريق الجلد للوريد الأجوف العلوي عن طريق المداخل تحت الترقوة وفوق الترقوة والوريد الوداجي الداخلي لها مزايا لا يمكن إنكارها للعلاج بالتسريب. أطول مدة ممكنة لجميع المسارات المتاحة ، والقرب من القلب ومعلومات الضغط الوريدي المركزي. يُعادل إدخال العوامل الدوائية الحقن داخل القلب. أثناء الإنعاش ، يجب توفير نسبة عالية من التسريب. يسمح هذا المسار بتحفيز الشغاف. لا توجد قيود على إدخال وسائط التسريب. يتم تهيئة الظروف للسلوك النشط للمريض ، وتسهيل العناية به. احتمال حدوث تجلط الدم والعدوى ، مع مراعاة جميع قواعد التعقيم والعناية بالقسطرة ، ضئيل للغاية. المضاعفات: أورام دموية موضعية ، صدري دموي ، استسقاء صدري.

علاج خاص. تتميز قسطرة الوريد السري والتسريب داخل السرة بخصائص التسريب في الأوردة المركزية. تُستخدم ميزة الإعطاء داخل الأعضاء في أمراض الكبد ، ومع ذلك ، لا توجد إمكانية لقياس CVP.

يشار إلى الحقن داخل الأبهر بعد قسطرة الشريان الفخذي عن طريق الجلد أثناء الإنعاش لحقن الوسائط وتحسين تدفق الدم الإقليمي وإيصال الأدوية إلى أعضاء البطن. يفضل الإعطاء داخل الأبهر للعلاج بالتسريب المكثف. يتيح المسار الشرياني الحصول على معلومات دقيقة حول تكوين الغاز في الدم و CBS في دراسة عينات الدم المقابلة ، وكذلك لمراقبة ضغط الدم ، وتحديد MOS باستخدام طريقة الدورة الدموية.

طريق غير وعائي.يتضمن الإعطاء المعوي وجود مسبار رقيق في الأمعاء ، والذي يتم حمله هناك أثناء الجراحة أو باستخدام تقنيات التنظير الداخلي.

عند إدخالها في الأمعاء ، يتم امتصاص المحاليل متساوية التوتر والمالحة والجلوكوز جيدًا ، وهي خلائط مختارة خصيصًا للتغذية المعوية.

إن إعطاء المحاليل عن طريق المستقيم محدود ، لأن امتصاص الماء فقط ممكن عمليًا في الأمعاء.

الإدارة تحت الجلد محدودة للغاية (فقط إدخال محاليل متساوية التوتر من الأملاح والجلوكوز). يجب ألا يزيد حجم السوائل التي يتم تناولها يوميًا عن 1.5 لتر.

»» №1-2 "2000» »موسوعة طبية جديدة علاج الوصفات الطبية الحديثة

الإنجازات والفرص

يعد العلاج بالتسريب جزءًا لا يتجزأ من علاج فئات مختلفة من المرضى. أستاذ - استشاري مركز إزالة السموم من خارج الجسم (VMedA) ، د. العلوم ألفريد لفوفيتش كوستيوتشينكو.

قصة

في أوائل الثلاثينيات من القرن التاسع عشرنشر الطبيب الإنجليزي T. Latta في مجلة "Lancet" عملاً عن علاج الكوليرا عن طريق التسريب الوريدي لمحاليل الصودا.

١٠ يوليو ١٨٨١نجح لاندرر في حقن المريض "بمحلول ملحي فسيولوجي" ، مما يضمن خلود وسيلة الحقن هذه ، والتي دخلت الممارسة الطبية العالمية بها القرن العشرين - قرن تكوين وتطوير العلاج بالتسريب.

1915 -يستخدم في الممارسة العملية كبديل للدم يعتمد على الجيلاتين (هوجان) - أول بدائل الدم الغروية ؛

1940 -أدخلت إلى الممارسة من قبل "Piristoy" ، أول بدائل الدم على أساس البولي فينيل بيروليدون الغرواني الاصطناعية (ريب ، ويز ، هيشت) ؛

1944 -تم تطوير بدائل الدم القائمة على ديكستران (Gronwall و Ingelman). كان ربع القرن التالي حقبة الهيمنة غير المجزأة لبدائل دم ديكستران.

1962 -بدأ الإدخال السريري لمحاليل النشا هيدروكسي إيثيل (طومسون وبريتون والتون) ، لكن الذروة الحقيقية لعصر HES لم تحدث حتى نهاية القرن العشرين.

في الستينيات ،في الوقت نفسه ، في الولايات المتحدة (رابينر) والاتحاد السوفياتي ، في LIPC (الأكاديمي AN Filatova وآخرون) ، يجري العمل على إنشاء بدائل للدم على أساس الهيموغلوبين البشري المنقى من السدى. نتيجة لذلك ، يتم إنشاء عقار "Erigem" المتاح سريريًا في بلدنا ، والذي تم استخدامه بنجاح لاستبدال الدم أثناء عمليات الرئة (VMedA ، الأكاديمي I.S. Kolesnikova et al.).

1966 -المنشورات الأولى عن المركبات الكربونية الفلورية المشبعة (PFCs) كحاملات أكسجين اصطناعي محتملة في جسم الإنسان (L. Clark، LF. Gollan).

1979 -في اتحاد الجمهوريات الاشتراكية السوفياتية ، الأول في العالم ، الذي تم اختباره سريريًا لاحقًا ، تم إنشاء بديل الدم على أساس PFC - "Perftoran" (GR. Gramenitsky ، IL. Kunyants ، F.F. Beloyartsev).

1992 -أدخلت في الممارسة السريرية بديل الدم الأصلي على أساس البولي إيثيلين جلايكول - "بوليوكسيدين" (بطرسبورغ NIIGPK ، LA Sedova ، LG. Mikhailova ، إلخ).

1997 -اجتاز الهيموجلوبين البشري المبلمر "Gelenpol" (EA Selivanov et al.) الذي تم إنشاؤه في NIIGPK بسانت بطرسبرغ تجارب سريرية. معتمد للاستخدام الطبي منذ عام 1998.

اليوم ، يتم استخدام كل مكان لعلاج المرضى العلاج بالتسريب- ضخ كميات كبيرة من السوائل المختلفة في جسم المريض لفترة طويلة.

تتنوع أهداف العلاج بالتسريب: من التأثير النفسي على المريض (ماذا لو - بعد كل شيء ، "يتم وضع قطارة!") والتخفيف إلى مستوى آمن من الأدوية الفعالة اللازمة لحل عدد من مشاكل الإنعاش و عناية مركزة.

هذا الأخير - مهام الإنعاش والعناية المركزة التي تنشأ أمام الطبيب في حالات سريرية محددة - هي التي تحدد الاتجاهات الرئيسية للعلاج بالتسريب:

• تصحيح الحجم - استعادة حجم كافٍ من الدورة الدموية (BCC) وتطبيع تركيبته في حالة فقد الدم ؛
• تصحيح الدم - تطبيع الخواص التماثلية والريولوجية للدم ؛
• الإماهة بالتسريب - الحفاظ على الدورة الدموية الدقيقة والكبيرة الطبيعية (على وجه الخصوص ، مع الجفاف المتميز سريريًا) ؛
• تطبيع توازن المنحل بالكهرباء والتوازن الحمضي القاعدي ؛
• إزالة السموم من التسريب النشط.
• تبادل الحقن التصحيحية - تأثير مباشر على استقلاب الأنسجة بسبب المكونات النشطة لبديل الدم.

تصحيح الحجم

مع فقدان الدم واستعادة BCC بشكل كافٍ ، يمكن استخدام وسائط التسريب ذات التأثيرات الوخيمة المختلفة.

محاليل إلكتروليت متساوية التوتر ومتساوية التوتريقومون بنمذجة تركيبة السائل خارج الخلية ، ولها تأثير حجمي مباشر صغير (لا يزيد عن 0.25 من حجم الوسط المحقون ، حتى في حالة عدم وجود نقص بروتينات الدم) ، ولكن يفضل عند الجمع بين فقدان الدم والجفاف.

حاليا من المجموعة بدائل الدم الغرويةاكتساب المزيد والمزيد من الشعبية محاليل نشا هيدروكسي إيثيل (HES)- إنفوكول ، ريفورتان ، ستابيزول ، خايس- ستيرل. لها تأثير فوليميكي فوري عالٍ (1.0 أو أكثر) وعمر نصف طويل مع عدد صغير نسبيًا من التفاعلات الضائرة.

الحفاظ على موقعهم السريري مصححات الحجم على أساس ديكستران(بولي جلوسين ، ريوبوليجليوكين ، ريوجلومان ، لونجاستريل ، ريوماكروديكس ، نيورونديكس) و الجيلاتين(الجيلاتينول ، موديلل ، جيلوفوسين). يتم لفت الانتباه المتزايد إلى عقار جديد على أساس البولي إيثيلين جلايكول- بوليوكسيدين. في العناية المركزة ، لاستعادة ما يكفي من BCC ، وتستخدم منتجات الدم. ومع ذلك ، فإن استخدام بلازما المتبرع محدود بشكل كبير بسبب ندرة الدواء ، وردود الفعل السلبية ، وخطر نقل عدوى فيروسية. وفقًا لبعض المؤلفين ، مع الاستخدام الوريدي لألبومين المصل البشري (HSA) ، نظرًا لزيادة نفاذية البطانة للألبومين ، يترك الدواء بسرعة مجرى الدم في الفراغ الخلالي ، مما يؤدي إلى زيادة الوذمة ، بما في ذلك في أعضاء دعم الحياة (الرئتين ، الأمعاء الدقيقة).

هناك المزيد والمزيد من المنشورات حول فوائد العلاج لنقص BCC الحاد والصدمة ، ما يسمى تصحيح الحجم المنخفض للتضخم المفرط (NGV). يتكون من الحقن الوريدي المتسلسل لمحلول إلكتروليت مفرط التوتر (على سبيل المثال ، 7.5٪ محلول كلوريد الصوديوم بمعدل 4 مل / كجم من وزن الجسم (BW) للمريض) متبوعًا بالتسريب بدائل الدم الغروية (على سبيل المثال ، 250 مل من بولي جلوسين أو ريفورتان) لتوحيد تأثير الحركة في أوعية السوائل الخلالية.

يتم حل مشاكل العلاج بالتسريب تحت عدة شروط: الوصول العقلاني إلى نظام الأوعية الدموية عن طريق إدخال القنية أو قسطرة الأوعية الدموية أو ، بشكل عام ، إلى البيئة الداخلية لجسم المريض ؛ الدعم الفني - استخدام جهاز (نظام) التسريب الجاذبي السلبي أو المسلك النشط - على أساس مضخات التسريب ؛ الخيارات الطبية والتجارية لاختيار وسيط التسريب المناسب لمهمة سريرية محددة ؛ السيطرة على التأثير المحقق بمساعدة المعايير السريرية والمخبرية ، وفي الحالات الصعبة - بمساعدة مراقبة المراقبة ، مما يجعل من الممكن تقييم ديناميكا الدم المركزية عبر الإنترنت ، وحالة مساحات السوائل في جسم المريض ، و تغييرات في دوران الأوعية الدقيقة في الدم.

يمكن أن تكون خيارات تصحيح الحجم ، بالإضافة إلى هذه المواد ، محلول مفرط التوتر لمزيج من كلوريد الصوديوم والأسيتات ، ريوبوليجلوسين مع إضافة مانيتول (ريوجلومان) أو بلازما مفرطة التوتر ، مانح أو ذاتي ، محضر أثناء فصل بلازما الأجهزة في قوارير مع السوربيتول المجفف بالتجميد. أثبت الطب القائم على الأدلة أن NGV تساهم في:

زيادة سريعة ومستمرة في ضغط الدم والناتج القلبي على خلفية الصدمة ؛

• التطبيع السريع لتروية الأنسجة مع انخفاض خطر إعادة التروية الإقفارية لما يسمى بأعضاء الصدمة (الرئتين والكلى والكبد والأمعاء الدقيقة) مع استعادة وظائفها وتحسينها ؛
• أعلى من استخدام كمية كافية ديناميكيًا من مصححات الحجم البلورية ، بقاء المرضى الذين يعانون من الصدمة ؛
• تحسن واضح في نتائج المرضى الذين يعانون من إصابات دماغية شديدة في تقديم الرعاية الطارئة.

تصحيح الدم

بالتزامن مع تصحيح الحجم أو بدونه ، يمكن استخدام تصحيح ضخ الدم. يمكن أن يعتمد على التخفيف الدموي متساوي الحجم مع أو بدون استخراج الدم الجزئي.

لحل هذه المشكلة ، تم التعرف على ديكسترانس سابقًا ، خاصةً تلك ذات الوزن الجزيئي المنخفض ، وفي الوقت الحاضر ، حلول HES. تم الحصول على نتائج مهمة للاستخدام السريري باستخدام بدائل الدم الحاملة للأكسجين على أساس الكربون المفلور perftoran. يتم تحديد تأثيره لتصحيح الدم ليس فقط من خلال تأثير تخفيف الدم وزيادة الضغط الكهربائي بين خلايا الدم ، ولكن أيضًا عن طريق تغيير لزوجة الدم واستعادة دوران الأوعية الدقيقة في الأنسجة المتوذمة.

معالجة الجفاف

من أجل معالجة التسريب ، يتم استخدام محاليل إلكتروليت متوازنة من حيث الإلكتروليتات الأساسية ومحاليل الإلكتروليتات منخفضة النضج أو المتناظرة: كلوريد الصوديوم ، رينجر ، أسيسول ، لاكتوسول وغيرها. أثناء معالجة الجفاف ، يمكن استخدام طرق مختلفة لإعطاء السوائل:

الأوعية الدموية (في ظروف الحفظ الوظيفي للقلب والرئتين - الوريد أفضل ، مع الحمل الزائد للقلب الأيمن ومتلازمة الإصابة الرئوية الحادة (ALP) - يفضل الطريق داخل الأبهر) ؛

• تحت الجلد (مفيد عندما يكون من المستحيل الوصول إلى الأوعية الدموية وعند نقل الضحايا ؛ أكثر فعالية مع الاستخدام المتزامن لمستحضرات الهيالورونيداز ؛ معدل تناول السوائل من المستودع تحت الجلد ليس أقل من التسريب في الوريد) ؛
• معوي (مفيد عندما يكون من المستحيل استخدام محاليل معقمة ، على سبيل المثال ، في الحقل ؛ يتم التسريب من خلال أنبوب معوي ، ويفضل على خلفية استخدام حركية المعدة (سيروكال ، موتيليوم ، إحداثيات) ؛ معدل إن تناول السوائل من تجويف الأمعاء ، مع الحفاظ على وظيفتها ، كبير جدًا ، وبالتالي ، يمكن استخدام طريقة الإعطاء هذه ليس فقط لإعادة الترطيب ، ولكن أيضًا لتصحيح BCC في حالة فقدان الدم).

تطبيع توازن المنحل بالكهرباء والتوازن الحمضي القاعدي

تم إنشاء وسائط تسريب خاصة (أسباراجين البوتاسيوم والمغنيسيوم ، أيونوستيرل ، محلول هارتمان) لتطبيع توازن الكهارل بسرعة وإيقاف اضطرابات الكهارل داخل الخلايا.

لتصحيح التسريب لاضطرابات التمثيل الغذائي غير المعوضة لتوازن الحمض القاعدي ، يتم استخدام ما يلي:

• مع الحماض - محاليل بيكربونات أو لاكتات الصوديوم ، تريسامينول ، تروميثاموب:
• مع القلاء - المخفف في محلول الجلوكوز 1 ن. محلول حمض الهيدروكلوريك (على سبيل المثال ، مع مزيج من القلاء ونقص الأكسجة في الدم) ، الكامين.

إزالة السموم

هناك طريقة داخل الجسم لإزالة السموم النشطة باستخدام العلاج بالتسريب والعلاج خارج الجسم

(طرق الامتصاص والفصادة) ، والتي لا يمكن الاستغناء عنها أيضًا بدون دعم التسريب. لاستخدام إزالة السموم داخل الجسم:

• محاليل الجلوكوز و / أو البلورات التي توفر التخفيف الدموي (تقليل التأثير الضار للمواد السامة الخارجية والداخلية بسبب تخفيفها) وتحسين إمداد الدم للأنسجة والأعضاء ، مما يؤدي إلى تسريع ترشيح المواد السامة ؛
• بدائل الدم المزيلة للسموم القائمة على البولي فينيل بيروليدون (hemodez) وكحول البولي فينيل (بوبيديز) ، ويرتبط تأثيرها العلاجي إلى حد كبير بقدرة التعقيد مع المواد السامة.

عند استخدام كلتا المجموعتين من عوامل إزالة السموم بالتسريب ، يُنصح باستخدام إدرار البول القسري أو المستحث بالأدوية ، والذي يوفر معدل تبول مرتفع (على النحو الأمثل 4-5 مل / كجم من وزن الجسم في الساعة) لساعات وأيام.

صرف التسريب التصحيحي

التسريب تصحيح التبادل - تأثير مباشر على استقلاب الأنسجة بسبب المكونات النشطة لبديل الدم ؛ في الواقع - اتجاه العلاج بالتسريب ، والحد من العلاج بالعقاقير.

يجب اعتبار الأول في سلسلة من وسائط التسريب لتصحيح التبادل هو ما يسمى بخليط الاستقطاب ، الذي اقترحه عالم الفيزيولوجيا المرضية الفرنسي أ لابورسي كبيئة من المواقف العصيبة. كان يعتمد على محلول الجلوكوز مع الأنسولين مع إضافة أملاح البوتاسيوم والمغنيسيوم ، مما جعل من الممكن منع تطور نخر عضلة القلب على خلفية فرط كاتيكولامين الدم.

تشمل الحقن التصحيحية التبادلية ضخ بدائل الدم الحاملة للأكسجين والبيرفتوران على أساس الهيموجلوبين المعدل - الجلينبول والجيلفين ، والتي تعمل على تحسين استقلاب الطاقة في الأعضاء والأنسجة عن طريق زيادة توصيل الأكسجين إليها.

يتم تحقيق التصحيح المناسب لضعف التمثيل الغذائي عن طريق استخدام أجهزة كبد التسريب. إنها تطبيع ليس فقط عملية التمثيل الغذائي في خلايا الكبد التالفة ، ولكنها تربط أيضًا علامات التوليف المميت في فشل الخلايا الكبدية ، على وجه الخصوص ، الأمونيا (هيباستريل أ). إلى حد ما ، يمكن أن تعزى التغذية الاصطناعية الوريدية إلى تبادل الحقن التصحيحية. يتم تخفيف النقص المستمر في الطاقة البروتينية والدعم الغذائي للمريض عن طريق ضخ وسائط مغذية خاصة.

ميزات أخرى

من الأهمية بمكان في العناية المركزة الحالات التي تستخدم فيها خصائص غير بديلة للبلازما لبدائل الدم. فمثلا:

• استخدام perftoran للتخفيف من ALP في انسداد الدهون الرضحي أو في الفترة الحادة من إصابات الدماغ الرضحية ، مما يقلل من شدة الوذمة وتورم الدماغ ؛
• الوقاية من التسرب الشعري للسائل داخل الأوعية الدموية أثناء العدوى المعممة بالوسائط القائمة على HES ؛
• الارتباط داخل الأوعية للوسطاء الالتهابيين والجذور الحرة (على سبيل المثال ، NO) مع محاليل الهيموجلوبين المعدلة.

يوضح كل هذا المدى الذي وصلت إليه العلوم الطبية على مدار 100 عام من الاستخدام المنتظم للعلاج بالتسريب في الممارسة السريرية.

5.4.1. المبادئ العامة للعناية المركزة:

إذا تم تسليم المريض في حالة صدمة نزفية ، فيجب البدء في العلاج بالتسريب والعلاج الدوائي التصحيحي لفقدان الدم مباشرة في قسم الإدخال بالمستشفى والاستمرار في وحدة العناية المركزة!

في حالات أخرى ، يتم إجراؤها في وحدة العناية المركزة بعد فحص قصير للمريض في قسم الطوارئ (الفحص المخبري ، الفحص بالمنظار ، إلخ).

يلعب عامل الوقت أثناء التسريب والعلاج التصحيحي الدوائي دورًا مهمًا للغاية في نتيجة علاج المريض ، لأن البدء المبكر للإجراءات العلاجية يساعد على منع حدوث تغييرات لا رجعة فيها. في بعض الحالات ، يُنصح باستخدام الحقن الوريدي للسوائل.

الهدف الرئيسي للعناية المركزة هو الحفاظ على حياة المريض والوقاية من الخلل الوظيفي للأعضاء والقضاء عليه. مكوناته الرئيسية هي:

- دعم الدورة الدموية ،

- دعم الجهاز التنفسي ،

قمع إفراز المعدة (منع تطور تقرحات الإجهاد وحدوث نزيف في الجهاز الهضمي) ،

- الدعم الغذائي،

- تصحيح اضطرابات تخثر الدم والوقاية من تجلط الأوردة العميقة ،

- العلاج المناعي.

يعتبر انخفاض ضغط الدم الشرياني حالة مهددة للحياة وتتطلب تدابير عاجلة تهدف إلى استعادة التروية الكافية لأعضاء وأنسجة الجسم. لذلك ، إذا كان المريض يعاني من انخفاض ضغط الدم الشرياني - ADsis. أقل من 75 مم زئبق ، BPmean أقل من 60 ملم زئبق والعثور على علامات انخفاض النتاج القلبي (الارتباك ، الجلد البارد ، قلة البول) ، هناك حاجة إلى علاج طارئ عاجل.

يشار في المقام الأول إلى نقص حجم الدم المنتشر بواسطة منخفض CVP (أقل من 5 مم زئبق).

مبادئ علاج انخفاض ضغط الدم الشرياني:

1) استعادة الحجم الأمثل للدورة الدموية.

2) القضاء على نقص الأكسجة وتصحيح المعلمات البيوكيميائية.

3) إجراء العلاج مؤثر في التقلص العضلي (vasopressor).

4) المعالجة النوعية للسبب الذي تسبب في انخفاض ضغط الدم الشرياني.

5.4.2. في وحدة العناية المركزة لمرضى AKPPK ، يجب أولاً تنفيذ الإجراءات التالية:

قسطرة الوريد المركزي.

تحديد قيمة CVP ، وهو المفتاح في التشخيص ويساعد في تحديد حجم العلاج بالتسريب ؛

قم بتوصيل شاشة ECG ؛

قسطرة المثانة. كمية التبول هي مؤشر على تدفق الدم الكلوي والناتج القلبي (عادة 40-60 مل / ساعة أو 1 مل / دقيقة).

5-4-3- يشمل معيار المراقبة في وحدة العناية المركزة ما يلي:

ECG مع حساب معدل ضربات القلب.

قياس النبض

تحديد ضغط الدم بطريقة غير جراحية في الوضع التلقائي بفاصل 3-5 دقائق ؛

تعريف CVP ؛

كابنوجرافي.

تحديد معدل التنفس.

قياس الحرارة.

إدرار البول كل ساعة.

5.4.4. دعم الدورة الدموية.

مؤشرات لدعم الدورة الدموية:

1. BP أقل من 70 ملم زئبق.

2. SI أقل من 3.5 لتر / دقيقة / م 2

3. OPSS أقل من 1100 dyn.sec.cm -5

4. CVP أقل من 5 سم من الماء.

5. معدل ضربات القلب أكثر من 110 نبضة / دقيقة.

العوامل العلاجية لدعم الدورة الدموية (الشكل 3):

1. أدوية التسريب.

2. Vasopressors.

3. العلاج المؤثر على التقلص العضلي.

الهدف النهائي للدعم الدورة الدموية هو استعادة نضح الأنسجة الفعال وتطبيع التمثيل الغذائي الخلوي.

أرز. 3. خوارزمية العلاج المكثف لانخفاض ضغط الدم الشرياني

المهام الرئيسية للعلاج بالتسريب:

- استعادة ديناميكا الدم المركزية ؛

- استعادة دوران الأوعية الدقيقة وتطبيع الخواص الريولوجية للدم ؛

- تطبيع التبادل عبر الشعيرات الدموية ؛

- تطبيع سعة الأكسجين في الدم واستعادة وظيفة نقل الأكسجين.

عادة ما يكون متوسط ​​حجم الحقن حوالي 30-40 مل / كجم من وزن جسم المريض ، ولكن يمكن أن يصل إلى 50-60 مل / كجم وأكثر. من نواحٍ عديدة ، يعتمد ذلك على كمية الدم المفقودة ومدة النزيف وقدرات الجسم التعويضية. في هذه الحالة ، يجب أن يتجاوز الحجم الإجمالي للأدوية التي يتم تناولها عن طريق الوريد الحجم المقاس أو المقدر لفقدان الدم بنسبة 60-80٪.

معايير فعالية العلاج بالتسريب هي:

CVP - عمود مائي 5-12 سم ؛

ضغط الدم الانقباضي - أكثر من 100 ملم زئبق. فن.؛

BPmean - أكثر من 70 مم زئبق ؛

إدرار البول - 0.5 مل / كجم / ساعة ؛

الهيماتوكريت - أكثر من 30٪ ؛

لا يقل تشبع الدم الشرياني / الهيموجلوبين بالأكسجين عن 92 مم زئبق. فن.؛

تشبع الدم في الوريد الأجوف العلوي - لا يقل عن 70٪.

تعليمات

الغرض من العلاج بالتسريب هو الحفاظ على وظائف الجسم. وتتمثل مهامها في ضمان الحجم الطبيعي للماء ، وبلازما الدم ، واستعادة خصائص الدم ، وإزالة السموم ، وتناول الأدوية بشكل موحد وطويل الأمد ، وتوفير التغذية الوريدية ، وتطبيع المناعة.

الوصول الوريدي الأكثر استخدامًا. يتم توفيره عن طريق ثقب الوريد (للتقطير قصير المدى) ، والتقطيع الوريدي (إذا لزم الأمر ، الإدارة المستمرة للأدوية لعدة أيام) ، قسطرة الأوردة الكبيرة (للعلاج بالتسريب لمدة تصل إلى عدة أشهر). طرق العلاج بالتسريب: الإدارة المستمرة (بالتنقيط) والمتقطعة (النفاثة) للحلول. تُستخدم المحاقن للإعطاء النفاث للأدوية ، وتُستخدم أنظمة العلاج بالتسريب بالتنقيط للإعطاء المستمر.

يتم قياس معدل إدخال الحلول بعدد القطرات لكل دقيقة. يعتمد عدد القطرات في 1 مل من المحلول على التوتر السطحي الناتج عن المحلول وعلى حجم القطارة. تنقسم حلول العلاج بالتسريب إلى عدة مجموعات: أساسية ، استبدال الحجم ، تصحيحية وتحضيرات للتغذية الوريدية.

تنقسم الأدوية التي تحل محل الحجم إلى: بدائل البلازما الاصطناعية ، وبدائل البلازما الطبيعية (الذاتية) ، والدم ، وكتلة كرات الدم الحمراء. يتم استخدامها لتحل محل حجم البلازما ، مع نقص خلايا الدم الحمراء أو مكونات البلازما الأخرى ، لاستعادة وظائف الدم. بمساعدة الحلول الأساسية ، يتم إدخال الأدوية والعناصر الغذائية إلى الجسم. تستخدم الحلول التصحيحية لصدمة نقص حجم الدم وعدم توازن الأيونات.

في سياق العلاج بالتسريب ، يتم تقييم فعاليته باستمرار عن طريق تغيير حالة النبض ولون الجلد والشفتين والأظافر ووظائف الكلى والجهاز التنفسي والجهاز العصبي المركزي. قبل بدء العلاج ، بعد مرحلته الأولية واليومية ، يتم تحديد مؤشرات محتوى البروتين الكلي والكالسيوم واليوريا والجلوكوز وكلوريد الصوديوم ووقت تخثر الدم ومستوى البروثرومبين والكثافة النسبية للبول.

مضاعفات العلاج بالتسريب هي: الأورام الدموية ، نخر الأنسجة ، تلف الأنسجة والأعضاء المجاورة ، الخثار الوريدي ، الانسداد. ربما تطور تسمم الماء ، وذمة ، الحماض ، ارتفاع الحرارة ، صدمة الحساسية ، قشعريرة ، اضطرابات الدورة الدموية ، جرعة زائدة من المخدرات. هناك مضاعفات مرتبطة بنقل الدم ، والحمل الزائد على الدورة الدموية بسبب زيادة المحاليل المحقونة ، وذمة رئوية.