- تغيرات مرضية محددة في الأوعية الكلوية تحدث في كلا النوعين من داء السكري وتؤدي إلى تصلب كبيبات الكلى ، وانخفاض في وظيفة الترشيح في الكلى وتطور الفشل الكلوي المزمن (CRF). يتجلى اعتلال الكلية السكري سريريًا في البول الزلالي الدقيق والبيلة البروتينية ، وارتفاع ضغط الدم الشرياني ، والمتلازمة الكلوية ، وعلامات التبول في الدم والفشل الكلوي المزمن. يعتمد تشخيص اعتلال الكلية السكري على تحديد مستوى الألبومين في البول ، وتصفية الكرياتينين الداخلي ، وطيف البروتين والدهون في الدم ، وبيانات الموجات فوق الصوتية للكلى ، والموجات فوق الصوتية للأوعية الكلوية. في علاج اعتلال الكلية السكري ، يشار إلى النظام الغذائي ، وتصحيح الكربوهيدرات ، والبروتين ، والتمثيل الغذائي للدهون ، وتناول مثبطات الإنزيم المحول للأنجيوتنسين و ARA ، وعلاج إزالة السموم ، إذا لزم الأمر ، غسيل الكلى ، وزرع الكلى.

اعتلال الكلية السكري هو أحد المضاعفات المتأخرة لمرض السكري من النوع الأول والثاني وأحد الأسباب الرئيسية للوفاة لدى مرضى هذا المرض. الأضرار التي تلحق بالأوعية الدموية الكبيرة والصغيرة (اعتلالات الأوعية الدموية الدقيقة والسكري) التي تتطور في مرض السكري تساهم في هزيمة جميع الأجهزة والأنظمة ، وخاصة الكلى والعينين والجهاز العصبي.

لوحظ اعتلال الكلية السكري في 10-20٪ من مرضى السكري. في كثير من الأحيان ، يؤدي اعتلال الكلية إلى تعقيد مسار نوع من المرض المعتمد على الأنسولين. يتم اكتشاف اعتلال الكلية السكري في كثير من الأحيان في المرضى الذكور والأفراد المصابين بداء السكري من النوع الأول الذي نشأ في سن البلوغ. لوحظ ذروة تطور اعتلال الكلية السكري (مرحلة CKD) مع مرض السكري لمدة 15-20 سنة.

أسباب اعتلال الكلية السكري

ينتج اعتلال الكلية السكري عن تغيرات مرضية في الأوعية الكلوية وكبيبات الحلقات الشعرية (الكبيبات) التي تؤدي وظيفة الترشيح. على الرغم من النظريات المختلفة حول التسبب في الإصابة باعتلال الكلية السكري ، والتي تعتبر في علم الغدد الصماء ، فإن العامل الرئيسي والمحفز لتطوره هو ارتفاع السكر في الدم. يحدث اعتلال الكلية السكري نتيجة للتعويض غير الكافي على المدى الطويل لاضطرابات التمثيل الغذائي للكربوهيدرات.

وفقًا للنظرية الأيضية لاعتلال الكلية السكري ، يؤدي ارتفاع السكر في الدم المستمر تدريجياً إلى تغييرات في العمليات الكيميائية الحيوية: الارتباط بالجليكوزيل غير الأنزيمي لجزيئات البروتين في الكبيبات الكلوية وانخفاض نشاطها الوظيفي ؛ انتهاك توازن الماء بالكهرباء ، استقلاب الأحماض الدهنية ، تقليل نقل الأكسجين ؛ تفعيل مسار البوليول لاستخدام الجلوكوز والتأثيرات السامة على أنسجة الكلى ، وزيادة نفاذية الأوعية الكلوية.

تحدد النظرية الديناميكية الدموية في تطور اعتلال الكلية السكري الدور الرئيسي لارتفاع ضغط الدم الشرياني واضطرابات تدفق الدم داخل الكلى: اختلال في نبرة الشرايين الواردة والصادرة وزيادة ضغط الدم داخل الكبيبات. يؤدي ارتفاع ضغط الدم لفترات طويلة إلى تغييرات هيكلية في الكبيبات: أولاً إلى فرط الترشيح مع تسريع تكوين البول الأولي وإطلاق البروتينات ، ثم إلى استبدال النسيج الكبيبي الكلوي بالنسيج الضام (الكبيبات) مع انسداد كامل للكبيبات ، وانخفاض في حجمها. القدرة على الترشيح وتطور الفشل الكلوي المزمن.

تعتمد النظرية الجينية على وجود عوامل مؤهبة محددة وراثيًا في المريض المصاب باعتلال الكلية السكري ، والتي تظهر في اضطرابات التمثيل الغذائي والدورة الدموية. تشارك آليات التطور الثلاثة في التسبب في اعتلال الكلية السكري وتتفاعل بشكل وثيق مع بعضها البعض.

عوامل خطر الإصابة باعتلال الكلية السكري هي ارتفاع ضغط الدم الشرياني ، وارتفاع السكر في الدم غير المنضبط على المدى الطويل ، والتهابات المسالك البولية ، واضطرابات التمثيل الغذائي للدهون ، وزيادة الوزن ، والجنس من الذكور ، والتدخين ، واستخدام الأدوية السامة للكلية.

أعراض اعتلال الكلية السكري

اعتلال الكلية السكري هو مرض يتقدم ببطء ، وتعتمد صورته السريرية على مرحلة التغيرات المرضية. في تطور اعتلال الكلية السكري ، تتميز مراحل البيلة الألبومينية الزهيدة والبيلة البروتينية والمرحلة النهائية من الفشل الكلوي المزمن.

لفترة طويلة ، كان اعتلال الكلية السكري بدون أعراض ، دون أي مظاهر خارجية. في المرحلة الأولى من اعتلال الكلية السكري ، هناك زيادة في حجم الكبيبات في الكلى (تضخم مفرط الوظيفة) ، وزيادة في تدفق الدم الكلوي وزيادة في معدل الترشيح الكبيبي (GFR). بعد سنوات قليلة من ظهور داء السكري ، لوحظت تغييرات هيكلية أولية في الجهاز الكبيبي للكلى. يتم الحفاظ على حجم الترشيح الكبيبي العالي ، ولا يتجاوز إفراز الألبومين البولي القيم الطبيعية (

يبدأ اعتلال الكلية السكري بعد أكثر من 5 سنوات من ظهور المرض ويتجلى في البيلة الألبومينية الدقيقة المستمرة (> 30-300 مجم / يوم أو 20-200 مجم / مل في الجزء الصباحي من البول). قد يكون هناك ارتفاع دوري في ضغط الدم ، خاصة أثناء ممارسة الرياضة. لوحظ تدهور صحة المرضى المصابين باعتلال الكلية السكري فقط في المراحل المتأخرة من المرض.

يتطور اعتلال الكلية السكري الواضح سريريًا بعد 15-20 عامًا في داء السكري من النوع الأول ويتميز بالبيلة البروتينية المستمرة (مستوى البروتين في البول -> 300 ملغ / يوم) ، مما يشير إلى عدم رجوع الآفة. ينخفض ​​تدفق الدم الكلوي و GFR ، ويصبح ارتفاع ضغط الدم الشرياني دائمًا ويصعب تصحيحه. تتطور متلازمة كلوية ، وتتجلى في نقص ألبومين الدم ، فرط كوليسترول الدم ، وذمة محيطية وبطن. مستويات الكرياتينين واليوريا في الدم طبيعية أو مرتفعة قليلاً.

في المرحلة النهائية من اعتلال الكلية السكري ، هناك انخفاض حاد في وظائف الترشيح والتركيز في الكلى: بيلة بروتينية ضخمة ، انخفاض GFR ، زيادة كبيرة في مستوى اليوريا والكرياتينين في الدم ، تطور فقر الدم ، وذمة واضحة . في هذه المرحلة ، يمكن أن ينخفض ​​بشكل كبير ارتفاع السكر في الدم ، وبيلة ​​سكرية ، وإفراز البول من الأنسولين الداخلي ، وكذلك الحاجة إلى الأنسولين الخارجي. تتطور المتلازمة الكلوية ، ويصل ضغط الدم إلى قيم عالية ، وتتطور متلازمة عسر الهضم ، ويولان الدم والفشل الكلوي المزمن مع علامات التسمم الذاتي للجسم عن طريق المنتجات الأيضية وتلف الأعضاء والأنظمة المختلفة.

تشخيص اعتلال الكلية السكري

يعد التشخيص المبكر لاعتلال الكلية السكري أحد التحديات الرئيسية. من أجل تحديد تشخيص اعتلال الكلية السكري ، يتم إجراء فحص دم كيميائي حيوي وعام ، وتحليل بول كيميائي حيوي وعام ، واختبار Reberg ، واختبار Zimnitsky ، وفحص بالموجات فوق الصوتية لأوعية الكلى.

العلامات الرئيسية للمراحل المبكرة من اعتلال الكلية السكري هي البيلة الألبومينية الزهيدة ومعدل الترشيح الكبيبي. في الفحص السنوي لمرضى السكري ، يتم فحص الإفراز اليومي للألبومين في البول أو نسبة الألبومين / الكرياتينين في الجزء الصباحي.

يتم تحديد انتقال اعتلال الكلية السكري إلى مرحلة البيلة البروتينية من خلال وجود البروتين في التحليل العام للبول أو إفراز الألبومين البولي فوق 300 مجم / يوم. هناك ارتفاع في ضغط الدم ، علامات المتلازمة الكلوية. ليس من الصعب تشخيص المرحلة المتأخرة من اعتلال الكلية السكري: بالإضافة إلى البيلة البروتينية الهائلة وانخفاض معدل الترشيح الكبيبي (أقل من 30-15 مل / دقيقة) ، وزيادة مستويات الكرياتينين واليوريا في الدم (آزوتيميا) ، وفقر الدم ، الحماض ، نقص كالسيوم الدم ، فرط فوسفات الدم ، فرط شحميات الدم ، وذمة الوجه تضاف والجسم كله.

من المهم إجراء تشخيص تفريقي لاعتلال الكلية السكري مع أمراض الكلى الأخرى: التهاب الحويضة والكلية المزمن والسل والتهاب كبيبات الكلى الحاد والمزمن. لهذا الغرض ، يمكن إجراء الفحص البكتريولوجي للبول بحثًا عن البكتيريا الدقيقة ، والموجات فوق الصوتية للكلى ، وتصوير المسالك البولية الإخراجية. في بعض الحالات (مع النمو المبكر والبيلة البروتينية المتزايدة بسرعة ، والتطور المفاجئ للمتلازمة الكلوية ، والبيلة الدموية المستمرة) ، يتم إجراء خزعة بإبرة دقيقة من الكلية لتوضيح التشخيص.

علاج اعتلال الكلية السكري

الهدف الرئيسي من علاج اعتلال الكلية السكري هو منع وتأخير التقدم الإضافي للمرض إلى CRF ، لتقليل مخاطر الإصابة بمضاعفات القلب والأوعية الدموية (IHD ، احتشاء عضلة القلب ، السكتة الدماغية). من الشائع في علاج المراحل المختلفة من اعتلال الكلية السكري التحكم الصارم في نسبة السكر في الدم وضغط الدم والتعويض عن انتهاكات التمثيل الغذائي للمعادن والكربوهيدرات والبروتين والدهون.

الأدوية ذات الخيار الأول في علاج اعتلال الكلية السكري هي مثبطات الإنزيم المحول للأنجيوتنسين (ACE): إنالابريل ، راميبريل ، تراندولابريل ومضادات مستقبلات الأنجيوتنسين (ARA): إربيسارتان ، فالسارتان ، لوسارتان ، التي تعمل على إبطاء ضغط الدم الجهازي وداخل الغشاء المخاطي. تطور المرض. توصف الأدوية حتى مع ضغط الدم الطبيعي بجرعات لا تؤدي إلى انخفاض ضغط الدم.

بدءًا من مرحلة البيلة الألبومينية الزهيدة ، يُشار إلى اتباع نظام غذائي منخفض البروتين وخالي من الملح: تقييد تناول البروتين الحيواني والبوتاسيوم والفوسفور والملح. لتقليل خطر الإصابة بأمراض القلب والأوعية الدموية ، من الضروري تصحيح عسر شحميات الدم بسبب اتباع نظام غذائي منخفض الدهون وتناول الأدوية التي تجعل طيف الدهون في الدم متطبيعًا (L-arginine ، حمض الفوليك ، الستاتين).

في المرحلة النهائية من اعتلال الكلية السكري ، يلزم إجراء علاج لإزالة السموم وتصحيح علاج داء السكري وتناول المواد الماصة والعوامل المضادة للنبض وتطبيع مستويات الهيموغلوبين والوقاية من حثل العظم. مع التدهور الحاد في وظائف الكلى ، يُطرح السؤال حول الخضوع لغسيل الكلى أو غسيل الكلى البريتوني الدائم أو العلاج الجراحي عن طريق زرع كلية من متبرع.

التنبؤ والوقاية من اعتلال الكلية السكري

البول الزلالي الدقيق مع العلاج المناسب في الوقت المناسب هو المرحلة الوحيدة القابلة للعكس من اعتلال الكلية السكري. في مرحلة البيلة البروتينية ، من الممكن منع تطور المرض إلى CRF ، بينما يؤدي الوصول إلى المرحلة النهائية من اعتلال الكلية السكري إلى حالة لا تتوافق مع الحياة.

في الوقت الحالي ، يعد اعتلال الكلية السكري وتطور الفشل الكلوي المزمن نتيجة له ​​من المؤشرات الرئيسية للعلاج البديل - غسيل الكلى أو زرع الكلى. CRF بسبب اعتلال الكلية السكري مسؤول عن 15٪ من جميع الوفيات بين مرضى السكري من النوع 1 الذين تقل أعمارهم عن 50 عامًا.

تتمثل الوقاية من اعتلال الكلية السكري في المراقبة المنهجية لمرضى السكري من قبل أخصائي الغدد الصماء والسكري ، وتصحيح العلاج في الوقت المناسب ، والمراقبة الذاتية المستمرة لمستويات السكر في الدم ، والامتثال لتوصيات الطبيب المعالج.

لطالما اكتسب مرض السكري في العالم الحديث سمعة سيئة باعتباره وباء غير معدي.

أصبح المرض أصغر سناً في السنوات الأخيرة ، بين مرضى الغدد الصماء تتراوح أعمارهم بين 30 و 20 عامًا.

إذا كان أحد المضاعفات - قد يظهر اعتلال الكلية بعد 5-10 سنوات ، فغالبًا ما يتم التأكد منه بالفعل في وقت التشخيص.

يشير تشخيص اعتلال الكلية السكري إلى تلف عناصر الترشيح في الكلى (الكبيبات ، الأنابيب ، الشرايين ، الشرايين) نتيجة خلل في استقلاب الكربوهيدرات والدهون.

السبب الرئيسي لتطور اعتلال الكلية عند مرضى السكري هو زيادة مستويات السكر في الدم.

في مرحلة مبكرة ، يكون لدى المريض جفاف ، طعم سيء في الفم ، ضعف عام ، قلة الشهية.

أيضا من بين الأعراض زيادة كمية البول التي تفرز ، كثرة التبول ليلاً.

تشهد التغييرات في التحليلات السريرية أيضًا على اعتلال الكلية: انخفاض في مستويات الهيموغلوبين ، وانخفاض في الثقل النوعي للبول ، وزيادة مستوى الكرياتينين ، وما إلى ذلك. في المراحل الأكثر تقدمًا ، تتم إضافة الأعراض المذكورة أعلاه اضطرابات في عمل الجهاز الهضمي والحكة والوذمة وارتفاع ضغط الدم.

مهم!

إذا تم تشخيص المريض بمرض السكري ، فمن الضروري إجراء فحص دم للكرياتينين مرة واحدة على الأقل في السنة (حساب معدل الترشيح الكبيبي) واختبار بول عام لمراقبة حالة الكلى!

تشخيص متباين

من أجل تحديد التشخيص بشكل صحيح ، يجب على الطبيب التأكد من فشل عمل الكلى على وجه التحديد بسبب مرض السكري ، وليس بسبب أمراض أخرى.

يجب على المريض إجراء فحص الدم لمعرفة الكرياتينين والبول للألبومين والألبومين المِكروي والكرياتينين.

المؤشرات الأساسية لتشخيص اعتلال الكلية السكري هي البيلة الزلالية ومعدل الترشيح الكبيبي (المشار إليها فيما يلي باسم GFR).

في الوقت نفسه ، فإن الزيادة في إفراز الألبومين (البروتين) مع البول هي التي تشير إلى المرحلة الأولية من المرض.

يمكن أن يعطي معدل الترشيح الكبيبي (GFR) في المراحل المبكرة أيضًا قيمًا مرتفعة ، والتي تقل مع تطور المرض.

يتم حساب GFR باستخدام الصيغ ، أحيانًا من خلال اختبار Reberg-Tareev.

عادة ، يكون معدل الترشيح الكبيبي يساوي أو يزيد عن 90 مل / دقيقة / 1.73 م 2. يتم تشخيص "اعتلال الكلى في الكلى" للمريض إذا كان لديه مستوى منخفض من GFR لمدة 3 أشهر أو أكثر وكان هناك انحرافات في التحليل السريري العام للبول.

هناك 5 مراحل رئيسية للمرض:

علاج او معاملة

ترتبط الأهداف الرئيسية في مكافحة اعتلال الكلية ارتباطًا وثيقًا بعلاج مرض السكري بشكل عام. وتشمل هذه:

1. خفض مستويات السكر في الدم.
2. استقرار ضغط الدم
3. تطبيع مستويات الكوليسترول.

أدوية لمكافحة اعتلال الكلية

لعلاج إرتفاع ضغط الدم أثناء إعتلال الكلية السكري مثبطات الإنزيم المحول للأنجيوتنسين تعمل بشكل جيد.

بشكل عام ، لها تأثير جيد على نظام القلب والأوعية الدموية وتقلل من خطر المرحلة الأخيرة من اعتلال الكلية.

في بعض الأحيان يكون لدى المرضى رد فعل على شكل سعال جاف لهذه المجموعة من الأدوية.، ثم يجب إعطاء الأفضلية لحاصرات مستقبلات الأنجيوتنسين -2. إنها أغلى ثمناً قليلاً ، لكن ليس لها موانع.

من المستحيل استخدام مثبطات الإنزيم المحول للأنجيوتنسين وحاصرات مستقبلات الأنجيوتنسين في نفس الوقت.

مع انخفاض معدل الترشيح الكبيبي ، يحتاج المريض إلى تعديل جرعة الأنسولين وأدوية سكر الدم. لا يمكن القيام بذلك إلا من قبل الطبيب بناءً على الصورة السريرية الشاملة.

غسيل الكلى: المؤشرات والفعالية

في بعض الأحيان لا يعطي العلاج الدوائي النتائج المرجوة وينخفض ​​معدل الترشيح الكبيبي إلى أقل من 15 مل / دقيقة / م 2 ، ثم يوصف للمريض العلاج البديل الكلوي.

تشمل شهاداتها أيضًا:

• زيادة واضحة في مستوى البوتاسيوم في الدم ، والذي لا ينقصه الدواء ؛
• احتباس السوائل في الجسم ، مما قد يؤدي إلى عواقب وخيمة ؛
• أعراض واضحة لسوء التغذية بالبروتين والطاقة.

يُعد غسيل الكلى إحدى الطرق الحالية للعلاج البديل ، إلى جانب غسيل الكلى البريتوني وزرع الكلى.

لمساعدة المريض ، يتم توصيله بجهاز خاص يؤدي وظيفة الكلى الاصطناعية - فهو ينقي الدم والجسم ككل.

طريقة العلاج هذه متوفرة في أقسام المستشفى ، حيث يجب أن يكون المريض بالقرب من الجهاز لمدة 4 ساعات 3 مرات في الأسبوع.

يسمح لك غسيل الكلى بتصفية الدم وإزالة السموم من الجسم وتطبيع ضغط الدم.

من بين المضاعفات المحتملة انخفاض ضغط الدم والعدوى.

موانع غسيل الكلى هي:الاضطرابات النفسية الشديدة ، السل ، السرطان ، قصور القلب ، السكتة الدماغية ، بعض أمراض الدم ، العمر فوق 80 سنة. ولكن في الحالات الشديدة للغاية ، عندما تكون حياة الشخص معلقة بخيط ، لا توجد موانع لغسيل الكلى.

يسمح لك غسيل الكلى باستعادة وظائف الكلى مؤقتًا ، بشكل عام ، يطيل العمر من 10-12 سنة.في أغلب الأحيان ، يستخدم الأطباء هذا العلاج كعلاج مؤقت قبل زراعة الكلى.

النظام الغذائي والوقاية

يجب على المريض المصاب باعتلال الكلية استخدام جميع الروافع الممكنة للعلاج. لن يساعد النظام الغذائي المختار بشكل صحيح في ذلك فحسب ، بل سيحسن أيضًا الحالة العامة للجسم.

للقيام بذلك ، يجب على المريض:

• الحد الأدنى من استهلاك الأطعمة البروتينية (خاصة من أصل حيواني) ؛
• الحد من استخدام الملح أثناء الطهي ؛
• مع انخفاض مستوى البوتاسيوم في الدم ، أضف الأطعمة الغنية بهذا العنصر إلى النظام الغذائي (الموز ، الحنطة السوداء ، الجبن ، السبانخ ، إلخ) ؛
• رفض الأطعمة الحارة والمدخنة والمخللة والمعلبة ؛
• استخدام مياه شرب عالية الجودة ؛
• التحول إلى التغذية الجزئية ؛
• قلل من الأطعمة التي تحتوي على نسبة عالية من الكوليسترول في نظامك الغذائي.
• إعطاء الأفضلية للكربوهيدرات "الصحيحة".

نظام غذائي منخفض البروتين- أساسي لمرضى اعتلال الكلية. لقد ثبت علميًا أن تناول كمية كبيرة من الأطعمة البروتينية في النظام الغذائي له تأثير سام مباشر على الكلى.

في المراحل المختلفة من المرض ، يكون للنظام الغذائي خصائصه الخاصة. بالنسبة للألبوميناريا الدقيقة ، يجب أن يكون البروتين في النظام الغذائي الكلي 12-15 ٪ ، أي لا يزيد عن 1 جم لكل 1 كجم من وزن الجسم.

إذا كان المريض يعاني من ارتفاع ضغط الدم ، فمن الضروري الحد من تناول الملح اليومي إلى 3-5 جم (أي حوالي ملعقة صغيرة). لا يمكن إضافة الطعام محتوى السعرات الحرارية اليومية لا يزيد عن 2500 سعرة حرارية.

في مرحلة بروتينيةيجب تقليل تناول البروتين إلى 0.7 غرام لكل كيلوغرام من الوزن والملح - ما يصل إلى 2-3 غرام في اليوم.من النظام الغذائي ، يجب على المريض استبعاد جميع الأطعمة الغنية بالملح ، وإعطاء الأفضلية للأرز ، ودقيق الشوفان ، والسميد ، والملفوف ، والجزر ، والبطاطس ، وبعض أنواع الأسماك. يمكن أن يكون الخبز خاليًا من الملح فقط.

النظام الغذائي في مرحلة الفشل الكلوي المزمنيقترح انخفاضًا في تناول البروتين 0.3 جرام في اليوم والقيود في النظام الغذائي للأطعمة المحتوية على الفوسفور.إذا شعر المريض "بالجوع البروتيني" ، يتم وصف الأدوية التي تحتوي على الأحماض الأمينية الأساسية.

من أجل أن يكون النظام الغذائي منخفض البروتين فعالاً (أي أنه يمنع تطور عمليات التصلب في الكلى) ، يجب على الطبيب المعالج تحقيق تعويض ثابت لاستقلاب الكربوهيدرات وتثبيت ضغط الدم لدى المريض.

لا تقتصر مزايا النظام الغذائي منخفض البروتين فحسب ، بل يمتد أيضًا إلى حدوده وعيوبه.يجب على المريض أن يراقب بشكل منهجي مستوى الألبومين والعناصر النزرة والعدد المطلق للخلايا الليمفاوية وكريات الدم الحمراء في الدم. وأيضًا احتفظ بمفكرة طعام وقم بتعديل نظامك الغذائي بانتظام ، اعتمادًا على المؤشرات المذكورة أعلاه.

يوصى بتحقيق تعويض عن التمثيل الغذائي للكربوهيدرات لمنع تطور وإبطاء تقدم مرض الكلى المزمن في مرضى السكري.

تعليقات.تم توضيح دور تحقيق تعويض استقلاب الكربوهيدرات للوقاية من تطور وتطور DN بشكل مقنع في أكبر الدراسات - DCCT (تجربة التحكم في مرض السكري ومضاعفاته) ، UKPDS (دراسة السكري المحتملة في المملكة المتحدة) ، ADVANCE (الإجراء في مرض السكري و أمراض الأوعية الدموية - تقييم خاضع للسيطرة على الإطلاق قبل الولادة و Diamicron).).
يصبح التحكم في نسبة السكر في الدم مشكلة في المراحل المتقدمة من مرض الكلى المزمن لعدة أسباب. هذا هو ، أولاً وقبل كل شيء ، خطر الإصابة بنقص السكر في الدم بسبب انخفاض تكوين السكر في الكلى وتراكم الأنسولين والعوامل المضادة لسكر الدم ومستقلباتها. قد تفوق مخاطر الإصابة بنقص السكر في الدم فوائد التحكم في نسبة السكر في الدم (حتى ظهور عدم انتظام ضربات القلب الذي يهدد الحياة).
بالإضافة إلى ذلك ، فإن موثوقية الهيموجلوبين السكري (HbA1c) كمؤشر لتعويض التمثيل الغذائي للكربوهيدرات في هذه المراحل من مرض الكلى المزمن ، وغالبًا ما يكون مصحوبًا بفقر الدم ، محدودة بسبب انخفاض عمر النصف لكريات الدم الحمراء ، والتغيرات في خصائصها تحت التأثير العوامل الأيضية والميكانيكية ، وتأثير العلاج. الوضع معقد بسبب حقيقة أن فرط سكر الدم الشديد ، عن طريق تغيير الخصائص الوظيفية لغشاء كرات الدم الحمراء والهيموجلوبين ، وبالتالي ، يؤدي إلى نقص الأكسجة ، والتدمير السريع لخلايا الدم الحمراء ، وزيادة التصاقها بالبطانة ، في حد ذاته يمكن أن يساهم في انخفاض في عمر النصف من كريات الدم الحمراء. ومع ذلك ، فإن الحاجة إلى التحكم في نسبة السكر في الدم في جميع مراحل مرض الكلى المزمن واضح بحذر شديد في تكثيفه ، مع الأخذ في الاعتبار زيادة خطر وفيات القلب والأوعية الدموية وفقًا لشدة الخلل الكلوي. من الصعب بشكل خاص السيطرة على نسبة السكر في الدم لدى مرضى السكري الذين يتلقون علاج غسيل الكلى. هؤلاء هم المرضى الذين يعانون من صورة سريرية واسعة النطاق لمضاعفات الأوعية الدموية الدقيقة والكلية ، واختلال وظيفة الجهاز العصبي اللاإرادي ، والذي يتجلى ، من بين أمور أخرى ، في عدم القدرة على التعرف على نقص السكر في الدم ، وهو أعلى خطر للوفاة الكلي والوفيات القلبية الوعائية. في مثل هذه الحالة السريرية الصعبة ، يبدو من المناسب أن يكون لديك النهج الأكثر فردية لتحديد المؤشرات المستهدفة للتحكم في نسبة السكر في الدم واختيار الأدوية المضادة لمرض السكر لـ DM2 ، مع مراعاة القيود الحالية.
تعتبر أحدث إرشادات KDIGO التحكم في نسبة السكر في الدم جزءًا من إستراتيجية تدخل متعددة العوامل تهدف إلى التحكم في مخاطر BP و CV. تحدد توصيات مؤسسة الكلى الوطنية الأمريكية (NKF KDOQI) المستويات المستهدفة من HbA1c في الأشخاص المصابين بداء السكري ومرض الكلى المزمن ، مع مراعاة المخاطر الحالية:
HbA1c< 7,0% (53 ммоль/моль) для профилактики развития и прогрессирования микроваскулярных осложнений, включая ДН (IA).
هدف HbA1c غير مستحسن< 7,0% (53 ммоль/моль) для пациентов с риском гипогликемий (IB).
وفقًا لخوارزميات الرعاية الطبية المتخصصة ، لمرضى السكري للمرضى الذين يعانون من مضاعفات خطيرة ، وأمراض مصاحبة ، وقصر العمر المتوقع ، وخطر نقص السكر في الدم ، والقيمة المستهدفة لـ HbA1c.
يوصى بتعديل جرعة الأدوية المضادة لمرض السكر / الأنسولين في CKD C3-C5 ، مع الأخذ في الاعتبار زيادة خطر نقص السكر في الدم.
مستوى إقناع التوصيات أ (مستوى الدليل - 1).
تعليقات.العلاج بالأنسولين باعتباره الأكثر فعالية يوفر أكبر انخفاض في HbA1c. في المراحل 4-5 من CKD ، قد تنخفض الحاجة إلى الأنسولين بسبب التباطؤ في تحللها ، وانخفاض مستوى الكاتيكولامينات ، وتكوين السكر الكلوي ، والتغيرات في الحالة التغذوية مع نقص بروتين الدم ، الأمر الذي يتطلب تخفيض الجرعة المناسبة. من المهم ملاحظة تواتر الاعتلال العصبي اللاإرادي لدى مرضى CKD ، والذي يتجلى ، من بين أمور أخرى ، من خلال عدم التعرف على "نقص سكر الدم". وتجدر الإشارة إلى أن نظائر الأنسولين مفضلة لهذه المجموعة من المرضى ، نظرًا لفوائدها في تقليل مخاطر نقص السكر في الدم والحاجة إلى مراقبة نسبة السكر في الدم. يتم إيلاء اهتمام أقل لإمكانية تطوير مقاومة الأنسولين مع زيادة مقابلة في الحاجة إلى الأنسولين في المراحل الشديدة من مرض الكلى المزمن تحت تأثير السموم البوليسية ، وفرط نشاط جارات الدرق ، ونقص فيتامين د ، والسمنة ، ومستويات الجلوكوز في محاليل غسيل الكلى.
السلفونيل يوريا لها نفس التاريخ الطويل لاستخدام الميتفورمين ** - أكثر من 50 عامًا. هذه المجموعة لها تأثير واضح على سكر الدم ، والذي يزداد على خلفية انخفاض معدل الترشيح الكبيبي بسبب تراكم المستقلبات النشطة. قد تساهم عوامل أخرى في زيادة خطر الإصابة بنقص السكر في الدم - الجرعات العالية ، وتخطي تناول الكربوهيدرات ، وسوء التغذية ، وانخفاض الشهية ، والإفراط في تناول الكحول ، واختلال وظائف الكبد ، وفشل القلب ، والشيخوخة ، والتفاعلات مع الأدوية الأخرى (الأسبرين ** ، السلفوناميدات ، جيميفيبروزيل ، الوارفارين ** وما إلى ذلك ؛) ، والتي تكون قادرة على إزاحة أدوية السلفونيل يوريا في البلازما من ارتباطها بالبروتينات. مع تطور أمراض الكلى (بما في ذلك CKD المرحلة 4) ، من الممكن استخدام gliclazide ** ، و glimepiride ، و gl Liquidone بجرعة مخفضة ، مع مراعاة التحكم الكافي في نسبة السكر في الدم.
ممثل عن مجموعة الجلينيدات التي لها تأثير محفز على إفراز الأنسولين (أقل وضوحا من أدوية السلفونيل يوريا ، وبالتالي انخفاض خطر نقص السكر في الدم) ، ريباجلينيد ** ، يتم استقلابه بشكل رئيسي في الكبد. لا يمنع استخدام هذا الدواء في الأشخاص الذين يعانون من مرض الكلى المزمن ، بما في ذلك غسيل الكلى.
الجليتازونات ليس لها تأثير خافض لسكر الدم فقط بسبب زيادة حساسية الأنسولين ، ولكن أيضًا تأثير مباشر وقائي للبودوكيتوبروتيكتيف ، مستقل عن نسبة السكر في الدم ، تم تأكيده في الدراسات التجريبية والسريرية في إصابات الكلى غير السكري ، مما يجعلها جذابة للغاية لمرضى السكري ومرض الكلى المزمن. . لكن الارتباطات الراسخة في استخدام هذه الأدوية مع احتباس السوائل ، وزيادة الوزن ، وتفاقم قصور القلب (غالبًا ما يقترن بأمراض الكلى في متلازمة الكلى) ، وهشاشة العظام ، وخاصة عند النساء في سن اليأس ، وسرطان المثانة ، تضييق المؤشرات لاستخدامها. على الرغم من انخفاض خطر الإصابة بنقص السكر في الدم وخصائص الحرائك الدوائية التي لا تتطلب تعديل الجرعة ، فإن الجليتازونات تتطلب الحذر الشديد عند استخدامها مع الأفراد الذين يعانون من GFR أقل من 60 مل / دقيقة / 1.73 م 2.
مثبطات ألفا جلوكوزيداز لها تأثير محدود على سكر الدم ، مع آثار جانبية (تكوين الغاز ، إسهال) تحد من استخدامها. لا ينصح بهذه الأدوية للمرضى الذين يعانون من اختلال وظائف الكلى.
إن البحث عن وسائل للتحكم في استقلاب الكربوهيدرات التي تلبي المتطلبات الحديثة للفعالية والأمان لدى الأشخاص المصابين بمرض الكلى المزمن يحدد الاهتمام المتزايد بإمكانيات الأدوية المبتكرة لسلسلة الإنكريتين. إنها تكمل الترسانة العلاجية للأطباء من خلال تحسين وظيفة خلايا بيتا ، وتعزيز إفراز الأنسولين المعتمد على الجلوكوز مع انخفاض خطر الإصابة بنقص السكر في الدم ، وقمع إفراز الجلوكاجون المرتفع ، وتأثيرات القلب والأوعية الدموية المفيدة ، والقدرة على التحكم في وزن الجسم. هذه وسائل واعدة وواعدة للتحكم في التمثيل الغذائي في العلاج المعقد لمجموعة المرضى الأكثر صعوبة مع DM2 و CKD. عند استخدام ناهضات مستقبلات الببتيد -1 (αGLP-1) الشبيهة بالجلوكاجون في المرضى الذين يعانون من CKD ، يجب إيلاء اهتمام خاص لمشاكل الجهاز الهضمي (خزل المعدة ، اعتلال الأمعاء ، وما إلى ذلك ، والتي تتطور في كثير من الأحيان مع exenatide) ، مما يقلل من جودة الحياة ، وتعقّد ضبط نسبة السكر في الدم ، وتؤثر على الحالة التغذوية. قد يؤدي استخدام αGLP-1 إلى تفاقم هذه المشكلات نظرًا لإمكانية تقليل حركية المعدة وامتصاص ليس فقط الجلوكوز ، ولكن أيضًا الأدوية التي تتطلب تحكمًا دقيقًا في التركيز (مثبطات المناعة في مرضى زراعة الكلى). يتطلب الجمع بين مثبطات الإنزيم المحول للأنجيوتنسين ومدرات البول - علاج أساسي وقائي للكلى لمرضى السكري من النوع 2 - يقظة خاصة عند وصف exenatide بسبب احتمال تفاقم الخلل الكلوي مع تطور الآثار الجانبية. في المرضى الذين يعانون من GFR 30-50 مل / دقيقة / 1.73 م 2 ، يلزم إعطاء الدواء بعناية تحت سيطرة وظائف الكلى. بالنسبة للأشخاص الذين يعانون من GFR أقل من 30 مل / دقيقة / 1.73 م 2 ، فإن exenatide هو بطلان. يُظهر دواء آخر من مجموعة αGLP-1 ، وهو liraglutide ، الذي يحتوي على تماثل 97 ٪ مع GLP-1 البشري ، تأثيرات مشابهة لإكسيناتايد مع آثار جانبية أقل وعمر نصفي أطول ، مما يسمح بإعطاء الدواء مرة واحدة في اليوم. لم يظهر استخدام الليرلوتيد في المرضى الذين يعانون من CKD و ESRD (على غسيل الكلى البريتوني) زيادة كبيرة في التعرض وخطر الآثار الجانبية. يحتاج مرضى نقص ألبومين الدم إلى عناية خاصة ، لأن 98٪ من الدواء يرتبط ببروتينات الدم. لا تزال الخبرة مع الليراجلوتيد محدودة في المرضى الذين يعانون من القصور الكلوي المعتدل. حاليا ، هو بطلان استخدام الدواء في المرضى الذين يعانون من القصور الكلوي الحاد ، بما في ذلك الداء الكلوي بمراحله الأخيرة.
أظهرت دراسة LEADER (تأثير Liraglutide وعمله في مرض السكري: تقييم نتائج نتائج القلب والأوعية الدموية) ، إلى جانب انخفاض في تكرار أحداث القلب والأوعية الدموية ، انخفاض في تطور واستمرار البيلة الألبومينية الكبيرة في مرضى السكري من النوع 2 ومخاطر عالية. لأمراض القلب والأوعية الدموية أثناء العلاج بالليراجلوتيد.
احتلت مثبطات Dipeptidyl peptidase-4 (IDPP-4) مكانها الصحيح في الإرشادات الدولية والمحلية لعلاج مرضى السكري من النوع 2. تم تحديد فعالية وسلامة هذه العوامل للأفراد الذين يعانون من وظائف الكلى الطبيعية. بالمقارنة مع عوامل سكر الدم الأخرى ، يُظهر IDPP-4 خطرًا أقل للإصابة بنقص السكر في الدم والتأثيرات المعدية المعوية المحتملة عند استخدامها بمفردها ، مما يجعلها جذابة للغاية للتحكم في نسبة السكر في الدم في ظروف تطور أمراض الكلى. يعتمد استخدام هذه الأدوية لضعف وظائف الكلى على مرحلة مرض الكلى المزمن. وتجدر الإشارة بشكل خاص إلى أنه بالإضافة إلى الإنكريتين ، فإن ركائز DPP-4 عبارة عن عدد من الببتيدات ذات التأثيرات القلبية الوعائية المعروفة - BNP و NPY و PYY و SDF-1alpha ، مما يفتح آفاقًا جديدة ، بالإضافة إلى التأثير على التحكم في نسبة السكر في الدم ، المرتبطة بخصائص القلب والكلى.
تقدم الدراسات المنشورة دليلًا على فعالية وسلامة PID-4 المستخدم حاليًا (sitagliptin ** ، vildagliptin ** ، saxagliptin ** ، linagliptin **) كعلاج أحادي ويضاف إلى العلاج الحالي المضاد لمرض السكر في الأفراد الذين يعانون من انخفاض معدل الترشيح الكبيبي (بما في ذلك أولئك الذين يعانون من انخفاض معدل الترشيح الكبيبي). غسيل الكلى) ، تواتر مشابه للعلاج الوهمي للأحداث الضائرة التي يحتمل أن تكون مرتبطة بالأدوية نفسها ، وكذلك بوظيفة الكلى ونظام القلب والأوعية الدموية وتواتر نقص السكر في الدم.
من بين الأدوية الجديدة التي يتم تطويرها بنشاط من قبل شركات الأدوية مثبطات إعادة امتصاص الجلوكوز الأنبوبية الانتقائية (جليفلوزين). يتم وضع استخدام هذه الأدوية مع زيادة في التبول اللاإرادي يليها انخفاض معتدل في ضغط الدم من خلال التأثير على نظام الرينين - أنجيوتنسين - الألدوستيرون (ربما يزيد من فعالية الحصار المفروض على هذا النظام) وانخفاض في وزن الجسم مع زيادة بيلة سكرية. إلى جانب تأثير نقص السكر في الدم الواضح ، وفقًا لنتائج الدراسات ، فقد أظهروا عددًا من الآثار الجانبية التي تزيد من تعقيد استخدامها ، وفي المقام الأول تواتر التهابات المسالك البولية والتناسلية ، وهو أمر غير مرغوب فيه للغاية لدى مرضى السكري وتلف الكلى. في الوقت نفسه ، أظهرت دراسة EMPA-REG OUTCOME ، والتي شملت المرضى المعرضين لخطر الإصابة بأمراض القلب والأوعية الدموية ، ميزة علاج إمباجليفلوزين مقارنة مع الدواء الوهمي في تحقيق نقطة النهاية المركبة (الموت القلبي الوعائي ، احتشاء عضلة القلب غير المميت ، السكتة الدماغية غير المميتة ). الأهم من ذلك ، كانت هذه التأثيرات مستقلة عن وظائف الكلى - 25 ٪ من المشاركين لديهم GFR أقل من 60 مل / دقيقة ، و 28 ٪ و 11 ٪ على التوالي ، MAU والبروتينية. إلى جانب التأثير الإيجابي على نظام القلب والأوعية الدموية ، أظهر المرضى في مجموعة إمباجليفلوزين انخفاضًا في بيلة الألبومين.
يتم تقديم توصيات لاستخدام الأدوية الخافضة لسكر الدم اعتمادًا على مرحلة CKD في الجدول. 9..
الجدول 9. الأدوية الخافضة لسكر الدم مقبولة للاستخدام في مراحل مختلفة من مرض الكلى المزمن.

العقار	مرحلة كد
ميتفورمين **	C1–3a
Glibenclamide (بما في ذلك ميكرون) **	سي 1 - 2
غليكلازيد وجليكلازيد ميغابايت **	С1–4
جليمبيريد	С1–4
غليكويدون	С1–4
يؤخر Glipizide و glipizide	С1–4
ريباجلينيد **	С1–4
ناتيجلينيد	C1–3
بيوجليتازون	С1–4
روزيجليتازون **	С1–4
سيتاجليبتين **	سي 1-5
يلداغليبتين **	سي 1-5
ساكساجليبتين **	سي 1-5
ليناجليبتين **	سي 1-5
Alogliptin **	سي 1-5
إكسيناتيد	C1–3
ليراجلوتايد	C1–3
ليكسيسيناتيد	C1–3
أكاربوز	C1–3
داباغليفلوزين **	سي 1 - 2
إمباغليفلوزين	C1–3a
كاناجليفلوزين	C1–3a
الأنسولين	سي 1-5

مع CKD C4 و C5 ، من الضروري تعديل الجرعة.
يوصى بإيقاف الميتفورمين ** إذا كان معدل الترشيح الكبيبي أقل من 45 مل / دقيقة / 1.73 م 2 (CKD C3b).

تعليقات. 2006 و 2009 إجماع مشترك بين ADA (الجمعية الأمريكية للسكري) و EASD (الرابطة الأوروبية لدراسة مرض السكري) حول علاج المرضى الذين يعانون من T2DM. وتقترح النسخة الجديدة من هذه الوثيقة المؤرخة في أبريل 2012 استخدام الميتفورمين ** كدواء مفضل في علاج مرض السكري من النوع 2 ، حيث يرتبط استخدامه بتقليل مخاطر الإصابة بأمراض القلب والأوعية الدموية ، والوفيات الإجمالية ، ومقاومة الأنسولين ، انخفاض خطر الإصابة بنقص السكر في الدم وزيادة الوزن. حتى وقت قريب ، كان استخدام الدواء محدودًا عندما انخفض معدل الترشيح الكبيبي إلى أقل من 60 مل / دقيقة / 1.73 م 2 بسبب خطر الإصابة بالحماض اللبني. ومع ذلك ، كما أظهرت الدراسات الحديثة ، فإن خطر حدوث هذه المضاعفات مبالغ فيه ويرتبط بشكل أساسي بحالات نقص الأوكسجين. لم يجد المؤلفون ، الذين قاموا بتحليل 347 دراسة شملت مرضى مصابين بداء السكري من النوع 2 ، أي دليل على زيادة خطر الإصابة بالحماض اللبني عند تناول الميتفورمين ** بالمقارنة مع أدوية سكر الدم الأخرى. قد يضعف الانسحاب غير المبرر والمبكر من الميتفورمين ** من التحكم في نسبة السكر في الدم ويؤدي إلى الحاجة إلى وصف عوامل سكر الدم الأخرى التي لديها مشاكل تتعلق بالسلامة. بدأ تحديث الإرشادات الخاصة باستخدام الميتفورمين ** في الولايات المتحدة في عام 2011 وتم تنسيقها مع إرشادات المعاهد الوطنية للصحة في المملكة المتحدة ، والجمعية الكندية لمرض السكري ، وجمعية السكري الأسترالية. لذلك ، وسعت التوصيات الحالية من استخدام الميتفورمين ** ، بما في ذلك المرضى الذين يعانون من المرحلة الثالثة من مرض الكلى المزمن ، مع مراعاة القيود الأخرى (فقر الدم ، والقلب ، والفشل الرئوي ، واختلال وظائف الكبد ، والجفاف ، وإجراءات التباين) وتقليل الجرعة المناسبة ، فضلاً عن المراقبة من وظائف الكلى. من المهم ملاحظة أنه لا يوصى ببدء العلاج بالميتفورمين ** في المرحلة 3 ج من كد.
يوصى بتحقيق مستوى ضغط دم مستهدف أقل من أو يساوي 140/85 ملم زئبق مع بيلة زلالية معتدلة وأقل من أو يساوي 130/85 ملم زئبق مع بيلة ألبومين كبيرة باستخدام العلاج الخافض للضغط المشترك.
مستوى إقناع التوصيات B (مستوى الدليل - 1).
تعليقات.يلعب ارتفاع ضغط الدم الشرياني (AH) دورًا رئيسيًا في تطوير DN وتطوره ، وكذلك في تطوير أمراض الأوعية الدموية الكبيرة ، الأمر الذي يتطلب تحسين التحكم في ضغط الدم. مع تقدم DN ، يتناقص دور العوامل الأيضية ، ويزداد دور العوامل الديناميكية الدموية (AH ، ارتفاع ضغط الدم داخل الكبيبة).
الإرشادات الدولية ESH / ESC لعام 2013 لمستويات ضغط الدم المستهدفة المصاغة لارتفاع ضغط الدم لدى مرضى CKD (الجدول 10).
الجدول 10. أهداف BP والاستراتيجيات العلاجية في مرضى CKD.

التوصيات	فئة التوصية	مستوى الدليل
يجب مراعاة انخفاض ضغط الدم الانقباضي< 140 мм	ثانيًا	ب
الهدف من ضغط الدم الانبساطي< 90 мм для всех больных,	أنا	لكن
في حالة وجود بيلة بروتينية علنية ، يمكن النظر في انخفاض ضغط الدم الانقباضي.< 130 мм при условии мониторирования изменений СКФ	ثانيًا	ب
تعتبر حاصرات RAAS أكثر فاعلية من العوامل الأخرى الخافضة للضغط في تقليل بيلة الألبومين ويشار إليها في مرضى ارتفاع ضغط الدم الذين يعانون من البيلة الألبومينية الزهيدة أو البيلة البروتينية العلنية.	أنا	أ
يتطلب تحقيق ضغط الدم المستهدف عادةً العلاج المركب ، فمن المستحسن الجمع بين حاصرات RAAS والأدوية الأخرى الخافضة للضغط	أنا	أ
لا يوصى بمزيج من اثنين من حاصرات RAAS ، على الرغم من أنه من المحتمل أن يكون أكثر فعالية في تقليل البيلة البروتينية.	ثالثا	أ
لا يمكن التوصية بمضادات الألدوستيرون لـ GFR< 30 мл/мин/1,73 м2, особенно в комбинации с блокатором РААС, учитывая риск ухудшения функции почек и гиперкалиемии	ثالثا	ج

تحليل نتائج الدراسات التي تم فيها اختيار المرضى الذين يعانون من مرض الكلى المزمن بشكل عشوائي لتحقيق انخفاض (< 125-130 мм) и более высокого (.
وفقًا لخوارزميات الرعاية الطبية المتخصصة ، في مرضى السكري ، فإن القيمة المستهدفة لضغط الدم في مرض السكري ، بما في ذلك مرضى CKD ، أثناء العلاج الخافض للضغط هي 120-140 / 70-85.
تقترح أحدث إرشادات KDIGO تخصيص مستوى ضغط الدم المستهدف اعتمادًا على العمر ، وأمراض القلب والأوعية الدموية الحالية ، والأمراض المصاحبة ، وخطر تطور مرض الكلى المزمن ، ووجود أو عدم وجود اعتلال الشبكية (في مرضى DM و CKD) وتحمل العلاج.
في DM 1 ، نشأة AH ترتبط بتطور DN بنسبة 80-90٪. لوحظ في 35-40٪ من المرضى الذين يعانون من DM 1. AH في DM 1 يعتمد على Na ويعتمد على الحجم. على عكس المرضى الذين يعانون من DM 1 ، في المرضى الذين يعانون من DM 2 ، يكون ضغط الدم مرتفعًا بالفعل قبل تطوير DN. في 80٪ من مرضى السكري من النوع 2 في وقت تشخيص المرض ، تكشف مراقبة العيادات الخارجية عن ارتفاع ضغط الدم أو ضعف في ضغط الدم اليومي (< 15% снижения в ночные часы). Развившаяся ДН усиливает АГ следующими механизмами:
احتباس الصوديوم
التنشيط المفرط لـ RAAS ، على الأقل محليًا في الكلى ؛
فرط نشاط متعاطف
تباطؤ توسع الأوعية المعتمد على البطانة.
تحدد هذه الآليات اختيار العوامل الخافضة للضغط - مثبطات الإنزيم المحول للأنجيوتنسين ، وحاصرات مستقبلات الأنجيوتنسين ، ومدرات البول العروية ، والحاصرات المتعاطفة.
من السمات المهمة لارتفاع ضغط الدم لدى مرضى السكري التكرار المرتفع لانخفاض ضغط الدم الانتصابي ، والذي يحدد المستويات الفردية المستهدفة لضغط الدم - أدنى مستوى لضغط الدم لا يعاني فيه المريض من آثار هذه الحالة.
يعد ارتفاع ضغط الدم في مرض السكري ، باعتباره أحد أعراض أمراض الكلى الناشئة ، في نفس الوقت عاملاً قويًا في تطور DN ، والذي يحدد الزيادة في البول الزلالي ، ومعدل الانخفاض في GFR ، وشدة التغيرات المتصلبة في الأنسجة الكلوية ، وزيادة معدل وفيات مرضى البولينا.
يوصى باستخدام مثبطات الإنزيم المحول للأنجيوتنسين أو حاصرات مستقبل الأنجيوتنسين لعلاج المرضى غير الحوامل المصابين ببول زلالي معتدل أو شديد ، مع مراقبة مستويات البوتاسيوم والكرياتينين حتى في ضغط الدم الطبيعي.

تعليقات.يعد الحصار المفروض على نظام الرينين - أنجيوتنسين - الألدوستيرون (RAAS) هو الأكثر أهمية في علاج أمراض الكلى في مرضى السكري ، حيث يوفر التأثير الرئيسي للكلى والقلب. مثبطات الإنزيم المحول للأنجيوتنسين هي الأدوية الأولى التي أدخلت في الممارسة السريرية لمنع نشاط RAAS من أجل منع تطور وتطور DN وأمراض الكلى المزمنة غير السكري. تشمل التأثيرات المجمعة لمثبطات الإنزيم المحول للأنجيوتنسين وحاصرات مستقبل الأنجيوتنسين ARBs تأثيرات خافضة للضغط ومضادة للبروتينات وتأثيرات غير ديناميكية متأخرة بوساطة انخفاض في التعبير الكلوي عن عامل بيتا المحول والسيتوكينات الأخرى ، بالإضافة إلى التأثيرات المضادة للتطور عن طريق تقليل تركيز جزيئات الالتصاق المنتشرة.
إلى جانب المزايا الواضحة للعلاج بمثبطات الإنزيم المحول للأنجيوتنسين ، أظهرت تجربة استخدامها على المدى الطويل عددًا من العيوب التي تحد من استخدامها. غالبًا ما تسبب مثبطات الإنزيم المحول للأنجيوتنسين سعالًا جافًا ، وذمة وعائية ، نتيجة لانخفاض تحلل البراديكينين ومستقلبات توسع الأوعية المماثلة. أظهر استخدام مثبطات الإنزيم المحول للأنجيوتنسين على المدى الطويل (أكثر من 25 عامًا) أنه في الممارسة السريرية الحقيقية ، يتطور التأثير الوقائي للكلية لمثبطات الإنزيم المحول للأنجيوتنسين فقط في 50 ٪ من المرضى الذين يعانون من DN. في بعض المرضى الذين يعانون من DN ، على الرغم من استخدام مثبطات الإنزيم المحول للأنجيوتنسين ، تستمر وظائف الكلى في الانخفاض تدريجياً حتى مع مستوى مرضٍ من التحكم في ضغط الدم. قد تكون أسباب عدم فعالية مثبطات الإنزيم المحول للأنجيوتنسين (ظاهرة الهروب) هي نشاط المسارات البديلة لتشكيل الأنجيوتنسين 2 (التي يتحكم فيها الكيماز ، والكاثيبسين جي ، والتونين ، وما إلى ذلك) ، وتعاطي الملح ، وكذلك العوامل الوراثية. . أسباب وآليات ووقت تطور الظاهرة ، فضلا عن أهميتها السريرية ، لا تزال تخمينية ولا يغطيها سوى القليل في الأدبيات.
يمكن توفير حصار أكثر اكتمالا وانتقائية للنظام من خلال ARBs التي تعمل كمضادات للأنجيوتنسين II (AII) ضد مستقبلات AT 1 ، والتي تتوسط التأثيرات القلبية الوعائية والكلوية الرئيسية لتنشيط RAAS مع الحفاظ على وظيفة مستقبلات AT 2 ، مما يوفر تأثير عضوي إضافي. من الجدير بالذكر أن التأثير الوقائي للعلاج طويل الأمد بمضادات مستقبلات الأنجيوتنسين ، على عكس مثبطات الإنزيم المحول للأنجيوتنسين ، في مرضى السكري لا يعتمد على تعدد الأشكال الجيني للإنزيم المحول للأنجيوتنسين (DD أو II). تقل احتمالية تسبب حاصرات مستقبلات الأنجيوتنسين في حدوث فرط بوتاسيوم الدم عن طريق تقليل إعادة امتصاص البوتاسيوم الأنبوبي.
يجب أيضًا استخدام مثبطات الإنزيم المحول للأنجيوتنسين أو حاصرات مستقبل الأنجيوتنسين في علاج مرضى السكري بمستويات ضغط الدم الطبيعي والبيلة الزلالية A2 و A3. في هذه الحالة ، يمكن اعتبار تقليل درجة البول الزلالي هدفًا لعلاج مرض الكلى السكري. سيسمح الرصد المنتظم لإفراز الألبومين بتقييم فعالية العلاج وتطور علم الأمراض (IIC).
يتطلب استخدام مثبطات الإنزيم المحول للأنجيوتنسين وحاصرات مستقبل الأنجيوتنسين المراقبة المنتظمة لمستويات البوتاسيوم والكرياتينين.
مستوى إقناع التوصيات C (مستوى الدليل - 2).
تعليقات.الفشل الكلوي ليس موانع لمثبطات الإنزيم المحول للأنجيوتنسين وعلاج ARB. يجب أن نتذكر أن خصائصها الكلوية تعتمد بشكل مباشر على مدة العلاج ، مما يقلل من فعاليتها عند وصفها في المراحل المتأخرة من الفشل الكلوي وتزيد من مخاطر الآثار الجانبية (زيادة في فرط كرياتين الدم ومستويات البوتاسيوم). يجب تحديد استصواب وصف مثبطات الإنزيم المحول للأنجيوتنسين وحاصرات مستقبل الأنجيوتنسين في مرحلة الفشل الكلوي على أساس فردي. في هذه الحالة ، يكون رصد البوتاسيوم والكرياتينين إلزاميًا قبل وصف هذه الأدوية ، بعد 10 أيام من العلاج ثم شهريًا. قد تشير الزيادة المستمرة في مستويات الكرياتينين بنسبة 30-50٪ بعد خفض جرعة الدواء أو زيادته بأكثر من 50٪ فور تناول الأدوية إلى زعزعة ديناميكا الدم الكلوية والحاجة إلى التوقف الفوري عن استخدام حاصرات RAAS.
مزيج مثبطات الإنزيم المحول للأنجيوتنسين + حاصرات مستقبل الأنجيوتنسين هو الأكثر إثارة للجدل. في الدراسات السريرية التي أجريت ، لم يكن من الممكن تأكيد سلامة وفعالية الاستخدام المشترك لمثبطات الإنزيم المحول للأنجيوتنسين وحاصرات مستقبل الأنجيوتنسين في مرضى السكري.
ارتبطت الإنجازات في العلاج الخافض للضغط في العقدين الماضيين بانتشار استخدام مثبطات الإنزيم المحول للأنجيوتنسين وحاصرات مستقبل الأنجيوتنسين ، والتي لها أهمية خاصة للمرضى الذين يعانون من تضيق الشريان الكلوي. في حالة التضيق أحادي الجانب ، يكون تناول هذه الأدوية ضروريًا ، أولاً وقبل كل شيء ، من أجل أقصى حماية للكلى في الكلية المقابلة ، بسبب الوقاية من ارتفاع ضغط الدم الكبيبي الثانوي في النيفرون غير الإقفاري وقمع إنتاج الوسطاء الجزيئي للتليف ، مثل وكذلك للتأثيرات الإيجابية المعروفة على الجهاز القلبي الوعائي. حتى في حالة تلف الكلية المقابلة دون تضيق الشريان الكلوي (تصلب الكلية الناتج عن ارتفاع ضغط الدم) ، فقد يستقر الانخفاض الأولي في معدل الترشيح الكبيبي. في حالة الإقفار الكلي ، يمكن أن تسبب انخفاضًا حادًا في معدل الترشيح الكبيبي بسبب الانخفاض الحاد في الضغط الكبيبي. في الحالتين الأوليين ، يُنصح بمواصلة العلاج ، مع الأخذ في الاعتبار التأثيرات الخلوية الإيجابية المضادة للتكاثر والمضادة للالتهابات لحصار RAAS ، ومراقبة الحالة الوظيفية للكلى. بعد إعادة توعية الكلى بنجاح ، فإن حاصرات RAAS ضرورية لحماية الكلى على المدى الطويل ، بغض النظر عن ضغط الدم.
مثبطات الإنزيم المحول للأنجيوتنسين وحاصرات مستقبل الأنجيوتنسين تقوم بقمع الألدوستيرون (المنتج النهائي للنظام ، والذي أكد دوره كعامل مهم في تطور أمراض القلب والأوعية الدموية والكلى) ، ولكن في بعض المرضى ، بعد فترة أولية من الكبت الفعال ، قد يكون مستواه مرة أخرى زيادة. تتطور ظاهرة "الهروب من تثبيط الألدوستيرون" (عن طريق القياس مع AII). تتطور هذه الظاهرة في حوالي 20٪ من مرضى قصور القلب وحوالي 40٪ يعانون من DN. يرتبط تطوره بالحصار غير الكامل لـ RAAS ، والامتثال غير الكافي ، والتباين في تناول الصوديوم واستتباب البوتاسيوم ، وعلم الوراثة الدوائية ، والاختلافات في إنتاج AII في الأنسجة ، وحساسية الغدة الكظرية تجاه AII. تظل مشكلة الحصار المفروض على الألدوستيرون عدم انتقائية عقار سبيرونولاكتون ** ، المستخدم على نطاق واسع لهذا الغرض ، والذي يسمح له بالارتباط بمستقبلات البروجسترون والأندروجين (التثدي عند الرجال وخلل الدورة الشهرية عند النساء). يتم التغلب على هذه الآثار الجانبية باستخدام مضادات مستقبلات الألدوستيرون الانتقائية (إبليرينون).
مع الاستخدام المطول لمثبطات الإنزيم المحول للأنجيوتنسين أو حاصرات مستقبل الأنجيوتنسين ، تحدث زيادة في نشاط الرينين في البلازما نتيجة لانخفاض نشاط AII وتفعيل ردود الفعل السلبية. لتحييد النشاط المرتفع لرينين البلازما ، تجري دراسات حول استخدام حاصرات الرينين المباشرة (أليسكيرين). أظهروا إمكانيات جديدة لتعزيز حماية الكلى لدى مرضى DM ، ومع ذلك ، فإن التشخيص طويل الأمد عند استخدام هذه الأدوية اليوم يحتاج إلى دراسة.
لا يمكن الوصول إلى المستوى المستهدف لضغط الدم لدى معظم مرضى DM الذين يعانون من DN بدون الأدوية الخافضة للضغط من مجموعات أخرى. كقاعدة عامة ، هذا علاج متعدد المكونات بمشاركة إلزامية من مدرات البول.
يوصى بتعيين العقاقير المخفضة للكوليسترول في حالة وجود خلل شحميات الدم.
مستوى إقناع التوصيات B (مستوى الدليل - 1).
تعليقات.تساهم التدابير العلاجية الهادفة إلى تطبيع التمثيل الغذائي للدهون في تحسين وظائف الكلى. العلاج باستخدام 3-هيدروكسي-3-ميثيل جلوتاريك-أنزيم A مثبطات اختزال - الستاتين - للحفاظ على أهداف التمثيل الغذائي للدهون هو الأكثر تكافؤًا للوقاية من أمراض القلب والأوعية الدموية وتطور DN. إلى جانب التصحيح الفعال لعملية التمثيل الغذائي للدهون ، فإن هذه الأدوية لها تأثير معتدل مضاد للبروتينات وتثبط إنتاج العوامل المسببة للشيخوخة. وفقًا لتوصيات NKF-KDOQI ، فإن استخدام العقاقير المخفضة للكوليسترول أو العلاج المركب من الستاتين / ezitimibe يقلل من خطر الإصابة بأحداث تصلب الشرايين الخطيرة لدى مرضى السكري ومرض الكلى المزمن ، بما في ذلك متلقي زرع الكلى.
لا يوصى ببدء علاج الستاتين في مرضى السكري الذين عولجوا بالـ HD في حالة عدم وجود مؤشرات قلبية وعائية لاستخدامهم ، وهي حالة سريرية نادرة للغاية.
مستوى إقناع التوصيات B (مستوى الدليل - 1).
مُستَحسَن.تحقيق المستوى المستهدف من LDL في مرضى السكري في المراحل الشديدة من CKD - ​​أقل من 70 مجم / ديسيلتر (1.8 ملي مول / لتر).
مستوى إقناع التوصيات أ (مستوى الدليل - 1).
مُستَحسَن.تعيين العوامل المضادة للصفيحات في حالة عدم وجود موانع.
مستوى إقناع التوصيات B (مستوى الدليل - 2).

في جميع أنحاء العالم ، يعد اعتلال الكلية السكري (DN) والفشل الكلوي الناتج من الأسباب الرئيسية للوفاة بين مرضى السكري من النوع الأول (DM). في المرضى الذين يعانون من مرض السكري من النوع 2 ، يعتبر DN هو السبب الرئيسي الثاني للوفاة بعد أمراض القلب والأوعية الدموية.

نظرًا لانتشار مرض DM على نطاق واسع ، والزيادة المستمرة في حدوث DM ، وكذلك زيادة متوسط ​​العمر المتوقع لمرضى DM ، من المتوقع حدوث زيادة كبيرة في انتشار DN. في البلدان المتقدمة ، من 20 إلى 50 ٪ من إجمالي عدد المقبولين لعلاج العلاج بالبدائل الكلوية (RRT) هم مرضى السكري. في روسيا ، تمثل DM ، باعتبارها سببًا لمرض الكلى في نهاية المرحلة (الداء الكلوي بمراحله الأخيرة) ، 11.3٪ من جميع حالات قصور الاستبدال الكلوي (REF) ، والتي يمكن تفسيرها بعدد من الأسباب: نقص أماكن غسيل الكلى ، وانخفاض الحياة المتوقع في عدد السكان ، وارتفاع معدل وفيات القلب والأوعية الدموية.

الهدف الرئيسي من علاج DN المتقدم هو منع تطور الداء الكلوي بمراحله الأخيرة وتقليل مخاطر القلب والأوعية الدموية.

يجب أن تؤثر التدابير العلاجية على الآليات الممرضة الرئيسية وعوامل الخطر التي تؤثر على تطور DN وتطوره ؛ يمكن تحقيق أكبر فعالية في إبطاء تقدم DN من خلال نهج متعدد العوامل (2C).

المبادئ الرئيسية لعلاج DN هي تصحيح التمثيل الغذائي للكربوهيدرات ، وضغط الدم (BP) ، والتمثيل الغذائي للدهون. كما ذكرنا سابقًا ، فإن تحقيق التعويض الأمثل لنسبة السكر في الدم (HbA1c< 7%) имеет ведущее значение на стадии микроальбуминурии, тогда как на стадии протеинурии более значимым становится нормализация АД.

في مراحل لاحقة من تلف الكلى ، تضاف الحاجة إلى تصحيح فقر الدم واستقلاب الفوسفور والكالسيوم. بدءًا من مرحلة البيلة الألبومينية الزهيدة ، يتم إيلاء اهتمام خاص لمراعاة النظام الغذائي الكلوي.

ملامح النظام الغذائي للكلى

يميل معظم الباحثين إلى النظر في فائدة الحد من تناول البروتين إلى 1.0 جم / كجم / يوم في حالة DN في مرحلة البيلة الألبومينية الزهيدة ، وأمراض الكلى المزمنة (CKD) في المراحل 1-3 ؛ يصل إلى 0.8 جم / كجم / يوم مع بروتينية ، مراحل CKD 1-4. يُنصح باستبدال البروتينات الحيوانية جزئيًا بالبروتينات النباتية. الغرض من هذه القيود هو تقليل الحمل الديناميكي على الكلى وتقليل حمل ترشيح البروتين على الكلى.

النظام الغذائي منخفض البروتين هو بطلان في الأمراض المعدية الحادة ، الطفولة والمراهقة ، الحمل.

في حالة دخول ارتفاع ضغط الدم الشرياني ، فإن العامل المهم في العلاج هو تقييد الملح. بالنسبة لمرضى السكري ، فإن هذه التوصية فعالة بشكل خاص ، لأن هؤلاء المرضى لديهم حساسية عالية للملح. وفقًا لأحدث التوصيات الأوروبية ، يجب على مرضى السكري ، حتى مع ضغط الدم الطبيعي ، الحد من تناول الملح إلى 5-6 جرام / يوم (يجب أن نتذكر أن ملعقة صغيرة تحتوي على 5 جرام من ملح الطعام). مع زيادة ضغط الدم ، يجب أن يكون التقييد أكثر صرامة (حتى 3 جرام يوميًا) ، والذي يتضمن الطهي من المنتجات الطبيعية دون إضافة الملح.

مع انخفاض وظائف الكلى ، من المهم التحكم في تناول البوتاسيوم (لا يزيد عن 2.4 جرام / يوم) والفوسفات (0.8-1.0 جرام / يوم) مع الطعام ، وتناول كمية كافية من الكالسيوم من خلال الأطعمة التي تحتوي على نسبة عالية من هو - هي.

يعد الإقلاع عن التدخين إحدى الخطوات الضرورية لتغيير نمط حياة المريض المصاب بمرض السكري ، حيث ثبت بشكل قاطع أن هذه العادة السيئة مرتبطة بخطر تطوير DN وتطورها المتسارع.

فقدان الوزن ضروري لمؤشر كتلة الجسم> 27 كجم / م 2.

يمكن للتحكم في نسبة السكر في الدم على المدى الطويل عند مستوى HbA1c أقل من 7 ٪ أن يمنع ويبطئ تقدم CKD في مرضى السكري. (1 أ).

يعد الحفاظ على نسبة HbA1c أكبر من 7 ٪ أمرًا مقبولًا للمرضى المعرضين لخطر الإصابة بنقص السكر في الدم (1B) وللمرضى الذين يعانون من أمراض القلب والأوعية الدموية المرضية ومتوسط ​​العمر المتوقع (2C).

لقد ثبت أنه في المرضى الذين يعانون من البيلة الألبومينية الزهيدة ، والذين لم يحققوا التحكم الأمثل في نسبة السكر في الدم ، فإن البيلة البروتينية الشديدة وارتفاع ضغط الدم الشرياني تتطور بعد 5-8 سنوات. في المرضى الذين يعانون من البيلة الألبومينية الدقيقة أقل من 100 ملغ / يوم ، أدى العلاج المكثف بالأنسولين إلى انخفاض في إفراز الألبومين البولي إلى القيم الطبيعية.

على الرغم من افتراضات معظم المؤلفين أنه في مرحلة البيلة البروتينية ، فإن الآليات المرضية في الكلى تعمل بشكل مستقل عن جودة تعويض استقلاب الكربوهيدرات ، ومع ذلك ، لا يزال التحكم في نسبة السكر في الدم يلعب دورًا مهمًا في تطور DN في مرحلة البيلة البروتينية. وهكذا ، أظهرت نتائج دراسة أجريت على مرضى السكري الذين يعانون من تلف الكلى والذين خضعوا لعملية زرع البنكرياس أنه بعد 10 سنوات من الزرع والحفاظ المستقر على مستوى السكر في الدم ، كان هناك تطور عكسي للتغيرات الهيكلية في الكلى ، والتي تؤكدها بيانات خزعة الكلى.

يتم ضمان تطبيع التمثيل الغذائي للكربوهيدرات عن طريق اختيار نظام مكثف من العلاج بالأنسولين ، والذي يحاكي الإفراز الفسيولوجي للأنسولين لدى الأشخاص الأصحاء: إدخال الأنسولين قصير المفعول قبل كل وجبة والأنسولين طويل المفعول مرة أو مرتين في اليوم.

يجب أن نتذكر أنه على عكس الأنسولين الداخلي ، يتم إفراز الأنسولين الخارجي عن طريق الكلى. مع انخفاض معدل الترشيح الكبيبي (GFR) إلى 20 مل / دقيقة ، هناك انخفاض في ترشيح الأنسولين وزيادة في نصف عمره. تتطلب هذه الظاهرة خفض الجرعة اليومية من الأنسولين بنسبة 25٪ عندما ينخفض ​​معدل الترشيح الكبيبي من 50 إلى 10 مل / دقيقة وبنسبة 50٪ عندما يكون معدل الترشيح الكبيبي أقل من 10 مل / دقيقة.

عند علاج مرضى السكري من النوع 2 الذين يعانون من اعتلال الكلية السكري بأدوية سكر الدم عن طريق الفم ، من الضروري مراعاة خصائص الديناميكا الدوائية وطرق التخلص منها.

وبالتالي ، في المرضى الذين يعانون من مسار طويل من DM 2 وأمراض الكلى ، يلزم مراجعة وتصحيح علاج نقص السكر في الدم. يحظر استخدام مستحضرات البيجوانيد في حالات الفشل الكلوي بسبب خطر الإصابة بالحماض اللبني. لا يُنصح باستخدام ثيازولينديونيس (بيوجليتازون) ، على الرغم من المظهر الحركي الدوائي الآمن ، لأمراض الكلى ، لأن لها آثارًا جانبية في شكل احتباس السوائل ، وتطور قصور القلب. لا يُنصح بمثل هذه الأدوية من مجموعة السلفونيل يوريا مثل جليبنكلاميد ، جليمبيريد للمرضى الذين يعانون من القصور الكلوي بسبب خطر الإصابة بحالات نقص السكر في الدم.

في المرضى الذين يعانون من داء السكري من النوع 2 مع DN والقصور الكلوي ، يمكن استخدام الجليكلازيد والجليكويدون والريباجلينيد دون تعديل الجرعة إذا كان هؤلاء المرضى لديهم سيطرة مرضية على نسبة السكر في الدم. خلاف ذلك ، يلزم الانتقال إلى العلاج بالأنسولين.

يوفر Gliclazide خطرًا منخفضًا لنوبات سكر الدم وتأثيرًا على الكلى ، والذي تم تأكيده في التجربة السريرية العشوائية ADVANCE ، التي اكتملت في عام 2008 ، والتي أظهرت انخفاضًا كبيرًا في خطر الداء الكلوي بمراحله الأخيرة بنسبة 65 ٪ ، وتطور أو تطور DN بنسبة 21 ٪ والبيلة الألبومينية الكبيرة بنسبة 30٪ في مجموعة التحكم المكثف في نسبة السكر في الدم (HbA1c 6.5٪) معدل إطلاق غليكلازيد. أظهر تحليل إضافي للبيانات الواردة من هذه الدراسة ، والذي تم تقديمه في مؤتمر الجمعية الأوروبية لأخصائيي الغدد الصماء في عام 2010 ، أن التحكم المكثف في نسبة السكر في الدم لا يقلل بشكل كبير من خطر الإصابة بالبيلة البروتينية فحسب ، بل يضمن أيضًا تراجع DN في 57٪ من المرضى.

توصيات لتصحيح ارتفاع ضغط الدم الشرياني والسيطرة على الزلال

• المستوى المستهدف لضغط الدم الانقباضي لدى مرضى السكري هو<140 мм рт.ст. (2В)

• المستوى المستهدف لضغط الدم الانبساطي لدى مرضى السكري هو<85 мм рт.ст. (целевой уровень 80-90 мм рт.ст.) (1А)

• انخفاض ضغط الدم الانقباضي (<130 мм рт.ст.) могут рассматриваться у пациентов с явной протеинурией, у которых польза от ренопротективного эффекта перевешивает потенциальные риски (более молодые с высокой протеинурией/альбуминурией) при условии мониторирования динамики СКФ (2В)

• يجب أن يكون العلاج الخافض للضغط فرديًا ، وخفض ضغط الدم الانقباضي<120 мм рт.ст. и диастолического АД <70 мм рт.ст. следует избегать (2В)

• الأدوية المفضلة في علاج ارتفاع ضغط الدم مع أي مرحلة من DN هي الأدوية التي تمنع نظام الرينين - أنجيوتنسين - الألدوستيرون (RAAS): مثبطات الإنزيم المحول للأنجيوتنسين (مثبطات الإنزيم المحول للأنجيوتنسين) وحاصرات مستقبلات الأنجيوتنسين (ARBs) (1A)

• من أجل عدم التحمل ، مثبطات الإنزيم المحول للأنجيوتنسين وحاصرات مستقبل الأنجيوتنسين قابلة للتبديل.

• الخط الثاني من العلاج الخافض للضغط هو المملحات ، وحاصرات قنوات الكالسيوم البطيئة (CCBs) ، ومثبطات الرينين. يجب اعتبار حاصرات بيتا وحاصرات مستقبلات أ والأدوية ذات التأثير المركزي هي المراحل الأخيرة من علاج ارتفاع ضغط الدم

• بالنسبة للمرضى الذين يعانون من زيادة إفراز الألبومين عن 30 ملغ / يوم ، يوصى باستخدام مثبطات الإنزيم المحول للأنجيوتنسين أو ARB (1 أ)

• لا يُنصح باستخدام مثبطات الإنزيم المحول للأنجيوتنسين أو ARB للوقاية الأولية من اعتلال الكلية السكري في مرضى السكري الذين يعانون من ضغط دم طبيعي وإفراز الألبومين<30 мг/сутки (B)

• لا يوصى بمزج اثنين من حاصرات RAAS على الرغم من الفعالية المحتملة في تقليل البيلة البروتينية (3A)

• لا يمكن التوصية بمضادات الألدوستيرون لـ GFR< 30 мл/мин/1,73м2, особенно в комбинации с блокатором РААС (3С)

• إذا لم تكن العوامل التي تمنع مكونات RAS فعالة بدرجة كافية ، فيمكن تعزيز التأثير المضاد للبروتينات عن طريق إضافة CCBs غير ثنائي هيدروبيريدين (2B)

• عند استخدام مثبطات الإنزيم المحول للأنجيوتنسين أو حاصرات مستقبلات الأنجيوتنسين ، ومدرات البول ، يوصى بمراقبة مستويات الكرياتينين والبوتاسيوم في الدم (2C)

• يوصى بالمراقبة المستمرة لإفراز الألبومين البولي لتقييم فعالية العلاج ومعدل تطور المرض (2 درجة مئوية)

يوصى باستخدام مثبطات الإنزيم المحول للأنجيوتنسين وحاصرات مستقبلات AT II كأدوية الخط الأول المختارة لعلاج اعتلال الكلية السكري ، ليس فقط مع زيادة ضغط الدم ، ولكن أيضًا مع ظهور MAU بدون ارتفاع ضغط الدم الشرياني.

يتم تحديد جدوى استخدام حاصرات RAAS من خلال التأثير على أنجيوتنسين II - عامل انقباض الشريان الكلوي الصادر.

سريريًا ، يجب تحديد تأثير وصف حاصرات RAAS عن طريق انخفاض ضغط الدم (المرتفع سابقًا) وانخفاض إفراز البروتين في البول. إن عدم وجود مثل هذه الديناميكيات ليس سببًا لإيقاف عقار هذه المجموعة ، لأنه حتى في هذه الحالة سيتم الحفاظ على تأثيرها الكلوي جزئيًا.

مدرات البول. لا ينصح مرضى السكري باستخدام مدرات البول الثيازيدية بجرعة تزيد عن 25 ملغ / يوم بسبب تأثير مسبب لمرض السكري يعتمد على الجرعة. ترتبط آلية هذا التأثير بتأثير إفراز البوتاسيوم الواضح لهذه الأدوية ، مما يؤدي إلى فقدان البوتاسيوم خارج الخلية وداخل الخلايا في خلايا بيتا البنكرياس ، يليه انتهاك إفراز الأنسولين وتطور ارتفاع السكر في الدم. ومع ذلك ، في دراسة ARIC كبيرة مستندة إلى السكان والتي شملت أكثر من 12000 شخص غير مصاب بمرض السكري ، تبين أن تناول مدرات البول الثيازيدية بجرعة 12.5-25 مجم يوميًا لمدة 6 سنوات لا يرتبط بزيادة خطر الإصابة. داء السكري من النوع 2.

إن إنداباميد مدر للبول الشبيه بالثيازيد ، بسبب تأثيره الضئيل على إفراز البوتاسيوم ، ليس له تأثير مُسبب لمرض السكري وهو آمن في المرضى المعرضين لخطر الإصابة بمرض السكري. في دراسة NESTOR ، تبين أن التأثيرات الوقائية للكلى والقلب لمؤخر الإنداباميد قابلة للمقارنة مع تأثيرات إنالابريل.

يجب استخدام مدرات البول الثيازيدية / الإنداباميد بجرعات منخفضة عند معدل الترشيح الكبيبي> 50 مل / دقيقة ، عند قيم أقل من GFR ، يشار إلى استخدام مدرات البول العروية (فوروسيميد ، توراسيميد).

مضادات الكالسيوم. أكدت العديد من الدراسات السريرية حول استخدام مضادات الكالسيوم (CA) في المرضى الذين يعانون من ارتفاع ضغط الدم الحياد الأيضي لهذه الأدوية. في الجرعات العلاجية ، لا يكون للـ AA تأثير سلبي على استقلاب الكربوهيدرات والدهون ؛ لذلك ، يمكن استخدامها على نطاق واسع في مرضى السكري لعلاج ارتفاع ضغط الدم.

لا يُنصح باستخدام ثنائي هيدروبيريدين AAs كعلاج وحيد كعلاج وحيد نظرًا لتأثيرها الضار على ديناميكا الدم الكبيبية ، ومع ذلك ، يمكن استخدامها مع مثبطات الإنزيم المحول للأنجيوتنسين / حاصرات مستقبل الأنجيوتنسين لتعزيز التأثير الخافض للضغط.

على العكس من ذلك ، يمكن تعزيز التأثير المضاد للبروتين عن طريق إضافة AAs غير ثنائي هيدروبيريدين مع فعالية غير كافية للعوامل التي تمنع مكونات RAS (وفقًا لنتائج التحليل التلوي الكبير الذي لخص العديد من الدراسات العشوائية حول استخدام AAs في هذا المجموعة ، ظهر انخفاض في إفراز الألبومين البولي بمتوسط ​​30٪).

حاصرات بيتا. في المرضى الذين يعانون من DM ، وكذلك في الأفراد المعرضين لخطر كبير لتطوير DM 2 (مع السمنة أو متلازمة التمثيل الغذائي) ، من الضروري مراعاة نطاق الآثار الجانبية الأيضية لـ BAB. بشكل أساسي ، ترتبط جميع التأثيرات الأيضية لـ BABs بحصار مستقبلات beta2 الأدرينالية وتكون أقل وضوحًا في BABs الانتقائية. ومع ذلك ، يجب أن نتذكر أن انتقائية حاصرات بيتا تعتمد على الجرعة وتختفي عند تناول جرعات كبيرة من حاصرات بيتا 1 الانتقائية.

فيما يتعلق بإبطاء معدل الانخفاض في GFR في DN ، والحد من بيلة الألبومين أو بروتينية ، فقد أشارت جميع الدراسات تقريبًا إلى أن مثبطات الإنزيم المحول للأنجيوتنسين أكثر فعالية من حاصرات بيتا. ومع ذلك ، يمكن أن يكون لعقاقير مجموعة BAB ذات نشاط توسع الأوعية - nebivolol و carvedilol - تأثير إضافي على الكلى.

الجليكوزامينوجليكان والتحكم في بروتينية

لقد ثبت أنه على الرغم من النهج متعدد العوامل في علاج DN (التحكم الصارم في نسبة السكر في الدم ، والحفاظ على المستوى المستهدف لضغط الدم بمساعدة حصار RAS ، واستخدام الستاتين والأسبرين) ، يتم منع تطور البول الزلالي فقط في جزء من المرضى.

يضمن استخدام عقار السولوديكسيد الذي يحتوي على خليط من الجليكوزامينوجليكان استعادة حاجز الشحنة الانتقائي للمرشح الكلوي وله تأثير واقي للكلية. أبحاث Di.N.A.S. أظهر أن استخدام sulodexide بجرعة 200 ملغ / يوم لمدة 4 أشهر يؤدي إلى انخفاض في إفراز الألبومين البولي بأكثر من 50٪ في 60٪ من مرضى DM مع MAU.

بالإضافة إلى التأثير الوقائي للكلية ، فإن الدواء له تأثير مضاد للتخثر ومضاد للتجمّع ، مما يحسن ديناميكا الدم في قاع الدورة الدموية الدقيقة ، ويساعد أيضًا على تقليل دهون البلازما بسبب تنشيط ليباز البروتين الدهني. وفقًا لخوارزميات الرعاية الطبية المتخصصة لمرضى السكري 2013 ، يمكن استخدام الجليكوزامينوجليكان (sulodexide) في مراحل الزلال A2 و A3.

توصيات لعلاج عسر شحميات الدم لدى مرضى السكري ومرض الكلى المزمن

• يشار إلى العلاج الخافض للدهون مع الستاتين أو مزيج الستاتين / إيزيتيميب لتقليل مخاطر الأحداث القلبية الوعائية ، بما في ذلك في المرضى بعد زرع الكلى (1 ب)

• في المرضى الذين يعانون من DN ، الهدف من العلاج الخافض للدهون هو مستوى LDL<2,5 ммоль/л и <1,8 ммоль/л для пациентов с сердечно-сосудистой патологией (2В)

• لا يوصى ببدء العلاج الخافض للدهون لمرضى السكري الذين يخضعون لغسيل الكلى في حالة عدم وجود مؤشرات محددة للقلب والأوعية الدموية لاستخدامهم (1B)

المرضى الذين يعانون من مرض السكري ، ومرض الكلى المزمن ، وعسر شحميات الدم هم الأكثر عرضة للإصابة بأمراض القلب والأوعية الدموية. لذلك ، فإن جميع التوصيات الدولية التي تحدد القيم المستهدفة لمستويات الدهون في الدم في DM في المقام الأول توجه الأطباء لتقليل مخاطر الإصابة بأمراض القلب والأوعية الدموية.

العقاقير المخفضة للكوليسترول أو مزيجها مع ezetimibe هو العلاج المختار ، وخفض TC ، والدهون الثلاثية وزيادة HDL بشكل طفيف. مع GFR<30 мл/мин дозировка аторвастатина и правастатина остается прежней, дозу других статинов необходимо снижать в 2-3 раза.

أ. ناديفا ، أون. سيجيتوفا