تعرض الشريان تحت الترقوة والضفيرة العضدية. ترتبط جروح الشريان تحت الترقوة بفقدان كبير للدم وتشكيل ورم دموي كبير. لذلك ، هناك حاجة إلى وصول واسع ، حيث يتم عبور الترقوة أو استئصالها. في أغلب الأحيان ، يتم استخدام شق مقوس لـ Dzhanelidze أو بتروفسكي على شكل حرف T (الشكل 235).

الوصول التشغيلي إلى Janelidze.يستلقي المريض على ظهره. يتم وضع اليد جانبًا ورفعها. يبدأ الشق على بعد 2 سم من المفصل القصي الترقوي ، ويتم إجراؤه من الأمام من الترقوة إلى النتوء الغرابي للكتف ، ثم يستمر إلى أسفل التلم الدلي الإيديوبكريالي. يتم تشريح الجلد ، اللفافة ، العضلة الصدرية الرئيسية جزئيًا ، السمحاق ، ويتم كشف الترقوة بمساعدة الراسبور. يتم قطع الأخير بمنشار سلكي. تربى حواف الترقوة بخطافات. تشريح كذلك السمحاق الخلفي والعضلات تحت الترقوة. في أعماق الجرح ، تم العثور على وريد كبير تحت الترقوة ، ويمر إلى المنطقة المضادة للقلب (العضلة الأمامية الأمامية) ، ثم الشريان تحت الترقوة ، الذي يقع بشكل جانبي وأعمق. الجانب الأكثر هي الضفيرة العضدية.

الوصول التشغيلي بتروفسكي.القطع على شكل حرف T. يمتد الجزء الأفقي للشق ، بطول 12 سم ، على طول السطح الأمامي للترقوة ، وينخفض ​​الجزء الرأسي بمقدار 5-6 سم لأسفل من منتصف الجزء الأفقي. يتم قطع الترقوة (مثل

المذكورة أعلاه) ، أو يتم استئصال الجزء القصي تحت الجلد. إذا تم ربط الشريان تحت الترقوة ، فإن الدورة الدموية الجانبية تتطور بسبب مفاغرة الشريان المستعرض للرقبة مع الشريان حول الكتف ، والشريان الأمامي والخلفي حول عظم العضد مع الشريان حول الكتف ، وكذلك الشريان الصدري الداخلي مع فروع الشريان الإبطي.

وبالمثل ، يتم الوصول إلى الضفيرة العضدية ، والتي ، كما ذكرنا سابقًا ، تقع بشكل جانبي وأعمق من الشريان تحت الترقوة.

انكشاف الشريان الإبطي وفروع الضفيرة العضدية. تم اقتراح خط إسقاط الشق بواسطة N. I.Birogov ويمتد على طول الحافة الأمامية لشعر الحفرة الإبطية. خطوط الإسقاط من Lisfranc (على حدود الثلثين الأمامي والأوسط من عرض الحفرة الإبطية) و Langenbeck معروفة أيضًا. هذا الأخير هو استمرار التلم bicipitalis medialis في الحفرة الإبطية.

الوصول التشغيلي Pirogov.يستلقي المريض على ظهره. يتم وضع الأسطوانة أسفل حزام الطرف العلوي ، ويتم سحب الطرف بزاوية قائمة. يتم إجراء الشق على طول تحدب العضلة الغرابية العضدية ، أي 1 سم أمام إسقاط الشريان الإبطي (منعطف لتجنب إصابة الوريد الإبطي المستلقي). يبلغ طول الشق 6-8 سم ويتم تشريح الجلد والنسيج تحت الجلد واللفافة السطحية. قاموا بقطع اللفافة الخاصة بهم ، والتي تشكل المهبل للعضلة الغرابية العضدية والرأس القصير للعضلة ذات الرأسين العضدية. تنكمش العضلات من الأمام. بواسطة المسبار

تشريح الجدار الخلفي الرقيق لغمد هذه العضلات (الشكل 236).

عندما يتم ربط الشريان الإبطي ، يتم استعادة الدورة الدموية الجانبية بسبب مفاغرة الشريان المستعرض للرقبة (من. تحت الترقوة) مع الشريان الذي يغلف لوح الكتف (من. مع الشريان الصدري الجانبي.

يقع العصب المتوسط ​​أمام الشريان. للكشف عن العصب الكعبري ، من الضروري رفع جميع مكونات الحزمة الوعائية العصبية والعثور على جذعها خلف الشريان الإبطي. يقع الأخير على وتر العضلة الظهرية العريضة. هنا ، على الجدار الخلفي للحفرة الإبطية عند الفتحة الرباعية ، يقع العصب الإبطي (n. axillaris). تم العثور على العصب الزندي في الوسط من الشريان الإبطي.

انكشاف العصب الكعبري في الثلث الأوسط من الكتف (السرير العضلي الخلفي).يستلقي المريض على بطنه ويده مستلقية. يتم إجراء شق في الجلد والأنسجة تحت الجلد واللفافة السطحية بطول 10-12 سم على طول الخط ، متصل

منتصف الحافة الخلفية للعضلة الدالية مع الثلث السفلي من الأخدود الخارجي للعضلة ذات الرأسين للكتف. يقومون بتشريح اللفافة الخاصة بهم ويخترقون الفجوة بين رؤوس العضلة ثلاثية الرؤوس في الكتف ، وفي الجزء السفلي من الشق - بين الكتف والعضلات العضدية. عند تكاثر حواف الجرح في طبقة صغيرة من الألياف ، يكون العصب الكعبري الكاذب على العظم والأوعية العميقة للكتف مرئية.

انكشاف الشريان العضدي والعصب المتوسط ​​في الثلث الأوسط من الكتف.يمتد خط الإسقاط للحزمة الوعائية العصبية على طول التلم bicipitalis medialis.

الوصول التشغيلي.يقتربون من الشريان العضدي بطريقة ملتوية ، مما يجعل شقًا بطول 1 سم إلى الخارج من خط الإسقاط ، أي على طول انتفاخ بطن العضلة ذات الرأسين العضدية. تشريح الجلد ، الأنسجة تحت الجلد ، اللفافة السطحية. يفتح المسبار الجدار الأمامي لغمد العضلة ذات الرأسين. يتم سحب العضلة للخارج. من خلال الجدار الخلفي الرقيق للمهبل ، يكون العصب المتوسط ​​مرئيًا ، ويقع على الشريان (شكل 237). منتصف-

يقوم العصب nyi بتحويل وتحرير الشريان العضدي بعناية.

انكشاف الشريان العضدي والعصب المتوسط ​​في الحفرة المرفقية. يتم رسم خط الإسقاط للشق من نقطة تقع على ارتفاع 2 سم فوق اللقيمة الوسطى لعظم العضد ، عبر منتصف ثني الكوع إلى الجانب الخارجي من الساعد.

الوصول التشغيلي.يتم إجراء الشق على طول خط الإسقاط بحيث يتوافق وسطه مع منتصف ثني الكوع (شكل 238). يبلغ طول الشق 5-7 سم ، ويتم تشريح الجلد والنسيج تحت الجلد واللفافة السطحية والمناسبة للكتف. المسبار يكشف عن مرض السفاق م. bicipitis bra-chii ، التي توجد أليافها بشكل عرضي فيما يتعلق بخط شق الجلد. يقع الشريان العضدي تحت الوتر عند الحافة الداخلية للمتر. العضلة ذات الرأسين العضدية ، العصب المتوسط ​​- من الشريان الإنسي. تتطور الدورة الدموية الجانبية من خلال الشبكة الشريانية لمفصل الكوع - مفاغرة بين الشرايين الجانبية والشرايين المتكررة. عند ربط الشريان العضدي فوق مكان منشأ الشريان العميق للكتف ، تُلاحظ الغرغرينا في الطرف في 3-6٪ من الحالات.

الشاي. لذلك ، من الضروري السعي لربط السفينة (إن أمكن) أسفل تصريف أ. عميقة براشي. عادة لا يؤدي ربط الشريان العضدي في الحفرة المرفقية إلى اضطرابات في الدورة الدموية.

انكشاف الشريان الزندي والعصب في الثلث الأوسط من الساعد. يمتد خط الإسقاط (خط بيروجوف) للحزمة الوعائية العصبية من اللقيمة الإنسية لعظم العضد إلى العضد الحمصي.

الوصول التشغيلي.يتم إجراء شق بطول 5 ب سم على طول خط الإسقاط (الشكل 239). تشريح الجلد ، الأنسجة تحت الجلد ، اللفافة السطحية. يتم قطع اللفافة الخاصة على طول المسبار المحزز فوق الثني السطحي للأصابع وتخترق الفجوة بينه وبين المثني الزندي. بعد تشريح الصفيحة العميقة من اللفافة الخاصة بها ، يتم سحب الثنية السطحية للأصابع للأمام وللخارج وينكشف الشريان الزندي. تتطور الدورة الدموية الجانبية بسبب الشريان الكعبري. وبالمثل ، فإنها تقترب من العصب الزندي ، الذي يقع في الوسط من الشريان.

انكشاف الشريان الزندي والعصب في الثلث السفلي من الساعد. تنبؤ-

يمتد خط Nal للحزمة الوعائية العصبية من اللقيمة الإنسي لعظم العضد إلى العضد الحمصي. يتم إجراء شق بطول 5-6 سم على طول خط الإسقاط (الشكل 240). قطع الجلد والأنسجة تحت الجلد واللفافة السطحية والخاصة. يتم سحب وتر العضلة الزندية للمعصم من الأمام بخطاف غير حاد ، ويتعرض الشريان الزندي. يقع العصب الزندي في الوسط من الشريان.

انكشاف الشريان الكعبري والفرع السطحي للعصب الكعبري في الثلث الأوسط من الساعد. يمتد خط الإسقاط (خط بيروجوف) للحزمة الوعائية العصبية من منتصف الكوع إلى العملية الإبري للنصف القطر ، أو إلى نقطة النبض في الشريان الكعبري.

الوصول التشغيلي.يتم إجراء شق بطول 5-7 سم على طول خط الإسقاط (الشكل 241). قطع من خلال الجلد تحت الجلد

الألياف ، اللفافة السطحية. يقومون بتحويل الأعصاب الجلدية والوريد الصافن الجانبي للذراع (v. cephalica). يتم تشريح اللفافة الخاصة على طول المسبار ويوجد شريان في التلم الكعبري. خارج الشريان الكعبري يوجد الفرع السطحي للعصب الكعبري. تتطور الدورة الدموية الجانبية بسبب الشريان الزندي.

انكشاف الشريان الكعبري في الثلث السفلي من الساعد. خط الإسقاط هو نفسه. يتم إجراء شق بطول 5-7 سم على طول خط الإسقاط (الشكل 242). قطع الجلد والأنسجة تحت الجلد واللفافة السطحية والخاصة بالساعد. تم العثور على شريان في التلم الكعبري.

تعرض القوس الراحي السطحي وفقًا لـ V.N.Shevkunenko. يمتد اتجاه خط الشق من العظم الحمصي إلى راحة ثنية إصبع السبابة (II).

الوصول التشغيلي.يتم إجراء شق بطول 3-5 سم على طول الخط المشار إليه ، في منتصف راحة اليد بيد ممتدة بشكل حاد. تشريح الجلد والأنسجة تحت الجلد والمسبار - صفاق راحي. بعد تشريح الصفاق ، يفتح قوس الراحي (الشكل 243).

تم وصف متغيرات القوس الراحي السطحي بالتفصيل بواسطة V.N. Shevku-

نينكو. في 32٪ من الحالات ، قد تكون غائبة. يعتمد تنوع بنية القوس الشرياني على درجة المشاركة فيه لكل من الأوعية التي تشكله.

3.1.1 الوصول إلى الشرايين
دعونا نفكر في الوصول إلى الشرايين (السباتي ، تحت الترقوة ، الإبط ، العضدي ، الحرقفي ، الفخذ ، المأبضي) ، والتي غالبًا ما تكون عرضة للإصابات والإصابات - ما يصل إلى 84 ٪ من جميع إصابات الأوعية الدموية. الوصول إلى الشرايين السباتية
ينشأ الشريان السباتي المشترك (a.carotis communis) الموجود على اليمين من الجذع العضدي الرأسي (truncus brachiocephalicus) ، على اليسار - من قوس الأبهر. ينقسم إلى الشريان السباتي الداخلي (a.carotis interna) ، الذي يمد الدم إلى نصفي الكرة المخية والغدة النخامية ومقلة العين وعضلات العين والأنسجة الرخوة في الجبهة والأنف ؛ والشريان السباتي الخارجي (a. carotis externa) ، إمداد الدم للرقبة والرأس والوجه والبلعوم والحنجرة واللسان والغدة الدرقية.
موقف المريض:على الظهر مع وضع الأسطوانة تحت الكتفين ، يتم تشغيل الرأس في الاتجاه المعاكس لجانب العملية.
الوصول الجراحي:شق الجلد على طول الحافة الأمامية للعضلة القصية الترقوية الخشائية بطول 10-12 سم ، وتنقل العضلة للخلف وللخارج. يتم ربط الوريد الوداجي الخارجي ، الموجود بشكل سطحي ، إذا لزم الأمر. ينزاح الوريد الوداجي الداخلي إلى الخلف. أعمق وأكثر وسطية هو الشريان السباتي المشترك. يقع العصب المبهم خلف الشريان (أرز. 9). عند الإصابة الشريان السباتي المشتركمن الضروري دائمًا السعي لإجراء عملية ترميمية ، لأن. ضماداتها لها "سمعة سيئة" - معدل وفيات يصل إلى 54٪ ، ومن المحتمل أن يعاني باقي الضحايا من نقص تروية دماغية بدرجات متفاوتة من العجز العصبي. تعتمد شدة مضاعفات ما بعد الجراحة على درجة تعويض الدورة الدموية الجانبية - مع المتغيرات المفتوحة لدائرة ويليس أو نقص تنسج الشريان الفقري المماثل ، يكون التشخيص عادة متشائمًا. "يجب اعتبار خياطة الأوعية الدموية للشريان السباتي المشترك عملية مثالية" (A.A. Polyantsev ، 1948).

أرز. 10. الوصول إلى الشرايين السباتية على اليمين: مع الوريد الوجهيمكن ربط الوصول إلى الشرايين السباتية الداخلية أو الخارجية

ينشأ الشريان تحت الترقوة (أ. تحت الترقوة) على اليمين من الجذع العضدي الرأسي (tr. brachiocephalicus) ، إلى يسار قوس الأبهر. إمداد الدم لعضلات وأعضاء العنق ، جزئيًا إلى الغدة الثديية (أ. صدري باطن) ، والطرف العلوي ، والحبل الشوكي ، والدماغ (العمود الفقري).
يرتبط الوصول بصعوبات فنية كبيرة بسبب قرب الضفيرة العضدية ، والأوردة الكبيرة غير المنهارة ، والتجويف الجنبي ، وموقع الشريان بين الترقوة والضلع الأول. لذلك ، أكثر من 20

طرق جراحية للشريان تحت الترقوة (وفقًا لأخوتين ، دزانليدزي ، دوبروفولسكايا ، بتروفسكي ، ليكسر ، رايش ، إلخ).
موقف المريض:مع مداخل فوق الترقوة وتحت الترقوة وعبر الترقوة - على الظهر مع وضع الأسطوانة تحت الكتفين ؛ مع بضع الصدر - على الجانب المقابل للتدخل.
الوصول الجراحي:لفضح القسم الأول من الشريان ، من الأفضل استخدام بضع الصدر الخلفي الوحشي في الفراغ الوربي الثالث أو الرابع. لتسليط الضوء على القسمين الثاني والثالث ، يمكنك استخدام فوق الترقوة (أرز. 11) وتحت الترقوة (أرز. 12) الوصول.
الوصول فوق الترقوة.
يمتد شق الجلد من القصية الترقوية إلى المفصل الأخرمي الترقوي. تشريح الحافة الخلفية للعضلة القصية الترقوية الخشائية جزئيًا. يجب أن نتذكر أن الوريد تحت الترقوة يقع بشكل أكثر سطحية ووسطية - في مساحة ما قبل السكالين ، الضفيرة العضدية والشريان تحت الترقوة في الفضاء بين الترقوة. تقع الضفيرة العضدية أعمق وأعلى من الشريان. لعزل القسم الثاني من الشريان ، من الضروري تشريح العضلة الأمامية. ملحوظة! على هذه العضلة يكمن العصب الحجابي ، والذي يتم شده وإزاحته عند تشريح العضلة المصقولة. في حالة وجود ورم دموي كبير أو تمدد الأوعية الدموية ، يتم تشريح الترقوة في الثلث الأوسط ، إذا لزم الأمر ، يتم استئصال الجزء القصي من الترقوة (مع الغرس اللاحق).

أرز. 11. الوصول فوق الترقوة إلى الشريان تحت الترقوة (A) ،تضاريس الشريان تحت الترقوة (ب) ، للوصول إلى الشريانالسكين الأمامي والعضلات القصية الترقوية الخشائيةيمكن عبورهملحوظة!

1. نادرا ما يؤدي ربط الشريان إلى الغرغرينا (1-2٪) ،
   بسبب مفاغرة متطورة.
2. التدخلات على الشريان تحت الترقوة شديدة جدا
   مؤلمة ، لأنها غالبًا ما ترتبط بالتقاطع أو
   نتوء في الترقوة ، وفقدان الدم ، ويصعب تحمله
   مرض.

الوصول إلى الشريان تحت الترقوة (استمرار)
وصول تحت الترقوة.
يتجه الشريان تحت الترقوة إلى منتصف الترقوة.
موقف المريض: -على الظهر مع الأسطوانة الموضوعة تحت الجزء العلوي من الجسم ، والكتفين مرفوعة ، والطرف يتراجع على جانب الشق.
الوصول الجراحي:يتم عمل شق بطول 8-10 سم موازيًا للترقوة 2 سم تحتها بحيث يتوافق منتصف الشق مع إسقاط الوعاء ، أي تقع في منتصف الترقوة (أرز. 12). إذا لزم الأمر ، يمكن تمديد الشق بشكل جانبي وأسفل التلم الدالي الصدري. يتم إجراء شق متعدد الطبقات ، ويتم تشريح العضلة الصدرية الرئيسية عبر الألياف ، وتدخل إلى الفضاء تحت الصدري ، والجدار الخلفي هو اللفافة العميقة للصدر (f. clavipectoralis) ،

وهو مثقوب v. سيفاليكا ، ن. الصدري الأمامية ، و. الصدر الأخرمي. يتم تشريح اللفافة ، ويتم تضميد الشريان والوريد. يقع الوريد تحت الترقوة بشكل أكثر سطحية على طول اللفافة ، والشريان أعمق وأكثر جانبية ، والضفيرة العضدية أعمق إلى أعلى وأكثر جانبية. وهكذا ، يقع الشريان تحت الترقوة بين الضفيرة العضدية (الخارجية) والوريد تحت الترقوة (من الداخل). من الأفضل إحضار الرباط الموجود أسفل الشريان من جانب الوريد. ملحوظة!
نادراً ما يؤدي ربط الشريان تحت الترقوة إلى الغرغرينا ، ولكن متلازمة السرقة الفقرية تحت الترقوة ممكنة (عندما يكون الشريان مرتبطًا بالقرب من أصل الشريان الفقري).

أرز. 12. الوصول تحت الترقوة إلى حق تحت الترقوةالشرايين (أ) ، تضاريس الشريان تحت الترقوة (ب ، ج ، د) الوصول إلى الشريان الإبطي
الشريان الإبطي (a.
موقف المريض:
الوصول الجراحي:يمتد إسقاط الشريان الإبطي على طول الحدود بين الثلثين الأمامي والوسطى من الحفرة الإبطية (Lisfranc) ، والتي تتوافق مع الحد الأمامي لنمو الشعر (Pirogov). يتم إجراء شق جلدي بطول 8 سم على طول خط نتوء الشريان. يقع الوريد الإبطي بشكل سطحي ، ثم العصب المتوسط ​​(يتكون أو على شكل جذوع منفصلة متصلة فوق الشريان) ، أعمق - الشريان (أرز. 13). الأعصاب الكبيرة (الوسيط ، العضلي الجلدي ، الزندي ، الكعبري) متاخمة بشدة للشريان.
يرتبط الوصول خارج الهدف - من منتصف الترقوة على طول التلم الدالي الصدري عبر اللفافة clavipectoralis - بالتقاطع الجزئي أو الكامل للعضلات الصدرية الرئيسية والثانوية وهو أكثر صدمة من الإسقاط. ملحوظة!

1. غالبًا ما تكون إصابة الشريان الإبطي مصحوبة
   تلف جذوع الأعصاب الكبيرة (العصب المتوسط ​​،
   العصب الزندي ، العصب الكعبري).
2. في حالة حدوث تلف في جذوع العصب يكون حاد
   الم و قلة الحركات النشطة المقلدة
   نقص تروية الطرف العلوي ، وبعد ذلك
   احتمالية الإصابة بالغرغرينا.
3. يجب فحص الأعصاب بعناية و
   الحاجة إلى خياطة العصب.
4. يعد ربط الشريان الإبطي أمرًا خطيرًا بشكل خاص (التطور
   الغرغرينا) في الجزء السفلي من الحفرة الإبطية - على الحدود مع
   الشريان العضدي.

أرز. 13. الوصول إلى الشريان الإبطي على اليمين (أ) ؛ التضاريسالشريان الإبطي الأيمن (ب)
الوصول إلى الشريان العضدي
الشريان العضدي (a. brachialis) هو استمرار للشريان الإبطي (a. axilaris). إمداد الدم إلى عضلات الكتف. أكبر فرع هو الشريان العميق للكتف. في الثلث السفلي من الكتف ، ينقسم إلى الشرايين الزندية والشعاعية.
كقاعدة عامة ، فإن تشخيص الضرر الذي يصيب الشريان العضدي ليس بالأمر الصعب.
موقف المريض:على الظهر ، يتم اختطاف الذراع بزاوية قائمة ويتم تدويرها للخارج.
الوصول الجراحي:يقع إسقاط الشريان العضدي على طول الحافة الداخلية للعضلة ذات الرأسين. يقع العصب المتوسط ​​بشكل أكثر سطحية (أرز. 14) ، من أجل تجنب دخول الندبة ، تم اقتراح الوصول من خلال غمد العضلة ذات الرأسين ، أي يوصى بإجراء شق الجلد قبل خط الإسقاط بمقدار 1-2 سم. يتم عزل الأطراف المركزية والمحيطية للسفينة بعناية ، ثم يتم تحديد نوع العملية (إعادة البناء أو الربط). ملحوظة!

1. الشريان العضدي لديه ميل متزايد للتشنج ،
   والتي يمكن أن تسبب اضطرابات خطيرة في الدورة الدموية في
   الطرف العلوي.
2. أثناء العمليات الترميمية للشريان العضدي
   يوصى بالتطبيق الموضعي لمحلول novocaine و
   محلول بابافيرين - التفاف بالمناديل مع المحاليل
   بعد الانتهاء من العملية الرئيسية.
3. إذا كان الربط الشرياني مطلوبًا أو ضررًا
   الشرايين والأوردة ، حتى مع الجراحة الترميمية الناجحة
   على الشرايين لمنع العجز العضلي العصبي
   يوصى بإزالة الضغط الوقائي
   بضع اللفافة على الساعد.
4. ربط أحد شرايين الساعد (الزندي ، الكعبري)
   نادرا ما يؤدي إلى الغرغرينا.

والجري بالتوازي مع الرباط الإربي لعظم العانة (أرز.خمسة عشر). إذا لزم الأمر ، يمكن أن يمتد الشق إلى منطقة أسفل الظهر. يتم تشريح صفاق عضلة البطن المائلة الخارجية على طول الشق. يتم إزاحة العضلات المائلة الداخلية والعضلات المستعرضة لأعلى. يقومون بتشريح اللفافة المستعرضة للبطن وتسقط في نسيج ما قبل الصفاق الرخو ، والذي يتحول مع الصفاق إلى أعلى. على السطح الأمامي من m.iliopsoas ، تم العثور على الشريان الحرقفي الخارجي. تخصيص الشريان لأعلى وفضح الشريان الحرقفي المشترك. يقع الوريد المسمى (الذي يسبب صدمة طفيفة عند عزل الشريان) في الخلف والوسط من الشريان. غالبًا ما تنتهي جروح الشرايين بالنزيف القاتل ، وذلك بسبب. الأنسجة خلف الصفاق ، مثل "الإسفنج" تمتص الدم (3-4 لترات) ، فقط في بعض الضحايا لوحظ تطور تمدد الأوعية الدموية بعد الصدمة. غالبًا ما يؤدي ربط الشريان الحرقفي المشترك إلى غرغرينا في الطرف أو وفاة الضحية (تصل إلى 73٪). عند إصابة الشريان ، يجب استخدام خياطة الأوعية الدموية بشكل قاطع.

أرز. 15. الوصول خارج الصفاق إلى الشرايين الحرقفية (أ) ،تضاريس الشرايين الحرقفية (ب) الوصول إلى الشرايين الحرقفية
(استمرار)
الشريان الحرقفي الداخلييخرج من الشريان الحرقفي المشترك ويمد أعضاء الحوض بالدم (الشريان الحوضي "الرئيسي"). التشريح الطبوغرافي للشريان معقد (أرز. 16) - على مستوى تشعب الشريان الحرقفي المشترك ، يقع الحالب أمام الشريان الحرقفي الداخلي ، ويقع الوريد الحرقفي الخارجي خارج الشريان ، ويقع الوريد الحرقفي الداخلي في الداخل. في أغلب الأحيان ، يجب ربط الشريان الموجود على أحد الجانبين أو كلاهما لإصابات الشرايين الألوية ، وإصابات الضفيرة الوريدية في الحوض ، والنزيف الوريدي ، والكسور الرأسية في الحوض. الملاحظة السريرية: تلقى المريض ن ، 21 سنة ، سكيناًإصابة الشريان الألوي (من زوجها). غزيرنزيف خارجي وداخلي مع فقدان كميات كبيرة من الدمما يصل إلى 2 لتر. الارقاء الخارجي غير ناجح. الوسيطالبطن. ورم دموي واسع النطاق خلف الصفاق. ضمادةالشريان الحرقفي الداخلي على جانب الاصابة لم يؤد الىوقف النزيف. ربط الشريان والجانب الآخر.تحقق الإرقاء. خرج من العيادة. تم التحويل بعد 3 سنواتالحمل وولادة طفل سليم في الأوان. الاستنتاجات: 1. متىيظهر الفشل في وقف النزيف من أوعية الحوضالربط الثنائي للشرايين الحرقفية الداخلية 2.

احتمالات الدورة الدموية الجانبية لأعضاء الحوضكبير (خاصة في الشباب).
إصابات الشريان الحرقفي الخارجيتشكل 1-4 ٪ من جميع إصابات الأوعية الدموية ، وغالبًا ما تتضرر جنبًا إلى جنب مع الوريد. تبلغ نسبة الوفيات في ربط الشرايين حوالي 50٪ ، كل هؤلاء المرضى يصابون بغرغرينا في الساق ، الأمر الذي يتطلب بترًا عاليًا للفخذ. عندما يصاب الشريان الحرقفي الخارجي ، فإن الطرق المفضلة هي خياطة الأوعية الدموية أو الجراحة الترميمية. يمكن الكشف عن الشريان من طريق خارج الصفاق إذا استمر الشق في الفخذ. يتطلب الوصول إلى تمددات الأوعية الدموية الشريانية الكبيرة عادةً قطعًا للرباط الأربي. يجب تصنيف العملية على أنها معقدة. يبلغ الطول الإجمالي للشق حوالي 20-22 سم ، معظمه فوق الرباط الأربي ، الأصغر أسفله.

أرز. 16. الوصول إلى الشرايين الحرقفية (أ) ، الطبوغرافياالشريان الحرقفي الداخلي الأيسر (ب)
ملحوظة!
يجب أن يتم عزل الشريان الحرقفي الداخلي "بأعلى درجة من الدقة" ، لأن الحالب يقع أمام الشريان الحرقفي الداخلي ، ويقع الوريد الحرقفي الخارجي خارج الشريان ، والوريد الحرقفي الداخلي إلى الداخل.
الوصول إلى الشريان الفخذي
الشريان الفخذي (a. femoralis) هو استمرار للشريان الحرقفي الخارجي (a. iliaca externa). يمد الجدار الأمامي للبطن وعضلات الفخذ وعظم الفخذ ومفصل الورك والأعضاء التناسلية الخارجية بالدم.
موقف المريض:على الظهر ، يتم تدوير الطرف السفلي إلى حد ما للخارج ، وهو عبارة عن سلسلة من التلال الصغيرة تحت الركبة.
الوصول الجراحي:خط إسقاط كين - من منتصف الطية الأربية إلى اللقمة الداخلية للفخذ. لفضح الشريان الفخذي في الفخذبدء شق جلدي 2 سم فوق منتصف الطية الأربية ويؤدي على طول خط نتوء الشريان. يبلغ طول الشق 8-10 سم ، ويتم تشريح اللفافة الخاصة بالفخذ. يقع الشريان خارج الوريد (أرز. 17). إذا لزم الأمر ، يمكن أن يستمر الشق إلى أسفل وإلى أعلى - مع تقاطع عرضي للرباط الأربي. بعد المرحلة الرئيسية من العملية ، يخضع الرباط الأربي للترميم الإجباري. ملحوظة! الحبل المنوي مرتبط بالرباط الإربي عند الرجال.
للوصول إلى الشريان الفخذي في القيادة (غونتر)قناةاستخدم شقًا بطول 10-12 سم على طول خط الإسقاط في الثلث الأوسط من الفخذ. يتم فتح غمد عضلة سارتوريوس وإزاحته إلى الداخل ، ويتم تشريح اللفافة القوية للصفيحة الواسعة. يقع n.aphenus بشكل سطحي ، ثم الشريان الفخذي ، وريد أعمق يحمل نفس الاسم. ملحوظة!

1. أخطر الأضرار (الغرغرينا) التي تصيب الشريان الفخذي في
   قناة المقربة (غونتر) والقريبة من المخرج
   شريان فخذي عميق.
2. جميع الجروح في منطقة الفخذ القريبة من الحزمة الوعائية العصبية
   تخضع للمراجعة تحت تأثير التخدير العام للفحص

الشريان وترميمه إذا لزم الأمر. من الأصح استخدام التكتيكات النشطة بدلاً من تجاهل جرح مثل هذا التوطين ، ثم إخضاع المريض لعملية معقدة للورم الدموي النابض أو تمدد الأوعية الدموية.



أرز. 17. الوصول إلى الشريان الفخذي (أ): طبوغرافيا الحقالشريان الفخذي (ب) ، يتم ربط عروق حزمة Delbe

الوصول إلى الشريان المأبضي
الشريان المأبضي (a. poplitea) هو استمرار للشريان الفخذي (a. femoralis). يزود مفصل الركبة بالدم وعضلات الثلث السفلي من الفخذ والثلث العلوي من الساق. في الثلث السفلي من الحفرة المأبضية ، ينقسم إلى الشرايين الظنبوبية الأمامية والخلفية ، ويخرج الشريان الشظوي من الأخير.
موقف المريض:مع وصول خلفي - على البطن ، مع إمكانية الوصول من خلال الحفرة فوق اللقمة (Jober's) - على ظهر أحد الأطراف مع اختطاف طرف ودورانه للخارج ، وهي عبارة عن بكرة صغيرة تحت الركبة.
الوصول الجراحي:هناك مدخل خلفي (يستخدم بشكل أكثر شيوعًا لإصابات الأوعية المأبضية) والوصول من خلال الحفرة فوق اللقمة (حفرة جوبر). يعتبر الوصول الأخير أقل فائدة لإصابات الشريان المأبضي ، لأن. يعطي فرصًا محدودة لمراجعة السفينة بأكملها ، خاصة في القسم البعيد. للوصول الخلفي ، يتم استخدام شقوق على شكل حربة (على شكل حربة) بطول 10-12 سم. (أرز. 18) لا تنصح بالقص المستقيم الذي يتخطى خط الطي ، لأن قد تتشكل ندبات خشنة. بعد تشريح اللفافة الخاصة بالفرد ، ينكشف العصب الظنبوبي ، ويوجد واحد أو اثنان من الأوردة المأبضية بشكل أعمق وسطي ، والشريان المأبضي أعمق. يقع الشريان المأبضي والأوردة التي تحمل الاسم نفسه في حالة اللفافة المشتركة ، ويجب عزل الشريان بعناية حتى لا يتلف الأوردة. ملحوظة!
كقاعدة عامة ، لا يؤدي ربط شرايين الساق إلى الإصابة بالغرغرينا
الأطراف.
إذا كان من الضروري ربط شرايين أسفل الساق أو تلفها
الشرايين والأوردة المأبضية ، حتى مع نجاحها
الجراحة الترميمية للشريان للوقاية
أوصى العجز العضلي العصبي
بضع اللفافة لتخفيف الضغط في أسفل الساق.

أرز. 18. الوصول إلى الشريان المأبضي الأيمن: أ -قطع "حربة" ؛ ب- المقطع العرضي على المستوىركبة؛ ب - الحفرة المأبضية

يتم ربط الشريان تحت الترقوة فوق وتحت الترقوة.

ربط الشريان فوق الترقوة .

لتسهيل الوصول إلى الوعاء الدموي هنا ، يتم سحب ذراع المريض المستلقي على ظهره ، وبالتالي عظم الترقوة ، بقوة إلى أسفل ويتم إجراء شق عرضي من خلال الجلد وعضلة الرقبة تحت الجلد (Platysma) 1 سم فوق عظمة الترقوة. يجب أن يكون الشق بهذا الحجم بحيث يتم كشف الحافة الجانبية للعضلة القصية الترقوية الخشائية (m. sternocleidomastoideus) في الزاوية الأمامية للجرح وتصل إلى الطرف الأخرمي للترقوة من الخارج. في الطبقة الدهنية تحت الجلد ، يتم تقييدها في مكانين ويتم قطع الوريد الوداجي الخارجي (v. jugularis externa) بين الأربطة. نظرًا لأن الأخير فقط في منطقة الشق يمر عبر لفافة عنق الرحم من الأنسجة الدهنية تحت الجلد إلى العمق ، فغالبًا ما توجد فقط تحت هذه اللفافة. بعد التشريح ، تخترق اللفافة الأنسجة الدهنية التي تحتوي على العقد الليمفاوية إلى الحفرة فوق الترقوة بطريقة حادة. بعد فتح اللفافة الثانية للرقبة ، تنكشف الحافة السفلية للعضلة الكتفية الرقيقة (m. omohyoideus) ويتم العثور على الضفيرة العضدية (الضفيرة العضدية) على الفور في العمق.

على المريض بطرف إصبع مصاب بجرح عميق ، يمكن للمرء أن يشعر بسهولة بوجود شريان نابض ، وتحت سيطرته ، ضع دائرة حول إبرة ديشامب حول الشريان. نظرًا لثراء هذه المنطقة بأكملها بالأوعية ، خاصة الأوردة الممزقة بسهولة ، يجب على المرء أن يفكك بعناية شديدة في العضلات المجاورة ويوجه الإبرة بعناية حول الشريان. على الجانب الأيسر ، تكون القناة الصدرية (القناة الصدرية) الواقعة خلف الشريان معرضة أيضًا لخطر التلف.

أرز. 8. تعرض الشريان تحت الترقوة فوق الترقوة.

1-العصب الحجابي؛ 2- العضلة الأمامية. 3- العضلة القصية الترقوية الخشائية. 4 - الوريد تحت الترقوة. 5- الترقوة 6- الضفيرة العضدية. 7- الشريان تحت الترقوة 8- العضلة الكتفية

ربط الشريان أسفل الترقوة.

عند ربط الشريان تحت الترقوة أسفل الترقوة ، يتم إجراء شق 2 سم تحت الترقوة ويكون موازًا لهذا الأخير. يتم تشريح الجلد والأنسجة تحت الجلد واللفافة السطحية. يتم قطع العضلة الصدرية الرئيسية (m.pectoralis major) ، جنبًا إلى جنب مع اللفافة التي تغطيها ، من عظمة الترقوة بشكل غير مباشر إلى الأسفل وإلى الخارج. ثم يتم فتح اللفافة القصية الترقوية (f. clavipectoralis) بعناية وتكشف العضلة الصدرية الصغرى (m. pectoralis الصغرى). على طول الحافة العلوية للأخير ، يوجد الشريان تحت الترقوة ، الوسط الذي يقع عليه الوريد ، والجانب الذي توجد به الضفيرة العضدية (الشكل 9).

الشكل 9 تعرض الشريان تحت الترقوة أسفل الترقوة. 1 - الجلد الدهني تحت الجلد. 2 - العضلة الصدرية الكبرى. 3 - عضلة صدرية صغيرة. 4 - الوريد تحت الترقوة. 5 - الشريان تحت الترقوة. 6- جذوع الضفيرة العضدية

يتطور الدوران الجانبي أثناء ربط الشريان تحت الترقوة من خلال مفاغرة أ. الكولي المستعرض و a. الكتف المستعرضة ، مع aa. محيط العضد الأمامي والخلفي وأ. محيط الكتف ، وكذلك مفاغرة من فروع أ. الصدر الداخلي ج أ. الصدر الوحشي و. سوبريما الصدر.

ربط الشريان الإبطي (أ. إبطي).

يتم إجراء ربط الشريان الإبطي في مكانين: عند الخروج من أسفل الترقوة وفي الحفرة الإبطية. يعتمد مستوى ربط الشريان على الغرض من العملية. إذا تم إجراء الربط بسبب إصابة في الشريان ، فمن أجل الحفاظ على تغذية الطرف ، يجب على المرء أن يسعى لربطه فوق أصل الشريان تحت الكتف (a. subcapularis) ، حيث يتم إنشاء مسار جانبي من خلال نظام مفاغرة لملء الشريان العضدي (أ. العضدية).

وزارة الصحة والصناعة الطبية بالاتحاد الروسي

ولاية قازان الجامعة الطبية

قسم الجراحة العملياتية

مع تشريح طبوغرافي

UDC6! 1.1 / .8: 616.13-089

طبوغرافيا

المنطق والتقنية

توقف نهائي

النزف الشرياني

كازان 1995

UDC 611.1 / .8: 616.13-089

تم النشر بقرار من مجلس التنسيق المركزي المنهجي لجامعة ولاية قازان الطبية.

تعد جراحة الأوعية الدموية بشكل عام ، وجراحة الأوعية الدموية الطارئة بشكل خاص ، من المشاكل الملحة للطب الحديث. على الرغم من النجاح في علاج المرضى الذين يعانون من إصابات الأوعية الكبيرة في المراكز المتخصصة ، إلا أن الأطباء من وحدات الرعاية الصحية الأخرى ، كقاعدة عامة ، ليس لديهم المعرفة والخبرة الكافية في تقديم الرعاية الطارئة لمثل هؤلاء المرضى.

يصف الجزء الأول بالتفصيل الوصول إلى الأوعية الكبيرة للرقبة والأطراف العلوية والسفلية. يتم عرض السمات الطبوغرافية والتشريحية لحزم الأوعية الدموية العصبية.

الجزء الثاني يصف بوضوح وتفصيل طرق التوقف النهائي للنزيف الشرياني عن طريق ربط الأوعية الدموية ، كما يصف تقنيات وتكتيكات العمليات التصالحية في حالة تلف الأوعية الدموية من وجهة نظر حديثة.

المراجعون:

رئيس قسم الجراحة رقم 2 أستاذ جامعة الملك سعود

في إن ميدفيديف

أستاذ قسم الجراحة والأورام رقم 1 بجامعة KSMU

Il.Salikhov

ولاية قازان

الجامعة الطبية

المقدمة

تم إنشاء مراكز جراحة الأوعية الدموية في العديد من المناطق ، والتي تقدم الرعاية الطارئة والمخططة للمرضى الذين يعانون من أمراض الأوعية الدموية ، وتتعامل بنجاح مع المهام الموكلة إليهم. ومع ذلك ، يُظهر تحليل الأدبيات أنه في العشرين عامًا الماضية ، لم تتغير معدلات الوفيات والعجز بسبب الأضرار التي لحقت بالأوعية الرئيسية بشكل كبير.

عند الفحص التفصيلي ، تقع أكبر نسبة من أخطاء التشخيص وسوء التقدير التكتيكي والأخطاء الفنية في تقديم الرعاية الجراحية في مراكز الصدمات ومستشفيات المناطق المركزية. حتى 60٪
ترتبط النتائج الضائرة في إصابة الأوعية الدموية الحادة والانسداد إما بالتأخير في الرعاية المتخصصة أو بعيوب في اختيار وأسلوب التدخل الجراحي. من الواضح أن الطاقم الطبي في هذه الأقسام المعينة هم الأقل استعدادًا لتقديم المساعدة ، في المقام الأول للمرضى الذين يعانون من إصابات الأوعية الدموية. لا يمكن دائمًا علاج المرضى بواسطة جراح الأوعية المتنقل في غضون 6 إلى 12 ساعة ، على سبيل المثال. عندما لا تحدث تغييرات لا رجعة فيها بعد.

الدليل المنهجي المقترح مخصص لجزء صغير فقط في تقديم الرعاية الطارئة للمرضى الذين يعانون من إصابات في الأوعية الكبيرة - تقنية إجراء التدخلات الجراحية الكبرى وتبريرها الطبوغرافي والتشريحي. .

يتكون أي تدخل جراحي من المراحل التالية:

1. الوصول عبر الإنترنت ؛

2. الاستقبال التشغيلي ؛

3. خياطة الجرح الجراحي.

1. الوصول إلى الأوعية الكبيرة للرقبة والأطراف

1.1 الوصول إلى الشريان السباتي المشترك

الأحكام العامة:

وضع المريض على ظهره مع بكرة أسفل الكتف ، الرأس
في الاتجاه المعاكس من موقع العملية.

الوصول التشغيلي على طول خط الإسقاط:

اليسار

من منتصف المسافة بين زاوية الفك السفلي وعملية الخشاء إلى الحافة الخارجية لعنق القص للعضلة القصية الترقوية الخشائية.

على اليمين

من منتصف المسافة بين زاوية الفك السفلي وعملية الخشاء إلى المفصل القصي الترقوي.

بسبب الطول الكبير للشريان السباتي المشترك
الشريان ، من الممكن كشفه في 3 أماكن (مداخل على طول نهر تسانغ ،
مالجين وكوبر).

أ. وصول كوليت (بين أرجل العضلة القصية الترقوية الخشائية)

شق الجلد على طول خط الإسقاط من أعلى إلى أسفل بطول 6 سم.
تشريح الأنسجة تحت الجلد واللفافة السطحية.

يتم تشريح اللفافة الخاصة بالرقبة على طول المسبار المحفور. في
yapgom يدخل الجراح حيز بريسكالين. السليلوز
الشخص الذي يملأه يتم تحريكه بطريقة فظة والأخرى التي تم تحريرها
ثم يتم سحب الوريد الوداجي الأمامي إلى الترقوة ؛

يتم تشريح اللفافة الوسطى للرقبة على طول المسبار المحفور و
تتعرض الحزمة الوعائية العصبية الرئيسية للرقبة. داخلي
يتم تحرير الوريد الوداجي من اللفافة ويتحرك للخارج و
السويقة القصية للعضلة القصية الترقوية الخشائية إلى الداخل. في
يصبح هذا الشريان السباتي الشائع مرئيًا.

ب. وصول Malgenya (في مثلث كتفي - القصبة الهوائية)

يتم إجراء الشق على طول خط الإسقاط من الحافة السفلية للغضروف الدرقي إلى أسفل بطول 6 سم ، ويتم تشريح الجلد والنسيج تحت الجلد واللفافة السطحية مع العضلات تحت الجلد ؛

على طول المسبار المحفور ، يتم تشريح اللفافة الخاصة بالرقبة أعلى وأسفل العضلة القصية الترقوية الخشائية ، ويتم سحب الأخير للخارج. يتم سحب الجزء العلوي من البطن للعضلة الكتفية اللامية (التي تعبر الجرح الجراحي من أعلى إلى أسفل ومن الداخل إلى الخارج) إلى الخارج ، وإذا لزم الأمر ، يتم سحب شحمة الغدة الدرقية مع العضلات التي تغطيها تراجع إلى الداخل

عند عزل عناصر الحزمة الوعائية العصبية الرئيسية للرقبة عن الأنسجة المحيطة ، يجب أن يؤخذ في الاعتبار أن العصب المبهم مجاور للشريان السباتي المشترك بالخارج ، والعصب الحنجري السفلي خلفه.

في. وصول Cooper (في مثلث نعسان)

شق الجلد على طول خط الإسقاط من الحافة العلوية للغضروف الدرقي من أعلى إلى أسفل ، بطول 6 سم ؛

يتم تشريح اللفافة الخاصة بالرقبة على طول المسبار المحفور على طول الحافة الأمامية للعضلة القصية الترقوية الخشائية وإزالتها للخارج ؛

الداخل من نصف شفاف من خلال الجدار الخلفي للمهبل
العضلة القصية الترقوية الخشائية في الوريد الوداجي الداخلي
قطع على طول المسبار المحفور يكشف الشريان السباتي المشترك ؛

عند عزل شريان من الأنسجة المحيطة ، يجب مراعاة ذلك
تقع الحافة الخلفية الخارجية للشريان على العصب المبهم وفي الخلف
داخلي (تحت اللفافة ما قبل الفقرية) - متعاطف
جذع.

1.2 الوصول إلى الشرايين السباتية الخارجية والداخلية

شق في الجلد والأنسجة الأخرى للرقبة على طول الحافة الأمامية للعضلة القصية الترقوية الخشائية من زاوية الفك السفلي لأسفل ، بطول 6 سم ؛

يؤدي القطع على طول المجس المحفور إلى حدوث تشعب
الأوعية السباتية ويتم التعرف عليها من خلال السمات المميزة
تفتيش السفينة.

السمات المميزة للشرايين السباتية الخارجية والداخلية

1.3 الوصول إلى الشريان تحت الترقوة

أ. الوصول إلى الجزء الثاني من الشريان تحت الترقوة

شق الجلد وفقًا لـ B.V. Petrovsky (شق أفقي بطول 10 سم ، 1 سم فوق الترقوة ومن منتصف الشق الأفقي على شكل حرف T لأسفل 5 سم) أو وفقًا لـ Yu.Yu. Dzhanelidze (شق أفقي ، على بعد 1 سم من الترقوة المفاصل القصية الترقوية ، الموازية للترقوة وحتى منتصفها ، ثم بطول 5 سم بطول الأخدود الصدري الدالي) ؛

تشريح اللفافة والعضلات الصدرية الرئيسية وتحت الترقوة ونشر الترقوة وتخفيف نهاياتها على الجانبين ؛

بعد اختطاف الوريد تحت الترقوة لأسفل والعصب الحجابي للداخل ، يتم عبور العضلة الأمامية ؛

يتم عزل الشريان تحت الترقوة ، الذي يقع بين حزم الضفيرة العضدية وقبة غشاء الجنب ، بعناية من الأنسجة المحيطة.

ب. الوصول إلى الجزء الثالث من الشريان تحت الترقوة.

شق في الجلد ، نسيج تحت الجلد على طول خط أفقي مرسوم بالتوازي مع الترقوة ، وفوقه 1 سم من الحافة الأمامية للعضلة شبه المنحرفة إلى الحافة الخلفية للعضلة القصية الترقوية الخشائية ؛

تشريح اللفافة السطحية مع العضلات التي تجهد جلد الرقبة على طول شق الجلد بالكامل ؛

يتم فتح اللفافة الخاصة بالرقبة على طول المسبار المحزز ، ثم يتم تشريح اللفافة الوسطى للرقبة بين الترقوة وأسفل البطن للعضلة الكتفية اللامية ؛

نزولًا على العضلة الخلفية الأمامية لأسفل على الضلع الأول ، يتم العثور على الشريان تحت الترقوة عن طريق النبض ومعزول عن الأنسجة.

1.4 الوصول إلى الشريان الإبطي

أ. الوصول إلى الجزأين الأول والثاني من الشريان الإبطي

شق الجلد بطول 5-7 سم ، 1 سم تحت الترقوة. يجب أن تتوافق بداية الشق مع الحد بين الثلثين الداخليين والأوسط من الترقوة. يتم تشريح الأنسجة تحت الجلد واللفافة السطحية والعضلات المجهدة للجلد.

يتم تشريح الصفيحة الأمامية على طول المسبار المحفور

اللفافة الخاصة بالصدر ، يتم تحرير الوريد الصافن الجانبي للذراع من اللفافة وتراجع للخارج. يتم تشريح العضلة الصدرية الرئيسية بالتوازي مع الترقوة ، ويتم فصل حوافها ؛

يتم قطع الصفيحة الخلفية لفافة الصدر ولفافة الصدر الترقوية ، وبعد ذلك تصبح العضلة الصدرية الصغرى مرئية ؛

يتم البحث عن الجزء الأول من الشريان تحت الترقوة بواسطة الضلع الأول والحافة الداخلية للعضلة الصدرية الصغرى (تكمن جانبيًا حزم الضفيرة العضدية ، وسطيًا - الوريد تحت الترقوة ، بين هذه التكوينات والخلف - الشريان تحت الترقوة).

تم العثور على الجزء الثاني من الشريان تحت الترقوة بعد التسلخ الموازي لترقوة العضلة الصدرية الصغرى.

ب. الوصول إلى الجزء الثالث من الشريان تحت الترقوة

الوصول المباشر:

شق الجلد على طول الأخدود الداخلي للكتف من الحافة السفلية للعضلة الصدرية الرئيسية إلى أعلى الإبط ؛

يتم تشريح الأنسجة تحت الجلد واللفافة السطحية. يتم تشريح اللفافة الإبطية الكثيفة ، التي يقع تحتها الوريد الإبطي ، على طول المسبار المحزز. يتم عزل الوريد الإبطي بشكل صريح ثم تراجع إلى الجانب ، وبعد ذلك يصبح الشريان الإبطي مرئيًا.

الوصول إلى الدوار:

شق الجلد بطول 6-8 سم من أعلى الإبط إلى الانتفاخ الذي شكله الرأس الإنسي للعضلة ذات الرأسين العضدية ؛

تشريح الأنسجة تحت الجلد ، اللفافة السطحية والغمد اللفافي للعضلة ذات الرأسين العضدية. دفع رأسه الداخلي إلى الخارج ، يتم تشريح الجدار الخلفي للغمد اللفافي على طول المسبار المحفور ، وبالتركيز على العصب المتوسط ​​، يتم عزل الشريان الإبطي عن الأنسجة.

1.5 الوصول إلى الشريان العضدي

أ. كتف:

من أجل تجنب انضغاط العصب المتوسط ​​بواسطة ندبة ما بعد الجراحة ، يُنصح بتعريض الشريان العضدي ليس بشق على طول خط الإسقاط (الأخدود الداخلي للكتف) ، ولكن على بعد 1 سم منه إلى الخارج ، أي. من خلال الغمد اللفافي للعضلة ذات الرأسين العضدية.

شق الجلد ، الأنسجة تحت الجلد ، اللفافة السطحية 6 سم ؛

يتم تشريح الجدار الأمامي للغمد اللفافي للعضلة ذات الرأسين العضدية. ثم يتم سحب العضلة للخارج. ثم ، على طول المسبار المحزز ، يتم فتح الجدار الخلفي للغمد اللفافي للعضلة ذات الرأسين العضدية ، والتي من خلالها يضيء العصب المتوسط ​​المصاحب للشريان العضدي.

يتم عزل الشريان العضدي عن الأنسجة المحيطة. حيث

وتجدر الإشارة إلى أن العصب المتوسط:

في الثلث العلوي من الكتف - يقع خارج الشريان العضدي ؛

في الثلث الأوسط من الكتف - يقطعه من الأمام ؛

في الثلث السفلي من الكتف - تقع في الوسط من الشريان العضدي.

ب. في الحفرة المرفقية:

شق الجلد من منتصف ثنية جلد الحفرة الزندية إلى أعلى بمقدار 4 سم فوق اللقمة الوسطى لعظم العضد ؛

يتم عزل الأوردة تحت الجلد بعناية وتحويلها إلى الجانبين أو تقاطعها بين الأربطة ؛

بعد العثور على الحافة السفلية من صفاق العضلة ذات الرأسين من الكتف ، يعبرونها على طول المسبار المحفور. تم العثور على الشريان العضدي بين العصب المتوسط ​​(الكذب في الوسط) ووتر العضلة ذات الرأسين العضدية (تقع بشكل جانبي).

1.6 الوصول إلى أوعية كبيرة من الساعد

خطوط الإسقاط للسفن الكبيرة في الساعد

ينقسم السطح الراحي للساعد إلى خطين عموديين إلى 3 متساويين في العرض في كلا القسمين العلوي والسفلي من الموقع. يتوافق الخط الداخلي مع مسار الشريان الزندي ، والخط الخارجي يتوافق مع الشريان الكعبري.

أ. إلى الشريان الزندي في النصف العلوي من الساعد.

شق الجلد على طول خط الإسقاط أو على طول الخط المرسوم من اللقيمة الداخلية إلى العظم الحمصي (خط بيروجوف) ؛

تشريح وتخفيف جانبي النسيج تحت الجلد واللفافة السطحية. يتم تشريح اللفافة الخاصة بالساعد على طول المسبار المحزز بين الثني الزندي لليد والحافة الداخلية للثني السطحي للأصابع ؛

يتم سحب المثنية السطحية للأصابع للخارج بمساعدة خطاف غير حاد ؛

على الثنية العميقة للأصابع التي ظهرت في عمق الجرح ، متراجعة بمقدار 1-3 سم إلى الخارج من العصب الزندي ، يتم البحث عن الشريان الزندي.

ب- الشريان الزندي في النصف السفلي من الساعد.

شق الجلد والأنسجة تحت الجلد واللفافة السطحية على طول
خط الإسقاط

يتم تشريح اللفافة المناسبة للساعد على طول مسبار مخدد في الفجوة بين وتر العضد الزندي لليد والوتر الداخلي للثني السطحي للأصابع.

يتم تربية أوتار هذه العضلات ، وفي عمق الجرح ، توجد حزمة وعائية عصبية محاطة بلفافة ، حيث يقع الشريان الزندي بشكل جانبي ، والعصب الزندي في الوسط.

في. إلى الشريان الكعبري في النصف العلوي من الساعد.

شق الجلد واللفافة السطحية على طول خط الإسقاط بطول 7-8 سم ؛

يتم تشريح اللفافة الخاصة بالساعد على طول المسبار المحفور ؛

يتم سحب العضلة العضدية العضدية ، التي تقع على الحافة الخارجية للجرح الجراحي ، بخطاف غير حاد إلى الخارج. في الأخدود الخارجي المحرر للساعد ، تم العثور على الشريان الكعبري الذي يقع في الوسط من الفرع السطحي للعصب الكعبري.

د - إلى الشريان الكعبري في النصف السفلي من الساعد.

شق الجلد واللفافة السطحية على طول خط الإسقاط بطول 7-8 سم ؛

يتم تشريح اللفافة المناسبة للساعد على طول مسبار مخدد بين أوتار العضلة العضدية العضدية والمثنية الشعاعية لليد. يقع الشريان الكعبري بشكل سطحي مباشرة بعد اللفافة الخاصة بالساعد.

1.7 الوصول إلى الشريان الفخذي

يمكن إجراء الوصول الجراحي إلى الشريان الفخذي في أي جزء من خط الإسقاط الخاص به (خط كين) ، والذي يتم سحبه من منتصف الرباط الأربي إلى موقع ارتباط وتر العضلة المقربة الكبيرة باللقيمة الإنسي للفخذ. يتوافق خط كين مع إسقاط الشريان الفخذي فقط

عندما يكون الطرف مثنيًا عند مفاصل الورك والركبة ، يتم تدويره وتراجع بعض الشيء للخارج.

1.7.1. الوصول إلى الشريان الفخذي داخل الفخذ

(سكاربوفسكي) مثلث

أ. عند قاعدة المثلث الفخذي

شق الجلد على طول خط الإسقاط 1 سم فوق الرباط الأربي بطول 6-7 سم ؛

تشريح الأنسجة تحت الجلد واللفافة السطحية. يتم تشريح اللفافة العريضة للفخذ على طول المسبار المحفور. تتراجع الغدد الليمفاوية المصادفة إلى الجانبين ؛

عند العثور على الشريان الفخذي ، يجب أن يسترشد المرء بمنتصف الرباط الأربي ، لأن العصب الفخذي (المستلقي للخارج) والوريد الفخذي (الكذب إلى الداخل) غير مرئيين بسبب الأغماد اللفافة الواضحة (V.V. Kovanov ، T. يانيكينا ، 1985).

ب. في قمة المثلث الفخذي

شق الجلد بطول خط كين 6-8 سم من نقطة تقع على طول خط الإسقاط 2-4 سم تحت الرباط الأربي إلى أعلى مثلث الفخذ ؛

تشريح الأنسجة تحت الجلد. الحذر (لتجنب تلف الوريد الصافن الكبير في الساق) تشريح اللفافة السطحية وتخفيف حواف الجرح ؛

يتم قطع الغمد اللفافي لعضلة سارتوريوس على طول المسبار المحزز ، ويتم سحب الأخير للخارج بخطاف غير حاد. يتم إجراء شق في الجدار الخلفي لغمد عضلة سارتوريوس على طول مسبار مخدد فوق الشريان الفخذي الشفاف من خلاله. عند عزل الشريان الفخذي عن الهياكل المجاورة ، يجب أن يؤخذ في الاعتبار أن الوريد الفخذي يقع خلف الشريان والعصب الصافن بالخارج.

1.7.2. الوصول إلى الشريان الفخذي بالداخل

القناة الفخذية الأمامية

شق الجلد على طول خط الإسقاط من أعلى مثلث الفخذ بطول 6-8 سم وبقية الخطوات هي نفسها كما في السابق.
طريق؛

يقع الشريان الفخذي في الأخدود بين الإنسي
العضلة العريضة للفخذ والعضلة الطويلة المقربة للفخذ.

1.7.3. الوصول إلى الشريان الفخذي بالداخل

يقود قناة (غونتر)

شق الجلد موازي و 1 سم خلفي لخط كين بحيث يكون منتصف الشق 10-12 سم فوق اللقمة الفخذية الوسطى ؛

بعد تشريح النسيج تحت الجلد واللفافة السطحية ، يتم فتح الغمد اللفافي للعضلة السارتورية ، والتي يتم سحبها للخلف ؛

يتم إدخال مسبار مخدد تحت الغشاء المقرب العريض الممتد بين العضلة المتسعة الوسطى للفخذ (الخارج) ووتر العضلة الكبيرة المقربة (من الداخل) ، مما يؤدي إلى إزاحة العصب الصافن والشريان النازل لمفصل الركبة. يتم تشريح الغشاء واسع التقريب في جميع الأنحاء ؛

عند عزل الشريان الفخذي يجب مراعاة ذلك
يقع العصب الصافن أمامه والوريد الفخذي - خلفه.

1.8 الوصول إلى الشريان المأبضي

أ. الوصول من خلال حفرة جوبيرت

شق الجلد على طول حافة وتر العضلة المقربة الكبيرة للفخذ من اللقمة الإنسي لعظم الفخذ إلى أعلى ، بطول 7-8 سم ؛

تشريح الأنسجة تحت الجلد ، اللفافة السطحية والغمد اللفافي لعضلة سارتوريوس. مع الخطافات الحادة ، يتم شد عضلات الخياط والعضلات الكبيرة من الأمام ، والعضلات النصفية والعضلات الرفيعة - للخلف ؛

في الأنسجة الدهنية الأقرب إلى العظم ، بالتركيز على منتصف الحفرة المأبضية ، يجدون الشريان المأبضي ، الذي يقع منه الوريد المأبضي والعصب الظنبوبي.

ب. الوصول من خلال الحفرة المأبضية

شق الجلد العمودي عبر منتصف الحفرة المأبضية بطول 10-12 سم ؛

تشريح الأنسجة الدهنية تحت الجلد واللفافة السطحية. يتم تحرير الصفاق المأبضي بعناية من الأنسجة الدهنية. في الزاوية السفلية للشق ، تم العثور على الوريد الصافن الصغير والعصب الجلدي الداخلي المصاحب للساق ، والذي يقع في قناة بيروجوف اللفافة. أقرب ما يمكن إلى الوريد الصافن الصغير ، ولكن دون الإضرار بالعصب المصاحب ، يتم تشريح الصفاق المأبضي.

لتخفيف الأنسجة الدهنية ، تم العثور على الشريان المأبضي بالقرب من العظام. يقع الوريد المسمى والعصب الظنبوبي خارج الشريان.

1.9 الوصول إلى الشريان الظنبوبي الخلفي

يتم رسم خط الإسقاط للشريان الظنبوبي الخلفي من نقطة 2 سم في الوسط من الحافة الداخلية للظنبوب إلى منتصف المسافة بين الحافة الخلفية للكعب الإنسي والحافة الداخلية للوتر العقبي (العرقوب).

أ. الوصول في الثلث العلوي من الساق

شق الجلد بطول خط الإسقاط 8 سم ؛

تشريح الأنسجة الدهنية تحت الجلد واللفافة السطحية. يتم قطع اللفافة الخاصة بالجزء السفلي من الساق (صفاق الساق) على طول المسبار المحزز على طول الحافة الداخلية لعضلة الساق ، والتي يتم سحبها بعد ذلك للخارج. يتم تشريح العضلة النعلية التي تظهر في الجرح على طول خط الإسقاط بحيث يتجه بطن المشرط نحو القصبة. يتم تشريح صفيحة وتر العضلة النعلية على طول مسبار مخدد فوق العصب الظنبوبي المرئي من خلاله ؛

ب. الوصول في الثلث الأوسط من الساق

شق الجلد والأنسجة تحت الجلد واللفافة السطحية على طول خط الإسقاط بطول 7-8 سم ؛

تشريح اللفافة الخاصة بالساق السفلية على طول المسبار المحفور وتراجع حواف عضلات الساق والعضلات النعلية بخطاف حاد للخارج. يتم تشريح اللفافة على طول مسبار محزز فوق العصب الظنبوبي الشفاف ؛

البحث عن الشريان الظنبوبي الخلفي إنسيًا من العصب الظنبوبي.

ج. الوصول في الثلث السفلي من الساق

شق الجلد والأنسجة تحت الجلد واللفافة السطحية في منتصف الطريق بين الكعب الإنسي والوتر العقبي ؛

تشريح اللفافة الخاصة من أسفل الساق ورباط خاص - مثبت الأوتار المثنية (Retinaculum musculorum flexorum) ؛

البحث عن الشريان الظنبوبي الخلفي الذي يقع في القناة الثالثة للكعب الإنسي:

القناة 1 (خلف الكعب الإنسي مباشرة) - وتر العضلة الظنبوبية الخلفية ؛

القناة 2 (الخلفية للقناة 1) - وتر العضلة الطويلة للأصابع ؛

القناة 3 (الخلفية للقناة 2) - الأوعية الظنبوبية الخلفية والعصب الظنبوبي اللاحق لها ؛

القناة 4 (خلف وخارج القناة 3) - وتر العضلة المثنية الطويلة للإصبع الكبير.

1.10. الوصول إلى الشريان الظنبوبي الأمامي

يتم رسم خط الإسقاط للشريان الظنبوبي الأمامي من نقطة في المنتصف بين رأس الشظية وحدبة الظنبوب إلى نقطة في منتصف الطريق بين عظم الكاحل الخارجي والداخلي.

أ. الوصول في النصف العلوي من الساق

شق الجلد على طول خط الإسقاط من حدبة الظنبوب إلى أسفل ، بطول 8-10 سم ؛

يتم تشريح الأنسجة الدهنية تحت الجلد واللفافة السطحية في طبقات. يتم فحص اللفافة الخاصة أسفل الساق بعناية للكشف عنها

طبقة النسيج الضام بين عضلة الظنبوب الأمامية والباسطة الطويلة للأصابع. يتم تقسيم العضلات وبمساعدة الخطافات الحادة يتم سحبها إلى الأمام وإلى الجانبين ؛

يتم البحث عن الشريان الظنبوبي الأمامي على الغشاء بين العظام ، مع وجود العصب الشظوي العميق إلى الخارج منه.

ب. الوصول في النصف السفلي من الساق

شق في الجلد بطول خط الإسقاط بطول 6-7 سم ، وتكون الحافة السفلية منه تنتهي بمقدار 1-2 سم فوق الكاحلين ؛

بعد تشريح الأنسجة الدهنية تحت الجلد ، اللفافة السطحية والسليمة للجزء السفلي من الساق ، وتربية أوتار عضلة الظنبوب الأمامية والباسطة الطويلة للإصبع الكبير بخطافات ؛

تم العثور على الشريان الظنبوبي الأمامي والعصب الشظوي العميق الموجود في الوسط منه على السطح الأمامي الخارجي للظنبوب.

P. العمليات الأساسية

على أوعية الدم

تنقسم عمليات إصابات وأمراض الأوعية عادةً إلى 4 مجموعات (وفقًا لـ B.V. Petrovsky):

1. العمليات التي تقضي على تجويف الأوعية الدموية.

2. العمليات التي تعيد سالكية الأوعية الدموية.

3- العمليات التلطيفية.

4. عمليات على الأعصاب اللاإرادية التي تعصب الأوعية الدموية.

2.1. ربط السفن (أحكام عامة)

يمكن استخدام ربط الوعاء لوقف النزيف بشكل مؤقت أو دائم. مع الأخذ في الاعتبار الإدخال الواسع النطاق للتدخلات الجراحية لاستعادة سالكية الأوعية الدموية في المراكز التي تقدم الرعاية الطبية للمرضى الذين يعانون من أمراض الأوعية الدموية ، لا يمكن إجراء ربط الوعاء الرئيسي من أجل وقف النزيف نهائيًا إلا كملاذ أخير (إصابة مصاحبة شديدة ، استحالة توفير رعاية الأوعية الدموية المؤهلة مع إصابة تدفق كبير أو عدم وجود ما يلزم للتدخل الجراحي

أدوات). يجب أن نتذكر أنه عندما يتم ربط الوعاء الدموي الرئيسي ، فإن القصور المزمن في تدفق الدم يتطور دائمًا إلى درجة أو أخرى ، مما يؤدي إلى تطور اضطرابات وظيفية مختلفة الشدة ، أو في أسوأ الحالات ، الغرغرينا. عند إجراء عملية - ربط سفينة - يجب التقيد الصارم بعدد من الأحكام العامة.

الوصول التشغيلي.يجب أن يوفر الوصول الجراحي فحصًا جيدًا ليس فقط للسفينة التالفة ، ولكن أيضًا للمكونات الأخرى لحزمة الأوعية الدموية العصبية ، مع الحد الأدنى من الصدمات. من الأفضل استخدام شقوق خط الإسقاط النموذجية للوصول إلى الأوعية الكبيرة. إذا كان الجرح موجودًا في إسقاط الحزمة الوعائية العصبية ، فيمكن الوصول إليه من خلاله. يتم تقليل العلاج الجراحي للجرح الذي يتم إجراؤه في هذه الحالة إلى استئصال الأنسجة الملوثة وغير القابلة للحياة ، وكذلك إزالة المناطق المتضررة من الوعاء الدموي. بعد انكشاف الحزمة الوعائية العصبية ، جنبًا إلى جنب مع الغلاف اللفافي المحيط بها ، لمدة كافية ، من الضروري "عزل" الوعاء التالف ، أي فصله عن المكونات الأخرى لحزمة الأوعية الدموية العصبية. يتم تنفيذ هذه المرحلة من الوصول التشغيلي على النحو التالي: بعد التقاط اللفافة في الملاقط التشريحية ، يقوم الجراح بإطلاقها من الأنسجة المحيطة عن طريق الضغط برفق على المسبار المحزز على طول الوعاء. يمكن استخدام تقنية أخرى: يتم تثبيت مشبك البعوض بفكوك مغلقة في أقرب مكان ممكن من جدار الوعاء الدموي. بعناية (من أجل تجنب إصابة جدار الأوعية الدموية أو تمزق الوعاء الدموي) ، مع نشر الفروع على طول جدار أو آخر ، يتم تحرير الوعاء من اللفافة المحيطة. من أجل التنفيذ الناجح للتقنية الجراحية ، من الضروري عزل الوعاء 1-1.5 سم فوق وتحت موقع الإصابة.

الاستقبال التشغيلي.عند ربط الشرايين الكبيرة والمتوسطة الحجم ، يجب استخدام 3 أربطة من مادة خياطة غير قابلة للامتصاص (الشكل 2.1)

أرز. 2.1

الرباط الأول - ضمد بدون خياطة. يتم إحضار خيوط الخياطة تحت الوعاء أعلاه (بالنسبة لاتجاه تدفق الدم) المنطقة المتضررة. لتسهيل هذا الإجراء ، يتم استخدام إبرة ديشامب مع وعاء سطحي أو إبرة كوبر إذا كان الوعاء المراد ربطه عميقًا.

من أجل تجنب إمساك العصب في الرباط أو إتلاف الوريد ، يجب جرح الإبرة من جانب العصب (الوريد). يتم ربط الخيط بعقدة جراحية ؛

ضمد الثاني - ضمد مع خياطة. يتم تثبيته أسفل الرباط بدون خياطة ، ولكن فوق موقع الإصابة. باستخدام إبرة خارقة ، في منتصف سمكها تقريبًا ، يتم ثقب الوعاء من خلاله وربطه من كلا الجانبين. هذا الرباط سيمنع الرباط المغطي من الانزلاق دون خياطة ؛

الضمد الثالث - ضمد بدون خياطة. يتم تثبيته أسفل موقع تلف الوعاء لمنع النزيف عندما يدخل الدم إلى الوعاء التالف من خلال الضمانات.

بعد ربط الوعاء التالف ، من أجل أسرع تطور لتدفق الدم الجانبي ، يوصى بعبوره بين الأربطة الثانية والثالثة. إن ربط الوريد المصاحب للشريان الرئيسي غير مناسب ، لأنه لن يؤدي إلا إلى إضعاف الدورة الدموية البعيدة لموقع الربط.

ينتهي الاستقبال الجراحي بفحص شامل للعناصر المتبقية من حزمة الأوعية الدموية العصبية من أجل تحديد الضرر المحتمل.

خياطة الجرح الجراحي. إذا كان الجرح سطحيًا ولا شك في جودة العلاج الجراحي ، فيتم خياطة الجرح بإحكام في طبقات. خلاف ذلك ، يتم خياطة الجرح بخيوط متفرقة ، مما يترك تصريفًا من المطاط القفاز.

2.2. مسارات تدفق الدم الجانبي

ربط السفن الكبيرة

2.2.1. تدفق الدم الجانبي

عند ربط الشريان السباتي المشترك

يتم الدوران الدائري في المنطقة التي يوفرها الشريان المربوط:

من خلال فروع الشريان السباتي الخارجي على الجانب الصحي ، مفاغرة بفروع الشريان السباتي الخارجي على الجانب الذي أجريت عليه العملية ؛

على طول فروع الشريان تحت الترقوة (جذع عنق الرحم - الجزء السفلي من شريان الغدة الدرقية) من الجانب المُشغَّل ، مفاغرة بفروع الشريان السباتي الخارجي (الشريان الدرقي العلوي) أيضًا من الجانب المُشغَّل ؛

من خلال الشرايين المتصلة الأمامية والخلفية للشريان السباتي الداخلي. لتقييم إمكانية تدفق الدم من ملتف عبر هذه الأوعية ، يُنصح بتحديد مؤشر الجمجمة
(CI) ، لأنه في كثرة الرؤوس المزدوجة (CI أقل من أو يساوي 74.9) في كثير من الأحيان ،
من العضد العضدي (CI يساوي أو أكبر من 80.0) واحد أو كليهما
الشرايين الموصلة غائبة:

تشي = Wx100 / لتر

حيث W هي المسافة بين الدرنات الجدارية ، D هي المسافة بين glabella والنتوء القذالي الخارجي.

من خلال فروع الشريان العيني للجانب المشغل مع الفروع الطرفية للشريان السباتي الخارجي (الشرايين الصدغية السطحية والفكية).

2.2.2.

الشريان السباتي الخارجي

طرق تطوير تدفق الدم الجانبي هي نفسها في حالة ربط الشريان السباتي المشترك ، باستثناء فروع الشريان تحت الترقوة من جانب العملية. لمنع تجلط الشريان السباتي الداخلي ، إذا أمكن ، من المستحسن ربط الشريان السباتي الخارجي في الفترة الفاصلة بين منشأ الغدة الدرقية والشرايين اللسانية.

2.2.3. تدفق الدم الجانبي أثناء الربط
الشريان تحت الترقوة والإبط

لا توجد طرق عمليًا لتطوير تدفق الدم الملتوي أثناء ربط الشريان تحت الترقوة في جزئه الأول (قبل الدخول إلى الفضاء بين الترقوة) قبل تفريغ الشريان المستعرض للكتف والشريان الثديي الداخلي. الطريقة الوحيدة الممكنة لإمداد الدم هي المفاغرة بين الشرايين الوربية والفروع الصدرية للشريان الإبطي (الشريان المحيط بالكتف والشريان الظهري للصدر). يسمح لك الربط في الجزء الثاني من الشريان تحت الترقوة (في الفراغ الخلالي) بالمشاركة في الدورة الدموية الدائرية على طول المسار الموصوف أعلاه للشريان العرضي للكتف والشريان الثديي الداخلي. ربط الشريان تحت الترقوة

في المقطع الثالث (إلى حافة الضلع الأول) أو ربط الشريان الإبطي في الجزأين الأول أو الثاني (على التوالي ، إلى العضلة الصدرية الصغرى أو تحتها) يضيف المصدر الأخير إلى تدفق الدم الدائري - فرع عميق من الشريان المستعرض للرقبة. ربط الشريان الإبطي في المقطع الثالث (من الحافة السفلية للعضلة الصدرية الصغرى إلى الحافة السفلية للعضلة الصدرية الرئيسية) أسفل منبع الشريان تحت القطني لا يترك مجالًا لتدفق الدم الملتوي.

2.2.4. تدفق الدم الجانبي أثناء الربط

الشريان العضدي

ربط الشريان العضدي فوق منشأ الشريان العميق للكتف غير مقبول بسبب نقص الفرص لتطوير الدورة الدموية الالتفافية.

عند ربط الشريان العضدي أسفل منبع الشريان العميق للكتف والشريان الزندي المتصل العلوي ، حتى تقسيمه إلى الشرايين الزندية والعضدية ، يتم إجراء الدورة الدموية البعيدة إلى موقع الربط بطريقتين رئيسيتين:

1. الشريان العميق للكتف ← الشريان الجانبي الأوسط ←
شبكة مفصل الكوع ← شريان شعاعي متكرر ← شعاعي
الشريان.

2. الشريان العضدي (حسب مستوى الربط) →
الشريان الزندي العلوي أو السفلي ←
شبكة مفصل الكوع ← الزندي الأمامي والخلفي المتكرر
الشريان - »الشريان الزندي.

2.2.5. تدفق الدم الجانبي أثناء الربط

الشرايين الزندية والشعاعية

يتم استعادة تدفق الدم أثناء ربط الشرايين الشعاعية أو الزندية بسبب الأقواس الراحية السطحية والعميقة ، بالإضافة إلى عدد كبير من فروع العضلات.

2.2.6. تدفق الدم الجانبي أثناء الربط

الشريان الفخذي

عندما يتم ربط الشريان الفخذي عند قاعدة المثلث الفخذي فوق مكان منشأ الشريان الشرسوفي السطحي والشريان السطحي المحيط بالحرقفة ، يمكن تطوير الدورة الدموية الدائرية من خلال هذه الأوعية ، مفاغرة ، على التوالي ، مع الفروع من الشريان الشرسوفي العلوي والفروع المثقوبة للشرايين القطنية. ومع ذلك ، فإن المسار الرئيسي لتطور تدفق الدم حول الدوار سيكون مرتبطًا بالشرايين الفخذية العميقة:

الشريان الحرقفي الداخلي - الشريان السدادي -
الفرع السطحي للشريان الإنسي المحيط بالفخذ
عظم - شريان عميق في الفخذ.

الشريان الحرقفي الداخلي - العلوي والسفلي
الشريان الألوي - الفرع الصاعد للشريان الجانبي
محيط عظم الفخذ - الشريان العميق للفخذ.

عند ربط الشريان الفخذي داخل المثلث الفخذي أسفل منشأ الشريان الفخذي العميق ، داخل القناة الفخذية الأمامية ، سيرتبط تطور الدورة الالتفافية بالفرع الهابط للشريان الخارجي المحيط بالفخذ والمفاغرة مع الشريان الأمامي والخلفي. الشرايين الظنبوبية الراجعة الخلفية ، الناشئة عن الشريان الظنبوبي الأمامي.

عند ربط الشريان الفخذي داخل القناة الواردة أسفل مكان منشأ الشريان النازل للركبة ، جنبًا إلى جنب مع الدورة الدموية الدائرية التي تتطور على طول المسار الموصوف أعلاه (عند ربط الشريان الفخذي أسفل منشأ الشريان العميق للفخذ ) ، يتم إجراء تدفق الدم الجانبي أيضًا على طول المفاغرة بين الشريان النازل للركبة والشريان الأمامي الظنبوبي المتكرر ، الناشئ من الشريان الظنبوبي الأمامي.

2.2.7. تدفق الدم الجانبي أثناء ربط الشريان المأبضي

تتشابه مسارات تطور الدوران الدائري أثناء ربط الشريان المأبضي مع مسارات ربط الشريان الفخذي داخل القناة المقربة أسفل منشأ الشريان النازل للركبة.

2.2.8. تدفق الدم الجانبي أثناء ربط الجزء الأمامي والشرايين الظنبوبية الخلفية

استعادة تدفق الدم أثناء ربط الشرايين الأمامية أو الخلفية للظنبوب يحدث بسبب كل من الفروع العضلية والشرايين المشاركة في تكوين الشبكة الوعائية لعظام الكاحل الخارجية والداخلية.

2.3 العمليات التي تعيد أداء الأوعية الدموية

2.3.1. الاستعادة المؤقتة لسفينة السفينة (التحويل الخارجي المؤقت)

تحويل الأوعية الدموية- هذا هو استعادة تدفق الدم المتجاوز لأوعية الإمداد الرئيسية. في الأساس ، يتم استخدام التحويلة للقضاء على نقص تروية الأعضاء أو أجزاء من الأطراف مع وجود تضيق كبير (أكثر من 80 ٪) أو انسداد تام في الوعاء الدموي الرئيسي ، وكذلك من أجل الحفاظ على تدفق الدم إلى الأنسجة أثناء العمليات الرئيسية. وعاء. التحويل الخارجي ينطوي على استئناف تدفق الدم لتجاوز المنطقة المصابة.

في حالة إصابة وعاء كبير وكان من المستحيل توفير رعاية وعائية مؤهلة في المستقبل القريب ، يمكن استخدام التحويل الخارجي المؤقت لإيقاف النزيف مؤقتًا ومنع تلف الأنسجة الإقفارية (خاصة في تلك المناطق التي لا توجد فيها طرق أو طرق غير متوفرة بشكل كاف للتقاطع الدائري تدفق الدم).

خطوات العملية:

1. الوصول عبر الإنترنت.

2 - الاستقبال التشغيلي:

أ. التحويل الخارجي المؤقت وفقًا لـ V.A. Arkatov

وقف النزيف من الوعاء التالف بواسطة
تراكبات قريبة وبعيدة من موقع تلف الأربطة
أو بوابات

مقدمة أولاً وقبل كل شيء إلى الجزء القريب من وعاء إبرة التحويلة ، ثم بعد ملء التحويلة بالدم ، في الجزء القريب (الشكل 2.2).

أرز. 2.2

ب. في حالة حدوث ضرر لسفينة من العيار الكبير ، فمن المستحسن

تستخدم للتحويل الخارجي المؤقت

أنبوب بلاستيكي سيليكوني:

فرض عاصبات قريبة وبعيدة من موقع الإصابة ؛

إدخال أنبوب مناسب لقطر الوعاء من خلال خلل في جدار الوعاء في الاتجاه القريب وتثبيته على جدار الأوعية الدموية برباط. ثم يتم فك العاصبة لملء الأنبوب بالدم. الآن يتم إدخال الطرف الحر للأنبوب في الوعاء في الاتجاه البعيد ويتم تثبيته برباط (الشكل 2.3). من أجل التحكم البصري في حالة الأنبوب وإدخال الأدوية ، يتم عرض جزء من الأنبوب على الجلد.

في أي حالة من حالات التحويل الخارجي المؤقت ، يجب أن يخضع المريض لعملية ترميمية على الوعاء في الساعات القليلة القادمة.

2.3.2. وقف النزيف النهائي

(عمليات الاسترداد)

يتكون التدخل الجراحي لاستعادة سلامة الوعاء

1. الوصول عبر الإنترنت.

2 - الاستقبال التشغيلي:

أرز. 2.3

فرض بوابات دوارة فوق وتحت موقع الإصابة ؛

مراجعة شاملة للأوعية الدموية والأعصاب والعظام والأنسجة الرخوة لتحديد طبيعة ومدى الضرر ؛

للقضاء على تشنج الأوعية الدموية ، تسلل الأنسجة المجاورة للريح بمحلول دافئ 0.25 ٪ من نوفوكائين ، إدارة موسعات الأوعية داخل الأوعية ؛

استعادة سلامة الوعاء عن طريق خياطة الأوعية الدموية يدويًا أو ميكانيكيًا.

3. إغلاق الجرحبعد تعقيمه (إزالة جلطات الدم والأنسجة غير القابلة للحياة والغسيل بالمضادات الحيوية).

إن أكثر اللحظات مسئولية وصعوبة في العملية الجراحية هي استعادة سلامة الوعاء الدموي ، حيث إن الجراح ملزم باختيار ليس فقط الخيار التكتيكي الأمثل لإغلاق العيب في الوعاء لتجنب تضييقه ، ولكن أيضًا تطبيق أنسب تعديل من أكثر من 60 (GM Soloviev ، 1955) من التماس الأوعية الدموية.

2. 3.3 التقنية وطرق الاتصال الأساسية

الأوعية الدموية

مراحل خياطة الأوعية الدموية:

1 - تعبئة السفن:بمشبك منحني ، تتميز الأسطح الأمامية والجانبية ، وأخيراً وليس آخراً ، الظهر. يؤخذ الإناء على حامل ومقيّد وعبور الفروع الممتدة منه.

تكتمل التعبئة عندما يمكن تجميع أطراف الوعاء التالف دون توتر كبير.

2 - تقريب طرفي السفينة:يتم التقاط نهايات الوعاء بواسطة المشابك الوعائية المطبقة في المستوى السهمي لتسهيل دورانها ، على مسافة 1.5-2.0 سم من الحواف. يجب أن تكون درجة ضغط جدران الوعاء بواسطة المشابك بحيث لا ينزلق الوعاء ، لكن البطانة الداخلية غير تالفة.

3 - تحضير أطراف الوعاء للخياطة:يتم غسل الوعاء بمحلول مضاد للتخثر ويتم إزالة الحواف المتغيرة أو غير المستوية للجدار ، ويتم استئصال البرانية الزائدة.

4. خياطة الأوعية الدموية:يتم استخدام طريقة أو أخرى لتطبيق التماس اليدوي أو الميكانيكي. يجب وضع الغرز على مسافة 1-2 مم من حافة الوعاء ويجب مراعاة نفس المسافة بينهما. قبل شد الخيط الأخير ، من الضروري إزالة الهواء من تجويف الوعاء. للقيام بذلك ، يتم إزالة العاصبة (عادة من المنطقة المحيطية) ويمتلئ الوعاء بهواء تشريد الدم أو يتم ملء الوعاء بمحلول ملحي من خلال فجوة الخيط الأخير التي لم يتم شدها.

5. بدء الدم عبر الوعاء:أولا إزالة القاصي وبعد ذلك فقط الدانية العاصبات.

متطلبات خياطة الأوعية الدموية:

يجب أن تكون خياطة الأوعية الدموية محكمة الإغلاق ؛

لا ينبغي أن يسبب تضييق الأوعية المخيط ؛

يجب أن تكون المناطق المخيطة متصلة بأغشية داخلية (بطانة داخلية) ؛

يجب أن تتلامس أقل مادة خياطة ممكنة مع الدم الذي يمر عبر الوعاء الدموي.

تصنيف خياطة الأوعية الدموية:

خياطة الأوعية الدموية

ميكانيكي يدوي

إقليمي

ساحر

عقدي

مستمر

أكثر خيوط الأوعية الدموية شيوعًا هي:

أ. حافة التماس المستمر كاريل:

شريط خياطة: يتم ثقب نهايات الوعاء من خلال سماكة الجدران بالكامل بحيث تكون العقدة على جانب البرانية. يتم وضع خيطين آخرين على مسافات متساوية. عند شد حاملات الغرز ، يتخذ جدار الوعاء شكل مثلث ، والذي يستثني المزيد من خياطة الجدار المقابل (الشكل 2.4 أ) ؛

باستخدام أحد خيوط حاملي الغرز ، يتم تطبيق خياطة ملتوية مستمرة بخطوة غرزة 0.5-1.0 مم (الشكل 2.4 ب). في نهاية خياطة جانب واحد من المثلث ، يتم ربط الخيط المستخدم لخياطة التماس بأحد خيوط التماس - الحامل. يتم خياطة الجوانب المتبقية من المثلث بنفس الطريقة ، مع تدوير الوعاء مع حاملات.

أرز. 2.4

ب - خط التماس المنفصل بين برياند وجابولي:

يتم تطبيق خيوط على شكل حرف U على الجدران الأمامية والخلفية للسفينة ، والتي تقع عقدة على جانب الغشاء العرضي ؛

عن طريق تدوير الوعاء بواسطة حاملي الغرز ، يتم تطبيق خيوط منفصلة على شكل حرف U بخطوة 1 مم على طول محيط المفاغرة بالكامل (الشكل 2.5).

لا يتعارض هذا الخيط مع نمو الوعاء ، لذلك يفضل استخدامه عند الأطفال.

أرز. 2.5

في. خياطة الانجراف بكفة سولوفيوف المزدوجة:

فرض 4 حوامل خيوط غزيرة على مسافة متساوية من بعضها البعض بالطريقة التالية: في النهاية المركزية للسفينة ، تغادر حافتها بمقدار 1.5 جزء من قطرها ، تُخيط البرانية مرتين في منطقة صغيرة. ثم ، مع نفس الخيط ، على مسافة 1 مم من حافة الوعاء ، يتم خياطة جداره من خلال جميع الطبقات. يتم خياطة الجزء المحيطي من الوعاء من جانب البطانة من خلال جميع الطبقات (الشكل 2.6 أ) ؛

عند ربط حوامل الغرز ، تتحول الطبقة الداخلية للجزء المركزي إلى الخارج وتنتشر في تجويف الجزء المحيطي (الشكل 2.6 ب).

أرز. 2.6

في حالة عدم كفاية إحكام التماس ، يتم تطبيق خيوط منفصلة متقطعة في منطقة الكفة.

د - خط التماس الجدار الخلفي ، متراكب عند

عدم القدرة على تدوير الوعاء ، بلالوك:

فرض خياطة مستمرة على شكل حرف U على الجدار الخلفي للوعاء: يتم حقن الإبرة من جانب البرانية ، ويتم ثقبها من الجانب

البطانية. في جزء آخر من الوعاء ، يتم حقن نفس الإبرة بخيط من جانب البطانة ، ثم من خلال الجدار بأكمله من الخارج إلى الداخل (الشكل 2.7).

أرز. 2.7

يتم سحب الخيوط بالتساوي في اتجاهين متعاكسين ، ويتم شد التماس حتى تكون الأصداف الداخلية لقطاعات الوعاء المراد خياطتها على اتصال وثيق ؛

خياطة الجدار الأمامي للخيوط المستمرة وربط الخيوط من غرز الجدران الخلفية والأمامية.

2.3.4. تقنيات تكتيكية لاستعادة سلامة السفينة

1. مع الجرح المستعرض الكامل للسفينة ، بعد استئصال الأطراف المتغيرة ، يتم تشكيل مفاغرة من طرف إلى طرف. هذا ممكن مع وجود خلل في أنسجة الوعاء يصل إلى 3-4 سم ، ولكنه يتطلب تعبئة أكثر اتساعًا.

2. إذا كان الخلل في أنسجة الوعاء يزيد عن 4 سم ، فيتم استعادة سالكية الشريان من خلال الوريد الصافن الكبير في الفخذ أو الوريد الخارجي للكتف. يجب أن يكون طول الكسب غير المشروع الذاتي 3-4 سم أطول من العيب المستبدل. نظرًا لوجود جهاز الصمام ، يتم خياطة الطرف البعيد من autovein في الجزء القريب (المركزي) من الشريان والعكس صحيح.

3. في حالة وجود عيوب كبيرة في الأوعية الشريانية ذات العيار الكبير ، يُنصح باستخدام الأطراف الاصطناعية للأوعية الدموية في العمليات الترميمية.

4. مع الجرح المستعرض لجدار الوعاء الدموي ، يتم وضع خياطة هامشية.

5. يتم خياطة الجرح الطولي للوعاء ، من أجل تجنب تضييقه ، باستخدام رقعة وريدية (الشكل 2.8) أو رقعة ،

مصنوع من مادة التفلون والأورلون والبولي بروبيلين وغيرها من المواد المستخدمة في جراحة الأوعية الدموية.

6. لربط الأوعية ذات العيار المختلف ، من المستحسن استخدام خيوط مع طرف أو عبور وعاء أصغر في اتجاه مائل لمحاذاة محيط أقسام جدران الأوعية الدموية المشاركة في تكوين المفاغرة.

أرز. 2.8.

مهام الموقف

مهمة 1

تم إدخال المريض أ ، 30 عامًا ، إلى مستشفى المنطقة في 1 يناير 1991 ، بعد 30 دقيقة. بعد طعنة جرح في الرقبة على اليمين مع ظهور علامات نزيف شرياني. أجرى طبيب إسعاف توقفًا مؤقتًا للنزيف عن طريق الضغط الرقمي على الشريان السباتي المشترك.

عند الفحص: الحالة العامة شديدة. الجلد شاحب ، معدل ضربات القلب 100 نبضة / دقيقة ، BP 90/55. في المنطقة الأمامية اليمنى من الرقبة الأمامية للعضلة القصية الترقوية الخشائية ، بين زاوية الفك السفلي والحافة العلوية للغضروف الدرقي ، يوجد جرح بحجم 0.5x1.5 سم مع جلطات دموية. لم يتم تحديد نبض شريان الوجه على اليسار واليمين.

ما هو التشخيص الأولي الخاص بك ومبرراته؟

خلال عملية أجريت تحت التخدير الموضعي ، كشف الجراح تشعب الأوعية السباتية. على الوعاء الشرياني الذي يحتوي على جرح عرضي ، مستلقي بشكل أكبر من الخلف وإلى الخارج ، مصحوبًا بوريد كبير وعصب ، يتم تطبيق أربطة: أسفل موقع الإصابة - رباط مع خياطة ، فوق المنطقة المتضررة - رباط مع خياطة وربطة بدون التطريز. لان تمت إزالة كمية صغيرة من الدم (1-1.5 مل / دقيقة) من الرباط مع خياطة مطبقة أسفل موقع الإصابة ، وقام الجراح بتركيب قفاز تصريف مطاطي وخياطة الجرح الجراحي.

قم بالتشخيص النهائي. تحليل تصرفات الجراح وبيان أخطائه.

المهمة 2

أدى فرض الأربطة أثناء ربط الشريان السباتي الخارجي عند تشعب الأوعية السباتية إلى تجلط الدم في الشريان السباتي الداخلي.

بين بداية أي فرع من فروع الشريان السباتي الخارجي يجب ربطه لتجنب هذا التعقيد أو الانسداد في الشريان السباتي الداخلي؟

المهمة 3

ب. ، 45 عاما ، أدخل إلى العيادة في 2 فبراير 1992 ، بعد 48 ساعة من طعنة في الكتف الأيمن. شكاوى من ألم في الذراع اليمنى وضعف فيها وخدر و

"الباردة" من اليد اليمنى. في 31 يناير 1992 تعرض للطعن في منطقة الحفرة المرفقية. بعد 3 ساعات في مستشفى المنطقة أنتجت العلاج الجراحي الأولي للجروح مع ربط الأوعية الدموية.

عند الفحص: اليد اليمنى شاحبة ، حركات الأصابع محدودة ، باردة عند اللمس ، لا يوجد نبض على الشريان الكعبري. لا توجد حساسية جلدية لارتفاع الإبهام ، فمن المستحيل تقريب الإبهام بشكل تعسفي. يوجد جرح مخيط بطول 5 سم في الحفرة المرفقية.

ما هو تشخيصك؟

الإجابات على المهمة 1

نظرًا لأن الجرح يقع بالقرب من تشعب الشرايين السباتية ، فمن المحتمل أن يكون هناك تلف في أحد الشرايين السباتية ؛

إصابة الشريان السباتي الداخلي (انظر السمات المميزة) ؛

يفضل إجراء التدخلات الجراحية في حالة تلف الأوعية الكبيرة تحت التخدير العام ؛

تم ربط الشريان السباتي الداخلي ، وهو خطأ تكتيكي جسيم. كان من الضروري إما خياطة الخلل في الوعاء الدموي ، أو إجراء مجازة مؤقتة واستدعاء جراح الأوعية الدموية "على نفسه" أو نقل المريض إلى مركز جراحة الأوعية الدموية ؛

انتهكت قاعدة الأربطة على الأطراف المركزية والمحيطية للوعاء الشرياني.

الإجابة على المشكلة 2

يفضل ربط الشريان السباتي الخارجي بين منشأ الغدة الدرقية والشرايين اللسانية.

الإجابة على المشكلة 3

الربط بسبب تلف الشريان العضدي في الحفرة المرفقية. تلف أو انحباس في رباط العصب المتوسط.

المؤلفات

أساسي:

1. الجراحة والتشريح الطبوغرافي.إد.
الأستاذ. في في كوفانوفا. م ، الطب ، 1985 ، 364 ص.

2. جراحة جراحية مع تشريح طبوغرافي لطفل
سن..إد. الأستاذ. يو إف إيساكوفا ، أ. يو ملوبوخين. م ،
الطب ، 1977 ، 620 ص.

3. فراوتشي ف.
الصدر والأطراف.قازان ، مطبعة جامعة قازان ،
1968 ، 606 ص.

4. فراوتشي ف. التشريح الطبوغرافي والجراحة الجراحية
الرأس والرقبة.قازان ، مطبعة جامعة قازان ، 1967 ،
593 ثانية.

اختياري:

1. ليتمان آي (محرر) الجراحة الجراحية ،بودابست ،
دار النشر للأكاديمية المجرية للعلوم ، 1981 ، 1174 ص.

2. ماتيوشين أ. دليل الجراحة الجراحية،مر،
دار نشر كتاب فولغو فياتكا ، 1982 ، 254 ص.

3. ماتيوشين أ. عمليات الأوعية الدموية(محاضرة عن
الجراحة الجراحية والتشريح الطبوغرافي للطلاب ،
المرؤوسين والجراحين) ، غوركي ، 1975 ، 38 ص.

4. V.V. Kovanov ، TI Anikina. التشريح الجراحي للجزء
هياكل النسيج الضام الوعائي للشخص ،م ، الطب ،
1985 ، 254 ص.

5. في في.كوفانوف. إيه. ترافين. التشريح الجراحي للأطراف
بشري،م ، الطب ، 1983 ، 495 ص.

6. في إن كليموف ، في يا فاسيوتكوف ، إن بي ماكاروفا ، فل. ارمولايف.
جراحة الأوعية الدموية الطارئة ،دار النشر بجامعة كراسنويارسك ،

7. ربط الأنسجة في الجراحة. BO Milkov (محرر) ، تشيرنيفتسي ،
قسم التحرير والنشر لدار النشر الإقليمي لجهاز كشف الكذب ، 1992 ، 110 ص.

8. في إن ميدفيديف ، إل إم ميروليوبوف. استخدام الشرايين
طعم ذاتي لشفط الشرايين السفلية
الأطراف المصابة بتصلب الشرايين(مبادئ توجيهية) ، قازان ، 1988 ، 9 ص.

مقدمة ... ................................................ .. ............................. 3

أولاً .. الوصول إلى أوعية كبيرة من الرقبة والأطراف ...................................... ........ .......................... أربعة

1.1 الوصول إلى الشريان السباتي المشترك 4

أ. وصول كوليت (بين أرجل العضلة القصية الترقوية الخشائية) .. 4

ب. الوصول على طول Malgen (في المثلث الكتفي - الرغامي) 4

ج. وصول Cooper (في المثلث النائم) ........................................ ...... ...................... 5

1.2 الوصول إلى الشرايين السباتية الخارجية والداخلية .......................................... .................... ........ 5

1.3 الوصول إلى الشريان تحت الترقوة ............................................. ................. ................................. .. 6

أ .. الوصول إلى الجزء الثاني من الشريان تحت الترقوة ...................................... ........ .................. 6

ب .. الوصول إلى الجزء الثالث من الشريان تحت الترقوة ...................................... ........ .................. 6

1.4 ... الوصول إلى الشريان الإبطي ......................................... ...... ................................... 6

أ .. الوصول إلى الجزأين الأول والثاني من الشريان الإبطي ..................................... ......... ............... 6

ب .. الوصول إلى الجزء الثالث من الشريان تحت الترقوة ...................................... ........ ............... 7

1.5 ... الوصول إلى الشريان العضدي ......................................... ...... ............................................ .7

أ .. على الكتف ............................................ .. ................................................ ................... 7

ب .. في الحفرة المرفقية ........................................... ............................................... .. ........... ثمانية

1.6 ... الوصول إلى أوعية كبيرة من الساعد ....................................... ....... ........................... ثمانية

أ .. في النصف العلوي من الساعد. إلى الشريان الزندي .............................................. 8

ب .. في النصف السفلي من الساعد. إلى الشريان الزندي .............................................. 9

في .. في النصف العلوي من الساعد. إلى الشريان الكعبري .............................................. 9

د - في النصف السفلي من الساعد. إلى الشريان الكعبري .............................................. ................ 9

1.7 الوصول إلى الشريان الفخذي ............................................ .. ............................................ 9

1.7.1 الوصول إلى الشريان الفخذي داخل مثلث الفخذ (Skarpovsky) 10

أ - عند قاعدة المثلث الفخذي ......................................... ..... .................. عشرة

ب- في قمة المثلث الفخذي ......................................... ..... ................... عشرة

1.7.2. الوصول إلى الشريان الفخذي داخل قناة الفخذ الأمامية ...................... .......... 11

1.7.3. الوصول إلى الشريان الفخذي داخل القناة المقربة (جونتر) .................................. ............ 11

1.8. الوصول إلى الشريان المأبضي ... ............................... أحد عشر

أ. الوصول من خلال حفرة جوبيرت ............................................ .. ..................................... أحد عشر

ب. الوصول من خلال الحفرة المأبضية ................................................... ........................... 12

1.9. الوصول إلى الشريان الظنبوبي الخلفي .................................................. .................... .............. 12

أ. الوصول في الثلث العلوي من الساق ........................................ ...... ............................................ ..... ................................ 12

ب- الوصول إلى الثلث الأوسط من الساق ........................................ ...... ............................................ ..... ................................. 13

ج. الوصول إلى الثلث السفلي من الساق ........................................ ...... ............................................ ..... ....... 1.3

1.10. الوصول إلى الشريان الظنبوبي الأمامي .......................................... .................... .. 13

أ. الوصول في النصف العلوي من الساق ........................................ ...... .................. 13

ب. الوصول في النصف السفلي من الساق ........................................ ...... ................... أربعة عشر

ثانيا .. العمليات الأساسية على الأوعية الدموية .......................................... ................ ... أربعة عشر

2.1. ربط السفينة (أحكام عامة) ............................................ ........................... أربعة عشر

2.2. طرق تدفق الدم الجانبي أثناء ربط الأوعية الكبيرة 16

2.2.1. تدفق الدم الجانبي أثناء ربط الشريان السباتي المشترك 16

2.2.2. تدفق الدم الجانبي أثناء ربط الشريان السباتي الخارجي ........................................ ...................... 17

2.2.3. تدفق الدم الجانبي أثناء ربط الشريان تحت الترقوة والشريان الإبطي ............................. 17

2.2.4. تدفق الدم الجانبي أثناء ربط الشريان العضدي ......................................... ...... ........ 18

2.2.5. تدفق الدم الجانبي أثناء ربط الشرايين الزندية والشعاعية ....................................... ....................... 18

2.2.6. تدفق الدم الجانبي أثناء ربط الشريان الفخذي 19

2.2.7. تدفق الدم الجانبي أثناء ربط الشريان المأبضي 19

2.2.8. تدفق الدم الجانبي أثناء ربط الأمامي والخلفي

الشرايين الظنبوبية ................................................ .............. .................................... ..... عشرين

2.3 عمليات استعادة سالكية الأوعية الدموية ........................................... ... .. ... عشرون

2.3.1. استعادة مؤقتة لسريان المباح للسفينة (خارجية مؤقتة

تحويلة) ................................................ ............................................... .. ..... عشرون

2.3.2. التوقف النهائي للنزيف (عمليات التعافي) 21

2.3.3. 22- التقنية والأساليب الأساسية لربط الأوعية الدموية

2.3.4. تقنيات تكتيكية لاستعادة سلامة الوعاء 26

المهام الظرفية ................................................ .............. .................................... ............. ............ 28

المؤلفات................................................. .................................................. ........................... ثلاثين

مطبوع على جهاز "ريزوغراف"

حوار STC JSC Fort

التذكرة 1

الحدود الأمامية - الحافة العلوية للمحجر ، والخلف - النتوء القذالي الخارجي والجزء العلوي. خط بارز ، جانبي - علوي. الخط الصدغي للعظم الجداري. طبقات:

1) الجلد في المنطقة القذالية أكثر سمكا من الجلد في الجبهة. مغطاة بالشعر العديد من الغدد الدهنية.

2) النسيج تحت الجلد له شكل كتل دهنية منفصلة (عتبات ليفية كثيفة). هنا: الأوعية والأعصاب. السفن - فوق الصفاق ، ترتبط جدرانها بإحكام بالجسور الليفية. المنطقة الأمامية: أأ. supratrochlearis ، supraorbitalis - الفروع الطرفية للشريان العيني. تصاحب الشرايين الأوردة والأعصاب. الأعصاب: الأمامية ، فوق الحجاجية ، فروع الوجه (العضلة الأمامية والعضلة الدائرية للعين). المنطقة الجدارية: الفروع الطرفية من أ. الصدغي السطحي ، الأوردة التي تحمل الاسم نفسه ، ن. auriculotemporalis (من الفرع الثالث للعصب ثلاثي التوائم). المنطقة القذالية: أأ. auricularis الخلفي القذالي (من الشريان السباتي الخارجي) ، ن. أذني خلفي ، ن. عظم القذالي ، ن. القذالي الصغرى. اللمف. تتدفق السفن في المنطقة. عقدة و آر. 3 غرام: 1 - النكفية السطحية. 2 - خلف الاذن. 3 - القذالي. على قبو طرف الجمجمة. لا عقد.

3) عضلي - طبقة سفاقية تتكون من العضلة الأمامية الأمامية والعضلة القذالية في الظهر ولوحة الوتر العريضة (خوذة الوتر). ترتبط خوذة الوتر ارتباطًا وثيقًا بالجلد ، وبشكل غير محكم مع السمحاق ، لذلك غالبًا ما تُلاحظ جروح ذات فروة على قبة الجمجمة (عندما تنزع الأنسجة الغشائية من السمحاق).

4) طبقة من الألياف السائبة تفصل العضلات والخوذة عن السمحاق.

5) يتم توصيل السمحاق بعظام الجمجمة من خلال ألياف فضفاضة ، وعلى طول خط الخياطة يتم دمجه بقوة معهم. تتكون عظام ماء الجمجمة من صفائح خارجية وداخلية يوجد بينهما إسفنجي داخلي. تتواصل عروق الغلاف وأوردة الطبقة الإسفنجية مع جيوب القشرة الصلبة من خلال الخريجين الوريديين.

نظرًا لوجود روابط بين الأنظمة الوريدية خارج الجمجمة وداخل الجمجمة ، فمن الممكن نقل المعلومات من تكامل الجمجمة إلى الدماغ. الأغشية مع التطور اللاحق لالتهاب السحايا وأمراض أخرى.

ثقب ، بضع المثانة ، فغر المثانة.

ثقب. دواعي الإستعمال. احتباس البول عندما يكون القسطرة غير ممكن. تقنية التشغيل. وضع المريض على الظهر ، الحوض مرتفع قليلاً. تخدير موضعي. يتم إجراء البزل بدقة على طول خط الوسط 2 سم فوق الارتفاق. استخدم إبرة رفيعة (إبرة بيير). بعد إزاحة الجلد فوق الارتفاق ، تُحقن إبرة على عمق 6-8 سم ، وتكون الإبرة متعامدة تمامًا مع سطح الجسم. بعد إفراغ المثانة ، يتم إزالة الإبرة ويتم تلطيخ موقع البزل باليود.

بضع المثانة هو فتحة في المثانة. دواعي الإستعمال. حصوات ، أورام المثانة ، وصول إلى البروستات ، جروح المثانة ، سلائل المثانة. وضع المريض على الظهر ، الحوض مرفوع. التخدير الموضعي. تقنية. مثانة قسطرة أو ثقب prozhayut. يقطع الشق الأوسط السفلي الجلد والأنسجة تحت الجلد وسفاح الخط الأبيض. ادفع حواف عضلات المستقيمة وافتح اللفافة المستعرضة. انقل بغباء أنسجة ما قبل الصفاق والصفاق. عارية الجدار الأمامي mch.puz. غرزة من خلال طبقة العضلات مع 2 خيوط القط ، القط. بمثابة أصحاب. بين الأربطة ، يتم قطع الجدار طوليًا من أعلى إلى أسفل بمشرط. بعد الأوبرا. بالتدخل ، يتم خياطة الجدار بعقد قوطية من خلال طبقة العضلات. يتم إدخال التصريف المطاطي في pr-in قبل vesical ، والذي يتم إزالته من خلال الزاوية العلوية للجرح. يتم إغلاق جدار البطن في طبقات.

فغر المثانة - فرض الناسور البولي. انكشاف وفتح المثانة البولية - كما هو الحال في بضع المثانة. في المثانة البولية المفتوحة. إدخال أنبوب تصريف بنهاية مائلة وفتحات جانبية إضافية. يتم خياطة شق الجدار أعلى وأسفل الأنبوب بخيوط متقطعة. يتم إخراج الصرف من الزاوية العلوية للجرح وخياطته في طبقات.

نيكولاي إيفانوفيتش بيروجوف - مؤسس علم التشريح الطبوغرافي. لأول مرة طبق التجربة على جثة. أسس قوانين العلاقة بين الأوعية الدموية واللفافة ، وخلق أطلسًا واسعًا من الجروح ، وطرقًا مقترحة للقطع المستعرض ، والسهمي ، والجبهي للجثث المجمدة. لقد قام بالتحقيق من الناحية التشريحية والوظيفية: أي أنه قام بإجراء تخفيضات في مواقف مختلفة بالطبع. قبل التجميد ، ملأ المعدة ، MP بالماء ، والأمعاء بالهواء ، وبذلك أوضح تضاريس موقع vn.org. واقترح عمليات بتر الجلد والبلاستيك في أسفل الساق ، والتي كانت بداية تطور عمليات تقويم العظام على الأطراف. أدخل التجارب على الحيوانات. أتقن NI Pirogov التقنية الجراحية إلى حد الكمال. وصف موقع الشرايين والطبقات المحيطة بها. الإجراءات: "تشريح جذوع الشرايين واللفافة" ، "مسار كامل للتشريح التطبيقي لجسم الإنسان ، مع الرسومات (التشريح الوصفي الفيزيولوجي والجراحي)" ، "التشريح الطبوغرافي المصور للقطع التي تم إجراؤها في 3 اتجاهات من خلال الإنسان المجمد body "، إلخ.

التذكرة 3

^ منطقة إبطية (REGIO AXILLARIS) تحتوي المنطقة على الأنسجة الرخوة الموجودة م / عند مفصل الكتف والصدر. الحدود: الجبهة- الحافة السفلية للعضلة الصدرية الرئيسية ؛ مؤخرة- الحافة السفلية للعضلة العريضة للظهر والجولة الكبيرة ؛ الخط الداخلي(شرطي) ، يربط حواف هذه العضلات على الصدر ؛ في الخارج- خط يربط نفس الحواف على السطح الداخلي للكتف. مع تراجع الطرف ، تبدو المنطقة وكأنها حفرة (أو مجوفة) الحفرة الإبطية ، والتي بعد إزالة الجلد ، اللفافة ، الألياف ، الأوعية الدموية والأعصاب ، تتحول إلى تجويف (تجويف ، إس.

طبقات. جلديحتوي على عدد كبير من الغدد المفرزة والدهنية.

^ اللفافة السطحية

بعد إزالة اللفافة الخاصة بك ، تنكشف العضلات التي تحد من تجويف الإبط. هذا الأخير له شكل هرم رباعي الزوايا مبتور مع قاعدته مقلوبة إلى أسفل. الجدرانإبط الأمامي- مم. الصدرية الكبرى والصغرى ؛ الظهر - mm.subscapularis ، 1atissimus dorsi و teres major ؛ داخلي- الجزء الجانبي من الصدر (حتى الضلع الرابع بما في ذلك) ، مغطى بـ m. serratus الأمامي ؛ في الخارج- السطح الإنسي لعظم العضد مع تغطية t. coracobrachialis والرأس القصير للعضلة ذات الرأسين t.

في الجدار الخلفي للإبط ، تتشكل فتحتان بين العضلات ، تمر من خلالها الأوعية والأعصاب.

وسطي ثلاثي(الثقبة الثلاثية). يقتصر: من فوق - مم. subcapularis و teres الصغرى ، تحت m.teres الرئيسي ، رأس طويل جانبيا m. ثلاثية الرؤوس. يمر عبره عظم الكتف المحيط.

الوحشي الرباعي(الثقبة الرباعية). يقتصر: من فوق - مم.

تحت الكتف والعضلة المدورة الصغيرة ، تحت m. المدورة الكبرى ، الرأس الطويل الإنسي م. العضلة ثلاثية الرؤوس ، بشكل جانبي - الرقبة الجراحية لعظم العضد. يمر N من خلاله. إبطي وفاسا محيطي عظمي خلفي.

^ محتويات الإبط هي: 1) الأنسجة الدهنية فضفاضة. 2) الغدد الليمفاوية. 3) أ. الإبط مع فروعه. 4) ت. أكيلاريس مع روافده. 5) الضفيرة العضدية مع الأعصاب الممتدة منها. 6) الفروع الجلدية II و (غالبًا) العصب الوربي الثاني تشارك في تكوين n. interostobrachia1is ، الذي يتصل بـ n. cutaneus brachii medialis.

^ تتركز ألياف المنطقة الإبطية:

1) في الجدران وبين جدران التجويف الإبطي ؛

2) تحت اللفافة الإبطية ، في الفضاء تحت اللفافة ؛

3) في المهبل من حزمة الأوعية الدموية العصبية.

الغدد الليمفاويةيشكل الإبط خمس مجموعات مترابطة.

1. العقد ملقاة على الجدار الجانبي 2. العقد ملقاة على الجدار الإنسي 3. العقد ملقاة على الجدار الخلفي للتجويف 4. تقع العقد في وسط تراكم الدهون في التجويف الإبطي

5. العقد الموجودة في مثلث الشكل c1avipectora1e ، بالقرب من v. Achillaris - قمي - غالبًا ما تكون الغدد الليمفاوية في المنطقة الإبطية مصدر الخراجات المتكونة هنا ، عندما تنتقل العدوى عبر المسارات اللمفاوية في حالة إصابات وأمراض اليد والأصابع. هذا يؤدي إلى تكوين الغدة النخامية.

^ الوصول إلى الشريان الإبطي: في الإبط ، يقع خط الإسقاط على الحد الفاصل بين الثلث الأمامي والأوسط لعرض الإبط أو على طول خط الشعر الأمامي.

^ تداول الضمان: على طول المفاغرة بين فروع الشريان الإبطي (a. transversa coli ، a. suprascapularis) والشريان تحت الترقوة (a.

^ 2

الأمعاء الصغيرة Jejunum (Gejunum)و الدقاق (الدقاق)تحتل معظم الطابق السفلي من تجويف البطن. تقع حلقات الصائم بشكل أساسي على يسار خط الوسط ، وتقع حلقات الدقاق بشكل أساسي على يمين خط الوسط. يتم وضع جزء من حلقات الأمعاء الدقيقة في الحوض ، ويتم فصل الأمعاء الدقيقة عن جدار البطن الأمامي بواسطة الثرب الأكبر.

خلف ، استلق ، أعضاء موجودة على الظهر. جدار البطن ويفصله الصفاق الجداري عن الأمعاء الدقيقة: الكلى (جزئيًا) ، والجزء السفلي من الاثني عشر ، والأوعية الدموية الكبيرة (الوريد الأجوف السفلي ، والشريان الأورطي البطني وفروعها). من الأعلى ، تكون الأمعاء الدقيقة على اتصال مع القولون المستعرض ومساريقاها. من الأسفل ، حلقات الأمعاء ، التي تنزل إلى تجويف الحوض ، تكمن في الرجال الذين لديهم الأمعاء الغليظة (السيني والمستقيم) خلفهم والمثانة أمامهم ؛ في النساء ، يقع الرحم أمام حلقات الأمعاء الدقيقة. على الجانبين: الأمعاء الدقيقة على اتصال مع الأعور والقولون الصاعد على الجانب الأيمن ، مع القولون النازل والقولون السيني على اليسار.

^ الأمعاء الدقيقة متصلة بالمساريقا ؛ بدءًا من flexura duodenojejunalis إلى الانتقال إلى الأمعاء الغليظة ، يتم تغطيتها بالصفاق من جميع الجوانب ، باستثناء الشريط الضيق ؛ حيث يتم إرفاق أوراق المساريق. نظرًا لوجود المساريق ، فإن حركة الأمعاء الدقيقة مهمة جدًا ، لكن طول (ارتفاع) المساريق في جميع أنحاء الأمعاء مختلف ، وبالتالي فإن حركتها ليست هي نفسها في كل مكان. توجد الأمعاء الدقيقة الأقل حركة في مكانين: بالقرب من بداية الصائم ، عند الثني الاثني عشر الصائمي ، وفي نهاية الدقاق ، في منطقة الزاوية اللفائفي. جذر مساريق الأمعاء الدقيقة (radix mesenterii) له اتجاه مائل ، ينتقل من أعلى اليسار إلى أسفل ويمين: من النصف الأيسر من جسم الفقرة القطنية الثانية إلى المفصل العجزي الحرقفي الأيمن. طول جذر المساريق هو 15-18 سم.

^ إمداد الدم إلى الأمعاء الدقيقة يتم إجراؤه بواسطة الشريان المساريقي العلوي ، والذي يعطي العديد من الفروع للأمعاء الدقيقة ، بالإضافة إلى عدد من الفروع إلى النصف الأيمن من القولون. تصاحب أعصاب الأمعاء الدقيقة فروع الشريان المساريقي العلوي ؛ هم فروع الضفيرة المساريقية العليا.

المحولات أوعية لمفاويةالصائم والدقاق يتقاربان في جذر مساريقهما ، لكن يتم مقاطعتهما على طول الطريق بواسطة العديد من المساريقي الغدد الليمفاوية(nodi lymphatici mesenterici) ، والتي يصل عددها إلى 180-200. إنهم موجودون ، وفقًا لجدانوف ، في 4 صفوف. العقد المركزية التي يمر من خلالها الليمف من الأمعاء الدقيقة بأكملها (باستثناء الاثني عشر) تعتبر 2-3 عقد ليمفاوية ملقاة على جذوع الأوعية المساريقية العلوية في المكان الذي يغطيه البنكرياس.

^ الاختلافات من الأمعاء الغليظة: 1. على الأمعاء الغليظة ، لا توجد العضلات الطولية على شكل طبقة متصلة ، كما هو الحال في الأمعاء الدقيقة ، ولكن في شكل 3 خطوط - القولونية. 2. هناك انتفاخات على الأمعاء الغليظة - هوسترة ، على الأمعاء الدقيقة - غائبة. 3. جدران الأمعاء الغليظة مجهزة بزوائد دهنية - ملاحق epiploicae ، وهي ليست على الأمعاء الدقيقة. 4. عادة ، الأمعاء الغليظة لها صبغة زرقاء رمادية ، والأمعاء الدقيقة لها لون وردي فاتح.

هير. الأوبرا.- يسمى التأثير الميكانيكي على أنسجة وأعضاء المريض ، التي ينتجها الطبيب لغرض علاج أو تشخيص أو استعادة وظيفة العضو العضوي ويتم إجراؤه بشكل أساسي بمساعدة الشقوق والطرق المختلفة لربط الأنسجة. من المعتاد في معظم العمليات الجراحية التمييز بين عنصرين رئيسيين - الوصول التشغيلي والاستقبال التشغيلي.

^ الوصول عبر الإنترنت استدعاء جزء العملية الذي يزود الجراح بالكشف عن العضو الذي من المقرر إجراء تدخل جراحي أو آخر عليه.

^ الاستقبال التشغيلي يسمون الجزء الرئيسي من الجراحة التدخل على العضو المصاب والطريقة المختارة لإزالة التركيز المرضي وخصائص تقنية هذه العملية.

^ يتكون عامل التشغيل من عناصر متتالية:

تحضير المريض للجراحة والتخدير وإجراء التدخل الجراحي بنفسه.

يشمل التدخل الجراحي: 1) شق الأنسجة لفضح العضو المصاب ؛ 2) إجراء عملية على العضو نفسه ؛ 3) اضطراب اتصال الأنسجة أثناء العملية.

حسب طبيعة وأهداف opera.hir. يمكن تقسيم التدخلات إلى مجموعتين : جذري وملطف.

أصولييسمى تدخل chir ، حيث يسعون إلى القضاء تمامًا على التركيز المرضي.

ملطفةتسمى التدخلات الجراحية ، والتي تهدف إلى التخفيف من حالة المريض (إذا كان من المستحيل إزالة العضو المصاب) والقضاء على الأعراض التي تهدد الحياة.

يمكن أن تكون العمليات لقطة واحدة أو طلقة واحدة أو لقطة متعددة.

تتم معظم العمليات في مرحلة واحدة ، يتم خلالها اتخاذ جميع الإجراءات اللازمة للقضاء على سبب المرض ، وهي عمليات من مرحلة واحدة. لحظة مزدوجةالأوبرا. ينتج في الحالات التي لا تسمح فيها الحالة الصحية للمريض أو خطر حدوث مضاعفات بإكمال التدخل الجراحي في مرحلة واحدة. إذا استأجرت. يتم إجراء التدخل عدة مرات لنفس المرض ، ثم تسمى هذه العمليات معاد.

^ بإلحاحتميز الأداء عمليات الطوارئ والعاجلة والمخطط لها.

حالة طوارئتتطلب التنفيذ الفوري. على سبيل المثال ، وقف النزيف ، وفتح القصبة الهوائية (بضع القصبة الهوائية) ، العاجلةتعتبر ، ويمكن تأجيل تنفيذها لفترة قصيرة ، وهي ضرورية لتوضيح التشخيص وتهيئة المريض للجراحة. مخططدعا hir. التدخلات التي يتم إجراؤها بعد الفحص المنهجي للمريض والتحضير للجراحة.

تنقسم جميع العمليات حسب اتجاهها المستهدف إلى مجموعتين: الطبية والتشخيصية.

يهدف العلاجى إلى إزالة بؤرة المرض أو استعادة وظيفة الأعضاء المعطوبة.

^ طبيب التشخيص. تشمل الخزعة ، تصوير الأوعية الدموية ، في بعض الحالات - بضع البطن التجريبي ، بضع الصدر ، والتدخلات الأخرى التي تهدف إلى توضيح التشخيص.

التذكرة 5

منطقة المعبد. الحدود. محدد من المدار بواسطة العملية الوجنية للعملية الأمامية والأمامية للعظم الوجني ، من المنطقة الجانبية. الوجه - القوس الوجني. يتم تحديد الحد الأعلى من خلال محيط الحافة العلوية للعضلة الصدغية. الجلد أقل التصاقًا بقوة باللفافة السطحية. الأنسجة تحت الجلد: عضلات الأذن غير المطورة ، الصدغ السطحي ، الأوردة التي تحمل الاسم نفسه ، n.auriculotemporalis ، فروع n.infraorbitalis ، فروع العصب الوجهي ، تتدفق الأوعية اللمفاوية السطحية إلى الغدة النكفية السطحية وخلف عقد الأذن. اللفافة السطحية هي استمرار لخوذة الوتر. يتكون داء الصفاق الصدغي من ورقتين - pov-th والعميقة. بين الأوراق - الطبقة الثانية من الأنسجة الدهنية - interaponeurotic. يرتبط الصفاق الصدغي ارتباطًا وثيقًا بالغشاء الصدغي عند الخط الصدغي العلوي (تراكمات تحته ← في الحفرة تحت الصدغ ← على الوجه). تحت الورقة العميقة - الطبقة الثالثة من الألياف - تحت الجلد. مباشرة على السمحاق هي العضلة الصدغية. في سماكة العضلة: vasa temporalia profunda ، nn. الزمنية العميقة. عمق ليمف. تتدفق الأوعية إلى العقدة اللمفاوية النكفية العميقة. يتم دمج السمحاق في الجزء السفلي بقوة مع العظم ، وفي الأجزاء المتبقية يكون فضفاضًا. تكون قشور العظم الصدغي رفيعة جدًا وسهلة الكسر. مخطط Krenlein-Bryusova.

استئصال الأمعاء الدقيقة - الاستطبابات: الأورام ، الغرغرينا ، الفتق المختنق ، الجلطة ، الجروح الناتجة عن طلقات نارية. تخدير موضعي. التقنية: شق على طول خط الوسط للبطن ، 2-3 سم من العانة ، + فوق السرة. يتم إخراج جزء من الأمعاء الدقيقة إلى الجرح وعزله بمناديل من الشاش. حدد حدود الاستئصال داخل الأنسجة السليمة. يتم فصل المنطقة المقطوعة عن المساريق عن طريق ربط الأوعية. على طرفي الجزء الذي تمت إزالته من الأمعاء ، انتشر. المشبك ، في نهايات الجزء المتبقي من الأمعاء - على طول اللب المرن ، ثم في أحد طرفيه يتم قطع الأمعاء عن طريق التوزيع. يصنع تفل قصب السكر ويصنع جذعًا ، ويخيط تجويفه بغرز من خلال التماس المستمر (التماس الفراء شميدن). بعد إزالة الأمعاء المستأصلة ، يتم تشكيل جذع ثانٍ ويبدأ مفاغرة جانبية. يتم تطبيق العضلة العاصرة المعوية المرنة على أجزاء من الأمعاء. ترتبط جدران الحلقات المعوية بطول 8 سم. مع صف من الغرز العضلي المصلي الحريري المتقطع وفقًا لـ Lambert (نظيف) على مسافة 0.5 سم. على مسافة 0.75 سم من خط الخياطة ، يتم تشريح جدار الأمعاء من خلال جميع الطبقات الموازية لخط الخياطة ، يتم إطالة الشق في كلا الاتجاهين. أنها تفتح أيضا تجويف 2 كيش. الحلقات. ابدأ في خياطة الحواف الداخلية بخياطة ملتوية مستمرة (خياطة جيلي) ، من خلال جميع الطبقات. ترتبط الشفاه الخارجية بنفس الخيط بخياطة شميدن المشدودة (الخيط الثاني المتسخ). وهكذا ، يغلق تجويف الحلقات المعوية وتنتهي المرحلة المصابة من العملية. يتم تطبيق عدد من الغرز العضلية المصلية المتقطعة (الخيط الثاني النظيف) ، ويتم عمل ثقوب على بعد 0.75 سم من الخيط المتسخ. يتم تثبيت الأطراف العمياء للجدعة بعدة خيوط في جدار الأمعاء لتجنب غزوها. تغلق الغرز المتقطعة الفتحة الموجودة في المساريق ، وتحقق من سالكية المفاغرة بأصابع كيش. يتم إدخال الحلقات في تجويف البطن ، ويتم خياطة شق جدار البطن في طبقات. مفاغرة المحطة. يتم قطع جزء من الأمعاء الدقيقة على طول خط مائل. كيش. يتم تطبيق الحلقات على بعضها البعض مع النهايات ومتصلة ، على بعد 1 سم من خط القطع ، بحوامل الغرز المصنوعة من الحرير المصلي العضلي. فرض كيش 2 صف. خياطة على الشفتين الأمامية والخلفية للمفاغرة. أيضا ، هناك مفاغرة من طرف إلى جانب.

^ 3

أدوات الشفاء الأساسية: 1-أدوات لفصل المناديل (سكاكين ، مقصات ، مناشير ... الخ). 2- أدوات مرقئ (مشابك مختلفة ، إبر ضمد) ؛ 3- أدوات مساعدة (ملاقط ، خطافات ، مرايا لتوسيع الجرح ، المجسات ، إلخ.) 4- أدوات لربط الأنسجة (حاملات الإبر ، أقواس ميشيل ، إلخ.)

قواعد استخدام الأدوات الجراحية:

استخدم الأدوات الصحيحة فقط

الاستخدام للغرض المقصود (لا يُسمح بالمشرط على العظام) ؛

للاحتفاظ بالأدوات بسهولة وثقة ، بحيث لا تشعر بمقبض الأداة ، ولكن بجزء نهاية العمل الخاص بها ؛

إجراء عمليات التلاعب بسلاسة وإيقاع ؛

كن حذرا مع الأنسجة الحية.

مشرط - الأداة الرئيسية ، مدببة وبطنية ؛ عقد - قلم ، سكين طاولة ، القوس. المقص: مستقيم مستقيم ، منحني على طول المستوى (كوبر) ، مدبب مستقيم ، منحني على طول المحور (ريختر). التطبيق: إزالة الغرز ، فتح الخراجات ، تشريح الأعضاء المجوفة ، الالتصاقات ، الجسور. هير. الإبر وحاملات الإبر. تختلف الإبر في الشكل والحجم والمقطع. غالبًا ما تكون منحنية بقطر 3 جوانب ، وكذلك دائرية في المقطع - مستقيمة ومنحنية. حاملات الإبر: بمقابض منحنية (Mathieu) ، حامل إبرة Troyanov ، مع مقابض حلقية مستقيمة (Hegar). ملاقط: تشريحية ، جراحية ، دبابيس. المشابك المرقئة: مشبك ذو فك بيضاوي (Peana) ، مشبك ذو أسنان (Kocher) ، مشبك ذو فك طويل بدون أسنان (Billroth) ، مشبك بعوض.

التذكرة 6

الحدود: الجزء العلوي - يمتد على طول الحواف العلوية للقص والترقوة ، وخلفه على طول الخط الأفقي المرسوم من خلال العملية الشائكة للفقرة العنقية السابعة ، السفلية - يمتد من النتوء الخنجري للقص بشكل غير مباشر لأسفل على طول الأقواس الساحلية ، خلف في خط مستقيم مرسوم من النهاية البعيدة للضلع الثاني عشر إلى العمود الفقري الصدري 12. يتكون الهيكل العظمي للصدر من أكوام. العمود الفقري ، 12 زوجًا من الضلوع والقص. الفتحة السفلية للصدر. الطبقة - الفتحة الصدرية السفلية - مغلقة بواسطة الحجاب الحاجز. الفتحة العلوية - الفتحة الصدرية العلوية - تمر عبر الأعضاء المتجهة إلى الرقبة ومن الرقبة + من خلالها ، تبرز قمم الرئتين إلى منطقة الرقبة. يسمى pr-in ، المحدود بالصدر والحجاب الحاجز ، تجويف الصدر. يوجد داخل تجويف الصدر 3 أكياس مصلية: 2 حويصلة جنبية وتامور. طبقات. جلد. تشكل الأوردة تحت الجلد شبكة كثيفة. أعصاب جلدية في الأعلى. قسم - فروع فوق الترقوة ، في بقية الطول - تثقيب الفروع من الأعصاب الوربية. تشكل اللفافة السطحية كبسولة الغدة الثديية. تغطي اللفافة الخاصة بها العضلات: الصدر الكبير ، والعضلة الأمامية والعضلة المائلة الخارجية للبطن. العضلات: mm.pectoralis major وآخرون - في الجزء الأمامي ، m. تغطي طبقة من هذه العضلات الأضلاع والعضلات الوربية. الأوعية والأعصاب: الوعاء الصدري الوحشي ، n.thoracicus longus ، n.thoracodorsalis ، الأوعية الصدرية الصدرية. تضاريس المساحات الوربية: مليئة بالعضلات الوربية والأوعية والأعصاب والأوعية اللمفاوية والعقد ، القط. تمر في الشقوق العضلية ، م \ القنوات الساحلية. يحد الشق الساحلي من الأعلى الأخدود الساحلي ، من الخارج والداخل بواسطة العضلات الساحلية ، وأعمق من العضلات الساحلية الخارجية هي الحزم الوعائية العصبية. الأعصاب الضلعية السفلية الستة تعصب الجدار الأمامي الجانبي المزرق - التهاب غشاء الجنب والرئتين - ألم في البطن. م / العضلات الضلعية والأضلاع والغضاريف الساحلية مبطنة من الداخل بلفافة داخل الصدر. أعمق - طبقة من الألياف السائبة ، القط. يفصل اللفافة عن غشاء الجنب الجداري (parapleurisy). طبقات المنطقة تحت الترقوة.

يمكن الاقتراب من البنكرياس بأربع طرق: 1) من خلال الرباط المعدي القولوني ، وتشريحه ، وتدلي في الثرب الأصغر ، ودفع المعدة لأعلى ، والقولون المستعرض لأسفل. 2) بفصل الثرب الأكبر عن القولون المستعرض. 3) من خلال مساريق القولون المستعرض (لتصريف أكياس البنكرياس). 4) من خلال الثرب الأصغر عن طريق تشريح الرباط الكبدي المعدي م / ص بالحافة السفلية للكبد وتقوس المعدة الأقل. جراحة التهاب البنكرياس الحاد. الاهداف: 1) وقف تنشيط الانزيمات والمزيد من تدمير الغدة عن طريق خلق تدفق جيد للسر. 2) إنشاء قناة واسعة لتصريف المقاطع المحجوزة من البنكرياس. 3) القضاء على العملية الالتهابية في البنكرياس. وضعية المريض على ظهره. تخدير موضعي أو تخدير. تقنية. يتم فتح تجويف البطن بشق متوسط ​​علوي ، ويتم تشريح lig.gastrocolicum ، ويتم اختراق الكيس الثري ، ويتم تشريح كبسولة الصفاق والغدة معًا مع الطبقة العليا من الغدة. يتم إحضار حفائظ الشاش إلى شق الغدة ونهايات القط. يخرج من خلال الزاوية العلوية للجرح ، ويتم إغلاق باقي جرح البطن في طبقات. جراحة لخراج كبير في البنكرياس. لعزل الخراج من البطن ، يتم خياطة جزء من كبسولة الخراج على حواف شق الجلد ، ويتم إغلاق الجزء المتبقي من جرح البطن في طبقات. بعد 2-3 أيام ، يتم فتح الخراج من خلال الجدار المطوق ويتم تصريف التجويف بالطريقة المعتادة. الاستئصال. جراحة أورام البنكرياس. يشمل: 1) تحريك العفج ورأس البنكرياس والجزء البعيد من المعدة على طول الانحناء الأصغر والأكبر. 2) تقاطع القناة الصفراوية والاثني عشر. 3) إزالة رأس البنكرياس وجزء من المعدة والجزء الأول من الاثني عشر. 4) فرض مفاغرة م / ص مع القناة الصفراوية المشتركة ، وجذع الغدة والصائم ، والجزء المتبقي من المعدة والصائم ؛ فرض مفاغرة بين الأمعاء.

^ 3

فصل الأنسجة. أنتجت باستخدام أدوات القطع - مشرط ومقص. د. شق ذو طبقات صارمة على طول مسار الأوعية الدموية والأعصاب. تشريح الجلد غلاف - على غرار لانجر ، القط. char-t هو الاتجاه الرئيسي لألياف التوصيل / TC للطبقة العميقة من الجلد. يتم تثبيت الجلد بإصبعين من اليد اليسرى ، ويتم تشريح الجلد والألياف بالحركة الأولى ، ثم اللفافة الخاصة في نفس الاتجاه. يتم فصل العضلات إما عن طريق التفريغ بأداة حادة ، أو عن طريق التشريح. القطع الكهربائي - تسخين قوي للأنسجة المجاورة ولحامها ، والنزيف غائب أو ضئيل. يعتمد عمق التخثر على قوة التيار وفولته ، وكذلك على مقاومة الأنسجة للتيار. ربط الأنسجة.تنتج إما بطريقة دموية (خياطة) أو غير دموية (رقعة لاصقة أو أقواس معدنية). يتم تطبيق الخيوط الجراحية بإبرة وحامل إبرة ، والمواد من الحرير ، والقطط ، والنايلون ، و polysorb وغيرها. اللحامات: العقدية ، المستمرة ، إلخ. تتكون العقدة من غرز منفصلة ، يتم ربط الخيط أولاً. عقدة ثم بسيطة. الأكثر ديمومة أجر. العقدة. من الممكن تطبيق خيوط مفردة باستخدام أقواس ميشيل المعدنية. اللحامات المستمرة: التماس المستمر المنتظم ، ودرزة الفراء ، ودرزة مولتانوفسكي ، إلخ.

التذكرة 7

عمليات على الكلى. دواعي الإستعمالالكلمات المفتاحية: تمزق الكلى ، إصابة سحق ، تحص الكلية. ضعها على الجانب الصحي مع وضع الأسطوانة تحتها. وصول هير أثناء عمليات الكلى.تنقسم إلى عبر الصفاق وخارج الصفاق. تشمل الأساليب عبر البطن بضع البطن المتوسط ​​والمستقيم. تنقسم جميع المداخل خارج الصفاق إلى شقوق رأسية (شق سيمون) وأفقية (شق بين) وشقوق مائلة فيدوروف وبرغمان وإسرائيل. الأفضل هو الوصول إلى Fedorov. استئصال الكلية (اساسي). يكشف أحد المداخل خارج الصفاق الكلى ويشريح الورقة الخلفية للكبسولة الخارجية. بعد عزل الكلى من الكبسولة الدهنية من جميع الجهات ، يتم إخراجها إلى الجرح الجراحي. فضح باستمرار عناصر عنيق الكلى: الوريد والشريان والجدار الخلفي للحوض والحالب. فرض علامتين على الحالب واجتازهما بينهما على حدود الثلثين العلوي والأوسط. باستخدام إبرة ديشامب ، يتم إحضار حرفين من الحرير تحت كل وعاء على مسافة 1 سم من بعضهما البعض. يتم قطع الأوعية ، وإزالة الكلى ، وإخراج التصريف ، ويتم إزالته من خلال الزاوية الخلفية للجرح (تتم إزالته بعد 5 أيام). الاستئصال: مع السل ، المشوكات ، صدمة حادة ، طلق ناري. هذه عملية تحافظ على الأعضاء. الوصول وفقًا لفيدوروف يفضح الكلى ، ويتم تثبيت ساق الكلى مع العضلة العاصرة المرنة. بسكين - شقوق على شكل إسفين داخل الأنسجة السليمة. استئصال الكلية : بجسم غريب ، جروح عمياء مخترقة ، حجارة. تتعرض الكلية لشق مائل في البطن وإخراجها. تشريح الكبسولة ، وتمييع الأنسجة ، وإزالة المشبك. فغر الكلية: من خلال الثقوب الموجودة في الكلى ، يتم إدخال تصريف مطاطي إلى الحوض (إذا كان التدفق من الحالب صعبًا). تثبيت الكلية : مؤشرات - تجول أو انخفاض الكلى مع funkts-mi nar-mi الحادة. هناك العديد من الطرق: خياطة حواف كبسولة الكلى المناسبة التي تم تشريحها إلى الطبقات العميقة من الجرح الجراحي ، وتعليق الكلية على الضلع الثالث باستخدام شرائط مقطوعة من كبسولتها ، وخياطة اللفافة الكلوية مع عمل توقف للقطب السفلي ، إلخ. من الضروري أن تحتفظ الكلية الثابتة بوضعها التشريحي الطبيعي.

^ 2

مفصل الكتف.يتكون من: رأس عظم العضد والتجويف الحقاني للكتف. حجم التجويف المفصلي أقل بأربع مرات من حجم رأس عظم العضد. الكبسولة المفصلية متصلة بالعنق التشريحي لعظم العضد. يتم زيادة التطابق بسبب الشفة المفصلية ، وفي نفس الوقت تعمل على امتصاص الصدمات. الأربطة: lig.coracohumerale ، lig.glenohumerale superius ، lig.glenohumerale medium ، lig.glenohumerale inferius. يتم توسيع تجويف مفصل الكتف بسبب 3 الالتواءات: إبطي (المقابلة للجزء الأمامي السفلي من الكبسولة ، في الفجوة m / n بواسطة العضلة تحت الكتف وبداية الرأس الطويل للعضلة ثلاثية الرؤوس) - (خلع إنسي سفلي) ، تحت الكتف (عند ur - وليس الجزء العلوي - الأمامي ، هو كيس زليلي للعضلة تحت الكتف) وبين السلي (نتوء الغشاء الزليلي في الأخدود بين السد). مسارات لانتشار العملية الالتهابية: الانفتال الإبطي ← الجوف الإبطي ، الجراب تحت الكتفي ← السرير الليفي العظمي تحت الكتف ، الزليل الزليلي بين السل ← pr-in. حول المفصل - 7 أكياس زليليّة. إمدادات الدم: aa.circumflexae humeri الخلفية والأمامية ، أ. التدفق الوريدي - على طول الأوردة المصاحبة. التصريف اللمفاوي من القسم الإنسي العلوي إلى العقد فوق الترقوة ، من الجزء الخلفي السفلي إلى الإبط. التعصيب - nn.axillaris et suprascapularis. ثقب الكتف: يمكن إجراؤه من الأمام والخلف. - من أجل عمل ثقب في المفصل ، يتم فحص العملية الغرابية للكتف من الأمام ، ويتم عمل حقنة تحتها مباشرة ، وتتقدم الإبرة للخلف ، بين العملية الغرابية ورأس عظم العضد إلى العمق من 3-4 سم ؛ العملية ، في الحفرة التي تكونت من الحافة الخلفية للعضلة الدالية والحافة السفلية للعضلة فوق الشوكة ، يتم تمرير الإبرة من الأمام نحو العملية الغرابية إلى عمق 4-5 سم.

الاتجاه الرئيسي للأنشطة العلمية لفيكتور نيكولايفيتش شيفكونينكو وأتباعه هو إنشاء تشريح بشري متنوع نموذجي ومخصص للعمر. وفقًا لتعاليم V.N. Shevkunenko ، فإن بنية وتضاريس الأعضاء البشرية ، من ناحية ، ليست ثابتة وتتغير مع تقدم العمر ، من ناحية أخرى ، يمكن تنظيم المتغيرات الفردية والمتعلقة بالعمر ، ربما. مجتمعة في عدة أنواع ومعترف بها على أساس العلامات الخارجية. تطبيق Rez-th للمذهب في klinich. كانت الممارسة هي تطويره وطلابه لعدد من الأساليب التشغيلية للأعضاء المختلفة ، مع مراعاة السمات الطبوغرافية والتشريحية النموذجية والمتعلقة بالعمر للمريض. أنشأ VN Shevkunenko إمكانية وجود نوعين من تفرعات جذوع الشرايين الكبيرة - الرئيسية والسائبة - والتي كانت ذات أهمية عملية كبيرة. أنشأ VN Shevkunenko مدرسة لعلماء التشريح الطبوغرافيين ، وممثلي القط. يافل-سيا: إيه في ميلنيكوف ، بي إيه كوبريانوف ، إس إس ميخائيلوف وآخرون.

التذكرة 8

التهاب الضرع صديدي.توطين الخراجات: تحت الجلد ، داخل فصيصات الغدة ، بين الكبسولة اللفافة للغدة واللفافة الصدرية. الاستقبال الجراحي: حسب التوطين. 1) تحت الجلد: يفتح مع شقوق خطية موجهة شعاعيًا فيما يتعلق بالحلمة ، ويتم إفراغ التجويف المفتوح من القيح ، ويتم تصريفه وتعبئته بالمطهرات ، ولا يتم خياطة الجروح. 2) مع الخراجات العميقة والفلغمون ، يتم إجراء شقوق نصف قطرية من حافة الصباغ. بقع حول الحلمة بعمق 5-6 سم. لكن من الأفضل إجراء شق مقوس بطول طيات الجلد تحت الغدة الثديية أو موازٍ لها. 3) يتم فتح البلغمون خلف الثدي (الموجود خلف الغدة الثديية - بينه وبين اللفافة الصدرية) بنفس الطريقة ، انظر أعلاه. المرحلة النهائية: يتم إفراغ التجاويف المفتوحة من القيح والكتل الميتة ، ويتم تصريفها بمسحات فضفاضة بمحلول مطهر.

الحدود: خطوط أفقية مرسومة 4 سم فوق وتحت الخط الذي يربط بين لحمات الكتف (خطوط طي الكوع). مع رسم خطين عموديين من خلال كل من اللقيمة ، يتم تقسيم المنطقة إلى المنطقة الزندية الأمامية والمنطقة الزندية الخلفية (المنطقة الأمامية التكعيبية الأمامية ، المنطقة الخلفية الزندية). المنطقة الزندية الأمامية (الحفرة الزندية). الاستراحة ، التي تسمى الحفرة المرفقية ، محدودة بثلاث ارتفاعات عضلية: جانبية ووسطى ووسطى. يتم فصلهم عن طريق التلم الزندي الأمامي والجانبي ، والذي يعد استمرارًا للتلم المقابل للكتف. يقسم خط ثني الكوع المنطقة إلى جزأين - علوي وسفلي ويتزامن دائمًا مع طية الجلد المستعرضة. العضدية تقع على الحافة الوسطى من العضلة ذات الرأسين العضدية. في إصبع عرضي واحد أسفل منتصف ثني الكوع ، يتم عرض مكان انقسامه إلى a.radialis و a.ulnaris. الجلد رقيق ، تتألق الأوردة السطحية من خلاله. ألياف P / c لها هيكل رقائقي. في طبقته العميقة ، في حالات اللفافة ، توجد أوردة وأعصاب جلدية. خارج التلم المرفقي الأمامي الوحشي هو ضد الرأس ، مصحوبًا بـ n.cutaneus antebrachii lateralis. على السماحة العضلية الإنسي ، يقع v.basilica ، مصحوبًا بفروع n.cutaneus antebrachii medialis. على مستوى اللقيمة الإنسي ، توجد عقد ليمفاوية سطحية (ربما غدية مشبعة). يتم التعبير عن اللفافة بشكل غير متساوٍ: في الجزء العلوي يكون ضعيفًا ، وفوق مجموعة العضلات الإنسي تبدو وكأنها داء سفاق (مدعوم بلفافة بيروجوف - صفاق بيبيتاليس). اللفافة الخاصة و 2 من أقسامها ، أسرة اللفافة الداخلية والخارجية. يقع N.radialis في النصف العلوي من المنطقة m / y m.brachioradialis و m.brachialis ، وعلى مستوى اللقيمة الوحشية تقع مباشرة على كبسولة المفصل. هنا ينقسم إلى فرعين: سطحي وعميق. يجاور العصب المتوسط ​​أولاً الشريان الزندي لمسافة قصيرة ، ثم يمر إلى منتصف الساعد ، ويثقب العضد المدور. تنطلق الشرايين المتكررة والمحيطية من الشرايين الشعاعية والزندية ، والتي تشكل شبكة شريانية في المناطق الزندية الأمامية والخلفية. أعمق طبقة من الحفرة المرفقية هي m.brachialis ، تغطي مفصل الكوع في المقدمة. منطقة الظهر الكوع. على جانبي الزند الزند يوجد التلم الخلفي الإنسي والجانبي. n.ulnaris من المتوقع على طول الإنسي. في منتصف الجانب الجانبي ، يكون رأس نصف القطر محسوسًا ، وأعلى قليلاً ، الفضاء المفصلي لمفصل الكوع. الجلد سميك ومتحرك. في طبقة s / c ، فوق الجزء العلوي من الزبر ، يوجد كيس زليلي. تظهر اللفافة على شكل صفاق ، مندمجة بقوة مع لقيمة الكتف والحافة الخلفية من عظم الزند.