RCHD (المركز الجمهوري للتنمية الصحية التابع لوزارة الصحة في جمهورية كازاخستان)
الإصدار: البروتوكولات السريرية لوزارة الصحة لجمهورية كازاخستان - 2016

جرح مفتوح في الصدر (S21) ، كسر في الضلع (RIB) ، إصابة سطحية في الصدر (S20) ، إصابة في القلب مع نزيف في كيس القلب [hemopericardium] (S26.0) ، استرواح الصدر الرضحي (S27. 0)

طب الطوارئ

معلومات عامة

وصف قصير

وافق
اللجنة المشتركة لجودة الخدمات الطبية
وزارة الصحة والتنمية الاجتماعية بجمهورية كازاخستان
بتاريخ 23 يونيو 2016
البروتوكول رقم 5

إصابة في الصدر- أضرار منعزلة أو معقدة لسلامة الجلد والهيكل العظمي والأعضاء الداخلية للصدر.

فتح جرح في الصدر- الضرر ، المصحوب بانتهاك لسلامة الجلد والأنسجة في جدار الصدر.

كسور عظمة القصانتهاك السلامة نتيجة للآلية المباشرة للإصابة. يمكن دمجها مع كسور في الأقسام الوسطى من الأضلاع. يمكن الجمع بين الأضرار التي لحقت القص مع نزيف في المنصف الأمامي وإصابة القلب.

كسور الضلع- انتهاك سلامة العظام أو الجزء الغضروفي من ضلع واحد أو أكثر.

إصابة القلب- إصابة عضلة القلب المغلقة أو المفتوحة مع اضطراب الدورة الدموية الحاد.

تراكم الدم في كيس التامور نتيجة تلف مفتوح أو مغلق في الأوعية التاجية و / أو جدار عضلة القلب.

استرواح الصدر- تراكم الهواء في التجويف الجنبي نتيجة اختراق إصابة في الصدر أو تلف في الرئة.

تدمي الصدر- تراكم الدم في التجويف الجنبي بسبب نزيف من أوعية الرئتين أو المنصف أو القلب أو جدار الصدر. يتخثر الدم الطازج في التجويف الجنبي ، ثم يتحول مرة أخرى نتيجة لانحلال الفبرين. في بعض الحالات ، لا يحدث تميع - يحدث تدمي صدري متخثر ، وهو أمر خطير في التطور اللاحق للدبيلة الجنبية.

رموز ICD-10

تاريخ تطوير / مراجعة البروتوكول: 2007 / 2016

مستخدمي البروتوكول: أطباء من جميع التخصصات ، مساعدون طبيون.

مستوى مقياس الأدلة:

لكن	تحليل تلوي عالي الجودة ، مراجعة منهجية للتجارب المعشاة ذات الشواهد ، أو تجارب معشاة ذات شواهد كبيرة مع احتمال ضئيل للغاية (++) للتحيز الذي يمكن تعميم نتائجه على السكان المناسبين.
في	مراجعة منهجية عالية الجودة (++) لدراسات الأتراب أو دراسات الحالة أو دراسات الأتراب أو دراسات الحالة ذات الجودة العالية (++) مع مخاطر منخفضة للغاية من التحيز أو التجارب المعشاة ذات الشواهد مع انخفاض (+) خطر التحيز ، نتائج والتي يمكن تعميمها على السكان المناسبين.
من	مجموعة أو حالة تحكم أو تجربة مضبوطة بدون عشوائية مع انخفاض خطر التحيز (+). يمكن تعميم نتائجها على السكان المناسبين أو تجارب معشاة ذات شواهد ذات مخاطر منخفضة جدًا أو منخفضة من التحيز (++ أو +) ، ولا يمكن تعميم نتائجها بشكل مباشر على السكان المناسبين.
د	وصف لسلسلة حالات أو دراسة غير خاضعة للرقابة أو رأي خبير.

تصنيف

تصنيف إصابات الصدر(وفقًا لـ Komarov B.D. ، 2002):
من جانب واحد
ثنائي.

تصنيف إصابات الصدر:
إصابات مغلقة في الصدر.
فتح (الجرحى) إصابات في الصدر.

تنقسم إصابات الصدر الرضية إلى:
إصابات متفرقة في الصدر وأعضائه ؛
إصابات متعددة في الصدر وأعضائه.
الجمع بين إصابات الصدر وأعضائه.

تنقسم إصابات الصدر إلى:

جروح الصدر المخترقة هي:
طعنة:
· أعمى ، من خلال ؛

واحد ، متعدد

الأسلحة النارية:
· أعمى ، من خلال ؛
من جانب واحد ، على الوجهين.
واحد ، متعدد
مع استرواح الصدر ، مع تدمي الصدر ، مع استرواح الصدر الدموي.

يشمل مفهوم الصدمة الصدرية المغلقة (غير الحادة) ما يلي:
كسور في الضلع
تلف الرئة مع تكوين استرواح الصدر الضاغط وتدمي الصدر ؛
كدمة الرئة
انتفاخ الرئة المنصف
كدمة في القلب.

فتح جرح في الصدر

تنقسم إصابات الصدر إلى:
اختراق - مع تلف غشاء الجنب الجداري.
غير مخترق - دون الإضرار بغشاء الجنب الجداري.

الجروح المخترقة في الصدر:
طعنة:
أعمى ، من خلال
واحد ، متعدد

الأسلحة النارية:
أعمى ، من خلال
من جانب واحد وثنائي ؛
واحد ، متعدد
مع استرواح الصدر ، مع تدمي الصدر ، مع استرواح الصدر.

كسر عظم القص:
مغلق:
لا تعويض

فتح:
لا تعويض
مع الإزاحة (الإزاحة الأمامية الخلفية للشظايا في العرض والمتداخلة في الطول).

اعتمادًا على موقع الكسور ، أنواع "الصمامات الضلعية":
كسور عائمة ثنائية أمامية (تنكسر الأضلاع على جانبي القص ويفقد اتصال الصدر الأمامي بالعمود الفقري) ؛
كسور عائمة أمامية جانبية (ينكسر كل ضلع في مكانين أو أكثر على جانب واحد في القسمين الأمامي والجانبي) ؛
كسور عائمة خلفية جانبية (كسر مزدوج من جانب واحد في الأضلاع الخلفية) ؛
كسور عائمة ثنائية خلفية (يحدث كسر في الأضلاع الخلفية على جانبي العمود الفقري).

استرواح الصدر:
مع استرواح الصدر المحدود ، تنهار الرئة بأقل من الثلث ؛
مع استرواح الصدر المتوسط ​​- من 1/3 إلى من حجم الرئة ؛
مع استرواح الصدر الكلي ، تحتل الرئة أقل من نصف الحجم الطبيعي أو تنهار تمامًا.

استرواح الصدر المغلق.لا يتواصل التجويف الجنبي مع البيئة الخارجية وكمية الهواء التي دخلت إليه نتيجة الإصابة لا تتغير أثناء نزهة الصدر.

افتح استرواح الصدر. هناك اتصال مجاني للتجويف الجنبي مع البيئة الخارجية. أثناء الاستنشاق ، يدخل الهواء كمية إضافية في التجويف الجنبي ، وأثناء الزفير يخرج بنفس المقدار. مع استرواح الصدر المفتوح ، لا يوجد تراكم للهواء في التجويف الجنبي. هناك تأثير للتنفس المتناقض - أثناء الاستنشاق ، تنهار الرئة على جانب الجرح وتستقيم أثناء الزفير. هناك تأثير لحركة الهواء في البندول: أثناء الاستنشاق ، يدخل الهواء من الرئة على جانب الضرر إلى الرئة السليمة ، وأثناء الزفير ، يدخل الهواء من الرئة السليمة إلى الرئة التالفة. يؤدي الضغط المتغير داخل الجنبة إلى التعويم المنصف.

استرواح الصدر الصمامي.

الخارجي:أثناء الزفير ، يتناقص اتصال التجويف الجنبي مع البيئة الخارجية أو يتوقف تمامًا بسبب إزاحة أنسجة جدار الصدر ("تغطي الصمام"). مع كل نفس ، يدخل الهواء إلى التجويف الجنبي أكثر مما يُطرد أثناء الزفير. هناك زيادة مستمرة في حجم الهواء في التجويف الجنبي. مع كل نفس ، تنهار الرئة ويتحول المنصف إلى الجانب الآخر. في النهاية ، يتم ضغط رئة الجانب الصحي. تؤدي زيادة الضغط داخل الجنبة إلى إطلاق الهواء في الأنسجة الرخوة مع تكوين انتفاخ الرئة تحت الجلد.

الداخلية:يقع الصمام في أنسجة الرئة ، ويتواصل التجويف الجنبي مع البيئة الخارجية من خلال شجرة الشعب الهوائية. مع كل نفس ، يدخل الهواء إلى التجويف الجنبي من خلال أنسجة الرئة التالفة ، وأثناء الزفير ، يتم الاحتفاظ به كليًا أو جزئيًا في التجويف الجنبي ("يغطي الصمام"). تتشابه آلية تراكم الهواء وعواقبه مع آثار استرواح الصدر الصمامي الخارجي. تدريجياً ، يرتفع الضغط داخل الجنبة بشكل كبير بحيث يتجاوز ضغط الهواء الجوي - يتطور استرواح الصدر الضاغط.

تدمي الصدر

تدمي الصدر الصغير- كمية الدم المسفوفة لا تزيد عن 500 مل. حالة الضحايا مرضية نسبيا. قد يكون هناك شحوب ، ضيق طفيف في التنفس ، ألم في الصدر وسعال خفيف.

تدمي الصدر الأوسط- يحتوي التجويف الجنبي من 500 إلى 1000 مل من الدم. حالة المصاب معتدلة. زيادة الشحوب وضيق التنفس وألم الصدر والسعال. قرع فوق الرئتين ، يتم تحديد البلادة على طول خط Demoiseau (مع hemopneumothorax - مستوى أفقي) ، للوصول إلى الزاوية السفلية للكتف. يكشف التسمع فوق البلادة عن ضعف التنفس أو عدمه. أدنى نشاط بدني يؤدي إلى تفاقم فشل الجهاز التنفسي.

تدمي الصدر الكبير (الكلي)- أكثر من 1000 مل من الدم يتدفق في التجويف الجنبي. يتم تحديد شدة الحالة ليس فقط من خلال انتهاك التنفس الخارجي ، ولكن أيضًا عن طريق فقدان الدم الحاد. الحالة شديدة أو شديدة للغاية. ويلاحظ شحوب شديد ، وزراق في الجلد ، وضيق في التنفس ، وعدم انتظام دقات القلب ، وانخفاض في ضغط الدم. يتخذ المرضى وضعية شبه جلوس. قلق من قلة الهواء ، ألم في الصدر ، سعال. يكشف الإيقاع والتسمع عن تراكم السوائل فوق منتصف لوح الكتف.

التشخيص (العيادة الخارجية)

التشخيص على المستوى الخارجي **

إصابة في الصدر. معايير التشخيص:
وجود جرح في الجلد في بروز الصدر وخارجه ؛
شحوب و / أو زرقة الجلد ؛
الألم ، خاصة مع ما يصاحب ذلك من إصابات في الضلوع والقص ؛



علامات استرواح الصدر المفتوح

انتفاخ تحت الجلد؛
انتفاخ الرئة المنصف
زيادة أعراض قصور الجهاز التنفسي والقلب والأوعية الدموية.

علامات جسديةاسترواح الصدر وتدمي الصدر مع تحول المنصف إلى الجانب الصحي.

كسر في الضلع (الأضلاع) والقص.معايير التشخيص:
ألم في موقع الكسر ، يتفاقم بسبب حركات الصدر القسرية ؛
شعور بالاختناق
آلام في الصدر؛
انخفاض ضغط الدم الشرياني المستمر مع إصابة القلب المصاحبة.

كسر الضلع. معايير التشخيص:
ألم موضعي يتفاقم بفعل التنفس وحركة الصدر القسرية (السعال والعطس وما إلى ذلك) ؛
الحد من نزوح الجهاز التنفسي على جانب الآفة.
تشوه ملامح الصدر.
التنفس المتناقض "للصمام الساحلي" ؛
ألم موضعي عند الجس.
زيادة الألم في منطقة الكسر مع الحمل المضاد على الأجزاء السليمة من الصدر (الضغط الأمامي الخلفي أو الجانبي الجانبي) ؛
يتم تحديد خرق العظام عن طريق الجس و / أو التسمع فوق موقع الكسر أثناء التنفس ؛
قرع تحديد وجود الهواء و / أو الدم في التجويف الجنبي ؛
الكشف التسمعي لوظيفة الرئة على جانب الآفة.
انتفاخ تحت الجلد؛
انتفاخ الرئة المنصف
تسرع النفس والتنفس الضحل.
عدم انتظام دقات القلب وانخفاض ضغط الدم.
شحوب و / أو زرقة الجلد.

إصابة القلب

إصابة القلب مع نزيف في كيس القلب [hemopericardium] .. معايير التشخيص:
وجود جرح في إسقاط القلب أو منطقة القلب على السطح الأمامي والجانبي والخلفي للصدر.
فقدان الوعي على المدى القصير أو المطول (الإغماء والارتباك) من لحظة الإصابة.
الشعور بالخوف من الموت والشوق.
صعوبة في التنفس متفاوتة الخطورة.
تسرع النفس (معدل التنفس يصل إلى 30-40 في دقيقة واحدة).
الجس * - النبض القلبي الضعيف أو الغائب.
قرع * - توسيع حدود القلب.
تسمعي * - أصوات قلب مكتومة أو غير قابلة للكشف.
ضوضاء مرضية - "ضوضاء عجلة الطاحونة" ، "ضوضاء غمغمة" ، إلخ.
عدم انتظام دقات القلب.
ضغط دم منخفض.
علامات مخطط كهربية القلب: انخفاض الجهد في الأسنان ، والانزياح المطابق للفاصل الزمني ST لأعلى أو لأسفل ، أو تنعيم أو انعكاس الموجة T ؛ عند إصابة الشرايين التاجية - تغييرات مميزة في احتشاء عضلة القلب الحاد ؛ انتهاكات التوصيل داخل البطيني - موجة Q عميقة ، تسنن وتوسيع مجمع QRS ؛ في حالة تلف الممرات - علامات الحصار.

* وجود انتفاخ تحت الجلد ، وجود دم في التامور والمنصف ، استرواح الصدر يمكن أن يخفي هذه العلامات الجسدية.

بالنسبة للسدادة في تجويف التامور فهي مميزة:
ثالوث بيك: انخفاض في ضغط الدم ، وزيادة في CVP ، وصمم أصوات القلب ؛
تورم وتوتر الأوردة الوداجية مع انخفاض ضغط الدم.
النبض المتناقض (غالبًا ما يكون النبض صغيرًا وغير منتظم) ؛
توسيع حدود بلادة القلب في القطر ؛
عادة ما يكون ضغط الدم الانقباضي أقل من 70 ملم زئبق. فن.؛
انخفاض ضغط الدم الانقباضي أثناء الشهيق بمقدار 20 ملم زئبق أو أكثر. فن. أربعة؛
الضغط الانبساطي منخفض للغاية أو لم يتم اكتشافه ؛
علامات مخطط كهربية القلب: انخفاض الموجة R ، انعكاس الموجة T ، علامات التفكك الكهروميكانيكي.

إصابات القلب الأخرى.معايير التشخيص:
معلومات حول ظروف الإصابة المغلقة (حادث مروري ، سقوط من ارتفاع كبير ، ضغط على الصدر) ؛
انخفاض ضغط الدم الشرياني المستمر.
فقدان الوعي بسبب نقص الأكسجة في الدماغ.
الشعور بضربات القلب وعدم انتظام دقات القلب.
ضيق في التنفس متفاوتة الشدة.
ألم مستمر في منطقة القلب غير مرتبط بفعل التنفس ؛
ألم في الصدر يشع في الذراع اليسرى.
نفخة انقباضية في القمة.
ضجيج احتكاك التامور بسبب تطور دموية القلب ؛
فشل البطين الأيسر.

إصابة أعضاء أخرى وغير محددة من التجويف الصدري.معايير التشخيص:
وجود خلل في الجلد "مص" أو جروح فجائية في الصدر ؛
شحوب أو زرقة الجلد.
ألم موضعي ، خاصة مع إصابات مصاحبة للأضلاع والقص ؛
ضيق في التنفس وضيق في التنفس.
تقييد حركات الجهاز التنفسي.
نفث الدم متفاوتة الشدة والمدة ؛
علامات استرواح الصدر المفتوح: ضيق في التنفس ، زرقة ، عدم انتظام دقات القلب ، قلق وشعور بالخوف من الموت ؛
ظاهرة صدمة نقص حجم الدم في حالة تلف الأعضاء داخل الصدر والأوعية الدموية ؛
انتفاخ تحت الجلد؛
انتفاخ الرئة المنصف
زيادة ظواهر القصور التنفسي والقلب والأوعية الدموية (تسرع النفس ، عدم انتظام دقات القلب ، خفض ضغط الدم) ؛
العلامات الجسدية لاسترواح الصدر ، بما في ذلك الصمامات ، وتدمي الصدر مع تحول المنصف إلى الجانب الصحي.

خوارزمية التشخيص

إصابة الصدر:

ملامسة الأنسجة في منطقة الجرح بشكل ديناميكي لتحديد وجود انتفاخ الرئة ومعدل نموها ؛

التسمع للكشف عن وظيفة الرئة على جانب الآفة.
قياس ضغط الدم وحساب معدل ضربات القلب.
حساب صافي القيمة الحالية.

كسر في الضلع والقص:
يكشف الفحص عن وجود كدمات في منطقة الضرر وفوق الشق الوداجي (ورم دموي خلف القص) ؛
يتم تحديد الجس من خلال الألم الموضعي في موقع الكسر وتشوه يشبه الخطوة عندما يتم إزاحة الأجزاء ؛
دراسة تخطيط القلب ضرورية لاستبعاد إصابة القلب.

كسر الضلع:
فحص الصدر للكشف عن تشوه ومشاركة الصدر في فعل التنفس.
ملامسة الضلوع للكشف عن الحنان الموضعي والتشوه والخرق والحركة غير الطبيعية ووجود "صمام ضلع" ؛
ملامسة الأنسجة في منطقة الضرر في الديناميات لتحديد وجود انتفاخ الرئة ومعدل نموها ؛
قرع على الصدر لإثبات وجود استرواح الصدر و / أو تدمي الصدر ؛
التسمع للكشف عن وظيفة الرئة على جانب الآفة.

حساب NPV
تحديد مستوى الوعي.

إصابة القلب:
إصابة القلب مع نزيف في كيس القلب [hemopericardium].
مراجعة بصرية للجرح وتحديد مسار قناة الجرح ؛



قياس ضغط الدم وحساب معدل ضربات القلب.
حساب NPV


تحديد مستوى الوعي.

إصابات القلب الأخرى:
فحص الصدر بحثًا عن علامات إصابة مغلقة في الصدر ؛
تحديد قرع حدود بلادة القلب.
قرع على الصدر لإثبات وجود استرواح الصدر و / أو تدمي الصدر ؛
تسمع للكشف عن اختلال وظيفي في القلب والرئتين على جانب الآفة.
قياس ضغط الدم وحساب معدل ضربات القلب.
حساب NPV
الكشف البصري عن علامات ارتفاع CVP (تورم الأوردة الوداجية السطحية ، وانتفاخ الوجه) ؛
تحديد مستوى CVP بعد قسطرة الأوردة الرئيسية ؛
تحديد مستوى الوعي.

مراجعة بصرية للجرح وتحديد مسار قناة الجرح ؛
تحديد قرع حدود بلادة القلب.
قرع على الصدر لإثبات وجود استرواح الصدر و / أو تدمي الصدر ؛
تسمع للكشف عن اختلال وظيفي في القلب والرئتين على جانب الآفة.
قياس ضغط الدم وحساب معدل ضربات القلب.
حساب NPV
الكشف البصري عن علامات ارتفاع CVP (تورم الأوردة الوداجية السطحية ، وانتفاخ الوجه) ؛
تحديد مستوى CVP بعد قسطرة الأوردة الرئيسية ؛
تحديد مستوى الوعي.

التشخيص (المستشفى)

معايير التشخيص على مستوى المستشفى **:

خوارزمية التشخيص:انظر مستوى الإسعاف.

قائمة تدابير التشخيص الرئيسية:

البحث المخبري:
UAC.
· كوس ؛
المؤشرات البيوكيميائية
تحديد تكوين غازات الدم الشرياني.

البحث الآلي:
تخطيط كهربية القلب.
الأشعة السينية لأعضاء الصدر.

قائمة تدابير التشخيص الإضافية:
الموجات فوق الصوتية لأعضاء الصدر.
· CT ؛
التصوير بالرنين المغناطيسي.

العلاج بالخارج

احصل على العلاج في كوريا وإسرائيل وألمانيا والولايات المتحدة الأمريكية

احصل على المشورة بشأن السياحة العلاجية

علاج او معاملة

الأدوية (المواد الفعالة) المستخدمة في العلاج

مجموعات الأدوية حسب ATC المستخدمة في العلاج

العلاج (متنقل)

العلاج في العيادات الخارجية**

سياسة العلاج **

إصابة في الصدر
فرض ضمادة واقية معقمة ؛
فرض ضمادة مانعة للتسرب في وجود استرواح الصدر المفتوح ؛
تغطية الجرح بمنشفة معقمة في حالة وجود عيب كبير في جدار الصدر ثم التثبيت بضمادة دائرية.
تصريف التجويف الجنبي في الفراغ الوربي الثاني والثالث على طول الخط الأوسط الترقوي بإدخال 3-4 إبر دوفو أو مبزل في وجود استرواح الصدر الشددي الصمامي ؛ يتم توصيل صمام مطاطي بالطرف الحر للإبرة أو الأنبوب ؛
تصريف التجويف الجنبي في الفراغ الوربي 7-8 على طول الخط الإبطي الخلفي في وجود تدمي الصدر الكبير ؛
إعطاء المحاليل البلورية والغروانية في الوريد لتجديد BCC: إذا لم يتم تحديد ضغط الدم ، فيجب أن يكون معدل التسريب 300-500 مل / دقيقة ؛ في حالة حدوث صدمة من الدرجة I-II ، يتم حقن ما يصل إلى 800-1000 مل من المحاليل متعددة الأيونات عن طريق الوريد ؛ مع اضطرابات الدورة الدموية الأكثر وضوحًا ، يجب إضافة حقنة نفاثة في الوريد من ديكسترانس أو نشا هيدروكسي إيثيل بجرعة 5-10 مل / كغ حتى يستقر ضغط الدم عند مستوى 90-100 مم زئبق. فن.؛
عند معايير الدورة الدموية المنخفضة ، على الرغم من إعادة التميؤ - إدخال عقاقير الضغط الوعائي والقشرانيات السكرية من أجل كسب الوقت ومنع السكتة القلبية في الطريق إلى المستشفى: الدوبامين 200 مجم في 400 مل من محلول استبدال البلازما عن طريق الوريد في قطرات سريعة ، بريدنيزولون يصل إلى 300 مجم في الوريد ؛
إدخال المهدئات في حالة الانفعالات الحركية ؛
التخدير لقمع تفاعل الألم وتحسين نخامة البلغم: 2 مل من محلول الفنتانيل 0.005٪ مع 1 مل من محلول أتروبين 0.1٪ ؛
مع تطور فشل الجهاز التنفسي الحاد - استنشاق الأكسجين.
مع زيادة انتفاخ الرئة المنصف - تصريف المنصف الأمامي ؛
لمكافحة الصدمة واضطرابات الجهاز التنفسي ، يتم إجراء حصار السمبتاوي وفقًا لـ Vishnevsky على جانب الآفة ؛
التنبيب الرغامي والتهوية الميكانيكية مع تفاقم الفشل التنفسي الحاد ؛
· في حالة توقف الدورة الدموية الفعالة - إجراءات الإنعاش.
يتم نقل الضحايا في وضع أفقي مع رفع طرف الرأس بمقدار 30 درجة أو في وضع نصف الجلوس.

محلول 0.25٪ من نوفوكائين ، لا يزيد عن 500 مل من محلول 0.25٪ و 150 مل من محلول 0.5٪ [ب].


الدوبامين - معدل التسريب الأولي هو 2-5 ميكروغرام / كغ في الدقيقة ، ويمكن زيادته تدريجياً من 5 إلى 10 ميكروغرام / كغ / دقيقة إلى جرعة مثالية تبلغ 50 ميكروغرام / كغ / دقيقة [أ] ؛

رقم.

الضلع المكسور والقص

كسر عظم القص:
حقن محلول بروكايين 1٪ في موقع الكسر ؛
الحصار الثنائي للوعي المبهم حسب Vishnevsky في فشل الجهاز التنفسي الحاد ؛
العلاج بالأوكسجين؛
في حالة الألم الذي لم يتم حله ، إدخال المسكنات المخدرة ؛
مع التحريض النفسي ، إدخال المهدئات.
مع انخفاض ضغط الدم المستمر بسبب كدمة القلب ، استخدام الأدوية البلورية والغروانية وعائية الضغط ؛
· عند توقف الدورة الدموية الفعالة ، يتم اتخاذ إجراءات الإنعاش.
نقل المصاب إلى مستشفى الرضوض بشكل أفقي مع رفع طرف الرأس بمقدار 30 درجة.

قائمة الأدوية الأساسية:
بروكايين 1 ٪ و 0.25 ٪ محلول (ب) لا يزيد عن 500 مل من محلول 0.25 ٪ و 150 مل من محلول 0.5 ٪ ؛
0.85٪ محلول كلوريد الصوديوم - متوسط ​​جرعة 1000 مل في اليوم على شكل تسريب بالتنقيط المستمر في الوريد بمعدل حقن 540 مل / ساعة (حتى 180 نقطة / دقيقة) [B]
نظام ديكستران -60 مدته 90 دقيقة (المسار السريع) يمكن من خلاله بدء العلاج في غضون 6 ساعات من ظهور الأعراض: [أ]
15 مجم - عن طريق الوريد (داخل / في) طائرة ؛
تسريب 50 مجم في الوريد خلال أول 30 دقيقة ، يليها تسريب 35 مجم لمدة 60 دقيقة حتى يتم الوصول إلى جرعة قصوى قدرها 100 مجم.

الديازيبام 0.2 مجم / كجم. الجرعة المعتادة للبالغين هي 10 إلى 20 مجم ، ولكن اعتمادًا على الاستجابة السريرية ، قد يكون من الضروري زيادة الجرعة [أ] ؛
يجب إعطاء أوكسي بوتيرات الصوديوم للبالغين بمعدل 70-120 مجم / كجم من وزن الجسم ، للمرضى المصابين بالوهن - 50-70 مجم / كجم من وزن الجسم. احقن المحلول ببطء ، بمعدل 1-2 مل / دقيقة [C] ؛

الفنتانيل لتقليل الألم الشديد - عن طريق الحقن العضلي أو الوريدي ، 0.5 - 1 - 2 مل (0.025 - 0.05 - 0.1 مجم فينتانيل) [أ] ؛
- يوصف ايبوبروفين بجرعة أولية 200 مجم 3 مرات في اليوم [ب].

قائمة الأدوية الإضافية:رقم.

كسر الضلع


الحصار المحلي لمنطقة الكسر والحصار المجاور للفقرة بمحلول بروكايين 1 ٪.
· مع كسور متعددة في الضلوع - توصيل إضافي لحصار عنق الرحم السمبتاوي المبهم حسب فيشنفسكي على جانب الآفة.
· مع وجود "صمام ضلع" أمامي يوضع حمولة (كيس من الرمل) على الجزء العائم.

بالإضافة إلى ذلك ، مع الصمام الخارجي وبالضرورة مع استرواح الصدر الداخلي - تصريف التجويف الجنبي في 2-3 فراغات بين الضلوع على طول الخط الأوسط الترقوة عن طريق إدخال 3-4 إبر دوفو أو مبزل ؛ يتم توصيل صمام مطاطي بالطرف الحر للإبرة أو الأنبوب.

· التخدير - 2 مل من محلول 0.005٪ من الفنتانيل مع 1 مل من محلول 0.1٪ من الأتروبين.
إعطاء المحاليل البلورية والغروانية في الوريد لتجديد BCC: إذا لم يتم تحديد ضغط الدم ، فيجب أن يكون معدل التسريب 300-500 مل / دقيقة ؛ في حالة حدوث صدمة من الدرجة I-II ، يتم حقن ما يصل إلى 800-1000 مل من المحاليل متعددة الأيونات عن طريق الوريد ؛ مع اضطرابات الدورة الدموية الأكثر وضوحًا ، يجب إضافة حقنة نفاثة في الوريد من ديكسترانس أو نشا هيدروكسي إيثيل بجرعة 5-10 مل / كغ حتى يستقر ضغط الدم عند مستوى 90-100 مم زئبق. فن.
عند معايير الدورة الدموية المنخفضة ، على الرغم من إعادة التميؤ - إدخال عقاقير الضغط الوعائي والقشرانيات السكرية من أجل كسب الوقت ومنع السكتة القلبية في الطريق إلى المستشفى: الدوبامين 200 مجم في 400 مل من محلول استبدال البلازما عن طريق الوريد في قطرات سريعة ، بريدنيزون يصل إلى 300 مجم في الوريد.



تنبيب القصبة الهوائية والتهوية الميكانيكية في حالة انقطاع النفس ، واضطرابات إيقاع الجهاز التنفسي ، والفشل التنفسي الحاد اللا تعويضي (RR أقل من 12 أو أكثر من 30) ، صدمة رضحية من الدرجة الثالثة.

تجميد النقل (حسب المؤشرات).
• يتم نقل الضحايا في وضع أفقي مع رفع طرف الرأس بمقدار 30 درجة.

قائمة الأدوية الأساسية:

0.85٪ محلول كلوريد الصوديوم - متوسط ​​جرعة 1000 مل في اليوم على شكل تسريب بالتنقيط المستمر في الوريد بمعدل حقن 540 مل / ساعة (حتى 180 نقطة / دقيقة) [B]
نظام ديكستران -60 مدته 90 دقيقة (المسار السريع) يمكن من خلاله بدء العلاج في غضون 6 ساعات من ظهور الأعراض: [أ]
15 مجم - عن طريق الوريد (داخل / في) طائرة ؛
تسريب 50 مجم في الوريد خلال أول 30 دقيقة ، يليها تسريب 35 مجم لمدة 60 دقيقة حتى يتم الوصول إلى جرعة قصوى قدرها 100 مجم.
· محلول 0.25٪ من نوفوكين بما لا يزيد عن 500 مل من محلول 0.25٪ و 150 مل من محلول 0.5٪ [ب].
الديازيبام 0.2 مجم / كجم. الجرعة المعتادة للبالغين هي 10 إلى 20 مجم ، ولكن اعتمادًا على الاستجابة السريرية ، قد يكون من الضروري زيادة الجرعة [أ] ؛
يجب إعطاء أوكسي بوتيرات الصوديوم للبالغين بمعدل 70-120 مجم / كجم من وزن الجسم ، للمرضى المصابين بالوهن - 50-70 مجم / كجم من وزن الجسم. احقن المحلول ببطء ، بمعدل 1-2 مل / دقيقة [C] ؛
الدوبامين - معدل التسريب الأولي هو 2-5 ميكروغرام / كغ في الدقيقة ، ويمكن زيادته تدريجياً من 5 إلى 10 ميكروغرام / كغ / دقيقة إلى جرعة مثالية تبلغ 50 ميكروغرام / كغ / دقيقة [أ] ؛
الفنتانيل لتقليل الألم الشديد - عن طريق الحقن العضلي أو الوريدي ، 0.5 - 1 - 2 مل (0.025 - 0.05 - 0.1 مجم فينتانيل) [أ] ؛
- يوصف ايبوبروفين بجرعة أولية 200 مجم 3 مرات في اليوم [ب].

قائمة الأدوية الإضافية:رقم.

إصابة القلب

إصابة في القلب مع نزيف في كيس القلب [hemopericardium]
في حالة اللاوعي للضحية - استعادة سالكية مجرى الهواء (مدخل سفار ثلاثي ، مجرى هواء).
· مع سدادة التامور - ثقب التامور حسب لاري وإخلاء الدم السائل من تجويف التامور. يُسمح بتصريف تجويف التامور باستخدام قسطرة تحت الترقوة.
تسريب المحاليل البلورية والغروانية: إذا لم يتم تحديد ضغط الدم ، فيجب أن يكون معدل التسريب 300-500 مل / دقيقة ؛ في حالة حدوث صدمة من الدرجة I-II ، يتم حقن ما يصل إلى 800-1000 مل من المحاليل متعددة الأيونات عن طريق الوريد ؛ مع اضطرابات الدورة الدموية الأكثر وضوحًا ، يجب إضافة حقنة نفاثة في الوريد من ديكسترانس أو نشا هيدروكسي إيثيل بجرعة 5-10 مل / كغ حتى يستقر ضغط الدم عند مستوى 90-100 مم زئبق. فن.
· تخدير.
· مع الانفعالات الحركية - المهدئات.
العلاج بالأوكسجين.
في نقص الأكسجة الحاد - التنبيب الرغامي ، والتهوية الميكانيكية.
- إذا كان هناك جسم جرح (سلاح بارد) في القلب ، فيزال الأخير *.
· عند توقف الدورة الدموية الفعالة ، إجراءات الإنعاش **.
· نقل الضحية في وضع أفقي مع رفع طرف الرأس بمقدار 30 درجة.

* التوصية الحالية بترك أسلحة ذات حواف في تجويف القلب أثناء النقل لها عيوب خطيرة ، ومميتة في بعض الأحيان:
جسم غريب في القلب لا يلعب دور السدادة ؛ هناك مبالغة كبيرة في خطر فقدان الدم عند إزالة الأسلحة البيضاء ، لأن القلب نفسه "يغلق" قناة الجرح أثناء الانقباض ، لأنه تنقبض ثلاث طبقات عضلية لعضلة القلب في اتجاهين متعاكسين ؛
· الأسلحة ذات الحواف غير المنزوعة تحمل خطرًا حقيقيًا من حدوث تلف في الأوعية التاجية والممرات مع كل انقباض للقلب.
في حالة السكتة القلبية ، تؤدي الأسلحة غير المنزوعة الحواف إلى تعقيد الإنعاش بشكل كبير.

الموانع الوحيدة لإزالة الأسلحة ذات الشفرات من القلب هي شكل طرف الصدمة (مثل "خطاف السمكة" أو "الحربة") ، وهو ضرر نادر للغاية.

** في حالة الدك التامور ، قبل الإنعاش ، من الضروري إجراء ثقب في التامور وفقًا لـ Larrey وإخلاء الدم السائل.

قائمة الأدوية الأساسية:
0.85٪ محلول كلوريد الصوديوم - متوسط ​​جرعة 1000 مل في اليوم على شكل تسريب بالتنقيط المستمر في الوريد بمعدل حقن 540 مل / ساعة (حتى 180 نقطة / دقيقة) [B]
نظام ديكستران -60 مدته 90 دقيقة (المسار السريع) يمكن من خلاله بدء العلاج في غضون 6 ساعات من ظهور الأعراض: [أ]
15 مجم - عن طريق الوريد (داخل / في) طائرة ؛
تسريب 50 مجم في الوريد خلال أول 30 دقيقة ، يليها تسريب 35 مجم لمدة 60 دقيقة حتى يتم الوصول إلى جرعة قصوى قدرها 100 مجم.
· محلول 0.25٪ من نوفوكين بما لا يزيد عن 500 مل من محلول 0.25٪ و 150 مل من محلول 0.5٪ [ب].
الديازيبام 0.2 مجم / كجم. الجرعة المعتادة للبالغين هي 10 إلى 20 مجم ، ولكن اعتمادًا على الاستجابة السريرية ، قد يكون من الضروري زيادة الجرعة [أ] ؛
يجب إعطاء أوكسي بوتيرات الصوديوم للبالغين بمعدل 70-120 مجم / كجم من وزن الجسم ، للمرضى المصابين بالوهن - 50-70 مجم / كجم من وزن الجسم. احقن المحلول ببطء ، بمعدل 1-2 مل / دقيقة [C] ؛
الدوبامين - معدل التسريب الأولي هو 2-5 ميكروغرام / كغ في الدقيقة ، ويمكن زيادته تدريجياً من 5 إلى 10 ميكروغرام / كغ / دقيقة إلى جرعة مثالية تبلغ 50 ميكروغرام / كغ / دقيقة [أ] ؛
الفنتانيل لتقليل الألم الشديد - عن طريق الحقن العضلي أو الوريدي ، 0.5 - 1 - 2 مل (0.025 - 0.05 - 0.1 مجم فينتانيل) [أ] ؛
- يوصف ايبوبروفين بجرعة أولية 200 مجم 3 مرات في اليوم [ب].

قائمة الأدوية الإضافية:رقم.

إصابات القلب الأخرى
· في حالة اللاوعي للضحية - استعادة سالكية مجرى الهواء (مدخل سفار الثلاثي ، مجرى الهواء) ؛
تسريب المحاليل البلورية والغروانية ؛
· مع سدادة التامور - ثقب التامور حسب لاري وإخلاء الدم السائل من تجويف التامور.
التخدير مع المسكنات المخدرة.
مع التحريض النفسي - المهدئات.
العلاج بالأوكسجين؛
في حالة نقص الأكسجة الحاد - التنبيب الرغامي والتهوية الميكانيكية ؛
استعادة ديناميكا الدم.
في حالة توقف الدورة الدموية الفعالة - تدابير الإنعاش ؛
نقل الضحية في وضع أفقي مع رفع طرف الرأس بمقدار 30 درجة.

قائمة الأدوية الأساسية:
0.85٪ محلول كلوريد الصوديوم - متوسط ​​جرعة 1000 مل في اليوم على شكل تسريب بالتنقيط المستمر في الوريد بمعدل حقن 540 مل / ساعة (حتى 180 نقطة / دقيقة) [B]
نظام ديكستران -60 مدته 90 دقيقة (المسار السريع) يمكن من خلاله بدء العلاج في غضون 6 ساعات من ظهور الأعراض: [أ]
15 مجم - عن طريق الوريد (داخل / في) طائرة ؛
تسريب 50 مجم في الوريد خلال أول 30 دقيقة ، يليها تسريب 35 مجم لمدة 60 دقيقة حتى يتم الوصول إلى جرعة قصوى قدرها 100 مجم.
· محلول 0.25٪ من نوفوكين بما لا يزيد عن 500 مل من محلول 0.25٪ و 150 مل من محلول 0.5٪ [ب].
الديازيبام 0.2 مجم / كجم. الجرعة المعتادة للبالغين هي 10 إلى 20 مجم ، ولكن اعتمادًا على الاستجابة السريرية ، قد يكون من الضروري زيادة الجرعة [أ] ؛
يجب إعطاء أوكسي بوتيرات الصوديوم للبالغين بمعدل 70-120 مجم / كجم من وزن الجسم ، للمرضى المصابين بالوهن - 50-70 مجم / كجم من وزن الجسم. احقن المحلول ببطء ، بمعدل 1-2 مل / دقيقة [C] ؛
الدوبامين - معدل التسريب الأولي هو 2-5 ميكروغرام / كغ في الدقيقة ، ويمكن زيادته تدريجياً من 5 إلى 10 ميكروغرام / كغ / دقيقة إلى جرعة مثالية تبلغ 50 ميكروغرام / كغ / دقيقة [أ] ؛
الفنتانيل لتقليل الألم الشديد - عن طريق الحقن العضلي أو الوريدي ، 0.5 - 1 - 2 مل (0.025 - 0.05 - 0.1 مجم فينتانيل) [أ] ؛
- يوصف ايبوبروفين بجرعة أولية 200 مجم 3 مرات في اليوم [ب].

قائمة الأدوية الإضافية:رقم.

إصابة أعضاء أخرى وغير محددة من التجويف الصدري

تكتيكات الإسعافات الأولية:
· الوقاية من الاختناق أو القضاء عليه - تنظيف الفم والأنف من الجلطات الدموية والجزيئات الغريبة.
وضع ضمادة واقية معقمة في حالة وجود جرح بالصدر.
فرض ضمادة مانعة للتسرب في وجود استرواح صدري مفتوح أو استرواح صدري صمامي خارجي.
تغطية الجرح بمنشفة معقمة توضع عليها ورقة من البولي إيثيلين في حالة وجود عيب كبير في جدار الصدر يتبعه التثبيت بضمادة دائرية.
· بالإضافة إلى ذلك ، مع الصمام الخارجي وبالضرورة مع استرواح الصدر الداخلي - تصريف التجويف الجنبي في 2-3 فراغات بين الضلوع على طول الخط الأوسط الترقوة عن طريق إدخال 3-4 إبر من نوع Dufo أو المبازل. يتم توصيل صمام مطاطي بالطرف الحر للإبرة أو الأنبوب.
· تصريف التجويف الجنبي في الفراغ الوربي 7-8 على طول الخط الإبطي الخلفي في وجود تدمي الصدر الكبير.
إعطاء المحاليل البلورية والغروانية عن طريق الوريد لتجديد BCC: إذا لم يتم تحديد ضغط الدم ، فيجب أن يكون معدل التسريب 300-500 مل / دقيقة ؛ في حالة حدوث صدمة من الدرجة I-II ، يتم حقن ما يصل إلى 800-1000 مل من المحاليل متعددة الأيونات عن طريق الوريد ؛ مع اضطرابات الدورة الدموية الأكثر وضوحًا ، يجب إضافة حقنة نفاثة في الوريد من ديكسترانس أو نشا هيدروكسي إيثيل بجرعة 5-10 مل / كغ حتى يستقر ضغط الدم عند مستوى 90-100 مم زئبق. فن.
· مع معايير ديناميكية الدورة الدموية المنخفضة ، على الرغم من معالجة الجفاف - إدخال عقاقير تضييق الأوعية من أجل كسب الوقت ومنع السكتة القلبية في الطريق إلى المستشفى.
إدخال المهدئات في حالة الانفعالات الحركية.
· تخدير لقمع تفاعل الألم وتحسين نخامة البلغم: 2 مل من محلول 0.005٪ فينتانيل مع 1 مل من محلول أتروبين 0.1٪.
في تطور فشل الجهاز التنفسي الحاد ، استنشاق الأكسجين من خلال قناع.
· مع زيادة انتفاخ الرئة المنصف - تصريف المنصف الأمامي.
لمكافحة الصدمة واضطرابات الجهاز التنفسي ، يتم إجراء حصار السمبتاوي المبهم وفقًا لفيشنفسكي على جانب الآفة.
تنبيب القصبة الهوائية والتهوية الميكانيكية مع تفاقم الفشل التنفسي الحاد.
· في حالة توقف الدورة الدموية الفعالة - إجراءات الإنعاش.
· يتم نقل الضحايا في وضع أفقي مع رفع طرف الرأس بمقدار 30 درجة أو في وضع نصف جلوس.

قائمة الأدوية الأساسية:
بروكايين 1 ٪ و 0.25 ٪ محلول (ب) لا يزيد عن 500 مل من محلول 0.25 ٪ و 150 مل من محلول 0.5 ٪ ؛
0.85٪ محلول كلوريد الصوديوم - متوسط ​​جرعة 1000 مل في اليوم على شكل تسريب بالتنقيط المستمر في الوريد بمعدل حقن 540 مل / ساعة (حتى 180 نقطة / دقيقة) [B]
نظام ديكستران -60 مدته 90 دقيقة (المسار السريع) يمكن من خلاله بدء العلاج في غضون 6 ساعات من ظهور الأعراض: [أ]
15 مجم - عن طريق الوريد (داخل / في) طائرة ؛
تسريب 50 مجم في الوريد خلال أول 30 دقيقة ، يليها تسريب 35 مجم لمدة 60 دقيقة حتى يتم الوصول إلى جرعة قصوى قدرها 100 مجم.
محلول 0.25٪ من نوفوكين لا يزيد عن 500 مل من محلول 0.25٪ و 150 مل من محلول 0.5٪ [ب] ؛
الديازيبام 0.2 مجم / كجم. الجرعة المعتادة للبالغين هي 10 إلى 20 مجم ، ولكن اعتمادًا على الاستجابة السريرية ، قد يكون من الضروري زيادة الجرعة [أ] ؛
يجب إعطاء أوكسي بوتيرات الصوديوم للبالغين بمعدل 70-120 مجم / كجم من وزن الجسم ، للمرضى المصابين بالوهن - 50-70 مجم / كجم من وزن الجسم. احقن المحلول ببطء ، بمعدل 1-2 مل / دقيقة [C] ؛
الدوبامين - معدل التسريب الأولي هو 2-5 ميكروغرام / كغ في الدقيقة ، ويمكن زيادته تدريجياً من 5 إلى 10 ميكروغرام / كغ / دقيقة إلى جرعة مثالية تبلغ 50 ميكروغرام / كغ / دقيقة [أ] ؛
الفنتانيل لتقليل الألم الشديد - عن طريق الحقن العضلي أو الوريدي ، 0.5 - 1 - 2 مل (0.025 - 0.05 - 0.1 مجم فينتانيل) [أ] ؛
أتروبين واحد - 0.001 جم ، يوميًا - 0.003 جم [ب].

المراقبة المستمرة الإلزامية لمعلمات الدورة الدموية!
قائمة الأدوية الإضافية:
بولي جلوسين 400.0 مل ، نظام 90 دقيقة (المسار السريع) يمكن من خلاله بدء العلاج في غضون 6 ساعات من ظهور الأعراض [A] ؛
* كلوريد الصوديوم ، كلوريد البوتاسيوم ، هيدروكلوريد الصوديوم 400.0 مل ، متوسط ​​الجرعة 1000 مل في اليوم كحقن بالتنقيط المستمر في الوريد بمعدل حقن 540 مل / ساعة (حتى 180 نقطة / دقيقة) [ب] ؛
* سكر العنب 5٪ - 400.0 مل ، تحت الجلد (حتى 500 مل) ، بالتنقيط الوريدي بمعدل 7 مل / دقيقة (150 نقطة / دقيقة) ، الحد الأقصى للجرعة اليومية 2000 مل. [في]

استشارة الجراح لتحديد أساليب العلاج الإضافية (الجراحية أو المحافظة) ؛
استشارة طبيب الرضوح لتحديد أساليب العلاج الإضافية (الجراحية أو المحافظة) ؛
استشارة طبيب التخدير والإنعاش من أجل تقييم شدة الحالة ، وتحديد مخاطر التخدير ، والتحضير قبل الجراحة.

استقرار حالة المريض.

العلاج (المستشفى)

التشخيص على المستوى الثابت **

أساليب العلاج **:انظر مستوى الإسعاف.

تدخل جراحي:إذا كانت هناك مؤشرات وفقًا للبروتوكولات الحالية للتدخلات الجراحية.

علاجات أخرى: غير موجود.

مؤشرات للحصول على مشورة الخبراء:انظر مستوى الإسعاف.

مؤشرات للتحويل إلى وحدة العناية المركزة والإنعاش:
في حالة انتهاك الوظائف الحيوية ، يجب نقل المريض على الفور إلى وحدة العناية المركزة.

مؤشرات فعالية العلاج:انظر مستوى الإسعاف.

العلاج في المستشفيات

مؤشرات لدخول المستشفى المخطط له: لا

مؤشرات لدخول المستشفى في حالات الطوارئ:
يتعرض الضحايا المصابون بصدمات الصدر المفتوحة والمجمعة والمغلقة المنعزلة ، المصحوبة باضطرابات في الجهاز التنفسي والدورة الدموية ، للعلاج في المستشفى في حالات الطوارئ ؛
ينبغي نقل الضحايا الذين يعانون من إصابات في الصدر على محفة ، في وضع نصف جلوس ؛
أثناء النقل ، من الضروري مراقبة وتيرة وعمق التنفس وحالة النبض وقيمة ضغط الدم باستمرار.

معلومة

المصادر والأدب

1. محضر اجتماعات اللجنة المشتركة حول جودة الخدمات الطبية في MHSD RK ، 2016
   1. 1) Baksanov H.D. تكتيكات علاج الصدمات الدماغية والهيكلية المشتركة / خ.د. باكسانوف ، أ.ك.جيجونوف ، إ.أ. ميزيف وآخرون. ص 20 - 23 2) سوكولوف ف. إصابات متعددة ومركبة / ف.أ.سوكولوف / / الطب. -2006. ص 29-33 3) سوكولوف ف. إصابات حوادث الطرق / V.A.Sokolov//Medicine.-2009. ص 48-56 4) أنيكين ل. Polytrauma / L.N.Anikin // الطب. -2014. 39 ثانية. 5) Agadzhanyan V.V. معدل الوفيات في المستشفى في الصدمات المتعددة والاتجاهات الرئيسية للحد منها / V.V. Agadzhanyan، S.A. Kravtsov، A.V. Shatalin and others / / Polytrauma، No. 1.-2015. م 6-15

معلومة

الاختصارات المستخدمة في البروتوكول:

التصنيف الدولي للأمراض	- التصنيف الدولي للأمراض
معدل ضربات القلب	- معدل ضربات القلب
الجحيم	- الضغط الشرياني
SpO2	- مستوى تشبع الأكسجين في الدم
CPR	- الإنعاش القلبي
CT	- الاشعة المقطعية
التصوير بالرنين المغناطيسي	- التصوير بالرنين المغناطيسي
IVL	- تهوية صناعية للرئة
كوس	- الحالة الحمضية القاعدية
تخطيط كهربية القلب	- تخطيط القلب
باكو 2	- الضغط الجزئي لثاني أكسيد الكربون في الدم الشرياني
PaO 2	- الضغط الجزئي للأكسجين في الدم الشرياني

قائمة مطوري البروتوكول:
1) Maltabarova Nurila Amangalievna - مرشح العلوم الطبية في JSC "جامعة أستانا الطبية" ، أستاذ قسم طب الطوارئ والتخدير والإنعاش ، عضو الرابطة الدولية للعلماء والمعلمين والمتخصصين ، عضو اتحاد أطباء التخدير والإنعاش جمهورية كازاخستان.
2) ساركولوفا زانسلو نوكينوفنا - دكتوراه في العلوم الطبية ، أستاذ ، RSE في REM "مارات أوسبانوف جامعة غرب كازاخستان الطبية الحكومية" ، رئيس قسم الرعاية الطبية الطارئة والتخدير والإنعاش مع جراحة المخ والأعصاب ، رئيس فرع اتحاد أطباء التخدير - إعادة توطين جمهورية كازاخستان في منطقة أكتوبي
3) Alpysova Aigul Rakhmanberlinovna - مرشح العلوم الطبية ، RSE في REM "جامعة Karaganda الطبية الحكومية" ، رئيس قسم الطوارئ والرعاية الطبية الطارئة رقم 1 ، أستاذ مشارك ، عضو في "اتحاد الخبراء المستقلين".
4) كوكوشكو أليكسي إيفانوفيتش - مرشح العلوم الطبية ، JSC "جامعة أستانا الطبية" ، أستاذ مشارك في قسم الطوارئ والرعاية والتخدير والإنعاش ، وعضو الرابطة الدولية للعلماء والمعلمين والمتخصصين ، وعضو اتحاد أطباء التخدير - إعادة توطين جمهورية كازاخستان.
5) أخيلبيكوف نورلان سالموفيتش - RSE على REM "المركز الجمهوري للإسعاف الجوي" نائب مدير التطوير الاستراتيجي.
6) الاستيلاء على الكسندر فاسيليفيتش - شركة حكومية في REM "مستشفى مدينة الأطفال رقم 1" قسم الصحة في مدينة أستانا ، رئيس وحدة العناية المركزة ، عضو اتحاد أطباء التخدير والإنعاش في جمهورية كازاخستان.
7) Sartaev Boris Valerievich - RSE on REM "المركز الجمهوري للإسعاف الجوي" ، طبيب لواء الإسعاف الجوي المتنقل.
8) Dyusembayeva Nazigul Kuandykovna - مرشح العلوم الطبية ، JSC "جامعة أستانا الطبية" ، رئيس قسم الصيدلة العامة والسريرية.

تضارب المصالح:مفقود.

قائمة المراجعين: Sagimbaev Askar Alimzhanovich - دكتور في العلوم الطبية ، أستاذ في JSC "المركز الوطني لجراحة الأعصاب" ، رئيس قسم إدارة الجودة وسلامة المرضى في قسم مراقبة الجودة.

شروط مراجعة البروتوكول:مراجعة البروتوكول بعد 3 سنوات من نشره ومن تاريخ دخوله حيز التنفيذ أو في ظل وجود طرق جديدة بمستوى من الأدلة.

الملفات المرفقة

انتباه!

• من خلال العلاج الذاتي ، يمكن أن تسبب ضررًا لا يمكن إصلاحه لصحتك.
• المعلومات المنشورة على موقع MedElement وفي تطبيقات الهاتف المحمول "MedElement (MedElement)"، "Lekar Pro"، "Dariger Pro"، "Diseases: a teacher's guide" لا يمكن ولا ينبغي أن تحل محل الاستشارة الشخصية مع الطبيب. تأكد من الاتصال بالمنشآت الطبية إذا كان لديك أي أمراض أو أعراض تزعجك.
• يجب مناقشة اختيار الأدوية وجرعاتها مع أخصائي. يمكن للطبيب فقط أن يصف الدواء المناسب وجرعته ، مع مراعاة المرض وحالة جسم المريض.
• موقع MedElement وتطبيقات الهاتف المحمول "MedElement (MedElement)" ، "Lekar Pro" ، "Dariger Pro" ، "Diseases: Therapist's Handbook" هي معلومات ومصادر مرجعية حصرية. لا ينبغي استخدام المعلومات المنشورة على هذا الموقع لتغيير وصفات الطبيب بشكل تعسفي.
• محررو MedElement ليسوا مسؤولين عن أي ضرر يلحق بالصحة أو مادي ناتج عن استخدام هذا الموقع.

RCHD (المركز الجمهوري للتنمية الصحية التابع لوزارة الصحة في جمهورية كازاخستان)
الإصدار: البروتوكولات السريرية لوزارة الصحة في جمهورية كازاخستان - 2013

استرواح الصدر العفوي الآخر (J93.1) ، استرواح الصدر العفوي التوتر (J93.0)

جراحة الصدر

معلومات عامة

وصف قصير

المصادقة بمحضر الاجتماع
لجنة الخبراء المعنية بالتنمية الصحية التابعة لوزارة الصحة في جمهورية كازاخستان
رقم 23 بتاريخ 12/12/2013

استرواح الصدر العفوي- هذه حالة مرضية تتميز بتراكم الهواء بين غشاء الجنب الحشوي والجداري ، ولا يرتبط ذلك بأضرار ميكانيكية في الرئة أو الصدر نتيجة الصدمة أو التلاعب الطبي ، أو تدمير أنسجة الرئة المعدية أو الورمية. .

I. مقدمة

اسم البروتوكول:استرواح الصدر العفوي
كود البروتوكول:

رمز ICD-10:
J 93 استرواح الصدر التلقائي
J 93.0 استرواح الصدر العفوي التوتر
ي 93.1 استرواح الصدر التلقائي الآخر

الاختصارات المستخدمة في البروتوكول:
BBL - مرض الرئة الفقاعي
BEL - انتفاخ الرئة الفقاعي
IHD - مرض الرئة الإقفاري
CT - التصوير المقطعي
SP - استرواح الصدر العفوي ،
CFG OGK - التصوير الفلوري الرقمي للصدر ،
ECG - مخطط كهربية القلب ،
VATS - جراحة تنظير الصدر بمساعدة الفيديو

تاريخ تطوير البروتوكول:عام 2013
فئة المريض:المرضى البالغين الذين يعانون من استرواح الصدر
مستخدمو البروتوكول:جراحو الصدر وأطباء الرئة والمعالجون وأطباء القلب وأطباء القلب وأطباء الأورام في المستشفى والعيادة الخارجية.

ملحوظة:يستخدم هذا البروتوكول الفئات التالية من التوصيات ومستويات الأدلة:

مستوى الدليل		وصف
1++		التحليلات التلوية عالية الجودة ، والمراجعات المنهجية للتجارب المعشاة ذات الشواهد (RCTs) ، أو التجارب المعشاة ذات الشواهد ذات الاختطار المنخفض جدًا للخطأ.
1+		تحليلات تلوية جيدة الأداء ، مراجعات منهجية للتجارب المعشاة ذات شواهد ، أو تجارب معشاة ذات شواهد مع مخاطر منخفضة للخطأ.
1?		التحليلات التلوية ، والمراجعات المنهجية للتجارب المعشاة ذات الشواهد ، أو التجارب المعشاة ذات الشواهد ذات المخاطر العالية للخطأ.
2++		المراجعات المنهجية عالية الجودة ، وضبط الحالات ، أو دراسات الأتراب ، أو دراسات الحالة عالية الجودة د- دراسات ضابطة أو جماعية ذات مخاطر منخفضة جدًا لخطأ في البيانات أو فرصة واحتمال كبير أن يكون الارتباط سببيًا العاشر.
2+		دراسات مراقبة حالة أو دراسات جماعية جيدة الأداء مع انخفاض مخاطر التحيز والأخطاء البيانات ، أو الصدفة ، ومتوسط ​​احتمال أن يكون الارتباط سببيًا.
2?		مراقبة الحالة أو دراسات الأتراب عالية الخطورة التحيز أو الخطأ في البيانات أو الصدفة والمخاطر الكبيرة م أن الاتصال ليس سببيًا.
3		دراسات غير تحليلية مثل تقارير الحالة وسلسلة الحالات.
4		رأي الخبراء.
درجة التوصيات
أ	ما لا يقل عن تحليل تلوي واحد أو مراجعة منهجية أو معشاة ذات شواهد مصنفة على أنها ++ 1 وقابلة للتطبيق بشكل مباشر على السكان المستهدفين ؛ أو منهجي مراجعة أو معشاة أو مجموعة من الأدلة تتكون أساسًا من دراسات مصنفة على أنها 1+ تنطبق بشكل مباشر على المجموعة المستهدفة السكان وإثبات التجانس العام للنتائج.
ب	مجموعة من الأدلة ، بما في ذلك الدراسات ، مصنفة على أنها 2 ++ تنطبق بشكل مباشر على السكان المستهدفين وإثبات التجانس العام للنتائج أو الاستقراء أدلة من دراسات مصنفة على أنها 1 ++ أو 1+.
ج	مجموعة من الأدلة ، بما في ذلك البحث الاختبارات المصنفة على أنها 2+ تنطبق بشكل مباشر على السكان المستهدفين وتثبت التوحيد العام للنتائج أو إضافية أدلة مصقولة من الدراسات المصنفة على أنها 2 ++.
د	مستوى الدليل 3 أو 4 أو الدليل المستقرء من الدراسات المصنفة 2+.

تصنيف

التصنيف السريري:
- استرواح الصدر الأولي (مجهول السبب)
- استرواح الصدر الثانوي (العرضي)
- استرواح الصدر الحيضي

يستمر استرواح الصدر الأولي (مجهول السبب) بنسبة 5: 100 ألف شخص: بين الرجال 7.4: 100 ألف ، بين النساء 1.2: 100 ألف من السكان ، يحدث غالبًا في الأشخاص في سن العمل من 20 إلى 40 عامًا.
استرواح الصدر الثانوي (المصحوب بأعراض) هو: بين الرجال 6.3: 100 ألف ، بين النساء 2.0: 100 ألف من السكان ، ويغطي نطاقًا عمريًا أوسع وغالبًا ما يكون أحد مظاهر السل الرئوي.
استرواح الصدر هو شكل نادر من استرواح الصدر يحدث عند النساء. تم وصف أكثر من 230 حالة من حالات استرواح الصدر في جميع أنحاء العالم.

اعتمادًا على نوع استرواح الصدر ، هناك :
- فتح استرواح الصدر.
- استرواح الصدر المغلق.
- استرواح الصدر الشددي (الصمامي).

مع استرواح الصدر المفتوح ، هناك اتصال بين التجويف الجنبي وتجويف القصبة الهوائية ، وبالتالي مع الهواء الجوي. عند الاستنشاق ، يدخل الهواء التجويف الجنبي ، وعند الزفير ، يتركه من خلال خلل في غشاء الجنب الحشوي. في هذه الحالة ، تنهار الرئة وتتوقف عن التنفس (انهيار الرئة).
مع استرواح الصدر المغلق ، يفقد الهواء الذي دخل التجويف الجنبي وتسبب في انهيار جزئي وكامل للرئة لاحقًا ملامسته للهواء الجوي ولا يسبب حالة خطيرة.
مع استرواح الصدر الصمامي ، يدخل الهواء عند الشهيق بحرية إلى التجويف الجنبي ، لكن الخروج منه صعب بسبب وجود آلية الصمام.
وبحسب الانتشار يوجد: استرواح الصدر الكلي والجزئي.
اعتمادًا على وجود مضاعفات: غير معقدة ومعقدة (نزيف ، التهاب ذات الجنب ، انتفاخ الرئة المنصف).

التشخيص

II. طرق وأساليب وإجراءات التشخيص والعلاج

قائمة تدابير التشخيص الأساسية والإضافية

رئيسي:
1. أخذ التاريخ
2. المعاينة والتسمع وإيقاع الصدر
3. تعداد الدم الكامل
4. تحليل البول
5. اختبارات الدم البيوكيميائية
6. دم لفصيلة الدم وعامل الريزوس
7. تجلط الدم
8. Microreaction
9. فحص الدم لالتهاب الكبد وفيروس نقص المناعة البشرية
10. براز بيض الديدان
11. تخطيط القلب
12. التصوير الشعاعي في إسقاطين

إضافي:
1. التصوير المقطعي للصدر في الوضع الحلزوني
2. التنظير الليفي
3. استشارة المتخصصين (حسب المؤشرات)

أساليب التشخيص في العيادات الخارجية (ما قبل المستشفى):
- مع ظهور ألم مفاجئ (عفوي) في الصدر والاشتباه في وجود SP ، يتم عرض صورة بالأشعة السينية لأعضاء الصدر (في النتوءات الأمامية والجانبية).
- إذا كان من المستحيل إجراء الأشعة السينية ، فمن الضروري إرسال المريض إلى مستشفى جراحي.

تكتيكات التشخيص في مستشفى الجراحة العامة.
الغرض الرئيسي من التشخيص في المستشفى الجراحي هو إجراء تشخيص دقيق وتحديد العلاج والأساليب الجراحية.
- الأشعة السينية لأعضاء الصدر في الإسقاط المباشر والجانبي عند الزفير (المسح المباشر ، الإسقاط الجانبي على جانب استرواح الصدر) ؛
- فحص بالأشعة المقطعية للصدر في وضع حلزوني (بالإضافة إلى ذلك ، وفقًا للإشارات) ؛
يوصى باستخدام التصوير المقطعي المحوسب في التشخيص التفريقي لاسترواح الصدر وانتفاخ الرئة الفقاعي ، إذا كان هناك اشتباه في حدوث تصريف غير لائق ، وفي الحالات التي يصعب فيها تفسير الصورة الشعاعية للرئتين بسبب وجود انتفاخ تحت الجلد (درجة ج) ).

أساليب التشخيص في أحوال قسم الصدر.
لتحديد سبب استرواح الصدر العفوي ، يوصى بإجراء فحص بالأشعة المقطعية للجزء الصدري ، وبناءً على نتائجه ، يجب اتخاذ قرار بشأن إجراء العلاج الجراحي المخطط له.

معايير التشخيص
تحدث SP في معظم الحالات في سن مبكرة وتتميز بدورة الانتكاس.
يمكن أن تكون أسباب SP:
1. انتفاخ الرئة ، الفقاعي غالبًا (71-95٪)
2. مرض الانسداد الرئوي المزمن
3. التليف الكيسي
4. الربو القصبي
5. التهاب المفاصل الروماتويدي
6. التهاب الفقار اللاصق
7. التهاب الجلد والعضلات
8. تصلب الجلد الجهازي
9. متلازمة مارفان
10. متلازمة اهلرز دانلو
11. التليف الرئوي مجهول السبب
12. الساركويد
13. كثرة المنسجات X
14. Lymphangioleiomyomatosis
15. الانتباذ البطاني الرحمي الرئوي

الشكاوى والتاريخ:
في الإصدار الكلاسيكي ، يبدأ المشروع المشترك بظهور:
- ألم مفاجئ في الصدر
- سعال غير منتج
- ضيق في التنفس.
في 15-21٪ من الحالات ، يكون استرواح الصدر بدون أعراض أو مع صورة سريرية محو دون شكاوى مميزة لفشل الجهاز التنفسي. .

الفحص البدني:
العلامات الرئيسية لاسترواح الصدر في الفحص الموضوعي للمريض هي:
- الوضعية القسرية ، شحوب الجلد ، العرق البارد و / أو الازرقاق
- توسع الفراغات الوربية ، تأخر في تنفس النصف المصاب من الصدر ، انتفاخ ونبض في أوردة عنق الرحم ، انتفاخ الرئة تحت الجلد ممكن.
- مع قرع أو ضعف أو عدم وجود صوت يرتجف على الجانب المصاب ، صوت طبلة (مع تراكم السوائل في التجويف الجنبي في الأجزاء السفلية ، يتم تحديد بلادة) ، إزاحة ضربات القمة وحدود بلادة القلب إلى الأصحاء جانب.
- قلة التنفس عند التسمع
في عملية التشخيص واختيار أساليب العلاج ، تتطلب الأشكال المعقدة من استرواح الصدر التلقائي نهجًا خاصًا:
- التوتر استرواح الصدر
- تدمي الصدر ، نزيف مستمر داخل الجنبة
- استرواح الصدر الثنائي
- استرواح.

البحوث المخبرية: غير إعلامي

البحث الآلي:
- الأشعة السينية لأعضاء الصدر في الإسقاط المباشر والجانبي عند الزفير (المسح المباشر ، الإسقاط الجانبي على جانب استرواح الصدر): يتم تحديد الرئة المنهارة ، ووجود الهواء الحر ؛ :
- تخطيط كهربية القلب (لغرض التشخيص التفريقي لمرض الشريان التاجي) ؛
- الأشعة المقطعية للصدر في الوضع الحلزوني: صورة مقطعية لاسترواح الصدر ، تغيرات فقاعية. :

مؤشرات للحصول على مشورة الخبراء:
متخصصون بملف تعريف مختلف - في وجود اعتلال مشترك مناسب أو في استرواح الصدر الثانوي والمتكرر أثناء الاستشفاء المخطط له.
طبيب التخدير: لتحديد نوع التخدير إذا كان التدخل الجراحي ضروريًا ، وكذلك الاتفاق على أساليب الإدارة قبل الجراحة.
جهاز الإنعاش: لتحديد مؤشرات علاج المريض في وحدة العناية المركزة ، للاتفاق على أساليب التعامل مع المريض المصاب بالتهاب المفاصل الروماتويدي.

تشخيص متباين

تشخيص متباين:

علم تصنيف الأمراض	المتلازمات أو الأعراض المميزة	اختبار التفاضل
مرض القلب الإقفاري	ألم حاد خلف القص ، وضغط الطبيعة ، يشع إلى الطرف العلوي الأيسر. قد يتضمن التاريخ معلومات حول الذبحة الصدرية أو وجود عوامل الخطر (التدخين وارتفاع ضغط الدم الشرياني وداء السكري والسمنة).	مخطط كهربية القلب - علامات نقص التروية (إيزولين الجزء ST ، انعكاس الموجة T ، الحصار المفروض على الساق اليسرى)
الالتهاب الرئوي في الفص السفلي	سعال منتج مع حمى ، تسمعي - تنفس قصبي ، خرخرة متقطعة ، بلادة عند الإيقاع.	التصوير الشعاعي - سواد في الأجزاء السفلية من الرئة على جانب الآفة.

العلاج بالخارج

احصل على العلاج في كوريا وإسرائيل وألمانيا والولايات المتحدة الأمريكية

احصل على المشورة بشأن السياحة العلاجية

علاج او معاملة

أهداف العلاج:تمدد كامل للرئة على جانب استرواح الصدر.

تكتيكات العلاج

العلاج غير الدوائي
النظام الغذائي: الجدول رقم 15 ، الراحة في الفراش أثناء العلاج في المستشفى.

العلاج الطبي
العلاج بالمضادات الحيوية ليس الطريقة المحافظة الرئيسية للعلاج. الغرض الرئيسي منه هو الوقائي وفي أشكال معقدة من المشاريع المشتركة. تعتمد مدة العلاج في فترة ما بعد الجراحة على خصائص الدورة السريرية. في الحالات المعقدة ، يمكن تطويلها وفقًا للإشارات. عدم ظهور أعراض الحمى في غضون 24 ساعة ، يعد التعداد الطبيعي لخلايا الدم البيضاء معيارًا لوقف العلاج بالمضادات الحيوية.

علاجات أخرى

تدخل جراحي

الأساليب العلاجية في العيادات الخارجية (ما قبل المستشفى)
في حالة استرواح الصدر الضاغط ، يُشار إلى حدوث ثقب أو تصريف على جانب استرواح الصدر في الحيز الوربي الثاني على طول خط منتصف الترقوة أو على طول السطح الجانبي للصدر في الحيز الوربي III-VII من أجل فك ضغط التجويف الجنبي

الأساليب العلاجية في مستشفى الجراحة العامة
"عملية جراحية بسيطة" - تصريف التجويف الجنبي: يجب تصريف التجويف الجنبي بمصرف بقطر لا يقل عن 14 Fr -18 Fr مع شفط نشط مع فراغ من 20-40 سم من الماء. فن. أو بحسب بولاو. (المستوى ب)
الشفط النشط للتجويف الجنبي باستخدام الشفاطات الفراغية (الثابتة والمحمولة).

لاتخاذ قرار بشأن أساليب الإدارة الإضافية ، من الضروري إجراء فحص من قبل جراح الصدر.

لا ينطبق! SP مع النزيف المستمر داخل الجنبة ، استرواح الصدر الضاغط على خلفية تجويف الجنبي هو مؤشر على الجراحة الطارئة أو العاجلة. بعد القضاء على المضاعفات ، يكون تحريض غشاء الجنب إلزاميًا. لا ينصح بالجراحة المضادة للانتكاس للمرضى الذين يعانون من SP غير المعقدة في مستشفى جراحي غير متخصص.

التكتيكات العلاجية في ظروف قسم الصدر
- عند دخول المريض إلى قسم الصدر بعد إجراء فحص بالأشعة السينية ، إذا كان من المستحيل إجراء فحص عاجل بالأشعة المقطعية ، يتم إجراء تنظير صدري تشخيصي. اعتمادًا على التغييرات في التجويف الجنبي ، يمكن إكمال الإجراء بتصريف التجويف الجنبي أو مع العلاج الجراحي المضاد للانتكاس.
- إذا تم نقل مريض SP من مؤسسة طبية أخرى مع تجويف جنبي تم تجفيفه بالفعل ، فمن الضروري تقييم مدى كفاية وظيفة الصرف. مع الأداء المناسب للتصريف وتنظير الصدر التشخيصي الذي يتم إجراؤه في مؤسسة طبية أخرى ، لا يلزم إعادة الصرف ، ويتم اتخاذ القرار بشأن الحاجة إلى جراحة مضادة للانتكاس بناءً على السبب المحدد لـ SP.
- في حالة استمرار تدفق الهواء عبر المصارف لمدة 72 ساعة ، يُوصى أيضًا بإجراء جراحة تنظير الصدر أو بضع الصدر المصغر بمساعدة الفيديو. يعتمد حجم العملية على النتيجة المحددة أثناء العملية.
- في حالة تكرار SP ، من الضروري تصريف التجويف الجنبي ، والوصول إلى تمدد الرئة. يتم إجراء العلاج الجراحي بطريقة متأخرة أو مخططة.

لا ينطبق!العلاج المضاد للانتكاس هو تدخل جراحي في تجويف الصدر من أجل تحديد سبب استرواح الصدر والقضاء عليه ، وكذلك تحريض غشاء الجنب بطريقة أو بأخرى لمنع تكرار استرواح الصدر.

بعد أي طريقة لعلاج استرواح الصدر التلقائي ، المحافظ أو الجراحي ، من الممكن حدوث الانتكاسات.

لا ينطبق!إذا رفض المريض دخول المستشفى ، يجب تحذير المريض وأقاربه من العواقب المحتملة. يجب توثيق الحالة بإدخال مناسب في السجل الطبي وتاريخ الحالة.

يفضل إجراء عملية مضادة للانتكاس بطريقة منخفضة الصدمات باستخدام تقنية تنظير الصدر بمساعدة الفيديو أو تقنية بمساعدة الفيديو (VATS). (المستوى C). مع الصعوبات التقنية المتوقعة أثناء تنظير الصدر ، يمكن إجراء عملية شق الصدر أو فتح القص. .
المرضى الذين يحتاجون إلى علاج مضاد للانتكاس ، ولكن لديهم موانع للعلاج الجراحي ، قد يخضعون لتحريض غشاء الجنب أو التصاق الجنب باستخدام مواد تصلب كيميائية يتم إدخالها في الصرف أو من خلال المبازل.

الغرض من التدخل الجراحي في SP:
1. مراجعة تجويف الرئة والتجويف الجنبي مع التخلص من مصدر دخول الهواء عن طريق:
- استئصال الثور
- ضمادات الثور
- خياطة الشعب الهوائية
- تخثر الثور
- استئصال أو خياطة أو خياطة الفقاعات الأخرى التي لا تحتوي على عيب
- استئصال الجنبة
- إلتصاق الجنبة
- الاستئصال الاقتصادي للفص
بغض النظر عن وجود أو عدم وجود تغييرات فقاعية ، فمن الضروري أخذ خزعة من أنسجة الرئة.

لا ينطبق!يتم تحديد حجم وطريقة العلاج الجراحي من خلال شدة وطبيعة التغيرات في الرئة والتجويف الجنبي ، ووجود المضاعفات ، والعمر والحالة الوظيفية للمريض. قد تتغير التكتيكات العملية أثناء العملية.

إجراءات إحتياطيه:لا يوجد علاج وقائي خاص للـ SP.

مزيد من إدارة
في فترة ما بعد الجراحة ، يتم تصريف التجويف الجنبي بواسطة مصرف واحد أو أكثر ، حسب نوع الجراحة وحجمها. مصارف بقطر لا يقل عن 12 شاريير. في فترة ما بعد الجراحة المبكرة ، يظهر شفط نشط للهواء من التجويف الجنبي مع فراغ من 20-40 سم من الماء. فن. (المستوى د).
للتحكم في توسع الرئة ، يتم إجراء فحص بالأشعة السينية في ديناميكيات. يتم تحديد المبلغ من قبل جراح الصدر حسب المؤشرات الشخصية لكل مريض.
معايير إمكانية إزالة التصريف الجنبي هي: التمدد الكامل للرئة وفقًا لفحص الأشعة السينية ، وعدم دخول الهواء من خلال الصرف لمدة 24 ساعة ، والتفريغ من خلال الصرف الجنبي أقل من 150 مل / يوم.
قبل إزالة المصارف الجنبية ، يظهر للمرضى موعد العلاج الوقائي بالمضادات الحيوية.
يمكن التفريغ مع مسار غير معقد لفترة ما بعد الجراحة بعد إزالة التصريف الجنبي ، مع التحكم الإلزامي بالأشعة السينية قبل التفريغ.

مؤشرات فعالية العلاج وسلامة طرق التشخيص والعلاج الموصوفة في البروتوكول:
- التوسع الكامل للرئة ، يحدد بالأشعة.
- توقف تدفق الهواء عبر الصرف الجنبي خلال 24 ساعة.
على الرغم من التنفيذ الإلزامي لجميع نقاط البروتوكول ، يجب أن يكون هناك نهج شخصي وفرد لكل مريض بناءً على الوضع السريري الحقيقي.

مجموعات الأدوية حسب ATC المستخدمة في العلاج

العلاج في المستشفيات

مؤشرات لدخول المستشفى
الاستشفاء على أساس طارئ مع تشخيص مؤكد بالأشعة السينية لـ SP.

معلومة

المصادر والأدب

1. محضر اجتماعات لجنة الخبراء المعنية بالتنمية الصحية التابعة لوزارة الصحة في جمهورية كازاخستان ، 2013
   1. 1. J. Rivas de Andres، MJimenez Lopez، L. Molins Lopez - Rodd، A. Perez Trullen، J. Torres Lanzase. توصيات الجمعية الإسبانية لأمراض الرئة وجراحة الصدر (SEPAR). إرشادات لتشخيص وعلاج استرواح الصدر التلقائي. آتش. برونكونيومول. 2008 ؛ 44 (8): 437-448. 2. Avilova O.M.، Getman V.G.، Makarov A.V. تنظير الصدر في جراحة الصدر الطارئة. كييف. "صحية ، أنا" 1986 - 128 ثانية. 3. أحمد د. جراحة مداخل صغيرة في تصحيح استرواح الصدر العفوي // Diss ... cand.-M.، 2000.-102p. 4. بيسنكوف ل. جراحة الصدر. دليل للأطباء. سان بطرسبورج. "ELBI-SPB". 2004 - 928s.ill. 5. بيرلمان م. المشاكل الفعلية لجراحة الصدر // حوليات الجراحة 1997.-№3.-S.9-16. 6. Kats D.S.، Mas K.R.، Groskin S.A. أسرار الأشعة. سان بطرسبرج. 2003 7. Kolos A.I.، Rakishev G.B.، Takabaev A.K. القضايا الموضعية لجراحة الصدر. مساعدة تعليمية. ألماتي "ألاش" 2006. -147 ص. 8. Kuzin M.I. ، Adamyan A.A. ، Todua F.I. وآخرون .قيمة التصوير المقطعي في جراحة الصدر // جراحة الصدر والقلب والأوعية الدموية. - 2002. - رقم 4. - ص 49-54. 9. باخوموف ج.أ ، خياموف ر. تكتيكات علاج الفقاعات وانتفاخ الرئة المعقدة بواسطة استرواح الصدر العفوي // وقائع المؤتمر الدولي الرابع عشر لأمراض الرئة. - M.، 2004. - P. 303. 10. Putov N.V.، Fedoseev G.B. دليل أمراض الرئة. - L. ، 1978. - 385 ص. 11. Chukhrienko D.P. ، Danilenko M.V. ، Bondarenko V.A. ، Belyi I.S. استرواح الصدر العفوي (المرضي). M. الطب. 1973 - 296 ثانية. 12. Yasnogorodsky O.O. التدخلات داخل الصدر بمساعدة الفيديو // Diss ... doc.، M.، 2000. - 182 p.

معلومة

ثالثا. الجوانب التنظيمية لتنفيذ البروتوكول

قائمة المطورين:
Takabaev A. K. - مرشح العلوم الطبية ، جراح الصدر ، أستاذ مشارك في قسم الأمراض الجراحية رقم 2 FNPRiDO JSC "جامعة أستانا الطبية".

المراجعون:
Turgunov E.M. - دكتوراه في العلوم الطبية ، أستاذ ، جراح من أعلى فئة مؤهلة ، رئيس قسم الأمراض الجراحية رقم 2 في المؤسسة الجمهورية الحكومية في REM "جامعة كاراجاندا الطبية الحكومية" التابعة لوزارة الصحة في جمهورية كازاخستان ، خبير مستقل معتمد من وزارة الصحة في جمهورية كازاخستان.

بيان عدم وجود تضارب في المصالح:لا يوجد أي تضارب في المصالح.

بيان شروط مراجعة البروتوكول:يخضع البروتوكول للمراجعة مرة كل 3 سنوات ، أو عند ظهور بيانات مثبتة جديدة عن العلاج الجراحي لاسترواح الصدر.

الملفات المرفقة

انتباه!

• من خلال العلاج الذاتي ، يمكن أن تسبب ضررًا لا يمكن إصلاحه لصحتك.
• المعلومات المنشورة على موقع MedElement وفي تطبيقات الهاتف المحمول "MedElement (MedElement)"، "Lekar Pro"، "Dariger Pro"، "Diseases: a teacher's guide" لا يمكن ولا ينبغي أن تحل محل الاستشارة الشخصية مع الطبيب. تأكد من الاتصال بالمنشآت الطبية إذا كان لديك أي أمراض أو أعراض تزعجك.
• يجب مناقشة اختيار الأدوية وجرعاتها مع أخصائي. يمكن للطبيب فقط أن يصف الدواء المناسب وجرعته ، مع مراعاة المرض وحالة جسم المريض.
• موقع MedElement وتطبيقات الهاتف المحمول "MedElement (MedElement)" ، "Lekar Pro" ، "Dariger Pro" ، "Diseases: Therapist's Handbook" هي معلومات ومصادر مرجعية حصرية. لا ينبغي استخدام المعلومات المنشورة على هذا الموقع لتغيير وصفات الطبيب بشكل تعسفي.
• محررو MedElement ليسوا مسؤولين عن أي ضرر يلحق بالصحة أو مادي ناتج عن استخدام هذا الموقع.

مشروع

مجموعة العمل على إعداد نص الدلائل الإكلينيكية:

أ. ، أستاذ مشارك (قسم جراحة الصدر ، الأكاديمية الطبية الروسية للدراسات العليا ، موسكو).

مجتمعات:قسم أمراض الصدر الوطني لجمعية الجراحين الروسية ، رابطة جراحي الصدر في روسيا

تكوين لجنة الخبراء: أ. (سانت بطرسبورغ) ، أ. (موسكو) ، أ. (سمارة) ، أ. (موسكو) ، عضو مراسل. رامن ، أ. (كراسنودار) ، أ. (قازان) ، أ. (موسكو) ، أ. (سان بطرسبرج)

خبراء أجانب: بروفيسور. ستيفن كاسيفي (روتشستر ، الولايات المتحدة الأمريكية) ، أكاديمي في الأكاديمية الروسية للعلوم الطبية ، أ. جيلبرت ماسارد (ستراسبورغ ، فرنسا) ، أ. إنريكو روفيني (تورينو ، إيطاليا) ، الأستاذ. غونزالو فاريلا (سالامانكا ، إسبانيا)

حررت بواسطة:أكاديمي في الأكاديمية الروسية للعلوم الطبية ، أساتذة

مقدمة:ربما لم تسبب أي من الأمراض الرئوية العاجلة العديد من المناقشات حول التكتيكات الجراحية مثل استرواح الصدر العفوي - من نهج محافظ بحت للاستئصال الثنائي الوقائي للأجزاء القمية من الرئتين.

يجب أن ندرك أنه بعد أي طريقة لعلاج استرواح الصدر العفوي ، من الممكن حدوث انتكاسات. وفقًا للبيانات الموجزة للأدبيات العالمية ، فإن عدد الانتكاسات أثناء الصرف هو 30 - 36٪ (M. Almind، 1989؛ P. Andrived، 1995؛ F. Rodrigues Panadero، 1997)؛ مع الالتصاق الجنبي 8 - 13٪ (M. Almind، 1989؛ C. Boutin، 1995؛ C. Khawand، 1995)؛ مع استئصال الرئة 4-8 ٪ (، 1997 ؛ H. P. Becker ، 1997) ؛ مع استئصال الرئة مع التهاب الجنبة أو استئصال الجنبة 1.5 - 2٪ (1997 ؛ 2000 ؛ D.M. Donahue ، 1993).

المسببات المرضية:وتجدر الإشارة إلى أن استرواح الصدر "التلقائي" في أغلب الأحيان يكون ثانويًا - ببساطة ، بسبب عدد من الظروف ، ظل المرض الأساسي ، الذي كان استرواح الصدر من مضاعفاته ، غير مشخص. استرواح الصدر هو اختلاط شائع لعدد من الأمراض ، بعضها معروض في الجدول 1.

بالنظر إلى هذا بعيدًا عن القائمة الكاملة للأمراض ، علينا أن نعترف بأن معظمها لا يتم تشخيصه أبدًا في سياق الرعاية الجراحية الطارئة. لذلك ، عند تقييم فعالية العلاج الجراحي من حيث القدرة على تجنب الانتكاسات بعد الجراحة ، يجب أن يكون واضحًا أن استرواح الصدر ، دائمًا تقريبًا ، ليس مرضًا مستقلاً ، ولكنه مظهر من مظاهر العمليات المرضية الأخرى الأكثر تعقيدًا في أنسجة الرئة و ، أولا وقبل كل شيء ، انتفاخ الرئة.

الجدول 1. الأمراض الرئوية والجهازية التي تعد سببًا شائعًا لاسترواح الصدر الثانوي

أمراض الجهاز التنفسي	انسداد رئوي مزمن
التليف الكيسي
مرض الرئة الخلالي	الساركويد
التليف الرئوي مجهول السبب
كثرة المنسجات X
ورم وعائي لمفي
أمراض الرئة المعدية	الالتهاب الرئوي Pneumocystis carinii
أمراض النسيج الضام الجهازية
التهاب الفقرات التصلبي
التهاب العضلات / التهاب الجلد والعضلات
تصلب الجلد الجهازي
متلازمة مارفان
متلازمة اهلرز دانلوس
آخر	بطانة الرحم

في الوقت الحالي ، ترتبط مشاكل دراسة أسباب وطرق علاج استرواح الصدر التلقائي ارتباطًا وثيقًا بأمراض الرئة التي تسبب انتفاخ الرئة الفقاعي. يُعد انتفاخ الرئة الفقاعي سبب استرواح الصدر التلقائي في 71-95٪ من الحالات.

وفقًا لتعريف منظمة الصحة العالمية ، فإن انتفاخ الرئة هو "تغيير تشريحي في الرئتين ، يتميز بتوسع مرضي في المساحات الهوائية الواقعة بعيدًا عن القصيبات الطرفية ويصاحبها تغيرات مدمرة في الجدران السنخية". هناك انتفاخ رئوي أولي يتطور في الرئتين ليس له أي أمراض أخرى وهو شكل أنف مستقل ، بالإضافة إلى أمراض ثانوية معقدة تسبب انسداد الشعب الهوائية ، مثل التهاب الشعب الهوائية المزمن والربو القصبي ومرض الانسداد الرئوي المزمن.

على مدار العشرين عامًا الماضية ، ظهر عدد من الأوراق العلمية حول الطبيعة المحددة وراثيًا لانتفاخ الرئة واسترواح الصدر التلقائي بسبب النقص الوراثي لمثبطات الإيلاستاز ، مثل alpha-1-antitrypsin و alpha-2-macroglobulin. في هذه الحالة ، يحدث تدمير الإطار المرن للرئة بسبب التراكم المفرط للإنزيمات المحللة للبروتين ، والتي يتم إنتاجها بشكل أساسي بواسطة العدلات والضامة السنخية ، وهناك تفكك إنزيمي للحاجز بين السنخ ، ودمج الحويصلات الفردية في تشكيلات فقاعية أكبر.

في انتفاخ الرئة الثانوي ، تلعب الأمراض الالتهابية المزمنة في الشعب الهوائية دورًا مهمًا ، وأكثرها شيوعًا هو التهاب الشعب الهوائية الانسدادي المزمن. بالإضافة إلى انتهاكات سالكية الشعب الهوائية ، فإن التغيرات الالتهابية في جدران القصبات الهوائية الصغيرة ، والتي تمتد إلى القصيبات التنفسية والحويصلات الهوائية ، لها أهمية كبيرة. في الوقت نفسه ، في القصيبات وأصغر القصبات الهوائية ، هناك انتهاك للمبالغة مع تأثير الصمام في شكل تشنج قصبي محلي ، أو تراكم إفراز لزج أو تضيق. إذا تم اضطراب سالكية الشعب الهوائية في المستوى أعلاه ، فإن مسام كونيا تتوسع وتتسطح ، مما يؤدي إلى تراكم بطيء للهواء ، وتمدد مستمر للحويصلات الهوائية ، وضمور في الفواصل بينها ، وتجاويف هوائية متوترة رقيقة الجدران تظهر ، والتي يمكن أن تصل إلى أحجام هائلة. تشكيل مثل هذه التجاويف هو سمة مميزة لانتفاخ الرئة الفقاعي. تجاويف الهواء ، التي يكون جدارها غشاء الجنب الحشوي ، تسمى الفقاعات ، وفي الحالات التي يتم فيها تمثيل الجدار بحمة الرئة الممدودة ، الفقاعات.

يمكن أن يحدث استرواح الصدر العفوي ليس فقط بسبب تمزق جدار الفقاعة أو الفقاعة. في عام 1976 ، أثبت H. Suzuki وجود مسام صغيرة قطرها 10 ميكرون في جدار الثيران ، والتي يمكن أن تسبب استرواح الصدر التلقائي دون تمزق الثيران. الأسباب الأكثر ندرة لاسترواح الصدر التلقائي هي تمزق حمة الرئة عن طريق الالتصاقات (في 3-5٪ من المرضى) وانثقاب الخراجات الرئوية الخلقية (في 1-3٪).

انتشار.بشكل عام ، يتراوح معدل الإصابة باسترواح الصدر من 7.4 إلى 18 حالة لكل 100 ألف شخص سنويًا بين الرجال ومن 1.2 إلى 6 حالات لكل 100 ألف امرأة سنويًا. وفقًا للبيانات التي تم الحصول عليها أثناء الفحص الطبي العام لسكان الاتحاد السوفياتي ، تم تشخيص استرواح الصدر في 0.3 ٪ من جميع مرضى أمراض الرئة الذين تقدموا إلى المؤسسات الطبية.

الصورة السريريةاسترواح الصدر هو سمة مميزة تمامًا: يشكو المريض من ألم تقوس ، وغالبًا ما ينتشر إلى الكتف ، وضيق في التنفس ، وسعال جاف مستمر. أثناء الفحص البدني ، يتم تحديد تأخير في التنفس نصف الصدر ، وأحيانًا تمدد الفراغات الوربية ، والتهاب طبلة الأذن ، وضعف التنفس ، وضعف ارتعاش الصوت وزيادة توصيل نغمات القلب.

تشخيص استرواح الصدر ، في حالة وجود صورة سريرية نموذجية ، ليس بالأمر الصعب ، ومع ذلك ، يجب أن نتذكر أن الصورة السريرية المخفية والممحاة تحدث في أكثر من 20٪ من الحالات. يعاني هؤلاء المرضى من ألم معتدل من طبيعة الجذور العصبية أو الذبحة الصدرية بدون أعراض رئوية مميزة ، وغالبًا ما يتم "علاجهم" دون جدوى من مرض الشريان التاجي والألم العصبي الوربي وتنخر العظم الغضروفي وأمراض مماثلة. هذا يسلط الضوء على الحاجة إلى الأشعة السينية لأي شكوى من ألم الصدر.

التشخيص:تم تحديد تشخيص استرواح الصدر أخيرًا بطريقة التصوير الشعاعي. من الضروري إجراء صور بالأشعة في الإسقاط الأمامي والجانبي ، وفي الحالات المشكوك فيها - صورة زفير إضافية في الإسقاط الأمامي. تتمثل أعراض الأشعة السينية الرئيسية في تصور الحافة المحددة للرئة المنهارة ، والإزاحة المنصفية ، والتغيير في موضع الحجاب الحاجز ، والتأكيد على بنية الأضلاع والغضاريف على خلفية الهواء في التجويف الجنبي. عند تقييم الصور الشعاعية ، من الضروري أن نتذكر إمكانية حدوث استرواح صدري محدود ، والذي ، كقاعدة عامة ، له توطين قمي أو شبه سفلي أو فوقي. في هذه الحالات ، من الضروري إجراء صور شعاعية شهيق وزفيري ، حيث توفر المقارنة معلومات كاملة حول وجود استرواح صدري محدود. تتمثل إحدى المهام المهمة لفحص الأشعة السينية في تقييم حالة حمة الرئة ، في كل من الرئة المصابة والرئة المقابلة.

أفضل طرق الأشعة السينية التي توفر معلومات كاملة عن حالة حمة الرئة وأمراض الرئة الخلالية وتوطين وحجم استرواح الصدر ووجود التصاقات الجنبي وتوطينها هو التصوير المقطعي الحلزوني.

بالإضافة إلى الفحص بالأشعة السينية ، يشمل معيار الفحص اختبارات الدم والبول السريرية ، واختبار الدم البيوكيميائي ، وتحديد فصيلة الدم وعامل Rh ، وكذلك تحديد تكوين الغاز وحالة القاعدة الحمضية في الدم. إن دراسة وظيفة التنفس الخارجي في استرواح الصدر غير عملية ، ويجب إجراؤها بعد التخلص من استرواح الصدر.

تشخيص متباين: يجب التفريق بين استرواح الصدر والفقاعات العملاقة ، والعمليات المدمرة في الرئتين ، وخلع الأعضاء المجوفة من التجويف البطني إلى التجويف الجنبي.

تصنيف:لمعالجة قضايا التكتيكات الجراحية في استرواح الصدر التلقائي ، فإن تصنيفها ضروري ، مما يعكس تلك الجوانب المهمة لاتخاذ القرارات التكتيكية. يتم عرض التصنيف المجمع في الجدول 2.

الجدول 2. تصنيف استرواح الصدر العفوي

حسب المسببات:	ناتج عن انتفاخ الرئة الفقاعي الأولي
ناتج عن نفاخ الرئة المنتشر الأولي
تسببه أمراض الجهاز التنفسي
ناتج عن مرض خلالي في الرئة
سببها مرض جهازي
ناتج عن تمزق الصوار الجنبي
حسب تعدد التربية:	الأولية
متكرر
عن طريق الآلية:	مغلق
صمام
حسب درجة انهيار الرئة:	قمي (حتى حجم 1/6)
صغير (يصل حجمه إلى 1/3)
متوسطة (تصل إلى ½ حجم)
كبير (حجم أكبر)
المجموع (الرئة منهارة تماما)
للمضاعفات:	غير معقد
توتر
توقف التنفس
انتفاخ الأنسجة الرخوة
استرواح
مدمى الصدر
الصدر المائي
تقيح الصدر
جامد

المبادئ العامة للعلاج.يجب إدخال جميع مرضى استرواح الصدر على وجه السرعة إلى المستشفى الجراحي ، وإذا أمكن ، في مستشفيات جراحة الصدر.

في الممارسة العالمية ، يتم استخدام وثيقتين إجماعيتين حول تشخيص وعلاج المرضى الذين يعانون من استرواح الصدر العفوي: إرشادات جمعية أمراض الصدر البريطانية وإرشادات الكلية الأمريكية لأطباء الصدر. على الرغم من بعض الاختلافات في مناهج إدارة المريض ، فإن هذه الإرشادات تستخدم المبدأ العام للزيادة التدريجية في غزو التدخل وتقترح مراحل مماثلة من العلاج ، والتي تشمل:

المراقبة الديناميكية والعلاج بالأكسجين

البزل الجنبي

تصريف التجويف الجنبي

إلتصاق الجنبة الكيميائي المغلق

· جراحة

النقاط الأساسية لتحديد الأساليب الجراحية لاسترواح الصدر هي: وجود اضطرابات في الجهاز التنفسي ، وحتى إلى حد كبير ، اضطرابات الدورة الدموية ، وتواتر التكوين ، ودرجة انهيار الرئة ومسببات استرواح الصدر. في جميع الحالات ، من الضروري توضيح طبيعة التغيرات في حمة الرئة قبل الجراحة بجميع الطرق الممكنة ، وأفضلها - التصوير المقطعي الحلزوني (SCT).

يجب أن تهدف الرعاية الجراحية الطارئة لاسترواح الصدر التلقائي في المقام الأول إلى فك ضغط التجويف الجنبي والوقاية من اضطرابات الجهاز التنفسي والدورة الدموية ، وعندها فقط ، إجراء عملية جراحية جذرية.

مبادئ اختيار الأساليب الجراحية في استرواح الصدر التلقائي

المبادئ العامة لاختيار التكتيكات الجراحية في توفير الرعاية الطارئة لاسترواح الصدر التلقائي ، اعتمادًا على حجم وتكرار تكوين استرواح الصدر ، هي كما يلي.

الملاحظة الديناميكية: حوليقتصر الأمر على الملاحظة دون تفريغ الهواء فقط مع استرواح الصدر القمي المعزول في المرضى الذين لا يعانون من ضيق التنفس الشديد أو مع استرواح الصدر العفوي بحجم صغير (أقل من 15٪). معدل انحلال استرواح الصدر هو 1.25٪ من حجم نصفي الصدر خلال 24 ساعة. وبالتالي ، فإن استرواح الصدر بنسبة 15٪ سيتطلب ما يقرب من 8-12 يومًا للشفاء التام.

البزل الجنبي مع الشفط:يستطب للمرضى الذين تقل أعمارهم عن 50 عامًا والذين يعانون من النوبة الأولى من استرواح الصدر العفوي بحجم 15-30٪ دون ضيق التنفس الشديد. يتم إجراء البزل بإبرة أو يفضل قسطرة رقيقة. موقع البزل النموذجي هو الحيز الوربي الثاني على طول خط الترقوة الأوسط ، ومع ذلك ، يجب تحديد نقطة البزل فقط بعد دراسة الأشعة السينية متعددة المواضع ، والتي تسمح لك بتوضيح توطين الالتصاقات وأكبر تراكمات الهواء. يتم الشفط بحقنة ، بعد الانتهاء من تفريغ الهواء ، تتم إزالة الإبرة أو القسطرة. من المهم أن تتذكر أنه إذا كان الثقب الأول غير فعال ، فإن محاولات الشفط المتكررة تنجح في ما لا يزيد عن ثلث الحالات.

تصريف التجويف الجنبي:المشار إليها لحجم استرواح الصدر أكثر من 30٪ ، مع عودة استرواح الصدر ، مع فشل ثقب ، في المرضى الذين يعانون من ضيق التنفس وفي المرضى الذين تزيد أعمارهم عن 50 سنة. النقاط الرئيسية للإعداد الصحيح للصرف هي: الفحص الإلزامي بالأشعة السينية متعدد المواضع قبل الصرف والتحكم في موضع الصرف مع تصحيحه حسب الضرورة بعد التلاعب. يُنصح بإجراء التصريف باستخدام قسطرة ستيليت ، والتي يتم إدخالها عند النقطة المحددة بواسطة التنظير الفلوري (في حالة عدم وجود التصاقات ، في الفراغ الوربي الثاني على طول خط منتصف الترقوة) ، يتم إجراء الشفط باستخدام جهاز شفط جنبي مع فراغ من من 5 إلى 25 سم من الماء. فن. يؤدي تصريف التجويف الجنبي إلى تمدد الرئة بنسبة 84-97٪.

مسألة استصواب التنظير الصدري الطارئ في استرواح الصدر التلقائي دون تصريف مسبق ، وتوسيع الرئة وفحص حالة أنسجة الرئة أمر قابل للنقاش.

يمكن إجراء عملية جذرية من مرحلة واحدة "ex tempore" مع انتفاخ الرئة الفقاعي الموضعي داخل فص واحد ومع استرواح الصدر الناجم عن انفصال الصوار الجنبي. ومع ذلك ، فإن استخدام مثل هذه الأساليب يعد أمرًا خطيرًا لأنه أثناء المراجعة التنظيرية للصدر ، من الممكن ، بشكل غير متوقع ، أن يجد المرء أن سبب استرواح الصدر هو انتفاخ الرئة المنتشر على نطاق واسع ، أو نقص تنسج الكيسي ، أو أحد الأمراض الخلالية في الرئة ، أو ، والأسوأ من ذلك ، تطور استرواح الصدر بسبب تمزق تجويف أو خراج في الرئة. من الواضح أن أيًا من هذه المواقف سيتطلب دليلًا تشغيليًا مختلفًا تمامًا ، قد لا يكون الجراح وطبيب التخدير والأهم المريض مستعدًا له.

التكتيكات الجراحية لاسترواح الصدر التلقائي هي كما يلي. بعد الفحص الجسدي والأشعة السينية متعدد الموضع ، والذي يسمح بتقييم درجة انهيار الرئة ، ووجود التصاقات ، والسوائل ، والإزاحة المنصفية ، من الضروري إجراء ثقب أو تصريف في التجويف الجنبي.

الحلقة الأولى من استرواح الصدرمحاولة العلاج المحافظ ممكنة - ثقب أو تصريف التجويف الجنبي. إذا كان العلاج فعالًا ، يجب إجراء SCT ، وإذا تم الكشف عن الفقاعات وانتفاخ الرئة ومرض الرئة الخلالي ، فيجب التوصية بإجراء جراحة اختيارية. إذا لم تكن هناك تغييرات في حمة الرئة التي تخضع للعلاج الجراحي ، فيمكن أن يكون العلاج المحافظ محدودًا ، مع التوصية بأن يلتزم المريض بنظام النشاط البدني والتحكم في SCT مرة واحدة في السنة. الاستثناء هو المؤشرات المهنية - المرضى الذين يقومون بعملهم في ظروف متغيرة الضغط الخارجي ؛ في هذه الحالات ، يُنصح بإجراء عملية وقائية - استئصال الجنبة بالتنظير الصدري. يشار إلى هذا العلاج بشكل خاص للطيارين والقافزين بالمظلات والغواصين والموسيقيين الذين يعزفون على آلات النفخ.

إذا لم يؤد الصرف إلى توسع الرئة واستمر تدفق الهواء عبر المصارف لمدة 72-120 ساعة ، فيجب إجراء جراحة تنظيرية عاجلة للصدر.

مع تكرار استرواح الصدركقاعدة عامة ، يشار إلى الجراحة ، ومع ذلك ، فمن الأفضل دائمًا إجراء تصريف التجويف الجنبي أولاً ، وتحقيق تمدد الرئة ، ثم إجراء SCT ، وتقييم حالة أنسجة الرئة ، مع إيلاء اهتمام خاص لعلامات انتفاخ الرئة المنتشر ، ومرض الانسداد الرئوي المزمن وعمليات تدمير أنسجة الرئة ؛ وإجراء العملية على أساس طارئ.

الإجراءات الجراحية لاسترواح الصدر التلقائي.

تصريف التجويف الجنبي في استرواح الصدر التلقائي.أول مساعدة جراحية لاسترواح الصدر هو تخفيف الضغط عن التجويف الجنبي بمساعدة تصريفه. هناك الكثير من الآراء الخاطئة المرتبطة بهذا التلاعب الجراحي البسيط لدرجة أنه يحتل المرتبة الأولى بحق بين "خرافات جراحة الصدر الطارئة".

النقطة المعتادة للتصريف هي الحيز الوربي الثاني على طول خط الترقوة الأوسط. هذا صحيح فقط في حالة استرواح الصدر الكبير والكلي في حالة عدم وجود التصاقات في التجويف الجنبي. في كثير من الأحيان ، نتيجة للأمراض السابقة لغشاء الجنب والرئتين ، والإصابات الطفيفة ، يتم تشكيل عملية اللصق الأكثر وضوحًا في إسقاط الضلع الثاني. ستؤدي محاولة الصرف الجنبي "القياسي" إلى إصابة الرئة أو تدمي الصدر.

التكتيك الصحيح هو الفحص الإلزامي بالأشعة السينية متعدد المواضع - التنظير أو التصوير الشعاعي في إسقاطين وتحديد نقطة الصرف المثلى.

الخطأ الشائع التالي هو الرأي القائل بأنه من أجل تجنب تلف الرئة ، يجب إدخال الصرف بشكل حصري "بطريقة غبية" - بمشابك ، وبدون فشل ، على طول الحافة العلوية من الضلع. إن وضع قسطرة أو تصريف من خلال مبزل أقل صدمة بكثير ، وإذا تم اتباع التقنية ، فإن خطر حدوث تلف علاجي المنشأ يكون أقل مما يحدث عند التصريف باستخدام مشبك. بالنسبة للضرر المحتمل على الشريان الوربي أثناء التصريف ، يجب أن نتذكر أنه فقط على السطح الأمامي لجدار الصدر يتم إخفاؤه في أخدود الضلع ، وعلى السطح الخلفي والخلفي يمر الشريان عبر منتصف الفضاء الوربي.

قبل التصريف بشكل صحيح ، قم بعمل ثقب في التجويف الجنبي بإبرة رفيعة أو حتى أفضل ، بإبرة Veress عند نقطة التثبيت المقصود للتصريف ، عن طريق الشفط الذي يتحكم في تقدم الإبرة في الأنسجة الرخوة. بعد اختراق الإبرة في التجويف الجنبي ، دون دفعها بعمق ، يجب وصف دائرة في الهواء بقنية الإبرة. تصف الدائرة نفسها نهاية الإبرة في التجويف الجنبي ، بينما يمكنك الحصول على شعور مميز بالمقاومة أو "الخدش" ، مما يشير إلى تثبيت الرئة في موقع الصرف المقترح. إذا كان التجويف الجنبي خاليًا ، أثناء شفط الهواء ، تأكد من أن الإبرة في التجويف الجنبي ، وحدد اتجاه الحقن وحدد عمق الإبرة التي يجب إدخال المبزل عليها. من الضروري عمل شق مطابق للمبزل ، وخياطة طبقة العضلات من خلال منتصف الشق (سيؤدي ذلك إلى التخلص من الحاجة إلى خياطة الجرح بعد إزالة التصريف) وإدخال قسطرة أو مبزل في التجويف الجنبي عمق محدد سلفا.

يتم إدخال أنبوب مرن بقطر 5-7 مم من خلال المبزل. الأخطاء الرئيسية التي تحدث عند تركيب الصرف الجنبي:

1. يتم إدخال أنبوب الصرف بعمق في التجويف الجنبي. أدخله بشكل صحيح على عمق 2-3 سم من الفتحة الأخيرة.

2. التثبيت غير الموثوق به للصرف ، بينما يترك التجويف الجنبي تمامًا أو يسقط جزئيًا. في الحالة الأخيرة ، تكون الثقوب الجانبية في النسيج تحت الجلد ويتطور انتفاخ الرئة تحت الجلد.

هناك اعتقاد خاطئ شائع وهو الحاجة إلى تصريف كثيف لاسترواح الصدر الضاغط ، لأن "المصارف الرقيقة لا يمكنها مواكبة الهواء". في الواقع ، غالبًا ما ترتبط حالات فشل الصرف الدقيقة بتقنية التلاعب السيئة.

بعد الصرف ، يجب عمل شفط الهواء. هنا نلتقي بآراء قطبية معاكسة: بعض الجراحين يؤيدون الصرف وفقًا لبولاو ، والبعض الآخر - الطموح بأقصى فراغ ، والبعض الآخر يشير إلى أعداد محددة من الفراغ. الحقيقة في المنتصف: يجب أن يتم الشفط بأقل فراغ يتم فيه توسيع الرئة بالكامل. إن طريقة اختيار الخلافة المثلى هي كما يلي: تحت سيطرة التنظير الفلوري ، نقوم بتقليل الندرة إلى المستوى الذي تبدأ فيه الرئة بالانهيار ، وبعد ذلك نزيد الندرة بمقدار 3-5 سم من الماء. فن. أنسب جهاز للطموح هو OH-D Univak (FTO "Kaskad"). عند الوصول إلى التمدد الكامل للرئة ، وعدم وجود تصريف للهواء لمدة 24 ساعة وتناول السوائل أقل من 100-150 مل ، يتم إزالة الصرف. لا يوجد توقيت محدد لإزالة التصريف ، يجب إجراء الشفط حتى تتمدد الرئة بالكامل. يتم إجراء التحكم بالأشعة السينية لتوسيع الرئة يوميًا. عندما يتوقف تدفق الهواء من التجويف الجنبي لمدة 12 ساعة ، يتم حظر التصريف لمدة 24 ساعة ثم يتم أخذ الأشعة السينية. إذا استمرت الرئة في التمدد ، تتم إزالة التصريف. في حالة عودة انهيار الرئة ، يستمر الطموح النشط. مع استمرار إطلاق الهواء لساعات ، يجب اعتبار الصرف غير فعال ويجب تعيين مؤشرات لجراحة تنظير الصدر.

التهاب الجنبة.إذا كان من المستحيل إجراء عملية جذرية لسبب ما ، بعد التصريف من أجل القضاء على التجويف الجنبي ، يمكن إجراء عملية التصاق الجنب - إدخال دواء يسبب الالتهاب والالتصاقات المعقمة. لإلصاق الجنب الكيميائي ، يمكن استخدام مسحوق التلك الناعم ، محلول التتراسيكلين ، أو البليوميسين.

أقوى عامل مصلب هو التلك. يمكنك في كثير من الأحيان سماع الرأي القائل بأن التلك مادة مسرطنة ويجب عدم استخدامه في التهاب الجنبة. وذلك لأن بعض أنواع التلك تحتوي على مادة الأسبستوس ، وهي مادة مسرطنة. أجرى بواسطة C. Boutine et al. ، ب. لانج وآخرون. ، K. Viskum وآخرون. ووكالة ليون الدولية لأبحاث السرطان ، وهي دراسة استمرت 35 عامًا عن التلك النقي كيميائيًا الخالي من الأسبستوس ، لم تجد أي حالات لأورام الجنب أو الرئة. إن طريقة لصق الجنب مع التلك شاقة للغاية وتتطلب رش 3-4.5 جرام من التلك باستخدام بخاخ خاص يتم إدخاله من خلال المبزل قبل تفريغ التجويف الجنبي.

من المهم أن نتذكر أن التلك لا يسبب عملية لاصقة ، بل يسبب التهابًا حبيبيًا ، ونتيجة لذلك تنمو حمة منطقة الوشاح في الرئة جنبًا إلى جنب مع الطبقات العميقة لجدار الصدر. يسبب الالتصاق الجنبي الذي تم إجراؤه سابقًا مع التلك صعوبات شديدة لأي تدخل جراحي على أعضاء الصدر في المستقبل. هذا هو السبب في أن مؤشرات التلك الجنبي يجب أن تقتصر بشكل صارم على تلك الحالات (الشيخوخة ، والأمراض المصاحبة الشديدة ، والأورام غير الصالحة للجراحة) ، عندما يكون احتمال احتياج المريض لاحقًا لعملية جراحية في التجويف الجنبي المطمس ضئيلًا.

الأدوية التالية الأكثر فعالية لإلصاق الجنب هي المضادات الحيوية لمجموعات التتراسيكلين والبليوميسين. يجب إعطاء التتراسيكلين بجرعة 20-40 مجم / كجم ، إذا لزم الأمر ، يمكن تكرار الإجراء في اليوم التالي. يُعطى البليوميسين بجرعة 100 مجم في اليوم الأول ، وإذا لزم الأمر ، يتكرر التهاب الجنبة بجرعة 200 مجم من بليوميسين في الأيام اللاحقة. نظرًا لشدة متلازمة الألم في التهاب الجنبة مع التتراسيكلين والبليوميسين ، فمن الضروري تخفيف هذه الأدوية بنسبة 2 ٪ ليدوكائين والتأكد من تناول المسكنات المخدرة مسبقًا. طريقة الالتصاق الجنبي بهذه المضادات الحيوية بسيطة للغاية. بعد التصريف ، يتم حقن الدواء من خلال الصرف ، والذي يتم تثبيته لمدة 1-2 ساعة ، أو مع إطلاق هواء ثابت ، يتم إجراء الشفط السلبي وفقًا لبولاو. خلال هذا الوقت ، يجب على المريض تغيير موضع الجسم باستمرار لتوزيع المحلول بالتساوي على كامل سطح غشاء الجنب.

اختيار الأساليب الجراحية في استرواح الصدر التلقائي من وجهة نظر الطب المسند.

لخصت المبادئ التوجيهية للجمعية البريطانية لجراحي الصدر لعام 2010 نتائج المستويين الأول والثاني من الأدلة ، والتي على أساسها استنتج أن استئصال الرئة مع استئصال الجنب هو الأسلوب الذي يوفر أقل نسبة من الانتكاسات (~ 1 ٪). يمكن مقارنة استئصال الجنب والتنظير الصدري في معدل التكرار بالجراحة المفتوحة ، ولكن يفضل أكثر من حيث متلازمة الألم ، ومدة إعادة التأهيل والاستشفاء ، واستعادة وظيفة الجهاز التنفسي.

عمليات استرواح الصدر العفوي.

وبالتالي ، فإن تنظير الصدر هو العملية المفضلة لاسترواح الصدر التلقائي ، ويختلف بشكل إيجابي عن بضع الصدر في حالات الصدمات المنخفضة ، وفترة ما بعد الجراحة الخفيفة ، وإعادة التأهيل السريع للمريض ، والنتائج التجميلية الجيدة.

للمراجعة التنظيرية في حالة استرواح الصدر التلقائي ثلاثة أهداف رئيسية: تشخيص المرض الذي تسبب في استرواح الصدر ، وتقييم شدة التغيرات المنتفخة في الحمة ، والبحث عن مصدر دخول الهواء.

لا تسمح المراجعة التنظيرية للصدر بتصور التغييرات في أنسجة الرئة المميزة لمرض معين فحسب ، بل تتيح أيضًا ، إذا لزم الأمر ، الحصول على مادة الخزعة للتحقق المورفولوجي للتشخيص.

لتقييم شدة التغيرات الانتفاخية في الحمة ، يُنصح باستخدام تصنيف PC Anttony:

النوع 1 - مثانة واحدة تحت الجافية قطرها أقل من 1 سم ؛

النوع 2 - أكثر من مثانة تحت الجافية تقع داخل فص واحد من الرئة ؛

النوع 3 - أكثر من مثانة تحت الجافية تقع في فصوص مختلفة من الرئة.

النوع 1 - تجويف واحد رقيق الجدران قطره أكثر من سم ؛

النوع 2 - واحدة أو أكثر من الفقاعات في تركيبة مع فقاعة تقع داخل فص واحد ؛

النوع 3 - انتفاخ الرئة المشترك (المنتشر والفقاعي) ، تلف عدة فصوص.

إن التقييم الشامل لشدة التغيرات الانتفاخية يجعل من الممكن التنبؤ بخطر تكرار استرواح الصدر بدرجة عالية من الاحتمال واتخاذ قرار مستنير بشأن الحاجة إلى إجراء عملية تهدف إلى محو التجويف الجنبي.

يعتمد نجاح العملية إلى أقصى حد على ما إذا كان من الممكن العثور على مصدر سحب الهواء والقضاء عليه. الرأي الذي يتم مواجهته غالبًا بأنه من الأسهل اكتشاف مصدر دخول الهواء أثناء بضع الصدر صحيح جزئيًا فقط. في الواقع ، في ظل ظروف تهوية الرئة الواحدة ، وهو أمر ضروري لتنظير الصدر ، تنهار الفقاعة الممزقة ، ويصبح العثور عليها مهمة صعبة.

لاحظ العديد من الباحثين (2000 ، 2000) أنه ، بغض النظر عن طريقة المراجعة ، في 6-8٪ من حالات استرواح الصدر التلقائي ، لا يمكن الكشف عن مصدر امتصاص الهواء. كقاعدة عامة ، ترتبط هذه الحالات بدخول الهواء من خلال المسام الدقيقة لفقاعة غير ممزقة أو تحدث عند تمزق مفصل الجنبي الرقيق. وفقًا لبياناتنا ، من الممكن تحديد مصدر دخول الهواء أثناء تنظير الصدر في 93.7٪ وأثناء شق الصدر - في 91.2٪ من الحالات. ويرجع ذلك إلى التصور الأفضل أثناء تنظير الصدر بسبب استخدام نظام الفيديو وتكبير الصورة بمقدار 8 مرات.

للكشف عن مصدر دخول الهواء ، يُنصح باتباع الطريقة التالية. صب 250-300 مل من المحلول المعقم في التجويف الجنبي. يضغط الجراح بالتناوب على جميع المناطق المشبوهة باستخدام ضام بالمنظار ، ويغمرها في سائل. لا يُنصح باستخدام مشابك التنظير الداخلي لهذا الغرض ، حيث إنه ، بتثبيت الرئة ، يمكن أن يمنع إمداد الهواء إلى الفقاعة الممزقة ، بالإضافة إلى ذلك ، ينشئ الضام الحجم اللازم للفحص عند تشغيل تهوية الرئة. يربط طبيب التخدير قناة الشعب الهوائية المفتوحة للأنبوب الرغامي بحقيبة أمبو ، وبأمر من الجراح ، يأخذ نفسا صغيرا. كقاعدة عامة ، من خلال مراجعة متسلسلة شاملة للرئة ، يمكن الكشف عن مصدر دخول الهواء. بمجرد أن ترى سلسلة من الفقاعات تتصاعد من سطح الرئة ، تتلاعب بالضاغط بعناية ، قم بتدوير الرئة بحيث يكون مصدر الهواء أقرب ما يمكن إلى سطح المحلول المعقم. دون إزالة الرئة من تحت السائل ، من الضروري التقاط عيبها باستخدام مشبك لا رضحي والتأكد من توقف إمداد الهواء. بعد ذلك ، يتم تفريغ التجويف الجنبي وخياطة العيب أو استئصال الرئة.

إذا لم يتم العثور على مصدر دخول الهواء ، على الرغم من المراجعة الشاملة ، فمن الضروري ليس فقط التخلص من الفقاعات والفقاعات السليمة الموجودة ، ولكن أيضًا ، دون فشل ، تهيئة الظروف لمحو التجويف الجنبي - إجراء عملية التصاق الجنب أو التنظير الداخلي استئصال الجنبة الجداري.

يتم إجراء إلتصاق الجنبة أثناء تنظير الصدر عن طريق تطبيق عامل التصلب - التلك ، محلول التتراسيكلين أو البليوميسين - على غشاء الجنب الجداري. تتمثل مزايا إلتصاق الجنبة تحت سيطرة منظار الصدر في القدرة على معالجة سطح غشاء الجنب بأكمله باستخدام عامل التصلب وعدم ألم الإجراء.

يمكن إجراء إلتصاق الجنبة الميكانيكي باستخدام أدوات تنظير صدري خاصة لتآكل غشاء الجنب أو ، في نسخة أبسط وأكثر فاعلية ، قطع إسفنجة معدنية معقمة تستخدم في الحياة اليومية لغسل الأطباق. إن عملية إلتصاق الجنبة الميكانيكي الذي يتم إجراؤه عن طريق مسح غشاء الجنب باستخدام الحشوات غير فعالة بسبب التبول السريع ، ولا يمكن التوصية باستخدامها.

تعطي الطرق الفيزيائية للالصاق الجنبي أيضًا نتائج جيدة ، فهي بسيطة وموثوقة للغاية. من بينها ، تجدر الإشارة إلى علاج غشاء الجنب الجداري عن طريق التخثير الكهربي - بينما يُنصح باستخدام التخثر من خلال كرة شاش مبللة بمحلول ملحي ؛ تتميز طريقة الالتصاق الجنبي هذه بمساحة أكبر من التأثير على غشاء الجنب مع عمق أصغر لاختراق التيار. أكثر الطرق ملاءمة وفعالية لإلصاق الجنب الفيزيائي هو تدمير غشاء الجنب الجداري باستخدام جهاز تخثر الأرجون البلازما أو مولد الموجات فوق الصوتية.

العملية الجذرية لمحو التجويف الجنبي هي استئصال الجنبة بالمنظار. يجب إجراء هذه العملية وفقًا للطريقة التالية. باستخدام إبرة طويلة بالمنظار ، يتم حقن محلول ملحي فسيولوجي تحت الجافية في الفراغات الوربية من قمة الرئة إلى مستوى الجيب الخلفي. على طول العمود الفقري على مستوى المفاصل الضلعية ، يتم تشريح غشاء الجنب الجداري على طول طوله باستخدام خطاف جراحي كهربائي. ثم يتم تشريح غشاء الجنب على طول أدنى مسافة ربية على مستوى الجيب الحجابي الخلفي. يتم الإمساك بزاوية السديلة الجنبية بمشبك ، ويتم نزع السديلة الجنبية من جدار الصدر عن طريق الجر الجرعي. يتم تقشير غشاء الجنب بهذه الطريقة بمقص وإزالته من خلال منفذ صدري. يتم تنفيذ الإرقاء باستخدام قطب كهربائي كروي. يسهل التحضير الهيدروليكي الأولي لغشاء الجنب العملية ويجعلها أكثر أمانًا.

مع وجود مصدر واضح لسحب الهواء ، من أجل تحديد الحجم الأمثل للعملية ، من الضروري إجراء تقييم صحيح للتغيرات في أنسجة الرئة التي تم تحديدها أثناء المراجعة. لتقييم نتائج التنظير الصدري للتجويف الجنبي وتحديد نوع العملية ، فإن التصنيف أعلاه بواسطة PC Anttony هو الأكثر نجاحًا.

مع الفقاعات من النوع 1 و 2 ، من الممكن إجراء التخثير الكهربي ، أو خياطة عيب في الرئة ، أو استئصال الرئة داخل الأنسجة السليمة. التخثير الكهربي للفيلم هو أبسط عملية موثوقة ، مع مراعاة هذه التقنية بعناية. قبل تخثر سطح الفقاعة ، يجب تخثر قاعدتها بعناية. مع الحجم الصغير للفقاعة ، من الممكن التقاط أنسجة الرئة تحتها بمشابك والتخثر من خلال المشبك. بالنسبة للأحجام الكبيرة ، من الضروري تخثر أنسجة الرئة بعناية على طول حدود الفقاعة باستخدام قطب كهربائي كروي. بعد تخثر أنسجة الرئة الكامنة ، يبدأ تخثر الفقاعة نفسها ، ويجب على المرء أن يسعى للتأكد من أن جدار الفقاعة "ملحوم" بأنسجة الرئة الكامنة ، باستخدام وضع التخثر غير الملامس لهذا الغرض. يجب اعتبار الربط باستخدام حلقة رائد ، الذي روج له العديد من المؤلفين ، محفوفًا بالمخاطر ، لأن الرباط قد ينزلق أثناء إعادة تمدد الرئة. تعتبر الخياطة باستخدام الغرزة الداخلية أو الخياطة اليدوية بالمنظار أكثر موثوقية. يجب وضع الخيط تحت قاعدة الفقاعة بمقدار 0.5 سم ، ويجب ربط أنسجة الرئة على كلا الجانبين ، وبعد ذلك يمكن تخثر الفقاعات أو قطعها.

بالنسبة للفقاعات من النوع 1 والنوع 2 ، يجب إجراء خياطة التنظير الداخلي للحمة الأساسية أو استئصال الرئة باستخدام آلة خياطة داخلية. لا ينبغي استخدام تخثر الثور. إذا تمزق فقاعة واحدة بحجم لا يزيد عن 3 سم ، فيمكن خياطة أنسجة الرئة الداعمة للفقاعة بخياطة يدوية أو جهاز EndoStitch. في حالة وجود فقاعات أو فقاعات متعددة موضعية في فص واحد من الرئة ، في حالة تمزق فقاعات عملاقة واحدة ، يجب إجراء استئصال غير نمطي للرئة داخل الأنسجة السليمة باستخدام دباسة بالمنظار. في كثير من الأحيان مع الفقاعات ، من الضروري إجراء استئصال هامشي ، أقل في كثير من الأحيان - على شكل إسفين. مع الاستئصال الإسفيني للقطعتين الأولى والثانية ، من الضروري تحريك التلم بين الفصين قدر الإمكان وإجراء الاستئصال عن طريق تطبيق دباسة بالتتابع من الجذر إلى محيط الرئة على طول حدود الأنسجة السليمة.

يجب إجراء استئصال الفص بالمنظار من أجل نقص تنسج كيس الرئة. هذه العملية أكثر صعوبة من الناحية الفنية ولا يمكن التوصية بها إلا من قبل الجراحين ذوي الخبرة الواسعة في جراحة تنظير الصدر. للحصول على أداء أبسط وأكثر ملاءمة لاستئصال الفص بالمنظار ، من الممكن فتح الأكياس باستخدام مقص التنظير الداخلي مع التخثر قبل الشروع في معالجة عناصر جذر الفص. بالطبع ، قبل ذلك ، من الضروري التأكد من كفاية التنبيب المنفصل. بعد فتح الخراجات ، تنخفض النسبة ، مما يوفر الظروف المثلى للتلاعب في جذر الرئة. يجب إجراء العزل بالمنظار للشريان والوريد الفصي ، كما هو الحال في الجراحة التقليدية ، وفقًا لـ "القاعدة الذهبية للتثبيت" ، حيث يتم علاج الجزء الأمامي المرئي أولاً ، ثم الجانبي ، وبعد ذلك فقط الجدار الخلفي للوعاء. لتسليط الضوء على الجدار الخلفي للسفينة ، من الملائم استخدام أداة EndoMiniRetract. من الأسهل وميض أوعية الفص المحددة باستخدام جهاز EndoGIA II Universal أو Echelon Flex مع كاسيت أبيض. في الوقت نفسه ، من الأسهل تقنيًا إحضارها تحت الإناء "رأسًا على عقب" ، أي ليس باستخدام شريط كاسيت ، ولكن بجزء أرق من الجهاز من أعلى إلى أسفل. يمكن ربط السفن باستخدام أربطة مع ربط عقدة خارج الجسم. يجب خياطة القصبة الهوائية وتقاطعها باستخدام دباسة مع شريط أزرق أو أخضر. الاستخراج من التجويف الجنبي لفص الرئة مع نقص تنسجها الكيسي ، كقاعدة عامة ، لا يسبب صعوبات ويمكن إجراؤه من خلال حقنة مبزل ممتدة.

استئصال الرئة التشريحي بالمنظار معقد تقنيًا ويتطلب كمية كبيرة من المواد الاستهلاكية باهظة الثمن. يخلو استئصال الفص المصغر بمساعدة الفيديو من هذه العيوب ، ولا يختلف مسار فترة ما بعد الجراحة عن تلك الخاصة باستئصال الفص بالمنظار. بالإضافة إلى ذلك ، يسمح بضع الصدر المصغر بجس الرئة وإزالة الفص المقطوع بسهولة.

تم تطوير تقنية استئصال الفص بمساعدة الفيديو بالتفصيل وإدخالها في الممارسة السريرية بواسطة T.J. كيربي. المنهجية على النحو التالي. يتم إدخال النظام البصري في الفضاء الوربي 7-8 على طول الخط الإبطي الأمامي ويتم إجراء مراجعة بصرية شاملة للرئة. يتم وضع منفذ الصدر التالي في الفضاء الوربي الثامن والتاسع على طول الخط الإبطي الخلفي. يتم عزل الفص عن الالتصاقات ويتلف الرباط الرئوي. ثم يتم تحديد الفضاء الوربي ، وهو الأكثر ملاءمة للتلاعب في جذر الفص ، ويتم إجراء شق صغير للصدر بطول 4-5 سم ، يتم من خلاله تمرير الأدوات الجراحية القياسية - المقصات ، ومشابك الرئة والمشرحات. يتم عبور السفن باستخدام الجهاز UDO-38 ، مع ضمادة إضافية إلزامية للجذع المركزي للسفينة. يتم عزل القصبة الهوائية بعناية من الأنسجة المحيطة والعقد الليمفاوية ، ثم يتم تخييطها بجهاز UDO-38 وتقاطعها. يتم أيضًا خياطة الطرف القريب من القصبة الهوائية بخياطة غير رضحية. يتم فصل الشقوق البينية عن طريق التخثير الكهربي أو بواسطة دباسة UDO إذا لم يتم نطقها بشكل جيد. تأكد من التحكم في الإرقاء والهواء واستكمال العملية عن طريق تصريف التجويف الجنبي بمصارف اثنين.

المشكلة الأكثر صعوبة هي العلاج الجراحي لاسترواح الصدر العفوي في انتفاخ الرئة المركب المنتشر (الفقاعي والمنتشر). يتضرر نسيج الرئة المنتفخ بسهولة شديدة أثناء أي إجراءات جراحية. عند الإمساك بها بمشابك لا رضحية ، تظهر المزيد والمزيد من المصادر الجديدة لإطلاق الهواء الهائل. بالإضافة إلى ذلك ، فإن الرئة التي لا تنهار عند إبطالها من التهوية تخلق صعوبات كبيرة في إجراء تنظير الصدر.

أثناء عمليات استرواح الصدر العفوي في المرضى الذين يعانون من انتفاخ الرئة المشترك على نطاق واسع ، يجب مراعاة المبادئ التالية للعملية.

1. يفضل إجراء استئصال تشريحي للرئة - استئصال الفص. كقاعدة عامة ، يكون الاستئصال غير النمطي لهؤلاء المرضى في فترة ما بعد الجراحة معقدًا بسبب إفرازات كبيرة وطويلة من الهواء ، وبالتالي يزداد خطر الإصابة بالدبيلة الجنبية.

2. حتى مع وجود مصدر واضح لسحب الهواء ، يجب استكمال عملية استئصال الجنبة بالتنظير الصدري. لا يتضرر نسيج الرئة المنتفخ بسهولة أثناء العمليات الجراحية فحسب ، بل يميل أيضًا إلى التمزق التلقائي مع صدمة السعال أو الشفط النشط.

3. محاولات خياطة تمزق نسيج الرئة منتفخ الرئة ، كقاعدة عامة ، لا طائل من ورائها ، لأن كل خياطة تصبح مصدرًا جديدًا وقويًا جدًا لسحب الهواء. في هذا الصدد ، يجب إعطاء الأفضلية للكباسات الحديثة التي تستخدم الكاسيتات ذات الحشيات - على سبيل المثال ، Duet TRS ، أو الخيوط الجراحية على الجوانات. يمكن استخدام كل من المواد الاصطناعية ، على سبيل المثال ، Gore-Tex ، واللوحات الحرة للأنسجة البيولوجية ، على سبيل المثال ، السديلة الجنبية ، كحشية. يتم الحصول على نتائج جيدة من خلال تقوية التماس باستخدام صفيحة Tahocomb أو غراء BioGlue.

عند خياطة نسيج الرئة منتفخ الرئة ، يمكن استخدام التقنية التالية: يتم معالجة حواف تمزق أنسجة الرئة باستخدام جهاز تخثر الأرجون البلازمي ، ويتم تشكيل قشرة تخثر قوية بما فيه الكفاية يتم من خلالها تطبيق الغرز. يتم الحصول على نتائج جيدة من خلال طريقة الاستئصال بدون خيوط لأنسجة الرئة المنتفخة باستخدام جهاز LigaSure.

وبالتالي ، فإن العلاج الجراحي لاسترواح الصدر التلقائي هو مشكلة معقدة ومتعددة الأوجه. في كثير من الأحيان ، يشير الجراحون المتمرسون إلى استرواح الصدر العفوي على أنه "التهاب الزائدة الدودية الصدري" ، مما يعني أن هذه هي أبسط عملية يتم إجراؤها لأمراض الرئة. هذا التعريف صحيح بشكل مضاعف - تمامًا كما يمكن أن يكون استئصال الزائدة الدودية أبسط وأحد العمليات الأكثر صعوبة في جراحة البطن ، يمكن أن يؤدي استرواح الصدر العادي أيضًا إلى مشاكل لا يمكن التغلب عليها أثناء عملية تبدو بسيطة.

الأساليب الجراحية الموصوفة ، بناءً على تحليل نتائج عدد من عيادات جراحة الصدر الرائدة وخبرة جماعية كبيرة في إجراء العمليات في كل من الحالات البسيطة جدًا والمعقدة جدًا من استرواح الصدر ، تجعل من الممكن جعل جراحة تنظير الصدر بسيطة وموثوقة ، يقلل بشكل كبير من عدد المضاعفات والانتكاسات.

المؤلفات.

1. مداخل أحمد الصغيرة في تصحيح استرواح الصدر العفوي // Diss ... cand.-M.، 2000.-102p.

2. مشاكل بيرلمان جراحة الصدر // حوليات الجراحة.-1997.-№3.-S.9-16.

3. Yasnogorodsky التدخلات داخل الصدر // Diss ... doc.، M.، 200p.

4. Almind M.، Lange P.، Viskum K. Spontaneous pneumothorax: مقارنة الصرف البسيط ، التلك pleurodesis و tetracycline pleurodesis // Thorax. - 1989. - المجلد. 44.- رقم 8.- ص.

5. Boutin C. ، Viallat J. ، Aelony Y. تنظير الصدر العملي / نيويورك ، برلين ، هايدلبرغ: Springer-Verlag. - 199p.

6. إرشادات الجمعية البريطانية لأمراض الصدر والمرض الجنبي 2010 //Thorax. - 2010.- vol. 65 ، أغسطس ملحق. 2. - ثانيا 18 - ثانيا 31.

7. Kocaturk C. ، Gunluoglu M. ، Dicer I. ، Bedirahan M. سورج. - 2011. - المجلد. 20 ، شمال 3. - ص 558-562.

8. Ikeda M. شق الصدر المتزامن الثنائي من أجل استرواح الصدر التلقائي من جانب واحد ، مع إشارات خاصة إلى المؤشر الجراحي الذي تم اعتباره من معدل حدوثه المقابل // Nippon Kyobi Geka. Gakhai Zasshi.- 1985.- V.14.- No. 3.- P.

9. Up Huh ، Yeong-Dae Kim ، Yeong Su Cho et al. تأثير إلتصاق الجنب الصدري في استرواح الصدر العفوي الأولي: استئصال الجنب الجداري القمي مقابل التآكل الجنبي // J. الكوري للصدر والقلب. سورج. - 2012. - المجلد. 45 ، رقم 5. - ص 316 - 319.

■ مع VSP p a O 2< 55 мм рт.ст. и pa CO 2 >50 مم زئبق لوحظ في 15٪ من المرضى.

■ عادة ما يتم اكتشاف تغيرات مخطط كهربية القلب فقط مع استرواح الصدر الضاغط: انحراف المحور الكهربائي للقلب إلى اليمين أو اليسار ، اعتمادًا على موقع استرواح الصدر ، وانخفاض الجهد ، وتسطيح وانعكاس موجات T في الخيوط V1-V3.

الأشعة السينية الصدر

لتأكيد التشخيص ، من الضروري إجراء أشعة سينية للصدر (الإسقاط الأمثل هو أمامي خلفي ، مع وضع المريض في الوضع الرأسي).

علامة إشعاعية لاسترواح الصدر - تصور خط رفيع من غشاء الجنب الحشوي (أقل من 1 مم) ، مفصولاً عن الصدر (الشكل 1).

استرواح الصدر

تين. 1. استرواح الصدر التلقائي الثانوي على اليمين في مريض مصاب بالتهاب رئوي تكيس رئوي.

■ الاكتشاف المتكرر في استرواح الصدر هو إزاحة الظل المنصف في الاتجاه المعاكس. نظرًا لأن المنصف ليس هيكلًا ثابتًا ، فحتى استرواح الصدر الصغير يمكن أن يؤدي إلى إزاحة القلب والقصبة الهوائية وعناصر أخرى من المنصف ، لذا فإن التحول المنصف المقابل ليس علامة على شدة استرواح الصدر ، ولا علامة على وجود استرواح الصدر. استرواح الصدر التوتر.

■ حوالي 10-20٪ من استرواح الصدر مصحوبة بظهور انصباب جنبي صغير (داخل الجيوب الأنفية) ، وفي حالة عدم تمدد استرواح الصدر ، قد تزداد كمية السائل.

■ في حالة عدم وجود علامات استرواح الصدر وفقًا للتصوير الشعاعي الأمامي الخلفي ، ولكن في ظل وجود أدلة سريرية لصالح استرواح الصدر ، يشار إلى الصور الشعاعية في الموضع الجانبي أو الوضع الجانبي على الجانب ( decubitus lateralis) ، والذي يسمح بتأكيد التشخيص في 14٪ إضافية من الحالات.

■ توصي بعض الإرشادات في الحالات الصعبة ، بأخذ الأشعة السينية ليس فقط في ذروة الاستنشاق ، ولكن أيضًا في نهاية الزفير. ومع ذلك ، كما أظهرت الدراسات الحديثة ، فإن التصوير الزفيري ليس له ميزة على التصوير الشهيقي التقليدي. علاوة على ذلك ، يمكن أن يؤدي الزفير القوي إلى تفاقم حالة المريض المصاب باسترواح الصدر بشكل كبير ، بل قد يؤدي إلى الاختناق ، خاصةً مع التوتر واسترواح الصدر الثنائي. لهذالا ينصح بالأشعة السينية عند ارتفاع الزفيرلتشخيص استرواح الصدر.

علامة الأشعة السينية لاسترواح الصدر في مريض في وضع أفقي (غالبًا مع تهوية ميكانيكية) - علامة على ثلم عميق (تنهد عميق) - تعميقكوستوفرينيكالزاوية ، والتي يمكن ملاحظتها بشكل خاص عند مقارنتها بالجانب الآخر (الشكل 2).

■ لتشخيص استرواح الصدر الصغير ، يعد التصوير المقطعي طريقة أكثر موثوقية من التصوير الشعاعي. إن حساسية التصوير المقطعي المحوسب في الكشف عن استرواح الصدر بعد خزعة الرئة عبر الصدر أعلى 1.6 مرة.

■ للتشخيص التفريقي للفقاعات الكبيرة المنتفخة واسترواح الصدر ، فإن الطريقة الأكثر حساسية هي التصوير المقطعي المحوسب.من .

■ يشار إلى التصوير المقطعي المحوسب لتحديد سبب استرواح الصدر التلقائي الثانوي (انتفاخ الرئة الفقاعي ، الخراجات ، ILD ، إلخ)د.

تحديد حجم استرواح الصدر

يعد حجم استرواح الصدر أحد أهم العوامل التي تحدد اختيار أساليب العلاج. الأعرض

استرواح الصدر

تين. 2. استرواح الصدر في المريض أثناء التهوية الميكانيكية: علامة على ثلم عميق (تنهد عميق) ، سهام بيضاء.

استرواح الصدر

تم الحصول على المعرفة من خلال صيغة Light ، بناءً على الموضع الذي يتناسب فيه حجم الرئة وحجم نصفي الصدر مع حجم أقطارها المرفوعة إلى القوة الثالثة. يتم حساب حجم استرواح الصدر وفقًا لمعادلة الضوء على النحو التالي:

حجم استرواح الصدر (٪) = (1 - DL 3 / DH 3) × 100 ،

حيث DL هو قطر الرئة ، DH هو قطر نصفي الصدر على الأشعة السينية للصدر (الشكل 3).

في المرضى الذين يعانون من PSP ، يكون الارتباط بين البيانات المحسوبة وحجم الهواء الناتج عن الشفط البسيط هو r = 0.84 (p< 0,0001), т.е. метод может быть рекомендован для широкого использования в клинической практике. Пример расчёта объёма пневмоторакса по предложенной формуле представлен на рис. 4.

تين. 3. تعريف الوقت	تين. 4. مثال لحساب حجم استرواح الصدر
قياس استرواح الصدر.	وفقًا لصيغة الضوء.
تقدم بعض وثائق التوفيق أكثر من ذلك
نهج بسيط لتحديد حجم استرواح الصدر. على سبيل المثال ، في
دليل جمعية أمراض الصدر البريطانية تقسيم استرواح الصدر-
شيا صغيرة وكبيرة مع المسافة بين الرئة والصدر
حائط< 2 см и >2 سم على التوالي.
استرواح الصدر المتكرر
■ الانتكاسات ، أي. تطور استرواح الصدر المتكرر بعد ذلك
استرواح الصدر الأولي المنقول هو أحد العوامل المهمة
جوانب إدارة المريض. عادة ما تكون الانتكاسات ليست كذلك
تكمن في مسار استرواح الصدر الرضحي وعلاجي المنشأ.
وفقًا لتحليل بيانات الأدب ، تواتر الانتكاسات
1-10 سنوات بعد نقل PSP يتراوح من 16 إلى
	استرواح الصدر

52٪ بمتوسط ​​30٪. العدد الرئيسي من الانتكاسات يحدث في أول 0.5 - 2 سنة بعد النوبة الأولى من استرواح الصدر.

■ بعد تكرار استرواح الصدر ، يزداد احتمال حدوث انتكاسات لاحقة تدريجياً: 62٪ بعد النوبة الثانية و 83٪ بعد استرواح الصدر الثالث.

■ في واحدة من أكبر الدراسات ، شملت 229 مريضًا مصابًا بـ RCA ، كان معدل تكرار الإصابة 43٪.

■ عوامل الخطر الرئيسية لتكرار الإصابة في المرضى الذين يعانون من استرواح الصدر العفوي (سواء مع PSP أو مع SSP) هي وجود التليف الرئوي ، والعمر فوق 60 عامًا ، والنمو المرتفع والحالة التغذوية المنخفضة للمرضى. وجود الفقاعات تحت الجنبة ليس عامل خطر لتكرار الإصابة.

تشخيص متباين

■ الالتهاب الرئوي ■ الانسداد الرئوي

■ ذات الجنب الفيروسي ■ التهاب التامور الحاد

■ متلازمة الشريان التاجي الحادة ■ كسر في الضلع

■ أهداف العلاج: حل استرواح الصدر الوقاية من استرواح الصدر المتكرر (الانتكاسات).

■ مؤشرات لدخول المستشفى. يشار إلى الاستشفاء لجميع المرضى الذين يعانون من استرواح الصدر.

■ أساليب العلاج. يوجد حاليًا وثيقتان إجماعيتان حول تشخيص وعلاج المرضى الذين يعانون من استرواح الصدر العفوي - دليل الجمعية البريطانية لأطباء الصدر (2003) ودليل الكلية الأمريكية لأطباء الصدر (2001). على الرغم من بعض الاختلافات في الأساليب المتبعة في إدارة المرضى ، فإن هذه الإرشادات تقترح مراحل مماثلة في علاج المرضى: الملاحظة والعلاج بالأكسجين.

	العلاج الجراحي روديز.
	المراقبة والعلاج بالأكسجين
	■ حصر نفسك بالمراقبة (أي بدون إجراء أي إجراء
استرواح الصدر	PSP بحجم صغير (أقل من 15٪ أو بمسافة بين
	ميتوراكس في غضون 24 ساعة. وهكذا ، من أجل كامل
	الرئة وجدار الصدر أقل من 2 سم ، في المرضى الذين ليس لديهم تعبير
	ضيق التنفس) ، مع VSP (مع وجود مسافة بين الرئة و
	جدار الصدر أقل من 1 سم أو مع قمة معزولة
	اسم استرواح الصدر ، في المرضى الذين لا يعانون من ضيق التنفس الشديد (ج. سكو-
	نمو انحلال استرواح الصدر 1.25٪ من حجم

يستغرق حل استرواح الصدر بنسبة 15٪ من 8 إلى 12 يومًا تقريبًا.

■ يُظهر أن جميع المرضى ، حتى مع تركيبة غازات الدم الشرياني الطبيعي ، يديرون الأكسجين (10 لتر / دقيقة من خلال قناع ، ومع ذلك ، لوحظ تأثير إيجابي أيضًا عند إعطاء الأكسجين من خلال القنيات) ، لأن العلاج بالأكسجين يمكن أن يسرع من دقة استرواح الصدر في 4-6 مرات ج. يشار إلى إعطاء الأكسجين تمامًا للمرضى الذين يعانون من نقص الأكسجة في الدم ، والذي يمكن أن يحدث مع استرواح الصدر الضاغط حتى في المرضى الذين لا يعانون من أمراض الرئة الكامنة. في المرضى الذين يعانون من مرض الانسداد الرئوي المزمن وأمراض الرئة المزمنة الأخرى ، عند وصف الأكسجين ، من الضروري التحكم في غازات الدم ، حيث من الممكن زيادة فرط ثنائي أكسيد الكربون.

■ في حالة متلازمة الآلام الشديدة ،المسكنات ، بما في ذلك المخدرة. في حالة عدم وجود السيطرة على الألم مع المسكنات المخدرة ، يمكن إجراء حصار فوق الجافية أو بين الضلوع.

شفط بسيط

■ شفط بسيط (ثقوب غشاء الرئة بالشفط-
أجهزة اتصال لاسلكية) تظهر للمرضى الذين يعانون من PSP بحجم يزيد عن 15 ٪ ؛ الم-
مع VSP (مع مسافة بين الرئة وجدار الصدر
أقل من 2 سم ، بدون ضيق التنفس الشديد ، أصغر من 50 عامًا) ب.
■ يتم الشفط البسيط بإبرة أو ، ويفضل ،
بدلاً من ذلك ، القسطرة التي يتم إدخالها في الفضاء الوربي الثاني في المنتصف
خط غير الترقوة يتم إجراء الشفط باستخدام جهاز شفط كبير
المحقنة (50 مل) ؛ بعد الانتهاء من إخلاء كوخ الإسكيمو الجوي
بعد الشفط ، اترك القسطرة في مكانها لمدة 4 ساعات.
■ إذا فشلت محاولة الطموح الأولى (تبقى الشكاوى
المريض) وإخلاء أقل من 2.5 لتر محاولات متكررة للشفط
يمكن أن تكون العمليات ناجحة في ثلث الحالات B.
■ إذا بعد استنشاق 4 لترات من الهواء لا توجد زيادة
المقاومة في النظام ، إذن من المفترض أن يكون هناك استمرار
يظهر ميل الرسالة المرضية مثل هذا المريض
تركيب أنبوب الصرف.	استرواح الصدر
بعد 7 أيام - 93 و 85٪ ، وعدد الانتكاسات خلال العام -
■ الشفط البسيط يسبب تمدد الرئة إلى الداخل 59–83%
مع PSP وفي 33-67٪ - مع VSP. وفقا لواحد من الأحدث
منها تجارب عشوائية شملت مرضى
PSP لأول مرة ، النجاح الفوري لأسبيرا بسيطة-
وكان الصرف من التجويف الجنبي 59 و 64٪ ،

26 و 27٪. ومع ذلك ، على الرغم من الفعالية المتشابهة للطريقتين ، إلا أن الشفط البسيط له مزايا مهمة: الإجراء أقل إيلامًا ويمكن إجراؤه في الأقسام غير المتخصصة (الاستقبال ، قسم العلاج ، إلخ).

تصريف التجويف الجنبي

	■ تصريف التجويف الجنبي بأنبوب تصريف
	يشار ki: في حالة فشل الطموح البسيط في المرضى الذين يعانون من PSP ؛
	مع انتكاس PSP ؛ مع VSP (مع المسافة بين الرئة و
	جدار الصدر أكثر من 2 سم ، في المرضى الذين يعانون من ضيق التنفس وكبار السن
	50 سنة) ب.
	■ اختيار الحجم الصحيح لأنبوب التصريف مهم جدًا.
	القيمة (قطر الأنبوب ، وبدرجة أقل طوله
	تحديد معدل التدفق من خلال الأنبوب). المرضى الذين يعانون من PSP يعيدون-
	يوصى بتركيب الأنابيب ذات القطر الصغير 10-14 FС
	(1 فرنسي - F = 1/3 مم). المرضى المستقرون الذين يعانون من SVD
	أنابيب بقطر 16-22 F. المرضى الذين يعانون من استرواح الصدر الذين تطوروا
	أثناء التهوية الميكانيكية ، والتي تنطوي على مخاطر عالية جدًا للتكوين
	الناسور القصبي الجنبي أو تشكيل التوتر
	(28-36 فهرنهايت). المرضى الذين يعانون من استرواح الصدر الرضحي (بسبب
	أنابيب ذات قطر كبير (28-36 فهرنهايت).
	■ يعتبر إدخال أنبوب التصريف إجراءً أكثر إيلامًا
	مقارنة مع الثقوب الجنبية C ويترافق (نادر جدا
	كو!) مع مضاعفات مثل اختراق الرئتين والقلب ،
	المعدة والأوعية الكبيرة والتهابات التجويف الجنبي.
	أثناء تركيب أنبوب التصريف ، من الضروري القيام به
	إعطاء التخدير الموضعي داخل الجافية (1٪ ليدوكائين
	20-25 مل) ب.
	■ نزيف التجويف الجنبي يؤدي إلى توسع الرئة
	■ استخدام الشفط (مصدر الضغط السلبي) ليس كذلك
	إلزامي عند إجراء تصريف الشريط الجنبي-
استرواح الصدر	تاي. في الوقت الحاضر ، الأسلوب الأكثر قبولًا هو الإرفاق
	عمود مائي يصل إلى 20 سم ب.
	أنبوب الصرف إلى "قفل المياه" (بيانات عن
	خاصية صمام هيمليك أمام "قفل الماء" ليست C).
	يستمر تدفق "التسرب" لأكثر من 48 ساعة بعد تركيب الصرف
	أنبوب ب. مستوى الضغط الأمثل هو من -10

■ يمكن أن يؤدي الاستخدام المبكر للشفط بعد إدخال أنبوب تصريف (خاصة في المرضى الذين يعانون من PSP الذي حدث منذ عدة أيام) إلى تطوير إعادة التوسيع (الوذمة الرئوية. سريريًا ، تتجلى الوذمة الرئوية المتوسعة من خلال السعال وزيادة ضيق التنفس أو ظهور احتقان في الصدر بعد إدخال أنبوب تصريف. في الأشعة السينية للصدر ، يمكن رؤية علامات الوذمة ليس فقط في الرئة المصابة ، ولكن أيضًا على الجانب الآخر. يمكن أن يصل معدل انتشار الوذمة الرئوية المتوسعة عند استخدام الشفط إلى 14٪ ، وتكون مخاطرها أعلى بكثير مع تطور استرواح الصدر لأكثر من 3 أيام ، والانهيار الكامل للرئتين ، والمرضى الصغار (أقل من 30 عامًا).

■ عندما تهرب فقاعات الهواء ، يكون لقط (لقط) أنبوب الصرف غير مقبول ، لأن مثل هذا الإجراء يمكن أن يؤدي إلى تطور استرواح الصدر الضاغطمن . لا يوجد إجماع على الحاجة إلى تثبيت الأنبوب عندما يتوقف تدفق الهواء. يخشى معارضو الطريقة حدوث انهيار رئوي متكرر ، ويتحدث المؤيدون عن إمكانية الكشف عن "تسرب" صغير للهواء لا يسمح "قفل الهواء" بالكشف عنه.

■ يتم إزالة أنبوب التصريف بعد 24 ساعة من توقف تصريف الهواء من خلاله ، إذا تم توسيع الرئة (وفقًا لأشعة الصدر).

إلتصاق الجنبة الكيميائي

■ إحدى المهام الرئيسية في علاج استرواح الصدر هي الوقاية
دوران استرواح الصدر المتكرر (الانتكاسات) ، ولكن لا
لا يساعد شفط القطيع ، ولا تصريف التجويف الجنبي
يمكن أن تقلل من عدد الانتكاسات.
■ إلتصاق الجنب الكيميائي هو إجراء يتم فيه
يتم حقن التجويف الجنبي بمواد تؤدي إلى التعقيم
لمن التهاب والتصاق الأوراق الحشوية والجدارية-
غشاء الجنب مما يؤدي إلى القضاء على التجويف الجنبي.
■ يشار إلى إلتصاق الجنب الكيميائي: للمرضى الذين يعانون من الأول واللاحق
mi ESP والمرضى الذين يعانون من PSP الثاني واللاحق ، مثل	استرواح الصدر
التخدير داخل الجافية - لا يقل عن 25 مل من محلول 1٪
يساعد على منع تكرار استرواح الصدر.
■ عادة ما يتم إجراء إلتصاق الجنبة الكيميائي عن طريق الإدخال
أنبوب تصريف الدوكسيسيكلين (500 مجم في 50 مل فسيولوجي
بعض المحلول) أو معلق من التلك (5 جم في 50 مل من محلول فسيولوجي
المحلول). قبل الإجراء ، من الضروري إجراء ما يكفي

را ليدوكائين بعد إدخال عامل التصلب ، يتم إغلاق أنبوب التصريف لمدة ساعة.

عدد الانتكاسات بعد إدخال التتراسيكلين هو 9-25٪ ، وبعد إدخال التلك - 8٪. هناك قلق معين ناتج عن المضاعفات التي يمكن أن تحدث مع إدخال التلك في التجويف الجنبي - متلازمة الضائقة التنفسية الحادة (ARDS) ، والدبيلة ، والفشل التنفسي الحاد. قد يرتبط تطور متلازمة الضائقة التنفسية الحادة بجرعة عالية من التلك (أكثر من 5 جم) ، وكذلك مع حجم جزيئات التلك (يتم امتصاص الجسيمات الأصغر مع التطور اللاحق لتفاعل التهابي جهازي) ؛ من المميزات أن حالات متلازمة الضائقة التنفسية الحادة بعد إدخال التلك تم تسجيلها بشكل رئيسي في الولايات المتحدة الأمريكية ، حيث يكون حجم جسيمات التلك الطبيعي أصغر بكثير مما هو عليه في أوروبا.

العلاج الجراحي لاسترواح الصدر

	مهام العلاج الجراحي لاسترواح الصدر: استئصال الفقاعات
	والحويصلات تحت الجافية (الفقاعات) ، وخياطة عيوب الرئة
	الأنسجة ، التهاب الجنبة.
	مؤشرات للتدخل الجراحي:
	قلة توسع الرئة بعد التصريف
	الفانيا في غضون 5-7 أيام ؛
	استرواح الصدر التلقائي الثنائي
	استرواح الصدر المقابل
	تدمي الرئة العفوي.
	عودة استرواح الصدر بعد التهاب الجنبة الكيميائي
	استرواح الصدر عند الأشخاص في مهن معينة (المرتبطة بـ
	الطيران والغوص).
	يمكن تقسيم جميع التدخلات الجراحية إلى قسمين
	النوع: تنظير الصدر بمساعدة الفيديو (VAT) ومفتوح لـ-
	شق العرق. في العديد من المراكز ، تعتبر أفضل التقنيات المتاحة هي الجراحة الرئيسية
	طريقة علاج استرواح الصدر ، والتي ترتبط بفوائدها
	الطريقة (مقارنة بفتح الصدر): تقليص الوقت
	وقت أقل للتشغيل والصرف ، وانخفاض في عدد ما بعد-
	تقلل المضاعفات التشغيلية والحاجة إلى المسكنات
استرواح الصدر	انخفاض في وقت الاستشفاء للمرضى B ، أقل وضوحا
	وقت تصريف التجويف الجنبي (الجدول 2).
	اضطرابات تبادل الغازات. عدد مرات تكرار استرواح الصدر بعد ذلك
	تبلغ ضريبة القيمة المضافة 4 ٪ ، وهو ما يعادل عدد الانتكاسات بعد المعتاد
	بضع الصدر - 1.5٪. بشكل عام ، فعالية التهاب الجنبة ،
	أجريت خلال التدخلات الجراحية ، متفوقة
	يحدد فعالية إلتصاق الجنب الكيميائي الذي يتم إجراؤه أثناء

الجدول 2. فعالية العلاج المضادة للانتكاس

أحداث عاجلة

في استرواح الصدر التوتر ، بزل التتبع الفوري(بإبرة أو قنية بزل الوريد لا يقل طولها عن 4.5 سم ، في الفراغ الوربي الثاني في خط منتصف الترقوة) ، حتى لو كان من المستحيل تأكيد التشخيص باستخدام التصوير الشعاعي.

تثقيف المريض

■ بعد الخروج من المستشفى يجب على المريض تجنب النشاط البدني 2-4 أسابيع والسفر الجوي في غضون 2-4 أسابيع.

■ يجب نصح المريض بتجنب التغيرات في الضغط الجوي (القفز بالمظلات ، الغوص).

■ يجب نصح المريض بالتوقف عن التدخين.

مؤشرات للحصول على مشورة الخبراء

■ إذا كانت هناك صعوبات في تفسير بيانات الأشعة السينية للصدر ، فيجب استشارة أخصائي في طرق البحث بالأشعة السينية.

■ من الضروري استشارة طبيب أمراض الرئة (أو أخصائي العناية المركزة) وجراح الصدر: عند إجراء الإجراءات الغازية (تركيب أنبوب تصريف) ، وتحديد مؤشرات التهاب الجنبة ، والتدابير الإضافية (تنظير الصدر ، وما إلى ذلك).

مزيد من إدارة

■ بعد تصحيح استرواح الصدر ، يوصى بإجراء أشعة سينية على الصدر.

■ من خلال استشارة أخصائي أمراض الرئة 7-10 أيام بعد الخروج من المستشفى.