الألم هو أنواعه من آليات التكوين. ألم منعكس. صعود مسارات الألم

يعتبر الألم من أعراض العديد من أمراض وإصابات الجسم. لقد طور الشخص آلية معقدة لإدراك الألم والتي تشير إلى الضرر وتجبره على اتخاذ تدابير للقضاء على أسباب الألم (ارفع يده ، وما إلى ذلك).

نظام مسبب للألم

لإدراك وتوصيل الألم في الجسم هو المسؤول عن ما يسمى نظام مسبب للألم. في شكل مبسط ، يمكن تمثيل آلية توصيل الألم على النحو التالي (الشكل ⭣).

عندما تتهيج مستقبلات الألم (مستقبلات الألم) في مختلف الأعضاء والأنسجة (الجلد والأوعية الدموية والعضلات الهيكلية والسمحاق ، وما إلى ذلك) ، يحدث تيار من نبضات الألم ، والتي تدخل القرون الخلفية للحبل الشوكي من خلال الألياف الواردة.

هناك نوعان من الألياف الواردة: ألياف دلتا وألياف سي.

ألياف الدلتاهي نقي ، مما يعني أنها سريعة التوصيل - سرعة إيصال النبضات من خلالها هي 6-30 م / ث. ألياف A-delta هي المسؤولة عن انتقال الألم الحاد. إنهم متحمسون بسبب تهيج الجلد الميكانيكي عالي الكثافة (وخز الدبوس) وأحيانًا تهيج الجلد الحراري. بدلاً من ذلك ، لديهم قيمة إعلامية للجسم (يجعلونك تسحب يدك ، تقفز بعيدًا ، إلخ).

من الناحية التشريحية ، يتم تمثيل مستقبلات الألم A-delta بنهايات عصبية حرة ، متفرعة على شكل شجرة. توجد بشكل رئيسي في الجلد وعلى طرفي الجهاز الهضمي. هم أيضا موجودون في المفاصل. تبقى ألياف A-delta في جهاز الإرسال (جهاز إرسال الإشارات العصبية) غير معروفة.

ألياف ج- غير مخلوط ينفذون تيارات قوية ولكن بطيئة من النبضات بسرعة 0.5-2 م / ث. يُعتقد أن هذه الألياف الواردة مخصصة لإدراك الألم الثانوي الحاد والمزمن.

يتم تمثيل الألياف C بأجسام كثيفة غير مغلفة. إنها مستقبلات ألم متعددة الوسائط ؛ لذلك فهي تستجيب لكل من المحفزات الميكانيكية والحرارية والكيميائية. يتم تنشيطها بواسطة المواد الكيميائية التي تحدث عندما تتلف الأنسجة ، وهي في نفس الوقت المستقبلات الكيميائية ، فهي تعتبر المستقبلات المثلى لتدمير الأنسجة.

تتوزع الألياف C في جميع الأنسجة باستثناء الجهاز العصبي المركزي. تحتوي الألياف التي تحتوي على مستقبلات تدرك تلف الأنسجة على المادة P ، التي تعمل بمثابة جهاز إرسال.

في القرون الخلفية للحبل الشوكي ، يتم تحويل الإشارة من الألياف الواردة إلى الخلايا العصبية المتداخلة ، والتي بدورها تتفرع النبضات ، مما يثير الخلايا العصبية الحركية. يصاحب هذا الفرع رد فعل حركي للألم - اسحب اليد بعيدًا ، واقفز بعيدًا ، إلخ. من الخلايا العصبية المقسمة ، يمر تدفق النبضات ، المتصاعد أكثر عبر الجهاز العصبي المركزي ، عبر النخاع المستطيل ، حيث يوجد العديد من المراكز الحيوية: مراكز الجهاز التنفسي ، والأوعية الدموية ، ومراكز العصب المبهم ، ومركز السعال ، ومركز التقيؤ. هذا هو السبب في أن الألم في بعض الحالات له مرافقة نباتية - خفقان القلب ، والتعرق ، والقفزات في ضغط الدم ، وسيلان اللعاب ، وما إلى ذلك.

بعد ذلك ، يصل دافع الألم إلى المهاد. المهاد هو أحد الروابط الرئيسية في نقل إشارة الألم. يحتوي على ما يسمى بالتبديل (SNT) والنواة الترابطية للمهاد (ANT). هذه التكوينات لديها عتبة معينة ، عالية نوعا ما من الإثارة ، والتي لا يمكن التغلب عليها كل نبضات الألم. إن وجود مثل هذه العتبة مهم جدًا في آلية إدراك الألم ؛ فبدونها ، أي تهيج بسيط قد يسبب الألم.

ومع ذلك ، إذا كان الدافع قويًا بدرجة كافية ، فإنه يتسبب في إزالة استقطاب خلايا PJT ، وتصل النبضات منها إلى المناطق الحركية للقشرة الدماغية ، مما يحدد الإحساس بالألم نفسه. تسمى هذه الطريقة لتوصيل نبضات الألم بالتحديد. يوفر وظيفة إشارة للألم - يدرك الجسم حقيقة حدوث الألم.

بدوره ، يؤدي تنشيط AAT إلى دخول النبضات إلى الجهاز الحوفي وما تحت المهاد ، مما يوفر تلوينًا عاطفيًا للألم (مسار غير محدد للألم). وبسبب هذا المسار يكون لإدراك الألم تلوين نفسي وعاطفي. بالإضافة إلى ذلك ، من خلال هذا المسار ، يمكن للناس وصف الألم المحسوس: حاد ، نابض ، طعن ، وجع ، وما إلى ذلك ، والذي يحدده مستوى الخيال ونوع الجهاز العصبي البشري.

نظام مضاد للألم

في جميع أنحاء نظام مسبب للألم ، هناك عناصر من نظام مضاد للألم ، وهو أيضًا جزء لا يتجزأ من آلية إدراك الألم. تم تصميم عناصر هذا النظام لقمع الألم. آليات تطوير التسكين ، التي يتحكم فيها نظام مضادات الذعر ، تشمل السيروتونين ، GABAergic ، وإلى أقصى حد ، نظام المواد الأفيونية. يتم تحقيق عمل الأخير بسبب ناقلات البروتين - إنكيفالين ، إندورفين - ومستقبلاتها الأفيونية المحددة.

إنكيفابينزتم عزل (meth-enkephalin - H-Tyr-Gly-Gly-Phe-Met-OH ، leu-enkephalin - H-Tyr-Gly-Gly-Phe-Leu-OH ، وما إلى ذلك) لأول مرة في عام 1975 من دماغ الثدييات . وفقًا لتركيبها الكيميائي ، فإنها تنتمي إلى فئة خماسي الببتيدات ، لها بنية متشابهة جدًا ووزن جزيئي. Enkephalins هي ناقلات عصبية لنظام الأفيون ؛ تعمل طوال طولها من مستقبلات الألم والألياف الواردة إلى هياكل الدماغ.

الإندورفين(β-endofin و dynorphin) - الهرمونات التي تنتجها الخلايا القشرية للفص الأوسط من الغدة النخامية. الإندورفين له بنية أكثر تعقيدًا ووزن جزيئي أكبر من إنكيفالين. لذلك ، يتم تصنيع β-endofin من β-lipotropin ، وهو في الواقع جزء من الأحماض الأمينية 61-91 من هذا الهرمون.

Enkephalins و endorphins ، من خلال تحفيز مستقبلات المواد الأفيونية ، وتنفيذ antinocicception الفسيولوجية ، ويجب اعتبار enkephalins بمثابة نواقل عصبية ، و endorphins كهرمونات.

مستقبلات الأفيون- فئة من المستقبلات التي ، باعتبارها أهدافًا للإندورفين والإنكيفالين ، تشارك في تنفيذ تأثيرات الجهاز المضاد للألم. يأتي اسمها من الأفيون - العصير اللبني المجفف لخشخاش الحبوب المنومة ، المعروف منذ العصور القديمة كمصدر للمسكنات المخدرة.

هناك ثلاثة أنواع رئيسية من مستقبلات المواد الأفيونية: μ (مو) ، δ (دلتا) ، κ (كابا). يتم عرض توطينهم والتأثيرات الناتجة عن الإثارة في الجدول ⭣.

يتسبب Enkephalins و endorphins ، من خلال تحفيز مستقبلات المواد الأفيونية ، في تنشيط بروتين G₁ المرتبط بهذه المستقبلات. يثبط هذا البروتين إنزيم محلقة الأدينيلات ، والذي يعزز في ظل الظروف العادية تخليق الأدينوزين أحادي الفوسفات (cAMP). على خلفية حصارها ، تقل كمية cAMP داخل الخلية ، مما يؤدي إلى تنشيط قنوات البوتاسيوم الغشائية وإغلاق قنوات الكالسيوم.

كما تعلم ، البوتاسيوم هو أيون داخل الخلايا ، والكالسيوم هو أيون خارج الخلية. تؤدي هذه التغييرات في عمل القنوات الأيونية إلى إطلاق أيونات البوتاسيوم من الخلية ، بينما لا يمكن للكالسيوم دخول الخلية. نتيجة لذلك ، تنخفض شحنة الغشاء بشكل حاد ، ويتطور فرط الاستقطاب - وهي حالة لا تدرك فيها الخلية ولا تنقل الإثارة. نتيجة لذلك ، يحدث قمع النبضات المسبب للألم.

مصادر:
1. محاضرات في علم الصيدلة للتعليم الطبي والصيدلاني العالي / V.M. بريوخانوف ، Ya.F. زفيريف ، في. لامباتوف ، أ. زاريكوف ، أو إس. Talalaeva - Barnaul: Spektr Publishing House ، 2014.
2. علم الأمراض البشري العام / Sarkisov D.S.، Paltsev M.A.، Khitrov N.K. - م: الطب ، 1997.

الم. الظروف القاسية

جمع: دكتور في العلوم الطبية ، الأستاذ د. تسيريندورجييف

مرشح العلوم الطبية ، أستاذ مشارك F.F. Mizulin

تمت مناقشته في الاجتماع المنهجي لقسم الفيزيولوجيا المرضية "____" _______________ 1999

رقم البروتوكول

خطة المحاضرة

أنا.الألم ، آليات التنمية ،

الخصائص العامة والأنواع

مقدمة

منذ زمن سحيق ، كان الناس ينظرون إلى الألم على أنه رفيق قاس لا مفر منه. لا يدرك الشخص دائمًا أنها وصية مخلصة ، وحارس يقظ للجسم ، وحليف دائم ومساعد نشط للطبيب. إنه الألم الذي يعلِّم الإنسان الحذر ، ويهتم بجسده ، ويحذر من الخطر الوشيك ، وينذر بالمرض. في كثير من الحالات ، يسمح لك الألم بتقييم درجة وطبيعة انتهاك سلامة الجسم.

قالوا في اليونان القديمة: "الألم هو الحارس على الصحة". وفي الحقيقة بالرغم من أن الألم يكون مؤلمًا دائمًا ، رغم أنه يحبط الإنسان ، ويقلل من كفاءته ، ويحرمه من النوم ، فهو ضروري ومفيد إلى حد ما. الشعور بالألم يحمينا من قضمة الصقيع والحروق ، ويحذر من خطر وشيك.

بالنسبة لطبيب فسيولوجي ، يتم تقليل الألم إلى تلوين عاطفي وعاطفي للإحساس الناجم عن لمسة خشنة ، أو حرارة ، أو برودة ، أو ضربة ، أو وخز ، أو إصابة. بالنسبة للطبيب ، يتم حل مشكلة الألم ببساطة نسبيًا - وهذا تحذير بشأن الخلل الوظيفي. يعتبر الطب الألم من حيث الفوائد التي يجلبها للجسم والتي بدونها يمكن أن يصبح المرض غير قابل للشفاء حتى قبل أن يتم اكتشافه.

إن هزيمة الألم ، وتدمير هذا "الشر" غير المفهوم أحيانًا والذي يطارد جميع الكائنات الحية هو حلم دائم للبشرية ، متجذر في أعماق القرون. على مدار تاريخ الحضارة ، تم العثور على آلاف الوسائل لتخفيف الألم: الأعشاب والأدوية والآثار الجسدية.

آليات الإحساس بالألم بسيطة ومعقدة للغاية. ليس من قبيل المصادفة أن الخلافات بين الممثلين من مختلف التخصصات الذين يدرسون مشكلة الألم ما زالت قائمة.

إذن ما هو الألم؟

1.1 مفهوم الألم وتعريفاته

الم- مفهوم معقد يتضمن إحساسًا غريبًا بالألم ورد فعل على هذا الإحساس بضغط عاطفي ، وتغيرات في وظائف الأعضاء الداخلية ، وردود فعل حركية غير مشروطة وجهود إرادية تهدف إلى التخلص من عامل الألم.

يتحقق الألم من خلال نظام خاص من حساسية الألم والبنى العاطفية للدماغ. إنه يشير إلى الآثار التي تسبب الضرر ، أو عن الضرر الموجود بالفعل الناتج عن تأثير العوامل الضارة الخارجية أو تطور العمليات المرضية في الأنسجة.

ينتج الألم عن تهيج في نظام المستقبلات والموصلات ومراكز حساسية الألم عند مستويات مختلفة من النظام غير المستوي. تحدث متلازمات الألم الأكثر وضوحًا عندما تتضرر الأعصاب وفروعها من الجذور الخلفية الحسية للنخاع الشوكي وجذور الأعصاب القحفية الحسية وأغشية الدماغ والحبل الشوكي ، وأخيرًا المهاد.

تمييز الألم:

ألم موضعي- المترجمة في بؤرة تطوير العملية المرضية ؛

ألم الإسقاطشعرت على طول محيط العصب عند تهيج في منطقته القريبة ؛

يشعاستدعاء أحاسيس الألم في منطقة تعصيب فرع واحد في وجود تركيز مزعج في منطقة فرع آخر من نفس العصب ؛

ألم منعكستنشأ كرد فعل جلدي حشوي في أمراض الأعضاء الداخلية. في هذه الحالة ، تؤدي العملية المؤلمة في العضو الداخلي ، والتي تسبب تهيجًا للألياف العصبية اللاإرادية الواردة ، إلى ظهور ألم في منطقة معينة من الجلد مرتبطة بالعصب الجسدي. المناطق التي تحدث فيها الآلام الحسية الحسية تسمى مناطق زخريين جد.

السببية(الحرق ، الشديد ، الألم الذي لا يطاق في كثير من الأحيان) هو فئة خاصة من الألم يحدث أحيانًا بعد إصابة العصب (غالبًا ما يكون العصب المتوسط ​​غنيًا بالألياف السمبثاوية). ويعتمد الألم السببي على تلف الأعصاب الجزئي مع اضطراب التوصيل غير الكامل وتهيج الألياف اللاإرادية. في الوقت نفسه ، تشارك في هذه العملية عُقد الجذع الودي الحدودي والحديبة البصرية.

الآلام الوهمية- تظهر أحيانًا بعد بتر أحد الأطراف. يحدث الألم بسبب تهيج الندبة العصبية في الجذع. يحدث التهيج المؤلم من خلال الوعي في تلك المناطق التي كانت مرتبطة سابقًا بهذه المراكز القشرية ، في المعتاد.

بالإضافة إلى الألم الفسيولوجي ، هناك ألم مرضي- لها أهمية غير قابلة للتكيف وممرضة للجسم. الألم المرضي المزمن الحاد الذي لا يقاوم يسبب اضطرابات عقلية وعاطفية وتفكك الجهاز العصبي المركزي ، مما يؤدي في كثير من الأحيان إلى محاولات انتحار.

ألم مرضيله عدد من السمات المميزة غير الموجودة في الألم الفسيولوجي.

تشمل علامات الألم المرضي ما يلي:

سببية.

فرط (الاحتفاظ بألم شديد بعد توقف إثارة التحفيز) ؛

فرط التألم (ألم شديد مع تهيج مؤلم في المنطقة المتضررة - فرط التألم الأولي) ؛ إما المناطق المجاورة أو البعيدة - فرط التألم الثانوي):

الآلام الخَفِيَّة (استفزاز الألم تحت تأثير المنبهات غير المسببة للألم ، والألم المنعكس ، والألم الوهمي ، وما إلى ذلك)

المصادر المحيطيةالتهيجات التي تسبب الألم المتزايد بشكل مرضي قد تكون مستقبلات للألم في الأنسجة. عندما يتم تنشيطها - في العمليات الالتهابية في الأنسجة ؛ مع ضغط ندبة أو أنسجة عظمي متضخمة للأعصاب ؛ تحت تأثير منتجات تسوس الأنسجة (على سبيل المثال ، الأورام) ؛ تحت تأثير المواد النشطة بيولوجيا المنتجة في نفس الوقت ، تزيد بشكل كبير استثارة مستقبلات الألم. علاوة على ذلك ، فإن الأخير يكتسب القدرة على الاستجابة حتى للتأثيرات العادية غير الملحوظة (ظاهرة توعية المستقبلات).

مصدر مركزيقد يكون الألم المتزايد من الناحية المرضية عبارة عن تكوينات للجهاز العصبي المركزي التي هي جزء من نظام حساسية الألم أو تعدل نشاطه. وبالتالي ، فإن مجاميع الخلايا العصبية مفرطة النشاط المسبب للألم التي تشكل فيروس الورم الحليمي البشري في العضو الظهري أو في النواة الذيلية للعصب ثلاثي التوائم تعمل كمصادر تتضمن نظام حساسية الألم في هذه العملية. يحدث هذا النوع من الألم ذو الأصل المركزي أيضًا مع التغييرات في التكوينات الأخرى لنظام حساسية الألم - على سبيل المثال ، التكوينات الشبكية للنخاع المستطيل ، في نوى المهاد ، إلخ.

تظهر كل معلومات الألم ذات الأصل المركزي تحت التأثير على التكوينات المشار إليها أثناء الصدمة والتسمم ونقص التروية وما إلى ذلك.

ما هي آليات الألم وأهميته البيولوجية؟

1.2 الآليات المحيطية للألم.

حتى الآن ، لا يوجد إجماع على وجود بنى متخصصة بدقة (مستقبلات) تدرك الألم.

هناك نظريتان لإدراك الألم:

أنصار النظرية الأولى ، ما يسمى بـ "نظرية الخصوصية" ، التي صاغها العالم الألماني ماكس فراي في نهاية القرن التاسع عشر ، يعترفون بوجود 4 "أجهزة" إدراك مستقلة في الجلد - الحرارة والبرودة واللمس و الألم - مع 4 أنظمة منفصلة لنقل النبضات في الجهاز العصبي المركزي.

يعترف أتباع النظرية الثانية - "نظرية الشدة" لمواطن جولدشيدر فراي - أن نفس المستقبلات ونفس الأنظمة تستجيب ، اعتمادًا على قوة التحفيز ، لكل من الأحاسيس غير المؤلمة والمؤلمة. يمكن أن يصبح الشعور باللمس والضغط والبرد والحرارة مؤلمًا إذا كان الحافز الذي تسبب فيه قويًا جدًا.

يعتقد العديد من الباحثين أن الحقيقة في مكان ما في الوسط ، ويدرك معظم العلماء المعاصرين أن الألم يُدرك من خلال النهايات الحرة للألياف العصبية المتفرعة في الطبقات السطحية للجلد. يمكن أن يكون لهذه النهايات مجموعة متنوعة من الأشكال: الشعر ، الضفائر ، الحلزونات ، اللوحات ، إلخ. هم مستقبلات الألم مستقبلات الألم.

ينتقل إرسال إشارات الألم عن طريق نوعين من أعصاب الألم: ألياف عصبية سميكة من النوع أ ، تنتقل عبرها الإشارات بسرعة (بسرعة حوالي 50-140 م / ث) وأرق ، وألياف عصبية غير مبطنة من النوع ج - إشارات أبطأ بكثير (بسرعة حوالي 0.6-2 م / ث). يتم استدعاء الإشارات المقابلة ألم سريع وبطيء.الألم الحارق السريع هو رد فعل لإصابة أو إصابة أخرى وعادة ما يكون موضعيًا بدقة. غالبًا ما يكون الألم البطيء إحساسًا خفيفًا بالألم وعادة ما يكون أقل وضوحًا في موضعه.

تستند الأفكار الحديثة حول عمل آليات الألم والتخدير إلى بيانات الدراسات التشريحية والصرفية والفسيولوجية العصبية والكيمياء الحيوية. من بينها ، يمكن تمييز اتجاهين علميين رئيسيين. يتضمن الأول دراسة الطبيعة التشريحية والخصائص الفسيولوجية للركائز العصبية التي تقوم بنقل النبضات المسبب للألم. يرتبط الاتجاه الثاني بدراسة الآليات الفسيولوجية والكيميائية العصبية في تكوينات الدماغ الفردية تحت أنواع مختلفة من التأثيرات التي تؤدي إلى تخفيف الآلام (كاليوجني ، 1984).

يتم توفير إدراك الألم من خلال نظام معقد مسبب للألم ، والذي يتضمن مجموعة خاصة من المستقبلات الطرفية والخلايا العصبية المركزية الموجودة في العديد من هياكل الجهاز العصبي المركزي والاستجابة للتأثيرات الضارة (Khayutin ، 1976 ؛ Limansky ، 1986 ؛ Revenko et al. ، 1988 ؛ La Motte et al. ، 1982 ؛ Meyer et al. ، 1985 ؛ Torebjork ، 1985 ؛ Szoicsanyi ، 1986).

مستقبلات الألم.

هناك أنواع مختلفة من مستقبلات الألم التي تتحكم في سلامة عمل الأعضاء والأنسجة ، وتستجيب أيضًا للانحرافات الحادة في معايير البيئة الداخلية للجسم. تسود مستقبلات A-δ- الميكانيكية أحادية النسق ومستقبلات الألم C متعددة الوسائط في الجلد ؛ كما تم العثور على مستقبلات A-و C-nociceptors ثنائية النسق (Cervero ، 1985 ؛ Limansky ، 1986 ؛ Revenko ، 1988).

من المقبول عمومًا أن الأنظمة الواردة الجسدية والحشوية تختلف في خصائصها. تنقل ألياف A-δ من نظام مسبب للألم الجسدي المعلومات الحسية المنظمة جسديًا ، والتي تخضع للتحليل المكاني الزماني في أجزاء مختلفة من الدماغ ويُنظر إليها على أنها ألم حاد أو طعن موضعي. في الألياف C للنظام المسبب للألم الجسدي ، يتم ترميز شدة عمل المنبه المسبب للألم ، مما يؤدي إلى الشعور بالحرق المنتشر ، والألم (الثانوي) الذي لا يطاق ويحدد الأشكال التحفيزية والعاطفية المعقدة للسلوك المرتبط به (زينيلو ، 2000).

عادة ما يتجلى تنشيط مستقبلات الجهاز الحشوي المسبب للألم في ردود الفعل الخضرية ويتميز بزيادة في توتر العضلات ، وتطور حالة القلق ، والإحساس بالألم الباهت والمنتشر (الحشوي) ، والذي غالبًا ما يكون معقدًا بسبب الألم المشار إليه في مناطق الجلد (سيرفيرو ، 1985 ؛ 1987 ؛ زيلبر ، 1984 ؛ زينيلو ، 2000).

وبالتالي ، تلعب مستقبلات الألم دورًا مهمًا في تكوين استجابة الألم. ومع ذلك ، بغض النظر عن آليات ظهور معلومات مسبب للألم في المحيط ، فإن العمليات التي تحدث في الجهاز العصبي المركزي لها أهمية رئيسية في تكوين الألم. على أساس الآليات المركزية: التقارب ، والتجميع ، والتفاعل بين الأنظمة غير المفلطحة والبطيئة السريعة في مستويات مختلفة من الجهاز العصبي المركزي ، يتم إنشاء الإحساس والتلوين النوعي للألم تحت تأثير مختلف المنبهات المسببة للألم (كاليوجني ، 1984 ؛ ميخائيلوفيتش ، إغناتوف ، 1990 ؛ براغين ، 1991 ؛ السعر ، 1999).

مشاركة النخاع الشوكي في نقل نبضات الألم.

الرابط المركزي الأول الذي يدرك المعلومات الواردة متعددة الوسائط هو النظام العصبي للقرن الظهري للنخاع الشوكي. إنه هيكل معقد للغاية من الناحية المعمارية الخلوية ، والذي يمكن اعتباره وظيفيًا كنوع من المركز التكاملي الأساسي للمعلومات الحسية (ميخائيلوفيتش ، إغناتوف ، 1990 ؛ فالدمان وآخرون ، 1990).

وفقًا لبيانات A.Valdman و Yu.D. Ignatov (1990) ، فإن العصبونات الداخلية المتقاربة للقرن الخلفي للحبل الشوكي ، ومعظمها لها إسقاطات صاعدة ، هي أول محطة تبديل لنبضات مسبب للألم وتشارك بشكل مباشر في ظهور لمثل هذه النوعية من المعلومات التي تعتبر الأجزاء العليا من الدماغ بمثابة ألم وتؤدي إلى آليات معقدة للاستجابة للألم. ومع ذلك ، في الوقت الحاضر ، هناك كل الأسباب للاعتقاد بأن نشاط الخلايا العصبية المرتبطه بالتاكيد المسبب للألم ، واستجاباتها للمنبهات متعددة الوسائط ، وتفاعل المدخلات المختلفة عليها ، وبالتالي تشكيل تدفق اندفاعي تصاعدي ، هي تم تعديله بواسطة الخلايا العصبية للمادة الجيلاتينية (Rethelyi et al.، 1982؛ Dubner and Bennett، 1983؛ Bicknell and Beal، 1984؛ Dubner et al.، 1984؛ Perl، 1984؛ Iggo et al.، 1985). بعد معالجة معقدة للغاية لتأكيد الألم في الجهاز القطاعي للحبل الشوكي ، حيث يتأثر بالتأثيرات الاستثارية والمثبطة المنبثقة من الأجزاء الطرفية والمركزية من الجهاز العصبي ، تنتقل النبضات المسبب للألم عبر الخلايا العصبية الداخلية إلى خلايا الجزء الأمامي والقرون الجانبية ، مما تسبب في ردود فعل حركية لا إرادية واستقلالية. جزء آخر من النبضات يثير الخلايا العصبية التي تشكل محاورها مسارات تصاعدية.

المسارات الصاعدة لنبضات الألم.

تدخل المعلومات المسبب للألم التي تدخل القرون الظهرية للحبل الشوكي إلى الدماغ عبر نظامين "كلاسيكيين" صاعدين واردين ، وهما النظامان الليفي والنفسي الخارجيان (مارتن ، 1981 ؛ شينيون ، 1986). داخل الحبل الشوكي ، يقع أحدهما في المنطقة الظهرية والظهرية الوحشية للمادة البيضاء ، والآخر - في الجزء البطني الجانبي. ولوحظ أيضًا أنه لا توجد مسارات متخصصة لحساسية الألم في الجهاز العصبي المركزي ، ويحدث تكامل الألم على مستويات مختلفة بناءً على التفاعل المعقد بين الإسقاطات الليمفاوية والخارجية (Kevetter، Willis، 1983؛ Ralston، 1984؛ Willis، 1985) ؛ ميخائيلوفيتش ، إغناتوف ، 1990 ؛ برنارد ، بيسون ، 1990).

ينقسم النظام البطني الجانبي إلى السبيل الشوكي ، والشوكي ، والقصبي النخاعي. السبيل الصدري هو مسار تصاعدي مهم موجود لنقل مجموعة واسعة من المعلومات حول خصائص المنبه المؤلم ويتم تحديده على أنه نيوسبينوثالاميك ، في حين يتم دمج الاثنين الآخرين في السبيل الباليوسيني (ويليس وآخرون ، 2001 ؛ 2002).

تنقسم الخلايا العصبية في السبيل الفقري إلى أربع مجموعات: الأولى - الخلايا العصبية ذات النطاق الديناميكي الواسع أو متعددة المستقبلات ؛ الثاني - الخلايا العصبية عالية العتبة (مسبب للألم) ؛ الثالث - عتبة منخفضة. الرابع - الخلايا العصبية العميقة التي يتم تنشيطها بواسطة محفزات مختلفة. تنتهي نهايات الخلايا العصبية في السبيل الفقري في نوى محددة (مرحل) من المهاد (النواة البطنية الوحشية) ، وكذلك في النوى الترابطية المنتشرة (الجزء الإنسي من المجمع الخلفي) وغير النوعي (المركب داخل الصف - نواة تحت الوسط). بالإضافة إلى ذلك ، فإن عددًا معينًا من المحاور التي تتجه إلى النواة البطنية الخلفية الوحشية تعطي ضمانات في النواة المركزية الوحشية ، وكذلك إلى الخلايا العصبية للتكوين الشبكي الإنسي والمادة الرمادية المركزية (Ma et al. ، 1987 ؛ Giesler ، 1995 ؛ Willis et al. . ، 2001 ؛ 2002).

تنتهي معظم الأطراف الطرفية للألياف الواردة الحشوية المسبب للألم على الخلايا العصبية متعددة المستقبلات في السبيل الفقري ، والتي تتلقى أيضًا معلومات من المؤثرات الجسدية المسببة للألم ، والتي تتيح لنا اعتبارها نظامًا مهمًا مسببًا للألم قادرًا على نقل الإشارات الناتجة عن عمل المنبهات الميكانيكية مع نطاق طاقة واسع (بوشنيل وآخرون ، 1993 ؛ زينيلو ، 2000).

يدخل قدر كبير من المعلومات المسبب للألم إلى جذع الدماغ من خلال تلك المحاور من السبيل الفقري ، وهو ثاني أكبر مسار لنقل معلومات مسبب للألم ، حيث يتم توزيع أطرافه في التكوين الشبكي الإنسي للنخاع المستطيل ، وكذلك في التتابع نواة المهاد (Chignone ، 1986). بعض الخلايا العصبية الشوكية تحتوي على مادة إنكيفالين (Mikhailovich and Ignatov ، 1990). تحتوي الخلايا العصبية الشوكية على مجالات صغيرة تستقبل الجلد ويتم تنشيطها بواسطة كل من المنبهات غير المسببة للألم والمسببة للألم ، ويزداد تواتر إفرازاتها مع زيادة كثافة التحفيز.

يتكون السبيل النخاعي الدماغي من محاور عصبية وخلايا عصبية تترابط مع الخلايا العصبية في السبيل الفقري وترافقها إلى برزخ الدماغ المتوسط ​​، حيث يتم توزيع أطراف السبيل النخاعي بين الهياكل التكاملية التي تشكل ردود فعل الاتجاه وتتحكم في ردود الفعل اللاإرادية ، كذلك باعتبارها هياكل تشارك في ظهور الاستجابات المكروهة. تشكل بعض محاور السبيل النخاعي الدماغي ضمانات في النواة البطنية والوسطى للمهاد. يتم تشغيل ردود الفعل المعقدة الجسدية والحشوية المضادة للألم من خلال هذا النظام (Willis et al. ، 2001 ؛ 2002).

يتكون السبيل الفقري الرقبي في الغالب من الخلايا العصبية منخفضة العتبة ومتعددة الاستقبالات ويحمل معلومات حول عمل المنبهات الميكانيكية غير المؤلمة والحرارية (براون ، 1981 ؛ داوني وآخرون ، 1988).

إن الموصلات الرئيسية التي تنتقل من خلالها المعلومات الحشوية الواردة من المستقبلات البينية هي الأعصاب المبهمة والبطنية والحوض (كير وفوكوشيما ، 1980). تساهم الإسقاطات الشوكية والخاصة بالمحافظة ، جنبًا إلى جنب مع السبيل الباليوسيني ، في نقل الألم الخفيف الموضعي بشكل ضعيف وفي تكوين مظاهر الألم اللاإرادي والغدد الصماء والعاطفية (Yaksh and Hammond ، 1990).

يوجد توزيع جسدي واضح لكل قناة واردة ، سواء كانت تنتمي إلى الأنظمة الجسدية أو الحشوية. يتم تحديد التوزيع المكاني لهذه الموصلات من خلال مستوى الدخول المتسلسل في الحبل الشوكي (Servero ، 1986 ؛ Zhenilo ، 2000).

وبالتالي ، يمكن تمييز العديد من الإسقاطات الصاعدة ، والتي تختلف اختلافًا كبيرًا في التنظيم المورفولوجي وترتبط ارتباطًا مباشرًا بنقل معلومات مسبب للألم. ومع ذلك ، لا ينبغي بأي حال من الأحوال اعتبارها مسارات للألم على وجه الحصر ، لأنها أيضًا الركائز الرئيسية للمدخلات الحسية لبنى الدماغ المختلفة بطريقة مختلفة. تشير الدراسات المورفولوجية والفسيولوجية الحديثة والممارسة المكثفة لتدخلات جراحة الأعصاب إلى أن المعلومات المسبب للألم تصل إلى الأجزاء العليا من الدماغ من خلال العديد من القنوات المضاعفة ، والتي ، بسبب التقارب الواسع والتوقعات المنتشرة ، تنطوي على تكوين تسلسل هرمي معقد من هياكل الدماغ المختلفة حيث تفاعل الأنظمة المتعددة الوسائط (Mikhailovich ، Ignatov ، 1990).

دور المخ في تكوين الاستجابة للألم.

يشير تحليل البيانات الأدبية إلى أنه أثناء تحفيز الألم ، ينتقل تدفق مسبب للألم من الحبل الشوكي إلى جميع هياكل الدماغ تقريبًا: نوى التكوين الشبكي ، المادة الرمادية المحيطة بالقناة المركزية ، المهاد ، منطقة ما تحت المهاد ، التكوينات الحوفية و القشرة الدماغية ، والتي تؤدي مجموعة متنوعة من الوظائف مثل الدعم الحسي والحركي والخضرى للتفاعلات الدفاعية التي تحدث استجابة لتحفيز مسبب للألم (Durinyan et al. ، 1983 ؛ Gebhart ، 1982 ؛ Fuchs ، 2001 ؛ Fuchs et al. ، 2001 ؛ Guiibaud ، 1985 ؛ Limansky ، 1986 ؛ Ta ، Mayakova ، 1988 ؛ Mikhailovich and Ignatov ، 1990 ؛ Bragin ، 1991). ومع ذلك ، في جميع مناطق الدماغ ، لوحظ تقارب وتفاعل واسع بين الأنظمة الواردة الجسدية والحشوية ، مما يشير إلى الوحدة الأساسية للآليات المركزية لتنظيم حساسية الألم (Valdman and Ignatov ، 1990 ؛ Kalyuzhny ، 1991). في الوقت نفسه ، تنقل الإسقاطات الصاعدة المنتشرة معلومات مسبب للألم إلى العديد من التكوينات من مستويات مختلفة من الدماغ ، والتي تؤدي مجموعة متنوعة من الوظائف ، سواء الحسية ، والحركية ، والدعم اللاإرادي للتفاعلات الوقائية التي تحدث استجابة لتحفيز مسبب للألم (Fuchs et آل ، 2001 ؛ جيلبود وآخرون ، 1987 ؛ تا ، ماياكوفا ، 1988).

في المهاد ، يمكن تمييز ثلاثة مجمعات نووية رئيسية ترتبط ارتباطًا مباشرًا بتكامل الألم: مجمع ventrobasal ، والمجموعة الخلفية من النوى ، والنواة الوسطية والداخلية. مجمع ventrobasal هو الهيكل الرئيسي للنظام الحسي الجسدي ، الذي يوفر تقارب الحواس المتعددة على الخلايا العصبية معلومات جسدية دقيقة حول توطين الألم ، وارتباطه المكاني ، والتحليل التمييزي الحسي (Guilboud et al. ، 1987). تشارك نوى المهاد ، جنبًا إلى جنب مع مجمع ventrobasal ، في نقل وتقييم المعلومات حول توطين التعرض للألم ، وجزئيًا ، في تكوين مكونات تحفيزية عاطفية للألم.

نوى المهاد الإنسي وداخل الصفيحة ، والتي ، جنبًا إلى جنب مع مدخلات مسبب للألم ، تتلقى تدفقًا هائلاً واردًا من المادة الرمادية المركزية في منطقة ما تحت المهاد والأنظمة الحوفية والشريطية ولها إسقاطات تحت قشرية وقشرية واسعة النطاق ، تلعب دورًا أساسيًا في تكامل ألم "ثانوي" البروتوباثي. تشكل هذه النوى أيضًا ردود فعل دفاعية معقدة ومستقلة للغاية تجاه الشعور بالألم ، بالإضافة إلى المظاهر السلوكية التحفيزية للألم وإدراكه العاطفي غير المريح (تشنغ ، 1983).

تشارك القشرة الدماغية في إدراك الألم وتكوينه (بورو وكافازوتي ، 1996 ؛ كيسي ، 1999 ؛ إنجفار وهسيه ، 1999 ؛ تريدي وآخرون ، 2000 ؛ تشوريوكانوف ، 2003). تشارك المنطقة الحسية الجسدية الأولى من القشرة S1 بشكل مباشر في آليات تكوين المكون التمييزي الإدراكي لتفاعل الألم الجهازي ، ويؤدي إزالته إلى زيادة عتبات إدراك الألم (Rainville et al. ، 1997 ؛ Bushnell et al. ، 1999 ؛ Petrovic et al. ، 2000 ؛ H لباور وآخرون ، 2001). تلعب المنطقة الحسية الجسدية الثانية من القشرة S2 دورًا رائدًا في آليات تكوين تفاعلات وقائية مناسبة للجسم استجابة لتحفيز الألم ، ويؤدي إزالتها إلى انخفاض في عتبات الإدراك. تلعب المنطقة الأمامية المدارية من القشرة المخية دورًا مهمًا في آليات تكوين المكون العاطفي العاطفي لتفاعل الألم الجهازي في الجسم ، ولا يؤدي إزالته إلى تغيير عتبات الإدراك للمكون التمييزي الإدراكي وبشكل ملحوظ يزيد من عتبات الإدراك للمكون العاطفي والعاطفي للألم (Reshetnyak ، 1989). كشفت الدراسات التي أجريت باستخدام التصوير المقطعي بالإصدار البوزيتروني جنبًا إلى جنب مع طريقة الرنين المغناطيسي النووي عن تغيرات كبيرة في تدفق الدم والتمثيل الغذائي المحلي في مجالات القشرة تحت تأثير مسبب للألم (Talbot et al. ، 1991 ؛ Jones ، Derbyshire ، 1994).

يتم عرض بيانات الدراسات المورفولوجية حول دراسة الوصلات داخل المخ باستخدام طرق مختلفة (النقل المحوري الرجعي لبيروكسيداز الفجل الحار ، والتنكس ، والأشعة المناعية ، والنسيج الكيميائي ، وما إلى ذلك) في الشكل 1. 2.5 (Bragin ، 1991).

وبالتالي ، فإن رد فعل الألم "هو وظيفة تكاملية للجسم ، والتي تحشد مجموعة متنوعة من الأنظمة الوظيفية لحماية الجسم من التأثير على العوامل الضارة وتشمل مكونات مثل الوعي ، والأحاسيس ، والذاكرة ، والدوافع ، وردود الفعل اللاإرادية والجسدية والسلوكية ، العواطف "(أنوخين ، أورلوف ، 1976).

غالبًا ما يؤدي تهيج الأعضاء الداخلية إلى الشعور بالألم ، ليس فقط في الأعضاء الداخلية ، ولكن أيضًا في بعض الهياكل الجسدية البعيدة تمامًا عن موقع الألم. يسمى هذا الألم المنعكس (المشع).

أفضل مثال معروف للألم المشار إليه هو ألم القلب المنتشر إلى الذراع اليسرى. ومع ذلك ، يجب أن يدرك الطبيب المستقبلي أن مناطق انعكاس الألم ليست نمطية ، وأن مناطق انعكاس غير عادية يتم ملاحظتها في كثير من الأحيان. آلام القلب ، على سبيل المثال ، قد تكون بطنية بحتة ، وقد تنتشر إلى الذراع اليمنى وحتى إلى الرقبة.

قاعدة الجلدية. تدخل الألياف الواردة من الجلد والعضلات والمفاصل والأعضاء الداخلية الحبل الشوكي على طول الجذور الخلفية بترتيب مكاني معين. الألياف الجلدية الواردة لكل جذر ظهرى تعصب منطقة محدودة من الجلد تسمى القسيم الجلدي (الأشكال 9-9). يحدث الألم المُرجع عادةً في الهياكل التي تتطور من نفس الجزء الجنيني ، أو قسيم جلدي. هذا المبدأ يسمى "قاعدة جلدي". على سبيل المثال ، القلب والذراع الأيسر لهما نفس الطبيعة القطعية ، والخصية هاجرت مع إمدادها العصبي من الطية البولية التناسلية التي نشأت منها الكلى والحالب. لذلك ، ليس من المستغرب أن ينتشر الألم الذي نشأ في الحالب أو الكلى إلى الخصية.

أرز. 9 –9 . الجلدية

التقارب والتخفيف في آلية الألم الرجيع

ليس فقط الأعصاب الحشوية والجسدية التي تدخل الجهاز العصبي على نفس المستوى القطاعي ، ولكن أيضًا عدد كبير من الألياف العصبية الحسية التي تمر كجزء من مسارات العمود الفقري تشارك في تطوير الألم المشار إليه. هذا يخلق ظروفًا لتقارب الألياف الطرفية الواردة في الخلايا العصبية المهادية ، أي تتلاقى الواردات الجسدية والحشوية على نفس الخلايا العصبية (الشكل 9-10).

 نظريةالتقارب. تساعد السرعة العالية والثبات وتكرار المعلومات حول الألم الجسدي الدماغ على إصلاح المعلومات التي تفيد بأن الإشارات التي تدخل مسارات الأعصاب المقابلة ناتجة عن محفزات الألم في مناطق جسدية معينة من الجسم. عندما يتم تحفيز نفس مسارات الأعصاب من خلال نشاط الألياف الحشوية الواردة ، لا يتم تمييز الإشارة التي تصل إلى الدماغ ويتم عرض الألم على المنطقة الجسدية من الجسم.

 نظريةاِرتِياح. نظرية أخرى لأصل الألم المشار إليه (ما يسمى بنظرية التخفيف) تقوم على افتراض أن النبضات من الأعضاء الداخلية تخفض عتبة الخلايا العصبية العمود الفقري لتأثيرات إشارات الألم الواردة من المناطق الجسدية. في ظل ظروف الراحة ، حتى الحد الأدنى يمر نشاط الألم من المنطقة الجسدية إلى الدماغ.

أرز. 9 –10 . ينعكس الم

إذا كان التقارب هو التفسير الوحيد لأصل الألم الرجيع ، فإن التخدير الموضعي لمنطقة الألم المشار إليه يجب ألا يكون له أي تأثير على الألم. من ناحية أخرى ، إذا كانت تأثيرات تخفيف العتبة الفرعية متضمنة في حدوث الألم المشار إليه ، فيجب أن يختفي الألم. يختلف تأثير التخدير الموضعي على منطقة الألم. لا يزول الألم الشديد عادةً ، وقد يتوقف الألم المعتدل تمامًا. لذلك ، كلا العاملين التقاربواِرتِياح- يشاركون في حدوث الألم الرجيع.

التعريف الأكثر شيوعًا وحاليًا للألم ، الذي طورته الرابطة الدولية لدراسة الألم (IASP) ، هو أن "الألم هو تجربة حسية وعاطفية غير سارة مرتبطة بتلف الأنسجة الحاد أو المحتمل ، أو يتم وصفه من حيث هذا الضرر ، أو كليهما. ، وغير ذلك ". على الرغم من أنه تم اقتراح العديد من الأطر النظرية لشرح الأساس الفسيولوجي للألم ، إلا أنه لم تكن هناك نظرية واحدة قادرة على التقاط جميع جوانب إدراك الألم بشكل كامل.

النظريات الأربع الأكثر شيوعًا لإدراك الألم هي الخصوصية ، والشدة ، ونظرية النمط ، ونظريات التحكم في البوابة. ومع ذلك ، في عام 1968 ، وصف ميلزاك وكيسي الألم بأنه متعدد الأبعاد ، حيث الأبعاد ليست مستقلة بل تفاعلية. تشمل هذه الأبعاد المكونات الحسية التمييزية ، التحفيزية العاطفية والمعرفية التقييمية.

يعد تحديد الآلية (الآليات) الأكثر احتمالية للألم أمرًا ضروريًا أثناء التقييم السريري حيث يمكن أن يوفر إرشادات في تحديد العلاج الأنسب. وبالتالي ، فإن المعايير التي يمكن للأطباء أن يبنيوا عليها قراراتهم فيما يتعلق بالتصنيفات المناسبة قد تم وضعها من خلال قائمة إجماع الخبراء من المؤشرات السريرية.

الأصدقاء ، 30 نوفمبر - 1 ديسمبر ، ستستضيف موسكو ندوة من مؤلفي الكتاب الأسطوري الأكثر مبيعًا شرح الألم.

الجداول أدناه مأخوذة من Smart et al. (2010) ، الذي صنف آليات الألم على أنها "مسبب للألم" ، و "اعتلال عصبي محيطي" ، و "مركزي" ، وحدد كلاً من التدابير السريرية الذاتية والموضوعية لكل آلية. وبالتالي ، تعد هذه الجداول بالإضافة إلى أي بيانات مقبولة بشكل عام وتعمل كأساس لاتخاذ القرارات السريرية في تحديد آلية (آليات) الألم الأنسب.

بالإضافة إلى ذلك ، يمكن أن تساعد معرفة العوامل التي يمكن أن تغير إدراك الألم والألم في تحديد آلية الألم لدى المريض. فيما يلي عوامل الخطر التي يمكن أن تغير الألم وإدراك الألم.

• الطب الحيوي.
• نفسية اجتماعية أو سلوكية.
• الاجتماعية والاقتصادية.
• المهنية / العمل ذات الصلة.

آلية ألم مسبب للألم

يرتبط الألم المسبب للألم بتنشيط النهايات الطرفية للخلايا العصبية الواردة الأولية استجابةً للمنبهات الكيميائية الضارة (الالتهابية) أو الميكانيكية أو الإقفارية.

المؤشرات الذاتية

• الطبيعة الميكانيكية / التشريحية الواضحة والمتناسبة للعوامل المحرضة والميسرة.
• الألم المرتبط بالإصابة ويتناسب معها ، أو العملية المرضية (مسبب للألم الالتهابي) ، أو الخلل الوظيفي الحركي / الوضعي (مسبب للألم الإقفاري).
• ألم موضعي في منطقة الإصابة / الخلل الوظيفي (مع / بدون مكون منعكس).
• عادةً ما يتم تقليل / اختفاء الألم سريعًا بما يتماشى مع الوقت المتوقع للشفاء / إصلاح الأنسجة.
• فعالية الأدوية / المسكنات غير الستيرويدية المضادة للالتهابات.
• الطبيعة الدورية (الحادة) للألم ، والتي قد تترافق مع الحركات / الإجهاد الميكانيكي ؛ قد يكون مؤلمًا أو خفقانًا مستمرًا.
• الألم المصاحب لأعراض الالتهاب الأخرى (مثل التورم والاحمرار والحرارة).
• لا توجد أعراض عصبية.
• الألم الذي بدأ مؤخرًا.
• امسح نمط الأعراض اليومي أو على مدار 24 ساعة (أي التيبّس الصباحي).
• عدم وجود ارتباط أو ارتباط ضئيل بالعوامل النفسية الاجتماعية غير القادرة على التكيف (مثل المشاعر السلبية وانخفاض الكفاءة الذاتية).

مؤشرات موضوعية

• نمط ميكانيكي / تشريحي واضح ومتسق ومتناسب لتكاثر الألم أثناء الاختبار الحركي / الميكانيكي للأنسجة المستهدفة.
• ألم موضعي عند الجس.
• الغياب أو النسبة المتوقعة / النسبية للنتائج (الأولية و / أو الثانوية) فرط التألم و / أو الآلام.
• المواقف / الحركات الأنثوجية (أي التي تخفف الآلام).
• وجود علامات التهاب أساسية أخرى (وذمة ، احمرار ، حرارة).
• عدم وجود علامات عصبية: اختبارات ديناميكية عصبية سلبية (على سبيل المثال ، اختبار رفع الساق المستقيمة ، اختبار شد الضفيرة العضدية ، اختبار تينيل).
• عدم وجود سلوك ألم غير قادر على التكيف.

آلية آلام الأعصاب الطرفية

يبدأ ألم الاعتلال العصبي المحيطي أو ينتج عن آفة أولية أو خلل وظيفي في الجهاز العصبي المحيطي (PNS) وينطوي على آليات فسيولوجية مرضية متعددة مرتبطة بوظيفة الأعصاب وتفاعلها. تشمل الآليات الاستثارة المفرطة وتوليد النبضات غير الطبيعية ، بالإضافة إلى زيادة الحساسية الميكانيكية والحرارية والكيميائية.

المؤشرات الذاتية

• يوصف الألم بأنه حارق ، أو ناري ، أو حاد ، أو مؤلم ، أو يشبه الصدمة الكهربائية.
• تاريخ إصابة الأعصاب أو علم الأمراض أو التلف الميكانيكي.
• الألم المرتبط بأعراض عصبية أخرى (مثل الوخز والخدر والضعف).
• يتميز الألم بانتشار جلدي.
• لا يتغير الألم استجابة لمضادات الالتهاب غير الستيروئيدية / المسكنات ويتحسن مع الأدوية المضادة للصرع (على سبيل المثال ، Neurontin ، Lyrica) أو مضادات الاكتئاب (على سبيل المثال ، أميتريبتيلين).
• ألم شديد الخطورة (أي استفزازه بسهولة ويستغرق وقتًا أطول ليهدأ).
• النمط الميكانيكي للعوامل المشددة والمخففة المرتبطة بالنشاط / الموقف المرتبط بالحركة أو التحميل أو الضغط على النسيج العصبي.
• الألم المرتبط بحالات خلل الحس الأخرى (على سبيل المثال ، صرخة الرعب ، التيار الكهربائي ، الثقل).
• ألم متأخر استجابة للحركة / الإجهاد الميكانيكي.
• يشتد الألم في الليل ويرتبط باضطراب النوم.
• الألم المرتبط بعوامل نفسية (مثل الضيق والاضطرابات العاطفية).

مؤشرات موضوعية

• إثارة الألم / الأعراض من خلال الاختبارات الميكانيكية / الحركية (أي النشطة / السلبية ، الديناميكية العصبية) التي تحرك / تحمل / تضغط على الأنسجة العصبية.
• إثارة الألم / الأعراض عند ملامسة الأعصاب ذات الصلة.
• النتائج العصبية الإيجابية (بما في ذلك ردود الفعل المتغيرة ، والإحساس ، وقوة العضلات في الجلد / بضع العضل أو التوزيع الجلدي).
• الوضعية المسطحة للطرف المصاب / جزء الجسم.
• النتائج الإيجابية لفرط التألم (الابتدائي أو الثانوي) و / أو الآلام و / أو فرط الحساسية في منطقة توزيع الألم.
• ألم متأخر استجابة للحركة / الاختبار الميكانيكي.
• تؤكد الدراسات السريرية وجود طبيعة اعتلال الأعصاب المحيطية (على سبيل المثال ، التصوير بالرنين المغناطيسي ، التصوير المقطعي المحوسب ، اختبارات التوصيل العصبي).
• علامات الخلل اللاإرادي (مثل التغيرات الغذائية).

ملاحظة: قد لا تكون الدراسات السريرية المساعدة (على سبيل المثال ، التصوير بالرنين المغناطيسي) ضرورية للأطباء لتصنيف الألم على أنه "اعتلال عصبي محيطي".

آلية الألم المركزي

الألم المركزي هو الألم الذي يبدأ أو ينتج عن آفة أولية أو خلل وظيفي في الجهاز العصبي المركزي (CNS).

المؤشرات الذاتية

• الطبيعة غير المتناسبة وغير الميكانيكية وغير المتوقعة لاستفزاز الألم استجابةً لعوامل التفاقم / الاختزال المتعددة / غير المحددة.
• ألم يستمر إلى ما بعد الوقت المتوقع لشفاء الأنسجة / تعافي الأمراض.
• ألم غير متناسب مع طبيعة ومدى الإصابة أو الحالة المرضية.
• انتشار واسع غير تشريحي للألم.
• تاريخ من التدخلات غير الناجحة (طبية / جراحية / علاجية).
• ارتباط قوي بالعوامل النفسية الاجتماعية غير القادرة على التكيف (مثل المشاعر السلبية ، وانخفاض الكفاءة الذاتية ، والمعتقدات غير القادرة على التكيف ، والسلوك المرضي الذي تغير بسبب الأسرة / العمل / الحياة الاجتماعية ، والصراع الطبي).
• لا يقل الألم استجابةً لمضادات الالتهاب غير الستيروئيدية ، ولكنه يصبح أقل حدة على خلفية تناول الأدوية المضادة للصرع ومضادات الاكتئاب.
• تقارير عن ألم عفوي (أي مستقل عن المثير) و / أو ألم انتيابي (أي انتكاسات مفاجئة وتفاقم الألم).
• الألم المصاحب للإعاقة الشديدة.
• مزيد من الألم المستمر / غير المتغير.
• ألم في الليل / اضطراب النوم.
• الألم المصاحب لحالات خلل الحس الأخرى (حرقة ، برد ، وخز).

• ألم شديد الخطورة (على سبيل المثال ، استفزازه بسهولة ، يستغرق وقتًا طويلاً ليهدأ).
• الآلام الحادة استجابة للحركة / الضغط الميكانيكي ، أنشطة الحياة اليومية.
• الألم المصحوب بأعراض خلل في الجهاز العصبي اللاإرادي (تغير لون الجلد ، التعرق المفرط ، الاضطرابات الغذائية).
• تاريخ اضطراب / إصابة الجهاز العصبي المركزي (مثل إصابة الحبل الشوكي).

مؤشرات موضوعية

• نمط غير متناسب ، غير متسق ، غير ميكانيكي / غير تشريحي لإثارة الألم استجابة للحركة / الاختبار الميكانيكي.
• النتائج الإيجابية لفرط التألم (الابتدائي والثانوي) و / أو الآلام و / أو فرط في توزيع الألم.
• المناطق المنتشرة / غير التشريحية للألم / الرقة عند الجس.
• التحديد الإيجابي لمختلف العوامل النفسية والاجتماعية (على سبيل المثال ، التهويل والتجنب والضيق).
• لا يوجد دليل على تلف الأنسجة / علم الأمراض.
• ألم متأخر استجابة للحركة / الاختبار الميكانيكي.
• ضمور العضلات.
• علامات ضعف الجهاز العصبي اللاإرادي (تلون الجلد ، التعرق).
• المواقف / الحركات المسطحة.

أمثلة سريرية

ستكمل الأمثلة السريرية التالية المعلومات المذكورة أعلاه حول الآليات المحتملة للألم.

حالة 1

المريض "أ" امرأة متقاعدة تبلغ من العمر 58 عامًا. تاريخ الشكوى الحالية - منذ حوالي شهر ، كان هناك ألم مفاجئ في أسفل الظهر ، ينتشر إلى الساق اليمنى. يشكو المريض من ألم خفيف مستمر في أسفل الظهر الأيمن (B1) ، VAS 7-8 / 10 ، يشع أسفل مقدمة الساق اليمنى إلى الركبة (B2) ، وهو متقطع 2/10 ويترافق مع حرقان ألم فوق الركبة. تتفاقم حالة B1 أثناء اللف ، عندما تكون الساق اليمنى في المقدمة ، وعند المشي لأكثر من 15 دقيقة ، والقيادة لأكثر من 30 دقيقة ، وصعود السلالم. يظهر B2 عند الجلوس على الأسطح الصلبة لأكثر من 30 دقيقة والانحناء لفترات طويلة. السعال والعطس لا يزيدان الألم سوءًا. عانى المريض "أ" من إصابة في أسفل الظهر منذ حوالي 10 سنوات ، وخضع لدورة علاجية شافية جيدة. ما هي آلية الألم؟

القضية رقم 2

المريض "ب" محاسب يبلغ من العمر 30 عامًا. تاريخ الشكوى الحالية - البداية المفاجئة - عدم القدرة على الالتفاف وإمالة الرقبة إلى اليمين ، والتي حدثت قبل يومين. في هذه الحالة ، يكون رأس المريض في وضع منعطف طفيف ويميل إلى اليسار. يبلغ المريض عن مستوى منخفض من الألم (VAS 2-3 / 10) ، ولكن فقط في لحظة قلب الرأس إلى اليمين ، بينما "تتعثر" الحركة. ينكر المريض أي خدر أو وخز أو ألم حارق ، لكن مضادات الالتهاب غير الستيروئيدية غير فعالة. ومن المعروف أيضًا أن التدليك الدافئ واللطيف يقلل من الأعراض. يشير الفحص الموضوعي إلى أن الحركات الفسيولوجية السلبية والإضافية إلى اليمين لها سعة أقل. كانت جميع حركات عنق الرحم الأخرى ضمن الحدود الطبيعية. ما هي آلية الألم السائدة؟

القضية رقم 3

المريض "ج" طالب يبلغ من العمر 25 عامًا. تاريخ الشكوى الحالية هو حادث مروري منذ حوالي شهر في الطريق إلى المدرسة - أصيب المريض من الخلف. منذ ذلك الحين ، خضع المريض لست جلسات من العلاج الطبيعي دون أي تحسن من حيث آلام الرقبة المستمرة. يكون الألم موضعيًا على اليسار عند C2-7 (VAS 3-9 / 10) ويتنوع من ألم خفيف إلى ألم حاد حسب موضع الرقبة. يتفاقم الألم بالجلوس والمشي لأكثر من 30 دقيقة وبالالتفاف إلى اليسار. في الليل ، عند قلب الفراش ، قد يستيقظ المريض من الألم ، والسعال / العطس لا يؤدي إلى تفاقم الألم. يخفف الألم أحيانًا بالحرارة والتمدد. مضادات الالتهاب غير الستيروئيدية غير فعالة. نتائج التشخيص الآلي بدون ميزات. الصحة العامة جيدة بشكل عام. الالتواءات الطفيفة أثناء ممارسة الرياضة التي لا تتطلب علاجًا أبدًا. يعبر المريض عن قلقه بشأن القيادة (لم يجلس خلف عجلة القيادة بعد وقوع الحادث). أبلغ المريض أيضًا عن زيادة الحساسية في الأطراف السفلية. ما هي الآلية الرئيسية للألم؟