اختيار مثبط مضخة البروتون في علاج استئصال هيليكوباكتر بيلوري. Maastricht V. Maastricht - IV: مخططات الاستئصال الحديثة جامعة ولاية قازان الطبية

شبتولين أ.

إيلينا الكسندروفنا بولوكتوفا، دكتور ، مرشح للعلوم الطبية:

- الآن رسالة “Maastricht-IV. مخططات الاستئصال الحديثة "، أركادي الكسندروفيتش شبتولين.

أركادي الكسندروفيتش شبتولين، أستاذ دكتور في العلوم الطبية:

- مساء الخير زملائي الأعزاء. من أجل الحصول على فكرة أفضل عما أتى به مؤتمر التوفيق ماستريخت الرابع ، دعونا نتذكر بإيجاز شديد الأحكام الرئيسية لتوافق ماستريخت الثالث السابق.

إجماع "ماستريخت الثالث" ، أولاً وقبل كل شيء ، حدد المؤشرات الرئيسية لاستئصال العلاج. أنت تعرفهم جيدًا: هذه قرحة هضمية ، هذه هي ورم الغدد الليمفاوية المعدية ، هذا التهاب المعدة الضموري ، هذه حالة بعد استئصال المعدة للسرطان المبكر ، هؤلاء هم أقرب الأقارب لمرضى سرطان المعدة ورغبة المريض نفسه في الحالات التي لا يوجد فيها موانع لذلك.

نظر توافق ماستريخت الثالث في ثلاث قضايا قابلة للنقاش تتعلق بعلاقة هيليكوباكتر بيلوروس وأمراض مثل عسر الهضم الوظيفي ، واعتلال المعدة المرتبط بتناول العقاقير غير الستيرويدية المضادة للالتهابات ، وعلاقة هيليكوباكتر بيلوروس بمجموعة واسعة من الأمراض غير المعدية المعوية. .

فيما يتعلق بعسر الهضم الوظيفي ، أظهر التحليل التلوي الطويل الأمد لعدد كبير من الأعمال أن فعالية الاستئصال من حيث القضاء على أعراض عسر الهضم منخفضة. NNT هو 17:17 مريضًا نحتاج إلى علاجهم حتى لا يعاني مريض واحد من أي شكاوى. ومع ذلك ، ما تحدثت عنه تاتيانا لفوفنا - حول أهمية الهليكوباكتر البوابية في تطور سرطان المعدة ، وأيضًا عن حقيقة أن هيليكوباكتر هي عامل الخطر الرئيسي لتطوير القرحة الهضمية في البلدان ذات التلوث العالي - ونحن ، للأسف ، مثل هذا يتعلق بالبلدان - التي تعاني من عسر الهضم الوظيفي ، فمن المستحسن تحديد الإصابة بعدوى هيليكوباكتر البوابية ، وإذا كانت النتائج إيجابية ، فمن المستحسن إجراء الاستئصال.

فيما يتعلق باعتلال المعدة المرتبط بمضادات الالتهاب غير الستيروئيدية ، فقد ثبت أن خطر الإصابة بالاعتلال المعدي بمضادات الالتهاب غير الستيروئيدية في المرضى المصابين بالبكتيريا الحلزونية بيلوري أعلى منه في المرضى المصابين بالبكتيريا الحلزونية بيلوري ، وأن الاستئصال يقلل من خطر الإصابة بالقرحة وتآكل في المعدة عند المرضى الذين يتلقون مضادات الالتهاب غير الستيروئيدية. قبل البدء بمضادات الالتهاب غير الستيروئيدية ، يُنصح بالتحقيق في وجود هذه العدوى ، وإذا تم تأكيدها ، يجب القضاء عليها. لكن ملاحظة مهمة للغاية هي أن استئصال هيليكوباكتر البواب فقط لا يكفي لمنع حدوث اعتلال المعدة بمضادات الالتهاب غير الستيروئيدية. لذلك ، إذا كان لدى المريض عوامل خطر إضافية للإصابة بمضادات الالتهاب غير الستيروئيدية - اعتلال المعدة - تقدم العمر ، تاريخ مرض القرحة الهضمية ، ما يصاحب ذلك من استخدام الكورتيكوستيرويدات أو مضادات التخثر - فبالإضافة إلى الاستئصال ، يكون غطاء مثبطات مضخة البروتون إلزاميًا.

إذا أخذنا مجموعة واسعة من الأمراض غير المعدية المعوية ، فإن شكلين فقط من أمراض الأنف مرتبطان بالعدوى بالهيليكوباكتر البواب: قلة الصفيحات المناعية - هناك تقاطع للأجسام المضادة إلى جرثومة المعدة والأجسام المضادة للصفائح الدموية - وفقر الدم الناجم عن نقص الحديد ، ولكن في الحالات التي لم يكشف فيها الفحص عن أسباب أخرى لفقر الدم الناجم عن نقص الحديد وبالأخص النزيف.

أما بالنسبة للأمراض الأخرى ، وعلى رأسها أمراض القلب التاجية ، فلا يوجد حاليًا أي دليل قاطع على ارتباط هذه الأمراض بعدوى البواب هيليكوباكتر بيلوري.

حدد إجماع ماستريخت الثالث الأحكام الرئيسية لتشخيص عدوى الملوية البوابية. إذا لم يخضع المريض لتنظير المريء والمعدة والاثنى عشر ، فمن الأفضل استخدام اختبار تنفس اليورياز ، أو تحديد مستضد هيليكوباكتر البواب في البراز ، أو طريقة مصلية لتشخيص هذه العدوى. في أغلب الأحيان ، نحدد وجود هيليكوباكتر البواب في وقت تنظير المعدة والأمعاء: على سبيل المثال ، يعاني المريض من قرحة أو تآكل. هنا ، عادة ما يستخدم اختبار اليورياز السريع للتشخيص.

أفضل طريقة لمراقبة الاستئصال هي استخدام اختبار التنفس اليورياز. إذا كان من المستحيل إجراء ذلك ، فافحص مستضد البواب هيليكوباكتر في البراز. من المهم جدًا أن العلاج المضاد للإفراز الحالي يقلل من حدوث مستضد الحلزونية البوابية في البراز ومعدل اختبارات التنفس الإيجابية.

ومن المهم ألا يلعب تعريف سلالات هيليكوباكتر البوابية - على وجه الخصوص ، سلالة cagA ، وسلالة vacA وغيرها - أي دور في اتخاذ قرار بشأن علاج المرضى. إذا تم الكشف عن أي سلالة من بكتيريا هيليكوباكتر بيلوري ، إذا تم إدراج المريض في قائمة مؤشرات الاستئصال ، يتم إجراؤه.

فيما يتعلق بالعلاج ، حدد إجماع Maastricht-III نظام الخط الأول والخط الثاني والنسخ الاحتياطي.

نظام الخط الأول هو علاج قياسي ثلاثي ، وقد تحدثت عنه تاتيانا لفوفنا بالفعل - فهو يتضمن حاصرات مضخة البروتون بجرعة مزدوجة. هذا هو رابيبرازول ، لكننا كتبنا سابقًا Pariet ، لأنه لم يكن لدينا أدوية أخرى. قالت تاتيانا لفوفنا إنه لدينا الآن بالفعل نظائر أخرى من رابيبرازول ، وعلى وجه الخصوص ، أون تايم - بالاشتراك مع كلاريثروميسين وأموكسيسيلين. يوصف هذا المخطط إذا كانت مقاومة كلاريثروميسين في المنطقة لا تتجاوز 20٪.

بالنسبة لنظام الخط الثاني ، يتم استخدام حاصرات مضخة البروتون مزدوجة الجرعة هنا - مستحضرات التتراسيكلين والميترونيدازول والبزموت. تم التأكيد بشكل خاص على أن هذا النظام فعال أيضًا في حالة مقاومة الميترونيدازول.

أيضًا ، وجد إجماع Maastricht-III أن فعالية دورة استئصال مدتها 14 يومًا أعلى بنسبة 10 ٪ تقريبًا في المتوسط ​​من دورة واحدة مدتها سبعة أيام.

أخيرًا ، إذا فشلت أنظمة الخط الأول والخط الثاني ، فسيكون لدى الطبيب عدة خيارات لكيفية المتابعة. هذا هو زيادة جرعة أموكسيسيلين إلى ثلاثة جرامات في اليوم مع مضاعفة - هنا ليس 4 مرات في اليوم ، ولكن أربع مرات - دعنا نقول ، إذا كان هذا هو نفس الرابيبرازول ، فهذا ليس 40 ملليغرام ، ولكن 80 ملليغرام لكل يوم لمدة 14 يومًا.

تم اقتراح استبدال الميترونيدازول في أنظمة العلاج الرباعي مع فيورازوليدون ، لاستخدامه مع حاصرات مضخة البروتون والمضادات الحيوية أموكسيسيلين ريفابوتين أو ليفوفلوكساسين. الخيار الأفضل لنظام النسخ الاحتياطي هو الاختيار الفردي للمضادات الحيوية بعد تحديد حساسية الكائنات الدقيقة الملقحة.

ما هو دور مثبطات مضخة البروتون في نظم الاستئصال؟ بادئ ذي بدء ، لها تأثير مستقل مضاد للهليكوباكتر: عن طريق تقليل حجم إفراز المعدة ، فإنها تزيد من تركيز المضادات الحيوية في العصارة المعدية ، والأهم من ذلك أنها تخلق درجة حموضة مثالية لعمل المضادات الحيوية.

لقد تحدثت تاتيانا لفوفنا بالفعل عن أهمية رابيبرازول. وفقًا لتوصيات الجمعية الروسية لأمراض الجهاز الهضمي ، في عام 2000 ، تم التعرف على الرابيبرازول باعتباره الأكثر تفضيلًا لعلاج مرضى القرحة الهضمية. ما هي مميزاته: على عكس مثبطات مضخة البروتون الأخرى ، فإنه لا يتفاعل مع نظام السيتوكروم P450 في الكبد ، وبالتالي ، يتم إزالة جميع الآثار الجانبية المحتملة المرتبطة بالتفاعلات الدوائية. يتطور تأثير الرابيبرازول بسرعة أكبر ويكون أكثر وضوحًا. الرابيبرازول أكثر فاعلية من مثبطات مضخة البروتون الأخرى في تثبيط نمو البواب هيليكوباكتر بيلوري. وقد تبين في وقت من الأوقات أن دورة استئصال لمدة سبعة أيام مع رابيبرازول أكثر فعالية من دورة استئصال مدتها عشرة أيام مع أوميبرازول.

يظهر هنا أن الرابيبرازول في جميع طرق الاستئصال مع Metronidazole ، Amoxicillin ، كلاريثروميسين لديه أقل تركيز مثبط ، أي أنه أكثر فعالية ضد البواب Helicobacter مقارنة بمثبطات مضخة البروتون الأخرى.

يتضح هنا أن الحد الأدنى للتركيز المثبط للرابيبرازول هو 64 مرة أقل من أوميبرازول. بالإضافة إلى ذلك ، يعزز الرابيبرازول إنتاج المخاط والموسين ، ويوفر الحماية للغشاء المخاطي. وهذه هي الشريحة التي أظهرتها Tatyana Lvovna بالفعل: Ontime هو شكل جديد ، نسخة جديدة ، نظير جديد لـ Rabeprazole - إنه مشابه تمامًا لـ Pariet في خصائصه الدوائية وخصائصه الوراثي.

ما الذي تغير في السنوات التي مرت منذ اعتماد إجماع ماستريخت الثالث؟ أولاً ، انتشر مخططا استئصال جديدان: العلاج المتسلسل وما يسمى بالمصاحبة. ما معنى هذه المخططات؟ التحدي الرئيسي هو التغلب على المقاومة المتزايدة بسرعة لكلاريثروميسين. يشتمل المخطط التسلسلي على دورتين مدتهما خمسة أيام: في البداية مع مزيج من مثبطات مضخة البروتون والأموكسيسيلين ، تكون الأيام الخمسة الثانية عبارة عن مزيج من مثبطات مضخة البروتون مع كلاريثروميسين وميترونيدازول.

في البداية ، كان مجتمع الجهاز الهضمي ينظر إلى نتائج هذا المخطط بارتياب ، فقط لأن كل العمل جاء من إيطاليا ، لذلك لم يكن هناك تأكيد. ولكن بحلول عام 2011 ، تم الحصول على نتائج مماثلة في البلدان الأوروبية ، في الولايات المتحدة الأمريكية ، لذلك يعتبر هذا المخطط في الوقت الحالي فعالاً للغاية.

أما بالنسبة لنظام الاستئصال المصاحب ، فهو نظام علاجي رباعي مع دواء إضافي مضاد للبكتيريا. هذا علاج رباعي بدون مستحضرات البزموت. هذا علاج قياسي ثلاثي ، يضاف إليه دواء آخر مضاد للبكتيريا. في أغلب الأحيان هو ميترونيدازول. يمكنك أن ترى أن فعالية العلاج المصاحب عالية أيضًا وتصل إلى 90٪.

أصبح استخدام الأنظمة العلاجية مع الليفوفلوكساسين واسع الانتشار. في البداية ، تم استخدام جرعة يومية مقدارها 500 ملليغرام ، وتبلغ في الوقت الحاضر 1000 ملليغرام. تم وصف Levofloxacin بدلاً من كلاريثروميسين في أنظمة العلاج القياسية والمتسلسلة. صحيح أن المقاومة المتزايدة بسرعة للليفوفلوكساسين تحولت على الفور إلى مشكلة خطيرة.

إذن ما هو استنتاج إجماع ماستريخت الرابع؟ كما ترى: ناقش 45 خبيرًا من 26 دولة قضايا مختلفة - مؤشرات لاستئصال السرطان وتشخيصه وعلاجه والوقاية منه وفحصه. تم اعتبار القرار متخذًا إذا صوّت له أكثر من 70٪ من الحاضرين ، وترى ثلاث قضايا تمت مناقشتها.

لذلك ، فيما يتعلق بعسر الهضم الوظيفي. بشكل عام ، فيما يتعلق بالشهادة ، ربما لم يتم وضع أي شيء جديد مقارنة بـ "Maastricht-III". في البلدان التي تنتشر فيها عدوى الملوية البوابية بشكل كبير ، يشار إلى الاستئصال للمرضى الذين يعانون من عسر الهضم الوظيفي. أكتب هنا تشخيص "التهاب المعدة المزمن المصحوب بأعراض سريرية" بين قوسين ، لأن غالبية الأطباء في بلدنا ، وخاصة الممارسين العامين ، ما زالوا يستخدمون التشخيص السريري "التهاب المعدة المزمن".

تم التأكيد على أن استئصال هيليكوباكتر بيلوروس لا يسبب ارتجاع المريء ، ولا يسبب تفاقم ارتجاع المريء ، ولا يؤثر على فعالية علاجه. ومع ذلك ، فقد لوحظ أن هناك علاقة سلبية بين الإصابة بعدوى هيليكوباكتر بيلوروس ، وارتجاع المريء ، ومريء باريت وتطور سرطان المريء الغدي.

أما بالنسبة للأمراض غير المعدية المعوية ، فإن الاستئصال ، كما قلنا سابقًا ، يتم في المرضى الذين يعانون من نقص الصفيحات المناعي الذاتي مجهول السبب وفقر الدم الناجم عن نقص الحديد مجهول السبب. قد يكون الاستئصال فعالاً في فقر الدم بعوز B12 ، لكن مستوى الأدلة لا يزال منخفضًا.

مثل إجماع Maastricht-III ، وجد Maastricht-IV أن Helicobacter pylorus يزيد من خطر الإصابة باعتلال المعدة بمضادات الالتهاب غير الستيروئيدية ، لذلك يُنصح بالاستئصال للمرضى الذين يتلقون هذه الأدوية لفترة طويلة. يمكن أن يقلل الاستئصال من شدة الضمور في قاع المعدة ، وهو أمر مهم للغاية من حيث الوقاية من السرطان ، ولكنه لا يؤثر على شدة حؤول الأمعاء.

من حيث التشخيص ، فإن الاختبارين الرئيسيين ، اختبار اليورياز واختبار مستضد البراز ، متكافئان في الدقة. أما بالنسبة للطريقة المصلية فهذه هي الطريقة الوحيدة التي لا تتأثر نتائجها بتلوث البواب هيليكوباكتر (أعني الدرجة) ، ووجود ضمور الغشاء المخاطي ، واستخدام الأدوية المضادة للإفراز والمضادات الحيوية. ولكن تم التأكيد بشكل خاص على أنه من أجل الحصول على نتائج دقيقة ، من الضروري تحديد الأجسام المضادة لفئة الغلوبولين المناعي G فقط.

إذا كان المريض يتلقى مثبطات مضخة البروتون ، فيجب إيقافها قبل أسبوعين من الاختبار. إذا تعذر إيقاف مثبطات مضخة البروتون ، فيجب استخدام المصل. بالنسبة للطريقة الميكروبيولوجية ، يجب الحصول على استنبات الكائنات الحية الدقيقة من المرضى الذين يعانون من فشل العلاج من أجل الاختيار الفردي للأدوية.

الشيء الجديد الذي تم إدخاله في التشخيص بواسطة لائحة Maastricht-IV هو إدخال الأساليب الجزيئية في الممارسة السريرية. على سبيل المثال ، تفاعل متسلسل مختلف في الوقت الفعلي يستخدم لاكتشاف مقاومة كلاريثروميسين.

لقد قلل توافق آراء ماستريخت الرابع من عدد أنظمة الاستئصال المتاحة حاليًا. ماذا تبقى؟ هذا هو النظام الثلاثي القياسي (7 أيام أو أكثر) ، هذا هو النظام المتسلسل (10 أيام) ، هذا هو نظام البزموت الرباعي (أيضًا 10 أيام) ، هذا هو النظام المصاحب الذي تحدثنا عنه (10 أيام) والوحيد نظام النسخ الاحتياطي مع الليفوفلوكساسين (يستمر أيضًا لمدة 10 أيام على الأقل).

كيف تطبق هذه المخططات؟ يتم تحديد استخدام الأنظمة من خلال معدلات مقاومة كلاريثروميسين في منطقة معينة. إذا لم تتجاوز المقاومة 10٪ ، يمكن استخدام العلاج الثلاثي القياسي كنظام خط أول دون اختبار مسبق. إذا كانت معدلات مقاومة كلاريثروميسين تتراوح من 10 إلى 50٪ ، فإن الاختبار الأولي للحساسية لهذا المضاد الحيوي ضروري.

ماذا نرى في دول أوروبا الغربية؟ تظهر الحساسية نفسها في النمسا والمجر أن البلدين كانا في يوم من الأيام دولة واحدة. لكن في الوقت نفسه ، نشهد مستويات منخفضة للغاية من الاستدامة في ، على سبيل المثال ، أيرلندا وألمانيا.

بالنسبة لبلدنا ، ترى: أظهرت الدراسات المختلفة التي أجريت في سانت بطرسبرغ وسمولينسك ونيجني نوفغورود ونوفوسيبيرسك أن مقاومة كلاريثروميسين في بلدنا أقل من 10٪. هذا يعني أننا نتبع التوصيات الخاصة بالمناطق ذات المقاومة المنخفضة للكلاريثروميسين. في هذه الحالة ، يظل العلاج الثلاثي القياسي هو نظام الخط الأول. يمكن استخدام العلاج المتسلسل بالبزموت أو العلاج الرباعي. كنظام الخط الثاني ، نظام العلاج الرباعي مع مستحضرات البزموت أو العلاج الثلاثي مع ليفوفلوكساسين. ويستند مخطط الخط الثالث على التحديد الفردي لحساسية المضادات الحيوية.

تم التأكيد مرة أخرى على أن مضاعفة جرعة مثبطات مضخة البروتون يمكن أن تزيد من فعاليتها بنحو 5٪. لأول مرة ، تم التأكيد رسميًا على أن استخدام البروبيوتيك كعلاج مساعد مع المضادات الحيوية في نظم الاستئصال يمكن أن يزيد من الفعالية. اعتدنا على وصف البروبيوتيك على نطاق واسع ، ولا سيما Enterol ، ولكن بشكل أساسي لتقليل مخاطر الآثار الجانبية والاضطرابات المعوية. لكن اتضح أنه من الممكن زيادة فعالية الاستئصال بهذه الطريقة.

يجب إجراء مراقبة الكفاءة ، كما في السابق ، بعد 4 أسابيع من الاستئصال ، باستخدام اختبار تنفس اليورياز أو تحديد مستضد البراز.

أما بالنسبة للعلاقة بين بكتيريا هيليكوباكتر البوابية وسرطان المعدة ، فقد تحدثت تاتيانا لفوفنا عن ذلك بتفصيل كبير ، حيث أن الاستئصال يمنع تطور سرطان المعدة وتكرار حدوثه بعد العلاج الجراحي. ولكن يتم تحقيق أفضل النتائج عندما يتم الاستئصال قبل الضمور الشديد والحؤول المعوي.

تحدثت تاتيانا لفوفنا بالفعل عن توصيات الجمعية الروسية لأمراض الجهاز الهضمي ، والتي تم تقديمها على أساس Maastricht-IV ، مع مراعاة خصوصيات بلدنا. بالنظر إلى أن مقاومة كلاريثروميسين في روسيا لا تتجاوز 10٪ ، يظل العلاج الثلاثي القياسي هو نظام الخط الأول. هناك تدابير يمكن أن تحسن فعاليتها: وهي زيادة جرعة مثبطات مضخة البروتون ، وزيادة مدة العلاج وإضافة مستحضرات البزموت ، ولا سيما نازعة البوتاسيوم.

كبديل لخطة استئصال الخط الأول ، يمكن استخدام العلاج الكلاسيكي المكون من أربعة مكونات. يمكن أيضًا استخدام هذا النظام كنظام علاج للخط الثاني في حالة فشل العلاج الثلاثي القياسي. ويمكن وصف العلاج الثلاثي مع الليفوفلوكساسين بعد محاولة فاشلة في الاستئصال مع نظام من العلاج الثلاثي القياسي والعلاج الرباعي مع نازع البزموت ثلاثي البوتاسيوم.

لذا ، مرة أخرى ، تلخيصًا لأن نظام الخط الأول في بلدنا هو العلاج القياسي الثلاثي والعلاج الرباعي باستخدام مستحضرات البزموت ، فإن نظام الخط الثاني هو العلاج الرباعي باستخدام مستحضرات البزموت والعلاج الثلاثي باستخدام الليفوفلوكساسين ، ونظام الخط الثالث هو يتم اختياره بشكل فردي ، مع مراعاة نتائج تحديد مقاومة المضادات الحيوية.

وبالتالي ، للتلخيص ، يمكننا القول أن المؤشرات الرئيسية لاستئصال عدوى هيليكوباكتر البواب تظل كما هي. يعتمد اختيار مخطط الاستئصال على مستوى مقاومة سلالات هيليكوباكتر بيلوري لكلاريثروميسين. نظم الاستئصال الرئيسية في الوقت الحاضر هي النظام الثلاثي القياسي ، نظام العلاج الرباعي مع البزموت ديسيترات ثلاثي البوتاسيوم. أما بالنسبة للعلاج المتسلسل والمتزامن ، فقد لاحظت أننا لا نوصي به بعد في توصياتنا الروسية ، حيث لا توجد لدينا خبرة في فعالية هذا النظام في بلدنا. عندما نحصل على النتائج الأولى ، سنناقش مكان هذه المخططات.

مقال من نوع مراجعة مخصص لإحدى المشاكل الرئيسية في أمراض الجهاز الهضمي - اختيار مثبط مضخة البروتون (PPI) من أجل زيادة فعالية علاج استئصال هيليكوباكتر بيلوري. بناءً على تحليل نتائج الدراسات التجريبية والسريرية ، استنتج أن الرابيبرازول له عدد من السمات المميزة بين مثبطات مضخة البروتون الأخرى ، والتي تحدد مدى ملاءمة اختياره لعلاج استئصال ناجح. من بينها - أقصى تأثير بعد الجرعة الأولى ؛ جرعة الرابيبرازول أقل مقارنة بجرعات مثبطات مضخة البروتون الأخرى (أعلى نشاط دوائي) ؛ يقوم الرابيبرازول بشكل أكثر موثوقية بقمع إفراز حمض الهيدروكلوريك ، لأن تدميره في الكبد لا يعتمد على وجود تعدد أشكال الجين cytP450 ، ويمكن التنبؤ بتأثيرات الرابيبرازول ؛ الرابيبرازول آمن للمرضى الذين يتناولون أدوية متعددة في نفس الوقت ؛ يحتوي الرابيبرازول على عدد من التأثيرات متعددة الاتجاهات. لطالما كانت هناك حجة مهمة لصالح وصف الأدوية الجنيسة تكلفتها المنخفضة مقارنة بتكلفة الدواء الأصلي ، ومع ذلك ، فهي لا تمتلك دائمًا التكافؤ البيولوجي والصيدلاني والعلاجي المناسب للعقار الأصلي. حاليًا ، يتم تقديم Razo® للأطباء ومرضاهم ، وهو رابيبرازول عام من إنتاج الدكتور ريدي ، والذي يجمع بين الفعالية السريرية العالية للدواء الأصلي ، وسلامة الاستخدام ، والتوافر الاقتصادي ، وثقافة الإنتاج العالية وفقًا لمعايير GMP ، المسجلة FDA في "Orange Book" في فئة AB.

الكلمات الدالة:القضاء على بكتيريا الحلزونية البوابية ، مثبطات مضخة البروتون ، رابيبرازول ، عام ، Razo®.

للاقتباس:كازيولين إيه إن ، جونشارينكو إيه يو. اختيار مثبط مضخة البروتون في علاج استئصال هيليكوباكتر بيلوري. ماستريخت الخامس // RMJ. 2017. رقم 10. ص 712-717

اختيار مثبط مضخة البروتون في علاج استئصال عدوى هيليكوباكتر بيلوري. ماستريخت ف
كازيولين إيه إن ، جونشارينكو إيه يو.

سميت جامعة موسكو الحكومية الطبية لطب الأسنان باسم A.I. إيفدوكيموف

تم تخصيص المراجعة لواحدة من المشاكل الرئيسية في أمراض الجهاز الهضمي - اختيار مثبط مضخة البروتون (PPI) من أجل زيادة فعالية علاج استئصال هيليكوباكتر بيلوري. بناءً على تحليل نتائج الدراسات التجريبية والسريرية ، تم استنتاج أن الرابيبرازول له عدد من السمات المميزة بين مثبطات مضخة البروتون الأخرى التي تحدد الجدوى العالية لاختياره من أجل علاج استئصال ناجح. من بينها - التأثير الأقصى بعد المدخول الأول ؛ جرعة الرابيبرازول أقل مقارنة بجرعات مثبطات مضخة البروتون الأخرى (أعلى نشاط دوائي) ؛ يقوم الرابيبرازول بشكل موثوق بقمع إفراز حمض الهيدروكلوريك ، لأن تدميره في الكبد لا يعتمد على وجود تعدد الأشكال لجين cytP450 ، ويمكن التنبؤ بتأثيرات الرابيبرازول ؛ الرابيبرازول آمن للمرضى الذين يتناولون العديد من الأدوية في نفس الوقت ؛ يحتوي الرابيبرازول على عدد من التأثيرات متعددة الاتجاهات. لطالما كان انخفاض تكلفة الأدوية الجنيسة مقارنة بتكلفة الدواء الأصلي سببًا مهمًا لتعيينهم ، لكن ليس لديهم دائمًا التكافؤ البيولوجي والصيدلاني والعلاجي المناسب للعقار الأصلي. في الوقت الحالي ، يُعرض على الأطباء ومرضاهم الرابيبرازول العام Razo® الذي تنتجه شركة Dr Reddy's® ، والذي يجمع بين الفعالية السريرية العالية للدواء الأصلي ، وسلامة الاستخدام ، وإمكانية الوصول الاقتصادي ، وثقافة الإنتاج العالية وفقًا لمعايير GMP ، ومسجلة لدى إدارة الغذاء والدواء الأمريكية في "الكتاب البرتقالي" في فئة AB.

الكلمات الدالة:استئصال الحلزونية البوابية ، مثبطات مضخة البروتون ، رابيبرازول ، عام ، Razo®.
للاقتباس:كازيولين إيه إن ، جونشارينكو إيه يو. اختيار مثبط مضخة البروتون في علاج استئصال عدوى هيليكوباكتر بيلوري. ماستريخت الخامس // RMJ. 2017. رقم 10. ص 712-717.

المقال مخصص لمشكلة اختيار مثبط مضخة البروتون

المؤلفات

1. Maev IV ، Samsonov A.A. ، Andreev D.N. أمراض المعدة. م: GEOTAR-Media، 2015. 976 ص. .
2. Maev IV ، Samsonov A.A. ، Andreev D.N. عدوى الملوية البوابية. م: GEOTAR-Media، 2016. 256 ص. .
3. Maev IV ، Andreev D.N. ، Kucheryavyi Yu.A. ، Dicheva D.T. ، Zaborovsky A.V. ، Partsvania-Vinogradova E.V. تشخيص وعلاج عدوى الملوية البوابية: أحكام إجماع ماستريخت الخامس (2015) // أرشيفات الطب الباطني. 2017. رقم 2. ص 85-94.
4. Kalinin A.V. التهاب المعدة المزمن. أمراض الجهاز الهضمي والكبد: التشخيص والعلاج. م: ميكلوش ، 2007. S. 59-92.
5 فورد إيه سي ، أكسون إيه تي. وبائيات عدوى هيليكوباكتر بيلوري وآثارها على الصحة العامة // هيليكوباكتر. 2010 المجلد. 15 (1). ص 1-6.
6. Tonkic A. ، Tonkic M. ، Lehours P. ، Megraud F. علم الأوبئة وتشخيص عدوى هيليكوباكتر بيلوري // هيليكوباكتر. 2012. المجلد. 17 (1). ص 1-8.
7. Lazebnik L.B.، Vasiliev Yu.V.، Shcherbakov P.L. هيليكوباكتر بيلوري: الانتشار والتشخيص والعلاج // أمراض الجهاز الهضمي التجريبية والسريرية. 2010. رقم 2. S. 3-7.
8. الألمانية S.V. ، Zykova I.E. ، Modestova A.V. ، Ermakov N.V. انتشار عدوى الملوية البوابية بين سكان موسكو // روس. مجلة أمراض الجهاز الهضمي والكبد وأمراض القولون. 2010. رقم 2. س 25-30.
9. N.V Baryshnikova، E. I. Tkachenko، and Yu. الجوانب الحديثة لحالة مشكلة الأمراض المرتبطة بجرثومة الملوية البوابية // أمراض الجهاز الهضمي. أمراض البالغين / تحت العام. إد. رطل. لازيبنيك ، ب. شيرباكوف. م: MK، 2011. S. 103.
10. Tsukanov V.V. ، Khomenko O.V. ، Rzhavicheva O.S. وآخرون .انتشار هيليكوباكتر بيلوري وارتجاع المريء في المنغولويد والقوقازيين في شرق سيبيريا // روس. مجلة أمراض الجهاز الهضمي والكبد وأمراض القولون. 2009. رقم 19 (3). ص 38-41.
11. Ivashkin V.T.، Sheptulin A.A.، Lapina T.A. التهاب المعدة المزمن الناجم عن عدوى الملوية البوابية: التشخيص ، الأهمية السريرية ، الإنذار. دليل للأطباء. RGA. م ، 2009. 23 ص. .
12. Loranskaya ID، Rakitskaya L.G.، Mamedova L.D. مشاكل علاج عدوى الملوية البوابية // قبل الميلاد. 2013. No. 31. S. 1638–1641.
13. Malfertheiner P.، Megraud F.، O'Morain C.A. وآخرون. نيابة عن المجموعة الأوروبية لدراسة Helicobacter and Microbiota ولجنة الإجماع. إدارة عدوى هيليكوباكتر بيلوري- Maastricht V. Florence Consensus Report // Gut. 2017 المجلد. 66 (1). ص 6-30.
14. Kucheryavyi Yu.A.، Barkalova E.V. شدة التأثير القمعي الحمضي لمثبطات مضخة البروتون وفعالية خطط الاستئصال الحديثة // فارماتيكا. 2013. رقم 10. ص 11-17.
15. سكوت د ، ويكس د ، ميلشرز ك وآخرون. حياة وموت هيليكوباكتر بيلوري // Gut 1998. المجلد. 43 (1). ص 56-60.
16. سوجيموتو إم ، فوروتا تي ، شيراي إن وآخرون. دليل على أن درجة ومدة كبت الحمض مرتبطان باستئصال هيليكوباكتر بيلوري عن طريق العلاج الثلاثي // هيليكوباكتر. 2007 المجلد. 12 (4). ص 317 - 323.
17. Kazyulin A.N.، Samsonov A.A.، Pavleeva E.E. ميزات اختيار مثبط مضخة البروتون لعلاج الأمراض المعتمدة على الحمض في ممارسة الطبيب // Consilium Medicum. 2014. رقم 08. ص 9-13.
18. Maev IV ، Andreev D.N. ، Dicheva D.E. ، Goncharenko A.Yu. الجوانب العلاجية لاستخدام مثبطات مضخة البروتون // النشرة الطبية لوزارة الداخلية. 2013. العدد 3 (64). ص 9 - 14.
19. Maev IV ، Andreev D.N. ، Goncharenko A.Yu. ، Dicheva D.T. مثبطات مضخة البروتون كأساس لعلاج الأمراض المرتبطة بالحمض // المرجع. عيادة. طبيب. 2013. رقم 7-8. ص 42-44.
20. بلوم هـ. ، دونات ف. ، وارنك أ. ، شوغ ب. التفاعلات الدوائية الحركية التي تشمل مثبطات مضخة البروتون // قبل الميلاد. 2009. No. 9. S. 622.
21- سامسونوف أ. مثبطات مضخة البروتون هي الأدوية المفضلة في علاج الأمراض المرتبطة بالحمض // فارماتيكا. 2007. رقم 6. S. 10-15.
22. Zakharova N.V.، Bakulin I.G.، Simanenkov V.I.، Maslygina A.A. مراجعة توصيات إجماع ماستريخت / فلورنسا الخامس بشأن تشخيص وعلاج عدوى هيليكوباكتر بيلوري // فارماتيكا. 2016. رقم 5. ص 8-26.
23. Villoria A. ، Garcia P. ، Calvet X. et al. التحليل التلوي: مثبطات مضخة البروتون بجرعات عالية مقابل مثبطات مضخة البروتون الجرعة القياسية في العلاج الثلاثي لاستئصال هيليكوباكتر بيلوري // Aliment Pharmacol Ther. 2008 المجلد. 28. ص 868-877.
24. Vallve M. ، Vergara M. ، Gisbert J.P. وآخرون. واحد مقابل. جرعة مضاعفة من مثبط مضخة البروتون في العلاج الثلاثي لاستئصال هيليكوباكتر بيلوري: التحليل التلوي // Aliment Pharmacol Ther. 2002 المجلد. 16. ص 1149-1156.
25. Molina-Infante J.، Gisbert J.P. تحسين العلاج الذي يحتوي على كلاريثروميسين للهيليكوباكتر بيلوري في عصر مقاومة المضادات الحيوية // World J Gastroenterol. 2014. المجلد. 20. ص 10338-10347.
26. Furuta T. ، Ohashi K. ، Kamata T. et al. تأثير الاختلافات الوراثية في استقلاب أوميبرازول على معدلات الشفاء من عدوى هيليكوباكتر بيلوري والقرحة الهضمية // آن Intern Med. 1998 المجلد. 129. ص 1027-1030.
27. شرارة أ. رابيبرازول: دور مثبطات مضخة البروتون في القضاء على بكتيريا هيليكوباكتر بيلوري // خبير Rev Anti Infect Ther. 2005 المجلد. 3. ص 863 - 870.
28. De Francesco V. ، Ierardi E. ، Hassan C. et al. علاج جرثومة الملوية البوابية: الحاضر والمستقبل // World J Gastrointest Pharmacol Ther. 2012. المجلد. 3. ص 68-73.
29. Tang H.L.، Li Y.، Hu Y.F. وآخرون. آثار متغيرات فقدان الوظيفة CYP2C19 على استئصال عدوى الملوية البوابية في المرضى الذين عولجوا بأنظمة العلاج الثلاثي القائمة على مثبطات مضخة البروتون: تحليل تلوي للتجارب السريرية العشوائية // PLoS One. 2013. المجلد. 8. ص. e62162.
30. Padol S. ، Yuan Y. ، Thabane M. et al. تأثير تعدد الأشكال CYP2C19 على معدل استئصال الحلزونية البوابية في علاجات PPI ثنائية وثلاثية الخط الأول: التحليل التلوي // Am J Gastroenterol. 2006 المجلد. 101. ص 1467-1475.
31. Zhao F. ، Wang J. ، Yang Y. et al. تأثير تعدد الأشكال الجينية CYP2C19 على فعالية العلاج الثلاثي القائم على مثبط مضخة البروتون لاستئصال هيليكوباكتر بيلوري: تحليل تلوي // هيليكوباكتر. 2008 المجلد. 13. ص 532-541.
32. McNicholl A.G.، Linares P.M.، Nyssen O.P. وآخرون. التحليل التلوي: إيزوميبرازول أو رابيبرازول مقابل. مثبطات مضخة الجيل الأول في علاج عدوى هيليكوباكتر بيلوري // Aliment Pharmacol Ther. 2012. المجلد. 36. ص 414-425.
33. Lopina O.D.، Maev I.V. عائلة مثبطات مضخة البروتون في الغشاء المخاطي في المعدة // مدرسة خاركوف للجراحة. 2004. رقم 4. S. 123.
34. Maev I.V.، Trukhmanov A.S. التقييم السريري والوظيفي لفعالية استخدام الرابيبرازول والأوميبرازول والإيزوميبرازول في المرضى الذين يعانون من مرض الارتجاع غير التآكلي المرتبط بالربو القصبي. 2004. رقم 5. S. 22-30.
35. Ivashkin V.T. وغيرها من الوقاية والعلاج من الأمراض المزمنة في الجهاز الهضمي العلوي / الطبعة الثانية ، المنقحة والإضافية. م: MEDpress-inform، 2013. 152 ص. .
36. Ohning G.V.، Walsh JH، Pisegna J.R. وآخرون. يتفوق رابيبرازول على أوميبرازول لتثبيط إفراز حمض المعدة الذي يحفزه الوجبة الببتونية في موضوعات هيليكوباكتر بيلوري السلبية // Aliment Pharmacol Ther. 2003 المجلد. 17 (9). ص 1109-1114.
37. Pantoflickova D. ، Dorta G. ، Ravic M. et al. تثبيط الحمض في اليوم الأول من الجرعات: مقارنة أربعة مثبطات مضخة البروتون // Aliment Pharmacol Ther. 2003 المجلد. 17 (12). ص 1507-1514.
38. Maliti R.، Jaida J.، Israel P.L. رابيبرازول وإيزوميبرازول في مرض الجزر المعدي المريئي التآكلي الخفيف إلى المتوسط: دراسة مقارنة للفعالية والسلامة // J. Pharmacol. فارماكوثر. 2011 المجلد. 2 (3). ص 150-157.
39. Kareva E.N. رابيبرازول من خلال منظور "التمثيل الغذائي - الكفاءة" // قبل الميلاد. 2016. رقم 17. S. 1172-1176.
40. Pasechnikov V.D. مفاتيح لاختيار مثبط مضخة البروتون الأمثل لعلاج الأمراض المعتمدة على الحمض // RJGGK. 2004. رقم 3. S. 32-39.
41. Marelli S.، Pace F. Rabeprazole لعلاج الاضطرابات المرتبطة بالحمض // Expert Rev Gastroent Hepatol. 2012. المجلد. 6 (4). ص 423-435.
42. Bardhun K. الاستخدام المتقطع وعند الطلب لمثبط مضخة البروتون في علاج مرض الجزر المعدي المريئي // عامر. J. جاسترونتيرول. 2003 المجلد. 98. ص 40-48.
43. Ishizaki T. ، Horai Y. مراجعة المقالة: السيتوكروم P450 واستقلاب مثبطات مضخة البروتون - التركيز على الرابيبرازول // Aliment Pharmacol Ther. 1999 المجلد. 13 (3). ص 27 - 36.
44. هورن ج. مراجعة المقالة: العلاقة بين التمثيل الغذائي وفعالية مثبطات مضخة البروتون - التركيز على الرابيبرازول // Aliment Pharmacol Ther. 2004 المجلد. 20 (6). ص 11 - 19.
45. Adachi K. ، Katsube T. ، Kawamura A. et al. حالة النمط الجيني CYP2C19 ودرجة الحموضة داخل المعدة أثناء الجرعات مع لانزوبرازول أو رابيبرازول. الغذاء // فارماكول. هناك. 2000. رقم 14 (10). ص 1259-1266.
46. ​​Maev IV، Andreev D.N.، Dicheva D.T. فرص لتحسين علاج استئصال عدوى الملوية البوابية في الممارسة السريرية الحديثة. أرشيف. 2017. رقم 2. S. 84-90.
47. Horai Y. ، Kimura M. ، Furuie H. et al. التأثيرات الديناميكية الدوائية والتصرف الحركي للرابيبرازول فيما يتعلق بالأنماط الجينية CYP 2C19 // Aliment Pharmacol Ther. 2001 المجلد. 15 (6). ص 793-803.
48. Kita T.، Sakaeda T.، Baba T. et al. مساهمة مختلفة من CYP 2C19 في التمثيل الغذائي في المختبر لثلاثة مثبطات مضخة البروتون // Biol Pharm Bull. 2003 المجلد. 26 (3). ص 386-390.
49. Goldstein J.A. الأهمية السريرية لتعدد الأشكال الجينية في الفصيلة الفرعية CYP 2C البشرية // Br J Clin Pharmacol. 2001 المجلد. 52 (4). ص 349–355.
50. Desta Z.، Zhao X.، Shin JG.، Flockhart D.A. الأهمية السريرية لتعدد الأشكال الوراثي السيتوكروم P450 2C19 // Clin Pharmacokinet. 2002 المجلد. 41 (12). ص 913-958.
51. Lin C.J.، Yang JC، Uang Y.S. وآخرون. تعتمد على الوقت في تضخيم استجابات الحرائك الدوائية والديناميكا الدوائية للرابيبرازول في السيتوكروم P450 2C19 المستقلبات السيئة // العلاج الدوائي. 2003 المجلد. 23 (6). ص 711-719.
52. Saitoh T. ، Fukushima Y. ، Otsuka H. et al. آثار الرابيبرازول ولانسوبرازول وأوميبرازول على الأس الهيدروجيني داخل المعدة في CYP 2C19 المستقلبات واسعة النطاق // Aliment Pharmacol Ther. 2002 المجلد. 16 (10). ص 1811-1817.
53. Andersson T. ، Hassan-Alin M. ، Hasselgren G. et al. دراسات حركية الدواء مع إيزوميبرازول ، أيزومير (S) لأوميبرازول // Clin Pharmacokinet. 2001 المجلد. 40 (6). ص 411-426.
54. Zvyaga T. ، Chang S.Y. ، Chen C. et al. تقييم ستة مثبطات لمضخة البروتون كمثبطات للعديد من السيتوكرومات البشرية P450: التركيز على السيتوكروم P450 2C19 // التخلص من تعاطي المخدرات. 2012. المجلد. 40 (9). ص 1698 - 1711.
55. McGowan C.C، Cover T.L.، Blaser M.J. مثبط مضخة البروتون أوميبرازول يمنع بقاء حامض هيليكوباكتر بيلوري بواسطة آلية تعتمد على اليورياز // أمراض الجهاز الهضمي. 1994 المجلد. 107. ص 1573-1578.
56. Tsutsui N. و Taneike I. و Ohara T. et al. عمل جديد لمثبط مضخة البروتون رابيبرازول ومشتق ثيويثير ضد حركة هيليكوباكتر بيلوري // العوامل المضادة للميكروبات والعلاج الكيميائي. 2000 المجلد. 44 (11). ص 3069-3073.
57. Ohara T. ، Goshi S. ، Taneike I. et al. العمل التثبيطي لمثبط جديد لمضخة البروتون ، الرابيبرازول ، ومشتق ثيويثير ضد نمو وحركة هيليكوباكتر بيلوري المقاومة للكلاريثروميسين // هيليكوباكتر. 2001 المجلد. 6 (2). ص 125 - 129.
58. Osipenko MF، Lopina O.D.، Estulin D.G. التأثيرات متعددة الاتجاهات للرابيبرازول // قبل الميلاد. 2014. No. 20. S. 1468.
59. Heo J.، Jeon S.W. استراتيجية العلاج المثلى لجرثومة الملوية البوابية: عصر مقاومة المضادات الحيوية // World J Gastroenterol. 2014. المجلد. 20 (19). ص 5654-5659.
60. Yamamoto T. ، Sanaka M. ، Anjiki H. et al. لا توجد علاقة بين مستويات البلازما Desacyl-Ghrelin والتأخير المرتبط بالرابيبرازول في دراسة مضبوطة في إفراغ المعدة في متطوعين أصحاء // Drugs R D. 2008. Vol. 9 (5). ص 345-348.
61. تاكاهاشي واي ، أمانو واي ، يوكي تي وآخرون. تأثير مثبطات الحمض أوت إفراغ المعدة: التحليل المتقاطع في متطوعين أصحاء // J Gastroenterol Hepatol. 2006 المجلد. 21. ص 1664-1668.
62. Sanaka M. ، Yamamoto T. ، Kuyama Y. // Dig Dis Sci. 2009 المجلد. 54. ص 416-418.
63. Zhang Z.، Liu Z.Q.، Zheng P.Y. وآخرون. تأثير مثبطات مضخة التدفق على مقاومة الأدوية المتعددة لـ Helicobacter pylori // World J Gastroenterol. 2010 المجلد. 16 (10). ص 1279 - 1284.
64. Watanabe T. ، Higuchi K. ، Tominaga K. et al. تأثير Cytoprotective للرابيبرازول ضد تلف الغشاء المخاطي المعدي الناجم عن الإيثانول: مساهمات محتملة لأكسيد النيتريك: مساهمات محتملة لأكسيد النيتريك // دواء. على سبيل المثال. كلين. الدقة. 2000 المجلد. 26 (2). ص 41-45.
65. Khlynov I.B.، Chikunova M.V. قيمة حاجز البيكربونات المخاطية للمعدة في الأمراض المعتمدة على الحمض // قبل الميلاد. 2016. رقم 7. S. 1125-1129.
66. Skoczylas T. ، Sarosiek I. ، Sostarich S. et al. تعزيز كبير لمحتوى المعدة بعد تناول الرابيبرازول وأهميته السريرية المحتملة في الاضطرابات المرتبطة بالأحماض // أمراض الجهاز الهضمي والعلوم. 2003 المجلد. 48 (2). ص 322 - 328.
67. Jaworski T. ، Sarosiek I. ، Sostarich S. et al. التأثير التصالحي للرابيبرازول على المخاط المعدي وضعف إنتاج الميوسين أثناء تناول النابروكسين: أهميته السريرية المحتملة // Dig. ديس. الخيال. 2005 المجلد. 50. ص 357-365.
68. القانون الاتحادي للاتحاد الروسي المؤرخ 12 أبريل 2010 رقم 61-FZ "بشأن تداول الأدوية" // Rossiyskaya Gazeta. 2010. S. 5157.
69. Andreev D.N.، Dicheva D.T. العلاج العقلاني المضاد للإفراز لمرض الجزر المعدي المريئي // المرجع. عيادة. طبيب. 2013. No. 12. S. 21-24.
70. Tarlovskaya I.E. الوراثة والأدوية الأصلية: رأي طبيب عملي // صحة أوكرانيا 2011. رقم 2. ص 34-35.
71. ميشكوفسكي أ. مكان الأدوية الجنيسة في توفير الأدوية // فارماتيكا. 2003. رقم 3. S. 103-104.

A.G. Evdokimova ، L.V. Zhukolenko ، GS Slobodkina ، A.V. Tomova
MGMSU لهم. A.I. Evdokimova ، موسكو
مستشفى المدينة السريري رقم 52 ، موسكو

يناقش المقال الإرشادات الأوروبية لاستئصال الحلزونية البوابية. تم التأكيد على التوسع في مؤشرات علاج الاستئصال ، ونمو المقاومة للمضادات الحيوية المستخدمة ، وكذلك زيادة جرعات مثبطات مضخة البروتون.
الكلمات المفتاحية: القرحة الهضمية ، الاستئصال ، التوصيات.

العلاج الحالي للاضطرابات المرتبطة بالهيليكوباكتر (وفقًا لتوافق ماستريخت الرابع ، 2010)

إيه جي إيفدوكيموفا ، إل في زوكولينكو ، جي إس سلوبودكينا ، إيه في توموفا
منظمة العفو الدولية إيفدوكيموف MSMSU ، موسكو
مستشفى المدينة №52 ، موسكو

يناقش المقال الإرشادات الحالية حول استئصال الحلزونية البوابية. ورق يسلط الضوء على توسيع مؤشرات الاستئصال ، وزيادة مستوى المقاومة البكتيرية للمضادات الحيوية ، وزيادة جرعات مثبطات مضخة البروتون.
الكلمات المفتاحية: القرحة الهضمية ، الاستئصال ، الدلائل الإرشادية.

عن المؤلف:
Evdokimova Anna Grigorievna - دكتوراه في العلوم الطبية ، أستاذ ، قسم العلاج رقم 1 في كلية الدراسات العليا بجامعة موسكو الحكومية للطب وطب الأسنان الذي يحمل اسم I.I. A.I. Evdokimova

في عام 1983 ، عزل الباحثان الأستراليان ب. مارشال و ر. وارن بشكل مستقل كائنًا دقيقًا من عينة خزعة لمريض مصاب بالتهاب المعدة المزمن ، والذي سمي لاحقًا بـ Helicobacter pylori (H. pylori). كان هذا الاكتشاف بمثابة بداية لفرع جديد لتطوير أمراض الجهاز الهضمي ، وأجبر المجتمع الطبي العالمي على مراجعة عدد من الأحكام المتعلقة بعلم أمراض منطقة المعدة والأمعاء وتحديد مجموعة من الأمراض المرتبطة بالهيليكوباكتر. وفقًا للمفاهيم الحديثة ، تعتبر الحلزونية البوابية رابطًا مهمًا في التطور المسببات المرضية لالتهاب المعدة المزمن من النوع B ، والقرحة الهضمية في المعدة والاثني عشر ، وسرطان الغدد الليمفاوية MALT وسرطان المعدة غير القلبي. من أجل دراسة التسبب في الأمراض المرتبطة بالبكتيريا الحلزونية البوابية ، تم إنشاء مجموعة الدراسة الأوروبية Helicobacter pylori (EHSG) في عام 1987 ، والتي عقدت تحت رعاية مؤتمرات التوفيق ، بمشاركة كبار الخبراء في هذا المجال من البحث ، تم تلخيص البيانات السريرية ومناقشتها ، وقدمت توصيات لتشخيص وعلاج الحلزونية البوابية.
تم وضع التوصيات الأولى في مدينة ماستريخت في عام 1996 ، والتي حصلت على اسمها - "إجماع ماستريخت الأول". مع الحصول على بيانات جديدة حول الحلزونية البوابية ، يتم إجراء مراجعة كل خمس سنوات للوثيقة التي تنظم تكتيكات واستراتيجية إدارة المرضى الذين يعانون من الأمراض المرتبطة بالهيليكوباكتر. حسب التقاليد ، بدأت جميع اجتماعات التوفيق ، بغض النظر عن موقعها ، تحمل اسم توافق ماستريخت. تحت رعاية EHSG ، تم عقد مؤتمرات وتم وضع توصيات Maastricht-II (2000) و Maastricht-III (2005). تمت المراجعة الأخيرة للتوصيات في عام 2010 في مدينة فلورنسا (ماستريخت الرابعة). نُشر النص الكامل للتوصيات في فبراير 2012 في مجلة Gut باللغة الإنجليزية. يمكن العثور على ترجمة التوصيات إلى اللغة الروسية (كاملة) في العدد الإضافي من نشرة الطبيب العملي.
وحضر مؤتمر التوفيق الرابع 44 خبيرا من 24 دولة. نظر فريق العمل في ثلاث مجموعات من المهام المرتبطة بعدوى الملوية البوابية:
السيناريوهات والمؤشرات السريرية لعلاج عدوى الملوية البوابية ؛
الاختبارات التشخيصية وعلاج العدوى ؛
الوقاية من سرطان المعدة ومضاعفات أخرى.
تستند التوصيات إلى بيانات حديثة وموثوقة (وفقًا للفئات المتقدمة ومستويات الطب القائم على الأدلة ، والتي تمت صياغتها في مؤتمرات الإجماع).

السيناريوهات والمؤشرات السريرية لعلاج عدوى الملوية البوابية
تضمنت مؤشرات تشخيص وعلاج عدوى الملوية البوابية (Maastricht-III و Maastricht-IV) حالات مرضية مثل:
عسر الهضم من مسببات غير محددة (عسر الهضم غير المكتشف) ؛
عسر الهضم الوظيفي (FD) ؛
مرض الجزر المعدي المريئي (جيرد) ؛
اعتلال المعدة بالأدوية المضادة للالتهاب.
الأمراض خارج الجهاز الهضمي المرتبطة بعدوى الملوية البوابية.
يميز الإجماع (الثالث والرابع) مفاهيم عسر الهضم المفحوص وغير المدروس. بالنسبة لعسر الهضم غير المشخص ، يوصى باختبار واستراتيجية علاج - التشخيص والعلاج في المناطق التي تنتشر فيها عدوى الحلزونية البوابية (أعلى من 20٪) ، في المرضى الصغار دون وجود ما يسمى بأعراض "القلق". تتضمن هذه الاستراتيجية استخدام الاختبارات غير الغازية للكشف عن عدوى الملوية البوابية: اختبار تنفس اليورياز أو اختبار البراز لوجود مستضدات باستخدام الأجسام المضادة وحيدة النسيلة. يتم تحقيق التأثير السريري بأقل تكلفة (باستثناء الفحص بالمنظار) ، دون إزعاج نفسي وفسيولوجي للمريض.
في FD ، يتم التعرف على علاج الاستئصال باعتباره الطريقة المثلى والفعالة للعلاج ويوصى به لجميع المرضى المصابين. تم العثور على استئصال الحلزونية البوابية لإنتاج راحة كاملة ودائمة من أعراض FD في 1 من 12 مريضًا ، مع ميزة على العلاجات الأخرى. تم التأكيد على أن الإصابة بالبكتيريا الحلزونية يمكن أن تسبب زيادة وانخفاض في مستوى حموضة العصارة المعدية ، اعتمادًا على طبيعة العملية الالتهابية للغشاء المخاطي.
فيما يتعلق بأساليب علاج المرضى الذين يعانون من ارتجاع المريء المرتبط بالبكتيريا الحلزونية ، ظلت التوصيات كما هي تقريبًا. لا تؤثر عدوى الملوية البوابية بشكل كبير على شدة الدورة وتكرار الأعراض وفعالية العلاج.
أشارت وثيقة الإجماع الجديدة إلى وجود علاقة سلبية بين انتشار الحلزونية البوابية وشدة ارتجاع المريء ، بالإضافة إلى حدوث مريء باريت وسرطان المريء الغدي.
في مواد اتفاقية ماستريخت الثالثة ، هناك مؤشرات على وجود تأثير ضار تآزري لجرثومة الملوية البوابية والأدوية غير الستيرويدية المضادة للالتهابات (NSAIDs) على الغشاء المخاطي في المعدة. توصي اتفاقية ماستريخت IV بتشخيص وعلاج جميع المرضى الذين يحتاجون إلى استخدام طويل الأمد لمضادات الالتهاب غير الستيروئيدية أو مثبطات انزيمات الأكسدة الحلقية 2 الانتقائية أو حمض أسيتيل الساليسيليك وعلاجهم من عدوى الملوية البوابية. بالإضافة إلى ذلك ، تم التأكيد على الحاجة إلى الاستخدام طويل الأمد لمثبطات مضخة البروتون (PPIs) في هذه الفئة من المرضى جنبًا إلى جنب مع العلاج المضاد للهيليكوباكتر.
تمت مناقشة موضوع تأثير العلاج بمضادات الهليكوباكتر على ضمور الأمعاء وحؤول الغشاء المخاطي. أظهر التحليل التلوي لـ 12 دراسة شملت 2658 مريضًا أن استئصال الحلزونية البوابية في الضمور يحسن بشكل كبير حالة الغشاء المخاطي للجسم ، ولكن ليس الغار ، ولا يؤثر على حؤول الأمعاء.
علاج الاستئصال هو علاج الخط الأول لورم الغدد الليمفاوية المعدية منخفضة الدرجة (MALT-lymphoma). في المراحل المبكرة من تطور سرطان الغدد الليمفاوية MALT (المرحلة الأولى والثانية) ، يؤدي العلاج المضاد للهليكوباكتر في 60-80 ٪ إلى العلاج. في وجود الإزاحة ، هذا النوع من العلاج غير فعال ، وهناك حاجة إلى طرق بديلة إضافية.
فيما يتعلق بالأمراض خارج الجهاز الهضمي ، هناك دليل على وجود ارتباط بين عدوى الملوية البوابية مع تطور فقر الدم الناجم عن نقص الحديد لأسباب غير محددة (في 40٪ من الحالات) ، فرفرية نقص الصفيحات مجهول السبب (في 50٪ من الحالات) ونقص فيتامين ب 12.
لا تسمح لنا البيانات المتوفرة بالقول إن هناك علاقة واضحة بين الأمراض الأخرى ، بما في ذلك أمراض الجهاز القلبي الوعائي والأمراض العصبية. تم الكشف عن العلاقة بين جرثومة المعدة وعدد من الأمراض العصبية: السكتة الدماغية ومرض الزهايمر ومرض باركنسون. ومع ذلك ، فإن البيانات التي تم الحصول عليها غير كافية لإنشاء علاقة سببية واضحة أو التفاعل مع العلاج.
تم إثبات وجود علاقة سلبية بين الإصابة بالبكتيريا الحلزونية البوابية وانتشار بعض الأمراض مثل الربو والسمنة والحساسية في مرحلة الطفولة.
ثبت أنه في بعض المرضى المصابين بالبكتيريا الحلزونية البوابية ، يزيد الاستئصال من التوافر البيولوجي للأدوية ، على وجه الخصوص ، هرمون الغدة الدرقية و L-dopa.

الاختبارات التشخيصية وعلاج عدوى الملوية البوابية
في إطار الإجماع الأخير ، تم النظر في مسألة المفاهيم والمعايير للتشخيص الأولي لعدوى الملوية البوابية. أعطيت الأولوية للطرق غير الغازية ، في المقام الأول اختبار التنفس اليوريا وتحليل البراز لوجود مستضدات باستخدام الأجسام المضادة وحيدة النسيلة ، وتم التأكيد على تكافؤهم الفعلي. في بعض الحالات (المضادات الحيوية ، مثبطات مضخة البروتون ، نزيف الجهاز الهضمي ، ضمور الغشاء المخاطي في المعدة ، سرطان المعدة) المرتبطة بانخفاض الحمل البكتيري ، من الممكن استخدام الطرق المصلية لتحديد الحلزونية البوابية. تؤكد اتفاقية ماستريخت IV على التباين الكبير في المستضدات المستخدمة في أنظمة الاختبار المصلي التجارية وتوصي فقط بالاختبارات الموحدة للكشف عن الأجسام المضادة Ig-G.
يمكن أن يؤدي استخدام مثبطات مضخة البروتون إلى نتائج إيجابية خاطئة لجميع طرق التشخيص (باستثناء الطرق المصلية). فيما يتعلق بما سبق ، يوصى بالتوقف عن تناول مثبطات مضخة البروتون قبل أسبوعين من دراسات الثقافة. إذا كان من المستحيل إلغاء الأدوية ، يتم إعطاء الأولوية للاختبارات المصلية مع تحديد الأجسام المضادة Ig-G.
أوصى Maastricht-III (2005) باستخدام توليفة كخط أول علاج مضاد للهليكوباكتر:
PPI بجرعة قياسية ؛
(أوميبرازول 20 مجم ، لانسوبرازول 30 مجم ، رابيبرازول 20 مجم ، أو إيزوميبرازول 20 مجم) ؛
كلاريثروميسين (CLR) 500 مجم ؛
أموكسيسيلين (AMC) 1000 مجم أو ميترونيدازول (MTR) 500 مجم
تم وصف جميع الأدوية مرتين في اليوم ، لمدة 10-14 يومًا على الأقل.
كعلاج من الدرجة الثانية (العلاج التربيعي):
ثنائي البزموت ثلاثي البوتاسيوم (BCM) 120 مجم 4 مرات في اليوم ؛
التتراسيكلين (TTP) 500 مجم 4 مرات في اليوم ؛
ميترونيدازول (MTR) 500 مجم 3 مرات في اليوم ؛
PPI بجرعة قياسية.
في بعض الحالات ، تم السماح باستخدام العلاج الرباعي كعلاج من الدرجة الأولى.
في إجماع ماستريخت الرابع ، تم اقتراح طرق مختلفة لوصف العلاج ، اعتمادًا على مقاومة الكائن الدقيق للكلاريثروميسين (CLR). تستند هذه التوصيات إلى بيانات من أكثر من مائة تحليل تلوي لفعالية أنظمة العلاج المختلفة المضادة لبكتيريا هيليكوباكتر التي أجريت في الفترة من 1992 إلى 2010. . مع مقاومة CLR ، تقل فعالية خطة الاستئصال القياسية المكونة من ثلاثة مكونات (بما في ذلك CLR) بشكل كبير ولا تزيد عن 10-30٪. في حالة عدم وجود تأثير على العلاج الأولي ، عند اختيار السطر الثاني من العلاج أثناء التنظير ، من الضروري تحديد حساسية للمضادات الحيوية ، والتي ترتبط باحتمالية عالية لمقاومة الأدوية المضادة للبكتيريا. في حالة عدم وجود استجابة لعلاج الخط الثاني ، يتم إجراء اختبار الحساسية للمضادات الحيوية في جميع الحالات. يوصى باستخدام طريقة استزراع لتحديد قابلية الإصابة بـ CLR في المناطق التي يتجاوز فيها تواتر مقاومة سلالات الحلزونية البوابية 15-20٪. في الوقت نفسه ، لوحظ أنه إذا لم يكن من الممكن إجراء دراسة ثقافية للحساسية ، فمن المستحسن استخدام الطرق الجزيئية لتحديد الحساسية مباشرة في عينات الخزعة لتحديد مقاومة CLR ، وكذلك للمضادات الحيوية الفلوروكينولون.
وهكذا ، وسع إجماع ماستريخت الرابع إلى حد ما المؤشرات لتحديد حساسية الحلزونية البوابية للأدوية المضادة للبكتيريا:
قبل وصف العلاج الثلاثي القياسي في المناطق ذات المقاومة العالية لـ CLR (أعلى من 15-20٪).
قبل وصف علاج الخط الثاني أثناء التنظير في جميع المناطق.
إذا فشل علاج الخط الثاني.
وفقًا للتوصيات الجديدة ، يتم تحديد اختيار نظام العلاج المضاد للهيليكوباكتر من خلال مستوى مقاومة HP للأدوية المضادة للبكتيريا في منطقة معينة.
1. إذا كانت مقاومة CLR لا تتجاوز 15-20٪ ، فيمكن استخدام العلاج الثلاثي القياسي كعلاج من الدرجة الأولى:
IPP + KLR + AMK أو IPP + KLR + MTP أو
العلاج القياسي الرباعي مع تحضير البزموت: PPI + MTR + TTR + VSM.
حاليًا ، تعتبر المخططات مع AMK و MTP مكافئة. تبقى جرعات الأدوية كما هي. يتمثل أحد ابتكارات اتفاقية ماستريخت IV في إدخال أنظمة علاج منظمة للمرضى الذين يعانون من الحساسية تجاه أدوية البنسلين. في مثل هذه الحالات ، يتم استبعاد مخطط AUA ، يكون العلاج الثلاثي مع levofloxacin ممكنًا: PPI + CLR + levofloxacin.
كعلاج من الدرجة الثانية ، يتم استخدام العلاج القياسي الرباعي مع تحضير البزموت (PPI + MTR + TTR + VSM). في حالة عدم الكفاءة ، يتم إجراء اختيار فردي للدواء بناءً على حساسية الحلزونية البوابية للأدوية المضادة للبكتيريا - علاج الخط الثالث (الجدول).
II. في المناطق ذات المقاومة العالية لـ CLR ، يوصى فقط بالعلاج بالبزموت - العلاج الرباعي (PPI + MTR + STR + VSM) كعلاج من الدرجة الأولى. في البلدان التي لا يتوفر فيها هذا الدواء (فرنسا) ، ينبغي اعتبار علاج الاستئصال التتابعي كعلاج بديل:
PPI + AMK 5 أيام ، ثم PPI + CLR + MTR 5 أيام أو
علاج رباعي خالي من البزموت: PPI + CLR + AMA + MTR.
لم تتم مناقشة العلاج المتسلسل المضاد للهليكوباكتر في الإجماع السابق ، ولكن سلسلة من الدراسات الناجحة في السنوات الأخيرة جعلت من الممكن إدراجه في أحدث التوصيات. الوصفات الطبية المستمرة للأدوية المضادة للبكتيريا - التغلب على مقاومة الحلزونية البوابية لـ CLR وتقليل الآثار الجانبية الناتجة عن استخدام الأدوية المضادة للبكتيريا.
يوصى بالعلاج الثلاثي باستخدام الليفوفلوكساسين كعلاج من الدرجة الثانية: مثبطات مضخة البروتون + ليفوفلوكساسين + AUA.
إذا لم يكن هناك أي تأثير لمواصلة العلاج ، فمن الضروري تحديد حساسية الحلزونية البوابية للأدوية المضادة للبكتيريا (انظر الجدول) تؤكد مواد الإجماع على النمو السريع لسلالات الحلزونية البوابية المقاومة للليفوفلوكساسين.
أظهر إجماع عام 2010 أن إطالة العلاج الثلاثي من اليوم 7 إلى اليوم 10-14 زاد من معدل الاستئصال بمعدل 5٪ وليس بنسبة 12٪ كما كان يعتقد سابقًا.
لتقييم فعالية العلاج المضاد للهليكوباكتر ، يتم استخدام اختبارات قياسية غير جراحية (اختبار التنفس مع اليوريا وتحليل البراز لوجود المستضدات باستخدام الأجسام المضادة أحادية النسيلة) ، لا ينصح بالطرق المصلية. يتم تحديد نتيجة الاستئصال بعد 4 أسابيع على الأقل من نهاية العلاج.
لقد قيل أن إعطاء جرعات عالية من مثبطات مضخة البروتون (مرتين في اليوم) يزيد من فعالية العلاج الثلاثي بنسبة 8 ٪.
لقد لوحظ أن إدراج أنواع معينة من البروبيوتيك والبريبايوتكس في العلاج الثلاثي القياسي يقلل بشكل كبير من حدوث الآثار الجانبية الناتجة عن استخدام الأدوية المضادة للبكتيريا ، ولكن هذه المسألة تتطلب مزيدًا من الدراسة.
ولأول مرة ، قام مجلس الخبراء التابع لأحدث توافق في الآراء بتنظيم مؤشرات ومدة العلاج المثبط للحمض. في قرح الاثني عشر غير المعقدة ، لا ينصح باستخدام مثبطات مضخة البروتون بعد الاستئصال. على العكس من ذلك ، مع قرحة المعدة والمسار المعقد لقرحة الاثني عشر ، يشار إلى استمرار العلاج باستخدام مثبطات مضخة البروتون. في حالة النزيف التقرحي ، يوصى ببدء العلاج الاستئصالي على الفور بعد استئناف التغذية الفموية ، لتقليل وتيرة عودة النزيف.

الوقاية من سرطان المعدة ومضاعفات أخرى
انتشار سرطان المعدة بين السكان وارتفاع معدل الوفيات (حوالي مليون شخص سنويا) في حصيلة المرض.
وفقًا لبعض الباحثين ، تزيد الإصابة بالبكتيريا الحلزونية من خطر الإصابة بسرطان المعدة بحوالي ستة أضعاف. في الوقت الحالي ، فإن العلاقة الممرضة بين سرطان المعدة والبكتيريا الحلزونية هي موضوع العديد من الدراسات في مجال علم الوراثة والتشكل والفيزيولوجيا المرضية. وفقًا لتوافق ماستريخت الثالث ، تشمل المواد المسببة للأمراض المسرطنة عوامل الفوعة البكتيرية ، والتاريخ العائلي المتفاقم ، وأمراض المناعة الذاتية ، والعوامل الغذائية ، والعوامل الاجتماعية والاقتصادية. قام ماستريخت الرابع بتوسيع هذه الأحكام. حتى الآن ، هناك دليل على وجود تأثير مطفر مباشر لجرثومة الملوية البوابية في خطوط الخلايا والنماذج الحيوانية. ومع ذلك ، لم يتم العثور على علامة وراثية محددة موصى بها للاستخدام في الممارسة السريرية.
إحدى القضايا الموضعية هي إمكانية منع وتثبيط عمليات الورم الباروني في الغشاء المخاطي في المعدة (ضمور وحؤول الأمعاء) عن طريق العلاج بمضادات الهليكوباكتر. أظهر تحليل تلوي حديث أن الضمور يمكن أن يتراجع ، ولكن فقط في جسم المعدة. الحؤول المعوي عملية لا رجعة فيها.
يسلط أحدث إجماع الضوء على متى يجب إجراء الاستئصال لمنع تطور سرطان المعدة:
تشخيص سرطان المعدة لدى الأقارب ، الدرجة الأولى من القرابة ؛
المرضى الذين لديهم تاريخ من أورام المعدة الذين خضعوا للفحص بالمنظار أو استئصال جزئي للمعدة ؛
المرضى الذين يعانون من التهاب المعدة شديد الخطورة ؛
المرضى الذين يعانون من قمع مزمن لإنتاج حمض المعدة (أكثر من عام) ؛
المرضى الذين يعانون من عوامل الخطر الخارجية لسرطان المعدة (التدخين ، التعرض للغبار ، الفحم ، الكوارتز) ؛
المرضى المصابون بالبكتيريا الحلزونية البوابية الذين يخشون تطور سرطان المعدة
يتم قبول البيان حول الحاجة إلى تطوير لقاح ، لأن التطعيم قد يكون أفضل طريقة للقضاء على عدوى الملوية البوابية في السكان.

استنتاج
وهكذا ، فإن تاريخ التوصيات الأوروبية لتشخيص وعلاج عدوى الملوية البوابية له أكثر من 15 عامًا. تميزت الفترة الأخيرة بعدد من الإضافات المهمة:
يتم لفت الانتباه إلى توسيع مؤشرات علاج الاستئصال.
إن نمو مقاومة CLR يفرض الحاجة إلى الاستخدام الرشيد للأدوية ، والحاجة إلى تحسين ودمج أنظمة جديدة. استخدم كخط أول علاج رباعي وعلاج متتابع. تم تقديم أنظمة علاج جديدة مع الليفوفلوكساسين للمرضى الذين يعانون من الحساسية من أدوية البنسلين ، ويتم النظر في خيار العلاج للمناطق التي لا تتوفر فيها أدوية البزموت. استخدام الأدوية ذات المستوى المنخفض من المقاومة لبكتيريا الحلزونية البوابية: أدوية البزموت ، TTR ، AMK.
يوصى باستخدام مثبطات مضخة البروتون بجرعات عالية في بروتوكولات العلاج الثلاثي للخط الأول.
عزز بشكل كبير موقف الداعمين للوقاية من سرطان المعدة من خلال علاج الاستئصال.

المؤلفات
1. Maev IV ، Samsonov AA ، Andreev D.N. ، Kochetov SA تطور الأفكار حول تشخيص وعلاج عدوى الملوية البوابية (بناءً على إجماع ماستريخت الرابع ، فلورنسا ، 2010). نشرة طبيب عملي. عدد خاص. 2012 ؛ 1:23 - 30.
2. Mubarakshina O.A.، Shcherbova Z.R. الأساليب الحديثة لعلاج الأمراض المرتبطة بجرثومة الملوية البوابية. النشرة الطبية. 2012 ؛ 27 (604): 14.
3. Pimanov S.I.، Leya M.، Makarenko E.V. Maastricht-4 توصيات إجماع لتشخيص وعلاج عدوى الملوية البوابية: مناقشة في أسبوع الجهاز الهضمي الأوروبي. كونسيليوم ميديكوم. 2012 ؛ 8 (14): 11-21.
4. Malfertheiner P. ، Megraud F. ، O'Morain C. et al. إدارة عدوى هيليكوباكتر بيلوري - ماستريخت الرابع / تقرير إجماع فلورنسا المعوي. 2012 ؛ 61: 646–64.
5. Malfertheiner P.، Megraud F.، O`Morian CA، Atherton J.، Axon A.T.R.، Bazzoli F.، Gensini G.F.، Gisbert J.P.، Graham D.Y.، Rokkas T.، El-Omar E.M.، Kuipers E.J.، European Helicobacter Pylori مجموعة الدراسة (مجموعة الدراسة الأوروبية هيليكوباكتر بيلوري ، EHSG) تشخيص وعلاج عدوى هيليكوباكتر بيلوري - تقرير مؤتمر إجماع ماستريخت الرابع. فلورنسا. نشرة طبيب عملي. عدد خاص. 2012 ؛ 1: 6-22.
6. Rafalsky V.V. توصيات ماستريخت الرابع: اختيار نظام الاستئصال في عصر مقاومة المضادات الحيوية المتزايدة. نشرة طبيب عملي. عدد خاص. 2012 ؛ 1:24 - 36.
7. Glupczinski Y. دراسة أوروبية متعددة المراكز حول قابلية الإصابة بالبكتيريا الحلزونية. هيليكوباكتر بيلوري من البحوث الأساسية إلى القضايا السريرية. فيلار سور اولون ، سويسرا ؛ 2011.
8. علاج Graham D.Y. ، Fischbach L. Helicobacter pylori في عصر زيادة مقاومة المضادات الحيوية. القناة الهضمية. 2010 ؛ 59 (8): 1143-1153.
9. Megraud F. مقاومة مضادات الميكروبات وأساليب العلاج. في: ساتون ب. ، ميتشل إتش إم ، أد. هيليكوباكتر بيلوري في القرن الحادي والعشرين. والينجفورد ، المملكة المتحدة: CABI ؛ 2010.
10. Megraud F.، Coenen S.، Versporten A.، Kist M.، Lopez-Brea M.، Hirschl A.M. وآخرون. مقاومة هيليكوباكتر بيلوري للمضادات الحيوية في أوروبا وعلاقتها باستهلاك المضادات الحيوية. القناة الهضمية. 2012 ؛ دوى: 11.1136 / gutjnl-2012-302254.
11. Tkachenko E.I. Baryshnikova NV، Denisova E.V. دراسة وبائية لمقاومة هيليكوباكتر بيلوري لكلاريثروميسين في سكان سانت بطرسبرغ المصابين بقرحة هضمية. أمراض الجهاز الهضمي التجريبية والسريرية. 2009 ؛ 5:73 - 76.
12. Kornienko E.A.، Suvorov A.N.، Tkachenko E.I.، Uspensky Yu.P.، Baryshnikova N.V. النمو الحرج لمقاومة هيليكوباكتر بيلوري لكلاريثروميسين في ممارسة الجهاز الهضمي للأطفال والبالغين. كتاب مرجعي لطبيب العيادة. 2010 ؛ 12: 54-56.
13. Asaka M.، Sepulveda A.R.، Sugiyama T.، Graham D.Y. سرطان المعدة. هيليكوباكتر بيلوري: علم وظائف الأعضاء وعلم الوراثة. واشنطن (العاصمة): ASM Press ؛ 2001 الفصل
14. Calvet X، Lario S، Ramirez-Lazaro M.J. وآخرون. دقة اختبارات البراز وحيدة النسيلة لتحديد علاج عدوى الملوية البوابية بعد العلاج. هيليكوباكتر. 2010 ؛ 15: 201 - 205.
15. Maev IV ، Golubev N.N. مبادئ التشخيص والعلاج الدوائي العقلاني لالتهاب المعدة المزمن. روس. عسل. مجلة أمراض الجهاز الهضمي. 2010 ؛ 28: 1702-1706.

لقد مرت 30 عامًا فقط منذ اكتشاف بكتيريا هيليكوباكتر بيلوري في عام 1982 ، ولكن على مدار هذه العقود الثلاثة ، تمت مراجعة طرق التشخيص والعلاج والوقاية من عدد من أمراض الجهاز الهضمي بشكل أساسي. وتجدر الإشارة إلى أن دراسة استخدام المضادات الحيوية وأدوية العلاج الكيميائي لاستئصال الحلزونية البوابية من حيث ديناميكيات ودراما تطورها تتجاوز بكثير المجالات الأخرى لتطبيق العلاج المضاد للميكروبات. هذا يرجع في المقام الأول إلى حقيقة أنه في بداية تطوير مفهوم استئصال الحلزونية البوابية ، كان من الواضح أنه بمساعدة دورة بسيطة نسبيًا وقصيرة من العلاج المضاد للميكروبات ، من الممكن منع تطور عدد من الأمراض الخطيرة في الجهاز الهضمي. في العقود اللاحقة ، خلال الثمانينيات والتسعينيات من القرن الماضي ، تم تجديد ترسانة العقاقير المضادة للميكروبات المستخدمة في الاستئصال بأدوية جديدة وكان التركيز الرئيسي للبحث هو تطوير ومقارنة فعالية تركيبات وأنظمة جرعات مختلفة من المضادات الحيوية في خطط الاستئصال.

ومع ذلك ، تميزت بداية القرن الجديد بظهور مشكلة تم تحديدها منذ فترة طويلة في علاج العدوى الأخرى - مشكلة تطوير مقاومة الحلزونية البوابية للأدوية المضادة للميكروبات. تم نشر الأعمال الأولى التي تصف وجود مقاومة الحلزونية البوابية للميترونيدازول بالفعل في أواخر الثمانينيات ، ومع ذلك ، لم تجذب اهتمامًا كبيرًا من الأطباء نظرًا لتأثيرها الضئيل على نتائج العلاج. تم تسجيل أولى حالات مقاومة الماكروليدات المعزولة في أوائل التسعينيات ، وغالبًا ما كانت مصحوبة بفشل إكلينيكي في علاج الاستئصال. وكقاعدة عامة ، كانت هذه حالات مقاومة ثانوية للبكتيريا الحلزونية البوابية أثناء العلاج بالأزيثروميسين. ومع ذلك ، في أواخر التسعينيات ، تم تحديد مشكلة بوضوح تتمثل في تغيير النهج جذريًا لاختيار أنظمة الاستئصال - تطوير مقاومة أحد الأدوية الرئيسية المدرجة في أنظمة الاستئصال - كلاريثروميسين.

حاليًا ، يعد مستوى المقاومة السكاني (تكرار عزل السلالات المقاومة في مجموعة سكانية ما) أحد المعايير المحددة لاختيار مخطط استئصال أو آخر ، وهو أساس توصيات ماستريخت للمراجعة الرابعة ، المنشورة في هذا العدد من النشرة.

لا يمكن استخدام البيانات المتعلقة بمقاومة المضادات الحيوية للتنبؤ بفعالية العلاج بالمضادات الحيوية وتحسين نظم العلاج إلا إذا كانت هناك بيانات كافية حول الارتباط بين مستوى السكان لمقاومة المضادات الحيوية وانخفاض فعالية العلاج. في مجال العلاج المضاد للبكتيريا الحلزونية البوابية ، تمت دراسة مثل هذا الارتباط جيدًا ، سواء في تحليل مقاومة H. pylori الفردية (قيمة H. pylori MIC للمرضى الفرديين) وفي تحليل مقاومة السكان - مستوى انتشار سلالات الحلزونية البوابية المقاومة في السكان. من الواضح أنه لهذا السبب ، فإن جزءًا كبيرًا من البيانات المتعلقة باختيار مخططات استئصال محددة في إرشادات ماستريخت IV تستند إلى حد ما أو تأخذ في الاعتبار البيانات المتعلقة بمقاومة H. pylori للمضادات الحيوية (البيانات 8 ، 14 ، 15 ، 16 ، 17 ، 18).

يجب أن يؤخذ في الاعتبار أن تأثير مقاومة الحلزونية البوابية على فعالية الأدوية المضادة للميكروبات من المجموعات المختلفة المستخدمة في نظم الاستئصال يتجلى بدرجات متفاوتة (الجدول 1).

فاتورة غير مدفوعة. 1. الأهمية السريرية لمقاومة H. pylori للمضادات الحيوية للأدوية المختلفة المستخدمة في نظم الاستئصال

تم تجميع أكبر قدر من البيانات حول التأثير على فعالية العلاج فيما يتعلق بمقاومة الحلزونية البوابية للماكروليدات ، وبشكل أساسي للكلاريثروميسين. تظهر نتائج الدراسات أنه مع زيادة MIC لكلاريثروميسين ضد الحلزونية البوابية أعلى من 0.5 مجم / لتر ، وخاصة> 2-4 مجم / لتر ، هناك انخفاض حاد في وتيرة الاستئصال (الشكل 1).

أرز. 1. تقليل وتيرة الاستئصال أثناء الاستئصال وفقًا لخطة مكونة من ثلاثة مكونات في حالة حدوث زيادة في كثافة عظام الحلزونية البوابية. حسب دراسات مختلفة

تم الكشف عن نمط مماثل للفلوروكينلونونات. تبين أنه مع زيادة MIC من الليفوفلوكساسين إلى الحلزونية البوابية من 1 مجم / مل ، ينخفض ​​معدل الاستئصال من 84.1 إلى 50٪ ، ومع التغيير في MIC من 8 مجم / مل ، ينخفض ​​معدل الاستئصال من 82.3 إلى 0٪.

تتطور حالة مختلفة نوعًا ما مع مقاومة الحلزونية البوابية للميترونيدازول. على الرغم من التوزيع الواسع إلى حد ما للسلالات المقاومة في السكان ، فإن مقاومة الحلزونية البوابية للميترونيدازول ليس لها مثل هذا التأثير الدراماتيكي على تواتر الاستئصال ، كما في حالة الماكروليدات والفلوروكينولونات. يتم تقليل تواتر الاستئصال في أنظمة العلاج المكون من 3 مكونات للعدوى التي تسببها السلالات المقاومة للمترونيدازول بنسبة لا تزيد عن 25٪. علاوة على ذلك ، فإن استخدام الجرعات العالية وإطالة فترة العلاج بالميترونيدازول يسمحان بالحفاظ على مستوى مقبول من الفعالية السريرية.

في العقد الماضي ، تم إحراز تقدم كبير في العلاج المضاد للميكروبات للعدوى التي تسببها الحلزونية البوابية ، المرتبط بالتقديم الفعال لطرق التشخيص الجزيئي (تفاعل البوليميراز المتسلسل ، تفاعل البوليميراز المتسلسل في الوقت الحقيقي ، التسلسل ، تهجين الحمض النووي ، إلخ). تتيح لك هذه الطرق تحديد محددات مقاومة المضادات الحيوية بسرعة وفي غضون ساعات قليلة وتعديل العلاج. إن استخدام التنميط الجيني يجعل من الممكن بالفعل الانتقال إلى "المعيار الذهبي" للعلاج بمضادات الميكروبات - اختيار نظام العلاج بناءً على خصائص مقاومة العامل الممرض. لقد ثبت أنه حتى الآن حساسية الطرق الوراثية في التنبؤ بفعالية الاستئصال تبلغ حوالي 90٪ للليفوفلوكساسين و 60-70٪ للكلاريثروميسين ، وخصوصية كلا الفئتين من المضادات الحيوية تتجاوز 97٪. لتحديد النمط الجيني لمقاومة كلاريثروميسين ، غالبًا ما يتم استخدام اكتشاف طفرات A21420 أو A21430 في الوحدة الفرعية 23 ثانية من الحلزونية البوابية ريبوسوم ، على وجه الخصوص ، بواسطة TaqMan في الوقت الحقيقي PCR. عند عزل السلالات التي تحتوي على استبدال A21420 ، تزداد H. pylori MIC إلى 32-256 مجم / لتر ، وتنخفض فعالية خطة الاستئصال المكونة من ثلاثة مكونات إلى 57.1٪ ، عندما يتم اكتشاف استبدال A21430 ، يزيد MIC إلى 4 -128 مجم / لتر وفعالية الاستئصال تنخفض إلى 30.7٪.

وبالتالي ، فإن البيانات حول النمط الظاهري و (أو) المقاومة الوراثية لبكتيريا الحلزونية البوابية هي أهم أداة للتنبؤ بفعالية العلاج المضاد للهيليكوباكتر واختيار خطة الاستئصال. تؤكد الإرشادات قيد المناقشة تحديدًا أن السبب الرئيسي لانخفاض فعالية أنظمة الاستئصال هو زيادة مقاومة الكلاريثروميسين ، وبالتالي من غير المعقول وصف نظام ثلاثي المكونات بما في ذلك الكلاريثروميسين في المناطق التي يتجاوز فيها معدل المقاومة 15- 20٪ (العبارة 7 ، الجزء 2) ، ومع ذلك ، في المناطق التي تكون فيها مقاومة الكلاريثروميسين منخفضة ، فإن نظام كلاريثروميسين هو العلاج التجريبي من الخط الأول الموصى به (البيان 8 ، الجزء 2).

في هذا الصدد ، فإن البيانات التي تم الحصول عليها في الدراسات الوبائية حول مراقبة مقاومة الحلزونية البوابية لها أهمية كبيرة عند اختيار خطة الاستئصال الأمثل. من بين الدراسات متعددة المراكز الكبيرة ، ويرجع ذلك أساسًا إلى الموقع الجغرافي ، فإن الدراسة الأوروبية متعددة المراكز حول مقاومة المضادات الحيوية الحلزونية البوابية ، التي أجريت في 2008-2009 ، تحظى باهتمام كبير. . تضمنت الدراسة 2204 سلالة من 32 مركزًا أوروبيًا في 18 دولة من دول الاتحاد الأوروبي (مركز واحد لكل 10 ملايين نسمة) ، تم تقديم 50-100 سلالة من الحلزونية البوابية من كل مركز. تم تحديد الحساسية لكلاريثروميسين ، أموكسيسيلين ، ليفوفلوكساسين ، ميترونيدازول ، تتراسيكلين ، ريفابوتين بطريقة الاختبارات الإلكترونية (الشكل 2).

أرز. 2. تكرار عزل السلالات المقاومة من الحلزونية البوابية. في أوروبا 2008-2009

كما يتضح من الشكل ، كان مستوى مقاومة الحلزونية البوابية للأموكسيسيلين والتتراسيكلين والريفابوتين منخفضًا بشكل متوقع - حوالي 1٪ ، وكان مستوى مقاومة الميترونيدازول مرتفعًا متوقعًا أيضًا - 34.9٪. تعتبر البيانات المتعلقة بمقاومة الحلزونية البوابية للكلاريثروميسين ذات أهمية إكلينيكية كبيرة ، والتي بلغ متوسطها 17.5٪ في أوروبا. كما كانت مقاومة جرثومة المعدة للليفوفلوكساسين عالية جدًا - 14.1٪. ومن المثير للاهتمام أن الدراسة أكدت وجود اختلافات إقليمية مهمة في جغرافية مقاومة الحلزونية البوابية ، والتي تم تحديدها أيضًا في دراسات سابقة ، وهي انخفاض مستوى المقاومة في دول الشمال (النرويج ، الدنمارك ، ألمانيا ، إلخ) مقارنة إلى "الشرقية" (جمهورية التشيك ، المجر ، إلخ) و "الجنوبية" (إيطاليا ، البرتغال ، اليونان ، إلخ) ، لكلاريثروميسين وليفوفلوكساسين: 8٪ ، 20.9٪ ، 24.3٪ و 6.4٪ ، 12.3٪ ، 14.2 ٪ على التوالي (الشكل 3).

أرز. 3. تكرار عزل السلالات المقاومة من الحلزونية البوابية في مناطق مختلفة من الاتحاد الأوروبي

من الواضح أنه عند تفسير البيانات التي تم الحصول عليها في أوروبا ، فيما يتعلق بالاتحاد الروسي ، من المبرر استخدام ذلك الجزء منها الذي يصف الاستقرار في المناطق الوسطى والشرقية من الاتحاد الأوروبي. ومع ذلك ، فمن المعقول أكثر استخدام البيانات التي تم الحصول عليها مباشرة في الدراسات المحلية. حاليًا ، يعتبر انتشار السلالات المقاومة للكلاريثروميسين ذا أهمية عملية كبيرة (الجدول 2).

بالطبع ، لا يزال عدد وحجم الدراسات التي أجريت في الاتحاد الروسي حول حساسية الحلزونية البوابية للأدوية المضادة للميكروبات غير كافية ، وربما لا تعكس الصورة الحالية تمامًا. في الوقت نفسه ، يتيح لنا تحليل البيانات التي تم جمعها استخلاص استنتاجين - 1) إن مقاومة الحلزونية البوابية للكلاريثروميسين في الاتحاد الروسي ، كما هو الحال في معظم دول العالم ، تتزايد منذ التسعينيات من القرن الماضي. مئة عام؛

2) مستوى مقاومة الحلزونية البوابية للكلاريثروميسين في الاتحاد الروسي مرتفع ويصل إلى 25-35٪. يتوافق هذا المستوى من الاستدامة مع البيانات التي تم الحصول عليها في الدراسة الأوروبية المذكورة أعلاه لدول شرق الاتحاد الأوروبي.

في سياق مناقشة إرشادات Maastricht IV ، من المهم تحليل الأسباب المحتملة للزيادة في مقاومة مجموعة H. pylori للكلاريثروميسين. في دراسة نُشرت مؤخرًا بواسطة F.Megraud et al. لأول مرة ، جرت محاولة للإجابة على هذا السؤال باستخدام مقاربتين وبائيتين - مقارنة البيانات حول المقاومة السكانية للبكتيريا الحلزونية البوابية في دول الاتحاد الأوروبي المختلفة وبيانات عن استهلاك مضادات الميكروبات. ومن المثير للاهتمام ، أنه لم يكن هناك ارتباط بين مدخول الماكروليد قصير العمر (الاريثروميسين) والمتوسط ​​(كلاريثروميسين) وزيادة مقاومة الحلزونية البوابية. في الوقت نفسه ، تم تحديد ارتباط كبير بين زيادة تواتر السلالات المقاومة لماكرولايد واستهلاك الماكروليدات ذات عمر نصف طويل (أزيثروميسين).

وهكذا ، فإن تحريض مقاومة كلاريثروميسين يحدث بشكل غير مباشر - من خلال زيادة في استهلاك أزيثروميسين ، وربما إلى حد كبير بسبب الوصفات الطبية لالتهابات الجهاز التنفسي. على أي حال ، تبلغ نسبة استهلاك المضادات الحيوية في حالات التهابات الجهاز التنفسي في الاتحاد الأوروبي 54.6٪ ، بينما تبلغ نسبة التهابات الجهاز الهضمي 0.9٪ فقط من إجمالي كمية المضادات الحيوية المستهلكة. يجب التأكيد على أن الوضع في الاتحاد الروسي يشبه إلى حد كبير الاتحاد الأوروبي ، ومعدل نمو استهلاك الماكروليدات مع نصف عمر طويل في الاتحاد الروسي أعلى من معظم دول الاتحاد الأوروبي (الشكل 4).

أرز. 4. ديناميات النمو في استهلاك الماكروليدات في الاتحاد الروسي. DDD (الجرعة اليومية المحددة) لكل 1000 من السكان في اليوم. الماكروليدات مع t1 / 2 طويل - أزيثروميسين ، متوسط ​​t1 / 2 - روكسيثروميسين ، جوساميسين ، كلاريثروميسين ، مع قصير

لا تقتصر متطلبات مضادات الميكروبات المستخدمة في استئصال الحلزونية البوابية على وجود نشاط عالي ضد الحلزونية البوابية في المختبر. لا تقل أهمية عن القدرة على تكوين تركيزات عالية بما فيه الكفاية (أعلى من MIC لـ H. pylori) في الغشاء المخاطي في المعدة ، ووجود شكل فموي ، ومظهر أمان عالي ، وتكرار منخفض للإعطاء ، وسعر مقبول.

عند اختيار أدوية معينة لإدراجها في أنظمة الاستئصال ، غالبًا ما تؤخذ في الاعتبار المعلمات الحركية الدوائية للأدوية المضادة للميكروبات ، ولكن في نفس الوقت يمكن للمرء غالبًا أن يصادف رأيًا مفاده أن المضاد الحيوي ليس بالضرورة أن يخلق تركيزات جهازية عالية من أجل القضاء عليه الحلزونية البوابية - نتيجة لتوطين البكتيريا في بطانة المعدة. هذا موقف خاطئ بشكل أساسي ، يقوم على الافتقار إلى الفهم العميق للحرائك الدوائية للأدوية المضادة للميكروبات. الأدوية المضادة للميكروبات ، عند تناولها عن طريق الفم ، تكون في تجويف المعدة لمدة لا تزيد عن 1-1.5 ساعة ، وبعد ذلك يتم امتصاصها في الاثني عشر. في المقابل ، يتم الحفاظ على تركيزات المضادات الحيوية الجهازية أعلى من H. pylori MIC ، كقاعدة عامة ، خلال كامل الفترة بين جرعات الدواء. يحدث تراكم مضادات الميكروبات في الغشاء المخاطي للمعدة أثناء مرحلة التوزيع من الدورة الدموية الجهازية. في هذا الصدد ، فإن تركيز دواء مضاد للميكروبات في الغشاء المخاطي في المعدة يتناسب طرديا مع التركيز في مصل الدم ، والذي بدوره يعتمد على التوافر البيولوجي للدواء. وهكذا ، في نظم الاستئصال ، فإن تلك الأدوية التي تتمتع بتوافر حيوي أعلى لها ميزة ، على سبيل المثال ، يتم استخدام الأموكسيسيلين في الاستئصال ، وليس الأمبيسلين ، الذي له نشاط مماثل ، ولكنه أقل امتصاصًا من الجهاز الهضمي. الاستثناء الوحيد الذي يؤكد القاعدة هو مستحضرات البزموت ، التي تدرك إمكاناتها المضادة لبكتيريا الهليكوباكتر مثل المطهرات - عن طريق الاتصال المباشر بالبكتيريا ، مما يخلق تركيزات محلية عالية جدًا ويطور تأثيرًا سريعًا للجراثيم.

هناك نقطة مهمة أخرى في العلاج المضاد للهيليكوباكتر مرتبطة بخصائص الحرائك الدوائية للمضادات الحيوية - الاستخدام الإلزامي للأدوية المضادة للإفراز. يمكن أن يؤدي استخدامها إلى تحسين تراكم المضادات الحيوية في الغشاء المخاطي في المعدة وزيادة استقرار الأدوية. ومن المعروف أن بعض الأدوية ، مثل كلاريثروميسين ، تخترق مخاطية المعدة بشكل أسوأ مع زيادة الحموضة.

في عدد من المضادات الحيوية (الماكروليدات ، الفلوروكينولونات) ، ينخفض ​​النشاط ضد الحلزونية البوابية في بيئة حمضية (الجدول 3).

تظهر بعض المضادات الحيوية ، ولا سيما كلاريثروميسين ، ثباتًا أقل عند قيم الأس الهيدروجيني المنخفضة. هناك دليل مباشر وغير مباشر ، تمت مناقشته بالتفصيل في إرشادات Maastricht IV المحدثة ، على حقيقة أن مثبطات مضخة البروتون (PPIs) بجرعات عالية تزيد من معدل العلاج الناجح لعدوى الملوية البوابية. وبالتالي ، فإن البيانات الواردة أعلاه تبرر تضمين المبادئ التوجيهية (البيان 9 ، الجزء 2) الأساس المنطقي لاستخدام جرعات عالية من مثبطات مضخة البروتون مرتين في اليوم.

يحتوي النشاط الطبيعي في المختبر ضد الحلزونية البوابية على كمية كبيرة من الأدوية المضادة للميكروبات - العديد من بيتا لاكتام ، الماكروليدات ، التتراسيكلين ، الأمينوغليكوزيدات ، الفينيكول ، الفوسفوميسين ، ريفاميسين ، الفلوروكينولونات ، النيتروإيميدازول ، النيتروفوران ، مستحضرات البزموت. ومع ذلك ، لم تجد جميع الأدوية وفئات المضادات الحيوية المذكورة تطبيقًا في مخططات استئصال الحلزونية البوابية. ويرجع ذلك إلى خصائص الحرائك الدوائية ، وملف تعريف الأمان لمضادات الميكروبات ، وأسباب أخرى.

من بين المضادات الحيوية بيتا لاكتام ، الدواء الوحيد الذي يتوافق تمامًا مع المتطلبات المحددة هو أموكسيسيلين. يحتوي هذا المضاد الحيوي على عدد من الخصائص الفريدة التي تسمح بتصنيفه كعقار من الدرجة الأولى في خطط الاستئصال. بادئ ذي بدء ، يعد هذا نشاطًا عاليًا ضد الحلزونية البوابية ، والذي يتحقق بسبب الارتباط ببروتينات ربط البنسلين (PBP) وتعطيل تخليق الجدار الميكروبي. من السمات المهمة للغاية للأموكسيسيلين عدم وجود مقاومة كبيرة سريريًا لهذا المضاد الحيوي في الحلزونية البوابية. على مدار فترة المراقبة بأكملها ، تم نشر تقارير معزولة عن عزل السلالات المقاومة ، ولا يتجاوز انتشارها بين السكان 1 ٪. آلية المقاومة الأكثر شيوعًا هي تعديل الهدف - PSB ، على سبيل المثال ، بسبب الطفرة 8er-414-AKO ، السلالات التي تنتج بيتا لاكتاماز من عائلة TEM-1 أقل شيوعًا.

الميترونيدازول ، وهو أحد أعضاء فئة نيتروإيميدازول ، هو أحد أدوية العلاج الكيميائي الأولى المستخدمة في القضاء على بكتيريا الملوية البوابية. آلية العمل المضاد للبكتيريا للميترونيدازول ليست مفهومة تمامًا. تم عرض تأثير ضار على الحمض النووي البكتيري. يحدث تنفيذ المقاومة عن طريق طفرة في الجين roxA ، مما يؤدي إلى ترميز تخليق nitroreductase المستقل عن الأكسجين ، وهو المسؤول عن تنشيط nitroimidazoles داخل الخلية البكتيرية. أقل شيوعًا ، تتطور المقاومة بسبب الطفرات في جينات اختزال فلافين frA وعمل To1C efflus. ومن المثير للاهتمام ، أن مقاومة الحلزونية البوابية للميترونيدازول ليس لها تأثير واضح على نتائج العلاج مثل مقاومة الماكروليدات أو الفلوروكينولونات. إن زيادة جرعة الميترونيدازول ، وزيادة مدة العلاج ، والجمع بين مستحضرات البزموت تجعل من الممكن التغلب على مقاومة الحلزونية البوابية لهذا الدواء.

التتراسيكلين ، عن طريق تثبيط تخليق البروتين عن طريق الارتباط بالوحدة الفرعية s30-RNA ، له تأثير جراثيم على الحلزونية البوابية. على الرغم من حقيقة أن الدوكسيسيكلين هو مضاد حيوي متأخر ، وفي كثير من النواحي ، أكثر تقدمًا ، فإن الفعالية السريرية للتتراسيكلين في خطط الاستئصال أعلى من ذلك بكثير. أدى استبدال التتراسيكلين بالدوكسيسيكلين إلى انخفاض الفعالية. تواتر عزل السلالات المقاومة للتتراسيكلين منخفض ومقاوم

من مجموعة أدوية الماكروليد ، فإن الدواء الأساسي المضاد للهليكوباكتر هو كلاريثروميسين. تم اكتساب القليل من الخبرة باستخدام أزيثروميسين ، ولكن فعاليته أقل بكثير من فعالية كلاريثروميسين. فيما يتعلق بنمو مقاومة الحلزونية البوابية للكلاريثروميسين والانخفاض المقابل في تكرار الاستئصال الناجح ، تُبذل محاولات لاستخدام ممثلين آخرين لفئة الماكروليد في نظم العلاج لعدوى الملوية البوابية. وهكذا ، في دراسة أجراها Liu (2000) ، تمت مقارنة مخططين استئصال: الأول ، بما في ذلك البزموت ديسيترات تريبوتاسيوم ، فيورازوليدون ، جوساميسين وفاموتيدين ، والثاني - البزموت تريبوتاسيوم ديسيترات ، كلاريثروميسين وفيورازوليدون. كان تكرار الاستئصال أعلى قليلاً في مجموعة المرضى الذين عولجوا بالجوزاميسين مقارنة بالمجموعة المعالجة بالكلاريثروميسين - 95٪ و 88٪ ، لكن الفروق لم تكن معنوية.

في السنوات الأخيرة ، جذبت الفلوروكينولونات اهتمامًا وثيقًا من العلماء والممارسين كأدوية ذات نشاط مضاد للبكتيريا الحلزونية البوابية. تعود الديناميكيات الدوائية للفلوروكينولونات إلى ارتباط الأدوية بـ H. pylori DNA gyrase ، مما يؤدي إلى تعطيل عملية التحولات الطوبولوجية في جزيء DNA البكتيري. جميع الفلوروكينولونات أكثر أو أقل نشاطًا ضد الحلزونية البوابية ، لكن أدوية الجيل الجديد أكثر نشاطًا. يتم توزيع نشاط الفلوروكينولونات في المختبر ضد الحلزونية البوابية على النحو التالي: سيتافلوكساسين> جارينوفلوكساسين> ليفوفلوكساسين ~ موكسيفلوكساسين ~ سيبروفلوكساسين. وتجدر الإشارة إلى أنه لم يتم إثبات الأهمية السريرية للنشاط المختلف للفلوروكينولونات في المختبر ضد الحلزونية البوابية. في الوقت نفسه ، مع تطور مقاومة الحلزونية البوابية لأحد الفلوروكينولونات ، لوحظ وجود مقاومة متصالبة للأدوية الأخرى من هذه المجموعة. علاوة على ذلك ، تتميز الفلوروكينولونات بالتطور السريع لمقاومة المضادات الحيوية أثناء العلاج وانتشار المقاومة بين السكان. في مخططات الاستئصال ، تعتبر الأنظمة العلاجية التي تحتوي على الليفوفلوكساسين هي الأكثر دراسة جيدًا. في تعليمات استخدام الفلوروكينولونات في الاتحاد الروسي ، لا يوجد حاليًا ما يشير إلى "استئصال الحلزونية البوابية".

النيتروفوران لها استخدام محدود في نظم استئصال الحلزونية البوابية. الدواء الأكثر دراسة هو فيورازوليدون. فعالية العلاج بمضادات الهليكوباكتر عند تضمينها في خطة القضاء على هذا الدواء هي 78-81 ٪. في الاتحاد الروسي ، لا تحتوي التعليمات الرسمية للفيورازوليدون على إشارة "استئصال الحلزونية البوابية" ، ومع ذلك ، فقد تم اكتساب الخبرة في استخدام عقار آخر من مجموعة النيتروفوران - nifuratel. ترتبط آلية عمل النيتروفوران بانتهاك التنفس الخلوي للبكتيريا ، ودورة كريبس ، وتثبيط بعض الإنزيمات البكتيرية (بيروفات - فلافودوكسين أوكسيريدوكتاز ،

اختزال 1-أوكسوجلوتارات). السمة الدوائية للنيتروفيوران هي قدرتها الحثية منخفضة المقاومة.

تحتل مستحضرات البزموت ، نظرًا لخصائص الديناميكا الدوائية والحركية الدوائية ، مكانًا خاصًا في أنظمة العلاج بمضادات الملوية البوابية. تم استخدام مستحضرات البزموت في الطب لأكثر من 300 عام ،

تم الحصول على أول تجربة لاستخدامها في عسر الهضم في عام 1786. تشمل ميزات مستحضرات البزموت ما يلي: 1) آلية عمل متعددة المكونات ضد الحلزونية البوابية. 2) عمليا لا توجد مقاومة للبكتيريا الحلزونية ؛ 3) وجود "تأثيرات غير المضادات الحيوية" التي لها تأثير محفز في أمراض المعدة - مغلف ، مضاد للخلايا ، مضاد للالتهابات ؛

1) القدرة على تحفيز عمل الأدوية المضادة للميكروبات الأخرى.

التأثير المضاد للبكتيريا لمستحضرات البزموت ، على عكس المضادات الحيوية ، يتحقق بسبب التأثير المحلي "المطهر". عندما تتلامس مستحضرات البزموت مع الحلزونية البوابية ، يتم قمع تخليق ATP وبروتينات الجدار البكتيري ، ويضطرب الالتصاق البكتيري ، وتخليق البروتياز البكتيري ، و phospholipase ، واليورياز ، ويتلف البكتريا glycocalyx خارج الخلية. أظهرت الدراسات الحديثة أن إحدى آليات تلف الحلزونية البوابية هي تعديل استقلاب الحديد والنيكل في الخلية البكتيرية.