Общие закономерности возрастной динамики аллергических болезней

Аллергические заболевания, как и все хронические болезни, с возрастом меняют клиническую картину, степень тяжести. Кроме того, меняется спектр аллергенов и других факторов, провоцирующих обострения.

Для каждой из групп заболеваний имеют место особенности возрастной динамики. Также имеются общие закономерности возрастной динамики аллергических заболеваний.

Пожалуй, самым основным законом возрастной динамики является невозможность полного исчезновения аллергических болезней с возрастом.

Бывших аллергиков не бывает. Это отчасти объясняется тем, что предрасположенность к атопии обусловлена в том числе наследственными причинами, которые по определению неустранимы.

Хотя конкретные механизмы предрасположенности к атопии до конца не известны, на сегодняшний день есть данные по генетической обусловленности различных звеньев аллергического процесса, при сочетании которых на фоне воздействия внешней среды возникает аллергическое заболевание (3).

Другой важной общей тенденцией возрастной динамики является склонность к расширению спектра сенсибилизации, то есть перечня аллергенов, вызывающих обострение аллергических заболеваний. Этому способствует развитие между респираторными и пищевыми аллергенами.

Например, перекрестная аллергическая реакция между аллергенами пыльцы березы и яблок.

Также обострение аллергии может вызвать наличие общих антигенных детерминант у разных групп ингаляционных и пищевых аллергенов растительного происхождения (например, профилины, минорный аллерген пыльцы березы bet v 6 и гомологичный белок в пыльце тимофеевки и целом ряде фруктов).

Однако сама по себе склонность к развитию атопии может стать причиной приобретения сенсибилизации к новым аллергенам независимо от феномена перекрестной аллергии (1, 3).

Кроме того следует отметить неизбежное прогрессирование ряда аллергических заболеваний, присоединение необратимых осложнений, повышение риска тяжелых аллергических реакций и угрожающих жизни состояний.

Ниже будет описано прогрессирование и повышение степени тяжести течения отдельно для каждой группы аллергических заболеваний.

Аллергический ринит

Для круглогодичного аллергического ринита, как и для всех истинных аллергических заболеваний характерен риск расширения спектра сенсибилизации, присоединение на фоне имеющейся к домашней пыли сенсибилизации к аллергенам , .

При длительном течении персистирующего круглогодичного аллергического ринита у детей возникает нарушение развития лицевого черепа:

• неправильный прикус,
• дугообразное небо,
• уплощение больших коренных зубов (моляров) (1).

Пожалуй, самым ярким проявлением отрицательной возрастной динамики аллергического ринита является присоединение .

По статистике данное заболевание развивается у 10 - 40% пациентов с аллергическим ринитом (1,7).

Поллиноз

Для пыльцевого аллергического риноконъюнктивита, как самого частого проявления характерна вариабельность течения в зависимости от года, погоды, преобладающей в сезон паллинации причинных растений, содержания пыльцы в воздухе.

При преобладании дождливой холодной погоды в определенный год проявления поллиноза могут быть менее выражены, чем в предшествующие годы или вовсе отсутствовать. Это заставляет пациентов ошибочно полагать, что наступило самоизлечение от заболевания.

Однако в последующие годы с преобладанием солнечной погоды симптомы рецидивируют с новой силой (3).

Следует помнить, что визит к врачу при поллинозе не стоит откладывать даже при кажущейся положительной динамике в течении заболевания, поскольку для пыльцевой аллергии наиболее характерно расширение спектра сенсибилизации с удлинением сезона обострения.

Причина этому - быстрое развитие перекрестной аллергии к общим для разных групп ветроопыляемых растений антигенным детерминантам (1, 8).

Как и для круглогодичного аллергического ринита, для поллиноза характерно присоединение пыльцевой бронхиальной астмы (3).

Бронхиальная астма

Если у ребенка бронхиальная астма - это не значит, что болезнь навсегда. Часто к взрослому возрасту заболевание исчезает

Здравствуйте, уважаемые читатели! В сегодняшней статье говорим о том, что такое атопический (аллергический) марш.

Когда и как он появляется, чем грозит ребенку, как лечится.

Что такое атопический марш

Три аллергических заболевания, сменяющихся поэтапно, представляют собой атопический (аллергический) марш (одна симптоматика сменяется другой).

Понятию «атопия» уже почти сто лет: означает оно повышенную чувствительность к факторам окружающей среды.

Родителям следует знать, что не после любого атопического дерматита через некоторое время у ребенка разовьется астма, но риск велик.

Поэтому если замечены проявления атопического дерматита, ребенка нужно немедленно показать специалисту.

Чем сильнее выражена клиническая картина АД, тем с большей вероятностью возникнет следующий этап аллергического марша.

Еще больший риск появления астмы при рините и конъюктивите. Такое аллергическое заболевание является обязательным поводом для посещения с ребенком специалиста-аллерголога.

К пяти годам жизни атопический дерматит диагностируется наиболее часто. Его прогрессирование может закончиться атопическим маршем.

Врачи констатируют, что процесс может начать формироваться еще в утробе матери, чтобы проявиться в раннем возрасте.

Аллергическим ринитом страдают впоследствии две трети атопиков, астмой заболевает примерно половина детей, болеющих атопическим дерматитом.

Кожная аллергия выступает пусковым механизмом аллергического марша. Вот почему грамотное лечение АД может защитить ребенка от появления астмы.

Атопический марш у детей можно затормозить или же вообще свести на нет квалифицированной терапией. Важно начать ее своевременно и ни в ком случае не заниматься самолечением.

Характерные черты атопического марша

При атопическом марше болезни прогрессируют с самого раннего младенческого возраста. Атопический дерматит диагностируется у каждого пятого родившегося ребенка.

Треть детей-атопиков от одного до трех страдает аллергическими реакциями на , у 40% атопиков развиваются после года насморк и конъюктивит аллергической природы.

Из этих малышей каждый десятый может получить астму к пяти-шести годам.

Можно выделить особенности характерные черты заболевания:

• Начинается в младенчестве.
• АД и непереносимость ряда продуктов могут предвещать ринит с конъюктивитом, а также астматическую болезнь в будущем.
• Течение развившейся астмы возможно сделать более легким. Полностью излечить уже появившуюся астму практически нельзя.

Ребенок с АД и непереносимостью определенных видов пищи не обязательно астматик в будущем.

Однако такие дети постоянно должны находиться под наблюдением специалиста, проходить своевременное лечение. Также важны профилактические мероприятия.

Симптоматика

Врач диагностирует у ребенка атопический марш, если:

• Кожа красная, сухая, мучительно зудящая, на ней имеются стойкая сыпь.
• Насморк и конъюктивит отличаются круглогодичностью или сезонностью. В заложенном зудящем носу много слизи, присутствует чиханье, глаза ребенка краснеют и слезоточат.
• Имеются явные симптомы астмы: ребенок тяжело дышит, у него наблюдаются моменты удушья, длительный кашель, . В случае очень серьезного течения заболевания возникает одышка при нагрузке.
• В плазме крови значительно повышается концентрация . Количество антител к разным раздражителям тоже существенно увеличено.

Комплексная терапия

На вопрос родителей: атопический марш, что это? – специалист ответит, что АД, ринит с конъюктивитом и астма при аллергическом марше выступают не отдельными болезнями, а этапами одного процесса.

Если лечение АД начато без опоздания, шансы остановить марш значительно возрастают.

Терапия может включать:

• Исключение воздействия аллергенов и триггеров АД. Триггерами заболевания являются стандартные для атопиков раздражители: механические, химические, термические, пищевые.
• Устранение кожных реакций (назначаются антигистамины, благодаря действию которых кожа оздоравливается, аллергические проявления уменьшаются; применяются местные средства в виде мазей, кремов, гелей; и внутренние, и наружные лекарства могут быть негормональными либо гормональными в самых тяжелых случаях).
• Обеспечение для ребенка гипоаллергенного быта: диета, отсутствие контакта с потенциальными аллергенами (пыльца растений, шерсть домашних питомцев, средства личной гигиены).
• Излечение хронических инфекций.
• Закаливание, повышение иммунитета.
• Поддержание периода ремиссии хронических болезней (гастрита, холецистита, панкреатита и проч.)
• Контроль над эндокринными патологиями.

При лечении АД очень важна в младенчестве диета. Из рациона ребенка-атопика убирается любая еда с высоким показателем аллергенности (независимо от того, является ли продукт конкретным аллергеном для вашего ребенка).

Если нельзя исключить воздействие известного врачу аллергена, специалист может назначить АСИТ-терапию (аллерген-специфическую иммунотерапию).

При данном методе в организм регулярно вводят небольшое количество раздражителя или группы раздражителей, аллергенных именно для вашего ребенка. Организм начинает медленно отвыкать от аллергенов.

Лечение может длиться до пяти лет. Начинать его можно после достижения ребенком пятилетнего возраста. Это может предотвратить прогрессирование аллергического марша.

Аутолимфоцитотерапия

Она показана детям после пяти лет. При этом методе применяются собственные лимфоциты, которые способствуют восстановлению иммунитета и снижению чувствительности к аллергенам.

Для получения лимфоцитов используется кровь из вены. Для одной процедуры нужно не более пяти миллилитров крови. Далее вакцина, представляющая собой смесь лимфоцитов и физиологического раствора, водится подкожно в предплечье.

Схема терапии, дозы, частота процедур расписываются индивидуально для каждого конкретного случая. Дозы постепенно увеличивают. Курс состоит из шести-восьми сеансов.

Нормализация работы иммунной системы, снижение чувствительности к раздражителям происходят не сразу. Эффект терапии зависит от индивидуальных особенностей иммунитета.

Важно запомнить

1. Атопический дерматит, ринит и конъюктивит аллергического происхождения, а также астма при атопическом марше выступают не отдельными аллергическими болезнями, а этапами одного процесса.
2. Начинается марш с атопического дерматита в раннем детском возрасте, поэтому при первых признаках кожных поражений необходимо обратиться к аллергологу для своевременного правильного лечения.
3. Квалифицированная терапия может прервать атопический марш, и у ребенка не разовьется бронхиальная астма.

До встречи в следующей статье!

Атопическим маршем называется течение, точнее сказать этапы течения заболевания, которые проявляются новыми симптомами , сменяющими друг друга.
Эта последовательность появления и исчезновения симптоматики характерна и типична для атопического дерматита , что позволяет с большой долей вероятности предположить аллергический характер дерматита ещё до получения результатов лабораторных исследований, подтверждающих диагноз.

После появления аллергического дерматита следующим этапом может развиться бронхиальная астма, аллергический ринит или конъюнктивит. Такой исход атопического дерматита может возникнуть у половины пациентов (атопиков) как следующий этап атопического марша . Поэтому об этом необходимо знать и учитывать при лечении заболевания.

Нельзя оставлять всё на самотёк и заниматься самолечением.
Атопический дерматит , и бронхиальная астма, а также аллергический ринит и конъюнктивит являются лишь стадиями одного процесса и лечение должно быть комплексное. Чем раньше начато правильное лечение атопического дерматита , тем больше вероятности остановить атопический марш .
При этом тяжесть течения заболевания прямо пропорциональна проценту вероятности развития бронхиальной астмы и других вышеперечисленных явлений.

Это означает, чем выраженнее дерматит , тем выше вероятность развития следующего этапа атопического марша .
Достоверно известно, что у детей с выраженным дерматитом бронхиальная астма развивается примерно в семидесяти процентах случаев. Это высокий процент, поэтому нужно приложить максимум усилий, чтобы остановить марш, как только появились его симптомы.

Для этого применяют комплексное лечение, основные цели которого следующие :
1. Устранить воспалительную кожную реакцию и зуд, связанный с этим.
2. Нормализовать нормальную функцию кожи, то есть восстановить структуру и влажность дермы.
3.Обязательная терапия сопутствующей патологии, в том числе внутренних органов.
4. Предотвратить прогрессирование заболевания .
5. Остановить атопический марш .

Достижение этих целей возможно, несмотря на определённые трудности.

Что делать?

В первую очередь необходимо устранить аллерген. С этим условием всё просто, если аллерген известен. Но бывают случаи, когда не совсем понятно, что именно провоцирует появление атопического дерматита . В этом случае атопики должны запастись терпением и провести тщательное исследование, поскольку выявление аллергена это залог успешного лечения и остановки атопического марша . С целью выявления аллергена проводят кожные пробы и элиминационную диету.
Их одновременно не проводят. Всё делается поэтапно, одно исследование за другим. Особого терпения требует элиминационная диета . Она заключается в введении в рацион питания одного продукта, соблюдая определённую очерёдность и ведение дневника, куда записывается реакция организма на введённый продукт. Перед началом такой диеты пациент употребляет исключительно воду в течение нескольких дней. Тем не менее, именно элиминационная диета даёт возможность в последующем полноценно питаться, что очень важно для детей, у которых происходит формирование и рост организма.
Назначают иммуномодулирующие препараты. Какой из них будет назначен конкретному пациенту, решать должен только специалист. Данная группа препаратов оказывает иммуномодулирующее влияние на защитные функции организма, то есть стимулирует или подавляет активность тех звеньев иммунитета, которые в этом нуждаются.
Хорошо себя зарекомендовали препараты с антигистаминным действием. После проведенных рандомизированных (независимых) исследований учёные пришли к выводу, что применение антигистаминных препаратов с ранних стадий атопического марша снижают риск развития бронхиальной астмы на 50 %. При этом применяют препараты системного действия и местного, в виде мазей и кремов, содержащих антигистаминные вещества.
Внутрь назначают энтеросорбенты, которые обладают детоксикационным действием, адсорбируя на своей поверхности токсины и связывая их. Если к атопическому дерматиту присоединяется гноеродная инфекция, то к лечению добавляют антибиотики. Это тоже своего рода риск, поскольку у некоторых пациентов антибиотики могут спровоцировать усугубление заболевания, являясь аллергеном. Поэтому важно не допускать инфицирования очагов атопии. В особо тяжёлых случаях приходится прибегать к терапии гормональными средствами.

Без лечения с помощью средств для наружного применения

2
1 БУ ВО ХМАО - Югры ХМГМА, Ханты-Мансийск
2 ФГБОУ ДПО «Российская медицинская академия непрерывного профессионального образова- ния» МЗ РФ, Москва; ГБУЗ «Детская городская клиническая больница им. З.А. Башляевой» ДЗ г. Москвы

Для цитирования: Гирина А.А., Заплатников «Атопический марш» и антигистаминные препараты: возможна ли превентивная терапия? // РМЖ. 2012. №2. С. 72

Аллергические заболевания - одни из наиболее распространенных болезней человека в экономически развитых странах . При этом ключевым звеном патогенеза аллергических заболеваний является реакция гиперчувствительности к аллергену, инициируемая различными иммунологическими механизмами. В тех случаях, когда основным механизмом развития гиперчувствительности является реагиновый - IgE-опосредованный - тип реакции, констатируют атопию (от греч. atopia - нечто необычное, странность), а развившиеся при этом заболевания - атопическими .

Установлено, что атопические заболевания развиваются у лиц с наследственной предрасположенностью к атопии. При этом сама концепция атопии была предложена еще в 1923 г. (Соса & Сооke), задолго до расшифровки ее патогенетических механизмов и связи атопических заболеваний с генетической предрасположенностью к IgE-опосредованной гиперчувствительности. Первоначально атопическими заболеваниями считали бронхиальную астму и сенную лихорадку, однако уже в 1933 г. (Wiese & Sulzberg) к ним был добавлен атопический дерматит на основании связи этой формы экземы с бронхиальной астмой и аллергическим ринитом. В настоящее время к атопическим заболеваниям относят атопический дерматит, аллергический ринит и конъюнктивит, атопическую бронхиальную астму, аллергическую крапивницу и отек Квинке, а также анафилактический шок .
Большинство авторов, изучающих аллергические заболевания, отмечают определенную последовательность в возникновении клинических проявлений атопии. Эта последовательность получила название «атопический марш». Под «атопическим маршем» понимают естественное течение атопических заболеваний, характеризующееся возрастной последовательностью развития сенсибилизации и клинических симптомов, которые нередко имеют тенденцию к спонтанной ремиссии . На рисунке 1 наглядно представлена частота возникновения симптомов атопического дерматита, аллергического ринита и бронхиальной астмы в зависимости от возраста, когда произошла манифестация клинических проявлений этих заболеваний .
Следует отметить, что результаты целой серии независимых друг от друга исследований достоверно свидетельствуют о том, что в большинстве случаев первыми клиническими проявлениями IgE-опосредованной (реагиновой) гиперчувствительности являются симптомы атопического дерматита . Так, в Германии в 1999 г. было закончено масштабное многоцентровое исследование, в ходе которого у 1314 детей проводили изучение возрастных и анамнестических аспектов манифестации атопических заболеваний на основании 7-летнего мониторинга, начиная с неонатального периода .
M. Kulig и соавт. (1999) было установлено, что в целом 69% детей, которые к 3-месячному возрасту уже имели симптомы атопического дерматита, в дальнейшем - к 5-летнему возрасту - были сенсибилизированы к аэроаллергенам . При этом особое внимание авторы уделяли группе детей с высоким риском развития атопических заболеваний. Так, 38% из 1314 детей, включенных в исследование, имели анамнестические (атопия не менее чем у 2 членов семьи) или лабораторные (IgE в крови пуповины >0,9 кЕ/л) факторы риска. К 5-летнему возрасту частота сенсибилизации к аэроаллергенам в этой группе возрастала до 77%. При этом у них достоверно чаще отмечались не только лабораторные маркеры сенсибилизации, но и клинические симптомы аллергического поражения респираторного тракта. Так, в возрасте 5 лет частота бронхиальной астмы и/или аллергического ринита у детей из группы риска составила 50%, в то время как в группе сравнения не превышала 12% .
На основании полученных данных авторы делают вывод о четкой взаимосвязи и последовательном формировании атопического дерматита, ранней сенсибилизации и развития аллергических заболеваний респираторного тракта, особенно у детей из группы риска. Аналогичные результаты были получены и при реализации других исследовательских проектов. При этом J.M. Spergel и A.S. Paller (2003), проведя несколько проспективных исследований, не только констатируют, что атопический дерматит предшествует развитию бронхиальной астмы и аллергического ринита, но и указывают на патогенетическую взаимосвязь данных заболеваний .
Изучение особенностей «атопического марша», возрастные аспекты дебюта клинических проявлений различных аллергических заболеваний и последовательность их манифестации (в первую очередь - атопического дерматита, аллергического ринита, бронхиальной астмы) представлены и в других работах, как отечественных, так и зарубежных авторов . Так, H.L. Rhodes и соавт. (2001) проводили лонгитудинальное мониторирование за состоянием здоровья 100 младенцев из семей с отягощенным наследственным анамнезом по атопии . Результаты 22-летнего наблюдения показали, что частота атопического дерматита была максимальной на первом году жизни, достигая пика к 12-месячному возрасту (20%), а далее снижалась до 5% к концу исследования. Между тем одновременно распространенность аллергического ринита медленно нарастала и со временем увеличилась с 3 до 15%. Процент пациентов, родители которых сообщали о наличии свистящих хрипов, нарастал с 5% на первом году до 40% из оставшихся в исследовании в последний год его проведения .
Аналогичные данные были получены и при повторном проспективном исследовании, когда в течение 8 лет проводили мониторинг состояния здоровья 94 детей с атопическим дерматитом. Особо подчеркивалось, что атопический дерматит являлся первой клинической манифестацией реагиновой гиперчувствительности. При этом авторы отметили, что с течением времени регресс выраженности симптомов атопического дерматита имел место у 84 из 92 детей. Однако уменьшение частоты проявлений атопического дерматита сопровождалось манифестацией других атопических заболеваний. Так, у 43% пациентов в течение 8 лет наблюдения развилась бронхиальная астма и у 45% - аллергический ринит. Особый интерес вызывал тот факт, что только у детей с минимальными проявлениями атопического дерматита в дальнейшем не было отмечено формирования аллергического ринита или бронхиальной астмы, в то время как при тяжелом течении атопического дерматита развитие бронхиальной астмы имело место у 70% пациентов. Это позволило авторам сделать вывод о том, что степень тяжести атопического дерматита, наряду с уровнями общего и специфических IgE в сыворотке крови, могут быть рассмотрены в качестве факторов риска последующего развития бронхиальной астмы .
Международное исследование бронхиальной астмы и аллергии у детей (Internаtional Study of Asthma and Allergies in Children), в котором изучали распространенность атопического дерматита, аллергического ринита и бронхиальной астмы во всем мире с помощью валидизированных опросников, также показало связь между анализируемыми заболеваниями и их последовательную манифестацию. При этом была установлена сильная корреляция между распространенностью атопического дерматита и частотой аллергического ринита и бронхиальной астмы.
Особый интерес представляют результаты исследования ETACTM study, в котором проводили не только изучение особенностей сроков манифестации атопических заболеваний у детей, но и анализировали клиническую эффективность и возможность приостановки «аллергического марша» с помощью современного антигистаминного препарата Зиртек.
Зиртек является антигистаминным препаратом 2 поколения, который характеризуется значимой клинической эффективностью и высоким профилем безопасности. Зиртек влияет на раннюю гистаминозависимую стадию аллергических реакций, а также ограничивает высвобождение медиаторов воспаления на поздней стадии аллергической реакции, уменьшает миграцию эозинофилов, нейтрофилов и базофилов, стабилизирует мембраны тучных клеток. Установлено, что препарат устраняет кожную реакцию на введение гистамина, специфических аллергенов, а также на охлаждение, снижает гистамин-индуцированную бронхоконстрикцию при бронхиальной астме легкого течения. В терапевтических дозах Зиртек практически не оказывает антихолинергического и антисеротонинового действия, а также не вызывает седативного эффекта. В отличие от многих других Н1-блокаторов Зиртек практически не метаболизируется в организме, что и определяет его более быстрое, выраженное и пролонгированное терапевтическое действие, а также отсутствие негативного влияния на электрофизиологию сердца. Следует также отметить, что в случае одновременного использования препарата Зиртек с другими медикаментами риск развития лекарственного взаимодействия минимален. Безопасность, высокая эффективность и хорошая переносимость препарата Зиртек, а также наличие педиатрической формы выпуска (капли) определяют возможность его использования у детей начиная с 6-месячного возраста .
ETACTM study было проведено в 56 центрах из 13 стран. Дизайн ETACTM study соответствовал требованиям двойного слепого плацебо-контролируемого исследования. Всего в исследование было включено 817 детей с факторами риска атопии. Дети были рандомизированы методом случайного распределения на 2 группы, в одной из которых они на протяжении 18 мес. принимали Зиртек в возрастных дозировках, а в другой группе на протяжении 18 мес. применяли плацебо. После окончания терапии наблюдение за детьми продолжалось на протяжении последующих 18 мес. . Результаты исследования показали, что раннее включение и пролонгированное применение препарата Зиртек у детей с атопическим дерматитом позволяет не только купировать симптомы заболевания, но и достоверно предупреждает развитие симптомов респираторной аллергии (рис. 2 и 3). Так, если у 54% детей из группы контроля через 36 мес. от начала наблюдения сформировалась бронхиальная астма, то у детей, получавших Зиртек - симптомы респираторной аллергии имели место только в 28% случаев . При этом J.O. Warner (2001) подчеркивает, что превентивный эффект препарата Зиртек был отмечен как у детей, сенсибилизированных к аллергенам домашней пыли, так и при пыльцевой сенсибилизации (рис. 3). Особо следует отметить, что пролонгированный курс лечения препаратом Зиртек не сопровождался увеличением частоты побочных и нежелательных явлений, что подчеркивает высокий профиль безопасности препарата .
Таким образом, включение современных эффективных и безопасных блокаторов гистаминовых Н1-рецепторов в комплексное лечение детей с аллергией позволяет не только добиться уменьшения выраженности симптомов заболевания и развития их рецидивов, но и может приостановить дальнейшее развитие «атопического марша».

Литература
1. Клиническая иммунология и аллергология / Под ред. Г. Лорор, Т. Фишер, Д. Адельман; пер. с англ.- М.: Практика, 2000.
2. Аллергология / под ред. Р.М. Хаитова, Н.И. Ильиной. - 2-е изд., испр. и доп. - М..: ГЭОТАР-Медиа, 2009. - 256 с.
3. Детская аллергология./ Под ред. А.А. Баранова, И.И. Балаболкина. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2006.
4. Brostoff J., Male D. Immunology. 5th ed. - Mosby International Ltd., 1998.
5. Consensus statement on the treatment of allergic rhinitis. European Academy of Allergology and Clinical Immunology // Allergy.- 2000.- Vol. 55(2).- P. 116-134.
6. Settipane R.A. Demographics and epidemiology of allergic and nonallergic rhinitis // Allergy Asthma Proc.- 2001.- Vol. 22.- P. 185-189.
7. Балаболкин И. И. Атопия и аллергические заболевания у детей // Педиатрия. - 2003. - № 6. - С. 99-102.
8. Holoway J.W., Beghe B., Holgate S.T. The genetic basis of atopic asthma // Clin. Exp. Allergy.- 1999.- Vol. 29 (8).- P.1023-1032.
9. Национальная программа «Бронхиальная астма у детей: стратегия лечения и профилактика».- 3-е изд., испр. и доп.- М: Атмосфера, 2008.- 108 с.
10. Global Initiative for Asthma. Global strategy for asthma management and prevention, 2010.
11. Holgate S.T. Allergy.- Mosby International, 1996.
12. Балаболкин И. И. Проблемы профилактики аллергических заболеваний у детей // Педиатрия. - 2003. - № 6. - С. 4-7.
13. Kulig M., Bergmann R., Klettke U. Natural course of sensitization to food and inhalant allergens during the first 6 years of life // J. Allergy Clin. Immunol.- 1999.- Vol. 103.- P. 1173-1179.
14. Spergel J.M., Paller A.S. // Supplement to the Journal of Allergy and Clinical Immunology.- 2003.- Vol. 112. - № 6- Р.8-17.
15. Rhodes H.L, Sporik R., Thomas P. et al. Early life risk factors for adult asthma: a birth cohort study of subjects at risk // J. Allergy Clin. Immunol.- 2001.- Vol. 108.- P. 720-725.
16. Oettgen H.C., Geha R.S. IgE regulation and roles in asthma pathogenesis // J. Allergy Clin. Immunol.- 2001.- Vol. 107.- P. 429-440.
17. Burrows B., Martinez F.D., Halonen M. et al. Association of asthma with serum IgE levels and skin-test reactivity to allergens // N. Engl. J. Med.- 1989.- Vol. 320.- P.21-27.
18. Гирина А.А. Эффективность иммунопрофилактики ОРВИ и гриппа у детей с бронхиальной астмой: автореф. дис. канд. мед. наук.- М, 2009.- 24 с.
19. Государственный реестр лекарственных средств. - М.: МЗиСР РФ (интернет-версия www/drugreg.ru, обновление 21.12. 2011).
20. Warner J.O. A double-blinded, randomized, placebo-controlled trial of cetirizine in preventing the onset of asthma in children with atopic dermatitis: 18 months treatment and 18 months posttreatment follow-up // J. Allergy Clin. Immunol.- 2001.- Vol. 108.- P. 929-937.

10.21518/2079-701Х-2017-19-205-207

Н.М. ШАРОВА, д.м.н., профессор, Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова Минздрава России, Москва

АТОПИЧЕСКИИ МАРШ

ВОЗМОЖНОСТИ ЛЕЧЕНИЯ АТОПИЧЕСКОГО ДЕРМАТИТА У ДЕТЕЙ РАННЕГО ВОЗРАСТА

В статье представлено обоснование применения топических кортикостероидов в терапии атопического дерматита (АтД) у детей грудного и раннего возраста. Результаты применения 0,1% метилпреднизолона ацепоната у детей с АтД подтверждают высокую эффективность, безопасность, минимальный риск побочных явлений в этой возрастной группе.

Ключевые слова: атопический дерматит, топические кортикостероиды, биологические эффекты, 0,1% метилпреднизолона ацепонат, Адвантан.

N.M. SHAROVA, MD, Prof., Pirogov Russian National Research Medical University of the Ministry of Health of Russia, Moscow ATOPIC MARCHE. POSSIBILITIES OF THERAPY OF ATOPIC DERMATITIS IN CHILDREN OF EARLY AGE

The article provides a justification of use of topical corticosteroids in therapy of atopic dermatitis (AtD) in infants and young children. The results of application of 0.1% of methylprednisolone aceponate in AtD children confirm high effectiveness, safety, minimal risk of adverse effects in this age group.

Keywords: atopic dermatitis, topical corticosteroids, biologic effects, 0.1% of methylprednisolone aceponate, Advantan

Аллергические заболевания у детей занимают одно из первых мест среди неинфекционной патологии. Высокая распространенность, тяжелое течение, снижение социальной адаптации и качества жизни обусловливают важность медицинской и медико-социальной проблемы, т. к. лечение требует финансовых затрат .

В согласительных документах последних лет и новом меморандуме ETFAD/EADV АтД определяется как самостоятельное неконтагиозное заболевание с выраженным зудом, рецидивирующим течением, часто при наличии наследственной предрасположенности, протекающее с возрастными клинико-морфологическими особенностями.

В меморандуме указывается, что при АтД обнаружены варианты генетического полиморфизма генов различных медиаторов воспаления, мутации гена филаггрина, которые приводят к нарушению барьерной функции кожи .

Манифестация АтД приблизительно у 50% детей наблюдается в младенческом возрасте (от 1 до 3 месяцев), а у 30% детей в возрасте от 1 года до 5 лет. Педиатры должны внимательно относиться к первым симптомам, т.к. АтД выступает значимым фактором риска развития других аллергических заболеваний у детей в более старшем возрасте (в подростковом периоде), прежде всего -это развитие аллергического ринита, бронхиальной астмы, развитие «атопического марша» . Кроме этого, стоит отметить, что дети с АтД больше других подвержены развитию тревожности, депрессии и суицидальных мыслей .

Первыми клиническими признаками АтД в грудном возрасте являются желтоватые себорейные чешуйки на волосистой части головы (себорейный дерматит), эритема и отечная эритема на лице, зачастую с выраженным мок-

нутием, высыпания на разгибательной поверхности конечностей воспалительного характера (младенческая форма АтД, иногда обозначаемая как детская экзема). У детей старшего возраста процесс проявления АтД носит более выраженный и распространенный характер с поражением сгибательных поверхностей конечностей, лица, шеи, выраженной сухостью кожи и зудом. Процесс приобретает хронический характер, о чем свидетельствуют следы расчесов и лихенификация (участки инфильтрированной кожи с усилением кожного рисунка). Причем специалисты отмечают: чем раньше манифестирует АтД и имеет тяжелое течение, тем больше вероятность развития хронизации заболевания.

Диагноз АтД устанавливается клинически с учетом наличия известных критериев НапИгп и Rajka - наличие зуда, типичная морфология (эритема, папулы, инфильтрация) и локализация, хроническое рецидивирующее течение, личный или семейный анамнез. Дополнительными критериями являются (не менее трех): начало заболевания в возрасте до 2 лет, вовлечение в процесс кожных складок (в анамнезе), генерализованная сухость кожи, наличие других атопических заболеваний и видимые воспалительные (экзематозные) поражения сгибательных поверхностей суставов и др. .

АтД протекает с выраженными признаками воспаления. Поэтому основной целью терапии является подавление этого процесса, а именно направленное уменьшение субъективных и объективных проявлений воспалительной реакции .

При выборе тактики леч ения необходимо уч итывать возраст пациента, стадию течения, степень тяжести АтД и площадь поражения. Согласно Федеральным клиническим рекомендациям по оказанию медицинской помощи детям с АтД (2015) при значении SCORAD до 20 баллов

течение АтД определяют как легкое, от 20 до 40 баллов как средней тяжести, выше 40 баллов - тяжелое.

В соответствии со степенью тяжести АтД, помимо базисной терапии (очищение, эмолиенты, элиминация значимых аллергенов, образовательные программы), используют противовоспалительные средства (наружные или системные), фототерапию, психотерапию, климатотерапию.

ТКС обладают наиболее высокой противовоспалительной активностью. Современные топические препараты имеют несомненные преимущества:

■ высокое сродство к рецепторам,

■ выраженная местная противовоспалительная активность,

■ минимальное системное действие и низкая биодоступность.

Противовоспалительный эффект ТКС достигается благодаря проникновению кортикостероидов через клеточную мембрану и связыванию с цитоплазматическими рецепторами. Транслокация комплекса «гормон-рецептор» в ядро клетки, соединение с участком ДНК реагирует транскрипцию определенного гена, что изменяет синтез важных регуляторных белков. Одним из важнейших является липокортин, который ингибирует активность фосфо-липазы А2, циклооксигеназы, что приводит к подавлению образования всех продуктов каскада арахидоновой кислоты - простагландинов, лейкотриенов, тромбоцитактиви-рующего фактора, играющих важную роль в развитии воспаления. ТКС оказывают тормозящее влияние на транскрипцию ряда генов, имеющих значение для развития воспалительного ответа:

■ провоспалительных цитокинов IL1-6, 11-13, 16-18, TNF;

■ хемокинов, привлекающих клетки в зону воспаления;

■ индуцибельной циклооксигеназы, участвующей в образовании простагландинов;

■ фосфолипазы А2, катализирующей синтез арахидоно-вой кислоты;

■ молекул адгезии;

■ рецепторов субстанции Р ^К1-рецепторов);

■ деацетилирование гистонов хроматина, приводящего к уплотнению хроматина и ограничению доступа к ДНК факторов транскрипции;

■ индукцию апоптоза лимфоцитов .

Все перечисленные биологические механизмы в комплексе с сосудосуживающим действием, снижением проницаемости сосудистой стенки приводят к уменьшению отека и экссудации и в итоге к прекращению воспалительной реакции, уменьшают зуд и другие симптомы воспаления. В дальнейшем ТКС угнетают поздние проявления воспалительной реакции, снижая синтез коллагена, муко-полисахаридов и миграцию клеток.

Современные ТКС в низких дозах не оказывают влияния на ДНК клеток благодаря преимущественно внегеном-ному механизму действия, при этом быстро и эффективно подавляют воспалительную реакцию и обладают высоким профилем местной и системной безопасности .

206 МЕДИЦИНСКИЙ СОВЕТ №19, 2017

Одним из выскоэффективных и безопасных ТКС является 0,1% метилпреднизолона ацепонат (Адвантан). Доказана его противовоспалительная активность,быстрое проникновение в кожу, быстрое начало действия благодаря высокой липофильности и сродству к рецепторам клеток. Метилпреднизолона ацепонат является пролекар-ством, которое активируется в очаге воспаления, в минимальном количестве попадает в кровь (0,27-2,5%) .

Проведенные ранее исследования демонстрируют, что 0,1% метилпреднизолона ацепонат является одним из наиболее высоко терапевтически активных и безопасных в сравнениями с ТКС более ранних генераций.

0,1% метилпреднизолона ацепонат выпускают в четырех лекарственных формах - эмульсия, крем, мазь и жирная мазь. Это существенное преимущество при выборе ТКС для лечения АтД у детей.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ

Мы проанализировали результаты использования 0,1% метилпреднизолона ацепоната у детей с АтД грудного и раннего возраста в 2016 г. Под нашим наблюдением находилось 26 детей с АД. Среди них были дети в возрасте от 4 до 8 месяцев - 7, от 8 до12 месяцев - 6, в возрасте от 2 до 3 лет - 7 и старше 3 лет - 6 пациентов.

Для оценки тяжести АтД, помимо SCORAD, мы использовали индекс EASI, который позволяет оценить выраженность симптомов в баллах (эритема, экскориации, инфильтрация) от 1 до 3. Также использовали балльную оценку, оценивая площадь поражения: 0 - кожа чистая; 1 - 10% площади поражения; 2 балла - 10-30%. У всех пациентов, включенных в группу наблюдения, была отмечена средняя степень тяжести АтД (табл.). 0,1% метилпреднизолона ацепонат (Адвантан) назначали наружно, по рекомендованной схеме -один раз в день, в течение 7-14 дней. Наблюдали пациентов еженедельно на протяжении 4 недель. Назначали препарат в форме эмульсии или крема.

РЕЗУЛЬТАТЫ

До начала лечения в группе в возрасте от 4 до 8 месяцев очаги поражения характеризовались островоспалительными проявлениями - отечная эритема на коже лица, мокнутие, корочки, эрозии, эритематозные пятна на разгибательных поверхностях верхних и нижних конечностях, у 3 больных АтД некоторые очаги были инфильтрированы.

Второй визит был назначен через неделю. У всех пациентов отмечен положительный результат. На коже лица отсутствовали явления экссудации, корочки, эрозии. У трех пациентов сохранялась небольшая эритема на месте островоспалительных явлений. Со слов родителей, состояние кожи улучшилось через 2 дня применения 0,1% метилпреднизо-лона ацепоната, но согласно плану терапии родители продолжали использование ТКС. У 3 пациентов также значительно улучшилось состояние кожи конечностей, инфильтрация значительно уменьшилась, сохранялась легкая эритема. На фоне терапии общее состояние детей также улучшилось, увеличилась продолжительность сна.

Третий визит - через 2 недели после начала лечения. У всех пациентов отмечена положительная динамика и исчезновение симптомов воспаления.

Четвертый визит - через 4 недели. У 4 пациентов появилась эритема на коже лица, островоспалительных проявлений не было. Повторное назначение эмульсии на 7 дней на очаги воспаления привело к ремиссии. У больных этой возрастной группы кожа полностью очистилась.

Во второй возрастной группе режим применения эмульсии 0,1% метилпреднизолона ацепоната (Адвантан) был таким же, как и в первой группе, - 1 раз в сутки, 7-14 дней. У пациентов, кроме поражения кожи лица, очаги воспаления наблюдались на коже туловища и конечностей, инфильтрация более выражена, чем у детей раннего возраста, следы расчесов, эрозии и корочки.

Через неделю после начала у всех пациентов уменьшилась эритема и инфильтрация, эпителизировались эрозии.

Третий визит продемонстрировал полный регресс высыпаний. Лишь у 2 пациентов сохранялась незначительная эритема.

Четвертый визит показал, что у 4 пациентов вновь появилась эритема на коже туловища ^ 1 балл), незначительная по интенсивности и малой площади. Рецидив был связан не с отсутствием эффекта от применения ТКС, а с другими внешними факторами (нарушение питания, введение новых продуктов и пр.). Повторное назначение крема 0,1% метилпреднизолона ацепоната (Адвантан) на 5-7 дней привело к быстрому исчезновению воспалительных проявлений.

В двух возрастных группах (от 2 до 3 лет и от 3 лет и старше) применяли крем 0,1% метилпреднизолона ацепоната 1 раз в день в течение 10-14 дней. До начала лечения у детей с АтД, наряду с эритемой, наблюдалась умеренно выраженная инфильтрация высыпаний, следы расчесов, геморрагические корочки,сухость кожных покровов. Площадь поражения - 2 балла.

Второй визит показал, что ежедневное наружное применение 0,1% метилпреднизолона ацепоната (Адвантан) также значительно улучшило состояние кожи в очагах воспаления. Родители отметили исчезновение зуда и уменьшение воспаления в очагах уже на 3-4-й день лечения.

Третий визит - у всех детей уменьшилась инфильтрация, сохранялась легкая эритема, зуда не было.

Четвертый визит - кожа у всех детей чистая, жалоб нет (рис.).

В процессе лечения не было отмечено побочных эффектов, родители отмечали, что применение препарата 0,1% метилпреднизолона ацепоната (Адвантан) в виде эмульсии или крема не вызывало трудностей в использовании, а быстрый регресс высыпаний и воспалительных явлений убедительно подтверждал правильность выбора лекарственного средства.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Анализ полученных данных свидетельствует о высокой эффективности 0,1% метилпреднизолона ацепоната (Адвантан) при лечении АтД у детей грудного и раннего возраста. Применение препарата приводит к быстрому

регрессу высыпаний и прекращению зуда уже в первые дни применения ТКС. Эмульсия 0,1% метилпреднизолона ацепоната сопоставима по эффекту с кремом и очень удобна в применении у детей грудного возраста и при островоспалительных явлениях с мокнутием. Крем и эмульсия действуют поверхностно, минимально всасываясь в кровь, и быстро впитываются. Препарат можно применять на любых участках кожного покрова, в том числе на лице, действие препарата локально. 0,1% метилпреднизолона ацепонат (Адвантан) обладает высокой степенью безопасности, отсутствие формирования побочных эффектов подтверждено в наблюдении. ©

Таблица. Клинические симптомы у детей с атопическим

дерматитом (исходные данные)

Возраст 5,6 ± 1,3 9,1 ± 1,6 2,2 ± 0,5 3,8 ± 2,3

(мес) (мес) (лет) (лет)

<20 <25 <32 <29

EASI 4,7 ± 2,1 7,1 ± 2,1 5,1+0,5 6,8 ± 2,4

Рисунок. Эффективность 0,1% метилпреднизолона ацепоната у детей с атопическим дерматитом в разных возрастных группах

ЛИТЕРАТУРА

1. Лусс Л.В. Коррекция иммунных нарушений при атопическом дерматите. Consilium medicum, Педиатрия, 2011, 1: 16-20.

2. Wollenberg A et al. ETFAD/EADV Eczema task force 2015 position paper on diagnosis and treatment of atopic dermatitis in adult and paediatric patients. JEADV, 2016, 30: 729-747.

3. Детская аллергология. Руководство для врачей. Под ред. акад. РАМН А.А. Баранова, чл.-корр. РАМН И.И. Балаболкина. М., 2006.

4. Schmitt J, Romanos M, Pfenning A, Leopold K, Meurer M. Psychiatric comorbidity in adult eczema. Br J Dermatol, 2009, 161: 878-83.

5. Батыршина С.В. Глюкокортикостероиды для местного применения в современной стратегии терапии дерматозов в педиатрической практике. Практическая медицина, 2014, 9(85): 94-102.

6. Ларькова И.А., Ксензова Л.Д. Тактика наружной противоспалительной терапии атопического дерматита у детей и подростков. Consilium medicum. Дерматология, 2014, 4: 4-7.

7. Кунгуров Н.В., Кохан М.М., Кеникфест Ю.В. и др. Различные лекарственные формы метилпреднизолона ацепоната в терапии больных аллергическими заболеваниями кожи. Вестник дерматологии и венерологии, 2013, 5: 138-150.

8. Емельянов А.В., Монахов К.Н. Молекулярные механизмы действия топических глюкокортикоидов: значение внегеномного эфекта. Украинский журнал дерматологии, венерологии и косметологии, 2003, 2: 38-40.

9. Лукъянов А.М., Музыченко А.П., Эль-Голам М. Опыт сочетанного применения метилпреднизолона ацепоната и декспантенола

в терапии атопического дерматита у детей. Медицинские новости. 2015, 2: 46-50.