Под шизофренией подразумевается тяжелое психическое расстройство, при котором у пациента возникают зрительные и слуховые галлюцинации, снижается трудоспособность, а поведение в целом расценивается, как неадекватное. Однако состояние больного может периодически улучшаться, ведь ремиссия при шизофрении происходит ровно так же, как и при любом другом заболевании. Некоторые больные в период между обострениями недуга способны вести полноценную жизнь, полностью вернувшись к ведению привычных дел.

То, что раньше выводило человека из себя, сейчас воспринимается им абсолютно нормально

Следует отличать ремиссию от выздоровления, ведь при наступлении подобного улучшения больной вовсе не признается здоровым. Шизофрения – это хроническое заболевание, для которого свойственны как периоды обострения, так и временные улучшения состояния пациента.

Если удовлетворительное психическое состояние наблюдается у пациента на протяжении более полугода, то это позволяет говорить о переходе заболевания в латентную фазу своего развития. На данном этапе симптоматика недуга является слабо выраженной или же отсутствует полностью. Пациент может вести себя абсолютно спокойно, а его реакция на внешние раздражители расценивается как адекватная. При этом, в фазе затишья пациент может проявлять вялость, а его активность снижается.

Продолжительность ремиссии определяется эффективностью выбранных методов лечения. При условии правильно подобранной медикаментозной терапии, у пациента наблюдается стойкое улучшение самочувствия, в особенности после завершения первой фазы недуга.

Несмотря на то, что в период ремиссии у больных отсутствуют какие-либо проявления заболевания, им следует продолжать принимать лекарства, что позволит исключить возможность развития психозов и обострений недуга.

Типы ремиссии

После того, как состояние пациента стало стабильным, наступает латентная стадия шизофрении. Для нее характерно отсутствие негативной симптоматики. В этот период больной адекватен, а приступы болезни не наблюдаются. Тем не менее, латентные периоды у больных могут протекать по-разному.

Рассмотрим основные типы ремиссии при шизофрении, зависящих от тяжести душевного расстройства:

1. Полная ремиссия. Ее также называют типом А. В данном случае у пациента не наблюдается психотической симптоматики. У некоторых больных при этом возможно появление слабо выраженных признаков астенического дефекта. Однако это происходит на фоне удовлетворительного общего состояния пациента, потому приема дополнительных мер по его реабилитации не требуется. Если заболевание находится в полной ремиссии, то шизофреник способен вести полноценную трудовую деятельность, быть полноправным членом общества, заниматься решением бытовых вопросов и т. д.
2. Неполная ремиссия или тип В. Характеризуется полностью отсутствующей негативной симптоматикой, но при этом у больного сохраняются признаки диссоциативных изменений. Они склонны периодически проявляться. По этой причине, больным с данным типом ремиссии необходимо систематически проходить реабилитационные мероприятия, направленные на социальную сферу и сферу труда. Несмотря на то, что у таких людей в полной мере сохраняются профессиональные навыки, им рекомендуется работать с пониженной нагрузкой, что обеспечит скорейшее восстановление. В том случае, если пациент был нетрудоспособен в течение длительного времени, по достижении ремиссии он должен пройти курс подготовки при трудовой организации.
3. Неполная ремиссия типа С. В данном случае у пациента присутствует остаточные психотические симптомы. Это может быть расстройство мыслительного процесса, проблемы с памятью или признаки параноидного дефекта. Реабилитацией таких больных занимаются уже специализированные психиатрические клиники. Очень важно начать лечение своевременно, что позволит избежать рецидива недуга.
4. Частичная ремиссия типа Д. Это наиболее неблагоприятный вариант, поскольку в таком случае у больного присутствует лишь частичное ослабление негативной симптоматики. Обострения шизофрении при частичной ремиссии наблюдаются реже, они слабее выражены и непродолжительны. Таких пациентов отличает невозможность социализации, ввиду чего им следует находиться под стационарным наблюдением до тех пор, пока их состояние не улучшится.

Медикаментозная терапия крайне важна для людей с психическими расстройствами, и отказываться от нее нельзя

По статистике, только треть пациентов-шизофреников способны вернуться к нормальной жизни в стадии ремиссии. У такого же количества больных возникают трудности с социализацией, и на первых порах адаптации им необходима профессиональная помощь. Если же говорить об оставшихся 40% пациентах, то их поведение даже в период ремиссии остается потенциально опасным для окружающих. По этой причине, им следует продолжать лечение в условиях стационара.

Полное выздоровление больного-шизофреника является практически невозможным. Даже при современном уровне медицины, терапия направлена преимущественно на достижение стойкой ремиссии, а не на излечение недуга. Также в задачи психиатра входит не допустить рецидива заболевания.

Для предотвращения обострений, каждому больному подбирается индивидуальный курс лечения. Он включает в себя следующие мероприятия:

• прием специализированных препаратов;
• посещение психотерапевта;
• участие в мероприятиях по социализации.

Особая роль в лечении шизофрении отводится родственникам больного. Очень важно, чтобы он доверял им, а в семье царила благоприятная атмосфера. Любые конфликты исключаются. Именно родственники чаще всего обеспечивают наиболее комфортные условия для социальной адаптации человека с шизофренией.

Сколько длится фаза ремиссии

Данный период может варьироваться, в зависимости тяжести заболевания, эффективности терапии и целого ряда других факторов. Однако о фазе ремиссии можно говорить в том случае, если она длится не менее полугода. Длительные ремиссии при шизофрении могут иметь продолжительность несколько лет, но и в этом случае пациенту следует принимать прописанные врачом медикаменты.

К тому же, в мировой медицинской практике имеется несколько случаев, когда больному удалось полностью излечиться от данного заболевания. Толчком к этому послужило событие, вызвавшее у пациента сильную психическую реакцию, а именно:

• сильный стресс;
• перенесенная операция;
• переезд на новое место жительства;
• перенесенное тяжелое инфекционное заболевание.

Подобное наблюдается крайне редко, и является скорее исключением из правил, но в таком случае можно диагностировать не ремиссию, а полное выздоровление.

Признаки надвигающегося обострения

Частое и затяжное апатичное состояние сигнализирует о надвигающейся опасности

Стадия ремиссии может иметь достаточно большую продолжительность, но за ней всегда будет следовать обострение. Поскольку шизофрения характеризуется хроническим течением, то острого периода избежать не удастся, но можно сделать его менее выраженным и продолжительным. Для этого необходимо обратиться к врачу при появлении у шизофреника первых симптомов обострения.

Как правило, острая стадия не проходит незаметно. У больного возникает беспричинная тревога, он становится раздражительным и плохо справляется даже с самыми простыми ситуациями.

Появляется апатия и приступы ничем не мотивированной тоски. У человека постепенно угасает интерес к привычным занятиям. Со стороны он будто впадает в спячку.

В современной медицине различают два типа симптомов обострения: когнитивные и аффективные. К последним относится:

• тревожность;
• тоска;
• апатия;
• раздражительность.

В свою очередь, когнитивные симптомы представлены:

• повышенной отвлекаемостью;
• нарушением целенаправленности действий;
• снижением продуктивности в работе.

Если в течение первого эпизода шизофрении человек получает адекватное лечение, то вероятность развития обострения будет составлять всего 20%. При отсутствии терапии, риск развития рецидива составляет 70%. При этом для половины таких пациентов прогноз заболевания будет крайне негативным.

Факторы, влияющие на прогноз заболевания

Нужно стремиться всё время чем-нибудь заниматься: спортом, домашними делами, любимым занятием

Каждый пациент переносит заболевание по-своему. Улучшить течение недуга и увеличить длительность ремиссий могут следующие факторы:

• наличие постоянной занятости, будь то работа, семья или серьезное хобби;
• слабо выраженная симптоматика недуга;
• низкий индекс массы тела.

В то же время, ухудшить прогноз недуга способны следующие факторы:

• наличие в семье человека, страдающего подобным расстройством психики;
• осложненные роды или перинатальный период;
• мужской пол;
• будучи беременной, мать перенесла вирусную инфекцию;
• выраженная агрессия;
• низкий уровень интеллекта;
• наличие неблагоприятной обстановки в семье;
• изоляция от общества;
• отсутствие трудовой деятельности;
• первые три года своего развития, шизофрения протекала без ремиссий.

Достичь стойкой ремиссии при шизофрении является основной задачей современного лечения. Несмотря на то, что данная болезнь протекает в хронической форме, стадия ремиссия позволяет пациенту полностью вернуться к привычной жизни, адаптироваться в социуме и вести полноценную деятельность.

Но следует понимать, что далеко не каждая ремиссия позволяет больному покинуть лечебное учреждение. В некоторых случаях лечение проводится под наблюдением врача, поскольку пациент признается опасным для окружающих.

Как правило, при своевременном оказании медицинской помощи, состояние больного поддается коррекции, а вероятность возникновения дальнейших рецидивов значительно снижается.

По данным статистики, диагноз «шизофрения» ставится каждому сотому человеку нашей планеты. Это очень сложное и до сих пор не до конца изученное заболевание. В отношении шизофрении по сей день ведутся споры в ученых кругах относительно классификации форм и симптомов болезни, причин ее возникновения и методов лечения.

Однако доказано, что течение заболевания при любой форме происходит с нарастанием негативной симптоматики. У всех больных наблюдается тенденция к обеднению и оскудению личности. Так как шизофрения болезнь прогрессирующая, можно выделить несколько стадий ее развития.

В каких формах проявляется заболевание?

При разных формах шизофрении болезнь протекает по особому сценарию. Рассмотрим, какие выделяют формы шизофрении согласно Международной классификации болезней Десятого пересмотра (МКБ-10):

• Кататоническая шизофрения. Для этой формы характерны двигательные расстройства: ступор, застывание в нелепых позах, восковая гибкость, а также негативизм и эхо-симптомы. У больного возникает возбуждение с беспорядочными движениеми. Протекает либо непрерывно, либо приступообразно, может начаться в любом возрасте.
• Параноидная шизофрения. Этой форме болезни характерны такие проявления, как бред, слуховые и другие виды галлюцинаций, не отчетливо выраженные эмоциональные, волевые и речевые расстройства. Начало болезни приходится обычно на 3-й десяток жизни. Может протекать как непрерывно, так и приступообразно.
• Гебефреническая шизофрения. Начинается в подростковом или раннем юношеском возрасте. Этой форме характерно злокачественное течение с быстрым развитием негативных симптомов. У больного наблюдается выраженное расстройство поведения, неадекватный приподнятый аффект, разорванные мышление и речь. Течение болезни в основном непрерывное, но иногда может быть приступообразным.
• Простая форма шизофрении. Начинается обычно с подросткового возраста. Отличается достаточно быстрым нарастанием негативных симптомов при отсутствии продуктивных. Протекает непрерывно без приступов.

Какие выделяют стадии болезни?

Течение шизофрении любой формы, как и любой другой тяжелой болезни, можно условно разделить на три стадии: начальная, адаптация и финальная стадия деградации. На первой стадии шизофрении организм старается мобилизовать свои ресурсы, симптомы еще мало заметны, однако человек осознает происходящие с ним изменения. На второй стадии наступает истощение организма, человек постепенно приспосабливается к своему состоянию. Третий период болезни характеризуется полным разрушением его психики. Продолжительность и выраженность этих стадий в каждом конкретном случае отличаются друг от друга. Поэтому не существует единого мнения касательно определения границ разных периодов заболевания. Часто случается так, что сложно распознать, на какой стадии болезни находится человек, ведь при различных формах шизофрении симптомы могут сильно отличаться. Общим для всех пациентов является то, что при любой форме заболевания наблюдается постепенное нарастание негативных симптомов, которые со временем приводят к дефекту личности. Если течение болезни неблагоприятное, то стадии овладения и адаптации почти незаметны, а период деградации затягивается. Отдельно следует выделить присущие некоторым формам шизофрении периоды ремиссии и рецидива.

Первые проявления болезни или стадия овладения

Начальная степень развития болезни характеризуется не определенными, не ярко выраженными, а размытыми симптомами, которые очень легко пропустить. Иногда это можно принять за депрессию, нервное расстройство, повышенную тревожность или другие психосоматические проблемы. Если такое происходит с подростками, на это вообще редко обращают внимание, связывая агрессивность и раздражительность с переходным возрастом. Однако уже на первой стадии шизофрении человек проявляет непонятную обычным людям логику. Больной часто путается в понятиях и приоритетах, объединяет вещи по несуществующим признакам. Обычно, это становится заметным, в первую очередь, для близких людей. Начальная стадия шизофрении способна длиться от нескольких недель до нескольких лет, в зависимости от формы заболевания. О том, что происходит в это время у больного в голове, можно только догадываться. Он постепенно погружается в мир своих видений и галлюцинаций. Человек начинает фокусироваться на себе, представляя себя героем или жертвой обстоятельств. Все это сопровождается тревогой, страхом, потерянностью, человек ощущает, что все меняется. Правда, он думает, что изменения происходят с окружающим миром, а не с ним. Внешне это выглядит, как .

Вторую, острую стадию, называют периодом адаптации

Обычно шизофрению диагностируют как раз на этом этапе. Именно в этот период проявляются новые или становятся более ярко выраженными имеющиеся продуктивные симптомы. На этой стадии можно заметить, что больного преследуют галлюцинации, он начинает бредить, появляется запутанность речи и мыслей. Для человека все эти явления болезни становятся чем-то привычным, неотъемлемым, и в его сознании уже мирно уживаются разные миры. На этой стадии шизофрении больной может начать одновременно любить и ненавидеть одного и того же человека, видеть в людях страшных врагов или мирных знакомых. На этой стадии человеку свойственно «заедать» как старая пластинка. Он повторяет по нескольку раз слова и фразы, жесты и выражения лица. Чем тяжелее течение болезни, тем более стереотипно больной себя ведет. Негативные симптомы усиливаются, у человека снижается продуктивность мышления, ухудшается память. Он постепенно теряет интерес к обществу, перестает следить за собой, становится безынициативным и более апатичным. Он подвержен непонятным страхам, головным болям и необычным переживаниям. Чем длиннее период обострения болезни, и чем более выраженными являются симптомы, тем сложнее последствия для больного. При гебефренической форме эта стадия наступает очень быстро. Именно в этот период в высшей степени важно начать лечение, чтобы больной не потерялся в своем иллюзорном мире навсегда.

Финальная стадия болезни – деградация

На третьей стадии у человека появляется эмоциональная деградация. Признаки такого эмоционального и интеллектуального отупения развиваются по-разному, в зависимости от формы заболевания. Человек на этой стадии выгорает изнутри, его галлюцинации уже не такие яркие, он окончательно теряется в пространстве и времени. На стадии деградации полностью нарушается целостность его психики, поступки становятся неадекватными. Привычные для здорового человека реакции отсутствуют. Больной уже не способен объяснить ход своих мыслей, свои мотивы и стремления. Действия человека становятся алогичными и противоречивыми, сохраняются лишь формальные способности. Этому периоду развития заболевания присущи эмоционально-волевые расстройства высшей степени. Человек становится полностью безвольным и крайне апатичным. Все негативные и продуктивные симптомы выражаются очень ярко и распознать среди них настоящую личность человека очень сложно. Именно на этой стадии проявляется такой симптом, как аутизм с внутренним опустошением. В любой форме период деградации протекает тяжело и может закончиться полным слабоумием. В плане прогнозов эта стадия крайне неблагоприятна при любом течении болезни. Только правильная реабилитация может дать возможность больному человеку существовать в обществе.

Ремиссия заболевания при разных формах шизофрении

В некоторых случаях шизофрении случаются кратковременные улучшения или длительные периоды возврата к нормальной жизни. Такая стадия болезни называется ремиссией. Ремиссия при некоторых вариантах шизофрении не всегда означает выздоровление. Состояние остановки болезни и медленное ее течение также можно считать ремиссией. На этом этапе больной чувствует себя хорошо и проявляет адекватное поведение. Улучшение наступает после активной острой стадии болезни. При некоторых формах течения шизофрении после ремиссии может наступить снова ухудшение состояния, то есть возврат к острой стадии. Такие ситуации называют рецидивом болезни. Обострение симптомов может иметь сезонный характер, когда, например, у больного осенью случается рецидив, а весной негативные симптомы ослабевают после курса лечения и человек возвращается к нормальной жизни. Каждый цикл обострения и последующей ремиссии при шизофрении может сопровождаться менее интенсивными продуктивными симптомами при эффективном лечении. По статистике примерно каждый шестой большой признается полностью выздоровевшим и не нуждается в дальнейшей терапии. Даже если у него проявляются некоторые симптомы и наблюдается снижение трудоспособности. Иногда у больных наблюдается полная ремиссия продуктивных и негативных симптомов шизофрении и дальнейшие рецидивы болезни не проявляются в течение нескольких лет.

Разные варианты течения болезни

Шизофрения – болезнь неоднозначная, поэтому протекает у всех больных по-разному. Течение заболевания может иметь мягкий, средний или тяжелый характер. Одна и та же форма болезни у разных людей может отличаться типом ее течения. Рассмотрим, какими способами может развиваться шизофрения:

• непрерывное течение с постепенным нарастанием негативной симптоматики;
• волнообразное течение характеризуется периодической сменой ремиссий шизофрении и ее рецидивов;
• приступообразно прогредиентное течение характеризуется наличием повторяющихся приступов на фоне постепенного усиления негативных симптомов.

Рассмотрим более детально этапы развития разных форм шизофрении при всех типах течения болезни.

Непрерывно текущая шизофрения

При этом типе течения негативная симптоматика непрерывно нарастает и в итоге приводит к преждевременной смерти личности. Чаще всего так развивается простая форма шизофрении, хотя остальные формы болезни также могут протекать непрерывно. Больной постепенно проходит все три стадии заболевания без приступов вплоть до полного дефекта личности. Данный тип течения, в свою очередь, может приобретать разные формы: вялотекущую, среднепрогредиентную и грубопрогредиентную. При вялотекущей форме человек может всю жизнь работать и быть социально-адаптированным, но постепенно ставится шизофреником. Малопрогредиентное течение чаще всего характерно для простой формы шизофрении. По клиническим симптомам может быть неврозоподобной, психопатоподобной, стертой параноидной. Более быстро овладение переходит в деградацию при среднепрогредиентной шизофрении, которая по клинической картине в типичных случаях параноидная. Грубопрогредиентная шизофрения протекает с быстрым нарастанием дефекта, например, в течение года или даже нескольких месяцев. По такому течению могут развиваться все формы болезни.

Волнообразное или приступообразное течение заболевания

Это хорошая по своим прогнозам шизофрения, так как присутствуют продуктивные симптомы. При таком течении имеются приступы и межприступные периоды. Как правило, у одного пациента все приступы одинаковые по типу. Больной стремительно, обычно за период 6-8 недель, проходит три стадии болезни, потом наступает ремиссия, а через какое-то время случается обострение и все повторяется. Сюда относятся и ежегодные осенние ухудшения состояния. И так на протяжении всей жизни человек может проходить целый цикл ремиссий и рецидивов. Бывает, что после бурной стадии овладения, пациент надолго возвращается к нормальной жизни. После каждого приступа выраженность дефекта не сильно увеличивается. Если применять эффективное лечение, то негативные симптомы снижаются. По приступообразному графику могут протекать такие формы болезни, как гебефреническая, параноидная и кататоническая.

Приступообразно прогредиентная форма течения болезни

Основное отличие такого течения заболевания заключается в том, что при этом варианте шизофрении у больного периодически возникают приступы, но, в отличие от волнообразного течения, между приступами происходит также нарастание дефекта. Фактически такое течение болезни можно представить, как наложение приступообразной шизофрении на непрерывно текущую. У больного происходит постепенное усиление негативных симптомов, причем приступы могут быть каждый раз другими по характеру. Со временем также наблюдается уменьшение промежутков между такими приступами. Это значит, что, несмотря на периодические ремиссии болезни, этот вид течения шизофрении крайне негативный по прогнозам, так как имеется нарастание дефекта, увеличение негативных симптомов.

Прогноз течения заболевания

Такая сложная и неоднозначная по своей симптоматике болезнь, как шизофрения вызывает порой много споров в отношении ее диагностирования, выявления причин и методов лечения. Очень сложно делать прогнозы в отношении течения болезни у каждого отдельно взятого человека. Однако это очень важно, ведь правильный прогноз болезни гарантирует верное лечение, а значит высокое качество жизни человека, страдающего шизофренией. Если больного лечить, то вероятность обострения болезни составляет не более 20%. В обратном случае, вероятность рецидива вырастает до 70%, а прогноз заболевания многократно ухудшается. У некоторых людей болезнь непрерывно прогрессирует на протяжении всей жизни, однако, если правильно подобрать лечение, то есть 25-процентная вероятность, что первый срыв станет последним, и обострений больше не будет. Качественно повлиять на исход шизофрении помогает поддержка и понимание со стороны родных и близких. Исследования показывают, что негативное враждебное отношение окружающих резко повышает риск обострения болезни. Каждый человек, страдающий шизофренией, имеет шанс жить полноценной жизнью, если вовремя оказать необходимую ему помощь.

Брошюра о шизофрении:
- Читать
- Заказать online Заказать брошюру также можно по телефону: 8-800-700-0884

Прогнозировать течение шизофрении у каждого конкретного человека - задача сложная, но крайне важная. Правильный прогноз заболевания означает верный выбор лечения и, следовательно, высокое качество жизни больного шизофренией.
Что происходит с человеком при развитии шизофрении?
Он последовательно проходит несколько фаз, которые представлены ниже.

Острая фаза шизофрении

Острая фаза шизофрении длится примерно 6 - 8 недель. Она проявляется снижением продуктивности мышления, ослаблением внимания, ухудшением рабочей памяти. Может появиться негативная симптоматика: человек утрачивает интерес к труду и общественной деятельности, перестаёт следить за своей внешностью, утрачивает навыки личной гигиены. Становится апатичным, безынициативным, не энергичным, теряет интерес к жизни.

Наблюдается повышенная тревожность, раздражительность, напряжённость в сочетании с апатией и полным упадком сил. Больного преследуют страхи, он испытывает странные головные боли, необычные переживания, он начинает высказывать своеобразные представления об устройстве мира, проявляя так называемое «магическое мышление».

Пациент может жаловаться на излишнюю потливость или зябкость, ощущение сердцебиения или пауз в работе сердца. При внимательном наблюдении за больным, можно отметить затруднение выполнения ранее привычных движений и странности в речи (останавливается на полуслове, прислушивается к чему-то).

Уже на протяжении этой фазы можно сделать прогноз о течении заболевания: те пациенты, у которых первый психотический эпизод был успешно и быстро купирован в условиях стационара, имеют более благоприятное течение шизофрении в последующем - вплоть до полной ремиссии.

Фаза стабилизации шизофрении

После острой фазы наступает фаза стабилизации. Она продолжается шесть и более месяцев. У больного наблюдаются маловыраженные симптомы психоза, остаточный бред отношения, кратковременные расстройства восприятия, постепенно нарастающий негативизм (на просьбы не реагирует или делает противоположное просимому), а также усиливающийся нейрокогнитивный дефицит (нарушение памяти, восприятия, внимания, мышления и т.п.).

Рецидив шизофрении

Первые симптомы рецидива шизофрении

• Аффективные симптомы (тревожность, раздражительность, апатия, тоска)
• Когнитивные симптомы (повышенная отвлекаемость, снижение продуктивной деятельности, нарушение целенаправленности действий)

Согласно статистическим данным, после первого эпизода психоза, у 25% пациентов рецидивов не наблюдается. У небольшого количества больных шизофрения непрерывно прогрессирует сразу после первого эпизода - её признаки хорошо заметны и нарастают несколько лет подряд.

У остальных между двумя первыми эпизодами шизофрения протекает малозаметно. Если человек получает лечение от шизофрении, то вероятность возникновения рецидива составляет примерно 20%. Если лечение игнорируется - вероятность обострения возрастает до 70%, при этом половина больных будут иметь очень плохой прогноз заболевания.

В целом, после второго выраженного эпизода шизофрении прогноз заболевания значительно ухудшается. Чем дольше длится обострение и чем выраженнее его симптоматика , тем труднее с ним бороться и тем хуже последствия для больного.

Ремиссия шизофрении

Ремиссия не является синонимом выздоровления. Она обозначает лишь то, что больной хорошо себя чувствует и адекватно себя ведёт.

Психиатры говорят, что примерно 30% больных шизофренией находятся в длительной ремиссии и имеют возможность вести привычный образ жизни. Ещё у 30% пациентов шизофрения течёт с умеренными расстройствами; их качество жизни снижается, однако находится в пределах психологической зоны комфорта. У 40% больных шизофрения протекает тяжело и сопровождается значительным снижением качества жизни (как социального статуса, так и трудоспособности). О ремиссии при шизофрении можно говорить тогда, когда признаки заболевания отсутствуют не менее 6 месяцев.

Существуют ли случаи внезапных исцелений от шизофрении?

В литературе описано достаточно большое количество случаев внезапного исцеления больных шизофренией после какого-либо события, вызвавшего у человека сильную ответную реакцию (эмоциональный стресс, переезд, хирургическое вмешательство, тяжёлое инфекционное заболевание). Однако в современной медицине таких наблюдений крайне мало, что вызывает сомнение в правильной диагностике шизофрении в описанных ранее случаях.

Шизофрения: факторы, улучшающие прогноз заболевания

• низкий индекс массы тела
• слабая выраженность симптомов шизофрении
• наличие работы

Шизофрения: факторы, ухудшающие прогноз заболевания

• в семье есть хотя бы один родственник, страдающий шизофренией
• мужской пол
• перенесённая матерью вирусная инфекция на 5 - 7 месяце беременности
• неблагоприятное рождение (осложнённые роды, отягощённый перинатальный период)
• до проявления признаков заболевания:
• Шизоидный тип личности,
• Высокомерие по отношению к окружающим,
• Низкий уровень IQ,
• Нарушение внимания и памяти.
• раннее начало и постепенное течение заболевания
• начало заболевание без видимого провоцирующего фактора
• выраженный негативизм
• структурные нарушения головного мозга уже после первого эпизода
• позднее начало лечения
• отсутствие ремиссии в течение трёх лет от начала заболевания
• выраженная агрессия
• патологическое сексуальное поведение
• невозможность адекватной социально-трудовой адаптации
• изоляция от общества
• неблагоприятная обстановка в семье
• постоянная психотравмирующая ситуация.

Типы ремиссии при шизофрении

Зависимости от редукции психопатологической симптоматики, наличия дефекта психики и динамики проявлений уровня життядияль-посте больных различают следующие виды ремиссий:

Полная (ремиссия А) — полное исчезновение продуктивной психотической клиники за сохранение у части больных незначительно выраженной апатико-диссоциативной симптоматики существенно не снижает качества жизни (способность к самообслуживанию, ориентации, контроля за поведением, к общению, передвижения, работоспособность).

Неполная (ремиссия В) — значительное снижение проявления продуктивной психопатологической симптоматики за сохранение умеренно выраженных негативных психотических расстройств и ухудшения критериев уровня жизнедеятельности (ограниченная работоспособность и т.д.).

Неполная (ремиссия С). Заметные редукция, инкапсуляция производительных психопатологических проявлений, хорошо выраженный дефект личности, значительно снижен уровень жизнедеятельности (в том числе полная потеря трудоспособности).

Частичная (ремиссия Д) — уменьшение остроты течения болезни, определенная дезактуализация психотических и других симптомов. Больные требуют продолжения основного курса лечения (внутрибольничное улучшения). Классификация, типы течения и ремиссий шизофрении, шизо-типических и бредовых расстройств: По МКБ-10 F 20 Шизофрения F 20.0 Параноидная шизофрения F 20.1 Гебефренична шизофрения F 20.2 Кататоническая шизофрения F 20.3 Недифференцированная шизофрения F 20.4 Постшизофренична депрессия F 20.5 Резидуальная шизофрения F 20.6 Простая шизофрения F 20.8 Другие формы шизофрении F 20.9 Шизофрения неуточненная Типы течения: F 20. х 0 Непрерывный

F 20. х 1 эпизодический, с дефектом, нарастающая F 20. х 2 эпизодический, со стабильным дефектом F 20. х 3 Эпизодический ремитирующий Тили ремиссий: F 20. х 4 Неполная F 20. х 5 Полная F 20. х 7 Другие

F 20. х 9 Период наблюдения до года

F 21 шизотипическим расстройством (поведение странное, эксцентричное, социальная обособленность, снаружи — эмоционально холодные, подозрительные, склонные к навязчивым размышлениям, параноидных идей, возможны иллюзии, деперсонализация или дереализация, транзитором-нет эпизоды слуховых и других галлюцинаций, бредовых идей; характерного для шизофрении комплекса симптомов нет) F 22 Хронические бредовые расстройства F 22.0 Маячный расстройство F 22.8 Другие хронические бредовые расстройства F 22.9 Хронический неуточненный бредовое расстройство F 23 Острые и транзиторные психотические расстройства F 23.0 Острый полиморфный психотическое расстройство без симптомов шизофрении

F 23.1 Острый полиморфный психотическое расстройство с симптомами шизофрении

F 23.2 острых шизофреноподобных психотическое расстройство F 23.8 Другие острые и транзиторные психотические расстройства F 23.9 Острые и транзиторные психотические расстройства неуточненные F 24 Индуцированный бредовое расстройство F 25 шизоаффективных расстройство

F 25.0 шизоаффективных расстройство, маниакальный тип F 25.1 шизоаффективных психоз F 25.2 шизоаффективных расстройство, смешанный тип F 25.8 Другие шизоаффективных расстройства F 25.9 шизоаффективных расстройство неуточненное F 28 Другие неорганические психотические расстройства F 29 неуточненным неорганический психоз

Классификация и типы течения шизофрении и других психотических расстройств: По DSM-IV 295. Шизофрения 295.30 Параноидная шизофрения 295.10 Дезорганизованная шизофрения 295.20 Кататоническая шизофрения 295.90 Недеференцийована шизофрения 295.60 Резидуальная шизофрения 295.40 Шизофреноформний расстройство 297.1 Маячный расстройство

298.8 Кратковременный психотическое расстройство 297.3 Индуцированный психическое расстройство

293. . Психическое расстройство обусловлен (указать название соматического или неврологического заболевания)

293.82 3 галлюцинациями

289.9 Психическое расстройство неуточненное

worldofscience.ru

Ремиссия и дефект при шизофрении

Развитие психического дефекта при шизофрении определяется негативными симптомами болезни, наибольшая степень выраженности которых характеризуется как «конечное» состояние.

Формирование психического дефекта, т. е. нарастание негативных изменений при шизофрении во многом зависит от темпа прогредиентности

заболевания. Существенное влияние оказывают также биологические (пол возраст к началу заболевания), а также социальные факторы. Наиболее тяжелыми проявлениями дефекта считается преобладание псевдоорганических расстройств. Они обычно наблюдаются при злокачественной непрерывнотекущей (ядерной) шизофрении с быстрым темпом прогредиентности в то время как в случаях медленного развития болезненного процесса негативная симптоматика может ограничиваться нерезко выраженными изменениями (шизоидными и астеническими). У мужчин появление симптомов дефекта происходит раньше, чем у женщин, и течение заболевания быстрее завершается «конечными» состояниями. Наиболее грубые варианты дефекта наблюдаются при начале заболевания в детском (олигофреноподобный дефект с выраженным расстройством интеллекта), а также в подростковом и юношеском возрасте (например, юношеская астеническая несостоятельность может завершаться стойкими дефицитарными изменениями). Риск развития тяжелых негативных изменений при дебюте шизофрении в позднем возрасте снижается. Выраженные негативные изменения чаще формируются у лиц с умственным недоразвитием и патохарактерологическими девиациями, с низким уровнем образования, отсутствием профессиональных навыков и социальных интересов.

Исследования проявлений психического дефекта продолжались многие годы на контингенте больных, находящихся в колониях, психоневрологических интернатах и стационарах для хронически больных, т. е. при затяжных, длящихся годами психотических состояниях, формирующихся на поздних этапах неблагоприятно протекающей шизофрении. В структуру дефекта неизбежно включались позитивные психопатологические проявления - параноидные, галлюцинаторные, кататонические, гебефренические, сохраняющиеся, хотя и в несколько измененном виде (стереотипизированном, лишенном аффективной окраски, нейтральном по содержанию), и в период относительной стабилизации процесса. Такие сложные расстройства, объединяющие как негативные, так и позитивные симптомокомплексы (они представляют собой как бы застывший «сгусток» тех психопатологических проявлений, которые возникали на предшествующих этапах течения болезни), определялись в рамках конечных, исходных, резидуальных состояний, так называемых длительных форм, а также поздних ремиссий. Примером может служить основанная на превалировании в клинической картине позитивных или негативных проявлений систематика E . Kraepelin (1913), включающая 8 типов конечных состояний: простое, галлюцинаторное, параноидное слабоумие, слабоумие с «разорванностью хода мыслей», тупое, дурашливое, манерное, негативистическое слабоумие. Другие классификации также были построены на крепелиновских принципах [Эдельштейн А. О., 1938; Фаворина В. Н., 1965; Leonhard К., 1957; Schneider К., 1980]. Между тем наблюдения В. Н. Фавориной свидетельствуют о том, что даже в случаях преобладания негативных изменений в структуре конечного состояния всегда присутствуют (хотя и в редуцированном виде) симптомы перенесенного психоза (вплоть до рудиментарных кататонических расстройств). При таком подходе характеристика позитивных психопатологических расстройств, вовлеченных в картину конечных состояний, оттесняет детальный анализ негативных изменений. В этой связи становится понятной позиция большинства современных исследователей, рассматривающих в качестве предпочтительной модели для клинического изучения дефекта шизофрению, протекающую с преобладанием негативных расстройств [Хэфнер X ., Маурер К., 1993; Strauss J . S . et al ., 1974; Andreasen N . S ., 1981, 1995; Carpenter W . T . et al ., 1985; Zubin G ., 1985; Kay S . R ., Sevy S ., 1990].

В исследовании дефекта можно выделить два основных направления, различающихся оценкой путей формирования и клинических проявлений негативных изменений. Работы, относящиеся к первому направлению, связаны с учением J . Jackson (1958) о диссолюции психической деятельности. Согласно этой теории, негативные изменения первоначально формируются в онтогенетически более поздних и соответственно высших слоях психики и лишь затем распространяются на более «древние», низшие психические функции. Примерами развития концепции J . Jackson применительно к негативным изменениям являются органодинамическая теория Н. Еу (1954) и психофизиологическая концепция I . Mazurkiewicz (1980). В ряде клинических исследований [Сухарева Г. Е., 1933; Эдельштейн А. О., 1938; Снежневский А. В., 1969, 1983; Поляков Ю. Ф., 1976; Тиганов А. С., 1985; Пантелеева Г. П., Цуцульковская М. Я., Беляев Б. С., 1986] формирование дефекта также рассматривается как последовательная цепь негативных изменений (и в этом созвучие с концепцией J . Jackson), начинающихся с малозаметной деформации личностного склада и постепенно, по мере распространения на более глубокие слои психической деятельности, утяжеляющихся за счет нарушений интеллектуального уровня, расстройств мышления, общего снижения психической активности. Согласно концепции АВ. Снежневского, негативные расстройства при шизофрении по мере их утяжеления проходят ряд стадий, отражающих глубину поражения психической деятельности. К начальным признакам дефекта относится дисгармония личности (включая шизоидизацию). Признаками последующих более тяжелых стадий являются снижение энергетического потенциала и уровня личности.

Представители второго направления, позиция которых в известной мере противостоит ранее изложенной концепции, рассматривают шизофренический дефект в свете положения K . Conrad (1958) о редукции энергетического потенциала. На клиническом уровне наиболее полно эта концепция развита G . Huber (1966). Автор по существу идентифицирует понятие редукции энергетического потенциала с основными проявлениями шизофренического дефекта. В качестве негативных изменений G . Huber рассматривает лишь изолированную, сопоставимую с органическим психосиндромом «потерю силы напряжения», при которой утрачиваются тонус поведения и всех действий, устремленность к цели, происходят снижение побуждений, сужение круга интересов. В соответствии со взглядами G . Huber при шизофрении в рамках негативных (необратимых) изменений поражаются в первую очередь или даже исключительно звенья высшей нервной деятельности, ответственные за психическую активность (потеря спонтанности, побуждений, инициативы, снижение витальности и концентрации внимания).

Клиническая картина негативных изменений. В настоящее время выделяют негативные изменения, формирующиеся на личностном уровне, - психопатоподобный дефект , и ответственные за снижение психической активности - псевдоорганический дефект . При относительной независимости каждого из этих типов негативных расстройств их проявления сочетаются [Смулевич А. Б., Воробьев В. Ю., 1988; Smulevich A . B ., 1996]. Преобладание в структуре дефекта психопатоподобных расстройств либо сопряжено с гипертрофией отдельных свойств личности за счет грубых сдвигов психэстетической пропорции, нарастания странностей, чудачеств и нелепостей в поведении, т. е. дефект типа фершробен [Воробьев В. Ю., Нефедьев О. П., 1987; Birnbaum К., 1906], либо проявляется в форме усиления пассивности, безынициативности, зависимости - дефект типа дефицитарной шизоидии [Шендерова В. Л., 1974]. При этой форме дефекта наблюдается значительное снижение социального стандарта, пациенты очень быстро сдают прежние позиции, бросают учебу или работу, переходят на инвалидность. В случаях преобладания псевдоорганической симптоматики, т. е. при псевдоорганическом дефекте [Внуков В. А., 1937] на первый план выступают признаки падения психической активности и продуктивности, интеллектуального снижения, ригидности психических функций; Наблюдается нарастающая нивелировка личностных особенностей с сужением контактов и круга интересов, завершающаяся снижением уровня личности (дефект по типу простого дефицита) [Еу Н., 1985] либо астеническим дефектом (аутохтонная астения) [ Glatzel J ., 1978], трансформирующимся в тяжелых случаях в структуру псевдобрадифрении. При развитии последней на первый план выступают уменьшение спонтанности и замедление всех психических процессов, а также нарастающая инертность мыслительных функций.

В качестве наиболее характерных для шизофрении негативных изменений выделяют дефект типа фершробен и простого дефицита.

Дефект типа фершробен . Клинико-генетические исследования показали, что типологическая неоднородность дефекта (тип фершробен, простой дефицит) при негативной шизофрении соотносится с гетерогенностью конституциональных генетических факторов в структуре подверженности [Лукьянова Л. Л., 1989]. Предрасположение к дефекту типа фершробен связано с относительно широкими конституционально-генетическими влияниями (семейное отягощение шизоидней с преобладанием патохарактерологических аномалий группы «активных аутистов» над дефицитарной шизоидней, а также над другими психопатиями - параноическими, аффективными, возбудимыми). Формирование дефекта типа простого дефицита сопряжено с предрасположением к шизоидной психопатии (преимущественно с кругом дефицитарной шизоидии), которой исчерпывается семейное отягощение. В качестве одного из главных признаков дефекта типа фершробен выступает «патологическая аутистическая активность» (по E . Minkowsky , 1927), сопровождающаяся вычурными, не согласующимися с конвенциональными нормами нелепыми поступками, отражающими полный отрыв как от действительности, так и от прошлого жизненного опыта. В значительной мере страдает и ориентация в сфере будущего, отсутствуют четкие планы и определенные намерения. Формирование «патологической аутистической активности» тесно связано с такими изменениями, как распад критических функций. У пациентов отмечаются расстройства оценки своего Я (осознание собственной индивидуальности посредством сопоставления с другими). Больные не понимают, что ведут себя неадекватно, рассказывают о своих странных поступках, привычках и увлечениях как о чем-то само собой разумеющемся. Зная о том, что среди близких и сослуживцев они слывут «чудаками», «не от мира сего», больные считают такие представления неправильными, не понимают, на чем они основаны. Черты странности и парадоксальности отчетливо выступают не только в суждениях и поступках больных, но накладывают отпечаток на их быт. Их жилище захламлено, загромождено старыми, ненужными вещами. Неухоженность, пренебрежение правилами личной гигиены контрастируют с вычурностью прически и деталей туалета. Внешний облик больных дополняется неестественностью, манерностью мимики, диспластичностью и угловатостью моторики. Существенное место в структуре дефекта занимает эмоциональное огрубение. Практически полностью редуцируются черты сенситивности и ранимости, исчезает склонность к внутреннему конфликту, угасают родственные чувства. Грубо нарушаются нюансировка межличностных отношений, чувство такта, дистанции. Пациенты нередко эйфоричны, не к месту шутят, склонны к пустой патетике, пафосу, самодовольству. У них развиваются признаки регрессивной синтонности.

Эти изменения сопоставимы с формирующимися при органических заболеваниях мозга явлениями брадифрении, но не идентичным им, в связи с чем могут быть определены как псевдобрадифрения.

У больных с дефектом типа простого дефицита сокращение объема психической деятельности сочетается с явлениями «астенического аутизма» [Снежневский А. В., 1983; Горчакова Л. П., 1988]. Неотъемлемым признаком дефекта этого типа представляется интеллектуальное снижение. У пациентов отмечаются затруднения в образовании понятий и в их вербализации, снижение уровня обобщений и способности к логическому анализу, нарушение актуализации собственного опыта и вероятностного прогнозирования. Их суждения отличаются трафаретностью, банальностью. Обеднение ассоциативных связей, медлительность значительно затрудняют профессиональную деятельность и ограничивают общую активность. Характерно нарастание и таких псевдоорганических расстройств, как падение побуждений с утратой спонтанности во всех ее проявлениях, что сопряжено с нарушением контактов с окружающими. Пропадает стремление к общению, утрачиваются прежние интересы, целеустремленность, честолюбие. Больные становятся пассивными, безынициативными. Ссылаясь на «упадок сил», постоянное ощущение усталости, они избегают прежних компаний, все реже встречаются со знакомыми и друзьями, мотивируя это необходимостью экономии сил; ограничивают интерперсональные связи узкими рамками семейных отношений. Наблюдается и такое расстройство из ряда псевдоорганических, как психическая уязвимость: любое изменение жизненного стереотипа вызывает дезорганизацию психической деятельности, проявляющуюся усилением расстройств мышления, тревогой, бездеятельностью, эмоциональной несдержанностью. При столкновении с малейшими трудностями у них возникают реакции избегания и отказа, они с поразительной легкостью сдают прежние жизненные позиции - бросают занятия в высших учебных заведениях, работу, без колебаний соглашаются со статусом инвалида. Однако такие явления сопровождаются не только ощущением беспомощности, как это бывает при изменениях, связанных с органическим поражением мозга. В ряде случаев на первый план выступает эгоцентризм, знаменующий собой как исчезновение прежних привязанностей и былых симпатий, так и появление новой, уже не эмоциональной, а рациональной структуры взаимоотношений с людьми, что приводит к особым формам симбиотического сосуществования. При этом одни пациенты становятся безжалостными эгоистами, эксплуатирующими и истязающими родственников, другие превращаются в послушных и подчиняющихся чужой воле. Однако большинство из них лишены истинных чувств, искренности, способности к непосредственному сопереживанию. Если они иногда и тревожатся, проявляя признаки заботы и участия при недомогании родителей или других родственников, то лишь из опасения остаться в случае болезни или смерти опекающих их лиц без поддержки и ухода.

Динамика негативных изменений . Негативные изменения, формирующиеся в рамках шизофрении, подвержены значительным динамическим сдвигам и не могут рассматриваться как застывшие и полностью необратимые или как прогрессирующие, т. е. неизбежно ведущие к слабоумию. В качестве альтернативных можно указать по крайней мере два типа динамики - редукцию негативных изменений и постпроцессуальное развитие личности .

Тенденция к обратному развитию может наблюдаться при дефицитарных расстройствах, определяющих картину затяжных, свойственных течению негативной шизофрении, аффективных и астенических состояний. Такие обратимые негативные изменения рассматриваются в рамках переходных синдромов [Дробижев М. Ю., 1991; Gross G ., 1989], психопатологические проявления которых лишь потенциально могут трансформироваться в структуру дефекта, но актуально к ней не относятся. По мере становления ремиссии такие негативные расстройства подвергаются частичной, а иногда и полной редукции. Возможность редукции негативных проявлений сохраняется и на этапе затухания активных проявлений болезни, в период, когда еще не произошла консолидация дефекта [Мелехов Д. Е., 1963; Mauz R , 1921]. В это время существуют благоприятные возможности восстановления трудовых навыков и социальных установок.

Компенсаторные процессы наблюдаются и при стойких, тяжелых проявлениях дефекта, сопровождающихся регрессом поведения. Чаще всего процессы реадаптации наблюдаются при дефекте с явлениями монотонной активности [Морозов В. М., 1953; Смулевич А. Б., Ястребов B . C ., Измайлова Л. Г., 1976]. При этом типе дефицитарных расстройств возможны не только обучение элементарным правилам самообслуживания, но и восстановление навыков к определенным видам труда. В некоторых случаях, сохраняя аутистический характер деятельности, больные даже приобретают не совпадающие с полученной до болезни квалификацией новые профессиональные навыки, обучаются ремеслам. Однако реализация компенсаторных возможностей (инкапсуляция болезненных представлений, сформировавшихся в активной стадии патологического процесса, и восстановление реальных представлений о действительности, уменьшение явлений аутизма, индифферентности к окружающему, редукция расстройств мышления, упорядоченность поведения) в этих случаях осуществляется при условии целенаправленных фармакотерапевтических, психокоррекционных и психосоциальных воздействий [ Mauz F ., 1929].

Динамика по типу постпроцессуального развития , как правило, наблюдается при относительно неглубоких негативных изменениях (амбулаторные конечные состояния по Л. М. Шмаоновой (1968) и обычно рассматривается в рамках поздних ремиссий или резидуальной шизофрении [Наджаров Р. А., Тиганов А. С., Смулевич А. Б. и др., 1988]. Являясь, с одной стороны, завершающим этапом течения шизофрении, эти состояния в последующем развитии не имеют четкой связи с патологическим процессом (нет признаков обусловленного эндогенным заболеванием углубления патохарактерологических расстройств или нарастания негативных изменений). Существенную роль в динамике начинают играть возрастные, средовые и социальные влияния. Видоизменение психопатоподобных проявлений, происходящее в процессе постпроцессуального развития, не ограничивается искажением и нивелировкой отдельных личностных черт, а происходит по типу личностного сдвига, сопровождающегося тотальной перестройкой характерологических свойств. В крайних, завершенных вариантах происходит образование иного, хотя и в значительной степени ущербного, склада «новой личности» [Саблер В. Ф., 1858]. Известны варианты постпроцессуальных развитии (астенические, истерические, ипохондрические, гипертимические, развития с формированием сверхценных идей).

В плане особенностей динамики собственно патохарактерологических проявлений и соответственно модуса адаптации при резидуальной шизофрении наиболее отчетливо выступают два варианта постпроцессуального развития (аутистическое, психастеническое), представляющие крайние полюсы широкого спектра личностных изменений.

Аутистическое развитие - аутистический тип ремиссий (по Г. В. Зеневичу, 1964) - характеризуется нарушениями контакта с реальностью, постепенным отходом от привычного окружения, отстраненным отношением к прошлому и примиренностью со своим новым положением. Формирующееся в этих случаях мировоззрение (идеи духовного самоусовершенствования, отрешения от «суетных дел»), а также аутистические увлечения соответствуют ментальное™ «чуждых миру идеалистов» [Кречмер Э., 1930; Максимов В. И., 1987] и определяют новый подход к действительности. Пациенты живут отшельниками, нелюдимыми чудаками, стремятся работать в отрыве от коллектива, не участвуют в общественных мероприятиях, прерывают прежние знакомства, предлагаемую им помощь расценивают как попытки вмешательства в свои дела, обнаруживают полное равнодушие к судьбе родственников, отдаляются от близких. К одному из вариантов аутистического развития относятся изменения по типу «второй жизни» [Ястребов B . C ., 1977; Vie J ., 1939] с радикальным разрывом со всей системой преморбидных социальных, профессиональных и родственных связей, сменой рода деятельности, образованием новой семьи.

При психастеническом развитии - психастеническом типе ремиссии (по В. М. Морозову, РА. Наджарову, 1956) на первый план выступают нарастающая нерешительность, неуверенность в себе, формирующееся сознание беспомощности и потребность опоры на окружающих. В. И. Максимов (1987), G . E . Vaillant , J . Ch . Perry (1980) обозначили такие состояния как резидуальные по типу зависимых личностей. Сомнения, возникающие по любому поводу, падение инициативы, потребность в постоянном побуждении к деятельности мешают пациентам жить самостоятельно; в быту они пассивны, подчиняемы, находятся на положении «взрослых детей», послушно выполняющих порученные задания и предоставляющих родственникам право решать все насущные проблемы. В производственных условиях теряются даже при незначительных отклонениях от привычной последовательности трудовых процессов. Больные стремятся избегать конфликтных ситуаций, не осмеливаются противоречить окружающим, ограждают себя от новых знакомств, непривычных, волнующих впечатлений; опасаясь ответственности, ограничивают свою трудовую деятельность выполнением простейших операций. В нестандартных ситуациях также доминирует пассивная позиция с избегающим поведением и реакциями отказа.

www.psychiatry.ru

Глава 22. Деменции, дефекты, ремиссии и прогнозы при шизофрении

В заключение той части конспекта, которая посвящена хрестоматийной клинической психопатологии шизофрении, хочу определить понятия “деменция” и “дефект” при данной болезни. Иначе говоря, речь преимущественно пойдет о состояниях (синдромах), которые считаются “конечными полиморфными”. Кроме прочего, необходимо взвесить реальность прогностических оценок процессуального заболевания.

Деменция (лат. de – отрицание чего-либо и mentis – разум) – этим понятием обозначают формы приобретенного стойкого слабоумия. Называть врожденные виды слабоумия, например, олигофрении “деменцией” считается неправильным. Другая кардинальная характеристика деменции есть ее стойкий характер, т.е. отсутствие какой-либо динамки.

Эти понятийные правила применимы и к термину “слабоумие”. В этом смысле представляется неудачным использование Петербургской школой психиатров словосочетания “частично-обратимое слабоумие”, применяемое для обозначения некоторых видов дефицитарно-динамических состояний при органических психозах (П.Г.Сметанников).

Для всех видов слабоумия с “обратимым” характером предпочтительнее пользоваться понятием “псевдодеменция” или “ступидность” (англ. stupidity – глупость). Например, “инсулиновая” ступидность – преходящее состояние с налетом интеллектуального дефекта различной глубины после курса инсулино-шоковой терапии.

Как сказано, одной из главных характеристик деменций или состояний слабоумия является отсутствие какой-либо динамики. Поэтому также неудачным, хотя устоявшимся и допустимым, можно считать понятие “умеренное” слабоумие (деменция) с предполагаемым его переходом в “резко выраженное”. Те же соображения справедливы в отношении понятия “парциальная” (но не “лакунарная”) деменция в связи с возможной перспективой его “тотального” варианта.

Шизофреническое слабоумие Петербургской школой “симптомологов” характеризуется как “парциально-диссоциативное” в связи с утратой внутреннего единства психической деятельности, т.е. взаимодействия между мыслительными, эмоциональными и волевыми процессами при относительной сохранности памяти и интеллекта. Типичными симптомами здесь являются речевая атактическая спутанность (бессвязность), чувственная тупость с чертами неадекватности и утрата способности к целенаправленной деятельности, с преобладанием ее в извращенной форме (абулия с парабулией). Формально сохранные мнестические и некоторые интеллектуальные функции не избавляют пациента от пассивности и беспомощности.

“Синдромологи” выделяют четыре варианта исходных состояний с шизофренической деменцией:

Апатоабулический вариант – с преобладанием пассивности, глубокой апатии, безволием до падения инстинктивной деятельности.

Слабоумие c речевой спутанностью : речь в виде бессмысленного набора слов, фраз и предложений (при сохранности грамматического строя). Она содержит неологизмы, отрывочные галлюцинаторные переживания фантастического или приземленного характера, а также бессистемные бредовые идеи, без очерченных тенденций к их реализации. Больные, в основном, апатичны и пассивны. Но периодически у них развиваются состояния психомоторного возбуждения с озлобленностью, реже – с агрессивностью.

Псевдоорганический вариант слабоумия: пациенты пребывают в благодушном настроении, либо они дурашливы. Иногда больные повышенно возбудимы, агрессивны. Может усиливаться инстинктивная деятельность – обжорство, мастурбация, активное гомосексуальное поведение. Речь спонтанная, на отвлеченные темы, с соскальзыванием и неологизмами. Больные обычно не в состоянии дать о себе никаких сведений. Они расторможены, импульсивны. Наблюдаются варианты с вторичной микрокататонией в виде стереотипной моторики и персеверирующего бормотания.

Вариант c полным руинированием психики: отмечается тотальная эмоциональная опустошенность, полная бездеятельность. Может наблюдаться извращенность инстинктивной деятельности – больные поедают экскременты, царапают себе кожу, рвут на себе одежду и т.д. Речь в виде бессмысленного набора слов (окрошка). Характерна вторичная кататония в виде вычурных движений, ходульности, гримасничанья и нерезкого возбуждения со стереотипиями.

Если для термина “деменция” существуют более или менее адекватные определения, то вокруг понятия “дефект” путаницы гораздо больше.

Со времен Э.Крепелина утвердилось представление о четырех вариантах исходов психотических состояний. Это – 1) выздоровление (интермиссия), 2) послабление (ремиссия), 3) необратимое исходное состояние (слабоумие) и 4) смерть.

Три варианта, 1-ый, 3-ий и 4-ый, комментариев не требуют. Что касается 2-го варианта – результата исхода, послабления или прекращения психотического состояния – то здесь понятия “ремиссия” и “дефект” во многом тождественны.

Дефект (от лат. defectus – изъян, недостаток) обозначает психические, в первую очередь личностные выпадения, случившиеся по причине перенесенного психоза.

Итак, деменция и дефект возникают в результате исхода одного или нескольких психозов. При непрерывном процессе (континуально-психопродуктивном и прогредиентно-дефицитарном) результатом болезни являются дементные состояния (хотя и в этих случаях нередко наблюдаются послабления процесса). Но все-таки о дефектах следует говорить при очерченном замедлении процесса, либо при его прекращении (ремиссии), не достигшем исходных стадий болезни.

Суммируя сказанное, отмечу, что главная характеристика дефекта и его главное отличие от деменции в том, что, во-первых, он увязан с ремиссией и, во-вторых, – он динамичен.

Второе обстоятельство, т.е. динамика дефекта, заключается либо в его нарастании (прогредиентности), либо в его ослаблении (становление собственно ремиссии), вплоть до компенсации и обратимости.

“Позитивные” характеристики или критерии качества ремиссии следующие:

1) Редукция психотической симптоматики.

2) Относительная стабилизация процесса.

3) Выдвижение защитных компенсаторных механизмов.

4) Повышение уровня социальной адаптации пациента.

В свою очередь, “негативные” характеристики дефекта и качества ремиссии такие:

1) Выраженные расстройства эмоционально-волевой сферы (апато-абулия, чувственная тупость).

2) Расстройства мышления (“сочетание несочетаемого” в логике, рассуждательство, а также резонерство).

3) Личностные изменения, снижение уровня психического функционирования и адаптации (астенизация, эмоциональная лабильность, хрупкость и ранимость с десоциализацией).

4) Ослабление уровня критических способностей (интеллекта), в т.ч. критики к болезни и своему состоянию.

Таким образом, сумма качественных критериев, благоприятствующих становлению новой личности, либо препятствующих этому (точнее – их соотношение) определяет характер ремиссии или дефекта при шизофрении.

В плане квалификации тяжести последствий перенесенного психоза и возможностей терапии (компенсации) данных последствий преимущественное значение имеют негативные характеристики шизофренического дефекта (или ремиссии). В связи с этим выделяются следующие его (ее) варианты:

Апатоабулический (эмоционально-волевой) дефект. Самый распространенный тип дефекта. Он характеризуется эмоциональным оскудением, чувственным притуплением, утратой интереса к окружающему и потребности к общению, безразличием к происходящему вплоть до собственной судьбы, стремлением к самоизоляции, потерей трудоспособности и резким снижением социального статуса.

Астенический дефект. Тип постпроцессуальных больных, у которых доминирует психическая астения (ранимость, сенситивность, “истощаемость” без объективных признаков истощения, рефлексия, подчиняемость). Данные пациенты – зависимые личности, неуверенные в себе, старающиеся быть рядом с родственниками (с элементами внутрисемейной тирании). К посторонним людям они недоверчивы и подозрительны. В своей жизни они придерживаются щадящих режимов. Трудоспособность их резко снижена.

Неврозоподобный вариант дефекта. На фоне эмоционального притупления, нерезких расстройств мышления и неглубокого интеллектуального снижения преобладают картины и жалобы, соответствующие невротическим состояниям, – сенестопатии, обсессии, ипохондрические переживания, непсихотические фобии и дисморфомании. Астенические расстройства выражены менее, поэтому пациенты стремятся поддерживать свой социальный статус и сохранять трудоспособность. Ипохондрические переживания иногда приобретают сверхценный характер с сутяжничеством в отношении медработников и медучреждений.

Психопатоподобный дефект. На фоне более резких негативных изменений в эмоциональной и интеллектуальной сферах обнаруживается гамма расстройств, присущих практически всем видам психопатий с соответствующими поведенческими нарушениями: возбудимые, истероформные, неустойчивые, мозаичные и, отдельно, – с выраженной “шизоидизацией” – гротескно и карикатурно манерные, экстравагантно одетые, но совершенно некритичные к своему поведению и внешнему виду.

Псевдоорганический (параорганический) дефект. Данный тип напоминает возбудимый психопатоподобный, но расстройства сочетаются с затруднениями в памяти и мышлении (брадипсихия). Главное же – признаки инстинктивной расторможенности: гиперсексуальность, обнаженность, циничность, мориоподобность (греч. moria – глупость) или “лобный” налет – эйфория, беспечность, нерезкое двигательное возбуждение и полное игнорирование окружающей ситуации.

Гиперстенический вариант дефекта. Тип характеризуется появлением после перенесенного психоза (шуба) ранее несвойственных черт – пунктуальности, строгой регламентации режима, питания, труда и отдыха, избыточной правильности и гиперсоциальности. При включении в личностные особенности налета гипоманиакальности социальная деятельность может приобретать “бурный” характер: больные охотно выступают на собраниях, контролируют администрацию, организуют кружки, легко вовлекаются в религиозные секты и т.п. Изучают иностранные языки, восточные единоборства, вступают в политические организации. Иногда проявляются новые таланты, и пациенты уходят в мир искусства, богемы и пр. Такой случай имел место в биографии художника Поля Гогена, ставшего прототипом героя романа Сомерсета Моэма “Луна и грош”. Подобные состояния описал Ж.Вийе под названием “дефект по типу новой жизни”.

Аутистический вариант дефекта. При данном типе дефекта на фоне эмоциональной недостаточности отмечаются типичные изменения мышления с появлением необычных интересов: “метафизическая” интоксикация, необычные псевдоинтеллектуальные хобби, вычурное собирательство и коллекционирование. Иногда эти расстройства сопровождаются “уходом” в фантастические миры с оторванностью от реальности. Субъективный мир начинает преобладать, он делается более “реальным”. Пациентам свойственно сверхценное творчество, изобретательство, прожектерство, “деятельность ради деятельности”. Могут (довольно рано) появиться необычные способности, например, математические (Рэймонд из прекрасного фильма “Человек дождя“). Такого рода дефект трудно отличим от конституциональных аутистических отклонений, возникающих в детском и подростковом возрасте (синдром Аспергера). Их появление во многом компенсаторно из-за болезненного преобладания формально-логического мышления над эмоциональным (чувственным).

Дефект c монотонной гиперактивностью. В каждом психиатрическом стационаре (отделении) встречаются 1 – 2 больных с признаками выраженного эмоционального оскудения и интеллектуального снижения, которые молчаливо и монотонно, “машинообразно” выполняют ограниченный круг хозработ: моют полы, метут двор, чистят канализацию и т.п. Эти пациенты всегда являются примером “успешной” трудовой реабилитации на примитивных производствах, сельхозработах и в лечебных мастерских. Они ревниво относятся к своим обязанностям, никому их не передоверяют и добросовестно исполняют до очередного галлюцинаторно-бредового или аффективно-бредового приступа болезни.

Другие варианты дефектов представляют собой отголоски сохраняющейся остаточной (резидуальной) и неактуальной психотической продукции. Соответственно это:

Галлюцинаторный дефект с неактуальными галлюцинаторными переживаниями, критическим отношением к ним, ситуационной диссимуляцией, и

Параноидный тип дефекта – редуцированный параноидный синдром с инкапсулированным неактуальным бредом и (против предыдущего) отсутствием критических оценок болезни (что, однако, не мешает пациенту исполнять социальные функции и сохранять внешнее благополучие).

Прогнозы шизофренного процесса справедливо относят к самой неблагодарной части психопатологии заболевания. Ни один из них не является достоверным, что требует сугубо осторожных обещаний и рекомендаций. Следует “философски” относиться к “прощаниям” с больными и родственниками пациентов в случаях успешного купирования острых состояний, т.к. первые эпизоды болезни далеко не всегда заканчиваются ее естественной ремиссией. Нужно быть готовым к пожеланиям более продолжительного лечения “во второй раз”. А в очередной раз – к просьбе самых близких родственников (при всей “конспирации”) о “смертельном” уколе…

Если говорить о проблеме со всей серьезностью, то связь внешних благоприятных факторов и благополучного прогноза шизофренной болезни относительная и скорее желательна, чем непременна. (Притом, что отрицательные факторы нередко провоцирует рецидивы болезни, т.е. следует таковых избегать). Однако микро- и макросоциальные стрессоры суть сама жизнь. А пациенты-шизофреники чаще соприкасаются с ней, чем пребывают в изоляте. Поэтому прогностическими знаками и предикатами неблагоприятного течения шизофрении являются следующие: раннее начало (до 20 лет); наследственная отягощенность всеми эндогениями; характерологические особенности (замкнутость и абстрактный тип мышления); астеническое или диспластическое телосложение; отсутствие семьи и профессии; медленное, беспричинное начало и безремиссионное течение болезни два года после дебюта.

Кроме того в прогнозах шизофрении нужно учитывать:

1) у 10 – 12 % пациентов отмечается только одна атака заболевания с последующим выздоровлением;

2) у 50 % больных наблюдается рецидивирующее течение с частыми обострениями;

3) 25 % больных нуждаются в приеме лекарств в течение всей жизни ;