Симптоматическая терапия. Симптоматические средства Симптоматическое лечение онкобольных

Что такое симптоматическая терапия? Симптоматическая терапия это: Лечение проявлений болезни (симптомов) без целенаправленного воздействия на основную причину и механизмы её развития (в последних случаях говорят соответственно об этиотропном или патогенетическом лечении). Она нацелена на устранение отдельных симптомов заболеваний (к примеру, применение анальгетиков при боли).

Химические и биологические методы. К ним относят основные консервативные способы влияния на больной организм. Физические консервативные методы. К ним относят физиотерапию, гидротерапию, массаж и лечебную физкультуру. В основном, данные методы считаются вспомогательными.

Цель? облегчение страданий больного, например устранение боли при невралгиях, травмах, изнуряющего кашля при поражении плевры, рвоты при инфаркте миокарда и т. п. Нередко С. т. применя ют в случаях неотложного лечения - до установления точного диагноза (например, вливание крови или кровезаменителей при остром малокровии, искусственное дыхание и массаж сердца при состоянии кли нической смерти. Иногда устранение симптома нецелесообразно (например, введение обезболивающих средств при остром животе затрудняет последующую диагностику).

Основные принципы симптоматической терапии 1. Выделение основных причин ухудшения самочувствия и состояния больного (боль, нарушение питания и обменных процессов, расстройства в нервно-психической сфере, компрессия жизненно важных органов, кахексия, диспепсический синдром и другие синдромы). 2. Определение ведущего звена, обусловливающего возникновение синдрома (проявление собственно опухолевого процесса, его неспецифических осложнений, паранеопластических нарушений, последствий ранее проведенного противоопухолевого или симптоматического лечения, обострение сопутствующего заболевания, нервно-психических реакций). 3. Своевременная диагностика острых обратимых состояний, в том числе требующих оперативного вмешательства, госпитализация при необходимости для интенсивной терапии или хирургического симптоматического лечения. 4. Организация системы ухода, общего режима, питания больного, меры по созданию благоприятного психологического климата. 5. Коррекция психоэмоциональных нарушений у больного. 6. Назначение лекарственных средств по показаниям, используя ступенчатую схему – от мягкодействующих препаратов к сильнодействующим со своевременной сменой препаратов в целях предупреждения привыкания и развития зависимости. 7. Выбор рациональных и удобных для использования в домашних условиях путей введения лекарств с учетом характера функциональных нарушений, препятствующих проявлению обычных фармакологических эффектов.

Условно всю терапию можно поделить на следующие разделы: 1. Химиотерапия – лечение препаратами, полученными химическим путем. Препараты могут быть в виде инъекций, таблеток, настоек, мазей, и т. д. Препараты этой группы назначают на всех этапах ведения пациента. 2. Биотерапия - лечение препаратами, полученными из тканей человека и животных. Препараты могут быть в виде инъекций, вытяжек, мазей, эмульсий, таблеток и т. д. – чаще имеют комбинированный эффект и наименее вредны для организма

3. Фитотерапия - лечение препаратами, полученными из растительного лекарственного сырья. Препараты могут быть в виде настоек, настоев, вытяжек, отваров, мазей, эмульсий, таблеток и т. д. – чаще имеют комбинированный эффект и наименее вредны для организма Фитопрепараты желательно назначать на всех этапах ведения пациента. 4. Физиотерапия- это лечение инфекционных больных с применением лечебных приборов. Физиотерапия при лечении больных применяются довольно часто, преимущественно в период выздоровления, но может также применяться на всех этапах терапии больных. 5. Бальнеотерапия и гидротерапия- это лечение затяжных и хронических форм болезней с использованием природных источников. Чаще бальнеотерапию и гидротерапию проводят в санаторно-курортных условиях. В крупных лечебных поликлинических учреждениях создаются отделения бальнеотерапии и гидротерапии, где лечение проводят в искусственно созданных условиях привозными грязями и минеральными водами.

Симптомы, при которых назначают симптоматическую терапию При болях. Особенностью болей при опухолях являются их постоянство, прогрессирование и необратимость. Боли могут возникать вследствие прямого повреждения нерва при опухолевой или параканкрозной воспалительной инфильтрации, сдавления его при перитуморальном отеке, некрозе, нарушении кровотока, обструкции внутренних органов, паранеопластических проявлениях в виде артритов и периостозов. При назначении противоболевого лечения следует придерживаться определенных правил. Необходимо оценить ситуацию с точки зрения того, насколько исчерпаны возможности симптоматического, хирургического, лучевого или химио-терапевтического лечения, и получить формальное заключение онколога о проведении симптоматического лечения по месту жительства и, возможно, некоторые рекомендации по его применению. При болях умеренной и слабой интенсивности следует начинать терапию с применения ненаркотических анальгетиков. Препараты нужно принимать “по часам”, заблаговременно и, если нужно, чаще, чем предписано, при первых признаках дискомфорта. Развившиеся боли труднее контролируются, при этом требуются большие дозы препаратов.

ПРИ ТОШНОТЕ И РВОТЕ. Причины тошноты и рвоты разнообразны: метастазы в головном мозге, гиперкальциемия, непроходимость желудочно-кишечного тракта; они также могут быть связаны с лечением, прежде всего химиотерапией, лучевой терапией, приемом наркотических анальгетиков. Цель приема антиэметических средств – предотвратить тошноту и рвоту. Обычно используют комбинации препаратов, усиливающих действие друга. ЛЕЧЕНИЕ ПРИ ЛИХОРАДКЕ. Диагноз опухолевой лихорадки устанавливают путем исключения инфекционного осложнения онкологического заболевания. Чаще всего она наблюдается у больных лимфогранулематозом, со злокачественными лимфомами, с лейкозами, при раке толстой кишки, гепатоцеллюлярном раке, раке почки, поджелудочной железы, саркомах костей, метастазах рака в печени. Задача терапии – избежать резких изменений температуры, поскольку повышение ее обычно сопровождается ознобом, а снижение – потливостью и слабостью, что приводит к быстрому истощению пациента. Необходимо установить характер температурной кривой, антипиретики нужно применять заблаговременно и “по часам”, чтобы “перекрыть” весь период предполагаемого повышения температуры. Терапию начинают с максимальных разовых доз и затем “отрабатывают” оптимальные дозы.

Часто химиотерапия и другие виды лечения очень сильно ухудшают общее физическое состояние пациента, вызывая сильную интоксикацию (тошнота, рвота, отсутствия аппетита, слабость, скачки давления). Здесь мы можем предложить провести курс поддерживающей терапии на дому, для снятия вышеперечисленных синдромов, которые в свою очередь, не позволяют проводить дальнейшие методы лечения заболевания.

Заключение Врядли целесообразно рассматривать весь возможный комплекс лечебных мероприятий симптоматической терапии, так как необходим индивидуальный подход к лечению каждого больного. Важно отметить, что для реализации целей симптоматической терапии не существует противопоказаний, и его нужно осуществлять в возможно более полном объеме с целью купировать или уменьшить выраженность осложнений опухолевого процесса, перенесенного специального лечения или сопутствующих заболеваний.

В онкологической практике выделяют три вида лечения: радикальное, паллиативное и симптоматическое. Под радикальным понимают лечение, сопровождающееся наибольшим в процентном отношении успехом излечения того или иного вида опухоли при максимальных сроках наблюдения. Как правило, при наблюдении пять лет и более. Паллиативное лечение рассчитано на временный эффект. Название происходит от корня языков романо-германской группы palliare - прикрывать. Используется в значении полумеры или средства, вре- менно облегчающего проявление болезни, но не излечивающего ее. Симптоматическое лечение - комплекс лечебных мероприятий, направленных на устранение наиболее тягостных проявлений опухолевого процесса, либо на лечение осложнений или коррекцию последствий, связанных с противоопухолевым лечением.

У каждого первичного больного консилиум (в составе хирурга, лучевого и химиотерапевта) должен определить направленность предстоящего курса лечения, что очень важно для оценки последующего эффекта и соответствующих клинических и научных выводов. При невозможности проведения радикального лечения ведущим ориентиром в выборе как паллиативного, так и симптоматического лечения является «качество жизни».

Необходимость симптоматического лечения возникает практически у всех онкологических больных. Например, у больного I стадии заболевания после того, как он узнал о наличии у него опухоли, бывают столь выраженные депрессивные состояния, что это требует не только неоднократной, обстоятельной беседы с врачом, но и соответствующих медикаментозных назначений. Симптоматическое лечение, чаще медикаментозное, проводимое параллельно с радикальным или паллиативным лечением, как правило, не вызывает серьезных проблем, так как основное внимание уделяется при этом проведению собственно противоопухолевых мероприятий. Следует учесть, что проведение симптоматического лечения может потребоваться как при отсутствии признаков основного заболевания, так и при наличии таковых.

Таким образом, симптоматическое лечение проводится:

При проведении радикального лечения;

При проведении паллиативного лечения;

При невозможности специального противоопухолевого лечения;

Для ликвидации последствий специального лечения, т.е. как комплекс восстановительного лечения при отсутствии признаков опухоли. В виде пролонгированного или неоднократных курсов лечения, обеспечивающего удовлетворительное качество жизни больного (см. гл. 29 «Восстановительное лечение»).

Особого внимания симптоматическое лечение требует у больных IV клинической группы, когда этот вид терапии становится основ- ным. Основное отличие паллиативного от симптоматического лечения в том, что на выживаемость такое лечение не влияет. Следует отметить, что иногда грань между паллиативным и симптоматическим лечением провести довольно сложно. Например, известно, что не радикальное удаление первичной опухоли с целью декомпрессии, ликвидации очага инфекции, остановки кровотечения с прошиванием сосудов и т.д. приводят к уменьшению метастазов, хотя в таком случае не преследуется цель воздействия на опухолевую ткань с целью уменьшения ее объема. На этот эффект назначение симптоматической терапии рассчитывается как на побочный, так как опухолевая масса провоцирует возникновение определенного симптома и эффект от лечения ожидается сугубо симптоматический, связанный с уменьшением объема опухоли. С таким же расчетом может быть применено и любое другое специальное противоопухолевое лечение - химиопрепарат или облучение.

28.1. ВИДЫ СИМПТОМАТИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ

Симптоматическое лечение бывает следующих видов. *Неспецифическое (не сопровождается воздействием на опухолевую ткань):

- хирургические вмешательства - обычно осуществляются вне зоны расположения опухоли, например при стенозирова- нии полых органов, различных отделов желудочно-кишечного тракта, а также при стенозировании дыхательных и мочевыводящих путей, при сдавлении сосудов и нервов, кровотечении и др.;

- медикаментозные средства - обезболивающие, противорвотные, противовоспалительные, психотропные, витамины, анаболические гормоны, кортикостероиды и др. Практически весь арсенал лекарств, упоминаемый в отечественной Фармакопее, в распоряжении онкологов.

Специфическое (сопровождается воздействием на опухолевую ткань):

- «санирующая» операция - явно не радикальное удаление опухоли;

- лучевое лечение - проводится на область метастаза в кость с обезболивающей и противовоспалительной целями или облучение средостения с целью ликвидации синдрома верхней половой вены;

- цитостатические средства (химиотерапия) - используются исключительно с целью ликвидации какого-либо симптома.

Важность внедрения в клиническую практику рациональных методов симптоматической терапии обусловлено большим числом больных, отнесенных к IV клинической группе диспансерного учета.

Взарубежнойспециальнойлитературенеразличаюттермины«пал- лиативное» и «симптоматическое лечение». В отечественной практике это разделение довольно четко определено. Симптоматическое лечение направлено на ликвидацию осложнений, связанных с ростом злокачественных опухолей, при этом воздействие на ткань опухоли или метастазы не предполагается или сводится к минимуму. К симптоматической хирургии можно отнести такие операции, как наложение обходных анастомозов, наружное дренирование желчных путей, остановку кровотечения, трахеотомию, гастростомию, колостомию и пр.

В то время как «паллиативное лечение» - ряд мероприятий, направленных на улучшение качества жизни и ее продолжительность, в том числе с использованием лучевой и химиотерапии. Этот вид лечения предполагает, что специальные методы на какое-то время затормозят развитие опухоли, и, возможно, будут созданы условия для использования более радикальных методов. Термин «паллиативная помощь» используется в иностранной литературе и предполагает, что при прогрессировании заболевания исчерпаны все специальные методы паллиативного лечения и больному показан

только уход и внимание родственников и близких. В этой ситуации на определенном этапе при необходимости подключают проведение симптоматического лечения.

Онкологические заболевания часто сопровождаются инфекционными осложнениями, которые резко ухудшают качество жизни, вынуждают проводить повторные курсы лечения в стационарных условиях и являются наиболее частой непосредственной причиной смерти онкологических больных. Предпосылками для развития инфекционных осложнений являются как внутренние (резкое снижение иммунитета, истощение, анемия), так и внешние причины (большая операционная травма с массивной кровопотерей, химио- и/или лучевое лечение). Использование глюкокортикоидов практически на всех этапах ведения больных также снижает иммунитет. Спектр инфекционных осложнений весьма разнообразен. Часто развиваются раневые инфекции, пневмонии, мочеполовые инфекции, вплоть до сепсиса. «Внутрибольничная» инфекция, обусловливающая воспалительные процессы, часто носит смешанный бактериально-грибковый характер и, как правило, весьма устойчива к проведению терапии самыми современными средствами.

Второй по частоте причиной смерти у пациентов онкологического профиля являются тромбоэмболические осложнения. Склонность к повышенному тромбообразованию при онкологической патологии замечена еще клиницистами XIX в. Armand Throusseau в 1861 г. представил этот синдром в его знаменитой лекции о сочетании phlegmasia alba dolens и опухолевой кахексии. Как ни парадоксально, но позднее сам лектор диагностировал у себя диссеминированный рак желудка на основании развития у него мигрирующего тромбоза глубоких вен голени. С тех пор сочетание у пациента мигрирующего тромбоза вен и наличие опухолевой патологии известны в медицине под названием «синдрома Труссо», а предшествующее манифестации опухоли появление тромботических осложнений - «тромботической маской» (цит. по «Практическая онкология»: избранные лекции / Под редакцией С.А. Тюляндина и В.М. Моисеенко) Так, самые разнообразные локализации опухолей, скрытые формы рака часто манифестируют развитием мигрирующих тромботических осложнений. Как при любом виде тромбоза, пусковым механизмом является сочетание патологических факторов, известное под названием триады Вирхова: стаз, повреждение эндотелиальной выстилки сосудов, гиперкоагуляция крови. Проблема патогенеза и предотвращения тромботических

осложнений остается актуальной. Тромбозы глубоких вен нижних конечностей и таза остаются основным источником тромбоэмболии легочной артерии, которая развивается у 40-66% больных после операции.

В случаях онкологической патологии основным фактором является состояние гиперкоагуляции, обусловленное развитием самой опухоли и связанных с этим нарушений гемостаза. Механизм нарушения системы гемостаза достаточно сложен и включает множество взаимосвязанных факторов на различном уровне гемокоагуляции. Пусковыми факторами могут быть как собственно реакция организма на развитие неоплазии, так и более специфические факторы: выброс в кровяное русло высокоактивного тканевого тромбопластина, активаторов фибринолиза, а также поступление в кровоток специфических прокоагулянтов. Причем повышение уровня опухоль-зависимого тканевого тромбопластина является маркером опухолевого роста и свойственно практически всем солидным опухолям. Вторым по значимости фактором является стаз, обусловленный несколькими причинами. В первую очередь это длительная иммобилизация пациентов, обусловленная либо объемом и характером оперативного вмешательства, либо распространенностью процесса.

28.2. СИМПТОМЫ И СИНДРОМЫ, ТРЕБУЮЩИЕ СИМПТОМАТИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ, В ОНКОЛОГИЧЕСКОЙ ПРАКТИКЕ. ИХ ПРОИСХОЖДЕНИЕ И ЛЕЧЕНИЕ

Наиболее часто требуют адекватного лечения синдромы и симптомы, перечисленные ниже. Они объединены в несколько групп по сходству проявлений и последствий в развитии заболевания. К группе симптомов, определяющих общее питание больного, относятся кахексия, анорексия, запор, понос, рвота. Симптомы компрессии, вызывающие нарушение функции органа; механические нарушения абсорбции, которые обычно нарастают по мере развития опухоли. Гиперкальциемия, почечная и печеночная недостаточность и, как следствие этого, эндогенная интоксикация сопутствуют развитию опухолевого заболевания и наблюдаются, как правило, при генерализации процесса. Экзогенная интоксикация развивается обычно

на фоне медикаментозного лечения, чаще химиотерапии. Болевой синдром, психические нарушения обычно связаны с особенностями развития опухолевого процесса и личностными характеристиками пациента. Разделение симптомов искусственное, поскольку следует учитывать, что все они развиваются у одного больного. Воздействие на один симптом влечет за собой усугубление или, что бывает значительно реже, уменьшение проявлений или ликвидацию другого симптома.

Следует учесть, что симптомы могут быть вызваны самой опухолью - прорастание костей, сосудов, нервов, органов, мягких тканей; сдавление, смещение, замещение, растяжение их, отложение белков, выделяемых опухолью в разных жизненно важных органах: печени, почках, сердце, желудке (амилоидоз и др. парапротеины). К осложнениям опухолевого процесса, также требующим специального лечения, следует отнести патологические переломы, мышечный спазм при поражении костей, некроз опухоли, воспаление и инфицирование органов, перфорации, перитонит, артериальный и венозный тромбоз на почве компрессии, тромбофлебит. Астенизацией организма следует объяснить возникновение таких симптомов, как запоры, пролежни, трофические язвы. Результатом токсических воздействий опухоли являются паранеоплазии; они проявляются обычно в виде полимиозитов, остеоартропатий, нейроэндокринных нарушений, различных кожных проявлений с сопутствующими симптомами. Как опухолью, так и лечебными мероприятиями могут быть обусловлены нарушения функции естественных дезинтоксикационных систем.

Симптоматическое лечение направлено на улучшение качества и увеличение длительности жизни за счет предупреждения и лечения указанных явлений, сопровождающих «естественное» развитие опухолевого процесса. Ликвидации осложнения заболевания, как правило, добиваются без непосредственного воздействия на первичный очаг или метастазы. Принцип симптоматического лечения - «некурабельных» больных не бывает, существуют только неизлечимые стадии опухоли.

Симптоматическое лечение как самостоятельный и важный этап выступает на первый план при развитии некоторых неотложных состояний и осуществляется по общепринятым канонам реаниматологии. При онкологических заболеваниях неотложные состояния могут возникнуть при таких ситуациях:

1) до того момента обнаружения у больного диагностирована опухоль. Например, развитие синдрома верхней полой вены при раке легкого или лимфоме. Тогда проводятся необходимые экстренные лечебные мероприятия так, чтобы не повлиять на потенциальные возможности последующего специфического лечения;

2) угрожающие жизни состояния могут возникнуть у больного, получающего специальное лечение. В этой ситуации важно избежать изменения плана лечения;

3) у больного с клинически явными признаками терминальной стадии онкологического заболевания. Решение о применении всего объема современных лечебных воздействий для того, чтобы боль- ной продолжал жить, должно быть основано не только на данных тщательного диагностического обследования, но также на анализе прогноза дальнейшего течения заболевания.

В иностранной литературе рекомендуется разворачивать весь возможный арсенал «спасательных» мероприятий лишь при вероятности излечения или достижения относительно длительной ремиссии (не менее двух недель). В отечественной практике в клинических условиях обычно подобные решения принимаются коллегиально. Эвтаназия вообще противоречит точке зрения современной отечественной медицины.

Симптом кахексии, его механизм и лечение

Кахексия известна как одно из наиболее общих и характерных последствий распространенного опухолевого процесса. Она не явля- ется обязательным симптомокомплексом в клинике злокачественных новообразований и в то же время может встречаться при ряде других заболеваний (туберкулез, язвенная болезнь желудка, панкреатиты и др.). Кахексия у онкологических больных не имеет какихлибо специфических черт. Возможны два объяснения механизма ее генеза при злокачественных новообразованиях:

1) с механическим фактором связаны замещение и деструкция жизненно важного органа;

2) токсическое, системное, гормоноподобное действие вследствие выделения опухолью токсинов.

Механически нарушают процесс питания опухоли любого отдела кишечной трубки, начиная от полости рта и глотки. Эти опухоли из-за болевых ощущений и нарушения акта глотания препятствуют адекватному питанию. Стенозирующие опухоли разных отделов глотки

и пищевода нарушают пассаж пищевого комка. Сдавление пищевода извне метастазами в лимфатические узлы средостения приводят к тем же последствиям. Воспаление, сопутствующее опухолям рта, глотки, желудка, пищевода и кишечника, вызванное разнообразной (часто грибковой) флорой, вызывает болевой синдром, нарушающий процесс питания (отказ от приема пищи, нарушение абсорбции). Механические препятствия при прохождении пищи могут возникнуть вследствие рубцовых стенозов зон анастомоза после операций в различных областях желудочно-кишечного тракта, а также из-за лучевого и токсического стоматита и эзофагита.

Нарушения процесса прохождения пищи требуют проведения противовоспалительного лечения, назначения антиспастических средств, ранозаживляющих (при язвах полости рта, глотки, пищевода). Для обеспечения доступа пищи в желудок и кишечник могут быть наложены гастростома, желудочно-кишечные (обходные) анастомозы, обеспечивающие прохождение пищевого гумуса, минуя опухоль. Например, при опухолях, препятствующих пассажу пищи на уровне выходного отдела желудка, у ряда больных возможно наложение обходного гастроэнтероанастомоза. Или, учитывая медленный темп роста опухолей пищевода и относительно малую их склонность к генерализации, допустима «симптоматическая операция» - гастростома. Эти вмешательства могут продлить жизнь больного на несколько месяцев и даже лет.

При поражении слизистой оболочки рта и пищевода цитостатиками, при облучении и сопутствующем воспалении, кроме противовоспалительной терапии антибиотиками, в соответствии с обнаруженной флорой и исследованием чувствительности, применяют вяжущие, обволакивающие средства, такие, как отвар ромашки, коры дуба, танина, аппликации белка куриного яйца. При выраженном изъязвлении слизистой оболочки полости рта рекомендуется обработка язв витамином В 12, 5% раствором метилурацила. Следует помнить, что стоматит, как правило, сопровождается агранулоцитозом и требует срочного исследования крови и соответствующей терапии. При нарушении абсорбции пищи в начальных этапах развития замещения органов желудочно-кишечного тракта может быть эффективным назначение желудочного сока, ферментных препаратов (панзинорм, панкреатин), желчегонных средств. Пища может плохо усваиваться в результате опухолевого поражения желудка и кишечника, множественных метастазов в печень, нарушения функции печени

вследствие интоксикации, из-за амилоидоза тонкого кишечника, как следствие агастрального синдрома (демпинг-синдрома) или после резекции тонкой кишки.

Известно, что наличие опухоли даже вне пищеварительного тракта без определяемых метастазов достаточно часто вызывает прогрессирующее похудание больного, что свидетельствует о нарушении обмена в сторону катаболизма. Опухолевая интоксикация распознается и обретает биохимическое «лицо». Так, некоторые опухоли продуцируют так называемые эктопические гормоны, не свойственные нормальным исходным тканям. Системные эффекты этого процесса включают широкий круг метаболических нарушений у онкологических больных. Известно о выработке кортикотропина новообразова- ниями: овсяноклеточный рак легкого, рак поджелудочной железы, тимомы и карциноиды, феохромоцитома, ганглиомы и параганглиомы; реже злокачественные опухоли щитовидной железы, коры надпочечника, печени, предстательной железы, яичника, молочной железы, пищевода. Эктопический гонадотропин продуцируется гепатомой, медиастинальными тератомами, карциномой легкого; антидиуретический гормон - опухолью легкого и поджелудочной железы.

Выработка опухолями антидиуретического гормона сопровождается задержкой воды, гипонатриемией (снижение концентрации за счет разведения плазмы). При снижении уровня натрия ниже 135 ммоль/л развивается неврологический синдром (слабость, спутанность сознания, тошнота, рвота, расстройство координации). Для ликвидации этих явлений вводят медленно в/в 10% р-р хлористого натрия и ограничивают потребление воды.

При избытке паратиреоидного гормона ведущей патологией является гиперкальциемия, сопровождающаяся слабостью, рвотой, изменениями ЭКГ. Гиперкальциемию следует иметь в виду при раке молочной железы с костными остеолитическими метастазами, при диффузной миеломе с обширными костными поражениями. Небольшие сдвиги сравнительно легко купируются водными нагрузками (пить до трех литров жидкости в сутки) и диетой, исключающей молоко, масло и сыр. Вообще превалирование второго механизма кахексии является показанием к проведению дезинтоксикационной терапии. Раковые клетки усиленно потребляют азот тканей, в результате чего наступает уменьшение содержания азота в мышцах, миокарде, коже. Причем опухоль использует продукты дезинтеграции этих тканей для своего роста.

Клинически рост опухолевой массы всегда приводит к усилению потребления глюкозы, что сопровождается снижением уровня сахара крови. У больных сахарным диабетом, страдающих раком, уровень глюкозы крови нормализуется, а у больных с нормальными показателями сахара крови могут быть приступы гипогликемии, сопровождающиеся слабостью, головокружением, сердцебиением, психическими расстройствами. В большой мере это является следс- твием особенностей метаболизма клеток опухоли. Растущая опухоль угнетает нормальные процессы окислительного фосфорилирования и активизирует анаэробный гликолиз. Для этого процесса характерно менее экономное использование энергии углеводов с высвобождением лишь части заключенной в них энергии. Опухоль поэтому нуж- дается в усиленном постоянном притоке глюкозы. Онкологическим больным следует вводить большие количества глюкозы. В эксперименте умеренная гипергликемия не только не стимулирует опухолевый рост, но заметно сдерживает его и тормозит процесс диссеминации опухолевых клеток. Этот эффект используется для проведения «курсов» симптоматического лечения у инкурабельных больных в виде внутривенных инъекций раствора глюкозы. Это часто используется при курации больных в домашних условиях.

Лечебная тактика при кахексии где возможно должна предусматривать устранение причин нарушений, например прохождения пищи, ликвидировать гнойные инфекции. Оптимальным является энтеральное питание, компенсирующее дефицит пластических и минеральных веществ, энергетического баланса и витаминов. Иногда требуется парентеральное питание, которое осуществляется только при невозможности обеспечить полноценное питание энтеральным путем. Для улучшения усвоения пластических веществ из пищи широко используют анаболические гормоны - ретаболил (5 мг 1 раз в нед), неробол. Объективными показателями эффективности лечебных мероприятий по нормализации питания являются нормализация уровня альбумина в сыворотке крови, положительный азотистый баланс, улучшение иммунного статуса, общего самочувствия больных, прибавка массы тела.

Витамины и биогенные стимуляторы длительное время не применялись при лечении онкологических больных, считалось, что они стимулируют рост опухоли. В настоящее время доказан автономный процесс регуляции опухолевого роста и такой стимуляции при адекватном поступлении пластических веществ из вне не происходит.

Анорексия, рвота и понос являются частыми причинами кахексии у онкологических больных. К их лечению обычно подходят с обязательным учетом механизма развития, а лечение может быть отнесено к мероприятиям по устранению причин упадка питания.

Симптом анорексии, гиперкальциемия

Причины анорексии - снижения аппетита - различны. Она наступает вследствие опухолевой интоксикации, нарушения обоня- ния и вкуса, накопления в организме недоокисленных продуктов, таких, как молочная кислота, кетоны, из-за прямого воздействия на центр аппетита опухолевых токсинов - продуктов распада опухоли или ее обмена, а также из-за психологических факторов - отказ от еды, вплоть до развития депрессивных состояний. Анорексия наступает при опухолевом поражении слизистой оболочки желудка, новообразованиях центральной нервной системы. Эндогенная интоксикация может быть следствием инфекции, уремии, нарушения функции печени, лихорадочных реакций, запора. Экзогенные причины нарушения аппетита - применение цитостатиков, наркотических анальгетиков, барбитуратов.

Лечение анорексии. В начальных стадиях проявления этого симптома применяют горечи, возбуждающие аппетит: настойки трав полыни, золототысячника и душицы, листа трилистника. Вкусовые добавки могут стимулировать аппетит: тмин, мята, имбирь, корица, гвоздика, ваниль, мускатный орех, перец, горчица, виноградное вино, пиво. Определенную роль в лечении анорексии могут иметь прием натурального желудочного сока, кислых напитков - кваса, сиропов, кисломолочных продуктов, а также кислых и маринованных овощей. Глюкокортикоиды способны усиливать аппетит, но одновременно усиливают катаболизм белков, поэтому непременным условием при их назначении является достаточное содержание в рационе белков и ограничение легкоусвояемых углеводов. Лихорадочная реакция, снижающая аппетит больного, должна быть купирована применением жаропонижающих средств.

Не всегда учитывается значение паранеопластических синдромов в развитии анорексии. Последняя часто бывает одним из ранних признаков гиперкальциемии, наблюдающейся при множественных остеолитических костных метастазах или продукции эктопического паратиреоидного гормона злокачественными опухолями - рак легкого, поджелудочной железы, печени, толстой кишки, надпо-

чечника, яичника, влагалища, матки, мочевого пузыря и почки. Гиперкальциемия оказывает влияние на нервы и мышцы, приводя к слабости и головокружению. Обычные проявления гиперкальциемии: анорексия, тошнота, рвота, запоры, полиурия, гипотония, мышечная слабость, нарушения сердечной деятельности электролитного характера, почечная недостаточность. Последняя требует своевременной диагностики и адекватного лечения, иначе может развиться коматозное состояние. При гиперкальциемии не выше 2,75 моль/л достаточно обильного питья или инфузии изотонического раствора хлористого натрия. Отменяется употребление молочных продуктов. Бифосфонаты являются синтетическими аналогами пирофосфатов, регулирующих процесс минерализации в организме. При их применении наступает нормализация уровня сывороточного кальция и исчезновение симптомов гиперкальциемии (рвота, сонливость, запор, брадикардия, полиурия).

Симптом рвоты и его лечение

Наиболее частой причиной рвоты является стеноз дистального отдела пищевода, кардии, привратника и нижележащих отделов желудочно-кишечного тракта. Этот симптом возникает также при метастазах в мозг, эндогенной интоксикации продуктами распада и обмена опухоли, при гиперкальциемии и гипонатриемии, интоксикации от цитостатиков и других медикаментов.

Периферический механизм рвоты при распространенных формах рака желудка связан с инфильтрирующим ростом опухоли, воспалением слизистой, механическим перерастяжением пищевыми массами и секретом при стенозе привратника или рубцах в области желудочно-кишечного или пищеводно-кишечного анастомоза. Одной из причин рвоты может быть лекарственный гастрит, возникающий при длительном применении ненаркотических анальгетиков или как следствие лечения цитостатиками.

Центральный механизм рвоты связан, как правило, с экзо- и эндогенной интоксикацией, а также с повышением внутричерепного давления из-за развития внутричерепных опухолей первичных и метастатических. Анализ причин рвоты заставляет дифференцированно подходить к назначению симптоматического лечения. Так, при центральном механизме рвоты проводится дегидратация: ограничение приема жидкости, назначение глюкокортикоидов, внутривенно раствор маннитола и гиперосмолярные растворы т.д. При

симптомах выраженного обезвоживания вследствие рвоты периферического происхождения показаны переливания растворов изотонического NaCL и 5% глюкозы с добавлением 4-6 мл 5% р- ра аскорбиновой кислоты. Применяются местноанестезирующие средства: новокаин, анестезин, альмагель, препараты белладонны, алкалоиды атропина, антигистаминные средства; транквилизаторы, которые понижают возбудимость коры больших полушарий и в том числе рвотного центра. Наиболее сильным противорвотным действием обладают нейролептики, но они обладают угнетающим действием на дыхательный центр и имеют ограниченное применение в онкологии. Широкое применение нашли в настоящее время препараты метаклопрамида (церукал, реглан).

Симптом запора и его лечение

Склонность к запорам достаточно часто наблюдается у онкологических больных, что связано с малоподвижным образом жизни, щадящей диетой, представленной в основном легкоусвояемыми продуктами с небольшим количеством клетчатки. Запоры сопровождают лечение кодеинсодержащими и морфинсодержащими препаратами. В большинстве случаев лечение начинают с назначения диеты с большим количеством клетчатки, а также вазелинового, оливкового масла и др., так как растительные масла смягчают содержимое кишечника. Порошок морской капусты и солевые слабительные, увеличивая объем содержимого кишечника, стимулируют перистальтику. Используют также контактные стимуляторы: касторовое масло, пурген, изафенин, препараты ревеня, крушины и т.д. Вообще к назначению слабительных следует подходить с большой осторожностью. Лишь при полной уверенности, что желудочно-кишечный тракт интактен, можно применять контактные «стимулирующие» слабительные. Необходимо учесть опасность обильного кровенаполнения органов малого таза при приеме некоторых слабительных у больных с опухолями женской половой сферы, так как прием слабительных может вызвать кровотечение маточное или кишечное при соответствующей локализации опухоли. Очевидно, что противопоказания к назначению тех или иных слабительных имеют едва ли не большее значение, чем показания. Опасности нарушения моторики кишечника, водного, электролитного и витаминного баланса за счет локального и системного действия становятся реально опасными при длительном применении. При отсутствии противопоказаний назначают клизмы.

Диарея и ее лечение

Диарея (понос) - осложнение более редкое. Встречается при поражении тонкого кишечника на почве лимфогранулематоза, гема- тосарком, при раке восходящего отдела ободочной кишки, поджелудочной железы, при раке щитовидной железы (медуллярная форма), амилоидозе тонкого кишечника.

Более закономерно понос возникает как осложнение специального противоопухолевого лечения; в результате лучевых повреждений тонкой кишки, оперативных вмешательств (гастрэктомия, субтотальная резекция желудка, колэктомия), сопровождающихся нарушением всасывания воды из кишечника, энтероколита, а также вследствие специфического лечения цитостатиками. Может возникнуть дисбактериоз как побочный эффект антибиотикотерапии с проявлением в виде диареи.

В лечении используются принципы диетического питания, как при хроническом анацидном гастрите и энтероколитах, - высококалорийная, механически и химически щадящая пища с достаточным количеством белков и витаминов. При дисбактериозе показано применение биологических препаратов из микробов, представителей нормальной микрофлоры кишечника: колибактерин, бифидумбактерин, лактобактерин, бификол.

Симптоматическое лечение почечной и печеночной недостаточности

Острая и хроническая почечная и печеночная недостаточность достаточно часто сопровождают развитие онкологической болезни на разных этапах, в особенности, в терминальной стадии.

Почечная недостаточность ведет к накоплению в крови конечных продуктов азотного обмена с прогрессивным развитием нефроти- ческого синдрома. Нарушение функции почек может быть вызвано в онкологической практике рядом причин.

1. Опухолевой инвазией: замещением паренхимы почек - рак почки, лейкозы, лимфогранулематоз, гематосаркомы; обструктивная нефропатия - сдавление мочеточников метастатически измененными забрюшинными лимфатическими узлами или развитие обструктивной мочекислой нефропатии при быстром лизисе опухолевых клеток (лизис-синдром).

2. Особенностями метаболизма злокачественных опухолей: накопление в крови парапротеинов, мочевой кислоты.

3. Осложнениями проводимого лечения: цитостатической терапии - производные платины, метотрексата, вследствие лучевого нефрита; антибактериальной терапии - аминогликозиды, цефалоспорины.

Профилактика и лечение. Гипергидратация с введением 2,5- 3 л жидкости, ощелачивание мочи - введение гидрокарбоната натрия, витаминов С, В 6 , АТФ, кокарбоксилазы, сердечных гликозидов, мочегонных, реополиглюкина. При наличии мочекислой нефропатии, доказательством которой является повышение содержания мочевой кислоты в сыворотке крови и кристаллов мочевой кислоты в осадке мочи, используют ингибиторы ксантиноксидазы - аллопуринол, зилорик: 400-600 мг в сутки внутрь.

Нефротический синдром способствует потере белка с мочой. Он может иметь место при паранеопластических процессах при ряде опухолей и лимфом, в частности при миеломной болезни. В основе его лежат гломерулонефрит и амилоидоз почек. Этот синдром наблюдается также при распространенном раке легкого, лимфогранулематозе, опухолях молочной железы и других локализациях. Независимо от причины, вызвавшей нарушение баланса азота или потерю белка, почти всегда у онкологических больных наблюдаются гипопротеинемия, гипоальбуминемия и анемия.

К нарушению функции печени ведут следующие причины.

Первичный рак печени либо метастазы в печень, цитостатическая терапия, развитие острого или наличие хронического инфекционного или сывороточного гепатита. В основе печеночной недостаточности лежит нарушение обменных процессов вследствие воздействия опухоли или прямого повреждающего действия цитостатиков. В крови проявляется нарушение показателей, удостоверяющих нормальную функцию печени: увеличивается содержание трансаминаз, ЛДГ, ЩФ. В то же время в связи с угнетением синтеза альбуминов в печени концентрация их в крови снижается.

Печеночная недостаточность, развивающаяся на фоне замещения ее специфической ткани опухолевой тканью, из-за развития либо первичного рака печени, либо метастазов в печень, практически не корригируется симптоматической терапией. В случае лекарственного или инфекционного гепатита лечение включает в себя назначение диеты (стол? 5), ферментов, спазмолитиков, желчегонных средств, кортикостероидов, витаминов С, груп-

пы В, а также введение 5-20% раствора глюкозы с инсулином. Несомненно, перспективным следует считать назначение препаратов интерферона (реаферон, реальдерон, велферон, интрон-А). В случае развития метаболического ацидоза показано введение бикарбоната натрия. Следует помнить, что вялотекущий инфекционный или сывороточный гепатит может на длительный срок ухудшить функцию печени, поэтому в каждом случае при появлении признаков печеночной недостаточности необходимо исключение наличия гепатита любого генеза. Методы детоксикации.

1. Усиление естественных детоксикационных систем:

а) прием слабительных, очищающих кишечник и предотвращающих всасывание токсических продуктов;

б) инфузия препаратов, связывающих токсические вещества (р-р альбумина, гемодеза) и транспортирующих их к органам выделения и детоксикации;

в) искусственная гемодилюция (разведение крови), позволяющая снизить концентрацию токсических продуктов в организме за счет улучшения микроциркуляции и «вымывания» их из тканей, что приводит к улучшению работы органов дезактивации и выведения;

г) форсирование диуреза путем введения гипертонических р-ров глюкозы, диуретических средств (лазикс, фуросемид, р-р маннита);

д) стимуляция лимфообразования и лимфоциркуляции (в/в введение маннита и др. гиперосмолярных р-ров - 40% глюкозы, 10% р-ра хлористого натрия);

е) вспомогательная терапия - ингаляции кислорода для борьбы с гипоксией, введение антигистаминных средств, ингибиторов проте- олитических ферментов (контрикала 20 тыс. ЕД в/в, спленина 1 мл в/м, 5% р-р аминокапроновой кислоты - 100 в/в), препаратов, улучшающих деятельность системы дыхания, кровообращения, печени, почек, внешнего дыхания (сирепара 2-3 мл, витгепата 1-2 мл в/м, 5% р-ра аскорбиновой кислоты в/в, 2,4% р-ра эуфиллина в/в).

3. Удаление токсических веществ с помощью обменного переливания крови, отведение лимфы путем дренирования грудного протока, удаление экссудата или проведение перитонеального диализа.

4. Применение гемосорбции и лимфосорбции (Панченков Р.Т., 1982).

28.3. ПАРАНЕОПЛАСТИЧЕСКИЕ СИНДРОМЫ

Паранеопластические синдромы весьма разнообразны, часто сопутствуют новообразованиям, нередко предшествуют диагностике самих опухолей, вызвавших развитие синдрома. Большинство паранеопластических синдромов сводится к проявлению действия различных биологически активных протеинов или полипептидов, факторов роста, цитокинов, гормоноподобных веществ, появляющихся в жидких средах организма в связи с жизнедеятельностью опухолевой массы. Паранеоплазии обусловлены способностью большинства опухолей образовывать иммунные и аутоиммунные комп- лексы при наличии иммунной супрессии. Опухоли могут синтезировать ряд биологически активных веществ, подобных некоторым гормонам человека, основные из них адренокортикотропный гормон гипофиза (АКТГ), антидиуретический гормон (АДГ), тиреотропный гормон гипофиза (ТТГ), паратиреоидный гормон (ПТГ), соматотро- пин, глюкагон, пролактин. Эти биологически не активные гормоны, псевдогормоны, продуцированные опухолью, создают конкурентное блокирование действия нормальных гормонов. Свойством провокации паранеопластических симптомов обладают большинство опухолей человека: рак легкого, печени, почек, молочной железы, желудка, кишечника и т.д.

Активность продукции гормоноподобных веществ находится в обратно пропорциональной зависимости от степени дифференцировки опухоли. Паранеопластические проявления обычно ассоциируются с полимиозитами, остеоартропатиями, нейроэндокринными нарушениями, различными кожными проявлениями с сопутствующими симптомами. Множественные гемангиомы и папилломы кожи, развитие множественных гипер- и паракератозов должны настора- живать и давать повод для исключения опухолей внутренних локализаций (рис. 28.1).

Один из паранеопластических синдромов, проявляющихся на слизистой оболочке полости рта, - паранеопластическая пузырчатка. Это довольно редкое патологическое состояние слизистых оболочек рта и других слизистых. Оно является симптомом злокачественных лимфом различной локализации. Паранеопластическая пузырчатка трудно диагностируется в связи с тем, что клинические признаки могут соответствовать акантолитической пузырчатке (пемфигусу), неакантолитической пузырчатке (пемфигоиду). Достаточно дли- тельное время эти явления могут развиваться только на слизистых

Рис. 28.1. Паранеоплазия. Себорейный кератоз у больной раком толстой кишки

оболочках полости рта, глаз, гениталий. В некоторых случаях паранеопластическая пузырчатка возникает на красной кайме губ и коже, весьма сходна с клиническими проявлениями, соответствующими многоформной экссудативной эритеме.

У больных раком легкого можно проследить наличие паранеопластических синдромов, связанных с гиперпродукцией гормонов (синдром секреции адренокортикотропных антидиуретических паратиреоидных гормонов, эстрогенов, серотонина). Наиболее типичным проявлением является тяжелый гипокалиемический алкалоз, иногда с развитием судорог и комы. Нервно-мышечные и кожные паранеопластические симптомы не являются редкостью при раке легкого, иногда появляются до возникновения клинических проявлений и, следовательно, до установления диагноза основной болезни. Известен акрокератоз Базекса, проявляющийся гиперкератозом стоп и ладоней, который ассоциируют с легочной недостаточностью, обусловленной опухолевым процессом в легких.

Могут быть явления тромбофлебита, различные варианты нейро- и миопатии, нарушения жирового и липидного обмена. Типична гипертрофическая остеоартропатия, характеризующаяся периоститами длинных костей (берцовых, локтевых и лучевых), а также мелких (пястных, плюсневых, фаланговых). При их пальпации отмечаются болезненность и повышение температуры. Ревматоидоподобные состояния, припухлость и болезненность лучезапястных, голеностоп-

ных и коленных суставов часто сопровождают рак легкого. Хорошо известен синдром Мари-Бромберга, проявляющийся в утолщении концевых фаланг кистей рук в виде «барабанных палочек», отмечаются также припухлость суставов не только кистей рук, но и мелких суставов конечностей, утолщение и склероз длинных трубчатых костей. При радикальном излечении основного заболевания «барабанные пальцы» и гипертрофическая артропатия довольно быстро подвергаются обратному развитию.

Паранеоплазии отмечаются часто при раке печени, особенно в терминальной стадии. Отмечаются гипогликемия, что связано с нарушением инактивации инсулина в клетках печени. Характерен кожный зуд без желтухи, сухость кожи и слизистых оболочек. Возможно развитие гиперпаратиреоза, что имеет типичное проявление в виде гиперкальциемии и остеопороза. Типичны гиперкортицизм и гипокалиемия, проявляющиеся электролитными изменениями сердечной деятельности, и развернутой картиной синдрома Иценко-Кушинга. Синдром Иценко-Кушинга имеет целый ряд характерных симптомов: ожирение с характерным распределением жира (типичным является «лунообразное лицо»), развивается истончение кожи и атрофия эластических волокон, в результате на коже живота, бедер и на ягодицах возникает характерный стриарный рисунок в виде красноватых полос. Ослабевают мышцы, появляются остеопороз и склеротические изменения в сосудах, артериальная гипертензия. Часто развивается стероидный диабет, обусловливающий повышенный аппетит и полиурию.

Рак почки характеризуется большим разнообразием паранеопластических синдромов, которые отмечены более чем у половины больных. В норме почечная паренхима продуцирует множество био- логически активных веществ - ренин, простагландины, активную форму витамина D или других биологически активных соединений, обладающих действием экстраренальных гормонов. Эти вещества имеют свойства паратгормона, глюкагона, инсулина, хорионического гонадотропина и др. Опухоль обычно вырабатывает их в повышенном количестве. Следствием этого являются артериальная гипертензия, эритроцитоз, гиперкальциемия, гипертермия и др. Иногда указанные симптомы являются единственным проявлением новообразования почек, поэтому, например, при «беспричинной» гипертермии в обследование должны быть включены мероприятия, исключающие опухоль почки.

Метастазы остеогенной саркомы часто вызывают остеоартропатии, которые могут исчезнуть после удаления первичной опухоли или метастаза и возобновиться при прогрессировании опухоли. Проявления остеоартропатии заключаются в болях по ходу длинных трубчатых костей, в болях и опухании суставов с сопутствующей гипертермической реакцией. Боли могут носить не постоянный и «летучий», т.е. не длительный, характер. Достаточно эффективным оказывается назначение нестероидных противовоспалительных средств, а также проведение дезинтоксикационной терапии.

28.4. ЛЕЧЕНИЕ БОЛЕВОГО СИНДРОМА

Не случайно, когда речь заходит о симптоматической терапии, в большинстве случаев представляется, что лечением боли она, как правило, ограничивается. И, действительно, хронический болевой синдром является ведущим при большинстве инкурабельных состояний в онкологии, но совсем не обязательно. Около 30% онкологических больных не заявляют о болевых ощущениях.

Определение этого состояния, предложенное Международной ассоциацией по изучению боли, таково: «Боль - неприятное ощуще- ние или эмоциональное чувство, связанное с действительным или возможным повреждением ткани или описываемое в терминах такого повреждения». Боль всегда субъективна, она представляет собой всегда неприятное и поэтому эмоциональное переживание.

Как правило, боль возникает в результате воздействия сверхсильных раздражителей, вызывающих функциональные и органические изменения в организме. Боль предупреждает организм о грозящей опасности, позволяет организму выжить в неблагоприятных условиях внешней среды. Это защитный механизм, при возникновении боли организм мобилизует различные функциональные системы, при этом возникают разнообразные поведенческие, соматические и вегетативные реакции.

Лечение хронических болей требует соблюдения некоторых принципов, которые существенно отличаются от принципов лечения острых болей. Например, при острой послеоперационной боли часто желательно дополнительное седативное воздействие, тогда как у онкологических больных его следует избегать. Исключением являются непереносимые боли в терминальной стадии. Очень велика роль коанальгетиков, у отечественных авторов более принят тер-

мин «адъювантные средства», например психотерапевтические или кортикостероиды. Тогда как эти средства при лечении острой боли используются редко.

У онкологического больного боль не носит защитного сигнального характера, это ощущение очень зависимо от эмоционального состояния. Психологический фактор очень важен в формировании боли. Боль, сохраняющуюся в течение 3 мес, можно классифицировать как хронический болевой синдром. Она становится самостоятельной болезнью и может продолжаться даже после устранения вызвавшей ее причины. Депрессия крайне отягощает переживание хронической боли.

Ощущение боли всегда субъективно и зависит не только от вызвавшей причины, но и от индивидуальной болевой реактивности и эмоционального состояния пациента. Усилению боли способствуют бессонница, тревога, депрессия, интроверсия, социальная зависимость, изоляция и длительное бездействие пациента. Хронический болевой синдром сопровождается обычно страхом перед будущим, состоянием безнадежности, беспомощности и отчаяния. Без устранения или смягчения этих факторов последующая терапия боли даже сильнодействующими анальгетиками может быть неэффективной. Замечено, что субъективная реакция на болевой синдром является наиболее выраженной в сравнении с восприятием других симптомокомплексов, развивающихся у тяжелых онкологических больных.

Виды боли

Боли разделяют по длительности на острые и хронические, а по интенсивности - на слабые, умеренные, сильные и очень сильные. Субъективное болевое ощущение должно быть охарактеризовано пациентом для назначения адекватного лечения. Для дифференцированной фармакотерапии необходимо подразделять боли на следующие типы.

Ноцицептивная (физиологическая) боль, которая вызвана передачей болевого стимула от периферических нервов в центральную нервную систему. Делят, в свою очередь, на висцеральную и соматическую. Последнюю подразделяют на мягкотканные и костные. Висцеральная боль - следствие поражения и перерастяжения полых и паренхиматозных органов, канцероматоза серозных оболочек, асцита, гидроторакса, запоров, растяжения капсулы органа, обтурации или сдавления извне полых органов и пр. Соматическая воз-

никает при поражении кожи, подкожной клетчатки, надкостницы, суставов, при мышечном спазме и т.д. Описывается часто как тупая, ноющая. Эти виды боли обычно поддаются лечению традиционными анальгетиками.

Нейропатическая деафференционная боль - вызвана дисфункцией нервной системы на периферическом или центральном уровне. Появляется в отсутствие болезненного стимула и вызвана повреждением, сдавлением или дисфункцией периферических нервов, нервных стволов или какого-либо участка ЦНС, следовательно, связана с нарушением механизмов передачи нервного импульса. Может являться результатом полного разрыва или частичной травмы нерва, сдавления или прорастания нервных волокон самой опухолью или оттеснением их увеличеными лимфоузлами, а также вследствие инфекционных (например, herpes zoster), воспалительных или ишемических процессов. Такая боль оценивается как жгучая, острая, режущая, стреляющая и т.д. Для ее ликвидации обычно необходимо к комплексной медикаментозной терапии добавлять антиконвульсанты и антидепрессанты.

В структуре хронического болевого синдрома могут присутствовать или доминировать различные типы боли: соматическая, висце- ральная, деафферентационная. У инкурабельных онкологических больных можно наблюдать несколько типов боли одновременно, их дифференциальная диагностика затруднена. Причины возникновения болевого синдрома те же, что и обусловливающие возникновение других симптомов, нуждающихся в симптоматическом лечении: сдавление и инфильтрация опухолью нервных структур, сдавление и обструкция органов, растяжение капсулы, окклюзия сосудов, вос- палительная инфильтрация опухоли и окружающих тканей и пр. Следует различать боли, обусловленные:

1) самой опухолью, т.е. возникшие в результате роста опухоли сдавления и инфильтрации окружающих тканей;

2) обусловленные терапией, редуцирующей опухоль;

3) ассоциированные с опухолью, т.е. возникшие в результате явлений, сопутствующих онкологическому заболеванию: воспаление, некроз, паранеоплазии и т.д.

Следует учитывать, что у пациента могут быть болевые ощущения, не связанные с опухолью и специфической терапией этого заболевания. Таким образом, установлению причины боли должны предшествовать определенные диагностические приемы.

Лечение болевого синдрома должно исходить из того, в каком органе она возникает и какой механизм ее формирования превалирует. Если возможно использование мероприятий, ликвидирующих причину боли, то начинают лечение боли именно с них. Так, отек и инфильтрация мягких тканей, сопровождающихся болевыми ощущениями, более эффективно ликвидируются применением диуретиков и стероидной терапией. При метастазах в кости продуцируются простагландины, следовательно, наиболее эффективными будут нестероидные противовоспалительные средства (НПВС), имеющие выраженные антипростангландиновые свойства. С увеличением объема опухоли, как правило, сопровождающимся растяжением капсулы органа, связаны висцеральные боли. В этом случае наиболее эффективным является паллиативное хирургическое лечение, уменьшающее растяжение капсулы. Боли, возникшие вследствие некрозов и изъязвлений в зоне опухоли, эффективнее всего лечить местным воздействием: обработка раны, хирургические мероприятия и т.д. В этом смысле всякое лечение, направленное на ликвидацию какого-либо симптома, как правило, способствует уменьшению боли. Таким эффектом обладают спазмолитики, седативные, снотворные препараты, нейролептики, большие и малые транквилизаторы, антигистаминные препараты, гормональные средства, особенно глюкокортикоиды.

Оценка интенсивности хронического болевого синдрома осуществляется самим больным. Для этого предложено два способа почасовой констатации боли в связи с приемом определенного препарата в определенной дозе. Наиболее просто и удобно оценивать боль по 4-бальной шкале вербальных оценок (ШВО):

0 - боли нет;

1 - слабая;

2 - умеренная;

3 - сильная;

Нередко применяют визуальную аналоговую шкалу (ВАШ)

интенсивности боли от 0 до 10, которую предлагают пациенту, и он сам отмечает на ней степень своих болевых ощущений. Эти шкалы позволяют количественно оценить динамику хронического болевого синдрома в процессе лечения. Такой дневник необходим для курирующего врача, чтобы подобрать адекватное лечение. Основные принципы лекарственного лечения боли сводятся к следующему:

прием лекарств по часам, а не по требованию; лечение от более слабого анальгетика к более сильному, (т.е. от ненаркотических анальгетиков, затем к слабым наркотическим и по исчерпании их действия - применяют сильные опиаты); строгое соблюдение режима приема; удобный путь приема, т.е. максимально долго использовать прием «per os».

Хронический болевой синдром требует комплексного лечения. В зависимости от интенсивности хронической боли применяют различные методы лечения.

1. СПЕЦИФИЧЕСКИЕ методы противоопухолевой терапии - лучевая, химио- и гормонотерапия могут использоваться с сугубо симптоматической целью. Примеры такого применения специфической терапии: лучевая применяется при метастазах в кости, печень, забрюшинные лимфатические узлы и на область пораженных нервных стволов и сплетений для ликвидации болевого синдрома. В этом случае лечение носит исключительно симптоматический характер. Одним из наиболее щадящих и эффективных методов обезболивания у больных с генерализованным опухолевым процессом является массивное, прицельное облучение гипофиза протонами высоких энергий. Возможно устранение боли путем проведения лучевой терапии, направляемой на первичный очаг или отдельные метастазы. Химиогормонотерапия используется как системное противоопухолевое воздействие при ярко выраженном воспалении с сопутствую- щим болевым синдромом. Нередко при воспалительных процессах применяется терапия специфическими антибиотиками. Это лечение наиболее эффективно при лимфомах и гормонозависимых опухолях. Кортикостероиды повышают порог болевой чувствительности и используются практически всегда как адъювантные средства.

2. РЕГИОНАРНАЯ АНЕСТЕЗИЯ И ХИМИЧЕСКАЯ ДЕНЕРВАЦИЯ на различных уровнях нервной системы. Регионарное обезболивание включает спинальную, эпидуральную и местную, внутривенную, внутрикостную и проводниковую анестезию. Последняя подразделяется на стволовую, плексусную и ганглионарную. Главный механизм действия регионарной анестезии заключается в подавлении афферентной ноцицептивной импульсации из очага поражения на уровне нервных стволов и спинного мозга.

Применяются также эпидурально-сакральная, сакральная блокада, анестезия отдельных нервов и сплетений препаратами для местной анестезии (новокаин, лидокаин, тримекаин). Так, в онкологи-

ческой практике широкое распространение получили эпидуральная анестезия местными анестетиками и наркотическими анальгетиками в малых дозах, благодаря применению катетеризации эпиду- рального пространства. Уровень пункции инкурабельных больных зависит от локализации боли. Длительная эпидуральная анестезия обеспечивает стойкий обезболивающий эффект в течение 12-36 ч. Обезболивание при химической денервации наступает у 80-83% больных и длится от 2 до 6 мес. Уровень пункции при эпидуральном и интратекальном введении нейролитических средств зависит от локализации боли и сегментарной иннервации органов. Возможны осложнения при этом виде обезболивания: асептическое воспаление, раздражение твердой мозговой оболочки, склероз нервных волокон. Попадание нейролептиков в субарахноидальное пространство может вызывать расстройство функции тазовых органов: паралич сфин- ктеров прямой кишки, мочевого пузыря, а также снижение тонуса нижних конечностей.

Алкоголизация гипофиза через трансназальный и транссфеноидальный доступ обеспечивает частичную или полную анестезию у 95% больных. Механизм анестезии, возникающий при химической гипофизэктомии, недостаточно ясен. Гиперпродукция эндорфинов рассматривается как фактор, способствующий развитию анальгезии.

3. РЕФЛЕКСОТЕРАПИЯ (акупунктура, электропунктура, чрескожнаяэлектростимуляция определенныхструктурголовногомозга). Электростимуляционная анальгезия эффективна у 50-60% больных при слабом или умеренном болевом синдроме. Эффективность этого метода прогрессивно падает через 2-3 нед. При удовлетворительном состоянии больного и не выраженной боли можно использовать акупунктуру. Механизм болеутоляющего воздействия от акупунктуры далеко не раскрыт. Предполагают, что и при иглоукалывании высвобождаются эндорфины из гипофиза и среднего мозга. Используют также электростимуляцию точек акупунктуры, в основном после операции или как дополнительный метод болеутоления у больных с запущенными формами злокачественных опухолей.

4. ХИРУРГИЧЕСКИЙ способ (удаление опухоли, декомпрессионные мероприятия, иммобилизация, вытяжение). Операциями «отчаяния» являются предпринимаемые при неэффективности названных выше методов лечения болевого синдрома у инкурабельных больных различные хирургические вмешательства, в том

числе и нейрохирургические. При гормонозависимых опухолях, раке молочной и предстательной железы выполняют адренал- и гипофизэктомию. Для болеутоления в области грудной клетки и верхней части живота производят заднюю ризотомию.

5. МЕДИКАМЕНТОЗНАЯ терапия анальгетиками, нейролептиками, седативными препаратами, антидепрессантами и антикон- вульсантами. Ее следует различать в зависимости от интенсивности болевого синдрома:

Слабая боль - ненаркотические анальгетики, нестероидные про- тивовоспалительные препараты (ацетилсалициловая кислота, диклофенак, ибупрофен, индометацин, кеторолак, анальгин, парацетамол; комбинированные препараты: баралгин, пентальгин, седалгин, темпалгин).

Умеренная боль - слабый опиат (кодеин, дигидрокодеин), синте- тический опиоид (трамадол).

Сильная боль - сильнодействующий опиат (морфин гидрохлорид, морфин сульфат продленного действия). Синтетический опиоидный препарат: бупренорфин.

Чтобы избежать неконтролируемого кумулятивного действия препаратов при применении анальгетиков необходимо учитывать следующие основные правила: последовательность применения, в возрастающей дозировке, постепенно с возрастанием силы действия препаратов, прием по строгой схеме в соответствии с продолжительностью действия назначаемых препаратов, своевременное лечение и профилактика побочных действий, последовательное применение коанальгетиков, назначение дополнительных лекарств при необхо- димости и регулярный контакт с пациентом для контроля эффективности и побочных действий.

Побочные эффекты медикаментозной терапии

Для наркотических анальгетиков чаще всего характерны тошнота и рвота, сонливость, слабость и адинамия, снижение аппетита, запоры, головокружение, сухость во рту. Реже выявляются дисфория, дезориентация, галлюцинации, кожный зуд, затрудненное мочеиспускание. При передозировке отмечаются глубокая общая центральная депрессия: сон, брадикардия, брадипноэ, вплоть до апноэ. Зрачки

на фоне хронического приема опиатов сужены до точечных. Не наркотические анальгетики и различные нестероидные противовоспа- лительные препараты могут приводить к раздражению и эрозиям в слизистой оболочке желудка, гранулоцитопении, геморрагическим осложнениям. Возможны аллергические реакции кожи и слизистых. При оценке побочных эффектов лечения боли необходимо иметь в виду, что многие симптомы заболевания сходны с побочным действием лекарств (анорексия, тошнота, рвота, запоры), это должно быть учтено до и в процессе лечения. Проявление побочного действия лекарств появляется обычно с началом соответствующего лечения или сопровождается усилением какого-то симптома. Нередко отдельные симптомы на фоне противоболевой терапии не нарастают, а даже уменьшаются.

Применение с симптоматическими целями кортикостероидов имеет многоплановое обоснование. Глюкокортикоиды оказывают сильное противовоспалительное и антиаллергическое действие. Они обладают также противошоковыми и антитоксическими свойствами. Глюкокортикоиды вызывают гипергликемию, что, учитывая тенденцию к анаэробному гликолизу у онкологических больных, повышенной потребности в глюкозе в связи с этим, поддерживает удовлетворительный уровень сахара в крови. При применении глюкокортикоидов уменьшается проницаемость капилляров, повышается свертываемость крови с возможным тромбообразованием, что бывает полезно при наличии распадающейся опухоли с угрозой кровотечения. Глюкокортикоиды способствуют выведению кальция, что используют при гиперкальциемии. Видимо, с ускоренным распадом белков и задержкой их синтеза связан анаболический эффект. Гормоны коры надпочечников вызывают некоторое возбуждение, эйфорию, больной становится более активным, поднимается настроение. Кортикоиды наиболее эффективны при опухолях головного мозга (сопровождающихся повышением внутричерепного давления), компрессии периферических нервных стволов, при опухолях головы и шеи. Назначаются в дозе, не превышающей 1 мг/кг массы тела, в сочетании с препаратами Са (панангин, аспаркам). При экссудации назначают глюкокортикоиды внутрь или в инъекциях. Возможно введение гидрокортизона (100-120 мг внутриплеврально). В брюшную полость глюкокортикоиды не вводят. Нежелательные побочные эффекты применения глюкокортикоидов: язвообразование в ЖКТ, снижение резистентности к инфекциям, артериальная гипертензия.

Методы обезболивания при различных типах боли различаются. При ноцицептивной боли:

СОМАТИЧЕСКОЙ (костной и мягкотканной) - фармакотерапия, электростимуляционная аналгезия, детоксикация.

ВИСЦЕРАЛЬНОЙ - то же + паллиативная хирургия (лапароцентез, гастростомия, энтеростомия, эпицистостомия, иссечение опухоли).

При НЕЙРОПАТИЧЕСКОЙ боли - то же + регионарные блокады, при неэффективности - химическая денервация (спирт, фенол), хордотомия.

Сложности, часто встречающиеся при лечении болей, заключаются в том, что назначаются лекарства «по необходимости», стандартная дозировка, слишком слабый анальгетик, недооценка интенсивности болей, боязнь развития наркомании, недостаточные знания о коанальгетиках. Со стороны больного и его родственников часто возникают проблемы, связанные со следующими заблуждениями: опухолевые боли не поддаются терапии, анальгетики можно принимать только тогда, когда это «абсолютно» необходимо, боязнь лекарственной зависимости (наркомании), боязнь развития толерантности к препарату и т.п. В связи с этим необходимо проводить соответствующую просветительскую работу с больным и его родственниками.

Под симптоматическим лечением понимают все способы лечения, способствующие снятию или смягчению симптомов болезни и последующих состояний, обусловленных болезнью, но не устраняющие ее причины. При рассеянном склерозе симптоматическое лечение не только прямо смягчает проявление достаточно неприятных симптомов, но и косвенно способствует осуществлению реабилитационных мероприятий, которые в первую очередь подразумевают физиотерапевтические процедуры.

Цель симптоматического лечения - улучшить или сохранить двигательные способности больного и предотвратить осложнения. В тот или иной период развития болезни большинству больных рассеянным склерозом требуется одна или несколько форм симптоматического лечения. Различные проявления рассеянного склероза, особенно если они выражаются в легкой форме, можно уменьшить при помощи достаточно простых приемов, приспосабливая свои образ жизни и бытовые привычки к новым, обусловленным болезнью ситуациями или при помощи лечебных и восстановительных процедур в рамках реабилитации. Симптомы болезни, проявляющиеся более сильно и усложняющие повседневную жизнь, часто приходится устранять медикаментозным путем (табл. 10).

Таблица 10

Разумное планирование

Уменьшить такие часто тяготящие ощущения усталости и быстро наступающего изнеможения можно отчасти за счет умелого распределения свих обязанностей и правильно составленного режима дня. При физическом переутомлении часто помогает амантадин (препарат ПК-Мерц), средство, используемое при болезни Паркинсона для предотвращения замедления движений. Антидепрессанты, обладающие активизирующим действием (например, препараты Pertofran и Noveril) помогают при физической и душевной усталости, особенно если одновременно наблюдается легкая депрессия, сопровождающаяся чувством бессилия по утрам. Однако эти средства нужно применять с осторожностью при нарушениях функций мочевого пузыря, сопровождающихся склонностью к образованию остаточной мочи, поскольку они могут усиливать проявление этой склонности. В этих случаях можно использовать препарат Fluctin. При нарушениях концентрации внимания рекомендуется пирацетам (препараты Пирабене, Ноотропил). Однако эти препараты не следует принимать во второй половине дня и вечером, поскольку они могут вызвать нарушения сна. В остальном данное средство не имеет побочных эффектов и хорошо сочетается с другими лекарствами. Хотя самой частой причиной усталости и чувства изнеможения у больных является сам по себе рассеянный склероз, нельзя исключать наличие и других возможных причин, например, недостаток железа, пониженное содержание эритроцитов, сниженное функция щитовидной железы, изменения содержания солей крови нарушение деятельности почек, сердечно-сосудистые и легочные заболевания, а также в целом нездоровый образ жизни, выражающийся в недостатке сна, нерегулярном и нерациональном питании и злоупотреблением табаком.

Необходимо медикаментозное лечение

Для того, чтобы предотвращать спастичность, возникающую у подавляющего большинства больных рассеянным склерозом, нужно не только регулярно выполнять специальные упражнения (лечебную физкультуру), но и принимать лекарства. Дольше и чаще всего назначают Баклофен (препарат Lioresal). Он очень эффективен и почти всегда хорошо переносится больными. Однако высокие дозы препарата вызывают чувство усталости. Дозу препарата в каждом случае назначают индивидуально, ориентируясь на то, чтобы уменьшить спастичность, но не допустить, чтобы ноги были «ватными». Нередко целесообразно перед сном принимать большую дозу препарата, чем днем, чтобы предотвратить усиление спастичности за счет спокойного положения ног во время сна. В особенно тяжелых случаях необходимо использовать так называемый ликворный катетер (резиновую или пластиковую трубочку), который соединен с «насосом», введенным больному под кожу непосредственно в ликворопроводящий путь с тем, чтобы лекарственный препарат попадал в спинной мозг. Насос, заполненный препаратом Баклофен, обеспечивает постоянное и дозированное поступление лекарства, которое нужно регулярно добавлять в насос.

Противоспастическим препаратом, используемым то же довольно давно, является тизанидин (препарат Сирдалуд). Переносится он прекрасно. Но иногда он также может вызвать чувство усталости. Этот препарат по действию слабее, чем Баклофен, его целесообразнее использовать при легких формах спастичности. В некоторых случаях стоит использовать сочетание обоих препаратов, в этом случае они усиливают действие друг друга, более эффективно предотвращая сильную спастичность.

Иногда в качестве антиспастичного средства используют вещество диазепам (препарат Валиум), особенно если у больного наблюдается склонность к спастическим судорогам. Чаще всего это лекарство применяется в сочетании с препаратом Баклофен. Диазепам может слегка снижать кровяное давление, однако он болеет чем другие антиспастические средства вызывает чувство усталости поскольку относится к группе успокоительных средств (транквилизаторов). Следует избегать длительного приема этого препарата, поскольку это может вызвать привыкание к нему и зависимостью При очень сильной спастичности в мышце можно вводить ботулинический токсин (препарат Dysport). Его действие сохраняется, в течение трех месяцев. Поскольку данный препарат является ядом, его могут использовать только невропатологи, которые знакомы с его действием и способами использования.

Помогают физиотерапевтические процедуры

От ощущения слабости и параличей, возникающих при рассеянном склерозе, можно избавиться только в результате длительного лечения и интенсивного лечения, назначаемого при обострении, а так же при помощи физиотерапевтических процедур. Дополнительных симптоматических способов лечения не существует. Лекарственные вещества, способствующие синтезу белка и наращиванию мышечной массы, так называемые анаболики, при рассеянном склерозе не помогают, а наоборот, будучи гормональными препаратами могут вызвать опасные побочные явления.

На часто возникающие у больных рассеянным склерозом нарушения равновесия тоже можно повлиять только благодаря лечению, назначенному во время обострений, и длительному лечению, а также при помощи физиотерапевтических процедур. Дополнительно симптоматическое медикаментозное лечение в этом случае не назначается. Только немногим больным, у которых нарушение равновесия связано еще и с дефицитом в организме витамина В12 вследствие нарушения функций желудочно-кишечного тракта, можно внутримышечно вводить этот витамин.

Лечить как морскую болезнь

Состояния, сопровождающиеся головокружением и возникающие вследствие этого повреждения центров равновесия, часто можно предотвратить при помощи средств назначаемых при морской болезни, особенно если у больного рассеянным склерозов одновременно наблюдается склонность к тошноте, проявляющаяся при движении. Средство, улучшающее настроение, Dogmatil, благодаря своему действию на ствол мозга, регулирующему обмен веществ, также часто в небольшой дозе (50-100мг по утрам и после обеда) благотворно сказывается на состоянии больных рассеянным склерозом. Данный препарат хорошо переносится больными. Принимать его по вечерам не рекомендуется, чтобы не вызвать расстройство сна. Можно также попытаться использовать с этой целью препараты Vertirosan и Betaserc.

Ощущение головокружения у больных рассеянным склерозом может быть обусловлено также нарушениями кровообращения. В этом случае речь идет не о вращательном головокружении, а скорее об ощущении неустойчивости, особенно при продолжительном пребывании на ногах и резком вставании, а также головокружении, возникающем по утрам, которое в течение дня прекращается. В этом случае помогают средства, регулирующие кровообращение такие, как препараты спорыньи (препарат Dihydergot) или другие многочисленные имеющиеся в продаже лекарства, поддерживающие кровообращение (например, препараты группы Effortil). В любом случае необходимо выполнять физические упражнения или делать физиотерапевтические процедуры, например, ванны и другие водолечебные процедуры по Кнейппу, которые стимулируют кровообращение. Эти меры улучшают кровоснабжение кожи и мышц, что в свою очередь благоприятно отражается на двигательных способностях и на способностях воспринимать ощущения.

От возникающего у некоторых больных рассеянным склерозом тремора, к сожалению, до сих пор существует мало эффективных лекарств. И в этом случае в первую очередь следует больше полагаться на результаты лечения, назначаемого при обострениях, и длительного лечения. Некоторым больным помогают так называемые бета-блокаторы, например, вещество пропранолол (препарат Индерал). Поскольку это вещество обладает свойством сильно снижать давление, необходимое количество его многим больным назначать нельзя. Некоторым пациентам помогают легкие успокаивающие средства (например, препарат Adumbran), однако в больших дозах они могут вызывать чувство усталости. Кроме того систематический прием таких средств приводит к привыканию к ним. В последнее время я пришла к выводу, что у некоторых моих пациентов тремор уменьшается в результате приема нового средства, улучшающего настроение: вещество Fluoxetin (препарат Fluctine). Вещество Isoniazid (препарат 1NH), используемое при лечении туберкулеза, также помогает уменьшить тремор у больных рассеянным склерозом. Однако это средство используется редко, так как его прием в больших дозах в течение продолжительного времени может вызвать серьезные побочные эффекты, в том числе и повреждение нервных окончаний, которое может усугубить расстройство движений и нарушения чувствительности, возникающие при рассеянном склерозе. Иногда от тремора помогает препарат Delpral.

Необходим точный диагноз

Нарушение функций мочевого пузыря является чрезвычайно неприятным следствием рассеянного склероза, проявление которого можно смягчить при помощи целого ряда лекарственных препаратов. В зависимости от того, какие элементы сложной системы, регулирующей процесс мочевыделения, в спинном мозге повреждены, существуют различные формы нарушения деятельности мочевыводящих путей, которые, однако, могут проявляться как сами по себе, так и в сочетании друг с другом. Поэтому в большинстве случаев недопустимо проверять на себе действие того или иного лекарства, а следует в начале пройти неврологическое обследование и исследование функций мочевыводящих путей, чтобы установить их нарушения. В ходе нейро-урологического исследования проводятся уродинамика и ультразвуковое исследование мочевого пузыря. Важно также сделать анализы мочи для того, чтобы выявить наличие болезнетворных бактерий, и в случае необходимости провести курс лечения инфекционного заболевания мочевыводящих путей при помощи соответствующего антибиотика.

Инфекционное заболевание мочевыводящих путей может не только усилить проявление уже имеющегося нарушения функций мочевого пузыря, но и вызвать серьезные осложнения. Препарат Acimethin, подкисляя мочу (в кислой среде болезнетворные бактерии плохо размножаются), помогает предотвращать инфекционные забо-левания мочевыводящих путей.

При образовании остаточной мочи и при затрудненном начале мочеиспускания нужно попытаться уменьшить проявление нарушения функций мочевыводящих путей при помощи так называемой тренировки мочевого пузыря (см. ниже). Если не удается улучшить процесс опорожнения мочевого пузыря только при помощи тренировки, рекомендуется использовать лекарства, например, препараты Dibenzyran, Nehydrin или Hydergin. В тяжелых случаях мочевой пузырь необходимо регулярно опорожнять при помощи катетера (после соответствующего обучения больной без труда может самостоятельно проводить эту процедуру). Проводить катетеризацию самостоятельно лучше, чем использовать так называемый постоянный катетер (катетер, который вводится в мочевой пузырь на длительное время; его надо часто промывать и периодически менять), поскольку через него могут проникать болезнетворные бактерии, вызывающие инфекционные заболевания мочевыводящих путей. В любом случае важно стараться предотвращать образование остаточной мочи, чтобы избежать инфекционных заболеваний мочевыводящих путей.

Склонность к недержанию мочи, т. е. непроизвольному истечению мочи, может быть обусловлена образованием большого количества мочи и переполненным мочевым пузырем (когда мочевой пузырь полон, рефлекторно происходит выделение небольших порций мочи). Недержание мочи может также объясняться повреждением центров, регулирующих процесс мочеиспускания. В этом случае можно применять препарат Cetiprin. Если избавиться от недержания мочи медикаментозным путем невозможно, следует использовать постоянный катетер или трусы со специальными прокладками. Использовать специальные прокладки предпочтительней, чем постоянный катетер, так как его применение сопряжено с риском инфекционных заболеваний мочевыводящих путей. Однако прокладки следует часто менять, поскольку длительное соприкосновение кожи с мокрыми прокладками может вызвать повреждения кожи и пролежни. При тяжелых нарушениях функций мочевыводящих путей часто помогают небольшие операции, например, укорочение шейки мочевого пузыря или расщепление внутреннего сфинктера.

Часто у больных рассеянным склерозом наблюдается так называемый раздраженный мочевой пузырь. При этом учащаются позывы на мочеиспускание, однако сам процесс опорожнения мочевого пузыря происходит нормально. В этих случаях помогает применение антихолинергических препаратов, например, препаратов Ditropan или Tofranil, которые относятся к группе антидепрессантов, и препарата Uroflo.

Очень часто у больных рассеянным склерозом наблюдается так называемый императивный позыв на мочеиспускание. При этом речь идет об ограниченной способности некоторое время удерживать мочу после возникновения позыва на мочеиспускание. Чаще всего избежать этого неприятного проявления болезни можно, если регулярно каждые два часа ходить в туалет. Нередко причиной императивных позывов на мочеиспускание является спастичность, в этом случае рекомендуется прием антиспастических средств (например, Lioresal).

Больные рассеянным склерозом/ страдающие от недержания мочи, раздраженного мочевого пузыря или императивных позывов на мочеиспускание, иногда, боясь непроизвольного истечения мочи, стремятся уменьшить потребление жидкости. Это категорически недопустимо, так как в результате ограниченного поступления жидкости в организм образуются камни в почках, и развиваются хронические заболевания почек.

Регулировать при помощи соответствующего изменений рациона

Нарушения функций кишечника часто требуют симптоматического лечения. Поскольку прием сильнодействующих лекарств от запора, например, Dulcolax, может стать привычкой и при длительном регулярном приеме повреждать стенки кишечника, следует, предваряя прием этих средств, попытаться регулировать деятельность кишечника естественными способами. По возможности, откажитесь от приема слабительных средств. Рекомендуется, к примеру, включать в меню больше блюд, богатых балластными веществами, пить достаточное количество жидкости, при приготовлении пищи использовать главным образом растительные масла, регулярно есть замоченные в воде чернослив и инжир. Без сомнений можно применять молочный сахар, вазелиновое масло или касторовое масло, горькую соль, минеральные воды, а также не раздражающие слизистую кишечника и обладающие послабляющим действием свечи, например, Lecikarbon, или готовые лекарственные растворы для приготовления клизм (Mikroklist, Glysmol). Иногда можно использовать лекарственные препараты, стимулирующие перистальтику кишечника, например, Prepulsid. Полезно также регулярно делать массаж кишечника (медленное непрерывное надавливающее поглаживание живота по часовой стрелке, начиная справа, примерно в месте расположения аппендикса).

При склонности к поносам нужно использовать средства, обезвоживающие каловые массы и делающие его тверже, в тяжелых случаях необходимо принимать препараты, тормозящие перистальтику.

Используйте вещества, стимулирующие половую активность

При расстройствах половой сферы, особенно при часто возникающем у мужчин ослаблении эрекции помогает лишь небольшое количество лекарственных препаратов. В некоторых случаях целесообразно использовать вещества, стимулирующие половую активность и способствующие приливу крови в область таза, например, препарат Damiamura. После консультации с урологом и назначения им соответствующей дозы, больной может перед половым актом самостоятельно делать себе инъекции папаверина в половой член, что во многих случаях позволяет добиться достаточно длительной эрекции. Недостаток такого способа заключается в том, что невозможно регулировать продолжительность эрекции. Гормональные препараты в данном случае не помогают, так как расстройство половой функции у больных рассеянным склерозом вызвано не недостатком гормонов.

Помогает лечение, назначаемое при обострениях

Симптоматическое лечение не может исправить различные формы нарушения зрения при рассеянном склерозе. Поэтому особенно важно как можно раньше после их возникновения начинать эффективное лечение, назначаемое при обострении. Очки не улучшают остроту зрения после перенесенного неврита зрительного нерва. Двоение в глазах можно уменьшить при помощи специальных очков.

Периодически возникающие при рассеянном склерозе боли в области лица, обусловленные невралгией тройничного нерва, в острой фазе необходимо как можно раньше предотвращать при помощи кортикостероидных препаратов, подобно обострению, проявляющемуся другими симптомами. Хороших результатов с целью уменьшения болевых ощущений помогает добиться вещество карбамазепин (препараты Тегретол ЦР, Nenrotop). На начальном этапе лечения эти препараты вызывают у больных чувство усталости и головокружение, поэтому их дозу нужно увеличивать постепенно, доводя, как правило, до ежедневного троекратного приема по одной таблетке. В редких случаях, когда данные препараты не приносят облегчения, рекомендуется нейтрализация нервов хирургическим путем, поскольку боли бывают очень мучительными и усиливаются при разговоре и еде. Последствием операции является чувство онемения на пораженной стороне лица, что в целом не настолько неприятно, как сильные боли.

В период обострения могут возникать боли в теле или в конечностях, которые следует лечить соответствующим образом. При этих зачастую очень сильных, воспринимаемых как стреляющие, колющие, жгучие или пронизывающие словно электрическим разрядом болях помогает препарат карбамазепин. Можно также использовать антидепрессанты, например, препарат Sinquan, или успокоительные средства из группы так называемых нейролептических средств, например, препарат Nozinan. За счет их действия участки мозга, воспринимающие боль, становятся менее чувствительными, и больной ощущает не такую сильную боль.

Спастичность мышц спины или конечностей при рассеянном склерозе иногда могут вызывать боли иного характера. В этом случае помогают уже упоминавшиеся ранее антиспастические средства, например, Lioresal. При приступообразных спастических судорогах, часто проявляющихся в форме так называемых тонических приступов (судорожных припадков, не сопровождающихся потерей сознания) применяются противоэпилептические средства (например, Epilan). Можно также использовать транквилизаторы, в первую очередь Валиум, однако, они вызывают чувство усталости.

При легких спастических болях можно также попробовать использовать препараты магния или кальция.

Обычные способы лечения

Часто при рассеянном склерозе возникают боли в позвоночнике, являющиеся следствием нарушения движений или недостатка физической активности. В целом их лечат точно так же, как и у людей, не страдающих рассеянным склерозом: при помощи средств, снимающих мышечное напряжение (например Norgesic, Trancopal, Parafon), противоревматических препаратов (например, Вольтарен), введения комбинированных болеутоляющих препаратов (например, препарат Dolpasse в сочетании с таким местно-анестезирующим средством, как Prokain или в сочетании с высокой дозой витамина В12 или с таким болеутоляющим средством, как Novalgin), при помощи местной инфильтрационной анестезии (введение местно-анестезирующего средства в тот участок позвоночника, где пациент испытывает боль) или при помощи физиотерапевтических процедур (массажи, ультразвуковая терапия).

При всех видах болей, возникающих при рассеянном склерозе, можно применять акупунктуру, а также неавральную и лазерную терапию.

Нарушения психики у больных рассеянным склерозом, как уже упоминалось выше, возникают по различным причинам. Форма симптоматического лечения зависит от того, что вызвало нарушение психики.

Формы депрессии, сопровождающиеся частыми пробуждениями во время сна, ощущением вялости и отсутствия сил (особенно по утрам), боязливостью, отсутствием аппетита (так называемая эндогенная депрессия) обусловлены сниженным обменом веществ в нервных клетках. В этом случае показано лечение препаратами, регулирующими обмен веществ. Чаще всего применяются так называемые трициклические антидепрессанты, например, препараты Saroten, Noveril, Анафранил или комбинированные препараты, такие как Dianxit или Harmomed. Больным, у которых наблюдается склонность к задержке мочи и образованию остаточной мочи, а также страдающим сильными запорами, эти препараты не рекомендуются, так как они могут усиливать проявление этих симптомов. Этим пациентам можно назначать Fluctin и при определенных условиях мапротилин (препарат Людиомил). Больным рассеянным склерозом, которые, страдая депрессиями, испытывают сильное внутреннее беспокойство, лучше использовать препарат Sineguan. Больные рассеянным склерозом, склонные к эндогенной депрессии, во время курса лечения кортикостероидными препаратами, назначаемого в момент обострения, должны принимать легкий антидепрессант (например, Insidon или Harmomed), так как кортизон может способствовать развитию депрессии.

При затрудненном засыпании во время курса лечения кортизоном необходимо принимать легкое успокоительное средство (например, Praxiten или Lexotanil). Если больной склонен к расстройствам сна, несмотря на отсутствие лечения кортизоном, прежде чем прибегать к помощи успокоительных средств и снотворных, следует сначала попытаться наладить сон естественными способами, например, применяя приемы техники расслабления.

В любом случае причины депрессий и других нарушений психики при рассеянном склерозе следует тщательно исследовать и выяснять, так как часто они не являются следствием рассеянного склероза, а проявляются как реакция на болезнь. В этом случае в первую очередь рекомендуются психотерапевтические способы лечения. Медикаментозное лечение может служить лишь дополнением.

Симптоматические способы лечения являются важным дополнением в целостном курсе лечения рассеянного склероза. Благодаря симптоматическому лечению больного можно избавить от многих неприятных проявлений болезни и состояний, обусловленных ей. Однако лекарства не должны заменять столь важные при лечении больных рассеянным склерозом реабилитационные мероприятия, а лишь дополнять их.

СИМПТОМАТИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ СИМПТОМАТИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ - направлено на устранение отдельных проявлений (симптомов) заболевания (напр., назначение обезболивающих средств).

Большой Энциклопедический словарь . 2000 .

Смотреть что такое "СИМПТОМАТИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ" в других словарях:

Основанное на гадательных заключениях о внутренней причине болезни и состоящее в лечении отдельных симптомов болезни, в противоположность рациональному. Словарь иностранных слов, вошедших в состав русского языка. Чудинов А.Н., 1910.… … Словарь иностранных слов русского языка

Направлено на устранение отдельных проявлений (симптомов) заболевания (например, назначение обезболивающих средств). * * * СИМПТОМАТИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ СИМПТОМАТИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ, направлено на устранение отдельных проявлений (симптомов) заболевания… … Энциклопедический словарь

Направлено на устранение отд. проявлений (симптомов) заболевания (напр., назначение обезболивающих средств) … Естествознание. Энциклопедический словарь

СИМПТОМАТИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ - метод лечения, имеющий целью устранение внешних признаков (симптомов) болезни, независимо от ее причин и обычно без ликвидации причины, и облегчение страданий больного (избавление от болей, приступов удушья и кашля, учащенного сердцебиения и… … Психомоторика: cловарь-справочник

Лечение - (старославянск. «лекъ» лекарство) любая процедура (их комплекс), целью которой является устранение патологического процесса или болезненного состояния либо уменьшение их угрозы для здоровья, социальной адаптации и самочувствия пациентов. В… …

Лечение и профилактика Cенильной деменции - Больные старческим слабоумием прежде всего нуждаются в наблюдении и уходе. Необходимо обеспечить больным диетическое питание, следить за регулярностью физиологических отправлений, чистотой кожи, добиваться посильной двигательной активности и по… … Энциклопедический словарь по психологии и педагогике

I Лечение (лат, curatio; греч. therapeia) система мероприятий, направленных на восстановление здоровья, предупреждение осложнений заболевания и устранение тягостных для больного проявлений болезни. Среди них выделяют мероприятия, направленные на… … Медицинская энциклопедия

Профилактика и лечение при атеросклерозе мозговых артерий - Для профилактики атеросклероза, помимо правильного пищевого режима (ограничение пищи, богатой холестерином и жиром) и исключения таких интоксикаций, как алкоголизм и курение, имеют очень большое значение правильная организация труда и отдыха,… … Энциклопедический словарь по психологии и педагогике

ОТРАВЛЕНИЕ - ОТРАВЛЕНИЕ. Под отравлением разумеют «расстройства функций животн. организма, вызываемые экзогенными или эндогенными, химически или физико химически действующими веществами, к рые в отношении качества, количества или концентрации чужды… … Большая медицинская энциклопедия

Патологические состояния, обусловленные воздействием токсических веществ (промышленных ядов) в условиях производства. Промышленные яды большая группа токсических веществ и соединений, которые используются в промышленности в качестве исходного… … Медицинская энциклопедия

Книги

• Симптоматическое лечение при злокачественных новообразованиях , М.Л. Гершанович. В книге описана система симптоматической терапии больных с распространенными формами злокачественных новообразований при невозможности проведения или исчерпанных возможностях специального…