Фобические тревожные расстройства лечение. Тревожно-фобические расстройства у взрослых. Клинические рекомендации. Когда вам необходимо воспользоваться курсовой лечебной программой

Косметика

Человек, подверженный чрезмерной тревожности, из раза в раз проверяя свое состояние, жаждет убедиться в том, что ничего плохого не происходит. Однако если он всё же что-то находит, (например, какой-либо симптом), то оценивает и прокручивает в своем воображении дальнейшую картину с учетом самого печального исхода: «А вдруг всё это будет продолжаться и ухудшаться? Что со мной тогда случится?» А, к примеру, человек, страдающий от навязчивых мыслей, может подумать примерно следующее: «Если я разденусь догола в обществе, буду ли я выглядеть сумасшедшей? Конечно, да! Как та подруга моей мамы, у которой шизофрения. О Боже, какой это ужас!!! Откуда у меня эти отвратительные мысли?! Если у меня такие мысли, может, у меня тоже началась шизофрения?!» И вот тут зачастую возникает резкое усиление тревоги, иногда оно доходит до паники. И тогда возникшая тревога переориентируется и расширяется, захватывая сразу все элементы, связанные с ней. Действие тревоги закрепляется также за мыслями, с которых и начался этот процесс. Затем на эти мысли, как правило, накладывается табу и связанные с ним правила избегания, но так как они далее всё равно появляются, человеку ничего другого не остается, как испытывать каждый раз тревогу всё сильнее, приписывая этим мыслям новые правила табу. Так появляется и закрепляется патологический круг обсессивного расстройства.
В данном случае, постепенно образуется процесс навязчивых перепроверок, обусловленный биологической системой выживания. Человек постоянно прокручивает этот болезненный «микрофильм» с целью перепроверить вновь его значение: прокручивая в уме болезненные мысли, он хочет убедиться, что там уже нет ничего опасного. Но так как сам факт этих мыслей вызывал шок, а в их содержании ничего не изменилось, то из-за этого убеждения повторное прокручивание лишь укрепляет данный процесс, что и приводит со временем к уверенности человека в том, что в его уме есть нечто ненормальное. Что-то, чего нет у других — «здоровых» — людей. После вновь повторяющейся проверки «плохо/хорошо» и связанное с этим разочарование часто приводят к ухудшению способности человека волевыми усилиями подавлять свои симптомы, т. е. появляется ощущение могущества симптомов и силы их навязчивой, насильственной природы. Это порождает в нем чувство собственной слабости и неполноценности. А так как желание восстановить контроль все более нарастает, человек вынужден терпеть болезненное разочарование, которое наступает всякий раз, как только он вновь обнаруживает наличие этих мыслей. А ведь эти самые мысли могут возникнуть уже просто при любом намеке или воспоминании.
Именно по такому принципу этот круг закрепляется и создаются новые нейронные цепочки. Как мы знаем из современной нейробиологии, одновременно активирующиеся нейроны формируют связи, и, так, со временем образуется долговременный болезненный процесс: перепроверка «боюсь/не боюсь» → очередное убеждение в наличии мыслей, ощущений, состояний и болезненных на них реакций →гнетущее разочарование →желание восстановления контроля → гнетущее разочарование по поводу ощущения невозможности устранения симптомов и возобновления способности всё контролировать, как раньше → ощущение собственной слабости и ущербности и, одновременно, укрепление веры в могущество симптомов и существование болезни →новые перепроверки и гнетущие разочарования и т. д. Всё это продолжается до устойчивого закрепления болезнетворного состояния.
Так как наш мозг не совершенен и некоторые процессы в нем не адаптивны, а их актуальная необходимость была много тысяч — и даже миллионов — лет назад, этот механизм проверки в некоторых случаях приводит к негативным последствиям. А поскольку он обусловлен системой выживания и необходим для безопасного взаимоотношения индивида с реальностью, этот механизм, к сожалению, совершенно неприменим относительно некоторых умственных процессов. Представьте ситуацию, когда уснувший за рулем человек чудом уцелел, пробудившись от сигнала надвигающегося по встречной грузовик. В этот момент он, испытав мгновенную панику, вырулил и избежал столкновения. Затем в его уме будет прокручиваться объяснительный «микрофильм» о том, что было бы, если бы он не проснулся (как далеко может зайти человек в своих преставлениях, зависит от его индивидуальных особенностей). Далее, прокручивая этот «микрофильм», нормальный человек делает вывод относительно дальнейшей саморегуляции и основательно модифицирует свою память, основанную на опыте езды и критических ситуаций за рулем. Отныне водитель будет тщательно следить, чтобы в дальнейшем у него не было даже намека на сонливость. Например, он будет пить энергетические напитки или следить за качеством сна. Но все эти действия, обеспечивающие безопасность во взаимодействии с реальностью, могут быть приняты человеком как полезные правила, чего нельзя сказать относительно правил, направленных на регуляцию, связанную с мыслями, представлениями или ощущениями. Любая приобретенная таким образом навязчивость будет вызывать «микрофильмы». Они же, в свою очередь, будут, в основном, приводить к шоку, источником которого является нечто, не имеющее возможности реального физического устранения, так как изначально имеет только ментальную природу и подчиняется другим законам.

  • ПРЕЗЕНТАЦИЯ КНИГИ «MRTE — ТЕРАПИЯ».…
  • ПРОДВИНУТАЯ ТЕРАПИЯ ОКР (ОБСЕССИВНО —…
  • ПРИРОДА И ТЕРАПИЯ ОБСЕССИВНО-КОМПУЛЬСИВНОГО…
Оксфордское руководство по психиатрии Гельдер Майкл

Фобические тревожные расстройства

Фобические тревожные расстройства обладают, по сути, теми же симптомами, что и генерализованные тревожные расстройства, но симптомы эти возникают только при особых обстоятельствах. При некоторых фобических расстройствах таких обстоятельств немного, и больной большую часть времени не испытывает тревоги; в других случаях тревога провоцируется многими обстоятельствами, но даже и здесь имеются ситуации, при которых тревога не возникает. Еще два признака характеризуют фобические расстройства: человек избегает обстоятельств, провоцирующих тревогу, или он испытывает тревогу предчувствия , когда в перспективе предполагается встреча с такими обстоятельствами. Обстоятельства, провоцирующие тревогу, включают ситуации (например, многолюдные места), «объекты» (например, пауки) и природные явления (например, гром). Для клинических целей обычно распознают три принципиальных фобических синдрома: простую фобию, социальную фобию и агорафобию. Эти синдромы будут описаны сейчас, а некоторые менее распространенные фобические синдромы будут упомянуты далее в этом разделе.

Несмотря на то что эти синдромы широко признаны, фобические расстройства классифицируются в МКБ-10 и в DSM-IIIR несколько иначе. В DSM-IIIR входят три подгруппы: простая фобия, социальная фобия и агорафобия. Однако больные с агорафобией, у которых количество приступов паники больше определенного произвольно установленного числа (четыре за четыре недели или один, но за которым следует месяц устойчивого страха перед возможным возникновением еще одного приступа), устранены из рубрики фобических расстройств и классифицируются как панические расстройства.

ПРОСТАЯ ФОБИЯ

При таком типе расстройства у больного возникает состояние неадекватной тревоги при виде какого-то определенного объекта или в определенной ситуации, которой он старается избегать. В присутствии такого объекта или в такой ситуации может испытываться целый ряд тревожных симптомов (см.). Стремление избежать соответствующих раздражителей сильное, и в большинстве случаев их действительно избегают. Перспектива встретиться с таким объектом или попасть в такую ситуацию вызывает тревогу предвосхищения; например, человек, страшащийся бури, может испытывать тревогу, когда небо затягивается тучами. Простые фобии часто характеризуются прибавлением названия раздражителя; например, фобия пауков. Раньше обычной практикой было использование таких терминов, как арахнофобия (вместо фобии пауков) или акрофобия (вместо фобии высоты). Такая практика не является полезной.

Согласно оценкам, полученным с использованием критериев DSM-IIIR, у взрослых заболеваемость простыми фобиями на протяжении жизни составляет от 4 до 15 % у мужчин и от 9 до 26 % у женщин (Robins et al. 1984).

Этиология Большинство простых фобий взрослой жизни являются продолжением детских фобий. В детстве простые фобии широко распространены (см. соответствующий подраздел в гл.20). К началу подросткового периода большинство таких детских страхов проходит, но некоторые удерживаются во взрослом периоде жизни. Почему упорно держатся именно эти фобии, неясно - если не считать того, что наиболее сильные из фобий обычно и сохраняются дольше остальных, что неудивительно. Психоаналитическое объяснение таково, что упорно держащиеся фобии связаны не с явным раздражителем, но со скрытым источником тревоги. По этой теории источник тревоги не допускается в сознание вытеснением и привязывается к очевидному объекту посредством замещения. Меньшая часть простых фобий начинаются во взрослой жизни в связи с чрезвычайными стрессовыми переживаниями; например, фобия лошадей может возникнуть вследствие опасного столкновения с несущейся лошадью.

Дифференциальная диагностика простого фобического расстройства редко бывает затруднена. Нужно всегда помнить о возможности депрессивного расстройства, лежащего в основе фобии, поскольку некоторые больные обращаются за помощью по поводу длительных простых фобий тогда, когда вследствие депрессивного расстройства становятся менее способными переносить свои фобические симптомы.

Прогноз простой фобии во взрослой жизни систематически не изучался. Согласно клиническому опыту, простые фобии, переходящие из детского во взрослый период жизни, продолжаются в течение многих лет, тогда как у фобий, развившихся после стрессовых событий во взрослой жизни, прогноз лучше.

Лечение представляет собой экспозиционную форму поведенческой терапии (см. гл. 18).

СОЦИАЛЬНАЯ ФОБИЯ

При таком расстройстве человек приходит в неадекватно тревожное состояние в ситуациях, когда за ним наблюдают и могут подвергнуть его критике. У него наблюдается тенденция избегать таких ситуаций, а если он в них все-таки попадает, то не вовлекается в них полностью; например, он избегает вступать в разговор или садится туда, где наименее заметен. Тревога ощущается также и при предвидении возможности попасть в подобную ситуацию, например, при посещении ресторанов, столовых и вечеринок, присутствии на семинарах, заседаниях и других мероприятиях, где необходимо говорить на публике; сюда относятся и случаи, когда какое-то незначительное действие подвергается тщательному наблюдению (например, подписание чека при свидетелях). Симптомы такие же, как при тревожном расстройстве; особенно часты жалобы на краску смущения и дрожь. Люди, страдающие социальной фобией, часто озабочены мыслью, что за ними критически наблюдают, хотя и осознают, что мысль эта беспочвенна (Amies et al. 1983). Некоторые больные для облегчения симптомов тревоги принимают алкоголь, и злоупотребление алкоголем распространено при социальных фобиях больше, чем при других.

Социальные фобии встречаются почти в равной степени у мужчин и у женщин. В результате одного обследования определили, что частота случаев на протяжении шести месяцев была около 1–2 % у мужчин в возрасте от 18 до 64 лет и около 1–4 % у женщин (Weissman, Merikangas 1986). Такое состояние обычно начинает развиваться в возрасте между 17 и 30 годами. Первый эпизод происходит в каком-либо общественном месте без явной причины. Впоследствии тревога возникает в аналогичных местах. Эпизоды постепенно становятся все более тяжелыми, и больной избегает таких мест все настойчивее.

Дифференциальная диагностика включает генерализованное тревожное расстройство (дифференцируемое по характеру ситуаций, в которых возникает тревожность), депрессивное расстройство (дифференцируемое посредством обследования психического статуса) и шизофрению. Больные шизофренией могут избегать социальных ситуаций из-за персекуторного бреда; больные с социальной фобией знают, что их упорные мысли о том, что за ними наблюдают, не соответствуют истине. Социальную фобию нужно отличать от расстройств личности, характеризуемых застенчивостью и отсутствием уверенности в себе на протяжении всей жизни; у фобии четко определяемое начало и более короткая история заболевания. И, наконец, следует провести различие между социальной фобией и социальной неадекватностью . Последняя является первичной нехваткой социальных навыков со вторичной тревогой. Это не фобическое расстройство, а тип поведения, которое встречается при расстройствах личности и при шизофрении, а также у людей с низким интеллектом. К его характерным признакам относятся запинающаяся, неясная и невнятная манера выражаться, неадекватные выражение лица и жесты; такой человек обычно отводит взгляд от собеседника во время разговора (см. более подробную информацию у Bryant et al. 1976).

Этиология социальной фобии недостаточно понятна. Большинство социальных фобий начинаются с внезапного приступа тревоги при обстоятельствах, сходных с теми, которые становятся раздражителями для фобии. Логично предположить, что последующее развитие фобических симптомов происходит вследствие сочетания двух факторов: выработки условного рефлекса и патологических особенностей мышления. Главная особенность мышления, способствующая формированию социальных фобий, обозначается как «страх негативной оценки» - чрезмерная тревога по поводу возможной критики со стороны других людей. Предшествует такое мышление расстройству или развивается вместе с ним - неизвестно, но в любом случае похоже, что оно усугубляет и поддерживает фобическую тревогу. Социальная фобия обычно начинается в конце пубертатного периода, когда молодые люди расширяют свои социальные контакты и особенно беспокоятся о том, какое впечатление они производят на окружающих. Возможно, что социальные фобии встречаются особенно часто у тех людей, у которых такое беспокойство сильно выражено; однако фактов для решения этого вопроса нет. (См. подробнее об этом у Amies et al. 1983.)

Лечение социальной фобии - это когнитивно-поведенческая терапия , при которой больного помещают в ситуации, вызывающие страх, и обучают приемам контроля над тревогой (см. гл.18). Частота рецидивов после такого комбинированного лечения ниже, чем в случаях, когда используется лишь экспозиция связанной с фобией ситуации (Butler et al. 1984).

Анксиолитические препараты играют незначительную роль в лечении социальной фобии. Их можно использовать, чтобы помочь больным справиться с теми социальными столкновениями, которые могут особенно часто встречаться снова и снова. Анксиолитики также можно применять для облегчения симптомов в течение короткого времени до получения эффекта от поведенческого лечения. Если когнитивно-поведенческая терапия не даст эффекта, некоторым больным - особенно тем, у кого социальная фобия ассоциируется с ранее существовавшими проблемами в личных взаимоотношениях - может помочь психотерапия.

Обзор социальных фобий можно найти у Liebowitz et al. (1985).

АГОРАФОБИЯ

Клинические признаки

Больные агорафобией беспокоятся, когда они находятся вне дома, или среди толпы, или в ситуациях, из которых не могут легко выйти. При таких обстоятельствах симптомы те же, что при любом тревожном расстройстве (см.), но некоторые другие симптомы, такие как депрессия, деперсонализация и обсессивные мысли, при агорафобии встречаются чаще, чем при других фобических расстройствах.

При агорафобии две группы тревожных симптомов более выражены, чем при других видах фобических расстройств. Во-первых, чаще встречаются приступы паники, возникающие либо как реакция на окружающие раздражители, либо спонтанно. В DSM-IIIR при более чем четырех панических приступах на протяжении четырех недель случаи классифицируются как паническое расстройство с агорафобией; первопричины такой традиции рассматриваются на ниже (см.). Во-вторых, у больных агорафобией часто бывают тревожные мысли о возможности упасть в обморок и потерять контроль над собой.

Тревогу и избегание провоцируют разные ситуации , но все они подпадают под одну типичную модель. Сюда относятся автобусы и поезда, магазины и универмаги, а также те места, которые нельзя внезапно покинуть, не привлекая к себе внимания, такие как кресло в парикмахерской или место в середине ряда в концертном зале. По мере того как болезнь прогрессирует, все больше и больше становится таких ситуаций, которых больные избегают, пока в тяжелых случаях они не становятся более или менее прикованными к своему дому (синдром «привязанной к дому домашней хозяйки»). Встречаемые вариации этой модели обычно являются следствием воздействия определенных факторов, которые могут уменьшить симптомы. Например, большинство больных меньше тревожатся, если их сопровождает спутник, которому они доверяют, а некоторым помогает даже присутствие ребенка или любимой собаки. Такие явления могут навести на ошибочную мысль, что это театральное (истерическое) поведение.

Тревога предвосхищения - широко распространенный симптом. В тяжелых случаях такая тревога возникает за несколько часов до того, как человек попадает в пугающую его ситуацию, усугубляя дистресс больного и иногда вводя в заблуждение врачей, которые думают, что это скорее генерализованная, а не фобическая тревога.

Другие симптомы включают депрессивные симптомы, деперсонализацию и обсессивные мысли. Депрессивные симптомы широко распространены и часто кажутся результатом ограничений нормальной жизни, вызванных тревогой и избеганием. Одно время считали, что деперсонализация является подгруппой агорафобии со специфической причиной. Так, Roth (1959) описал тревожно-фобический деперсонализационный синдром и предположил, что, возможно, он является результатом поражения височных долей головного мозга. Впоследствии это мнение не подтвердилось.

Некоторые исследователи отмечали связь между агорафобией и пролапсом митральных клапанов. Например, Kantor et al. (1980) сообщали, что у 44 % женщин, страдающих агорафобией, была эта патология. Дальнейшие исследования не подтвердили этих выводов.

Начало и течение агорафобии в некоторых отношениях отличаются от начала и течения фобических неврозов. В большинстве случаев заболевание начинается сразу после 20 лет или между 20 и 30 годами, хотя существует и более поздний период повышенной заболеваемости - между 30 и 40 годами. В обоих случаях возраст, в котором возникает заболевание, старше, чем тот, в котором начинаются простые фобии (детский) и социальные (главным образом юношеский или сразу после 20 лет; см.: Marks, Gelder 1966). Более подвержены агорафобии женщины (см. далее); первый приступ, как правило, происходит, когда больная ожидает общественного транспорта или делает покупки в многолюдном магазине. Внезапно, не зная почему, она приходит в крайне тревожное состояние, чувствует дурноту и учащенное сердцебиение. Она поспешно покидает это место и отправляется домой или в больницу, где быстро приходит в себя. Когда через некоторое время она попадает в то же самое или в другое аналогичное место, вновь возникает тревога, и она снова бежит оттуда. Подобные случаи повторяются на протяжении следующих недель и месяцев; приступы паники происходят все в большем количестве мест, а за этим следует развитие привычки избегания. Редко можно обнаружить какой-либо серьезный стресс, который мог бы непосредственно явиться причиной первого приступа паники, хотя некоторые больные и описывают в качестве предпосылок серьезные проблемы (например, беспокойство о больном ребенке); в некоторых случаях симптомы появляются вскоре после соматического заболевания или после родов.

По мере прогрессирования этого состояния больные агорафобией все больше начинают зависеть от супруга или других близких, которые могут помочь им в тех действиях (например, посещение магазинов), при которых провоцируется тревожное состояние. Требования, предъявляемые в результате этого к супругу, часто приводят к спорам, но серьезные супружеские проблемы у больных, страдающих агорафобией, возникают не чаще, чем у других людей их круга (Buglass et al. 1977).

Дифференциальный диагноз

Необходимо отличать агорафобию от генерализованного тревожного, социального фобического, депрессивного и параноидного расстройств. При использовании DSM-IIIR случаи, описанные здесь как агорафобия, подразделяются на случаи с паническим расстройством (диагностируемые как паническое расстройство с агорафобией) и без такового (диагностируемые как агорафобия без панического расстройства в анамнезе).

Больной с генерализованным тревожным расстройством может испытывать в общественных местах нарастающую тревогу, но (в отличие от больного агорафобией) он не описывает других ситуаций, при которых тревога отсутствует, и у него не обнаруживается поведения избегания, характерного для агорафобии. В тяжелых случаях бывает трудно провести различие на основании психического состояния в момент наблюдения, но история развития расстройства обычно указывает на правильный диагноз. Агорафобию можно спутать с социальной фобией, так как многие больные агорафобией испытывают тревогу в ситуациях, связанных с общественной жизнью, а некоторые больные, страдающие социальной фобией, избегают бывать в переполненных автобусах и магазинах. Обычно выйти из этого затруднения помогает подробное исследование характера избегания в настоящем и динамики развития расстройства. Агорафобические симптомы могут возникнуть при депрессивном расстройстве , но после тщательного сбора анамнеза и обследования психического состояния диагноз редко вызывает сомнения. Очень важно не просмотреть имеющегося депрессивного расстройства, которое наложилось на давнишнее агорафобическое (о лечении см. ниже). Иногда больной с параноидным расстройством избегает выходить из дому и встречаться с людьми в магазинах и других местах. Тут может быть поверхностное сходство с агорафобией, но оно исчезает, если обследование психического состояния обнаруживает бред преследования или бред отношения, объясняющий такое поведение.

Эпидемиология

Согласно оценкам, полученным с использованием критериев DSM-IIIR, заболеваемость агорафобией на протяжении шести месяцев в двух районах Соединенных Штатов составила примерно 3 %, в третьем - около 6 %, а заболеваемость на протяжении всей жизни - соответственно около 6 и 10 % (Robins et al. 1984; Weissman, Merikangas 1986). Во всех этих районах распространенность среди женщин была почти в два раза больше, чем среди мужчин. Agras et al. (1969) обнаружили, что частота встречаемости тяжелой формы агорафобии, обусловливающей потерю трудоспособности, равна приблизительно одному случаю на тысячу.

Этиология

Этиологические теории агорафобии должны объяснить, почему возникли начальные приступы тревоги и почему они распространяются и упорно повторяются. Рассмотрим по очереди эти две проблемы.

Существуют три объяснения первоначальных приступов тревоги. Согласно психоаналитической гипотезе предполагается наличие бессознательных психических конфликтов, связанных с неприемлемыми сексуальными или агрессивными импульсами. Однако единственное свидетельство в пользу этой гипотезы основывается на психоаналитических собеседованиях с отобранными больными. (Более подробную информацию можно найти у Mathews et al. 1981.) Согласно когнитивной гипотезе предполагается, что приступы тревоги развиваются у людей, которые чрезмерно пугаются незначительных соматических симптомов (например, учащенного сердцебиения, неправильно истолковываемого как свидетельство тяжелого сердечного заболевания). Несмотря на то, что такие страхи обнаруживаются у больных с установленным диагнозом агорафобии, все же неизвестно, возникают ли они до развития расстройства или являются следствием его. Согласно «биологической » гипотезе предполагается, что приступы тревоги являются результатом несостоятельности нормальных тормозных механизмов в тех зонах головного мозга, которые контролируют тревогу. Эта теория обсуждается при рассмотрении панического расстройства (см.).

Распространение и стойкость реакций тревоги также можно объяснять по-разному. Разумно предположить, что большое значение имеют механизмы научения: условнорефлекторными механизмами можно объяснить связь тревоги со все большим количеством ситуаций, тогда как научением избегать их можно объяснить последующую тенденцию к избеганию. Хотя такое объяснение и кажется логичным, нет никаких доказательств того, что у больных агорафобией процесс научения формируется легче, чем у больных, страдающих паническими атаками, но не заболевающих агорафобией. Личность больного тоже может иметь значение: больных агорафобией часто описывают зависимыми и склонными скорее уклоняться от проблем, чем противостоять им. Такая несамостоятельность могла возникнуть вследствие гиперопеки в детском возрасте, о которой больные агорафобией сообщают чаще, чем контрольные субъекты. Однако из таких ретроспективных сообщений все-таки неясно, существовала ли такая зависимость до начала развития агорафобии (см. обзор Mathews et al. 1981). K тому же Buglass et al. (1977) не обнаружили различий в преморбиде между больными агорафобией и контрольными субъектами в отношении случаев боязни разлучения и других показателей зависимости. Выдвинуто предположение, что уже возникшая агорафобия может сохраняться благодаря существующим семейным проблемам. Однако в результате исследования с хорошим контролем Buglass et al. (1977) не обнаружили доказательств тому, что у больных агорафобией больше семейных проблем, чем у контрольных субъектов. Результаты клинических наблюдений дают возможность предполагать, что иногда симптомы продлеваются гиперопекой (гиперпротективным отношением) со стороны других членов семьи. Однако такая особенность обнаруживается не во всех случаях.

Прогноз

Было обнаружено, что агорафобия, длившаяся на протяжении одного года, мало изменяется за пять лет последующего наблюдения (Marks 1969). При хронической агорафобии часто возникают краткие эпизоды депрессивной симптоматики.

Лечение

При начальной стадии заболевания больных следует настойчиво поощрять к возвращению в ситуации, которых они избегают, так как избегание вероятней всего продлевает расстройство. Лечением выбора является одна из форм поведенческой терапии , при которой пациента подвергают воздействию ситуаций, вызывающих фобию (метод экспозиции), и обучают справляться с паническими приступами (см. гл. 18). По сравнению с лечением экспозицией без обучения такое сочетание дает лучшие долгосрочные результаты, включая прочные и длительные изменения в поведении избегания, а также редукцию как тревожных, так и панических приступов (Cohen et al. 1984). Однако большинство больных продолжают ощущать легкую тревогу в тех ситуациях, при которых первоначально симптомы были наиболее тяжелыми (Mathews et al. 1981). Прогноз при таком лечении лучше для тех больных, у которых до начала терапии были хорошие супружеские отношения (Monteiro et al. 1985).

Лекарства играют вторичную роль по отношению к поведенческой терапии. Анксиолитические препараты следует давать только на протяжении короткого времени и только с особой целью - например, помочь больному взяться за важное дело до того, как окажет действие поведенческая терапия. Антидепрессанты могут понадобиться для лечения сопутствующего депрессивного синдрома (см. выше в подразделе «прогноз»). По некоторым сообщениям, эти лекарства оказывают терапевтический эффект и при лечении больных агорафобией, не страдающих депрессией (см. например, Zitrin et al. 1983), - вероятно, благодаря их непосредственному воздействию на панические приступы (см.). Однако Marks et al. (1983) не обнаружили наличия терапевтического действия имипрамина при лечении больных, не находящихся в состоянии депрессии. ИМАО (см. гл. 17) также, судя по сообщениям, смягчают симптомы агорафобии (Sargant, Dally 1962). При лечении агорафобии наблюдается высокая частота рецидивов, если прекращается прием имипрамина (Zitrin et al. 1983) или ИМАО (Tyrer, Steinberg 1975), даже после многих месяцев лечения.

ДРУГИЕ ФОБИЧЕСКИЕ РАССТРОЙСТВА

Эти расстройства ни в одной из основных систем классификации не выделены отдельно, но все же представляют собой достаточно значительный интерес, чтобы быть рассмотренными здесь. В них входят следующие фобии:

(I) Боязнь лечения зубов

Около 5 % взрослых людей испытывают страх перед зубоврачебным креслом, который может стать настолько сильным, что заставляет избегать любого стоматологического лечения, вследствие чего развивается кариес (Gale, Ayer 1969; Kleinknecht et al. 1973).

(II) Фобия экскреции

Больные, страдающие такими фобиями, либо нервничают и не могут заставить себя помочиться в общественных уборных, либо испытывают частые позывы к мочеиспусканию, связанные с постоянным страхом недержания мочи. Такие больные часто так строят свою жизнь, чтобы никогда не оказаться вдали от туалета. Реже встречаются аналогичные симптомы, связанные с дефекацией.

(III) Боязнь рвоты

Некоторые больные боятся, что у них может возникнуть рвота в общественных местах, таких как автобус или поезд; в таких местах они ощущают тревогу и тошноту. Меньшая группа больных испытывает повторяющийся страх того, что рвота в этих местах возникнет у других людей.

(IV) Фобия полетов

Тревога во время путешествия самолетом, конечно, распространенное явление. Но у некоторых людей страх настолько силен, что авиаполет для них становится невозможным, и они нуждаются в лечении. Иногда такой страх возникает у летчиков, которые попадали в авиакатастрофу.

(V) Боязнь открытого пространства

При этом синдроме, описанном Marks (1981), центральным признаком является боязнь упасть, усугубляемая отсутствием непосредственной опоры. Поэтому эта фобия особенно проявляется на открытых пространствах. Между ней и агорафобией есть внешнее сходство, но она развивается позже (средний возраст - 55 лет), редко сопровождается тревогой или депрессией, не поддается поведенческой терапии и часто сопровождается признаками неврологического или сердечно-сосудистого расстройства.

(VI) Фобия болезни

Фобия болезни теснее связана с обсессивными мыслями, чем с другими фобическими расстройствами. Больному неоднократно приходят в голову пугающие мысли о том, что у него может быть рак, венерическое заболевание или еще какая-нибудь серьезная болезнь. Такой страх может ассоциироваться с избеганием больниц, но в остальном не является специфичным для каких-то ситуаций.

ПАНИЧЕСКОЕ РАССТРОЙСТВО

Хотя диагноз панического расстройства до введения его в DSM-IIIR в 1980 году не применялся, случаи, подходящие под эту рубрику, под разнообразными названиями описывались уже более ста лет. Основным признаком являются приступы паники, т. е. внезапные приступы тревоги, при которых доминируют соматические симптомы, сопровождаемые страхом серьезных последствий, таких, например, как сердечный приступ. Раньше такие симптомы относили к болезненной возбудимости сердца, синдрому Да Косты, нейроциркуляторной астении, расстройству сердечной деятельности и синдрому усилия. Согласно этим бытовавшим ранее представлениям допускалось, что больные были правы, опасаясь расстройства сердечной деятельности. Позже некоторые авторы предполагали наличие психологических причин, но лишь после начала второй мировой войны (когда возобновился интерес к этому состоянию) Wood (1941) убедительно продемонстрировал, что это форма тревожного расстройства. С тех пор и до 1980 года больных с паническими приступами классифицировали как больных либо генерализованным, либо фобическим тревожным расстройством. В 1980 году авторы DSM-IIIR ввели новую диагностическую категорию - паническое расстройство; она охватывала больных с паническими приступами, возникающими либо с генерализованной тревогой, либо без нее, но исключала тех, у кого приступы паники появляются в течении агорафобии. Позже в DSM-IIIR все больные с частыми приступами паники стали классифицироваться как имеющие паническое расстройство, независимо от наличия или отсутствия у них агорафобии. (Агорафобия без приступов паники входит в отдельную рубрику.) В МКБ-9 категории панического расстройства не было, а появилась она в МКБ-10, но (в отличие от DSM-IIIR) не применяется к больным агорафобией. Хотя описание панического расстройства в этой книге относится к позже выделенной более ограниченной группе, его также можно применять и шире.

Клинические признаки

Симптомы панического приступа перечислены в табл. 7.2. Не у каждого больного имеются все эти симптомы. (Для установления диагноза панического расстройства согласно DSM-IIIR требуется проявление не менее чем четырех симптомов хотя бы в одном приступе паники.) Важными характерными признаками панических приступов является то, что тревога возникает быстро, реакция - тяжелая; присутствует страх катастрофического исхода. По DSM-IIIR диагноз ставится, когда приступы паники возникают неожиданно (т. е. не как реакция на известные фобические раздражители) и когда на протяжении четырех недель происходят четыре или более приступа или же за одним приступом следует четыре недели постоянного страха перед еще одним приступом. Следует отметить произвольный характер этих критериев.

Таблица 7.2. Симптомы панического приступа (по DSM-IIIR)

Одышка и ощущение нехватки воздуха

Усиленное сердцебиение и учащение сердечных сокращений

Дискомфорт или боль в грудной клетке

Потливость

Головокружение, ощущение неустойчивости или обморочное состояние

Тошнота или неприятные ощущения в области живота (абдоминальный дискомфорт)

Деперсонализация или дереализация

Онемение или ощущение покалывания

Приливы крови или озноб

Страх смерти

Страх сойти с ума или совершить какой-то неконтролируемый поступок

Дифференциальный диагноз

Приступы паники возникают при генерализованных тревожных расстройствах, фобических тревожных расстройствах (наиболее часто агорафобии), депрессивных расстройствах и острых органических расстройствах. По DSM-IIIR паническое расстройство можно диагностировать при наличии таких расстройств, но в Соединенном Королевстве обычно не диагностируют паническое расстройство при наличии этих других расстройств.

Эпидемиология

Не так давно проводившиеся эпидемиологические исследования основывались на критериях, аналогичных применяемым в DSM-IIIR, и охватывали случаи с повторными приступами паники, независимо от того, сопровождались ли они агорафобией. На основании этих критериев шестимесячный показатель заболеваемости паническим расстройством составляет примерно 6–10 случаев на 1000 человек населения (Von Korff et al. 1985); уровень заболеваемости на протяжении жизни - приблизительно от 7 до 20 на 1000 человек населения в возрасте от 18 до 65 лет (Robins et al. 1984). Среди женщин заболеваемость почти вдвое выше, чем среди мужчин. Von Korff et al. (1985) также подсчитали шестимесячный показатель заболеваемости приступами паники, которые были слишком легкими или слишком редкими, чтобы отвечать критериям панического расстройства; он составил около 30 на 1000. Резкого прекращения панических приступов, отвечающих или не отвечающих критериям панических расстройств, не было отмечено; скорее можно говорить о непрерывных колебаниях их частоты и интенсивности. (Обзор см. у Weissman, Merikangas 1986.)

Этиология

Существует три основных гипотезы относительно первопричины панического расстройства. Первая из них предполагает существование биохимических нарушений, вторая - наличие гипервентиляции и третья - нарушение когнитивных процессов. Кратко рассмотрим каждую из этих гипотез поочередно. (Более подробное обсуждение можно найти у Gelder 1986b.)

Биохимическая гипотеза отражена в термине «эндогенная тревога», который был предложен для таких случаев. Эта гипотеза базируется на трех группах наблюдений. Во-первых, такие химические средства, как лактат натрия и иохимбин, могут легче провоцировать приступы паники у больных с паническим расстройством, чем у здоровых людей. Во-вторых, имипрамин уменьшает приступы паники. В-третьих, по некоторым данным, паническое расстройство чаще возникает у родственников пробандов с этим заболеванием, что предполагает наличие генетической предрасположенности (Crowe et al. 1983). Результаты исследования близнецов подтверждают эту гипотезу, но количество изученных случаев слишком мало, чтобы можно было прийти к определенному заключению. Данные этих исследований семей и близнецов могут лишь указать на то, что тяжелые случаи тревожных расстройств (с приступами паники) имеют большую генетическую отягощенность, чем расстройства более легкой степени, - модель, обнаруженная при генетических исследованиях других расстройств.

Было выдвинуто предположение о существовании специфического биохимического механизма, а именно неадекватного функционирования пресинаптических альфа-адреноцепторов, которые в норме угнетают деятельность пресинаптического нейрона в норадренергических синапсах. Хотя эта гипотеза может объяснить действие иохимбина в провоцировании приступов паники (Charney et al. 1984) и могла бы объяснить терапевтическое действие имипрамина, она все же твердо не доказана. В частности, неизвестно, была ли у больных с паническим расстройством патологическая реакция на такие препараты, как иохимбин, до того, как впервые возникли приступы паники.

Гипотеза о гипервентиляции основана на том наблюдении, что у некоторых людей произвольно вызванное учащение дыхания вызывает симптомы, сходные с симптомами панического приступа (Hibbert 1984b). Гипотеза постулирует, что «спонтанные» приступы паники являются результатом непроизвольной гипервентиляции. Однако хотя некоторые панические приступы возникают вследствие гипервентиляции или обостряются ею, пока не доказано, что гипервентиляция является общей причиной панического расстройства.

Когнитивная гипотеза основана на следующем наблюдении: страхи по поводу серьезного соматического или психического заболевания чаще возникают у больных с паническими приступами, чем у больных, страдающих тревожным расстройством без приступов паники (Hibbert 1984а). Гипотеза заключается в том, что при паническом расстройстве нагнетание идет «по спирали»: тревога приводит к соматическим симптомам, которые, в свою очередь, усиливают страх заболевания и тревогу (Clark 1986). Эти наблюдения позволяют предположить, что когнитивная терапия должна давать положительный эффект при лечении больных с паническими расстройствами (см. ниже; общие принципы и методики изложены в гл. 18).

Течение и прогноз

О течении и прогнозе панических расстройств известно немного. Катамнестические исследования последних лет в основном включали случаи больных с приступами паники и агорафобией, как и больных только с паническим расстройством. В ранее проводившихся исследованиях использовались такие категории, как синдром усилия. В результате одного из исследований этого синдрома было обнаружено, что у 90 % пациентов симптомы все еще сохраняются и через 20 лет, хотя у большинства больных наблюдается хороший социальный исход (Wheeler et al. 1950). Дальнейшие исследования больных паническим расстройством (диагностированным согласно критериям DSM-IIIR) показали, что среди них смертность вследствие других причин, нежели естественные, а также (среди мужчин) вследствие сердечно-сосудистых нарушений была выше среднего уровня (Coryell et al. 1982).

Лечение

Помимо поддерживающих мероприятий и внимания к любым причинным личным или социальным проблемам, лечение заключается в медикаментозной или когнитивной терапии.

Бензодиазепины в общем не так эффективны при лечении больных с частыми приступами паники, как при лечении генерализованной тревоги. В последнее время особенно эффективным считался сильнодействующий препарат альпразолам. Однако в результате одного исследования, при котором использовали сравнимые дозы, обнаружилось, что для снижения частоты и степени тяжести панических приступов альпразолам не эффективнее, чем диазепам (Dunner et al. 1986). Klein (1964) стал первым применять антидепрессант имипрамин для лечения больных с приступами паники. Часто первым следствием применения этого препарата для больных является неприятное ощущение тревоги, бессонница и симптомы повышенной симпатотонии, например учащенное сердцебиение. Поэтому сначала применяют небольшие дозы. Согласно одной схеме в течение трех дней назначают по 10 мг в день, увеличивая дозу на 10 мг каждые три дня до 50 мг ежедневно, а затем - на 25 мг в неделю до 150 мг в день. Если после этого симптомы не снимаются, можно продолжать увеличивать дозу на 25 мг, доведя ее до максимума в 175–225 мг в день в зависимости от массы тела больного и при условии, что он физически здоров. Прежде чем назначить большую дозу, при малейшем сомнении относительно сердечной функции следует сделать ЭКГ. Полную дозу назначают на период от трех до шести месяцев. У больных, у которых приступы паники сопровождались фобиями, после отмены имипрамина частота рецидивов доходила до 30 % (Zitrin et al. 1978). Дополнительную информацию о применении имипрамина и других трициклических препаратов можно найти в гл.17.

Для уменьшения страха перед обусловленными тревогой соматическими симптомами, который, как предполагается, продлевает расстройство, в последнее время применяется метод когнитивной терапии . Обычно больные опасаются, что учащенное сердцебиение указывает на неминуемый сердечный приступ, а головокружение - на предстоящую потерю сознания. В процессе терапии соответствующие симптомы вызываются самим больным - обычно гипервентиляцией, а иногда и другими способами, такими как физические упражнения. При этом ему объясняют, что природа симптомов панического приступа также не связана с какими-либо имеющимися соматическими расстройствами. После такой демонстрации следует дальнейшее разъяснение природы вызывающих опасения симптомов, и больного расспрашивают о том, как он сам их понимает. В результате проводившихся без контроля исследований этого вида лечения сообщалось о существенном облегчении симптомов (см., например, Clark et al. 1985), но для того, чтобы по-настоящему оценить его эффективность, требуются контролируемые исследования.

Транскультуральные различия тревожных расстройств

Коро (koro) наблюдается среди мужчин Юго-Западной Азии, чаще среди китайцев. Гуанчжоу (жители Кантона) называют это состояние Suk-Yeong, что означает «сморщивание пениса»; больной испытывает приступы острой тревоги (длящиеся от 30 минут до одного-двух дней), при которых он жалуется на учащенное сердцебиение, усиленное потоотделение, перикардиальный дискомфорт и дрожание. В то же время он убежден, что его половой член вдавливается в живот и что когда этот процесс завершится, он умрет. Большинство приступов происходит ночью, иногда после половой активности. Некоторые больные привязывают пенис к чему-то, иногда просят другого человека держать его. Такая убежденность не является бредом, но напоминает убежденность некоторых больных - жителей стран Запада - во время приступа паники в том, что сердце будет поражено, и в результате наступит смерть. (Более подробную информацию о коро см. в работе Yap 1965.)

В других культурах наблюдаются не такие экстремальные проявления тревожных расстройств, при которых симптомы чаще бывают соматическими, чем психическими. Leff (1981) указал, что такое различие в симптоматологии соответствует различиям в словарном составе лексики, предназначенной для описания тревоги в соответствующих языках. Так, в некоторых языках народов Африки, Азии и американских индейцев нет слова «тревога» - вместо него используется выражение, обозначающее телесное ощущение. Например, в языке йоруба (Западная и Юго-Западная Нигерия) аналогичное выражение переводится так: «сердце не в покое».

Из книги 1000 секретов женского здоровья автора Фоули Дениз

Из книги Большая Советская Энциклопедия (ВЕ) автора БСЭ

Из книги Большая Советская Энциклопедия (ПА) автора БСЭ

Из книги Преступники и преступления. Законы преступного мира. 100 дней в СИЗО автора Маруга Валерий Михайлович

ТРЕВОЖНЫЕ БУДНИ Участковый инспектор капитан милиции Шлапак Иван Васильевич опять загрустил. Преступность на его административном участке, охватывающем семь сел и четыре хутора, резко возросла, а желание бороться с ней и силы заметно исчерпались.«Это по итогам года

Из книги Психология автора Робинсон Дейв

ТРЕВОГА И ТРЕВОЖНЫЕ РАССТРОЙСТВА Время отпуска. Вы со своей семьей садитесь в самолет, все необходимые приготовления сделаны, экипаж приветствует вас и сообщает о готовности к взлету. Пристегивая ремни, вы вдруг замечаете, как стучит ваше сердце, а ладони стали влажными.

Из книги Оксфордское руководство по психиатрии автора Гельдер Майкл

Тревожные расстройства Тревожные расстройства - это патологические состояния, основными клиническими признаками которых являются физические и психические симптомы тревоги и которые не являются вторичными по отношению к органическому заболеванию мозга или

Из книги Полный медицинский справочник диагностики автора Вяткина П.

8 АФФЕКТИВНЫЕ РАССТРОЙСТВА Один из основных признаков аффективных расстройств - нарушение настроения. В настоящее время данный термин используют только по отношению к расстройствам, при которых аномалии настроения проявляются депрессией или подъемом, однако в прошлом

Из книги 365 советов беременным и кормящим автора Пигулевская Ирина Станиславовна

Бредовые расстройства DSM-IIIR относит термин «бредовое (параноидное) расстройство» к расстройствам с устойчивым, не нелепым по содержанию (для данной культуры. - Ред.) бредом, который не обусловлен каким-либо иным психическим заболеванием. В МКБ-10 есть довольно похожая

Из книги Азбука детского здоровья автора Шалаева Галина Петровна

Двигательные расстройства БОЛЕЗНЬ ПАРКИНСОНАДвигательные расстройства рассматриваются в этой главе в связи с тем, что у страдающих болезнью Паркинсона нередко развивается деменция. Оценки распространенности такого сочетания широко варьируют. По мнению ряда

Из книги Справочник школьного психолога автора Костромина Светлана Николаевна

Аффективные расстройства ДЕПРЕССИВНОЕ РАССТРОЙСТВОДепрессивные расстройства в поздние годы жизни представляют собой распространенное явление. Частота депрессии клинического уровня тяжести составляет около 10 % у людей старше 65 лет, а 2–3 % страдают тяжелой депрессией.

Из книги автора

Эмоциональные расстройства Диагноз эмоционального (невротического) расстройства широко используется в детской психиатрии, где этот термин употребляется примерно в том же значении, что и термин «невротическое расстройство» во взрослой психиатрии. Классификация этих

Из книги автора

Поведенческие расстройства Поведенческие расстройства, иногда называемые экстернализированными расстройствами, характеризуются резко выраженным и упорным асоциальным поведением. Они образуют наибольшую отдельную группу психических расстройств, встречающихся у

Из книги автора

Психические расстройства Таким образом, между состояниями выраженной психической болезни, с одной стороны, и высокой степени психического здоровья - с другой, существует много промежуточных состояний, в которых человеку весьма важно выполнять психогигиенические и

Из книги автора

Почему ребенок плачет: тревожные симптомы Недомогания ребенка, боль – самые неприятные причины детского плача. Четкой локализации боли у младенцев, как правило, нет в связи с несовершенным развитием их нервной системы. Поэтому при боли в любой части тела маленький

Из книги автора

Из книги автора

Аффективные расстройства разнообразные нарушения эмоционального состояния человека (эмоций, чувств, настроения), среди которых наиболее распространенными у детей и подростков являются аффективная неустойчивость, аффективная возбудимость, депрессия, апатия и

Линия разлома между нормальными и навязчивыми состояниями может превратиться в пропасть, если вовремя не диагностировать ОКР (от лат. obsessive – одержимость идеей, осада, и compulsive – принуждение).

Что такое обсессивно-компульсивное расстройство

Желание все время что-то проверять, чувство тревоги, страха имеют разную степень выраженности. Говорить о наличии расстройства можно, если обсессии (от лат. obsessio – «представления с негативной окраской») появляются с определенной периодичностью, провоцируя возникновение стереотипных поступков, называемых компульсии. Что такое ОКР в психиатрии? Научные определения сводятся к трактовке, что это невроз, синдром навязчивых состояний, вызванные невротическими либо психическими расстройствами.

Оппозиционно-вызывающее расстройство, для которого характерен страх, навязчивость, депрессивное настроение, длится продолжительный период времени. Такая специфика обсессивно-компульсивного недомогания делает диагностику сложной и простой одновременно, но при этом учитывается определенный критерий. Согласно принятой классификации по Снежневскому, основанной на учете особенности течения, расстройство характеризуется:

  • однократным приступом с продолжительностью от недели до нескольких лет;
  • случаями рецидива компульсивного состояния, между которыми фиксируются периоды полного выздоровления;
  • непрерывной динамикой развития с периодичным усилением симптомов.

Контрастные навязчивости

Среди встречающихся навязчивых мыслей при компульсивном недомогании возникают чуждые истинным желаниям самой личности. Боязнь совершить нечто такое, что человек не способен совершить в силу характера или воспитания, например, богохульствовать во время религиозной службы либо человек думает, что может навредить своим близким – это признаки контрастной навязчивости. Страх причинения вреда при обсессивно-компульсивном нарушении приводит к старательному избеганию предмета, который вызывал такие мысли.

Навязчивые действия

На этой стадии обсессивное расстройство может характеризоваться как потребность совершать некоторые действия, которые приносят облегчение. Часто бессмысленные и нерациональные компульсии (навязчивые действия) принимают ту или иную форму, а столь широкое варьирование затрудняет постановку диагноза. Возникновению действий предшествуют негативные мысли, импульсивные поступки.

Среди самых распространенных признаков обсессивно-компульсивного недомогания – следующие:

  • частое мытье рук, принятие душа, нередко с использованием антибактериальных средств – это вызывает страх загрязнения;
  • поведение, когда страх заражения вынуждает человека избегать контакта с дверными ручками, унитазами, раковинами, деньгами как потенциально опасными разносчиками грязи;
  • многократная (компульсивная) проверка выключателей, розеток, дверных замков, когда болезнь сомнений переходит грань между мыслями и необходимостью действовать.

Обсессивно-фобические нарушения

Страх, пусть и необоснованный, провоцирует появление навязчивых мыслей, действий, которые доходят до абсурда. Тревожное состояние, при котором обсессивно-фобическое расстройство достигает таких размеров, поддается лечению, а рациональной терапией считается методика четырёх шагов Джеффри Шварца либо прорабатывание травматического события, опыта (аверсивная терапия). Среди фобий при обсессивно-компульсивном нарушении самой известной является клаустрофобия (боязнь замкнутого пространства).

Навязчивые ритуалы

Когда возникают негативные мысли или чувства, но компульсивное недомогание пациента далеко от диагноза – биполярного аффективного расстройства, приходится искать способ для нейтрализации обсессивного синдрома. Психика формирует некоторые навязчивые ритуалы, которые выражаются бессмысленными поступками либо необходимостью совершать повторяющееся компульсивные действия, похожие на суеверия. Такие ритуалы сам человек может считать нелогичными, но тревожное расстройство вынуждает повторить все сначала.

Обсессивно-компульсивное расстройство – симптомы

Навязчивые мысли либо поступки, которые воспринимаются как неправильные или мучительные, способны принести вред физическому здоровью. Симптомы обсессивно-компульсивного расстройства могут быть одиночными, иметь неодинаковую степень выраженности, но если игнорировать синдром – состояние будет ухудшаться. Обсессивно-компульсивному неврозу может сопутствовать апатия, депрессия, поэтому необходимо знать признаки, по которым получится диагностировать ОКР (OCD):

  • возникновение необоснованного страха заразиться, боязнь загрязнения или неприятностей;
  • многократно повторяющиеся навязчивые действия;
  • компульсивные поступки (защитные действия);
  • чрезмерное стремление соблюдать порядок и симметрию, зацикливание на чистоте, педантичность;
  • «застревание» на мыслях.

Обсессивно-компульсивное расстройство у детей

Встречается оно реже, чем у взрослых, а при диагностировании компульсивное расстройство чаще выявляется у подростков, и лишь незначительный процент – это дети 7-летнего возраста. Принадлежность к полу не влияет на появление или развитие синдрома, при этом обсессивно-компульсивное расстройство у детей не отличается от основных проявлений невроза у взрослых. Если родителям удается заметить признаки ОКР, то необходимо обратиться к психотерапевту для выбора плана лечения с применением медикаментов и поведенческой, групповой терапии.

Обсессивно-компульсивное расстройство – причины

Всестороннее изучение синдрома, множество исследований так и не смогли дать четкого ответа на вопрос о природе обсессивно-компульсивны нарушений. Влиять на самочувствие человека могут психологические факторы (перенесенный стресс, проблемы, усталость) либо физиологические (химический дисбаланс в нервных клетках).

Если остановиться на факторах подробнее, то причины ОКР выглядят так:

  1. стрессовая ситуация либо травматическое событие;
  2. аутоиммунная реакция (следствие стрептококковой инфекции);
  3. генетика (синдром Туретта);
  4. нарушение биохимии мозга (снижение активности глутамата, серотонина).

Обсессивно-компульсивное расстройство – лечение

Практически полное выздоровление не исключается, но для избавления от обсессивно-компульсивного невроза потребуется длительная терапия. Как лечить ОКР? Лечение обсессивно-компульсивного расстройства проводится комплексно с последовательным либо параллельным применением методик. Компульсивное расстройство личности при тяжелой форме ОКР требует медикаментозного лечения или биологической терапии, а при легкой – используют следующие методики. Это:

  • Психотерапия. Совладать с некоторыми аспектами компульсивного расстройства помогает психоаналитическая психотерапия: корректирование поведения при стрессе (метод экспозиции и предупреждения), обучение технике релаксации. Психообразовательная терапия при обсессивно-компульсивном нарушении должна быть направлена на расшифровку действий, мыслей, выявление причин, для чего иногда назначают семейную терапию.
  • Коррекция образа жизни. Обязательный пересмотр рациона питания, особенно если наблюдается компульсивное расстройство приёма пищи, избавление от вредных привычек, социальная или профессиональная адаптация.
  • Физиотерапия в домашних условиях. Закаливание в любое время года, купание в морской воде, теплые ванны со средней продолжительностью и последующим обтиранием.

Медикаментозное лечение ОКР

Обязательный пункт при комплексной терапии, требующий внимательного подхода со стороны специалиста. Успех медикаментозного лечения ОКР связан с правильным выбором препаратов, длительностью приема и дозировкой при обострении симптомов. Фармакотерапия предусматривает возможность назначения лекарств той или иной группы, а самый распространенный пример, что может быть использовано психотерапевтом для выздоровления больного – это:

  • антидепрессанты (Пароксетин, Сертралин, Циталопрам, Эсциталопрам, Флувоксамин, Флуоксетин);
  • атипичные антипсихотики (Рисперидон);
  • нормотимики (Нормотим, Лития карбонат);
  • транквилизаторы (Диазепам, Клоназепам).

Видео: обсессивно-компульсивные расстройства

Информация представленная в статье носит ознакомительный характер. Материалы статьи не призывают к самостоятельному лечению. Только квалифицированный врач может поставить диагноз и дать рекомендации по лечению исходя из индивидуальных особенностей конкретного пациента.

Симптомы и лечение обсессивного невроза

Невроз обсессивный - это психическое расстройство личности, невроз навязчивого состояния, заболевание, которое сопровождается стрессами, депрессиями и значительно нарушает жизнь человека. Навязчивое состояние отнимает много времени и становится столь тягостным, что от этого страдает не только семейная, но и социальная жизнь. В большинстве случаев больные люди из-за фобий, стыда, растерянности не обращаются за помощью и страдают.

Примером такого расстройства может стать стремление постоянно мыть руки.

Описание болезни

Название произошло от латинского слова «обсессия», что означает «осада», «охватывание», «одержимость идеей». Человека могут беспокоить часто возникающие нежелательные представления, мысли, опасения, образы. В психоанализе выделяют два варианта:

  1. «Умственная жвачка» - навязчивые размышления, обдумывания, проговаривания. Таким образом, пациенты впадают в философские рассуждения, задаются вопросами: что такое жизнь, кто мы?
  2. «Высиживание». Так делает птица. Это одновременно молчаливое и тревожное размышление о какой-то конкретной проблеме.

С помощью этих психических феноменов человек пытается решить эмоциональный конфликт, избавиться от тревоги стереотипно повторяющимися поступками или ритуалами (компульсиями), но избегает результата. Поэтому процесс повторяется.

Компульсии «принуждаю», «принуждение» представляют собой неустанное желание делать бессмысленные действия. Они проявляются как двигатель обсессивных мыслей.

Человек, страдающий от обсессивно-компульсивного невроза, понимает, что действия и мысли не совсем нормальны, но не может ничего с этим поделать.

  • сугубо обсессивное расстройство, больше физическое, чем эмоциональное;
  • обособленное компульсивное расстройство, не вызывающее страхов.

Неврозом навязчивых состояний болеют 3 взрослых из 100 и 2 детей из 500.

Психические патологии проявляются по-разному:

  • возникают эпизодически;
  • прогрессируют с годами;
  • носят хронический характер.

Первые симптомы могут возникнуть не ранее 10 лет, зачастую не требуют немедленного лечения. Начальная стадия представлена в виде разных фобий, странных состояний, и человек должен самостоятельно осознавать их иррациональность.

К 30 годам может сложиться такая клиническая картина, при которой больной отказывается воспринимать возникшие страхи адекватно. В таких запущенных случаях приходится госпитализировать человека и лечить его более действенными методами, чем обычные психотерапевтические сеансы.

Причины возникновения заболевания

На сегодня точные факторы возникновения невроза неизвестны. Имеется лишь несколько теорий.

  • нарушения вегетативно-нервной системы;
  • особенность передачи импульсов в мозге;
  • нарушение обмена серотонина для функционирования нейронов;
  • черепно-мозговые травмы;
  • осложнения после инфекционных заболеваний;
  • генетическая наследственность.

Также можно указать на психологические и социальные причины возникновения:

  • проблемы в семье;
  • строгое религиозное воспитание;
  • стрессовая работа;
  • пережитый страх.

Больные неврозом навязчивого состояния - очень мнительные люди, для них характерны:

  • страх загрязнения, заражения;
  • страх навредить кому-либо или себе;
  • сексуально откровенные мысли и образы;
  • религиозные идеи;
  • страх потерять вещь;
  • порядок и симметрия;
  • чрезмерное суеверие.

Обсессии и компульсии определяются как чужеродные, пациент страдает и сопротивляется им.

  • навязчивые, повторяющиеся мысли;
  • тревога, волнения;
  • постоянно повторяющиеся действия.

Расстройство особенно усиливается в общественных местах.

Фильм Авиатор, главный герой Леонардо Дикаприо страдал синдромом ОКР, неврозом, компульсивными расстройствами.

Что следует предпринять?

Обсессивно-фобический невроз может возникать эпизодически у любого, даже психически здорового человека. Очень важно распознать на первых стадиях начинающиеся симптомы и своевременно начать лечение или попробовать помочь себе, выработав определенную защиту:

  1. Узнать больше о неврозе навязчивых состояний.
  2. Попросить оценки у близких.
  3. Перебороть страх.
  4. Хвалить себя.

Если же человеку трудно самостоятельно избавиться от недуга, тогда ему следует обратиться к психологу.

Сегодня психологи проводят лечение при помощи психотерапевтических сеансов:

  1. Когнитивно-поведенческая терапия. Она заключается в подавлении компульсий до полного исчезновения.
  2. Методика «остановка мысли». Пациенту предлагают взглянуть на проблему со стороны, рассмотреть ее со всех углов.

Лечение медикаментами

В сложных ситуациях прибегают к медикаментозному вмешательству.

Основными препаратами являются:

  • флувоксамин или эсциталопрам;
  • антидепрессанты трициклические;
  • пароксетин.

В основном назначают обычные антидепрессанты, потому как они являются средствами симптоматичного воздействия, для устранения невроза, возникающего вследствие частых навязчивых состояний или при расстройствах психики.

Что представляют собой психозы и неврозы?

Характерные симптомы и лечение невроза желудка

Какие существуют виды неврозов?

Что такое ипохондрический невроз и как его лечить?

Добавить комментарий:

Рубрики

Свежие записи

Видео

Что такое тревожно депрессивное расстройство?

Обсессивно-фобический невроз

Развивается на фоне психастенической, сенситивной и реже астеноневротической акцентуации. Чаще начинается еще до полового созревания, в первых классах школы, затем может смягчаться или вовсе проходить, а с наступлением пубертатного периода обостряться или рецидивировать.

Основной симптоматикой являются навязчивые опасения (фобии) и навязчивые действия мысли, реже представления (обсессии).

Наиболее частой бывает боязнь загрязнения (мизофобия) с навязчивым мытьем рук и невероятной брезгливостью. Нередко встречаются навязчивые опасения того, что «на тебя все будут смотреть» - поэтому избегают людных мест, не хотят в классе отвечать у доски, боятся публичных выступлений (так называемые социальные фобии). Фобия может касаться устного ответа на уроках, необходимости по своей инициативе обратиться к незнакомому или малознакомому человеку. Далее следует отметить страх острых предметов (оксифобия), опасения покраснеть перед людьми (эрейтофобия).

Среди ипохондрических опасений у подростков доминирует кардиофобия - ожидание возможного тяжелого заболевания сердца и часто связанный с ним навязчивый страх близкой смерти (танатофобия). Реже у подростков встречаются опасения заболеть раком (канцерофобия) или заразиться сифилисом (сифилофобия).

Присущими подростковому возрасту являются навязчивые опасения внезапной смерти близких, у мальчиков особенно страх смерти матери (от несчастного случая, от внезапного заболевания среди полного здоровья).

В фобии могут превращаться самые разнообразные опасения, вполне понятные с психологической точки зрения в подростковом возрасте.

Например, опасения не получить достаточно высокой отметки в школе, столкнуться с хулиганами на улице, потерять важный документ, появиться на людях с незастегнутыми по забывчивости штанами и т. п.

Своего рода навязчивостью становится для мальчика невозможность помочиться в общественном туалете из опасения, что на тебя посмотрят.

Ряд распространенных в детском возрасте фобий в подростковом возрасте отходят на задний план. К ним относятся страх темноты, опасения некоторых животных, страх оставаться за запертой дверью, одному в помещении и т. п.

В подростком возрасте обсессии.

Наиболее часто проявляются навязчивыми запретами, приметами и ритуалами, придуманными самим подростком.

Подросток запрещает себе определенные действия и поступки.

Например, наступать на крышки люков на улице, ходить в определенные места, читать определенного содержания книги, смотреть некоторые передачи по телевизору, садиться в автобус, у которого в номере имеется определенная цифра, и т. п. Эти запреты, приобретающие свойства древнего «табу», строго исполняются, чтобы «не случилось ничего плохого».

Выдумывание собственных примет служит для «отгадывания судьбы». Например, если номерной знак приближающегося автобуса будет четным - в поездке ждет удача, если нечетным - лучше не ехать и т. п.

Ритуалы исполняются для того, чтобы смилостивить судьбу, избежать несчастий и неудач. У подростка ритуалы чаще всего сосредоточены на одежде: строго определенный порядок одевания по утрам; на контрольные и экзамены надеваются одни и те же нередко уже старые и порядком тесные, «счастливые» рубашки, майки, трусы и т. п. Другой частый вид ритуалов - «дотрагивания» - до углов мебели, до чего-либо металлического, до черного или до белого и т. п.

К обсессиям относятся также навязчивые мысли (навязчивый счет ступенек, окон в домах и др., навязчивое повторение одних и тех же слов). Впрочем, навязчивые заклинания скррее относятся к защитным ритуалам. Особняком стоят нецензурые ругательства, неприятные для подростка и упорно лезущие в голову, притом в самые неподходящие моменты. Гораздо реже встречаются навязчивые зрительные представления - обычно сексуального содержания в отношении близких или весьма уважаемых подростком лиц.

За невротическими обсессиями, как правило, стоят фобии:

за навязчивым мытьем рук - боязнь заразиться, за запретами, «приметами», «отгадываниями судьбы» - навязчивые опасения грядущих несчастий и невзгод.

Две формы обсессивно-фобическогоневроза у подростков.

В зависимости от преобладания и особенностей фобий и обсессий можно выделить следующие формы обсессивно-фобического невроза в подростковом возрасте: фобический невроз и обсессивный невроз.

Ф о б и ч е с к и й н е в р о з характеризуется тем, что фобии остаются в чистом виде, не обрастают другими навязчивостями.

Они часто, тесно связаны с тревожной мнительностью в отношении своей оценки в глазах окружающих. В современной американской психиатрии для этой группы фобий дано особое название - социальные фобии .

Этот невроз чаще всего развивается на фоне сенситивной акцентуации характера.

О б с е с с и в н ы й н е в р о з отличается тем, что фобии почти полностью заслоняются обсессиями, причем и те, и другие обусловлены тревожной мнительностью в отношении возможных, но маловероятных несчастий и неудач. Этот невроз чаще развивается на почве психастенической акцентуации характера.

Течение. Для обсессивно-фобического невроза характерно обычно затяжное течение, с продолжительными ремиссиями и редидивами под действием психических травм. В благоприятных условиях с наступлением социальной зрелости обычно наступает зн.ачительное улучшение. Катамнез показал, что все перенесшие этот невроз будучи подростками, став взрослыми, учатся или работают [Шевченко Ю. С., 1979].

Прежде всего необходимо дифференцировать с обсессивно-фобическим синдромом при вялотекущей неврозоподобной шизофрении. В отличие от последней невротические навязчивости тяготят подростка, он понимает их бессмысленность, хотел бы от них избавиться, почувствовать себя спокойнее, увереннее, тверже. Подросток стыдится своих навязчивостей - старается исполнить ритуалы так, чтобы не обращать внимания окружающих; мaскиpует их ложной необходимостью соответствующих действий. Наконец, тщательный психогенетический анализ по В. Н. Мясищеву (1960) в случае невроза позволяет выяснить психогенез навязчивостей.

При эндогенных депрессиях у подростков могут появляться навязчивые воспоминания о прежних поступках и «постыдном» поведении. Описаны также навязчивости при эпилепсии у подростков. Последние по своей сути ближе к насильственным действиям, неодолимым влечениям, бывают связаны с дисфориями.

Навязчивые действия следует отличать от насильственных, которые, чаще всего встречаются при резидуальных органических поражениях головного мозга и прогредиентной шизофрении. За насильственными действиями (выщипывание волос, стремление стряхивать с себя невидимую пыль, бесконечное повторение одного и того же слова или фразы и др.) не прячется фобия, это - непреодолимые желания. Эти действия могут совершаться как бы невольно и незаметно для самого подростка.

Клинические типы невротических расстройств. Тревожно-фобические и обсессивно-компульсивные расстройства.

Проблема фобий и навязчивостей привлекала внимание клиницистов еще в донозологический период психиатрии. Навязчивый страх смерти был описан в начале XVII в. . Упоминания о навязчивостях встречаются в трудах Ph. Pinel (1829). И. Балинский предложил термин «навязчивые представления», укоренившийся в русской психиатрической литературе. В 1871 г. C. Westphal ввел термин «агорафобия», обозначавший страх пребывания в общественных местах. Однако лишь на стыке XIX-XX вв. (1895-1903) благодаря исследованиям учеников J. Charcot- Z. Freud и P. Janet, исходивших из разных теоретических установок, были предприняты попытки объединения тревожно-фобических расстройств в самостоятельное заболевание - тревожный невроз (Z. Freud), психастению (P. Janet). В настоящее время термин P. Janet «психастения» употребляется в основном для обозначения одного из типов конституциональных психопатий. Несколько позднее P. Janet (1911) объединил агорафобию, клаустрофобию, транспортные фобии термином «фобии положения». Автором было выдвинуто представление о бинарной структуре фобий, включающей наряду со страхом определенных ситуаций симптомокомплексы, отражающие реакцию больного на этот феномен.

Концепция P. Janet послужила базой некоторых современных систематик обсессивно-фобических расстройств. В частности, А. Б. Смулевич, Е. В. Колюцкая, С. В. Иванов (1998) выделяют два типа обсессий. Первый тип - обсессии с реакцией избегания (система мер-ритуалов, предотвращающих возможные контакты с предметом фобий) соотносятся с событиями, которые могут произойти в будущем (тревога «вперед» - агорафобия, страх возможности проникновения в организм чужеродных предметов, появления тяжелого заболевания). Второй тип - обсессии с реакцией повторного контроля (перепроверка совершенных действий, повторное мытье рук) представлены сомнениями в реальности уже произошедших событий (тревога «назад» - помешательство сомнений, мизофобия - сомнения в чистоте тела, одежды, страх наличия неизлечимого недуга).

В соответствии с МКБ-10 психопатологические проявления расстройств тревожного ряда включают следующие симптомокомплексы: паническое расстройство без агорафобии, паническое расстройство с агорафобией, ипохондрические фобии (в МКБ-10 относятся к ипохондрическим расстройствам (F45.2).), социальные и изолированные фобии, обсессивно-компульсивное расстройство.

Тревожно-фобические расстройства - одна из наиболее распространенных форм психической патологии.

Распространенность. По данным R. Noyes и соавт. (1980), тревожно-фобические расстройства встречаются в 5 % случаев. При этом большинство пациентов наблюдаются в общемедицинской сети, где показатель их распространенности достигает 11,9 % .

Клинические проявления. Среди психопатологических проявлений тревожно-фобических расстройств в первую очередь необходимо рассмотреть панические атаки, агорафобию и ипохондрические фобии, так как в динамике именно этих симптомокомплексов обнаруживаются наибольшие коморбидные связи.

Панические атаки - неожиданно возникающий и быстро, в течение нескольких минут, нарастающий симптомокомплекс вегетативных расстройств (вегетативный криз - сердцебиение, стеснение в груди, ощущение удушья, нехватки воздуха, потливость, головокружение), сочетающийся с ощущением надвигающейся смерти, страхом потери сознания либо потери контроля над собой, сумасшествия. Продолжительность манифестных панических атак варьирует в широких пределах, хотя обычно не превышает 20-30 мин.

Агорафобия вопреки первоначальному смыслу термина включает не только страх открытых пространств, но и целый ряд сходных фобий (клаустрофобия, фобия транспорта, толпы и др.), определявшихся P. Janet (1918) как фобии положения (автор объединяет этим понятием агора-, клаустрофобию и транспортные фобии). Агорафобия, как правило, манифестирует в связи (или вслед) с паническими атаками и по существу представляет собой боязнь оказаться в ситуации, чреватой опасностью возникновения панического приступа. В качестве типичных ситуаций, провоцирующих возникновение агорафобий, становятся поездка в метро, пребывание в магазине, среди большого скопления людей и т. п.

Ипохондрические фобии (нозофобии) - навязчивый страх какого-либо тяжелого заболевания. Чаще всего наблюдаются кардио-, канцеро- и инсультофобии, а также сифило- и СПИДофобии. На высоте тревоги (фобические раптусы) больные иногда утрачивают критическое отношение к своему состоянию - обращаются к врачам соответствующего профиля, требуют обследования.

Центральное место в ряду тревожно-фобических расстройств занимает паническое расстройство (эпизодическая пароксизмальная тревога). Паническое расстройство чаще всего определяет дебют заболевания. При этом может быть выделено три варианта динамики психопатологических расстройств тревожного ряда, манифестирующих паническими атаками.

При первом варианте тревожно-фобических расстройств, относительно редко встречающемся (6,7 % от числа всех больных), их клиническая картина бывает представлена только приступами паники. Панические атаки проявляются в виде изолированного симптомокомплекса с гармоническим сочетанием признаков когнитивной и соматической тревоги (гипертипические панические атаки) при минимуме коморбидных связей и не сопровождаются формированием стойких психических расстройств. Клиническая картина приступов паники расширяется лишь за счет преходящих ипохондрических фобий и явлений агорафобии, носящих вторичный характер. По миновании острого периода и редукции панических приступов происходит и обратное развитие сопутствующих психопатологических расстройств.

В рамках второго варианта (33,3 % от числа всех больных с тревожно-фобическими расстройствами) тревожные расстройства включают панические атаки и стойкую агорафобию. Панические атаки в этих случаях развиваются по типу экзистенциального криза. Их отличительные особенности - отсутствие предшествующих психопатологических расстройств (спонтанные панические атаки, по M. Kyrios, 1997); преобладание когнитивной тревоги с ощущением внезапной, развивающейся среди полного здоровья, угрожающей жизни телесной катастрофы (при минимальной выраженности вегетативных расстройств); быстрое присоединение агорафобии.

Панические атаки возникают внезапно, без каких-либо предвестников, характеризуются витальным страхом, генерализованной тревогой и быстрым (иногда уже после первого приступа) формированием фобофобий и избегающего поведения. По мере обратного развития приступов паники полной редукции психопатологических расстройств не происходит. На первый план в клинической картине выступают явления агорафобии, которая не только не редуцируется, но приобретает стойкий и независимый от панических атак характер. Указанные особенности динамики тревожно-фобических расстройств (стойкость агорафобии и ее независимость от других проявлений) тесно связаны с коморбидными психическими расстройствами, среди которых доминируют ипохондрические феномены.

Необходимо подчеркнуть, что в этих случаях речь идет не о связи с опасностью мнимой болезни (невротическая ипохондрия), не о разработке способов лечения и методов оздоровления (ипохондрия здоровья), а об особом варианте сверхценной ипохондрии. Доминирующей идеей, которой подчинен весь образ жизни пациентов, здесь становится ликвидация условий возникновения болезненных проявлений, т. е. панических атак. Меры по предотвращению панических атак предпринимаются с момента появления страха повторного приступа и, постепенно усложняясь, трансформируются в сложную ипохондрическую систему. Разрабатывается комплекс охранительных и приспособительных мер, включающий смену работы (вплоть до увольнения), переезд в «экологически чистый» район и пр. Сформировавшиеся ипохондрические установки (щадящий образ жизни, ограничение контактов, избегание определенных форм активности, в том числе профессиональной) поддерживают и усугубляют такие проявления фобического ряда, как страх передвижения на транспорте, страх толпы, пребывания в общественных местах. Соответственно агорафобия не только не редуцируется, но приобретает персистирующий характер.

К третьему варианту (60 % от общего числа больных) относятся тревожно-фобические расстройства с паническими атаками, развивающимися по типу вегетативного криза (синдром Da Costa) и завершающимися ипохондрическими фобиями. Отличительные особенности панических атак: продолжительный продромальный этап - субклинические проявления тревоги, сочетающиеся с алгиями и конверсионной симптоматикой; психогенная провокация приступов (в 50 % случаев провоцированные - «атрибутивные панические атаки», по M. Kyrios, 1997); преобладание соматической тревоги с доминированием симптоматики со стороны кардиоваскулярной и дыхательной систем без витального страха («алекситимическая паника», по M. Kushner, B. Beitman, 1990); расширение картины за счет ипохондрических фобий при минимальной выраженности фобического избегания и агорафобии.

По миновании развернутых приступов паники (острый период) полной редукции психопатологических расстройств тревожного ряда, как и при втором варианте динамики тревожно-фобических расстройств, не происходит. На первый план выдвигаются ипохондрические фобии (кардио-, инсульто-, танатофобия), определяющие клиническую картину на протяжении месяцев и даже лет. Необходимо подчеркнуть, что формирование таких персистирующих страхов тесно связано с нарастающими с момента манифестации панических атак явлениями ипохондрии - обостренной интроспекцией и постоянной ипохондрической озабоченностью своим здоровьем (невротическая ипохондрия). При наличии ипохондрической сенсибилизации поводом для обострения страхов и тревожных опасений могут стать даже незначительные отклонения в деятельности организма - вегетативные, алгические и конверсионные проявления, которые в обычных условиях прошли бы незамеченными.

Актуализация ипохондрических фобий происходит как в связи с психогенными (ятрогения) и соматогенными (интеркуррентные заболевания) провокациями, так и спонтанно и, как правило, сопровождается частыми посещениями врачей и возобновлением приема лекарств (ипохондрический невроз).

Социальные фобии - страх оказаться в центре внимания, сопровождающийся опасениями негативной оценки окружающими и избеганием общественных ситуаций. Данные о распространенности социальных фобий в населении варьируют от 3-5 % [Каплан Г. И., Сэдок Б. Дж., 1994] до 13,3 % . В поле зрения психиатров эти больные попадают сравнительно редко. По данным E. Weiller и соавт. (1996), только 5 % пациентов с «неосложненными» социальными фобиями пользуются специализированной помощью. Среди не охваченных лечебными мероприятиями преобладают лица с подпороговыми социальными фобиями , не влияющими существенно на повседневную активность. Чаще всего страдающие этим расстройством при обращении к врачу акцентируют внимание на коморбидных (преимущественно аффективных) психопатологических симптомокомплексах. Социальные фобии обычно манифестируют в пубертатном и юношеском возрасте. Нередко появление фобий совпадает с неблагоприятными психогенными или социальными воздействиями. При этом в качестве провоцирующих выступают лишь особые ситуации (ответ у доски, сдача экзаменов - школьные фобии, появление на сцене) или контакт с определенной группой лиц (учителя, воспитатели, представители противоположного пола). Общение в кругу семьи и с близкими знакомыми, как правило, страха не вызывает. Социальные фобии могут возникать транзиторно или иметь тенденцию к хроническому развитию. Пациенты, страдающие социальными фобиями, чаще, чем здоровые, живут одиноко, имеют более низкий уровень образования.

Социальные фобии отличаются высоким уровнем коморбидности с другими психическими расстройствами (в 70 % случаев, по Р. Tyrer, 1996). В большинстве случаев наблюдается их сочетание с проявлениями тревожно-фобического ряда (простые фобии, агорафобия, паническое расстройство), аффективной патологией, алкоголизмом, лекоманией, расстройствами пищевого поведения. Коморбидные сочетания любого другого психического расстройства и социальной фобии ухудшают прогноз заболевания и увеличивают риск суицидальных попыток.

Выделяется две группы состояний - изолированные и генерализованные социофобии . К первой из них относятся монофобии, сопровождающиеся относительными ограничениями в сфере профессиональной либо общественной активности (страх публичных выступлений, общение с вышестоящими лицами, совершение рабочих операций в присутствии других, приема пищи в общественных местах). По существу изолированные социальные фобии представляют собой страх невыполнения на людях привычных действий, связанных с тревожными ожиданиями неудачи (невроз ожидания по E. Kraepelin, 1915), и как следствие - избегание конкретных жизненных ситуаций. При этом затруднений в общении вне таких ключевых ситуаций не возникает. К этой группе фобий относится эрейтофобия - боязнь покраснеть, проявить неловкость или замешательство в обществе. Эрейтофобия может сопровождаться опасениями, что окружающие заметят изменение цвета лица. Соответственно на людях появляются застенчивость, смущение, сопровождающиеся внутренней скованностью, напряжением мышц, дрожью, сердцебиением, потливостью, сухостью во рту. Генерализованная социальная фобия - более сложный психопатологический феномен, включающий наряду с фобиями идеи малоценность и сенситивные идеи отношения. Расстройства этой группы чаще всего выступают в рамках синдрома скоптофобии [Иванов С. В., 1994; Dosuzkov F. N., 1963]. Скоптофобия (греч. scopto - шутить, насмехаться; phobos - страх) - боязнь казаться смешным, обнаружить на людях признаки мнимой ущербности. В этих случаях на первом плане бывает аффект стыда, не соответствующий реальности, но определяющий поведение (избегание общения, контактов с людьми). С боязнью осрамиться могут быть связаны представления о неприязненной оценке людьми «изъяна», приписываемого себе больным, и соответствующие интерпретации поведения окружающих (пренебрежительные улыбки, насмешки и т. д.).

Специфические (изолированные) фобии - фобии, ограниченные строго определенной ситуацией - страх высоты, тошноты, грозы, домашних животных, лечения у зубного врача. Поскольку соприкосновение с предметами страха сопровождается интенсивной тревогой, в этих случаях характерно стремление к их избеганию.

Обсессивно-компульсивные расстройства ,(obsessio, compulsio (лат.) - навязчивость) как и тревожно-фобические, достаточно широко распространены в населении.

Распространенность их в населении определяется показателем 1,5-1,6 % (имеются в виду страдающие этим расстройством в течение последнего месяца или 6 мес соответственно) или 2-3 % (если учитываются страдающие в течение жизни) . Больные обсессивно-компульсивными расстройствами составляют 1 % от всех больных, получающих лечение в психиатрических учреждениях [Каплан Г. И., Сэдок Б. Дж., 1994]. Такие пациенты чаще всего наблюдаются в ПНД либо в психиатрических больницах. Доля их в кабинетах неврозов общей поликлиники сравнительно невысока [Смулевич А. Б., Ротштейн В. Г. и др., 1998].

Клинические проявления. Начало заболевания приходится на подростковый и ранний зрелый возраст. Манифестация клинически очерченных проявлений обсессивно-компульсивных расстройств приходится на возрастной интервал 10 лет - 24 года .

Навязчивости выражаются в виде обсессивных мыслей и компульсивных действий, воспринимаемых больным как нечто психологически ему чуждое, абсурдное и иррациональное. Обсессивные мысли - тягостные, возникающие помимо воли идеи, образы или влечения, которые в стереотипной форме вновь и вновь приходят на ум больному и которым он пытается противостоять.Компульсивные действия - повторяющиеся стереотипные поступки, иногда приобретающие характер защитных ритуалов. Последние имеют целью предотвращение каких-либо объективно маловероятных событий, опасных для больного или его близких. Несмотря на пестроту клинических проявлений, в ряду обсессивно-компульсивных расстройств выделяются очерченные симптомокомплексы и среди них навязчивые сомнения, контрастные навязчивости, навязчивый страх загрязнения (заражения).

При преобладании симптомокомплекса навязчивых сомнений больных преследуют неотвязные мысли о правильности совершенных действий или принятых решений. Содержание сомнений различно: навязчивые бытовые опасения (заперта ли дверь, достаточно ли плотно закрыты окна или водопроводные краны, выключены ли газ, электричество), сомнения, связанные со служебной деятельностью (не перепутаны ли адреса на деловых бумагах, не указаны ли неточные цифры, правильно ли сформулированы или исполнены распоряжения). Больными используются различные стратегии для сокращения времени перепроверок. В связи с этим часто развиваются ритуалы счета, система «хороших» и «плохих» чисел. В качестве ритуала может выступать феномен внезапных интроспективных ощущений. Компульсии в этих случаях прекращаются лишь после восстановления внутреннего ощущения завершенности полноты двигательного акта. Такое ощущение возникает чаще внезапно, как озарение по типу обретения как бы утраченного ранее телесного самоощущения.

Редко на высоте развития болезни навязчивости достигают уровня «мании сомнений» - folie du doute . Состояние пациентов определяется наличием генерализованных тревожных сомнений, относящихся к завершенности любого идеаторного или моторного акта, сопровождается полным погружением в «проверочные» ритуалы.

Контрастные навязчивости («агрессивные обсессии», по S. Rasmussen, J. L. Eisen, 1991) - хульные, кощунственные мысли, страх причинения вреда себе и окружающим. Психопатологические образования этой группы относятся преимущественно к образным навязчивостям с ярко выраженной аффективной насыщенностью и овладевающими представлениями [Снежневский А. В., 1983; Jaspers К., 1923]. Их отличают чувство чуждости, абсолютная немотивированность содержания, а также тесное сочетание с навязчивыми влечениями и действиями, представляющими собой сложную систему защитных ритуалов и магических действий.

Больные с контрастными навязчивостям и жалуются на непреодолимое стремление добавить к только что услышанным репликам определенные окончания, придающие сказанному неприятный или угрожающий смысл, повторять за окружающими, но уже с оттенком иронии или злобы фразы религиозного содержания, выкрикивать циничные, противоречащие собственным установкам и общепринятой морали слова; могут испытывать страх потери контроля над собой и возможного совершения опасных или нелепых действий, аутоагрессии, нанесения увечья собственным детям. В последних случаях навязчивости нередко сочетаются с фобиями предметов (страх острых предметов - ножей, вилок, топоров и др.). К группе контрастных частично относятся и навязчивости сексуального содержания (навязчивости по типу запретных представлений о перверзных сексуальных актах, объектом которых становятся дети, представители того же пола, животные).

Навязчивые идеи загрязнения (мизофобия) . К этой группе обсессии относится не только страх загрязнения (землей, пылью, мочой, калом и другими нечистотами), но и фобии проникновения в организм вредных и ядовитых веществ (асбест, токсические отходы), мелких предметов (осколки стекла, иглы, специфические виды пыли), микроорганизмов, т. е. фобии экстракорпоральной угрозы [Андрющенко А. В., 1994; Ефремова М. Д., 1998]. В ряде случаев страх загрязнения может носить ограниченный характер, оставаться в течение многих лет на субклиническом уровне, проявляясь лишь в некоторых особенностях личной гигиены (частая смена белья, многократное мытье рук) или в порядке ведения домашнего хозяйства (тщательная обработка продуктов питания, ежедневное мытье полов, «табу» на домашних животных). Такого рода монофобии существенно не влияют на качество жизни и оцениваются окружающими как привычки (утрированная чистоплотность, чрезмерная брезгливость).

Клинически завершенные варианты мизофобии относятся к группе тяжелых навязчивостей, при которых нередко обнаруживается склонность к усложнению и даже генерализации [Завидовская Г. И., 1971]. На первый план в клинической картине в этих случаях выступают постепенно усложняющиеся защитные ритуалы: избегание источников загрязнения, прикосновения к «нечистым» предметам, обработка вещей, на которые могла попасть грязь, определенная последовательность в использовании моющих средств и полотенец, позволяющая сохранить «стерильность» в ванной комнате. Пребывание за пределами квартиры также обставляется серией защитных мероприятий: выход на улицу в специальной, максимально закрывающей тело одежде, специальная обработка носильных вещей по возвращении домой. На поздних этапах заболевания пациенты, избегая соприкосновения с грязью или какими-либо вредными веществами, не только не выходят на улицу, но не покидают даже пределы собственной комнаты. Во избежание опасных в плане загрязнения контактов и соприкосновений пациенты не подпускают к себе даже ближайших родственников.

Десятая часть населения мира в той или иной мере страдает от периодических приступов паники. И около одного процента людей сталкивается с регулярными эпизодами тревоги и страха. Подобные переживания всегда субъективны и не имеют под собой явных оснований. Тем не менее жить с тревожно-фобическим расстройством очень трудно, так как оно сильно ограничивает человека в его повседневной деятельности.

Что такое тревожно-фобическое расстройство

Под тревожно-фобическим расстройством понимается патология, для которой свойственны приступы необъяснимой тревоги, страха, беспокойства, нервозности. Возникновение этого заболевания связано с изначальной предрасположенностью человека. Расстройство преимущественно наблюдается у людей робких, мнительных, застенчивых, эмоциональных, ранимых.

Первый приступ страха происходит в случае по-настоящему опасной или тревожащей ситуации, когда у человека на самом деле была причина нервничать и переживать. Впечатлительные личности запоминают произошедшее и периодически возвращаются к нему в мыслях, повторно фиксируясь на неприятных ощущениях. Несколько таких «сеансов» – и общий уровень тревожности повышается, а первоначальная ситуация становится источником страха.

МКБ-10 выделяет тревожно-фобические расстройства в категорию F40:

  1. Агорафобия (F40.0) – страх перед открытым пространством и пребыванием в толпе. Человек ощущает потребность находиться в безопасном и комфортном месте, где все подчинено его личному контролю. На улице это обеспечить невозможно, потому агорафобы избегают общественного транспорта, прогулок по площадям, посещения городских праздников. При этом уровень страха значительно снижается, если человек находится на открытой местности вместе с кем-то. Больные часто социально дезадаптируются, так как предпочитают не выходить из дома.
  2. Социальные фобии (F40.1) – фобии, связанные со страхом осуждения и критики со стороны окружающих. Больные боятся выступать на публике, принимать пищу в присутствии малознакомых людей, встречаться с противоположным полом. Преимущественно пациенты жалуются на покраснение кожи, дрожание рук, сухость во рту. Страх может распространяться как на определенную ситуацию, так и на все происшествия вне круга семьи. Поскольку расстройство ограничивает социальную активность, то пациент через некоторое время оказывается в некоторой изоляции.
  3. Изолированные/специфические фобии (F40.2) – фобии, которые связаны со строго определенными ситуациями. Сюда относится значительное количество различных страхов – полетов, пользования общественным туалетом, насекомых, темноты и т. д.

При тревожно-фобическом расстройстве боязнь ограничивается некоторой ситуацией (в отличие от генерализированного тревожного расстройства, при котором переживания и неприятные ощущения постоянны и не зависят от того, что сейчас происходит).

Тревожно-фобическое расстройство: симптомы

Признаки тревожно-фобического расстройства проявляются, когда человек попадает в стрессовую для него ситуацию. Наиболее типичные симптомы:

  1. Беспричинный страх при столкновении с объектом фобии.
  2. Размышления и воспоминания о негативном событии в прошлом, причем мысли носят навязчивый характер.
  3. Стремление любыми способами избежать контакта с объектом, внушающим страх.
  4. Внезапные интенсивные мысли о смерти, сопровождающие обострение расстройства.
  5. Сохранение симптомов даже при осознании пациентом их нерациональности.

Помимо психологических признаков патологии, обычно наблюдаются и соматические. Наиболее ярко они проявляются, если имеет место тревожно-фобическое расстройство с паническими атаками. Для приступа характерно:

  • покраснение кожи;
  • потливость;
  • тремор;
  • тошнота, рвота;
  • головокружение;
  • предобморочное состояние, потеря сознания;
  • покалывание и боли по всему телу;
  • ощущение нехватки воздуха;
  • комок в горле;
  • сдавленность грудной клетки;
  • внезапный позыв к мочеиспусканию или дефекации;
  • заикание, дрожание голоса.

Степень выраженности симптоматики зависит от конкретного случая. К тому же не обязательно у человека проявляются все признаки: обычно наблюдается всего несколько из них. Паническая атака в среднем длится пятнадцать минут, но для пациента более вредна не она, а навязчивые воспоминания о ней. Человек убеждается, что определенная ситуация доставляет ему чрезвычайный дискомфорт и в дальнейшем еще тщательнее избегает ее.

Факторы, повышающие вероятность развития тревожно-фобического расстройства

Помимо генетической предрасположенности, выделяют еще ряд факторов, которые могут подтолкнуть человека «в объятия» расстройства. Среди них:

  1. Хроническая усталость, несоблюдение режима работы и отдыха.
  2. Частые конфликты и другие стрессовые ситуации.
  3. Злоупотребление наркотиками, алкоголем, никотином, кофеином и всевозможные интоксикации.
  4. Болезни внутренних органов.

Общее состояние пациента обязательно учитывается перед назначением терапии. Для успешного лечения влияние отдельных факторов должно быть сведено к минимуму, чтобы избежать вероятности рецидива.

Тревожно-фобическое расстройство: лечение патологии

Терапия тревожно-фобического расстройства проводится под контролем психотерапевта. Лечение подразумевает комплексный подход, позволяющий избавиться от любых проявлений тревоги – как психических, так и соматических. Упор при терапии делают на следующие направления:

  1. Психотерапия, включающая в себя когнитивно-поведенческие методы и психоанализ. При необходимости специалист может применять гипноз или суггестию.
  2. Медикаментозное лечение, подразумевающее прием транквилизаторов, антидепрессантов, успокоительных. Очень важна точность подбора дозировки и определение оптимальной длительности терапии, поскольку присутствует вероятность спровоцировать зависимость от препаратов.

В каждом случае нужно выявить событие, ставшее причиной развития тревожно-фобического расстройства. Осознание настоящего «повода» для страхов и переживаний позволяет пациенту более эффективно бороться с проблемой. В разрезе когнитивно-поведенческой терапии больного намеренно сталкивают с его боязнью и учат защищаться от нее. В этом смысле гипнотические методы проигрывают, так как они предполагают прямое вторжение в подсознание человека и фиксацию в нем новых установок, но не дают осознать истинную причину расстройства.

Прогнозы касательно лечения преимущественно благоприятны. Хороших результатов достигает не менее восьмидесяти процентов пациентов при условии своевременного обращения к специалисту. Игнорирование симптоматики расстройства и отсутствие необходимой помощи приводит к тому, что тревожно-фобический синдром переходит в хроническую форму, которая гораздо хуже поддается терапии.

Любые расстройства, связанные с психической деятельностью, требуют обращения к врачу. Все подобные патологии имеют свойство усиливаться со временем и дополняться новыми заболеваниями. Потому чем раньше состоится визит в клинику, тем выше шансы на успех.

Фобическое расстройство (фобия) – внезапный интенсивный страх, устойчиво возникающий в связи с определенными объектами, действиями или ситуациями. Сочетается с избеганием пугающих ситуаций и тревогой ожидания. Легкие формы фобий широко распространены, однако диагноз «фобическое расстройство» устанавливается лишь в том случае, когда страх ограничивает больного и негативно влияет на различные стороны его жизни: личные отношения, социальную активность, профессиональную реализацию. Постановку диагноза осуществляют на основании анамнеза. Лечение – психотерапия, фармакотерапия.

Общие сведения

Фобические расстройства – интенсивный необоснованный страх, возникающий при контакте с определенными объектами, попадании в специфические ситуации или необходимости совершить определенные действия. При этом больные с фобическим расстройством сохраняют критическое восприятие действительности и осознают необоснованность собственных страхов. Точное количество фобий неизвестно, однако существуют перечни, в которых указано более 300 видов этого расстройства. Фобические расстройства широко распространены. Единичную паническую атаку , связанную с попаданием в фобическую ситуацию, переживает каждый десятый житель Земли.

Клинически значимые фобические расстройства выявляются примерно у 1% населения, однако степень их влияния на жизнь пациентов может существенно различаться в зависимости от вида и тяжести фобии, а также от вероятности контакта с объектом страха. Женщины страдают фобическими расстройствами вдвое чаще мужчин. Обычно фобии возникают в возрасте от 15-20 до 30-35 лет, манифестация в возрасте старше 40 лет встречается крайне редко. Лечение данной патологии осуществляют специалисты в области психотерапии , психиатрии и клинической психологии.

Причины фобических расстройств

Точная причина развития фобий не установлена. Существует несколько концепций, объясняющих возникновение этого расстройства. С биологической точки зрения, фобические расстройства провоцируются наследственно обусловленным или приобретенным нарушением баланса определенных веществ в головном мозге. Установлено, что у людей, страдающих фобическими расстройствами, наблюдается увеличение уровня катехоламинов, блокада рецепторов, регулирующих метаболизм ГАМК, чрезмерная стимуляция бета-адренергических рецепторов и некоторые другие нарушения.

Психоаналитики рассматривают фобическое расстройство как защитный механизм психики, который позволяет контролировать уровень скрытой тревоги и символически отражает определенные табуированные представления пациента. Объект, вызывающий тревогу, но не поддающийся контролю, вместе с самим чувством тревоги вытесняется в бессознательное и переносится на другой объект, чем-то напоминающий первый, что провоцирует развитие фобического расстройства. Например, тревога при ощущении безвыходности собственного положения в отношениях с другими людьми трансформируется в страх закрытых пространств (клаустрофобию).

Специалисты в области поведенческой терапии считают, что фобическое расстройство является результатом закрепления неправильной реакции пациента на раздражитель. Однажды испытав панику в какой-то ситуации, больной связывает свое состояние с определенным объектом, и в последующем этот объект становится стимулом, провоцирующим паническую реакцию. Из этого следует, что для устранения фобического расстройства необходимо «переучиться», выработать новую реакцию на привычный раздражитель.

Иногда взрослые транслируют свои страхи детям. К примеру, если ребенок видит, как мама пугается пауков, в последующем у него тоже может сформироваться арахнофобия. Если родители постоянно говорят ребенку, что собаки опасны, и требуют, чтобы он держался от них подальше, у ребенка повышается вероятность развития кинофобии. У некоторых пациентов просматривается отчетливая связь фобического расстройства с острыми психическими травмами. Например, клаустрофобия может развиться после пребывания в закрытом перевернувшемся автомобиле или под завалом, возникшим при землетрясении или производственной катастрофе.

Классификация фобических расстройств

Различают три группы фобических расстройств: социофобия , агорафобия и специфические (простые) фобии. Психологи и психотерапевты насчитывают несколько сотен простых фобий, в числе которых, как широко известные - клаустрофобия (боязнь закрытых пространств) или аэрофобия (боязнь летать на самолетах), так и достаточно экзотические для большинства людей арктофобия (боязнь плюшевых игрушек), тетрафобия (боязнь числа четыре) или мегалофобия (боязнь больших предметов).

Агорафобия – фобическое расстройство, проявляющееся страхом оказаться в месте или ситуации, из которых невозможно незаметно уйти или в которых невозможно немедленно получить помощь при возникновении интенсивной тревоги. Больные, страдающие этим фобическим расстройством, могут избегать площадей, широких улиц, многолюдных торговых центров, общественного транспорта, театров, вокзалов, учебных аудиторий и других подобных мест. Выраженность фобии может существенно различаться. Одни пациенты сохраняют работоспособность и ведут достаточно активный образ жизни, у других фобическое расстройство настолько ярко выражено, что больные перестают выходить из дома.

Социофобия – фобическое расстройство, характеризующееся сильной тревогой и страхом при попадании в определенные социальные ситуации. Тревога и страх развиваются в связи с опасениями испытать унижение, не оправдав ожиданий окружающих, продемонстрировать другим людям свою слабость и несостоятельность через дрожь, покраснение лица, тошноту и другие физиологические реакции. Больные с этим фобическим расстройством могут бояться выступать публично, пользоваться общественными банями , принимать пищу вместе с другими людьми и т.д.

Специфические фобии – фобические расстройства, проявляющиеся страхом при столкновении с конкретным объектом или ситуацией. Самые распространенные расстройства этой группы – акрофобия (страх высоты), зоофобия (страх животных), клаустрофобия (страх закрытых пространств), авиафобия (страх летать на самолетах), гемофобия (страх крови), трипанофобия (страх боли). Влияние фобического расстройства на жизнь пациента определяется не только выраженностью страха, но и вероятностью столкновения с объектом фобии, например, для горожанина офидофобия (боязнь змей) практически незначима, а для сельского жителя может представлять серьезную проблему.

Симптомы фобических расстройств

Общими симптомами фобических расстройств являются интенсивный острый страх при столкновении с объектом фобии, избегание, тревога ожидания и осознание нерациональности собственного страха. Страх при контакте с объектом провоцирует некоторое сужение сознания и обычно сопровождается бурными вегетативными реакциями. Больной с фобическим расстройством полностью сосредотачивается на пугающем объекте, в той или иной степени перестает отслеживать окружающую обстановку и частично утрачивает контроль над собственным поведением. Возможны учащение дыхания, повышенная потливость, головокружение, слабость в ногах, сердцебиение и другие вегетативные симптомы.

Первые столкновения с объектом фобического расстройства провоцируют паническую атаку. В последующем страх усугубляется, истощает пациента, мешает его нормальному существованию. В стремлении устранить неприятные ощущения и сделать жизнь более приемлемой больной с фобическим расстройством начинает избегать пугающих ситуаций. В последующем избегание закрепляется и становится привычным паттерном поведения. Панические атаки прекращаются, но причиной их прекращения служит не исчезновение фобического расстройства, а отсутствие контакта с объектом.

Тревога ожидания проявляется страхом при представлении пугающего объекта или осознании необходимости попасть в ситуацию контакта с этим объектом. Возникают стертые вегетативные реакции, появляются мысли о непереносимости подобной ситуации; пациент, страдающий фобическим расстройством, планирует действия по предотвращению контакта. Например, больной агорафобией при необходимости посетить крупный торговый центр продумывает альтернативные варианты (посещение мелких магазинов, торгующих аналогичными товарами), пациент с клаустрофобией перед визитом в офис, находящейся на верхних этажах здания, узнает, есть ли в этом здании лестницы, которыми можно воспользоваться вместо лифта и т. д.

Больные с фобическими расстройствами осознают иррациональность собственных страхов, однако обычные рациональные аргументы (свои и окружающих) не влияют на восприятие пугающего объекта или ситуации. Некоторые пациенты, вынужденные регулярно пребывать в пугающих ситуациях, начинают принимать спиртное или успокоительные средства. При фобических расстройствах увеличивается риск развития алкоголизма , зависимости от транквилизаторов и других препаратов. Истощающий страх, ограничения в социальной, профессиональной и личной жизни часто провоцируют депрессии . Кроме того, фобические расстройства нередко сочетаются с генерализованным тревожным расстройством и обсессивно-компульсивным расстройством .

Диагностика и лечение фобических расстройств

Диагноз устанавливают на основании анамнеза, выясненного со слов пациента. В процессе диагностики фобических расстройств используют шкалу Занга для самооценки тревоги, шкалу тревоги и депрессии Бека и другие психодиагностические методики . При постановке диагноза учитывают критерии DSM-4. Тактика лечения определяется индивидуально с учетом вида, длительности и тяжести фобического расстройства, наличия сопутствующих расстройств, психологического состояния пациента и его готовности к использованию тех или иных методов.

Наиболее эффективной психотерапевтической методикой лечения фобических расстройств считается когнитивно-поведенческая терапия . В процессе лечения используются различные техники. Чаще всего применяется системная десенсибилизация на фоне глубокой мышечной релаксации. Вначале психолог или психотерапевт обучает больного с фобическим расстройством специальным приемам расслабления , а затем помогает ему постепенно погружаться в пугающие ситуации. Наряду с системной сенсибилизацией может использоваться принцип наглядности (наблюдение за другими людьми в пугающих пациента ситуациях) и другие приемы.

Психоаналитики считают, что фобическое расстройство является внешним симптомом, выражением тяжелого внутреннего конфликта. Для устранения фобии необходимо обнаружить и устранить конфликт, лежащий в ее основе. В качестве средств для выявления проблемы, скрывающейся за фобическим расстройством, используются беседы и анализ снов больного. В процессе работы пациент не только обнаруживает и прорабатывает внутренний конфликт, но и укрепляет свое «Я», а также избавляется от привычной реакции патологической регрессии в ответ на травмирующие внешние воздействия.

При необходимости когнитивно-поведенческую терапию и психоанализ при фобических расстройствах проводят на фоне антидепрессантами и транквилизаторами. Лекарственные препараты обычно назначают короткими курсами, чтобы избежать привыкания. Прогноз определяется тяжестью фобического расстройства, наличием сопутствующих заболеваний, уровнем мотивации пациента и его готовностью к активной работе. При адекватной терапии в большинстве случаев удается добиться улучшения или длительной ремиссии.

Рекомендуем
Что говорят приметы про божьих коровок?
К чему разбилось зеркало и что делать: примета и с чем связано
Пирожное толкование сонника
Что ждет знака зодиака рак в